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Rev Esc Enferm USP

2011; 45(1):206-14
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Indicadores para avaliao do acesso
vascular de usurios em hemodilise
Nicole AG, Tronchin DMR
Indicadores para avaliao do acesso
vascular de usurios em hemodilise
*
INDICATORS FOR EVALUATING THE VASCULAR ACCESS OF USERS IN HEMODIALYSIS
INDICADORES PARA EVALUACIN DEL ACCESO VASCULAR DE PACIENTES EN
HEMODILISIS
RESUMO
Os objetivos deste estudo foram construir
indicadores para avaliar a qualidade das
prticas assistenciais relacionadas ao aces-
so vascular de usurios em hemodilise
(HD) e proceder validao dos indicado-
res. As etapas para elaborar os indicadores
constituram-se de seleo das prticas as-
sistenciais relacionadas ao acesso vascular,
fundamentao terica dessas prticas e
construo de quatro indicadores, segun-
do o modelo Donabediano: desempenho
de cateter temporrio duplo lmen para
HD, manuteno de cateter temporrio de
duplo lmen, monitoramento de fstula
arteriovenosa e complicaes de fstula
arteriovenosa. A coleta de dados ocorreu
entre outubro e novembro de 2008, por
meio de um questionrio composto pelo
julgamento do manual operacional, dos
atributos dos indicadores e de seus com-
ponentes. A validao foi realizada por
nove juzes, e todos os indicadores foram
validados sob o consenso mnimo de 75%.
Acredita-se que o emprego dessa ferramen-
ta contribua para a avaliao e gesto da
qualidade nos servios de hemodilise.
DESCRITORES
Dilise renal.
Cuidados de enfermagem.
Qualidade da assistncia sade.
Avaliao de Servios de Sade.
* Extrado da dissertao Construo e validao de indicadores de avaliao do acesso vascular de usurios em hemodilise, Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, 2009.
1
Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Vila Velha, ES, Brasil.
andressagnicole@yahoo.com.br
2
Professora Doutora do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
So Paulo, SP, Brasil. daisyrt@usp.br
A
R
T
I
G
O

O
R
I
G
I
N
A
L
Andressa Garcia Nicole
1
, Daisy Maria Rizatto Tronchin
2
ABSTRACT
The purpose of this study was to develop re-
liable assessment instruments to measure
hemodialysis vascular access. The design of
healthcare indicators involved an in-depth-
analysis of vascular access practices in hemo-
dialysis and their underlying theoretical ratio-
nale, and was grounded on Donabedian's
framework. Four indicators were selected:
performance of temporary double-lumen
catheter, maintenance of temporary double-
lumen catheter, monitoring of arteriovenous
fistula and complications of arteriovenous fis-
tulas. The first three are process-oriented
while the last one relate to outcomes. Data
was collected in October and November 2008
using a tree-part questionnaire, thus divided:
assessment of the indicators' operations
manual, assessment of health attributes of
the indicators and assessment of each of the
components. The validation of the indicators
was carried out by a panel of nine interna-
tionally renowned experts in nephrology. All
indicators were validated by the panel, with
at least a 75% favorable consensus. It is be-
lieved that the use of this instrument contrib-
utes for evaluation and improvement of qual-
ity in hemodialysis services.
KEY WORDS
Renal dialysis.
Nursing care.
Quality of health care.
Health Services Evaluation.
RESUMEN
Los objetivos de este estudio fueron cons-
truir indicadores para evaluar la calidad de
las prcticas asistenciales relacionadas al
acceso vascular de pacientes en hemodilisis
(HD) y proceder a la validacin de tales
indicadores. Las etapas para elaborar los
indicadores se constituyeron de seleccin de
las prcticas asistenciales relacionadas al
acceso vascular, fundamentacin terica de
esas prcticas y construccin de cuatro
indicadores, segn el modelo Donabediano:
desempeo de catter temporario doble
lumen para HD, mantenimiento de catter
temporario de doble lumen, monitoreo de
fstula arteriovenosa y complicaciones de fs-
tula arteriovenosa. La recoleccin de datos
se efectu entre octubre y noviembre de
2008, a travs de un cuestionario compues-
to por el juicio del manual operacional, de
los atributos de los indicadores y de sus com-
ponentes. La validacin fue realizada por
nueve jueces, y todos los indicadores fue-
ron validados bajo un consenso mnimo de
75%. Se cree que el empleo de esa herra-
mienta haya de contribuir en la evaluacin y
gestin de calidad en los servicios de
hemodilisis.
DESCRIPTORES
Dilisis renal.
Atencin de enfermera.
Calidad de la atencin de salud.
Evaluacin de Servicios de Salud.
Recebido: 29/05/2009
Aprovado: 17/06/2010
Portugus / Ingls
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INTRODUO
Ao longo das ltimas dcadas constata-se um aumento na
expectativa e na qualidade de vida dos indivduos portadores
de Insuficincia Renal Crnica (IRC) em Terapia de Substitui-
o Renal (TRS), associadas ao desenvolvimento de novos
biomateriais, novas tecnologias e ao controle das morbidades.
Dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) de-
monstram que, em 2000, havia 42.695 portadores de IRC
mantidos em dilise, e em 2008, esse nmero foi estimado
em 87.044 indivduos. A taxa de prevalncia de tratamento
dialtico, em maro de 2008, foi de 468 pacientes por mi-
lho da populao (pmp) e a incidncia, em relao ao ano
de 2007, de 141pmp. Desses, a grande maioria, 89,4%, en-
contra-se em programa de hemodilise (HD)
(1)
.
Contudo, verifica-se uma lacuna no que tange avaliao
das prticas assistenciais relacionadas HD, sobretudo aque-
las cuja no conformidade impactam, significativamente, no
tratamento e na qualidade de vida do portador de IRC em
terapia hemodialtica, como a presena de aces-
so vascular ntegro (AV), elemento ou quesito
sem o qual, no possvel instituir essa moda-
lidade teraputica
(2)
.
Estudo revela que os acessos vasculares
para hemodilise so constitudos, em gran-
de parte, pela FAV, sendo a impossibilidade
de sua criao, a principal indicao para o
uso de cateter de duplo lmen (CDL). Em re-
lao ao tempo de funcionalidade dos aces-
sos, observa-se um perodo de quatro anos
para as FAV diretas, dois anos para as prteses
e nove meses para os cateteres. Os custos fi-
nanceiros com o estabelecimento de acesso
vascular variaram de 0,3% a 1,7% do total do
custo despendido em uma unidade de HD
(3)
.
Considerando que os acessos vasculares
constituem-se em importante prtica assistencial e guardam
estreita relao com a qualidade na prestao dos cuidados
e na qualidade de vida do portador de IRC, acredita-se na
necessidade de se construir instrumentos avaliativos capa-
zes de auferir a qualidade dessa modalidade teraputica.
A qualidade da assistncia sade pode ser definida
como a obteno de maiores benefcios em detrimento de
menores riscos para o paciente/cliente, benefcios estes
que, por sua vez, definem-se em funo do alcanvel de
acordo com os recursos disponveis
(4)
. Nessa definio, en-
contra-se implcita a idia de que ela no se constitui num
atributo abstrato e, sim, que construda pela avaliao
assistencial abrangendo a anlise na estrutura, nos proces-
sos de trabalho e nos resultados dos mesmos. Assim, esta-
beleceu um modelo avaliativo em sade pautado em com-
ponentes de estrutura, de processo e de resultado
(4)
.
Dessa maneira, o componente de estrutura refere-se
aos recursos disponveis, sejam eles fsicos, materiais, hu-
manos, financeiros. O de processo corresponde s relaes
estabelecidas entre os profissionais e os usurios. E, o de
resultado retrata os efeitos da assistncia sade do usu-
rio e da populao e se esses so compatveis com a
sustentabilidade da organizao
(4)
.
A representao de um indicador, geralmente, dada
mediante uma varivel numrica, podendo ser um nme-
ro absoluto ou uma relao entre dois eventos. Na cons-
truo de um indicador deve-se estabelecer, ainda, os itens
conceito, objetivo, equao, populao/amostra, tipo, fonte
de informao, mtodo de coleta, periodicidade e critrios
para a avaliao
(5-6)
.
Ao se elaborar um indicador, preciso considerar de-
terminados atributos para reconhecer sua eficcia. De acor-
do com o dicionrio de epidemiologia, os atributos so es-
pecificados como caractersticas qualitativas de um dado
item, a saber: atribuvel, validade, credibilidade, sensibili-
dade, especificidade, acessvel, comunicvel, efetivo/pre-
ciso, exeqvel e objetivo
(6-7)
.
Posteriormente, torna-se necessrio a
validao do indicador para que este se tor-
ne um instrumento real de avaliao. Em sn-
tese, vrios autores indicam a validao opi-
nativa de especialistas, conhecida, tambm,
como validade de contedo referindo-se ao
julgamento de um instrumento para verificar
se ele realmente abrange os diferentes aspec-
tos do seu objeto, mediante um dado con-
senso
(8-10)
.
Tendo em vista o exposto, a finalidade
deste estudo foi contribuir para a avaliao
da qualidade de prticas assistenciais, no
caso, especificamente os acessos vasculares
de usurios em terapia hemodialtica, de
acordo com a construo e validao de indi-
cadores.
OBJETIVOS
Construir indicadores para avaliar a qualidade das pr-
ticas assistenciais relacionadas ao monitoramento e pre-
veno de complicaes em acesso vascular de usurios de
servios de hemodilise e proceder validao de conte-
do dos indicadores elaborados.
MTODO
Trata-se de um estudo metodolgico, aprovado pelo
Comit de tica e Pesquisa da Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, sob o protocolo n706/2007.
A primeira fase da investigao foi denominada de cons-
truo dos indicadores, constituda pela seleo das prti-
cas assistenciais, fundamentao terica, composio dos
indicadores e elaborao do manual operacional.
...os acessos
vasculares constituem-
se em importante
prtica assistencial e
guardam estreita
relao com a
qualidade na prestao
dos cuidados e na
qualidade de vida do
portador de
Insuficincia Renal
Crnica...
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vascular de usurios em hemodilise
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Para a seleo das prticas empregou-se a reviso de
literatura, buscando identificar as principais prticas assis-
tenciais desenvolvidas no processo dialtico, considerando
os seguintes critrios: importncia da condio/problema
a ser avaliado, alto risco para morbidade e mortalidade,
alto volume de utilizao, alto custo da teraputica, capa-
cidade de influenciar no resultado do cuidado sade e,
ao ser medida, permitir mudanas nos resultados e a me-
lhoria contnua da qualidade. Incluiu-se ainda, como crit-
rios a possibilidade de construo de indicadores nos com-
ponentes de processo e resultado do modelo avaliativo
Donabediano e a aplicao dos indicadores na maior parte
dos servios de HD
(5-6,9,11-12)
.
A fundamentao terica foi pautada nas diretrizes cl-
nicas (guidelines) da National Kidney Foudation / Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative - Clinical Practice
Guidelines for Vascular Access, Center for Disease Control
and Prevention Guidelines for prevention of intravascular
catheter-related infeccion e Gua de acceso vascular en
hemodilisis
(13-15)
.
A seguir foram compostos quatro indicadores, sendo
os trs primeiros de processo e o ltimo de resultado, da
trade Donabediana, a saber: desempenho de cateter tem-
porrio duplo lmen para hemodilise (DTDLH); manuten-
o de cateter temporrio duplo lmen (MCTDLH), moni-
toramento de fstula arteriovenosa (MFAV) e complicaes
de fstula arteriovenosa (CFAV).
E, finalmente, foi elaborado o operacional de cada indi-
cador contendo os seguintes itens: ttulo do indicador, des-
crio, fundamentao terico-cientfica, tipo de indicador,
numerador, denominador, populao ou amostra, fontes
de informao, critrios para qualificar os dados obtidos e
periodicidade da avaliao. Tambm, foi proposta a planilha
de avaliao constituda pelos componentes dos indicado-
res e por um instrumento que visou o registro dos dados
no decorrer dos processos avaliativos, seguido das equa-
es para clculo dos indicadores.
A segunda fase da investigao destinou-se seleo
do grupo de especialistas ou juzes, operacionalizao da
tcnica de trabalho e ao estabelecimento do mtodo de
consenso para a validao opinativa.
Para pertencer ao grupo de juzes foram estabelecidos
os critrios: profissionais com ttulo de bacharel em enfer-
magem ou medicina e experincia mnima de cinco anos
de atuao na rea de nefrologia. Dessa maneira, foram
selecionados e convidados a participar do estudo 12 pro-
fissionais, residentes na capital ou no interior do Estado de
So Paulo. No h consenso na literatura quanto ao nme-
ro ideal de juzes, porm se recomenda a participao de
trs a 10 especialistas, com ampla experincia na temtica
envolvida
(8,16)
. Todos os participantes assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Cabe ressaltar, que trs especialistas no retornaram o
instrumento de coleta de dados. Portanto, o grupo de
juzes/especialista foi constitudo por nove profissionais.
Quanto operacionalizao do trabalho dos juzes op-
tou-se pela Tcnica Delphi, cujas caractersticas essenciais
apoiam-se na troca de opinies entre os respondentes, no
anonimato dos participantes e na possibilidade de reviso
das vises individuais acerca do fenmeno estudado, com
base em uma representao estatstica
(17)
.
Relativo ao consenso de julgamento dos indicadores es-
tabeleceu-se o ndice de validao de contedo (IVC) > a 75%
para concordncia entre as opinies dos especialistas
(11-12)
.
Os dados foram coletados nos meses de outubro e no-
vembro de 2008, por meio de um questionrio, composto
pela caracterizao dos juzes e pelo julgamento dos indi-
cadores (julgamento do manual operacional, dos atributos
dos indicadores e de seus componentes), semelhante ao
empregado por diversos autores
(12)
.
Os instrumentos foram enviados aos juzes, via correio
e foi estabelecido prazo para devoluo dos mesmos. Aps
a devoluo, os questionrios foram analisados estatistica-
mente e reajustados conforme as sugestes e comentrios
dos especialistas.
RESULTADOS E DISCUSSO
Do total de participantes seis eram enfermeiros (66,7%)
e trs (33,3%) mdicos. A mdia de idade foi de 44,33
(dp+8,75) anos, o tempo mdio de formado de 20,78
(dp+8,41) anos, seis (67%) atuavam, exclusivamente, na rea
assistencial e cinco (55,6%) trabalhavam em instituio
pblica. Esses achados vm ao encontro dos critrios de
seleo de juzes, onde a experincia acumulada tem sido
apontada como principal fator
(16)
.
O primeiro julgamento procedido pelos juzes estava
relacionado ao manual operacional dos indicadores, que
pauta-se em descrever os quesitos necessrios que com-
pe cada indicador. Para tanto, h a necessidade de uma
ampla reviso bibliogrfica buscando-se as melhores evi-
dncias cientficas capazes de sustent-lo
(15-17)
.
A Tabela 1 apresenta o julgamento do manual opera-
cional de cada indicador.
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Tabela 1 - Distribuio das freqncias do julgamento do manual operacional dos indicadores de avaliao do acesso vascular de
usurios em hemodilise, segundo os juzes - So Paulo - 2008
Indicadores
1- DCTDLH * 2- MCTDLH ** 3- MFAV*** 4- CFAV **** Itens do Manual
N % N % N % N %
Descrio
Sim
No
No respondeu
Total
Fundamentao Terica
Sim
No
No respondeu
Total
Tipo de indicador
Sim
No
No respondeu
Total
Numerador
Sim
No
No respondeu
Total
Denominador
Sim
No
No respondeu
Total
Amostra
Sim
No
No respondeu
Total
Fonte de coleta de informaes
Sim
No
No respondeu
Total
Critrios para avaliao
Sim
No
No respondeu
Total
8 88,9 7 77,8
8
88,9
8
88,9
1 11,1 2 22,2 1 11,1 1 11,1
0 0 0 0 0 0 0 0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
8 88,9 6 66,7 8 88,9 8 88,9
1 11,1 3 33,3 1 11,1 1 11,1
0 0 0 0 0 0 0 0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
9 100,0 N 100,0 9 100,0 9 100,0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
9 100,0 8 88,9 9 100,0 9 100,0
0 0 1 11,1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
8 88,9 9 100,0 8 88,9 8 88,9
0 0 0 0 0 0 1 11,1
1 11,1 - - 1 11,1 - -
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
9 100,0 8 88,9 9 100,0 9 100,0
0 0 1 11,1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
9 100,0 9 100,0 9 100,0 9 100,0
Observou-se, na Tabela 1, que o indicador 2 MCTDL
apresentou consenso em no conformidade (66,7%) apenas
na avaliao do item fundamentao terica. Os juzes reco-
mendaram o acrscimo de outros estudos, a fim que melhor
fundamentar os itens que compem o indicador. As refern-
cias foram, portanto, incorporadas sem que houvesse ne-
cessidade de retorno para nova validao, pois houve con-
formidade entre as literaturas propostas pelos juzes.
Embora os demais indicadores tenham obtido consen-
so favorvel em todos os itens do manual operacional, al-
guns especialistas, tambm, indicaram o emprego de ou-
tras referncias na fundamentao dos indicadores e um
sugeriu reordenar os componentes do indicador 2 MCTDL.
Todas as sugestes foram consideradas para aprimoramento
do manual operacional dos indicadores, que so apresen-
tados a seguir:
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Indicadores para avaliao do acesso
vascular de usurios em hemodilise
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Indicador 1 desempenho de cateter temporrio duplo
lmen (DCTDLH)
1) Descrio: o CTDL uma opo de acesso vascular
imediato para incio de terapia hemodialtica. No entanto,
pode acarretar algumas complicaes imediatas ou ao lon-
go de seu uso. As disfunes de CTDL so responsveis por
17 a 33% de remoo precoce do cateter e a trombose oca-
siona a perda total do acesso em 30 a 40% dos usurios.
Nesse sentido, o monitoramento adequado dos parme-
tros de desempenho do CTDL pode identificar a disfuno
em tempo hbil para evitar complicaes. A literatura re-
comenda como parmetros de desempenho adequados
para cateteres venosos centrais para HD que a taxa de flu-
xo sanguneo seja superior a 300ml/min, a presso arterial
menor que 250mmHg, a presso venosa inferior a
250mmHg, possuir capacidade de aspirar livremente o san-
gue e a ausncia de alarmes frequentes, representados pelo
aumento ou diminuio de presso arterial pr-bomba, da
presso venosa ou da presso de transmembrana, no ser
responsivos mudana de posio ou flush.
2) Fundamentao cientfica: National Kidney Founda-
tion. (NKF-K/DOQI). Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative. Clinical practice guidelines for vascular access:
update 2006. Am J Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S176-276.
Sociedad Espaola de Nefrologia. Guas de accesso
vascular en hemodilisis. Madrid; 2004.
3) Tipo de indicador: processo
4) Numerador: nmero de pronturios de portadores de
CTDL com registro de todos os parmetros em conformidade
5) Denominador: total de pronturios de portadores
de CTDL avaliados
6) Clculo do indicador geral ou por componente: n-
dice de Conformidade Geral do Desempenho de CTDL para
HD = (Nmero de pronturios de portadores de CTDL com
registro de todos os parmetros em conformidade / Total
de pronturios de portadores de CTDL avaliados) x 100
Ou:
ndice de Conformidade por Componente do Desem-
penho de CTDL para HD = (Nmero de pronturios de por-
tadores de CTDL com fluxo sanguneo > 300 ml/min / Total
de pronturios de portadores de CTDL avaliados) x 100
Observao: Esta ltima equao pode ser utilizada
empregando-se os cinco componentes de monitoramento
do desempenho do CTDL.
7) Fonte de avaliao para informao: anlise dos re-
gistros de enfermagem referentes s sesses de HD, por
meio do pronturio de usurios portadores de CTDL.
8) Critrios para qualificao: a avaliao ser realizada
por meio de anlise de pronturio. Devero ser analisados
os registros de todas as sesses de HD a fim de observar a
presena do registro e se atende s recomendaes. Na
planilha, utilizar-se- a seguinte legenda: A, quando o regis-
tro atender ao recomendado ou NA, se o registro no aten-
der aos parmetros de referncia ou no houver registro.
9) Casustica para anlise de conformidade: poder ser
utilizada a amostragem probabilstica simples, ou seja, ava-
liao de todos os portadores de CTDL ou seu pronturio
por um dado perodo que atenda o poder explicativo do
fenmeno. Salienta-se que sero analisadas, por ms, to-
das as sesses de hemodilise de cada portador de CTDL.
10) Periodicidade da avaliao: mensal.
Indicador 2 manuteno de cateter temporrio duplo
lmen (MCTDLH)
1) Descrio: os CTDL so importantes para a nefrologia
clnica, uma vez que permitem acesso vascular imediato para
realizao de HD de emergncia, enquanto aguarda-se a
confeco ou maturao da FAV, em casos de trombose des-
sa FAV ou impossibilidade de construo de outra e implan-
te de CDL de longa permanncia. No entanto, seu uso est
associado ocorrncia de complicaes como infeco e
trombose. Nesse sentido, medidas adequadas de manuten-
o desse tipo de acesso devem ser observadas rigorosamen-
te a fim de prevenir efeitos indesejveis. As medidas de ma-
nuteno recomendadas na literatura so: higienizar as mos
antes e aps a manipulao do cateter; manipular o CTDL
com tcnica estril; usar de mscara cobrindo nariz e boca
pelo profissional e pelo usurio; inspecionar e palpar o orif-
cio de sada; uso de clorexidina aquosa a 2% para troca do
curativo na insero do CTDL; realizar a troca do curativo
pr-sesso de hemodilise; utilizao de gaze estril com tro-
ca a cada sesso ou pelcula transparente com troca a cada 7
dias ou antes, se necessrio, para cobertura do curativo; hi-
gienizao dos conectores com lcool 70%; infundir 10ml de
soro fisiolgico 0,9% (SF0,9%) em cada via do CTDL, aps as
sesses de HD e preenchimento das mesmas aps infuso
do SF0,9% com soluo de heparina.
2) Fundamentao cientfica: Barros E, Manfro RC,
Thom FS, Gonalves LF. Nefrologia: rotinas, diagnstico e
tratamento. Porto Alegre: Artmed; 2006.
Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-
care settings: recommendations of Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee and HICPA/SHEA/
APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 2002;51(1):1-45.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines
for the prevention of intravascular catheter-related
infections. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-10):1-29.
National Kidney Foundation. (NKF-K/DOQI). Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice
guidelines for vascular access: update 2006. Am J Kidney
Dis. 2006;48 Suppl 1:S176-276.
Rodrguez-Hernndez JA, Gonzlez-Parra E, Gutirrez-
Julian JM, Segarra-Medrano A, Almirante-Gragera B,
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Indicadores para avaliao do acesso
vascular de usurios em hemodilise
Nicole AG, Tronchin DMR
Martinez-De Melo MT, et al. Gua de acceso vascular en
hemodilisis. Angiologa. 2005;57(2):119-207.
Sociedad Espaola de Nefrologia. Guas de accesso
vascular en hemodilisis. Madrid; 2004.
3) Tipo de indicador: processo
4) Numerador: nmero de portadores CTDL com todos
os itens de manuteno em conformidade
5) Denominador: total de portadores de CTDL avaliados
6) Clculo do indicador geral ou por componente:
ndice de Conformidade Geral de Manuteno do CTDL
para HD = (Nmero de portadores de CTDL com todos os
itens de manuteno em conformidade / Total de portado-
res de CTDL avaliados) x 100
Ou:
ndice de Conformidade por Componente de Manuten-
o do CTDL para HD = (Nmero de portadores de CTDL
manipulados com luva estril / Total de portadores de CTDL
avaliados) x 100
Observao: Esta ltima equao pode ser utilizada em-
pregando os oito componentes de avaliao do indicador.
7) Fonte de avaliao para informao: observao di-
reta da manipulao de CTDL.
8) Critrios para qualificao: observao direta da
manipulao de CTDL, considerando:
A (Atende):
1. Realizar higienizao das mos;
2. Realizar a manipulao do CTDL com tcnica estril;
3. Usar mscara cobrindo nariz e boca pelo profissional;
4. Usar mscara cobrindo nariz e boca pelo usurio;
5. Inspecionar o orifcio de sada;
6. Palpar o orifcio de sada;
7. Utilizar clorexidina aquosa a 2% para troca do cura-
tivo na insero do CTDL;
8. Realizar troca do curativo pr-sesso de hemodilise;
9. Proceder a cobertura do curativo com gaze estril a
cada sesso ou pelcula transparente a cada 7 dias ou quan-
do necessrio;
10. Higienizar os conectores com lcool 70%;
11. Preencher as vias do CTDL, aps a sesso, com 10ml
de SF0,9% em cada via.
12. Preencher as vias do CTDL, aps infuso do SF 0,9%,
com soluo de heparina.
NA (No atende): qualquer no conformidade com o
supracitado.
8) Casustica para anlise de conformidade: poder ser
empregada a amostragem probabilstica simples em um
dado perodo desde que seja garantido o poder explicativo
do fenmeno. Para garantir a representatividade impor-
tante incluir todos os turnos de dilise.
9) Periodicidade da avaliao: mensal
Indicador 3 monitoramento de fstula arteriovenosa
(MFAV)
1) Descrio: a FAV o acesso vascular de escolha para
HD, no entanto, necessria a vigilncia desse tipo de aces-
so para deteco precoce de disfunes. O monitoramento
ou vigilncia de FAV consiste em procedimentos sistemti-
cos e protocolados, baseados no exame fsico e por imagem,
nos dados clnicos e nos parmetros hemodinmicos a fim
de demonstrar o funcionamento adequado da FAV ou de-
tectar alguma complicao. Para isso, a literatura recomen-
da monitorar a presena de veias colaterais, a presso arte-
rial pr-bomba, a presso venosa, o fluxo de sangue e o tem-
po de sangramento aps a retirada das agulhas.
2) Fundamentao cientfica:
National Kidney Foundation. (NKF-K/DOQI). Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice
guidelines for vascular access: update 2006. Am J Kidney
Dis. 2006;48 Suppl 1:S176-276.
Rodrguez-Hernndez JA, Gonzlez-Parra E, Gutirrez-
Julian JM, Segarra-Medrano A, Almirante-Gragera B,
Martinez-De Melo MT, et al. Gua de acceso vascular en
hemodilisis. Angiologa. 2005;57(2):119-207.
Sociedad Espaola de Nefrologia. Guas de accesso
vascular en hemodilisis. Madrid; 2004.
3) Tipo de indicador: processo
4) Numerador: nmero de pronturios de portadores
de FAV com registro de todos os componentes de monito-
ramento em conformidade
5) Denominador: total de pronturios de portadores
de FAV avaliados
6) Clculo do indicador geral ou por componente:
ndice de Conformidade Geral de Monitoramento de
FAV = (Nmero de pronturios de portadores de FAV com
registro de todos os componentes de monitoramento em
conformidade / Total de pronturios de portadores de FAV
avaliados) x 100
Ou:
ndice de Conformidade por Componente de Monito-
ramento de FAV = (Nmero de pronturios com registro de
ausncia de veias colaterais / Total de pronturios de por-
tadores de FAV avaliados) x 100
Obs.: Esta ltima equao pode ser utilizada empregan-
do-se os cinco componentes de monitoramento de FAV.
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Indicadores para avaliao do acesso
vascular de usurios em hemodilise
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7) Fonte de avaliao para informao: anlise dos re-
gistros de enfermagem referentes s sesses de hemodili-
se por meio do pronturio de usurios portadores de FAV.
8) Critrios para qualificao: devero ser analisados
os registros de todas as sesses de hemodilise a fim de
observar tanto a presena do registro, quanto se esse aten-
de s recomendaes. Na planilha, utilizar-se- a seguinte
legenda: A, quando o registro atender ao recomendado ou
NA, se o registro no atender aos parmetros de refern-
cia ou no houver registro.
9) Casustica para anlise de conformidade: poder ser
utilizada a amostragem probabilstica simples, ou seja, ava-
liao de todos os portadores de FAV por um dado perodo
que atenda ao poder explicativo do fenmeno. Em caso de
amostra, para garantir a representatividade importante
incluir todos os turnos de hemodilise.
10) Periodicidade da avaliao: mensal
Indicador 4 complicaes de fstula arteriovenosa (CFAV)
1) Descrio: as disfunes de FAV so conhecidas como
quaisquer complicaes que alteram o funcionamento nor-
mal do acesso vascular, diminuindo o tempo de utilizao
ou acarretando outras complicaes. Na literatura esto
descritas diversas complicaes, no entanto recomenda-se
interveno quando no alcanar fluxo sanguneo adequa-
do, ou seja, apresentar reduo superior a 25% ao fluxo
sanguneo prvio; apresentar estenose venosa hemodina-
micamente significativa, isto , diminuio do dimetro
venoso superior a 50%, podendo levar trombose, detec-
tado por meio do ultrassom Doppler ou pelo exame fsico;
aneurisma, definido como dilatao de uma rea da FAV
que mantm ntegra a estrutura da parede arterial ou ve-
nosa e deve ser tratado quando estiver se expandindo ra-
pidamente, apresentar mais de 12mm de dimetro e viabi-
lidade da pele ameaada; ou isquemia da mo, em funo
da inverso do fluxo arterial, caracterizada por dor isqu-
mica com o membro da FAV em repouso, com piora duran-
te as sesses de hemodilise; presena, ou no, de leso
trfica, caracterizada por lcera com fundo necrtico e ex-
tremamente dolorosa.
2)Fundamentao cientfica: Besarab A, Raja RM. Aces-
so vascular para hemodilise. In: Daugirdas JT, Blake PG,
Ing TS. Manual de dilise. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003.
National Kidney Foundation. (NKF-K/DOQI). Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice
guidelines for vascular access: update 2006. Am J Kidney
Dis. 2006;48 Suppl 1:S176-276.
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Julian JM, Segarra-Medrano A, Almirante-Gragera B,
Martinez-De Melo MT, et al. Gua de acceso vascular en
hemodilisis. Angiologa. 2005;57(2):119-207.
3) Tipo de indicador: resultado
4) Numerador: nmero de complicaes de FAV
5) Denominador: nmero total de usurios portadores
de FAV
6) Clculo do indicador:
Incidncia de complicaes em usurios portadores de
FAV = (Nmero de complicaes de FAV / Total de usurios
portadores de FAV) x 100
7) Fonte de avaliao para informao: anlise dos re-
gistros da equipe multiprofissional por meio do pronturio
de usurios portadores de FAV.
8) Critrios para qualificao: a avaliao ser realiza-
da por meio de anlise de pronturio devendo-se conside-
rar o registro das complicaes de FAV por qualquer mem-
bro da equipe multiprofissional.
9) Casustica para anlise de conformidade: todos os
usurios portadores de FAV em hemodilise. Nesse caso, a
amostra no indicada, pois trabalha-se com incidncia e
so todos expostos ao risco.
10) Periodicidade da avaliao: mensal
A avaliao dos acessos vasculares tida como medida
avaliativa de qualidade assistencial, representada pelas pr-
ticas de monitorizao do uso de fstula arteriovenosa como
acesso predominante e do uso de cateter venoso central
acima de trs meses
(13)
.
No entanto, nota-se a ausncia de parmetros ou indi-
cadores estabelecidos que avaliem os processos assistenci-
ais, e no apenas a estrutura ou o desempenho alcanado
pelos servios de HD.
Nesse sentido, a validao obtida pelo manual opera-
cional dos quatro indicadores construdos indica a sufici-
ncia de seu contedo e sua aplicabilidade prtica, contri-
buindo para o avano dos programas de qualidade em
nefrologia, uma vez que disponibiliza importante ferramen-
ta para monitorizao de prticas relacionadas aos acessos
vasculares para hemodilise.
O segundo julgamento realizado pelos juzes referiu-se
aos atributos dos indicadores, ou seja, s caractersticas
qualitativas capazes de torn-los eficazes
(7)
.
Os atributos analisados em relao aos indicadores
construdos neste estudo foram: atribuvel, a capacidade
que o indicador possui de refletir qualidade da prtica a
que se relaciona; validade, definida como grau ou nvel no
qual o indicador atinge o seu propsito, identifica as situa-
es nas quais a qualidade do cuidado e dos servios deve
ser melhorada; credibilidade, que traduz o quanto o indi-
cador de fcil entendimento (inteligvel), mede e levanta
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hipteses que fazem sentido s prticas assistenciais a que
se relaciona e aos usurios; sensibilidade, o grau ou nvel
no qual o indicador capaz de identificar todos os casos de
cuidados os quais apresentam problemas reais de qualida-
de s prticas a que se relaciona; especificidade, conceitu-
ada como o grau ou nvel no qual o indicador capaz de
identificar somente aqueles casos nos quais existem reais
problemas de qualidade; acessvel, ou seja, os dados ne-
cessrios para compor o clculo do indicador podem ser
acessados rapidamente, e com custo mnimo; comunic-
vel, referente importncia em que a medida facilmente
explicada e compreendida; efetivo/preciso, que mede o que
se prope a medir; exequvel, que a medida aplicvel e
objetivo, isto , a medida permite auferir de maneira clara,
sem julgamento subjetivo
(6-7)
.
Para realizar tal julgamento, os juzes empregaram a es-
cala psicomtrica, considerando quatro graus de variabili-
dade: 1 (no atende totalmente), 2 (no atende parcialmen-
te), 3 (atende parcialmente) e 4 ( atende totalmente). O IVC
> a 75% refere-se somatria dos graus 3 e 4 ou apenas 4.
Os resultados obtidos nesta avaliao apontaram que
os quatro indicadores alcanaram IVC > a 75%, portanto,
todos foram validados.
No atributo validade, foi citado que a utilizao de ma-
teriais de qualidade inferior pode interferir na qualidade
da assistncia. No entanto, recursos materiais referem-se
dimenso estrutura do Modelo Donabediano, que ne-
cessitam ser trabalhados em um indicador especfico, pois
diferentes tipologias avaliativas (estrutura e resultado) de-
vem ser mensuradas separadamente, conforme os objeti-
vos a serem alcanados pela avaliao da qualidade do ser-
vio. Se necessrio, pode-se estabelecer uma relao de
causalidade entre elas
(3)
.
Quanto ao atributo objetivo importante esclarecer que
o indicador deve ser aplicado no momento da instalao
da sesso de HD e no seu encerramento, porque na mani-
pulao, durante a sesso, no h necessidade de realiza-
o de todas as prticas que compem o indicador, o que
levaria a resultados diferentes, dificultando a anlise do
processo de melhoria contnua.
A validao dos indicadores elaborados neste estudo
denota a capacidade desses indicadores em descrever uma
situao existente, demonstrar mudanas ou tendncias no
decorrer de um perodo e direcionar, em termos de quali-
dade e quantidade, as aes de sade a serem executadas.
Pode-se afirmar, portanto, que os quatro indicadores
possuem acurcia e preciso, ou seja, os resultados de sua
aferio correspondem ao real estado do fenmeno sob
mensurao e possibilitam a obteno de valores seme-
lhantes em medidas sequenciais, permitindo anlise esta-
tstica para estimar valores mdios e testar hipteses
(18)
.
E, finalmente o terceiro julgamento referiu-se avalia-
o de cada componente dos indicadores: DCTDLH,
MCTDLH e MFAV. Ressalta-se que o indicador CFAV, no
dispunha de componentes na sua descrio, por se tratar
de um indicador de resultado.
Os atributos avaliados nos componentes dos indicadores
foram simplicidade, ou seja, possibilita uma nica interpre-
tao; objetividade, que indica que o componente permite
resposta pontual; clareza, demonstrada pela utilizao de fra-
ses curtas, expresses simples e inequvocas; preciso, ou seja,
cada componente distinto dos demais que cobrem o indi-
cador; pertinncia, caso o componente no sugira atributo
diferente do definido; variedade, isto , os termos utilizados
especificam cada componente, no permitindo confuso com
os demais componentes ou idia de repetio e credibilida-
de que denota que o componente est descrito de maneira
que no parea descaracterizado ou despropositado em re-
lao ao contnuo do indicador sob avaliao
(6-7)
.
Todos os atributos dos componentes alcanaram con-
senso favorvel nos trs indicadores construdos, sendo que
os itens objetividade, preciso, variedade e credibilidade
obtiveram 100% de consenso em todos os indicadores.
Observou-se, tambm, que o indicador MFAV obteve 100%
em todos os atributos.
Para o indicador DCTDLH, no que se refere aos atribu-
tos simplicidade e pertinncia, foi citada a interferncia
de problemas sistmicos em relao ao componente flu-
xo sanguneo. Para esses casos, sugere-se que o usurio
que apresentar essa condio seja excludo da avaliao
do servio, uma vez que a reduo do fluxo sanguneo
no est relacionada qualidade dos cuidados com o aces-
so vascular.
Considerando que as alteraes sugeridas pelos profis-
sionais nos trs julgamentos no modificavam o compo-
nente validado, as mesmas foram realizadas, sem necessi-
dade de retorno aos especialistas.
CONCLUSO
Por meio deste estudo, quatro indicadores para avalia-
o de acesso vascular para usurios de hemodilise foram
construdos e validados por um grupo de profissionais atu-
antes, majoritariamente, na assistncia e em instituies
pblicas. Apenas a fundamentao terica do indicador
MCTDLH no obteve consenso favorvel (maior ou igual a
75%), sendo reajustada com a incorporao das refernci-
as sugeridas pelos especialistas.
A realizao da validao de contedo proposta para
a avaliao de acesso vascular para usurios em hemodi-
lise, mesmo aps os ajustes sugeridos pelos juzes, no
finda as questes da qualidade das prticas relacionadas
a acesso vascular, pois, alm da amplitude da discusso
do assunto, os indicadores precisam ser testados quanto
a sua confiabilidade interna e externa, pela aplicao
emprica.
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CEP 29101-700 - Vila Velho, ES, Brasil