PROCURAO PARTICULAR

OUTORGANTE
Nome Completo: ______________________________________________
Carteira de Identidade: ___________________________
CPF: ______________________
Telefone: ___________________
Endereo Completo: __________________________________________
Estado em que Nasceu: ___________
Usa culos: ( )SIM ( )NO
Usa Aparelho Aditivo: ( )SIM ( )NO Possui Deficincia Fsica: ( )SIM ( )NO

OUTORGADO
Nome Completo: ______________________________________________
Carteira de Identidade: ___________________________
CPF: ______________________
Telefone: ___________________
Endereo Completo: __________________________________________

PODERES
Requerer junto CAPITANIA DOS PORTOS DO CEAR o ato abaixo
relacionado, bem como receber o documento requerido:
( ) Exame de Habilitao de Amador
( ) Habilitao de Amador em Correspondncia
( ) Renovao da Carteira de Habilitao de Amador
( ) Segunda Via da Carteira de Habilitao de Amador
____________-___; Em _____ de ______________ de ______.
___________________________________________________
Assinatura do OUTORGANTE
(reconhecida em cartrio, por autenticidade)