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INVENTÁRIO DE DADOS PESSOAIS

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INVENTÁRIO DE DADOS PESSOAIS

Nome:

Fone

(res.):

Endereço:

Profissão:

Fone

(com.):

Sexo:

Data de nascimento:

Idade:

Estado civil:

□Solteiro(a) □Noivo(a)

OCasado(a)

□Separado(a)

[I]Divorciado(a)

C]Viúvo(a)

Formação (último ano completo):

 

Outros cursos (especifique o tipo e anos completos):

 

Indicado (a) por:

 

Fone:

INFORMAÇÕES SOBRE CONDIÇÃO FÍSICA

Estado de saúde: □ Muito boa □Bom/razoável [ZlDeclinando

O utro:

Peso aproximado (kg):

Mencione enfermidades, ferimentos ou impedimentos físicos importantes atuais ou passados:

Altura:

Alterações

recentes no peso: Perda

Ganho

Você tem alguma limitação física?

O Sim ClNão - Descreva:

Data do último exame médico:

Relatório

(resultado):

Médico:

Fone:

Você faz uso de bebida alcoólica? Quando?

Está atualmente sob medicação? Quail?

Já usou drogas com outros propósitos além de médicos? Quais?

Já esteve sob ira emocional severa? Explique:

Sofreu perda recente de entes queridos próximos? Explique:

Sofreu perda recente devido a alguma séria adversidade social profissional ou outra? Explique:

Você já foi detido (a) pela polícia? Motivo:

fáth

ABíãB

 

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

q

gim

Não

Sim

Não

q

s jm

Não

sim

Não

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HISTÓRICO RELIGIOSO

Preferência denominacional:

Igreja da qual é membro:

Nome do pastor:

Podemos entrar em contato com o seu pastor para informações e ajuda? □ Sim D N ao D N ao sei Igreja que freqüenta atualmente:

Freqüência mensal à igreja (assinale): 0 1 2345678910 +

Fone:

Igreja que freqüentou Você já foi batizado?

na infância:

D S im

QNão

Quando?

/

/

Histórico religioso do cônjuge (se casado): Freqüenta alguma igreja? Qual? Com que freqüência?

Você

se considera uma pessoa religiosa?

D S im

Não

Não estou certo

Você crê em Deus?

[USim

Não

Não estou certo

Você ora?

Nunca

Ocasionalmente

□ Com freqüência

Em sua vida espiritual, você chegou a ponto de poder dizer que tem certeza de que se morrer hoje estará

□ Em que você se baseia para responder à pergunta anterior?

no céu?

Sim

D N ão

Não sei do que se trata

Você recebeu a Cristo como seu salvador pessoal? □ Sim □ Não □ Não sei do que se trata Se você recebeu a Cristo como salvador, quais mudanças ocorreram na sua vida quando você foi salvo (a)? Você costuma ler a Bíblia? □ Nunca □Ocasionalmente □Sempre

Você tem momentos devocionais familiares regularmente? □Nunca □Ocasionalmente □Sem pre Como é o seu culto doméstico?

Você faz devocionais? Descreva suas devocionais:

□ N u n c a

□Ocasionalmente

□Sempre

Explique mudanças recentes em sua vida religiosa:

Faith

AB€B

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INFORMAÇÕES SOBRE A PERSONALIDADE

Já esteve sob tratamento psicoterápico ou aconselhamento antes? Em caso afirmativo, preencha:

Sim □

Não

Nome do conselheiro ou psiquiatra Datas (período) Diagnóstico e resultado

Quais eram os sintomas?

Você se descreveria como uma pessoa (assinale as palavras abaixo que melhor descrevem você agora):

□ Ativa

□ Tímida

 

Extrovertida

□instável

□ Submissa

□ Ambiciosa

□ introvertida

 

□Solitária

□impulsiva

□ Trabalhadora

□ Autoconfiante

□ Consciente

□ impaciente

□Nervosa

□ Entusiasmada

□ Mal-humorada

□ Severa

□ Persistente

□Calma

□ Desembaraçada

□ De boa índole

□ Quieta

□ Criativa

□Líder

□ Sujeita a depressão

□ Sensível

□ Séria

□Agradável

□Maleável

Outros:

Dê a resposta adequada:

Sim

Não

Quando?

Já se sentiu vigiado? As faces das pessoas parecem distorcidas? Tem dificuldades em reconhecer fisionomias? Você tem dificuldades em perceber distâncias?

Já teve alucinações? Você tem medo de andar de carro? De avião? Sua audição é excepcionalmente sensível? Tem dificuldades em dormir?

fáth

AB(sB

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INFORMAÇÕES SOBRE CASAMENTO E FAMÍLIA

Nome do cônjuge:

Fone:

(res ) :

Endereço:

Profissão:

Fone

(com.):

Idade:

Religião:

.

Data do casamento:

Idade com que se casaram: Marido

Esposa

Seu cônjuge está disposto a se submeter a aconselhamento?

Sim ONão □

Não sei

Vocês já estiveram separados? Há quanto tempo conhecia seu Duração do namoro:

Sim □

Não - Quando?

□ cônjuge antes de se casar? Duração do noivado:

Dê uma breve informação sobre casamentos anteriores:

Nome dos filhos

| Idade | Sexo | Vivo? | Estado Civil

| Casamento Anterior?

Se você não foi criado pelos seus pais, explique brevemente:

Quantos irmãos mais velhos você tem? Quantos irmãos mais novos você tem?

fátth

AB@B