Você está na página 1de 6

Os casos clnicos freudianos

Aula 1
Como todos vocs sabem, uma das grandes peculiaridades da psicologia a
existncia de uma modalidade de saber que chamamos de clnica. Como bem
lembra meu amigo Christian Dunker, a clnica um regime de saber composto por
quatro elementos uma semiologia dos sintomas nascido da observa!"o da evolu!"o
da doen!a, uma estrutura de classi#ica!"o diagnstica das estruturas dos estados
patol$gicos, uma etiologia que visa o estudo das causas e, por #im, um con%unto de
tcnicas teraputicas de interven!"o. &este sentido, n"o apenas a psicologia que
tem, ao lado de uma re#lex"o te$rica sobre o comportamento humano, uma clnica. &a
verdade, como vocs sabem, o modelo do saber clnico nasce com a medicina.
'as devemos nos perguntar se haveria alguma especi#icidade no saber clnico
pr$prio ( psicologia. )s modalidades clnicas diante do so#rimento psquico s"o
estruturalmente idnticas (quelas em exerccio quando estamos diante do so#rimento
org*nico+ ,or exemplo, -avier .ichat, um dos pas da medicina moderna,
recomendava (queles que se adentravam na clnica mdica
Durante vinte anos, voc ter"o tomado nota sobre a#ec!/es do cora!"o, dos
pulm/es das vsceras g0stricas, de manh" e de noite, diante do leito do doente.
1udo ser0 para voc2es apenas con#us"o a respeito de sintomas que, n"o se
relacionando a nada, vos o#erecer"o apenas #en3menos incoerentes. )bram
alguns cad0veres vocs ver"o rapidamente desaparecer a obscuridade que
apenas a observa!"o poderia dissipar
4
.
1al recomenda!"o era clara em seus pressupostos. ) escuta do relato da doen!a pelo
mdico contribui em muito pouco para o saber clnico. ) #ala do doente n"o #i0vel,
insegura e movedi!a, n"o porta ob%etividade alguma. 5 mdico pode ouvi6la, mas
apenas para tentar acalmar o paciente, ou se%a, sua escuta tem um e#eito teraputico
que em nada contribui para a compreens"o da verdadeira doen!a. &a verdade, o
saber clnico um saber de ob%etos que podem ser descritos sempre na terceira
pessoa. ) compreens"o do so#rimento org*nico pede uma submiss"o da clnica (
#isiologia. ,or isto, .ichat pode comparar seu ob%eto a um cad0ver, a uma coisa na
qual eu n"o me reconhe!o. 5 corpo #isiol$gico um corpo como coisa.
'as notem um dado importante nesta con#igura!"o de saber. 7e a #ala singular
do paciente, esta que assume a condi!"o da primeira pessoa, nada tra8 de seguro a
respeito da etiologia da doen!a e de seus sintomas, ent"o n"o h0 nada que possamos
chamar de uma clnica do caso singular. ) pr$pria no!"o de caso clnico perde muito
de sua #un!"o. 9la ser0, no m0ximo, a hist$ria de uma descoberta clnica, se%a
diagn$stica, se%a teraputica. :m pouco como estes relatos de descobertas que
conhecemos nas narrativas edi#icantes da hist$ria das cincias. &o limite, redu8iremos
o caso clnico a um mero con%unto de indica!/es exemplares sobre como o mdico se
comportou diante de um quadro espec#ico.
4
.;C<)1, Anatomie gnrale, p. -C;-
,or exemplo, o D7' ;= editou um con%unto de casos clnicos a #im de
exempli#icar estruturas nosogr0#icas. 9m um caso de transtorno sexual e de identidade
de gnero, encontramos o relato de 9ric, um ped$#ilo. 9m quatro par0gra#o, sua
hist$ria contada. Descobrimos que 9ric era #ilho adotivo, que #oi abusado
sexualmente e que come!ou seu comportamento sexual inapropriadoa partir dos
cinco anos. Depois de relatos de abusos sexuais que ele cometara, #icamos sabendo
que 9ric #oi internado aos 4> anos.
&o hospital psiqui0trico, 9ric #oi submetido a entrevistas, testes psicomtricos e
de medi!"o ob%etiva como a plestimogra#ia peniana ?na qual se mede a excita!"o do
su%eito atravs de estmulos visuais e auditivos@. )s entrevistas s"o simplesmente
#actuais, ou se%a, os mdicos e psic$logos procuram reconstruir a hist$ria do paciente,
sem que a pr$pria elabora!"o do paciente sobre os #atos, sua import*ncia e seus
a#etos entrem em conta. ) partir da segue6se o diagn$stico pedo#ilia, transtorno
depressivo sem outra especi#ica!"o, transtorno de estresse p$s6traum0tico e
#uncionamento intelectual borderline.
1emos ent"o trs p0ginas sobre o tratamento onde se descreve o uso de
tcnicas de 1erapia Cognitivo Comportamental, como a sacia!"o masturbat$ria, a
sensibili8a!"o secreta, a reestrutura!"o cognitiva e a preven!"o de recadas. 1odas
#alham, 9ric n"o capa8 de se controlar, embora os mdicos reconhe!am a existncia
de um sentimento de culpa que o vincula ao tratamento. &o entanto, n"o h0
absolutamente nada a respeito dos possveis vnculos entre a hist$ria da doen!a e os
#racassos do tratamento. nem sobre a nature8a peculiar de seu sentimento de culpa.
,or #im, descobrimos que 9ric pediu passar por uma castra!"o qumica atravs
da aplica!"o constante de acetato de leuprolide. 5 relato descreve a aumento de seu
controle dos impulsos sexuais em 4AAB. 9stamos muito satis#eitos com a respeito de
9ric, di8em Cichard Druegen e 'eg Daplan, que se #elicitam tambm dele ser bem
sucedido no controle de seus impulsos. ,odemos medir a intensidade deste sucesso
atravs de um par0gra#o como
&os Eltimos 4A anos em que passou tomando acetato de leuprolide, 9ric disse
continuar a ter um controle de 4AAB sobre seus impulsos sexuais. Celata n"o
ter abusado sexualmente de ningum desde ent"o e n"o h0 relatos ou
sugest/es de que tenha tido qualquer outra vtima. 9le relata que tem tido
v0rias namoradas com as quais mantm atividade sexual, visto que consegue
ere!"o e se envolver em rela!/es sexuais, mas h0 anos n"o tem conseguido
ter uma e%acula!"o. 1eve alta do hospital e tem morado em v0rias casas de
recupera!"o. Foi re6hospitali8ado v0rias ve8es, n"o por quest/es de conduta
sexual, mas por ser suicida ou por amea!ar #isicamente uma namorada
G
.
Como se v, trata6se de uma vis"o muito particular de sucesso clnico que
diretamente ligada ( misria especulativa do relato e do hist$rico do tratamento. :ma
misria que indica como estamos diante de um relato exemplar, no sentido de
desprovido de toda e qualquer in#lex"o singular possvel.
&o entanto, possvel que a compreens"o da especi#icidade do so#rimento
psquico exi%a, por sua ve8, uma especi#icidade clnica maior. 1al especi#icidade clnica
G
7,;19H ?org@. D7' ;= 1C, Casos clnicos vol. ;;, ,orto )legre )rtes 'dicas, GAAI, p. JA2
encontra sua rai8 na irredutibilidade da no!"o de caso clnico. 'as aqui devemos
colocar uma pergunta que s$ simples em aparncia, a saber, o que exatamente
um caso clnico quando nos re#erimos aos modelos de interven!"o diante do
so#rimento psquico+
O que um caso clnico?
Kue o caso se%a, a princpio, o relato do processo de tratamento e do hist$rico da cura,
eis algo que ningum negaria. &o entanto, di8er isto di8er muito pouco. ,ois que
tipo de relato este e, principalmente, o que se relata+ )rist$teles costuma di8er que
n"o era possvel haver cincia do acidental ?sumbebexos@ 5 7er por acidente n"o
ob%eto de nenhuma especula!"o. ) prova que nenhuma cincia, nem pr0tica, nem
potica, nem te$rica dele se ocupaL
J
. ,or acidental entendamos o que poderia ser
de outra #orma por exemplo, que um homem se%a branco, isto um acidente, pois tal
atributo n"o est0 analiticamente presente no su%eito homem. M0 que o homem se%a
um animal, eis algo que n"o acidente.
7e n"o h0 uma cincia do acidental, porque o acidental aquilo que n"o
conheceria necessidade, aquilo cu%o regime seria a contingncia. 7e algo aconteceu
de maneira contingente, ent"o meu saber sobre isto em nada me #ornecer0
regularidades e leis gerais necess0rias para a #unda!"o da previsibilidade de qualquer
saber que se queira cincia. Nevar em conta a singularidade das contingncias de um
su%eito e de seus encontros n"o nos levaria para longe de discursos com pretens"o
cient#ica+
&este sentido, o que poderia ser um caso clnico a n"o ser uma descri!"o
daquilo que universal e necess0rio no desenvolvimento da doen!a e na
determina!"o do tratamento com seus protocolos de cura+ 7endo assim, o
conhecimento atravs do caso s$ teria interesse na medida em que pudesse ser
generali8ado para situa!/es estruturalmente semelhantes. Como conhecemos
procedimento mais precisos de generali8a!"o, como as experincias em larga escala,
os question0rios e a an0lises estatsticas, o conhecimento atravs do caso seria
relegado, no m0ximo, a um expediente pedag$gico de ilustra!"o. :ma espcie de
momento liter0rio do saber mdico, ou se%a, que deveria ser tratado como uma #orma
peculiar de literatura com pretens/es mdicas.
9u gostaria de mostrar, neste curso, uma outra #orma de pensar a estrutura da
clnica do so#rimento psquico. 1al estrutura assenta6se, na verdade, na de#esa da
centralidade do caso clnico. 'as, para tanto, h0 de se mostrar como possvel
inverter a cl0ssica proposi!"o de )rist$teles e a#irmar que possvel algo como uma
cincia do acidental. 9sta uma maneira de di8er que, para compreender como o
so#rimento psquico se con#igura e se dissolve precisamos de uma escrita do
contingente, ou se%a, uma escrita que descreva a maneira com que acontecimentos
contingentes ligados ( vida a#etiva, ( sexualidade, ( constitui!"o da identidade e do
J
)C;71519N97O Metafsica, 4AG2b
modo de enga%amento em papis sociais produ8em e#eitos na vida psquica dos
su%eitos, se%am e#eitos de adoecimento, se%am de cura.
7e tal escrita n"o nos #ornece proposi!/es generali80veis, ela nos #ornece, por
sua ve8, um exerccio de refinamento da escuta em rela!"o (quilo que n"o nos
#ornecido por uma norma ou regra geral. 9ste exerccio n"o apenas o aprendi8ado
da escuta do que contingente na vida psquica de um su%eito, mas tambm a
maneira com que o mane%o das contingncias pelo psicoterapeuta capa8 de
impulsionar processos de cura. Desta #orma, leremos um caso clnico n"o procurando
mais suas generalidades, mas a maneira com que interven!/es singulares podem
abrir novas situa!/es produ8idas por acontecimentos contingentes. :m caso clnico
n"o #ornece um modelo, como se estivssemos #alando de um su%eito genrico, como
se o caso tivesse a mesma #un!"o que uma mdia estatstica. :m caso clnico #ornece
uma estratgia de escuta, o que algo completamente di#erente. 9le comp/e um tipo
de saber que n"o um saber das proposi!/es que enunciam universalidades sobre o
comportamento humano, mas um saber das tcnicas.
9sta uma quest"o interessante pois nos coloca diante de problemas que n"o
s"o estritamente clnicos. 7e um caso clnico n"o #ornece modelos porque o
so#rimento psquico n"o pode ser abordado atravs de prescri!/es. 7ua etiologia n"o
segue a l$gica de uma causalidade necess0ria. ,or exemplo, uma crian!a que viu um
movimento incessante de destrui!"o da autoridade e do dese%o do pai pela m"e n"o
necessariamente ter0 alguma #orma de comportamento anti6social advindo do d#icit
da autoridade paterna. 9la pode compensar tal d#icit por outras vias, pode
desenvolver um comportamento depressivo, ao invs de anti6social e violento, etc.
&"o existe causalidade necess0ria no interior dos estados mentais e da vida psquica,
embora exista rela!/es causais que se tornam necess0rias para um su%eito a partir de
situa!/es contingentes. 'as tais rela!/es nunca podem ser dedu8idas de uma
sequncia, eles simplesmente demonstram retroativamente o engendramento de sua
necessidade.
Como vocs percebem, esta proposi!"o n"o apenas uma proposi!"o clnica.
&o #undo, ela demonstra uma a#irma!"o maior de Peorges Canguilhem Q inevit0vel
que, ao propor6se como teoria geral da conduta, a psicologia #a!a sua alguma ideia de
homem. Fa86se necess0rio ent"o permitir ( #iloso#ia perguntar ( psicologia de onde ela
retira tal ideia e se n"o seria, no #undo, de alguma #iloso#ia
R
. 9sta uma maneira
direta de lembrar que as pr0ticas clnicas, principalmente aquelas pr$prias aos #atos
psicol$gicos, s"o dependentes, de maneira #undamental, de decis/es prvias e muitas
ve8es n"o temati8adas a respeito dos padr/es de racionalidade da observa!"o, da
interven!"o teraputica e, principalmente, da definio do objeto prprio psicologia.
&este sentido, seguindo a a#irma!"o de Canguilhem, a re#lex"o epistmica
sobre a psicologia seria, necessariamente, uma re#lex"o sobre a maneira com que
uma certa antropologia #ilos$#ica guiaria, de #orma insidiosa, a racionalidade da dire!"o
do tratamento. Como se a psicologia #osse, a todo momento, remetida a uma rai8
meta#sica a respeito da qual ela n"o seria capa8 de se livrar. Cai8 meta#sica que nos
colocaria diante da necessidade em responder uma pergunta maior, a saber uma
pr0tica clnica pode abstrair de p3r, em seu hori8onte de racionalidade, uma
R
C)&P<:;N<9', Peorges, u!est ce "ue la ps#c$ologie%, p. J2>
concep!"o de su%eito que se desdobre em uma teoria da conduta racional, base da
de#ini!"o do que se de#ine como patologia mental +
Como vocs podem ver, temos aqui v0rias quest/es de cunho epistemol$gico
o que um caso clnico+ Kual sua import*ncia no interior do conhecimento
psicol$gico+ 9m que condi!/es a re#lex"o sobre casos exige a mobili8a!"o de um
con%unto de pressupostos re#erentes (s condi!/es necess0rias de uma teoria do
su%eito+ 5u se%a, pr0ticas clnicas e teraputicas n"o seriam um setor avan!ado uma
teoria do su%eito+
Os casos freudianos
Postaria de discutir tais quest/es atravs do coment0rio e da releitura dos cinco
grandes casos de 7igmund Freud o caso Dora ?sobre a histeria #eminina@, o caso do
,equeno <ans ?sobre a #obia in#antil@, o caso do <omem dos Nobos ?sobre a neurose
obsessiva@, do <omem dos Catos ?sobre a neurose obsessiva@ e, caso tenhamos
tempo, do ,residente 7chreber ?sobre a psicose paranoica@. <0 trs ra8oes para
privilegiarmos os casos #reudianos. ,rimeiro, uma das grandes especi#icidades da
psican0lise na atualidade sua de#esa da centralidade do caso clnico como escrita da
contingncia. 9la n"o s$ conservou o uso massivo de casos clnicos, a despeito de
outras tcnicas de cunho estatstico, como usa o caso de uma maneira distinta das
outras pr0ticas psicoter0picas.
7egundo, em larga medida, tais casos #reudianos s"o descri!/es de #racassos.
) parte o homem dos Nobos, que ao que tudo indica #oi um caso muito bem6sucedido,
e do ,residente 7chreber, que , na verdade, o coment0rio de um livro, Memria de
um doente dos ner&os, os outros casos podem ser lidos como descri!/es de #racassos
clnicos. ;sto demonstra seu interesse se levarmos em conta que o ensinamento aqui
di8 respeito ( di#iculdade em desenvolver a escuta clnica. ,or outro lado, isto nos
permitir0 desenvolver um es#or!o comparativo com as releituras que tais casos
receber"o no decorrer do tempo pela posteridade psicanaltica. &este sentido, voltar
aos casos #reudianos n"o um exerccio de reitera!"o das respostas #ornecidas por
Freud, mas o reconhecimento de que sua grande8a estava na capacidade de deixar
evidente as respostas que ele n"o era capa8 de encontrar, as di#iculdade com as quais
ele se deparava. 57 casos clnicos #reudianos mostram, muitas ve8es, a di#iculdade
de Freud em n"o operar com a trans#orma!"o do complexo de Qdipo e da teoria da
sexualidade in#antil em quadros normativos da matura!"o individual. &este sentido,
podemos ler seus casos tendo em vista os momentos em que a interven!"o analtica
negligencia a nature8a das contingncias,
,or #im, a Eltima ra8"o encontra6se na pr$pria tcnica psicanaltica.
Contrariamente a .ichat, Freud nunca acreditou que a clnica deveria come!ar por
desviar6se da #ala do paciente e abrir alguns cad0veres. 5 desenvolvimento de uma
pr0tica baseada na reorienta!"o da palavra do paciente, na compreens"o da maneira
com que seu discurso estabelece associa!/es, d0 signi#ica!"o a#etiva ( situa!/es,
constr$i dicotomias que impedem certas a!/es, uma conquista clnica ineg0vel,
porm atualmente colocada incessantemente em quest"o. 9la uma conquista
clnica por #ornecer o meio de elabora!"o de uma experincia singular de so#rimento
que s$ pode ser realmente curada ( condi!"o de levarmos em conta sua maneira de
exigir constru!/es singulares de cura.
) an0lise dos casos clnicas ser0 uma maneira de abrir certas quest/es gerais
sobre a psican0lise enquanto pr0tica. ,rimeiro, veremos o caso Dora. ;sto nos
permitir0 desenvolver certas considera!/es gerais sobre a rela!"o entre histeria e
#eminilidade, ou ainda, sobre a maneira com que a psican0lise compreende a
produ!"o de identidades de gnero atravs de patologias. Postaria ainda de discutir
os limites da interven!"o clnica e as %usti#icativas de Freud, isto a partir,
principalmente, da releitura do caso #ornecida por Macques Nacan.
9sta articula!"o entre patologias e processo de constitui!"o de identidades de
gnero ser0 relevada tambm na an0lise do caso do <omem dos Catos com suas
articula!/es possveis entre neurose obsessiva e masculinidade. Postaria ainda de
discutir o sucesso da interven!"o clnica colocando6o em rela!"o com o sucesso da
#igura!"o liter0ria da neurose obsessiva atravs das leituras que Freud #a8 de
Dostoievski. 9sta passagem da escrita do caso ( escrita liter0ria ser0 um ob%eto
importante de nosso curso. 9ste dois primeiros casos nos permitir"o colocar uma
quest"o diagn$stica maior a respeito da constitui!"o psicanaltica do quadro das
neuroses e sua dissolu!"o pela psiquiatria contempor*nea. ,or que atualmente
apenas a psican0lise conservou o quadro clnico das neuroses+ Kual o sentido desta
conserva!"o e o que se perde quando as deixamos de lado+

Você também pode gostar