Manual TDO Tuberculose

2011 Ministrio da Sade.
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m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da
Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs.
Tiragem: 1 edio 2011 90.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 1 andar
CEP: 70304-000, Braslia DF
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Equipe tcnica
Produo editorial
Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Projeto grfco: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis)
Normalizao: Editora MS (Amanda Soares Moreira)
Reviso: NJOBS Comunicao
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.
Tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose na ateno bsica : protocolo de enfermagem / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2011.
168 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade)
ISBN 978-85-334-1818-9
1. Tuberculose. 2. Agravos sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.24
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0171
Ttulos para indexao:
Em ingls: Observed Treatment (DOTS) of tuberculosis on primary health care: protocol of nursing
Em espanhol: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) de la tuberculosis en la atencin primaria de salud: protocolo de enfermera
ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitrios de Sade
ADT Assistncia Domiciliar Teraputica
AIS Agentes Indgenas de Sade
Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
BAAR Bacilo lcool-cido Resistente
BCG Vacina AntiTB, Bacilo de Calmette-Guerin
CAT Comunicao de Acidente de Trabalho
CAMS Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social
Casai Casas de Apoio Sade do ndio
CD4+ Linfcitos com Receptor CD4
CDC Centers for Disease Control
DAB Departamento de Ateno Bsica
Decit Departamento de Cincia e Tecnologia
Devep Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
DIP Doenas Infecciosas e Parasitrias
DNC Doenas de Noticao Compulsria
DO Declarao de bito
Estratgia DOTS Directly Observed Treatment Schort Course
Dsei Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
E Etambutol
Elisa Ensaio Imunoenzimtico (enzyme linked immunosorbent assay)
EPI Equipamento de Proteo Individual
ESF Estratgia Sade da Famlia
Et Etionamida
EUA Estados Unidos
Funasa Fundao Nacional de Sade
H Isoniazida
Hepa Filtro (high efciency particulate air)
HIV Vrus da Imunodecincia Humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica
IEC Informao, Educao e Comunicao
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
ILTB Infeco Latente pelo M. tuberculosis
INH Isoniazida
Lacen Laboratrio Central de Sade Pblica
LBA Lavado Broncoalveolar
LL Laboratrios Locais
LRE Laboratrio de Referncia Estadual
LRM Laboratrio de Referncia Municipal
LRN Laboratrio de Referncia Nacional
LRR Laboratrio de Referncia Regional
MB Multibacilar
MDR Resistncia Simultnea Rifampicina e Isoniazida
MNT Micobactrias no Tuberculosa
MS Ministrio da Sade
M. TB Mycobacterium tuberculosis
OMS Organizao Mundial de Sade
ONG Organizao no Governamental
Opas Organizao Panamericana de Sade
OSC Organizaes da Sociedade Civil
PAB Piso da Ateno Bsica
Pacs Programa de Agentes Comunitrios de Sade
Pavs Programao das Aes de Vigilncia em Sade
PB Paucibacilar
PCR Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction)
PCT Programa de Controle da Tuberculose
PNB cido P-nitrobenzoico
PNCH Programa Nacional de Controle da Hansenase
PNCT Programa Nacional de Controle da Tuberculose
PNI Programa Nacional de Imunizao
PNIS Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua
PPD Derivado Proteico Puricado (puried protein derivative)
PPI Programao Pactuada Integrada
PPL Pessoa Privada de Liberdade
PS Prossional de Sade
PT Prova Tuberculnica
QP Quimioprolaxia
R Rifampicina
S Estreptomicina
SAS Secretaria de Ateno Sade
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SES Secretaria Estadual de Sade
SIA Sistema de Informao Ambulatorial
Siab Sistema de Informao da Ateno Bsica
Siasi Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena
SIH Sistema de Informao Hospitalar
Sinan Sistema de Informao de Agravos de Noticao
SMS Secretaria Municipal de Sade
SNC Sistema Nervoso Central
SNLSP/Sislab Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
SR Sintomtico Respiratrio
SRE Sintomticos Respiratrios Esperados
Stop TB Departamento de Controle da Tuberculose da OMS
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
TA Tratamento Antituberculosttico Anterior
Tarv Tratamento Antirretroviral
TB Tuberculose
TB-HIV Coinfeco por M. TB e HIV
TCH Hidrazida do cido Tiofeno-2-Carboxlico
TDO Tratamento Diretamente Observado (direct observed therapy)
UBS Unidade Bsica de Sade
UPA Unidade de Pronto Atendimento
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VE Vigilncia Epidemiolgica
VT Virgem de Tratamento
WHO World Health Organization
XDR Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes
Z Pirazinamida
ORGANIZADORES
Maria do Socorro Nantua Evangelista
Maria Cndida Motta de Assis
Ademir Albuquerque Gomes
AUTORES
Ademir de Albuquerque Gomes
Adriana Castro
Ana Lourdes Pereira da Silva Melo
Brasilina Silveira de Faria
Cludia Montero
Cristine Alves Costa de Jesus
Draurio Barreira
Elizabeth dos Santos Wistuba
Heiko Thereza Santana
Ivaneide Leal Atade Rodrigues
Ivanize de Holanda Cunha
Leila Gottems
Leni da Silva Marreiro
Lcia de Ftima Cadilhe
Maria Auxiliadora da Silva Benevides
Maria Cndida Motta de Assis
Maria Dolores Santos da Purifcao
Maria Jos Fernandes Pereira
Maria Rosalha Teixeira Mota
Mauriclia Maria de Melo Holmes
Olga Vania Matoso de Oliveira
Roslia Maia
COLABORADORES
Ailton Cezrio Alves Jnior
Dinalva Soares Lima
Janilce Guedes de Lima
Regina Clia Mendes dos Santos Silva
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Draurio Barreira
Fabio Moherdaui
Denise Arakaki-Sanchez
Stefano Codenotti
Gisele Oliveira
Liandro Lindner
Carla Patricia Barbosa
Bernadete Falco
Mauro Sanchez
Olga Mara Machado Rodrigues
Daniele Gomes DellOrti
Patrcia Werlang
Rosalia Maia
Tatiana Silva Estrela
SUMRIO
1 INTRODUO 11
2 PROMOO DA SADE 12
3 PREVENO DA TUBERCULOSE 14
Vacinao BCG 14
Tratamento preventivo da tuberculose 18
Controle dos contatos 25
Medidas de controle para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis 30
4 DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE 36
Sintomas da tuberculose 36
Busca de sintomticos respiratrios 37
Recomendaes gerais para o controle da TB para as pessoas em situao de rua 41
Conduta frente ao sintomtico respiratrio 42
Bacteriologia 43
Prova tuberculnica 48
Exame radiolgico 55
Outros recursos diagnsticos 57
Diagnstico da tuberculose em pessoas que vivem com HIV/aids 57
5 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 59
Princpios do tratamento 59
A escolha do melhor esquema de tratamento (LUNA, 2003) 60
Regimes de tratamento 61
Esquemas de tratamento 62
Reaes adversas 66
Condies especiais 69
Controle do tratamento da tuberculose 72
Sndrome Inamatria da Reconstituio Imune SRI ou reao paradoxal
e o trataento em HIV (recomendaes do PNCT, 2010) 74
6 ORGANIZAO DOS SERVIOS PARA O TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 75
Organizao do processo de trabalho de enfermagem para o Tratamento
Diretamente Observado da tuberculose nos servios de sade 75
Elaborao de protocolos locais 83
Consulta de enfermagem 84
Visita domiciliar 88
Atividades de educao em sade 89
Fluxo de atendimento do suspeito de tuberculose na unidade de sade 90
Tratamento Diretamente Observado da tuberculose 90
A humanizao da assistncia do paciente em tratamento para tuberculose 94
Orientao para o aconselhamento em DST/aids para portadores de tuberculose 98
7 PROGRAMAO DAS ATIVIDADES NO CONTROLE DA TUBERCULOSE 104
Programao das atividades 104
Clculo das estimativas de casos 104
8 MONITORAMENTO E AVALIAO 108
Monitoramento e avaliao do servio de sade com as aes de controle
da tuberculose Tratamento Diretamente Observado 108
9 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA TUBERCULOSE 115
Vigilncia epidemiolgica 115
Sistema de informao 116
10 A PESQUISA DE ENFERMAGEM EM TRATAMENTO
DIRETAMENTE OBSERVADO 123
11 PARTICIPAO COMUNITRIA,MOBILIZAO SOCIAL E ADVOCACIA 124
12 DEFINIO DE TERMOS 127
REFERNCIAS 131
ANEXOS 147
ANEXO A 147
ANEXO B 148
ANEXO C 151
ANEXO D 153
ANEXO E 156
ANEXO F 157
ANEXO G 158
ANEXO H 160
ANEXO I 165
ANEXO J 166
ANEXO K 168
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS 11
Introduo
1
Apesar dos indicadores animadores em relao tendncia de queda da incidncia e da mor-
talidade por tuberculose no Brasil, seus nmeros absolutos ainda causam indignao e trazem um
desafo grandioso. So mais de 70 mil casos novos e o nmero de bitos por tuberculose ultrapassa
a cifra de 4,5 mil a cada ano.
No plano poltico, o Ministrio da Sade MS tem tido decisiva atuao desde que, em 2003,
elegeu a tuberculose como problema prioritrio de sade pblica a ser combatido. Para alm das
medidas tcnico-administrativas, ampliou o oramento do Programa Nacional de Controle da
Tuberculose PNCT em mais de 14 vezes, quando comparado ao ano anterior eleio da tuber-
culose ao status de doena prioritria, e tem estimulado frmemente a organizao e a participao
da sociedade civil no controle social da tuberculose.
No plano tcnico, o MS ampliou e qualifcou a equipe do PNCT viabilizando uma ativa par-
ticipao de seus tcnicos em todo o territrio nacional e em foros internacionais de deciso e
adotou cada um dos elementos da estratgia do Stop TB, a comear pelo seu primeiro elemento
que trata da implementao do tratamento diretamente observado TDO de alta qualidade,
objeto desta publicao.
Alm do TDO, o Ministro da Sade tem se pautado pelo fortalecimento do sistema de sa-
de, promovendo a articulao entre diferentes programas que possam contribuir para o con-
trole da endemia no Pas, particularmente no combate coinfeco Tuberculose TB/Vrus da
Imunodefcincia Humana HIV e na promoo do acesso s populaes mais vulnerveis aos
servios de sade, sempre na perspectiva da descentralizao das aes de controle da tuberculose,
com nfase absoluta na ateno bsica.
Para que a descentralizao possa avanar com a garantia da qualidade das aes, fundamental
o envolvimento de todos os profssionais de sade em equipes multidisciplinares, nas quais a parti-
cipao de cada um parte indispensvel para o sucesso das aes. Enfm, esse trabalho em equipe
e com foco no usurio o elemento-chave para o alcance das metas e a superao dos desafos.
Nesse cenrio, o papel da enfermagem, categoria fundamental para a conduo das ativida-
des de sade pblica no Pas, adquire especial importncia na execuo das aes de controle da
tuberculose e por isso a necessidade da edio de um protocolo especfco para as atividades da
enfermagem no mbito da ateno bsica.
Esta publicao se dedica, portanto, sistematizao do trabalho daqueles profssionais que
tm o papel fundamental de garantir a superviso de todo o tratamento e evitar as intercorrncias
que favoream o abandono, a recidiva, a falncia e a tuberculose resistente, garantindo a adeso
dos pacientes e um tratamento bem-sucedido.
12 Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
2
Promoo da sade
O movimento de promoo da sade teve origem na I Conferncia Internacional de Promo-
o da Sade, realizada em Ottawa, em 1986. Segundo esse documento, a defnio da promoo
da sade consiste em um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da
sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo
(BRASIL, 2002d).
Para Buss (2000), a promoo da sade prope a articulao de saberes tcnicos e populares,
da mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados para seu enfrenta-
mento e resoluo.
Nesse contexto, as estratgias propostas para a promoo da sade vo em direo da arti-
culao e do envolvimento do Estado, comprometendo-se com a adoo de polticas pblicas
saudveis para a comunidade, estimulando o reforo da ao coletiva e dos indivduos, o desenvol-
vimento de habilidades pessoais, a reorientao do sistema de sade e de parcerias intersetoriais.
imprescindvel a responsabilizao de todos no levantamento dos problemas e nas solues em
matria de sade. Sobretudo, com a promoo da sade, a abrangncia das aes de sade tem
como foco o ambiente local e o global (BUSS, 2003).
Na promoo da sade, Freitas (2003) sugere um modelo participativo, direcionado popula-
o no seu ambiente total e com envolvimento de uma rede de questes de sade, necessitando de
estratgias multidimensionais, facilitadoras e integradoras, de aplicao de medidas incentivado-
ras com o conceito positivo de sade, alm de fortalecer as responsabilidades e a participao das
organizaes da sociedade civil, de grupos cvico, bem como das trs esferas de governo muni-
cipal, estadual e federal para alcanar as metas de promoo.
No existe, portanto, uma formulao pronta a ser orientada aos servios, entretanto, funda-
mental que as aes programticas de sade e a oferta organizada dos servios sejam articuladas a
outras aes setoriais, aliadas a polticas pblicas intersetoriais ou transetoriais.
Como ento trabalhar os diferentes saberes na implementao das prticas de promoo en-
volvendo a tuberculose?
Algumas estratgias a seguir so exemplos de aes de promoo da sade que podem ser
desenvolvidas na ateno bsica no contexto da tuberculose:
Participao comunitria como fator positivo nas atividades de controle da tuberculose, uma
vez que corrobora para a conscientizao do problema na sociedade (RUFFINO-NETTO;
SOUZA, 1999).
Capacitao da comunidade para compreender e atuar junto s suas necessidades de sa-
de, na implementao de estratgias integradas e intersetoriais de proteo da vida e na
Tratamento Diretamente Observado (TDO) da Tuberculose na Ateno Bsica: protocolo de enfermagem
ampliao do processo decisrio na busca de comprometimento poltico na resoluo dos
seus problemas (OMS, 1991).
Por meio da capacitao de lideranas na comunidade para reduzir o estigma, auxiliar na
identifcao de sintomticos respiratrios, facilitando o acesso do cliente ao diagnstico de
tuberculose na ateno bsica, desde a identifcao do caso, na adeso do tratamento, at a
obteno da cura.
Motivao de liderana comunitria para o problema da tuberculose como uma questo
importante de sade pblica, uma vez que sua participao efetiva deve ser considerada
como fora motriz para garantir o controle sobre esta e outras enfermidades.
Promoo da cidadania a partir do desenvolvimento de parceria entre lideranas e organi-
zaes comunitrias para discutir, planejar e executar aes intersetoriais para a melhoria
das condies de sade e vida das pessoas, particularmente nas grandes cidades e em locais
com vulnerabilidade social.
Abertura de espaos dos servios de sade para se articular com a rea cultural da socieda-
de, procurando associar a criatividade da populao na emisso de mensagens que cons-
truam novos saberes tcnicos com nfase na tuberculose e transpor aos saberes populares,
por meio de materiais educativos como cartilhas, flderes, panfetos, lbum seriado, dana,
poesia, msica, folclore, rap, entre outros.
Divulgao de informaes sobre a tuberculose nas escolas, nas igrejas, nos servios de sa-
de e na comunidade, favorecendo as atitudes positivas de sade e o desenvolvimento de
estilos de vida que promovam a sade (VILELA; MENDES, 2000).
Realizao de parcerias com organizaes no governamentais ONGs e com outras insti-
tuies governamentais na rea de desenvolvimento social para viabilizar formas de aten-
dimento de outras demandas dos pacientes de tuberculose, como alimentao, moradia,
traslados, agasalhos, entre outros.
Articulaes com outros setores de polticas pblicas assistncia social e educao na de-
teco precoce da tuberculose.
3
Preveno da tuberculose
As melhores medidas de preveno e de controle da tuberculose so o diagnstico precoce e o
tratamento do paciente at a cura. Outras medidas de preveno importantes incluem a vacinao
Bacilo de Calmette Gurin BCG, o tratamento da infeco latente pelo M. tuberculosis ILTB e
o controle de contatos.
VACINAO BCG
A vacina BCG prioritariamente indicada para crianas de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade
para menores de 1 ano, como dispe a Portaria n
o
452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministrio da
Sade (BRASIL, 2008d), e a Portaria n
o
3.030, de outubro de 2010, que institui em todo o territrio
nacional os calendrios de vacinao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010).
Trata-se de uma vacina atenuada e cada dose administrada contm cerca de 200 mil ou at mais de
um milho de bacilos. A administrao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero
do msculo deltoide. Essa localizao permite a fcil verifcao da existncia de cicatriz para efeito
de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares na regio axilar. A vacina BCG pode ser
simultaneamente administrada com outras vacinas, at mesmo com as de vrus vivos (BRASIL, 2008d).
Essa vacina, quando administrada, no protege os indivduos j infectados pelo Mycobacte-
rium tuberculosis e nem evita o adoecimento seja por infeco endgena ou exgena, mas oferece
proteo a no infectados contra as formas mais graves, como a meningoencefalite tuberculo-
sa e a tuberculose miliar na populao menor de 5 anos (OMS, 1980; DALCOMO; MACEDO;
MENEZES, 1993). Nas reas com elevada prevalncia de infeco por micobactrias no tubercu-
losas, a proteo do BCG reduzida, razo pela qual nessas regies o seu rendimento baixo em
termos de sade pblica. No est recomendada a segunda dose da vacina BCG no Brasil (2010d).
Indicaes
1. Recm-nascidos
Ao nascer, ainda na maternidade, os recm-nascidos com peso maior ou igual a 2 kg ou na
primeira visita unidade de sade.
Lactentes que foram vacinados e no apresentam cicatriz vacinal aps seis meses devem
ser revacinados apenas mais uma vez.
Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos, preferencialmente em menores de 1 ano.
2. Contatos de doentes com hansenase
Est indicada a vacina Bacilo de Calmette Gurin intradermica BCG-ID para os
contatos intradomiciliares de portadores de hansenase, sem presena de sinais e
sintomas de hansenase, independentemente de serem contatos de casos paucibaci-
lares PB ou multibacilares MB. A vacinao deve ser realizada de forma seletiva,
a partir da avaliao da cicatriz ou da histria vacinal, devendo ser adotadas as se-
guintes recomendaes:
Contatos intradomiciliares com menos de 1 ano, comprovadamente vacinados, no
necessitam da administrao de outra dose de BCG.
Contatos intradomiciliares com mais de 1 ano, adotar o seguinte esquema:
Contatos de hansenase sem cicatriz ou na incerteza da existncia de cicatriz vaci-
nal administrar uma dose.
Contatos de hansenase comprovadamente vacinados com a primeira dose admi-
nistrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses.
Contatos de hansenase com duas doses ou cicatriz no administrar nenhuma
dose adicional.
3. Crianas e adultos HIV positivos
Crianas HIV positivas: A vacina BCG-ID deve ser administrada ao nascer ou o mais
precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a
vacina est contraindicada na existncia de sintomas ou sinais de imunodefcincia.
Adultos HIV positivos: A vacina est contraindicada em qualquer situao, independen-
temente de sintomas ou contagem de linfcito T CD4+.
Os recm-nascidos contatos de pessoas bacilferas NO DEVERO SER VACINADOS COM
BCG. Faro previamente o tratamento da infeco latente da tuberculose ou quimioproflaxia.
Recomenda-se revacinar:
Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e que no apresentem cicatriz aps 6 meses.
Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apresente cicatriz novamente.
Contraindicaes e precaues
Relativas
Recm-nascidos com peso inferior a 2 kg.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.
Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2 mg/kg/dia ou mais para crianas, ou de 20
mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou de outras teraputicas imunode-
pressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia etc.). A vacina BCG dever ser adiada at
trs meses aps o tratamento com imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas.
Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes apontadas.
Absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas.
Imunodefcincia congnita.
Evoluo da leso vacinal
A vacina BCG no provoca reaes gerais, como febre ou mal-estar. Normalmente, nos meno-
res de 1 ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna, variando de
indivduo para indivduo de seis a 12 semanas (BRASIL, 2008e). Desde que a tcnica de adminis-
trao da vacina seja realizada corretamente, a leso vacinal evolui da seguinte forma:
da 1
a
2
a
semana: mcula avermelhada com endurao cujas dimenses variam de 5 a 15 mm;
da 3
a
4
a
semana: pstula que se forma com amolecimento do centro da leso, seguida pelo
aparecimento de crosta;
da 6
a
12
a
semana: cicatriz com 4 a 7 mm de dimetro encontrada em cerca de 95%
dos vacinados;
a partir da 13
a
semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado uma cicatriz
plana, com dimetro de 3 a 7 mm.
Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto ms e,
raramente, alm do sexto ms.
No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de evoluo
normal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo.
O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal da
leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso
e/ou cirrgico (drenagem).
Por sua vez, pessoas previamente sensibilizadas com o Mycobacterium tuberculosis apresentam
evoluo mais acelerada e cicatrizes de maiores dimenses (SUCCI, 2000; BRASIL, 2002c).
Eventos adversos e conduta
As complicaes da vacina BCG, administrada por via intradrmica, so pouco frequentes e a maioria
resulta do tipo de cepa e de erros programticos decorrentes de aplicao profunda (via subcutnea) ou
inoculao de dose excessiva ou contaminao. Alm disso, as outras complicaes incluem abscessos no
local da aplicao, lcera de tamanho exagerado (>1 cm) e gnglios futuantes e fstulisados. Nos abscessos
subcutneos frios, at trs meses aps a vacinao, deve-se utilizar isoniazida, na dose de 10 mg/kg/dia,
dose mxima de 300 mg, at a regresso completa da leso.
A linfadenopatia regional supurada, em mdia, ocorre nos trs primeiros meses aps a
vacinao. Nesse caso, utilizar isoniazida, na dose de 10 mg/kg/dia, dose mxima de 300 mg,
at a supurao e a diminuio signifcativa do tamanho do gnglio. Esses gnglios no devem
ser incisados e nem fazer exerese.
A cicatriz queloide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica, independente-
mente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais frequente em pessoas j infectadas ou
naquelas revacinadas.
Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro
de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas
defcincia imunolgica.
Observao: Outros aspectos relacionados aplicao da vacina BCG, como conservao, material uti-
lizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de vacinao do Programa Nacional
de Imunizaes (BRASIL, 2001a).
Parte das difculdades na indicao e nas reaes da vacina BCG tem origem no prprio imu-
nobiolgico a ser administrado e/ou na pessoa a ser vacinada, por sua vez, a tcnica de aplicao
(profunda, dosagem e contaminao) sofre infuncia direta do procedimento executado pela en-
fermagem. A via intradrmica ocasiona maior risco de reaes locais, como lceras, linfadenites
e alta induo da viragem tuberculnica (SUCCI, 2000). A organizao e a operacionalizao da
vacinao BCG na unidade de sade devem considerar:
Capacitao permanente de vacinadores de BCG. Os contedos de treinamento devem
incluir os cuidados com a diluio; tcnica assptica das mos e de corte do frasco; conser-
vao do diluente e imunobiolgico; dose a ser ministrada; observao de possveis corpos
estranhos na ampola; certifcar-se da existncia do p na parte inferior do frasco antes de
cerrar o gargalo; uso de saco plstico para proteo da ampola, evitando, assim, entrada
de ar e perda do produto, enfm a reconstituio da vacina e a homogeneizao antes
da retirada da dose a ser administrada. Incluir tambm cuidados com a tcnica de aplica-
o, que compreende o ajuste da agulha na seringa, a adequao do tamanho da agulha e
da seringa, o local e a tcnica de aplicao, assim como o posicionamento do cliente.
Quando na rotina dos servios de sade, o enfermeiro deve observar o aumento das reaes
por BCG, identifcar a unidade de sade e a pessoa responsvel pela vacinao e providen-
ciar a insero imediata deste vacinador para treinamento em servio.
Notifcar o caso de evento adverso, considerando o Manual de Vigilncia Epidemiolgica
dos Eventos Adversos Ps-vacinao (BRASIL, 1998).
O uso de culos obrigatrio (ver captulo Medidas de controle para reduzir a transmisso
do Mycobacterium tuberculosis).
Aproveitar a oportunidade da vacinao para realizar educao em sade, voltada preven-
o da tuberculose.
Analisar periodicamente os dados de cobertura vacinal pelo BCG da unidade de sade,
criando estratgias para alcance de metas propostas para cada ano.
A seguir, outra medida de controle da tuberculose envolve o tratamento da infeco ou
quimioproflaxia.
TRATAMENTO PREVENTIVO DA TUBERCULOSE
A susceptibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao adoeci-
mento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena; no entanto, alguns bacilos perma-
necem vivos, embora bloqueados pela reao infamatria do organismo. Cerca de 5% das pessoas
no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-infeco.
Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nessa fase, adoecem posteriormente por reativao
desses bacilos ou em consequncia de exposio a uma nova fonte de infeco.
Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de ado-
ecimento. Entre esses, destaca-se a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco so doenas ou
tratamentos imunodepressores; idade menor que 2 anos ou maior que 60; desnutrio.
O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primo-infeco,
mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e at mesmo dcadas.
Preveno da infeco latente ou quimioprolaxia primria
Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos co-habitantes de caso
ndice bacilfero. Nesses casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H adminis-
trada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica PT. Se o resultado da PT
for 5 mm, a quimioproflaxia QP deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, deve-se
interromper o uso da isoniazida e vacinar com BCG.
Figura 1 Fluxograma de preveno da infeco latente ou quimioprolaxia primria
Recm-nascido
co-habitante de caso
ndice bacilfero
Iniciar QP primria
PT > 5 mm PT < 5 mm
3 meses depois
fazer PT
Manter QP por mais
trs meses a seis meses
e no vacinar com a BCG
Suspender QP
e vacinar com BCG
Fonte: (BRASIL, 2010a)
Tratamento da infeco latente ou quimioprolaxia secundria
Quimioproflaxia secundria a administrao de isoniazida a uma pessoa infectada pelo ba-
cilo de Koch com a fnalidade de evitar que ela adoea (BRASIL, 2002a). O tratamento da infeco
latente pelo M. tuberculosis ILTB com isoniazida H reduz em 60% a 90% o risco de adoecimen-
to (SMIEJA et al., 1999). Essa variao se deve durao e adeso ao tratamento.
Frmaco utilizado: isoniazida na dose de 5 mg/kg a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima
de 300 mg/dia. A isoniazida tem papel relevante, uma vez que diminui o risco de adoecer nos
indivduos j infectados pelo Mycobacterium tuberculosis.
Tempo de tratamento: deve ser realizado por um perodo mnimo de seis meses.
Observao 1: H evidncias de que o uso por nove meses protege mais que o uso por seis meses
(COMSTOCK, 1999), principalmente em pacientes com HIV/aids (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000).
Embora no haja estudos randomizados comparando diretamente seis e nove meses de tratamento
com H, o estudo da Union (THOMPSON, 1982), conduzido em 28 mil pessoas, comparando trs, seis
e 12 meses de tratamento, mostrou que o subgrupo de 12 meses, com adeso ao esquema de pelo
menos 80% das doses, foi mais protegido que o grupo de seis meses. A opo entre seis e nove meses
de tratamento deve considerar a viabilidade operacional e a adeso do paciente.
Observao 2: Tomar as 180 doses mais importante que o tempo do tratamento. Por isso, recomenda-se
que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total de doses programadas mesmo com
a eventualidade de uso irregular, considerando a possvel prorrogao do tempo de tratamento com
o objetivo de completar as doses previstas, mas essa prorrogao no deve exceder os trs meses do
tempo inicialmente programado (COMSTOCK, 1999).
Indicaes
Alm do resultado da PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs
fatores: idade, probabilidade de ILTB e risco de adoecimento (PAI; MENZIES, 2009). Os grupos
com indicao de tratamento so:
1. Crianas contatos de casos bacilferos:
PT igual ou superior a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h
mais de 2 anos ou qualquer condio imunossupressora.
PT igual ou superior a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.
Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para o tratamento de ILTB.
2. Em adultos e adolescentes:
Adultos e adolescentes maiores de 10 anos com ILTB, a relao risco-benefcio do trata-
mento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade
pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo elevado risco de
hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento
conforme o Quadro 1.
Quadro 1 Indicaes de tratamento da ILTB de acordo com idade, resultado da PT e
risco de adoecimento
Risco PT5 mm PT10 mm Converso*
Maior
(indicado trata-
mento em qual-
quer idade)
HIV/aids** Silicose Contatos de TB bacilfera
Contatos adultos*** e
contatos menores de 10
anos no vacinados com
BCG ou vacinados h
mais de 2 anos****
Contato com menos de
10 anos vacinados com
BCG h menos de 2 anos
Prossional de sade
Uso de inibidores do
TNF-a
Neoplasia de cabea e
pescoo
Prossional de laborat-
rio de micobactria
Alteraes radiolgicas
brticas sugestivas de
sequela de TB
Insucincia renal em
dilise
Trabalhador de sistema
prisional
Transplantados em tera-
pia imunossupressora
Trabalhadores de
instituies de longa
permanncia
(continua)
Risco PT5 mm PT10 mm Converso*
Moderado
(indicado trata-
mento em menor
de 65 anos)
Uso de corticosteroides
(>15 mg de prednisona
por >1 ms)*
Diabetes mellitus
Menor*****
(indicado trata-
mento em menor
de 50 anos)
Baixo peso (< 85% do
peso ideal)
Tabagistas (1 mao/dia)
Calcicao isolada (sem
brose) na radiograa
Fonte: (PAI; MENZIES, 2009)
Notas: * Converso do PT: segunda PT com incremento de 10 mm em relao 1
a
PT.
** Especicidades na conduo do paciente com HIV/aids, ver situaes especiais a seguir.
*** Ver captulo sobre Controle de Contatos.
**** Essas recomendaes se aplicam s populaes indgenas.
***** O programa de controle da tuberculose PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a essa populao,
garantindo, porm, acesso ao tratamento em casos referenciados.
Prossionais de Sade
Os profissionais de sade PS e os estudantes da rea de sade tm maior risco de in-
feco e adoecimento por TB (SEPKOWITZ, 1995; MENZIES et al., 1995; SILVA; CUNHA;
KRITSKI, 2002). Trabalho realizado em Cachoeira de Itapemirim (ES) com agentes comuni-
trios de sade que executavam tratamento diretamente observado da tuberculose mostrou
que o risco de infeco tuberculosa foi trs vezes maior que aqueles que no atendiam doentes
com tuberculose (MOREIRA; ZANDONADE; MACIEL, 2010).
O PS portador de alguma condio que afete sua resposta imunolgica tem um risco mais
elevado de desenvolver TB, como infeco por HIV, silicose, insufcincia renal crnica, receptor
de rgo transplantado, entre outras.
Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a TB como doena ocupacional
(Lei n
o
8.213, de 24 de julho de 1991), portanto, quando a doena ocorre em PS, deve ser notif-
cada em formulrio especfco comunicao de acidente de trabalho CAT.
Avaliao da infeco tuberculosa em prossionais de sade
A investigao da infeco latente de TB por PS deve ser realizada nos exames admissionais e
peridicos por meio da prova tuberculnica, que dever ter sua avaliao como consta na Figura 2:
Caso a PT seja <10 mm repeti-la de 1 a 3 semanas para avaliao do efeito booster
(TRAJMAN; TEIXEIRA; STEFFEN, 2009; MENZIES, 1999).
Efeito booster positivo no repetir a PT.
(continuao)
Persistncia de PT < 10 mm repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar em locais de
elevado risco de transmisso por Mycobacterium tuberculosis, por exemplo, no servio de
emergncia. Ser considerada ILTB recente quando ocorrer converso da PT, caracterizada
por incremento de 10 mm em relao ao valor encontrado na ltima PT realizada nesse
caso, considerar tratamento de ILTB (BRASIL, 2010a).
Caso a PT seja 10 mm documentar esta informao, afastar TB ativa. Nesses casos, no
ser necessria a repetio da PT.
Figura 2 Fluxograma para avaliao da infeco latente em prossionais de sade
PS admissional
Realizar PT
Orientar e no
repetir
PT > 10 mm PT < 10 mm
Persistncia de
PT < 10 mm
Caracterizado
efeito booster
Repetir a PT em
1 a 3 semanas
Descartar doena,
orientar e no
repetir
Repetir em 12 meses
quando PS atua em
locais de risco
No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para o PS no sentido de
proteo contra TB, alm de difcultar o monitoramento das medidas de controle de infeco na
interpretao de novas provas tuberculnicas.
No se deve vacinar com BCG o PS independentemente do resultado da PT.
As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avalia-
das individualmente. Tambm se deve recomendar que esses PSs no trabalhem com pacientes
com TB pulmonar ou com suspeita de TB pulmonar.
Preveno da tuberculose em prossionais de sade
Preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de infeco em unidade
de sade (BRASIL, 2010a).
A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-infectado e diagnos-
ticado por meio da viragem tuberculnica (BRASIL, 2010a).
O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio mdico e ser sub-
metido aos exames laboratoriais e RX de trax. Em caso de suspeita de TB pulmonar, at que o
diagnstico seja excludo ou considerado no infectante, o profssional deve permanecer afastado
das suas atividades.
O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria
(BCG ou infeco remota por M. tuberculosis), est presente em cerca de 6% dos profssionais
de sade e defnido quando a segunda PT 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm
em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB, pois
o risco de adoecimento muito baixo. A 2
a
aplicao da tuberculina utilizada apenas para
excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado
da 2
a
aplicao for 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relao 1
a
, a PT no deve
ser repetida futuramente.
Notifcao: o tratamento da ILTB deve ser notifcado em fcha especfca defnida por alguns
estados da Federao.
Seguimento do tratamento: o paciente deve ser consultado em intervalos regulares de 30 dias,
em que ser estimulada a adeso e ser feito o monitoramento clnico de efeitos adversos. Aps o
trmino do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade em caso
de sintomas sugestivos de TB.
Situaes especiais
Grvidas: recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o parto. Em gestante com
infeco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB aps o 3
o
ms de gestao.
HIV/aids: tratar ILTB nos seguintes casos:
Radiografa de trax normal e:
PT 5 mm.
Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos, independentemente
da PT.
PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT 5 mm e no submetido a tratamento
ou quimioproflaxia na ocasio.
Radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento an-
terior para TB (afastada a possibilidade de TB ativa por meio de exames de escarro,
radiografias anteriores e, se necessrio, tomografia computadorizada de trax), inde-
pendentemente do resultado da PT.
Contatos de TB-MDR
To logo o diagnstico de TB-MDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas do pro-
cesso de avaliao de contatos (BRASIL, 2010a).
Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos ao trata-
mento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor esquema a ser
utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da IL em contatos de TB-MDR deve ser tomada
pela unidade de referncia terciria onde o caso ndice faz o seu acompanhamento clnico.
H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB em contatos de
TB-MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil, em que alguns pacientes
foram tratados com isoniazida INH 400 mg/dia. Em relao aos contatos no tratados, no
houve proteo pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios apresentasse o mesmo
perfl de resistncia (KRITSKI et al., 1996). No segundo estudo observacional, prospectivo, condu-
zido na frica do Sul, crianas foram tratadas com trs ou quatro frmacos, conforme o perfl de
resistncia do caso ndice, apresentaram reduo do risco de adoecimento quando comparado s
crianas no tratadas (PREZ et al., 2008). Entretanto, essas evidncias so insufcientes para pro-
por recomendaes. A Organizao Mundial de Sade OMS recomenda observar por dois anos
sem quimioprofltico ou usar isoniazida, na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de
300 mg/dia, por um perodo mnimo de seis meses, com base na possibilidade de contaminao
na comunidade (principalmente em adultos) ou antes do desenvolvimento da resistncia, nos ca-
sos de resistncia secundria (WHO, 2008). Entretanto, pode ser considerado tratar de acordo
com o perfl de sensibilidade do caso ndice. (WHO, 2008).
Seguimento do tratamento preventivo
O paciente deve ser visto em intervalos regulares de no mximo 30 dias, em que ser estimu-
lada a adeso ao tratamento e ser feito monitoramento clnico, laboratorial e de efeitos adversos.
Aps o trmino do tratamento, os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade de sade
em caso de sintomas sugestivos de TB.
Na conduo do tratamento da infeco latente da tuberculose algumas orientaes de enfer-
magem so fundamentais para o sucesso dessa ao:
1. Providenciar rotinas de procedimentos locais para a efetivao da ILTB na unidade
de sade;
2. Verifcar se os funcionrios foram treinados nas aes de tuberculose, se for necessrio,
capacit-los na conduo do tratamento da infeco latente, incluindo a motivao dos
usurios para a adeso do esquema, a importncia da ILTB e seus benefcios, bem como os
riscos da no continuidade do tratamento;
3. Observar as reaes ao medicamento isoniazida e registrar as informaes no pronturio.
Em caso de reao adversa, encaminhar o paciente ao mdico;
4. Analisar o fuxo do paciente na unidade de sade e o horrio de atendimento, de forma a
facilitar o acesso da pessoa ao tratamento da IL na unidade de sade;
5. Em caso de registro informatizado da infeco latente por TB, manter o sistema atualizado.
Caso contrrio registrar os dados do tratamento da ILTB em livro, fcha ou pronturio de
forma que o servio possa avaliar essas informaes;
6. Verifcar o estoque de medicao na unidade de sade; e
7. Realizar o agendamento mensal dos pacientes para a consulta mdica e do(a) enfermeiro(a).
CONTROLE DOS CONTATOS
A atividade de controle de contatos uma ferramenta importante para prevenir o adoecimento
e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta populao, e deve ser instituda pelos
programas de controle de TB. Apesar de os contatos de pacientes com TB bacilfera ter maior risco
de adoecimento, todos os contatos devem ser avaliados.
Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais devem ser feitos para
ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do tratamento da infeco
latente (quimioproflaxia secundria), quando indicado. Nesses casos, a unidade de sade deve,
alm de garantir o acesso isoniazida, criar condies operacionais para o adequado seguimento
dessas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos etc.
Denies para proceder ao controle de contatos
Caso ndice: todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia positiva.
Contato: definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice
no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa, em ambientes de
trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de ex-
posio do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doena, o ambiente
e o tempo de exposio.
Observao: tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena aps transmisso
por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os seus contatos, independen-
temente da forma clnica da criana, a m de identicar no somente os casos de ILTB, mas principal-
mente o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso.
Contatos em menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV/aids e portadores de condies de
alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao de contatos e tratamento
de ILTB (BRASIL, 2010a).
Processo de avaliao de contatos
1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identifcao das pessoas que sero
consideradas contatos.
2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser esta-
belecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc.) e formas de localizao devem ser identi-
fcadas (endereo e/ou telefone).
3. Sempre que possvel, realizar visita domiciliar para melhor entendimento das circunstn-
cias que caracterizam os contatos identifcados na entrevista do caso ndice.
4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avalia-
dos. Essa avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico:
Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas vivendo com HIV/aids): devero
ter investigao diagnstica ampliada com radiografa de trax, baciloscopia de escarro
e/ou outros exames, de acordo com cada caso (BRASIL, 2010a).
Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos): realizar PT e tratar ou no ILTB con-
forme orientaes do Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no
Brasil, aps afastada doena ativa por meio de exame radiolgico. O PNCT recomenda que
contatos adultos com PT 5 mm devem fazer o tratamento da infeco latente. Se a PT for
< 5 mm, deve-se repeti-la entre cinco e oito semanas aps a primeira PT (MENZIES, 1999)
para verifcao de possvel converso por infeco recente. Ser considerada converso da
PT quando houver um incremento de pelo menos 10 mm em relao PT anterior.
Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da
PT no devem ser tratados para ILTB.
Contatos coinfectados com HIV.
Figura 3 Fluxograma para investigao de contatos adultos e adolescentes (>10 anos)
Adolescentes >10 anos
e adultos
Consulta
Assintomtico
PT
Suspeito Normal
RX trax
RX trax
Suspeito Normal
TB
Prosseguir
Investigao TB
Prosseguir
Investigao e/ou
tratar TB
Tratar TB
Tratar ILTB
Tratar ILTB
Alta e
orientao
PT < 5 mm
Com PT
> 5 mm
Repetir PT em
8 semanas
Investigar TB
Excludo TB
prosseguir
investigao
Sintomtico
Converso
da PT
Sem converso
da PT
A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos medida de
grande impacto para o controle da doena, entretanto a operacionalizao desse procedimento
pode ser difcultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se que essas aes sejam
implantadas prioritariamente em:
Municpios com taxa de incidncia < 50/100.000.
Servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% e/ou cura > 85%.
Servios ou municpios que no tenham atingido os indicadores anteriormente descritos, mas
que estejam em condies operacionais favorveis, devero iniciar a ampliacao do tratamento da
infeco latente para contatos adultos. Crianas assintomticas realizar PT e radiografa de trax
na primeira consulta. Se PT 5 mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h
mais de 2 anos ou portadora de qualquer condio imunossupressora); ou 10 mm em crianas
vacinadas com BCG h menos de 2 anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios anteriores,
repeti-la em 8 semanas. Em caso de converso, tratar ILTB.
Figura 4 Fluxograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos)
Criana < 10 anos
Consulta
Assintomtico
RX trax e PT
RX trax
normal
PT com critrio
de ILTB (**)
PT sem critrio
de ILTB (**)
Repetir PT em
8 semanas
RX trax
suspeito
TB
Investigar TB (*)
Tratar TB
Tratar ILTB
Converso:
Tratar ILTB
Sem converso:
Alta com
orientao
Excludo TB
prosseguir
investigao
Prosseguir
investigao
TB (*)
Sintomtico
Fonte: (BRASIL, 2010)
Notas: * Empregar o quadro de pontuao (ver captulo Diagnstico da Tuberculose).
** PT > 5 mm: em crianas no vacinadas com BCG, vacinadas h mais de 2 anos ou portadoras de condio imunossupressora;
ou >10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos.
Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado da PT.
5. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar deve ser realizada.
6. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou fcha espec-
fca. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de Registro
de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose, em campo
especfco (Anexo A).
7. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao de tratamento
da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de aparecimento
de sinais e sintoma sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas respiratrios.
8. Para conduta em caso de recm-nascidos co-habitantes de caso ndice bacilfero, veja o
Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (BRASIL, 2010a).
Importante
Sempre que possvel, deve-se realizar a visita domiciliar a todos os doentes com BK+, para en-
tender as circunstncias que caracterizam os contatos identifcados na entrevista do caso ndice.
Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem avaliados.
Para conduta em caso de recm-nascidos co-habitantes de caso ndice bacilfero, veja o Manual
de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil (BRASIL, 2010a).
Atividades a serem desenvolvidas pelo enfermeiro e pela equipe de enfermagem no controle
de contato:
Esclarecimentos sobre a doena aos contatos, incluindo sintomatologia, modo de transmis-
so, riscos de adoecimento, esquemas de tratamento, formas de preveno, exames a serem
realizados para o diagnstico da enfermidade.
Solicitao dos exames de controle de contatos conforme recomendao anterior. Registro
dos resultados dos exames dos controles examinados.
Avaliao das metas dos contatos examinados da unidade de sade visando alcanar 100%
do total pactuado a cada ano.
O enfermeiro poder utilizar algumas estratgias para identifcar e alcanar os contatos:
uma delas, no prprio atendimento do programa de tuberculose, no momento da consulta
do paciente, durante a tomada do tratamento diretamente observado (se for o caso), inves-
tigando os acompanhantes do doente em tratamento;
outra estratgia a visita domiciliar por meio do Agente Comunitrio de Sade ACS/
Estratgia Sade da Famlia ESF visando buscar os contatos (em caso de no compareci-
mento solicitao do servio) e orient-los quanto importncia da realizao dos exames.
Uma vez realizado o controle dos contatos, outro aspecto das medidas preventivas con-
sidera a questo ocupacional, cuja atuao do enfermeiro fundamental para o controle da
tuberculose no mbito dos servios (ver medidas de controle para reduzir a transmisso do
Mycobacterium tuberculosis).
MEDIDAS DE CONTROLE PARA REDUZIR A TRANSMISSO DO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
1
As medidas de controle para reduzir a transmisso do bacilo tuberculoso nos servios de tu-
berculose na ateno bsica devem considerar ento as caractersticas da localizao geogrfca, a
dimenso e a rea de assistncia, entre outros. Assim, devem-se adequar as medidas de controle de
infeco ao perfl de cada unidade, visando reduzir a transmisso do M. tuberculosis de paciente
para paciente ou de paciente para profssionais de sade.
A TB pulmonar e a larngea so classifcadas como de transmisso area e requerem medidas
administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmisso da doena (BRASIL, 2010a).
Todo ambiente onde circulem pacientes que produzam aerossis contendo M. tuberculosis oferece
algum risco de transmisso da doena. Destacam-se como foco das medidas de controle de infeco o
domiclio do paciente, o local de trabalho e as unidades de sade onde ele atendido. Para diminuir o
risco de transmisso da TB, preciso ter em conta alguns pressupostos (BRASIL, 2010a):
A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis produ-
zidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias areas, salvo
rarssimas excees.
Quanto maior a concentrao de bacilos e a intensidade da tosse em ambiente pouco venti-
lado, maior a probabilidade de infectar os circunstantes.
Com o incio do tratamento adequado e com o uso correto de medicamentos antiTB, em
pacientes sem suspeita conhecida de albergarem cepas de M. tuberculosis resistentes, a trans-
missibilidade diminui rapidamente em duas a trs semanas. Portanto, a prioridade deve ser
dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no diagnos-
ticados ou nos primeiros dias de tratamento.
Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer so
aquelas com a imunidade comprometida.
As atividades previstas no Programa de Controle de Infeco em Servios de Sade so orien-
tadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em parceria com as vigilncias
sanitrias estaduais, distrital, municipais, hospitais pblicos e privados, instituies de ensino e
profssionais de sade (Portaria GM n
o
2.616, de 12 de maio de 1998).
Entre as medidas de controle preconizadas esto as administrativas ou gerenciais, orientao
ao profssional de sade e ao paciente, de controle ambiental ou de engenharia e de precauo.
Medidas administrativas
Fundamentam-se na identifcao precoce de casos potencialmente infectantes, na agilidade
em iniciar o tratamento efetivo e no controle do fuxo do paciente na unidade de sade, ou seja, em
1. (Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616_98.htmc>; BRASIL, 2008f)
conhecer o percurso do bacilfero e o tempo de permanncia do doente na unidade. O enfermeiro
deve orientar ento o servio para a identifcao precoce do sintomtico respiratrio, reduo do
tempo de permanncia do paciente na unidade para consulta e realizao de exames.
As medidas administrativas visam:
Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar a rpida identifcao,
isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos com provvel TB pulmonar.
Educar permanentemente os profssionais de sade para diminuir o retardo no diagnstico
de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.
Capacitao dos prossionais de sade
Os profssionais de sade devem receber, por ocasio de sua admisso e periodicamente, orien-
tao adequada sobre o controle da tuberculose, incluindo o conhecimento sobre as reas de risco
da unidade, as medidas de controle e a respeito de sua participao na implantao (ver captulo
Equipe de trabalho: estratgias para educao permanente). Nessa capacitao, orient-los sobre as
aes de tuberculose na triagem e na avaliao dos suspeitos na unidade de sade.
Triagem e avaliao dos suspeitos de tuberculose na demanda da unidade
de sade (ver captulo Busca na Demanda)
A avaliao dos sintomticos respiratrios SR na demanda dos servios deve fazer parte da
rotina diria da unidade de sade com o objetivo de identifcar e atender os suspeitos de tubercu-
lose, o mais rapidamente possvel. Essa medida de controle pode reduzir a exposio dos profssio-
nais e de outras pessoas que circulam na unidade de sade. Essa rotina deve:
incluir sala de espera para atender suspeitos, contatos e doentes com TB, preferencialmente
aberta e bem ventilada;
evitar o acmulo de pacientes na sala de espera, estabelecendo o escalonamento das consul-
tas ao longo do turno ou mesmo por meio de consultas com hora marcada ou escalonadas;
evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outros
pacientes portadores de imunossupresso;
priorizar o atendimento dos sintomticos respiratrios na unidade de sade;
uma vez diagnosticada a tuberculose, deve-se iniciar imediatamente o tratamento direta-
mente observado.
Orientao ao prossional de sade
importante destacar que a adoo das medidas de precauo deve estar sempre associada
com outras medidas preventivas, como:
frequente higienizao das mos (com gua e sabo ou sabonete ou com preparaes alcolicas);
utilizao de equipamentos de proteo individual EPI quando indicado; e
orientao dos pacientes na adoo de medidas de etiqueta respiratria, protegendo com
leno ao tossir ou espirrar durante espera pelo atendimento (consulta, entrega de exames) e
realizao da higienizao das mos aps a coleta de escarro.
Orientao ao paciente
Os pacientes devem ser informados sobre a transmisso do M. tuberculosis e orientados a co-
brir a boca e o nariz ao tossirem ou espirrarem, utilizando preferencialmente leno descartvel ou
mscaras cirrgicas para reduzir a gerao de partculas infectantes no ambiente. O risco de trans-
misso da doena pode ser minimizado por meio de medidas de higiene e etiqueta respiratria
1
:
utilizar leno descartvel para higiene nasal
2
;
cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir
2
;
higienizar as mos aps tossir ou espirrar e/ou aps a coleta de escarro
2
.
Medidas de controle ambiental
As medidas de controle ambiental se baseiam na seguinte assertiva: quanto maior a diluio e a
remoo das partculas infectantes do ar ambiente, menor o risco de infeco pelo bacilo de Koch.
Essas medidas devem ser consideradas somente aps defnio das medidas administrativas
apropriadas para a unidade de sade. Se estas estiverem inadequadas, as medidas de controle
ambiental no sero totalmente efcazes na reduo do risco de transmisso.
A implantao das medidas depender da seguinte avaliao prvia: o nmero e o fuxo dos
pacientes suspeitos e confrmados; a localizao do atendimento; as reas consideradas de maior
risco de transmisso; a arquitetura da unidade de sade e os recursos fnanceiros disponveis.
Para o controle ambiental deve-se observar que:
A coleta de escarro no deve ser realizada em ambiente fechado, mas em local arejado, claro
e longe de outras pessoas e dos profssionais da unidade de sade. Quando no for possvel
realizar a coleta em local aberto, ela dever ser feita em reas ventiladas, de forma que no
coloquem em risco os profssionais de sade e outras pessoas que circulam na unidade de
sade ou domiclio.
2. Cartazes enfatizando essas medidas podem ser colocados na sala de espera, indicando a importncia do uso de etiqueta respiratria.
Medidas de precauo padro
A medida de precauo padro est recomendada na assistncia ao doente de tuberculose.
Os principais elementos de precauo padro envolvem:
higienizao das mos e de etiqueta respiratria;
uso de EPI (luvas, culos, mscara), quando necessrio;
preveno de injria causada por agulhas e outros objetos prfuro-cortantes, por meio do
correto descarte deles;
correto gerenciamento de resduos; e
limpeza e desinfeco de ambientes e equipamentos.
Higienizao das mos
A higienizao das mos uma das medidas mais importantes para prevenir e controlar a
propagao das infeces relacionadas assistncia sade, utilizando-se: gua e sabonete ou
preparao alcolica para as mos. A seguir esto descritas as indicaes e o passo a passo para a
higienizao das mos.
a) Higienizao simples das mos (com gua e sabonete)
Ressalte-se que as mos devem ser higienizadas com gua e sabonete antes de preparar e mani-
pular medicamentos, entre outras indicaes (CDC, 2002):
Tcnica
1. Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se na pia.
2. Aplicar na palma da mo quantidade sufciente de sabo lquido para cobrir todas as su-
perfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
3. Ensaboar as palmas das mos e o dorso, friccionando-as entre si e entre os espaos interdi-
gitais, entrelaando os dedos e vice-versa.
4. Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabo. Evitar contato direto das mos ensabo-
adas com a torneira.
5. Secar as mos com papel toalha descartvel.
b) Frico antissptica das mos (com preparaes alcolicas)
A higienizao das mos deve ser feita com preparao alcolica (sob a forma gel ou lquida
com 1%-3% de glicerina), quando estas no estiverem visivelmente sujas, em todas as situaes
descritas a seguir (CDC, 2002):
Observao: no usar preparaes alcolicas imediatamente aps higienizar as mos com gua e sa-
bonete, a m de evitar dermatites. As preparaes alcolicas para as mos no devem ser utilizadas
como complemento para higienizao das mos. Publicaes e materiais sobre o tema se encontram
no seguinte endereo eletrnico: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm>.
Equipamentos de proteo individual
Dentre os princpios gerais relacionados ao uso de EPI, destacam-se:
higienizar as mos antes de manusear e colocar qualquer EPI;
o EPI (como luvas, mscara e culos) deve ser substitudo imediatamente na ocorrncia de
qualquer dano;
todo EPI deve ser removido logo aps a realizao do procedimento, a fm de evitar a con-
taminao de outras superfcies;
todo EPI, aps o uso, deve ser apropriadamente descartado, armazenado ou desinfetado.
Sempre proceder higienizao das mos aps a remoo e descarte de qualquer EPI.
a) Luvas de procedimentos no cirrgicos
Apesar de a tcnica de aplicao da prova tuberculnica, via intradrmica, ser de pequena pene-
trao em tecidos e, portanto, com rara ocorrncia de sangramento, recomenda-se o uso de luvas
de procedimentos no cirrgicos como medida de precauo padro.
As recomendaes quanto ao uso de luvas so (BRASIL, 2007a):
o uso de luvas no substitui a higienizao das mos;
nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (como telefones, maanetas, portas)
quando estiver com luvas, para evitar a transferncia de germes para pacientes ou ambientes;
no lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas no devem ser reutilizadas);
proceder higienizao das mos imediatamente aps a retirada das luvas.
Nota: Cartazes sobre precauo padro esto disponveis no site da Anvisa (www.anvisa.gov.br =>
servios de sade).
Descarte seguro de prfuro-cortantes
As seringas e as agulhas devem ser descartadas em recipientes rgidos, sem desconect-las
ou reencap-las, conforme detalhado na RDC Anvisa n
o
306/2004 (disponvel em: <http://www.
unesp.br/pgr/pdf/rdc30604anvisa.pdf>).
Processamento de produtos na unidade de sade
O servio de sade deve estabelecer fuxos, rotinas de retirada e de todas as etapas do proces-
samento dos materiais, equipamentos, produtos ou artigos utilizados na assistncia ao paciente.
Limpeza e desinfeco de superfcies
Recomenda-se a limpeza concorrente que aquela realizada diariamente e a imediata, quando
realizada em qualquer momento, na decorrncia de sujidades ou contaminao do ambiente, mes-
mo aps ter sido realizada a limpeza concorrente.
Preconiza-se a limpeza das superfcies com detergente neutro. No caso da superfcie apresentar
matria orgnica visvel, deve-se, inicialmente, proceder retirada do excesso com papel ou tecido
absorvente e, posteriormente, realizar a limpeza e a desinfeco.
Tratamento de resduos
Os resduos provenientes da ateno a pacientes com doena tuberculosa devem ser enquadra-
dos na categoria A4, conforme Resoluo RDC/Anvisa n
o
306, de 7 de dezembro de 2004 (dispo-
nvel em: <http://www.febrafar.com.br/upload/up_images/rdc306.pdf>). Estes devem ser acondi-
cionados em saco branco leitoso, que devem ser substitudos quando atingirem dois teros de sua
capacidade ou pelo menos uma vez a cada 24 horas e identifcados pelo smbolo de substncia
infectante, com rtulos de fundo branco, desenho e contornos pretos. Os sacos devem estar con-
tidos em recipientes de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa
provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao
tombamento. Esses resduos podem ser dispostos, sem tratamento prvio, em local devidamente
licenciado para disposio fnal de resduos slidos de servios de sade.
4 Diagnstico da tuberculose
O enfermeiro capacitado nas aes de controle da tuberculose deve identifcar informaes
clnicas, epidemiolgicos e sociais dos suspeitos da enfermidade e tomar providncias para o es-
clarecimento do diagnstico.
A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio para o diagnstico e o controle do tratamento da
tuberculose, uma vez que permite a identifcao da fonte de transmisso da infeco (o bacilfero).
Considerando esses aspectos, cabe ressaltar que a descoberta precoce do caso, o diagnstico correto
e o tratamento completo dos doentes com baciloscopia positiva so tidos como uma das principais
medidas de controle da tuberculose na comunidade.
Apesar de a forma pulmonar bacilfera ser a mais importante, do ponto de vista epidemiolgico,
outras formas de tuberculose podem ser observadas, como a disseminada miliar ou as extrapul-
monares: pleural, ganglionar, osteoarticular, geniturinria, meningoenceflica, entre outras (ver
diagnstico dessas formas no Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil,
2010a). Tambm esta enfermidade pode acometer, ao mesmo tempo, mais de um rgo em um
mesmo paciente (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004).
funo do enfermeiro do programa de controle da tuberculose organizar e cumprir as reco-
mendaes do Ministrio da Sade e, segundo a Portaria da Ateno Bsica n
o
648, de 28 de maro
de 2006 (BRASIL, 2006a), o diagnstico de tuberculose nos servios de sade est implcito nas
atribuies desse profssional: Conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profsso, reali-
zar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicaes.
A seguir, apresentam-se os elementos necessrios para o diagnstico da tuberculose.
SINTOMAS DA TUBERCULOSE
Os sintomas mais comuns da TB pulmonar so: tosse persistente produtiva (muco e eventu-
almente sangue) ou no, febre, sudorese noturna e emagrecimento. No exame fsico, pode ser
encontrado tambm linfoadenomegalias, s vezes relacionadas tanto presena de TB extrapul-
monar concomitante, quanto existncia de coinfeco pelo HIV.
Alm da TB pulmonar, a tosse pode ocorrer tambm em um grande nmero de outras doen-
as, como infeces agudas respiratrias, asma e doena pulmonar obstrutiva crnica. Em funo
disso, a maior parte dos guias que orientam o momento do incio da avaliao diagnstica da
TB pulmonar em reas com prevalncia moderada de doena utiliza o critrio tempo de tosse
associado ao sintoma tosse para defnir um indivduo como suspeito de TB (WHO, 2001, 2003,
2004a; ENARSON et al., 2000). Considerando tais aspectos, defne-se como suspeito de portador
de TB pulmonar (e com indicao de investigao diagnstica) o indivduo que apresente tosse por
tempo igual ou superior a trs semanas .
Estudos recentes sugerem que pesquisar TB em quem procura a unidade de sade devido ao
sintoma respiratrio, independentemente do tempo de sintoma, ou utilizar o tempo de duas sema-
nas como ponto de corte, ou perguntar ativamente sobre tosse para todos os adultos que compa-
recem unidade de sade, pode aumentar signifcativamente o nmero de casos diagnosticados
de TB, sobretudo em pases com elevada prevalncia de TB como o Brasil (SANTHA et al., 2005;
BASTOS et al., 2007). Pesquisas demonstraram que entre 11% a 18% dos indivduos com mais de
5 anos que procuraram unidades primrias de sade tinham queixas respiratrias, dos quais cerca
de 5% foram classifcados como suspeitos de TB devido presena de tosse inexplicvel por mais
de duas a trs semanas (BASTOS et al., 2007; WHO, 2004a, 2004b).
Assim, a investigao de TB padronizada em adultos e crianas com tosse deve ser a prioridade
de todo profssional da rea de sade, uma vez que vrios estudos sugerem que nem todos
os pacientes com sintomas respiratrios recebem avaliao adequada para TB (WHO, 2001b;
PRASAD et al., 2003; SINGLA et al., 1998).

Em consequncia das diversas situaes enfrentadas pelo paciente durante a procura por uma
unidade de sade, a organizao dos servios de tuberculose deve visar busca ativa dos casos sin-
tomticos respiratrios na demanda dos servios, entre contatos e na comunidade. As orientaes
sobre como devero ser desenvolvidas estas aes so assinaladas a seguir.
BUSCA DE SINTOMTICOS RESPIRATRIOS
Trata-se de uma atividade de sade pblica orientada para identifcar precocemente pessoas
com tosse por tempo igual ou superior a trs semanas chamado de sintomtico respiratrio, visan-
do descoberta dos casos de bacilferos. A busca ativa do SR tem sido uma estratgia recomenda-
da internacionalmente e deve ser realizada permanentemente pelos servios de sade.
Para defnir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do sintomtico res-
piratrio, necessrio considerar a sensibilidade e a especifcidade que se deseja obter e o tipo
de populao que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto
de corte de trs semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e a especifcidade
(BAILY et al.,1967; NYUNT, 1974; ALUOCH, 2005; SANTHA et al., 2005). Ao realizar busca
ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, por exemplo na populao prisional,
sugere-se que a busca seja feita em indivduos com tosse por tempo igual ou superior a duas
semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca.
O objetivo da busca ativa de SR identifcar precocemente os casos bacilferos, interromper
a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena em longo prazo. Trata-se, ento, de
uma ao dentro do programa, cuja operacionalizao requer atuao do enfermeiro com vista
captao de suspeitos.
Compreendendo a importncia da busca do sintomtico e no sentido de alcanar impacto nos
indicadores de tuberculose propostos para a unidade de sade, o enfermeiro deve organizar essa
busca considerando:
O carter continuado, permanente e organizado da busca de casos suspeitos, de forma a fa-
zer parte da rotina diria da unidade de sade, no se caracterizando por uma ao eventual.
A organizao do agendamento aberto, para pessoas que procuram as unidades de sade
e os suspeitos encaminhados dos outros servios por motivo de tosse por tempo igual ou
maior que trs semanas.
Os servios de busca dos sintomticos devem ter abrangncia multiprofssional e envolvi-
mento da totalidade dos profssionais da unidade de sade.
O estabelecimento de fuxo dos exames laboratoriais para retaguarda diagnstica no que se
refere ao atendimento da demanda, com agilidade na realizao e divulgao dos resultados
das baciloscopias, alm do controle de qualidade.
A programao anual de sintomticos respiratrios nos servio de sade, cujas metas foram
pactuadas por estados e municpios, desenvolvendo aes que facilitem o alcance dessas
metas na sua unidade de sade. Lembre-se que no todo dia que voc vai encontrar um SR,
mas todo dia voc deve realizar esta busca de casos.
A organizao de aes voltadas para os grupos ou locais com maior probabilidade de ado-
ecer por tuberculose: presdios, creches, manicmios, abrigos e asilos, pessoas em situao
de rua, assim como em pessoas etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos
por uso de medicamentos ou doenas imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os traba-
lhadores da sade e outros grupos em situaes especiais em que haja contato prximo com
paciente portador de tuberculose pulmonar bacilfera (BRASIL, 2008c).
Tambm sugere-se a procura de casos entre os suspeitos radiolgicos com imagens sugesti-
vas de tuberculose que utilizam o servio de sade.
Encaminhamento para a referncia dos casos que requeiram maior capacidade resolutiva.
Dentre as aes de planejamento para a busca ativa do sintomtico respiratrio, caber
ao enfermeiro:
1. Programar metas e monitorar ms a ms a descoberta do sintomtico respiratrio nas
unidades de sade e em populaes especiais, utilizando-se do registro no Livro do
Sintomtico Respiratrio.
2. Mobilizar e capacitar os profssionais de sade e todos os funcionrios da unidade de sade
(ex.: vigilantes, servios administrativos e limpeza), assim como os agentes comunitrios
de sade e a equipe da Estratgia de Sade da Famlia na identifcao e no registro do caso
de sintomtico respiratrio.
3. Identifcar e priorizar as reas de maior afuncia de pessoas no servio de sade na busca
do sintomtico respiratrio (ex.: sala de espera, recepo, farmcia, laboratrio, servio
odontolgico e outros).
4. Monitorar e avaliar rotineiramente a atividade da busca, a partir dos indicadores sugeridos:
porcentagem de identifcados, de sintomticos de respiratrios examinados, de positivida-
de e da meta alcanada a cada ms.
Como realizar a busca ativa dos sintomticos respiratrios na ateno bsica?
Busca na demanda
A orientao mais adequada para identifcar o sintomtico respiratrio consiste na investigao
sistemtica de todas aquelas pessoas que consultam nos servios de sade por qualquer motivo,
questionando-as acerca de tosse por trs semanas e mais, submetendo-as a exame bacteriolgico.
Outra estratgia a ser utilizada pelo enfermeiro a busca nos grupos de diabticos, hipertensos,
idosos, aqueles com problemas pulmonares, e em locais como a triagem, marcao de consultas,
sala de acolhimento, entre outros. Na sala de espera dos pacientes para consulta, colocar cartazes
e realizar palestras rpidas sobre a tuberculose, indicando o local de acesso onde o paciente possa
procurar o diagnstico da doena. Tambm sugere-se a apresentao de flme sobre tuberculo-
se, lbum seriado, meios eletrnicos, uso do alto-falante das unidades de sade orientando os
sintomticos respiratrios a procurarem a sala de orientao em tuberculose. Trata-se de uma
responsabilidade de toda a equipe de sade.
Busca na Estratgia Sade da Famlia, Programa de Agentes Comunitrios
de Sade Pacs e pelos prossionais da Assistncia Domiciliar Teraputica
ADT do Programa de Doenas Sexualmente Transmissveis DST/Aids
Com a implantao no Pas da ESF e dos Pacs, a busca ativa deve ser estendida comunidade
com a incluso do interrogatrio sobre sintomas respiratrios durante a visita domiciliar para
todos os moradores da casa (na populao da rea de abrangncia de cada equipe).
Nas populaes com HIV positivo fundamental a identifcao dos doentes bacilferos, con-
siderando que essa populao a de maior risco conhecido de adoecer por TB, cerca de 170 vezes
maior nos casos de aids e 110 vezes mais na infeco pelo HIV (SEPKOWITZY, 1995). A busca
ativa de SR pode ser orientada aos portadores da infeco HIV/aids com a utilizao dos profs-
sionais da Assistncia Domiciliar Teraputica ADT durante a realizao das visitas domiciliares.
Busca na comunidade
A equipe de sade do programa de controle da tuberculose deve mobilizar a comunidade na iden-
tifcao dos sintomticos respiratrios, por meio de aes educativas sobre a enfermidade (sinais
e sintomas), que poder contar com o apoio das escolas, das igrejas, do rdio e dos centros comu-
nitrios, dos conselheiros, dos clubes, das lideranas comunitrias, das atacadistas, das associaes
de moradores, alm de ONGs, com o objetivo de encaminhar os suspeitos ao servio de sade para
elucidao diagnstica. Sugere-se, tambm, parceria com a Secretaria de Desenvolvimento Social,
com o Judicirio, com a Secretaria de Educao ou com as fundaes de Ao Social no sentido de
incrementar aes antituberculose envolvendo grupos especfcos como os de moradores de rua, de
albergados, de usurios de drogas endovenosas, de imunodeprimidos por medicamento ou por aids,
de trabalhadores de sade, assim como as comunidades fechadas (presdios, abrigos e asilos) e as
instituies psiquitricas, onde se justifca a busca ativa peridica de casos (BRASIL, 2008c).
Intensicao da busca ativa do SR por meio de campanhas
Realizar busca de SR em forma de campanhas somente mais uma ao complementar. H a
necessidade de estabelecer a organizao da logstica do evento, incluindo a divulgao na mdia
(rdio, TV, jornal), de maneira a dar visibilidade ao e atender o maior nmero de pessoas.
O local a ser escolhido deve ser de fcil acesso populao, ter facilidade de transporte e ser
prximo comunidade.
Busca no sistema prisional
Em relao rea prisional necessrio que a atividade seja implantada de maneira que atenda
o paciente na porta de entrada do sistema, como tambm estabelea uma rotina peridica de
busca de SR para o conjunto da populao privada de liberdade, considerando o elevado risco
de adoecimento dessa populao. Cabe ressaltar que parte dos presdios brasileiros conta com
servio mdico, inclusive o programa de tuberculose implantado (BRASIL, 2006d). Estabele-
cer vnculo com esse servio para organizao da busca permanente de SR muito importante.
No caso de delegacia, sugere-se a articulao dos programas estaduais e municipais de tuberculo-
se, para realizar os procedimentos diagnsticos da tuberculose naqueles estabelecimentos.
Busca nas instituies fechadas
Em outras instituies fechadas na rea dos servios de ateno bsica, como asilos de ido-
sos e albergues, desejvel que a estratgia de busca ativa de SR seja realizada periodicamente.
Essa periodicidade deve ser estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas na
instituio e a sua capacidade de organizao operacional local.
Busca na populao indgena
Na populao indgena, deve-se estabelecer uma rotina diria para a realizao da busca ativa
do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao. Essa busca deve ter carter
permanente e priorizada durante a visita domiciliar e em eventos que ocorrem nas aldeias.
Busca nos contatos (ver Controle de Contatos)
O enfermeiro dever encaminhar o contato para realizao de exames e posterior consulta mdica.
Busca na populao de rua
Sero consideradas em situao de rua as pessoas provenientes, em sua grande maioria, dos
segmentos populares, vivendo em situao de extrema excluso social e vulnerabilidade, que f-
zeram da rua sua casa ou uma extenso dela, nela desenvolvendo suas relaes e provendo de
diversas maneiras o seu sustento.
Embora alguns usurios busquem as unidades bsicas de sade UBS, inclusive para realizar o tra-
tamento da TB, uma parte importante dos atendimentos so realizados pelas urgncias e emergncias.
importante levar em conta que as regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade e a pre-
dominncia da viso do servidor, contraditrias e incompatveis com a dinmica e o tipo de vida
nas ruas, tambm difcultam a adeso ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento, perpetua
a transmisso, eleva a mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes. Assim, fxar
horrios e dias de atendimento, seguindo a agenda do PCT, bem como no disponibilizar o aten-
dimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para pessoas que, como j
mencionado, tm noo diferenciada do tempo e viso imediatista, so alguns exemplos do que
pode difcultar a adeso ao diagnstico e ao tratamento.
RECOMENDAES GERAIS PARA O CONTROLE DA TB PARA AS
PESSOAS EM SITUAO DE RUA
Os PCT municipais e locais devem identifcar as melhores estratgias para a abordagem dessa
populao, levando-se em considerao o nmero de pessoas que vivem na rua, sua distribuio,
caractersticas e rede de assistncia e apoio disponvel.
Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da Poltica Nacional para Incluso Social
da Populao em Situao de Rua PNIS. A intersetorialidade requisito bsico para conseguir
melhores resultados, sem a qual vrias aes no podero ser desenvolvidas.
Fazer o mapeamento das instituies que confguram a rede de atendimento, incluindo ins-
tituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues, centros de convivncia,
casas de acolhida etc.).
Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no
governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento.
A UBS deve buscar essas parcerias, independentemente do fato de ter ou no um profssio-
nal de assistncia social.
Defnir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo um
fuxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social.
Deve-se buscar o contato com os profssionais de sade que participam do programa, bus-
cando sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos contedos progra-
mticos, aqueles relacionados s especifcidades dessa populao.
O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer no Sistema nico de
Sade SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade, como est previsto
na PNIS, em que a TB considerada prioridade. Dentre estes, deve-se considerar:
a) as UBS, por meio de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que tenham
vnculos estabelecidos com o doente;
b) as equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar os doentes nos locais
onde vivem;
c) nos abrigos, albergues ou casas de acolhida em que existam profssionais e/ou servios
de sade;
d) nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecendo a
possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do tratamento,
como internao por vulnerabilidade social.
CONDUTA FRENTE AO SINTOMTICO RESPIRATRIO
Na unidade de sade o enfermeiro deve realizar e/ou orientar as seguintes aes:
anotar corretamente os dados do paciente no livro de Registro de Sintomtico Respiratrio
da unidade de sade, no momento da identifcao;
providenciar pote de coleta de escarro transparente, de boca larga e tampa com rosca;
solicitar duas amostras de escarro: a primeira por ocasio da identifcao do paciente, a fm
de garantir a realizao imediata do exame baciloscpico (o paciente no necessita se encon-
trar em jejum); e a segunda amostra ser coletada no dia seguinte, ao despertar, indepen-
dentemente do resultado da primeira (veja Orientao para a coleta de escarro espontneo na
unidade de sade e em domiclio);
organizar o fuxo de encaminhamento do material coletado para o laboratrio, conforme a
possibilidade de cada servio de sade. importante lembrar que de responsabilidade do
servio o encaminhamento das amostras;
se necessrio, prever caixa trmica refrigerada para possibilitar a boa conservao da amos-
tra de escarro, durante o transporte para o laboratrio;
identifcar a requisio do exame adequadamente, incluindo o nome completo do paciente,
data de nascimento, endereo e telefone para contato. A identifcao do escarro deve cons-
tar no corpo do pote e no na tampa;
estabelecer fuxo de encaminhamento do paciente na unidade de sade para conduta nos
casos positivos e negativos baciloscopia.
Aps esses procedimentos, o usurio dever ter seu agendamento de retorno assegurado para
o recebimento dos resultados das baciloscopias.
Observao: na ausncia da secreo espontnea, orientar o usurio para a ingesto noturna de, no
mnimo, quatro copos de lquido para uidicar o escarro, dormir sem travesseiro para possibilitar a
drenagem postural e, ao despertar, proceder coleta imediata.
BACTERIOLOGIA
A pesquisa bacteriolgica o mtodo prioritrio tanto na deteco quanto no monitoramento
e evoluo do tratamento, bem como serve para documentar a cura do paciente.
Baciloscopia do escarro
A baciloscopia direta do escarro o mtodo principal no diagnstico da tuberculose pulmonar
por permitir a descoberta das fontes de infeco, ou seja, os casos bacilferos. Trata-se de mto-
do simples, rpido, de baixo custo e seguro para elucidao diagnstica da tuberculose, uma vez
que permite a confrmao da presena do bacilo. Na observao microscpica, so visualizados
bacilos lcool-cidos resistentes BAAR, ou seja, bastonetes delgados, ligeiramente curvados,
granulosos, isolados aos pares ou em grupos e que apresentam-se corados de vermelho em um
fundo azul, com a colorao de Ziehl-Neelsen (BRASIL, 2008a).
Para garantir a confabilidade da baciloscopia, fundamental que haja o controle de qualidade
dos exames pelo laboratrio responsvel. Os laboratrios de nvel local devero guardar lminas
examinadas, positivas e negativas, para envi-las ao laboratrio de referncia (BRASIL, 2008a).
Quanto aos aspectos fsicos da amostra, o escarro pode se apresentar como saliva, mucopuru-
lento, sanguinolento ou liquefeito. A boa amostra de escarro a proveniente da rvore brnquica,
obtida aps esforo da tosse (expectorao espontnea), e no a que se obtm da faringe ou por
aspirao de secrees nasais nem a amostra que contm saliva (BRASIL, 2008a).
Outros espcimes clnicos podem ser utilizados para a investigao do Mycobacterium tu-
berculosis, alm do escarro, entre elas: urina, pus, fudos orgnicos oriundos de lavado gstrico
e brnquico, escarro induzido, alm de material de bipsia e de resseco (FIOCRUZ, 2008).
O exame de baciloscopia de escarro deve ser solicitado aos pacientes que apresentem
(BRASIL, 2010a):
tosse por trs semanas ou mais (sintomtico respiratrio);
suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
suspeita clnica de TB em stios extrapulmonares (materiais biolgicos diversos).
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma, por ocasio
da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manh do dia
seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios clnicos e radiolgicos
de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentem resultado negativo, podem ser
solicitadas amostras adicionais.
Orientao para a coleta de escarro espontneo na unidade de sade e
em domiclio
Na unidade de sade
O enfermeiro deve conduzir sua orientao para a coleta do exame considerando os seguintes
aspectos (BRASIL, 2008a):
Explique a importncia do exame para o paciente utilizando termos claros e de fcil entendimento.
Fornea a orientao e a simulao da tcnica de coleta utilizando para isso o pote, aprovei-
tando esse momento para indicar a quantidade a ser coletada.
Oriente a inspirar profundamente, retendo por alguns instantes o ar dos pulmes. Oriente
tambm a tossir e escarrar diretamente no pote.
Oriente a repetir esse procedimento por trs vezes, at atingir a quantidade necessria ao
exame (5 ml a 10 ml), tendo cuidado para que o material no escorra por fora do pote.
Oriente a tampar o pote rosqueando-o frmemente.
Entregue o pote para a coleta (identifcado com o nome do paciente no corpo do pote) com
um papel toalha (ou papel higinico), a requisio do exame e indicao do local de coleta.
Aps a coleta, o paciente deve levar o pote at o profssional de sade, que deve verifcar a
quantidade e a qualidade da amostra, sem abrir o pote. Caso a quantidade seja insufciente,
deve-se pedir para que o paciente repita a operao at obter uma amostra adequada.
Ao fnal, o paciente dever lavar as mos.
No domiclio
Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar bem a
boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps forar a
tosse. Repetir essa operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que esse material
escorra pela parede externa do pote.
Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para
cima, cuidando para que permanea nessa posio at a chegada ao laboratrio. Se a amos-
tra for para a realizao de cultura para BK, proteg-la da exposio luz solar.
Orientar o paciente para a lavagem de mos.
Observao: na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de sade,
esta dever ser conservada em geladeira comum de cinco at no mximo sete dias.
As amostras clnicas encaminhadas ao laboratrio devero estar acompanhadas da requisi-
o de exames, que um formulrio com informaes teis para o laboratrio e deve conter os
dados de identifcao do paciente, descrio dos achados clnicos do paciente e a natureza do
exame solicitado. Agendar em seguida a consulta mdica.
Orientao para o escarro induzido
Esse procedimento recomendado quando o paciente tem pouca secreo feita aps a re-
alizao de nebulizao com soluo salina hipertnica (5 ml de NaCl 3%-5% - 5 ml de soro
fsiolgico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%), durante 15 minutos. A nebulizao fuidifca a secreo
do pulmo e provoca uma irritao que leva tosse e facilita a expulso do escarro. Esse proce-
dimento deve ser realizado na referncia de tuberculose.
Frente coleta do exame de BAAR enviado ao laboratrio, o enfermeiro dever:
Observar se o resultado do BAAR emitido pelo laboratrio chega, no mximo, em 24h nos
servios. O fuxo do resultado do exame dever ser operacionalizado conforme a disponibi-
lidade do servio, podendo ser on-line, via malote ou por emisso direta com instrumento
prprio, para posterior avaliao e conduta do caso clnico no servio de sade.
Registrar o resultado do exame no pronturio clnico, na fcha familiar (ESF) e no Livro de
Registro de Sintomtico Respiratrio.
Solicitar imediatamente a visita domiciliar e/ou realizar contato telefnico, nos casos de pa-
cientes com baciloscopia positiva que no compareceram unidade bsica de sade para o
recebimento do exame baciloscpico.
Encaminhar para consulta mdica os pacientes com duas ou mais baciloscopias negativas e
com persistncia dos sintomas.
Em caso positivo, o enfermeiro dever iniciar o tratamento diretamente observado da tuberculose.
Consideraes gerais para a conservao e o armazenamento das
amostras clnicas
Em relao conservao da amostra do escarro, elas podero fcar em temperatura ambiente
e ao abrigo da luz solar por um perodo mximo de 24 horas. Se a demora para o envio ao labo-
ratrio for superior a um dia, as amostras devero ser mantidas refrigeradas entre 2C e 8C, para
que no deteriorem e se evite a ocorrncia de resultados falso-negativos. Conforme a Organizao
Mundial de Sade, essas amostras podem fcar refrigeradas de cinco a sete dias, no mximo, em
locais de difcil acesso a um laboratrio. Depois disso, devem ser imediatamente processadas.
A seguir, apresenta-se a classifcao dos doentes de tuberculose de acordo com os resultados
do exame bacteriolgico e com a conduta dos profssionais de sade frente ao caso.
Interpretao do resultado do exame bacteriolgico e conduta
Ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar (BRASIL, 2008a):
duas baciloscopias diretas positivas; ou
uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; ou
uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou
duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva.
Ser considerado como tuberculose pulmonar negativa o caso que apresentar (BRASIL, 2008a):
duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achado clnico, situao
em que se deve buscar a confrmao bacteriolgica solicitando cultura para efetivao do
diagnstico da tuberculose.
Ateno: antes de optar por um diagnstico de tuberculose pulmonar sem conrmao bacterio-
lgica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especial-
mente os que apresentem febre. Nesses casos, o doente ser reavaliado aps sete a quinze dias
de tratamento sintomtico ou com antibioticoterapia inespecca. Quando a radiologia do trax
revela regresso da leso, o doente deve ser classicado como portador de infeco inespecca; nos
adultos com sintomatologia crnica, deve-se afastar a possibilidade de doena pulmonar obstrutiva
crnica; cncer de pulmo, micoses pulmonares, outras pneumopatias crnicas e infeco pelo HIV
ou aids (BRASIL, 2002c). Nesses casos, o enfermeiro dever encaminhar ao mdico da referncia para
efetuar o diagnstico do paciente.
Para compreenso da leitura das lminas e, consequentemente, do resultado da baciloscopia,
so observadas a existncia e a quantidade aproximada de bacilos lcool-cido resistente, em cada
campo examinado, conforme tabela a seguir.
Tabela 1 Critrios para leitura e interpretao da baciloscopia do escarro, aps con-
centrao ou no, corada pelo mtodo de Ziehl-Neelsen (BRASIL, 2002c)
BAAR por campo microscpico Resultado
Nenhum BAAR em 100 campos observados Negativo
De um a nove BAAR por campo, em 100 campos observados
Relata-se apenas a quantida-
de de BAAR
De dez a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados +
De um a dez BARR por campo, nos primeiros 50 campos observados ++
Mais de dez BAAR por campo, nos primeiros 20 campos +++
Cultura para micobactria, identicao e teste de sensibilidade
A cultura para BK consiste na deteco e no isolamento da micobactria, bem como na iden-
tifcao da espcie e/ou complexo isolado, e na determinao da sensibilidade do germe aos me-
dicamentos de tuberculose. A cultura um mtodo de elevada especifcidade e sensibilidade no
diagnstico da TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode
aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena.
Existem vrios meios de cultura para as micobactrias, entre eles esto:
O mais utilizado o de Lwenstein-Jensen LJ, com resultado positivo por volta de 28 dias
e negativos ao fnal de oito semanas.
O Mycobacteria Growth Indicator Tube MGIT, em que a deteco do crescimento bac-
teriano tem por base a sensibilidade do rutnio ao consumo de O
2
, com tempo mdio de
positividade de dez dias.
O BACTEC-MGIT 960, com positividade em torno de dez dias (Becton Dickinson, s/d).
Outro meio de cultura o Ogawa-Kudoh, com resultado semelhante ao meio Lwenstein-Jensen.
Leitura aps 48 horas de incubao e posteriormente de sete em sete dias (leituras semanais) at
completar oito semanas.
A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos:
suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;
suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
suspeitos de TB com difculdades de obteno da amostra (por exemplo, crianas);
suspeitos de TB extrapulmonar;
casos suspeitos de infeces causadas por micobactrias no tuberculosas MNT; nesses
casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC.
Cultura com identifcao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da bacilos-
copia, esto indicados nos seguintes casos:
contatos de casos de tuberculose resistente;
pacientes com antecedentes de tratamento prvio;
pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
paciente com baciloscopia positiva no fnal do 2
o
ms de tratamento;
falncia ao tratamento antiTB.
Na investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M. tuberculosis
resistente (profssionais de sade, populao de rua, pacientes internados em hospitais com
medidas de biossegurana e instituies de longa permanncia) ou com difcil abordagem sub-
sequente (indgenas).
Algumas orientaes devem ser consideradas, no caso de solicitao de cultura para BK:
Coletar a amostra antes de iniciar o tratamento.
Instruir o paciente sobre o procedimento da coleta.
Orientar a coleta de forma a ter quantidade sufciente de material para anlise microbiolgica.
Orientar o paciente para no contaminar a requisio mdica que acompanha o material.
Colocar a identifcao sempre no corpo do pote de coleta e nunca sobre a tampa.
O encaminhamento de amostras, imediatamente aps a coleta, assegura a sobrevivncia e o
isolamento do microrganismo, evitando o contato prolongado das micobactrias com a microbio-
ta associada. Observar a rotina de encaminhamento ao laboratrio quanto ao horrio de envio e
sempre que houver uma situao especial, consultar o laboratrio antes de enviar.
Para mais esclarecimentos sobre coleta, armazenamento, transporte de amostras clnicas e
metodologia dos exames laboratoriais da tuberculose, consultar o Manual Nacional de Vigilncia
Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactrias (2008a).
A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB est desenvolvendo o Sistema
Informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, cujos objetivos so:
Informatizar o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica das Redes Nacionais
de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade Ambiental, propor-
cionando o gerenciamento das rotinas, acompanhamento das etapas para realizao dos
exames e relatrios epidemiolgicos e de produo nas redes estaduais de laboratrios de
sade pblica.
Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou confrmados (positivos/
negativos) das doenas de notifcao compulsria DNC ao Sistema de Informao de
Agravos de Notifcao Sinan.
Auxiliar nas tomadas de decises epidemiolgicas e gerenciais dos laboratrios de sade.
No anexo B deste manual apresenta-se a requisio de exame do Sistema Gerenciador de
Ambiente Laboratorial GAL. Todas as informaes solicitadas na requisio de exame so
importantes para que o sistema GAL tenha compatibilidade com o sistema de doenas de noti-
fcao compulsria ao Sistema de Informao de Agravos de Notifcao, contribuindo, assim,
para a qualifcao da vigilncia em sade do Pas.
Outro mtodo auxiliar no diagnstico de tuberculose a ser utilizado pelo enfermeiro a
prova tuberculnica.
PROVA TUBERCULNICA
Essa prova tambm conhecida como teste tuberculnico ou de Mantoux, que consiste
na inoculao intradrmica da tuberculina em uma pessoa, a fm de conhecer se ela est ou
no infectada pelo Mycobacterium tuberculosis. No Brasil, a tuberculina utilizada a RT 23
(Purifed Protein Derivative Reset Tuberculin), do Serum Institute na dose de duas unidades
de tuberculina UT, equivalente a 5UT de PPD-S, utilizada em outros pases.
Existem outros tipos de tuberculina, entre elas a tuberculina old tuberculin OT; tuberculina
Purifed Protein Derivative PPD e a tuberculina Purifed Protein Derivative Standard PPD-S.
No existe contraindicao prova tuberculnica (COMSTOCK et al., 1981).
Atualmente, existem esforos no sentido de encontrar outras provas capazes de avaliar
a infeco latente por tuberculose com maior especifidade do que a prova tuberculnica.
H dois testes disponveis para dosar citocinas: o QuantiFERON-TB Gold e o T-SPOT.TB
chamados interferon-gama release assay Igra, que utiliza antgenos mais especficos do
Mycobacterium tuberculosis (III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia, 2009). O Igra sofre menor interferncia da vacinao prvia com
BCG e da exposio das micobactrias no tuberculosas, entretanto, no est disponvel na
rotina dos servios no Brasil.
Aspectos imunolgicos
Quanto ao processo imunolgico decorrente da inoculao desse antgeno, verifca-se, a
princpio, uma reao antgeno-anticorpo (RUFFINO-NETO, 1979). Adicionalmente, existe
uma resposta dependente da reatividade celular de linfcitos T sensibilizados. As clulas-chaves
envolvidas em tais reaes so linfcitos e moncitos, embora polimorfos nucleares/granulcitos
podem ser encontrados nessa infltrao. Ocorre um aumento na permeabilidade vascular, acar-
retando o eritema e o edema local. Esse tipo de hipersensibilidade cutnea ocasiona uma reao
causadora de dano tissular (COMSTOCK et al., 1981; KANTOR, 1982; SARINHO et al., 1994).
Indicaes
O teste est indicado na investigao de infeco latente do adulto e de TB doena em crianas,
no controle de contatos e em sade pblica, particularmente, no conhecimento do risco anual de
infeco tuberculosa.
No adulto, a prova tuberculnica s deve ser realizada se seu resultado implicar indicao de
tratamento da ILTB.
Indicaes da prova tuberculnica seriada
pacientes infectados pelo HIV;
profssionais dos servios de sade, por ocasio de sua admisso, nos exames ocupacionais
peridicos e demissionais;
contatos de caso ndice bacilfero.
Aplicao da prova tuberculnica
A prova tuberculnica realizada intradermicamente na dose de 0 ml a 1 ml de PPD, no
tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo. Recomenda-se inocular a tuberculina em
local com pouco pelo, sem tatuagem, cicatriz ou leses de pele e distante de veias superficiais
calibrosas (SO PAULO, 2001; BRASIL, [s.d.a]). O local de aplicao da tuberculina pode ser
alterada, inclusive para o brao direito, desde que haja registro no formulrio de aplicao da
prova tuberculnica (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008f ). Se aplicada adequadamente,
aps a aplicao, provoca a formao de uma ppula de 7 mm a 8 mm de dimetro, com
limites precisos, plida e de aspecto pontilhado como casca de laranja (BRASIL, 1994b), que
persiste por pouco tempo depois da aplicao. Orientar previamente a pessoa testada, quanto
aos cuidados com o local da aplicao, e agendar o dia da leitura do teste.
Tcnica de aplicao (SO PAULO, 2001; BRASIL, [s.d.a]):
lavar as mos e utilizar luvas (ver Medidas de controle para reduzir a transmisso do
Mycobacterium tuberculosis);
retirar da caixa trmica/geladeira o frasco da tuberculina, conferindo o nome, nmero de
doses, prazo de validade e aspecto do produto;
remover o lacre;
ajustar a agulha com bisel curto (13x3,8 ou similares) no frasco seringa descartvel;
introduzir a agulha no frasco da tuberculina e aspirar 0,1 ml do lquido;
retirar o ar contido da seringa fora do frasco;
colocar o frasco de tuberculina em caixa trmica;
aplicar imediatamente a tuberculina, selecionando no tero mdio do antebrao esquerdo
o local para aplicao do PPD. Introduzir o bisel voltado para cima de forma visvel ao
aplicador, at que o bisel desaparea;
injetar lentamente 0,1 ml de tuberculina;
retirar a seringa com agulha e desprezar em caixa coletora.
Observao: em caso de aplicao do PPD no brao direito e ou aplicao profunda, registre o dado
no carto de leitura da prova tuberculnica. Caso haja extravasamento importante de lquido durante
a aplicao, repetir o procedimento em local diferente, isto , dois dedos abaixo ou acima da primeira
aplicao ou no outro brao e registrar o fato. No retornar o excesso de tuberculina para o frasco,
esta presso pode levar adsoro da tuberculina s paredes do recipiente. No deixar em repouso a
seringa com dose preparada para posterior aplicao. No necessrio trocar a agulha para a aplicao
e ca proibida a agulha presa ao frasco para aspirao.
Orientaes a pessoas submetidas prova tuberculnica
Deve ser explicado em que consiste o teste, a importncia da aplicao e a leitura em 72
horas (FARGA, 1992).
Informe que no se deve coar nem colocar qualquer substncia em caso de prurido ou dor
no local da aplicao (SO PAULO, 2001).
Explique ao paciente que a reao (indurado) desaparecer gradativamente nos dias seguin-
tes (FARGA, 1992).
Reforce a importncia de o paciente retornar para leitura da prova tuberculnica.
Leitura e interpretao
Para a leitura, utiliza-se uma rgua milimetrada, medindo-se a maior endurao em seu maior
dimetro transverso, na direo perpendicular ao antebrao (SARINHO et al., 1994). Em caso
de pele escura, essa leitura do teste s vezes pode fcar prejudicada, porm utilizar lcool no lo-
cal da aplicao favorece a visualizao do endurado. A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas
(HOWARD; SOLOMON, 1988) aps a aplicao, podendo este prazo ser estendido para 96 horas
(WHO, 1955), caso o paciente falte consulta de leitura na data agendada.
O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classifcao isolada da PT em: no
reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus
valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.
A interpretao e a conduta diante do resultado da PT dependem de (MENZIES et al., 2008):
probabilidade de ILTB critrio epidemiolgico;
risco de adoecimento por TB;
tamanho do endurado;
idade.
A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das indicaes
do tratamento da ILTB.
Tcnica de leitura da prova
identifcar o cliente, observando na fcha se os dados esto corretamente preenchidos e se
houve irregularidade na aplicao do teste;
verifcar se h iluminao sufciente para realizao da leitura;
manter o antebrao do indivduo relaxado e levemente fetido;
procurar indcio de endurao, apalpando suavemente com o dedo indicador, determinando
o contorno desta;
caso haja endurao, delimitar a borda externa com o dedo indicador e fxar esse limite com
a rgua, evitando marcar a pele;
delimitar a borda interna com o dedo indicador;
retirar a rgua do limite externo, marcando visualmente o local;
posicionar a rgua transversalmente ao eixo do brao e medir e registrar em milmetros o
maior dimetro transverso da endurao;
explicar o resultado pessoa testada e realizar encaminhamentos, se necessrio.
Observao: no se recomenda marcar os bordos da endurao na pele com caneta, uma vez que
amplia a impreciso da leitura. No esticar a pele. Caso se observem eritema, edema ou linfangite no
consider-los na mensurao, restringindo-se aos limites da endurao.
Conservao
A tuberculina deve ser conservada em temperatura entre +2
o
C e +8C, no pode ser congelada
e nem exposta diretamente luz solar (SO PAULO, 2001; KRITSKI et al., 2000), uma vez que
a tuberculina desnaturaliza com essa exposio (LUNA, 2003). Quando bem conservada e livre
de contaminao, o frasco de tuberculina aps sua abertura tem durao mdia de 30 dias e, se
mantido fechado, de trs anos (ver orientaes do fabricante). Os procedimentos de conservao
durante o transporte da tuberculina e o seu acondicionamento em isopor ou geladeira devem ser
iguais aos recomendados para os outros imunobiolgicos.
Reaes falso-negativas e positivas
Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativas) podem ocorrer nas seguintes
circunstncias (Quadro 2):
Quadro 2 Condies associadas a resultados falso-negativos da PT
Tcnicas
Tuberculina malconservada, exposta luz
Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados e desnaturao
Injeo profunda ou quantidade insuciente; uso de seringas e agulhas inadequadas
Administrao tardia em relao aspirao na seringa
Leitor inexperiente ou com vis
Biolgicas
Tuberculose grave ou disseminada
Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas
Imunodepresso avanada (aids, uso de corticosteroides, outros imunossupressores e quimioterpicos)
Vacinao com vrus vivos
Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas
Desnutrio, diabetes mellitus, insucincia renal e outras condies metablicas
Gravidez
Crianas com menos de trs meses de vida
Idosos (> 65 anos)
Luz ultravioleta
Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que o sucedem
Linfogranulomatose benigna ou maligna
Desidratao acentuada
Fonte: (PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETO, 2006)
Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias
(BIERRENBACH, et. al, 2003; FARHAT et al., 2006) ou vacinados pelo BCG, principalmente
se vacinados (ou revacinados) aps o primeiro ano de vida, quando a BCG produz reaes
mais frequentes, maiores e mais duradouras (WANG et al., 2002). Entretanto, a reao tende a
diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada dez anos ou mais aps a ltima vaci-
nao, o efeito da BCG sobre ela mnimo (WANG et al., 2002; WHO, 1995; MENZIES, 1999;
MENZIES et al., 1999; PAI; MENZIES, 2009; RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura
pela BCG universal e usualmente realizada nos primeiros dias de vida. O excesso de antgeno
(MXICO, [S.d.]) e a interpretao incorreta do teste pelo leitor (LEE, 1998) podem tambm
levar reao falso-positiva.
Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm no devem ser retestados.
Efeito booster e converso tuberculnica
O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria
(BCG ou infeco remota por M.tuberculosis). Est presente em cerca de 6% dos profssionais de
sade. defnido quando a segunda PT 10 mm, com incremento de pelo menos 6 mm em
relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de tratamento da ILTB, pois o risco de
adoecimento muito baixo. A 2
a
aplicao da tuberculina utilizada apenas para excluir uma falsa
converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2
a
aplicao for
10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relao 1
a
, a PT no deve ser repetida futuramente
(BRASIL, 2010a). Veja mais detalhes em Preveno da tuberculose em profssionais de sade.
Chama-se converso tuberculnica quando uma pessoa sem resposta anterior tuberculina passa
a responder ao teste. considerada converso um incremento de pelo menos 10 mm em relao
1
a
PT (BRASIL, 2010a). Para testar a converso, a segunda PT deve ser realizada de cinco a oito
semanas aps a primeira, pois antes a pessoa pode estar na janela imunolgica (BRASIL, 2010a).
Medidas de proteo para o prossional de sade
O profssional que ir realizar a tcnica de aplicao da prova tuberculnica deve ter o cuidado de
introduzir o bisel da agulha totalmente na pele, de forma a evitar a possibilidade de a soluo espirrar nos
olhos, devido presso exercida durante a aplicao intradrmica. Portanto, fca indicado o uso de culos.
Para a aplicao da prova tuberculnica as precaues-padro devem ser adotadas, ou seja, hi-
gienizao das mos, uso de luvas de procedimentos no cirrgicos, culos e descarte apropriado
de seringas e agulhas.
Programao da tuberculina
Base de clculo para a programao anual de PPD Rt 23
Com essa estimativa, a coordenao do PCT do estado ou municpio determina o total de
doses a ser solicitado, considerando os seguintes aspectos para efetivao do clculo de PPD:
n
o
de contatos de bacilferos (quatro contatos por doente);
n
o
de casos HIV/aids do ano anterior (um teste por ano);
n
o
de treinandos em prova tuberculnica (multiplicado por 100);
n
o
de profssionais de sade a serem submetidos prova tuberculnica.
Observao: o total de doses solicitadas deve ser dividido pelo fator de ajuste de dosagem = 7,5 (dose
aproveitada por frasco) para estimar o total de frascos a ser solicitado pelo estado/municpio.
Antes de realizar a programao citada, considerar o total de frascos de tuberculina gasto pelo
municpio ou estado no ano anterior, verifcar o estoque existente, a rea fsica e o equipamento
para o armazenamento do PPD, alm disso, analisar a qualifcao dos servidores na aplicao e
leitura da prova tuberculnica.
Organizao dos servios para capacitao dos profssionais de enfermagem na aplicao e
leitura da prova tuberculnica
Na aplicao e na leitura da prova tuberculnica podero ser habilitados enfermeiros e tcnicos
de enfermagem, de acordo com as necessidades do municpio ou unidade de sade. A capacitao
em prova tuberculnica dever ter um total de 40 horas, incluindo teoria e prtica. So recomen-
dados os seguintes parmetros para a realizao desse treinamento (BRASIL, [s.d.b]):
um instrutor para quatro tcnicos, no mximo;
80 a 100 aplicaes de PPD por tcnico a ser habilitado;
80 a 100 leituras de PPD por tcnico a ser habilitado.
Ateno: o enfermeiro e a equipe de enfermagem devem ser treinados e submetidos periodicamente
capacitao, visando atualizao referente s tcnicas de aplicao, de manuseio, de conservao
e, principalmente, de vericao da aferio da leitura da prova tuberculnica. A responsabilidade do
treinamento em prova tuberculnica para pesquisa, para leitor de referncia ou para capacitao em
servio ser do prossional enfermeiro.
A seguir, sugere-se uma fcha para aplicao e leitura da prova tuberculnica.
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
FICHA DE PROVA TUBERCULNICA
Nome Idade
Local de realizao
Antecedente vacinal (BCG ID)
Cicatriz vacinal:
Sim No Duvidoso
Em caso positivo, em que data foi realizada a vacina BCG? _____/_____/_____
Aplicao e Leitura da Prova Tuberculnica
Aplicao: Data: ___/___/___
Assinatura: ____________________________
Leitura: Data: ___/___/___
Assinatura: ________________________
Resultado da Prova Tuberculnica
______________________mm
Observao _____________________________________________________________
Outro relevante instrumento diagnstico de tuberculose utilizado pelo programa so os recur-
sos radiolgicos.
EXAME RADIOLGICO
A radiografa de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da tuber-
culose (BURRIL et al., 2007; DALEY; GOTWAY; JASMER, 2009). Diferentes achados radiolgicos
apontam para a suspeita de doena em atividade ou doena no passado, alm do tipo e extenso do
comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clnica de TB
pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TB pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas,
principalmente pacientes imunodeprimidos.
Nos pacientes com suspeita clnica, o exame radiolgico permite a diferenciao de imagens su-
gestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submet-los a exame bacteriolgico.
Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se
afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura para micobactria.
O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de tuberculose de
apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/aids ou
de outras situaes de imunodepresso.
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a
excluso de doena pulmonar associada (exemplo, cncer de pulmo em fumantes com alta carga
tabgica com idade superior a 40 anos), que necessite de tratamento concomitante, alm de per-
mitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondem ao
tratamento antiTB.
As principais alteraes so listadas a seguir:
TB primria Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um
foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequena
opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores na
infncia e os lobos mdio e inferior nos adultos. Parece haver uma predominncia do pulmo
direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adul-
tos. mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometi-
das so a hilar e a paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos dois anos de idade.
Pode ocorrer compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com consequente atelec-
tasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores
e o medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente, o foco pulmonar prim-
rio pode drenar o cseo liquefeito, causando cavitao semelhante a um abscesso bacteriano.
Pode ocorrer ainda disseminao broncgena grosseira ocasionando consolidao pneumnica
indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem ocorre
para um vaso sanguneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode
ainda se apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia).
TB ps-primria Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou
lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias so aspectos sugestivos de TB
ps-primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica nos seg-
mentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de
um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com
dimetro mdio de 2 cm e que no costuma ultrapassar 5 cm, muito sugestiva, embora no
exclusiva de TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar
so a forma nodular (nica ou mltipla), que simula a doena maligna, e a cavitao localizada
atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva
primria, tambm na TB secundria pode ocorrer consolidao pneumnica simulando pneu-
monia bacteriana, com broncograma areo. Na TB secundria no h linfonodomegalia hilar
satlite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso,
ela pode ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrfcas da TB associadas aids
dependem do grau de imunossupresso e que naqueles com dosagem de linfcitos CD
4
abaixo
de 200 clulas/mm
3
a radiografa de trax pode ser normal em at 20% dos casos.
O aspecto miliar na radiografa de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB
ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-
-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1 mm-3 mm de dimetro, distribudas de
forma simtrica em at 90% dos casos. Em crianas, pode haver associao com opacidades pa-
renquimatosas em at 40% dos casos. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e
em cerca de 10% dos adultos.
Sequela de TB Ndulos pulmonares densos, com calcifcao visvel ou no, podem ser vistos
em lobos superiores e regio hilar. Esses ndulos podem ser acompanhados de cicatriz fbrtica,
que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral,
pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum da sequela
de TB, embora inespecfco.
A seguir sero apresentados outros mtodos que os servios de sade podem utilizar para o
diagnstico de tuberculose, entretanto, os pacientes devem ser encaminhados referncia.
OUTROS RECURSOS DIAGNSTICOS
Histopatolgico
um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares ou nas formas pulmo-
nares que se apresentam radiologicamente como doena difusa, por exemplo, na TB miliar ou em
indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopia do tecido
usualmente negativa e a presena de um granuloma, com necrose de caseifcao, compatvel
com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos menos frequente a presena de gra-
nuloma com necrose caseosa, mas mais frequente a positividade da baciloscopia no material de
biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de certeza de TB a cultura seguida da confrma-
o da espcie M. tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, por isso, todo o material
coletado por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou em soro fsiolgico 0,9%
e enviado para cultura em meio especfco.
DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE EM PESSOAS QUE VIVEM
COM HIV/AIDS
Em pacientes HIV positivos, a apresentao clnica da tuberculose infuenciada pelo grau de
imunossupresso e, de maneira geral, a investigao diagnstica da tuberculose na coinfeco se-
melhante investigao na populao geral. O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante
na coinfeco para confrmar a presena de TB ativa para realizar o diagnstico diferencial com
outros agravos e conhecer o perfl de sensibilidade aos medicamentos para TB (BRASIL, 2010a).
Nesses casos, a coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identifcao da espcie e realizao de
teste de sensibilidade antimicrobiano TSA deve ser insistentemente realizada como rotina de inves-
tigao de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro induzido ou broncoscopia.
Devido maior frequncia de formas extrapulmonares e de formas disseminadas em pessoas
infectadas pelo HIV, a investigao adequada requer uma estrutura diagnstica que envolva a rea-
lizao de procedimentos invasivos para coleta de espcimes clnicos como lquido pleural, liquor
ou bipsia de rgos slidos (por exemplo, de linfonodos e pleura), dessa forma, todo infectado
pelo HIV, ou com aids, e suspeito de TB dever ser encaminhado referncia nos servios de
assistncia especializada para HIV/aids.
Ao retornar da referncia com TB confrmada, o enfermeiro dever, se for o caso, realizar o
tratamento diretamente observado sob a orientao dos servios de atendimento especializados
(ver TDO compartilhado).
Para o diagnstico da TB em crianas e em adolescentes e da forma extrapulmonar, vide Ma-
nual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil.
5 Tratamento da tuberculose
PRINCPIOS DO TRATAMENTO
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos
medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a
adequada operacionalizao do tratamento.
A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo sufciente so os
princpios bsicos para o adequado tratamento, evitando a persistncia bacteriana e o desenvol-
vimento de resistncia aos frmacos, assegurando, assim, a cura do paciente. A esses princpios
soma-se o TDO como estratgia fundamental para assegurar a cura do doente.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que
permite interromper a cadeia de transmisso.
Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou radiolgica de TB devem
ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma referncia.
O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode ser inicia-
do por diagnstico de probabilidade aps tentativa de tratamento inespecfco com antimicrobia-
no de largo espectro (evitar uso de fuoroquinolonas em suspeita de TB por seu potencial uso em
tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliao clnica. Uma vez iniciado
o tratamento, este no deve ser interrompido, salvo aps rigorosa reviso clnica e laboratorial que
determine mudanas de diagnstico (LOPES, 2009).
Perodo de transmissibilidade aps incio do tratamento
A transmissibilidade est presente desde os primeiros sintomas respiratrios, caindo rapi-
damente aps o incio de tratamento efetivo. Durante muitos anos, considerou-se que, aps
15 dias de tratamento, o paciente j no transmitia a doena. Na prtica, quando o paciente
no tem histria de tratamento anterior, nem outros riscos conhecidos de resistncia, pode-se
considerar que, aps 15 dias de tratamento e havendo melhora cnica, o paciente pode ser con-
siderado no infectante. No entanto, com base em evidncias de transmisso da tuberculose
resistente s drogas, recomenda-se que seja tambm considerada a negativao da baciloscopia
para que as precaues com o contgio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurana
nos servios de sade (PNCT, 2010).
A ESCOLHA DO MELHOR ESQUEMA DE TRATAMENTO (LUNA, 2003)
Levando-se em considerao o comportamento metablico e a localizao do bacilo, o esque-
ma teraputico antituberculose deve atender a trs grandes objetivos:
ter atividade bactericida precoce;
ser capaz de prevenir a emergncia de bacilos resistentes; e
ter atividade esterilizante.
1. Atividade bactericida precoce
a capacidade de matar o maior nmero de bacilos, o mais rapidamente possvel, diminuindo
a infectividade do caso ndice no incio do tratamento. Em geral, aps duas a trs semanas de
tratamento com esquema antiTB que inclua frmacos com atividade bactericida precoce, a maior
parte dos doentes deixa de ser bacilfera (ter baciloscopia direta de escarro positiva), diminuindo,
assim, a possibilidade de transmisso da doena. Os medicamentos com maior atividade bacteri-
cida precoce so: H, S e a R (WHO, 2004a).
2. Preveno emergncia de resistncia
O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um indivduo portador
de TB por meio da seleo de bacilos mutantes, primariamente resistentes em uma populao
selvagem. Como pode ser visto no quadro a seguir, cada populao micobacteriana tem diferentes
propores de bacilos com resistncia natural aos diferentes medicamentos antiTB.
Assim, a forma de evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de esquemas teraputicos
com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente resistentes a
um medicamento podem ser sensveis a outro.
Quadro 3 Frequncia de mutantes resistentes em relao aos principais frmacos
utilizados no tratamento da TB
Medicamento
Concentrao em meio de
Lwenstein-Jensen (g/ml)
Resistncia natural
Rifampicina 40 1 mutante resistente a cada 107-8 bacilos
Isoniazida 0,2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Etambutol 2 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Estreptomicina 4 1 mutante resistente a cada 105-6 bacilos
Etionamida 20 1 mutante resistente a cada 103-6 bacilos
Pirazinamida 25 1 mutante resistente a cada 102-4 bacilos
Fonte: (Adaptado de CANETTI G. et al. apud WHO, 1969)
3. Atividade esterilizante
Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma leso.
A adequada esterilizao de uma leso a que impede a recidiva da tuberculose aps o tratamento.
Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades relaciona-
das anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. A H e a R so os medicamentos
de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares sensveis, quer intraca-
vitrias, nos granulomas ou intracelulares. A R o medicamento com maior poder esterilizante.
A Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos. A Z ativa apenas em
meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas) e a S bactericida contra os bacilos de
multiplicao rpida (localizados no interior das cavidades pulmonares). O E bacteriosttico e
utilizado em associao com medicamentos mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos
resistentes (OMS, 2006).
Quadro 4 Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao medicamentosa
Localizao Caracterstica bacilar Justicativa Ao medicamentosa
Intracelular
(macrfagos)
Crescimento
lento
pH cido
Ao enzimtica celular
Baixa oferta de oxignio
R
Z
H
E
Leso caseosa
(fechada)
Crescimento
intermitente
pH neutro ou pH cido
(necrose tecidual, acmulo
de CO
2
e cido ltico)
R
H
Z
Parede da cavidade
pulmonar
Crescimento
geomtrico
pH neutro
Boa oferta de oxignio
Presena de nutrientes
R
H
S
E
REGIMES DE TRATAMENTO
O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial e ser diretamente observado (TDO).
A hospitalizao recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:
Meningoencefalite tuberculosa.
Intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio.
Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio.
Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB, que necessitem de trata-
mento e/ou de procedimento em unidade hospitalar.
Casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fxa ou grupos
com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, faln-
cia ou multirresistncia.
O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, limitando-se ao tempo suf-
ciente para atender s razes que determinaram sua indicao. As orientaes de biossegurana
devem ser observadas (PNCT, 2010).
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo esquema
I (2RHZ/4RH) para os casos novos; esquema I reforado (2RHZE/4RHE) para retratamen-
tos; esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoenceflica; e esquema III (3SZEEt/9EEt)
para a falncia.
Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com o seu Comit Tcnico
Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares
do II Inqurito Nacional de Resistncia aos medicamentos antiTB, que mostrou aumento da re-
sistncia primria isoniazida (de 4,4 para 6,0%), deve-se introduzir o etambutol como quarto
frmaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema bsico.
A apresentao farmacolgica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fxas
combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg,
Z 400 mg e E 275 mg.
Essa recomendao e essa apresentao farmacolgicas so as preconizadas pela Organizao
Mundial da Sade e utilizadas na maioria dos pases, para adultos e adolescentes. Para as crianas
(abaixo de 10 anos), permanece a recomendao do esquema RHZ.
Outras mudanas no sistema de tratamento da tuberculose so a extino do esquema I
reforado e do esquema III. Para todos os casos de retratamento, ser solicitada cultura, identi-
fcao e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o esquema bsico, at os resul-
tados sejam divulgados.
Os casos que evoluem para a falncia do tratamento devem ser criteriosamente avaliados
quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao de resis-
tncia aos medicamentos. Tais casos recebero o esquema padronizado para multirresistncia ou
esquemas especiais individualizados, segundo a combinao de resistncias apresentadas pelo
teste de sensibilidade.
Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma
nica tomada.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para
toxicidade, constitudos por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas,
infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e por pessoas
que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais,
devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientao para utilizar outros m-
todos anticoncepcionais.
Em crianas menores de 5 anos, que apresentem difculdade para ingerir os comprimidos,
recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso.
Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, consideramos:
Caso novo ou virgem de tratamento VT, pacientes que nunca se submeteram ao tratamento
antiTB ou o fzeram por at 30 dias.
Retratamento ou com tratamento anterior TA, pessoa j tratada para TB por mais de 30
dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou por retorno aps
abandono RA.
O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confrmada por nova
investigao diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identifcao e teste de
sensibilidade antes da reintroduo do tratamento antiTB bsico.
Falncia persistncia da positividade do escarro ao fnal do tratamento. So tambm clas-
sifcados como caso de falncia os casos que, no incio do tratamento, so fortemente positivos
(++ ou +++) e mantm essa situao at o 4
o
ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4
o
ms de tratamento.
Quadro 5 Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e
unidades de atendimento
Situao Esquema indicado Local de realizao
Caso Novo Esquema bsico Ateno Bsica
Com tratamento anterior:
Recidiva aps cura RC
Retorno aps abandono RA
Esquema bsico at o resultado
da cultura e TS
Ateno Bsica
i
Referncia terciria (dependen-
do do resultado do TS)
Tratamentos especiais:
hepatopatias, efeitos colaterais
maiores, HIV/aids, uso de
imunossupressores
Esquemas especiais Referncia secundria
Tuberculose meningoenceflica
Esquema para meningoence-
falite
Hospitais inicialmente
Falncia por multirresistncia,
mono e polirresistncia ao
tratamento antiTB
Esquemas especiais para
mono/poli e multirresistncia
Referncia terciria
1. Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)
Indicao:
Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar
e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no por HIV;
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou
retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos) exceto a
forma meningoenceflica.
Quadro 6 Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes
Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2RHZE
Fase
intensiva
RHZE
150 mg/75 mg/400 mg/275 mg
comprimido em dose xa
combinada
20 kg a 35 kg 2 comprimidos
2 36 kg a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4RH
Fase de ma-
nuteno
RH
Comprimido ou cpsula
300 mg/200 mg ou
150 mg/100 mg
20 kg a 35 kg
1 comp. ou caps.
300 mg/200 mg
4
36 kg a 50 kg
1 comprimido ou cpsula
300 mg/ 200mg + 1
comprimido ou cpsula
150/100 mg
> 50 kg
2 comprimidos ou
cpsulas
300 mg/200 mg
2. Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana EB (2RHZ /4RH)
Indicao:
Casos novos de crianas (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapul-
monar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV.
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retor-
no aps abandono com doena ativa em crianas (< 10 anos) exceto a forma meningoenceflica.
Quadro 7 Esquema bsico para o tratamento da TB em crianas (< 10 anos)
Fases do
tratamento
Frmacos
Peso do doente
At 20 kg >21 kg a 35 kg >36 kg a 45 kg > 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
2 RHZ
Fase de
ataque
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
4RH
Fase de
manuteno
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
Obs.: 1. Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas aps o caf da
manh), em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, com uma refeio.
2. O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao de seis meses, assim como o tratamen-
to dos pacientes coinfectados com HIV, independentemente da fase de evoluo da infeco viral.
Em casos individualizados, cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com o pa-
recer emitido pela referncia, o tratamento poder ser prolongado na sua segunda fase, como nos
casos a seguir:
Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses,
isoladamente, o que pode no signifcar falncia do esquema, em especial se acompanhado
de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente ser seguido com exames bacteriol-
gicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses, perodo em que o caso
deve ser redefnido ou concludo.
Pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria o prolonga-
mento do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo para evitar mudanas preci-
pitadas para esquemas mais longos e de menor efccia. Deve-se consultar uma unidade de
referncia antes de decidir por este prolongamento.
Paciente com formas cavitrias que permaneam com baciloscopia positiva ao fnal do
segundo ms de tratamento poder ter a segunda fase do seu tratamento prolongada para
nove meses (observando que a solicitao de cultura e teste de sensibilidade mandatria
nesses casos).
Monorresistncia R ou H: a manuteno do esquema bsico com prorrogao da segunda
fase do tratamento para sete meses poder ser considerada quando a monorresistncia for
identifcada na fase de manuteno do tratamento. Para tanto, deve ser realizada criteriosa
avaliao da evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica, adeso e histria de tratamento
anterior para tuberculose em unidade de referncia terciria ou orientada por ela.
HIV/aids
3. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e adolescentes (EM)
Indicao:
Casos de TB na forma meningoenceflica, em casos novos, ou retratamento em adultos e
adolescentes (> 10 anos).
Quadro 8 Esquema para o tratamento da TB meningoenceflica em adultos e
adolescentes
Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2RHZE
Fase
intensiva
RHZE
150 mg/75 mg/400 mg/275 mg
comprimido em dose xa
combinada
20 kg a 35 kg 2 comprimidos
2 36 kg a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
7RH
Fase de
manuteno
RH
Comprimido ou cpsula
300 mg/200 mg ou
150 mg/100 mg
20 kg a 35 kg
300 mg/200 mg
7 36 kg a 50 kg
300 mg/200 mg
+ 1 comprimido ou
cpsula 150 mg/100 mg
> 50 kg
2 comprimidos ou cpsu-
las 300 mg/200 mg
4. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana
Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno.
Observaes:
Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localiza-
o, usar o esquema para a forma meningoenceflica.
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema antiTB:
prednisona oral (1 mg-2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso, nos
casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com reduo gradual da dose
nas quatro semanas subsequentes.
A fsioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
REAES ADVERSAS
As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: i) reaes adversas menores,
em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento antiTB; ii) reaes adversas
maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento.
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante. Nesses
casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do esquema bsico.
Reaes adversas maiores que determinaram alterao defnitiva no esquema teraputico
variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos so:
idade (a partir da quarta dcada);
dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80 g);
desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal);
histria de doena heptica prvia; e
coinfeco pelo HIV, em fase avanada de imunossupresso.
As reaes adversas mais frequentes ao esquema I com RHZ, utilizado por muitos anos no
Brasil, so: mudana da colorao da urina (ocorre universalmente), intolerncia gstrica (40%),
alteraes cutneas (20%), ictercia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando
a reao adversa corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave, por exemplo, plaquetope-
nia, anemia hemoltica, insufcincia renal etc., o medicamento suspeito no pode ser reiniciado
aps a suspenso, pois na reintroduo a reao adversa ainda mais grave.
Os quadros a seguir apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e maiores e os
possveis frmacos do esquema bsico a elas associados e a conduta preconizada.
Quadro 9 Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso
Provvel(eis)
frmaco(s)
responsvel(eis)
Conduta
Nusea, vmito, dor
abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horrio da administrao da medicao
(duas horas aps o caf da manh ou com o caf da
manh); considerar o uso de medicao sintomtica;
e avaliar a funo heptica
Suor/urina de cor
avermelhada
Rifampicina Orientar
Prurido ou
exantema leve
Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamnico
Dor articular
Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgsicos ou anti-inamatrios
no hormonais
Neuropatia perifrica
Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)
Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem
de 50 mg/dia
Hiperuricemia sem
sintomas
Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica
Hiperuricemia com
artralgia
Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurnica e medicar com alopurinol
e colchicina, se necessrio
Cefaleia, ansiedade,
euforia e insnia
Isoniazida Orientar
Quadro 10 Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB
Efeito adverso
Provvel(eis)
frmaco(s)
responsvel(eis)
Conduta
Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os medicamentos
um a um aps a resoluo do quadro; nos casos reinci-
dentes ou graves, substituir o esquema por esquemas
especiais sem a medicao causadora do efeito
Psicose, crise convul-
siva, encefalopatia
txica ou coma
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem
a referida medicao
Neurite ptica Etambutol
Suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem
a referida medicao
dose-dependente e, quando detectada precocemente,
reversvel. Raramente desenvolve toxicidade ocular duran-
te os dois primeiros meses sob as doses recomendadas
(continua)
Efeito adverso
Provvel(eis)
frmaco(s)
responsvel(eis)
Conduta
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento, aguardar a melhora dos
sintomas e reduzir os valores das enzimas hepticas;
reintroduzir a medicao uma a uma aps avaliao da
funo heptica; considerar a continuidade do EB ou EE
substituto, conforme o caso (ver Quadro 10).
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Estreptomicina
Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema especial
sem a referida medicao
Trombocitopenia,
leucopenia, eosino-
lia, anemia hemoltica,
agranulocitose e
vasculite
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial
Nefrite intersticial Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial
Rabdomilise com
mioglobinria e
insucincia renal
Pirazinamida
Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial
O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de
retornar ao servio de sade na presena de algum sintoma que identifque como possivelmente
associado ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumi-
ca (funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas
relacionados e em pacientes com maior risco de desenvolvimento de efeitos adversos.
Se o esquema bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa e com a
relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente dever ser tratado com
esquemas especiais (Quadro 11), compostos por outros medicamentos de primeira linha nas suas
apresentaes individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente (Quadro 12).
Quadro 11 Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de primeira linha
Intolerncia medicamentosa Esquema
Rifampicina 2HZES/10HE
Isoniazida 2RZES/4RE
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4RH
(continuao)
Quadro 12 Doses dos medicamentos para a composio dos esquemas especiais
Frmaco
Doses por faixa de peso
20 35 kg 36 50 kg > 50 kg
Rifampicina 300 mg 1 cpsula 1 a 2 cpsulas 2 cpsulas
Isoniazida 100 mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Rifampicina + isonia-
zida 150 mg/100 mg
e 300 mg/200 mg
1 comprimido ou cpsu-
la de 300 mg/200 mg
1 comprimido ou cpsula de
300 mg/200 mg + 1 compri-
mido 150 mg/100 mg
2 comprimidos
ou cpsulas de
300 mg/200 mg
Pirazinamida
500 mg
2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Etambutol 400 mg 1 a 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Estreptomicina
1000 mg
Meia ampola Meia a 1 ampola 1 ampola
CONDIES ESPECIAIS
Gestante
A preveno da tuberculose congnita realizada pelo diagnstico precoce, devendo ser feita a
administrao oportuna do tratamento da TB na me grvida para diminuir o risco de transmis-
so ao feto e ao recm-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residncia, diminuindo,
assim, o risco de transmisso ps-natal.
No h contraindicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de mastite tu-
berculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e cuidar
da criana.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados mencionados, mas devem rece-
ber especial ateno no monitoramento de efeitos adversos.
O quadro a seguir descreve a segurana dos frmacos de primeira e segunda linha nesta
populao.
Quadro 13 Segurana dos frmacos antiTB em gestantes e lactantes
Gravidez
Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados
Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosdeos
Isoniazida Polipeptdeos
Pirazinamida Etionamida e outras tionamidas
Etambutol Quinolonas
Aleitamento materno
Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso
Rifampicina Etionamida
Isoniazida cido paraminossalisslico (PAS)
Pirazinamida Ooxacina
Etambutol Capreomicina
Estreptomicina Claritromicina
Cicloserina/Terizidona Clofazimina
Hepatopatias
Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si e
com outros frmacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos
pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis
sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao
clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante con-
siderar o peso do paciente quando na prescrio da dose do medicamento.
O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes
o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando o
doente a uma unidade de referncia secundria para acompanhamento clnico e laboratorial, alm
da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento, houver
reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a reintrodu-
o do esquema bsico, da seguinte maneira: rifampicina + etambutol seguida pela isoniazida e,
por ltimo, a pirazinamida, com intervalo de trs a sete dias entre elas. A reintroduo de cada
medicamento dever ser precedida da anlise da funo heptica. O tempo de tratamento ser
considerado a partir da data em que foi possvel retomar o esquema teraputico completo. Se a
dosagem das enzimas hepticas no reduzirem para menos de trs vezes o limite superior normal
em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar esquema alternativo conforme
descrito no Quadro 13.
O Quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com hepatotoxicidade e
com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose.
Quadro 14 Conduta frente a hepatopatias
Com doena heptica prvia
- hepatite viral aguda
- hepatopatia crnica: viral,
autoimune e criptognica
- hepatopatia alcolica:
esteatose heptica, hepati-
te alcolica
Sem cirrose
TGO/TGP > 3 x LSN
2SRE/7RE
2SHE/10HE
3SEO/9EO
TGO/TGP < 3 x LSN Esquema bsico
Com cirrose 3SEO / 9EO
Sem doena heptica prvia
hepatotoxicidade aps o
incio do tratamento
TGO/TGP
5 x LSN (ou 3 x LSN
com sintomas)
Reintroduo
RE g H g Z
Reintroduo do
esquema bsico ou
substituto
Ictercia
Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN por quatro
semanas ou casos graves de TB
3SEO/9EO
Nota: limite superior da normalidade (LSN).
Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida, por serem mais efcazes.
O esquema com rifampicina tem menor tempo de durao.
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolnico pode ser uma
alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao medicamento,
pois ele fundamental na composio do esquema de multirresistncia.
A ofoxacina pode ser substituda pela levofoxacina. Para pacientes acima de 50 kg: ofoxa-
cina 800 mg/dia levofoxacina 750 mg/dia.
Nefropata
Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar o
esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses.
Para homens: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg)

72 x creatinina (em mg%)
Para mulheres: Clearance de creatinina = (140 idade) x peso (em kg) x 0,85

72 x creatinina (em mg%)
Quadro 15 Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas
Medicamento Mtodo
Clearance de creatinina
> 50 90 10 50 < 10
Rifampicina Nenhum 100% 100% 100%
Isoniazida Dosagem 100% 75% 100% 50%
Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h
Etambutol Dosagem 100% 50% 100% 25% 50%
Estreptomicina Tempo 24h 24% 72h 72% 96h
Resistncia aos frmacos antiTB
Resistncia natural aquela que surge no processo de multiplicao do bacilo naturalmente.
Resistncia primria aquela que se verifca em pacientes nunca tratados para TB, contami-
nados por bacilos previamente resistentes.
Resistncia adquirida ou secundria a que se verifca em pacientes com tuberculose inicial-
mente sensvel, que se torna resistente aps a exposio aos medicamentos. As principais causas
do surgimento da resistncia adquirida so: esquemas inadequados; uso irregular do esquema
teraputico por m adeso ou falta temporria de medicamentos.
De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identifcado pelo teste de
sensibilidade, classifcamos as resistncias em:
Monorresistncia: resistncia a um frmaco antiTB.
Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto associao
rifampicina e isoniazida.
Multirresistncia: resistncia, pelo menos, rifampicina e isoniazida (MDR).
Resistncia extensiva: resistncia rifampicina e isoniazida acrescida resistncia
a uma fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha (amicacina, canamicina ou
capreomicina) extensively drug resistant, do ingls XDR.
CONTROLE DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
O controle do tratamento consiste na execuo de atividades programticas que permitem
o acompanhamento da evoluo da doena, na utilizao correta dos medicamentos e no
sucesso teraputico.
Acompanhamento da evoluo da doena em adultos
Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo indispens-
veis as dos segundo, quarto e sexto meses, no esquema bsico. Em casos de baciloscopia positiva
no fnal do segundo ms de tratamento, solicitar cultura para micobactrias com identifcao e
teste de sensibilidade.
Quando o paciente disser que no tem expectorao, o profssional de sade deve orient-lo
sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua presena,
fornecer material para exame. Nessa situao, o escarro pode ser induzido pela inalao de soluo
salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas de biossegurana.
Acompanhamento clnico mensal visando identifcao de queixas e de sinais clnicos que
possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo dos medicamentos e a deteco de ma-
nifestaes adversas com seu uso. importante que seja realizado monitoramento do peso do
paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos de
exame radiolgico, o monitoramento pode ser utilizado periodicamente, a partir do segundo ms
de tratamento, para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da
doena, em especial na ausncia de expectorao.
Para comprovar cura em bacilferos, o paciente ter que apresentar durante o tratamento pelo
menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no fnal do tratamento.
Controle do tratamento em crianas e adolescentes
O controle do tratamento da tuberculose em crianas e adolescentes assume diversas
especificidades:
Similar abordagem teraputica do paciente adulto, nesses casos, a adeso deve ser de toda
a famlia. Em muitos casos, h mais de um indivduo doente em casa. A criana dever ser
orientada em seu tratamento medida do seu entendimento; o adolescente deve ser bem
esclarecido sobre os malefcios do abandono.
A famlia deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento durante o tratamento
diretamente observado.
A avaliao dever ser mensal. A criana responde clinicamente em cerca de uma semana,
com melhora da febre. Logo na consulta de primeiro ms de tratamento nota-se o ganho de
peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares.
O controle do tratamento, alm de clnico, radiolgico. A radiografa de trax deve ser
realizada com um ms de tratamento ambulatorial, para confrmar a melhora, com dimi-
nuio dos achados anteriores, ou at para afastar outras doenas, caso a evoluo no seja
favorvel. A segunda radiografa de controle dever ser feita ao trmino do tratamento ou na
solicitao do mdico assistente, a qualquer tempo.
Como raramente h a baciloscopia que confrme o diagnstico de tuberculose na criana,
a melhora clnico-radiolgica passa a ser um dos critrios que corroboram o diagnstico.
Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero, confrmando a
anulao da fonte de infeco.
Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianas menores de 1
ano, com histria prvia de abandono, e aquelas cujo pai est ausente ou usurio de
drogas ilcitas.
SNDROME INFLAMATRIA DA RECONSTITUIO IMUNE SRI OU
REAO PARADOXAL E O TRATAMENTO EM HIV (RECOMENDAES
DO PNCT, 2010)
Embora j tenha sido descrita desde 1955 (CHOREMIS et al., 1955) em pacientes com TB, esse
fenmeno tornou-se extremamente frequente na era da terapia antirretroviral Tarv. Estima-se sua
prevalncia entre 29% e 36% em pacientes coinfectados que recebem Tarv (MURDOCH et al., 2007;
NARITA et al., 1998; BOUGARIT et al., 2006).
A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em pacientes com
aids, principalmente naqueles com imunodefcincia avanada que iniciam o Tarv e que, devido
reconstituio imune, exteriorizam infeces subclnicas e mesmo outras doenas como as au-
toimunes (doena de graves, sarcoidose), alm de tumores que, devido imunodefcincia, eram
pouco sintomticos ou assintomticos (FRENCH et al., 2004; SHELBOURNE et al., 2005).
A outra forma de SRI (ou reao paradoxal) ocorre durante o incio do tratamento da tubercu-
lose, quando a resposta T1 exacerbada, estimulando a formao de granulomas, na maioria das
vezes com necrose caseosa, levando ao agravamento de leses preexistentes ou ao aparecimento de
novos sinais, sintomas ou achados radiolgicos de novas leses, tais como linfadenomegalias com
sinais fogsticos, podendo evoluir para fstulizao e compresso de estruturas nobres ou levar
perfurao de rgos (por exemplo, do intestino).
Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos (BOURGARIT et al., 2006) e
no caracteriza falha do tratamento da TB nem da Tarv. Essa forma de SRI chamada de preva-
lente porque ocorre durante o tratamento da tuberculose (LAWN et al., 2007).
Todos os tratamentos em coinfectados (TB/HIV) e ou com SRI devero ser encaminhados ao
servio de referncia, no entanto o tratamento diretamente observado pode ser compartilhado
pela UBS e/ou Pacs.
Permanecem as recomendaes de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti-HIV
para todos os pacientes com tuberculose.
Nota: outras informaes mais detalhadas sobre o tratamento da tuberculose esto publicadas pelo
PNCT/SVS/MS nas recomendaes do PNCT, 2010.
O Pacto pela Vida, de Gesto e em Defesa do SUS (BRASIL, 2006) e o Pacto pela Vida para
2008 (Portaria n
o
325, de 21 de fevereiro de 2008) tm compromissos com aes prioritrias no
campo da sade, sendo a tuberculose uma das prioridades.
Da se exige atuao comprometida, tica e humana dos gestores locais, dos profssionais de
sade e da populao, com mobilizao social nas aes de controle e no tratamento dos doentes
com tuberculose, sendo a estratgia do TDO uma dessas aes. O TDO consiste na observao da
ingesto dos medicamentos, preferencialmente todos os dias, ou seja, de segunda a sexta-feira, na
fase de ataque e no mnimo trs vezes por semana na fase de manuteno do tratamento, admi-
nistrado por profssionais de sade ou eventualmente por outra pessoa, desde que devidamente
capacitada e sob monitoramento do enfermeiro. Nos fnais de semana e feriados os medicamentos
so autoadministrados.
As pessoas tratadas com TDO tm maior probabilidade de curar a tuberculose ou de no apre-
sentar a TB-MR do que aquelas que no tm acesso a esta estratgia (THORN, 2008). O emprego
do TDO aproxima os profssionais do contexto social dos indivduos, ao mesmo tempo em que
impossibilita os efeitos do estigma ao identifcar grupos de risco para a no adeso ao tratamen-
to por meio de um mtodo de baixo custo e estabelece vnculos entre servio de sade-doente-
-famlia (RUFFINO-NETTO, 2000). o momento mpar em que o profssional de sade cria a
oportunidade para empoderar o paciente em relao ao processo do tratamento, com linguagem
acessvel, de fcil entendimento, propiciando uma educao individual e dialogada.
A partir desse contexto, a atuao do enfermeiro no TDO deve contemplar duas dimenses do
processo de trabalho: a gerencial, que se relaciona ao planejamento, organizao e avaliao
de servio, e a assistencial, ligada organizao e realizao das aes do cuidado, diretamente
envolvidas no tratamento. Estas duas dimenses podem ser organizadas por meio da elaborao e
da implantao de protocolos de enfermagem adaptados s unidades de sade nos nveis estadu-
ais, municipais e locais.
ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO DE ENFERMAGEM
PARA O TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE
NOS SERVIOS DE SADE
Diagnstico da situao da doena no local
O primeiro passo da atuao do enfermeiro ser levantar, com base nos indicadores epidemiolgi-
cos e operacionais, os problemas existentes na regio ou rea relacionados ao programa de tuberculose.
6
Organizao dos servios para o
tratamento diretamente observado
Acesso e equidade
Outra questo importante a ser levantada no servio ser garantir a ampliao da oferta de
TDO de forma descentralizada, facilitando o acesso e a equidade da ateno aos doentes com
tuberculose. Isso signifca atentar para a localizao da unidade onde se pretende implantar a
ateno ao paciente com tuberculose, escolhendo locais de fcil acesso da populao, prximo
ao local de moradia e trabalho das pessoas e das comunidades com maior incidncia da doena;
considerar o tempo e os meios de transporte utilizados pelos usurios para o deslocamento at a
unidade de sade; minimizar as difculdades a serem enfrentadas pelo doente para a obteno do
atendimento, tais como: flas, horrio e tempo de espera; o tratamento recebido pelo usurio; prio-
rizar as situaes de risco; atentar para responder as demandas individuais e coletivas (RAMOS;
LIMA, 2004), bem como estimular o agendamento aberto. Sendo assim, espera-se a reduo ou
a eliminao das diferenas advindas de fatores considerados evitveis e injustos, criando igual
oportunidade em sade e reduzindo as diferenas possveis, isto , proporcionando uso igual dos
servios para necessidades iguais e igual qualidade de ateno para todos (VIANA et al., 2003),
enfm, permitindo uso oportuno dos servios pelos doentes de tuberculose.
Perl da clientela adscrita unidade de sade
importante que o enfermeiro conhea o perfl da clientela adscrita unidade de sade por
meio dos dados epidemiolgicos disponveis no municpio e, se possvel, levantar dados por en-
trevista domiciliar, considerando as condies socioeconmicas e de trabalho, escolaridade, faixa
etria, sexo, meios de transporte mais comumente utilizados, incidncia e prevalncia das doenas.
Conhecer o nmero de pessoas com difculdade de locomoo que apresentam sintomas respira-
trios, tipo de habitao e saneamento, avaliar o uso dos diferentes tipos e a oferta de servios de
sade ambulatorial, pronto-socorro e hospitalar disponveis populao, exames e avaliao do
atendimento nas unidades de sade. O cadastramento realizado pelas Equipes de Sade da Famlia
se constitui tambm como uma das fontes para obteno dessas informaes (Siab).
Referncia e contrarreferncia
O enfermeiro deve auxiliar na insero da pessoa com tuberculose nos diferentes nveis de
complexidade nos servios de sade, incluindo consultas mdicas e de enfermagem, apoio diag-
nstico, consultas com especialista, caso sejam necessrias, e acesso medicao especfca, ou
seja, deve se envolver na resolutividade dos problemas do doente. Neste sentido, o encaminha-
mento (s) referncia(s) dever ser acompanhado e analisado quanto sua execuo e dever ser
posteriormente avaliado. Os servios de referncia devem se integrar aos demais nveis do sistema
de sade, estabelecendo fuxo organizado de ateno, que no se limite apenas ao ato de receber
o doente na unidade, mas que d suporte a uma sequncia de atos e modos que fazem parte do
processo de trabalho, incluindo a defnio para onde o usurio ser referenciado, ou seja, a con-
trarreferncia. fundamental mapear a rede de servios de tuberculose prxima de sua unidade
de sade, estabelecer as relaes formais, defnir os fuxos de atendimento e os mecanismos de
encaminhamento, retorno e acompanhamento do doente.
Acolhimento
No acolhimento, o enfermeiro dever estabelecer vnculo entre os profssionais de sade,
paciente, famlia e comunidade. Isso requer mudanas na porta de entrada da populao aos
servios de recepo do usurio, no agendamento das consultas e na programao da prestao
de servios (PAIM, 2003). Trata-se da inverso da lgica de organizao e funcionamento dos
servios, incluindo trs aspectos: a garantia do acesso a todas as pessoas que procuram as unidades
de sade; o deslocamento do processo de trabalho, a partir do eixo mdico para a equipe multipro-
fssional e de acolhimento; e a qualifcao da relao trabalhador/usurio, que deve ocorrer por
meio de parmetros humanitrios, solidrios e de cidadania (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999).
O profssional de sade deve se colocar no lugar do usurio para sentir quais so suas necessida-
des e, na medida do possvel, atend-las ou direcion-las para o ponto do sistema que seja capaz de
responder (RAMOS; LIMA, 2003). Nesse sentido, o acolhimento se dar a partir da diversidade e
da tolerncia aos diferentes, da incluso social com escuta clnica solidria, negociando e identif-
cando suas necessidades, na busca de produo de vnculo (SCHIMITH; LIMA, 2004).
Material e equipamentos
Unidade bsica de sade
Na unidade bsica necessrio ter negatoscpio, mesas, cadeiras, arquivos, balana de adulto,
esfgmomanmetro, estetoscpio, potes para coleta de escarro, medicamentos especfcos, impres-
sos padronizados (evoluo, exames, encaminhamentos, atestados, entre outros), cartazes, lbum
seriado, panfetos, livros para registros dos sintomticos respiratrios e de doentes em tratamento,
fcha de acompanhamento do tratamento dos casos de tuberculose, controle de contatos, da to-
mada diria da medicao, controle dos casos em tratamento da infeco latente da tuberculose,
boletim de transferncia, entre outros.
Unidade de referncia, hospital, servios de assistncia especializada SAE
Em caso de exames especializados, tais como a espirometria, lavado gstrico e/ou brnquico,
assim como no caso de uso de equipamentos de bipsias, de medicao para doente multirresis-
tente MR e, se necessrio, de leito para internao, os pacientes devero ser encaminhados para
o servio de referncia.
Equipe de trabalho: estratgias para educao permanente
A equipe de trabalho deve incluir todos os funcionrios das unidades bsicas de sade: en-
fermeiros, auxiliares e tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios, mdicos (clnico geral,
ginecologia e pediatra), assistente social, psiclogo, odontlogo, de servios gerais e de segurana.
Alm da defnio da composio da equipe e das atribuies e funes, fundamental levan-
tar o perfl do grupo quanto a experincias anteriores e qualifcaes. A partir desse levantamento,
defne-se o processo de trabalho com objetivos comuns da equipe e faz-se a previso de estratgias
de educao permanente. A educao permanente entendida aqui como o processo de refexo
crtica e contnua sobre a realidade do trabalho, com vista sua problematizao e proposio
coletiva de mudanas que possam melhorar a qualidade das prticas do atendimento.
O referencial pedaggico e institucional da educao permanente em sade constitui ferramenta
potente para a transformao de prticas e isso pode ser feito no cotidiano da gesto de servios
(CECCIM, 2005). Esse conceito coloca o cotidiano do trabalho em sade como central nos processos
educativos, ao mesmo tempo em que prope sua problematizao, uma autoanlise do processo e das
prticas dos profssionais. Do ponto de vista operacional, so muitas as atividades que podem ser pro-
postas: discusses de temas do cotidiano com a construo de alternativas (qualidade dos registros,
condutas de acordo com o caso, organizao dos fuxos de trabalho, interao da equipe com os usu-
rios, avaliao dos dados epidemiolgicos e operacionais, acompanhamento dos casos, sistema de
informao, casos clnicos, grupos de ajuda em situaes especiais e pesquisas clnicas, entre outros).
O fundamental eleger o trabalho como eixo integrador das atividades educativas em equipe,
superando treinamentos e capacitaes centradas na transmisso de conhecimentos. Ao contrrio,
parte-se das prticas de sade, privilegiando o enfrentamento e a soluo dos problemas dos servi-
os como referncias para o desenvolvimento de novos conhecimentos aplicveis a essa realidade
(PAIM; NUNES, 1992).
Atribuies dos trabalhadores da sade
Para o exerccio de suas funes, o enfermeiro dever conhecer as atribuies dos profssionais
que esto sob sua responsabilidade nas diferentes unidades de sade. A Portaria n
o
648/GM, de
28 de maro de 2006, estabeleceu as atribuies dos profssionais de sade para a organizao da
Ateno Bsica junto Estratgia Sade da Famlia ESF e ao Programa Agentes Comunitrios de
Sade Pacs (BRASIL, 2006), enquanto as Normas de Manuais Tcnicos da Vigilncia em Sade
(BRASIL, 2008) assinalam as atribuies especfcas desses profssionais no controle da tuberculose.
Na organizao dos servios, algumas atribuies so comuns a todos os
prossionais de sade (BRASIL, 2006)
Participar do processo de territorializao e mapeamento da rea de atuao da equipe,
identifcando grupos, famlias e indivduos expostos a riscos, inclusive aqueles relativos ao
trabalho, e da atualizao contnua dessas informaes, priorizando as situaes a serem
acompanhadas no planejamento local.
Realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente na unidade de sa-
de, no domiclio e nos demais espaos comunitrios (escolas, associaes, entre outros),
quando necessrio.
Realizar aes de ateno integral conforme a necessidade de sade da populao local, bem
como as previstas nas prioridades e protocolos da gesto local.
Garantir a integralidade da ateno por meio da realizao de aes de promoo da sade,
preveno de agravos e curativas; e da garantia de atendimento da demanda espontnea, da
realizao das aes programticas e de vigilncia sade.
Realizar busca ativa e notifcao de doenas e agravos de notifcao compulsria e de ou-
tros agravos e situaes de importncia local.
Realizar a escuta qualifcada das necessidades dos usurios em todas as aes, proporcio-
nando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vnculo.
Responsabilizar-se pela populao adscrita, mantendo a coordenao do cuidado mesmo
quando esta necessita de ateno em outros servios do sistema de sade.
Participar das atividades de planejamento e avaliao das aes da equipe, a partir da utili-
zao dos dados disponveis.
Promover a mobilizao e a participao da comunidade, buscando efetivar o controle social.
Identifcar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar aes interseto-
riais com a equipe, sob coordenao da SMS.
Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informao na
ateno bsica.
Participar das atividades de educao permanente.
Realizar outras aes e atividades a serem defnidas de acordo com as prioridades locais.
So atribuies especcas dos prossionais de Ateno Bsica/Sade da
Famlia no controle da tuberculose (BRASIL, 2008)
Alm das atribuies gerais defnidas pelo Ministrio da Sade so sugeridas atribuies m-
nimas especfcas por categoria profssional, cabendo ao gestor municipal ou do Distrito Federal
ampli-las, de acordo com as especifcidades locais.
Agente Comunitrio de Sade
Identifcar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade.
Encaminhar ou comunicar o caso suspeito equipe.
Orientar e encaminhar os contatos unidade bsica de sade UBS para consulta, diagns-
tico e tratamento, quando necessrio.
Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomticos respiratrios.
Supervisionar a tomada de medicao, conforme planejamento da equipe.
Fazer visita domiciliar, de acordo com a programao da equipe, usando a fcha do Siab (B-TB)
e a Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao, mantendo-a atualizada.
Verifcar no Carto da Criana a situao vacinal, se faltoso encaminhar UBS.
Realizar busca ativa de faltosos e daqueles que abandonaram o tratamento.
Verifcar a presena de cicatriz da vacina BCG no brao direito da criana. Caso no exista e
no haja comprovante no Carto, encaminhar a criana para vacinao. Observar a indica-
o de vacinao preconizada pelo PNI (at 5 anos de idade).
Realizar aes educativas junto comunidade.
Participar com a equipe do planejamento de aes para o controle da tuberculose na comunidade.
Observar os cuidados bsicos de reduo da transmisso do Mycobacterium tuberculosis.
Agente de Controle de Endemias
Identifcar os sintomticos respiratrios nos domiclios e na comunidade.
Encaminhar casos suspeitos e contatos para avaliao na UBS.
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle da tu-
berculose, em sua rea de abrangncia.
Mdico
Identifcar sintomticos respiratrios.
Solicitar baciloscopia do sintomtico respiratrio para diagnstico (duas amostras).
Orientar quanto coleta de escarro.
Solicitar raio-X de trax, segundo critrios defnidos neste caderno.
Aconselhar todo paciente com diagnstico de tuberculose confrmado o teste sorolgico
anti-HIV.
Iniciar e acompanhar o tratamento para tuberculose dos pacientes com tuberculose pulmonar.
Explicar ao paciente porque o tratamento diretamente observado necessrio e quem vai
realizar a superviso.
Convocar os contatos para consulta.
Iniciar o tratamento da infeco latente da tuberculose para os contatos conforme orienta-
o do Ministrio da Sade.
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso de medicao, esclarecer dvidas e desmisti-
fcar tabus e estigmas.
Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento.
Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias ne-
gativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnstico for confrmado aps
a investigao em uma unidade de referncia.
Dar alta por cura aos pacientes aps o tratamento.
Encaminhar, quando necessrio, os casos que necessitam de um atendimento em unidade de
referncia, respeitando os fuxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento.
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio.
Orientar auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos
casos em tratamento e/ou tratamento diretamente observado.
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe
quanto preveno, ao manejo do tratamento, s aes de vigilncia epidemiolgica e con-
trole das doenas.
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes tu-
berculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes junta-
mente equipe de sade.
Notifcar os casos confrmados de tuberculose.
Encaminhar ao setor competente a fcha de notifcao, conforme estratgia local.
Fazer a programao anual das aes do PCT, segundo a matriz de programao do
Ministrio da Sade.
Enfermeiro
Identifcar os sintomticos respiratrios.
Realizar assistncia integral s pessoas e famlias na UBS e, quando indicado ou necessrio,
no domiclio ou nos demais espaos comunitrios.
Orientar quanto coleta de escarro.
Administrar a vacina BCG.
Realizar a prova tuberculnica. Caso no tenha capacitao para tal, encaminhar para a uni-
dade de referncia.
Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas esta-
belecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profsso.
Solicitar exames (BAAR, raio-X de trax, cultura, identifcao e teste de sensibilidade para
BK, prova tuberculnica), alm do teste HIV sob autorizao e aconselhamento, iniciar
tratamento
3
e prescrever medicaes (esquema bsico de TB), observadas as disposies
legais da profsso e conforme os protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo Ministrio da Sade.
3. Se o servio tiver mdico, encaminhar o paciente imediatamente para a consulta; caso contrrio, o enfermeiro inicia o
tratamento e agenda a consulta para o mdico.
Convocar os contatos para investigao.
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmisti-
Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento.
Acompanhar a fcha de superviso da tomada de medicao preenchida pelo ACS.
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria.
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS, tcnicos e auxiliares.
Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos
casos em tratamento e/ou tratamento diretamente observado.
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros da equipe
quanto preveno, ao manejo do tratamento, s aes de vigilncia epidemiolgica e ao
controle das doenas.
Enviar mensalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes tu-
berculose da rea de atuao da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenes junta-
mente equipe de sade.
Notifcar os casos confrmados de tuberculose.
Encaminhar ao setor competente a fcha de notifcao, conforme estratgia local.
Fazer a programao anual das aes do PCT, segundo a matriz de programao PNCT/
Ministrio da Sade.
Auxiliar e Tcnico de Enfermagem
Identifcar os sintomticos respiratrios.
Realizar procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profsso.
Convocar os contatos para consulta mdica.
Identifcar o pote de coleta do escarro.
Orientar a coleta do escarro.
Encaminhar o material ao laboratrio com a requisio do exame preenchida.
Receber os resultados dos exames, protocol-los e anex-los ao pronturio.
Aplicar a vacina BCG e fazer prova tuberculnica, aps capacitao.
Supervisionar o uso correto da medicao nas visitas domiciliares e o comparecimento s
consultas de acordo com a rotina da equipe.
Agendar consulta extra, quando necessrio.
Convocar o doente faltoso consulta e o que abandonar o tratamento.
Dispensar os medicamentos, conforme prescrio.
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicao, esclarecer dvidas e desmisti-
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria.
Programar os quantitativos de medicamentos necessrios ao ms, para cada doente cadas-
trado na unidade bsica de sade, de forma a assegurar o tratamento completo de todos.
Preencher o livro de registro e acompanhamento dos casos de tuberculose e o de sintomtico
respiratrio na UBS.
Realizar o tratamento diretamente observado para todos os pacientes com tuberculose, con-
forme orientao do enfermeiro ou mdico.
Notifcar os casos suspeitos de tuberculose.
ELABORAO DE PROTOCOLOS LOCAIS
Faz parte da competncia do enfermeiro a organizao do processo de trabalho nas atividades
de controle da tuberculose, incluindo a dose diretamente observada da medicao. A organizao
da equipe garante que as aes sejam sistematizadas, contnuas e resolutivas; deve ser realizada
por meio da elaborao de protocolos de atendimento que partam das diretrizes defnidas pelo
Ministrio da Sade, mas que contemplem as especifcidades locais e, principalmente, a dinmica
de trabalho da unidade de sade e equipe.
O protocolo de atendimento requer uma discusso e consenso da conduta da equipe envolvida
no programa de controle da tuberculose local, incluindo particularmente a questo do TDO, de-
vendo este documento ser regulamentado pelo gestor municipal. Sua elaborao deve contemplar
os seguintes princpios:
Partir de condutas consensuadas pela equipe, o que implica elaborao participativa e coletiva.
Estar centrado no usurio.
Utilizar como referncia os protocolos clnicos defnidos pelo Ministrio da Sade.
Utilizar os indicadores para avaliao do servio, do processo de implantao do tratamento
diretamente observado e dos resultados sugeridos pelo MS.
Estabelecer formas e prazos para revises de metas e atualizaes das estratgias do PCT.
Informar ao usurio os fuxos de atendimento na unidade de sade, os exames a serem rea-
lizados e o atendimento dos contatos.
A seguir, apresenta-se como dever ser conduzida a consulta de enfermagem e a visita domiciliar.
CONSULTA DE ENFERMAGEM
O processo de enfermagem representa um instrumento de planejamento e execuo dos
cuidados. constitudo por fases ou etapas que envolvem: a identifcao de problemas de
sade do cliente, o delineamento do diagnstico de enfermagem, a instituio de um plano
de cuidados, a implementao das aes planejadas e a avaliao (ALFARO-LEFEVRE, 2005;
CARPENITO-MOYET, 2008). A consulta de enfermagem ao paciente com tuberculose deve
ser conduzida seguindo as seguintes etapas:
Primeira etapa: coleta de dados
Os mtodos utilizados pelo enfermeiro para a coleta de dados so a entrevista, o exame fsico,
os resultados laboratoriais e os testes diagnsticos (CHRISTENSEN; KENNEY, 1995).
Na entrevista, o enfermeiro deve obedecer aos princpios gerais como o de providenciar local
confortvel, privativo, demonstrar interesse e ateno. Os dados da entrevista podero ser obti-
dos do prprio cliente ou de pessoas signifcativas
4
e incluiro as percepes do cliente, queixas,
sintomatologia(s) e relatos complementares. Nessa investigao, devem-se levar em considerao
os aspectos clnicos, epidemiolgicos e psicossociais, sendo que esses achados dependero do es-
tgio da doena e do grau de comprometimento do paciente.
Exame fsico: sero coletados dados objetivos que subsidiaro os diagnsticos de enfermagem,
podendo estar presentes relatos de fraqueza generalizada, fadiga, tosse seca ou produtiva, febre
vespertina seguida de calafrios e/ou sudorese noturna. O paciente pode apresentar tambm taqui-
cardia, taquipneia ou dispneia de esforo. Em relao ao exame do aparelho respiratrio, podero
ser revelados frequncia respiratria aumentada, sons respiratrios diminudos ou ausentes bila-
teral ou unilateralmente, estertores ps-tussgenos, assimetria na excurso respiratria (em casos
de derrame pleural), macicez percusso e diminuio do frmito (em casos de haver lquido
pleural). Estertores crepitantes fnos esto presentes aps a tosse. Os murmrios vesiculares esto
diminudos ou mostram-se com sopros anfricos (BAIKIE, 2006). Podem estar presentes relatos
de dor torcica agravada com tosse recorrente. Outras doenas associadas como doenas autoimu-
nes, diabetes e HIV devem ser pesquisadas. O escarro pode apresentar-se muco-amarelado, com
ou sem raias de sangue, ser escasso ou abundante.
Padro alimentar: so comuns as queixas de perda do apetite e consequentemente, de peso. Pode-se
observar diminuio do turgor cutneo, pele seca e escamosa, alm da perda de tecido subcutneo.
Investigao epidemiolgica: deve-se investigar contato ou histria de tuberculose anterior,
histria familiar de TB, condies gerais de sade do doente, outras comorbidades, moradia,
uso/abuso de lcool e drogas, abandono de tratamento, dentre outros.
4. So aquelas pessoas que esto com o paciente e o acompanham; aqueles que so importantes para ele, de conana, e os
que do apoio ao doente, seja ele familiar ou no.
Aspectos psicossociais: os sentimentos relatados durante a entrevista podem estar ligados ao
isolamento, rejeio de familiares e amigos devido ao estigma e preconceito da doena, alm
de alteraes na capacidade de retomada dos papis sociais e de trabalho em decorrncia das
limitaes fsicas ocasionadas pela tuberculose. Alm disso, o sentimento de negao da doena
pode estar presente e interferir no tratamento medicamentoso institudo, provocando revolta, an-
siedade, apreenso e irritabilidade.
Segunda etapa: diagnsticos de enfermagem
Nessa etapa, aps a obteno dos dados da entrevista e do exame fsico, o enfermeiro deve
iniciar o processo de julgamento clnico.
A classifcao dos diagnsticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis
Association Nanda tem-se mostrado importante e de muita utilidade clnica. Sendo assim,
e por considerar a necessidade de utilizao de uma cincia de classifcao dos diagnsticos
de enfermagem, optou-se pela adoo dessa terminologia no que se refere Taxonomia II da
Nanda (NANDA, 2010).
Para a identifcao dos diagnsticos de enfermagem, consideram-se os sinais e sintomas apre-
sentados pelo cliente, e os fatores relacionados daro o suporte para o planejamento da assistncia.
Os diagnsticos de enfermagem entre os portadores de tuberculose, na Ateno Bsica, podem
envolver, entre outros aspectos:
Nutrio desequilibrada: menor do que as necessidades corporais do doente relacionada
prpria doena e aos fatores biolgicos, culturais, nutricionais e econmicos.
Conhecimento defciente sobre o regime de tratamento, medidas de preveno e controle da
doena relacionados falta de informao, falta de interesse em aprender, limitao cognitiva ou
interpretao errnea da informao.
Intolerncia atividade a ser executada pelo doente relacionada com a fadiga, estado nutri-
cional e desequilbrio entre a oferta e as demandas de oxignio.
Padro respiratrio comprometido relacionado dispneia, dor torcica, dentre outros.
Autocontrole inadequado da sade devido complexidade do regime teraputico, dfcit de
apoio social, difculdades econmicas, dfcit de conhecimento ou confitos familiares.
Risco de infeco cujos fatores podem incluir alteraes nas defesas do indivduo (ao ciliar
diminuda, estase de secrees e resistncia diminuda), desnutrio, exposio ambiental e co-
nhecimento insufciente para evitar exposio a outros patgenos.
Terceira etapa: planejamento
Aps a identifcao dos diagnsticos de enfermagem, o enfermeiro deve planejar o cuidado
a ser prestado; defnir os critrios a serem utilizados na priorizao das aes, as preferncias do
cliente, as necessidades humanas bsicas ou o plano teraputico.
Nessa etapa de sistematizao da assistncia de enfermagem so formuladas as metas ou os
critrios de resultados, identifcadas s aes ou prescries de enfermagem (CHRISTENSEN;
KENNEY, 1995), considerando as particularidades de cada indivduo.
As principais metas incluem orientao sobre a doena tuberculosa, controle dos contatos,
aconselhamento para testagem do HIV, acompanhamento do tratamento, regime e controle de
tratamento, bem como estmulo adeso ao regime medicamentoso por meio do tratamento dire-
tamente observado. A manuteno das atividades a serem executadas pelo paciente no cotidiano
e a ausncia de complicaes so tambm alguns exemplos de metas a serem defnidas no plano
teraputico do paciente (SMELTZER et al., 2005).
As metas podem ser incrementadas com os resultados esperados e elaboradas em asso-
ciao com cada um dos diagnsticos de enfermagem, exemplo: Nutrio desequilibrada,
menor do que as necessidades corporais, est entre os resultados esperados (DOENGES;
MOORHOUSE; GEISSLER, 2003). Com o tratamento quimioterpico adequado, haver um
ganho ponderal progressivo, necessitando de o paciente compreender os fatores causadores e
as intervenes e propiciando a mudana de comportamento no estilo de vida para readquirir
ou manter o peso apropriado.
Tanto as metas quanto os resultados esperados devem ser registrados para cada indivduo em
impresso prprio, destinado ao planejamento, no pronturio do cliente, e retomados para avalia-
o, sempre que necessrio. So redigidos em termos de comportamentos mensurveis e possvel
adotar tambm sistemas de classifcaes bem defnidos, como a da Taxonomia dos Resultados
(Nursing Outcomes Classifcation NOC).
A elaborao de resultados esperados no plano de cuidados do cliente tambm favorece a con-
tinuidade do cuidado e a avaliao desse cliente nas prximas consultas, pois so critrios de ava-
liao que fcam defnidos e permitem a identifcao de mudanas no comportamento do cliente.
No que se referem s aes e prescries de enfermagem a serem institudas, ressaltam-se:
Promoo da adeso ao regime de tratamento. O paciente com tuberculose deve compre-
ender todos os aspectos da doena durante o tratamento diretamente observado: o que a
doena; como se transmite; o medicamento em uso, a conduo do tratamento e a durao;
associao das drogas; regularidade na tomada da medicao; a cura da doena, os contatos;
os estigmas e preconceitos, dentre outros aspectos. necessrio entender a importncia da
continuidade do uso da medicao de maneira regular, das drogas utilizadas, da durao
do tratamento, dos controles mensais da baciloscopia e das consultas mdico/enfermeiro.
Informar sobre as reaes e as interaes dos medicamentos. Em face de qualquer anormali-
dade observada, o paciente dever procurar o servio independentemente de agendamento.
Orientar sobre a cura e encorajar quanto dose supervisionada.
Promoo de uma nutrio adequada. Estar atento para a condio nutricional e investigar
os recursos disponveis e usuais de alimentao do doente. Avaliar o peso a cada consulta.
Quando necessrio, estabelecer parcerias para obteno de recursos, tais como, cesta bsica
e vale-refeio.
Monitorar e tratar complicaes que podem surgir em decorrncia da doena. Estar aten-
to aos efeitos colaterais dos medicamentos, hemoptise, dispneia, dentre outros. Orientar
quanto necessidade de encaminhar ao servio de atendimento, em caso de emergncia ou
agravamento do quadro.
Promoo do cuidado domiciliar, comunitrio, ambiental e da educao. Orientar a famlia
e o indivduo com tuberculose quanto importncia de medidas preventivas, tais como o
descarte adequado dos lenos utilizados, a proteo da boca durante a tosse e a correta lava-
gem das mos. Devem ser reportadas equipe de sade informaes especfcas quanto in-
gesto supervisionada do medicamento; ao acompanhamento do caso, dos exames a serem
realizados; ao abandono de tratamento; s faltas; s consultas mdicas e/ou de enfermagem;
ao aprazamento das consultas, e aos sintomas que indiquem a suspeita da tuberculose entre
os contatos. Orientar sobre a importncia da testagem do HIV quanto ao uso do lcool e do
tabaco durante o tratamento, encaminhando aos programas especfcos. Enfatizar que, aps
15 dias de tomada regular da medicao, o paciente se encontra com transmisso limitada
da doena. Encaminhar ao servio social, quando necessrio, em caso de afastamento do
servio, de auxlio-doena, de benefcio do INSS, dentre outros aspectos.
Quarta e quinta etapas: implementao e avaliao
Uma vez prescritas as aes no plano de cuidados, efetiva-se a fase de implementao, estabe-
lecendo-se em conjunto com o cliente as prescries elaboradas.
Durante a implementao das aes planejadas, o enfermeiro reavalia o cliente, modifca o
plano de cuidados, reescreve objetivos e aes de enfermagem, sempre que necessrio.
Na ltima etapa da consulta de enfermagem a avaliao , o enfermeiro realiza uma compa-
rao sistematizada das metas propostas com os resultados obtidos (estado atual do cliente), a fm
de determinar a efccia do cuidado prestado (CARPENITO-MOYET, 2008).
Para facilitar o registro dos dados durante a consulta de enfermagem, os impressos podem con-
ter informaes gerais previamente defnidas para serem checadas e outros espaos em que possa
ser realizada uma complementao das anotaes, considerando as especifcidades de cada caso.
No anexo C apresentado um exemplo de instrumento de avaliao do paciente com tuber-
culose, tendo como estrutura de organizao as categorias de diviso diagnsticas, utilizando
as propostas por Doenges, Moorhouse e Murr (2009), cuja coleta de dados concentra a ateno
do enfermeiro nas respostas humanas. Esto anexados tambm modelos de instrumentos de
registro das etapas de diagnstico, planejamento (anexo D) e avaliao (anexo E), adaptados
de trabalhos de Doenges, Moorhouse e Murr (2009), Doenges, Moorhouse e Geissler (2003) e
Gaidzinski, et al. (2008).
VISITA DOMICILIAR
Importncia da visita domiciliar
O enfermeiro deve aproveitar o momento da visita domiciliar para cuidar da sade do cidado
em sua prpria residncia, sendo que esse procedimento amplia a capacidade de atendimento da
rede pblica, particularmente, em caso de gravidade e ou situao especial.
Objetivos da visita domiciliar
Realizar a visita domiciliar em todo paciente que inicia o tratamento para tuberculose, sen-
do prioritrio aquele com BK+.
Orientar o doente e a famlia sobre a doena tuberculosa e a importncia do tratamento
diretamente observado para obteno da cura (educao em sade).
Identifcar os contatos, pacientes faltosos em consulta ou abandono de tratamento.
Observar os casos suspeitos de tuberculose em situaes especiais e realizar os devidos en-
caminhamentos, quando necessrio.
Apoiar o doente e sua famlia, encorajando-o para a continuidade ao tratamento supervisio-
nado da tuberculose.
Primeira visita domiciliar aps o diagnstico de tuberculose
Nesta visita o enfermeiro tem como propsito conhecer o contexto do doente incluindo
as condies socioeconmicas, do ambiente familiar e de moradia, a distncia do domiclio
at a unidade de sade, o nmero de pessoas que coabitam no domiclio , identifcar os
contatos e confrmar o endereo do paciente.
Informar sobre a tuberculose, sua transmisso, a questo do estigma, o preconceito, a du-
rao do tratamento, o acompanhamento, a tomada regular supervisionada da medicao,
a adeso e a cura. Avaliar as doenas mais comuns no domiclio, o carto vacinal (adultos e
crianas), e se colocar disposio do paciente para outras eventualidades.
Pactuar o local e o horrio para a tomada da medicao.
Analisar a necessidade de encaminhamento ao servio social.
Observar as condies sanitrias e ambientais do domiclio do paciente e fazer a interveno
possvel, com vistas a diminuir o risco de transmisso da doena.
Visitas domiciliares subsequentes
A visita subsequente ser realizada com base nas demandas do paciente e das necessidades do
servio, devendo ser indicada em caso de falta da tomada da dose supervisionada, por abandono
de tratamento, em caso de contato no examinado, dentre outros aspectos.
ATIVIDADES DE EDUCAO EM SADE
A educao em sade voltada para o doente, a famlia e a comunidade requer refexo mais
aprofundada e criativa por parte dos enfermeiros, uma vez que se trata de tarefa complexa.
Educar implica aes que visem ao desenvolvimento de hierarquias de aprendizagem (habili-
dades psicomotoras, cognitivas e atitudes) e quando associadas podero constituir subsdios
para alteraes comportamentais e de atitudes com impacto na sade das pessoas (MELLES;
ZAGO, 1999). A ao de educao em sade promovida por enfermeiros deve transcender os
contedos relativos doena e ao tratamento, incluindo aspectos sociais, ambientais, estigma e
preconceito da enfermidade. Isso signifca que a informao, por si s, no garante mudana de
comportamento, mas deve ser dirigida para que o usurio compreenda o que ele precisa fazer
para ter sade e no apenas um saber sobre a doena. A educao em sade uma estratgia
que permite a construo de sujeitos autnomos e capazes de decidir sobre a sua prpria vida
(BARLETT apud MELLES; ZAGO, 1999).
Uma das abordagens sugeridas para orientao das pessoas e famlias com tuberculose a da
educao popular em sade, constituindo-se como um referencial importante para atuao do
enfermeiro, uma vez que considera as caractersticas sociais, econmicas e culturais em que se d
a doena, enquanto agravo sade. A educao popular uma estratgia de participao coletiva
que prev o redirecionamento da vida social, tendo como ponto de partida do processo pedag-
gico o saber anterior do educando. Esse saber do educando fruto de sua histria, trabalho, vida
social e luta cotidiana pela sobrevivncia, uma vez que tais aspectos transformam a realidade e a
prpria forma de entender a sua insero na sociedade. Esse conhecimento fragmentado e pouco
elaborado a matria-prima da educao popular (VASCONCELOS, 2004).
A valorizao do saber do educando permite que ele mantenha iniciativa prpria
(VASCONCELOS, 2004) e no reproduza a passividade usual dos processos pedaggicos tradi-
cionais. Enfatiza-se no o processo de transmisso de conhecimento, mas a ampliao dos espaos
de interao cultural e de negociao dos diversos atores envolvidos em determinado problema
social, compartilhando conhecimento necessrio sua superao.
No caso de acompanhamento e adeso ao tratamento da tuberculose, os sujeitos envolvidos
(equipe de sade e usurios) devem discutir e negociar a melhor forma de conduzir o tratamento
at a cura. A educao popular pode ser um instrumento fundamental para a ateno integral no
SUS, ampliando a interao das diversas profsses, especialidades, servios, doentes, familiares,
vizinhos e organizaes sociais locais envolvidos no problema especfco de sade, fortalecendo e
reorientando suas prticas, saberes e lutas.
FLUXO DE ATENDIMENTO DO SUSPEITO DE TUBERCULOSE NA
UNIDADE DE SADE
O fuxo de atendimento deve contemplar o caminho que ser percorrido pelo paciente em cada
unidade de sade, incluindo a descoberta do sintomtico respiratrio, os procedimentos diagns-
ticos (marcao, coleta e resultados de exames), o acompanhamento do tratamento diretamente
observado at a alta, a garantia do retorno mdico mensal, as consultas com especialista, quando
necessrio, a internao ou outras demandas. Esse fuxo deve ser de fcil leitura e entendimento
pelos profssionais e usurios e deve fazer parte do protocolo de atendimento da unidade, repre-
sentando a sntese do processo de trabalho na ESF/Pacs.
A seguir, apresenta-se uma sugesto de fuxograma dos pacientes na unidade de sade.
Figura 5 Fluxo do paciente na unidade de sade
Identificao do
sintomtico
respiratrio
pelos profissionais
de sade
Enfermeiro
inicia o esquema
bsico da TB
conforme
protocolo do MS
Atendimento
de enfermagem
Solicitao da
baciloscopia
do escarro
Resultado
negativo,
sem sintomas
Encaminha
para consulta
mdica
Resultado
negativo,
com sintomas
Resultado
positivo**
Consulta
mdica*
Orientao
Notas: * Os casos de Sintomticos Respiratrios com baciloscopia negativa e persistncia dos sintomas respiratrios, encaminhar ao
mdico para avaliao e conduta.
** No caso de o servio ter mdico, encaminhar o paciente imediatamente para a consulta, caso contrrio, o Enfermeiro inicia o
tratamento e agenda a consulta para o mdico a seguir.
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE
O TDO da tuberculose consiste na tomada diria (de segunda a sexta-feira) da medicao sob
superviso do profssional de sade, possibilitando interao, corresponsabilidade e aprendizado
de todos os atores (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sa-
de). Nos casos em que o TDO no for realizado por profssionais de sade, no ser considerado
TDO para fns operacionais (inclusive para fns de notifcao no SINAN).No entanto, se para o
doente a opo de trs vezes por semana for necessria, deve ser exaustivamente explicado sobre
a necessidade da tomada diria da medicao, incluindo os dias em que o tratamento no ser
observado. Para fns operacionais, ao fnal do tratamento, para a deciso de que o tratamento foi
supervisionado, convenciona-se que, no mnimo, 24 tomadas da medicao tenham sido direta-
mente observadas na fase de ataque e 48 doses na fase de manuteno.
A quem se destina o tratamento diretamente observado?
A todos os pacientes com diagnstico de tuberculose.
Objetivos do tratamento diretamente observado
Melhorar a ateno ao doente por meio do acolhimento humanizado.
Possibilitar a adeso, garantindo a cura.
Reduzir a taxa de abandono.
Interrromper a cadeia de transmisso da doena.
Diminuir o surgimento de bacilos multirresistentes.
Reduzir a mortalidade.
Reduzir o sofrimento humano, uma vez que se trata de doena consuptiva, transmissvel e
de alto custo social.
Realizar uma educao em sade mais efetiva, de forma individualizada voltada para orien-
tar e corresponsabilizar o indivduo, a famlia e a comunidade nas aes de sade.
A organizao dos servios de tuberculose dever assegurar que:
O doente receba o tratamento diretamente observado da tuberculose na unidade de sade
mais prxima de sua residncia.
Seja administrada a medicao no domiclio, unidade de sade ou trabalho, auxiliada pelo
profssional de sade (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem, agente comunitrio
de sade).
A pessoa que participa da administrao dos medicamentos dever ser identifcada e aceita
pelo paciente.
Dois profssionais da unidade de sade se responsabilizem concomitantemente pelo TDO
do doente, em virtude de licenas, frias e doena.
Seja disponibilizado o tratamento para cada doente que ingresse no programa de tuberculose.
Seja viabilizado fuxo para a realizao dos exames de escarro e a entrega dos resultados.
Seja garantida a internao do paciente ( 10,0% dos casos novos), quando necessrio.
Seja garantida a referncia e contrarreferncia.
Na unidade de sade, haja uma organizao dos registros e de informaes dos usurios sob
investigao e em tratamento da tuberculose, a saber:
a) Registro de sintomtico respiratrio no servio de sade.
b) Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose.
c) Ficha de Notifcao/Investigao de Tuberculose (Sinan).
d) Registro dos Contatos.
e) Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Sinan).
f) Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao.
g) Agenda para Marcao de Consulta.
h) Boletim de Transferncia para os Casos Necessrios.
a) Registro de sintomtico respiratrio (Anexo F)
Aps a abordagem do paciente sintomtico respiratrio, o profssional de sade dever proce-
der entrevista, solicitar a baciloscopia de escarro e preencher adequadamente os dados no livro
de Registro de Sintomtico Respiratrio no servio de sade. Esse registro importante em fun-
o da identifcao do sintomtico respiratrio para efetivao do diagnstico de tuberculose e
incio do tratamento; tambm subsidia o alcance de metas anuais de sintomticos a serem exa-
minados pelos servios de sade. Permite ainda verifcar o tempo decorrido entre a identifcao
do caso e a realizao do exame pelo paciente; o seguimento do protocolo que preconiza a coleta
de duas amostras de escarro para o diagnstico; e o ndice de positividade em cada servio. Os
dados no sistema de registro devero ser preenchidos corretamente e atualizados regularmente,
inclusive as informaes em branco, logo que os resultados dos exames cheguem unidade
de sade. Observar as instrues de preenchimento de acordo com as normas do Ministrio
da Sade. Cada equipe de sade (ESF e Pacs) deve utilizar todos os instrumentos de registros
padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose.
b) Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose (Anexo A)
Aps o diagnstico do paciente com tuberculose no servio de sade, o caso ser registrado
no livro de registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose.
O enfermeiro dever preparar a equipe para observar o preenchimento de todos os campos obri-
gatrios, a fm de mant-los atualizados. As informaes em andamento devem ser atualizadas
logo que os resultados cheguem unidade de sade. Esse instrumento de registro vai permitir
a anlise do paciente inscrito no servio, o acompanhamento do tratamento e o motivo da alta,
dos indicadores operacionais e epidemiolgicos, dos contatos registrados e examinados, alm do
acompanhamento mensal das baciloscopias. Subsidia a incluso das informaes para a Ficha de
Notifcao/Investigao de Tuberculose e de Acompanhamento de Tuberculose, mostrando as-
sim a evoluo atualizada da totalidade dos pacientes com tuberculose sob sua responsabilidade.
c) Ficha de Notifcao/Investigao de Tuberculose/Sinan-NET (Anexo G)
Aps o registro do caso de tuberculose, ser realizado o preenchimento da Ficha de Notifcao/
Investigao de Tuberculose /Sinan-NET. O enfermeiro dever verifcar o preenchimento dessas
informaes, particularmente dos campos obrigatrios, e providenciar atualizao sistemtica dos
dados em andamento e/ou de acompanhamento do paciente. O objetivo dessa informao
manter o registro no banco de dados (Sinan-NET) de forma consistente e atualizado nos trs
nveis do sistema (municipal, estadual e federal). Assinala-se tambm que os dados da fcha de
notifcao devem ser revisados pelo enfermeiro antes da digitao no Sinan-NET, para que ele
avalie as informaes prestadas nos campos obrigatrios, em branco e as inconsistncias.
d) Registro de contatos
Estabelecer um sistema de registro que contemple os contatos identifcados, examinados, assim
como os exames realizados e as condutas adotadas.
e) Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo H)
O enfermeiro dever informar ao sistema de informao (Sinan-NET) sobre os dados de
acompanhamento do paciente com tuberculose imediatamente aps o encerramento do caso.
Identifcar os campos obrigatrios que incluem os resultados mensais das baciloscopias, a forma
de tratamento e a situao de encerramento do doente at o nono e/ou 12
o
ms. Providenciar
atualizao sistemtica dos dados em andamento (HIV, cultura e histopatolgico) e em branco.
f) Ficha de Acompanhamento da Tomada Diria da Medicao (Anexo I)
Essa fcha dever fcar no servio de sade ou pode acompanhar o profssional de sade ou
pessoa indicada durante a administrao do tratamento diretamente observado. Aps a adminis-
trao do frmaco, o profssional de sade ou pessoa indicada dever registrar a informao na
Ficha de Acompanhamento, considerando o dia da tomada, a dose empregada e as intercorrncias
observadas, sendo esse o registro ofcial do tratamento diretamente observado. Cabe ao enfer-
meiro orientar e realizar o monitoramento dos profssionais de sade ou pessoas indicadas no
preenchimento dessas informaes, observando as legendas do carto.
g) Agenda Manual para Marcao de Consulta
A agenda faz parte da organizao do servio para o atendimento dos doentes com tuberculo-
se, uma vez que o paciente ter que ser acompanhado na unidade de sade para exames, consulta
com enfermeiro e mdico. O agendamento manual deve ser utilizado em locais em que o servio
de tuberculose no esteja informatizado.
h) Boletim de Transferncia
No caso de transferncia do paciente de tuberculose de um servio para outro, de um municpio
a outro, por qualquer motivo, necessrio o encaminhamento dos dados da unidade de origem do
paciente, do incio e da evoluo do tratamento, da forma clnica, da descrio de reao adversa,
se for o caso, do controle de contatos, dentre outros aspectos.
A HUMANIZAO DA ASSISTNCIA DO PACIENTE EM TRATAMEN-
TO PARA TUBERCULOSE
A Poltica Nacional de Humanizao PNH se insere no SUS a partir dos princpios da transversali-
dade e da inseparabilidade entre ateno e gesto. Enquanto poltica nacional no restrita a um setor ou
programa do Ministrio da Sade, busca promover a articulao entre as diferentes aes e instncias
do sistema, lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e corresponsabili-
zao entre usurios, trabalhadores e gestores, nos diferentes nveis e dimenses da ateno e da gesto.
Por ser uma estratgia de interferncia na realidade e de qualifcao das prticas de produ-
o de sade, a PNH, como poltica pblica, est comprometida com modos de fazer, tornando
efetivos os processos de transformao das prticas de sade levando em conta que os sujeitos,
quando mobilizados, transformam realidades, transformando a si prprios.
A questo colocada pela PNH para gestores e trabalhadores do SUS, particularmente os enfer-
meiros, no tanto a do que se deve fazer para alcanar as fnalidades (como promover e proteger
a sade, individual e coletiva, quanto de curar), mas sim o modo de fazer, isto , o modo como
se alcanam os objetivos. Produzir sade um objetivo a ser alcanado diretamente ligado a um
modo de fazer que a PNH defne como humanizado.
A prtica do cuidado se d pelo encontro entre sujeitos, trabalhador e usurio, que atuam uns
com os outros, encontram-se, escutam-se, devendo haver uma acolhida das intenes e expectati-
vas colocadas. O que se privilegia a construo coletiva de uma experincia comum, solidria e
igualitria nas prticas de sade, com vistas transformao da maneira como os sujeitos entram
em relao e s prticas de sade que podem ser alteradas.
Uma clnica humanizada exige do enfermeiro exame permanente dos prprios valores e com-
promisso tico com o usurio, que deve ajud-lo no enfrentamento da doena ou ao menos a
perceber as causalidades externas. No decorrer do diagnstico preciso saber, alm do que o
sujeito apresenta de igual, de diferente, de singular, conhecer o conjunto de sinais e sintomas que
nele se expressam, abrindo possibilidades de interveno para um tratamento mais adequado com
a participao das pessoas envolvidas. O enfermeiro no pode esquecer ainda que, muitas vezes,
o prprio diagnstico j traz uma situao de discriminao social, o que aumenta o sofrimento e
difculta o tratamento dessa enfermidade.
A PNH sugere alguns dispositivos que podem apoiar gestores e trabalhadores da sade no
cuidado oferecido e no projeto teraputico construdo, conjuntamente, com os usurios do SUS:
Escutar signifca, em um primeiro momento, acolher toda queixa ou relato do usurio mes-
mo quando possa parecer no interessar diretamente para o diagnstico e tratamento.
O mito de que os tratamentos e intervenes s fazem bem muito forte. A noo de sade
como bem de consumo (quanto mais, melhor) precisa ser combatida para que os danos
possam ser diminudos.
As mudanas de hbitos precisam ser ofertadas como experincias novas e no como res-
tries. Se um usurio gosta de uma atividade X ou comida Y que, no entanto, no so
recomendveis para sua condio biolgica, prefervel no comear o tratamento por a ou
ento tentar um meio termo possvel (reduo de danos).
Evitar recomendaes pastorais
5
e culpabilizantes (doena multifatorial no tem causa ni-
ca). Negociar restries sem rancor e levar em conta os investimentos do doente: quando os
usurios encontram difculdades em seguir as ordens ou tm outras prioridades, a equipe
se irrita com eles, muitas vezes no se dando conta disso. Essa irritao transparece e difcul-
ta o dilogo e a possibilidade de uma proposta teraputica pactuada com o usurio, provo-
cando reaes de afrmao de autonomia e resistncia ao tratamento. muito importante
tentar produzir a corresponsabilidade e no a culpa.
Evitar iniciar os encontros com perguntas sobre a doena (comeu, no comeu, tomou re-
mdio, no tomou etc.) ou utilizar perguntas infantilizantes (comportou-se?); mostre ao
usurio que o qu se quer ajud-lo a viver melhor e no torn-lo submisso.
A linguagem dos profssionais de sade nem sempre compreensvel, portanto deve-se ha-
bituar a perguntar o que foi entendido do que se disse, o que ajuda muito. Alm disso,
importante ouvir quais so as causas da doena, na opinio dos usurios.
importante levar em conta que o modo de cuidar pode reforar a discriminao racial, de
gnero e a desigualdade social, dentre outras.
A PNH prope, portanto, que o profssional de sade seja capaz de auxiliar os usurios a cui-
darem das doenas e a transformarem-se por meio desse cuidado. Com as doenas crnicas ou
graves isso ainda mais importante, uma vez que o resultado do trabalho em sade depende da
participao do sujeito doente e, mesmo com os limites que algumas doenas impem, preciso
apostar que os sujeitos so capazes de inventar para si modos de ser.
Administrao do tratamento diretamente observado
As modalidades de tratamento diretamente observado consistem em estratgias criadas pelo ser-
vio em cada nvel, a partir das situaes-problema dos doentes, e que pressupem uma fexibilidade
de atendimento. O profssional de enfermagem ao administrar o medicamento deve-se mostrar soli-
drio, escutar o paciente, auxiliar e solucionar as suas dvidas e queixas. Esse um momento nico
para conversar com o doente sobre a doena, transmisso, durao do tratamento, regularidade na
tomada do medicamento, abandono do tratamento, medicamentos a serem utilizados e possveis
efeitos adversos; estimul-lo para o controle de seus contatos. Nessa concepo, o servio de tuber-
culose se adqua s necessidades do paciente, apoiando-o, estabelecendo vnculo, acolhimento e
corresponsabilidade, fundamental na busca da integralidade da assistncia. Sendo assim:
Escolha um local ventilado e com um pouco de privacidade ao ministrar o tratamento
diretamente observado ao paciente.
Entregue ao doente o medicamento com um copo de gua.
Observe a tomada das drogas.
5. Era como se cada mdico possusse o conhecimento revelado do que os usurios deviam esperar e suportar, e alm disso,
como se tivesse o sagrado dever de converter sua f todos os incrdulos e ignorantes entre os seus usurios (BALINT, 1983,
p.183, captulo A funo Apostlica).
Observe se ele engoliu corretamente os medicamentos.
Aps a tomada dos medicamentos, anote na fcha de acompanhamento da tomada diria
da medicao.
Encoraje o paciente a continuar o tratamento e marque o prximo encontro, que dever ser
administrado de preferncia diariamente.
Pergunte ao paciente se tem dvidas quanto doena e ao tratamento.
Providencie agendamento para consulta mdica, de enfermagem ou internao, caso necessrio.
Planeje e marque as consultas mensais com o mdico e o enfermeiro.
Certifque-se da realizao dos exames baciloscpicos de controle com o paciente.
Sempre informe aos pacientes em tratamento os nomes dos remdios administrados.
Providencie com o doente o encaminhamento dos contatos para exames.
Havendo necessidade, encaminhe o paciente ao servio social.
Controle do tratamento diretamente observado
O controle do tratamento diretamente observado consiste na aplicao de meios que permitam
ao enfermeiro acompanhar a evoluo da doena por meio da anlise da fcha de acompanha-
mento da tomada diria da medicao, identifcando: efeitos adversos, frequncia da tomada dos
medicamentos e as intercorrncias. O enfermeiro deve atentar para:
Reforar a realizao da baciloscopia mensalmente durante o tratamento, para os casos ini-
cialmente BK +.
Fornecer regularmente a medicao.
Aproveitar a oportunidade da consulta para tirar as dvidas a respeito da doena e do tratamento.
Reforar sempre que a doena tem cura.
No caso do paciente ter pouca secreo ou no conseguir coletar normalmente o escarro,
encaminh-lo para a unidade de referncia, a fm de realizar a coleta de escarro induzido.
Avaliar o peso a cada consulta, para ajustar as doses, quando necessrio.
Realizar a avaliao frequente e sistemtica dos instrumentos de registro de casos de tuber-
culose na unidade de sade.
Separar a fcha e pronturio do doente para analisar os dados mensalmente.
Conferir o nome e a dose dos medicamentos prescritos para o paciente e o seu peso.
Certifcar se o paciente est tomando regularmente os medicamentos sob superviso, seja na
unidade de sade, domiclio ou trabalho.
Acompanhar a realizao e o resultado do exame de escarro.
Avaliar se os contatos identifcados foram examinados.
Em cada consulta, estabelea uma relao de confana e realize atividades de educao para
a sade durante todo o acompanhamento do tratamento.
Enfm, o controle do tratamento consiste na aplicao de meios que permitam o acompa-
nhamento da evoluo da doena e a utilizao correta dos medicamentos.
Indicaes de encaminhamento do doente para unidade de referncia de
tuberculose (BRASIL, 2008)
As situaes a seguir orientam quanto ao encaminhamento dos portadores de tuberculose da
UB para a unidade de referncia de tuberculose:
Quando houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou cr-
nica (cirrose e hepatopatia alcolica).
Qualquer intercorrncia clnica no controlada na unidade de sade.
Falncia de esquema por resistncia bacteriana.
Se o paciente est vivendo com HIV/aids.
Quando houver antecedente ou evidncias clnicas de nefropatias (insufcincia renal crni-
ca, pacientes em regime de dilise).
Controle ps-cura
A maioria dos pacientes curados no necessita de controle ps-tratamento. Deve-se orientar
o paciente a retornar unidade quando surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.
Casos especiais justifcam um ou mais controles aps a alta, dentre eles: os portadores do HIV/
aids, diabetes e outras condies de imunodefcincias; os que permaneceram com graves sequelas
anatmicas ou funcionais; os que tiveram graves efeitos adversos (BRASIL, 2002d). Em todas essas
situaes, os doentes devero ter seus controles realizados na referncia.
Condies bsicas para o xito do tratamento (Recomendaes do PNCT, 2010)
Adeso do paciente, principalmente por seu conhecimento sobre:
a doena;
a durao do tratamento prescrito;
a importncia da regularidade no uso das drogas; e
as graves consequncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento.
ORIENTAO PARA O ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS PARA
PORTADORES DE TUBERCULOSE
A todo doente com diagnstico de tuberculose confrmado deve ser oferecido o teste sorol-
gico anti-HIV. O objetivo dessa estratgia o de estabelecer mecanismos de colaborao entre
os programas de tuberculose e de HIV/aids para reduzir a carga da tuberculose entre pessoas
infectadas pelo HIV/aids e a carga do HIV em doentes com tuberculose.
Nesse sentido, o enfermeiro deve contribuir para promover a capacitao em aconselhamento
da equipe de controle da tuberculose. Esses profssionais devem ser orientados a conversar com
o doente sobre a possibilidade de associao das duas infeces e os benefcios do diagnstico
precoce e do tratamento da infeco HIV (BRASIL, 2008).
O que aconselhamento?
uma abordagem que permite ao usurio expressar o que sabe, pensa e sente acerca das DST
e da aids, ao mesmo tempo em que o profssional de sade, ao escut-lo, pode contribuir para
avaliao de suas vulnerabilidades e para identifcao de medidas preventivas viveis, segundo as
possibilidades e limites de cada pessoa em atendimento.
Sabe-se que o momento do diagnstico e a qualidade da abordagem inicial impactam a manei-
ra como as pessoas vo lidar com as suas vulnerabilidades e/ou conviver com a soropositividade.
Esse encontro deve privilegiar:
O estabelecimento de uma relao de confana entre os interlocutores.
O dilogo sobre questes de sade sexual e reprodutiva, diferentes sentidos do uso de drogas
e direitos humanos.
A possibilidade de o usurio expressar o que sabe, pensa e sente a respeito da sua condio
de sade.
O reconhecimento do contexto sociocultural das pessoas atendidas.
O estabelecimento conjunto de estratgias de autocuidado viveis s suas condies de vida.
Quem so os prossionais que podem realizar o aconselhamento?
Todos os profssionais da equipe de sade, uma vez capacitados, podem realizar o aconselha-
mento, respeitando as atribuies estabelecidas por sua categoria profssional. Para isso, funda-
mental que os profssionais:
Tenham informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST, HIV e aids e a coinfec-
o TB/HIV.
Reconheam suas prprias limitaes e potencialidades.
Percebam as necessidades singulares da pessoa em atendimento.
A implantao de aes de diagnstico e aconselhamento para o HIV no atendimento da tu-
berculose recomendada nacional e internacionalmente, em funo de seu impacto no controle
de ambos os agravos. A identifcao de pessoas coinfectadas pelos mtodos diagnsticos dispon-
veis, associados ao aconselhamento, possibilita no apenas o acesso aos tratamentos reduzindo
o risco de transmisso para outros parceiros, na medida em que o tratamento adequado permite
indetectabilidade viral , mas tambm a refexo sobre suas condies de vulnerabilidade, favore-
cendo a adoo de medidas de preveno. No Brasil estima-se que a prevalncia da infeco pelo
HIV seja de 15,0% entre os pacientes adultos com tuberculose.
Aconselhamento para diagnstico da infeco pelo HIV em diferentes
contextos
Atualmente, o aconselhamento uma prtica que se insere em vrios momentos do atendi-
mento dos diversos servios de sade no SUS: nas unidades bsicas de sade, nas maternidades,
nos centros de testagem e aconselhamento, nos servios especializados de referncia para as DST
e aids, nos servios que desenvolvem aes de tuberculose, dentre outros.
Os contedos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento devero ser ade-
quados a cada um desses contextos. No atendimento a pacientes com TB, as informaes mais
relevantes so aquelas relacionadas coinfeco pelo HIV.
O profssional deve estar apto para dialogar com o usurio sobre questes relacionadas sexu-
alidade, ao uso de drogas e s suas condies de vida, facilitando a refexo e a superao de dif-
culdades para adoo de prticas seguras. Isso requer do profssional sensibilidade e acolhimento
de sentimentos difceis que geralmente se manifestam no momento do diagnstico e, s vezes,
no perodo posterior, contribuindo para superao de crises, adaptao condio sorolgica
positiva e adoo de novos hbitos de vida.
No caso do atendimento a pessoas portadoras de tuberculose, fundamental compreender e
dialogar sobre o que signifca para cada usurio a possibilidade de ser portador do HIV e TB, as
expectativas de tratamento, as possibilidades de adeso s medidas de preveno e a rede social de
apoio de que ele dispe.
Mtodos para diagnstico anti-HIV
Independentemente de o diagnstico ser realizado por meio de exames laboratoriais ou pelo
teste rpido, os componentes da prtica de aconselhamento troca de informaes, avaliao de
riscos e apoio emocional permanecem compondo a ao.
No caso do teste rpido, a mudana trazida pelo novo mtodo a reduo do perodo de tempo
entre coleta e resultado, que requer do profssional maior preparo e habilidade para o manejo
de reaes emocionais, o reforo confabilidade do teste e a agilidade no acolhimento da rede
de ateno. O intervalo entre a coleta de sangue e a comunicao do resultado do teste rpido
um momento valioso para estreitar vnculo e qualifcar o atendimento das demandas do usurio,
principalmente aquelas relacionadas informao e preparao do resultado, que fca pronto em
15 minutos.
Processo de aconselhamento no atendimento de portadores de tuberculose
Para efeito didtico, distinguem-se as vrias etapas do aconselhamento. O grau de aprofun-
damento e a dinmica da abordagem desses contedos dependero do conhecimento das DST/
aids de cada usurio, de sua percepo de risco, seu estado emocional, suas expectativas e sua
disponibilidade de tempo.
Aconselhamento pr-teste
Acolhimento
importante que o profssional estabelea um ambiente favorvel para o dilogo e esteja
atento para:
Destacar o objetivo do atendimento.
Reforar a garantia do sigilo.
Estimular a fala do usurio, identifcando fatores de vulnerabilidade e risco.
Levantamento de conhecimento sobre DST/aids, implicaes da coinfeco
TB/HIV, prticas de risco e vulnerabilidade
Importante levar em considerao os distintos nveis de conhecimento da populao sobre
transmisso, preveno, viver com HIV e aids e as implicaes da coinfeco TB/HIV. A busca
espontnea pela testagem pode traduzir percepo de risco, permitindo abreviar esse momento.
A abordagem inicial permite identifcar o conhecimento do usurio sobre DST e aids, bem
como iniciar o mapeamento das situaes de risco e vulnerabilidade em que ele possa estar in-
serido e as expectativas de resultado do teste. Esses contedos devero ser complementados aps
o resultado do teste, permitindo melhor abordagem sobre aspectos ntimos que no tenham sido
possveis no contato inicial. Nesse momento necessrio considerar:
Prticas sexuais com e sem proteo (tipos de vnculo com parceria sexual, orientao e
prticas sexuais e difculdades no uso de preservativo).
Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilizao, hbitos dos parceiros, difcul-
dades no uso de preservativos sob efeito de lcool e outras drogas).
Histrico de DST.
Oferta do teste e informaes sobre a testagem anti-HIV
Explicitar ao usurio o algoritmo do mtodo diagnstico disponvel, possveis resultados do
teste e questes relacionadas janela imunolgica.
No caso do teste rpido, o perodo de espera do resultado poder ser ocupado no aprofundamento da
avaliao de riscos com o usurio e com atividades, a depender da organizao de cada servio para sua
realizao, como: disponibilizao ou leitura de material educativo, esclarecimento de dvidas com a
equipe de sade, atividades de vdeo e palestras ou grupos de discusso em sala de espera.
Aconselhamento ps-teste
Entrega do resultado
Nesse momento, importante garantir o sigilo ao usurio, comunicar o resultado do teste e
orient-lo, considerando o signifcado singular do resultado para ele.
Resultado negativo
Nessa situao, a prioridade reforar as orientaes sobre as medidas de preveno para evitar
futuras exposies de risco. necessria ateno do profssional, pois a sensao de alvio pode
desvalorizar a interveno para adoo de prticas seguras.
Nesse momento essencial:
Explicar o signifcado do resultado negativo, reforando que a testagem no evita a transmis-
so em novas exposies.
Verifcar a possibilidade de janela imunolgica, caso tenha ocorrido alguma exposio de
risco nas quatro semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para
retestagem aps 30 dias.
Observar o estilo de vida de cada usurio e a necessidade de orientaes especfcas, por
exemplo, difculdades na negociao do preservativo, prticas sexuais sob efeito de drogas
(lcitas e/ou ilcitas, inclusive o lcool), uso de preservativo nas diferentes prticas sexuais
com os diferentes tipos de parceiros (fxos ou eventuais).
Para pessoas que fazem uso abusivo de lcool e outras drogas: discutir estratgias de reduo
de danos, reforando a necessidade do uso de preservativo e do no compartilhamento de
seringas e agulhas no caso de usurios de drogas injetveis UDI. Lembrar que lcool e
a maioria das drogas recreacionais so altamente txicas para o fgado e seu uso combina-
do com os medicamentos utilizados para tratamento de TB pode causar dano importan-
te, particularmente para pessoas tambm infectadas por hepatite B e/ou C. Considerar o
encaminhamento para Programas de Reduo de Danos PRD e/ou Centro de Ateno
Psicossocial para tratamento da dependncia qumica, quando solicitado pelo usurio.
Para portadores de tuberculose pulmonar, deve-se destacar que as drogas inaladas (tabaco,
maconha e crack) aumentam o dano pulmonar e por isso o ideal evitar o uso. Caso isso
no seja possvel para a pessoa em atendimento, recomendar o uso de protetor labial para
usurios de crack e reduo do consumo dessas substncias.
Reforar a importncia de testagem de parceiros.
Apoio emocional deve permear todo o atendimento; quando necessrio, encaminhar o usu-
rio para manejo na rea de sade mental ou outros.
Resultado positivo
O impacto do resultado positivo costuma ser intenso para o usurio e muitas vezes para o
profssional. fundamental que o profssional esteja preparado para oferecer apoio emocional
e as informaes sobre o signifcado do resultado e as possibilidades de tratamento mdico e
psicossocial. Discusso sobre adoo de medidas de preveno dever ser oferecida de acordo
com a condio emocional do usurio, lembrando das questes relacionadas ao gnero, aos
direitos reprodutivos, diversidade sexual e ao uso de drogas.
Nesse momento, importante considerar as orientaes a seguir, alm daquelas j relacionadas
no pr-teste:
Garantir pessoa o tempo necessrio para assimilao do diagnstico, exposio das dvi-
das e expresso dos sentimentos (raiva, ansiedade, depresso, medo e negao so manifes-
taes comuns).
Lembrar que o resultado positivo no signifca morte, enfatizando a importncia da preco-
cidade do tratamento e os avanos desse para infeco pelo HIV (melhora da qualidade e
expectativa de vida e reduo de morbimortalidade).
Orientar sobre os tratamentos concomitantes para TB e HIV, identifcando com o usurio as
melhores estratgias para garantia de adeso e de no abandono de nenhum dos tratamentos.
Indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no servio ou em ONGs locais.
Encaminhar para o SAE, que dever priorizar o agendamento desse indivduo para avaliar a
necessidade de terapia antirretroviral.
O prossional de sade deve respeitar o direito do usurio de revelar o diagnstico a sua(s) parceria(s)
sexual(is), prestando-lhe apoio durante o processo, inclusive disponibilizando-se para participar do
momento da revelao, caso o usurio solicite.
O Quadro 16 pode servir como referncia para questes a serem abordadas no momento de
avaliao de vulnerabilidades.
Quadro 16 Roteiro para avaliao de risco e vulnerabilidade
Motivao para testagem e conhecimento
Voc sabe por que importante fazer o teste anti-HIV?
Voc j fez o teste anti-HIV alguma vez? Quando? Por qu?
O que voc sabe sobre HIV e aids? E a relao da tuberculose com a aids?
(identicar formas de transmisso, preveno e diferena entre HIV e aids)
Avaliao de risco mapeamento e aprofundamento
Em qual situao voc considera ter-se exposto ao risco de infeco pelo HIV? Quando?
Voc tem relaes sexuais s com homens, s com mulheres ou com homens e mulheres?
Essas relaes so estveis ou eventuais?
Quais tipos de prticas sexuais voc costuma ter: sexo anal, vaginal e/ou oral?
Dentre essas prticas, em quais voc usa preservativo e em quais no usa?
E com que parceiros voc usa preservativo e com quais no usa?
Voc j teve ou tem sintomas de alguma DST?
Voc faz uso de drogas (inclusive lcool)? Quais? Em que situaes? Com que frequncia?
Voc compartilha equipamentos (seringa, agulha, canudo, cachimbo) para uso de drogas?
Algum dos seus parceiros usa drogas? Quais? Como? Em que situaes?
Voc acha que quando voc ou seu parceiro est sob efeito de drogas mais difcil usar o
preservativo na relao sexual?
Voc sabe usar o preservativo? (demonstrar o uso correto)
Voc recebeu transfuso de sangue e/ou derivados antes de 1993? (ver Lei n
o
7.649/1988 e
Portaria n
o
1.376/1993)
Voc j vivenciou ou vivencia alguma situao de violncia fsica? E de violncia sexual?
Voc conhece a prtica sexual, o uso de drogas e o histrico de DST e HIV de seu(s)
parceiro(s) atual(is)?
Voc j teve algum tipo de acidente de trabalho com material biolgico?
7
O controle da tuberculose deve contemplar os diversos graus de complexidade. A maioria dos
casos exige aes de baixa complexidade, permitindo que o controle da tuberculose possa ser
desenvolvido por todos os servios de sade, independentemente de seu porte. Nesse sentido,
objetivando dar cumprimento ao que dispe a Lei Orgnica da Sade, Lei n
o
8.080/1990, sobre
as doenas de notifcao compulsria, as secretarias estaduais e municipais de Sade tero de
designar funcionrios para notifcar, investigar os casos suspeitos e confrmar os casos de doenas
transmissveis, alm de adotar medidas cabveis de investigao epidemiolgica e avaliao das
metas anuais.
PROGRAMAO DAS ATIVIDADES
O enfermeiro deve considerar que as atividades de controle da tuberculose precisam iniciar
com a incluso da programao, das metas e da pactuao dos indicadores da tuberculose nos
planos estaduais e municipais de sade.
CLCULO DAS ESTIMATIVAS DE CASOS
Mtodos de estimativa de demanda
Clculo pelo incremento da descoberta de casos
Para exemplifcar considere uma regio em que as unidades de sade tenham como co-
bertura uma populao de 139.750 habitantes. Nos ltimos trs anos, foram diagnosticados,
nessa regio, respectivamente, 88, 91 e 88 casos em cada ano. A situao exemplifcada mostra
uma quase constante incidncia de casos, em torno de 90 casos/ano. Somente as autoridades
locais, conhecendo a capacidade diagnstica e as demais variveis do local, podem inferir se o
nmero de casos corresponderia real situao ou se estaria havendo subdiagnstico ou sub-
notifcao. Supondo que a hiptese fosse de subdiagnstico e no ano corrente estivesse sendo
feito esforo adicional para aumento da capacidade operacional de diagnstico e tratamento de
casos. Poder-se-ia programar, ento, um incremento de 10,0% na captao de casos. Para essa
programao, seguir os seguintes passos:
Programao das atividades no
controle da tuberculose (FUNDAO
OSWALDO CRUZ, 2008f)
a) Nmero total de casos nos ltimos trs anos:
Ano
N
o
de casos de casos
b) Selecionar o maior nmero MN dos ltimos trs anos: ________MN
c) Para encontrar o nmero de casos novos previstos para o ano seguinte ao ltimo ano (N),
multiplicar o nmero selecionado (MN) por 1,10, supondo um incremento de 10% para a
descoberta de casos:
MN x 1,10 = __________ N (n
o
total de casos novos esperados)
d) Para distribuir os casos esperados por grupo etrio, forma clnica e situao bacteriolgica,
preencher a rvore a seguir, iniciando com o nmero total de casos esperados (N).
Figura 6 Distribuio do nmero esperado das diferentes formas de tuberculose, a
partir do nmero total de casos novos
Doentes
(N)
Menores de 15
anos
Maiores de 15
anos
Formas
Pulmonares
Formas
Extrapulmonares
Sem
confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
Formas
Extrapulmonares
Formas
Pulmonares
Sem confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
95%
5%
80%
20%
20%
80%
35%
15%
85%
65%
e) Para determinar o nmero de sintomticos respiratrios SR de 15 anos e mais a serem
examinados no ano da programao, multiplicar por 25 o nmero total de casos com baci-
loscopia positiva na faixa etria de 15 anos e mais. O nmero 25 foi tomado estimando-se
em 4% o percentual de casos com baciloscopia positiva entre os SR examinados (4% um
percentual mdio para o Brasil; se esse percentual for conhecido na sua regio ou unidade
de sade, utilizar o percentual local):
(n
o
casos BK+ 15 e + _____ + n casos BK+ < 15 ______) x 25 = _______SR
Nota: Em qualquer um dos mtodos citados para determinar o nmero de reingressantes (R) no sistema
por recidiva e ps-abandono, no ano da programao, calcula-se 10% dos casos novos esperados (N):
N x 0,10 = ___________R
O total de casos (T) do ano ser dado por:
N + R= ______________T
O nmero de casos novos esperados no ano vai guiar a programao das metas da descoberta
de casos e sintomticos respiratrios a examinar. Desses quantitativos, calculam-se as necessi-
dades de atividades de tratamento, preveno, superviso, avaliao e treinamento. Os insumos
para microscopia do escarro, para vacinao BCG, para prova tuberculnica e para medicamentos
(tuberculostticos) tm como ponto de partida o nmero total de casos de tuberculose novos e os
ainda em tratamento, de todas as formas que constam das matrizes programticas do PNCT.
Observao: os mtodos de predio do nmero de casos de tuberculose e a programao das de-
mais atividades envolvidas no controle no devem ser tomados em sentido estrito. Em verdade, eles
esto baseados na observao registrada de variveis do PNCT, sujeitas a falhas de representatividade,
que, projetadas, podero produzir resultados distantes da realidade. Os parmetros apresentados so
inferidos de situaes amplas e no devem ser considerados como elementos rgidos, ao contrrio,
podem ser modicados, excetuando-se aqueles xados nas normas, para atender as caractersticas do
comportamento da tuberculose e da operacionalizao das atividades no local ou na regio, sobretudo
quando se dispuser de dados resultantes de pesquisas.
Estimativa do nmero casos de tuberculose a partir dos sintomticos
respiratrios estimados
Esse mtodo o mais fcil, mas menos preciso, pois nos clculos entram duas variveis cujos
valores so tambm estimados (taxa de sintomticos respiratrios = 1% da populao geral
e taxa de positividade do escarro = 4%). Aqui tambm, se houver conhecimento da taxa de
sintomticos respiratrios da regio e da positividade do exame de escarro, devem-se aplic-las
com os valores locais.
a) Tomar a populao (P) do ano e da rea objeto da programao municpio, distrito e
sobre ela calcular 1%, que a taxa esperada de sintomticos respiratrios (SR) na populao:
P x 0,01 = _________ SR a examinar.
b) Para determinar o nmero de pulmonares positivos esperados, aplica-se a taxa estimada
de confrmao bacteriolgica entre os SR examinados, que de 4%:
SR x 0,04 = ________ Pulmonares BK+.
c) O nmero de casos BK+ entre os de 15 e + anos corresponde a 96% do total de casos BK+
BK+ x 0,96 =_________ BK+ de 15 e + anos.
d) Denominando-se o nmero de casos BK+ no grupo de 15 e + anos de N1, proceder a
distribuio regressiva dos casos por situao bacteriolgica, forma clnica e grupo etrio,
de acordo com a rvore a seguir. Obtm-se, dessa forma, o total de casos para o ano da
programao (N).
Figura 7 Distribuio do nmero esperado das outras formas de tuberculose, a partir
do nmero de casos novos pulmonares BK+ entre os de 15 anos ou

mais.
Doentes
(N)
Menores de 15
anos
Maiores de 15
anos
Formas
Pulmonares
Formas
Extrapulmonares
Sem
confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
Formas
Extrapulmonares
Formas
Pulmonares
Sem confirmao
baciloscpica
Baciloscopia
positiva
95%
5%
80%
20%
20%
80%
35%
15%
85%
65%
Clculo baseado no nmero de consultantes de primeira vez em unidade
de sade
Esse mtodo pressupe o conhecimento prvio do nmero de consultantes de primeira vez,
com 15 anos e mais de idade, na unidade de sade, e o percentual de sintomticos respiratrios
entre eles. Tambm pressupe o conhecimento do percentual de positividade da baciloscopia en-
tre os sintomticos respiratrios examinados.
Quando no existe esse conhecimento, usam-se valores estimados que podem levar a erros.
Os valores mdios estimados para o Brasil so de 5% de sintomticos respiratrios, entre os
consultantes de primeira vez, com 15 anos e mais de idade, e de 4% de baciloscopias positivas
entre eles.
Procede-se programao da seguinte forma, supondo-se uma demanda de 26.800 consultas
de primeira vez de 15 anos e mais de idade:
Nmero de consultantes de primeira vez_____ x 0,05 = ________ SR.
Sintomticos respiratrios______x 0,04 =_________baciloscopias positivas.
Para distribuir o total de casos na rvore, proceder como no exerccio anterior.
8 Monitoramento e avaliao
MONITORAMENTO E AVALIAO DO SERVIO DE SADE COM
AS AES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE TRATAMENTO
DIRETAMENTE OBSERVADO
O monitoramento e a avaliao em sade so ferramentas da gesto e de gerenciamento de siste-
mas e servios de sade. Devem ser realizados periodicamente e precedidos de orientao local ou
regional com cronograma regularmente preestabelecido. O monitoramento e a avaliao se consti-
tuem em um momento de discusso com a equipe e os usurios sobre o servio de tuberculose.
O Sistema nico de Sade, por meio do Pacto pela Vida, traz como um dos objetivos para a
prioridade Fortalecimento da Ateno Bsica implantar o processo de monitoramento e avalia-
o da ateno primria bsica nas trs esferas de governo. Em suas diretrizes para a gesto do
SUS, o Pacto de Gesto apresenta, entre os pontos de pactuao priorizados para o item Planeja-
mento, a institucionalizao e o fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS, com a adoo
do processo de planejamento, neste includo o monitoramento e a avaliao como instrumentos
estratgicos de gesto do SUS.
O monitoramento e a avaliao so atividades obrigatrias do enfermeiro, que iro auxiliar os
profssionais na (re)organizao do processo de trabalho, objetivando a melhoria na qualidade da
assistncia dos servios ofertados populao afetada pela tuberculose.
Na atividade de monitoramento e avaliao das aes do PCT e da estratgia do tratamento
diretamente observado da tuberculose, fundamental que sejam utilizados indicadores de pro-
cesso, de resultados e de impacto conforme a recomendao do Programa Nacional de Controle
da Tuberculose PNCT, utilizando as fontes de informaes e registros disponveis: Registro de
Sintomtico Respiratrio no servio de sade, Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tra-
tamento dos Casos de Tuberculose, Ficha de Notifcao/Investigao de Tuberculose/Sinan-NET,
Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose e Ficha de Acompanhamento da Tomada
Diria da Medicao. Ressalta-se a importncia da fdedignidade dos dados nos instrumentos de
registro da unidade de sade. Deve ser feita anlise da oferta, do acesso e da percepo do pacien-
te, do gestor e do funcionrio sobre as aes desenvolvidas na unidade de sade, alm da interface
com os outros servios de sade, visando melhoria da ateno.
Dessa forma, o enfermeiro que desenvolve a funo gerencial est utilizando os conhecimentos
bsicos da epidemiologia da doena (para avaliao do impacto das aes do PCT sobre o curso
da enfermidade), bem como os conhecimentos sobre a poltica local referente tuberculose e a ad-
ministrao do programa, no que se refere gesto racional dos recursos humanos e fnanceiros.
O monitoramento e a avaliao lidam com o seguimento das atividades e os seus resultados.
O acompanhamento das atividades de controle da tuberculose se d por meio da superviso.
Superviso
Entende-se superviso como uma ao educativa, de inter-relao construtiva, uma oportuni-
dade para apoiar, orientar e motivar os profssionais no aperfeioamento de suas habilidades, como
tambm uma oportunidade para aprender. um processo bidirecional de crescimento mtuo,
tanto para o supervisor quanto para o supervisionado. Destina-se a educar, qualifcar e a buscar
a conscincia e o compromisso com a competncia, mais do que simplesmente controlar. A super-
viso uma maneira de assegurar o rendimento, a efcincia e a habilidade do pessoal por meio
da observao, discusso, apoio e orientao (MCMAHON; BARTON; PIOT; 1980) e, ao mesmo
tempo, possibilita a anlise e a avaliao da efccia das estratgias e dos mtodos de trabalho,
tendo em vista o alcance dos objetivos e das metas estabelecidas no PNCT.
As informaes coletadas pelo responsvel da superviso devem ter retorno imediato ins-
tncia supervisionada, uma vez que a superviso trata de pessoas executando o trabalho. A perio-
dicidade da superviso deve estar de acordo com as necessidades do servio, realizada de forma
permanente e sistemtica, conforme cronograma planejado com as equipes supervisoras nas dife-
rentes instncias de governo.
Tipos de superviso
Superviso direta
A partir do SUS e com a descentralizao da gesto, os estados e, principalmente, os municpios
passaram a assumir novas responsabilidades na administrao do setor pblico e da assistncia
populao. A superviso passou a ser um instrumento de assessoramento e acompanhamento das
aes executadas pelo setor sade. A superviso direta trata da observao in loco das atividades e
prticas desenvolvidas pela equipe local, alm disso, permite a avaliao qualitativa do desempe-
nho do trabalho individual e coletivo, visando correo de distores e melhorando a qualidade
das aes para o alcance dos objetivos e das metas.
Superviso indireta
realizada distncia pelas esferas tcnico-administrativas. Baseia-se na anlise dos dados
de relatrios, das fchas de notifcao e dos demais instrumentos enviados periodicamente pelo
nvel local. Trata-se de avaliao de aspectos quantitativos do trabalho, sendo que essas concluses
recebidas devero permitir a identifcao de problemas e subsidiar o planejamento local.
Como fazer o monitoramento?
Monitoramento das aes do PCT do servio pelo enfermeiro
Na superviso local, o enfermeiro dever:
Conhecer os relatrios das supervises anteriores e as recomendaes propostas pelos su-
pervisores estadual ou municipal.
Conhecer o plano de ao municipal, a programao anual da unidade de sade e o acom-
panhamento do cronograma das atividades planejadas.
Identifcar as prioridades a serem trabalhadas, com criao de estratgias que solucionem
o(s) problema(s) observado(s).
Dar conhecimento ao gestor dos problemas observados no decorrer da superviso, solici-
tando providncias na resoluo das difculdades encontradas.
Execuo da atividade de monitoramento
Nessa etapa, de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profssionais e pes-
soais junto equipe de trabalho, facilitando o intercmbio de informaes e a implementao das
recomendaes propostas pelo nvel estadual ou municipal. O enfermeiro deve reunir-se com a
equipe local da unidade de sade, apresentar os resultados dos relatrios da superviso anterior
e identifcar outras difculdades, alm de estimular na criao de estratgias para resoluo dos
problemas existentes. Com a gerncia do servio local, ele deve priorizar a discusso e o conven-
cimento para a implantao das recomendaes sugeridas pelos funcionrios e pelos relatrios
estadual ou municipal.
Nessa ocasio, aconselha-se que esse profssional acompanhe as metas pactuadas na matriz de
programao, observando os dados programados e os encontrados junto equipe.
Observao: Sugere-se, a princpio, uma avaliao mensal da unidade de sade. Entretanto, essa perio-
dicidade pode variar de acordo com a prevalncia da enfermidade na populao e a carga da doena
no servio.
Elementos que devem ser observados durante o monitoramento das aes
do PCT no servio de sade
1. Situao dos profssionais que executam as aes de tuberculose, para que no ocorra des-
continuidade no atendimento do paciente nas aes do programa de controle da tubercu-
lose (afastamento, licena, abono, sobrecarga de atividades, entre outros).
2. A necessidade de revisar rotinas e procedimentos locais.
3. Se os profssionais esto capacitados nas aes do PCT.
4. O horrio de atendimento da unidade de sade, de forma a facilitar o acesso dos usurios
ao servio.
5. Como realizada a atividade de busca do sintomtico respiratrio na unidade de sade e
qual a periodicidade dessa atividade.
6. O fuxo de solicitao de exames, a tcnica e o local para coleta do escarro, a conservao e
o tempo de entrega de resultados da baciloscopia no servio de sade.
7. Questes sobre tcnica de administrao, conservao, estoque, eventos adversos da vaci-
na BCG e tcnica de aplicao e de leitura da prova tuberculnica, junto aos profssionais
da sala de imunizao. Verifcar se os funcionrios foram habilitados e h quanto tempo.
8. A disponibilidade do exame radiolgico, quando necessrio.
9. Se o local reservado tomada da medicao est apropriado.
10. A relao do profssional de sade com o paciente durante a dose supervisionada da
medicao.
11. A conduta adotada pelo servio quando o doente no comparece unidade de sade ou
falta consulta mdica ou de enfermagem para tomar a medicao diretamente observada.
12. Se, aps o diagnstico de tuberculose, rotina a equipe de sade visitar o domiclio
do doente.
13. Como realizado o controle dos contatos dos casos novos descobertos.
14. Como se encontra a qualidade do preenchimento do Livro de Registro e Acompanhamento
dos Casos de Tuberculose, do Livro de Registro do Sintomtico Respiratrio e da Ficha de
Notifcao da Tomada Diria da Medicao na unidade de sade.
15. Uma avaliao operacional dos dados da tuberculose resultados do tratamento (coorte) e
converso da baciloscopia ao fnal do 2
o
ms dos casos inicialmente BK+ (que em conjunto
avaliam tecnicamente a efcincia do PCT) e metas alcanadas (descoberta de casos e o
percentual de cura) na unidade de sade.
16. A relao entre os profssionais do servio de sade e o usurio.
17. Uma conversa com os usurios da unidade de sade e seus familiares sobre o atendimento
no servio.
18. Atividades de ACMS (Advocacy, Comunicao e Mobilizao Social) em TB desenvol-
vidas pela US.
Farmcia
Realize a anlise da programao dos tuberculostticos, assim como do armazenamento, da
dispensao, do registro de entrada e sada dos medicamentos, observando os controles do prazo
de validade e de estoque. Na rea fsica da farmcia, verifcar se ela restrita para armazenamento
dos medicamentos.
Laboratrio
1. Avaliar a rea fsica e as condies bsicas de controle de infeco (biossegurana).
2. Avaliar o horrio de funcionamento, o local de recebimento e de anlise das amostras de
escarro pelo laboratrio.
3. Verifcar a existncia do Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para o Diagnstico
e Controle da Tuberculose na unidade de sade.
4. Verifcar as anotaes realizadas nos livros de registros do laboratrio de forma a identif-
car os sintomticos respiratrios de sua unidade.
5. Verifcar se existe o controle de qualidade das baciloscopias realizadas pelo Lacen.
6. Verifcar se no Livro de Registro de Baciloscopia existe o registro do nmero de bacilosco-
pias para diagnstico.
7. Analisar como realizado o encaminhamento do resultado da baciloscopia para o servio
de tuberculose, qual o tempo decorrido entre o recebimento da amostra (escarro) e a libe-
rao do resultado para o usurio.
8. Analisar se o Lacen encaminha com regularidade o resultado do controle de qualidade das
lminas ao laboratrio.
9. Analisar se o laboratrio recebe superviso peridica do Lacen.
10. Comparar o Livro de Baciloscopia e Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose,
do laboratrio, com o Livro de Registro do Sintomtico Respiratrio e o Livro de Registro
e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose, da unidade de sade.
11. Verifcar se o laboratrio participa com a SES/SMS da programao anual do PCT.
Avaliao da qualidade do servio com aes do PCT e da estratgia do
Na avaliao da qualidade do TDO da tuberculose, o enfermeiro deve considerar, alm dos
indicadores operacionais e epidemiolgicos, os seguintes aspectos:
1. O bom acolhimento do paciente na unidade de sade tempo de espera, exames laborato-
riais em tempo hbil, acesso baciloscopia, disponibilidade da medicao, fexibilidade e
criatividade do servio, no sentido de atender s expectativas do doente, e a disponibilida-
de de escutar os problemas que difcultam o tratamento do paciente.
2. Compromisso do profssional de sade que est prestando assistncia ao doente com tu-
berculose, no que se refere ao diagnstico, controle e acompanhamento.
3. Monitoramento do tratamento da tuberculose por meio do controle clnico, bacteriol-
gico, radiolgico (se necessrio), da observao das intolerncias e ou de intercorrncias.
4. Avaliao frequente e sistemtica dos instrumentos de registro dos casos de tuberculose
na unidade.
5. A capacidade de o profssional de sade interagir com a equipe e o doente; auxiliar o em-
poderamento
6
do doente no decorrer do tratamento de tuberculose.
6. o aumento do poder pessoal e coletivo de indivduos e grupos sociais nas relaes interpessoais e institucionais, principalmente
daqueles submetidos a relaes de opresso e dominao social (VASCONCELOS, 2001).
6. O grau de satisfao do usurio quanto ao servio prestado.
7. Tratamento descentralizado, realizado na unidade bsica, sob superviso direta.
A estratgia que o enfermeiro pode utilizar para garantir o xito do tratamento supervisionado
tambm inclui a instituio de algum tipo de auxlio (vale transporte, cesta bsica, lanche, auxlio
alimentao, ticket alimentao, dentre outros), motivao e treinamento da equipe e monitora-
mento do tratamento de tuberculose no sistema de informao.
Avaliao das aes do programa de controle da tuberculose
A avaliao uma tarefa que deve ser valorizada e faz parte da dinmica de ensino/aprendi-
zagem. Deve-se sempre: 1. analisar as recomendaes do(s) supervisor(es) estadual/municipal; e
2. discutir as estratgias de correo necessrias junto ao gestor e aos profssionais da unidade.
Discutir os aspectos positivos e negativos da avaliao, alm disso, pactue sugestes e medidas de
melhoramento do servio de forma consensuada.
A avaliao do programa de controle da tuberculose inclui aspectos
epidemiolgicos e operacionais (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008f)
1. Avaliao epidemiolgica
De posse das notifcaes, organizam-se os dados em indicadores, e, com essas informaes,
verifca-se o impacto determinado pelas medidas de controle. Os principais indicadores que de-
vem ser analisados so os coefcientes de incidncia de:
tuberculose pulmonar confrmada por baciloscopia;
tuberculose de todas as formas;
meningoencefalite tuberculosa no grupo de 0 a 5 anos*;
mortalidade por tuberculose.*
Observao: *Esses coecientes podem sofrer variaes signicativas devido ocorrncia de um nico
caso em uma unidade de sade, com populao no expressiva.
A avaliao dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade de sade
e as anlises mais avanadas permitem verifcar o impacto e risco da doena por rea de abrangn-
cia, com o uso do mapeamento ou o georreferenciamento dos casos de tuberculose.
2. Avaliao operacional
Contempla os trs componentes bsicos do programa de tuberculose:
a) Procura e descoberta de casos avaliar o cumprimento de metas:
nmero de sintomticos respiratrios examinados;
nmero de casos descobertos em relao ao programado;
proporo de contatos examinados.
b) Tratamento mediante estudo de resultados, por coortes de casos novos (defnir perodo de
avaliao da coorte), segundo a forma clnica:
pulmonares positivos;
pulmonares sem confrmao bacteriolgica;
extrapulmonares.
c) Vacinao BCG pela determinao da cobertura de vacinao e da verifcao da preva-
lncia de cicatriz vacinal. Essa avaliao est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes.
Observao: Nos casos de retratamento por recidiva, reingresso aps abandono e falncia, o estudo
de coorte ser restrito s formas pulmonares positivas.
A avaliao operacional dos casos de tuberculose descobertos e em tratamento envolve
um esforo para organizar sistematicamente as informaes mensais do acompanhamento do
paciente. Nessa avaliao, a anlise dos dados deve ser feita, principalmente, pela equipe da
unidade. Esse procedimento facilitado por meio de uma metodologia aplicada a todos os
servios de sade e que est expressa no Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento do
Tratamento dos Casos de Tuberculose, que preenchido com base em cada pronturio, e no
Livro de Sintomticos Respiratrios.
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
O objetivo da vigilncia epidemiolgica conhecer a magnitude da doena (dados de morbi-
dade e mortalidade), sua distribuio, fatores de risco e tendncia no tempo, dando subsdios para
as aes de controle.
Aes de vigilncia
Denio, investigao do caso e noticao
No Brasil, defne-se como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico bacteriolgi-
co confrmado baciloscopia ou cultura positivos e indivduos com diagnstico baseado
em dados clnico-epidemiolgicos e em resultados de exames complementares.
Os municpios devem estruturar a busca ativa e a confrmao de casos, bem como sua
comunicao imediata, por meio da notifcao ao Sistema de Informao de Agravos de
Notifcao Sinan. Cabe ressaltar que, por portaria ministerial, a tuberculose agravo de
notifcao compulsria (Portaria Gab-MS n
o
5 de 21/2/2006).
Casos de tuberculose notifcados ou acompanhados por outros municpios que no o de
residncia devero ser comunicados Secretaria de Sade do municpio de residncia em
tempo oportuno para investigao dos contatos.
Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confrmar o diagnstico e iniciar o
tratamento o mais cedo possvel, a fm de minimizar a transmisso da doena.
Na investigao de suspeitos, importante considerar se foram realizados os exames para
confrmao bacteriolgica.
Como a notifcao de casos tambm obrigao dos laboratrios, estes, alm de enviar a
lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para diagnstico imediatamente ao ser-
vio que atendeu o doente, devem, no prazo mximo de uma semana, notifcar os casos con-
frmados bacteriologicamente aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal.
Os laboratrios precisam tambm informar aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica
municipal sempre que houver resultado de resistncia a qualquer medicamento.
Os bitos nos quais a tuberculose citada, como causa bsica ou associada, devem ser co-
municados aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica com o objetivo de validar esse
diagnstico e verifcar se as aes de vigilncia foram realizadas.
9
Vigilncia epidemiolgica
da tuberculose
Outros sistemas de informao em sade nos quais possa estar registrada a tuberculose de-
vem ser monitorados, tais como Sistema de Informao Ambulatorial SIA, Sistema de
Informao Hospitalar SIH, Sistema de Informao da Ateno Bsica Siab etc.
Todas essas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilncia, alm
de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a investigao dos
contatos seja desencadeada.
Operacionalizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica
O processo de identifcao e notifcao de casos inicia-se com a coleta de dados junto s
diversas fontes: notifcao por servios de sade, meios de comunicao, populao, creches,
escolas, presdios, entre outros. As informaes obtidas sobre suspeitos de doenas ou agravos
s devem ser consideradas aps investigao epidemiolgica, para confrmar ou descartar o
caso. A investigao epidemiolgica deve ocorrer sempre que for notifcado um caso suspeito
de alguma doena.
A etapa seguinte processamento dos dados compreende a reunio dos dados coletados de
acordo com seu grau de importncia e ordem de ocorrncia, separados por semana ou ms, bairro
de moradia dos doentes, unidade que notifcou a suspeita do caso e regio do municpio, estado
e pas. Podem ser agrupados os dados demogrfcos, ambientais, de morbidade e mortalidade, ou
quaisquer que auxiliem a identifcao de situaes de risco. As informaes podem ser apresen-
tadas em grfcos, quadros e tabelas para melhor visualizao dos problemas e seus determinantes.
A seguir, procede-se anlise dos dados. As informaes coletadas so interpretadas, bus-
cando-se descobrir as relaes causais, ou seja, se h alguma relao entre a doena ou agravos
em investigao e um ou vrios determinantes. Isso signifca que, ao conhecer o perfl dos casos
e seus determinantes, pode-se recomendar e promover as medidas de controle e preveno para
aquele agravo, doena, surto ou epidemia. Dentre as medidas de controle esto a vacinao, a
quimioproflaxia, o tratamento dos doentes, o controle do ambiente e a divulgao de informaes
em campanhas educativas na mdia, nas escolas e na comunidade.
Na anlise dos resultados das aes, realizada a avaliao da efccia das medidas, verifcan-
do-se o impacto esperado. O impacto pode ser medido com a meta de cura (no mnimo 85,0%)
e de abandono (no mximo 5,0%) de tuberculose, por exemplo, em um dado perodo. Ao fnal
do perodo estipulado, deve-se avaliar se a meta proposta foi atingida ou no e que fatores foram
responsveis ou no pelo seu alcance.
Outra ao da VE divulgar informaes para a populao, tanto para prestar contas dos
resultados alcanados quanto para orient-la, de forma clara, sobre alguns pontos. No processo
de divulgao, dois cuidados so fundamentais: usar somente dados confveis e no alarmar
desnecessariamente a populao.
SISTEMA DE INFORMAO
Um sistema de informao confvel a base essencial da vigilncia e do controle da tuberculo-
se, tanto do ponto de vista epidemiolgico quanto operacional. Antes de tudo, mais importante
assegurar a qualidade da informao gerada. O ponto de partida da informao o registro de
todos os pedidos e resultados de baciloscopias no Livro de Sintomtico Respiratrio. Se pelo menos
uma das duas amostras de escarro para diagnstico for positiva, necessrio inscrever o paciente
no Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose do PNCT. Esses
mesmos dados so usados para o preenchimento da Ficha de Notifcao/Investigao de Tubercu-
lose do Sistema de Informao de Agravos de Notifcao Sinan, adotada em todo o Pas. O sistema
de informao e seus instrumentos se inserem na poltica do Sinan, que o padronizou de modo a
possibilitar o planejamento, o acompanhamento, a avaliao e a tomada de deciso nos diferentes
nveis de competncia federal, estadual, municipal (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2008f).
Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan
O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das secretarias municipais e estaduais de Sade. Na Norma
Operacional Bsica do Sistema nico de Sade (NOB-SUS 01/96), so defnidas as atribuies
das trs esferas de governo na gesto, na estruturao e na operacionalizao do sistema informa-
tizado de informao epidemiolgica, a fm de garantir a alimentao permanente e regular dos
bancos de dados nacionais. Nas portarias n
o
1.882/GM, de 18/12/1997, n
o
1.461, de 22/12/1999, e
n
o
933, de 4/9/2000, est prevista a suspenso da transferncia de recursos do PAB, no caso da falta
de informaes do Sinan, pela Secretaria de Sade dos municpios, junto Secretaria Estadual de
Sade, por dois meses consecutivos.
Entrada de dados no Sinan (verso para Sinan-NET) noticao do caso
de tuberculose
Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que transferiram seu trata-
mento para outra unidade de sade, ofcialmente ou no, devem ser notifcados, utilizando a Ficha de
Notifcao/Investigao de Tuberculose (Anexo G). A notifcao segue fuxo e periodicidade esta-
belecidos por portaria nacional, complementados por portarias estaduais e municipais e divulgados
no Manual de Normas e Rotinas disponibilizado no endereo eletrnico www.saude.gov.br/sinanweb.
A entrada de dados da fcha de notifcao e investigao no Sinan dever ser realizada sempre
pelo municpio notifcante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, o
primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio responsvel pela digitao tanto dos casos
residentes no prprio municpio quanto daqueles residentes em outros municpios e notifcados
por ele. As correes ou complementaes de dados devero ser efetuadas sempre pelo primeiro
nvel informatizado do Sinan no municpio. Aps a transferncia do registro corrigido para o
prximo nvel do sistema, todos os demais sero atualizados.
Noticao e investigao de casos pela unidade de sade atividades dos
centros de sade
Identifcar profssionais que atuem como referncia da Vigilncia Epidemiolgica no servio
de sade e na Estratgia Sade da Famlia.
Captar, mediante reviso diria dos pronturios, os casos suspeitos de tuberculose.
Conforme rotina do servio de sade, encaminhar as notifcaes, investigaes ou a notif-
cao negativa por escrito dos casos de TB regional de sade e/ou SMS.
Enviar as fchas de notifcao e investigao, segundo fuxograma estabelecido pelo servio.
Acompanhamento de casos fora do municpio de residncia (municpio
noticante)
As informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas
apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo de residn-
cia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso
(situao de encerramento preenchida).
A Coordenao Municipal da Tuberculose dever verifcar se existem registros de tuberculose
includos nas bases municipais do SIM, SIH, SIA e Siab e que no constem no Sinan. Nessa situ-
ao, deve-se proceder investigao e, se confrmados, devem ser notifcados no Sinan, assim
como executadas as demais aes de vigilncia.
Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes
Os dados referentes s baciloscopias de controle e a outros exames realizados, o nmero de
contatos examinados, a realizao de tratamento supervisionado, a situao do tratamento at o 9
o

ou 12
o
ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem os dados de acom-
panhamento do tratamento e possibilitam a avaliao de seu resultado. Portanto, importante que
esses dados sejam registrados pela unidade de sade.
O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no
Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo H). Esse formulrio de-
ver ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade mensalmente.
Nesse documento so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento atual
do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da emisso do relatrio,
subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido registrada. A
unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido
boletim e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado do Sinan.
O campo Situao at o 9
o
ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for
paciente com meningoencefalite, exclusiva ou no. J o campo Situao at o 12
o
ms deve ser
preenchido nos casos de meningoencefalite, forma exclusiva ou no.
A categoria 12 Continua em tratamento deve ser utilizada no preenchimento dos campos
citados quando o paciente permanece em tratamento com o esquema bsico, decorrido o prazo
para avaliao do resultado do tratamento (nove ou 12 meses).
O campo Situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notifcados,
independentemente da durao do tratamento. Esse dado utilizado para avaliar a efetividade
do tratamento.
Descrio das rotinas do Sinan
Rotina I Mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose
(transferncia)
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do
municpio de notifcao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notifcado pela
segunda unidade de sade que receb-lo (em caso de transferncia ofcial ou espontnea), utili-
zando novo nmero de notifcao e registro da data dessa nova notifcao.
O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para
um mesmo paciente (duas fchas de notifcao/investigao), dever averiguar se a situao
uma transferncia de tratamento (ofcial ou espontnea). Em caso afrmativo, os dois registros
devem ser vinculados (conforme orientado em material especfco do Sinan-NET) e a alta por
transferncia dever ser comunicada primeira unidade que notifcou o caso e segunda uni-
dade, que o campo Tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria Transferncia.
Dessa forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notifcaes dos casos trans-
feridos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal).
As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transfe-
ridos referentes s unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia in-
termunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio
no informatizado.
As secretarias estaduais de sade SES devero vincular as notifcaes dos casos transferidos
referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades
federadas onde no houver regionais de sade, ou estas no forem informatizadas, a SES dever
vincular transferncias intermunicipais, independentemente da regional de notifcao.
A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual, dever notifcar o caso com
novo nmero de notifcao e registro da data da nova notifcao. Alm disso, essa nova notif-
cao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 Transferncia (ver item
Rotina V registros duplicados).
Rotina II Mudana de diagnstico
Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose descar-
tado devero ter o campo situao at o 9
o
ms (ou 12
o
ms, em caso de meningoencefalite) e
Situao de encerramento preenchidos com a categoria Mudana de diagnstico.
Rotina III Mudana de esquema teraputico devido intolerncia
medicamentosa
Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro, devido intolerncia me-
dicamentosa, e continua em tratamento nove meses aps ter iniciado o esquema bsico, deve
ser registrado no campo Situao at o 9
o
ms (ou no campo situao at o 12
o
ms quando
o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a categoria 9 Mudana de esquema
por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso, deve-se
classifcar o campo Situao de encerramento do Sinan para a categoria correspondente (cura,
abandono, bito por tuberculose, bito por outras causas, transferncia, mudana de diagnstico ou
TB multirresistente).
Rotina IV Situao de falncia dos pacientes de tuberculose
Se o paciente apresentar falncia ao esquema bsico, este caso no dever ser notifcado no-
vamente no Sinan, e, sim, classifcado como falncia no campo Situao at o 9
o
ms. Aps o tr-
mino do tratamento para a falncia, dever ser preenchido o campo Situao de encerramento
do Sinan.
Rotina V Duplicidade
O Sinan emite um relatrio de duplicidade que lista os possveis registros duplicados.
O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome
do paciente, data de nascimento e sexo.
Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada.
As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade
com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente.
A seguir, so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos
procedimentos:
Homnimos
Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos pa-
cientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros
dados e, se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes.
Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de duplicidade.
Duplicidade verdadeira
Conceito: quando h mais de uma notifcao de um mesmo paciente, referente ao
mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de no-
tifcaes diferentes (ex.: mesmo paciente notifcado duas vezes pela mesma US como
dois casos novos ou duas recidivas).
Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan pelo pri-
meiro nvel informatizado.
Duplo registro
Conceito: situao em que o paciente foi notifcado mais de uma vez pela mesma uni-
dade de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou
foi notifcado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tra-
tamento (transferncia ofcial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva,
reingresso aps abandono).
Procedimentos: se houver duas notifcaes de um mesmo paciente atendido em unida-
des de sade diferentes, deve-se avaliar se houve transferncia (intra ou intermunicipal).
Em caso afrmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada
a alta por transferncia primeira unidade que notifcou o caso. Na segunda unidade
de sade, o campo Tipo de entrada da fcha de notifcao/investigao dever ser
preenchido com a categoria 5 Transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda
notifcao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos, os registros
no devem ser vinculados e os campos Situao at o 9
o
ms (ou 12
o
ms) e Situao
de encerramento da primeira fcha de notifcao/investigao e o campo Tipo de
entrada da segunda fcha devero estar preenchidos com categorias correspondentes
situao do caso.
Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da pri-
meira notifcao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de
sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento, em nico registro. O primeiro
nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a
vinculao das notifcaes (ver item Rotina I Mudana de local de tratamento do paciente de
tuberculose transferncia).
Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento, devem
ser realizadas sucessivas vinculaes das notifcaes, mantendo, desse modo, os dados da noti-
fcao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel pela
concluso do tratamento.
Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa unidade
dever notifc-lo. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi transferido
para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notifc-lo novamente, ainda que seja a
mesma unidade que o tenha transferido para o hospital.
A rotina adotada, nessa situao, a mesma de quando o paciente efetuou mais de uma trans-
ferncia durante o tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa forma, possvel
acompanhar, no Sinan, as transferncias do paciente entre as unidades de sade e solicitar dados
sobre a situao de encerramento do caso unidade que fcou responsvel pela sua concluso.
Os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade de sade devem
ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps abandono no devem
ser vinculados e no devem ser listados no relatrio de duplicidade.
Anlise de dados do Sinan
Os casos de tuberculose notifcados e includos no Sinan geram um banco de dados especfco,
que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio C:\sinannet\basedbf\tube-
net.dbf. Esse arquivo poder ser usado para anlise dos dados de tuberculose em outros sofwares
(ex.: EpiInfo, TabWin etc.). Entretanto, cabe ressaltar que a comparao de resultados das anlises
efetuadas por diferentes aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critrios (seleo das
mesmas variveis e categorias).
Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e epidemiol-
gicos importantes para anlise do comportamento da endemia e para o monitoramento e avalia-
o das aes de controle. No entanto, para que essas informaes se tornem efetivamente teis,
imprescindvel que anlises da qualidade das bases de dados sejam efetuadas regularmente,
com o objetivo de identifcar e solucionar as faltas e as inconsistncias no preenchimento e as
duplicidades de registros. No site <www.saude.gov.br/sinanweb> est disponvel um roteiro que
orienta as SES e SMS quanto identifcao, quantifcao e correo dos registros incompletos,
inconsistentes ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse documento orienta ainda
como calcular os indicadores bsicos de tuberculose, (epidemiolgicos e operacionais) utilizan-
do o aplicativo Tabwin.
Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as trs esferas de go-
verno (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que inclui o indicador Proporo de cura
entre casos pulmonares com baciloscopia positiva. Alm disso, possvel analisar tambm as demais
situaes encontradas no encerramento da coorte de casos selecionada (abandono, bito etc.).
As variveis essenciais da notifcao dos casos de tuberculose da base nacional do Sinan esto
disponveis para tabulao na internet no site <www.saude.gov.br/sinanweb> por meio do tabu-
lador desenvolvido pelo Datasus, o Tabnet. Nesse mesmo site, encontram-se relatrios referentes
qualidade dos dados (completitude dos campos e duplicidades de registros), que podem ser
emitidos segundo estado, municpio e ano de notifcao.
Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu Documentao
no site <www.saude.gov.br/sinanweb>.
A implantao sistematizada do tratamento diretamente observado da tuberculose deve cons-
tituir o principal mote para determinar que essa ao especfca da enfermagem seja o cerne da
estratgia de ateno ao doente com tuberculose no Pas. Por essa razo, recomenda-se que essa
prtica seja acompanhada, na medida do possvel, de investigaes de cunho acadmico e prtico
que, de tal forma, ajudem a identifcar e corrigir falhas do processo e a aumentar o conhecimento
sistematizado sobre a proposta. A despeito da difculdade que servios possam ter na elaborao
e operacionalizao de projetos de pesquisa, visualiza-se, nessa estratgia, grande potencial de
articulao com as instituies de ensino e pesquisa, que podero contribuir com esse empreen-
dimento. Assim, sugerem-se alguns objetos de pesquisa que podero dar retorno ao servio e aos
doentes de tuberculose:
a) Avaliao, a partir do usurio, familiares e profssionais, sobre a adeso ao tratamento dire-
tamente observado e fatores facilitadores e difcultadores.
b) Estudo sobre as diferentes abordagens e modelos na implementao da dose direta-
mente observada.
c) Pesquisas sobre a infuncia e a participao dos movimentos sociais na implantao do
servio sobre o tratamento diretamente observado.
d) Estudo sobre custos do SUS com a implementao do tratamento diretamente observado,
comparando-se com os custos do tratamento da tuberculose autoadministrado.
e) Acompanhamento da incidncia da tuberculose aps a implantao do tratamento di-
retamente observado e a ocorrncia de multirresistncia.
f) Articulao servio, comunidade, famlia e usurio com vistas criao de propostas educa-
tivas para efetivao do tratamento diretamente observado da tuberculose e sua cura.
g) Estudo sobre os efeitos adversos das drogas e interao medicamentosa com outros medica-
mentos comumente usados pela comunidade por meio da automedicao.
h) Avaliao de desempenho dos servios de tuberculose no tratamento diretamente observado.
Esses so os grandes desafos para o enfrentamento da pesquisa em TDO no Pas em virtude
tambm da dimenso territorial, das diferenas geogrfcas e culturais, da qualidade e organiza-
o do programa de controle da tuberculose em cada estado e municpio, alm da formao dos
profssionais na ateno bsica nas aes de tuberculose. Nesse sentido, a pesquisa em TDO tem
como fnalidade contribuir para a formulao de polticas pblicas para operacionalizao das
aes de controle da enfermidade e subsidiar o planejamento dessas aes junto a gestores na
execuo, monitoramento e avaliao das atividades antituberculose, incluindo a incorporao de
novas metodologias que melhorem a adeso ao tratamento e a cura dos doentes.
A pesquisa de enfermagem em
10
A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente n
o
5 considera fundamental contar com
o apoio dos portadores e das comunidades, visando estimular a defesa da causa, a comunicao e
a mobilizao social. A Organizao Pan-Americana de Sade, no seu plano estratgico regional
Uma Amrica Livre da Tuberculose, estabelece como um dos seus objetivos especfcos reduzir o
estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tuberculose a servios DOTs
com o apoio de estratgias de promoo da causa, comunicao, mobilizao social e da parti-
cipao de pessoas afetadas (OPAS, 2005).
Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comunitria fun-
damental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a adeso ao tratamento
seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos, e o percentual de cura dos
pacientes alcance, pelo menos, 85% dos casos (BRASIL, 2010a).
No Brasil, o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda bas-
tante recente. Em 2002, o programa de controle da tuberculose do estado do Rio de Janeiro e
a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram estratgias
de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente comunitrio na luta contra
a TB. Tambm no fnal desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros atores locais foram
includos no projeto de expanso da estratgia DOTs na comunidade da Rocinha, promovido
pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade
do Rio de Janeiro (SANTOS FILHO, 2006).
A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do Rio de
Janeiro e So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do Rio de Janeiro, em
agosto de 2003, e mais recentemente da Rede Paulista de Controle Social e do Frum Baiano.
Essas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da tuberculose no Pas por meio da
realizao de atividades de sensibilizao da populao para questes relacionadas preveno
da TB, lutam contra o estigma e o preconceito que atingem as pessoas afetadas pela doena
e procuram incidir na qualifcao das polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da
tuberculose no Pas (SANTOS FILHO, 2007).
Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade, foi criada a Parceria Brasileira Contra
a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT (Devep/SVS/MS), em
sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra a tuberculose, concretizada no mo-
vimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao de uma rede de parceiros, que tem
como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar as principais metas estabelecidas
pelo PNCT, colocando a tuberculose na pauta de discusso de todas as organizaes sociais
envolvidas. Atualmente, a Parceria Brasileira conta com mais de 80 instituies afiliadas, dis-
tribudas em oito segmentos: governo, organizao de categoria ou de classe, academia, setor
Participao comunitria,
mobilizao social e advocacia
11
privado, organizaes de cooperao, ONG ativismo, ONG assistncia tcnica ou assistncia
e instituies confessionais ou religiosas (BRASIL, 2010e).
A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil, abrangendo 57
municpios que concentram 45% dos casos de tuberculose, observou-se uma crescente sensi-
bilizao de organizaes da sociedade civil no combate tuberculose. A estratgia adotada
pelo projeto, de fomentar a criao de comits metropolitanos para o acompanhamento das
aes nas regies onde est sendo executado, foi um dos fatores que contribuiu para isso

(BRASIL, 2010).
O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da tuberculose no Brasil.
Nos anos de 2008 e 2009, foram realizados seminrios regionais, envolvendo conselheiros esta-
duais e municipais de sade, lideranas comunitrias de diferentes movimentos sociais engajados
na luta contra a TB. Essa sequncia de seminrios culminou com a realizao, no fnal de 2009,
de um Seminrio Nacional de Controle Social da Tuberculose, que contou com a presena de
representaes de todas as regies do Brasil e no qual discutiram-se e pactuaram-se propostas
destinadas s trs esferas de governo relacionadas ao fortalecimento de polticas pblicas de sa-
de destinadas a qualifcar o controle da tuberculose no Brasil.
Os componentes da estratgia Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social Cams que
podem subsidiar a formulao das estratgias de ao de fortalecimento da participao comuni-
tria em tuberculose no mbito dos estados e municpios so descritos a seguir:
Comunicao e Sade: consiste em uma estratgia de prover os indivduos e a coletividade
de informaes, considerando que a informao no sufciente para gerar mudanas, mas
fundamental em um processo educativo para o compartilhamento dos conhecimentos e prticas
que podem contribuir para melhores condies de vida da populao. Deve-se ressaltar que o
processo de comunicao baseia-se em aspectos ticos, de transparncia e de respeito a aspectos
culturais e s diferenas nas populaes envolvidas. A informao de qualidade, difundida no
momento oportuno, com uma linguagem clara e objetiva, importante instrumento de promo-
o da sade

(MOISS, 2003).
Advocacia: esse termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de aes in-
dividuais e de grupos organizados que procuram infuir sobre as autoridades para que fquem
sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na sociedade. Atualmente, no Brasil,
o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais politizados e conta com maior presena de
grupos da comunidade, participando e pressionando por seus interesses. No entanto, o direito
sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos direcionam seus esforos
de maneira efcaz. Nesse sentido, importante o fortalecimento do movimento de tuberculose,
visando ampliar sua capacidade de incidncia na esfera do Legislativo e nas instncias formais
de controle social

(DALLARI et al., 1996).
Mobilizao Social: relaciona-se a preparar os indivduos, engajar a comunidade para a re-
alizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo de projetos ou programas,
incentivar a participao efetiva das comunidades, buscando solues prximas da realidade
e dos meios que as comunidades e organizaes dispem, expandindo parcerias e ampliando
a capacidade comunitria de resolver seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada
pode organizar-se em prol de uma causa e construir suas prprias estratgias de aes para o
fortalecimento das polticas pblicas em sade, por meio de insero nas instncias formais de
controle social, tais como os conselhos de sade, nos mbitos municipal, estadual e federal, bem
como suas respectivas conferncias (MOISS, 2003).
O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia Cams so funda-
mentais e devem estar presentes nos planos estratgicos dos programas estaduais e municipais
de controle da tuberculose no Brasil. Certamente, a adoo dessa estratgia amplia a capilarida-
de das aes dos programas, contribuindo para a realizao do diagnstico precoce, adeso ao
tratamento, combate ao preconceito e discriminao s pessoas com tuberculose, e fortalece a
participao da comunidade nas instncias formais de controle social.
Abandono: ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade de sade por mais
de 30 dias consecutivos, aps a data prevista para o seu retorno. Nos casos de tratamento
diretamente observado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima tomada da droga.
Acesso: ato de ingressar, entrada ou ambos os termos para indicar o grau de facilidade com
que as pessoas obtm cuidados de sade (STARFIELD, 2002).
Alta por cura
1. Pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura ser dada quando, ao completar o
tratamento, o paciente:
a) apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriolgica comprovada);
b) no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e tiver alta
com base em dados clnicos e exames complementares (cura clnica no compro-
vada bacteriologicamente).
2. Pulmonares inicialmente negativos ou extrapulmonares: a alta por cura ser dada
quando for completado o tratamento e com base em critrios clnicos e radiolgicos e
em outros exames complementares.
Alta por abandono de tratamento:
ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecu-
tivos, aps a data prevista para seu retorno; nos casos de tratamento supervisionado, o
prazo de 30 dias contado a partir da ltima tomada da droga.
Alta por mudana de diagnstico: ser dada quando for constatado erro no diagnstico.
Alta por bito: ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o
tratamento e independentemente da causa.
Alta por falncia: ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao f-
nal do tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (++
ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms, ou com positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de
tratamento, so tambm classifcados como caso de falncia. O aparecimento de poucos
bacilos (+) no exame direto do escarro, na altura do quinto ou sexto ms isoladamente, no
signifca, necessariamente, falncia de esquema. O paciente dever ser acompanhado com
exames bacteriolgicos para melhor defnio.
12Denio de termos
Observao: quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever
ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose. Entretanto, esse caso no dever ser noticado novamente.
Alta por transferncia: ser dada quando o doente for transferido para outro servio de
sade. A transferncia deve ser processada pelo documento que informar sobre o diagns-
tico e o tratamento realizado at aquele momento. Deve-se buscar a confrmao de que o
paciente compareceu unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no
momento da avaliao da coorte. S sero considerados transferidos aqueles pacientes cujo
resultado do tratamento desconhecido.
Caso de tuberculose: todo indivduo com diagnstico confrmado por baciloscopia ou cul-
tura e aquele em que o mdico, com base em achado clnico-epidemiolgico e no resultado
de exames complementares, frma o diagnstico de tuberculose.
Caso ndice: todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia po-
sitiva. Tendo em vista que crianas com TB, independentemente da forma clnica, em geral,
desenvolvem a doena aps transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a
investigao de todos os seus contatos a fm de identifcar ILTB e o caso ndice, interrom-
pendo, assim, a cadeia de transmisso.
Casos novos ou virgens de tratamento VT: pacientes que nunca se submeteram ao trata-
mento antituberculose, ou o fez por at 30 dias.
Completou o tratamento: ser dada alta aps completar o tratamento com base em critrios
clnicos e radiolgicos:
a) quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao e
tiver alta com base em dados clnicos e exames complementares;
b) nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;
c) nos casos de tuberculose extrapulmonar.
Contato extradomiciliar: os que convivem com o doente tuberculoso bacilfero em am-
bientes comuns, como escolas e locais de trabalho, ou que pertencem a determinado grupo
demogrfco (indigentes ou presidirios).
Contato intradomiciliar: toda pessoa que coabita com um doente de tuberculose pulmonar
bacilfera (baciloscopia ou cultura positiva), seja parente ou no.
Contato: defnido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso ndice
no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa, em ambientes de
trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de ex-
posio do contato deve ser individualizada, considerando-se a forma da doena, o ambiente
e o tempo de exposio.
Cura: ser dada alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apre-
sentarem, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de
acompanhamento e outra no fnal do tratamento.
Doente primrio: um infectado recente que, em um prazo de dois anos aps a infeco,
apresenta tuberculose primria de qualquer localizao.
Doentes no primrios: o infectado antigo que reativa a doena tuberculosa.
Efeito booster: paciente com a primeira prova tuberculnica negativa submetido segunda
prova tuberculnica em um intervalo de tempo no superior a trs semanas, no antebrao
contralateral, e apresenta, na segunda leitura, em durao maior ou igual a 10 mm com
incremento de, pelo menos, 6 mm em relao primeira leitura.
Empoderamento: o aumento do poder pessoal e coletivo de indivduos e grupos sociais
nas relaes interpessoais e institucionais, principalmente daqueles submetidos a relaes de
opresso e dominao social. (VASCONCELOS, 2001).
Exame de escarro falso-negativo: aquele caso em que o exame baciloscpico dado como
negativo, mas na verdade positivo.
Exame de escarro falso-positivo: aquele caso em que o exame baciloscpico dado como
positivo, mas na verdade negativo.
xito do tratamento: a soma dos casos de cura mais os casos que completaram o tratamento.
Indicadores de estrutura: contempla a organizao da ateno bsica (Estratgia Sade da
Famlia, Pacs e unidade bsica de sade), privilegiando as dimenses de acesso e os servios
ofertados com enfoque nas aes de deteco de caso.
Indicadores de processo: ou de desempenho, envolve tanto aes que constituem a oferta
por parte dos profssionais de sade do sistema (quem oferece a ateno) quanto o rece-
bimento dos servios pela populao, pelos doentes ou servio de sade do sistema local
(UBS, PSF/Pacs) privilegiando as dimenses: coordenao, enfoque na famlia e orientao
na comunidade.
Indicadores de resultados: o resultado apreendido como um signifcado da mudana no
estado atual da sade do doente, que atribudo aos cuidados de sade anterior e satisfao
dos profssionais de sade.
Infectados recentes: indivduos que apresentam viragem tuberculnica aumento da endu-
rao > 10 mm na prova tuberculnica em relao ao teste anterior.
Infectados: so aqueles indivduos portadores do bacilo de Koch.
bito: ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente durante o tratamento.
Dever ser assinalado se o bito ocorreu por tuberculose ou por outras causas.
Recidiva: aquele paciente tuberculoso que fez o tratamento, foi considerado curado e se
torna tuberculoso novamente (com baciloscopia e/ou cultura positiva), independentemente
do tempo referido do tratamento anterior.
Retratamento ou com tratamento anterior TA: pessoa j tratada por mais de 30 dias,
que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou retorno aps
abandono RA.
Sintomticos respiratrios SR: indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs
semanas e mais.
Sintomticos respiratrios esperados: o nmero de sintomticos respiratrios que se
espera encontrar em determinado perodo de tempo. Para fns operacionais, o parmetro
nacional recomendado de 1% da populao ou de 5% das consultas de primeira vez dos
indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade. importante lembrar que a cada
100 SR examinados, dependendo do coefciente de incidncia e da regio, espera-se encon-
trar de trs a quatro doentes bacilferos.
Tuberculose disseminada: paciente com leso pulmonar associada a outra extrapulmonar
(exceto pleural) ou duas leses extrapulmonares.
Tuberculose multirresistente: pode ser defnida por dois critrios o operacional (faln-
cia aos esquemas 1/1R e do Ministrio da Sade) e o bacteriolgico (resistncia in vitro
a pelo menos rifampicina e isoniazida e a um ou mais antimicrobianos componentes do
esquema 1 e 2).
Tuberculose pulmonar bacilfera: paciente com exame direto e/ou cultura do escarro es-
pontneo, escarro induzido ou lavado broncoalveolar positivo.
Tuberculose pulmonar positiva: paciente que apresenta duas baciloscopias diretas posi-
tivas; ou uma baciloscopia positiva e uma cultura positiva; ou uma baciloscopia positiva
e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose; ou duas ou mais baciloscopias negativas,
porm uma cultura positiva.
Tuberculose resistente: pode ser defnida de duas formas, o critrio operacional (falncia
aos esquemas I e II) ou critrio bacteriolgico (resistncia in vitro a pelo menos uma das
drogas dos esquemas I e II).
Tuberculose multirresistente: resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais
um terceiro medicamento do esquema de tratamento para a tuberculose.
Vulnerabilidade: o conjunto de fatores que pode aumentar ou diminuir o risco a que se
est exposto em todas as situaes da vida. A vulnerabilidade pode ser individual, social
ou programtica (SNCHEZ E BERTOLOZZI, 2007).
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Endereo eletrnico:
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http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/2616_98.htm
http://www.unesp.br/pgr/pdf/rdc30604anvisa.pdf
ANEXO A
Lei n
o
7.649/1988 e Portaria n
o
1.376/1993
A Lei n
o
7.649/1988 estabeleceu a obrigatoriedade da realizao de exames laboratoriais para
deteco das infeces por hepatite B e HIV, entre outras. A partir desse ano, ento, todo o sangue
para transfuso passou a ser considerado seguro em relao a essas infeces. Em 1993, a Portaria
n
o
1.376 defniu a excluso defnitiva da doao de todos os indivduos com sorologia positiva
para o HIV, com histria de pertencer e/ou ter pertencido a grupos de risco para aids e/ou que
seja ou tenha sido parceiro sexual de indivduos que se incluam naquele grupo [...], candidatos
que tenham histria de hepatite viral aps 10 anos de idade e/ou teste positivo para HBsAg, e/
ou de teste positivo anti-HCV e/ou nveis de ALT alm de duas vezes o valor normal em mais de
uma ocasio e/ou teste positivo para anti-HBc em mais de uma ocasio [...] e indivduos que
sabidamente tenham tido hepatite viral no do tipo A, antes dos 10 anos de idade.
Decreto n
o
4.726, de 9/6/2003, Art. 36
Portaria n
o
2.325, de 8/12/2003, Art 4
o

Portaria n
o
33, de 14/7/2005
Anexos
ANEXO B
Registro de pacientes
e acompanhamento de tratamento
dos casos de tuberculose
Ministrio da Sade
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Braslia/DF 5 edio
Este Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tu-
berculose um instrumento de informao ocial do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Minist-
rio da Sade (PNCT/SVS/MS). Deve ser utilizado como fonte de dados da
unidade de sade local e tambm como ferramenta para base de clculo de
indicadores operacionais e epidemiolgicos. Sendo de carter condencial,
os dados aqui contidos devem ser adequados e cuidadosamente protegidos
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Instrues para o preenchimento do Livro de Registro de Pacientes de Tuberculose e Acompanhamento do Tratamento
contra danos e extravios. Devem ser registrados apenas os dados dos pa-
cientes que tiverem seu diagnstico rmado segundo denio de caso de
tuberculose, conforme o Guia de Vigilncia Epidemiolgica Tuberculose-
Funasa/MS, 2002
1
.
Os dados fornecidos pelo livro devem alimentar a Ficha de Noticao/
Investigao de Tuberculose, assim como o Boletim de Acompanhamento
de Casos de Tuberculose, ambos do Sistema de Informao de Agravos de
Noticao (Sinan). Ao nal de cada ms, dever ser feita a consolidao dos
dados e anlise dos casos atendidos na unidade de sade.
No nal de cada ms, deixar um espao de trs linhas antes de iniciar o ms
seguinte.
Onde houver a possibilidade de tratar os casos de pacientes multirresisten-
tes (TBMR), estes devem ser registrados no sistema prprio de informao
da TBMR.
IDENTIFICAO
N do Pronturio (N do Pront.)
Registrar o nmero do pronturio do paciente na unidade de sade.
N do Sinan
Registrar o nmero do Sinan correspondente cha de noticao do pa-
ciente.
Nome do paciente
Registrar de forma legvel o nome completo do paciente.
Idade
Registrar a idade do paciente em anos completos. Nos menores de 1 ano,
registrar a idade em meses, colocando a letra m aps o ms registrado em
nmero. Ex.: 6 m (meses).
Sexo
Assinalar:
M para masculino
F para feminino
EXAMES DE DIAGNSTICO
Baciloscopia de escarro (Bacil. de escarro)
Transcrever o resultado da primeira amostra da baciloscopia na primeira
coluna e da segunda amostra na coluna correspondente, de acordo com o
seguinte critrio:
+, ++, +++ para os positivos
NEG para os negativos
N/Re quando o exame de baciloscopia no for realizado
Cultura
Registrar resultado:
cultura do escarro na primeira coluna;
cultura de outros espcimes (urina, lquidos, sangue, tecidos, etc.) na co-
luna Outros.
Assinalar:
POS para o positivo
NEG para negativo
N/Re quando no realizada
PPD
Registrar o resultado da prova tuberculnica usando a sigla:
NR (0 a 4mm) para no reator
RF (5 a 9mm) para reator fraco
RF (10mm e mais) para reator forte
Histopatologia
Registrar:
POS quando o resultado do exame histopatolgico acusar a presena de
BAAR;
SUG quando o resultado referir achados sugestivos de tuberculose;
NEG quando os achados no forem sugestivos de tuberculose;
N/Re quando no realizado.
RX do Trax
Registrar:
N quando o aspecto radiolgico for normal;
S quando a imagem radiolgica for sugestiva/suspeita de tuberculose;
SEQ seqela, quando apresentar imagem radiolgica sugestiva de leso
cicatricial;
OP quando houver imagem sugestiva de outra patologia no tuber-
culosa;
N/Re quando o RX no for realizado.
Outros exames
Transcrever um outro tipo de exame que foi utilizado para auxiliar no diag-
nstico:
BIO para a Bioqumica;
US para Ultra-sonograa;
T para Tomograa;
RXO para RX de outros orgos;
BAAR OE para pesquisa de BAAR em outros espcimes: lavado gstrico,
lavado brnquico, urina, uidos orgnicos, pus, etc.;
N/Re quando no realizado.
HIV
Registrar:
POS quando o resultado da sorologia para HIV for positiva
NEG quando negativa
N/Re quando no realizado
Como preencher as colunas
Consideraes gerais
1
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2002.
FORMA CLNICA
Pulmonar
Registrar:
P+ para tuberculose pulmonar positiva
P- para tuberculose pulmonar negativa
P quando no realizada a baciloscopia
Extrapulmonar
Assinalar a localizao conforme categorizao do Sinan e Guia de Vigiln-
cia Epidemiolgica Tuberculose Funasa/MS (2002):
PL pleural
Gp ganglionar perifrica
Oa osteoarticular
Oc ocular
Gu gnito-urinria
Me meningite
Mi miliar
O outras localizaes
TIPO DE ENTRADA
Registrar:
CN caso novo
RR retratamento por recidiva
RA retorno aps abandono
RF retratamento nos casos de falncia
TRATAMENTO
Esquema
Registrar:
I para os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar;
II para a forma meningoenceflica;
IR para os casos de retratamento por recidiva ou retorno aps abandono
do Esquema I;
III para os casos de falncia aos esquemas I e IR;
EE para esquemas especiais.
Data de incio
Registrar a data do incio do tratamento (dia, ms e ano). Em caso de paciente
transferido, registra-se a data do incio do tratamento na unidade de origem.
Forma de tratamento (Forma de trat.)
Assinalar:
S tratamento supervisionado
A auto-administrado
Considera-se tratamento supervisionado quando a observao da tomada
dos medicamentos for realizada pelo menos trs vezes por semana, na pri-
meira fase, e duas vezes por semana na segunda fase (segundo as normas do
Ministrio da Sade).
BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO
MS
Registrar o resultado na coluna correspondente ao ms de tratamento em
que o exame foi realizado. Transcrever o resultado da baciloscopia de acor-
do com o seguinte critrio:
+, ++, +++ para os positivos
NEG para os negativos
SITUAO DE ENCERRAMENTO
Motivo
Cura
Ser dada a alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente po-
sitivos, apresentarem, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias,
negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no nal do tratamento.
Completou o tratamento (CT)
Ser dada alta aps completar o tratamento com base em critrios clnicos
e radiolgico:
quando o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia
de expectorao e tiver alta com base em dados clnicos e exames com-
plementares;
nos casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;
nos casos de tuberculose extrapulmonares.

xito do tratamento (Ex. trat.)
a soma dos casos de cura mais os casos que completaram o tratamento
Abandono (Aband.)
Ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30
dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tra-
tamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima
tomada da droga.
Transferncia (Transf.)
Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade.
A transferncia deve ser efetuada por documento especco com infor-
maes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento.
Deve-se buscar a conrmao de que o paciente compareceu unidade de
sade para a qual foi transferido, bem como o resultado do tratamento no
momento da avaliao de coorte.
Dever ser assinalado no campo Observaes se a transferncia para o
mesmo municpio (outra unidade de sade), para outro municpio (mesma
UF), para outro estado ou para outro pas.
bito
Ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente durante o tra-
tamento. Dever ser assinalado no campo Observaes se o bito ocorreu
por tuberculose ou por outras causas.
Falncia (Fal.)
Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao nal
do tratamento. So tambm classicados como falncia os doentes que no
incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa
situao at o quarto ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do
quarto ms de tratamento.
Mudana de Diagnstico (M. Diag.)
Ser dada quando for constatado erro de diagnstico de tuberculose.
Data
Registrar a data do encerramento (dia, ms e ano).
NMERO DE CONTATOS
Registrados (Reg.)
Anotar o nmero total de pessoas que coabitam com um paciente com tu-
berculose. Esta informao deve ser solicitada e registrada no momento da
primeira consulta.
Examinados (Exam.)
Anotar o nmero de pessoas que coabitam com um paciente com tuber-
culose que foram examinados na unidade de sade, segundo as normas do
Ministrio da Sade.
OBSERVAES
Registrar ocorrncias no especicadas, como:
Intolerncia medicamentosa, interrupo do tratamento por irregularida-
de (justicar), hospitalizao, resultado de RX para encerramento do caso,
data da mudana de esquema teraputico, toxicidade ou falncia, se o pa-
ciente institucionalizado (presdio, asilo, orfanato, hospital psiquitrico ou
outro), informao de agravos associados e outras situaes no constantes
na planilha.
Ateno
1. Quando for colocado o resultado da cultura de outros espci-
mes, especicar em observaes qual o tipo de espcime.
2. Quando o caso for encerrado por falncia, o paciente dever
ser novamente registrado neste livro, como caso de retratamen-
to, mantendo o mesmo nmero do Sinan.
Avaliao do Resultado do Tratamento
Estudo de Coorte
Forma de tratamento:

Supervisionado

Auto-administrado
Unidade de Sade: Municpio: UF: Perodo analisado: ___ / ___ / _____ a ___ / ___ / _____
Casos novos
Forma clnica
Casos avaliados Cura (a) Completou tratamento (b) xito tratamento (a+b) Abandono Transferncia bito Falncia
n % n % n % n % n % n % n % n %
Pulmonar positiva 100
Pulmonar
sem conrmao
100
Extra pulmonar 100
Total 100
Retorno
aps
abandono
Pulmonar positiva 100
Pulmonar
sem conrmao
100
Extra Pulmonar 100
Total 100
Recidiva
BAAR e/ou
cultura positiva
100
Falncia Pulmonar positiva 100
Instrues
Toda unidade de sade dever avaliar o resultado dos tratamentos por
meio do estudo de coorte. Para realizar esse estudo necessrio coletar
os dados das folhas de registro de pacientes do perodo a ser analisado
(trimestral, semestral ou anual). O estudo de coorte dever ser realizado
aps o sexto ms do incio de tratamento, por forma de tratamento e tipo
de entrada separadamente.
A anlise dos casos de falncia dever ser realizada aps o 12 ms do
incio de tratamento.
Estudo de coorte
o estudo do resultado do tratamento de tuberculose de indivduos que
tm atributos em comum. Comumente so agrupados por tipo de entrada
(ex.: caso novo) e por durao do tratamento (ex.: esquema I 6 meses)
em um determinado perodo.
Prencher: Casos noticados

Mudana de diagnstico

Casos avaliados
Identicao Exames de diagnstico
F
o
r
m
a

c
l
n
i
c
a
T
i
p
o

d
e

e
n
t
r
a
d
a
Tratamento
Baciloscopia de
acompanhamento
Situao de
encerramento
Nmero
de
contatos
Observaes
N do
Pront.
N do
Sinan Nome do paciente I
d
a
d
e
S
e
x
o
Bacil. de
escarro
Cultura
P
P
D
H
i
s
t
o
p
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o
l
o
g
i
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R
X

T
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x
a
m
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s
H
I
V
E
s
q
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e
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Data
incio F
o
r
m
a

d
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r
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t
.
1 2 E
s
c
a
r
r
o
O
u
t
r
o
s
Ms Motivo Data Reg. Exam.
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __

07 08 09 10 11 12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07 08 09 10 11 12
__ / __ / __
01 02 03 04 05 06
__ / __ / __
07 08 09 10 11 12
Registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos de tuberculose
Unidade de Sade Municpio UF Ms Ano
ANEXO C
Tratamento: 13
1 - Dia
3 - Ms
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade Requisio de Exame
R
E
Q
U
I
S
I
O
Cdigo IBGE:*
Unidade de Sade (ou outra fonte):* CNES:*
Nome do Profissional de Sade:* Registro Conselho/Matrcula:*
A
m
o
s
t
r
a
/
E
x
a
m
e
Assinatura:
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Usou medicamento antes da Data da coleta:*
Amostra:*
Tipo de Amostra:
(1, 2, 3, nica)
Material Enviado:* Exame Solicitado:*
Agravo/Doena: CID 10:* Data de Notificao:* N Notificao do SINAN:*
Unidade de Sade Notificante:
CNES*
2
2
UF:
Municpio de Atendimento: 4
6
7 9
Data de Solicitao:* Data dos Primeiros Sintomas: Caso:
Finalidade:
1 - Suspeito
4 - Programa 5 - Protocolo
3 - Investigao 2 - Inqurito 1 - Campanha
5 - bito 2 - Comunicante
7 - Surto
3 - Acompanhamento
6 - Caso grave
4 - Controle
9 - Ignorado
Paciente Tomou Vacina?
Nome da Me:
Logradouro: (Rua, Avenida...)
Idade Gestacional: Idade:*
12
18
15 Data da ltima Dose: 16
11
19
21 Sexo:* 22 23 Data de Nascimento:* 20
48
52
UF: 56 Municpio de Notificao: 54
51 50
Dados Clnicos/Laboratoriais:
42 43 44 45 46 47
D
a
d
o
s
C
o
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r
e
s
57
N Requisio: 1
3
5
8
25
49
53
Cdigo IBGE* 55
Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL
*Campo de preenchimento obrigatrio
Nome do Paciente:*
data da coleta?
Etapa de Tratamento: 14
1 - Pretratamento
4 - Avaliao de Resistncia
1 - Sim
10
Quantidade:
P
A
C
I
E
N
T
E
1 - Hora 2 - Dia(s)
3 - Ms(s) 4 - Ano(s)
(s)
M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
1 - 1 Trim. 2
5 - No 6 - No se Aplica 9 - Ignorado
- 2 Trim. 3 - 3 Trim. 4 - Ignorada
30
Complemento do Logradouro: 32 Ponto de Referncia: 25 33 Bairro: 34
Cdigo IBGE:*
UF:
Municpio de Residncia:* 35
36 37
CEP: 38 DDD / Telefone: 39 Zona: 40
1 - Urbana 2 - Periurbana
3 - Rural 9 - Ignorado
Pas (Se reside fora do Brasil):* 41
Especifique:
Especifique:
Especifique:
Especifique:
Especifique:
A
M
O
S
T
R
A

/

E
X
A
M
E
S
I
N
A
N
D
A
D
O
S

C
O
M
P
L
E
M
E
N
T
A
R
E
S
Quantidade:
Nmero: 31
Qual Vacina? 17
27
Documento 1 do Paciente: Documento 2 do Paciente: 28 29
Nmero: Nmero:
Especifique:
Nacionalidade: 24
Raa/Cor: 25 Etnia: 26
1 - Branca
4 - Amarela
2 - Preta 3 - Parda
5 - Indgena 99 - Sem Informao
2 - No
9 - Ignorado
2 - Tratamento 3 - Retratamento
9 - Ignorado
2 - Semana
4 - Ano 9 - Ignorado
1 - IN 2 - IB 3 - LM
6 - Projeto 9 - Ignorado
4 - MTB 5 - MTV
1 - RG 4 - CNS 3 - CNH
6 - PRONT
2 - CPF
7 - INFOPEN 5 - CNASC
1 - RG 4 - CNS 3 - CNH
6 - PRONT
2 - CPF
7 - INFOPEN 5 - CNASC
CGLAB/SVS/MS SISTEMA GERENCIADOR DE AMBIENTE LABORATORIAL (GAL)
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO DA REQUISIO DE EXAME
Ordem Descrio dos Campos
01 Nmero da requisio gerado pelo sistema aps o cadastro. (OBRIGATRIO). Caso ainda no tenha sido cadastrada (NO OBRIGATRIO).
02 Unidade de Sade ou outra fonte que solicita exame (s) da rede de laboratrios: Nome completo e sem abreviaturas.
03 Nmero do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO).
04 Nome do municpio de atendimento da Unidade de Sade ou de outra fonte responsvel pela solicitao de exame(s).
05 Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO).
06 Sigla da Unidade da Federao da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame(s).
07 Nome completo do prossional de sade responsvel pela solicitao de exame (s) sem abreviaturas. (OBRIGATRIO).
08 Abreviatura/nmero do conselho ou matrcula do prossional de sade (OBRIGATRIO). Ex: CRM/RJ 1234.
09 Assinatura e carimbo do prossional de sade responsvel pela solicitao de exame (s).
10 Data da solicitao de exame (s) (OBRIGATRIO). No formato dd/mm/aaaa.
11 Data dos primeiros sintomas data que surgiram os primeiros sintomas do paciente. No formato dd/mm/aaaa.
12
Classicao do tipo de caso: 1 Suspeito (diagnstico para denio de doena/agravo); 2 - Comunicante (paciente teve contato com um
caso); 3 - Acompanhamento (controle da doena/agravo conrmado); 4- Controle; 5 - bito; 6 - Caso grave; 7 - Surto; e 9 Ignorado.
13
Tratamento informar o tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s). (Exemplo: 10 dias => deve ser
informado na lacuna quantidade o nmero 10, e na segunda lacuna o item correspondente opo 1, que signica dia.
14
Etapa de tratamento corresponde etapa em que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s), podendo ser:
1 - Pretratamento (sem tratamento); 2 - Tratamento (sob medicao); 3 - Retratamento (iniciado novamente o tratamento ou troca de
esquema de tratamento); 4 - Avaliao de resistncia (paciente com resultados laboratoriais sugestivo a resistncia) e 9 Ignorado.
15
O paciente tomou vacina? O campo deve ser preenchido, aps vericar no carto de vacina, se o paciente j foi vacinado contra o agravo/doen-
a suspeito ou conrmado conforme solicitao de exame (s). 1 Sim; 2 No e 9 Ignorado.
16 e 17
Data da ltima dose da vacina contra agravo/doena suspeita ou conrmada que o paciente tomou no formato dd/mm/aaaa. Especique o tipo
da vacina.
18
Finalidade da requisio: 1 Campanha; 2 Inqurito; 3 investigao; 4 Programa; 5 Protocolo; 6 Projeto e 9 Ignorado. Especicar
o nome da da nalidade (Nacional ou Estadual).
19 Paciente: nome completo e sem abreviatura. (OBRIGATRIO).
20 Data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa.
21
Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for desconhecida.
(Ex. 10 dias => deve ser informado na lacuna quantidade o nmero 10 e na segunda lacuna o item correspondente opo 2, que signica dia).
1 Hora(s); 2 Dia(s); 3 Ms(s) e 4 Anos. (OBRIGATRIO).
22 Sexo do paciente. F Feminino; M Masculino e I Ignorado. (OBRIGATRIO)
23
Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o perodo gestacional em que a paciente se encontra no momento da ocorrncia
do agravo/doena. Sendo o paciente do sexo masculino, informar a opo 6 no se aplica.
24 Nacionalidade: Pas de origem do paciente.
25 Raa/Cor. 1 Branca; 2 Preta; 3 Parda; 4 Amarela; 5 Indgena e 99 Sem informao.
26 Etnia: Caso o campo 25 seja preenchido pela opo indgena automaticamente aparece a tabela de etnia.
27 Nome da me: Informar o nome completo e sem abreviaes.
28 e 29
Documentos do Paciente: Este campo deve ser preenchido informando na primeira lacuna o tipo de documento e em seguida seu nmero.
(Ex. CPF: 777.888.999.00 => deve ser informado o item correspondente opo 2, que signica CPF e segunda lacuna o nmero 555.555.555.55).
1 RG Carteira de Identidade; 2 CPF Cadastro de Pessoa Fsica; 3 CNH Carteira Nacional de Habilitao; 4 - CNS Carto Nacional
de Sade; 5 CNASC Certido de Nascimento; 6 PRONT Pronturio e 7 INFOPEN - Sistema de Informaes Penitencirias.
30 Logradouro (rua, avenida...) do paciente.
31 Nmero (apartamento, casa) do logradouro do paciente.
32 Dados complementares do logradouro do paciente.
33 Ponto de referncia para auxiliar na localizao do logradouro do paciente.
34 Bairro do logradouro do paciente.
35 Municpio do logradouro do paciente.
36 Cdigo do IBGE correspondente (OBRIGATRIO).
37 Sigla da Unidade de Federao do logradouro do paciente.
38 CEP - Cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) do paciente.
39 Cdigo da localidade e o telefone para contato do paciente. (DDD e nmero do telefone)
40 Classicao da zona do logradouro do paciente. 1 Urbana; 2 Periurbana; 3 Rural e 9 Ignorado.
41 Pas do logradouro do paciente. Se residente fora do Brasil preenchimento do Pas. (OBRIGATRIO).
42 Informar o(s) exame(s) laboratorial (is) solicitado(s) para o paciente (OBRIGATRIO) pelo prossional de sade.
43 Amostra enviada (material) : Informar o(s) tipo(s) de material (is) biolgicos (s) enviado(s) para o(s) exame(s) solicitado(s) para o paciente (OBRIGATRIO).
44 Informar o(s) nmero(s) da(s) amostra(s) coletada(s) para o paciente. 1 1 amostra; 2 2 amostra, U nica (OBRIGATRIO).
45
Modo em que a amostra foi enviada: 1 - IN - Amostra in natura; 2 - IB - Isolado bacteriano; 3 - LM Lmina; 4 - MTB - Meio de Transporte
Bacteriano e 5 - MTV Meio Transporte Viral .
46 Informar a data em que a(s) amostra(s) foi coletada(s) (OBRIGATRIO). No formato dd/mm/aaaa
47 Informar se o paciente usou medicamento antes da data de coleta. Caso a informao seja 1 - Sim, especicar.
48 Informar o nome do agravo/doena conforme cha de investigao do SINAN (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS NOTIFICADOS).
49
Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10, conforme descrita na cha de investigao do SINAN (OBRIGATRIO PARA
CASOS NOTIFICADOS).
50
Preencher com o nmero da noticao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na cha de investigao do SINAN
(OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS).
51 Informar a data da noticao conforme descrita na cha de noticao SINAN no formato dd/mm/aaaa (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS).
52 Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a noticao.
53
Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS E
DIFERENTES DA UNIDADE SOLICITANTE).
54 Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte noticadora que realizou a noticao.
55 Cdigo do IBGE (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICADOS E DIFERENTES DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO).
56
Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a noticao no SINAN (OBRIGATRIO PARA CASOS NOTIFICA-
DOS E DIFERENTES DA UNIDADE DE FEDERAO).
57 Dados Clnicos / Observaes: informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliam no diagnstico laboratorial.
ANEXO D
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE PORTADOR DE TUBERCULOSE
Enfermeira(o): .............................................................................................................................................
Data: ...........................................................................................................................................................
COLETA DE DADOS
1) DADOS PESSOAIS
Nome: ................................................................................................................. Registro: .......................
Sexo: ( ) M ( ) F Idade: .......... Data de nascimento: ....... /....... /............
Estado civil: .................................................. Natural de: ..........................................................................
Procedncia: .................................................. Ocupao: ..........................................................................
Prosso: ..................................................... Escolaridade: .......................................................................
Endereo: ....................................................................................................................................................
Data do diagnstico de tuberculose: ...... /...... /........... Situao do tratamento: ......................................
Queixas: ......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Outros dados da doena: ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2) HBITOS DE VIDA
2.1) Alimentos / Lquidos
Alimentos habituais: (refeies/dia) .............................................................................................................
Problemas: .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2.2) Eliminao
Evacuaes e mices: .................................................................................................................................
Mudanas relacionadas ao problema de sade: ..........................................................................................
....................................................................................................................................................................
2.3) Atividade / Repouso:
Faz exerccios atualmente? ( ) no ( ) sim Qual? ..................................................................................
Sente que sua energia suciente para as atividades que faz habitualmente? ( ) sim ( ) no
Por qu? ......................................................................................................................................................
Padro de sono: ..........................................................................................................................................
2.4) Circulao:
Apresenta algum problema de corao ou circulao? ................................................................................
2.5) Dor / Desconforto:
Apresenta dor ou desconforto? ( ) no ( ) sim Intensidade (escala de 1 a 10): ................
Localizao, irradiao, durao, fatores relacionados: ...............................................................................
....................................................................................................................................................................
2.6) Ensino / aprendizagem (adeso e diculdades)
O que sabe sobre a doena e o tratamento? .............................................................................................
....................................................................................................................................................................
Tem seguido as recomendaes? (especicar) ............................................................................................
....................................................................................................................................................................
Fatores limitantes no seguimento do tratamento da doena: .....................................................................
....................................................................................................................................................................
Quais e como est tomando os medicamentos: ..........................................................................................
....................................................................................................................................................................
2.7) Higiene:
Atividades rotineiras: ( ) independentes ( ) dependentes Nvel especco: ..............................................
....................................................................................................................................................................
2.8) Integridade do ego:
Reaes frente ao diagnstico de tuberculose: ............................................................................................
....................................................................................................................................................................
2.9) Interao social (comunicantes e rede de apoio):
Renda familiar aproximada: .........................................................................................................................
Suporte social e familiar do paciente: ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Habitao (condies de moradia - tipo de casa, nmero de cmodos, nmero de pessoas na casa): ..........
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Tem famlia? Como a relao com os membros da famlia? .......................................................................
....................................................................................................................................................................
Quem voc procura quando precisa de ajuda? ............................................................................................
....................................................................................................................................................................
Tem (teve) contato com outras pessoas portadoras de tuberculose? ............................................................
Tem contato com pessoas com outras doenas? Quais? .............................................................................
....................................................................................................................................................................
Quais pessoas residiram na casa nos ltimos cinco anos? ............................................................................
....................................................................................................................................................................
As pessoas da mesma casa tem feito acompanhamento? ............................................................................
....................................................................................................................................................................
2.10) Neurossensorial:
Tem diculdades em compreender as consultas? Os exames? ......................................................................
....................................................................................................................................................................
Diculdades (visual, auditiva, ttil): .............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2.11) Respirao:
Apresenta falta de ar frequente? ( ) no ( ) sim Relacionada a: ...............................................................
....................................................................................................................................................................
Apresenta tosse? ( ) no ( ) sim Com expectorao? ( ) no ( ) sim
Caractersticas da secreo expectorada: .....................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Tem histria de: ( ) DPOC ( ) asma ( ) Pneumonia ( ) Outros: ...............................................................
....................................................................................................................................................................
2.12) Segurana/Proteo:
Tabaco: ( )no ( ) sim Quantidade/dia: ...................................................................................................
lcool: ( )no ( ) sim Quantidade/dia: ....................................................................................................
Outras drogas: ( )no ( ) sim Qual: .......................................................................................................
Alergias ( ) no ( ) sim Quais? ...............................................................................................................
Febre ( ) no ( ) sim Caractersticas: ........................................................................................................
Sudorese noturna ( ) no ( ) sim
Uso de medicamentos teraputicos? ( ) sim (sabe listar todos os medicamentos em uso)
( ) no sabe dizer os nomes dos medicamentos com segurana
2.13) Sexualidade
Mantm (ou manteve) algum relacionamento sexual? ( ) no ( ) sim
A doena alterou de alguma forma seu relacionamento sexual? ( ) no ( ) sim
De que forma? .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3) EXAME FSICO
Peso atual: ........................ Altura: .......................... Peso ideal: ............................ IMC: .............................
T: ........................ P: .......................... R: .............................. PA: ...............................................................
Aparncia Geral: ..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Condies da pele (integridade, umidade, elasticidade): .............................................................................
....................................................................................................................................................................
Condies mucosa: .....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Pulmonar: ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Cardaco: .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Abdominal: .................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Dados complementares do exame fsico: .....................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4) AVALIAO DIAGNSTICA
Coleta da amostra de escarro: .....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Cultura do escarro: ......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Radiograa de trax: ...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Prova tuberculnica: .................................................................. Teste anti-HIV: ........................................
Outros: ........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
5) SOBRE O TRATAMENTO TERAPUTICO
Quimioprolaxia adotada: ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES: ......................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Assinatura enfermeiro: ......................................COREN:..............................
ANEXO E
DIAGNSTICOS E PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM
DIAGNSTICOS
PROGRESSO
PRESCRIO Data
Data
( ) Nutrio desequilibrada:
menor do que as necessidades
corporais RELACIONADO ...........
......................................................
......................................................
( ) Conhecimento deciente
RELACIONADO ..........................
......................................................
......................................................
( ) Intolerncia atividade RELA-
CIONADO ..................................
......................................................
..................................................
( ) Padro respiratrio inecaz
RELACIONADO ..........................
......................................................
......................................................
( ) Autocontrole inecaz da
sade RELACIONADO ................
......................................................
......................................................
( ) Risco de infeco RELACIONA-
DO ............................................
......................................................
......................................................
( ) ...............................................
......................................................
......................................................
( ) ...............................................
......................................................
......................................................
( ) ...............................................
......................................................
......................................................
Progresso do diagnstico: P = Presente; I = Inalterado; M = Melhorou; P = Piorou; R = Resolvido.
Assinatura enfermeiro: ....................................................................
COREN: ....................................................................
ANEXO F
AVALIAO DE ENFERMAGEM
EVOLUO:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
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....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Agendamento do tratamento teraputico
DATA/DIA RETORNO TERAPUTICA AVALIAO OBSERVAES
Controle dos contatos
Plano de ao junto aos contatos: ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Assinatura enfermeiro: ....................................................................
COREN: ...........................................................................
ANEXO G
Braslia / DF
Ministrio da Sade
ROGRAMA DE
CONTROLE
DA TUBERCULOSE
Registro do Sintomtico
Respiratrio no Servio de Sade
PP
ROGRAMA DE
DA TUBERCULOSE
Registro do Sintomtico
Respiratrio no Servio de Sade
Identicao
1. Servio/unidade de sade: escrever de forma legvel
o nome completo do servio/unidade de sade
2. UF: escrever o nome da unidade federada.
3. Nmero sequencial ou de ordem: registrar o nmero sequencial ou de
ordem, anual de acordo com a identicao (registro) do sintomtico
respiratrio, no servio de sade. Ex. n 01 em 1 de janeiro, sucessivamente
at o dia 31 de dezembro.
4. Data da identicao do sintomtico respiratrio: escrever o dia,
ms e ano da identicao do sintomtico respiratrio. Ex: 20/10/1999.
5. Nome: escrever o nome completo do usurio.
6. Idade: escrever a idade exata ou aproximada do usurio.
7. Sexo: escrever M para masculino e F para feminino.
8. Endereo: escrever o endereo completo,
inclusive nmero de telefone para contato.
Resultado do exame de escarro para diagnstico (Baciloscopia)
Data do resultado: escrever o dia, ms e ano
do resultado do exame. Ex. 20/01/1999
1 e 2 Amostra: registrar o resultado do exame de escarro
para o diagnstico (baciloscopia) de acordo com o seguinte critrio:
+/++/+++ para os casos positivos e NEG. para os casos negativos.
Registrar na coluna Observaes, os dados no especicados
e que so considerados importantes.
Sintomtico Respiratrio - pessoas com tosse e expectorao
por trs semanas ou mais.
A busca do sintomtico respiratrio uma atividade prioritria do
Programa de Controle da Tuberculose e pode ser desenvolvida por
todos os prossionais de sade.
Instrues de Preenchimento
O registro de sintomtico respiratrio, um instrumento de informao, sendo de carter condencial as informaes aqui registradas. Deve ser cuidadosamente
protegido contra danos e extravios. Neste Livro, devem ser registrados todos os sintomticos respiratrios identicados pelo servio de sade.
PROGRAMA DE CONTROLE DE TUBERCULOSE
Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade
Ministrio da Sade
PROGRAMA DE CONTROLE DE TUBERCULOSE
Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade
Unidade de sade: UF:
Identicao
Resultado do exame de
escarro para diagnstico
Observaes
N
seqencial
Data da
identicao
do sintomtico
respiratrio
Nome Idade Sexo Endereo
Data do
resultado
1 amostra
Data do
resultado
2 amostra
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / // / /
v/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / /
/ /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / / /
/ / / / / /
Ministrio da Sade
ANEXO H
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
N
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio da Sade
SINAN
Dados Complementares do Caso
32 31 N do Pronturio
A
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c
e
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E
p
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s
FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO TUBERCULOSE
Tipo de Entrada 33
1 - Caso Novo 2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono
4 - No Sabe 5 - Transferncia
D
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s
C
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s
36 Raio X do Trax
1 - Suspeito 2 - Normal 3 - Outra Patologia 4 - No Realizado
37
Teste Tuberculnico
1 - No Reator 2 - Reator Fraco 3 - Reator Forte 4 - No Realizado
38
Forma
1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar
3 - Pulmonar + Extrapulmonar
39
Se Extrapulmonar
1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 4 - ssea 5 - Ocular
6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea 9 -Laringea 10- Outra_______
Agravos Associados
35
T
r
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a
m
e
n
t
o
44
Indicado para Tratamento Supervisionado
(TS/DOTS)?
1 - Sim 2-No 9 - Ignorado
43
Data de Incio do
Tratamento Atual
| | | | |
42
| |
D
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L
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Baciloscopia de Escarro (diagnstico)
1 - Positiva
2 - Negativa
3 - No Realizada
Cultura de Escarro
1 - Positiva 3 - Em Andamento
2 - Negativa 4 - No Realizada
Cultura de Outro Material
Baciloscopia de Outro Material
1 - Positiva 2 - Negativa
3 - No Realizada
1 - Positiva 3 - Em Andamento
2 - Negativa 4 - No Realizada
40
HIV
1 - Positivo 3 - Em Andamento
2 - Negativo 4 - No Realizado
41
Histopatologia
1 - Baar Positivo
2 - Sugestivo de TB
3 - No Sugestivo de TB
45
46
48
Tuberculose
I
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Municpio/Unidade de Sade
| | | | | |
Nome
Funo Assinatura
Ocupao
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
Cd. da Unid. de Sade
49 Nmero de
Contatos
Registrados |
Doena Relacionada ao Trabalho
50
34 Institucionalizado
1- No 2- Presdio 3- Asilo
4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico 6- Outro
9- Ignorado
4 - Em Andamento
5 - No Realizado
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida
Etambutol Outras ______________________________
Estreptomicina
Etionamida
1 - Sim
2 - No
Drogas 47
Aids Diabetes Alcoolismo Outras _______________________ Doena Mental
TUBERCULOSE PULMONAR: Paciente com tosse com expectorao por trs ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, com
confirmao bacteriolgica por baciloscopia direta e/ou cultura e/ou com imagem radiolgica sugestiva de tuberculose.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR: Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com
tuberculose extrapulmonar ativa, ou pacientes com pelo menos uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de
localizao extrapulmonar.
SVS 18/05/2006
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Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificao
Municpio de Notificao
Data do Diagnstico
| | | | |
1
5
6
8
| |
7
Data de Nascimento
| | | | |
9
| |
2 - Individual
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Nome da me
16
11 M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
| |
Nmero do Carto SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
15
1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
10 (ou) Idade Sexo
4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica
9-Ignorado
Raa/Cor 13 Gestante
12
14 Escolaridade
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
|
UF 4
| | | | | |
Cdigo
Data da Notificao
Agravo/doena
| | | | |
3
2
| |
Cdigo (CID10)
TUBERCULOSE
A 1 6. 9
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
| | | | |
Cdigo (IBGE)
CEP
Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |
Ponto de Referncia
Pas (se residente fora do Brasil)
23
26
20
28 30
Zona
29
22 Nmero
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
|
Municpio de Residncia
|
UF 17 Distrito 19
Geo campo 1
24
Geo campo 2
25
| | | | |
Cdigo (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...)
Municpio de Residncia 18
| | | | |
Cdigo (IBGE)
21 21
| | | | | | | | | |
Cdigo
1 amostra
2 amostra
Sinan NET
TUBERCULOSE
INSTRUES PARA O PREENCHIMENTO
FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO SINAN NET
N
o
- Anotar o nmero da noticao atribudo pela unidade de sade para identicao do
caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
1 - Este campo identica o tipo de noticao, informao necessria digitao. No
necessrio preench-lo.
2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10) que
est sendo noticado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
3 - Anotar a data da noticao: data de preenchimento da cha de noticao. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada UF que realizou a noticao. CAMPO DE
5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo
cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte noticadora) que
realizou a noticao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte noticadora) que
realizou a noticao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de
acordo com a denio de caso vigente no momento da noticao. CAMPO DE PREENCHI-
MENTO OBRIGATRIO.
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE PREENCHI-
MENTO OBRIGATRIO.
9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa.
10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 20
dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade,
anotar a idade aparente.
OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMEN-
TO OBRIGATRIO.
11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO DE
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE PREEN-
CHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa:
1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou
de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata,
cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena
(considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou, conside-
rando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente por ocasio da
noticao.
15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada UF de residncia do paciente. CAMPO DE
18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE) da
residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se noticao de surto. CAMPO DE
19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan) de
residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se noticao de surto.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente
do logradouro da residncia do paciente, se noticao individual ou do local de ocorrncia do
surto, se noticao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia.
22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se noticao individual ou
do local de ocorrncia do surto, se noticao de surto.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apt. 402, lote 25, casa 14 etc.).
24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado
para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a
quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o cam-
po Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se noticao
individual, ou do local de ocorrncia do surto, se noticao de surto (ex.: perto da padaria do
Joo).
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa etc.)
da residncia do paciente, se noticao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se
noticao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se noticao individual ou do local de ocorrncia
do surto, se noticao de surto.
29 - Zona de residncia do paciente, se noticao individual, ou do local de ocorrncia
do surto, se noticao de surto por ocasio da noticao (Ex.: 1 = rea com caractersticas
estritamente urbana; 2 = rea com caractersticas estritamente rural; 3 = rea rural com aglo-
merao populacional que se assemelha a uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente noticado residir em outro pas.
31 - Preencher com o nmero do pronturio do paciente na unidade de sade onde se
realiza o tratamento.
32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo
ou sua ltima atividade exercida, quando o paciente for desempregado. O ramo de atividade
econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de pro-
duo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios
e comrcio).
33 - Preencher com o cdigo correspondente a situao de entrada do paciente na unidade
de sade. O item TRANSFERNCIA se refere quele paciente que comparece a esta unidade
de sade para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de sade, desde
que no tenha havido interrupo do uso da medicao por mais de 30 dias. Nesse ltimo
caso, o tipo de entrada deve ser Reingresso aps abandono. Os conceitos de Caso Novo
e Recidiva esto referidos no Manual de Normas Tcnicas da Tuberculose. A opo No
Sabe deve ser assinalada quando o paciente no souber fornecer informaes. CAMPO DE
34- Preencher com o cdigo correspondente se o paciente institucionalizado. Em caso de
cumprimento de pena em hospital psiquitrico, marcar opo 2 (presdio).
35 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da telerradiograa de trax ou
abreugraa (o cdigo 3 diz respeito a outras alteraes que no so compatveis com a tuber-
culose) por ocasio da noticao.
36 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado do teste tuberculnico por ocasio
da noticao:
1 - No reator (0 - 4 mm)
2 - Reator fraco (5 - 9 mm)
3 - Reator forte (10 mm ou mais)
4 - No realizado
37 - Preencher com o cdigo correspondente segundo a forma clnica da tuberculose (pul-
monar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasio da noti-
cao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
38 - Preencher com o cdigo correspondente localizao extrapulmonar da tuberculose
nos casos em que o paciente apresente a forma clnica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere
s formas extrapulmonares que no esto listadas no campo da cha. Caso o paciente apresen-
te mais de uma localizao extrapulmonar, preencher a segunda casela do campo. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. QUANDO 37 = 2 OU 3.
39 - Preencher com o cdigo correspondente do agravo presente no momento da notica-
o do caso. Se agravo associado for 1 (aids), o campo 44 automaticamente preenchido
1 (positivo).
40 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para
BAAR (Bacilo lcool-cido resistentes) realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PRE-
ENCHIMENTO OBRIGATRIO.
41 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da baciloscopia de outro material
para BAAR realizada em amostra para diagnstico
42 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de escarro para M. tuber-
culosis realizada em amostra para diagnstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
43 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da cultura de outro material para
M. tuberculosis realizada em amostra para diagnstico.
44 - Preencher com o cdigo correspondente o resultado da sorologia para o vrus da imu-
nodecincia adquirida (HIV)
45- Preencher com o cdigo correspondente o resultado do exame histopatolgico para
diagnstico de TB (bipsia)
46 - Preencher com a data de incio do tratamento atual na unidade de sade que est noti-
cando o caso.
47 - Preencher com o cdigo correspondente s drogas que esto sendo utilizadas no es-
quema de tratamento prescrito - Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas
alternativos (Ex.: OFLOXACINA + RIFABUTINA).
48 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente est em tratamento supervisio-
nado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS).
49 - Informar o nmero de contatos do paciente registrados.
50- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho,
determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao aciden-
tal, exposio ou contato direto).
Observaes:
Informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva
Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: Enfermeiro
Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
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ANEXO I
ANEXO J
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA DIRIA DA MEDICAO
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO TDO
(na pgina ao lado)
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Ouvidoria do SUS
136
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/svs
ISBN 978-85-334-1818-9

Manual TDO Tuberculose

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