UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

Proyecto de Enfermedades Crnicas

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Clave IMSS del PARTICIPANTE_______________ EDAD. ________SEXO_____
Fecha de aplicacin_________________ E-mail__________________________
Quieres continuar como promotor JUVENIMSS? (SI) (NO) CEL_____________________
Yo.______________________________________________________________,
Manifiesto que:
Participo de manera voluntaria en: El Curso de J UVENIMSS y en la evaluacin
correspondiente a dicho curso.
Se me ha informado ampliamente sobre la actividad que llevar a cabo.
Me han dado informacin oportuna acerca de la evaluacin y manejo de informacin que se
llevarn a cabo
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo
considere conveniente, sin que ello afecte la atencin mdica que recibo en el IMSS.
Me han dado seguridad sobre la confidencialidad de los datos relacionados con mi
participacin pues sern usados slo con fines de investigacin.


__________________________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE


JUVENIMSS
CV Kiddo-Kindl (Rajmil, Serra-Sutton, Fernndez-Lpez et al., 2004): Las siguientes frases pretenden describir la
manera en que te has sentido en las ltimas dos semanas. Marca con una X la opcin que mejor te describa
No

TEMS

NUNCA CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
CASI
SIEMPRE
SIEMPRE
1 He estado muy cansado(a) o agotado(a) 1 2 3 4 5
2 He hecho cosas con mis amigos 1 2 3 4 5
3 He podido hacer bien las tareas escolares 1 2 3 4 5
4 He sentido miedo o me he sentido inseguro 1 2 3 4 5
5 He tenido miedo de sacar malas calificaciones 1 2 3 4 5
6 He tenido mucha fuerza y energa 1 2 3 4 5
7 He tenido muchas buenas ideas 1 2 3 4 5
8 Hemos tenido fuertes discusiones o peleas en casa 1 2 3 4 5
9 Le he cado bien a los dems 1 2 3 4 5
10 Me ha dolido algo 1 2 3 4 5
11 Me he llevado bien con mis amigos 1 2 3 4 5
12 Me han interesado las clases 1 2 3 4 5
13 Me he aburrido mucho 1 2 3 4 5
14 Me he gustado a mi mismo 1 2 3 4 5
15 Me ha preocupado mi futuro 1 2 3 4 5
16 Me he llevado bien con mis padres 1 2 3 4 5
17 Me he redo y divertido mucho 1 2 3 4 5
18 Me he sentido a gusto en casa 1 2 3 4 5
19 Me he sentido bien conmigo mismo 1 2 3 4 5
20 Me he sentido solo 1 2 3 4 5
21 Me he sentido enfermo 1 2 3 4 5
22 Me he sentido orgulloso de mi mismo 1 2 3 4 5
23 Me he sentido presionado por mis padres 1 2 3 4 5
24 Me he sentido diferente a los dems 1 2 3 4 5

CDI (Kovacs, 1992): Las siguientes frases pretenden describir la manera en que te has sentido en las ltimas dos
semanas. Marca con una X la opcin (0, 1 2) que mejor te describa.
No. tem
1 0. Estoy triste de vez en cuando
1. Estoy triste muchas veces
2. Estoy triste siempre
2 0. Nunca me saldr nada bien
1. No estoy seguro de que las cosas me saldrn
bien
2. Las cosas me saldrn bien
3 0 Hago bien la mayora de las cosas
1. Hago mal muchas cosas
2. Todo lo hago mal
4 0. Me divierten muchas cosas
1. Me divierten algunas cosas
2. Nada me divierte
5 0. Soy malo (a) siempre
1. Soy malo (a) muchas veces
2. Soy malo (a) algunas veces
6 0. A veces pienso que me pueden ocurrir cosas
malas
1. Me preocupa que me pasen cosas malas
2. Estoy seguro (a) de que me ocurrirn cosas
terribles
7 0. Me odio
1. No me gusta cmo soy
2. Me gusta cmo soy
8 0. Todas las cosas malas son culpa ma
1. Muchas cosas malas son culpa ma
2. Generalmente no tengo la culpa de que
ocurran cosas malas
9 0. No pienso en matarme
1. Pienso en matarme pero no lo hara
2. Quiero matarme
10 0. Tengo ganas de llorar todos los das
1. Tengo ganas de llorar muchos das
2. Tengo ganas de llorar de vez en cuando
11 0. Las cosas me preocupan siempre
1. Las cosas me preocupan muchas veces
2. Las cosas me preocupan de vez en cuando
12 0. Me gusta estar con la gente
1. Muy a menudo no me gusta estar con la gente
2. No quiero en absoluto estar con la gente
13 0. No puedo decidirme
1. Me cuesta trabajo decidirme
2. Me decido fcilmente
14 0. Tengo buen aspecto
1. Hay algunas cosas de mi aspecto que no me
gustan
2. Soy feo (a)
15 0. Siempre me cuesta trabajo hacer la tarea
1. Muchas veces me cuesta trabajo ponerme a
hacer la tarea
2. No me cuesta trabajo ponerme a hacer la tarea
16 0. Todas las noches me cuesta trabajo dormir
1. Muchas noches me cuesta trabajo dormir
2. Duermo bien
17 0. Estoy cansado de vez en cuando
1. Estoy cansado muchos das
2. Estoy cansado siempre
18 0. La mayora de los das no tengo ganas de
comer
1. Muchos das no tengo ganas de comer
2. Como muy bien
19 0. No me preocupa el dolor ni la enfermedad
1. Muchas veces me preocupa el dolor y la
enfermedad
2. Siempre me preocupa el dolor y la enfermedad
20 0. Nunca me siento solo
1. Me siento solo muchas veces
2. Me siento solo siempre
21 0. Nunca me divierto en la escuela
1. Me divierto en la escuela solo de vez en
cuando
2. Me divierto en la escuela muchas veces
22 0. Tengo muchos amigos
1. Tengo algunos amigos, pero me gustara tener
ms
2. No tengo amigos
23 0. Mi trabajo en la escuela es bueno
1. mi trabajo en la escuela no es tan bueno como
antes
2. Llevo muy mal las asignaturas que antes
llevaba bien
24 0. Nunca podr ser tan bueno (a) como otros(as)
chicos(as)
1. Si quiero puedo ser tan bueno(a) como
otros(as) chicos(as)
2. Soy tan bueno como otros chicos
25 0. Nadie me quiere
1. No estoy seguro(a) de que alguien me quiera
2. Estoy seguro (a) de que alguien me quiere
26 0. Generalmente hago lo que me dicen
1. Muchas veces hago lo que me dicen
2. Nunca hago lo que me dicen
27 0. Me llevo bien con la gente
1. Me peleo muchas veces con la gente
2. Me peleo siempre con la gente
SEQ (Dubois, 1995): Marca con una X tu grado de acuerdo con las siguientes afirmaciones
tem Muy en
desacuerdo
En
desacuerdo
De
acuerdo
Totalmente
de acuerdo
1. Soy tan popular con los chicos(as) de mi edad como quiero ser 0 1 2 3
2. Soy tan bueno(a) estudiante como me gustara ser 0 1 2 3
3. Estoy contento(a) con el respeto que me tiene mi familia 0 1 2 3
4. Estoy contento(a) con mi apariencia fsica 0 1 2 3
5. Soy tan bueno(a) en los deportes como quiero ser 0 1 2 3
6. Estoy contento(a) con la manera en que hago las cosas 0 1 2 3
7. Soy tan bueno(a) como quiero ser cuando hago nuevas amistades 0 1 2 3
8. Hago tan bien los trabajos escolares como me gustara hacerlos 0 1 2 3
9. Doy muchos problemas a mi familia 0 1 2 3
10. Me gusta mi apariencia (cuerpo) tal y como es 0 1 2 3
11. Me gustara ser mejor en los deportes 0 1 2 3
12. A veces pienso que soy un fracasado 0 1 2 3
13. Tengo tantos buenos(as) amigos(as) como me gustara tener 0 1 2 3
14. Soy lo suficientemente bueno(a) en matemticas 0 1 2 3
15. Me meto en problemas en casa 0 1 2 3
16. Me siento bien con mi altura y peso 0 1 2 3
17. Me siento bien con los resultados que tengo al hacer deporte 0 1 2 3
18. Estoy contento(a) conmigo mismo(a) como persona 0 1 2 3
19. Soy tan apreciado(a) por los otros chicos(as) como me gustara ser 0 1 2 3
20. Soy tan bueno(a) leyendo y escribiendo como me gustara ser 0 1 2 3
21. Me siento bien con lo importante que soy para mi familia 0 1 2 3
22. Me gustara tener un fsico (cuerpo, cara) diferente 0 1 2 3
23. Estoy contento(a) en cuanto a diferentes tipos de deporte o actividad
fsica en que destaco
0 1 2 3
24. Soy la persona que quiero ser 0 1 2 3
25. Me siento bien tal y como me relaciono con los otros chicos 0 1 2 3
26. Saco notas suficientemente buenas para mi 0 1 2 3
27. Me gusta cmo me llevo con mi familia 0 1 2 3
28. Me gustara que me fuera ms fcil aprender nuevos deportes o
actividades fsicas
0 1 2 3
29. A veces me siento avergonzado(a) de mi mismo(a) 0 1 2 3
30. Me gustara agradar mas a mis amigos(as) 0 1 2 3
31. Me siento bien sobre lo bueno(a) estudiante que soy 0 1 2 3
32. Mi familia me presta suficiente atencin 0 1 2 3
33. Participo en tantas actividades fsicas o deportes como quiero 0 1 2 3
34. Me gusta ser justo de la forma en que soy 0 1 2 3
35. Me satisface cunto les gustan mis ideas a mis compaeros(as) 0 1 2 3
36. En los exmenes escolares obtengo buenos resultados como quiero 0 1 2 3
37. Estoy satisfecho(a) por cuanto mi familia me quiere 0 1 2 3
38. Soy tan buena persona como me gustara ser 0 1 2 3
39. Me siento bien sobre cunto les gusta hacer cosas conmigo a los otros
chicos(as)
0 1 2 3
40. Obtengo demasiadas notas negativas en mis tareas 0 1 2 3
41. Me satisface cmo mi familia toma en consideracin mis ideas 0 1 2 3
42. Me gustara tener ms de lo cual sentirme orgulloso 0 1 2 3

Cuestionario de Estilos de vida
Este es un cuestionario diseado para conocer el estilo de vida de las personas incorporadas a los Grupos
PREVENIMSS. Le agradeceremos que lea cuidadosamente las siguientes preguntas y que conteste lo que considere
que mejor refleja su estilo de vida en los ltimos tres meses
Delegacin_____________ UMF.____________ Fecha_____________
Nombre__________________________________________________ Grupo No.____________________
N.S.S._______________ Sexo____________ Edad____________
Diagnstico Mdico (Criterios de Inclusin): Diabetes ( ) Hipertensin ( ) Sobre Peso ( )
No. tem 1 2 3 4
1. Con qu frecuencia come verdura?
Todos los das
de la semana
Algunos
das
Casi nunca
2. Con qu frecuencia come fruta?
Todos los das
de la semana
Algunos
das
Casi nunca
3. Cuntas piezas de pan come al da?
0 a 1 2 3 o ms
4. Cuntas tortillas come al da?
0 a 3 4 a 6 7 o ms
5. Agrega azcar a sus alimentos o bebidas?
Casi nunca Algunas
veces
Frecuentemente
6. Agrega sal a sus alimentos cuando est comiendo?
Casi nunca Algunas
veces
Frecuentemente
7. Come alimentos entre comidas que no sean frutas o
verduras?
Casi nunca Algunas
veces
Frecuentemente
8. Ha disminuido su consumo de grasas?
Casi nunca Algunas
veces
Frecuentemente
9. Cundo termina de comer la cantidad servida inicialmente,
pide que le sirvan ms?
Casi nunca Algunas
veces
Frecuentemente
10. Con qu frecuencia hace al menos 15 minutos de ejercicio
(caminar, ejercicio de calentamiento, baile de saln, o algn
otro)?
3 o ms veces
por semana
1 a 2
veces
por
semana
No hago
ejercicio

11. Suda cuando hace ejercicio?
Frecuentemente Algunas
veces
No hago
ejercicio

12. Cuntos vasos de agua simple bebe al da? A parte de sus
bebidas acostumbradas (refresco, t, caf, leche, agua de
frutas y jugos)
Ninguno 1 a 4 4 a 8
13. Qu hace con mayor frecuencia en su tiempo libre?
Actividad fsica Trabajos
en casa
Ver televisin
14. Fuma?
Nunca Algunas
veces
Fumo a diario
15. Cuntos cigarros fuma al da?
Ninguno 1 a 5 6 o ms
16. Bebe alcohol?
Nunca Rara vez 1 vez o ms por
semana

17. Cuntas bebidas alcohlicas toma en cada ocasin?
Ninguna 1 a 2 3 o ms
18. Se enoja con facilidad?
Casi nunca Algunas
veces
Casi siempre
19. Se siente triste?
Casi nunca Algunas
veces
Casi siempre
20. Tiene pensamientos pesimistas sobre su fututo?
Casi nunca Algunas
veces
Casi siempre
21. Le preocupa su enfermedad?
Casi nunca Algunas
veces
Casi siempre
22. Tiene metas claras para lograr controlar su enfermedad?
Casi siempre Algunas
veces
Casi nunca
23. Toma sus medicamentos de acuerdo a la indicacin de su
mdico?
Casi siempre Algunas
veces
Casi nunca No tomo
medicamentos

24. Se siente rechazado por su familia?
Casi siempre Algunas
veces
Casi nunca Nunca
25. Su familia se interesa por su enfermedad?
Casi siempre Algunas
veces
Casi nunca Nunca
26. A cuntas plticas del Grupo de Autoayuda ha asistido?*
4 o ms 1 a 3 Ninguna No aplica
27. Le es til la informacin que le proporcionan en el Grupo de
Autoayuda?*
Casi siempre Algunas
veces
Casi nunca No aplica
28. Considera que le benefician las reuniones con Grupo de
Autoayuda?*
Casi siempre Algunas
veces
Casi nunca No aplica
Total

*NO APLICAN EN EVALUACIN BASAL

Asiste a consulta con el dietista? SI NO
Se rene con los integrantes de
algn grupo PEVENIMSS fuera de
las instalaciones de la Unidad?

SI

NO
Acude al centro de Seguridad
social del IMSS?
SI NO

ndice de Masa Corporal
Dimetro de cintura
Glucosa
Tensin arterial
Colesterol
Triglicridos

Comentarios
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