V VI I E EP PC CC C

CESUMAR Centro Universitrio de Maring

Maring Paran - Brasil

ISBN 978-85-61091-05-7

VI EPCC
Encontro Internacional de Produo Cientfica Cesumar
27 a 30 de outubro de 2009




A ATUAO FONOAUDIOLGICA EM DISFAGIA NA ONCOLOGIA DE
CABEA E PESCOO: ESTUDO DE CASO


Tarsila Fleischmann do Amaral
1
; Cristiane Faccio Gomes
2



RESUMO: O cncer um grupo de doenas caracterizado pelo crescimento anormal das clulas por
agentes internos ou externos. O cncer de cabea e pescoo engloba o cncer de lbio, cavidade oral,
orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, fossas nasais, seios paranasais, laringe glndulas salivares e glndula
tireide. As estruturas que consistem a cavidade oral e a orofaringe apresentam as funes bsicas
(neurovegetativas) de mastigao, deglutio, expresso facial e articulao. O tratamento de cncer de
boca muitas vezes acarreta seqelas no processo de comunicao e de deglutio, que limitam a qualidade
de vida do indivduo. As alteraes fonoarticulatrias e a disfagia decorrentes do tratamento do cncer de
boca, quando prontamente identificadas e avaliadas, permitem uma reabilitao mais rpida e efetiva, a
possibilidade de restabelecimento nutricional do paciente e sua possvel reintegrao social. Sendo assim o
objetivo deste estudo foi realizar a descrio sobre a interveno fonoaudiolgica em um caso de um
paciente com disfagia decorrente de cirurgia oncolgica para retirada de cncer de bochecha. O
levantamento dos dados descritos foi obtido atravs de anlise do pronturio contendo dados de anamnese,
avaliao, planejamento teraputico e resultados obtidos com a terapia de um paciente que durante um ano
meio recebeu atendimento fonoaudiolgico na clnica escola de Fonoaudiologia do Cesumar. A interveno
fonoaudiolgica em um caso de disfagia ocasionada por tratamento de cncer de bochecha mostrou-se
eficaz, no que diz respeito (re) habilitao de um paciente que apresentava dificuldades em funes como
mastigao, deglutio, expresso facial e articulao.


PALAVRAS-CHAVE: Cncer de bochecha; Disfagia; Interveno Fonoaudiolgica.


1 INTRODUO

O cncer um grupo de doenas caracterizado pelo crescimento anormal das
clulas por agentes internos ou externos. O cncer de cabea e pescoo engloba o
cncer de lbio, cavidade oral (mucosa bucal, gengivas e palato duro, lngua e assoalho),
orofaringe (amdalas, palato mole e base da lngua) nasofaringe, hipofaringe, fossas
nasais, seios paranasais, laringe glndulas salivares e glndula tireide (OLIVEIRA;
VIEIRA; MOTTA; SALLES; DI NINNO; BRITTO, 2003). Com exceo dos tumores de
pele, a maior parte dos tumores de cabea e pescoo ocorre nas vias aereodigestivas
superiores, principalmente boca, faringe e laringe (ANGELIS, FURIA, MOURO E
KOWALSKI, 2000).
Segundo Rapoport (1997), o desenvolvimento de uma neoplasia maligna (cncer)
corresponde ao produto final de uma ao exercida por um conjunto de fatores que esto
presentes desde o nascimento do indivduo e/ou so adquiridas durante sua vida. De
acordo com o Instituto Nacional do Cncer (INCA) os fatores que podem levar ao cncer

1
Discente do Curso Fonoaudiologia. Departamento de Fonoaudiologia do Centro Universitrio de Maring
Cesumar, Maring PR. tarsila-fono@bol.com.br
2
Docente do crurso de Fonoaudiologia. Departamento de Fonoaudiologia do Centro Universitrio de
Maring Cesumar, Maring Paran. fono.crisgomes@hotmail.com
V VI I E EP PC CC C
CESUMAR Centro Universitrio de Maring
Maring Paran - Brasil
de boca so idade superior a 40 anos, vcio de fumar cachimbos e cigarros, consumo de
lcool, m higiene bucal e uso de prteses dentrias mal-ajustadas.
De acordo com o INCA (2009), o tratamento preconizado para o cncer de boca
envolve diferentes modalidades teraputicas, tais como: a cirurgia, a radioterapia e a
quimioterapia, e depende tambm da localizao, do grau de malignidade e do
estadiamento do tumor, assim como, das condies fsicas do paciente. Em princpio o
tratamento de escolha para as neoplasias avanadas inclui sempre procedimentos
cirrgicos associados radioterapia.
As estruturas que consistem a cavidade oral e a orofaringe apresentam as
funes bsicas (neurovegetativas) de mastigao, deglutio, expresso facial e
articulao. Cirurgias que acometem essa regio podem acarretar, em maior ou menor
grau, seqelas na deglutio e/ou inteligibilidade de fala, que, de acordo com Parise Jr.
(2000), so consideradas pelos pacientes como as seqelas mais devastadoras
decorrentes do tratamento desse tipo de cncer.
Para Angelis et. al. (2000), as estruturas relacionadas ao cncer de boca e
orofaringe so: lbio, lngua, glndulas salivares, gengiva, assoalho bucal, vestbulo
bucal, palato duro e mole, tonsila palatina e lingual, amgdalas paredes posterior e lateral
da orofaringe.
Segundo Praise Jr. (2000) na cirurgia de retirada do cncer quando h resseces
do assoalho lateral da boca, estas ocasionam dificuldades graves na fase oral e farngea
da deglutio. Nos casos em que h sutura da lngua, observa-se uma maior
probabilidade de ocorrer disfagia, com escape anterior do alimento ou seu acmulo na
regio seccionada. Disfagia um distrbio de deglutio, caracterizada por alterar a
dinmica desta, que de levar o alimento da boca at o estmago, estas alteraes
podem ocorrer em qualquer parte do trato digestivo (MARCHESAN, 1995). Podem ser
observadas dificuldades na propulso do bolo, acmulo de material no sulco lateral ou no
palato duro, atraso ou ausncia do reflexo de deglutio e reduo do peristaltismo
farngeo.
Da mesma forma Greene (1988) relatou que as alteraes nesse tipo de paciente
so: xerostomia causada pela radioterapia, alterao nas estruturas da cavidade oral
prejudicando, inclusive, a deglutio e paralisia facial.
A dificuldade encontrada na expresso facial pode ocorrer devido seco de
ramos do nervo facial. O nervo facial constitui, com o homlogo contralateral, o stimo
(VII) par de nervos cranianos. constituido por uma raiz motora ( nervo facial
propriamente dito) e uma raiz sensitiva (nervo intermdio). Ele controla os msculos da
expresso facial, e a sensao gustativa dos dois teros anteriores da lngua. Uma leso
do nervo facial manifesta-se por paralisia dos msculos da mmica facial em uma
hemiface com incapacidade para enrugar a fronte, fechar completamente o olho, sorrir,
bochechar, assoviar. Observa-se, ainda, desvio da comissura labial para o lado contrrio
leso, apagamento dos sulcos da hemiface comprometida e lacrimejamento contnuo.
Na dependncia do local da leso do nervo facial, alteraes da gustao, audio (os
sons parecem mais altos no lado comprometido), e salivao podem ser encontradas.
A Fonoaudiologia a rea responsvel pela avaliao, preveno e reabilitao
das desordens fonoarticulatrias e da deglutio, decorrentes ou no do cncer de boca.
Praise Jr. (2000), afirma que o tratamento de cncer de boca muitas vezes
acarreta seqelas no processo de comunicao e de deglutio, que limitam a qualidade
de vida do indivduo. As alteraes fonoarticulatrias e as disfagias decorrentes do
tratamento do cncer de boca, quando prontamente identificadas e avaliadas, permitem
uma reabilitao mais rpida e efetiva, a possibilidade de restabelecimento nutricional do
paciente e sua possvel reintegrao social. Sendo assim o objetivo deste estudo foi
realizar a descrio sobre a interveno fonoaudiolgica em um caso de disfagia
V VI I E EP PC CC C
CESUMAR Centro Universitrio de Maring
Maring Paran - Brasil
decorrente de cirurgia oncolgica para retirada de cncer de bochecha, atravs dos dados
do pronturio desse paciente.

2 MATERIAL E MTODOS

O levantamento dos dados descritos foi obtido atravs de anlise de um pronturio
contendo dados de anamnese, avaliao, planejamento teraputico e resultados obtidos
com a terapia de um paciente que durante um ano meio recebeu atendimento
fonoaudiolgico na clnica escola de Fonoaudiologia do Cesumar. O levantamento de
dados foi executado no perodo de maro a junho de 2009, sendo aprovado pelo Comit
Permanente de tica em Pesquisa do Cesumar (COPec), sob o nmero 480-2008. Os
dados obtidos foram analisados qualitativamente, sendo descritos todos os dados
relevantes, assim como a terapia realizada e os resultados obtidos.

3 RESULTADOS E DISCUSSO

Os primeiros dados analisados do pronturio so referentes a anamnese
fonoaudiolgica realizada com o paciente no dia 20/02/2008, so descritos a seguir:
1 Paciente, sexo masculino, procurou a clnica de Fonouaudiologia do Cesumar com 51
anos por um encaminhamento que recebeu para realizao de terapia fonoaudiolgica
aps realizao de tratamento para remoo de cncer de bochecha na hemiface direita.
Paciente utilizou tabaco e lcool durante muitos anos, mas h 11 anos deixou de utilizar
essas substncias. Em 2004 aps receber diagnstico mdico de portador de leso
ulcero-infiltrativa na mucosa julgal do lado direito, feito a bipsia cujo AP revelou CEC,
realizou a primeira cirurgia do tipo maxilectomia parcial com a resseco da leso bucal a
direita. Realizou a 2 cirurgia como reparo da primeira e aps esta foi submetido a 38
sesses de radioterapia. Em 2007 realizou a 3 cirurgia, pois houve recidiva. No perodo
das trs cirurgias utilizou traqueostomia e sonda nasogstrica. Relatou que apresentava
dificuldades na alimentao, alimentava-se apenas de consistncia pastosa e lquida, no
entanto ocorria escape lateral durante sua ingesto. No referiu quadros de pneumonia
ou febre. Trabalha em uma loja na qual proprietrio, no entanto no gosta de atender os
clientes, pois relata no gostar de sua aparncia.
De acordo com os dados do pronturio referentes avaliao fonoaudiolgica,
pode-se destacar:
2 HIPTESE DIAGNSTICA ETIOLGICA: Cncer de bochecha;
HIPTESE DIAGNSTICA FONOAUDIOLGICA: Distrbio miofuncional orofacial;
HIPTESE DIAGNSTICA DE MANIFESTAO: De acordo com a postura corporal,
apresenta cifose, cabea anteriorizada em relao ao trax, alm de assimetria dos
ombros em repouso, o ombro esquerdo est rebaixado em relao ao direito. Apresenta
hemiface direita paralisada, com os msculos facias deste lado com tnus rebaixado. O
msculo levantador do lbio superior e da asa do nariz, o msculo levantador do ngulo
da boca e o msculo temporal encontram-se hipertnicos do lado esquerdo e o msculo
platisma encontra-se hipertnico do lado direito. Apresenta disfagia orofarngea de origem
mecnica com dificuldades de: colocar o alimento na cavidade oral devido ao trismo, ou
seja, pouca amplitude de abertura de cavidade oral, preparar o bolo e propulsion-lo para
faringe. H dificuldades no movimento peristltico da faringe. Devido a no coordenao
dos movimentos da lngua apresenta dificuldades em realizar varredura de lngua no
vestbulo com a finalidade de retirar o alimento que escapa para o lado direito e vestbulo
oral. Tem alterao na propriocepo intra-oral e gustao do lado direito, h
propriocepo extra-oral do lado direito exceto no local do enxerto. Com relao
articulao, tem dificuldade em vedar o lbio ao realizar os fonemas /p/, /b/ e /m/.
V VI I E EP PC CC C
CESUMAR Centro Universitrio de Maring
Maring Paran - Brasil
Segundo os dados do pronturio referentes ao planejamento teraputico pode-se
destacar que os objetivos gerais e especficos foram:
3 OBJETIVOS GERAIS: Conscientizar o paciente sobre a postura corporal; aprimorar
aspectos antomo-morfolgicos e funcionais; aprimorar as funes neurovegetativas
(mastigao, deglutio, articulao e expresses faciais) e realizar orientaes
fonoaudiolgicas.
OBJETIVOS ESPECFICOS: Monitorar postura corporal; realizar relaxamento da
musculatura cervical e do msculo platisma; restaurar a amplitude de abertura de
cavidade oral; aprimorar tonicidade e mobilidade de lbios; estimular reflexo de
deglutio; trabalhar controle oral; promover deglutio segura e funcional utilizando
manobras; aprimorar expresses faciais; aprimorar a articulao dos fonemas /p/, /b/ e /m/
e orientar o paciente quanto importncia da realizao dos exerccios.
Com relao aos dados do pronturio do paciente referentes aos resultados
obtidos com a terapia fonoaudiolgica, pode-se destacar:
4 Durante o processo teraputico o paciente realizou uma avaliao audiolgica com
exame de audiometria e imitanciometria, pois devido leso no nervo facial (VII par)
provavelmente durante as cirurgias de remoo do cncer, poderia causar uma perda
auditiva, no entanto os resultados desses exames sugeriram integridade na audio. De
acordo com a postura corporal paciente na avaliao final apresentou ombros simtricos.
Durante as sesses iniciais de acordo com os aspectos antmo-morfolgicos e funcionais
foi realizado relaxamento do msculo platisma do lado direito que, com a evoluo da
terapia, continuou hipertnico, visto que se tratava de uma sincinesia causada pela
paralisia facial do mesmo lado, no entanto o relaxamento contnuo aliviou o paciente de
dores nessa regio. Tambm de acordo com os aspectos antmo-morfolgicos e
funcionais foi aprimorada a amplitude de abertura de cavidade oral que obteve um
resultado muito bom, visto ao prognstico de trismo, no entanto o paciente necessita
continuamente realizar os exerccios para continuar aprimorando essa funo, pois a
tendncia cada vez diminuir mais a amplitude sem os exerccios. Foi possvel observar
a evoluo da amplitude de abertura de cavidade oral tambm na funo de mastigao,
no momento de colocar o alimento dentro da cavidade oral. Foi trabalhado tambm a
mobilidade e o alongamento dos msculos faciais, a fim de preparar a musculatura oral do
paciente a aumentar a amplitude de abertura de cavidade oral, com isso foi observado
melhora significativa no vedamento labial do paciente, possibilitando tambm a melhora
da articulao dos fonemas /p/, /b/ e /m/. No incio da terapia paciente realizava
movimentos de lngua incoordenados e de acordo com os aspectos antomo-morfolgicos
e funcionais foi aprimorada a mobilidade de lngua, sendo que obteve-se resultado muito
bom observado durante a funo de mastigao atravs do controle do alimento na
cavidade oral e no auxlio da limpeza da cavidade oral com as sobras de alimento que
restavam a ser deglutidos. De acordo com as funes neurovegetativas foi trabalhada a
funo da mastigao e deglutio. Estas funes causavam desconforto ao paciente,
pois a maioria dos alimentos necessitava ser ingeridos na consistncia pastosa e
escapavam da cavidade oral durante a mastigao, dessa forma o paciente sentia-se
desconfortvel em alimentar-se em pblico. A mastigao foi trabalhada com orientaes
ao paciente em relao quantidade de alimento que deve ser colocada a cavidade oral
para ser mastigado e deglutido e a velocidade da mastigao que no incio da terapia
estava acelerada e ao final j estava equilibrada. O paciente no incio da sesso utilizava
com freqncia a mudana postural de cabea para trs para a deglutio de lquidos, no
entanto a prpria famlia do paciente relatou que essa manobra tem sido utilizada pelo
paciente esporadicamente, pois ele tem conseguido conter na maioria das vezes o
escape que ocorre no lado paralisado. Outras manobras como a manobra de Shaker
continuar sendo realizada na residncia do paciente como foi durante o tempo de
terapia, pois essa manobra auxilia o controle oral do paciente e a contrao farngea para
V VI I E EP PC CC C
CESUMAR Centro Universitrio de Maring
Maring Paran - Brasil
a passagem do alimento, sendo que tem proporcionado grandes benefcios ao paciente.
Foram trabalhadas diferentes consistncias de alimentos, sendo que quando foi
trabalhado alimento slido foi utilizada a manobra de mudana de consistncia ou para o
lquido ou pra o slido. Com todas as consistncias o paciente apresenta uma deglutio
segura e funcional.
O paciente em questo recebeu alta do atendimento fonoaudiolgico no dia
26/06/2009, recebendo todas as orientaes necessrias para no ocorrerem recidivas.

4 CONCLUSO

A interveno fonoaudiolgica em um caso de disfagia ocasionada por tratamento
de cncer de bochecha mostrou-se eficaz, no que diz respeito (re) habilitao de um
paciente que apresentava dificuldades em funes como mastigao, deglutio,
expresso facial e articulao. No foi possvel retornar o desempenho dessas funes ao
que eram antes do tratamento do cncer, uma vez que foram retiradas muitas estruturas
importantes para a realizao dessas funes, no entanto o paciente aps a interveno
fonoaudiolgica conseguiu realizar essas funes sem risco para sua sade (como
aspirao de alimento), com autoconfiana e (re) integrao social.

REFERNCIAS

ANGELIS, Elisabete Carrara de; FRIA, Cristina Lemos Barbosa; MOURO, Lucia
Figueiredo; KOWALSKI, Luiz Paulo. A atuao da Fonoaudiologia no cncer de
cabea e pescoo. So Paulo: Lovise, 2000.

GREENE, C. L. Margarete. Distrbios da voz. So Paulo: Manole, 1989.

MARCHESAN, Irene Queiroz. Disfagia. In: MARCHESAN, Irene Queiroz; BALAFFI, Clia;
GOMES, Ivone C. Dias; ZORZI, Jaime Luiz. Tpicos em fonoaudiologia. So Paulo:
Lovise, 1995.

MINISTRIO DA SADE, Instituto Nacional do Cncer. Obtido via internet,
http://www.inca.gov/. Acesso em 25 de maro de 2009.

OLIVEIRA, Laura Cristina Sales de; VIEIRA, Camila Alves; MOTTA, Marta Helena
Marques; SALLES, Patrcia Vieira; SALLES, Jos Maria Porcaro; DI NINNO, Camila
Queiroz de Moraes Silveira; BRITTO, Ana Teresa Brando de Oliveira. Identificao das
mudanas na mastigao e deglutio de indivduos submetidos glossectoma parcial.
Revista sociedade brasileira Fonoaudiologia, So Paulo, v.13, n.4, p. 338-343. 2008.

PARISE JUNIOR, Orlando. Cncer de boca: aspectos bsicos e teraputicos. So Paulo:
Sarvier, 2000.

RAPOPORT, Abro. (Org). Cncer da boca. So Paulo: Pancast, 1997.

REDE SARAH DE HOSPITAIS DE REABILITAO, [S.I.]. Obtido via internet,
http://www.sarah.br/. Acesso em 25 de maro de 2009.