Investigacin de accidentes

Introduccin
La Investigacin de Accidentes es una actuacin preventiva cuyo punto de arranque es,
paradjicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Tiene su razn de ser en
un error o fallo de los sistemas de seguridad hasta ese momento empleados que se han
mostrado insuficientes o ineficaces para evitar la aparicin de un accidente. Su utilizacin
persigue el aprovechamiento de la experiencia que puede deducirse de los fallos o errores
sucedidos, en la bsqueda de soluciones para que stos, de ser posible, no vuelvan a
repetirse.
Su importancia radica en la propia objetividad de los datos de un hecho consumado. Un
accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o
infravalorado previamente, conocemos a travs de sus consecuencias. El registro de estos
casos y su tratamiento estadstico proporcionan datos sobre cmo, dnde, cundo y
cuntos accidentes se producen, pero no informan sobre el porqu ocurren (causas de los
accidentes).
Es evidente que conocer el porqu ocurren los accidentes es el dato de mayor inters para
todo tcnico prevencionista, pues slo conociendo las causas del accidente se podrn
aplicar las medidas correctoras pertinentes encaminadas a evitar su repeticin.
Para que la Investigacin de Accidentes sea eficaz, es necesario tener presentes una serie
de normas y una metdica, cuyas lneas generales se relacionan a continuacin.
La Investigacin de Accidentes se define como: "La tcnica utilizada para el anlisis en
profundidad de un accidente laboral acaecido, a fin de conocer el desarrollo de los
acontecimientos y determinar el porqu ha sucedido".

Objetivos de la investigacin
La Investigacin de Accidentes tiene como objetivo inmediato el
conocimiento fidedigno de los hechos sucedidos. Se persigue reconstruir
la situacin que exista cuando sobrevino el accidente, contemplando
todos aquellos factores que directa o indirectamente intervinieron y
posibilitaron la materializacin del accidente; tanto del mbito de las
condiciones materiales y del entorno ambiental, como de los aspectos
humanos y organizativos.
Ello nos ha de permitir llegar a la deduccin rigurosa de las causas que
han posibilitado el accidente, es decir, conocer el "porqu" se ha
producido.
Son tambin objetivos importantes:
La eliminacin de causas para evitar la repeticin de accidentes
similares.
El aprovechamiento de la experiencia adquirida para mejorar la
prevencin.

AVERIGUANDO LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES PODEMOS PRIORIZAR
ACCIONES PARA EVITARLOS.


Seleccin de accidentes a investigar

El D.S. 09 2005 TR, en su art. 31 obliga al empresario a "investigar los hechos
que hayan producido un dao para la salud de los trabajadores, a fin de detectar
las causas de estos hechos".
De lo anterior se deduce que la obligacin del empresario se extiende a la
investigacin de todos aquellos accidentes con consecuencias lesivas para los
trabajadores afectados.
INVESTIGAR LOS ACCIDENTES DE TRABAJO ES OBLIGACIN DEL EMPRESARIO
Ello es suficiente si el objetivo de la empresa es cumplir formalmente con el texto
articulado de la ley.
Ahora bien, si la empresa persigue mejorar la prevencin y hace una lectura
amplia de la Ley, que tiene una vocacin tremendamente prevencionista, como
se deduce ya desde su Exposicin de Motivos, no ser suficiente.
La investigacin debera extenderse a TODOS los accidentes, incluidos aquellos
que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores expuestos, es decir, a los
"accidentes blancos, Cuasi accidentes, es decir los Incidentes .
Su investigacin permitir identificar situaciones de riesgo desconocidas o
infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras para su
control, sin que haya sido necesario esperar a la aparicin de consecuencias
lesivas para los trabajadores expuestos.
Al menos se considera imprescindible investigar todos aquellos incidentes
relevantes por su repeticin o por la gravedad de sus posibles consecuencias.


Metodologa de actuacin

En toda investigacin de accidente se persigue conocer lo
ms fielmente posible qu circunstancias y situaciones de
riesgo se daban para posibilitar su materializacin en
accidente; con el fin de, a partir del conocimiento de los
hechos, proceder a la identificacin de las causas del
mismo.
Para alcanzar tal objetivo, la metodologa de investigacin a
seguir debe ejecutarse en distintas etapas sucesivas.
Se contemplan cinco etapas fundamentales:
Toma de datos.
Integracin de datos.
Determinacin de causas.
Seleccin de causas principales.
Ordenacin de causas
Objetivos perseguidos por la investigacin de
accidentes y metodologa para alcanzarlos

Toma de datos

Se persigue en esta fase reconstruir "in situ" qu circunstancias dieron
lugar a la materializacin del accidente. Ello exige recabar todos los datos
sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o
condiciones materiales del puesto de trabajo, mtodos de trabajo y otros
datos complementarios que se juzguen de inters para describir
totalmente el accidente.
Es importante, aunque no imprescindible, que esta tarea la ejecute una
persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual
de ejecucin.
En la accin que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los
datos anteriores hay que tener presentes varios detalles:
Evitar la bsqueda de responsabilidades
Aceptar solamente hechos probados
Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos
Realizar la investigacin lo antes posible
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos
Reconstruir el accidente "in situ"
Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir
Evitar la bsqueda de responsabilidades
Se buscan causas y no responsables.
Ello debe ser puesto claramente de manifiesto por el investigador a las personas con las que se
entrevista, previamente al inicio de la investigacin.
Aceptar solamente hechos probados
Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no suposiciones, interpretaciones o juicios de
valor.
Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos
Los mismos seran prematuros y podran condicionar desfavorablemente el desarrollo de la
investigacin.
Realizar la investigacin lo antes posible
Ello nos garantizar que los datos recabados se ajustan con ms fidelidad a la situacin
existente en el momento del accidente.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos
En general, preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, mando,
testigos...) de modo individual, a fin de evitar influencias.
En una fase avanzada de la investigacin puede ser til el reunir a estas personas cuando se
precise clarificar versiones no coincidentes.
Reconstruir el accidente "in situ"
Para un perfecto conocimiento de lo que ha ocurrido, es importante conocer la disposicin de
los lugares y la organizacin del espacio de trabajo.
Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir
Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir, analizando todas aquellas
cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo (instalaciones, equipos,
medios de trabajo, etc.), como de las organizativas (mtodos y procedimientos de trabajo, etc.),
del comportamiento humano (cualificacin profesional, aptitud, formacin, etc.) y del entorno
medioambiental (limpieza, iluminacin, etc.).

Integracin de datos

Una vez recopilada la mxima informacin
posible sobre el caso, se debe proceder al
tratamiento y a la valoracin global de la citada
informacin atendiendo a su fiabilidad y ligazn
lgica con el contexto total, que permite llegar a
la comprensin del desarrollo del accidente.
Es decir, se busca respuesta fidedigna a la
pregunta: Qu sucedi?

Determinacin de causas

El objetivo de esta etapa es el "anlisis de los hechos con el fin de obtener
las causas del accidente, como respuesta a la pregunta: por qu
sucedi?".
En la determinacin de causas se deben aplicar los siguientes criterios:
Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias
realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone
podan haber existido.
De aceptarse como causas las derivadas de mejores mtodos de trabajo
no utilizados o las debidas a la falta de algo que no exista, se estaran
prefijando unas medidas correctoras definidas, cuando las causas se
pueden corregir con diversos procedimientos que, de esta manera
quedaran desechados de antemano.
Slo pueden aceptarse como causas, los motivos demostrados y nunca
los apoyados en meras suposiciones.

A ello nos lleva el propio objetivo de la investigacin de accidentes, que
como se ha dicho consiste en la determinacin fidedigna de las causas
reales.

Anlisis causal

Con el fin de facilitar la obtencin de las causas es conveniente analizar las distintas
fases del accidente, diferenciando aquellas causas primarias que son origen del
accidente, de aquellas causas desencadenantes del accidente y que de alguna forma
permiten la lesin.
LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEBE FUNDAMENTARSE EN EL PRINCIPIO DE
MULTICAUSALIDAD.
En la determinacin de causas del accidente se debe tener presente que rara vez un
accidente se explica por la aparicin de una sola o unas pocas causas que lo motiven;
ms bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar
concatenadas entre s.
Por ello, en la investigacin de todo accidente, se debe profundizar en el anlisis
causal, identificando las causas de distinta tipologa que intervinieron en su
materializacin y no considerndolas como hechos independientes, sino que se
deben considerar y analizar en su interrelacin, ya que tan slo la interrelacin entre
ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar el accidente
acaecido.
A ttulo de ejemplo, a continuacin se exponen con carcter no extransitivo distintas
tipologas de causas a contemplar por el analista para profundizar en el anlisis
causal.
Condiciones materiales de trabajo
Individuales
Factores relativos al ambiente y lugar de trabajo
Organizacin del trabajo y gestin de la prevencin

Condiciones materiales de trabajo

Mquinas
rganos mviles alejados del punto de operacin accesibles.
Zona de operacin desprotegida o insuficientemente protegida.
Sistema de mando incorrecto (arranques intempestivos, anulacin de protectores, etc.).
Inexistencia de elementos o dispositivos de control (indicador de nivel, limitador de
carga, etc.).
Ausencia de alarmas (puesta en marcha mquinas peligrosas, marcha atrs vehculos,
etc,).
Paro de emergencia inexistente, ineficaz o no accesible.
Asistencia de medios para la consignacin de la mquina.
Ausencia o deficiencia de protecciones antivuelco (R.O.P. S.) en mquinas automticas.
Ausencia o deficiencia de cabina de proteccin contra cada de materiales (F.O.P.S.).
Otros.

Materiales
Productos peligrosos no identificados.
Materiales muy pesados en relacin con los medios de manutencin utilizados.
Materiales con aristas/perfiles cortantes.
Inestabilidad en almacenamiento por apilado.
Otros.

Instalaciones/Equipos

Proteccin frente a contactos elctricos directos
inexistente, insuficiente o defectuoso.
Focos de ignicin no controlados.
Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de
sectorizacin de reas de riesgo.
Sistema de deteccin de incendios-transmisin de
alarma incorrectos.
Instalaciones de extincin de incendios
incorrectas.
Otros.

Factores relativos al ambiente y lugar de trabajo

Espacio, acceso y superficies de trabajo y/o de paso
Aberturas , huecos desprotegidos.
Zonas de trabajo, trnsito y almacenamiento no delimitadas.
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Escaleras inseguras o en mal estado.
Pavimento deficiente o inadecuado (discontinuo, resbaladizo, etc).
Vas de evacuacin insuficientes o no practicables.
Falta de orden y limpieza.
Otros.
Ambientes de trabajo
Agresin trmica.
Nivel de ruido ambiental o puntual que provoca enmascaramiento de seales, dificultad
de percepcin de rdenes verbales, etc.
Iluminacin incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, efecto estroboscpico, etc.
Nivel de vibracin que provoca perdida de tacto o fatiga.
Intoxicacin aguda por contaminantes qumicos.
Infeccin, alergia o toxicidad por contaminantes biolgicos.
Agresiones por seres vivos.
Otros.

Individuales
Personales
Incapacidad fsica para el trabajo.
Deficiencia fsica para el puesto.
Otros.
Conocimientos (aptitud)
Falta de cualificacin para la tarea.
Inexperiencia.
Deficiente asimilacin o interpretacin de rdenes o instrucciones
recibidas.
Otros.
Comportamiento (actitud)
Incumplimiento de rdenes expresas de trabajo.
Retirada o anulacin de protecciones o dispositivos de seguridad.
No utilizacin de equipos de proteccin individual.
Otros
Fatiga
Fsica.
Mental.
Organizacin del trabajo y gestin de la prevencin

Tipo y/u organizacin de la tarea
Simultaneidad de actividades por el mismo operario.
Extraordinaria / inhabitual para el operario.
Apremio de tiempo / ritmo de trabajo elevado.
Montono / rutinario.
Aislamiento.
Otros.
Comunicacin/Formacin
Formacin inexistente o insuficiente sobre proceso o mtodo de trabajo.
Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias o insuficientes.
Carencia de permisos de trabajo para operaciones de riesgo.
Deficiencias en el sistema de comunicacin horizontal y/o vertical.
Sistema inadecuado de asignacin de tareas.
Mtodo de trabajo inexistente o inadecuado.
Otros.

Falta de adecuacin a la tarea de...
Mquinas (Uso de mquinas para usos no previstos por el
fabricante).
Herramientas (Uso de herramientas para usos no previstos por el
fabricante).
Material de trabajo (Uso del material de trabajo para usos no
previstos por el fabricante).
Equipos y medios auxiliares.
Otros.
Defectos de gestin
Mantenimiento inexistente o inadecuado.
Inexistencia o insuficiencia de tareas de identificacin / evaluacin
riesgos.
Falta de correccin de riesgos ya detectados.
Inexistencia de EPI's necesarios o no ser stos adecuados.
Productos peligrosos carentes de identificacin por etiqueta o
ficha de seguridad.
Intervenciones ante emergencias no previstas.
Otros.

Seleccin de causas principales

Del anlisis precedente surge un nmero de causas relativamente elevado. Por
ello conviene seleccionar las causas que realmente tienen una participacin
decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras causas que,
si bien han incidido en mayor o menor grado en el accidente, su participacin no
ha sido decisiva (causas secundarias).
El objetivo de esta etapa de seleccin de causas, se fija en la obtencin de las
causas principales del accidente para su eliminacin.
Para discernir si una causa es principal o no, podemos apoyarnos en los
siguientes criterios:
Las causas principales deben ser causas sobre las que pueda actuarse para su
eliminacin dentro del contexto de posibilidades sociolgicas, tecnolgicas y
econmicas.
No se puede considerar como causa principal aqulla que, an habiendo podido
tener una incidencia importante en el acontecimiento, sea inviable actuar sobre
ella.
Las causas principales deben ser causas cuya individual eliminacin evite el
accidente o sus consecuencias en todos, o al menos en un tanto por ciento
elevado de los casos. Por ello, difcilmente las causas humanas podrn ser
consideradas como causas principales.

Ordenacin de causas

Aunque el objetivo primero de la investigacin de accidentes es el conocimiento
de las causas del mismo, todo proceso de investigacin debe concluir en una
serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el
accidente.
De ah la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaron la
materializacin del accidente con el fin de adoptar un orden de prioridades en el
establecimiento de las medidas correctoras a tomar para evitar la aparicin de
accidentes futuros similares al estudiado y otros en los que intervengan los
mismos factores.
LAS CAUSAS PRIMARIAS O BSICAS QUE ESTN EN EL ORIGEN DE LOS
ACCIDENTES SON DEBIDAS NORMALMENTE A FALLOS DE GESTIN.
Evidentemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causas
principales, recordando que en teora es suficiente la accin sobre una de ellas, si
bien para una mayor fiabilidad preventiva, se puede y se debe en muchos casos
recurrir a ms de una principal (nada lo impide salvo motivos econmicos).
Las causas que provocan el desencadenamiento de los sucesos finales que
materializan el accidente, se suelen denominar causas inmediatas, y en cambio
las causas que estn en el origen del proceso causal, se suelen denominar causas
primarias o bsicas. Normalmente estas causas son debidas a errores de diseo o
fallos de gestin. Es importante actuar sobre estas causas que estn en el origen
de muchas de las situaciones anmalas que se producen.

Investigacin de accidentes-incidentes: procedimiento

El rbol causal
El rbol causal es un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena de
antecedentes del accidente, indicando las conexiones cronolgicas y lgicas
existentes entre ellos.
En sntesis, el desarrollo del mtodo parte del dao producido o del incidente
ltimo que origina la investigacin, y a travs de la formulacin de las siguientes
preguntas:
Qu tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
Fue necesario?
Fue suficiente? En caso negativo, qu otra/s cosa/s tuvo/ieron que suceder?
Se buscan los factores que han intervenido, a los que se denomina
"antecedentes".
Entre todos los hechos detectados con las preguntas anteriores, pueden darse
los distintos tipos de conexiones lgicas.
EL RBOL CAUSAL PERMITE INTERRELACIONAR LOS HECHOS Y LAS CAUSAS DE
LOS ACCIDENTES, IDENTIFICANDO EN ESPECIAL LAS PRIMARIAS O BSICAS.
El rbol causal constituye un ordinograma en el que se reflejan grficamente
todos los hechos recogidos y las relaciones existentes entre ellos, facilitando
enormemente la deteccin de causas, incluso aqullas aparentemente ocultas
y/o no directamente ligadas al suceso, y que el proceso metodolgico nos ayuda
a descubrir y relacionar.

Investigacin de accidentes: rbol de causas

Conexiones lgicas
Cadena
El hecho (X) tiene un slo antecedente (Y) y su relacin es tal que (X) no se producira si
(Y) no se hubiera previamente producido.
Esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(Y) (X)
Ej. Lluvia Suelo mojado
Conjuncin
El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera previamente producido,
pero el slo hecho (Y) no provoc el hecho (X), sino que para que el hecho (X) se
produjera fue necesario que adems del hecho (Y) se produjera el hecho (Z).
(X) tiene dos antecedentes: (Y) y (Z).
Se dice que (Y) y (Z) forman una conjuncin que produce (X) y esta relacin se representa
grficamente del siguiente modo:
(Y)
(X)
(Z)
Ej. Atmosfera explosiva
Deflagracin
Foco de ignicin



Disyuncin

Varios hechos (X1), (X2) tienen un nico hecho
antecedente (Y) y su relacin es tal que ni (X1) ni (X2) se
produciran si previamente no se hubiera producido (Y).
Esta situacin en que un nico hecho (Y) da lugar a
distintas consecuencias (X1), (X2) se dice que constituye
una disyuncin y esta relacin se representa grficamente
del siguiente modo:
(X1)
(Y)
(X2)
El vehculo atropella un peatn
Ej.- Fallan los frenos
El vehculo choca contra una pared

Independencia
No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el hecho (Y) de modo que (X)
puede producirse sin que se produzca (Y) y viceversa.
Se dice que (X) e (Y) son hechos independientes y en su representacin grfica,
(X) e (Y) no estn relacionados.
(X) (Y)
Ej.: Deflagracin Hueco desprotegido

Inicindose en el dao producido o incidente, el proceso va remontando su
bsqueda hasta completar el rbol. Este finaliza cuando:
Se identifican las situaciones primarias que no precisan de otras anteriores para
ser explicadas, es decir, las respuestas no hacen progresar en el conocimiento de
los acontecimientos.
Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los
antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.
Caso prctico de investigacin de accidente
Descripcin del accidente
En una nave utilizada como almacn para venta al por mayor de material de construccin
se proceda a realizar trabajos en una cubierta de fibrocemento que tenia algunas placas
con desperfectos.
Para realizar estos trabajos, un albail se encargaba de la reparacin, siendo ayudado por
uno de los operarios del almacn. Para realizar la reparacin utilizaban un andamio
metlico de dos cuerpos con una plataforma de trabajo formada por un solo tabln y
fijado el andamio contra una pared.
En la cubierta se encontraban el albail y el ayudante, el cual se dispuso a bajar para
ayudar desde el interior de la nave, a colocar, por debajo una placa translcida en lugar de
una de las deterioradas, una vez que se haban liberado los ganchos de las correas de la
estropeada. Cuando iba por la cubierta, pisando directamente sobre las placas, una de
ellas se parti cayendo el trabajador al interior de la nave desde 6 m y sufriendo
traumatismo crneo-enceflico que le ocasion la muerte.
Datos complementarios
El operario accidentado, de 51 aos, llevaba en la empresa 10 aos trabajando como
mozo de almacn.
Para realizar la operacin no se utilizaban equipos de proteccin individual ni se haban
tomado medidas de proteccin colectiva contra cadas a distinto nivel. Nadie haba
previsto la necesidad de que hubieran de tomarse precauciones especiales, ya que segn
manifest el albail esta operacin se realiza siempre as.

Diseo e implantacin de medidas
Se ha dicho que la Investigacin de Accidentes tiene como objetivos derivados
la eliminacin de causas para evitar la repeticin de accidentes similares y el
aprovechamiento de la experiencia adquirida para mejorar la prevencin.
Para cumplir con esos objetivos, en el diseo de medidas, se han de prever dos
niveles de intervencin diferenciados:
Medidas correctoras, entendiendo como tales las medidas encaminadas a
evitar la repeticin futura de accidentes idnticos o similares. Obviamente este
tipo de medidas persigue la eliminacin de las causas principales del accidente.
Medidas preventivas, entendiendo como tales aqullas encaminadas a
mejorar las condiciones de trabajo a travs del control de los distintos factores
de riesgo.
Toda investigacin realizada en profundidad nos pone en evidencia la existencia
de problemas de seguridad de todo tipo (materiales, organizativos,
estructurales, ...) que son predominantes en otras situaciones de trabajo y de
su conocimiento se deducen medidas generalizables a conjuntos de situaciones
diversas.

Priorizacin de medidas

Se ha dicho que rara vez un accidente se explica por la existencia de una sola
o unas pocas causas; ms bien al contrario, todos los accidentes se explican
por una concatenacin pluricausal.
Correlativamente, rara vez existir una nica medida a tomar para la
eliminacin de las causas; ms bien existir un abanico de soluciones, entre
las que habr que escoger y elegir las ms adecuadas.
En la seleccin de medidas a tomar, se debern considerar los siguientes
criterios, a fin de garantizar la eficacia y operatividad de las mismas:
Estabilidad y durabilidad
No desplazamiento del riesgo
Alcance
Coste para la empresa
Coste para el operario
Plazo de ejecucin
LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A APLICAR HAN DE SER EFECTIVAS,
CONTROLANDOSU EFICACIA EN EL TIEMPO
Estabilidad y durabilidad
Sus efectos no deben desaparecer ni disminuir con el paso del tiempo.
No desplazamiento del riesgo
La supresin de un riesgo en un puesto no debe crear otros en ese o en otros puestos.
Toda medida debe ser tomada bajo una perspectiva global y con carcter previo a su implantacin
se deben valorar sus repercusiones en los distintos sistemas donde se establece.
Alcance
Toda medida puntual tiene un efecto limitado. Las medidas encaminadas a la correccin de los
factores desencadenantes del accidente suelen tender a la supresin de los efectos de las
situaciones peligrosas sin suprimir las mismas.
En cambio, las medidas que apuntan a la correccin de los factores que estn en el origen del
accidente tienden a suprimir la existencia misma de estas situaciones.
Coste para la empresa
Entre dos medidas que garanticen un nivel equivalente de eficacia preventiva, es obvio que se
implantar aqulla de coste menor.
NUNCA el factor coste ir en menoscabo de la eficacia preventiva de la medida a tomar.
Coste para el operario
Toda medida de prevencin que lleva consigo un costo suplementario para el operario
(econmico, fisiolgico, psicolgico, etc.), resulta poco eficaz.
Se debe evitar toda medida que suponga un incremento de carga fsica, que robotice el trabajo,
que suponga una disminucin de la afirmacin de la personalidad del trabajador en el trabajo,
etc..
Plazo de ejecucin
Para evitar la repeticin de accidentes, las medidas a implantar deben aplicarse
sin demora.
Ahora bien, entre las medidas propuestas, algunas son aplicables
inmediatamente y otras, por distintos condicionantes, tienen que ser diferidas.
Se debe aplicar con carcter de inmediatez aquellas medidas que garanticen un
control suficiente del riesgo o de sus consecuencias y planificar, poniendo plazo
de ejecucin, aquellas medidas ptimas para el control del riesgo.
Seguimiento de las medidas
La Investigacin de Accidentes quedara incompleta si no contemplara un
seguimiento planificado de las medidas a tomar, considerando un doble aspecto:
Control del cumplimiento de los plazos de ejecucin de las medidas a
implantar, en especial cuando se trata de medidas que por cualquier
condicionante su implantacin ha sido diferida en el tiempo.
Control de la eficacia de TODAS las medidas implantadas. Se debe constatar
que las medidas tomadas han eliminado el riesgo; o, en su defecto, ejercen un
control exhaustivo del mismo; o, en ltima instancia, eliminan o limitan la
aparicin y gravedad de las consecuencias.
Tipos de investigacin de accidente
En el momento de investigar un accidente encontraremos dos posibles
mtodos:
Investigacin en lnea
Investigacin especializada
Investigacin en lnea
Es la que se realiza sistemticamente por la propia lnea de trabajo, con el fin
de adoptar medidas correctoras del riesgo e informar a la Direccin y
estamentos interesados de la empresa (p. ej.: Servicio de Prevencin, Comit
de Seguridad y Salud, etc.).
Este tipo de investigacin es conveniente que se establezca como metdica
normal de actuacin en las empresas, involucrando a mandos intermedios y
responsables de seccin. Su inters radica en que suele aportar, adems de
un valor didctico importante, un mayor compromiso en la adopcin de
soluciones preventivas.

LA INVESTIGACIN EN LNEA ES ALECCIONADORA PARA EL PERSONAL CON
MANDO
Objetivos
La investigacin de lnea persigue distintos objetivos que se pueden concretar en:
Conocimiento de las causas productoras del accidente directamente por las
personas implicadas.
Aplicacin rpida de medidas preventivas sobre el riesgo.
Notificar a la Direccin y rganos de Prevencin sobre los hechos acaecidos y las
gestiones realizadas.
Ejecucin
La ejecucin de esta investigacin recae en el mando directo (encargado, jefe de
grupo...). Ello es as por distintos motivos, entre los que conviene destacar:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecucin.
Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.
Presumiblemente ser el que aplicar las medidas preventivas.
El valor pedaggico y de implicacin en la accin preventiva que la actividad genera.
LA INVESTIGACIN EN LNEA REFUERZA EL LIDERAZGO DEL PERSONAL CON MANDO.

Se debe requerir el asesoramiento y cooperacin de especialistas en casos en que se
presenten dificultades en la deduccin de las causas o surjan dudas razonables sobre
la bondad e idoneidad de las medidas preventivas a tomar.
Investigacin especializada
Es la realizada por especialistas en materia de Prevencin de Riesgos
Laborales en la empresa, con el fin de aclarar casos especiales o
complejos o no bien definidos en la investigacin realizada por la lnea.
Es obvio que para llevar a cabo este tipo de investigacin se precisa que la
empresa disponga de Servicio de Prevencin.
mbito
Como se ha dicho, la investigacin especializada se realiza solamente en
casos especiales o complejos; entendiendo por tales, entre otros, algunos
de los supuestos siguientes.
Accidentes graves o mortales.
Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una potencialidad
lesiva grave o mortal.
Todos aquellos casos en que lo solicite "la lnea".
En los casos dudosos del informe de la lnea.
En supuestos repetitivos.
Ejecucin
La realizacin de este tipo de investigacin es tarea especfica del Tcnico de
Prevencin, asesorado en su caso por especialistas tcnicos y acompaado del
mando directo y otro personal de lnea relacionado con el caso.
Ante la necesidad de profundizar en el anlisis causal a fin de obtener de la
investigacin la mayor y la mejor informacin posible y ante la complejidad que
se ha visto que ello entraa y la mayor dificultad que ello supone, el ideal
recomendable sera que toda investigacin fuera realizada por un grupo o equipo
en el que estuvieran presentes el Tcnico de Prevencin, el mando directo y otro
personal de lnea relacionado con el caso y con el asesoramiento necesario de
especialistas tcnicos en la materia que se investigue.
Ante la imposibilidad material de alcanzar en muchos casos ese ideal de
investigacin y ante la necesidad y obligatoriedad de investigar todos los
accidentes, la lnea debe identificar todas aquellas causas sobre las que sepa y
pueda actuar y cuyo control garantice la no repeticin del mismo accidente y
reclamar asesoramiento especializado, sea propio de la empresa o externo,
cuando la lnea se muestre insuficiente o incapaz para deducir las causas del
accidente o ejercer un control eficiente del riesgo. En tal sentido los fallos
organizativos y de gestin deben ser detectados y resueltos por aquellos mandos
que tienen responsabilidad al respecto.
Ejercicio - Investigacin de accidentes. Anlisis de causas
Se pretende que los alumnos se familiaricen en el proceso de determinacin y ordenacin de causas
que han producido un hipottico accidente. Este proceso se realizar tanto por aplicacin directa del
sistema convencional de identificacin de causas tcnicas, humanas y organizativas como por la
metodologa de anlisis mediante el rbol causal.
Tipo de accidente
Accidente grave por explosin en silos metlicos de cebada, causando quemaduras graves a cuatro
operarios de la empresa y al soldador ajeno a la misma que realizaba la operacin de mantenimiento.
Descripcin del accidente
Debido a un defecto en la construccin de los silos metlicos de una fbrica de piensos, las uniones
entre chapas en la boca de descarga se haban abierto.
Estando los silos vacos se contrat a un soldador de la localidad que procedi a reforzar la unin
superponiendo a la junta un perfil metlico que era fijado mediante puntos de soldadura elctrica al
arco.
Cuando estaba el trabajo muy adelantado y, mientras el operario se encontraba repicando la escoria,
se origin una deflagracin en el interior del silo. A raz de la misma se encendieron los guantes del
soldador por la llamarada que se produjo la cual sali a travs de las propias juntas. La deflagracin
tambin se propag a travs de las conducciones que interconexionan los silos quemando a cuatro
operarios que se encontraban en la zona.
La onda de presin se liber por la parte superior de los silos y por su base, destrozando los techos y
la parte frontal del muro de cerramiento de la seccin, proyectando fragmentos en un radio de 50 m.
Datos complementarios: Existen vlvulas de aislamiento en la red de conducciones entre silos que no
se cerraron para realizar la reparacin.
Cuestiones para resolver
1. Determinar las causas del accidente descrito diferencindolas entre: tcnicas,
humanas y organizativas.
2. Seleccionar las causas principales.
3. Proponer medidas preventivas frente a las mismas, clasificndolas por orden
de prioridad.
4. Realizar el rbol causal del accidente

Solucin
1. Determinacin de causas
(T) 1. Presencia de una atmsfera inflamable.
(T) 2. Presencia de un foco de ignicin.
(0) 3. Ausencia de sistemas de control de este tipo de intervenciones tan
peligrosas como son los trabajos en caliente en atmsferas inflamables.
(T) 4. Defecto en la construccin de los silos metlicos (causa originaria de la
aparicin de situacin de riesgo).
(T) 5. Comunicacin abierta entre silos.
(0) 6. Desconocimiento del riesgo por parte de los trabajadores.
2. Seleccin de causas principales
1 y 2 simultneamente, 3.
3. Medidas preventivas
1. Implantacin de un sistema de control de este tipo de intervenciones peligrosas mediante:
Establecimiento de un sistema de permisos de trabajos especiales para intervenciones de
mantenimiento o reparacin de instalaciones que han contenido o por las que han circulado
productos inflamables. Adicionalmente, debe disponerse del "procedimiento de trabajo donde
se contemplen los riesgos y medidas que se han de tomar en estas operaciones.
Formacin de los trabajadores sobre los posibles riesgos existentes y la forma de actuar frente a
los mismos.
2. Ante una operacin de mantenimiento en los silos, se debera adoptar el siguiente
procedimiento de trabajo, adems de cumplimentar la correspondiente autorizacin:
a) Limpieza del silo.
b) Ventilacin para la eliminacin de concentraciones peligrosas en el aire ambiental.
c) Medicin de la concentracin ambiental interior de polvo, vapores o gases inflamables.
d) Aislamiento del silo, mediante cierre de vlvulas e interposicin de bridas ciegas, a fin de
evitar el acceso al interior del silo de sustancias peligrosas procedentes de otros recipientes y, al
mismo tiempo, evitar la posible propagacin de un incendio o deflagracin desde el propio silo.
e) Empleo de agentes inertizantes como el nitrgeno, vapor de agua o anhdrido carbnico para
asegurar la inexistencia de atmsfera inflamable, si no ha podido garantizarse con otros medios.
3. Establecimiento de un sistema de control sobre las condiciones de seguridad de un silo en las
fases de proyecto, montaje y conservacin.
Presencia de focos de ignicin en atmsfera inflamable
Presencia de atmsfera inflamable
Aumento brusco de presin
Comunicacin abierta entre silos