ANEMII

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE V. BABE TIMIOARA

CLINICA I PEDIATRIE
Rolul eritrocitelor
Transportul O
2
, CO
2,
NO
Meninerea constant a pH-ului sanguin
Procesul de formare al elementelor celulare sanguine
Celule stem pluripotente
Celule
precursoare
limfoide
Maturare n
timus
Maturare n
splin i ggl.
Limfatici
Limfocite T
Maturare in
mduva
osoas
Maturare n
splin i ggl.
limfatici
Limfocite B
Celule
precursoare
eritroide
Eritrocite
Celule
precursoare
mieloide
Megacariocite
Trombocite
Monocite Mastocite Granulocite
Neutrofile Bazofile Eozinofile
Procesul de formare al
elementelor celulare
sanguine
Reglarea formrii elementelor
figurate sanguine
Endocrin (hormoni):
Eritropoetin eritrocite
Trombopoetin trombocite
Paracrin:
Factori stimulatori ai coloniilor (FSC)
Factorul celulelor stem (FCS)
Ligandul fit3 (FL)
Interleukine (3, 6, 11, 12)
Factorul de cretere (TGF- )
TNF-
IFN-

* inhibitie
Eritrocitele (Hematii)
Se formeaz n mduva hematogen din celulele
precursoare eritroide nucleate
Pierd nucleul i mitocondriile la intrarea n circulaie
Caracteristici:
form discoidal
diametrul: 7,5 m / 2 m
durat de via 120 zile
Concentraia eritrocitar medie de hemoglobin (MCHC) = 300-360 g/l
Volumul eritrocitar mediu (MCV) = 80-100 fl
Coninutul de hemoglobin (MCH) = 26-25 pg
Reticulocite
Hematii nou patrunse n circulaie
Conin resturi de ARN
1-2% din totalul eritrocitelor
Eritrocitele
(Hematii)
Au propritatea de a se
deforma ntr-o msur foarte
mare la nivelul capilarelor
sanguine
Faciliteaz traversarea
capilarelor
Asigur schimbul de substane i
gaze cu esuturile adiacente.
Deformarea eritrocitelor la nivelul capilarelor
False-colour transmission
electron micrograph
showing the flexibility of red
blood cells, or erythrocytes.
Three of them are seen in a
deformed state as they
pass through the wall of a
small capillary.
Eritrocitele (Hematii)
Meninerea volumului celular
asigur supravieuirea celulei
este dependent de meninerea osmolaritii
intracelulare
ATP-aza Na
+
-K
+
este esenial n reglarea volumului celular
prin reglarea concentraiei de K intracelular

Eritrocitele (Hematii)
Distrugerea hematiilor
Hemoliz extravascular
La nivelul porilor din sinusurile splinei
Fragmentele rezultate sunt degradate de ctre
macrofagele din splin, ficat, mduva hematogen
Hem-ul este degradat bilirubin
Fierul eliberat i reutilizat
Hemoliz intravascular
O parte din Hb se leag de haptoglobin
Eliminarea renal hemoglobinurie

Definiie anemii
Scderea:
Concentraiei de hemoglobin
Numrului de hematii
Hematocritului

n condiiile unui volum circulant normal

Clasificare anemii
n funcie de volumul eritrocitar (MCV):
Microcitar
Normocitar
Macrocitar
n funcie de concentraia de Hb (MCH):
Hipocrom
Normocrom
Hipercrom
Patogenic:
Afectri ale etapelor individuale ale eritropoezei
Scurtarea duratei de via (anemie hemolitic)
Hemoragie acut/cronic
Anemia aplastica
Anemia aplastica
Definitie
Sindrom de insuficienta medulara caracterizat
prin:
pancitopenie periferica (reducerea numerica a tuturor
liniilor celulare din sangele periferic)
hipoplazie medulara (reducerea functionalitatii maduvei
hematoformatoare)
macrocitoza (cresterea in dimensiuni a celulelor)
niveluri ridicate ale hemoglobinei fetale
Anemia aplastica
Patogenie
Defect primar sau afectare secundara a celulelor
stem medulare

Supresia hematopoiezei este mediata imun prin
intermediul LT citotoxice (CD8) care prin
eliberarea de citokine (IFN, TNF)
blocheaza cresterea si maturarea celulara
activeaza apoptoza celulara

Anemia apalastica
Etiologie
Cauzele dobandite (80%):
Factori idiopatici;
Infectii: virusurile hepatice, virusul Epstein-Barr, HIV, parvovirusuri,
micobacterii;
Expuneri la radiatii, substante toxice si chimicale (benzen);
Medicamente: cloramfenicol, fenilbutazona, compusi cu Au;
Transplantul hepatic dupa o hepatita fulminanta;
Fasciita eozinofila.
Cauze congenitale (20%)
Sindromul Pearson (anomalie mitocondriala): anemie, pancitopenie,
insuficienta pancreasului exocrin si insuficiente organice multiple
Anemia Fanconi; Sindromul Dubowitz;
Sindromul Shwachman-Diamond: boala rara, autozomal recesiva,
caracterizata prin insuficienta pancreatica exocrina, disfunctie de
maduva hematopoietica, predispozitie catre leucemii si anomalii
scheletice.
Anemia aplastica
Tablou clinic
Dominat de simptomele induse de pancitopenie:
Anemie: paloare, cefalee, palpitatii, dispnee, astenie, edeme
gambiere;
Trombocitopenie: hemoragii gingivale, eruptiilor petesiale,
hematoamelor dupa traumatisme minore, epistaxis;
Neutropenie: aparitia recurenta a infectiilor de etiologie
variata, cu evolutie trenanta si vindecare deficitara, ulceratii
bucale si faringiene;
Anemia aplastica apare secundar unor afectiuni care pot
domina ele insele tabloul clinic.
Anemia are evolutie progresiva in timp si se poate
croniciza.
Fara tratament poate deveni fatala.
Anemia aplastica
Tablou biologic
Sange
Anemie macrocitara, normocroma
Neutropenie: sub 0.5 X 10
9
/L (500/l)
Trombocitopenie: sub 20 X 10
9
/L (20.000/l)
Reticulocite mai putin de 1%
ELFO Hb evidentiaza HbF
Maduva
Hipocelularitate moderata sau severa
Celulele hematopoietice reprezinta mai putin de 30% din
celulele reziduale.


Anemia aplastica
Tablou biologic
Biochimie
Testul Coombs
Functia renala (uree, creatinina, acid uric)
Functia hepatica (transaminaze, bilirubina)
LDH
Testari serologice pentru hepatite virale, EBV, CMV, HIV
Teste de autoimunitate: celule lupice, factor reumatoid,
anticorpu antinucleari, anticorpi anti-colagen II, etc.
Anemia aplastica
Tratament
Transfuzie de MER, Masa trombocitara, Plasma
Tratamentul infectiilor (risc crescut datorita neutropeniei
pentru infectii cu Gram- si fungi)
Antibioterapie, terapie antifungica
Transplant medular
Terapie imunosupresoare
Metilprednisolon
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Imunoglobuline
Citokine (G-CSF=Neupogen)
Anemie aplastica
Prognostic
Fara tratament 1 din 5 pacienti isi pot reveni
spontan dupa administrarea doar a unor masuri
suportive
Sub tratament imunosupresor supravietuirea la 5
ani este de 75%
Dupa transplant medular supravietuirea la 5 ani
este de peste 90%
ANEMIILE
MEGALOBLASTICE
Anemii megaloblastice
Definiie
Anemii rar ntlnite la copil
Cauza:
carena de acid folic i/sau vitamina B12
Consecina:
Inhibiia sintezei de ADN
ncetinirea ciclului celular
Expresia hematologic:
Megaloblastoz medular
Macrocitoz celular
Normoblast
Megaloblast
Anemii megaloblastice
Patogenie
Sinteza ADN si ciclul celular sunt reduse,
dar producia de Hb ramne normal
Consecine:
Eritroblatii cresc n dimensiune
(megaloblati)
n snge ptrund eritrocite ovale supradimensionate
(megalocite - MCV > 100 fl)
Distrugerea prematur n mduva osoas
(eritropoiez ineficient crescut)
Durat de via mai scurt
(hemoliz prematur)
Dupa absorbtia intestinala
acidul folic sufera un proces
de transformare cu formarea
de N5-metil-tetrahidrofolat
Acesta in prezenta
metilcobalaminei (B12) se
transforma in tetrahidrofolat
apoi in N5N10-metilen-
tetrahidrofolat si Deoxitimidat
(singura sursa de timina
necesara sintezei de ADN
eritroblastic)
Depozitele de acid folic
hepatic asigura necesarul pe
2-4 luni
Vit. B12 (cobalamina) se leaga in
lumenul intestinal de FI (factorul
intrinsec)
Deficit de aport
Deficit de FI (gastrita atrofica, rezectie g.)
Absorbia complexului B12-FI la
nivelul mucoasei ileonului terminal
Malabsorbtie, Rezectie
Competitie (bacterii, tenie)
Preluarea B12 de transcobalamina si
transportul ei in sange
Defect de Transcobalamina II
Stocarea la nivel hepatic (rezerve de
1000x mai mari decat necesarul)
Participa la sinteza ADN-ului
eritroblastic
Etiologie
Acid Folic Vitamina B12
Rezerve insuficiente la nastere
- Prematuritate
Carenta de aport:
- Fosti prematuri cu deficit de vit.C
- Sugari alimentati cu lapte de capr
- Anorexii severe
- Prepararea termic excesiv a alim.
- Sugari alaptati de mame vegetariene
- Regimuri strict vegetariene
- Anorexii severe si prelungite
Absorbtie redusa:
- Sindroame de malabsorbtie
- Deficit cong. al absorbtiei ac. folic
- Medicamente care interfera cu
absorbtia/metabolizarea acidului folic:
citostatice, chimioterapice (biseptol,
pirimetamina) antiepileptice, TBC
- Deficit izolat de FI gastric (f.rar la copil)
- Gastrita atrofic
- Ileite terminale
- Tenia Diphillobotrium latum
- Post rezectii intestinale (ileon terminal)
Consum crescut:
- Anemii hemolitice cronice
- Boli neoplazice
- Sarcina
ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC
TABLOU CLINIC
Debut:
La 2-3 luni: fosti prematuri
La 4-7 luni: nascuti la termen
Semne nespecifice:
Paloare
Hipotonie
Crestere ponderala deficitara
Varsaturi
Diaree cronica
Sindrom celiac
ANEMIA PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 -
TABLOU CLINIC

Anemie rar intalnita in pediatrie,
caracteristica copilului mare
Debut:
Precoce: rar (dup 9-10 luni)
Tardiv: majoritatea cazurilor >3 ani
Manifestari clinice:
Paloare cu tenta subicteric
Anorexie
Diaree trenant
Glosita Hunter
Semne neurologice:
ataxie, parestezii, hipo/areflexie
osteo-tendinoasa
Limba geografica
(nu glosit Hunter)
ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC/B12
TABLOU PARACLINIC
Sange periferic
Anemie sever
Macrocitoza, poikilocitoza, anizocitoza, normocromie
Hematii nucleate, megaloblastice
Reticulocite<15
Leucocite mari, hipersegmentate, numar redus
Trombocite mari, numar redus
Maduva hematogena
Hipercelularitate
Transformare megaloblastica
Sideroblasti in numar crescut
ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC/B12
TABLOU PARACLINIC
ACID FOLIC
Biochimie
Sideremie
Bilirubinemie (hemoliza
intramedulara)
Nivel seric al folatilor < 2-3
ng/ml (VN: 5-20 ng/ml)
Nivel de acid folic
intraeritrocitar (VN: 50-150
ng/ml)
Excretie urinara de acid
formimino-glutamic > 17 ng%
dupa administrare de
histidina (test FIGLU)
B12
Biochimie
Sideremie
Bilirubinemie (hemoliza
intramedulara)
Concentratia serica a vit. B12
<100 pg/ml (VN: 300 pg/ml)
Testul Schilling: (Dozarea
radioactivitatii urinare la 48
ore post administrare p.o. de
vit.B12 marcata cu Co57 (VN:
10-30%; patologic: <2%)
Corectia testului post adm.a
FI evidentiaza deficitul de FI
Lipsa corectiei testului:
malabsorbtie a vit.B12
ANEMIA PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC -
TRATAMENT

Profilactic:
Alimentatie diversificata corecta:
administrarea alimentelor bogate in a.f: ficat, branza, spanac,
banane
legumele i fructele vor fi consumate crude sau fierte uor (prin
gtire se distruge o parte din acidul folic)
aportul crescut de vitamina C care favorizeaz absorbia
acidului folic
Prematuri: administrare de a.f. in primele 3 luni
Anemii hemolitice:
tratament discontinuu 2-5 mg/zi p.o. 10-15 zile/luna
Curativ:
Corectia dietei
Acid folic p.o. 5-10 mg/zi
Vit.C 200 mg/zi p.o; vit.B12
Raspuns la terapie:
criza reticulocitara (3-4 zile);
normalizare hematologica (7-21 zile)
ANEMIA PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 -
TRATAMENT

Profilactic:
Alimente bogate in vit.B12
ficat, ou, branza, lapte, carne, fructele de mare (crabi, stridii,
scoici)

Curativ:
Atac: 100 mcg/zi inj.im 10-15 zile
Intretinere: 100 mcg/luna inj. i.m
1 f = 50 mcg/1000 mcg

Anemii cauzate de tulburari
in sinteza hemoglobinei
Structura hemoglobinei
Hemoglobina normala are 4
subunitati: 2 x , 2 x
Fiecare subunitate are
3 componente:
1. Protoporfirina
2. Fier
3. Polipeptide - Globina ( si )
Deficitul unuia dintre cele 3
componente afecteaza
sinteza Hb anemie
hipocroma si microcitara
MCV
MCH

HEM
Structura eritrocitelor
Reciclarea hemoglobinei
Are loc in macrophagele de la nivelul ficatului sau splinei
Globina este degradata in aminoacizi
Hemul este scindat in (Fe
3+
) si biliverdina (pigment verde)
Fierul(Fe
3+
)
Transportat in sange atasat de TRANSFERINA
Stocat in ficat, splina, muschi
Atasat de FERITINA sau HEMOSIDERINA
Folosit in maduva osoasa pentru sinteza hemoglobinei
Biliverdina (verde) este convertita in bilirubina (galbena)
Bilirubina se secreta de catre ficat in bila
Convertita in urobilinogen si apoi stercobilinogen (pigmentarea
maro a fecallor) de flora microbiana a intestinului gros
Daca este reabsorbita din intestin in sange este convertit in urobilina
(pigment galben)eliminat prin urina
Reciclarea hemoglobinei
Anemii cauzate de
tulburari in sinteza hemoglobinei
Anomalii in
sinteza
protoporfirinei
Anemia
sideroblastica
Porfiriile
Deficit de fier
Anemia
feripriva
Anomalii in
sinteza globinei
Siclemia
(HBS)
Talasemia
-talasemie
Hb
4,
Hb
4

-talasemie
Hb
2

2
,
Hb
2

2
Anemia sideroblastica
Anemia sideroblastica
Boal rar, ce poate fi ntlnit sub dou forme:
forma ereditar
debut n copilrie,
transmis autosomal dominant sau legat de cromozomul X
forma dobndit
cel mai frecvent n cazul intoxicaiei cu plumb
Carente nutriionale de Cu, vit.B6
Supradoza de Zn
Se caracterizeaz printr-un deficit al hem-sintetazei
(ferochelataza), enzim responsabil de cuplarea ionului
Fe
2+
cu protoporfirina.
Morfologia globulelor roii - este variabil
Medulograma demonstreaz prezena patognomonic a
sideroblatilor (coloraie Albastru de Prusia).
Anemia sideroblastica
Clinc
anemie + semne specifice n formele dobandite
Biologic:
Anemie moderata: hipocroma si microcitara
Sideremie crescuta
Capacitatea totala de fixare a Fe scazuta
Biopsia medulara prezenta de sideroblasti (> 10% din eritrobl.)
Sideroblast = eritroblast cu depozite de Fe
intracelulare dispuse ca un inel in jurul nucleului
Tratament
Eliminarea toxicului (Pb, Zn, Alcool)
Trial cu vitamina B6 (unele forme
congenitale raspund la trat. cu B6
Transfuzie:
Doar in anemiile severe
Agraveaza supraincarcarea cu Fe
Duce la hemocromatoza si ciroza
Anemia feripriva
Anemia feripriv
Definiie
Anemie nutriional, hipocrom i microcitar
Datorat carenei cronice de fier
Avnd ca efecte:
sinteza insuficient a hemoglobinei
ncetinirea maturaiei eritroblastice

Anemia feripriv
Epidemiologie:
Cea mai frecventa boala hematologica a sugarului si
copilului mic
Reprezinta aproape 90% din numarul total al anemiilor
copilului
Afecteaza:
25-30% dintre sugari
20% din prescolari
2-7% din scolari

Anemia feripriva
Dinamica fierului
Absorbtia fierului in celulele intestinul proximal (duoden)
legat de Hem (Hem-Fe
2+
) + HCP1 (transportator)
Nelegat de Hem (Fe
2+
) + DCT1 (transportator)
Necesita un pH acid al chimului
Oxidarea intraceluara a Fe
2+
la Fe
3+

Transportul Fe
3+
in sange
Fixarea a 2 molecule de Fe
3+
cu apotransferina serica
formand transferina
Transportul Fe
3+
catre eritroblasti, hepatocite, placenta, etc.
Stocare hepatica sub forma de feritina, hemosiderina
Eritropoieza medulara
Anemia feripriv
Etiologie:
1. Aportul insuficient de fier exogen in conditiile unei
diete sarace in fier cum ar fi:
o alimentatia artificiala prelungita cu lapte de vaca sau preparate
neumanizate de lapte praf,
o alimentatia excesiva cu fainoase,
o diversificarea incorecta si tardiva a alimentatiei
2. Necesitatile crescute de fier intalnite la copiii cu:
o greutate mica la nastere
o prematuritate
o gemelaritate
o malformatii congenitale de cord
o adolescenta
Anemia feripriv
Etiologie:
3. Pierderi de sange crescute:
o perinatal:
prin placenta patologica,
ruptura cordonului ombilical sau ligatura inadecvat,
transfuzie feto-fetala
o postanal:
Leziuni ale tractului digestiv:
inflamatorii (gastrita, ulcer, rectocolita hemoragica, b.
Crohn, diverticul Meckel,
polipi intestinali, hemoroizi, varice esofagiene, hernie
hiatala
alergice (alergie la proteinele laptelui de vaca sau soia)
parazitoze intestinale
epistaxis recurent,
hematurie,
pierderi menstruale
Anemia feripriv
Etiologie:
4. Malabsorbtia fierului:
o Aclorhidrie (gastrectomie, gastrita atrofica)
o Inflamaiile intestinului subire proximal
o Prezena unor compusi alimentari ce leag fierul (fitatul din
cereale si legume, acidul tanic din ceai, oxalai, etc.)
5. Scaderea reciclarii fierului (blocarea n macrofage):
o Infectii sau inflamatii cronice
o Neoplazii
6. Tulburarile de transport ale fierului:
o Defect congenital al apotransferinei (f. rar)
o Hipotransferinemie dobandita (sindrom nefrotic)
Anemia feripriva
Tabloul clinic
Anamneza
va preciza conditiile etiopatogenice de instalare a anemiei
Debutul
dupa varsta de 2-3 luni la prematuri
dupa 5-6 luni la sugarii nascuti la termen
Perioada de stare
Paloarea cutaneo-mucoasa cu nuanta alba (ca hartia)
Tegumentele umede, predispuse la suprainfectii
Parul uscat si friabil
Unghiile plate
Tonusul muscular redus cu turgorul flasc (carne moale)
Curba ponderala stationara sau descendent
Semne de rahitism asociate (frecvent)
Pulmonar :
tahipnee
infecii respiratorii frecvente
Cardio-vascular :
tahicardie
sufluri sistolice apicale
cardiomegalie
Neuro-psihic:
apatie
adinamie
oboseala la supt
somnolenta / iritabilitate
scaderea receptivitatii si a
performantelor scolare
Digestiv:
anorexie
apetit capricios
disfagie
stomatita angulara
limba lucioasa
hepato/splenomegalie
(inconstant)
semne de malabsorbtie
scaderea aciditatii gastrice
Anemia feripriva
Tabloul clinic in FOMELE SEVERE
Anemia feripriv
Tablou biologic
Sange:
Scaderea hemoglobinei: 5-10 g%
Scaderea hematocritului sub 35%
Scaderea moderata a numarului de eritrocite
3-3,5 mil./mm
3

Anemie hipocroma si microcitara
MCH < 27 pg (picograme/celula)
MCHC < 300 g/l
MCV <80 fl (femptolitri/celula)
Reticulocite normale sau usor crescute
Sideremia scazut
Secvena modificarilor biochimice:
Initial, dispar stocurile de fier tisular hepatic si medular
Ulterior, scade nivelul fierului seric sub 60 g/100 ml
Capacitatea de legare a transferinei crescuta
Feritina plasmatica scazuta
Anomalii ale hematiilor in anemia feripriva
Anizocitoza
Modificari de volum


Poikilocitoza
Modificari de forma


Hematii in tinta
Modificari de aspect
Anemia feripriv
Tablou biologic
Medulograma
Fierul medular lipseste
Sideroblastii sunt aproape complet disparuti
Hipercelulariate cu hiperplazie eritroida
Eritroblasti feriprivi (mici si crenelati)

Anemia feripriva
Diagnostic pozitiv
Criterii obligatorii:
Anemia
Hipocroma si microcitara
Deficitul de fier
Hiposideremie
Depozite medulare de fier mult scazute/absente
Cauza demonstrabila de deficit de fier
carenta de aport nutritional, malabsorbtie, hemosideroza, etc.
Semne clinice de anemie prin carenta de fier
Raspuns favorabil la terapia martiala:
reticulocitoza cu varf la 5-7 zile de la debutul terapiei
corectia Hb in interval de 4 saptamani
refacerea depozitelor tisulare in 1-3 luni
reaparitia eritrocitelor normocrome
Anemia feripriva
Diagnostic pozitiv
Criterii facultative:
Coeficientul de saturare cu fier al transferinei <16%
Scaderea feritinei plasmatice (depozite reduse)
Anemia feripriva
Diagnostic diferential
Cu alte anemii hipocrome microcitare
Talasemia minora (anomalii ale HbA
2
si HbF)
fierul seric este crescut,
capacitatea totala de legare a fierului este normala
fierul de depozit este normal sau crescut
Anemiile sideroacrestice
microcitoza,
fier seric crescut,
capacitate totala de legare a fierului normala,
fierul de depozit crescut,
posibil raspuns favorabil la terapia cu vit. B6
Anemiile din infectiile si inflamatiile cronice
microcitoza
normocromie
fier seric si capacitate totala de legare a fierului scazute
fierul de depozit crescut
Alte anemii
Deficit de cupru, hipotransferinemia ereditara/dobandita
Anemia feripriva
Complicatii
Susceptibilitate crescuta la infectii
Retard psiho-motor
Malnutritie
Insuficienta cardiaca
Enteropatie exudativa
Anemia feripriva
Tratament profilactic
Profilaxia prenatala:
Alimentatie bogata in fier a gravidei
Suplimentare cu fier in ultimele 3 luni de sarcina
Profilaxia dietetica postnatala:
Diversificarea corecta a sugarului
Introducerea in alimentatie a unor alimente cu continut ridicat de
fier (carne, ou, ficat, spanac, linte, brocoli)
Preparate de lapte cu continut adaptat de fier
Medicamentos
La copiii nascuti la termen: dupa 4-6 luni de viata
Preparate de fier: 0,5-1,5 mg/kg/zi; 4-5 saptamani
La prematuri: Initiata precoce,
Doza de fier poate fi crescuta pana la 5 mg/kg/zi.
Anemia feripriva
Tratament curativ
Calea de administrare
Oral preferential
Intravenos
Intramuscular
Se recomanda asocierea cu:
vitamina C
acid folic

Anemia feripriva
Tratament curativ
Administrarea orala
Preparate:
Fer-Sol, Ferrum Haussmann, Tot-Hema, etc.
Doza zilnica de fier elementar:
5 mg/kg/zi
Eficienta terapiei:
aparitia crizei reticulocitare intre a 5-a si a 10-a
zi de la inceperea terapiei
Efecte adverse:
varsaturi
colici abdominale
constipaie sau scaune diareice
manifestari alergice generale
Durata tratamentului:
4-6 saptamani dupa normalizarea hemoglobinei
si a hematocritului, pentru refacerea depozitelor martiale
Anemia feripriva
Tratament curativ
Administrarea intravenoasa
Indicaii:
Terapie orala ineficienta/nerecomandata
Anemie severa (5-7 g%)
Preparate:
Venofer (fiole de 5 ml cu 20 mg Fe/ml)
Doza zilnica de fier:
3 mg/kg in PEV 30-60min. la interval de 2 zile
Eficienta terapiei:
Criza reticulocitara apare dupa 1-3 zile de la initierea terapiei
Reactii adverse:
Dispnee, tahicardie, colaps, reactii alergice
Avantaje:
Corectia anemiei si normalizarea rezervelor de fier mai rapid
Anemia feripriva
Tratament curativ
Administrarea intramusculara rar folosita in prezent
Indicaii:
Terapie orala ineficienta/nerecomandata
Preparate:
Ferrum Hausmann (hidroxid de fier polimaltozat) f de 2ml
cu 100 mg fier elementar - la 2-3 zile interval
Administrarea profund intramuscular, in Z, cu schimbarea
locului de injectie
Doza zilnica de fier:
25 mg (0,5ml) la copilul sub 5 kg greutate
50 mg (1 ml) intre 5-10 kg
100 mg (2 ml) peste 10 kg
Reactii adverse:
Dispnee, tahicardie, colaps, reactii alergice, locale
Anemia feripriva
Terapia transfuzionala
Indicatii:
Anemii severe cu Hb mai mica de 5-6 g% si semne de
decompensare cardio-vasculara
Anemiile din infectii severe, la valori ale Hb mai mici de
8 g%
Administrare:
masa eritrocitara: izo-Grup, izo-Rh
doza :10-20 ml/kg
Siclemia
Drepanocitoza (Siclemia; A. falciforma; A. cu
hematii in secera)
In hematii Hb S (substitutia ac. glutamic cu
valina in pozitia 6 a lantului globinic )
Consecinte:
Anomalie de solubilitate a Hb accentuata in conditii de
hipoxie
Procesul de siclizare modificarea formei celulei
(hematii in seceracu rezistenta scazuta si hemoliza
secundara)
Se transmite autosomal dominant, aproape
exclusiv in populatia de culoare
Siclemia
Procesul de siclizare Frotiu periferic in siclemie
Siclemia
Forme clinice
Forma heterozigota
asimptomatica
test de siclizare pozitiv
Elfo Hb: Hb S
Forma homozigota
Debut dupa 4-6 luni
Evolutie severa
Clinic:
Oboseala si anemia
Crizele de durere
Dactilita si artrita
Infectia bacteriana (pneumonie
pneumococica)
Sechestrarea splenica si congestia
hepatica,
Infarcte pulmonare,
Ulcerele cutanate ale membrelor inf
Necroza aseptica si infarctul osos
Retinopatie
Accidente vasculare cerebrale
Siclemia
Tablou biologic
Anemie severa
poikilocitoza
reticulocitoza
eritroblasti si hematii cu punctatii bazofile
Rezistenta mecanica scazuta
Rezistenta osmotica crescuta
Test de siclizare pozitiv, H in secera 90-100%
Elfo Hb: Hb S 90-100%
Leucocite si trombocite crescute

Siclemia
Tratament
Tratament profilactic:
Profilaxia infectiilor, tratarea lor corecta
Evitarea factorilor favorizanti (hipoxie, acidoza,
deshidratare)
Tratament curativ:
Cride de hemoliza severe - transfuzii cu MER
Crizele de durere analgezice puternice
Infectiile Antibioterapie
Convulsii Medicatie anticonvulsivanta
Necroza aseptica osoasa - Imobilizari gipsate
Sindroamele talasemice
Sindroamele talasemice
Grup heterogen de anemii hemolitice ereditare cu
transmitere autosomal recesiva
Caracteristici:
Scaderea productiei de Hb normala datorita sintezei
reduse/absente a unuia din lanturile globinice ( sau )
Anemie cronica hipocroma si microcitara
Hipersideremie
Eritropoieza ineficienta crescuta
Severitate variabila
Prezenta focarelor de eritropoieza extramedulara
Constituirea la nivel visceral a depozitelor de fier

Hemoglobine fiziologice
Tipuri de Hb la embrion
Gower 1 (
2

2
),
Gower 2 (
2

2
)
Portland (
2

2
)
Tipuri de Hb la fat
Hb F (
2

2
)
70-80% din Hb totala la nou nascut
<1% la 1 an
Tipuri de Hb la adult
Hb A
1
(
2

2
) peste 95%
Hb A
2
(
2

2
) 1.5-3.5%
Hb F (
2

2
) <1% dupa 1 an
Anomalia genetica
Conduce la sinteza unuia dintre lanturile globinice
cu formarea unei Hb cu structura normala dar
anormala cantitativ:
-talasemie: afectata sinteza lanturilor
-talasemie: afectata sinteza lanturilor
Sinteza compensatorie:
lanturi (homozigoti -talasemie): Hb F
lanturi (forma heterozigota): Hb A2

Sinteza in exces a lanturilor normale determina
formarea de tetrameri nepereche, insolubili, care
precipita si induc alterari membranare ce conduc
la hemoliza.
-talasemia
Alfa talasemia apare cand una sau mai multe din cele 4 gene de
importanta vitala in sinteza lantului alfa lipsesc sau sunt afectate.
Exista 4 subtipuri de alfa talasemie, in functie de numarul de gene lipsa
sau afectate:
-talasemia
1. o singura gena de alfa globina este lipsa sau afectata
Nu sunt prezente simptome si nu este necesar tratament
In acest caz pacientul este purtator silentios
Singurul semn al afectarii sunt eritrocitele mai mici decat normalul
2. doua gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate
Este prezenta o anemie usoara care nu necesita tratament
In acest caz este vorba de alfa talasemia minor
3. trei gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate
este prezenta o anemia usoara pana la moderat severa.
Este cunoscuta sub denumirea de boala hemoglobinei H (Hb
4
)
o hemoglobina cu greutatea moleculara mai mare pe care corpul
o indeparteaza mult mai repede
Formele mai severe necesita tratament prin transfuzie de sange
4. toate cele 4 gene de alfa globina sunt lipsa sau afectate
Alfa talasemia majora este o conditie incompatibila cu viata
Fatul moare inainte de nastere, sau la scurt timp dupa nastere
Hemoglobina produsa in acest caz se numeste si hemoglobina
Barts (sau hidrops fetal) Hb
4
.
-talasemia majora
(homozigota)
-talasemia majora
Etiopatogenie
Reprezinta forma homozigota a anomaliei genetice (a
genelor reglatoare care controleaza rata de sinteza a
lanturilor globinice)
In tara noastra frecventa genei in populatia generala = 5%
Gena este frecvent asociata
rezistentei fata de malarie

In functie de rata sintezei lanturilor , se
descriu:
Forma
+

sinteza insuficienta a lanturilor :
Hb A1 scazuta
Hb A2 N/scazuta/crescuta
Hb F = 10-90% din Hb
Forma
-

absenta totala a sintezei lanturilor :
Hb A1 absenta
Hb A2 crescuta
Hb F crescuta (la n-n 100% din Hb)

-talasemia majora
Tablou clinic
Debutul:
Insidios, dupa varsta de 6-7 luni
Paloare cutaneo-mucoasa progresiva
Apetit diminuat cu scadere ponderala
Subicter (hemoliza)
Perioada de stare
Crize de hemoliza cu anemie, icter
Hepato-splenomegalie eritropoieza extramedulara
Semne de hiperplazie medulara (eritropoieza crescuta)
craniu in turn
facies mongoloid (oase malare proeminente,
hipertelorism, hipertrofia maxilarului, bose frontale:
tegumente teroase (hemocromatoza cutanata)
-talasemia majora
Tablou biologic
Sange periferic:
anemie hipocroma microcitara, reticulocite scazute
leucocite: 10.000-20.000/mm
3
, predomina elementele tinere
trombocite: N/crescute usor; mult crescute la cei splenectomizati
Frotiu de sange periferic:
anizocitoza
poikilocitoza,
policromatofilie,
anulocite,
hematii in semn de tras la tinta,
hematii cu corpi Jolly si punctatii bazofile
(lanturi precipitate)
Maduva osoasa
eritroblastoza
sideroblasti crescuti
-talasemia majora
Tablou biologic
Sideremie crescuta
Capacitate de saturare a transferinei scazuta
Hiperbilirubinemie cu hiper bilirubina indirecta (hemoliza)
ELFO Hb precizeaza dg. pozitiv:
Hb F = 30-90% (forma homozigota)
Hb A2>3,5% (forma heterozigota)
Durata medie de viata a hematiilor scazuta (Cr51)
Hepatocitoliza moderata
Sindrom hepatopriv

-talasemia majora
Tablou paraclinic
Rx craniu:
craniu in perie (spiculi, subtierea
tablelor interna si externa parietala,
largirea diploei)
Rx oase lungi:
subtierea corticalei,
cresterea transparentei
Rx cardio-pulmonara:
hemosideroza pulmonara
cardiomegalie
formatiuni pseudotumorale
paravertebrale (focare de eritropoieza
extramedulara)

-talasemia majora
Tablou paraclinic
Ecocardiografie:
cardiomiopatie secundara hemocromatozei miocardice
EKG:
diverse tulburari de ritm
Ecografie abdominala:
litiaza biliara

-talasemia majora
Diagnostic pozitiv
Anamneza:
alte cazuri la membrii familiei
Clinic:
paloare, subicter/icter, hepato-splenomegalie,
modificari osoase, hipotrofie staturo-ponderala
Paraclinic:
anemie hipocroma, microcitara, aregenerativa,
hipersideremica, valori crescute ale Hb F
Dg. antenatal:
amniocenteza dupa varsta de 16 sapt
-talasemia majora
Tratament
Transfuzii de MER izogrup izo-Rh
la interval de 3-4 saptamani pentru mentinerea Hb la valoarea de
10-11 g%
scop:
prevenirea hiperhemolizei
prevenirea aparitiei focarelor de eritropoieza extramedulara, a
insuficientei cardiace
asigura ameliorarea cresterii somatice
Terapia chelatoare de fier - Desferioxamina (Desferal) :
Splenectomia
Indicatii:
necesar transfuzional>250 ml MER/kg/an
splenomegalie marcata tulburari mecanice
hipersplenism hematologic (leucopenie, trombocitopenie)
Profilaxie antiinfectioasa (pneumococ) !!!
De perspectiva - terapie genica, transplant medular
Alte masuri: acid folic, vaccinare anti-HVB
-talasemia majora
Prognostic
Foarte rezervat (rar supravietuire pana la adolescenta)
Dependenta de transfuziile regulate de MER
Sperante: transplantul medular; terapia genica

-talasemia minora
(heterozigota)
Simptomele apar doar la 25-30% dintre bolnavi
paloare discreta
splenomegalie moderata
Laborator:
Hb: 9-10 g%,
hipocromie, microcitoza, anizocitoza
Diagnostic diferenial cu anemia carentiala feripriva:
sideremia N/
ELFO Hb serica: Hb A
2
>3,5% - dg pozitiv
Nu necesita tratament
Se contraindica preparatele de fier !!!
Sfat genetic pentru cuplurile de heterozigoti