Sindroame Neurologice Majore

Sindroame neurologice majore
I

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
DIN TRGU MURE
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

RODICA BLAA ION PASCU

CURS DE NEUROLOGIE

UNIVERSITY PRESS
TRGU- MURE
2006


II
C U P R I N S

CUVNT NAINTE...................................................................................III
I. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL.................................1
II. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC............................11
III. SINDROAME SENZITIVE..................................................................17
IV. SINDROAMELE MEDULARE...........................................................29
V. SINDROAMELE DE TRUNCHI CEREBRAL...................................37
VI. SINDROAMELE VESTIBULARE......................................................53
VII. SINDROAMELE CEREBRALE........................................................59
VIII. SINDROAMELE TALAMICE..........................................................65
IX. SINDROAMELE HIPOTALAMICE...................................................73
X. SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE............................................83
XI. SINDROAMELE MOTILITII OCULARE...................................103
XII. SINDROAMELE CILOR OPTICE................................................119
XIII. SINDROAMELE CORTICALE......................................................127
XIV. SINDROMUL MENINGEAN.........................................................151
XV. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN...........155
XVI. SINDROMUL COMATOS..............................................................167
XVII. SINDROAMELE PARTICULARE ALE TULBURRILOR DE
CONTIEN...............................................................................177

XVIII. SINDROAMELE ARTERELOR CU DISTRIBUIE

III
CEREBRAL................................................................................181
BIBLIOGRAFIE SELECTIV................................................................205


IV

CUVNT NAINTE

Cu toate c neurologia secolului XXI beneficiaz de metode moderne
de diagnostic, cunoaterea i mai ales recunoaterea n timp util a
sindroamelor neurologice continu s reprezinte o provocare i o
necesitate fundamental att a studenilor n medicin, ct i a specialitilor
neurologi.
n opinia noastr " diagnosticul neurologic" parcurge dou etape
distincte i complementare. n prima etap se va stabili " diagnosticul
clinic", iar n cea de a doua " examinri paraclinice" vor permite pe de o
parte stabilirea " diagnosticului pozitiv", iar pe de alt parte realizarea
"diagnosticului diferenial" fa de un numr din ce n ce mai mare de boli
neurologice fie primare, fie secundare altor afeciuni.
Diagnosticul neurologic clinic poate fi pus cu mare precizie
ndeplinind cel puin dou condiii de baz: a) existena unui important
"bagaj" de cunotine neurologice; b) utilizarea unei " gndiri medicale"
pragmatice i lipsite de ezitri.
Neurologul modern este obligat s ajung la un diagnostic de boal ct
mai rapid i ct mai sigur parcurgnd un drum, de cele mai multe ori plin
de obstacole. Aceast cale are o prim etap pe care am denumit-o "
analitic" de acumulare, pe baza unui protocol clar de examinare, a
simptomelor i semnelor. A doua etap "sintetic" are n componena sa o

V
" prim faz" stabilirea diagnosticului de " sindrom". Apoi n a
"doua faz", ansamblnd corect sindroamele, se ajung uor i sigur la
diagnosticul de boal. Evident, a sosit momentul optim de utilizare
"examinrilor paraclicice" care vor fi recomandate numai n conformitate
cu datele clinice.
Reconsiderarea sindroamelor neurologice faciliteaz i diagnosticul
topografic, domeniu n care muli neurologi nu ndrsnesc s se aventureze
dect rareori i cu excesiv precauie.
Stabilirea unui diagnostic de "sindrom neurologic" impune i minime
cunotine anatomofizilogice, astfel nct acestea au fost expuse la fiecare
capitol n parte. Alte sindroame neurologice vor fi adugate ntr-o ediie
viitoare ( e.g.: de formaie reticulat, limbic, autonome, cefalalgice etc).
Neurologia trebuie s rmn n egal msur, "tiin i art" motiv
pentru care expunerea sindroamelor neurologice majore ncearc s
demonstreze strigenta necesitate de nsuire a lor ntr-un moment n care
"frumuseea" i "nobleea" neurologiei plete n noianul aparatelor
electronice.

Autorii

1

I. SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL

1. Anatomofiziologie
Neuronul motor central (piramidal) are origine n: a) stratul V al
cmpului 4 Brodmann (aria motorie primar) aflat pe circumvoluia
frontal ascendent a lobului frontal; b) ariile prefrontale 6,8; c)
ariile parietale 3,1,2,5,7; d) aria motorie secundar; e) aria motorie
suplimentar. Proiecia acestora se realizeaz prin fasciculele
corticospinale ( piramidale) i prin fasciculele corticonucleare
(geniculante).
Aria motorie primar este considerat ca fiind zona principal de
origine a fascicolului piramidal. Somatotopia "homunculusului motor"
este urmtoarea: n lobul paracentral situat pe faa intern a emisferei
ncepe proiecia membrului inferior care urmeaz n partea superioar a
frontei ascendente apoi, de sus n jos trunchiul. Ambele au o mic
reprezentare. Reprezentarea membrului superior se realizeaz n partea
mijlocie a circumvoluiei frontale ascendente, iar n partea inferioar a
acesteia este proiecia capului cu vertexul n sus iar limba i faringele n
partea cea mai decliv. n fiecare emisfer se proiecteaz, predominant,
jumtatea opus a corpului i membrele controlaterale. Extremitatea
cefalic are i o proiecie omolateral. Aria de protecie cortical este cu
att mai extins cu ct funcia segmentului anatomic este mai complex.

2
n acest sens, mna, policele, masticaia i fonaia au reprezentarea cea
mai larg.
n afara ariei motorii primare se descrie o arie motorie secundar situat la
baza anului rolandic i are o arie motorie suplimentar situat pe faa
intern a emisferelor centrale.
Fibrele fasciculului piramidal se adun la nivelul centrului oval (corona
radiata) i au traiectat descendent prin braul posterior i genunchiul
capsulei interne unde respect o somatotopie: fibrele pentru membrul
inferior sunt situate posterior, cele pentru membrul superior sunt la
mijloc i fibrele pentru fa se localizeaz n genunchiul capsulei interne.
Traiectul continu n piciorul pedunculilor cerebrali, urmnd o
somatopie: 1/5 intern pentru fascicolul geniculant, 3/5 mijlocii
fascicolul piramidal, iar n treimea extern trece fascicolul
temporopontin. Facicolul piramidal trece n partea anterioar a punii,
pentru ca n poriunea inferioar a bulbului, (in "piramidele bulbare"),
(decuia piramidal) i trece n cordonul lateral n partea opus a
mduvei sub denumirea de fascicul piramidal indirect (ncrciat). Restul
fibrelor continu traseul ca fascicul piramidal direct situat n cordonul
anterior al mduvei. n mduva spinrii, 55% din fibrele piramidale se
opresc la nivelul regiunii cervicale, 20% la nivelul dorsal i 25% ajung
n zona lombosacrat a mduvei.

3
Sistemul piramidal este foarte bine dezvoltat la om i are o funcie fazic
de control a motilitii voluntare i o funcie tonic de control a tonusului
muscular.
2. Simptomatologie
Sindromul de neuron motor central apare secundar leziunilor neuronilor
piramidali sau a prelungirilor acestora (fibrele corticospinale) i const n:
Tuburarea de motilitate activ este reprezentat de deficitul motor
care este extins i se caracterizeaz prin:
afecteaz predominent micrile voluntare cu pierderea abilitii de a
executa acte motorii de precizie la care este folosit musculatura distal
mai exprimat la membrul superior
este electiv conform legii Wernicke-Mann: a) pentru membrul
superior predomin pe extensori, supinatori, rotatori externi i adductori ai
braului b) pentru membrul inferior predomin pe flexorii dorsali ai
piciorului, flexorii gambei, adductori i rotatori externi ai coapsei.
respect musculatura axial
parez facial de tip central
recuperarea ncepe cu musculatura rizomelic a membrului inferior
afectarea deglutiiei i fonaiei apare numai n condiiile lezrii
bilaterale a fascicolului geniculat.
Deficitul motor parial, incomplet poart numele de parez n timp ce
deficitul complet se numete plegie.
n funcie de distribuia deficitului motor, acesta este denumit:

4

monoparez/plegie (efctarea unui membru)
hemiparez/plegie (afectarea membrului superior i inferior a
jumtii corpului)
paraparez/plegie (afectarea membrelor inferioare)
diparez/plegie brahial (afectarea membrelor superioare)
tetraparez/plegie (afectarea tuturor membrelor).
Tulburarea de motilitate pasiv ( spasticitatea sau contractura
muscular)
Reprezint creterea tonusului muscular care se asociaz scderii forei
musculare n cadrul sindromului de neuron motor central. Spasticitatea se
poate instala de la debut n condiiile instalrii lente a leziunilor sau dup
1 3 sptmni de la debutul brusc al afectrii neuronului motor central
cnd avem hipotonie muscular. Spasticitatea are urmtoarele caracteristici:
este mai exprimat distal
este electiv ns contrar deficitului motor: la membrul superior
predomin la flexorii degetelor minii, flexorii antebraului, pronatorii
antebraului, adductori braului, rotatorii interni ai braului; la membrul
inferior predomin la extensorii piciorului, extensorii gambei, addunctorii
coapsei, rotatorii interni ai coapsei ( contractur muscular de tip
Wernicke-Mann).
cedeaz continuu, fiind elastic
revine la postura iniial ( fenomenul " lamei de briceag")

5
se exagereaz la emoii, ortostaiuni i frig
cedeaz parial la miorelaxante cu aciune centrala (Lioresal)
n ortostaiune confer bolnavului hemiplegic cu aspect caracteristic
(membrul superior cu braul n adducie, antebraul i mana n flexie, iar
inferior n extensie i rotaie intern)
Clonusul este o succesiune de contracii rapide, ritmice, declanate de
elongaia brusc, cu meninerea n tensiune a unor muchi. Clonosul este o
manifestare a spasticitii. Se ntlnete: clonosul minii, clonosul rotulian,
clonosul piciorului.
Tulburarea de motilitate autonom: diminuat sau abolit
(clipitul, balansul membrului superior n timpul mersului) de partea
paralizat
Tulburarea de mortilitate asociat patologic poart denumirea
de sincizie. Aceasta const din apariia unor micri automate,involuntare
ale unor segmente paralizate, cu ocazia unui efort sau a micrilor
voluntare executate de segmente sntoase. Sinciziile pot fi: a) globale:
micri automate ce apar la membrele paralizate prin contracia
musculaturii la un efort ( tuse, strnut, cscat etc); b) de imitaie: membrele
paralizate schieaz micrile executate cu for de membrele sntoase; c)
de coordonare: se asociaz n mod involuntar la unele micri voluntare
executate de membrele paretice.
Tulburrile de reflex osteotendinoase. Acestea sunt exagerate,
uneori dup o prim perioad de diminuare, paralel cu evoluia tonusului

6
muscular de la hipotonie la hipertonie. Hiperreflectivitatea osteotendinoas
se caracterizeaz prin urmoarele:
scderea pragului reflexogen ( apariia rspunsului la stimuli de
intensitate mic)
scderea perioadei de laten ( apariia rspunsului ct mai rapid)
creterea amplitudinii i vigorii rspunsului
prelungirea perioadei de contracie mucular
extinderea zonei reflexogene (reflexul este declanat de stimuli
aplicaiei la distan de locul de eleciei pentru obinerea rspunsului)
n practic, pentru evidenierea sindromului de neuron motor central,se
testeaz urmtoarele reflexe osteotendinoase:
la membrele superioare: biciptal, triciptal, stiloradial, cubitopronator
la membrele inferioare: rotulian, achilian, medioplanetar
Tulburrile de reflexe cutanate ( abdominale, cremasteriene i
planetare): diminuate sau abolite. Examinarea reflexelor abdominale i
modificarea acestora are o semnificaie deosebit mai ales cnd se asociaz
cu hiperreflectivitatea osteotendinoas deoarece ea poate surveni precoce,
la debutul unei afeciuni cronice.
Reflexele patologice piramidale reprezint unele din cela mai sigure
indicii de leziune a neuronului motor central. Apariia reflexelor patologice
se produce prin dezinhibiia unor reflexe primare de aprare care sunt
supuse n mod normal inhibiei corticale ( neuronul motor periferic este
lipsit de influena inhibitoare a centrilor corticali).

7
n practica neuologic, se examineaz prezena urmtoarelor reflexe
patologice:
la membrul superior: Rosner, Hoffmann, Tromner, Wartenberg
la membrul inferior: Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaffer etc.
orofaciale ( n caz de leziune bilateral a fascicolului piramidal):
reflexul palmomentonier Marinescu-Radovici i reflexul orbicularului
buzelor Toulouse
automatism medular: reflex de tripl flexie Marie-Foix, de extensie
ncruciat, de mas, de mers
Tulburrile vegetative i trofice: a) troficitatea muscular este
pstrat; b) atrofii musculare prin neutilizare (mai ales la copil) i, mai rar,
atrofii n cazul leziunilor concomitente parietale, care nu sunt extinse i nici
importante, iar excitabilitatea neuromuscular este nemodificat; c) atrofiile
muchilor minii sunt moderate i apar prin mecanisme transsinaptice.
Diagnosticul topografic cuprinde anumite particulariti ale
distribuiei deficitului motor i a reflexelor care permit stabilirea sediului
leziunii.
Sindromul piramidal cortical i cortico-subcortical se recunoate
printr-o distribuie inegal dat de extensia ariei de protecie somatic a
unui hemicorp pe cortex. Deficitul motor este localizat n partea opus
leziunii i poate fi limitat la fa i membrul superior sau predominent la
membrul inferior. Frecvent este asociat cu alte semne corticale: afazie n
leziunile emisferei dominate, aparxie, agnozie, crize epileptice,

8
jacksoniene, hemianopsie. Tulburrile de sensibilitate de tip cortical pot s
fie dispuse cu aceeai somatotopie ca tulburrile motorii. Spasticitatea este
mai puin marcat n leziunile corticale dect n cele subcorticale.
Cauzele hemiplegiei sunt multiple i necesit trecerea n revist a
patologiei neurologice aproape n ntregime: a) leziunile vasculare sunt
cauza cea mai frecvent (infarcte sau hemoragile cerebrale); b) procesele
expansive intracraniene (tumori cerebrale primitive, metastaze cerebrale,
parazitoze etc); c) meningoencefalita; d) traumatismele cerebrale; e)
encefalopatiile infantile; f) bolile demielinizante (scleroz multipl) etc.
Sindromul piramidal capsular. Hemiplegia este masiv i distibuit
egal la membrul superior i inferior deoarece fibrele corticospinale sunt
localizate ntr-un spaiu mic n braul posterior al capsulei interne.
Spasticitatea este mai precoce i mai intens dect n leziunea cortical.
Dac leziunea afecteaz concomitent i genunchiul capsulei interne unde
i au sediul fibrele fascicolului geniculat destinat nervilor cranieni
atunci deficitul motor va fi prezent i la nivelul hemifeei de aceeai
parte cu membrele paralizate. Tulburrile de sensibilitate sunt absente de
obicei i nu apar dect n cazul unei leziuni concomitente n talamus sau
ale cilor talamocorticale. Recuperarea funcional a membrelor afectate
este mai dificil dect n leziunea cortical.
Sindromul piramidal prin leziunea trunchiului cerebral se
caracterizeaz prin sindroame alterne (hemiplegie de partea opus

9
leziunii, paralizia unui nerv cranian de aceeai parte), la care se pot asocia
diverse tulburri de sensibilitate, cerebelare, vestibulare etc.
Sediul leziunii este indicat de parte n care se afl nervul cranian afectat.
De exemplu, o hemiplegie nsoit de paralizie de nerv facial de tip
periferic indic o leziune situat n poriunea inferioar a punii.
Sindrom piramidal medular. Hemiplegia/pareza spinal apare ntr-o
leziune situat la nivelul mduvei cervicale deasupra emergenei
plexului brahial. Deficitul motor este omolateral leziunii, respect faa i
se asociaz deseori tulburri de sensibilitate superficiale ale membrelor
situate n partea opus leziunii i tulburri de sensibilitate profund ale
membrelor cu deficit motor (sindrom Brown-Sequard). Leziunea ntregii
structuri medulare deasupra umfturii cervicale conduce la tetraplegie.
Monoplegia crural apare prin afectarea unei jumti a mduvei, sub
umfltura cervical. Paraplegia/pareza secundar suferinei de neuron
motor central poate fi la debut flasc (dac se instaleaz brusc) sau
spatic i se nsoete de tulburri autonome ( urinare, defectaie,
sexuale). Paraplegiile pot fi date i de leziuni la nivelul etajelor
superioare ale sistemului nervos: paraplegia pontin ( leziuni situate n
piciorul punii bilateral); paraplegia cortical (leziuni bilaterale la nivelul
lobului paracentral). Cauzele paraplegiilor spinale sunt multiple:
traumatisme ale coloanei vertebrale, malformaii vasculare
intramedulare, mielite virale, scleroz multipl, tumori medulare, boli
degenerative etc.

10


11

II. SINDROMUL DE NEURON PERIFERIC

Neuonul motor periferic reprezint calea aferent comun a SNC la
muchi. Sherrington l-a numit calea final comun deoarece toate
influenele descendente ale sistemului nervos care i gsesc o manifestare
n cursul actului motor, converg la acest nivel.
Corpul neuronului motor periferic (pericarionul) are originea n cornul
anterior al mduvei spinrii i n nucleii motori ai nervilor cranieni
(oculomotori, trigemen, facial, glosofaringian, vag, accesor i hipoglos).
n cornul anterior medular, neuronii sunt dispui n nucleii situai n
coloane longitudinale, astfel nct respect o anumit somatotopie:
a) nucleii anteromediali inerveaz muchii paravertebrali, nucleii
anterolaterali inverveaz mucii extremitiilor; b) neuronii motori ai
muchilor flexori sunt dispui mediali i caudali fa de neuronii muchilor
extensori corespunztori; c) neuronii laterali inerveaz muchii distali.
Dendritele fiecrui neuron fac peste 1000 de sinapse. Aferenele
neuronului motor periferic provin de la: a) fascicolele corticospinale
(piramidae) sau corticonucleare (pentru nervii cranieni); b) fascicolele
reticulospinale directe i ncruciate, care transmit impulsuri pentru
tonus i postur venite din sistemul extrapiramidal, cerebelar sau

12
cortical; c) fibrele constituente provin din neuronii formaiei reticulare; d)
fascicolul tectospinal provenit din tuberculii qvadrigemeni; e) fascicolul
olivospinal pentru neuronii din segmentele cervicale ale mduvei; f)
fascicolul rubrospinal; g) fibrele de la ganglionii spinali pentru reflexul
miotonic.
Axonul neuronului motor periferic prsete SNC prin rdcina anterioar
a nervului spinal. Nervul spinal cuprinde fibre mixte motorii (de la rdcina
anterioar) i senzitive (de la rdcina posterioar) i prsete canalul
vertebral prin foramen intervertebral (poriunea funicular). Spre deosebire
de nervi cranieni, nervi spinali nainte de a ajunge la muchi, formeaz
mpreun cu alte rdcini o serie de plexuri (cervical, brahial, lombosacrat),
motiv pentru care un singur plex conine fibre care ii au originea n mai
multe segmente medulare. Pentru nervii cranieni, distribuia fibrelor din
nucleul motor situat n trunchiul cerebral nu sufer modificri importante
prin traectul periferic. La periferie, axonii neuronilor motori se termin la
nivelul jonciunii neuromusculare.
Aciunea motorie a sistemului nervos asupra muchilor se exercit prin
intermediul unitii motorii. Unitatea motorie este un complex
morfofuncional format dintr-o celul motorie cu prelungirile ei i fibrele
musculare pe care le inerveaz. Cu ct micarea executat de un muchi
este mai fin, mai specializat, cu att numarul de fibre musculare inervate
de o unitate motorie este mai redus. Spre comparaie, un neuron se
distribuie n general la 150 de fibre musculare, dar pentru un muchi care

13
execut micri de finee cum sunt cei oculari, numarul de fibre pentru un
neuron este de trei. Teritoriile unitilor motorii nvecinate se suprapun.
Unitatea motorie poate fi lezat primitiv fie la nivelul neuronului motor
periferic, cnd sufer toate componentele sale, fie la nivelul sinapsei
neuromusculare, fie la nivelul muchiului. Leziunea neuronului motor
periferic (a pericarionului, rdcinii anterioare sau a nervului periferic)
produce un sindrom de neuron motor periferic.
2. Simptomatologie
Tulburarea de motilitate activ (parez sau plegie): a) paralizia
cuprinde toate micrile voluntare i reflexele dependente de neuronul
lezat; b) deficitul motor al unui muchi este proporional cu numrul
unitilor motorii lezate; c) deficitul motor poate fi limitat sau extins.
Tulburarea de motilitate pasiv (hipotonia muscular) se manifest
n aceleai teorii ca paralizia i intereseaz toate componentele tonusului
muscular, astfel nct se observ tergerea reliefului muscular, scderea
consistenei muchiului i extragerea micrilor pasive.
Tulburrile de motilitate automat sunt sub diminuate sau abolite.
Tulburrile de motilitate involuntar sunt reprezentate de
fasciculaiile care constituie contraci izolate ale unui grup de fibre
musculare, fr deplasarea segmentelor membrelor determinate numai de
leziuni iritative, instalate lent la nivelul pericarionului neuronului motor
periferic sau rareori ale axonului n imediata apropiere de pericarion.

14
Tulburare de reflexe osteotendinoase prezint urmtoarele
caracteristici: a) sunt diminuate sau abolite; b) scderea n intensitate este
proporional cu numrul de uniti motorii de care depinde reflexul; c)
inversiunea reflexului osteotendinos poate semnifica o leziune a neuronului
motor periferic.

Tulburrile trofice sunt reprezentate de atrofiile musculare care
sunt consecina lipsei stimulrii musculare secundare leziunii i/sau
scderii calitii de centrul trofic pentru muchii care i este atribuit
neuronului motor periferic. Acestea apar dup cteva sptmni de la
leziunea neuronului motor periferic, mai precoce cnd integritatea acestuia
este compromis (secionarea nervului), dect n cazurile de compresiuni.
n leziunile lent progresive atrofia muscular se instaleaz prima.
Contracia idiomuscular este prezent uneori exagerat pn cnd
atrofia muscular nu atinge un grad important.
Electromiografia evideniaz un traseu neurogen care const n: a)
traseu srac; b) poteniale de fibrilaie; c) poteniale lente de enervare,
poateniale de fasciculaie.
Biopsia muscular evideniaz atrofie muscular corespunztoare
unitii motorii lezate.
Diagnosticul topografic este determinat de o serie de particulariti
ale distribuiei paraliziilor, atrofiilor i mai ales de simptomelor asociate.

15
Leziunea pericarionului apare n boli ca: scleroza lateral
amiotrofic, polimielita anterioar cronic, siringomielie etc. Paraliziile au
distribuie radicular, sunt asimetrice n leziuni dobndite, n timp ce n
bolile eredodegenerative sunt simetrice. Dac cornul anterior este lezat
exclusiv, paraliziile nu sunt nsoite de tulburri de sensibilitate.
Leziunea rdcinii anterioare apare n afeciuni vertebrale
(morbul Pott, tumori, traumatisme, herni de disc, radiculite, arahnoidite,
poliradiculonevrite de tip Gullain-Barr, neurinoame etc).
Leziunea plexului apare n leziuni traumatice ale coloanei
cervicale sau lombare, intervenii chirurgicale, fracturi de clavicul, luxaii
scapulohumerale, elongaii, compresiuni n axil (pentru plexul braxial),
compresiuni n micul bazin (pentru plexul lombosacrat) etc. Aceast
leziune se caracterizeaz prin sindrom de neuron motor periferic, cu
distribuie intermediar ntre cea segmentar (radicular) i cea nevritic, la
care se asociaz constant tulburri de sensibilitate i vegetative. Modificri
ale lichidului cefalorahidian (de tipul desocierii albumino-citologice) sunt
ntlnite frecvent.
Leziunea troncular: a) sindrom pur motor dac nervul nu
conine fibre senzitive i dac agentul patogen are un tropism pentru fibrele
motorii; b) sindrom senzitivo-motor dac nervul este mixt; c) topografie
corespunztoare teritoriului de distribuie a unui nerv (mononeuropatie), a
mai multor nervi dispersai (mononeuropatie multipl) sau a mai multor
nervi afectai bilaterali i simetric (polineuropatia).

16
Leziunile nervilor periferici sunt ntlnite ntr-o multitudine de
afeciuni metabolice (diabet zaharat), toxice (etilism), fizice (electrocutare),
ereditare (polineuropatie senzitivomotorie ereditar), infecioas, careniale,
alergice; acestea, pot fi izolate sau bilaterale simetrice, nsoite de tulburri
de sensibilitate. Paralizia izolat a nervilor periferici este foarte
caracteristic, cunoaterea distribuiei lor fiind suficient n majoritatea
cazurilor pentru diagnostic. Dac nervii interesai sunt pur motori
(hipoglos, accesor) sau agentul patogen are tropism pentru fibrele motorii
(plumbul), simptomatologia este pur motorie. Paraliziile simetrice i distale
sunt caracteristice polineuropatiilor. Tulburrile motorii predomin la
membrele inferioare i sunt deseori nsoite de tulburri de sensibilitate.


17

III. SINDROAMELE SENZITIVE

Structurile nervoase care asigur funcia senzitiv se organizeaz pe
trei niveluri:
- de recepie (receptorii)
- de transitere (cile senzitive)
- de percepie (cortexul senzitiv).
Receptorii sunt structuri specializate ale dendritelor
protoneuonului senzitiv.
Exteroceptorii sensibiliti superficiale sunt: a) pentru sensibilitatea
tactil Meissner i Merkel; b) pentru sensibiltatea termic Ruffini
(cald) i Krause (rece); c) pentru sensibilitatea dureroas sunt
terminaii libere mielinice care percep durerea localizat i amielinice
care percep durerea difuz.
Proprioceptorii sensibilitii profunde sunt: a) fusurile musculare
care percep ntinderea pasiv a fibrelor muchilor; b) organele
tendinoase Golgi care percep ntinderea activ i pasiv a fibrelor
musculare; c) corpusculi Paccini situai n aponevroze, periost,
seroase care percep modificrile de presiune profund.

18
Interoceptorii sistemului nervos autonom sunt: a) algoreceptorii;
b) chemoreceptori; c) presoreceptori.
Cile sensibilitii cuprind trei neuroni.
Primul neuron senzitiv (protoneuronul) are pericarionul situat n
ganglionii rahidieni sau n ganglionii nervilor cranieni, dendritele intr n
componena nervilor periferici sau cranieni pn la receptori iar axonul
acestora formeaz rdcina posterioar a nervului spinal sau rdcina
senzitiv a nervilor cranieni i face sinaps cu al doilea neuon senzitiv.
n tabelul de mai jos se evideniaz tipul fibrelor nervoase din rdcinile
senzitive ale nervilor spinali.
Tipul de
fibr nervoas
Natura Diame-
trul
Viteza de
conducere
Receptorii inervai

A
a I
Mieli-

nice
12-20 70-120 m/s -terminaiile
primare
ale fusului
muscular
-organele
tendinoase
b II 5-12 30-70 m/s
g
III
3-6 15-30 m/s -terminaiile
secundare ale
fusului muscular
- tactoceptorii
d 2-5 12-30 m/s
B simp.
pgl.
3 3-5 m/s -presoceptorii
-tactoceptorii
-termoceptorii
-nociceptorii
C simp.
postgl
IV Amielinice 0,5-2 0,5-2 m/s -nociceptorii

19
n rdcina posterioar fibrele sensibilitii sunt dispuse somatotopic:
a) posterointern fibrele proprioceptive; b) anteroextern fibrele
externoceptive.
Fibrele sensibilitii proprioceptive contiente i a sensibilitii tactile
epicritice formeaz n mduva spinrii fascicule spinobulbare Goll i
Burdach situate n cordoanele posterioare. Fibrele n cadrul acestor
fascicole au urmtoarea somatotopie: a) fibrele lombosacrate sunt
situate median (Goll); b) fibrele cervicodorsale lateral (Burdach).
Al doilea neuron senzitiv (deutoneuronul) este situat diferit n
funcie de tipul de sensibilitate: a) sensibilitatea superficial are
pericarionul situat n capul cornului posterior din mduva spinrii,
axobul acestuia se ncrucieaz pentru a trece n cordonul
controlateral, formnd fascicole spinotalamice; b) sensibilitatea
proprioceptiv contient are pericarionul situat n ncl. Goll i
Burdach din bulb, axonul acestora se ncrucieaz formnd lemniscul
medial Reil cu destinaie la talamus; c) sensibilitatea proprioceptiv
incontient are pericarionul situat la baza coarnelor posterioare din
mduva spinrii (coloana Clarke i ncl. Bechterew), axonii acestor
neuroni formeaz fascicolul spinocereberal posterior (direct,
Flechsig) i spinocerebelar anterior (indirect, Gowers). Fascicolele
spinotalamice sunt: anterior (ventral) pentru sensibilitatea tactil
protopatic i posterior (lateral) pentru sensibilitatea termoalgezic.
Somatotopia fibrelor din fasciculele spinotalamice cuprin medial fibre

20
pentru torace i membrele superioare, iar lateral fibre pentru abdomen
i membrele inferioare.
Fasciculul spinocerebelar posterior, are traseu prin cordonul lateral
al mduvei spinrii i se proiecteaz ipsi lateral pe cerebel. Fasciculul
spinocerebelar anterior se ncrucieaz n mduva spinrii are trect
prin cordonul controlateral al mduvei spinrii, i se ncrucieaz n
poriunea superioar a punii, a se proiecta tot ipsi lateral pe cerebel.
Al treilea neuron senzitiv se afl pentru toate tipurile de sensibilitate
la nivelul ncl. ventrali posteriori ai talamusului. Somatotopia talamic
este: a) sensibilitatea feei n ncl. ventral posteromedial (Flechsig); b)
trunchiul i membrele n ncl. ventral posterolateral talamic.
Fasciculul talamocortical cuprinde fibre ale sensibilitii
superficiale, proprioceptive contiente i proprioceptive incontiente
(prin calea cerebelo-rubro-talamo-cortical).
2. Simptomatologie
Semne senzitive subiective
Nevralgia este durerea resimit spontan sau la o provocare, pe traiectul
unui nerv senzitiv sau al ramificaiilor sale. Nevralgile pot fi primare
sau secundare. Au urmtoarele caracteristici: a) senzaia de tietura,
neptura sau lovitur de cuit dac sunt afectate fibrele structurilor
superficiale; b) senzaia de torsiune, strivire sau smulgere cnd sunt
afectate fibrele structurilor profunde; c) corespunde teritoriilor nerviilor
afectai; d) sunt sub form de crize (paroxisme); e) durerea dispare ntre

21
crize (primar) sau se menine interparoxistic o durere surd
(secundar); f) pot aprea spontan; g) pot fi declanate de diveri factori
sau prin comprimarea trunchiurilor nervoase n punctele lor cele mai
superficiale (punctele Valleix); h) ntre crize, n nevralgia secundar
exist o hipoestezie pe teritoriul nervului afectat, n timp ce n nevralgia
primar sensibilitatea este normal.
Simpatalgia este durerea surd cu senzaie de arsur, localizare difuz
i caracter continuu. Ea se nsoete frecvent de importante modificri
vegetative i trofice. Este atribuit suferinei fibrelor simpatice i/sau
amielinice algoconductoare.
Cauzalgia reprezint forma cea mai des ntlnit a durerilor simpatice.
Cauzalgia este o complicaie a leziunii nervilor periferici si const dintr-o
durere continu difuz, cu caracter de arsur nsoit de tulburri
vasomotorii, trofice (n ngroarea pielii, cderea prului, subierea
degetelor), psihice.
Algodistrofia reflex a membrului superior (sindromul umr-mn)
reprezint o durere vie, cu caracter de arsur perceput n special noaptea
apare dup traumatisme ale umrului i se localizeaz n ntreg membrul
superior. Modificrile vegetative cuprind edemul difuz al mini,
tegumente umede, roii, calde, netede i tulburri trofice care se instaleaz
dup cteva luni.

22
Sindromul posttraumatic extensoprogresiv apare dup traumatisme
minore ale mini, are un caracter progresiv cu depirea nivelului lezat,
cuprinde tulburri motorii i vegetative.
Durerea visceral i proiectat are caracter profund, cu topografie
difuz care se suprapune n general cu teritoriul anatomic al organului
afectat.
Durerea proiectat (referit) se prezint prin senzaii dureroase
resimite de bolnav ntr-un teritoriu cutantat superficial aflat la distan
de viscerul afectat. Acesta apare datorit fenomenelor de convergen i
sumaie ale impulsurilor nervoase la nivelul celulelor din coarnele
posterioare medulare.
Durerea talamic poate aprea spontan sau poate fi provocat de
stimuli care n mod obinuit nu sunt algogeni (frig, atingere, etc)
conferindu-i caracter hiperpatic. Pacienii descriu durerea talamic ca o
senzaie de constricie (zdrobire, smulgere) cu caracter continuu, cu
exacerbri paroxistice, care cel mai des declaneaz o stare marcat de
anxietate. Sediul durerii este de partea opus leziunii, cu topografie
variabil, cel mai des cuprinde o jumtate a corpului, faa fiind afectat
foarte rar.
Dureri prin leziuni n diferite zone ale nevraxului
Durerea de corn posterior are caracter radicular
Durerea de cordoane posterioare are caracter fulgurant, este
omolateral i are sediul sub nivelul leziunii.

23
Durerea de fascicul spinotalamic: a) are caracter difuz hiperpatic i
continuu; b) se manifest sub forma de senzaii de arsur; c) poate fi
etero i omolateral; d) afecteaz parial sau total teritoriul cutanat; e)
este corespunztoare ntinderii leziunii (suspendat).
Durerea de trunchi cerebral: a) are caracter continuu, hiperpatic cu
crize violente intermitente; b) are topografie altern n leziuni bulbare; c)
faa este afectat ipsilateral iar hemicorpul controlateral; d) are
topografie controlateral inclusiv faa, n leziuni deasupra ncl.
trigemenului.
Durerea cortical (parietal): a) este rar; b) are caracter paroxistic,
hiperpatic; c) afecteaz hemicorpul contralateral; d) uneori are
topografie radicular.
Semne senzitive obiective
Tulburrile obiective de sensibilitate (hipoestezie/anestezie) pot mbrca
aspecte diferite n funcie de localizarea leziunii i de tipul sensibilitii
afectate (disociaie siringomielic, tabetic, mixt).
Disociaia siringomielic este o tulburare de sensibilitate caracterizat
prin pierderea sensibilitii termoalgezice, diminuarea celei tactile i
pstrarea celei profunde. Se ntlnete n leziuni situate la diferite
niveluri ale cii sensibilitii termoalgezice (cornul posterior, comisura
cenuie a mduvei spinrii, fascicolul spinotalamic).
Disociaia tabetic este o tulburare a sensibilitii ntlnit n tabes sau n
alte afeciuni i se caracterizeaz prin pierderea sensibilitii profunde, cu

24
diminuarea sensibilitii tactile i pstrarea celei termoalgezice (leziuni
ale rdcinii posterioare spinale, fasciculelor spinobulbare, lemniscul
medial). Cele mai importante sindroame senzitive obiective sunt:
Sindromul senzitiv al nervilor periferici asociaz dureri, tulburri
de sensibilitate obiectiv i motorii dac sunt lezai nervii micti
senzitivi i motorii care asigur inervaia cutanat (vezi sindromul de
neuron periferic). Tulburrile de sensibilitate superficial (tactil i
termoalgezic) sunt localizate n teritoriul de distribuie cutanat a
nervului respectiv. n unele neuropatii sau polineuropatii (etilic,
diabetic) se ntlnete a alterare electiv a sensibilitii profunde. n
polineuropatii tulburrile de sensibilitate sunt bilaterale, simetrice i cu
accentuare distal. Sindromul senzitiv periferic are ca etiologie o leziune
parial sau total a nervilor sau plexurilor, cauzat de traumatisme,
compresiuni, factori toxici, infecioi, careniali, alergici, metabolici etc.
Sindromul senzitiv radicular i sindromul de ganglion spinal se
caracetrizeaz prin dureri ( cel mai frecvent lacinate), anestezie n
dermatonul corespunztor (arie cutanat inervat de rdcina
posterioar) i hipotonie, hiporeflexie (prin ntreruperea arcului reflex).
Cunoaterea sistematizrii acestor dermatoame face posibil
diferenierea unei leziuni radiculare de cea a nervului periferic, precum
i stabilirea nivelului lezional radicular. Cauzele care provoac leziunea
rdcinii posterioare sunt: factorii intradurali sau de origine meningian
(lues, poliradiculonevrite, arahnoidiene spinale, neurinoame,

25
meningioame) i factori extradurali de origine vertebral ( spondiloz,
hernia de disc, tumori vertebrale).
Sindromul cornului posterior i al substanei cenuii
centromedulare const din pierderea omolateral segmentar (caracter
suspendat) a sensibilitii ermice i dureroase (disociaie siringomielic).
Frecvent se asociaz dureri de tip paroxistic i abolirea reflexelor
osteotendinoase. Este ntlnit n siringomielie sau tumori medulare.
Sindromul de cordon posterior se caracterizeaz prin distribuia
omolateral i subiacent a tulburrilor de sensibilitate. Sindromul
senzitiv const din pierderea sensibilitii profunde contiente i a celei
tactile epicritice (diminuarea tactil). Acestei disociaii tabetice a
sensibilitii, i se asociaz senzaia c pacientul merge pe cauciuc, c are
tegumente cartonate. Cauzele mai frecvente sunt mielita transvers sau
traumatisme medulare.
Sindromul de fascicol spinotalamic sau cordon lateral se ntlnete
rar i se manifest printr-o topografie a hipoesteziei sublezional i
controlateral. Limita superioar a tulburrilor de sensibilitate
corespunde segmentului medular lezat. Hipoestezia este de tip disociat
siringomielic. Cauzele sunt: traumatisme medulare, mielitele, scleroza
multipl.
Sindromul de hemiseciune medular Brown-Sequard prezint: a)
omolateral: sindromul de neuron periferic localizat la nivelul
segmentului lezat, sindrom de neuron motor central sub nivelul leziunii,

26

anestezie cutanat la nivelul segmentului lezat, pierderea sensibilitii
proprioceptive (vibratorie i mioartrokinetic) sub nivelul leziunii;
b) controlateral: hiperestezie la nivelul segmentului lezat i pierderea
sensibilitii termoalgezice sub sediul leziunii. Sunt ncriminate
traumatismele medulare sau mielitele.
Sindromul de seciune medular total cuprinde o anestezie global
(abolirea tuturor tipurilor de sensibilitate) sub leziune, paraplegie,
abolirea controlului voluntar al sfincterelor. Cauzele care pot determina
leziunea total medular sunt: traumatismele, mileita transvers,
infarctul medular etc.
Sindroamele senzitive de trunchi cerebral se datoreaz leziunilor
fascicolului spinotalamic, lemnisscului medial si nucleiilor senzitivi ai
trigemenului. Atingerea fasciculului spinotalamic produce tulburri
senzitive de tip tabetic. n leziunile trunchiului cerebral, tulburrile se
sensibilitate mbrac un caracter altern: a) de acceai parte cu leziunea
hipoestezia superficial cuprinde faa ( leziunea rdcinii descendente a
trigemenului); b) de partea opus membrele i trunchiul ( leziunea
fascicolului spinotalamic).
Sindromul talamic cuprinde din punct de vedere senzitiv: dureri vii
cu caracter hiperpatic controlaterale, tulburri obiective controlaterale de
sensibilitate inclusiv a feei (deficit accentuat pentru sensibilitatea

27
profund i moderat pentru cea superficial). Tulburrile de sensibilitate
se nsoesc de alte sindroame neurologice (vezi sindromul talamic).
Sindromul senzitiv cortical se caracterizeaz prin: a) interesarea
marcat a sensibilitii profunde i tactile epicritice-discriminatorii; b) cu
deficit moderat al celei superficiale tactile; c) sensibilitatea
termoalgezic rmne deseori intact; d) topografia mbrac un caracter
de hemihipoestezie controlateral leziunii cuprinznd faa i trunchiul.
Deseori se asociaz i alte semne corticale. Etiologia este legat de
accidente vasculare, tumori, traumatisme etc.


28


29

IV. SINDROAMELE MEDULARE

Configuraia extern a mduvei spinrii
Mduva spinrii (MS) este situat n canalul rahidian i se ntinde de
la marginea superioar a atlasului pn la marginea superioar a
vertebrei lombare a doua. De la vertebra L2, MS se continu cu filum
terminale care, mpreun cu rdcinile dn spaiul subarahnoidian L2-
S2 formeaz coaa de cal. n afara MS, n canalul rahidian sunt:
rdcinile anterioare i posterioare, vasele MS, meningele, spaiul
epidural (plexuri venoase, esut gras i conjunctiv). MS are aspect
turtit anteroposterior cu dou cuburi (cervical i dorsal), dou
umflturi (cervical C4+D1 i lombar L1+S3) i 31 de perechi de
rdcini spinale ( 8 cervicale, 12 dorsale, 5 lombosacrate, 5 sacrate i
1 coccigian).
Dezvoltarea ontogenetoc modific direcia i lungimea rdcinilor.
n fazele embrionare timpurii MS este la fel de lung ca i coloana
vertebral ns creterea, dezvoltarea mai rapid a coloanei vertebrale
determin ridicarea MS, rdcinile continund s ias prin aceeai
guri de conjugare.

30
MS cervical superioar ( segmentele C1+C3 ) se ntinde de la atlas la
vertebra C3.
Umfltura cervical (segmentele C4+C8+D1) se proiecteaz n
dreapta vertebrelor C4+D1.
MS dorsal (segmentele D2+D12) este corespunztoare vertebrelor
D2+D10.
Umfltura lombar ( segmentele L1+L5 i S1+S3) se proiecteaz
corespunztor vertebrelor D11+L1.
Filum terminale, un cordon fr structur medular, este nconjurat
de rdcinile lombare i sacrate (coada de cal) i se situeaz n dreptul
vertebrei L2 pn la coccis.
Raporturile MS cu rahisul sunt strnse, MS (diametrul transversal
de 10+12 mm, diametru anterposterior de 8 mm) ocup 2/3 din canalul
rahidian (diametru de 14+22mm).
Raporturile MS cu vertebrele pot fi stabilite n conformitate cu
legea Chipault. Acestea permite determinarea emergenei medulare a
rdcinilor n raport cu apofizele spinoase ale coloanei vertebrale: a)
apofizele spinoase C3-C7=rdcinile Cn+1; b) apofizele spinoase D1-
D6=rdcinile Dn+2; c) apofizele spinoase D7-D10=rdcinile Dn+3;
d) apofiza spinoas D11=rdcinile L1-L5; e) apofizele spinoase
D12-L1=rdcinile S1-S5 i rdcina coccigian.
Raporturile MS cu meningele: a) dura mater se ntinde de la gaura
occipital la vertebra S2; b) arahnoida i piamater realizeaz spaiul

31
subarahnoidian; c) n spaiul subarahnoidian ntre L2+S2 se gsesc
numai rdcini care formeaz coada de cal.
Configuraia intern a MS
MS conine substana cenuie care ocup axul MS sub form de fluture
i substana alb alctuit din cordoane anterioare, laterale i
posterioare.
Substana cenuie are ca structur: a) cornul anterior (celule motorii
grupate n nuclei); b) cornul posterior (celule senzitive grupate nucleic);
c) zona intermediar (ntre cornul anterior i posterior) conine celule
preganglionare simptomatice; d) canalul ependimar (comisura cenuie
anterioar i posterioar) este nconjurat de substana gelatinoas.
Substana alb cuprine n cordoanele acesteia fibre ascendente i fibre
descendente. Cordoanele anterioare i laterale sunt ru delimitate de
ctre cornul posterior.
MS prezint variaii regionale: a) fasciculele motorii diminu pe msur
ce coboar; b) fasciculele senzitive cresc pe msur ce urc; c) coarnele
anterioare sunt voluminoase la nivelul umflturilor cervicale i lombare;
d) n regiunea cervical inferioar i dorsal superioar exist un
corn lateral
Sistematizarea morfologic a MS
Substana cenuie: a) alctuit din suprapunere de mielomere; b) fiecare
mielomer inerveaz un metamer format din tegumente (dermatom),
muchi (mietom), vase, viscere, oase; c) segmentele medulare sunt legate

32
prin conexiuni intersegmentare i se afl sub dependena centrilor
suprasegmentari; d) zona somato-motorie este situat n capul cornului
anterior (neuonul motor periferic); e) zona somato-senzitiv este situat n
capul cornului posterior (deutoneuronul sensibilitii superficiale) i n
baza cornului posterior (deutoneuronul sensibilitii proprioceptive
incontiente); f) zona viscero-motorie la baza coarnelor anterioare i
cornul lateral; g) zona viscero-senzitiv n partea posterioar a zonei
intermediare.
Substana alb: a) fascicule exteroceptive pentru sensibilitatea
superficial protopatic (fascicolul spinotalamic lateral n cordonul lateral
i fascicolul spinotalamic ventral n cordonul anterior); b) fascicule
ascendente exteroceptive pentru sensibilitatea tactic epicritic (fibre
nentrerupte n cordonul posterior); c) fascicule proprioceptive pentru
sensibilitatea profund contient n cordonul posterior (fasciculele Goll
i Burdach); d) fasciculele ascendente proprioceptive pentru sensibilitatea
profund incontient n cordonul lateral (fasciculul spinocerebelar dorsal
i spinocerebelar ventral); e) fascicule descendente corticospinale n
cordonul anterior (direct) i n cordonul lateral (ncruciat); f) fascicule
descendente subcortico-spnale (fibre diencefalo-spinale, fascicul
rubrospinal, tectospinal, vestibulospinal, olivospinal,reticulospinal); g)
fascicule descendente de asociaie (intersemgmentare) care realizeaz
legturi ntre diferite segmente medulare.

33
Funciile MS: a) de conducere; b) reflexe (miotatic, de flexie); c)
centrii autonomi vegetativi: a) ciliospinali Budge (C8-D2); b)
cardioaccelerator (C1-C4); c) viscerele mediastinale posterioare (D3-D4);
d) viscerele subdiafragmatice (D5-D10); e) viscerele pelviene (D12-L2);
f) miciunea (S2-S4); g) ereciei (S1-S3); h) ejaculaiei (L1-L3); i)
defecaia (S1-S2).
2. Simptomatologie
Afectarea MS conduce la apariia a dou categori de semne: lezionale
i sublezionale.
Sindroamele substanei cenuii: a) sindromul cornului anterior
(paralizi cu distribuie radicular, care intereseaz numai segmentele
lezate cu abolirea reflectelor osteotendinoase); b) sindromul de corn
posterior (dureri de tip paroxistic, abolirea reflexelor osteotendinoase i
hipoestezie superficial suspendat cu topografie radicular, cu
pstrarea intact a teritoriului cutantat supra i subacent); c) sindromul
substanei cenuii centromedulare (hipoestezie cu disociaie
siringomielic bilateral).
Sindroamele substanei albe: a) sindromul cordonului anterolateral
(tulburri obiective de sensibilitate cu topografie difuz sublezional care
intereseaz regiunea cutantat a corpului pe partea opus a leziuni,
disociaie de sensibilitate siringomielic); b) sindromul cordonului
posterior (pierderea sensibilitii profunde contiente i a celei tactile

34
epicritice cu distribuie omolateral i subiacent leziunii, disociaie de
sensibilitate tabetic).
Sindromul de hemiseciune medular lateral (Brown Squard)
se ntlnete n compresiuni medulare, traumatisme, mielite. Sindromul
const n: a) defict motor de tip neurom motor central pe partea leziunii
(monoplegie crural sau hemiplegie n funcie de nivelul leziunii);
b)deficitul de neuron motor periferic ipsilateral pentru segmentul
corespunztor leziunii; c) tulburri de sensibilitate profund contient
ipsilateral; d) rareori hiperpatie ipsilateral sub forma unei benzi
cutanate; e) hipopalestezie contient ipsilateral (tulburare de
sensibilitate profund ipsilateral); f) hipoestezie termoalgezic
controlateral cu marginea superioar cu cteva segmente sub nivelul
leziunii.
Sindromul de hemiseciune medular anterioar: a) sindromul de
corne anterioare la nivelul leziuni; b) sindromul piramidal paraparetic
(tetraparetic) sublezional.
Sindromul de hemiseciune medular posterioar: sindromul de
cordonare posterioare sublezional; b) sindrom piramidal sublezional.
Sindromul de seciune medular total se manifest indiferent de
cauz printr-o faz de oc medular cu durat de 3-6 sptmni, urmat de
o faz cronic de automatism medular.
Faza de oc medular are urmtoarele semne: a) blocare imediat a
segmentelor medulare subiacente i eliberarea lor de sub controlul

35
segmentelor supraiacente; b) paraplegia flasc,masiv, globar, omogen
(paraplegie n leziunile dorsale i tetraplegie n leziunile cervicale); c)
toate reflexele osteotendionoase sunt abolite, n timp ce reflexul cutantat
plantar este indiferent; d) anestezia pentru toate categoriile de
sensibilitate, prin ntreruperea fibrelor descendente ale sensibilitii; e)
limita superioar a anesteziei corespunde nivelului leional; f) semne de
afectare a neuonului motor periferic la nivelul leziunii; g) tulburri
vegetative: incontinen sau retenie urin i fecale, tulburri vasomotorii
(paloare, cianoz), anhidroz,abolirea reflexului pilomotor, tulburrilor
respiratorii sau cardiace paroxistice; h) tulburri trofice: amiotrofii,
edeme, escare galopate.
Faza de automatism medular urmeaz faza de oc medular dup 3-6
sptmni. Automatismul medular const din revenirea unor activiti
reflexe patologice piramidale ca semnul lui Babinski; b) reflexul de
retracie (tripl flexie Marie-Foix); c) reflexele osteotendinoase vii, difuze
i polichinetice; d) contractur muscular de cele mai multe ori n flexie;
e) miciuni involuntare i incontiente, determinate de numeroase excitaii
cutanate; f) reflexe de extensie ncruciat; g) reflexe de mas (de mers,
de extensie ipsilateral).
Stabilirea sediului secionrii transverse medulare este posibil dac se iau
n consideraie nivelul tulburrilor de sensibilitate, existena ueni
paraplegii sau a tetraplegiei. n afar de aceste repere generale, exist
unele particulariti n funcie de sediul leziunii transverse: a) mduva

36
cervical superioar (deasupra C5)- paralizia diafragmului i a muchilor
respiratori; b) mduva cervical inferioar (sub C5)- respiraia este
pstrat prin funcia diafragmului; c) mduva cervical inferioar
dorsal superioar (C8-D2) conduce la sindromul Claude Bernard-Horner
ipsilateral (mioz, ptoz, enoftalmie); d) mduva dorsal superioar (D2-
D5) se pierde controlul vasomotor; e) mduva dorsal inferioar (D6-
D12)- paralizia musculaturii abdominale; f) mduva lombar (L2-L4)-
abolirea reflexelor rotuliene cu exagerarea celor achiliene.
Sindroamele medulare sistematizate: a) sindromul siringomieltic
(hipoestezie cu disociaie termoalgezic a sensibilitii); b) sindromul de
scleroz lateral anterioar (sindromul de neuron motor central i
periferic); c) sindromul de clseroz combinat (sindromul de neuron
motor central i de cordonare posterioare).


37

V. SINDROAMELE DE TRUNCHI CEREBRAL

Trunchiul cerebral (TC) este un tot unitar format din bulb, punte i
mezencefal, care face legtura ntre mduva spinrii i diencefal.
Caracteristicile generale ale TC
Fasciculele cerebrale strbat total sau parial trunchiul cerebral
Nucleii proprii TC depesc limitele celor 3 formaiuni.
Limitele externe ale celor 3 segmente nu corespund niciunei
demarcaii intranevraxiale
TC este legat de cerebel prin cele 3 perechi de pedunculi cerebelari:
inferior cu bulbul, mijlociu cu puntea i superior cu mezencefalul
Raporturile TC
TC este situat n fosa cerebral posterioar
Bulbul este situat n raport cu jumtatea inferioar a jgheabului
bazilar i n spaiul situat ntre craniu i atlas, inclusiv cu vrful
apofizei odontoide (de subliniat raportul foarte apropiat cu foramen
magnum)
Puntea corespunde n ntregime jgheabului bazilar
Mezencefalul este n raport cu marginea superioar a lemei
sfenoidului i cu incizura tentorial ce permite comprimarea sa n
angajrile uncusului

38
La baza TC se gsesc cisternele spaiului subarahnoidian, strbtute
de nervii cranieni
Lateral, ntre punte, cerebel i stnca temporalului se constituie
unghiul pontocerebelar
TC este strbtut de cile de circulaie ale lichidului cefalorahidian
(aspectul lui Sylvius strbate mezencefalul, iar n faa posterioar a
punii i bulbului formeaz planeul ventricolului IV)
TC se afl n vecintatea epifizei
Localizarea TC n fosa cerebral posterioar, raporturile sale cu cile
LCR i cu cerebelul, ct i faptul c n TC sunt condensate intr-un
volum mic, numeroase formaiuni nervoase, din care foarte multe
vitale, creiaz condiiile ca afectarea acestuia s determine tablouri
clinice deosebit de grave.
Structura intern a bulbului
Fasciculele descendente:
Fasciculele piramidale (corticospinale) se dispun n piramidele
bulbare (la limita caudal), unde se ncrucieaz n cea mai mare parte
Fasciculele corticonucleare (geniculante) trimit fibrele lor inferioare
la ultimii ncl ai nervilor cranieni (IX, X, XI, XII) controlateral
Fascilulul longitudinal median (FLM) cuprinde fibre cu rol n
asigurarea lgturii ntre ncl oculomotori i ncl vestibulari
Fasciculul central al calotei (fibre rubroolivare, talamoolvinare,
palidoolivare i subtalamoolivare)

39
Fasciculele vestibulospinale
Fasciculele reticulospinal
Fibre descendente de la hipotalamus la centrul ciliospinal Budge
(C8-D2)
Fasciculele ascendente:
Fasciculele spinotalamice, la distan unul de cellalt: a) fasciculul
spinotalamic anterior (sensibilitatea tactil protopatic) se afl pe linia
medular, napoia lemniscului median Reil; b) fasciculul spinotalamic
lateral( sensibilitatea termoalgezic), n fosa bulbar lateral
Fasciculele sensibilitii profunde contiente realizeaz dup
ncruciare n decusaia piriform lemniscul median Reil
Fasciculele spinocerebrale : a) fascicul spinocerebral direct (
Flechsig) ptrunde n pedunculii cerebrali inferiori (corpii restiformi);
b) fasciculul spinocerebral indirect (Gowers) urc n partea
anterolateral a braului
Fasciculele vestibulocerebelar intr n componena pedunculului
cerebral inferior
Fibrele vestibulooculomotorii intr n componena FLM
Fasciculul vestibuloreticular
Fasciculul trigeminotalamic
Fasciculul solitar (de la ncl VII bis, IX i X la talamus)


40
Fasciculele bulbare proprii (arciforme)
Fibrele arciforme profunde (interne): fibrele oliocerebrale care se
ncrucieaz pe linia median i ptrund n pendunculii cerebelari
inferiori
Fibrele arciforme (externe): fibre de la ncl mediali ai rafeului (formaia
reticular) i de la ncl Monakow ptrund ipsilateral n pendunculii
cerebelari inferiori
Nucleii somatomotori:
Ncl XII se afl median sub planeul ventricolului IV
Ncl ambigu (IX,X,XI) se afl posterior de oliva bulbar
Nucleii sormatosenzitivi:
ncl V (nucleul gelatinos) se afl lateral, se ntinde din punte, pe toat
lungimea bulbului pn la nivelul MS cervicale (C2)
nucleul fasciculului solitar (VII bis, IX, X) situat posterolateral
Nucleii proprii:
nucleul gracilis (Goll) i cuneatus (Burdach) n partea posterioar (se
gsesc deutoneuronii sensibilitii profunde contiente)
nucleul cuneatus accesor (Monakow) se afl posterior de nucleul
cuneatus i primete impulsuri proprioceptive incontiente de la nivelul
gtului, extremitii cefalalgice i trimite fibre ipsilaterale la cerebel
olivele bulbare sunt alctuite dintr-o lam de substan cenuie, care
are forma unei pungi ncreite, cu deschiderea ndreptat i napoi

41
nucleii acustici i vestibulari se gsesc n partea lateral a jonciunii
bulbopontine
Nucleii vegetativi sunt situai sub planseul ventricolului IV: nucleul
dorsal al vagului (X), nucleul salivator inferior (IX), centru respirator
(X), centrii cardioreglatori (X), centrii vasoreglatori (X), centrul
deglutiiei, centrul tusei, centrul strnutului i centrul sughiului.
Structura intern a punii
Pe o seciune transversal la nivelul emergenei nervului trigemen se
constat c puntea este constituit din dou pri delimitate de lemnisul
medial: a) piciorul (ventral, anterior); b) calota (dorsal, posterior).
n piciorul punii se gsesc:
Cile piramidale i geniculante, care sunt dispersate ntr-o serie de
fascicule mici, desprite de ncl punii i de fibrele transversale.
Ncl punii, la care sosesc fibrele corticopontine.
Fibrele transversale, care i au originea n ncl punii, se ncrucieaz
pe linia median i ptrund n pendunculii cerebelari mijlocii.
n calota punii (tegmentum) se gsesc:
Fasciculele descendente care strbat sau se epuizeaz n punte:
Fasciculul central al calotei
Fasciculul longitudinal median (fibre de tectum, se ncrucieaz pe
linia median i ajung la ncl oculomotor)
Fasciculul reticulospinal
Fasciculul vestibulospinal

42
fasciculul longitudinal transvers dorsal Schtz (de la hipotalamus la
structurile vegetative ale TC)
Fasciculele cu importan mai mic la om: rubrospinal, tectospinal,
tectopontin
Fasciculele ascendente:
Lemniscusul medial Reil
Fasciculul spinotalamic
Fasciculul trigeminotalamic
Corpul trapezoid (fibre de la nucleii acustici, se ncrucieaz i merg
spre corpii geniculani mediani i tuberculii qvadrigemeni posteriori)
Fasciculul logitudinal median (FLM)
Fasciculul reticulocortical
Nucleii somatomotori:
ncl abducens (VI)
ncl facial (VII)
ncl masticator (ncl motor al trigemenului)
Nucleii somatosenzitivi:
Ncl pontin trigeminal (V)
Ncl acustici dorsali i ventrali
Vestibulari (la limita cu bulbul)
Nucleii vegetativi:
Ncl salivator (VII)
Ncl lacrimal (VII)

43
Ncl pneumotaxic
Structura intern a mezencefalului
Penduculii cerebrali se gsesc n poriunea ventral a
mezencefalului, sub apeductul Sylvius (n jurul acestuia se afl
subsatna cenuie periapeductal).
Tectum-ul (tuberculii qvadrigemeni, coliculii) se afl deasupra
apeductului Sylvius
Piciorul pedunctului conine: a) fasciculul piramidal n cele 3/5
mijlocii; b) fasciculul geniculat n 1/5 interne; c) fasciculul
temporopontin n 1/5 extern.
n calota penduncular (tegmentul) se afl:
Fibrele ascendente:
Lemniscusul medial, cu urmtoarea structur: a) intern-fibre pentru
sensibilitatea proprioceptiv contient; b) mijlociu-fibre
spinotalamice; c) lateral-fibre trigeminotalamice
Lemniscusul lateral conine fibre ascendente care ajung la corpul
geniculat lateral i tuberculul qvadrigemen posterior
Fasciculul dentorubic (de la ncl dinat din cerebel se ncrucieaz pe
linia median pentru a ajunge la ncl rou)
Fibre reticulocorticale
Fibrele descendente:
Fibre tectopontine, tectobulbare, tectospinale (se ncrucieaz n
decusaia Meznert)

44
Fasciculul reticulospinal
Fasciculul central al calotei
Fasciculul longitudinal posterior
Fasciculul rubrospinal (se ncrucieaz n decursaia Forel)
Nucleii somatotopii:
Ncl IV (fibrele se ncrucieaz i prsesc mezencefalul dorsal)
Ncl III (somatomotor, vegetativ Edinger-Westiphal i coordonator
Perlia)
Nucleii proprii
Nucleul rolu Stilling (dorsomedial n calot, cu o poriune
magnocelular i una parvocelular)
Locus niger Sommering (partea compact posterior i partea
reticulat anterior)
Nucleul interstiial Cajal (deasupra ncl III)
Nucleul Darkschewich (dorsolateral de ncl III)
Tectum mezencefalic
Tuberculii qvadrigemeni anteriori (coliculii superiori) care prin
braul conjunctival anterior fac sinaps cu corpul geniculat extern
(talamus) pentru cile vizuale
Tuberculii qvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori) care prin
braul conjunctival posterior fac sinaps cu corpul geniculat intern
(talamus) pentru cile auditive


45
2. Simptomatologie
Etilogia majoritii sindroamelor de TC este vascular ischemic. Alte
cauze care conduc la apariia simptomatologiei de TC sunt: hemoragii,
malformaii vasculare, tumori, boli degenerative, infecioase.
Caracteristica majoritii sindroamelor de TC este distribuia altern a
deficitelor neurologice (de unde denumirea acestora de sindroame
alterne): afectarea unuia sau a mai multor nervi cranieni din partea
lezat i controlateral se constat semnele afectrii fibrelor motorii
i/sau senzitive.
Sindroamele bulbare
Sindromul bulbar lateral (retrolivar Wallenberg): a) se datorete unui
infarct al prii laterale a bulbului n etajul su superior, consecutiv
obliterrii arterei cerebrale postero-inferioare sau arterei vertebrale; b)
se instaleaz brusc printr-un vertij puternic nsoit de vrsturi; c)
semnele obiective omolaterale: hemianestezia feei cu disociaie
siringomielic (lezarea trigemenului), paralizia vlului, faringelui, a
corzilor vocale, tulburri de deglutiie, fonaie (leziuni ale nucleilor
motori ai nervilor IX, X, XI), sindrom vestibular cu nistagmus
orizontogirator (nucleii vestibulari), hemisindrom cerebral cu
predominen la membrul inferior (lezionarea fasciculului
spinocerebelar i a pedunctului cerebelar inferior), sindrom Claude
Bernard-Horner (lezionarea fibrelor simpatice iridodilatatoare); d)
semne controlaterale: hemihipoestezia termoalgezic (disociaie

46
siringomielic) a hemicorpului cu respectarea hemifeei controlaterale
(leziunea fasciculului spinotalamic posterior). Extensia n jos a
sindromului Wallenberg adaug semne piramidale omolaterale
(sindromul Opalski)
Sindromul bulbar median (interolivar Djerine): a) consecina
ocluziei arterelor paramediane; b) omolateral apare paralizia
hemilimbii cu atrofie i fasciculaii (ncl XII); c) controlateral apar:
hemiplegie cu respectarea hemifeei (lezarea fasciculului corticospinal
i a piramidei bulbare), hemianestezie interesnd sensibilitatea
profund (lezarea lemniscusului median).
Sindromul de hemibulb (Babinski-Nageotte) este un sindrom lateral
bulbar la care se asociaz elemente ale sindromului median.
Sindromul Avellis apare prin lezarea nucleului ambiguu, a ramurii
externe a nervului spinal i a fasciculului piramidal. Se manifest ca un
sindrom Avellis la care se adaug omolateral paralizia muchiului
trapez i sterno-cleido-mastoidian cu atrofii i fasciculaii musculare,
iar controlateral hemiplegie.
Sindromul Jackson se caracterizeaz prin afectarea ipsilateral a ncl
IX, X, XI, XII, iar controlateral hemiparez.
Mioclonii ale hemilimbii, hemilaringelui, hemipalatului prin
lezarea olivei bulbare.


47
Sindroamele pontine mediale:
Sindromul Millard-Gubler: a) este cel mai frecvent sindrom
protuberanial; b) omolateral paralizie facial periferic (ncl VII),
uneori paralizia muchiului drept extern (ncl VI), rareori
hemihipoestezia feei (ncl V); c) controlateral hemiplegie (fascicul
corticonuclear), rareori hemihipoestezie superficial (fascicul
spinotalamic).
Sindroamele Foville mijlociu i inferior sunt sindroamele care
constau n paralizia micrilor conjugate oculare de lateralitate.
Sindromul Foville mijlociu (pontin superior) afecteaz fibrele
oculocefalogire dup ncruciarea din poriunea superioar a punii,
determinnd de aceai parte cu leziunea o paralizie de lateralitate a
privirii iar n partea opus (bolnavul i privete membrele
paralizate), o hemiplegie cu paralizie facial de tip central (lezionarea
fasciculului corticospinal i corticonuclear). Sindromul Foville
inferior se manifest ca cel mijlociu menionat mai sus, cu excepia
paraliziei faciale care va fi de tip periferic i se va situa omolateral cu
leziunea (prin lezarea ncl VII i nu a fasciculului corticonuclear). Cu
alte cuvinte, sindromul Foville inferior este un sindrom Millard-Gubler
la care se adaug paralizia de lateralitate a globilor oculari.
Sindromul Gell este consecina ischemiei zonei pontine ventrale
laterale i se caracterizeaz prin parez de VII i VIII omolateral i
hemiparez controlateral.

48
Sindromul Brissaud-Sicard este determinat de ischemia zonei
pontine ventrale caudale i se manifest prin hemispasm facial
omolateral i hemiparez controlateral.
Sindromul locked-in: a) leziune bilateral ventral pontin
(vascular, traumatic sau mielinoliza centropontin); b) sunt lezate
fasciculele piramidale (tetraplegie); c) paralizia nervilor cranieni
inferiori, uneori paralizia de orizontalitatea globilor oculari; d)
pacientul este contient (segmentul pontin este intact), poate comunica
cu anturajul prin clipit i micri de verticalitate ale globilor oculari,
respir spontan i are parial pstrat sensibilitatea (simte cnd este
atins).
Sindromul pontin lateral (Marie-Foix): a) este determinat de leziunea
pedunculului cerebral mijlociu, a fibrelor piramidale i a fibrelor
spinotalamice; b) omolateral apare sindromul cerebelar; c) controlateral
pacientul are hemiparez i hemihipoestezie disociat de tip
siringomielic.
Sindroamele pontine posterioare (al calotei sau tegumentului pontin)
are o form caudal i una rostral.
Sindromul caudal al calotei pontine (sindromul Grenet) cuprinde
omolateral: a) anestezia feei cu paralizia muchilor masticatori (ncl V
senzitiv i motor), pareza facial periferic (ncl VII), pareza de drept
extern (ncl VI), sindrom Foville inferior; b) controlateral apare
hemiplegie (fasciculul corticospinal, hemianestezia termoalgezic

49
(fasciculul spinotalamic), uneori apar mioclonii ale vlului, laringelui,
feei (fasciculul central al calotei).
Sindromul rostral al calotei pontine (sindromul Razmon-Cestan):
a) omolateral sindrom Foville superior (leziunea este situat deasupra
ncrucirii cilor oculare cefalogire, bolnavul i privete leziunea,
hemiparez controlateral), sindrom cerebelar (pedunculul cerebelar
superior nainte de ncruciare), micri coreoatetozice (fascicolul
dento-rubic) i inconstant sindrom Claude Bernard- Horner; b)
controlateral apare hemihipoestezie globar (lemniscusul medial i
fasciculul spinotalamic).
Mioclonii laringo-faringo-velo-palatine prin leziunea fasciculului
central al calotei (conexiunii retro-olivare).
Sindromul oftalmoplegic internuclear inferior (posterior) apare
prin lezarea fibrelor dintre centrul pentru privirea lateral i ncl VI.
Sindroamele mezencefalice
Sindromul median ventral (sindromul Weber-Gubler) are ca
simptomatologie omolateral parez parial sau total de nerv
oculomotor (III) i controlateral hemiplegie i parez facial de tip
central.
Sindromul Nothnagel se caracterizeaz prin : a) pareza uni- sau
bilateral de III ; b) paralizia privirii conjugate n sus; c) tulburri de
contien; d) ataxie cerebral.

50
Mutism akinetic apare prin leziuni ventrale ale tegumentului
mezencefalic.
Sindromul oftalmoplegic internuclear superior (anterior) apare
prin lezarea fibrelor dintre centrul pentru privirea lateral i nucleul III.
Sindromul Foville mezencefalic (superior): a) cuprinde fibrele
oculocefalogire dup ncrucuare; b) deviere oculocefalogir de aceeai
parte cu leziunea (i privete leziunea); c) controlateral are
hemiparez piramidal i parez facial de tip central.
Sindroamele de nucleu rou apar prin lezarea nucleului rou i a
structurilor nvecinate (n poriunea inferioar sunt afectate fibrele
nervului III care transverseaz ncl rou i rareori fibrele nervului IV).
Astfel sunt descrise sindroamele inferioare (Claude-Loyez i Benedikt)
i superioare (Chiray-Foix-Niculesco) de nucleu rou.
Sindromul Claude-Loyez (afectarea pedunculului cerebral superior
dup ncruciare, partea inferioar a nucleului rou, nervul III i
eventual IV): a) parez omolateral de nerv III, rar IV; b) controlateral
hemisindrom de neocerebel (tremor intenional, dismetrie,
adiadocokinestezie, ataxie).
Sindrom Benedikt (leziunea nucleului rou, nerv III i fibre ale
sistemului extrapiramidal): a) omolateral pareza de nerv III; b)
controlateral hemisindrom de neurocerebel i micri coreo-atetozice.
Sindromul Chiray-Foix-Niculesco cuprinde ca simtomatologie
controlateral sindromul de neocerebel i micari coreoatetozice.

51
Sindroamele tegumentului mezencefalic sunt date de lezarea
pedunctului cerebelar superior, a lemniscusului medial i lateral,
substana cenuie periapeductal, tuberculii cvadrigemeni, comisura
alb posterioar, substana reticulat. Sunt descrise: sindromul
Parinaud i Kestenbaum.
Sindromul Parinaud: a) cel mai des ntlnit; b) cuprinde paralizia
micrilor de verticalitate, voluntare i autonome prin lezarea
tuberculilor cvadrigemeni anteriori i a comisurii albe posterioare; c) n
sindromul Parinaud complet se asociaz i pareza convergenei i
areflaxia pupilar.
Sindromul substanei cenuii periapeductale Kestenbaum: a)
sindromul Parinaud; b) nistagmus retractor (mai ales la privirea n sus);
c) pareze izolate de ncl III i IV ; d) tulburri de somn; e) nistagmus de
convergen i vertical; f) anomalii pupilare; g) spasm de convergen;
h) uneori contracia patologic a pleoapei ( semnul Collier).


52


53

VI. SINDROAMELE VESTIBULARE

Analizatorul vestibular cuprinde: a) receptori; b) cile de conducere
ale impusurilor (nervul vestibular); c) ncl. Vestibulari; d) proiecia
cortical.
n urechea intern este situat labirintul membranos vestibular compus
din 3 canale semicerculare (orizontal, frontal i sagital) care se deschid
ntr-o cavitate numit utricul i care comunic cu o alt cavitate
denumit sacul. n crestele ampulelor canalelor semicerculare i n
maculele utriculei i saculei se gsesc organele receptoare pentru
micrile capului n spaiu. Protoneuronii cilor vestibulare se gsesc
n gl. Scarpa. Dendritele acestora fac legtura cu receptorii. Axonii
acestor protoneuroni formeaz nervul vestibular care, se altur nervul
auditiv i formeaz a VIII-a pereche de nervi cranieni. Nervul
vestibular ajunge la nucleii vestibulari situai lateral n trunchiul
cerebral (TC) la limita bulb-punte. Nucleii vestibulari sunt patru:
lateral (Deiters), medial (Schwalbe), superior (Bechterew) i inferior
(Roller). n nuclei se afl deutoneuronii cii vestibulare.
Aferenele ncl. vestibulari: a) fascicolul cerebelovestibular; b)
fascicolul spinovestibular; c) fascicolul longitudinal median; d)
fascicolul reticulovestibular;e) fascicolul corticovestibular.

54
De subliniat fapul c exist fibre vestibulocerebelare (la ncl. fastigii)
directe de la protoneuronii din gl. Scarpa.
Eferenele ncl. vestibulari: a) fascicolul vestibulospinal lateral; b)
fascicolul vestibulospinal median; c) fascicolul vestibulooculomotor;
d) fascicolul vestibuloreticulat;e) fascicolul vestibulocerebelar; f)
fascicolul vestibulorubric; g) fascicolul vestibulocortical; h) fascicolul
vestibulotalamic; i) nucleul dorsal al vagului.
Proiecia cortical vestibular este reprezentat n lobul temporal n
jurul ariei auditive primare. Schimbareapoziiei capului stimuleaz
receptorii prin modificarea curentului endolimfatic din labirintul
membranos. Influxurile nervoase genereaz ca rspuns o serie de
reflexe complexe mezencefalice de fixare ocular, statochinetice, de
postur, de redresare. Astfel, sistemul vestibular are receptori
specializai pentru gravitaie i acceleraie, reprezint sistemul
proprioceptor fundamental al capului, menine echilibru static i
dinamic al corpului, dirijeaz poziia capului i a globilor oculari n
spaiul, intervine n meninerea tonusului muscular.
2. Simptomatologie
n contextul sindroamelor vestibulare ntlnim semne subiective
i semne obiective. Semnul subiectiv major este vertijul. Acesta este o
senzaie fals de deplasare a propriei persoane sau a obiectelor din jur
asociate cu imposibilitatea aprecierii exacte a poziiei capului n spaiu.
Vertijul este subiectiv i/sau obiectiv, sistematizat sau nesistemtizat,

55
poate fi permanent sau s apar n crize i de obicei este nsoit de
fenomene vegetative (frea, vrsturi, paloare, transpiraii) sau
tulburrile psihice (anxietate). Simptomul major obiectiv este
nistagmusul. El este constituit de o micare involuntar conjugat a
globilor oculari sub formp de oscilaii (secuse) ritmice orizontale,
verticale sau giratorii. Nistagmusul poate fi bifazic sau pendular, poate
aprea spontan sau numai dup provocare, poate fi permanent sau
epuizabil. Oscilaia globilor n nistagmusul vestibular are o
component lent i o component rapid. Componenta lent a
nistagmusului este micarea primitiv care corespunde excitaiei.
Componenta rapid este micarea de revenire a globilor oculari n
poziia iniial. Componena Rapid este luat n considerare n clinic
n aprecierea direciei nistagmusului. Nistagmusul nu este ntodeauna
un semn vestibular. Trebuie difereniat de : a) nistagmusul de fixaie;
b) nistagmusul optokinetic; c) nistagmusul congenital; d) nistagmusul
paralitic; e) nistagmusul profesional; f) nistagmusul mioritmii oculare;
g) nistagmusul de afeciuni oculare (ambliopie, retinit pigmentar).
Probele instrumentare completeaz examenul clinic i ofer date asupra
funciei labirintice. Aceste probe se efectueaz de elecie n serviciile
ORL: proba rotatorie, proba caloric i proba galvanic. Probele de
echilibru sunt statice i dinamic. Dintre probele statice proba Romberg
este cea mai frecvent folosit: bolnavului i se cere s se menin n
ortostaiune cu picioarele lipite i ochii nchii. De subliniat faptul c

56
proba Romberg este pozitiv i n tabes sau alte afeciuni care se
nsoesc de diminuarea/ abolirea sensibiliti profunde motiv pentru
care se impune o analiz atent a tuturor componentelor acestor probe.
Alte probe: a braelor ntinse (Barany), a firului de plumb, a indicaiei,
mersul n stea (Babinski-Weil). Nistagmografia este o metod
electronic deosebit de util pentru evidenierea nistagmusului
imperceptibil vizual sau greu de definit n alte tipuri de micri
involuntare ale globilor oculari (nistagmus optokinetic, congenital,
paralitic, profesional sau mioritmii oculare). n funcie de localizarea
diferit a leziunii pe formaiile analizatorului vestibular exist dou
sindroame principale: sindromul vestibular periferic armonic
(labirintic i retrolabirintic) i sindromul vestibular central
disarmonic.
Sindromul vestibular periferic labirintic, determinat de leziuni ale
labirintului se caracterizeaz prin :
- vertijul este intens, rotator i paroxistic, execerbat de poziia capului
- proba Romberg este lateralizat de partea leziunii
- deviaiile tonice ale braelor se fac de partea leziunii
- nistagmusul este orizontal de partea sntoas
- fenomenele auditive se asociaz frecvent (hipoacuzie, acufene)
- fenomenele vegetative sunt accentuate
- hipo-sau inexitabilitate vestibular provocat de partea lezat

57
Etiologia cea mai frecvent a acestui sindrom este dat de afeciuni ale
urechii medii sau interne procese inflamatorii (labirintice, acute sau
cronice, otite, mastoidite), boala Mnire (apare n crize repetitive).
Sindromul vestibular periferic retrolabirintic este asemntor cu cel
prezent ns:
- vertijul este de mai mic intensitate
- fenomenele auditive i vegetative sunt minore
- frecvent se asociaz semne de partea altor nervi cranieni ( V, VI, VII)
Cauzele frecvente sunt fracturile sau procesele tumorale benigne sau
maligne ale stncii osului temporal, nevrite vestibulo toxice
(streptomicina), infecioase (meningit, oreon), tumori de unghi
pontocerebelar.
Sindromul vestibular central apare ca urmare a afectrii nucleilor
vestibulari i a cilor centrale vestibulare:
- vertijul este de intensitate sczut, uneori continuu i de lung durat
( poate lipsi)
- nistagmusul este nesistematizat, schimbtor de sens sau disjunctiv;
dac este rotator sediul leziunii este bulbar, cnd este orizontal
etiologia este pontin iar vertical n leziunile pedunucleare
- proba Romberg i deviaiile tonice ale braelor sunt nesistematizate
- atingerea auditiv este excepional
- fenomene vegetative sunt minime sau lipsesc
- se asociaz alte semne de TC (sindrom cerebelar, deficite motorii)

58
- lipsa paralelismului ntre intensitatea i cea a vertijului
Etiologia acestui sindrom frecvent ntlnit este extrem de variat:
scleroza multipl, siringobulbia, accidente vasculare cerebrale de TC,
tumori de TC etc.


59

VII. SINDROAMELE CEREBELARE

1. Anatomifiziologie
Cereberul se afl n fosa cerebral posterioar mpreun cu trunchiul
cerebral. Este aezat n deriaie pe cile ascendente i descendente ale
sistemului nervos central, fiind acoperit de cortul cereberului i legat
de trunchiul cerebral prin pedunculii cerebrali inferiori (legtura cu
bulbul), mijlocii (braele punii) i superiori ( braele conjunctive la
mezencefal). Prin aezarea n derivaie, cerebelul influeneaz calea
final comun prin intermediul structurilor motorii ale trunchiului
cerebral n special formaia reticulat i prin aferenele de la scoar
cerebral. Simptomatologia cerebelar const din pierderea
controlului micari i tonusului muscular. Situarea cerebelului n
spaiul limitat al fosei cerebrale posterioare ct i raporturile strnse
cu trunchiul cerebral i cu sistemul de scurgere al lichidului
cefalorahidian, explic o multitudine de simptome clinice din
procesele cerebelare: a) rapiditatea instalri fenomenelor de
hipertesiune intracranian n procesele cerebelare; b) fenomenele de
angajarea ale amigdalelor cerebelare n foramen magnum; c) suferina
trunchiului cerebral i a nervilor cranieni. Cerebelul este format din
scoar, subsatn alb i nucleii proprii intracerebelari.

60
Scoara cerebelului este format din trei straturi: molecular, al
celulelor purkinje i n profunzime (stratul granular) spre substana
alb.
Nucleii proprii, profunzi ai cerebelului, dinspre medial spre lateral
sunt: ai acoperiului (ncl fastigii), ncl intercalari (globosus,
emboliform), ncl dinat.
Substana alb a cerebelului asigur att aferenele ct i eferenele
acestuia.
Aferenele cerebelare sunt cu : a) mduva spinri prin fasciculele
spinocerebelare direct Flechsig i ncruciat Gowers (sufer o dubl
ncruciare); b) nucleii vestibulari; c) nucleul von Monakow din bulb;
d) formaia reticulat a trunchiului cerebral; e) oliva bulbar; f) nervul
trigemen; g) ncl punii.
Eferenele cerebelare sunt ctre urmtoarele structuri: a) nucleu rou;
b) mduva spinri; c) nucleii vestibulari.
Legturile cerebelului cu scoara cerebral sunt ncruciate att pe
poriunea eferent ct i pe cea aferent a circuitului cortico-ponto-
cerebelo-dento-rubro-talamo-cortical, n timp ce legturile aferente cu
mduva spinrii sunt directe sau dublu ncruciate, iar cele eferente
numai directe. Sindromul cerebelar este: a) de partea leziuni n cazul
interesrii cereberului sau a cilor cerebelare din bulb i punte; b) i de
partea opus leziunii prin interesarea nucleului rou, a subtalamusului i
talamusului. Cerebelul este mprit transversal n : a)lobul anterior

61
(paleocerebel); b) lobul posterior neocerebel; c) lobul floculonudular
(arhicerebel). n plan sagital, cerebelul prezint vermisul i dou
emisfere cerebelare iar n profunzime se afl nucleii proprii ai
cerebelului.
2. Simptome
Funcia cerebelului se regsete n: echilibru, tonusul muscular i
controlul micrilor voluntare.
Ataxia este dificultate sau imposibilitatea coordonrii micrilor
voluntare, mersului, i vorbirii, n absena unui deficit motor.
ntr-o micare complex este necesar ca muchii agoniti i antagoniti
s se gseasc ntr-o corelaie armonioas. Modalitatea i timpul de
intrare ale acestor categorii musculare sunt coordonate de cerebel.
Dimetria este imposibilitatea de a dimensiona i de a ghida precis
micrile, ceea ce face ca micarea s se opreasc nainte de int
(hipometrie) sau s depeasc inta (hipermetrie).
Adiadocokinezia este imposibilitatea de a efectua cu repeziciune i
regularitate micri simetrice, micri succesive, ritmice fr paralizia
vreunui muchi.
Disartria cerebelar presupune vorbirea sacadat, scandat,
explosiv.
Mersul cerebelar este caracterizat printr-o baza larg de susinere
ezitant, nesigur, ebrios i titubant.

62
Hipotonia muscular se datoreaz inhibiiei de motoneuronii alfa i
gama. Aceasta este mai evident n leziunile acute dect n cele cronice.
Asinergia: const din imposibilitatea de a coordona aciunea
diferitelor grupe musculare n vederea executri unei micri complexe
i astfel micrile se descompun n componentele lor elementare.
Nistagmusul este datorat lipsei de coordonare a musculaturii globilor
oculari. Aceasta apare datorit legturilor strnse ntre cerebel i nucleii
vestibulari.
Macrografia cerebelar este o modificare a scrisului n care aceasta
este mare, neregulat i cu litere inegale.
Tremorul internaional (kinetic) reprezint oscilaii ale membrelor
(mai ales la cele superioare) care cresc n intensitate la sfritul
micrilor involuntare atunci cnd pacientul intenioneaz s ating o
int. Acest tremor este mai bine evideniabil (la proba indice-nas) dac
se adaug n mn o greutate. Apare n leziuni ale cii dento-rubrice
(talamice).
Deseori sindromul cerebelar este global interesnd n mod variabil ca
intensitate toate funciile cerebelului, n alte cazuri se poate diferenia
sindromul de arhicerebel, paleocerebel i neocerebel.
Sindromul de arhicerebel (floculo-medular) se manifest
predominent sau excusiv prin tulburri de echilibru, cu deviere
omolateral i nistagmus.

63
Sindromul de paleocerebel (vermian) se caracterizeaz prin: mers
ebrios, cu baz larg de susinere, tendin de retropulsie, tremor al
trunchiului, hepotonie muscular.
Sindromul de neocerebel (emisfere cerebrale) este reprezentat de
tulburri mari de coordonare ale micrii mai ales la nivelul membrelor
superioare: tremor intenional, hipermetrie, asinergie, adiadocokinezie.
De asemenea hipotonia este frecvent ntlnit.


64


65

VIII. SINDROAMELE TALAMICE

Talamusul mpreun cu hipotalamusul i subtalamusul alctuiesc
diencefalul.
Talamusul are o form ovoid, cu un pol anterior i unul posterior
(pulvinar) o fa dorsal (n raport cu planeul interior al ventricolului
lateral), o fa ventral (deasupra hipotalamusului i aa subtalamusului),
o fa medial (formeaz peretele lateral al ventricolului III) i o fa
lateral (n apropierea capsulei interne). Striamedularis separ faa
superioar de cea medial a talamusului, iar stria terminalis separ
suparfaa lateral a talamusului de capul nucleului caudat.
Nucleii talamusului pot fi sistematizai n 6 grupe:
grupul anterior : antero-dorsal, antero-ventral, antero-medial,
antero-lateral
grupul posterior: pulvinar, corpii geniculai laterali i mediali
grupul medial: dorso-mediali, ai liniei mediane
grupul lateral: lateral dorsal, lateral posterior
grupul ventral: ventral anterior, ventral lateral, ventral intermediar,
ventral postero-medial (semilunar Flechsig) i ventral postero-lateral
grupul intralaminar ( reticular): paracentral, central lateral centro-
medial Luys

66
Talamusul este conectat cu majoritatea zonelor sistemului nervos
central.
Nuclei conectai cu arii senzitivo-senzoriale
Ncl ventrali posterolateral i posteromedial primesc aferene somato-
senzoriale prin lemniscunsul medial, lemniscunsul trigeminal i
fascicolele spintotalamice. Proieciile acestor nuclei se realizeaz pe
cortexul somatosenzorial primar i secundar.
Ncl ventral intermediar primete aferene de la sistemul vestibular i
trimite aferene spre aria vestibular a lobului parietal.
Ncl genicular lateral primete aferene de la tractul optic i se
proiecteaz pe aria vizual primar a lobului occipital.
Ncl genicular medial primete aferene de la nucleii auditivi i le
proiecteaz pe aria auditiv a lobului temporal.
Nuclei conectai cu zonele motorii
Ncl ventral lateral, ventral intermediar i poriunea lateral a
nucleului ventral anterior primesc impulsuri de la cerebel i
ganglionii bazali, pentru a le proiecta pe ariile motorii precentrale.
Aceste arii motorii primesc impulsuri i de la nucleul ventral
posterolateral.
Nuclei conectai cu sistemul limbic
Ncl dorsal i anterior i nucleul dorsal medial au conexiuni cu
sistemul limbic care regleaz activitate emoional i autonom. Nucleul
dorsal anterior primete impulsuri de la hipocamp prin tractul

67
mamilotalamic, pe care le proiecteaz pe girusul cingulat. Nucleul dorsal
medial primete impulsuri de la ipotalamus i amigdale pe care le
proiecteaz pe lobul frontal. Restul ncl specifici din talamus sunt
conectai cu arii corticale implicate n mecanisme intrigative. Astfel,
poriunea magnocelular a nucleului geniculat medial primete influxuri
convergente de la hipotalamus.
Nuclei cu conexiuni subcorticale
Nu toi nucleii talamusului dorsal se proiecteaz pe cortexul cerebral.
Cel mai important nucleu din aceast categorie este ncl centromediani
care are conexiuni numai cu ganglionii bazali. Ali nuclei cu conexiuni
extrapiramidale: ncl intratalamici, ncl ventral anterior. Ncl liniei
mediane sunt conectai n ambele sensuri cu hipotalamusul. Pe lng
aferenele prezentate, toi nucleii talamici primesc eferene de la cortexul
cerebral, mai ales de la ariile corticale pe care le alimenteaz cu aferene.
Aceste proiecii descendente au rod de sistem dublu de feed-back ntre
cortex i nucleii talamici.
2. Simtomatologie
Tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt controlaterale i sunt
reprezentate de anestezie sau hipoestezie, interesnd mai mult
sensibilitatea profund i mai puin cea superficial (sensibilitatea
superficial are o dubl reprezentare talamic). Se datoreaz lezrii
nucleului ventral posterior. Tulburarea de sensibilitate predomin la
membrul inferior n leziunile talamice laterale i la cel superior n

68
leziunile mai mediale. Faa prezint rareori tulburri de sensibilitate
obiectiv.
Durerea talamic apare datorit lezrii sau eliberrii nucleului lateral
posterior. Ea cuprinde toat jumtatea opus a corpului sau poate fi
limitat la un segment. Are urmtoarele caracteristici: a) este foarte
intens; b) nu cedeaz la tratamente; c) constiituie o invaliditate; d)
poate fi declanat de emoii, excitaii tactile, micri, afeciuni
viscerale, de stimuli reci; e) cedeaz la antiepileptice precum
carbamazepina i la intervenii stereotaxice ale ncl intralaminari sau ale
ncl dorso-median
Tulburrile de schem corporal sunt legate mai ales de tulburrile
de sensibilitate profund, sunt mult mai rare det n sindromul parietal i
constau n: macrostereognozie, iluzii de poziie i de micare a
membrelor, fenomenul membrului fantom.
Tulburrile gustului sunt rare, legate de lezarea nucleului semilunar
Flechsig.
Hemianopsia omonim controlateral se datorete lezrii corpului
geniculat lateral.
Hemiataxia i sindromul cerebelar apar controlateral n cazul
leziunii nucleului ventral-lateral
Micrile coreoatetozice i atitudinea de mn talamic cu aspect
atetoid apar n leziuni care intercepteaz conexiunile ntre centrul
median i nucleii striai sau prin lezarea centrului median per se.

69
Tulburrile vegetative: cianoz, edem al extremitilor, modificri
vasomotorii pn la colaps prin leziuni ale poriunii mediane ale
talamusului.
Tulburrile de vorbire au aspect de afazie senzorial tranzitorie i
reprezint repercusiunea leziunii talamice asupra circuitelor cortico-
talamo-corticale i apar n leziunile de emisfer dominant.
Tulburrile n funcia veghe-somn i mutismul akinetic se
datoreaz deaferentrii, atunci cnd suferina se repercut asupra
poriunilor mediale i intralaminare bilaterale ale talamusului. Mutismul
akinetic apare n leziuni talamice bilaterale.
Demena talamic apare n leziunile bilaterale ale nucleului dorso-
median. Pe lng demena talamic, s-au descris i alte tuburri psihice
delir paranoid, halucinaii auditive.
Sindromul talamic global Djerine-Roussy apare cel mai frecvent
prin suferina arterei cerebrale posterioare: a) hemiparez tranzitorie
controlateral (prin extensia leziunii la capsula intern); b) hipoestenzie
subiectiv i obiectiv controlateral; c) hemisindrom cerebelar
controlateral; d) hemianopsie omonim controlateral; e) micri
coreoatetozice controlaterale; f) tulburri de schem corporal
asemntoare cu cele din sindromul pariental nedominant (diverse grade
de hemiasomatognozie, de la simpla neglijare a unei jumti corporale
pn la ignorarea ei, anosognozie, anozodiaforie, iluzii de poziie sau de
deplasare a membrelor, membre fantom, macrostereognozie)

70
controlaterale; g) tulburri gustative i olfactive (scderea tranzitorie a
mirosului), uneori i auditive (scderea i ntrzierea percepiei
sunetelor, hipoacuzie); h) tulburri n estimarea timpului
(cronotaraxis) prin leziunea nucleului dorso-median i a nucleilor
anteriori; i) hipotonie muscular; j) hemiataxie prin tulburri de
sensibilitate profund controlaterale; k) mn talamic (cu micri
atetozice ngheate i degete denivelate) controlateral; l) tulburri
vegetative ( creterea sau diminuarea ritmlui i volumului respirator, a
ritmului cardiac, a presiunii sanguine, tulburri vasomotorii cu cianoz,
hipertensiune, vasodilataie, transpiraii); m) tulbrri trofice (unghii
mate, striate, curbate piele lucioas, subiat); n) sindrom Claude
Bernard-Horner ; o) com tranzitoie n cazuri izolate, urmat de
hipersomnie, deteriorare mental, apatie, tulburri de atenie,
dezorientare temporo-spaial i deficit de fixare mnezic; p)
hipersomnia poate evolua spre mutism akinetic reversibil; r) demen
talamic n unele cazuri (pierederea spontaneitii i iniiativei motorii,
reducerea limbajului, tulburri de atenie, deficit mnezic, indiferen
afectiv, stereotipii, dezorientare temporospaial) prin leziuni n deosebi
ale nucleului centromedian Luys ale nucleilor intralaminari i ale unor
nuclei paraventriculari; s) tulburri timice (rs nemotivat, euforie
alternnd cu apatie, iritabilitate, sindrom de tip prefrontal); t) tulburri
de limbaj (perseverri verbale, parafazii semantice pn la tulburri

71
afazice) datorit relaiilor talamosului cu ariile parietotemporale i
frontale ale vorbirii.
Sindroamele talamice ischemice vor fi prezentate n capitolul XVIII.


72


73

IX. SINDROAMELE HIPOTALAMICE

Hipotalamusul se afl n partea inferioar a creierului, reprezentnd
poriunea bazal a diencefalului, i se ntinde de la apeductul Sylvius la
gaura Monro. Anterior se nvecineaz cu chiasma optic iar posterior cu
spaiul perforat posterior. Tija pituitar leag hipotalamusul de hipofiz.
Superior hipotalamusului se nvecineaz cu talamusul. Formaiunile
regiunii subtalamice (corpul Luys, nucleii cmpului Forel, zona incerta)
sunt separate imprecis de hipotalamus. Anterior, hipotalamusul este
separat de rinencefal de un plan care trece prin lama terminat. Limita
posterioar a hipotalamusului este reprezentat de calota mezencefalic
de care este separat printr-un plan care trece napoia corpilor mamilari.
Nucleii hipotalamici au fost mprii astfel:
Nucleii anteriori
- nucleul preoptic
- nucleul supraoptic (secret hormonul antidiuretic)
- nucleul panventricular
Nucleul mediali
- nucleul ventro-median
- nucleul dorso-median
- nucleul periventricular

74
Nucleii laterali
- nucleul hipotalamic posterior
- corpii mamilari
Conexiunile aferente
- reticulo-hipotalamice (aferene extero i interoceptive la corpii
mamilari, de la formaiunea reticulat a mezencefalului)
- vago-hipotalamice (de la nucleul dorsal al vagului la nucleii
supraoptic i panventricular)
- cerebelo-hipotalamice (din calea cerebelo-dento-rubro-talamic)
- cortico-hipotalamice (de la lobul frontal la nucleul supraoptic)
- olfactivo-hipotalamice (de la bulbul olfactiv la corpii mamilari)
- rinencefalo-hipotalamice (de la cornul Ammon i nucleul
amigdalian la corpii mamilari)
- talamo-hipotalamice (de la nucleii mediali ai talamusului de nucleii
anteriori i mediali)
- strio-hipotalamice
- optico-hipotalamice

Conexiunile eferente
- hipotalamo-reticulate (din corpii mamilari la mezencefal)
- hipotalamo-vagale (din nucleii anteriori prin bandeleta Schtz la
nucleul dorsal al vagului)

75
- hipotalamo-rinencefalice (de la corpii mamilari la gyrus cinguli
prin nucleii anteriori hipotalamici)
- hipotalamo-hipofizare: a) calea supraoptico-hipofizara )de la
nucleii supraoptici, panventriculari i ai tuberului la retrhipofiz); b)
sistemul port hipofizar Popa-Fielding (capilarele hipotalamusului se
strng n venule pentru a se recapilariza n hipofiz); c) via
neurosecretoria (hormoni hipotalamici ajung la adenohipofiz ca
releasing factors); d) hipotalamo-corticale (indirect de la nucleii
periventriculari la scoara frontal, prin nucleul dorso-median talamic
sau direct de la nucleii supraoptici la scoarta frontal); e) hipotalamo-
optice (de la nucleii supraoptici la retin); f) hipotalamo-hipotalamice
(fibre comisurale multiple: supraoptic, intertuberal, intermamilar).
Funcional, se pot deosebi n hipotalamus dou zone principale: a)
zona ergotrop, n hipotalamusulposterior i n partea rostral a
mezencefalului; b) zona trofotrop n partea anterioar a
hipotalamusului, Aceste dou zone nu sunt strict delimitate, ele
suprapunndu-se parial.
Zona ergotrop are ca efector simpaticul iar exicitarea sa provoac:
midriaz, hipertensiune arterial, tahipnee, catabolism i stare de
veghe.
Zona trofotrop are efector parasimpaticul: mioz, hipotensiune
arterial,adimanie, salivaie, vrsturi, anabolism i stare de somn.


76
Funciile mai importante ale hipotalamusului:
1. Reglarea metabolismului apei prin nucleul supraoptic,
2. Reglarea temperaturii corpului (hipotalamusul anterior duce la
polipnee, transpiraie i vasodilataie iar hipotalamusul posterior
conserv temperatura prin frison, vasoconstricie i mobilizarea
glucidelor),
3. Regalarea adenohipofizei: la sterss celulele hipotalamusului produc
factorul de echilibrare al coticotrofinei care ajung la hipofiza excit
secreia de ACTH; se regleaz secreia gonadotrofinelor, tireotrofinei,
prolactinei, hormonului de cretere,
4. Regleaz funcia somn-veghe: zonele anterioare ale
hipotalamusului (preoptic) sunt zone adinamice sau trofotrope iar
hipotalamusul posterior reprezint o zon de veghe sau ergotrop,
5. Rol n metabolismul glucidelor: leziuni ale hipotalamusului anterior
au condus la hipoglicemie iar leziuni ale poriunii posterioare au
determinat hiperglicemie,
6. Rolul n metabolismul grsimilor: leziuni ale corpilor mamilari
produc obezitate (mai ales la creterea apetitului),
7. Rol n reglarea unor funcii gastro-intestinale: excitarea
hipotalamusului anterior produce exagerarea motilitii tractului
gastrointestinal n timp ce excitarea celui posterior conduce la
inhibarea tranzitului.

77
8. Rol n reglarea tensiunii arteriale: zonele presoare sunt n
hipotalamusul posterior i lateral i acioneaz prin intermediul
simpaticului,
9. Reglarea aportului de hran, n special prin nucleul ventral median
(distrugerea sa d voracitate),
10. Rol n reglarea funciilor sexuale: a) hipotalamusul anterior are o
aciune favorizat iar cel posterior una inhibitoare asupra funciilor
sexuale; b) emoii puternice pot provoca la femei dispariia brusc a
menstruaiei i la brbai impotenta sexual; c) hormonul gonadotrop
din lobul anterior determin evoluia normal a ciclurilor; d) leziuni
ale hipotalamusului )n tuber cinereum) produc maturaii sexuale
precoce, sau, dimpotriv, mpiedic apariia pubertii, ntrzieri n
dezvoltarea organelor genitale cu dispariia libidolului, a ereciei sau
ejaculrii sau sindroame adiposo-genitale,
11. Rol n reglarea emoiei i a altor funcii psihice: eliberarea
hipotalamusului posterior (de sub aciunea franatoare a cortexului
i/sau a rinencefalului) produce accese de furie n timp ce excitarea
hipotalamusului anterior d somn.
12. Circuitul Papez (hipocampo-mamilo-talamo-cingulo-
hipocampic), descris n 1937, extins de MacLean n 1955 la amigdal
i la cortexul prefrontal de asociaie, face parte din sistemul limbic i
este implicat n strile emoionale i de comportament (sindromul
Klver-Bucy).

78
2. Simtomatologie
Diabetul insipid este dat de leziuni ale hipotalamusului anterior
(nucleii supraoptici) ale tractului hipotalamo-hipofizar prin tumori,
traumatisme, meningo-encefalite, etc. Se manifest prin polidipsie i
poliurie (diureza marit i urina cu densitate i culori sczute).
Distrofia adipozo-genital Babinski-Frolich se compune din:
obezitate, insuficien sexual i nanism(dac apare n timpul
perioadei de cretere) i este dat de tumori (cranio-
faringioame,adenoame crombofobe,meningioame),
meningoencefalite, traumatisme,hidrocefalii, etc. Are dou forme: 1)
tipul infantil sau prepuberal la copii: a) la biei adipozitate dispus
pe trunchi i rizomelic pe extremiti, testicule mici, penis en buton,
scrot nepigmentat; b) la fete, pubertatea apare mai trziu, cu cicluri
neregulate; poliurie, hiperlaxiate tegumentar, retardare intelectual,
piele fin, acrocianoz, bulimie pentru dulciuri i nanism; 2) tipul
adolescent sau adult: a) brbaii sunt feminoizi excesul de grsime
are distribuie feminin (coapse, olduri, regiunea mamar), perii
axilari abseni, piele fin; b) la femei, obezitatea este extrem,
picioare i mini delicate, metabolismul bazal redus, se nsoete de
diabet insipid i hipersomnie de tip narcoleptic.
Sindromul Laurence-Berdet-Moon-Biedl: obezitate, infantilism
sexual, retinit pigmentar, polidactilie, deficit intelectual, caracter
familial al bolii.

79
Hipernatremia se nsoete n tumori ale hipotalamusului anterior,
traumatisme, mai ales ale nucleilor ventro-medial i preoptic.
Hiponatremia prin secreie excesiv de hormon antidiuretic
secundar leziunii nucleului pataventricular, aceasta conduce la
tulburri de comportament pn la stare de com.
Tulburri ale funciei veghe-somn. Leziuni traumatice, infecioase,
vasculare, tumori ale regiunilor hipotalamice laterale i posterioare
produc: a) pierderea de contien, b) hipersomnii simptomatice
paroxistice (de tip narcoleptic) sau continue; c) insomnii; d)
sinsdromul Kleine-Levin-Critchley, caracterizat prin hipersomnie
periodic, dipsomnie, megafagie i uneori chiar crize de epilepsie;
e)accese narcoleptice (dar nu narcolepsia adevrata boal Gelineau);
f) tari de mutism akinetic.
Tulburrile reglrii termice. n encefalita epidermic i n leziuni
tumorale sau traumatice diencefalice s-au semnalat accese
hipotermice, nsoite de tulburri vegetative respiratorii i de accese
de tip narcoleptic.
Hipertermia apare n leziunile hipotalamusului anterior sau prin
leziuni de vecintate ca n hemoragia subarahnoidian i se nsoete
de tahicardie i modificri ale strii de contien.
Tulburrile hematopoiezei. S-au descris poliglobii n leziuni
hipotalamice.

80
Tulburrile respiratorii i cardiovasculare. n unele leziuni
infundibulo-tuberiene (n special n encefalite i n traumatisme
craniocerebrale) se relateaz: bradipnee sau polipnee, tahicardie,
extrasistolie, hipotensiune arterial, crize vasomotorii, hiperhidroza
etc.
Tulburri sexuale. La copii cu leziuni hipotalamice se citeaz
neapariia caracterelor sexulae, secundare, hipoplazie testicular sau
ovarian, iar la aduli: impotena sexual, anafrodisie, amenoree,
dismenoree etc. Pot aprea i fenomene inverse: macrogenitosomnie
precoce (biei care prezint naintea vrstei normale a pubertii, o
statur i organe genitale externe anormal de dezvoltare, nsoite i de
precocitatea dezvoltrii intelectuale i de sudur precoce, prematur a
artilajelor de conjugare). Sindromul de macrogenitosomnie precoce
Pellizzi este realizat de pinealoame care comprim regiunea talamic,
iar uneori i de encefalit epidermic.
Tulburrile metabolice: a) ale metabolismului lipidic, realiznd o
suprancrcare grasoas cu localizarea abdominal i la nivelul
rdcinii membrelor (cu sindrom particular este lipodistrofia
Barraquer-Simon, care const n adipozitare exagerat la membrele
inferioare, cu slabirea membrelor superioare); b) ale metabolismului
azotat (se descriu azotermii de origine central); c) ale
metabolismului proteic (casexia hipofizar se poate ntlni, nu numai
n atrofii hipofizare, ci i n leziuni hipotalamice).

81
Sindromul Stewart-Morgagni-Morel este un sindrom endocrino-
metabolic-vegetati, ntlnit mai ales la femei, atribuit de unii autori
unor tulburri hipotalamice. Se caracterizeaz prin hiperostoza
frontal intern, cefalee, obezitate, tulburri menstruale, virilism pilar
i tulburri psihice.
Tulburri psihice. Hipotalamusul are rol indiscutabil n reglarea
strilor timice i a conduitelor instinctiv-afective. n unele
diencefalite, diencefaloze sau alte leziuni diencefalice pot aprea:
tulburri caracteriale, perversiuni, impulsuri, accese maniacale sau
malancolice etc.
Epilepsia diencefalic. Simptomatologia se reduce exclusiv la
fenomene vegetative (vasodilataie n extremitatea cefalic,
hipersecreie lacrimal i sudoral, midriaz, exoftalmie, oriplaie,
bradipnee etc).


82


83

X. SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE

Sistemul extrapiramidal (SEP) este constiuit din totalitatea
formaiunilor motorii i a conexiunilor acestora care, mpreun cu
sistemul peramidal i cerebral, regleaz i controleaz motilitatea
somatic i tonusul muscular. Descris de Kinner Wilson n 1912, SEP
reprezint, de fapt, un concept funcional care se bazeaz pe un grup de
circuite deschise sau de tip feed-back suprapuse i interpuse.
Conceptul de SEP nu are limite anatomice rigide i se ntinde de la
cortex la olvele bulbare. SEP are multiple conexiuni aferente i n cadrul
su se gsesc att ci excitatorii, ct i inhibitori.
Filiogenetic, SEP are o vechime mai mare dect sistemul piramidal, el
gsindu-se singular la peti i cu rol motor major la reptile, psri i
mamiferele inferioare.
SEP acioneaz asupra neuronului motor periferic att pe ci proprii
(reticulo-, rubrospinale), ct i prin intermediul sistemului piramidal pe
care l modeleaz la nivelul cortexului motor. La om, SEP nu iniiaz
micrile, ns asigur condiiile de baz pentru buna funcionare a
sistemului piramidal, armonizndu-se dinamic cu acesta.
Anatomofuncional, SEP se poate structura pe patru niveluri: cortical,
subcortical, subtalamomezencefalic i pontobulbar.

84
I. Nivelul cortical. Virtual, toate ariile neocorticale se proiecteaz pe
ncl. striai. Cele mai importante conexiuni eferente corticostriale provin
din lobii frontali (ariile 4,6,8,9,10), lobii parietali (3,2,1,5), lobii
temporali (22,24,29) i lobii occipitali (18,14). n afara acestor proiecii
directe, proieciile indirecte ale neocortexului pe ncl. striai includ att
cile cotico-talamo-striate, ct i colaterale din cile corticoolivare i
corticopontine. Ariile corticale somatosenzitive se proiectez pe
putamen, iar ariile corticale de asociaie pe ncl. caudat.
Neurotransmiterului excitator corticostriat este glutamatul (GLU).
II. Nivelul subcortical include ganglionii bazali n totalitate i o parte
din nucleii talamici.
Ganglionii bazali (GB) constituie nivelul cel mai important n
funcionarea SEP (locul geometric). n GB se includ: ncl. caudat, ncl.
lenticular (putamen+globul palid) i complexul nuclear amigdalian.
Filogenetic i funcional, ncl. caudat + putamen formeaz neostriatul,
globul palid (poriunea extern + poriunea intern) constituie
paleostriatul, iar complexul nuclear amigdalian reprezint arhistriatul.
De subliniat faptul c, la om, arhistriatul face parte din sistemul limbic.
Conexiunile neostriatului (STR)
- aferente
corticostriate (GLU)
talamostriate (GLU)

85
nigrostriate (de la locus niger-pars compacta-LNc, pe cale
dopaminergic-DA)
amigdalostriate
de la ncl. rafeului (pe cale serotoninergic-SE)
de la locus ceruleus (pe cale noradrenergic-NA)
de hipotalamus (pe cale histaminergic-HI)
- eferente
striopalidale (pe cale gabaergic-GABA)
strionigrice (pe cale gabaergic-GABA)
n neostriat neurotransmiterului este acetilcolinaACH, Neuronii din
neostriat au receptori dopaminergici de tip D1 (excitatori) i de tip D2
(inhibatori). DA are efecte: a) excitatorii asupra neuronilor care se
proiecteaz apoi, (pe cale GABA-ergic), pe segmentul intern al
globului palid i pe locus niger-pars reticulata (Gpi/LNr); b) inhibitorii
asupra neuronilor care se proiecteaz apoi (pe cale GABA-ergic), pe
segmentul extern al globului palid (Gpe).
Conexiunile paleostriatului
- aferente
striopalidale (GABA), pe Gpe i Gpi
strionigere (GABA), pe LNr
palidopalidale (GABA, de la Gpe la Gpi)
subtalamopalidale (GLU)
- eferente (sistemul polidofugal)

86
polidostriale (GABA, de la GPe)
polidosubtalamice (GABA, de la GPe)
polidotalamice (GABA, de la GPi)
Conexiunile talamusului (ncl. ventral anterior VA, ncl. ventral
lateral VL, ncl. centromedian CM)
- aferente
corticotalamice (GLU)
polidotalamice (GABA, de la GPi)
nigrotalamice (GABA, de la LNr)
reticulotalamice
cerebrotalamice
rubrotalamice
- eferente
talamocorticale (GLU)
talamostriate (GLU)
talamoreticulante
III. Nivelul subtalamomezencefalic include ncl. subtalamic (NST),
locus niger (pars compacta- LNc, pars reticulata- LNr), ncl. rou
Conexiunile ncl. subtalamic
- aferente
polidosubtalamice (GABA, de la GPe)
corticosubtalamice (GLU)
talamosubtalamice

87
reticulosubtalamice
- eferente
subtalamopalidale (GLU, la GPe i la GPi)
subtalamonigrice (GLU, la LNr)
Conexiunile locus niger
- aferente
strionigrice (GABA, la LNr)
corticonigrice
palidonigrice (GABA, la LNr)
subtalamonigrice (GLU, la LNr)
tegmentonigrice (SE, de la ncl. rafeului; ACH, de la ncl.
pontopendunculari, la LNr)
- eferente
nigrocorticale (de la LNr la neocortex i cortexul limbic)
nigropalidale
nigrorubrice
nigrosubtalamice
nigrotalamice (GABA, de la LNr)
nigrotecmentale (GABA, de a LNr)
nigroamigdaliene
Conexiulile nucleului rou
- aferente


88
cerebelorubrice
corticorubrice
palidorubrice
tectorubrice
- eferente
rubrospinale
rubrocerebrale
rubroreticulare
rubroolivare
rubrotectale
IV. Nivelul pontobulbar include: a) formaia reticulat; b) oliva
bulbar
Conexiunile formaiei reticulate
- aferente
corticoreticulante
cerebeloreticulate
talamoreticulate
spinoreticulate
rubroreticulate
vestibuloreticulate
amigdaloreticulate
- eferente
reticulocorticale (ACH)

89
reticulocerebelare
reticulospinale (deosebit de bine reprezentate la om)
reticulotalamice (ACH, GABA)
reticulonigrice (Ach, la LNc)
reticulosubtalamice (ACH)
Conexiunile olivei bulbare
- aferente
rubroolovare
corticoolivare
eticuloolivare
cerebeloolivare
vestibuloolivare
spinoolovare
- eferente
oliocerebrale
n SEP sunt create un numr important de circuite corticale i
subcorticale. Din cele corticale amintim: a) cortico-strio-palido-ponto-
cerebelo-rubro-talamo-cortical. Circuite subcorticale: a) strio-palido-
ponto-cerebelo-rubro-talamo-cortical. Circuite subcorticale: a) strio-
palido-subtalamo-talamo-cortical; b) nigro-strio-palido-nigric; c)
palido-sbtalamo-palidal; d) rubro-olivo-cerebelo-rubric.
Analiza atent a circuitelor care menin echilibru dinamic al SEP
evideniaz o cale direct i o cale indirect.

90
Calea direct (inhibitorie) are urmtoarea structur: a) output-ul
excitator cortical (Glu)+ output-ul excitator din LNc (DA) stimuleaz
receptorii dopaminergici D1 de pe neuronii din STR care se proiecteaz
(GABA) pe GPi/LNr; b) aceste dou structuri (GPi/LNr) se proiecteaz
pe cale GABA- ergic pe talamus (VA, VL, CM); c) inhibiia GPi/LNr
determin dezinhibiia structurilor talamice amintite; d) talamusul devine
astfel liber s furnizeze un feed-back excitator asupra cortexului
motor.
Calea indirect (excitatorie): a) output-ul excitator cortical (GLU)+
output-ul inhibitor din LNc (DA) stimuleaz receptorii D2 de pe
neuronii din STR care se proiecteaz (GABA) pe GPe; b) inhibarea
acestuia determin dezinhibarea (GABA) a NST; c) acest nucleu excitat
determin (GLU) GPi/LNr s inhibe (GABA) talamusul (VA, VL,
CM); d) talamusul inhibat realizeaz un feed-back inhibitor asupra
cortexului motor.
Echilibru dintre calea direct i calea indirect ntreine buna
funcionare a structurilor care compun circuitele cortico-subcorticale ale
SEP.
La debutul bolii Parkinson (BP), calea direct devine
hipoactiv, iar calea indirect devine hiperactiv. Scderea cantitii
de DA n LNc determinat pe calea direct: a) diminuarea tonusului
neuronilor D1 din STR; b) scderea activitii n GPe; c) creterea
activitii n NST; d) creterea activitii n GPi/LNr. Se poate constata

91
c n GPi/LNr activitatea crete indus n ambele ci, care se nchid la
acest nivel.
n continuare aceast cretere a activiti n GPi/LNr induce: a) scderea
activiti n talamus (VA, VL, CM); b) inhibarea cortexului motor
(bradikinezie). Pe de alt parte, printr-un fenomen de tip feed back: a)
creterea tonusului din NST determin scderea mai accentuat a
activitii n GPe; b) scderea activitii n talamus (VA, VL, CM)
induce meninerea sczut a tonusului neuronilor D1 din STR; c)
scderea tonusului cortexului motor duce, la meninerea creterii
activitii neuronilor D2 din STR. Astfel cercul vicios al BP se nchide.
La debutul bolii Huntington (BH), calea direct devine hiperactiv,
iar calea indirect devine hipoactiv. Afectarea neuronilor D2 din
STR declaneaz pe calea indirect: a) creterea activitii n GPe; b)
scderea tonusului n NST; c) scderea activitii n GPi/LNr. Pe cale
direct creterea activitii neuronilor D1 din STR induce scderea
tonusului GPi/LNr. De la acest punct comun, scderea activitii n
GPi/LNr determin: a) creterea tonusului n talamus (VA, VL, CM); b)
creterea activitii cortexului motor (micri coreice). Creterea
activitii n talamus i n cortexul motor menine tonusul ridicat al
neuronilor D1 din STR. Diminuarea tonusului neuronilor D2 din STR
determin creterea activitii n LNc, care ntreine la rndul su tonusul
crescut al neuronilor D1 din STR.

92
n hemibalism, distrugerea neuronilor din NST ntrerupe calea
indirect i las activ numai calea direct. n aceste condiii: a)
crete tonusul neuronilor D1 i D2 din STR: a) scade activitatea GPe; b)
scade activitatea GPi/LNr; c) crete tonusul ncl. CM, VA, VL din
talamus; d) crete tonusul cortexului motor (micri hemibalice). Se
produce astfel, ca i n cornee, un dezechilibru dintre cele dou ci, n
favoarea celei directe. Printr-un proces de tip feed-back creterea
tonusului cortexului motor, i a talamusului determin meninerea
activitii crescute din STR. Acest din urm aspect induce creterea
tonusului n LNc, care ntreine la rndul su tonusul ridicat al
neuronilor D1 i D2 din STR.
n distonie, datele fiziopatologice sunt mai puin cunoscute ntruct s-a
descris, pe lng leziuni n ganglionii bazali, afectarea cerebelului i a
unor structuri nervoase din trunchi cerebral. Se admite c afectarea cii
nigrostriale nu este obligatorie n producerea distoniei. Distonia poate fi
asociat cu reducerea activiti conexiunilor putamino-GPe i inhibiia
att a STN, ct i a eferenelor GPi/LNr. Se admite cu att calea
direct, ct i calea indirect sunt afectate n distonie cu activri
variabile n timp i intensitate (direct indirect). Astfel s-a
demonstrat c antagonitii neuronilor D2 din STR au un potenial
substanial n inducerea distoniei prin creterea outflow-ului din STR
la GPe, via calea indirect. Pe de alt parte, antagonitii neuronilor D1
din STR pot avea efecte favorabile n acest context, probabil prin

93
reducerea outflow-ului striat la GPi/LNr pe calea direct. Putem
trage concluzia c o relativ cretere a activitii cii directe contribuie
evident la apariia distoniei. Datele prezente sugereaz faptl c
parkinsonismul i distonia difer n ceea ce privete activitatea cii
directe, dar au n comun hiperactivitatea cii indirecte.
Administrarea cronic de preparate dopaminergice la pacienii cu
BP poate conduce la apariia diskineziilor prin schimbarea balanei ntre
cele dou ci ctre calea direct, cu creterea consecutiv a output-
ului din ganglionii bazali. n acest context se produce activarea
neuronilor D1 i inhibarea neuronilor D2 din STR.
Tremorul este indus de descrcrile fazice din ncl. VL din talamus (cu
rsfrngere asupra motoneuronilor corticospinali) ca o consecin a
intrri ntr-o stare de oscilaie a cii indirecte iniiat i ntreinut de
scderea tonusului dopaminergic.
2. Simptomatologie
Sindromul parkinsonian (parkinsonismul): sindrom de paleostriat
(nigropalidal, hipertonicohipokinetic). Parkinsonismul (PK) se
caracterizeaz prin triada clasic: bradikinezie (akinezie),
rigiditate, tremor de repaus. La acestea se adaug ca un semn
cardinal instabilitatea postural i semne secundare.
Bradikinezia (akinezia)
- semne generale
ncetinirea sau absena micrilor

94
diminuarea micrilor voluntare (hipokinezie)
ntrzierea iniierii i executrii unui plan motor
dificultatea n executarea micrilor secveniale
inabilitatea efecturii aciunilor motorii simultane
scderea dexteritii
oboseala rapid dup micri repetate
prezena fenomenului de oprire motorie (ngheare)
- semne specifice
fa de masc (hipomimie)
clipit rar
bradilalie, palilalie
dizartrie, hipofonie, tahifenie afon
micrografie
dificultate de ridicare de pe scaun
mers cu pai mici, trit, fr balansul membrelor superioare
acatisie
Rigiditatea (creterea tonusului muscular)
afecteaz toate grupele musculare (global), inclusiv musculatura
axial
mai exprimat rizomelic i pe muchii antigravifici
creterea rezistenei musculare la micrile pasive ale segmentelor
caracter plastic (ca de cear)
cedeaz discontinuu (fenomenul de roat dinat, Negro, Noica)

95
se accentueaz n situaii critice, la oboseal, frig, emoii, n mers
poate debuta unilateral
Tremorul de repaus
apare de obicei unilateral, apoi bilateral, cu pstrarea asimetriei
intensitii
frecvena de 4-6 cicli/sec
afecteaz cu predilecie degetele minilor (aspecte rulare a
pilulelor sau de numrare a bacnotelor)
tardiv, tremorul poate apare la nivelul picioarelor (aspectul de
batere a tactului, buzelor, brbiei, capului
se accentueaz n mers, la emoii
rareori, tremorul poate avea i o minor component postural i
intenional
dispare n somn
Instabilitatea postural (diminuarea sau pierderea reflexelor de
postur)
poziie aplecat cu flexia trunchiului i capului
braele sunt n poziie de adducie, cu antebraele flectate
tendina evident de cdere spontan din poziia ortostatic sau n
timpul mersului
n ortostaiune, pacientul are tendina s cad la cea mai mic
tentativ de a-l trage napoi de umeri (uneori face 2-3 pai pn
reuete s se redreseze, retropulsie)

96
ntoarcerea n mers este dificil
mersul odat demarat, prin pierderea reflexului de postur, poate
deveni din ce n ce mai rapid
oprirea din mers se face cu dificultate
astazie-abazie, astazie trepidant
akinezie sau hiperkinezie paradoxal
Disfucii ale sistemului nervos autonom
hipotensiune ortostatic
variabilitate mare a pulsului
dificulti de miciune (ezitri, urgene, creterea frecvenei,
incontinen)
constipaie
siolaree
Disfuncii ale motilitii oculare
limitarea micrilor globilor oculari, mai ales n sus
dificulti n convergena globilor oculari, cu dificulti la citire
mai ales n formele avansate sau atipice
Tulburri cognitive i de comportament
deficite cognitive minore sau moderate
bradifenie
elemente demeniale n formele avansate sau atipice
depresie moderat la debut i sever n formele avansate


97
Deformiti musculoscheletare
mn striatal: deviaie ulnar flexia metacarpofalangian,
extensia articulaiilor interfalangiene proximale
extensia halucelui cu restul degetelor de la picior n ghear
scolioza
Simptome senzoriale
dureri i/sau parestezii mai ales n membrele inferioare fr
afectarea sistemului nervos periferic
sindromul picioarelor nelinitite
Tulburri de somn
somnolen diurn
reducerea perioadelor de somn nocturn
modificri comportamentale importante n timpul somnului REM
Probleme dermatologice
seboree cu sau fr eritem cutanat
Sindromul coreic (neostriat, hipotonicohiperkinetic, boala
Huntington)
Tulburri motorii
micri involuntare brute, ample, rapide, dezordonate, bizare,
ilogice, asimetrice, aritmice
apar n repaus i se accentueaz n timpul micrilor voluntare i
emoiilor
apar pe font de hipotonie muscular

98
la fa determin grimase polimorfe
imposibilitatea de a menine limba n protruzie
mers dezordonat cu pai inegali i amplii (mers de dans)
dispar n somn
Tulburri ale motilitii oculare
micri oculare lente i incoordonate
greutate n fixarea unui obiect
Tulburri cognitive i de comportament
elemente de demen subcortical
elemente depresive i/sau anxioase
Tulburri de somn
hipersomnie diurn
insomnie nocturn
Sindromul atetozic (boala Hammond)
micri lente, tonice, vermiculare, tentoculare, neregulate, aritmice
cu predominena distal
puin variabile, uneori cu caracter stereotip
apare pe fond de hipertonie muscular
se accentueaz la emoii i n timpul micrilor voluntare
diminu n repaus
dispar n somn
fenomene negative: dizartrie, disfagie, afectarea micrilor
verticale ale globilor oculari

99
fenomene pozitive: micrile atetozice (ale segmentelor i
musculaturii bulbare)
Sindroamele distonice
- Posturi distonice
consecutive hipertoniilor musculare cu distribuie variat i
variabil
diminu n repaus
dispar n somn
se realizeaz atitudini particulare singulare sau complexe,
segmentare sau generalizate: varus egvin, pes cavus,
blefarospasm, distonie oromandibular, farigolaringian, cervical
(torticolis spasmotic), lordotic
- Micri distonice (spasme, crampe)
apar pe font de posturi distonice
micri tonice lente, variabile n timp, progresive, durabile
uneori cu caracter stereotip
singulare sau subintrante
diminu n repaus
dispar n somn
Sindromul hemibalic
micri brute, rapie, violente, dezordonate, de mare amplitudine,
cu predominen proximal i dislocarea membrelor de acceai
parte

100
micrile pot fi rareori monobalice (la un membru) sau bibalice (la
toate membrele)
Sindromul mioclonic
contracii musculare brute, de scurt durat, comparabile cu cele
produse prin stimulare electric
pot deplasa segmente ale corpului
localizate la un muchi sau la un grup muscular
sporadice, dispersate n timp i spaiu, srind de la un muchi la
altul, fr nici o ordine
n timpul unei micri sau posturi segmentare
unilaterale sau bilaterale
sincrone i simetrice
aritmice sau ritmice (mioritmii), velopalatine,
oringofaringolaringiene, oculo-velo-faringo-laringo-diafragmatice
(ale musculaturii axiale).
permanente sau intermitente
rapide (110-150 contracii/minut) sau lente (4-12 contracii/minut)
de aciune sau reflexe
asterixis este o mioclonie negativ care rezult dintr-o pierdere
temporar a tonusului muscular la un membru n extensie cu
cderea acestuia (pierderea posturii)
nu dispar n somn
de natur epileptic sau nonepileptic

101
Sindromul ticurilor
micri involuntare, clonice, brute, rapide, intermitente, sterotipe,
repetitive, semicontiente, irezistibile, inoportune
se accentueaz la emoii
dispar n somn
tranzitorii sau cronice
elementare: mimri, clipiri, inspirri sau expirri pe nas, scrnituri
din dini, nghiiri repetate n gol, ridicri din umeri, aranjri ale
gulerului sau cravatei, vocalizri
complexe: combinarea celor de mai sus
generalizate: ticuri complexe, compulsive, multiple, permanente,
ecoloalie, coproralie, dizartrie (boala Gilles de la Tourette)
Sindromul panstriat (paleoneostriat, hipertonicohiperkinetic)
combinai a diferitelor tulburri de tonus muscular i micri
involuntare (e.g.: boala Wilson, boala Westphal-Strmpell, boala
Hallvorden-Spatz, atrofii multisistem, encefalopatii de diferite
naturi etc).


102


103

XI. SINDROAMELE MOTILILITII OCULARE

Sistemul oculomotor cuprinde totalitatea structurilor sistemului
nervos central (nuclei i conexiuni) i ale sistemului nervos periferic
(nuclei i nervi) care asigur buna funcionalitate a globilor oculari i
pupilei.
Nivelul cortical
- Centrii oculomotori frontali
asigur motilitatea voluntar
aria oculogir se afl pe partea inferioar celei de a 2-a
circumvoluii frontale (aria 8 Brodmann) i realizeaz devierea
conjugat controlateral aa globilor oculari
aria cefalogir este situat anterior de aria oculogir i coordoneaz
devierea controlateral a capului
privirea nainte se realizeaz prin stimularea bilateral i sincron a
ariilor oculogire
micrile conjugate n sus sau n josale globilor oculari
realizeaz prin stimularea bilateral i sincron a ariilor din
apropierea ariei oculogire
micrile pleoapelor este asigurat de o arie posterior de aria
oculogir

104
aria 8 Brodmann dintr-o emisfer este conectat cu aria 8
Brodmann din emisfera controlateral i cu aria 19 Brodmann
(accipital) din emisfera ipsilateral
aria 8 Brodmann este conectat i cu arii corticale auditive din
lobii temporali
- Centrii oculomotori occipitali
asigur mobilitatea involuntar (reflex)
localizarea centrilor oculomotori n aria 19 Brodmann din lobul
occipital
centrul pentru reflexul de convergen, mpreun cu centrul
constrictor pupilar i cu cel ce determin dilatarea cristalinului
(ultimele dou de natur parasimpatic) se gsesc tot n aria 19
Brodmann
aria 19 Brodmann dintr-o emisfer se conecteaz cu aria 19
Brodmann din emisfera controlateral i cu aria 8 Brodmann din
emisfera ipsilateral.
Calea oculo(cefalo)gir
din ariile 8 Brodmann, aceast cale coboar mpreun cu fasciculul
piramidal i trece prin genunchiul capsulei interne (fasciculul
geniculat)
cea mai mare parte a fibrelor se ncrucieaz n regiunea
peduncular inferioar i pontin superioar i ajung la centrii
intermediari pentru privirea conjugat lateral

105
o alt parte din fibre, dup ncruciare ajung n coliculul superior i
se asociaz centrilor intermediari pentru privirea n sus.
Calea opticomezencefalic
din ariile 19 Brodmann calea se ataeaz radiaiilor optice, coboar
prin braul posterior al capsulei interne, ajung la nivelul coliculilor
superiori, se ncrucieaz la nivel mezencefalic i ptrunde n
fasciculul longitudinal medial (posterior) de partea opus i ajung
n centrii intermediari.
Tectum (coliculii superiori, tuberculii qvadrigemeni anteriori)
aferene: a) corticotectale (frontale voluntare i occipitale
involuntare); b)opticotectale; c) reticulotectale; d) spinotectale; e)
vestibulotectale; f) acusticotectale; g) cerebelotectale; h)
extrapiramidalotectale (controlul tonusului muscular i motilitii
automate).
eferene: a)tectooculomotorii; b) tectoreticulante; c) tectoolivare;
d) tectospinale; e) tectopontine; f) tectobulbare; g) tectotalamice;
h) tectocerebrale; i) tectotectale.
Centrii oculomotori intermediari
centrul pentru micrile conjugate verticale se gsete n
mezencefal i trimite eferene la ncl. oculomotori. Stimularea
subdiviziunii superioare produce devierea globilor oculari n sus,
iar stimularea subdiviziunii inferioare devierea n jos.

106
centrul pentru micrile conjugate laterale se afl protuberan n
apropierea liniei mediane i trimite conexiuni ipsilaterale la ncl.
nervului VI i conexiuni controlaterale la ncl. nervului III.
Stimulareea acestui centru produce deviaia globilor oculari de
aceeai parte (n direcia invers care rezult din stimularea
cortical).
Centrul pentru micrile convergente se afl n apropierea
coliculilor superiori i trimite eferene la ncl central Perlia din
complexul nuclear al nervului III. Convergena se asocieaz cu
mioz.
Nucleii oculomotori
- Ncl III (oculomotor) se afl n mezencefal n substan cenuie
periapeductal, ventral de apendicul Sylvius
componenta somatic: ncl dorsal, intermediar, ventral i caudal
componenta autonom (parasimatic): ncl Edinger-Westphal
componenta de convergen: ncl central Perlia
conexiuni: a) corticonucleare (geniculante) ncruciate i directe;
b)fasciculul longitudinal medial (legturi vestibulare, ceilali ncl
oculomotori, ncl interstiial Cajal, ncl Darkschewisch); c)
reticulare; d) tectale (cortico-tecto-oculomotorii); e) pretectale
bilaterale (reflexul fotomotor)
- Ncl IV (trohlear) se afl n mezencefal, periadeductal sub ncl III

107
conexiuni cu cile corticonucleare, fascicului longitudinal medial
(FLM) i cile tectale
- Ncl VI se afl n protuberan, n poriunea rostral a planeului al
IV-lea, aproape de linia median
conexiuni: a) fasciculul corticonuclear de partea opus; b) FLM; c)
cile tectale
Nervii oculomotori
- Nervul III (oculomotor) strbate nucleul rou nainte de a iei din
trunchiul cerebral
Inerveaz muchii striai: a) ridictorul ploapei superioare; b)
dreptul superior (globul ocular n sus i nuntru); c) dreptul
inferior (globul ocular n jos i nuntru); d) dreptul intern (globul
ocular nuntru); e) oblicul mic (globul ocular n sus i n afar)
prin ganglionul ciliar asigur: a) inervaia parasimpatic (de la ncl
Edinger-Westphal) a pupilei (mioz) i cristalinului (mrirea
diametrului); b) inervaia simpatic (de la centrul ciliospinal Budge
din segmentele medulare C8-D3) a pupilei (midrioz); c) inervaia
senzitiv (de la ganglionul Gasser)a globilor oculari
- Nervul IV (trohlear), iese pe faa dorsal a trunchiului cerebral, se
ncrucieazcu nervul de partea opus i inerveaz muchiul oblic
mare (globul ocular n jos i n afar).


108
Sistemul autonom pupilar
Sistemul autonom pupilar (SAP) reprezint totalitatea structurilor i
cilor nervoase care asigur reflectivitatea pupilelor. Pupila se afl
sub dependena a doi muchi antagoniti: a) sfincterul pupilar, inervat
de parasimpatic (asigur contracia pupilei-mioza) i dilatatorul irian,
inervat de simpatic (asigur dilataia pupilei-midriaz).
Parasimpaticul pupilar este preponderent i interfereaz n mai mare
msur cu reactivitatea pupilar dect simpaticul pupilar. SAP are
dou componente: una central i alta periferic.
- SAP central are trei centrii corticali i unul subcortical
SAP central frontal se afl n cortexul frontal n apropierea
centrului oculogir i produce dilatarea pupilei, printr-o aciune
inhibitoare a mecanismului constrictor.
SAP central cingular se afl pe o zon extins din girus cinguli i
n care se proiecteaz att sistemul simpatic, ct i cel parasimpatic
(stimularea acestei zone produce dilatarea pupilei prin inhibiia
sistemului parasimpatic).
SAP subcortical al mobilitii pupilare se afl ntr-o zon care se
ntinde din partea anterioar a talamusului pn n regiunile
superioare ale tegumentului, cu rspunsuri maximale n
hipotalamus. Stimularea diferitelor pri ale hipotalamusului
produce att efecte dilatatoare pupilare, ct i constrictoare. n

109
general funcia parasimpatic este reglat de hipotalamusului
anterior, iar funcia simpatic de hipotalamusul posterior.
- SAP inferior este net difereniat din punct de vedere topografic: a)
parasimpatic, n mezencefalic (ncl. Edinger-Westphal); b) simpatic, n
mduva cervicodorsal (centrul ciliospinal Budge, C8-D3).
SAP parasimpatic inferior (ncl. Edinger-Westphal) primete dou
seturi de aferene: a) de la hipotalamus i de la centrii autonomi
corticali, att stimulatoare, ct i inhibitoare; b) de la retin. Aceast
cale se realizeaz astfel: a) fibre de la celulele ganglionare ale retinei
trec prin NO, CO i BO, intr n braul coliculului superior i se
proiecteaz la nivel prectectal; b) axonii neuronilor ncl. Edinger-
Westphal bilateral; c) o parte din axonii din ncl. Edinger-Westphal
cltoresc cu nervul oculomotor pn n ganglionul ciliar; d) fibrele
de la acest ganglion ajung prin nervii ciliari scuri la musculatura
irisului. Restul axonilor de la ncl. Edinger-Westphal, inclusiv cele ce
asigur reflexul de acomodare-convergen, fac sinapsa n ganglionul
accesor Axenfeld i ajung la musculatura cristalinului i irisului.
SAP simpatic inferior se afl n centrul ciliospinal Budge din
segmentele medulare C8-D3. De la hipotalamus pornesc fibre care,
trec prin trunchiul cerebral, unde fac o decusaie parial i se
proiecteaz pe centrul ciliospinal. De la acest nivel fibrele
preganglionare prsesc mduva, pe calea rdcinilor anterioare C8-
D3, urc n lanul simpatic cervical i fac sinaps n ganglionul

110
cervical superior. De la acest ganglion, fibrele intr n componena
plexului pericarotidian, apoi prin nervul oculomotor la ganglionul
ciliar, iar de aici la musculatura irisului.
Reflexele pupilare
- Reflexele pupilar la lumin (fotomotor) se realizeaz pe calea:
retin-NO-CO-BO-ncl. pretectal-ncl. Edinger Westphal nerv
oculomotor-ganglion ciliar-nervi ciliari scuri-musculatura irisului. n
cadrul acestui reflex se poate desprinde reflexul de lumin direct
(contracia pupilei ochiului stimulat) i reflexul de lumin consensual
(contracia de aceeai intensitate i durat a pupilei ochiului
nestimulat). Reflexul fotomotor este un reflex primar parasimpatic.
- Reflexul pupilar la ntuneric are o cale comun cu reflexul pupilar la
lumin i o cale separat. i n cadrul acestui reflex avem o reacie
pupilar direct i una consensual (indirect). Reflexul pupilar la
ntuneric (dilatarea pupilei) nu este reversul reflexului la lumin.
Acesta este un reflex primar simpatic. Calea reflexului la ntuneric
este comun cu calea reflexului la lumin pn la braul colicului
superior, de unde fibrele dilatatoare coboar mpreun cu tractul
tectospinal prin trunchiul cerebral la centrul ciliospinal. De aici,
fibrele iridodilatatoare urmeaz calea simpatic descris pn la
musculatura irisului.
- Reflexul de apropierea se compune din trei elemente: convergenta,
acomodarea i contracia pupilar. Aceste trei elemente mpreun

111
asigur aducerea unei imagini pe puncte retiniene corespunztoare: a)
acomodarea garanteaz ca imaginea s fie n focar; b) convergena
aduce cele dou axe oculare astfel nct s permit fixarea obiectului;
c) contracia pupilar servete la creterea profunzimii focarului i la
neutralizarea aberaiilor sferice care apar odat cu mrirea curburii
cristalinului.
Toate aceste trei reacii sunt mediate de complexul nuclear
oculomotor, ns legtura dintre ele nu este indisolubil.
Cele trei componente sunt sincinetice, cu viteze de execuie diferite
(e.g: mai lent pentru acomodare dect pentru contracia pupilei).
n multe circumstane patologice ele pot fi disociate ( contracia
pupilar poate s apar chiar dac convergena i acomodarea sunt
excluse).
Mioza care apare n contextul reflexului de apropiere intereseaz
ambele pupile n mod egal, ca i n cazul reflexului fotmotor.
n condiii normale, gradul de contracie al pupilei este proporional
cu ntinderea acomodrii i convergenei.
Reflexul de convergen implic i prezena unor impulsuri
proprioceptive la cei doi muchi drepi interni care ajung la
complexul nuclear oculomotor. n plus, convergena este favorizat
de impulsuri care sosesc de la centrii corticali frontali i occipitali.
Cile prin care se realizeaz reflexul de convergen ajung la partea
caudal a tectului, de unde se proiecteaz pe ncl. Perlia.

112
Reflexul de acomodare i de contracie pupilar se realizeaz pe
calea: retin-NO-CO-BO-corpul geniculat extern-radiaiile optice-
cortexul occipital-calea corticotectal-centrul tectal pentru
convergen-complexul neclear oculomotor (inclusiv ncl. Edinger-
Westphal i ncl. Perlia)-nervul oculomotor-musculatura extrinsec
(muchii drepi interni) i musclatura intrinsec (muchii ciliari i ai
irisului).
2. Simptomatologie
Tulburrile oculomotorii n bolile sistemului nervos au todeauna o
importan diagnostic semnificativ, fiind de valoare deosebit n
stabilirea locului leziunilor. Pentru a putea fi utilizate, aceste tulburri
trebuie definite i interpretate cu deosebit grij.
Diplopia
vederea dubl cu ambii ochi
caracteristici generale: a)imaginea care aparine ochiului afectat este
ntodeauna observat n direcia de aciune a muchiului paralizat; b)
separarea cea mai mare a imaginilor ce realizeaz n direcia aciunii
principale a muchiului paralizat; c) cnd privirea este astfel
ndreptat nct imaginile sunt n poziiile cele mai ndeprtate,
imaginea cea mai periferic aparine ochiului afectat.
diplopia poate fi: a) orizontal (afectarea muchilor abductori sau
adductori); b) vertical (afectarea muchilor ridictori sau cobortori);
c) omonim sau direct (imaginea fals apare de aceeai parte cu

113
nervul paralizat); d) eteronim sau ncrciat (imaginea fals este
situat de partea opus nervului paralizat);
diplopia omonim se asociaz cu strabismul convergent
diplopia eteronim nsoete strabisul divergent
Strabismul
poziie asimetric a globilor oculari
caracteristici generale: a) globul ocular este deviat n partea opus
direciei de aciune a muchiului paralizat, prin aciunea muchiului
antagonist; b) strabismul se accentueaz pe msur ce pacientul i
ndreapt privirea n direcia muchiului afectat
strabism congerent: globul ocular este deviat spre linia median
(paralizia de muchi drept extern)
strabism divergent: globul ocular este deviat spre nafar (paralizia de
muchi drept intern)
paraliziile de nerv oculomotori (III, IV, VI) determin oftalmoplegii
Paralizia de nerv oculomotor (III)
- Tipuri de paralizii: a) parial (incomplet), cnd sunt afectai mai
muli muchi; b) complet, cnd sunt afectai sever toi muchii
inervai de acest nerv; c) extrinsec (afectarea musculaturii somatice);
d) intrinsec (afectarea musculaturii autonome); e) total (lezarea att
a musculaturii extrinseci, ct i a celei intriseci); f) unilateral (la un
singur glob ocular): g) bilateral (la ambii globi oculari)
- Paralizia parial de nerv oculomotor

114
mai frecvent dect cea complet.
multe paralizii complete trec prin stadiul parial fie la debutul
afeciunii, fie n timpul recuperrii.
clinic: a) ptoz palpebral parial; b) diplopie eteronim moderat; c)
strabism divergent incomplet; d) limitarea micrilor globului ocular
n direcia de aciune a muchilor afectai; e) cu sau fr midriaz.
- Paralizia complet de nerv oculomotor
clinic: a) ptoz palpebral complet; b) strabism divergent complet cu
adducia imposibil a globului ocular; c) diplopie orizontal
eteronim maxim; d) midriaz paralitic fix.
recuperarea muscular se deruleaz n urmtoarea ordine: a)
ridictorul ploapei superioare; b) dreptul inferior; c) oblicul mic; d)
dreptul superior; e) dreptul intern.
Paralizia de nerv trohlear (IV)
clinic: a) rar; b) diplopie vertical; c) globul ocular deviat n sus i
uor rotat afar
Paralizia de nerv abducens (IV)
clinic: a) frecvena mare ( 30%-50% din totalul paraliziilor de nervi
oculomotori); b) diplopie orizontal omonim; c) strabism congenital;
d) afectarea micrilor de abducie a globului ocular.
Paraliziile (oftalmoplegiile) internucleare
- prin afectarea FLM
- fr diplopie i fr starbism la privirea nainte

115
- dou tipuri: a) anterioar(superioar); b) posterioar(inferioar)
- Oftalmoplegia internuclear anterioar
lezarea fibrelor care leag ncl. III cu centrul pontin pentru micarea
conjugat orizontal a globilor oculari de partea opus (fibre
ascendente ale FLM)
n paralizia unilateral: a) paralizia muchiului drept intern de partea
leziunii la privirea lateral; b) diplopie ncruciat i nistagmus
orizontal la globul ocular care privete nuntru; c) conservarea
convergenei.
- Oftalmoplegia internuclear posterioar
lezarea fibrelor care leag ncl. VI cu centrul pontin pentru micarea
conjugat orizontal a globilor oculari de aceeai parte (fibre
descendente din FLM)
n paralizia unilateral: a) paralizia muchiului drept extern de
partea leziunii la privirea lateral; b) diplopie omonim i nistagmus
orizontal la globul ocular care privete n afar; c) conservarea
convergenei.
Paraliziile oculomotorii supranucleare
Leziunile supranucleare care afecteaz mecanismele micrilor
conjugate ale globilor oculari produc o simptomatologie caracterizat
prin: a) diminuarea sau pierderea micrilor voluntare ale globilor
oculari astfel nct acetia nu pot fi deplasai spre o direcie anume; b)

116
exagerarea reflexelor de fixaie astfel nct ochii nu pot fi deviai cu
uurin de la un obiect spre care pacienii priveau.
Paraliziile micrilor conjugate orizontale (sindroamele Foville)
- Sindromul Foville superior (emisferic sau peduncular)
leziunea cilor oculo(cefalo)gire deasupra ncruciri lor
(peduncular inferior i pontin superior)
clinic: a) devierea tonic a globilor oculari (+ capul) spre partea
lezat (bolnavul i privete leziunea); b) paralizie facial i
hemiplegie de partea opus leziunii
- Sindromul Foville mijlociu (pontin superior)
leziunea cilor oculo(cefalo)gire sub ncruciarea lor.
clinic: a) devierea tonic a globilor oculari (capul) de partea opus
leziunii (pacientul i privete membrele paralizate); b) paralizie
facial i hemiplegie de partea opus leziunii
- Sindromul Foville inferior (pontin inferior)
leziunea cilor oculo(cefalo)gire sub ncruciarea lor
clinic: a) devierea tonic a globilor oculari (capul) de partea opus
leziunii (pacientul i privete membrele paralizate); b) paralizie
facial periferic de partea leziunii; c) hemiplegie de partea opus
leziunii.
Paraliziile micrilor conjugate verticale (sindromul Parinaud)
leziuni ale substanei cenuii periapendiculare din regiunea tectal i
pretactal

117
leziunile care se gsesc mai anterior (cranial) produc paralizia
privirii n sus, iar cele care sunt posterioare (caudal) realizeaz
paralizia privirii n jos
leziunile FLM din regiunea tectal produce paralizia micrilor de
verticalitate aociate cu paralizia micrilor orizontale.
clinic: a) imposibiltatea executrii micrilor de ridicare i/sau
coborre a globilor oculari; b) afectarea privirii n sus este cea mai
frecvent; c) absena reaciei pupilare la lumin; d) conservarea
reaciei pupilare la tentativa de convergen; e) dispariia acomodrii
i convergenei; f) nistagmus retractor-convergent la tentativa de
privire n sus; g) shew deviation.


118


119

XII. SINDROAMELE CILOR OPTICE

Sindroamele cilor optice ocup un loc aparte n semiologia
neurologic cel puin din dou motive: a) strbat anteroposterior
sistemul nervos central, astfel nct un numr important de leziuni le pot
afecta; b) inclusiv nervul optic (NO) au, din punct de vedere
ontogenetic, structur de sistem nervos central.
Nivelul receptor
Acest nivel este reprezentat de retin cu cele 8 straturi ale sale. n stratul
II (senzorial) se gsesc conurile din macul care reacioneaz toate
culorile i bastonaele, din restul retinei, sensibile la nuanele de alb-
negru. Aceste celule fotoreceptoare transform stimulii luminoi n
semnale electrice care ajung la celulele nervoase bipolare care se gsesc
n stratul VI i care reprezint protoneuronul cilor optice. Acestea la
rndul lor se conecteaz cu celulele ganglionare multipolare din stratul
VIII. Aceste celule reprezint deutoneuronii cilor optie. Axonii
celulelor retiniene ganglionare intr n constituia NO.
Cile de conducere
- NO este format din 800.000 pn la un milion de axoni i prsete
globul ocular la nivelul papilei. NO se ndeprteaz napoi i nuntru ca
apoi s prseasc orbita prin gaura optic. La nivelul NO, fibrele de la

120
hemiretina nazal ocup partea medial, iar fibrele hemiretinei
temporale se gsesc n zona lateral a acestuia. Fibrele retinei superioare
sunt dispuse n partea superolateral, iar fibrele hemiretinei inferioare
sunt localizate inferomedial.
- Chiasma optic (CO) continu cei doi NO, iar n constituia ei se
remarc un aspect topografic foarte important: a) fibrele hemiretinei
nasale se ncrucieaz i devin controlaterale; b) fibrele retinei temporale
rmn ipsilaterale. Fibrele musculare se ncrucieaz n partea
posterioar a CO.
N.B Pentru nelegerea corect a transmiterii influxurilor vizuale, se
impune s reinem faptul c imaginile dintr-un cmp vizual se
ncrucieaz n cristalin (e.g: hemiretina nazal percepe imagini din
hemicmpul temporal i viceversa).
- Bandeleta optic (tractul optic-BO) conine: a) fibrele de la
hemiretina temporal omolateral; b) fibre de la hemiretina temporal
eterolateral. Topografic, BO nconjoar peduncului cerebral. Fibrele
mediale ale BO (10%) ptrund n pedunculul cerebral i se divid n patru
componente distincte: a) fibre care ptrund n coliculul superior
(retinoteclate) i permit urmrirea automat (e.g.: citirea unei pagini); b)
fibre care ajung din coliculul superior n pulvinarul din talamus,
conectndu-se apoi cu cortexul visual de asociaie (ariile corticale 18 i
19 din lobul occipital); c) fibre care ptrund n nucleii pretectali
(reticulopretectale care se conecteaz apoi cu nucleul Edinger-Wstphal

121
servind reflexul fotomotor); d) fibre care ptrund n formaia reticulat
paraocelular, cu funcie de trezire cortical. Fibrele laterale se
proiecteaz pe corpul geniculat lateral din talamus.
- Corpul geniculat lateral (CGL) conine al treilea neuon al cilor
optice. Trei din cele ase lamine conin celule care se conecteaz cu
fibrele ncruciate, restul de trei cu cele nencruciate. Celulele din CGL
au conexiuni de tip GABA-ergic cu structurile reticulare talamice.
Axonii neuronilor din CGL realizeaz calea geniculocalcarian
(radiaiile optice Gatiolet).
- Radiaiile optice (RO) realizeaz un arc, trec prin poriunea
retrolenticular a capsulei interne i ptrund n substana alb a lobului
temporal dealungul cornului posterior al ventriculului lateral. RO ajung
apoi n lobul occipital i se proiecteaz pe cele dou buze ale scinzurii
calcarine. De subliniat faptul c vederea macular se proiecteaz
bilateral.
Nivelul de percepie
Nivelul de percepie este reprezentat de cortexul vizual (CV). Structura
CV este izocortex heterotipic granular, CV primar (aria 17 Brodmann)
ocup sulcusul calcarin n ntregime inclusiv cele dou buze calcarine,
plus polul occipital (cortexul striat). CV secundar peristriat (aria 18
Brodmann) i parastriat (aria Brodmann) sunt arii de asociaie primind
influxuri din CV primar.


122
2. Simptomatologie
Acuitatea vizual (AV)
Diminuarea AV este cunoscut sub denimirea de ambliopie (uni sau
bilateral), iar pierderea AV amaurez (cecitate). Prin termenul de
hemeralopie se nelege afectarea vederii n lumina strlucitoare, iar
prin nictalopie afectarea vederii n lumina obscur. Discromatopsie
nseamn incapacitatea de a distruge culorile.
Amauroza periferic se instaleaz n leziuni de NO: a) senzaia de
ntuneric; b) abolirea reflexului fotomotor; c) modificri ale pupilei NO.
Amauroza central, prin leziuni bilaterale de arie 17: a) senzaia de
lumin; b) halucinaii vizuale; c) pstrarea reflexului fotomotor; d) fr
modificri ale pupilei NO.
Nevrita optic poate fi juxtabular (la nivelul papilei, papilit) sau
retrobulbar (de la nivelul globului ocular pn la chiasm).
Papilita se caracterizeaz prin: a) scderea rapid,brutal, n cteva zile,
uni-sau bilateral, pn la amauroz a AV; b) cmpul vizual este , de
obicei, ngustat concentric sau, uneori, sectorial sub forma unor
scotoame (chiar centrale), cu respectarea parial a vederii maculare; c)
discromatopsie (acromatopsie); d) nictalopie; e) dureri la micrile
globilor oculari; f) edem pupilar, aspect roietic-tulburare, tumefiat,
contur ters, striuri edematoase roz-cenuii care depesc limitele
papilei; g) vene i artere papilare dilatate, turgestrate, necate n edemul
papilar masiv; h) hemoragii i/sau exudate papilare i peripapilare.

123
Nevrita optic retrobulbar prezint urmtorul tablou clinic: a)
scderea brusc, n cteva zile, a AV pn la amauroz, cu dispariia
percepiei luminoase; b) algii orbitare sau periorbitare, exacerbate sau
declanate de micrile globilor oculari; c) scotom central de mari
dimensiuni n cmpul vizual, uneori numai pentru culori; d) areflexie
pupilar cu midriaz; e) decolorare papilar, de obicei temporal aprut
la 2-3 sptmni dup scderea AV.
Cmpul vizual (CV)
Cmpul vizual se determin cu campimetrul, iar modificrile sale pot
furniza att nivelurile lezionale, ct i factorii etiopatogenici incriminai.
Modificrile CV sunt urmtoarele:
ngustarea concentric uni-sau bilateral (vedere tubular) n
papilit sau nevrit retrobulbar.
Scotomul central uni- sau bilateral, n leziuni de NO.
Scotomul central hemianopsic eteronim, n leziuni de CO.
Scotomul central hemianopsic omonim, n leziuni de bandelet optic
sau n polul lobului occipital.
Hemianopsiile eteronime bitemporale apar n leziunile mediane ale
CO.
Hemianopsiile eteronime binazale, mult mai rare dect cele
bitemporale, pot fi prezente n leziuni laterale, pe ambele margini ale
CO.

124
Hemianopsiile omonime laterale congrente sunt specifice leziunilor
BO i se caracterizeaz prin: a) afectarea complet, rectilinie a unui
hemicmp; b) hemianopsia este de partea opus leziunii BO; c)
compromiterea vederii maculare; d) decolorarea papilei NO
corespunztoare jumtilor de CV alterate; f) de partea opus
leziuniii.
Hemianopsiile omonime laterale incongruente denot leziuni
intracerebrale (CGL, lobul temporal, lobul occipital) i au
urmtoarele caracteristici: a) afectarea inegal nerectilinie a celor
dou hemicmpuri; b) pstrarea vederii maculare; c) conservarea
reflexului pupilar fotomotor hemianopsic; d) aspectul normal al
pupilei NO; e) de partea opus leziunii intracerebrale.
Hemianopsiile omonime n cadran (sfert de cerc) sunt produse de
leziuni limitate temporale, parietale sau occipitale ale RO.
Hemianopsiile omonime n semilun sunt caracteristice leziunilor
temporale ale RO anterointerne.
Hemianopsiile orizontale sugereaz fie leziuni chiasmatice, fie leziuni
calcarine. n ambele condiii, hemianopsia orizontal superioar este
produs de leziuni chiasmatice sau calcarine inferioare i viceversa.
Diferenierea se face prin abolirea reflexului pupilar hemianopsic n
leziunile chiasmatice i conservarea acestuia n cele calcarine.

125
Hemianopsiile omonime duble, cu conservarea vederii maculare
realizeaz vederea telescopic i sunt produse le leziunile bilaterale
ale scinzurii calcarine.
Fundul de ochi
Modificrile aspectului papilei NO sunt o oglind fidel a leziunilor
NO i un barometru sensibil al presiunii intracraniene. Papila
normal NO este: a) bine conturat; b) n form de disc plat, uor
ovoidal; c) de culoare roz-glbuie; d) n poziie nazal fa de axul
ochiului; e) cu marginea temporal mai bine conturat dect cea nazal;
f) cu artera i vena central a retinei la mijloc.
- Staza papilar este determinat de hipertensiune intracranian i
prezint urmtaorele caracteristici: a) AV se pstreaz o lung
perioad; b) tergerea conturului papilei; c) papila proemin n corpul
vitros; d) dispare conturul vaselor; e) hemoragii papilare i peripapilare
(papila n flacr); f) de cele mai multe ori este bilateral.
N.B Staza papilar este o contraindicaie absolut pentru rahicenteza
lombar;
- Atrofia optic se produce prin distrugerea primar sau
secundar a fibrelor NO i se nsoete de pierderea complet i
definitiv a vederii.
Atrofia optic primar se caracterizeaz prin: a) papil alb cretacee;
b) contur net delimitat (tras cu compasul)

126
Atrofia optic secundar ( postpapilit sau poststaz) se manifest
prin: a) papil alb cenuie; b) contur ters.
Atrofia optic ischemic se prezint cu urmtoarele aspecte: a)
culoare alb; b) linie delimitat; c) artere subiei filiforme.


127

XIII. SINDROAMELE CORTICALE

Emisferele cerebrale reprezint structura cea mai nalt organizat de
SNC. Ele alctuiesc telencefalul. Emisferele formeaz o structur
ovoid, mprit de un an interemisferic n: emisfera dreapt i
emisfera stng. ntre cele dou emisfere exist conexiuni de substan
alb: a) comisura hipocampului; b) comisura anterioar (unete
formaiuni olfactive: bulbul olfactic, nucleul amigdalian, alte
formaiuni ale lobului temporal); c) corpul calos: rostrul, genunchiul,
corpul, spleniul).
Pe fiecare emisfer cerebral se observ o serie de anuri (sulcusuri)
de adncimi diferite, care determin ntre ele girusuri sau
circumvoluii. Sulcusurile determin mprirea anatomic a
emisferelor cerebrale n lobi corticali. Aceste anuri sunt: a) anul
central Rolando; b) scizura lui Sylvius; c) anul parietooccipital.
Zone diferite din aceeai emisfer sunt unite din fibre de asociaii: a)
cingulum n gyrus cingulii care unete substana perforat anterioar ci
hipocampul; b) fascicolul uncinat conecteaz poriunea anterioar i
inferioar a lobului frontal la poriunea anterioar a lobului temporal;
c) fascicolul longitudinal superior asigur aferenele de la lobii
temporal i occipital la lobul frontal; d) fascicolul longitudinal inferior

128
unete polul temporal cu polul occipital; e) fascicolul occipito-frontal
de la polul frontal la lobii occipital i temporal; f) fibrele proprii ale
lobului occipital.
Structura cortexului cuprinde peste 14 miliarde de celule, grupate n
6 straturi:
I- molecular (plexiform)
II- granular extern (celule piramidale mici)
III- celule piramidale mijlocii
IV- granular intern
V- ganglionar (celule piramidale mari)
VI- celule fustforme
Cortexul care este format din cele 6 straturi prezentate se numete
izocortex i prezint majoritatea cortexului (11/12).
Izocortexul omotipic poate fi de:
- tip frontal cu dezvoltarea stratului III i V
- tip parietal cu dezvoltarea preponderent a stratului II i IV
- tip polar cu straturi granulare subiri
Izocortexul eterotipic cuprinde zone de cortex al cror strat este mai
dezvoltat:
- agranular cu piramidalizare (aria 4)
- granular (conicortex) cu granularizare (ariile 17,41,42 Brodmann)

129
Allocortexul reprezint poriuni ale cortexului cerebral de origine
filogenetic mai veche, cu laminaia primitiv nedifereniat
reprezentat de 2-4 straturi de celule:
- allocortex granular: hipocampul
- allocortex agranular: cornul Amon, girs cinguli, girus olfactiv
Din punct de vedere citoarhidectonic, Brodmann a mprit scoara n
52 de cmpuri.
Aferenele cortexului sunt de la:
- talamus ( la stratul IV, apoi II, V, VI)
- cortex (intraemisferiale, interemisferiale) la stratul VI, apoi II,III.
Eferenele cortexului pornesc de la straturile V i VI i vizeaz toate
structurile infracorticale.
Din considerene didactice, fiecare lob va fi prezentat independent, dei
exist importante conexiuni i suprapuneri.
Leziunile focale ale emisferelor cerebrale rezult cel mai frecvent din
accidentele vasculare (infarct sau hemoragie), tumori, traumatisme sau
leziuni inflamatorii localizate (abcese, tuberculoame). Leziunile
generalizate sau mulifocale ale cortexului apar n urma unor boli
degenerative: boala Alzheimer, boala Pick, infarcte cerebrale multiple,
infecii difuze (encefalite).


130
XIII. A. SINDROMUL FRONTAL

Lobul frontal reprezint 1/3 din totalitatea scoarei cerebrale. Lobul
frontal este situat naintea scinzurii Rolando i deasupra scinzurii
Sylvius, are trei fee: a) extern, limitat napoi de scinzura Rolando i
inferioar, de scinzura Sylvius; b) o fa intern care se ntinde napoi
pn la prelungirea median a scinzurii Rolando; c) o fa inferioar,
limitat napoi de scinzura Sylvius.
Faa lateral a lobului frontal cuprinde circumvoluiile: frontal
superioar, frontal mijlocie i frontal intern ( toate acestea
urmtoarele arii Brodmann mai importante: 4,6,8,9,10,44,45,46).
Faa intern a lobului frontal cuprinde: circumvoluia frontal intern,
poriunea anterioar a corpului calos i poriunea anterioar a lobului
paracentral (ariile 4,12,24.25,32).
Faa inferioar cuprinde lobul orbitar, circumvoluiile orbitale intern,
mijlocie i extern (ariile 10,11,12,13,14,47).
Lobul frontal cuprinde urmtoarele arii de importan major: aria
frontal (4), regiunea premotorie (ariile 6,8,44,45), regiunea prefrontal
(ariile 9,10,11,46), regiunea mediobazal (ariile Brodmann
12,13,24,25,32,47) i poriunea anterioar a corpului calos.
2. Simptomatologie
Sindromul de arie motorie propriu-zis

131
n acest sindrom simptomatologia reprezint rezultatul iritrii (crize
convulsive) sau lezrii (deficit motor) al populaiei neuronale ale ariei
motorii 4 Brodmann. Deoarece pe aria motorie exist o somatotopie
riguroas (homunculus motor), muchii convulsonai la nceputul crizei
jaksoniene sunt mai ales muchi minii i ai feei (acestea fiind
regiunile cu reprezentarea cortical cea mai ntins). Criza jacksonian
poate s se limiteze doar la aceast zon cheiro oral, se poate extinde
la ntreaga jumtate a corpului sau se poate generaliza. Dac leziunea
este localizat n poriunea superioar a circumvoluiei frontale
ascendente, criza de epilepsie jacksonian poate debuta la membrul
inferior controlateral, extinzndu-se ulterior la membrul superior i
chiar generalizndu-se.
Fenomenele de deficit motor pot atinge stadiul de hemiparez sau
hemiplegie controlateral. Uneori, semnele de iritaie i de deficit apar
simultan, pe un fond paretic, declandu-se crize convulsive
jaksoniene.
Sindromul regiunii premotorii
Simptomatologia cuprins n acest sindrom este bogat datorit lezrii
numeroaselor arii care formeaz regiunea premotorie.
Reflexele de eliberare frontal apar prin lezarea ariei 6 Brodmann.
Aceste reflexe patologice sunt: a) reflexul de apucare (grasping);
b) reflexul de urmrire cu mna (groping); c) reflexul tonic al
piciorului; d) reflexul tonic al palmei. Leziunea ariei 6 conduce la

132
instalarea contracturii piramidale i la exagerarea reflexelor
osteotendinoase.
Tulburrile oculocefalogire se produc prin lezarea ariei 8 Brodman. n
leziunile ariei 8 dintr-o parte, prin predominena ariei 8 controlaterale,
se produce devierea oculocefalogir spre partea lezat. Conform legii
Prvost i Landouzy bolnavul i privete membrele animate de
convulsii n caz de iritaie i sediul leziunii n caz de deficit, Astfel, o
leziune iritativ produce crize adversive oculocefalogire care constau
din micri conjugate ale capului i a globilor oculari spre partea
controlateral a emisferei excitate.
Leziunile frontale ale emisferei dominate care intereseaz ariile 44 i
45 genereaz tulburri afazice (ataxia motorie Broca). Afazie motorie
const din imposibilitatea exprimrii limbajului sonor. Aceasta se
datorete pierderii mai mult sau mai puin accentuate a engramelor
kinestezico-motorii ale micrilor pe care trebuie s le efectueze
musculatura inclusiv n actul vorbirii.
Apraxia idiomotorie este ntlnit n leziunile frontale ale regiunii
promotorii.
Sindroamele regiunii prefrontale
Ataxia frontal poate fi considerat mai mult o apraxie a mersului.
Clinic este asemntoare cu ataxia cerebral i se caracterizeaz printr-
o inabilitate motorie cu dismetrie. De asemenea leziunea acestei
regiuni poate conduce la o apraxie facio-buco-lingual.

133
Tulburrile psihice sunt multiple, extrem de complexe i pot mima o
patologie psihiatric pur, motiv pentru care frecvent pacienii cu
suferine organice frontale sunt interpretai ca bolnavi psihici.
Tulburrile fluctuaiilor cognitive intelectuale sunt: dificultatea de
concentrare a ateniei (disprossexie), dificultare de concentrare a
memoriei vizuale i de utilizare a acesteia (dismnezie), dezorientare
temporospaial episodic, ncetinire a ritmului ideator (bradipsihie,
amnezia faptelor recente sau a celor ndeprtate), pn la tulburri de
tip demenial.
Moria este o tulburare de comportament de tip afectiv care cuprinde
semne ca: euforia, hipomania, exaltarea instinctiv, calambururi, limbaj
coprolalic, bulimie, puerilism, dezinhibarea pulsiunilor sexuale.
Leziunile ariilor 13 i 24 conduce la instalarea unui sindrom apato-
abulic care cuprinde: apatie, lipsa de iniiativ, aspontaneitate,
indiferen, prostraie, ntrziere n elaborarea i efectuarea unor acte.
Tulburrile vegetative sunt de mai mic importan.
Sindroamele regiunii orbitare i mediale
Din aceast grup, cele mai importante sunt tulburrile vegetative care
sunt polimorfe: vasomotorii, termice, digestive, psihomotorii, sudorale,
sfincteriene (de tip retenie i mai rar incontinen), pupilare.
Simptomatologia acestei regiuni cuprinde rareori i tulburri de
afectivitate, de caracter, de activitate.


134

XIII. B. SINDROMUL PARIETAL

Lobul parietal este cuprins ntre lobul frontal, occipital i temporal.
Faa extern este delimitat de anul central Rolando (anterior),
anul lui Sylvius (inferior) i scizura perpendicular extern
(posterior). Pe faa extern, se delimiteaz scizura parietal ascendent
(3,1,2 Brodmann), parietal superioar (5,7) i parietal inferioar
(submprit n plica supramarginal-aria 40 i plica curb-aria 39).
Faa intern prezint doi lobuli: precuneus i paracentral. La acest nivel
sunt situate scizurile calosomarginal i perpendicular care
delimiteaz lobul patrulater.
Ariile somestezice primare se afl n circumvoluia parietal
ascendent (3,1,2). Aceste arii se ntind sub forma unor benzi paralele
cu anul central Rolando. La acest nivel se face integrarea sensibilitii
sub forma homunculusului senzitiv.
Ariile somestezice de asociaie (5,7,19,39,40) permit efectuarea de
conexiuni cu lob temporal, occipital, nucleii talamici, mezencefal i
cerebel. Ariile 39 i 40 sunt asociate funciei limbajului.
2. Simptomatologie
Epilepsia parietal este o epilepsie jacksonian senzitiv care apare
prin iritaia circumvoluiei parietale ascendente. Crizele sunt descrise

135
sub form de amoreli, furnicturi, rareori durere cu punct de plecare n
hemicorpul sau hemifaa controlateral.
Tulburrile de sensibilitate se manifest prin hipoestezie
superficial i profund (predominent) pe hemicorpul controlateral.
Aceste tulburri se nsoesc i de tulburri de discriminare, de
topoagnozie i de diverse tipuri de astereagnozii.
Agnoziile senzitive cel mai frecvent ntlnite sunt: a) astereognozie
(incapacitatea de a recunoate obiectele pe baza calitilor lor fizice);
b) amorfognozia (nerecunoaterea formei obiectelor prin simul tactil);
c) arhilognozia (nerecunoaterea materialului din care sunt fcute
obiectele);d) asimbolia tactil (imposibilitatea de nelegere a semnelor
convenionale); e) atopognozia (incapacitatea de a localiza un stimul
aplicat pe tegument).
Agnoziile somatice (asomatognozia) sunt o tulburare caracterizat
prin ignorarea (nerecunoaterea) unuia sau mai multor segmente ale
corpului: a) anosognozia (nerecunoaterea de ctre un bolnav a propriei
sale boli, chiar dac aceasta constituie o invaliditate); b)
hemiasomatognozia; c) anosodiaforia (indiferen fa de propria
boal); d) heautoscopia (reprezentarea sau perceperea halucinatorie a
propriului corp ca un dublu al su n afar); e) autotopognozia
(nerecunoaterea extremitii colaterale n cazul unei leziuni a lobului
parietal nedominant).

136
Alexia reprezint pierderea posibilitii de nelegere a semnificaiei
limbajului scris. n funcie de gravitate, tulburarea poate afecta
semnificaia cuvintelor (alexie verbal), a silabelor (alexie silabic) sau
chiar a literelor (alexie literal). Aceast tulburare apare prin leziuni ale
ariilor 39 i 40 din emisfera dominant.
Agrafia reprezint pierderea posibilitii de exprimare n scris.
Acalculia este o tulburare care const din imposibilitatea de a
nelege semnificaia diverselor simboluri matematice i de a efectua
calcule scrise sau mintale cu operaiile aritmice.
La fel ca alexia, agrafia i acalculia sunt ntlnite n leziunile parietale
ale emisferei dominate.
Apraxia reprezint pierderea posibilitii de exprimare gestual i
de efectuare a micrilor sau aciunilor adecvate unui scop, n lipsa
unor tulburri motorii elementare. n leziunile parietale ale emisferei
nondominante se poate ntlni apraxie de mbrcare. n leziunile
parietale bilaterale (mai frecvent n emisfera dominant) se descriu:
apraxie construnctiv (incapacitatea de a alctui un ntreg din
componentele sale), ideomotorie (intereseaz actele simple ct i pe
cele complicate, cu sau fr model, executate la ordin, dar fr
interesarea actelor motorii automate, nu execut salutul militar etc).
Apaxia ideatorie (deficit n mnuirea corect a obiectelor, nu tie s
aprind un chibrit, s utilizeze un creion, etc). Ataxia ideatorie este
bilateral.

137
Afazie de conducere apare n leziunile parietale inferioare din
emisfera dominant prin leziunea fibrelor arcuate care unesc aria Broca
(frontal) cu aria Wernicke (temporal).
Tulburrile vizuale se datoresc traseului profund n lobul parietal a
poriunii superioare a radiaiilor optice. Astfel, pacienii pot prezenta
hemianopsie omonim colateral sau cvadranopie omonim inferioar
controlaterale.
Automatozele Zingerl sunt tulburri vestibulare care se manifest
prin micri de rotaie axial a corpului (un fel de nrulri complexe,
nsoite uneori i de deviaii conjugate ale ochilor i de cderi).
Amiotrofiile parietale, relatate prima oar de Silverstein, constau n
atrofii musculare controlaterale leziunii parietale. Sunt rare i sunt
localizate la membrul superior mai ales distal (imit sindromul Aran-
Duchenne).
Sindromul parietal de emisfer dominant cuprinde: agnozia
tactil, asimbolia dureroas, afazie mixt, apraxie ideatorie sau
ideomotorie, apraxie constructiv. Leziunea cortexului dominant
parieto-occipital conduce la sindromul Gerstmann (ariile 39,40,19) care
cuprinde: finger agnozie (inabilitatea de a diferenia degetele minii),
acalculie, afrafie, dezorientare corporal stnga-dreapta. Uneori apare
i alexie.
Sindromul parietal de emisfer nedominant include: apraxia
constructiv, apraxia de mbrcare, agnozie vizual, inatenia

138
senzorial. Leziunile ariilor 39,40,19 conduc la sindromul Anton-
Babinski care cuprinde: a) hemiasomatognozie; b) anazodiaforie; c)
anazognozie; d) iluzii kinestezice.


139

XIII.C. SINDROMUL TEMPORAL

Lobul temporal este situat sub scinzura Sylvius, iar napoi se continu
cu lobul occipital fr o delimitare net.
Faa extern are dou anuri longitudinale care delimiteaz
circumvoluiile temporale 1,2I i 3. Din prima circumvoluie, se
desprinde n fundul scinzurii Sylvius, circumvoluia transvers Heschl
(n alctuirea lobului insulei).
Faa inferioar a lobului temporal realizeaz regiunea median a
emisferei cerebrale. Prezint dou anuri (temporo-occipital median i
lateral) care delimiteaz pe faa sa inferioar: nafar lobul fusiform
sau prima circumvoluie temporooccipital cu dou poriuni: una
anterioar girsul hipocampic cu uncusul hipocampic i alta
posterioar lobul lingual. Circumvoluia hipocampului se unete cu
circumvoluia corpului calos i formez marea circumvoluie limbic.
Lobul temporal cuprinde urmtoarele arii neocorticale: a) zona acustic
(conicortex) ariile 41,42 Brodmann care se conecteaz cu corpii
geniculai mediani i cu tuberculii cvadrigemeni inferiori, au rol n
percepia unor tonuri sonore, identificarea direciei i distanei
vibraiilor sonore; b) aria auditiv secundar aria 22 Brodmann
conectat cu ariile 41 i 42, cu structuri ale lobului frontal, parietal i

140
occipital, precum i cu hemicorpul, avnd rol important n percepia
auditiv i mai ales n integritatea contient a sunetelor (aria
Wernicke); c) aria de asociaie audiovizual aria 52 Brodmann este
situat n apropierea opercului fronto-parietalo-temporal, fiind o arie
de asociaie, are importante conexiuni cu lobul occipital, circumvoluia
hipocampului, pulvinarul talamic, nucleul putaminal, tectul
mezencefalic i nucleii pontini; d) regiunea temporal ariile 20,21
Brodmann; e) regiunea temporoparietal, aria 37; f) polul temporal,
aria 38; g) lobul fuziform, aria 36 Brodamnn.
Dintre ariile allocorticale mai importante sunt: a) circumvoluia
hipocampic (ariile 27,28,34,35); b) nucleul amigdalian.
Cortexul temporal reprezint captul cortical al analizatorului acustic
i vestibular.
Lobul temporal a fost mprit din punct de vedere anatomo-funcional
n trei zone.
Zona anterioar, alctuit din circumvoluia hipocamupului, uncusul
hipocampic, nucleul amigdalian i circumvoluia fusiform.
Hipocampul are rol deosebit n funciile olfactive i gustative, n
determinarea unor reacii afectiv-emoionale i comportamentale i n
edificarea memoriei. Leziunile acestei zone se caracterizeaz prin
tulburri de memorie, iluzii i halucinaii auditive, fenomene
particulare de tip dja-vu, dja-conuu, hemianopsie, crize
epileptice, modificri de comportament (hipersexualitate).

141
Zona intermedian este reprezentat de ariile de asociaie acustic,
iar leziunile acestei zone se caracterizeaz prin tulburri de memorie
auditiv
Zona posterioar are rol de integritate a stimulilor somestezici i de
asociere audio-vizual. Leziunile determin epilepsie, hemianopsie,
cvadranopsie omonim n cadran superior agnozii (amuzie pentru
zgomote).
2. Simptomatologie
Sindromul temporal se manifest n clinic printr-o simptomatologie
complex.
Epilepsie temporal constituie cea mai frecvent form de
epilepsie cu context clinic proteiform, manifestat prin crize
psihosenzoriale, psihomotorii, vegetative i prin tulburri psihice
paroxistice: a) crizele psihosenzoriale cuprind: crize halucinatorii
auditive sub forma unor halucinaii auditive elementare (zgomote,
sunete) sau mai ales complexe (voci, melodii etc); crize halucinatorii
vizuale elementare (flcri, pete, puncte colorate); crize halucinatorii
vestibulare; crize halucinatorii olfactive; crize halucinatorii gustative;
b) crizele psihomotorii sunt automatisme mici (micri de sugere, de
masticaie, de deglutiie, etc) sau complexe (rs, plns, frecare a
minilor, dezbrcare, deplasri pe distane variabile); c) crizele
vegetative viscero-senzitive (dureri epigastrice, precordiale), modificri
respiratorii i vasomotorii.

142
Tulburri de auz apar att n leziunile iritative ct i n cele
distructive ale lobului temporal. Leziunile iritative determin fie
acufene (zgomote, pocnituri, vjituri), prezente mai ales n urechea
controlateral, fie diverse halucinaii auditive simple sau complexe
(crize uncinante). Leziunile distructive unilaterale produc
hipoacuzia, dar niciodat surditate total deoarece cile acustice se
proiecteaz bilateral pe scoara temporal. Rareori, n leziunile
bilaterale masive ale lobului temporal, care intereseaz circumvoluiile
Heschl s-a semnalat surditate. n leziunea lobului temporal stng se
semnaleaz agnozie auditiv pur (imposibilitatea de a recunoate
semnificaia zgomotelor auzite). Agnozia muzical (amuzia) este o
form de agnozie auditiv care se adreseaz strict nelegerii notelor
muzicale i semnificaia lor melodice.
Tulburri de vorbire sunt de tip afazie senzorial (surditate
verbal). Acestea apar prin lezarea ariilor 22 i 40 ale emisferei
dominante. Pacientul nu nelege nimic din ce vorbeste, nu poate
repeta o comand, nu poate scrie ce i se dicteaz. Afazia Wernicke sau
surditatea verbal este o stare n care bolnavul aude dar nu nelege,
adic bolnavul i-a pierdut capacitatea de a decodifica semnele sonore
ale limbajului, nu mai poate sesiza semnificaia simbolic a sunetelor.
Tulburrile gustative i olfactive pot aprea sub form de
halucinaii n epilespia temporal (crizele uncinante) sau pot fi hipo-,
para-, anosomii i mai rar hipo, para- sau aguezii.

143
Tulburrile vizuale sunt de tipul hemianopsiei omonime
controlaterale (iniial n cadran, n lun nou sau incongruente) prin
interesarea radiaiilor optice. Halucinaiile vizuale apar n crzele
uncinante.
Tulburrile vestibulare (lezionarea ariilor 41,42,22,52,) pot fi de
tipul tulburrilor de echilibru cu deviere lateral (omo- sau
controlateral leziunii), vertije, halucinaii vestibulare.
Pseudotoxia cerebral-temporal (descris de Knapp) apare prin
leziunea cilor temporo-ponto-cerebrale i const din lateropulsiune de
partea opus, dimetrie, adiadocokinezie i tremurtur intenional.
Tulburrile oculomotorii se traduc prin crize oculogire care apar n
leziuni temporale bilaterale.
Tulburrile vegetative intereseaz funcii complexe ale apartului
respitaor cardiovascular (tulburri acute de ritm cardiac, variaii
temporale), digestiv (senzaia de bul gastric, barborisme, accelerarea
tranzitului).
Tulburrile psihice sunt variate i mbtac tablouri psihiatrice
complexe. Se manifest prin: tulburri de atenie i de memorie,
emotivitate exagerat, tristee nejustificat, atacuri de panic,
impulsivitate, exacerbarea pulsiunilor sexuale, indiferentism afectiv
paroxistic. n afara tulburrilor psihice paroxistice din crizele epileptice
temporale pot aprea conduite alimentare anormale (bulimie).

144
Tulburri de memorie sunt manifestri de percepie a mediului.
Pot fi ntlnite intersectri ale realului cu irealul realizndu-se percepia
de tip dreamz state ntlnite mai ales la epileptici.
Tulburri ale funciei somn-veghe apar deoarece hipocampul face
parte din structurie declanatoare ale somnului rapid (REM) cu vise.
Aceste tulburri constau n hipersomnii, uneori de tip narcoleptic.


145

XIII.D. SINDROMUL OCCIPITAL

Lobul occipital constituie polul posterior al emisferelor cerebrale i
are forma unei piramide triunghiulare cu trei fee.
Faa extern este limitat anterior de scizura perpendicular extern i
cuprinde trei circumvoluii occipitale (I,II,III) delimitate de dou
anuri transversale.
Faa median (intern) este mrginit anterior de scizura
perpendicular intern care, mpreun cu scizura calcarin circumscriu
cuneusul. Pe cortexul care mrginete scizura calcarin se proiecteaz
segmentul terminal al cii optice. Pe scizura calcarin exist o
somatotopie a fibrelor optice (n ordine de la exterior la interior): a)
fibrele vederii maculare; b) fibrele perimaculare; c) fibrele monoculare.
Faa inferioar este reprezentat de dou circumvoluii occipitale (IV,
V) care mpreun cu circumvoluiile temporale corespunztoare
formeaz lobul fusiform i lobul lingual.
Din punct de vedere citoarhitectonic, se distrug 3 zone, centrate pe
scinzura calcarin, cu rol n funciile analizatorului vizual.

146
Zona calcarin, cu aria striat ( cmpul 17 Brodmann), se afl n
profunzimea i pe cele dou buze ale scizurii calcarine. Realizeaz o
integritate direct a informaiilor vizuale.
Zona peristriat (18) are rol de integritate asociativ a priviri, cu rol i
n vederea colorat.
Zona parastriat (19) se afl la periferia cortexului vizual.
2. Simptomatologie
Epilepsie occipital se manifest prin apariie de fosfene, de viziuni
colorate, de scotoame sau de halucinaii mai complexe care poate s
constituie aura unei crize epileptice complexe.
Tulburrile de vedere sunt cea mai frecvent simptomatologie a
lobului occipital i se mpart n: halucinaii vizuale
occipitalemetamorfopsii, discrimatopsii, deficite de cmp vizual,
cecitate cortical, agnoziile vizuale i tulburrile oculomotorii.
Halucinaiile vizuale pot fi bi- sau tridimensionale, imobile sau
animate, colorate sau necolorate. Halucinaiile simple au spect linear
sau punctiform (fosfene). Halucinaiile complexe cuprind scene
animate,imagini, persoane. Uneori halucinaiile elementare sau cele
figurate complexe se datoreaz n cmpul vizual de la periferie spre
centru, pentru a disprea la acest nivel. Sunt ntlnite la bolnavii cu
cecitate vizual sau la cei cu hemianopsie n cmpul vizual orb.
Metamorfopsiile sunt tulburri ale percepiei spaiale: nclinarea i
deformarea obiectelor, macro- sau micropsii, dezintegritatea formei,

147
atenuarea percepiei luminoase, vedere inversat, etc. Teleopsia este o
tulburare de percepie a distanelor prin care obiectele sunt percepute la
o distan mai mare dect sunt n realitate. Aloestezia optic este
tulburarea prin care se transpune o imagine a cmpului vizual din
partea opus. Paliopsia este modificarea prin care pacientul are
perseverare vizual.
Dicromatopsia este imposibilitatea de a recunoate culorile.
Hemianopsia se datorete fie leziunii scoarei scizurii calcarine, fie a
fibrelor geniculo-calcarine n traiectul lor occipital i cuprinde mai
multe variante: 1) hemianopsia controlateral omonim calitativ se
caracterizeaz prin faptul ca hemianopsia lateral omonim poate s fie
total n ntindere dar incomplet n calitatea sa bolnavul poate s
perceap forma obiectelor plasate n cmpul hemianopsiei, dar s nu
perceap culoarea (hemiacromatopsie); 2) hemianopsia controlateral
omonim parial (n cadran sau n sector). Cea n cadranul superior
este legat de leziunea buzei superioare; 3) hemianopsia mcular este
excepional; 4) hemianopsia orizontal rezult din combinarea a dou
hemianopsii n cadran; 5) hemianopsia dubl cu conservarea vederii
maculare (bolnavul vede ca prin dou evi de puc); 6) hemianopsia
dubl realizeaz cecitatea cortical.
Cecitatea cortical se datoreaz distrugerii totale a celor dou arii
striate ale scizurilor calcarine (ariile 17, 18 bilaterale). Spre deosebire
de amauroza din leziunile periferice, bolnavii cu cecitate cortical nu

148
au senzaia de a fi cufundai n ntuneric. Aceast cecitate se nsoete
de anosognozie vizual, n sensul c bolnavii nu au contiina
infirmitiilor i o neag. Exist dou tipuri de anognozie vizual la
aceti pacieni: unii neag cecitatea i o mascheaz prin elemente
confabulatorii, iar alii i recunosc infirmitatea cnd sunt chestionai
direct dar n comportamentul lor nu-i dau seama de ea i o ignor.
Uneori apar halucinaiile vizuale care ntrein anosognozia.
Agnoziile vizuale presupun o tulburare de recunoatere a obiectelor i
imaginilor n prezena ueni percepii optice normale i a absenei
tulburrilor psihice. Tipuri de agnozii vizuale: a) agnozia pentru culori;
b) agnozia pentru cuvntul scris (sinonim cu alexia sau cecitatea
verbal); c) agnozia spaial se caracterizeaz prin pierderea facultii
de localizare a obiectelor n spaiu, precum i prin tulburarea localizrii
lor n raport cu corpul bolnavului (leziunea ariei 19 a emisferei
dominante); astfel, bolnavul nu poate aprecia distanele ntre obiect sau
ntre corpul lui i obiecte; d) agnozia simultaneitii respectiv
descrierea unui tablou complex poate fi fcut doar pe fragmente
izolate fr a integra ntreaga imagine; e) agnozia pentru fiziomii sau
prosopagnozia.
Tulburrile oculomotorii sunt: a) paralizii ale micrii oculare
conjugate uneori nsoite de devieri oculogire; b) tulburri de fixare
reflex a privirii; c) paralizia psihic a privirii (aderare a privirii la un
anumit punct).

149
Apraxia constructiv sau apraxia optic geometric, n care orice
realizare constructiv (desen sau obiecte) este imposibil.
Tulburrile psihice cuprind tulburri mnezice, tulburri de
comportament, de memorie i de afectivitate.
Sindromul Balint apare n leziuni ale cortexului parieto-occipital
bilateral. Cuprinde ca simptomatologie: paralizia psihic a privirii,
ataxia ocular (tulburare a cooronrii micrilor oculare) i tulburri ale
atenei vizuale.
Sindromul Dide-Botcazo cuprinde: cecitate cortical, dezorientare
temporo-spaial, amnezie de fixare i confabulaie (importana sfere
vizuale n edificarea memoriei).
Sindromul Charcot-Wilbrand const n pierderea memoriei
vizuale pentru forme, fa, culori. Se datoreaz leziunii arterei 19 a
emisferului dominant sau n leziuni occipitale bilaterale.


150


151

XIV. SINDROMUL MENINGIAN

Creierul, inclus n cutia cranian, potejat de un sistem de membrane
conjunctive numite meninge. La exterior meningele are un nveli tare
dura mater- cu structur aponevrotic. Dura mater este aderent de
craniu la nivelul endobazei, n timp ce n alte zone (zona detaabil
Marchant) se poate decola uor de pe fundamentul osos (sediul de
elecie al hematoamelor extradurale). Suprafaa intern a durei este
neted,lucioas, umed i n unele locuri, aceasta se dedubleaz n dou
lame, dnd natere sinusurilor venoase. Coasa creierului (falx
cerebrali), coasa cerebelului (falx cerebelli) i cortul cerebelului
(tentorium cerebelli) sunt poriuni ale durei mater.
Meningele moale sau leptomeningele este situat ntre mater i creier i
este alctuit din arahnoid i pia mater. n spaiul subarahnoidian
circul lichidul cefalorahnoidian (LCR) care compenseaz variaiile de
volum din cutia cranian. Pia mater este bogat vascularizat i ader de
suprafaa creierului.
LCR este un lichid clar uor alcalin, srac n substane organice. Este
secretat n plexurile coroide i epedim, iar prin gurile Magendie i
Laschka ajunge n spaiul subarahnoidian unde se adun n cisternele
de la baza creierului, apoi se rspndete n spaiul subarahnoidian

152
spinal, iar ulterior pe suprafaa convex a emisferelor cerebrale pentru
a fi absorbit prin granulaiile arahnoidiene ale lui Pacchioni i drenat
spre circulaia venoas din sinusurile durei mater.
2. Simptomatologie
Sindromul meningian are un ansamblu desimptome i semne
obiective care traduc suferina nveliurilor cerebrale.
Cauzele acestui sindrom sunt variate: n cazul debutului brusc cea mai
incriminat este hemoragia subarahnoidian iar dac debutul este
subacut, progresiv, trebuie s suspectm meningitele bacteriene, virale,
specifice, micotice sau carcinomatoase.
Sindromul meningian poate fi de sine stttor sau poate fi nsoit de
semne de suferin a encefalului sau ale mduvei spinrii
(meningoencefalite, meningomielite).
Simptomatologia sindromului meningian este dat de iritaia
meningoradicular. Semnele subiective i obiective sunt:
Cefaleea este intens, uneori este localizat frontoocipital i are
caracter pulsatil. Se descriu exacerbri i atenuri spontane.
Cefaleea se exacerbeaz la percuia capului, la micrile active i
pasive ale acestuia, la tuse, strnut, eforturi fizice, presiunea venelor
jugulare iar uneori are caracter migrenoid (bolnavul evit lumina i
zgomotele care i intensific cefaleea).
Vrsturile au caracterul celor din sindromul de hipertensiune
intracranian, respectiv, apar spontan, uneori fr a fi precedate de

153
grea, se produc fr efort, sunt expolisive i nu sunt ritmate de
alimentaie; vrsturile apar la debutul bolii.
Fotofobia i fonofobia apar prin iritarea nervilor optici, a chiamei
optice i respectiv a nervilor acustici. Frecvent, lumina reduce
acuitatea vizual i exacerbeaz cefaleea.
Rahialgia este cel mai frecvent difuz dar poate fi mai accentuat n
regiunea cervical i lombar. Ca i cefaleea, rahialgia poate fi
intensificat de toate cauzele care determin creterea presiunii LCR
precum i de percuia coloanei sau de presiunea apofizelor spinoase.
Frecvent, rahialgia se nsoete de iradieri dureroase cu caracter de
radiculalgie. Aceste radiculalgii sunt datorate creterii presiunii LCR
n tecile meningiene periradiculare ct i de localizarea procesului
(infecios, toxic). Durerile radiculare se intensific la toate
manoperele care determin creterea presiunii LCR ct i la
apsarea punctelor Valleix sciatice i intercostale. Frecvent, proba
Lasegue este pozitiv.
Contractura muscular paravertebral poate fi spontan sau
provocat. Contractura spontan imprim bolnavilor poziii
caracteristice: a) opitotonus (capul i trunchiul n hiperextensie,
coapsele n lungul bazinului i gambele de-a lungul coapselor); b)
poziia n coco de puc (capul i trunchiul n extensie, coapsele
i gambele flectate); c) poziia trepiedului. Contracturile se pot
evidenia cu ajutorul anumitor manevre executate de medic: flexia

154
capului pe trunchiul deceleaz o rezisten denumita redoare de
ceaf. n plus se pot evidenia: a) semnul Kernig I; b) semnul
Kernig II; c) semnul Brudzinski I; d) semnul Brudzinski II;
e)reflexul nucomidriatic Flatau.
Dermografismul (durata meningitic Trousseau) se evideniaz prin
trasarea cu un ac o linie pe tegument apare o linie alb mrginit de
dou dungi roii late.
Alte semne sunt ntlnite n sindroamele meningiene grave: semne
vegetative (bradicardie), convulsii tonico-clonice, tulburri psihice
(iritabilitate, agresivitate, delir, halucinaii).
Semnele paraclinice sunt: a) edemul cerebral; b) sindromul
lichidian.
Sindromul lichidian variaz n funcie de etiologia sindromului
meningian: a) n hemoragia subarahnoidian este sanguinolent
(proba celor 3 eprubete) ulterior devenind xantocrom; b) n
meningitele virale este clar, cu uoar proteinorahie, cu elemente
celulare (predominent limfocite); c) n meningitele bacteriene este
tulbure, cu proteinorahie i celularitate ridicat, iar nsmnarea
determin agentul patogen; d) n meningita tuberculoas este
incolor sau xantocrom, cu vl de fibrin la suprafa, cu proteinorahie
ridicat, elemente celulare moderat crescute i glicorahie foarte
sczut.


155

XV. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE
INTRACRANIAN

Hipertensiunea intracranian (HC) reprezint un complex
simptomatic care apare ca urmare a creterii volumului coninutului
cranian peste limitele de toleran ale cutiei craniene.
Doctrina Monro-Kellie definete principiile hemostazei presiunii
intracraniene (PIC). n conformitate cu aceast doctrin intuit n 1783
de Monro i stabilit n 1824 de Kellie, craniul este o structur rigid
care conine trei componente (creier, lichid cefalorahidian-LCR, snge)
cu volume modificabile. n condiii normale, creierul (80%), LCR
(10%), sngele (10%) se menin ntr-un echilibru dinamic.
La adult, valoarea PIC este de 10-15 mmHg. HIC este rezultatul
dezechilibrului ntre conintor aproape inextensibil i coninutul care
tinde s-i mreasc volumul. HIC este prezent dac PIC depete 20
mmHg i se menine mai mult de 5 minute. PIC este supus unor
numeroase variaii fiziologice, n sensul creterii sale n timpul tusei,
strnutului sau defecaiei (manevra Valsalva). De subliniat faptul c
HIC se instaleaz mai tardiv la copii (extensia cutiei craniene) i la
vrstnici (atrofia cerebral).
Etiopatopatologie. HIC se instaleaz n urmtoarele patru condiii: a)
prezena unui proces expansiv intracranian; b) acumularea n exces a

156
LCR (hidrocefalie); c) amplificarea patului vascular printr-o
vasodilataie activ sau pasiv; d) edemul cerebral.
Procesele expansive intracraniene (PEIC)
PEIC cu evoluie lent dezvolt mai tardiv HIC deoarece pn la un
volum de ~ 100 cm se realizeaz n timp o drenare eficient a sngelui
n afara craniului, din rezervoarele venoase cerebrale.
PEIC cu evoluie rapid dezvolt precoce HIC deoarece compensarea
prin scderea volumului sanguin intracranian nu se poate realiza n
timp util.
PEIC cu localizare n fosa cerebral posterioar dezvolt precoce HIC
deoarece compromite rapid cile de circulaie ale LCR.
Hidrocefalia (HC)
HC intern se instaleaz prin obstrucia parial sau total a cilor de
circulaie ale LCR, mai ales la nivelul foramenului Monro, apeductului
Sylvius sau foramenelor Luschka i Magendie.
HC extern se instaleaz rar prin blocarea ariilor de resorbie ale LCR,
la nivelul granulaiilor Pacchioni din spaiul subarahnoidian.
HC se instaleaz foarte rar prin hipersectia LCR la nivelul plexului
coroidian.
Amplificarea patului vascular
Turgescena arterial se instaleaz n: administrare de vasodilatatoare
cerebrale (e.g.: nitrii), encefalopatia hipertensiv, hipercapnie sau
vasoplegie posttraumatism cranicerebral.

157
Turgescena venoas se instaleaz n contextul proceselor care
ngreuneaz sau blocheaz circulaia sanguin cerebrala de ntoarcere
(manevra Valsalva).
Edemul cerebral (EC)
EC reprezint acumularea de ap n esutul cerebral i mrirea
consecutiv a creierului.
EC vasogenic este determinat de creterea permeabilitii capilare, cu
disfuncia consecutiv a barierei hematoencefalice (BHE) i
ptrunderea unui filtrat cu coninut proteic n spaiul extracelular al
substanei albe. Acest tip de EC poate afecta i substana cenuie. Este
prezent n traumatismele craniocerebrale, tumori, inflamaii focale,
encefalopatia hipertensiv i stadiile tardive ale ischemiei cerebrale. n
acest tip de EC intervin i compui vasoactivi i distructivi endoteliali
(e.g.: acid arahidnic, eicosanoizi, bradikin, histamin, radicali liberi de
oxigen).
EC citotoxic este indus de tulburarea metabolismului celular, cu
funcionarea improprie a pompei Na
+
- K
+
a membranei celulei gliale.
n acest tip de edem, BHE este intact, ns se produce o retenie
celular de Na i ap att n substana cenuie (neuroni i celule gliale),
ct i n substana alb. Se ntlnete n diferite intoxicaii,
hiponatremie sever, encefalopatii de diferite naturi i n fazele
timpurii ale atacurilor cerebrovasculare (ischemice sau hemoragice).

158
EC osmotic. n condiii normale, osmolaritatea LCR i a lichidului
extracelular din creier este uor mai mare dect a plasmei. Dac plasma
este diluat prin exces de ap, hiponatremie, n sindromul secreiei
inadecvate a hormonului antidiureic, hemodialize sau reducerea rapid
a glucozei sanguine n contextul acidozei non-cetozice, osmolaritatea
creierului depete evident pe cea a serului i se creeaz un gradient
de presiune anormal, cu ptrunderea consecutiv a apei n creier i
apariia EC.
EC interstiial apare n hidrocefalia obstructiv, iniial periventricular,
ca o consecin a ruperii barierei LCR-esut cerebral, cu ptrunderea
LCR n spaiile extracelulare ale substanei albe. Spre deosebire de EC
vasogenic, fluidul din EC interstiial conine o foarte mic cantitate de
proteine.
N.B. n anumite condiii se poate instala HIC benign (pseudotumor
cerebri, idiopatic), de cauze externe sau interne multiple, sau fr
posibilitatea depistrii unei etiologii sigure.
Simptomatologia cuprinde o triad clasic (cefalee, vrsturi, staz
papilar) ct i simptome i semne asociate.
Cefaleea este un simptom constant, dei uneori poate lipsi. Ea este
relativ precoce, ns poate aparea i mai tardiv. La nceput, cefaleea
este discret i localizat, ca apoi s devin tot mai intens i mai
difuz, pe msur ce HIC crete. n prima perioad, cefaleea este
intermitent i poate ceda la antialgicele obinuite, ca mai trziu s

159
devin permanent i s nu mai rspund la antialgice. Se accentueaz
spre diminea, la trecerea din clino- n ortostatism, dup tuse, strnut,
defecaie sau n cursul eforturilor fizice care implic manevra Valsava.
Pe fonul unei cefalei continue, pot aparea i exacerbri spontane,
nsoite de vrsturi, dup care cefaleea diminu. Rareori, localizarea
cefaleei (orbital, frontal, parietotemporal, occipital) poate indica
topografia procesului expansiv intracranian. Cefaleea poate rmne cu
caracter intermitent n tumori flotante de ventriculi. Pentru diminuarea
cefaleei, pacienii (cu deosebire copii) in capul ntr-o anumit poziie
(poziie ceremonioas), care elibereaz traciunii sau distensiei
structurilor algosensibile intracraniene (arterele de la nivelul
poligonului Willis, meninge, inseria venelor pe sinusul longitudinal
superior etc).
Vrsturile sunt inconstante, nu au legtur cu alimentaia i au,
uneori, un caracter explosiv (n jet). De cele mai multe ori survin
brusc, fr grea, adesea la schimbarea poziiei corpului. Vrsturile
sunt frecvente la copii i la tineri. Acestea pot aprea dimineaa,
nensoite de cefalee, fie acompaniaz cefaleea aprut n crize.
Vrsturile pot fi incoercibile i astfel pot deshidrata copii. Ele sunt
produse prin iritarea nucleului nervului vag din planeul ventricolului
IV.
Staza papilar constituie un simptom important de decelare a HIC,
ns nu este prezent dect n 70-85% din totalul pacienilor cu tumori

160
cerebrale. Staza papilar este mai frecvent n tumori de fos cerebral
posterioar, ventriculare, temporale sau occipitale. Procentul cel mai
sczut al prezenei stazei papilar este bilateral, ea fiind, excepional,
unilateral n abcese cerebrale sau n angajri unilaterale ale uncusului
hipocampic n fanta lui Bichat. De subliniat faptul c att acuitatea
vizual ct i modificrile de cmp vizual se conserv o lung perioad
de timp. Uneori apar eclipse vizuale (ambliopie sau amauroz
intermitent cu o durat de cteva secunde pn la 2-3 minute).
ngustarea cmpului vizual i scderea acuitii vizuale apar odat cu
instalarea atrofiei optice poststaz papilar. n condiiile n care HIC
este rezolvat n timp util, staza papilar diminu progresiv n 2-3
sptmni.
Simptomele asociate ntregesc tabloul clinic de HIC
- Parezele de nervi oculomotori, spre deosebire abducensul i mai rar
oculomotor comun este relativ frecvent ntlnite. Aceste pareze nu au
valoare localizatorie i pot fi intermitente sau permanente.
- Tulburrile vestibulare mbrac aspectul clinic de sindrom vestibular
central n grade diferite.
- Semnelede iritaie meningean, cu deosebire redoarea de ceaf, pot fi
adesea ntlnite.
- Crizele epileptice sunt independente de procesul expasiv i sunt, de
cele mai multe ori generalizate.

161
- Tulburrile psihice apar tardiv, n evoluia HIC i mbrac, de cele
mai multe ori, aspectul de: bradipsie, apatie, indiferen, tulburri de
memorie, diminuare a proceselor asociative elementare, dezorientare
temporospaial, depresie, stri confuzionale.
- Tulburri de contien, de la starea de stupoare, pn la cea de com
pot fi ntlnite n decursul evoluiei HIC.
- Tulburrile vegetative diferite de vrsturi, sunt frecvente remarcate
n HIC i se manifest prin: bradicardie, aritmie cardiac, instabilitate a
tensiunii arteriale, bufeuri congenitale cefalice, tulburri de respiraie
n formele avansate (hiperpnee, respiraie de tip Cheyne-Stokes).
- Modificarea craniului n sensul creterii volumului, poate fi
remarcat la copii cu HIC.
Examinrile paraclinice sunt obligatorii n caz de HIC
- Tomografia cerebral i cu deosebire rezonana magnetic pot
evidenia orice tip de leziune intracranian, inclusiv herniile cerebrale.
- Radiologia cranian simpl poate evidenia modificri la 4-6
sptmni de la debutul HIC. La copii sub 16 ani se poate constata
lrgirea suturilor. Impresiunile digitale sunt arii rotunde de
hipodensitate radiologic remarcate pe calota cranian la nivelul
granulaiilor Pacchioni. n plus, se poate constata decalcificri la
nivelul regiunii selare.

162
- Electroencefalografia (EEG) poate evidenia prezena undelor tetha-
delta difuze, generalizate, care pot masca modificrile EEG focale
induse de procesele expasive intracraniene.
- Arteriografia cerebral poate evidenia prin semne directe prezena
unui anevrism cerebral rupt care a produs o hemoragie subarahnoidian
sau ocluzia unei artere cerebrale (cu deosebire artera silvian) care a
indus un infarct cerebral. n plus, prin semne indirecte se poate constata
prezena hidrocefaliei, a procesului expasiv intracranian sau a herniilor
cerebrale.
Complicaiile HIC sunt frecvente i trebuie depistate n timp util
- Complicaiile circulatorii pot fi: a) scderea debitului sanguin
cerebral, n condiiile n care presiunea intracranian depete 45
mmHg; b) creterea tensiunii arteriale (fenomenul Cushing) ca o
reacie de meninere a debitului sanguin cerebral la valori apropriate de
normal.
- Complicaiile mecanice sunt reprezentate de herniile (angajrile) ale
unor structuri cerebrale. Herniile cerebrale sunt consecina presiunii
exercitate de procesele expansive intracraniene, condiie n care
structuri cerebrale hernieaz prin orificiile durei mater spre diferite
spaii intracraniene sau prin foramen magnum spre rahis. Temporal,
herniile sunt timpurii sau tardive. Topografic, aceste hernii sunt
supratentoriale,subtentoriale i transtentoriale. Herniile
transtentoriale pot fi descendente, condiie n care uncusul

163
hipocampic se angajeaz n incizura teritoriului spre fosa cerebral
posterioar sau ascendente, cnd structuri cerebrale (culmen) ajung
supratentorial. n plus, herniile supratentoriale pot fi centrale,
uncale i cingulare, iar aceste subtentoriale sunt tonsilare.
Herniile cerebrale prin angajarea amigdalelor cerebrale
(tonsilar) n foramen magnum determin tabloul clinic cel mai grav.
Tosila cerebral herniat realizeaz un con de presiune ntre bulb i
partea posterioar a infundibului atlantooccipital. Acest tip de hernie se
produce mai ales n procesele expansive de fosa cerebral posterioar
sau dup rahicenteze lombare accidentale la pacienii cu HIC.
Simptomatologia se instaleaz rapid i este extrem de grav, mai ales
dac acest tip de hernie este bilateral, cu blocarea complet a
circulaiei LCR i cu suferin bulbar brusc instalat. Tabloul clinic
prezint urmtoarele elemente mai importante: a) cefaleea devine
atroce; b) vrsturile se accentueaz i sunt n jet; c) capul se fixeaz
n torticolis sau retrocolis; d) tulburrile cardiorespiratorii sunt
polimorfe i deosebit de grave; e) afectarea ultimilor patru perechi de
nervi cranieni (tulburri de deglutiie, de fonaie etc); f) semne
piramidale bilaterale evidente (tetraparez cu semnul Babinski
bilateral); g) crize de rigiditate prin decerebrale; h) starea comatoas
cu agravare progresiv i rapid; i) stop cardiorespirator i moarte
subit.

164
Hernia uncusului (uncal) i a girusului parahipocampic n
incizura tentorial (hernia transteritorial) apare n procesele expansive
supratentoriale. Simptomatologie asemntoare poate realiza i
angajarea culmenului cerebral (mai rar) ntre trunchiul cerebral i
marginea liber a cortului cerebelului, n cadrul proceselor expansive
de fosa cerebral posterioar. n ambele condiii se produce o
comprimare cu suferine consecutive ale diencefalului, trunchiul
cerebral, tulburarea circulaiei LCR i comprimarea arterei cerebrale
posterioare sau a venei Galen. De subliniat c mai mult de 50% din
bolnavii cu procese expansive intracraniene prezint grade diferite de
hernii transteritoriale apar n tumorile temporale,
hematoameleintracraniene postraumatice i n hemoragiile cerebrale
spontane supratentoriale. Simptomatologia const n: a) accentuarea de
HIC; b) paralizia de nerv oculomotor omolateral cu midriaz i ptoz
palpebral staz papilar omolaterale; c) sindrom Parinaud; d) infarct
medial de lob occipital cu defecte de cmp vizual prin comprimarea
arterei cerebrale posterioare fie ipsilateral, fie controlateral; e) sindrom
vestibular central; f) tulburri cardiorespiratorii prin suferina
diencefalului; g) hemiparez (hemiplegie) la aproximativ 60% din
pacieni, din care 80% controlaterale i 20% omolaterale prin
comprimarea pedunculului cerebral (validarea ipsilateral, respectiv
eterolateral de tip contre coup); h) rareori, prin ntinderea ramurilor
paramediane superioare ale arterei bazilare pot apare hemoragii

165
mezencefalice i pontine (hemoragii Duret); i) stare comatoas cu
agravare acut sau subacut.
Hernia cingular se produce n condiiile unui proces emisferial
frontal unilateral care determin angajarea girusului cingular sub coasa
creierului. De multe ori acest tip de hernie este fr semne clinice. n
condiiile n care se comprim artera cerebral anterioar apar semne
frontale: a) monoparez crural; b) sindrom prefrontal; c) stare
stuporoas sau comatoas cu agravare lent.


166


167

XI. SINDROMUL COMATOS

Coma este o stare determinant de pierderea complet sau parial a
contienei (asociat cu tulburri neurologice i ale sistemului nervos
autonom), din care pacientul nu poate fi trezit, nu are nici activitate
voluntar i nu rspunde deloc sau minimal la difereni stimuli.
Simptomatologie autonom
Tulburrile respiratorii sunt deosebit de imporante n strile
comatoase
Respiraia periodic (Cheyne-Stokes) se ntlnete n leziuni
biemisferiale inclusiv n diencefal.
Hiperventilaia (Kssmanl) apare rar, ns prezena ei denot com
hipoxic sau acidoz.
Respiraia apneustic (inspiraie profund urmat de o lung pauz
i apoi de o expiraie lent, cu ritm de ~5 ciclii/minut) denot leziuni
pontobulbare.
Respiraia ataxic (Biot, respiraie neregulat cu frecven i
amplitudine variabil) apare n leziuni bulbare.
Bradipneea (< 8 ciclii/minut) fr modificri ale ritmului sau
amplitudinii se remarc fie n leziuni de trunchi cerebral fie, mai
frecvent, n intoxicaii cu doze mari de opiacee.

168
Tulburrile cardiocirculatorii ofer date incerte pentru aprecierea
gradului i evoluiei clinice a comelor, cu excepia comelor profunde,
unde se produce o prbuire evident a acestor funcii i unde sunt
necesare farmacologice de susinere a lor.
Tulburrile termice, de tipul hipertermie central denot afectare
pontobulbar.
Simptomatologie neurologic
Examenul neurologic ofer date deosebit de utile pentru stabilirea: a)
gradului de profunzime al comei; b) diagnosticului diferenial ntre
comele prin leziuni primare (hemoragii, infarcte, encefalite,
traumatisme etc) i cele prin tulburri secundare (encefalopatii de
diferite naturi: hipo sau hiperglicemic, uremic, hepatic etc) ale
sistemului nervos central; c) diagnosticul topografic al leziunilor.
Motilitatea palpebral
n comele superficiale tonusului muscular al pleoapelor este
conservat: dup ridicarea pasiv a pleoapelor superioare acestea tind s
se nchid rapid.
n comele profunde tonusul muscular al pleoapelor este mult redus:
dup ridicarea pasiv a pleoapelor superioare, acestea tind s se nchid
lent.
Micrile de clipit la efectuarea reflexelor acusticopalpebrale se
menine dac trunchiul cerebral este respectat i dispare dac acesta e
afectat.

169
Clipitul la efectuarea reflexului cornean este absent n leziuni
pontomezencefalice.
Aspectul pupilar
Mrimea pupilelor i reactivitatea lor la lumin ot oferi elemente
foarte importante n diferenierea comelor metabolice de cele prin
afectarea trunchiului cerebral.
Pupilele egale i prompt reactive la lumin atest funcii normale ale
trunchiului cerebral.
Pupilele care sunt egale, ns reacioneaz lent la lumin nu ne dau
date clare cu privire la natura comei (e.g.: preparatele anticolonergice
pot determina pupile midriatice; amfetaminale sau alte preparate
simpaticomimetice pot produce pupile midriatice; poiaceele induc
pupile miotice).
Pupilele midriatice (~5mm) i egale, total nereactive la lumin
implic afectarea mezencefalului.
Pupilele midriatice foarte dilatate ( 7mm) i egale, total nereactive
la lumin denot prezena: a) encefalopatiilor anoxice severe; b)
supradozajul de barbiturice, glutatimid, atropin sau LSD lysergic acid
dietylamide; c) moartea creierului.
Comprimarea rostrocaudal a trunchiului cerebral secundar unui
proces expansiv supratentorial poate induce: a) ca semn iniial apare
mioz uni- sau bilateral, cu pstrarea reflexului la lumin, cea ce
nseamn comprimarea diencefalului (interfereaz cu cile simpatice

170
descendente i determin paralizie oculosimpatic); b) ntr-o faz mai
avansat se instaleaz pupile midriatice bilaterale, areactive la lumin
(comprimarea poriunii superioare a mezencefalului, cu afectarea
nucleului oculomotorului; uneori mrimea pupilei poate fluctua-
hippus); c) ntro faz i mai avansat, cu comprimarea n ntregime a
mezencefalului sau a trunchiului cerebral se constat pupile fixe de
mrime intermediar datorit afectrii att a cilor simpatice, ct i a
celor parasimpatice.
Pupile punctiforme sunt produse de leziuni pontine primare (e.g.:
hemoragii)
Mioza unilateral este indus de leziuni ale hipotalamusului.
Midriaza unilateral denot leziuni mezencefalice sau ale nervului
oculomotor (e.g.:hernia uncusului n incizura teritoriului).
Abolirea reflexului ciliospinal (un stimul dureros al feei sau al
regiunii cervicale determin pupilodilataie) indic leziuni ale
mezencefalului inferior.
Motilitatea ocular
deviaii conjugate laterale ale globilor oculari: a) spre partea opus
hemiplegiei (bolnavul i privete leziunea), n leziuni unilaterale n
emisfera cerebral sau n mezencefalul superior; b) spre partea
hemiplegiei (bolnavul i privete membrele paralizate) n leziuni
unilaterale ale mezencefalului inferior sau ale protuberenei superioare.

171
deviaii conjugate verticale n jos ale globilor oculari n leziuni
talamomezencefalice (e.g.: hemoragie talamic)
deviaii neconjugate ale globilor oculari: a) deviaie extern
(strabism extern) a unui glob ocular n leziuni mezencefalice cu
afectarea ipsilateral a nucleului sau nervului oculomotor; b) deviaie
intern (strabism intern) a unui glob ocular n leziuni ale
protuberenei cu afectare ipsilateral a nucleului sau nervului abducens.
deviaii neconjugate ale globilor oculari (un glob ocular deviat n jos
i rotat nuntru, cellalt deviat n sus i rotat nuntru, cellalt deviat n
sus i rotat n afar + nistagmus: shew deviation, sindromul Hertwig-
Magendie) n leziuni ale tegumentului trunchiului cerebral.
micrile spontane orizontale conjugate sau neconjugate sugereaz o
com metabolic, cu suferina trunchiului cerebral.
micrile spontane, neprecise, haotice i hoinare denot leziuni de
trunchi cerebral
opsoclonia (micri sacadate, neregulate ale globilor oculari), este
secundar leziunilor cerebrale.
micrile spontane rapide conjugate n jos, cu revenire lent la
poziia iniial (ocular bobbing) sunt produse fie de hemoragii
pontine sau cerebrale, fie de leziuni cerebrale toxice.
micrile spontane lente conjugate n os, cu revenire rapid la
poziia iniial (ocular dipping sau ocular bobbing inversat) sunt
induse de leziuni toxice sau metabolice fr localizare bine stabilit.

172
micrile oculare spontane rapide conjugate n sus, cu revenire lent
la poziia iniial (reverse ocular bobbing) au fost descrise n come
metabolice.
micrile oculare spontane conjugate lente n sus, cu revenire rapid
la poziia iniial (converse ocular bobbing) sunt determinate fie de
infarct pontin, fie de leziuni cu localizri neprecizate.
micrile oculare spontane cu deviere orizontal conjugat
alternativ la cteva secundare (ping pong gaze) au fost descrise fie
n hemoragii de fos cerebral posterioar, fie n disfuncii emisferice
cerebrale bilaterale.
micrile oculare spontane cu deviere orizontal conjugat
alternativ la fiecare dou minute (periodic aternating gaze) au fost
descrise n encefalopatia hepatic.
oscilaiile oculare verticale pendulare de 2-3 ciclii/s (nistagmus
vertical) pot fi produse de atacurile vasculare pontine.
micrile brute de retracie a globilor oculari (nistagmus
retractor) au fost remarcate n leziuni mezencefalice.
micrile de convergen ale globilor oculari (nistagmus
convergent) au fost descrise n leziuni mezencefalice.
Reflexele oculocefalice (fenomenul ochilor de ppu): a) n
condiii normale, devierea brusc a capului lateral, n sus sau n jos
antreneaz a deviaie conjugat controlateral a globilor oculari; b)

173
absena sau prezena unor micri neconjugate ale globilor oculari
atest prezena leziunilor n trunchiul cerebral.
Reflexele oculovestibulare: a) n condiii normale irigarea cu ap
rece a unui conduct auditiv extern determin nistagmus de partea opus
urechii stimulate (irigate); b) devierea conjugat, tonic, lenti
persistent a globilor oculari spre urechea stimulat apare n leziuni la
nivelul poriunii superioare ale trunchiului cerebral; c) absena deviaiei
conjugate a globilor oculari spre urechea stimulant se constat n
leziuni la nivelul poriunii inferioare a trunchiului cerebral; d) n
condiii normale, irigarea simultan a ambelor conducte auditive
externe induce nistagmus vertical, care dispare n leziuni mezencefalice
superioare.
Deficitele motorii
Paralizie facial central i hemiplegie, ambele de aceiai parte,
denot prezena unei leziuni (e.g.: infarct, hemoragie) n emisfera
controlateral.
Tetraplegia sau semnul Babinski bilateral sunt prezente n come
profunde sau leziuni bilaterale de trunchi cerebral.
Paralizie de nerv oculomotor ipsilateral i hemiplegie controlateral
(sindromul Werber) este produs de o leziune mezencefalic.
Paralizie facial periferic ( paralizie de nerv abducens) ipsilateral
i hemiplegie controlateral (sindrom Millard-Gubler) apare n leziuni
pontine.

174
Paralizii ipsilaterale de nervi glosofaringian, vag, spinal, i hipoglos
la care se asociaz sindrom Horner, ataxie cerebral i nistagmus +
hemiplegie controlateral (sindrom Babinski-Nageotte) sunt
determinate de leziuni pontobulbare paramediane.
Atitudinile posturale
Rigiditatea prin decorticare (memnrele superioare n flexie +
membrele inferioare n extensie) denot compresiune diencefalic sau
leziuni emisferice difuze (e.g.: encefalopatii toxice sau ischemic-
anorexic).
Rigiditatea prin decerbarea (membrele superioare n rotaie intern
i extensie + membrele inferioare n extensie) este determinat de
compresiunea trunchiului cerebral sau de leziuni n trunchiul cerebral
rostral de zon pontin mijlocie.
Atitudinea posturale apar numai pe partea nonhemiplegic
Aspectele sugestive pentru procese patologice supratentoriale
Coma se instaleaz mai lent
Semnele sugereaz afectare emisferial
Semnele progreseaz rostroccaudal
Semnele de suferin ale trunchiului cerebral se instaleaz mai tardiv
Semnele motorii sunt asimetrice
Aspectele sugestive pentru procese patologice subtentoriale
Coma se instaleaz rapid
Semnele nu au o evoluie rostrocaudal

175
Semnele de trunchi cerebral le remarcm de la debut
Micrile anormale oculari le constatm de la nceput
Tulburrile de respiraie se instaleaz rapid i au caracter bizar
Glasgow coma scale
Glasgow coma scale (GCS) a dost realizat i publicat de Teasdale
i Jennet n 1974 i este o scal neurologic care permite cuantificarea
gradului de com prin realizarea unui scor. Scala este compus din trei
teste care ncearc s obin cele mai bune rspunsuri oculare, verbale
i motorii.
I. Rspunsuri oculare
- deschiderea spontan a ochilor - 4 pct
- deschiderea ochilor la ordin -3 pct
- deschiderea ochilor la durere -2pct
- nu deschide ochii la nici o manevr -1pct
II. Rspunsuri verbale
- orientat (rspuns coerent) - 5 pct
- confuz - 4 pct
- cuvinte nepotrivite - 3 pct
- cuvinte nenelese - 2 pct
- fr niciun rspuns - 1 pct
III. Rspunsuri motorii
- adecvat la ordin - 6 pct
- localizat la durere - 5 pct

176
- nespecific la durere - 4 pct
- flexie la durere - 3 pct
- extensie la durere - 2 pct
- fr niciun rspuns - 1 pct
Cel mai bun scor este de 15 puncte, iar cel mai slab scor este de 3
puncte. n general, coma poate fi clasificat astfel: a) sever, cu
GCS8; b) moderat, cu GCS DE 9-12; c) minor, cu GCS 13.


177

XVII. SINDROAMELE PARTICULARE
ALE TULBURRILOR DE CONTIEN

Starea vegetativ persistent (SVP) este o condiie neurologic
descris de Plum i Jennet n 1972, n care pacientul este treaz dar nu
este contient. Cu alte cuvinte, SVP este o form particular a strii
de incontien, cu: a) pierderea total a funciilor corticale; b)
meninerea ciclurilor de veghe-somn; c) pstrarea n totalitate sau
parial a funciilor diencefalice i ale trunchiului cerebral.
Clinic constatm: a) lipsa niciunei activiti contiente sau de
comportament la niciun tip de stimul (vizual, auditiv, tactil, dureros
etc); b) lipsa nelegerii sau expresiei verbale; c) prezena unor cicluri
de veghe-somn; d) respiraie spontan; e) funciile cardiovasculare
normale; f) masticaia i deglutiia sunt posibile dup depirea fazelor
voluntare; g) incontinena urinar i a materiilor fecale; h) conservarea
reflexului pupilar i cornean; i) clipit spontan; j) grimasare la durere; k)
micri hoinare ale globilor oculari; l) conservarea unor reflexe spinale
i de trunchi cerebral.
Etilogic, SVP se poate instala la 1-3 luni dup: a) traumatisme
craniocerebrale severe; b) stop cardiorespirator resuscitat
(encefalopatie hipoxic-ischemic); c) intoxicaii severe; d)
encefalopatii metabolice; e) meningoencefalite.

178
Anatomopatologic, s-au descris: a) necroz cortical laminar difuz;
b) degenerescene axonale subcorticale difuze; c) leziuni evidente
talamice.
Supravieuirea poate fi ndelungat (pn la 10-15 ani) cu condiia unei
asistene medicale calificate i permanente. SVP este nerecuperabil,
iar decesul poate surveni prin boli intercurente sau prin decizii de
stopare a alimentaiei i ngrijiri medicale. SVP ridic n continuare
multiple probleme de medicin legal i etic medical.
De subliniat faptul c SVP poate deveni permanent.
Sindromul Locked-in (SLI) a fost descris de Plum i Posner n
1966 i este o condiie neurologic n care pacientul este treaz i
contient ns nu poate s mite nici un segment (tetraplegie
complet) i nu poate comunica verbal. Leziunea acestui sindrom
(infarct, hemoragie) se afl n piciorul protuberanei, motiv pentru care
SLI poate fi definit i ca o stare de dezeferentaresau de disconectare
cerebro-bulbo-spinal.
Clinic, sunt conservate i clipitul, micrile globilor oculari, ciclul
veghe-somn, vederea, auzul i sensibilitatea.
Mutilism akinetic (MA) a fost descris de Cairns i colab. n 1941 la un
pacient cu chist epidermoid de ventricul III. MA este un sindrom n
care pacientul este treaz, i menine ciclul veghe-somn, ns este
imobil, nu vorbete i nu rspunde la ntrebri. Pe de alt parte,
urmrete cu privirea ceea ce se petrece n jur, dac este alimentat

179
nghite ceea ce i se d n gur, dar nu-i controleaz sfincterele. MA
este un sindrom de dezaferentare. Leziunile au fost descrise n lobii
frontali ( cu deosebire n girus cinguli), n ganglionii bazali (caudat,
putamen), n talamus sau n mezencefal.
Starea de contien minimal (SCM) este un sindrom descris de
Giacino et al n 2002, n care se includ pacieni la care se constat o
stare de incontien, ns perceptibil (incontient but discernibile
evidence of consciousness). Acest sindrom se caracterizeaz prin
urmtoarele componente:
1. execut comenzi simple
2. prezint rspunsuri gestuale sau verbale (da/nu)
3. formuleaz cuvinte inteligibile
4. prezint un comportament oportun, inclusiv micri sau stri
afective care apar n relaie cu stimuli externi importani, care nu sunt
induse de activiti reflexe: a) zmbet sau plns ca rspuns la stimuli
lingvistici sau vizuali cu coninut emoional; b) vocalizri sau gesturi
care apar ca rspuns direct la coninutul lingvistic al ntrebrilor; c)
ntinderea minii ctre obiecte, cea ce demonstreaz o relaie clar ntre
locaia obiectului i direcia micrii; d) atingerea sau pierderea
obiectelor ntr-un mod care demonstreaz ajustarea fa de mrimea i
forma obiectului; e) micarea globilor oculari sau fixarea lor susinut
care apar ca rspuns direct fa de un stimul mictor sau frapant.

180
SCM poate rezulta dintro stare vegetativ sau ca urmare a leziunilor
degenerative ale sistemului nervos central. Aceast stare poate fi
tranzitorie sau permanent. Diferenierea fa de alte tulburri de
contien este dificil, motiv pentru care sunt necesare noi studii.


181

XVIII. SINDROAMELE ARTERELOR
CU DISTRIBUIE CEREBRAL

1. Anatomofiziologia vascularizaiei i circulaiei cerebrale
Circulaia arterial cerebral se realizeaz ntrun sistem arterial cu
caractere morfofuncionale particulare fa de circulaia arterial din
alte organe. n acest contex se poate desprinde trei aspecte particulare:
a) circulaia cerebral realizeaz cu metabolismul cerebral un sistem
funcional care se
condiioneaz prompt, reciproc i permanent, tiut fiind faptul c acesta
din urm se afl n totalitate dependent de oxigenul i glucoza circulate
(creierul nu dispune de rezerve energetice); b) circulaia cerebral se
desfoar ntr-un organ care putete ntr-o cutie nchis astfel nct, n
raport i de presiunea intracranian, debitul sanguin cerebral nu se
poate modifica nelimitat; c) circulaia cerebral dispune de un sistem
propriu de reglare, care i confer o homeostazie evident, n
concordan cu stabilirea permanent, n condiii normale, a
metabolismului cerebral.
Creierul reprezint ~2 % din greutatea corporal ns ~ 20% din debitul
cardiac ajunge n creierul unui adult. Debitul sanguin total al creierului
este de ~ 800ml/min, ceea ce reprezint ~ 50ml/100gr de esut
cerebral/min. Debitul sanguin cerebral n substana cenuie este de

182
70-80ml/100gr/minut, iar n substana alb 20-30ml/100gr/minut.
Metabolismul cerebral este deosebit de intens, cu un coeficient
respirator de aproape1. Consumul de oxigen este de 3,3-3,8
ml/100gr/minut, iar cel de glucoz de 5,4-5,6gr/100gr/minut.
Reducerea debitului sanguin cerebral la un vivel de 20ml/100gr/minut
determin ncetarea activitii electrice, iar la o valoare de
10ml/100gr/minut apare necroza neuronal.
Cu toate c din punct de vedere anatomic se descriu dou sisteme
arteriale cerebrale, sistemul carotidian (SC) i sistemul vertebrobazilar
(SVB), funcionalitatea lor prezint aceleai caracteristici fundamentale
i se afl ntro permanent corelaie. Pe de alt parte, fiecare sistem
arterial are i unele particulariti att structur, ct i e funcionalitate.
1.1. Vascularizaia cerebral
Sursesle arteriale ale creierului provin din crosa aortic prin SC
(anterior) i SVB (posterior).
SC i SVB constituie sistemul arterial cerebral magistral. Att ntre
sistemul arterial extracranian i sistemul arterial intracranian, pe ct i
n cadrul sistemului arterial intracranian exist anastomoze arteriale
care constituie sindromul arterial cerebral colateral (anastomatic).
1.1.1. Sistemul carotidian
Cile de aport carotidian se ntind anterior de la crosa aortic (CA) la
poligonul Willis (PW). Calea carotidian dreapt are trei segmente:
trunchiul arterial brahiocefalic, artera carotid comun (ACC) i artera

183
carotid intern (ACI). Calea carotidian are dou segmente: ACE i
ACI. ACC se divide n artera carotid intern (ACI) i artera carotid
extern (ACE) la nivelul cartilagiului tiroidian (nainte) i a apofizei
transverse a vertebrei cervicale C4 (napoi).
ACI poate fi mprit n patru segmente
Segmentul I (poriunea cervical) este cuprins ntre originea ACI i
intrarea acesteia n canalul carotidian al stncii temporalului. n aceast
poriune, ACI nu este ntodeauna rectilinie, ea prezentnd sinuoziti,
bucle sau cuduri care se mresc cu vrsta. n spaiul retrostilian, ACI
vine n raport cu nervii bulbari care ies din craniu prin gaura rupt
posterioar (IX, X, XI) i gaura condilian (XII), iar n jurul ACI se
formeaz flexul pericarotidian simpatic.
Segmentul II (poriunea pietroas) este dispus n canalul carotidian i i
urmeaz traiectul iniial vertical n sus, apoi orizontal nainte i
nuntru, apoi n sus i nuntru. n prima poriune ACI corespunde
casei timpanului, apoi vine n raport cu ganglionul Gasser.
Segmentul III (poriunea cavernoas) este dispus n interiorul sinusului
cavernos. Lateral de ACI, n sinus, se afl nervul VI, iar n peretele
extern al sinusului, nervii III, IV i ramura oftalmic a nervului V. n
sinus, ACI are forma unui S majuscul culcat (sifonul carotidian).
Segmentul IV (poriunea cerebral) este cuprins ntre punctul de ieire
din sinusul cavernos i locul unde se divide n ramurile sale terminale.
Acesat poriune subarahnoidian se inflecteaz spre n afar i napoi,

184
trece printre nervii II i III i ajunge n dreptul spaiului perorat
anterior, dedesuptullobului frontal, n dreptul extremitii mediale a
scizurii Sylvius.
Ramurile colaterale: a) nu are n poriunea cervical; b) de mic
importan, iese din ACI n poriunea cerebral i se termin prin artera
nazal, care se anastomozeaz cu artera angular, ramura terminal a
arterei faciale, aparintoare ACE.
Ramurile terminale: a) artera cerebral anterioar (ACA); b) artera
cerebral milocie (ACM); c) artera carotidian anterioar (AcoA); d)
artera comunicant posterioar (ACmP).
- ACA este distal artera a ACI i prezint dou poriuni: a) poriunea
bazal precomunicant. Cele dou ACA sunt anastomozate prin artera
comunicativ anterioar (ACmA).
- ACM sau artera sylvian este cea mai important ramur a ACI, ea
emerge din aceasta nainte de ACA, se dispune n prelungire cu direcia
ACI (ACM este considerat artera terminal a ACI) i prezint dou
poriuni: a) poriunea bazal (sfenoidal); b) poriunea emisferic
(insular, terminal).
- ACoA ia natere imediat imediat napoia ACM, este cea mai subire
ramur a ACI i are dou poriuni: a) poriunea bazal (cisternal); b)
poriunea ventricular.


185
1.1.2 Sistemul vertebrobazilar
Cile de aport vertebrobazilar se ntind posterior de la CA la PW.
Artera vertebral (AV) este cea mai proximal i mai voluminoas
ramur a arterei subclaviculare, a crei surs este, la dreapta, trunchiul
arterei brahiocefalic, iar, la stnga, CA. Traiectul AV are patru
poriuni.
Poriunea I constituie segmentul dintre punctul de emergen i gaura
transvers a vertebrei cervicale C6, avnd o orientare oblic n sus,
nuntru i napoi.
Poriunea II reprezint segmentul de arter situat n canalul transvers al
coloanei cervicale, de la C6 la gaura transvers a vertebrei atlas. n
canalul transvers urmeaz lordoza coloanei cervicale.
Poriunea III este cuprins ntre intrarea n gaura transvers a atlasului
i punctul de perforare a durei mater. La acest nivel AV sufer multiple
schimbri de traect care fac parte din sistemul buclelor de rezerv
care permit arterei s poat face fa tuturor micrilor capului.
Poriunea IV se ntinde de la punctul de perforare al durei mater pn la
locul de jonciune al unei AV cu omologa sa de partea opus, care se
afl n cisterna bazal, la nivelul anului pontobulbar.
Ramurile AV sunt: a) cervicale (musculare, spinale, meningiene); b)
intracraniene (spinale, cerebral posteroinferioar-ACPI)

186
Artera bazilar (AB) este un vas nepereche care ia natere din unirea
celor dou AV i se afl pe partea anterioar a punii,ntrun an
longitudinal median.
Ramurile AB: a) artere mediane; b) artere circumferinele scurte; c)
artere circumfereniale lungi (artera cerebelar anteroinferioar-ACAI,
artera cerebelar superioar-ACS, artera auditiv intern).
Artera cerebral posterioar (ACP) ia natere din bifurcarea AB n
cisterna interpendicular, dup care traectul ei este circumpendicular,
vine n raport cu nervul III, face jonciune cu ACmP, dup care se
dispune ntre pendunculul cerebral i girusul hipocampic, paralel cu
nervul IV i marginea liber a tentoriului.
1.1.3.Sistemele arterei cerebrale colaterale (anastomatice)
Sistemele arteriale cerebrale colaterale anastomice reprezint numai
parial structuri de securitate ale circulaiei cerebrale capitale s
suplineasc eficient stenozele sau occluziile cilor arteriale cerebrale
magistrale.
Primul nivel anastomatic
- Extracranian i extro-intracranian: srac i aleator
carotidian inferior: ntre ramuri ale ACE i ale arterei subclaviculare.
carotidian superior: ntre ramuri ale ACI (artera oftalmic) i ale ACE
(artera angular), cu importan n occluziile de ACI preoftalmice, cnd
circulaia arterial n artera oftalmic devine retrograd.

187
intervertebrale: ntre ramuri ale celor dou artere vertebrale (artera
spinal anterioar).
intravertebral: ntre arterele musulare ale aceleai artere vertebrale.
Intervertebrocarotidiene: ntre ramuri ale ACE (artera occipital) i
ramuri ale AV ipsilaterale.
Intervertebrosubclaviculare: ntre ramuri ale AV (artere cervicale
ascendente i profunde) i ramuri ale arterei subclaviculare ipsilaterale.
Al doilea nivel anastomatic (intracranian)
- Poligonul Willis (PW)
structura morfofuncional unitar i indivizibil
hematom cu: a) trei laturi anterioare (2 ACA+ACmA); b) dou laturi
laterale (2 ACmP); c) dou laturi posterioare (2 ACP)
dac inem seama de faptul c ntre ACA i ACmP este o poriune de
ACI, atunci putem considera PW ca fiind un nonagen
dispozitiv de securitate circulatorie cerebral, fr echivalent la nivelul
altor organe
mare variabilitate a structurii sale: PW este asimetric la 75% i
nefuncional la 50% din indivizi
PW ideal se realizeaz n conextul n care toate componentele
funcioneaz
n condiiile n care o arter component a PW are un diametru mai mic
de un mm, aceasta devine nefuncional

188
cele mai frecvente segmente nefuncionale ale PW se ntlnesc la
nivelul ACmP
reale posibiliti de compensare prin PW a scderilor de debit sanguin
prewillisenian sunt prezente numai la indivizii cu PW ideal
n condiiile de PW ideal, acesta poate constitui o platform de
reechilibrare a debitului sanguin cerebral n arterele cerebrale
postwilliseniene
ACM nu face parte din PW, astfel nct debitul sanguin din aceast
arter nu beneficieaz de posibilitiile de compensare ale PW (ACM
este aproape todeauna tributar ACI ipsilaterale)
cele dou ACI, n raport de funcionalitate PW pot fi: a) dependente
(PE ideal, cu posibiliti de compensare reciproc); b) cu dominan
anterioar (o ACI anexeaz ACA de partea opus prin buna
funcionare a ACmA); c) cu dominana posterioar (o ACI anexeaz
ACP de aceeai parte prin buna funcionare a ACmP); d) cu dominan
bipolar (o ACI anexeaz ACA de partea opus i ACP de aceeai
parte); e) independente (PW complet nefuncional)
deoarece prin SVB ajunge n creier numai 20% din totalul cantitii de
snge, acesta nu-i poate extinde dect excepional teritoriul de irigare
n spre SC
circulaia compensatoare prin PW este mai eficient ntre cele dou SC,
dect ntre SC i SVB

189
circulaia compensatoare prin PW este net superioar antero-posterior
(SCSVB), dect postero-anterior (SVBSC)
cu toate imperfeciunile sale, PW este totui cel mai eficace nivel
anastomatic al circulaiei cerebrale.
Al treilea nivel anastomatic
- Sistemul arterial periaxial
ntre ramurile corticale ale aceleai artere cerebrale sau cerebelare
ntre ramurile corticale ale celor trei artere cerebrale sau cerebelare
zone de grani ntre ramurile cortiale anastomozate sunt vulnerabile la
scderea debitului sanguin cerebral (zone watershed)
valoare funcional naglijabil
1.1.4. Teritorile de vascularizaie cerebral
De subliniat faptul c stabilirea teritoriilor este global, ntruct exist
diferene, uneori semnificative, de la individ la individ.
Artera cerebral mijlocie
- arterele perforate (profunde) irig: a) putamenul; b) partea extern a
globului palid; c) corpul i o parte a capului ncl. caudat; d) jumtatea
superioar a capsulei interne, inclusiv genunchiul; e) regiunea
sublenticular; f) claustrul; g) capsula extern; h) capsula extern.
- arterele insulare irig lobul insulei
- arterele corticale irig: a) pe faa inferioar: zona extern a lobului
orbitar, polul lobului temporal, partea cea mai anterioar i mai extern a
circumvoluiei temporale a 3-a; b) pe faa extern: circumvoluiile frontale

190
2 i 3, cele 2/3 inferioare ale circumvoluilor frontal i parietal
ascendent, lobul parietal (exceptnd o band ngust superioar), partea
anterioar a lobului occipital, polul lobului temporal, circumvoluiile
temporale 1 i 2 i parial circumvoluia 3.
Artera cerebral anterioar irig: a) polul lobului frontal; b) faa
inferioar a lobului frontal; c) faa medial a lobilor frontal i parietal; d)
un teritoriu cu o lime de 1-2cm de pe faa extern a lobilor frontal i
parietal; e) corpul calos aproape n ntregime; f) septul pelucid; g) lama
terminal; h) o parte a capului ncl. caudat i zona adiacent
capsuloputaminal (prin artera Heubner); i) regiunea hipotalamusului
anterior.
Artera cerebral posterioar:
- arterele mezencefalice irig: a) partea medial i lateral a piciorului
peduncular; b) zona median a calotei pedunculare, inclusiv ncl. III i IV;
c) substana cenuie periapeductal; d) regiunea tectal i pretectal; e)
formaia reticulat mezencefalic paramedian.
- arterele talamice irig: a) hipotalamusul posterior; b) ncl. ventral
posterior al talamusului; c) regiunea subtalamic; d) zona rostral a ncl.
rou, zona subtalamic adiacent, ncl. dorsomedian, centromedian i ai
liniei mediane din talamus (prin artera paramedian talamosubtalamic
posterioar Percheron); e) o parte din corpii geniculai laterali i mediali.
- arterele coroidiene irig: a) plexul coroid din ventricolul lateral; b) ncl.
mediali superiori ai talamusului; c) glanda pineal.

191
- arterele corticale irig: a) faa inferioar a lobului temporal i occipital;
b) zona striat a lobului occipital; c) hipocampul; d) polul lobului
occipital.
Artera carotidian anterioar irig: a) partea anterioar a
circumvoluiei hipocampului; b) ncl. amigdalian; c) jumtatea inferioar a
braului posterior al capsulei interne; d) bandeleta optic; e) originea
radiaiilor optice; f) corpul geniculat lateral; g) pulvinarul; h) corpul i
coada ncl. caudat; i) fornixul; j) partea intern a globului palid; k) plexul
coroid din ventriculii laterali.
Artera cerebral posteroinferioar irig: a) regiunea posterolateral a
feei inferioare a emeisferei cerebrale; b) partea inferioar a vermisului; c)
amigdala cerebral; d) o parte din ncl. acoperiului, globosous,
emboliform i dinat; e) pedunculul cerebral inferior; f) plexul coroid al
ventriculului IV; g) partea caudal a ncl. vestibulari; h) zona lateral
(retroolivar) a bulbului; i) parial n bulb: fasciculul spinotalamic lateral,
ncl. i traectul nervului trigemen; nucleul ncl. ambigu, ncl. fasciculului
solitar; partea lateral a formaiei reticulare.
Artera cerebelar anteroinferioar irig: a) o parte din ncl. dinat,
flocusul, lobulii semilunari, lobul digastric din cerebel; b) pedunculul
cerebelar mijlociu; c) partea lateral i tegumentul din cele 2/3 inferioare
ale punii.
Artera cerebelar superioar irig: a) zonele posterolateriale din 1/3
superioar punii; b) structurile adiacente ale mezencefalului; c) glanda

192
pineal; d) pedunculul cerebelar superior; e) o parte din ncl. dinat i ncl.
acoperiului, globosus i emboliform din cerebel; f) faa superioar a
cerebelului; g) faa superioar a verosimilului; h) lingula, lobul central,
culumen, decline, folium i tuber din cerebel; i) plexul coroid.
Arterele bazilare mediane irig: a) locus niger; b) cea mai mare parte a
nucleului rou; c) ncl. oculomotori (III, IV, VI); d) formaia reticular; e)
ncl. hipoglosului; f) substana cenuie periapendicular; g) fascicolul
piramidal; h) lemniscusul medial; i) fascicolul geniculat; j) fascicolul
tectospinal.
Arterele circumfereniale scurte irig: a) olivele bulbare; b) parial n
bulb i punte: ncl. i tractul nervului trigemen, ncl. ambiguu, ncl.
fascicolului solitar, ncl. vestibulari, fascicolul spinotalamic lateral,
pedunculii cerebelari inferiori i mijlocii
1.2 Simptomatologia teritorial a ischemiilor arteriale cerebrale
Sindroamele de arc aortic (SAA)
Simptomatologia SAA depinde de extinderea leziunilor vasculare, de tipul
i numrul vaselor afectate i de localizarea i durata proceselor stetonice
sau ocluzive. Semnele dominate sunt: a) neurologice; b) oculare; c)
arteriale.
Semnele neurologice: atacuri ischemice tranzitorii (AIT) cu
simptomatologie fie din teritoriul carotidian fie din teritoriul
vertebrobazilar, fie din ambele.

193
Semnele oculare: amaurozis fugax spontane sau n timpul unor activiti
fizice.
Semnele arteriale: a) scderea amplitudinii sau dispariia pulsului radial,
brahial, carotidian i temporal; b) inegalitatea valorilor tensiunii arteriale,
c) apariia fenomenelor de ischemie periferic la nivelul membrelor
superioare mai ales n timpul unei posturi (membrele ridicate) sau a unor
eforturi fizice; d) aspecte de stenoze ale ostiilor de la nivelul arcului aortic
obinute prin metode echo-doppler i/sau arteriografie.
Sindroamele de ACC
se ntlnesc la aproximativ 25% din totalul pacienilor cu stenoze sau
ocluzii axului carotidian
- Sindromul proximal: a) leziunea la originea ACC; b) AIT n teritoriul
carotidian; c) amaurosis fugax; d) diminuarea sau absena pulsului
radial dac este afectat teritoriul arterial brahiocefalic; e) dimuarea sau
absena pulsului ACC i a arterei tempotale superficiale (ramur a ACE);
f) sindrom asfigmopiramidal (asfigmie ipsilateral i semne piramidale
controlaterale); g) semne de stenoz sau ocluzie de ACC obinute prin
metode echo-doppler; h) suflueri sistolice carotidiene obinute lateral cu
2-3 cm de linia median la nivelul claviculei sau de marginea anterioar a
muchiului sternocleidomastoidian.
- Sindromul distal: a) leziune n poriunea superioar a ACC, interesnd
de cele mai multe ori bufurcaia acesteia; b) AIT, atacuri ischemice
complete sau atacuri ischemice n evoluie (progresive sau regresive) n

194
teritoriul ACM sau ACA; c) diminuarea sau absena pulsului n ACI i n
ACE.
Sindroamele de ACI
se evideniaz la aproximativ 75% din totalul pacienilor cu stenoze
sau oculzii ale axului carotidian.
- Semnele neurologice: a) variate i de intensiti diferite (AIT, atacuri
ischemice progresive, regresive sau complete); b) hemiparez sau
hemiplegie (global, predominent faciobrahial sau crural); c)
hemihipoestezie globar sau de tip cortical; d) hemianopsie omonim
lateral; e) afazie n leziunile de emisfer dominant (motorie, mixt,
senzorial); f) crize convulsive de tip focal.
- Semne oculare: a) apar la 1/3 din pacieni; b) amaurozis fugax,
- Semne arteriale: a) dimunarea sau absena pulsului la nivelul ACI; b)
sufluri sistolice carotidiene depistate dedesuptul i napoia unghiului
mandibulei (pentru poriunea proximal a ACI) sau la nivelul globului
ocular (pentru sifonul carotidian); c) semne echo-doppler de stenoz sau
ocluzie a ACI.
- Sindromul oclusiv proximal de ACI: a) cele mai frecvente; b) leziunile
se gsesc cel mai obinuit n primii 1-2cm ai ACI; c) simptomatologia
asemntoare cu ocluzia de ACC distal, lipsind afigmia arterei
temporale; d) inversarea circulaiei de tip anterograd n artera oftalmic
(circulaia devine retrograd).

195
- Sindromul oclusiv distal de ACI: a) ocluzia arterei oftalmice; b) sindrom
optico-piramidal cu cecitate monocular ipsilateral i hemiplegie
controlateral;
- Sindromul oclusiv al poriunii terminale a ACI: a) ocluzia n aval de
artera oftalmic; b) tabloul clinic grav de infarct cerebral de ACM i ACA
i rareori chiar de ACP(n condiii n care aceast arter i are originea n
ACI) conducnd la infarct cerebral malign;
- Sindromul de stenoz-ocluzie bilateral de ACI debut cu semne
neurologice de o parte, de mai mic importan, apoi de partea opus,
mult mai grave (n bascul).
- Sindroamele megadolocoarterei carotide cervicale: a) algii cervico-
facio-craniene de tip vascular; b) semn de iritaie a sistemului nervos
simpatic cervica; c) atacuri ischemice tranzitorii; d) specte echo-doppler
i/sau arteriografice tipice;
Sindroamele de ACA
n raport cu localizarea ocluziei arteriale i cu posibilitile de
compensare prin ACmA, localizarea i ntinderea infarctelor sunt
variabile.
Sindromul unilateral superficial: a) hemiplegie/hemiparez predominent
crural, cu afectarea minor, mai ales proximal, a membrului superior i
respectarea feei; b) sindrom frontal (prezena fenomenelor de
prehensiune) cu simtomatologie poliform, n raport i cu afectarea
emisferei dominate sau nondominate; c) apraxia mersului (afectarea

196
cortexului frontal n apropierea ariei motorii a membrului inferior);
apraxie i anomie tactil stng a membrului superior (disconeie prin
leziune de corp calos anterior).
Sindrom unilateral profund: a)hemiparez facio-brahial; b) parez
central a vlului palatin i a limbii cu dizartrie; c) semne autonome cu
deosebire incontinen urinar (afectarea ncl hipotalamici anteriori).
Sindromul unilateral total: a) hemiplegie global cu recuperare rapid la
nivelul extremitii distale a membrului superior; b) absena fenomenelor
de prehensiune de partea opus leziunii din cauza afectrii fascicolului
piramidal; c) suspendarea limbajului n fazele iniiale cu revenire varabil
n fazele tardive ale infarctului cerebral.
Sindrom bilateral: a) mutism akinetic cingular, b) paraplegie cu tulburri
sfincteriene i de sensibilitate (rareori); c) apare n condiiile n care o
asigur ACA irig din cele dou emisfere;
Sindromul de arter recurent Heubner: asemntoare sindromului
profund de ACA, fr semne de afectare hipotalamic.
Sindrom de arter paracentral: a) monoparez crural; b) hipoestezie de
tip radicular la membrul cu monoparez;
Sindroamele de ACM
cele mai frecvente i mai grave n raport cu toate tipurile de infarcte
cerebrale
infarctele n teritoriul ACM apar foarte frecvent att n
stenozele/ocluziile de ACI, ct i n emboliile cerebrale.

197
Sindromul superficial total anterior: a) afectarea teritoriului arterelor
provenite din trunchiul ascendent al ACM; b) hemiplegie predomenent
faciobrahial; c) hemihipoestezie cu localizare faciobrahial i cu
caractere corticale (predominent proprioceptiv, astereognozie,
atopognozie, scderea discriminrii tactile); d) paralizia micrilor
conjugate ale capului i globilor oculari spre partea opus leziunii
(bolnavul i privete leziunea); e) afazie predominent motorie n cazul
afectrii emisferei dominante;
Sindroamele superficiale pariale anterioare: a) de arter orbitofrontal se
ntlnete rar i se manifest prin tulburri psihice de tip prefrontal la care
se asociaz tulburarea deviaiei conjugate a globilor oculari i reflexe de
apucare forat; b) de arter prerolandic se caracterizeaz prontro
tulburare motorie faciolingomasticatorie (pareza facial, parez lingual,
dizartrie, tulburri de masticaie) de parte opus leziunii la care se
asociaz afazia de tip Broca n cazul leziunilor de emisfer dominant i
uneori tulburri de dinamic secvenional a gesturilor; c) de arter
rolandic se manifest, n raport de nivelul cluziei, prin dou forme i
anume proximal (hemiparez faciobrahial) i distal (paralizie izolat a
minii cu tulburri de sensibilitate de tip cortical i tulburri de expresie a
limbajului sau apraxie bucofacial n cazul leziunilor de emisfer major);
d) de arter retrorolandic se caracterizeaz printr-o hemihipoestezie de
tip corical, la care se poate asocia o neglijare a hemicorpului controlateral.

198
Sindromul superficial posterior: a) afectarea teritoriului arterelor
provenite din trunchiul descendent al ACM; b) hemianopsie omonim
lateral de partea opus leziunii cu predominan n cadran inferior; c) n
cazul leziunilor de emisfer dominant ntlnim afazie Wernicke, sindrom
Gersmann, apraxie ideomotorie bilateral, apraxie constructiv; d) n
cazul leziunilor emisferei minore constatm un sindrom Anton-Babinski,
apraxie constructiv, apraxie de mbrcare, agnozie spaial stng.
Sindromul profun: a) hemiplegie capsular global; b) hemihipoestezie;
intensitate variabil, n care elementele motorii domin tulburrile de
limbaj ( n leziunile de emisfer dominant).
Sindromul total: a) tablou clinic polimorf i grav; b) debut brusc i de cele
mai multe ori cu intrare rapid n sare de com; c) hemiplegie masiv
global; d) afazie mixt total n cazul afectrii emisferei cerebrale
majore; e) tulburri de schem corporal n cazul afectrii emisferei
minore; f) devierea capului i a globilor oculari spre partea lezat; g)
evoluia de tip pseudotumoral la foarte multe cazuri;
Sindroamele bilaterale: a) apar n ischemiile pariale; b) tetraparez
predominent de hemicorp; c) sindrom pseudobulbar; d) sindrom
parkinsonian; e) tulburri psihice de tip demenial; f) simptomatologia se
instaleaz succesiv sub forma unor hemipareze/hemiplegii n bascul;


199
Sindromul de ACoA
apare foarte rar
simptoatologie : a) hemiparez de obicei cu predominan crural; b)
hemihipoestezie global; c) hemianopsie omonim controlateral; d)
sindrom talamic lateral (confuzie, dizartrie, iar controlateral
hemihipoestezie termoalgezic); e) sindrom pseudobulbar acut prin infarct
bilateral de ACoA;
Sindroamele de ACP
Sindroamele pariale superficiale: a) hemianopsie omonim
controlateral, n general congruent, cu pstrarea vederii maculare; b)
hemianopsie dubl (n cazul leziunilor bilaterale), realiznd o cecitate
cortical contient sau cu anozognozia cecitii; c) tulburri ale
percepiei vizuale (halucinaii vizuale, metamorfozii, teleopsie, paliopsie,
persistena anormal a imaginilor dup ndeprtarea lor); d) agnozii
vizuale pentru obiecte, culori, imagini, fizionomii (prosopagnozie) sau
pentru simboluri grafice; e) apraxie oculomotorie; f) dislexie fr agrrafie
(leziuni ale prii posterioare a corpului calos); g) tulburri mnezice
(leziune hipocampic sau numai de emisfer dominant); h) afazie
anomic sau senzorial transcortical (leziune larg de emisfer
dominant);
- Sindroamele pariale profunde: sindroame talamice, subtalamice i
mezencefalic median.

200
Sindroamele talamice: a) anterolateral ( de arter tuberotalamic) se
caracterizeaz prin confuzie, dezorientare, afazie n leziunile de emisfer
dominant, anozognozie n leziunile de emisfer minor i controlateral:
hemiparez, hemiataxie, hemihipoestezie i hemianopsie omonim; b)
medial (n aripile de fluture, de arter paramedian talamosubtalamic
Percheron) se manifest prin confuzie, dezorientare, tulburri de
contien/com de diferite grade sau mutism akinetic, vedere estompat,
tulburri ale micrilor oculare verticale, pierderea reflexelor pupilare,
pierderea convergenei oculare; c) posterolateral ( de arter
geniculotalamic) se manifest prin confuzie, anozgozie i controlateral:
hemihipoestezie pentru tipurile de sensibilitate, hemiparez (rareori),
hemiataxie, hemianopsie omonim;
- Sindromul subtalamic ( Guillain-Alajouanine): a) afectarea arterei
retromamilare Clovis Vincert- Darquier; b) hemianopsie omonim
controlateral; c) de partea opus leziunii piramidale, cerebrale, micri
involuntare de tip coreic, atetozic sau hemibalic;
- Sindroamele mezencefalice mediane: a) mijlociu (ipsilateral: paralizie
de III, oftalmologie internuclear i controlateral: parez facial central,
ataxie, hemiparez, pareza privirii conjugate de partea opus leziunii); b)
inferior (ipsilateral: oftalmologie internuclear i controlateral: paralizia
de IV, taxie, hemiparez, pareza privirii conjugate fie de partea leziunii,
fie de partea opus, n raport de localizarea leziunii deasupra sau
dedesuptul ncrucirii cilor oculogire); c) diferite sindroame clasice:

201
Weber, Foville superior, Benedikt, Claude, Nothnagel, Parinaus,
Kestenbaum.
Sindroame pariale de AB
- Sindroamele pontine mediane ( de artere bazilare mediane): a) superior
(ipsilateral: ataxia membrelor, oftalmoplegie internuclear, miclonii ale
vlului palatului, faringelui, corzilor vocale i controlateral: parez facial
central, hemiparez); b) mijlociu (ipsilateral: ataxia membrelor, pareza
privirii conjugate ctre leziune, oftalmoplegie internuclear i
controalteral: parez facial central, hemiparez) iar leziunea bilateral:
locked-in syndrome; c) inferior (ipsilateral: pareza de nervi VI i VII,
pareza privirii conjugate ctre leziune, nistagmus i controlateral:
hemiparez, hemihipoestezie, oftalmoplegie internuclear);
- Sindromul bulbar median: a) ipsilateral: pareza nervului XII; b)
controlateral: hemiparez cu respectarea feei, hipoestezia tactil i
proprioceptiv a hemicorpului i membrelor; c) poate fi produs i de
ocluzia AV sau a ramurei ce provine fie din AV, AB sau artera spinal
anterioar;
- Sindromul total de arter bazilar: a) acute (produse mai ales embolii
paroximale, grave, cu debut brusc, intrarea rapid n stare de com
profund, tetraplegie, tulburri respiratorii i circulatorii grave, crize de
rigiditate prin decerebrare, semne oculare i pupilare polimorfe, deces n
cteva ore sau zile); b) subacute (instalate prin puseuri succesive i
fluctuante, somnolen i/sau stare confuzional, grade diferite de com,

202
hemipelgii alternante, tetraplegii, tulburri oculare i pupilare polimorfe,
hemianopsii, cecitate cortical, halucinaii corticale, hemihipoestezii
alternante, tulburri cerebrale, paralizii de nervi cranieni, sindrom
vestibular central, tulburri respiratorii de tip Cheyne-Stokes, hipertermie
central, fluctuaii ale tensiunii arteriale, tulburri sfincteriene); c)
sindroame risipite n ntreg teritoriul AV;
Sindroamele de ACS
- Sindroamele mezencefalice laterale: a) mijlociu (ipsilateral: sindrom
Horner, ataxie dac leziunea este ventral de brahium conjuctivum i
controlateral: hemianestezia feei i a membrelor, ataxie dac leziunea
este situat rostral de brahium conjuctivum); b) inferior (ipsilateral:
hemianestezia feei, sindrom Horner i controlateral: hemianestezie);
- Sindroamele pontine laterale: a) superior (ipsilateral: ataxia membrelor
i a mersului, sindrom Horner, pareza musculaturii masticatorii i
controlateral: anestezia hemifeei, hemicorpului i membrelor); b)
mijlociu (ipsilateral: ataxia membrelor, paralizia musculaturii
masticatorii, sindromul Horner, hemianestezia feei i controlateral:
anestezia hemicorpului i a membrelor);
Sindromul total de ACS: a) ipsilateral: ataxia cu tremor intenional,
sindrom vestibular central, sindrom Horner; b) controlateral: pareza de
IV, hemihipoestezia superficial la nivelul feei, hemicorpului i a
membrelor; c) rareori este singular, de cele mai multe ori se asociaz cu
semne ale sindromului bazilar rostral sau altor teritorii vasculare cerebrale

203
(ACP, ACAI) cnd mbrac un aspect pseudotumoral de fos cerebral
posterioar;
Sindroame de ACPI (sindromul bulbar lateral, sindromul Wallenberg):
a) clinic a se vedea sindroamele bulbare; b) acest sindrom poate fi produs
i de ocluzia AV.
Sindroamele de arter vetebral
- Sindromul de hemibulb (Babinski-Nageotte) ntrunete semnele
sindroamelor bulbar median i bulbar lateral.
Sindroamele lacunare
- Hemipareza motorie pur: a) lacun n capsulaintern, baza punii sau
corona radiat; b) hemipareza/hemiplegia controlateral, mai ales
faciobrahial; c) dizartrie minimal la debut
- Hemisindromul senzitiv pur: a) lacun n talamusul posteroventral
lateral; b) parestezii i c) hemihipoestezie controlateral, implicnd faa,
membrele superioare i cele inferioare;
- Hemisindromul senzitivo-motor: a) lacun n capsula intern i talamus
sau n braul posterior al capsulei interne; b) hemiparez i
hemihipoestezie controlateral;
- Hemipareza ataxic: a) lacun fie n braul posterior al capsulei interne,
fie n piciorul punii; b) deficit motor moderat controlateral mai ales la
membrul inferior cu ataxie a membrului superior i inferior;
- Sindromul dizartrie-mn nendemnatic: a) leziunea lacunar n
profunzimea piciorului punii; b) deficit motor moderat controlateral mai

204
ales n membrul inferior cu ataxie a membrului inferior superior i
inferior;
- Sindromul dizartrie-mn nendemnatic: a) leziunea lacunar n
profunzimea piciorului punii; b) dizartrie, disfagie; c) controlateral:
pierderea controlului micrilor fine ale minii, parez facial central,
semnul Babinski.
Sindroamele de grani (borderzone, watershed):
Sindroamele de grani: a) apar la zonele de grani, mai ales n teritoriul
parito-temporo-occipital; b) se instaleaz dup chirurgie cardiac nsoit
de hipotensiune arterial sever , hipoxemie prelungit sau n cadrul
stenzelor carotidiene majore bilaterale; c) mecanismul poate fi unilateral
fie hemodinamic aprut pe fond de stenoze sau ocluzii arteriale ( ischemie
n ultimele cmpuri), fie prin microembolie; d) ischemiile de grani
ntre ACA, ACM, ACP determin variate manifestri vizuale (ataxie
optic, cecitate cortical i dificulti n aprecierea mrimii, distanei i a
micrii); e) ischemia ntre ACA i ACM duce la tulburri corticale
brahiale senzitivomotorii i dificulti n motilitatea globilor oculari
(afectarea ariilor oculogire frontale); f) ischemia ntre ACM i ACP poate
determina dislexie, disgrafie, discalculie i deficite mnestice verbale i
nonverbale; g) ischemii de grani pot fi remarcate i n cerebel ntre
ACPA, ACPI i ACS.


205

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Afifi AK, Bergman RA. Functional Neuroanatomy, Mc Graw-
Hill, New York, 1998.
2. Bradley WG et al (Ed). Neurology in Clinical Practice, vol I,
Butterwort Heinemann, Philadelphia, 2004.
3. Brandt T et al (Ed). Neurological Disorders, Academic Press,
Amsterdam, 2003.
4. Brazis PW et al (Ed). Localization in Clinical Neurology,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001.
5. Cinc I, Mare A. Diagnostic Neurologic, Ed Medical,
Bucureti, 1971.
6. Goetz CG (Ed). Textbook of Clinical Neurology, Sauders,
Philadelphia, 2003.
7. Hauser SL et al (Ed), Harrisons Neurology in Clinical Medicine,
McGraw-Hill, New York, 2006.
8. Nolte J. The Human Brain, Mosby, St Louis, 1999
9. Mohr JP et al (Ed), Stroke, Churchill Livingstone, Philadelphia,
2004.
10. Pryse-Phillips W. Companion to Clinical Neurology,
University Press, Oxford, 2003.

206
11. Royden Jones H. Netters Neurology, Icon Leranig System,
Teterboro, 2005.
12. Rowland LS. Meritts Textbook Neurology, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.
13. Victor M, Ropper AH. Adams and Victor Principles of
Neurologz, McGraw-Hill, New York, 2001.
14. Watts RL, Koller WC. Movement Disorders, McGraw-Hill,
New York, 2004.

Sindroame Neurologice Majore

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Sindroame Neurologice Majore

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Sindroame neurologice majore

Você também pode gostar