DOLOR TORACICO

DEFINICION
Se define dolor torcico como cualquier molestia o sensacin anmala
localizada en el trax, por encima del diafragma y la base del cuello, de
instauracin reciente que requiere diagnostico rpido y preciso ante la
posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.
Las sensaciones de la pared torcica, as como los impulsos nerviosos
de las vsceras torcicas confluyen a nivel de las astas posteriores de la
medula, por ello dolores torcicos de origen distinto tienen una misma
localizacin. La proyeccin medular de dicho estimulo es muy amplia,
desde C2 a D6, lo que justifica que las estructuras torcicas puedan
presentar, adems, dolor referido a mandbula, hombros, brazos,
espalda y abdomen.
GENERALIDADES
Es importante diferenciar entre el dolor
somtico y el visceral, dado que ste es,
frecuentemente, la expresin de procesos con
riesgo vital.
Se localizan en el mismo sitio y con clnica
similar cuadros potencialmente graves y
patologas banales.
No siempre existe una buena correlacin
entre la intensidad del dolor y la gravedad de
la patologa causante.
En un Servicio de Urgencia, la valoracin de un DTA conlleva una serie
de peculiaridades, como:

a) Suele llevar poco tiempo de evolucin, careciendo de caractersticas
semiolgicas. Adems, se pueden encontrar con la ausencia de algunos
sntomas o signos asociados que ayuden a su diagnstico.
b) Se dispone, en general, de poco tiempo para la valoracin sistemtica
del paciente, siendo, con frecuencia, la primera vez que se le asiste,
desconociendo sus antecedentes, no aportando informes clnicos previos,
debindose, no obstante, adoptar una decisin inmediata:, traslado a
centro hospitalario, ingreso, observacin o alta.
c) Las pruebas complementarias disponibles en cada Servicio de
Urgencia, cuando existen, son limitadas, por lo que la anamnesis y la
exploracin fsica adquieren su mximo valor y rentabilidad.
ETIOLOGA
ORIGEN CARDIACO:

ISQUEMICA: HTA sistmica, HTA pulmonar, espasmo y embolia
coronaria, arteriosclerosis, estenosis aortica, miocardiopatia
hipertrfica, anemia severa, hipertiroidismo.

NO ISQUEMICO: pericarditis, miocarditis, prolapso mitral, rotura de
cuerda tendinosa y miocardiopatia.

AORTICO: aneurisma disecante, aneurisma sifiltico.
ORIGEN EN OTRAS ESTRUCTURAS TORACICAS:

PULMON: neumona, embolia e infarto pulmonar, carcinoma
pulmonar, traquetis, bronquitis.
PLEURA: pleuritis, neumotrax, neumotrax, empiema,
mesotelioma.
MEDIASTINO: mediastinitis aguda, enfisema mediastnico,
tumores
ESOFAGO: achalasia, ulcus, espasmo esofgico, divertculo,
reflujo, tumor, perforacin
NEUROGENO: compresin radicular, herpes zoster, costilla
cervical, sndrome hombro mano, lesin plexo braquial, espondilitis,
neuritis intercostal.
MUSCULO ESQUELETICO: miositis, espasmo muscular, fibrositis,
esguince, sndrome de Tietze, bursitis subacromial, traumatismo
costal, esternal o vertebral, tumor costal, , esternal o vertebral,
osteoporosis, osteomalacia, hipercifosis, mieloma,
espondiloartrosis.

GLANDULAR: mastodinia, mastitis, flebitis de venas torcicas, tumor
mamario

ORIGEN INFRADIAFRAGMATICO: peritonitis, colecistitis, ulcera
pptica, colelitiasis, pancreatitis, perforacin gastrointestinal,
tumor.

ORIGEN PSICOGENO: depresin, ansiedad, simulacin, secundario
a hiperventilacin.
Ante un dolor torcico los pasos a seguir son:

1.- ANAMNESIS: se orientar a confirmar o descartar las causas
"urgentes". Preguntar por el carcter del dolor, localizacin, irradiacin,
comienzo, causas precipitantes, maniobras que modifican el dolor,
sntomas asociados: cortejo vegetativo acompaante, antecedentes y
medicacin que est tomando. La existencia de una causa banal no
descarta la existencia de una causa importante. Se debe preguntar por la
toma de sildenafil, cocana, especificando la hora. Interrogar sobre
antecedentes de factores de riesgo coronario: edad, sexo, diabetes,
dislipemia, hipertensin arterial, tabaquismo, obesidad, otras arteriopatias,
claudicacin intermitente, cardiopata isqumica sobre todo,,infarto agudo
de miocardio, angioplastia o ciruga previa, El manejo del dolor se facilita si
se clasifica el dolor en perfil isqumico, pleuropericrdico, osteomuscular,
neurgeno, digestivo o psicgeno.
Hay pacientes ancianos, diabticos o con insuficiencia cardaca, que
pueden acudir con sntomas distintos al dolor torcico
2.- EXPLORACIN FSICA. Registrar las
constantes vitales: presin arterial,
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria.
temperatura.
Si estn claramente alteradas debe actuarse
inmediatamente para intentar normalizarlas.
Si se sospecha diseccin artica, debe
tomarse la tensin arterial en los dos brazos.

-Continuar despus la exploracin completa,
prestando especial atencin a:
Existencia de fiebre (sugiere neumona o
pericarditis como causa del dolor, aunque
tambin puede aparecer en el infarto
pulmonar).
.Inspeccin torcica, buscando vesculas que orientan hacia un herpes
zoster como causa del dolor.
.Auscultacin cardaca (en el aneurisma disecante un soplo diastlico
artico; en la pericarditis un roce pericrdico).
.Exploracin pulmonar (en el neumotrax hay timpanismo a la percusin
con abolicin del murmullo vesicular; en la neumona hay estertores y a
veces soplo tubrico).
.Palpacin abdominal. El dolor en hipocondrio derecho, sobre todo un
signo de Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de contractura
abdominal hace pensar en perforacin o en alguna otra causa de
abdomen agudo.
.Exploracin de extremidades y cuello (ausencia de pulsos en la diseccin
artica, signos de tromboflebitis en la embolia pulmonar, enfisema
subcutneo en la mediastinitis aguda).
.Valoracin neurolgica elemental (signos de focalidad en la diseccin
artica).
3.- ELECTROCARDIOGRAMA. Ayuda al diagnstico y al pronstico, en
la mayora de los casos, de infarto de miocardio y de angina inestable
(al ver alteraciones caractersticas durante el episodio doloroso),
aunque puede ser normal en ambos casos. En la pericarditis y en la
embolia pulmonar puede ser orientador
Paciente que llega a consulta por
dolor precordial y disnea, a la
exploracin fsica se escuchan
campos pulmonares
congestionados, saturacin O2
83% con mascarilla de oxigeno, al
tomar un electrocardiograma
muestra patrn S1Q3T3. Posible
TEP
La pericarditis aguda
suele producir un
patrn de elevacin
difusa del segmento
ST (en este caso, en
las derivaciones I, II,
aVF y V2 a V6) por la
corriente
de lesin ventricular.
El IAM comienza con una elevacin del ST a los pocos minutos y se
sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparicin de
ondas Q (amarillo) e inversin de ondas T.
Necrosis septal (V1-V2-V3), con isquemia inferior (T isqumica en II,
III, avF en verde)
4.- Si despus de hacer las exploraciones anteriores no hay diagnstico,
hay que valorar el perfil clnico para tomar decisiones:

Isqumico. Debe enviarse siempre al hospital para valoracin y
observacin
Pleuropulmonar. En este caso es necesario hacer una Radiografa de
Trax que dar el diagnstico en el neumotrax (a veces es necesaria
radiografa en espiracin para ponerlo de manifiesto) y neumona. Un
ensanchamiento mediastnico sugiere diseccin artica; una silueta
cardaca aumentada con borde izquierdo rectificado va a favor de
pericarditis con derrame pericrdico; la existencia de neumomediastino
hace pensar en una mediastinitis aguda; la aparicin de signos
radiolgicos de infarto pulmonar apoyan este diagnstico y obligan a
realizar gammagrafa pulmonar. Si se observa neumoperitoneo, la
causa del dolor es una perforacin de vscera hueca abdominal.

Se debe descartar infarto pulmonar y/o pericarditis. Ello obliga a
realizar ecocardiograma o gammagrafa pulmonar en algunos casos,
para lo que habr que enviar al enfermo al hospital. Si el cuadro no es
sugestivo de ninguno de estos diagnsticos se puede dar tratamiento
analgsico y eventual estudio ambulatorio.
Digestivo. Hay que individualizar cada caso. Si no existe
orientacin y el dolor es significativo se deber enviar se al
hospital.

Osteomuscular. Debe tratarse con antiinflamatorios,
remitiendo al enfermo a consulta programada.

Neurlgico. Hay que prestar especial atencin a la
existencia de vesculas que aparecen en el herpes zoster.

Psicgeno. Debe iniciarse tratamiento y reevaluar la
situacin pasados unos minutos.
TABLA XIII
Etiologa del dolor torcico agudo (Causas ms frecuentes)
I)PARED TORCICAIV) ESOFGICO:

A) Muscular
1) Distensiones musculares y
traumatismos.
2) Dolor muscular por sobrecarga funcional.
3) Mialgias.
B) Osteoarticular
1) Traumatismos (Contusiones y fracturas).
2) Procesos degenerativos.
3) Procesos inflamatorios
C) Cartilatginoso
1) Traumatismos.
2) Costocondritis (Sndrome de Tietze).
D) Nervios y Races Nerviosas.
1) Neuritis del herpes zster.
2) Neuralgia postherptica.
3) Compresin de races nerviosas.
II) PLEUROPULMONAR:

Pericarditis. A) Vas areas.
1) Traqueobronquitis aguda.
B) Pulmn y pleura.
1) Neumotrax.
2) Pleurodinia y pleuritis.
3) Neumona
C) Tromboembolismo Pulmonar
.
III) ABDOMINAL QUE CURSA
CON DOLOR TORCICO:

aorta) A) S. de distensin gstrica.
TORCICO B) S. del ngulo esplnico.
C) Patologa de vas biliares.
D) Ulcus gastroduodenal.
E) Patologa pancretica. DESCO- F)
Perforacin de vscera hueca
(estmago, duodeno)
IV) ESOFGICO:

A) Trastornos de la motilidad.
B) Reflujo gastroesofgico.
C) Perforacin de esfago.

V) CARDIOVASCULAR:

A) Patrn de dolor coronario:
1) Enfermedad coronaria.
Angina de pecho.
Infarto agudo de miocardio.
2) Taquiarritmias y bradiarritmias.
3) Valvulopatas:
a) Mitral.
b) Artica.
4) Miocardiopata hipertrfica.
5) Miocardiopata hipertensiva.
6) Anemia grave.
B) Patrn de dolor pericrdico:
1) Pericarditis aguda benigna.
2) Pericarditis postinfarto.
- Epistenocrdica.
- Sndrome de Dressler.
3) Sndrome postpericardiotoma.
4) Pericarditis urmica.
5) Pericarditis actnica.
C) Diseccin artica aguda (Aneurisma
disecante VI)
CAUSAS NO ORGNICAS DE DOLOR
A) Palpitaciones.
B) Dolor torcico agudo idioptico.
C) Reumatismo psicgeno (Dorsalgia
benigna).

VII) DOLOR TORCICO AGUDO DE
CAUSANOCIDA
BIBLIOGRAFIA

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