DECLARAO DE RENDIMENTOS

Nome: _________________________________________________________________
CPF: _____________________
Identidade:___________________ Data de emisso: ____/____/______
rgo emissor/UF: _____________________
Endereo: _______________________________________________________________
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Declaro para os devidos fins, sob as penas da lei, que o rendimento mdio mensal,
deduzido custos, referente aos ltimos trs meses provenientes da minha atividade de
__________________________________________________ foi de R$______________
(__________________________________________________), obtido da seguinte
forma:
Rendimento bruto:

R$.______________

Dedues:
a) gastos com combustvel, manuteno do veculo, impostos,
taxas, etc.
b) custo de mercadorias ou produtos revendidos, despesas de
aluguel, gua, luz, manuteno de instalaes e
equipamentos, etc.

R$ ________________
R$ ________________

As informaes acima prestadas constituem a expresso da verdade.

Local e data:_______________________________________________________

Ass.: _____________________________________________________________