Antimicrobianos contra cocos

Gram positivos
BI ANCA GRASSI DE MI RANDA
I NFECTOLOGI STA
HOSPI TAL DO SERVI DOR PBLI CO
ESTADUAL
HOSPI TAL SAMARI TANO
Cocos Gram positivos
S. aureus
Estafilo coagulase
negativa (S.
epidermidis)
Gnero
Estafilococos
epidermidis)
Gnero
Enterococos
E. faecium
E. faecalis
Cocos Gram positivos
- hemolticos: (Lancefield)
Grupo A (S. pyogenes)
Grupo (S. agalactiae)
Grupo C
Grupo ! (Enterococos e "#o
Enterococos - S. bovis) Enterococos - S. bovis)
Grupo $
Grupo G
Gnero
Estreptococo
- hemolticos (S. viridans e
S. pneumoniae)
S. aureus
Importante caua!or !e "n#ec$%o
Comun"t&r"a'
%nfec&'es de pele e partes moles (impetigo( furunculose(
abscessos( hidrosadenite( erisipela( celulite)
)neumonias )neumonias
Endocardites
*steomielites
+iosites
%nfec&'es intestinais
Hop"ta(are'
)neumonia
%nfec&#o de stio cir,rgico
%nfec&#o da corrente sang-nea
S. aureus
Caracter)t"ca'
Co(on"*ante pe(e e nar"na
$atores de virulncia: c.psula( to/inas( biofilme( en0imas e
hemolisinas ()1L)( forma&#o de superantgenos hemolisinas ()1L)( forma&#o de superantgenos
)resente em diversos materiais e hospedeiros
2elevantes: estado paciente( uso de antimicrobianos( uso de
dispositivos
S. Aureus 3 %nfec&#o de pele e partes moles
30
35
40
45
50
Acinetobacter spp
S. aureus
0
5
10
15
20
25
30
Agentes responsveis por IIPM 2005-2008
P. aeruginosa
E. coli
Enterobacter spp
Klebsiella
Enterococcus spp
Outros
Adaptado( 4entr5 6%! 7889
+ +
S. aureus
)neumonia:
+enos de :8; dos casos de
pneumonia comunit.ria
+aiores ta/as nas pneumonias +aiores ta/as nas pneumonias
hospitalares
%nfec&'es rapidamente
progressivas com destrui&#o
tecidual e cavita&'es
Causa comum de empiema
pleural pneumonia ou
abscesso pulmonar
S. aureus
acteremia:
Alta mortalidade
Condi&'es associadas Condi&'es associadas
cateter( vascular ou
urin.rio( presen&a de outro
foco<
Complica&'es focos
metast.ticos (e/=
6ane>a5)<
S. aureus
20
25
30
S. aureus
ECN
Klebsiella spp
E. coli
Acinetobacter spp
+ +
0
5
10
15
Patgenos identificados em ICS 2005-2008
Acinetobacter spp
P. aeruginosa
Enterobacter spp
Enterococcus spp
Serratia spp
S. maltophilia
Outros
Adaptado( 4entr5 6%! 7889
+ +
Estafilo coagulase negativa (EC")
Coloni0ante de pele 3 importante causador de infec&#o de pele
e partes moles
?Causador de infec&#o hospitalar:
3 S. epidermidis
3 %nfec&#o em pr@teses e cateteres
?Caractersticas:
3 $alta de fatores de virulncia
3 A produ&#o de muco
3 A aderncia a materiais sintBticos
3 preCu0o a fagocitose e a a&#o de antimicrobianos
S. aureus e EC"
Tratamento
Antimicrobianos com a&#o anti-estafiloc@ccica
-lactDmicos: penicilina( o/acilina( cefalo %( cefalo %%%( cefalo %1(
carbapenmicos
Lincosaminas: clindamicina
4ulfonamidas: 4+E-F+)
2ifamicinas: rifampicina
Guinolonas: ciproflo/acina
Glicopeptdeos: vancomicina( teicoplanina
*/a0olidinonas: line0olida
Fetraciclinas: tigeciclina
Lipopeptdeos: daptomicina
S. aureus e EC"
Tratamento
%nfec&'es comunit.rias H */acilina
%nfec&'es hospitalares H +24A
Gene +EC-A HA produ&#o de )) alterada ()) 7a)
ai/a afinidade aos -lactDmicos
+24A isolados no rasil H resistentes I m,ltiplas drogas
4+F-F+)< Guinolonas< Clindamicina
4ensvel I 2ifampicina H resistncia r.pida
*p&#o H Glicopeptdeos (1ancomicinaJFeicoplanina)
CA-+24A
"ovos antimicrobianos: L"ne*o("!a, T"-ec"c("na e Daptom"c"na
S. aureus e EC"
Tratamento
CA-+24A H 4= aures resistente a o/acilina da comunidade
Cada ve0 mais comum
4ensibilidade preservada a 4+E-F+)( clindamicina
"ovos antimicrobianos: L"ne*o("!a, T"-ec"c("na e Daptom"c"na
KA-+24A CA-+24A
R a met"c"("na ./ a0u""$%o e(emento -en1t"co m23e(
staphylococcal chromossomal cassete mec (4CCmec) 3 mecA
codifica ))7a (L afinidade a betalactDmicos)
KA-+24A: 4CCmec alto peso molecular
CA-+24A: 4CCmec menores
4usceptibilidade 4= aureus na AmBrica Latina
(788M)
Cepa Cepa Sucept)3e" Sucept)3e", + , +
Ant"m"cro4"an Ant"m"cro4"an
oo
Ar-ent"na Ar-ent"na
5676 5676
cepa8 cepa8
Bra"( Bra"(
596: 596:
cepa cepa88
M1;"co M1;"co
5:<= cepa8 5:<= cepa8
Gera( Gera(
5>?> 5>?>
cepa8 cepa8
MIC MIC
9@ 9@
MIC MIC
>@ >@
!aptomicina !aptomicina :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 8=7N 8=7N 8=N 8=N
1ancomicina 1ancomicina :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :: ::
Line0olida Line0olida :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :88=8 :: 77
*/acilina */acilina N7=: N7=: M:=O M:=O P9=P P9=P Q7=N Q7=N 8=N 8=N A7 A7
Levoflo/acina Levoflo/acina MQ=9 MQ=9 M7=Q M7=Q NP=N NP=N M8=R M8=R S8=N S8=N AP AP
Clindamicina Clindamicina O8=N O8=N MR=Q MR=Q NN=: NN=: M:=9 M:=9 S8=7N S8=7N A7 A7
Sader Sader H H et al et al. Data on file. SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 2007. !" laboratorie# . Data on file. SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 2007. !" laboratorie#
S. aureus
S. aureus resistente a meticilina (+24A) fatores de
risco:
Tso prBvio de antimicrobiano
Kospitali0a&#o
%nfec&#o de stio cir,rgico
Tnidade de terapia intensiva
Kemodi.lise
Coloni0a&#o prBvia +24A
Estreptococos
Mais comuns:
o S. pyogenes: faringite( pioderma( infec&#o pele partes moles
o S. pneumoniae: otite( pneumonia( meningite
o S. agalactie (4trepto grupo ): sepse neonatal
Estreptococos
Tratamento
o 4ensvel a betalactDmicos e outras classes de AF
o "os ,ltimos 78 anos: resistncia crescente do
Pneumococo a penicilina (meningites) e outros beta-
lactDmicos
Enterococos
E. faecalis > E. faecium
%nfec&'es intra-abdominais< %FT< partes moles< corrente sang-nea
Kabitante natural do trato gastrointestinal
"aturalmente resistente a diversos AF
!rogas:
Ampicilina Ampicilina
Aminoglicosdeos (Gentamicina e Estreptomicina) 5A8
Glicopeptdeos (1ancomicina e Feicoplanina)
2esistncia aos Glicopeptdeos HA E21
Tso prBvio de 1ancomicina
"ovos antimicrobianos: L"ne*o("!a, T"-ec"c("na e Daptom"c"na
Enterococos
E. faecalis > E. faecium
Causa:
%nfec&'es intra-abdominais
%FT
)artes moles
Corrente sang-nea
Kabitante natural do trato gastrointestinal
"aturalmente resistente a diversos AF
Fratamento
Antimicrobianos contra Gram positivos
)enicilina( o/acilina( cefalo %( cefalo %%%( cefalo %1( carbapenmicos
Clindamicina
4ulfameto/a0ol-trimetropim
2ifampicina
Ciproflo/acina
1ancomicina( teicoplanina
Line0olida
Figeciclina
!aptomicina
Antimicrobianos contra Gram positivos
)enicilina( o/acilina( cefalo %( cefalo %%%( cefalo %1( carbapenmicos
Clindamicina
4ulfameto/a0ol-trimetropim
2ifampicina
Ciproflo/acina
1ancomicina( teicoplanina
Line0olida
Figeciclina
!aptomicina
1ancomicina
H"t2r"co'
)eso molecular - :PN8 !altons
:9NQ: cultura Streptomyces orientalis
floresta de ornBu 3 sudeste asi.tico
:9NO: pr.tica clnica :9NO: pr.tica clnica
78 anos sem utilidade
:9M8 : dissemina&#o do +24A:
infec&'es graves por +24A
endocardite por enterococo
alergia Is penicilinas
A$%o !a Vancom"c"na e re"tBnc"a
M
G
G
M
G
M
L-ala
G
M
L-ala
D-glu
G M
G
G
M
M
G
Susceptvel
Ligao da
Vancomicina previne
a formao do novo
precursor da parede
celular.
Parede celular
bloqueada
M
D-glu
X-NH
2
D-ala
D-lac
Resistente
No h ligao da
Vancomicina.
Formao do novo
precursor
Parede celular
intacta
D-glu
X-NH
2
D-ala
D-ala
M
1ancomicina
Atividade antimicrobiana:
S. aureus e EC !MS e M")
S. pyogenes
Estreptococo grupo
S. pneumoniae (4) e (2) penicilina
Estreptococos grupo viridans Estreptococos grupo viridans
S. agalactiae
Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium
eisseria spp
C. #ei$eium C. diphtheriae
%isteria monocytogenes
C. difficile& C. perfringens e outros clostrdios
'.anthracis
Actinomyces& Lactobacilli( !iphteroides
1ancomicina
L"m"tante !e uo'
"efroto/ocidade
*toto/ocidade *toto/ocidade
%mpure0as
)UJ)! VV HA vancocinemia (dosagem de nvel
sBrico)
2E4%4FW"C%A
1ancomicina
$ebre( calafrios( flebite
4ndrome do homem vermelho (P-N;):
Libera&#o secund.ria de histamina local e n#o
hiperosmolaridade e n#o alergia hiperosmolaridade e n#o alergia
Leucopenia( trombocitopenia e eosinofilia
"euroto/icidade 3 oto X Y A O8mgJL
"efroto/icidade
1ancomicina
+24A
(neumococo 2 penicilina e ceftria/ona
Enterococcus faecalis e faecium
Alergia penicilina ou 2
Estreptococo grupo viridans
Alergia a penicilina
Clostridium difficile
+etronida0ol
1ancomicina
Tso prudente da 1ancomicina
Recomen!a$Ce para pre3en$%o !a re"tBnc"a a
Vancom"c"na 5HICPAC D CDC :>>98
4itua&'es Zue seu uso deve ser evitado:
)rofila/ia cir,rgica
Ferapia emprica neutropenia febril sem evidncias de infec&#o
por Gram ([) por Gram ([)
Ferapia de uma hemocultura positiva para EC"
)rofila/ia local ou sistmica de coloni0a&#o cateteres vasculares
!escontamina&#o seletiva do FG%
Erradica&#o de coloni0a&#o por +24A
Fratamento da colite pseudomembranosa
)rofila/ia de 2" bai/o-peso e di.lise
Fratamento de escolha para pacientes com infec&'es por +44A
1ancomicina
!esvantagens:
)arenteral
ai/a penetra&#o 4"C
+enor efic.cia Zuando comparada aos beta-lactDmicos
Fo/icidade moderada Fo/icidade moderada
!osagemsBrica eminfec&'es graves
1antagens:
2eferncia para tratamento do +24A h. dBcadas
2esistncia B incomum
!esfechos clnicos semelhantes aos das novas drogas
rasil :99O - 7888: +%C
1A"C*
S.aureus
MIC
0.5 1 2 4
HC-FMUSP
(N=137)
12,4% 38% 42,3% 7,3%
Emlio Ribas
20,9% 47,9% 31,2% 0
(N=48)
20,9% 47,9% 31,2% 0
Vila Penteado
(N=174)
4,6% 41,4% 46% 8%
HU-FMUSP
(N=76)
16,7% 44,5% 38,8% 0
Total
(N=395)
10,4% 41,3% 42,2% 6,1%
O("3e"ra GA et a(E J Bras Patol 6@@:F?<578'6?>D67=
4itua&'es onde a vancomicina parece ser
desvantaCosa
4itua&'es bem definidas
%nfec&'es causadas pelo +44A
+eningite
%nsuficincia renal: Zual o esZuema posol@gico idealV
+%C A:mgJmL
Fo/icidadeJcontra-indica&#oJfalha
!esospitali0a&#o
4itua&'es possveis
)neumonia
Endocardite
%nfec&'es graves e bacteremias
Feicoplanina
Kist@rico:
Feichom5cina A
)roduto de fermenta&#o do Actinoplanes
teichomyceticus teichomyceticus
Amplo uso 3 Europa
"#o aprovado nos ETA ($!A)
+ais lipoflico vancomicina: e/celente penetra&#o tecidos
e intracelular=
Feicoplanina
+ecanismo de a&#o e farmacologia
4emelhante vancomicina
Atividade antimicrobiana idem
!istribui&#o( e/cre&#o e liga&#o proteica
+eia vida prolongada \ 7Ph
E/cre&#o: filtra&#o glomerular 3 O8;
Liga&#o proteica: 98;
!oses
Adultos: :7mgJ]gJdose 3 7 dias HA :7 mgJ]gJdia
Crian&as: :8mgJ]gJd
"eonatos: QmgJ]gJd
Feicoplanina
%ndica&'es:
%demas da vancomicina
+enor nefroto/icidade (cl creat L 78mlJmin)
$alhas
Corpo estranho
+eningite
Efeitos adversos: incomuns
CLEARANCE DE CREATININA EM PACIENTES COM :7
DIAS DE TRATAMENTO PARA ENDOCARDITE
INFECCIOSA
120
140
160
C
r
e
a
t
i
n
i
n
e

c
l
e
a
r
a
n
c
e

(
m
l
/
m
i
n
/
7
0
K
g
)
Teicoplanina
0.05
0.001
0.01
P=
P= Teste de Wilcoxon
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Dias de tratamento
C
r
e
a
t
i
n
i
n
e

c
l
e
a
r
a
n
c
e

(
m
l
/
m
i
n
/
7
0
K
g
)
Teicoplanina
Vancomicina
0.05
0.001
0.01
0.001
0.01 0.05
Kureishi et al, 1991, AAC, 35, 2246-2252
P=
Line0olida
AF sintBtico
%nibe sntese protBica bacteriana
Atuamno incio da tradu&#o do 2"At
"#o se espera resistncia cru0ada
Absor&#o 1*
iodisponibilidade :88 ;
E/cre&#o renal
Efeitos adversos: digestivos( erup&#o cutDnea( descolora&#o
lngua( cefalBia
!ose: Q88 mg 1* ou E1 :7J:7 hs
Line0olida
Epectro !e a$%o'
Cocos Gram ([)
Estafilococos 4 e 2 I */acilina
Estreptococos incluindo S. pneumoniae
Enterococos 2 I 1ancomicina
"#o atua Gram (-)
In!"ca$Ce'
)AC e )A1
%nfec&#o de pele e partes moles
%nfec&'es por E21 (E. faecium)
*steomielite (V)
Figeciclina
Classe: glicilciclinas
!erivados semi-sintBticos de AF tetraciclnicos
%nibi&#o da tradu&#o proteica
acteriost.tica
!ose de :88 mg seguidos de N8 mg a cada :7 h (infus#o de R8 !ose de :88 mg seguidos de N8 mg a cada :7 h (infus#o de R8
min)
4E+ necessidade de aCuste de dose em insuficincia renal ou
hep.tica
%nfec&'es complicadas de pele e partes moles
%nfec&'es complicadas intra-abdominais
Alternativa para tratamento de Acinetobacter e EnterobactBrias
+2
Figeciclina
Coco -ram G'
S.aureus !M"SA)
E.faecium!)"E)
E.faecalis !)"E)
Streptococcus agalactiae
Streptococcus pyogenes
Bac"(o Gram D'
E. coli
*. pneumoniae
*. o+ytoca
Citrobacter freundii
Streptococcus pyogenes
Anaer24"o'
'. fragilis
(revotella spp.
(eptostreptococcus spp.
C. perfringens
Citrobacter freundii
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Stenotrophomonas
maltophilia
Acinetobacter baumani
NHO tem a$%o contra P.
aeruginosa
Figeciclina
L"popept)!eo L"popept)!eo
Daptomycin Daptomycin
Aspectos gerais - !aptomicina
Liga&#o irreversvel I membrana
celular de bactBrias gram
positivas
Liga&#o c.lcio dependente
$orma&#o de poros ou canais
i^nicos
Eflu/o de pot.ssio(
despolimeri0a&#o da membrana(
cessa&#o da sntese !"A( 2"A e
protenas
+orte celular
Enoch DA, Bygott JM, Daly ML, Karas A. Journal of Infect 200 !""# 20"$%&
Eisenstein BI. 'linical Micor(iology an) Infection, 200* !%+# %0$%,
%ndica&'es da daptomicina: ETA( Europa e rasil
ETA 788R e na Europa 788Q para o tratamento de
infec&'es de pele e partes moles complicadas (%))+c) causadas
por bactBrias Gram-positivas susceptveis
:(7
Aprovado para o tratamento de bacteremia por S.aureus (4A) e
endocardite infecciosa direita (2%E) por S.aureus nos ETA desde
788Q e na Europa desde 788M
:(7_
788Q e na Europa desde 788M
:(7_
Aprovado no rasil em 788O para o tratamento de %))+c
causadas por Gram-positivos( bacteremia e endocardite
infecciosa direita por S.aureus
"#o est. indicado para o tratamento de pneumonia
:(7
$. $. %ubi#t %ubi#t P&armaceutical#. P&armaceutical#. %ubicin %ubicin Pre#cribing "nformation 2007 Pre#cribing "nformation 2007
2. 2. Novarti# Novarti# Euro'&arm Euro'&arm(td. (td. %ubicin %ubicin Summar) of Product %&aracteri#tic# 2007 Summar) of Product %&aracteri#tic# 2007
O4r"-a!aI
4"ancaEm"ran!aJKaLooEcomE4r