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AULA 13 - Febre Amarela

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Aula ministrada pelo Prof. Celso na aula de Infectologia no dia 17/11/09.
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Celso Tavares

FAMED / UFAL
DIVEP / SES

;,,,

FEBRE AMARELA

Dra. Maria Paula Mourão/FMTAM

Monath, TP

Maria Paula Mourão, FMTAM

IEC-MS

Fonte: Peters CJ, 2002

Maria Paula Mourão, FMTAM

Doença infecciosa aguda, febril, de natureza viral,

de curta duração (<12 dias), de gravidade variável,

imunoprevenível, caracterizada clinicamente, na

maioria das vezes, por formas assintomáticas ou

oligossintomáticas e, nas formas graves, por

manifestações de insuficiência hepática e renal,

podendo evoluir para morte em cerca de uma

semana.

A IMPORTÂNCIA DA FEBRE AMARELA

- IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO

• Acomete cerca de 200.000 pessoas no mundo a cada ano e causa
em torno de 30.000 mortes (OMS)
• Letalidade elevada (~ 50%)
• Elevado potencial epidêmico
• Alto custo social e econômico em situações de surtos e epidemias
• Reemergência em áreas silenciosas há décadas (Brasil)

- CICLO SILVESTRE NÃO PASSÍVEL DE ELIMINAÇÃO
- SEM TRATAMENTO ESPECÍFICO
- DOENÇA VISCEROTRÓPICA PÓS-VACINAL
- CLAMOR PÚBLICO

FA: DISTRIBUIÇÃO DE CASOS E TAXA DE LETALIDADE NO
BRASIL. 1982-2008*

Fonte: SINAN/SVS/MS
*Dados provisórios

ÁREAS DE RISCO PARA FEBRE AMARELA SILVESTRE

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FA SILVESTRE:

DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS POR UF. BRASIL, 1999 – 2008*

Fonte: SINAN/SVS/MS – Dados até 09/02/2009

Fora da
Amazônia

FEBRE AMARELA – definições

AMAZÔNIA LEGAL

AMAZÔNIA

X

A Amazônia é uma região na América do
Sul definida pela Bacia do Rio Amazonas
e coberta em grande parte por floresta
tropical (Floresta Amazônica ou Hiléia
Amazônica), que cobre 60% do território
brasileiro.

A Amazônia Legal engloba 9 Estados
(AC, AM, AP, MT, PA, RO, RR, TO, MA)
e foi instituída (Lei 1.806, de 06/01/53)
visando planejar o desenvolvimento da
região amazônica.

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/index.htm

1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE

1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE
RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.

RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.

2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO

2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO
POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA

POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA
QUE

OCORRE

PREDOMINANTEMENTE

NA

QUE

OCORRE

PREDOMINANTEMENTE

NA

AMAZÔNIA.

AMAZÔNIA.

1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE

1) A BACIA AMAZÔNICA É O GRANDE
RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.

RESERVATÓRIO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA.

2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO

2) AO CONTRÁRIO DO QUE VAI NO IMAGINÁRIO
POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA

POPULAR, PORÉM, A FAS NÃO É UMA DOENÇA
QUE

OCORRE

PREDOMINANTEMENTE

NA

QUE

OCORRE

PREDOMINANTEMENTE

NA

AMAZÔNIA.

AMAZÔNIA.

UMA CONSTATAÇÃO

CASOS DE FAS POR REGIÃO. BRASIL, 1932 A 2008*

1932 a 1970

BRASIL = 1.584

Norte: 104 (6,6%)
Centro-Oeste: 329 (20,8%)
Sudeste: 1.003 (63,2%)
Nordeste: 36 (2,3%)
Sul: 112 (7,1%)

1971 a 2008

BRASIL = 801

Norte: 268 (33,5%)
Centro-Oeste: 285 (35,6%)
Sudeste: 130 (16,2%)
Nordeste: 111 (13,9)
Sul: 7 (0,9%)

Fonte: SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

Período: 1930 a 1939

Período: 1940 a 1949

1 - 5
6 - 15
16 ou +

Total de
casos por
município

A FEBRE AMARELA NO BRASIL

Fonte: SVS/MS

Fonte: SVS/MS

1 - 5

6 - 15

16 ou +

Total de casos
por município

Período: 1950 a 1959

Período: 1960 a 1969

Fonte: SVS/MS

Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL

1 - 5
6 - 15
16 ou +

Total de casos
por município

Período: 1970 a 1979

Período: 1980 a 1989

Fonte: SVS/MS

Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL

1 - 5
6 - 15
16 ou +

Total de
casos por
município

Período: 1990 a 1999

Período: 2000 a 2008

Fonte: SVS/MS

Fonte: SVS/MS

A FEBRE AMARELA NO BRASIL

Vacinação desde 1937 (altas CV)
Baixa oferta de serviços de saúde
Fragilidade da VE
Ocorrência em áreas remotas
População esparsa
Baixo potencial de disseminação

Áreas de vacinação mais recente
Maior oferta de serviços de saúde
VE mais estruturada
Maior acesso aos serviços
Áreas densamente povoadas
Alto potencial de disseminação

http://www.cdbrasil.cnpm.embrapa.br/aa/inde.htm

PERFIL ENDÊMICO

PERFIL ENDÊMICO

PERFIL EPIDÊMICO

PERFIL EPIDÊMICO

Ano

Extra Amazônia

Amazônia Legal

Total

N

%

N

%

N

%

1999

11

12,9

65

85,5

76

100,0

2000

69

81,2

16

18,8

85

100,0

2001

32

78,0

9

22,0

41

100,0

2002

6

40,0

9

60,0

15

100,0

2003

58

90,6

6

9,4

64

100,0

2004

0

0,0

5

100,0

5

100,0

2005

0

0,0

3

100,0

3

100,0

2006

0

0,0

2

100,0

2

100,0

2007

8

61,5

5

38,5

13

100,0

2008

41

89,1

5

10,9

46

100,0

Total

225

64,3

125

35,7

350

100,0

CASOS DE FAS CONFIRMADOS POR ANO, SEGUNDO ÁREA
DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008*

Fonte: SINAN/MS
* Dados até fevereiro/2009

SURTOS DE FAS POR ÁREA DE OCORRÊNCIA. BRASIL, 1999 A 2008

MG

(Serro)

N=64

GO

(Chapada dos
Veadeiros)

N=85

MG

(Ditvinópolis)

N=41

GO, DF,
MS, RS

N=46

PA(Marajó),
TO, GO

N=76

SVS/MS. * Dados até fevereiro/2009

FEBRE AMARELA NO BRASIL, 2007/2008

* Dados até 28/02/2009

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

ÁREAS COM RECOMENDAÇÃO DE VACINAÇÃO
CONTRA FA. BRASIL, 2008.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA FA

SILVESTRE

URBANA

DIFERENÇAS?

LOCALIZAÇÃO GEOGRÁFICA
HOSPEDEIRO
VETOR

O PAPEL DOS MACACOS

→ HOSPEDEIRO PREFERENCIAL TEMPORÁRIO
viremia de 2 a 6 dias de duração, mortalidade elevada e
aquisição de imunidade duradoura;

→ AMPLIFICADORES
possibilitam a infecção de um grande nº mosquitos

→ DISSEMINADORES
propagação do vírus no seu território

Hospedeiros primários (mantêm o vírus
amarílico no foco natural)

→ Todos os primatas não humanos

→ Marsupiais - ?

Gênero Caluromys (cuíca-lanosa, gambazinho)
sorologia positiva para FA em Goiás (1972)

OS MOSQUITOS

→ Vetores e Reservatórios

Capacidade vetora - depende do grau de contato com os
macacos, hospedeiros sensíveis, longevidade;

Mais abundantes nas copas das árvores (preferência dos
macacos), atividade diurna com pico nas horas mais
quentes;

Longevidade - até 2 meses, em condições favoráveis.

→ Propagadores do vírus (alcance do vôo)

PERÍODO EXTRÍNSECO DE INCUBAÇÃO

Tempo entre infecção do mosquito e momento em que se
torna infectante
Varia de 9 a 12 dias no Aedes aegypti, que uma vez
infectado, assim permanecerá durante toda a vida

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE

Do 1º dia antes do início dos sintomas até o 3º ou 4º dia de
doença (período de viremia)

HOSPEDEIROS SECUNDÁRIOS

→ HOMEM

vertebrados que não figuram habitualmente no
foco natural, mas podem se infectar ao penetrar
no ecossistema ou a serem picados por vetores
infectados

0

50

100

150

200

250

300

Ign.

< 5a

5 a 14 a

15 a 29

> 30

Distribuição dos casos de Febre Amarela
segundo faixa etária. Brasil, 1980 - 2003*

Masculino
Feminino

514 (78,5)

114 (21,5)

Distribuição dos casos de Febre Amarela
segundo sexo. Brasil, 1980 - 2003*

TRANSMISSÃO

AMÉRICAS

Macacos

Hg .janthinomys
Sa.chloropterus

Macacos

Homem

Homem

Aedes
aegypti

Aedes
aegypti

Aedes
albopictus???

Hg .janthinomys
Sa. chloropterus

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INFECÇÃO
ASSINTOMÁTICA

IMUNIDADE
PERMANENTE

INFECÇÃO
SINTOMÁTICA

GRAVE

LEVE

IMUNIDADE
PERMANENTE

RECUPERAÇÃO

MORTE

LETALIDADE

• Formas graves: aproximadamente 50 %

• Todas as formas clínicas: 5 %

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

• 3 a 6 dias

ASPECTOS CLÍNICOS

IMUNIDADE

ATIVA

•Doença
•Vacina

Passiva

•Lactentes filhos de mães imunes – 6º mês

ESPECTRO DA INFECÇÃO

Período de Infecção
3 - 6 dias (viremia)

Febre

Aspectos
clínicos Cefaléia
Calafrios
Mialgia
Dor lombar
Náusea
Mal estar
Prostração
Tonturas

Congestão
conjuntival
Sinal de Faget

Período de

Remissão

2 – 24 h

Regressão

dos
sintomas

Período de Intoxicação
3 - 8 dias

Cefaléia
Dor epigástrica
Vômito negro
Prostração
Mal estar
Icterícia
Oligúria → anúria
Dor no HD
Hipotensão → choque
Estupor → coma
Hipotermia
Hemorragias
Convulsões

MORTE

(15 a 25%)

Convales-

Convales-

cença

cença

2 – 4 sem.

2 – 4 sem.

Astenia

RECUPERAÇÃO

RECUPERAÇÃO

Monath, 2001:

Período de

Remissão

2 – 24 h

Período de Infecção
3 - 6 dias (viremia)

Febre

Aspectos
laboratoriais

Leucopenia
Neutropenia

↑ AST>ALT
Proteinúria

Infecção e
ImunidadeViremia

Período de Intoxicação
3 - 8 dias

↑ ↑ AST>ALT
Proteinúria
Azotemia
Hipoglicemia
Acidose

ÓBITO

Anticorpos

Convales-

cença

2 – 4 sem.

RECUPERAÇÃO

Anticorpos

Dias

5

03

7

9

120

- 6

Ictericia

Hemorragia

IgG

Viremia

IgM

Febre

A INFECÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

INFECÇÃO ASSINTOMÁTICA

Forma leve:

febre baixa e cefaléia e, às vezes, náuseas e vômitos
Duração: 2 a 3 dias
Diag. Diferencial: gripe, dengue clássico, doenças dos tratos
urinário e digestivo.
Indistinguíveis de outras doenças infecciosas febris agudas
.

FORMA MODERADA:
febre alta de início súbito e cefaléia
Náuseas e vômitos
Calafrios
Mialgia e artralgia generalizadas
Dor lombo-sacral
Colúria
Icterícia (ausente em alguns casos)
Duração: 2 a 3 dias, geralmente evoluindo para a cura
Diag. Diferencial: malária, hepatites, febre tifóide,
rickettioses, outras arboviroses

REMISSÃO
Duração: 2 a 48 horas

Forma grave:

Instalação do período de intoxicação, com exacerbação
dos sintomas gerais.
Hematêmese
Icterícia
Outros sangramentos, inclusive hematúria
Oligúria e anúria
Sinal de Faget
Duração: 5 a 7 dias, evoluindo frequentemente para a

morte

Diag. Diferencial: malária grave, hepatites, leptospirose,
febre tifóide, rickettioses, sepsis, outras arboviroses,
intoxicação por P, halotano

Peters, CJ, 2002

O VÔMITO NEGRO

“BORRA DE CAFÉ”

Indicadores prognósticos

• Rápida progressão do período de intoxicação e aumento
acelerado da bilirrubina sérica
• Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento de
coagulação intravascular disseminada

• Insuficiência renal por necrose tubular aguda
• Aparecimento precoce de hipotensão
• Choque
• Coma e convulsões

- Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C.,
1987

A TRÍADE

ALBUMINÚRIA

SANGRAMENTOS

ICTERÍCIA

DIAGNÓSTICO LAB. INESPECÍFICO

HEMOGRAMA: Leucocitose c/ neutrofilia e DE (inicial )
Leucopenia c/ linfocitose e DE (3º, 4º dia)+eosinopenia
hemoconcentração

AMINOTRANSFERASES: tem valor prognóstico
AST(TGO) e ALT(TGP) > 1.000 UI

URÉIA/CREATININA: Aumentadas e nas formas graves até 5-6
vezes do normal

BILIRRUBINAS: Pode chegar a 20 mg/dl

URINA: Proteinúria, hematúria, cilindrúria. Oligúria nas formas
graves

PESQUISA DE VÍRUS

Isolamento: camundongos swiss recém-nascidos e
cultura de células C6/36
Detecção de ácido nucléico: PCR

DETECÇÃO DE ANTICORPOS
Ensaio imunoenzimático: Mac-Elisa
ELISA IgM e IgG
Inibição da hemaglutinação

EXAME HISTOPATOLÓGICO E DETECÇÃO DE ANTÍGENO
POR IMUNOHISTOQUÍMICA

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

FÍGADO: - necrose médio-zonal dos lóbulos hepáticos;
- esteatose;
- degeneração eosinofílica dos hepatócitos:
(corpúsculos de Councilman)

IMUNOHISTOQUÍMICA: Detecção de antígenos virais em
tecidos, utilizando anticorpo marcado com enzima (fosfatase
alcalina ou peroxidase).

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE - P.C.R.
Permite detecção de fragmentos do ácido nucléico viral
presentes nos tecidos.

Formas leves

Indistinguíveis de outras DIP agudas

Formas clássicas

Malária
Leptospirose
Hepatites virais
Febre tifóide
Sepsis
FHD
Outras febres hemorrágicas virais

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

HEMOGRAMA: leucocitose c/ neutrofilia e DE+ eosinopenia

TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas (< 200 U)

URÉIA/CREATININA: Aumentadas

BILIRRUBINAS: Hiperbilirrubinemia por aumento de BD

URINA: Proteinúria, Hematúria, Leucocitúria

LEPTOSPIROSE

HEMOGRAMA: leucopenia c/ linfocitose (DC)

HEMOCONCENTRAÇÃO

PLAQUETOPENIA

TRANSAMINASES: ALT/AST normais ou discretamente
elevadas

ALBUMINA: < 3,5g na FHD

DENGUE

HEPATITES VIRAIS

AMINOTRANSFERASES: aumentadas
aumentadas

BILIRRUBINAS: hiperbilirrubinemia
iperbilirrubinemia

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE: aumentada
umentada

FOSFATASE ALCALINA : aumentada
umentada

MARCADORES VIRAIS: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

HEMOGRAMA: Anemia (30%), Leucopenia (37%) e
Plaquetopenia (56%) nas infecções por P.falciparum.

TRANSAMINASES: ALT/AST aumentadas discretamente

BILIRRUBINAS: aumentadas nos quadros com icterícia

(hemólise)

MALÁRIA

ESPECÍFICO: PESQUISA DE PLAMÓDIO (gota espessa) ;
IMUNOTESTES (Parasight); IMUNOFLORESCÊNCIA;
ELISA e PCR.

TRATAMENTO

CONTROLE

CASO 1:

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