ANESTESI

INHALASI



Oleh :
Dr. ina mose
KONSEP
Farmakokinetik :
berhubungan dengan dosis obat,
konsentrasi di jaringan (bagaimana
tubuh mempengaruhi obat)

Farmakodinamik :
berhubungan dengan kerja obat
(bagaimana obat mempengaruhi tubuh)
KONSEP
Makin besar uptake obat anestesi,
makin besar perbedaan antara
konsentrasi inspirasi dan konsentrasi
alveolar,
dan induksi makin lambat

Tiga faktor mempengaruhi uptake :
kelarutan dalam darah, aliran darah
alveolar, perbedaan tekanan parsial
antara gas alveolar dan vena
KONSEP
Faktor-faktor yang mempengaruhi
kecepatan induksi dan kecepatan
recovery:
eliminasi rebreathing,
fresh gas flow tinggi,
volume sirkuit anestesi rendah,
penurunan kelarutan,
cerebral blood flow tinggi
dan penurunan ventilasi.
KONSEP
Anestesi umum :
Perubahan fisiologis berupa kehilangan
kesadaran yang reversibel, analgesi
seluruh tubuh, amnesia,
dan relaksasi otot.

Hipotesis :
Obat inhalasi mekanisme kerja
yang sama pada tingkat molekuler.
Potensinya berhubungan langsung
dengan kelarutannya dalam
lemak(Meyer-Overton rule)
KONSEP
MAC :
Konsentrasi alveolar obat anestesi
yang mencegah gerakan pada
50% yang mendapat stimulus
standar (insisi).

Pemaparan yang lama oleh N
2
O
pada konsentrasi untuk anestesi
mendepresi bone marrow dan
neurulogi defisiensi


KONSEP
Halothane hepatitis sangat jarang
terjadi(1:35.000)

Metabolisme cytochrome P-450
hati pada methoxyflurane menjadi
free fluoride berperan dalam
pengeluaran vasopresin gagal
ginjal

Isoflurane melebarkan arteri
coroner tidak sekuat nitroglycerin
KONSEP
Kelarutan desflurane yang rendah
dalam darah dan jaringan
menyebabkan mudah masuk dan
mudah dikeluarkan

Peningkatan konsentrasi
desflurane mengarah pada
peningkatan nadi, tekanan darah
dan katekolamin yang lebih berat
daripada isoflurane
KONSEP
Sevoflurane sebagai pilihan yang
tepat untuk induksi inhalasi yang
cepat dan smooth pada pasien
anak dan kecepatan peningkatan
konsentrasi alveolar
Anestesi Umum
Induction : i.v. , inhalasi
Maintenance : inhalasi
Emergence : eliminasi dari paru

Farmakokinetik Anestesi Inhalasi
Efek tergantung pada pencapaian konsentrasi di CNS.

Fresh gas flow rate(FGF)
Breathing circuit volume FI
Circuit absorption (inspired gas
consentration)
Uptake
Ventilation FA
Concentration effect and (Alveolar gas
consentration)
Second gas effect


Faktor-faktor yang mempengaruhi uptake:

Kelarutan dalam darah
Alveolar blood flow
Perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan
pembuluh darah vena

Ventilation
Penurunan tekanan parsial alveolar oleh uptake dapat
diimbangi oleh peningkatan alevolar ventilation
Concentration
Efek uptake dapat dikurangi dengan peningkatan
konsentrasi inspirasi
=> Fenomena:
- concentrating effect
- augmented inflow effect
Fa (arterial gas concentration) :
dipengaruhi oleh ventilation/ perfusion
mismatch

In fact: tekanan parsial arteri lebih rendah
dari end expiratory gas.
Disebabkan oleh: venous admixture,
alveolar dead space, non uniform gas
distribution


Eliminasi
Tergantung pada penurunan konsentrasi
di jaringan otak.
Eliminasi melalui :
- Biotransformasi
- Trancutaneus loss
- Exhalation

Farmakodinamik
Anestesi Umum
ditandai oleh: kehilangan kesadaran, analgesia
seluruh tubuh, amnesia, relaksasi otot.

Area di otak yang dipengaruhi zat anestesi:
- Reticular acting system
- Cerebral cortex ( unconsciousness, amnesia)
- Nucleus Cuneatus
- Olfactory cortex
- Hipocampus
- Brain stem, spinal cord (pain)
Hipotesis
- Unitary hipotesis => meanisme kerja pada
tingkat molekuler
- Critical volume hipotesis

Mekanisme kerja anestesi umum:
- ion channels
- second messenger functions
- neuroreseptors (penghambatan GABA)




MINIMUM ALVEOLAR CONCENTRATION
Konsentrasi alveolar pada anestesi inhalasi yang
mencegah gerakan pada 50% pasien dengan
rangsangan standar

Berubah karena perubahan fisiologis dan
farmakologis
Nitrous Oxide
- Zat anorganik, tidak berwarna dan
tidak berbau
- Tidak mudah terbakar, tiak mudah
meledak
- Berupa gas pada suhu ruangan,
berbentuk cairan pada tekanan

Nitrous Oxide
Keuntungan :
- Inert
- Efek minimal pada kardiovaskular
- Kelarutan dalam darah rendah
- Induksi dan pemulihan cepat
- Tidak mencetuskan malignant hyperthermia

Kerugian :
- Mahal
- Potensi rendah (MAC = 70%)



Nitrous Oxide
Biotransformasi dan Toxicity
- Hampir semuanya dieliminasi
lewat exhalasi
- Paparan yang lama : depresi bone
marrow
- Kemungkinan efek teratogenik
- Lebih cepat berdifusi ke ruang
berisi udara daripada diserap oleh
darah

Efek pada sistem organ
Cardiovascular
- Depresi kontraktilitas myocard, efek
tampak pada CAD atau
hipovolemia berat
- Konstriksi pembuluh darah paru
Respiratory
- Stimulasi CNS/ pulmonary strech
reseptor => tachypnea, tidal volume
menurun
- Depresi kemoreseptor di carotid body
Efek pada sistem organ
Cerebral
- CBF meningkat => meningkatkan TIK ringan
- Meningkatkan CMRO
2
Neuromuskular
- Tidak memberikan relaksasi
Renal
- Renal blood flow menurun
Hepatic
- Hepatic blood flow menurun




Biotransformasi&Toksisitas
N
2
O dieliminasi melalui exhalasi
Menghambat enzym yang tergantung
pada vit B 12
Exposure lama => depresi bone marrow
Efek teratogenic

Kontra Indikasi
Emboli udara
Pneumothorax
Acute intestinal obstruction
Intracranial air
Pulmonary air cyst
Intra ocular air bubles
Pulmonary hypertesion

Interaksi Obat
N
2
O 65% menurunkan MAC
volatile kira-kira 50%
Potensiasi blokade neuromuskuler
Flow N2O mempengaruhi
konsentrasi volatile anestesi
Halothane
Halogenated alkane
Tidak mudah terbakar
Tidak mudah meledak
Pengawet Thymol, botol berwarna gelap
mengurangi dekomposisi oksidasi
Efek pada Sistem Organ
Kardiovaskuler
- Interferensi Na Ca exchange dan
intra seluler Ca utilisasi =>
depresi myocardial=> tekanan
darah dan curah jantung menurun
- Penurunan reflek peningkatan
nadi (baroreseptor)
- Pelambatan konduksi sinoatrial
node
Efek pada Sistem Organ
Respiratory
- Pernapasan cepat, dangkal
- Central medullary depression =>Tidal
volume menurun, PaCO
2
meningkat
- Menghambat mobilisasi Ca => refleks
airway menurun, relaksasi otot polos
bronchial
- Memacu hipoxia dan atelektasis post
operative




Efek pada Sistem Organ
Cerebral
- Dilatasi pembuluh darah otak =>
tahanan menurun, CBF meningkat
<= dapat dicegah dengan hiperventilasi
- Autoregulasi berkurang

Neuromuskular
- Relaksasi otot, potensiasi non
depolarizing muscle relaksan
- Memicu malignant hypertensi

Efek pada Sistem Organ
Renal
Renal blood flow, GFR dan produksi
urin menurun

Hepatic
Hepatic blood flow menurun



Biotransformasi dan Toksisitas
- Halothan dioksidasi di hati oleh
isozyme cytochrome P-450,
dihambat oleh disulfram
- Penyebab postoperative hepatic
disfunction :
viral hepatitis, gangguan perfusi,
sepsis, hemolisis, cholestasis,
obat-obatan
- Halothane hepatitis sangat jarang,
1:35.000

Kontraindikasi
Waspada terhadap:
- Penyakit hati yang diderita
sebelumnya
- Intracranial mass lession
- Hipovolemi
- Severe cardiac disease


Interaksi Obat
b adrenergic blocker memicu
myocard depression
Kombinasi dengan aminophylline
menimbulkan disritmia yang serius
Tricyclic antidepressants dan MAO
inhibitor berhubungan dengan
fluktuasi tekanan darah dan
disritmia

Methoxyflurane
- Halogenated methylethyl ether
- Tidak berwarna, manis, aroma
buah
- Peka cahaya, distabilisasi dengan
- Tidak mudah meledak, tidak
mudah terbakar
- Sangat poten
Efek pada organ
Cardivascular
- Depresi kontraktilitas
- Penurunan cardiac output dan
tekanan darah
- Tidak mempengaruhi carotid
baroreflex
Respiratory
- Respiration rate meningkat
- Tidal volume menurun => Minute vol
menurun
Bronchodilator ringan

Efek pada organ
Cerebral
Vasodilatasi vaskuler => CBF dan
tekanan intra kranial meningkat
Kebutuhan metabolisme otak
berkurang

Neuromuscular
Relaksasi otot rangka
Efek pada organ
Renal
Renal blood flow dan GFR
menurun

Hepatic
Depresi hepatic blood flow
Biotransformasi dan Toxicity
Metabolisme di hati oleh
cytochrome P-450 liver microsomal
enzyme
=> F bebas dan oxalic acid =>
vasopressin-resistant high output
renal failure
Toksik diatas 50mmol/L (plasma)
setelah 2,5 3 MAC hours
Jarang dihubungkan dengan
postoperative hepatic disfunction

Kontraindikasi
Gangguan fungsi renal
Exposure dibatasi sampai 2 MAC-hours

Interaksi Obat
Dihindari pada pasien yang menerima
nephrotoxic drugs
Potensiasi nondepolarisasi muscle relaksan
Enflurane
Halogenated ether,
beraroma manis,
bau seperti ether,
tidak mudah terbakar



Efek pada sistem organ
Cardiovascular
- Depresi kontraktilitas miokard
(calcium influx, sarcoplasmic
reticulum)
- Tekanan darah, cardiac output, dan
konsumsi
oksigen menurun
- SVR menurun
- Membuat peka efek disritmia pada
epinephrine
Efek pada sistem organ
Respiratory
MV menurun meskipun RR meningkat
PaCO
2
meningkat, respon terhadap
hypercapnia menurun, menekan fungsi
mukosilier, dan bronchodilator
Pada 1 MAC resting PaCO
2
60 mmHg,
assisted ventilation tidak akan
menrunkan di bawah 55 mmHg.
Efek pada sistem organ
Cerebral
Meningkatkan CBF dan ICP
Meningkatkan sekresi cairan otak dan
tahanan aliran keluar
Epileptiform dapat timbul pada
konsentrasi anestesi yang tinggi dan
hypocapnia

Neuromuscular
Melemaskan otot rangka
Efek pada sistem organ
Renal
RBF, GFR dan produksi urin
menurun selama anestesi

Hepatic
Menururnkan hepatic blood flow

Biotransformasi & Toksisitas
Produk akhir: Fluoride
10 MAC-hours konsentrasi fluoride kurang
dari 40mol/L, sedikit menurunkan
kemampuan konsentrasi ginjal
Biotransformasi & Toksisitas
Kontra indikasi :
Dihindari pada pasien gangguan ginjal,
riwayat serangan kejang.
Waspada terhadap TIK, malignant
hyperthermia, hemodinamik yang tidak
stabil
Interaksi Obat
Isoniazid mempercepat enflurane
defluorination (cytochrome P-450 2EI)
Potensiasi pelemas otot nondepolarisasi


Isoflurane
Tidak mudah terbakar
Bau tajam sperti ether
Isomer dari enflurane


Efek pada organ
Cardiovascular
Depresi kardiovaskuler minimal
Carotid baroreflex =>hr
Stimulasi adrenergic => skeletal
muscle blood flow=> SVR,BP
Mendilatasi arteri coroner
Coronary steal syndrom=>
myocard ishemia? in tachycardia
or drop in perfusion
Efek pada organ
Respiratory
Depresi pernapasan, minute
volume menurun
0,1 MAC => menumpulkan respon
terhadap hypoxia dan hypercapnia
Bronkodilator (tidak sebaik
halothan)
Efek pada organ
Cerebral
> 1 MAC, isoflurane meningkatkan CBF
dan tekanan intra cranial <= direversed
dengan hiperventilasi.
Menurunkan kebutuhan CMO
2

Neuromuscular

Melemaskan otot rangka

Renal
Menurunkan RBF, GFR dan produksi
urin


Efek pada organ
Hepatic
Total hepatic blood flow berkurang
selama anestesi
O
2
supplay lebih baik daripada
halothan or enflurane

Biotransformasi dan Toksisitas
Hasil akhirnya terutama trifluoroacetic
acid
Sampai 20 MAC hours menyebabkan
peningkatan fluoride > 50mol/L tanpa
kelainan fungsi ginjal
Kontraindikasi
Hypovolemia berat
Interaksi Obat
Potensiasi non depolarizing muscle
relaxants
Desflurane
Strukturnya mirip Isoflurane
Vapour pressure 681mmHg (pada
20
o
) mendidih pada suhu ruangan
=> perlu vaporizer khusus
Kelarutan rendah dalam darah dan
jaringan
Konsentrasi alveolar lebih cepat
dicapai dibanding volatile lainnya
Desflurane
Waktu bangun isoflurane
potent dibanding volatile
lainnya
(17x N
2
O)
Efek pada organ
Cardiovascular
CO relatif tak berubah pada 1-2 MAC
Peningkatan konsentrasi yang cepat =>
HR, BP, cattecholamine (dapat
dikurangi dengan fentanyl, esmolol
atauclonidine)

Coronary artery blood flow tidak
meningkat
(bdk isoflurane)
Efek pada organ
Respiratory
Tidak volume, RR => alveolar
ventilation
=> PaCO
2

Depresi respon terhadap
peningkatan PaCO
2

Tajam, iritasi jalan nafas



Efek pada organ
Cerebral
Vasodilatasi, CBF, Intracranial
Pressure (pada normotension dan
normocapnia)
Intracranial pressure dapat
diturunkan dengan
hiperventilasi
Cerebral O
2
consumption selama
anestesi
Efek pada organ
Neuromuscular
Merangsang tetani saraf tepi
Renal
Belum ada bukti nephrotoxic
Hepatic
Belum ada bukti merusak hepar

Biotransformasi dan Toksisitas
Sedikit dimetabolisir => fluoride
anorganik di serum dan urin tidak
banyak berubah
Didegradasi dengan CO
2
absorbent =>
carbon monoxide poisoning <= dapat
dikurangi dengan calcium hydroxide

Kontraindikasi
Severe hypovolemia, malignant
hyperthermia, intracranial hypertension
Interaksi Obat
Potensiasi non depolarizing muscle
relaxan
Pasien lebih cepat bangun
dindingkan dengan penggunaan
isoflurane
Pada anak-anak menimbulkan
delirium saat bagun
Sevoflurane
Halogenated with fluorine
Kelarutan dalam darah sedikit lebih besar
dibanding desflurane
Potensi sedikit dibawah enflurane

Sevoflurane

Tidak berbau tajam dan konsentrasi cepat tinggi di
alveolus => smooth and rapid inhalation induction
(4% - 8% sevoflurane dengan N2O 50% dan O2
dalam 1-3 menit)

Cepat bangun, dapat menimbulkan delirium pada
anak-anak
Efek pada organ
Cardiovascular
Depresi ringan pada kontraktilitas
myocard
SVR dan BP menurun, lebih ringan
dibanding isoflurane atau desflurane

Respiratory
Depresi pernafasan dan reverse
bronchospasme

Efek pada organ
Cerebral
CBF dan tekanan intrakranial meningkat
ringan pada normocarbi.
> 1,5 MAC mengganggu autoregulasi
CBF
Cerebral metabolic O
2
Neuromuscular
Muscle relaxation cukup adekuat untuk
intubasi pada anak
Efek pada organ
Renal
Sevoflurane sedikit menurunkan
renal blood flow. Metabolitnya
brkaitan dengan gangguan fungsi
tubulus renal
Hepatic
Aliran darah vena porta menurun,
tetapi aliran darah arteri
meningkat
Biotransformasi dan
toksisitas
Dimetabolisir oleh liver microsomal
enzyme P-450
Nefrotoksisitas akibat
meningkatnya anorganik fluoride
Kecepatan metabolismenya 10x
dari isoflurane
Alkali medegradasi sevoflurane,
hasil akhir compound A bersifat
nefrotoksik


Biotransformasi dan
toksisitas
Banyak penyelidikan:
Tidak berhubungan pemakaian
sevoflurane dengan gangguan
fungsi renal postoperative

Hindari penggunaan sevoflurane
bila ada disfungsi renal
sebelumnya


Kontraindikasi :
Severe hypovolemia, malignant
hyperthermia dan intracranial
hypertension

Interaksi Obat
Potensiasi nondepolarizing muscle
relaxants
TERIMA KASIH