Cadernos de Atencao Basica MS 2009

CADERNOS DE
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2009
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
VIGILNCIA EM SADE
Zoonoses
Braslia DF
2009
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Cadernos de Ateno Bsica, n. 22
2009 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no
seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Cadernos de Ateno Bsica, n. 22
Tiragem: 1 edio 2009 35.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655
CEP: 70058-900 Braslia DF
Tel.: (61) 3315-2497
Home page: www.saude.gov.br/dab
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Vigilncia em sade : zoonoses / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
228 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 22)
ISBN 978-85-334-1591-1
1. Zoonoses. 2. Ateno bsica. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 616.993

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS 2009/0167
Ttulos para indexao:
Em ingls: Health surveillance: zoonoses
Em espanhol: Vigilancia en salud: zoonosis
APRESENTAO ...............................................................................................................................................7
1 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE PBLICA
E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITRIO NACIONAL .................................................................8
2 DOENA DE CHAGAS ..............................................................................................................................13
3 FEBRE AMARELA .........................................................................................................................................46
4 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA .........................................................................................63
5 LEPTOSPIROSE ...........................................................................................................................................88
6 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS ........................................................................................116
7 RAIVA ........................................................................................................................................................147
REFERNCIAS ................................................................................................................................................170
ANEXOS .........................................................................................................................................................173
EQUIPE TCNICA .........................................................................................................................................225
SUMRIO
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VIGILNCIA EM SADE: Zoonoses
APRESENTAO
As atividades rotineiras das equipes de Ateno Bsica / Estratgia Sade da Famlia
e da Vigilncia em Sade devem ser desenvolvidas visando tornar viveis os princpios
e diretrizes de acesso universal e da integralidade do cuidado conforme a necessidade
de sade onde a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, de
alocao de recursos e de orientao programtica torna-se de fundamental importncia.
A proximidade com a comunidade mantm um canal de comunicao oportuno para a
difuso de informaes relativas ao processo sade-doena; as doenas e suas formas
de preveno e controle proporcionam um melhor conhecimento sobre os fatores
condicionantes e situao de sade e favorecem a participao da populao local na
definio de prioridades, na elaborao e na manuteno das aes de controle de
agravos a serem desenvolvidas de acordo com as suas especificidades.
As atividades de preveno e controle dos agravos apresentados neste caderno
so baseadas tanto no controle dos agentes causais, quanto na melhoria das condies
sanitrias e de moradia da populao, minimizando sua exposio ao risco. Assim, a
integrao de equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode
contribuir visivelmente para o alcance dos objetivos propostos, principalmente no
que se refere s atividades de preveno das doenas e manejo ambiental. O xito na
manuteno de atividades voltadas ao meio ambiente est diretamente relacionado com
o envolvimento da comunidade.
Por conhecer a realidade local, as equipes de Ateno Bsica tero maiores
subsdios para realizao de diagnstico e investigao dos casos e, por terem como
princpio o desenvolvimento de vnculo com a populao e o acompanhamento
longitudinal, as equipes podero optar por um projeto teraputico adequado s
condies de vida do paciente.
As equipes de Ateno Bsica tambm tm um importante papel no desenvolvimento
de atividades intersetoriais, em conselhos de sade, em associaes, em grupos de
moradores, entre outros dispositivos sociais. Incentivando e ensinando a comunidade
a utilizar esses dispositivos, as equipes de sade estaro investindo na transformao da
relao dos indivduos com os fatores que propiciam o desenvolvimento de doenas e,
alm disso, estaro trabalhando o fortalecimento do conceito de cidadania e a autonomia
dos sujeitos para a modificao e melhoria da qualidade de suas vidas.
Ministrio da Sade
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MINISTRIO DA SADE / Secretaria de Ateno Sade / Departamento de Ateno Bsica
1 PAPEL DOS SERVIOS DE ATENO BSICA NA
RESPOSTA S EMERGNCIAS EM SADE PBLICA
E EVENTOS DE POTENCIAL RISCO SANITRIO
NACIONAL
1.1 INTEGRAO VIGILNCIA EM SADE E ATENO BSICA
Servios envolvidos na melhoria das condies de vida e sade da populao, a
Vigilncia em Sade e a Ateno Bsica em Sade atuam em diferentes escopos, mas
agem integradas dentro de um mesmo objeto de trabalho: a coletividade, dividindo suas
atuaes na deteco e resposta a eventos de sade.
A Vigilncia em Sade (VS), entendida como uma forma de pensar e agir, tem
como objetivo a anlise permanente da situao de sade da populao e a organizao
e execuo de prticas de sade adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes.
A Ateno Bsica (AB), como primeiro nvel de ateno do Sistema nico de
Sade (SUS), caracteriza-se por um conjunto de aes, no mbito individual e coletivo,
que abrangem a promoo e proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico,
o tratamento, a reabilitao e visa manuteno da sade. Deve ser desenvolvida por
equipes multiprofissionais, de maneira a promover responsabilidade sanitria sobre as
diferentes comunidades adstritas a territrios bem delimitados.
Um mesmo cidado, em dado momento da sua vida, pode ser alvo das aes
de ambos os servios. A paciente que hoje faz seu pr-natal sob orientao da
Estratgia de Sade da Famlia na unidade bsica de sade pode ser aquela que deixa de
contabilizar as estatsticas de bito materno. O caso de tuberculose ou meningite que
foi oportunamente identificado pelos agentes comunitrios de sade desencadear as
respostas necessrias tanto no segmento de vigilncia em sade quanto na promoo,
preveno e assistncia sade. Assim, prejudicial que se pense em dissociar as
atividades de ambos os segmentos, que, apesar de independentes, seguem integrados
numa finalidade comum.
Alm dos eventos de sade enfrentados na rotina desses servios, novos desafios
se apresentam como surtos e epidemias, ou na forma de doenas desconhecidas,
emergentes ou reemergentes. O objetivo deste captulo dar conhecimento a todos
os profissionais de sade, principalmente os da Ateno Primria, referentes ao processo
de deteco, notificao, monitoramento e resposta em emergncias em sade pblica
e outros eventos de potencial risco sanitrio nacional e internacional.
1.2 NOVOS DESAFIOS SADE PBLICA
Nos ltimos anos, a ocorrncia de surtos e epidemias por doenas emergentes
ou reemergentes obrigou a comunidade internacional a pensar numa nova lgica de
organizao dos servios de sade visando o aprimoramento da capacidade de deteco
e resposta a eventos sanitrios de grande magnitude e repercusso internacional.
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Entre os fatores que contriburam para essa mudana esto a presso demogrfica,
as mudanas no comportamento social e as alteraes ambientais. Outro fator importante
foi a globalizao, que, integrando pases, aumentou a circulao de pessoas e mercadorias
entre estes e, consequentemente, levou ao compartilhamento de doenas capazes de
provocar graves problemas de ordem econmica, social, poltica e de sade.
Nenhum pas capaz de enfrentar isoladamente problemas de sade como
SARS (sndrome aguda respiratria grave) e Influenza A (H1N1), entre outros. Como
iniciativa de resposta a esses desafios e embasada nas diretrizes do Regulamento Sanitrio
Internacional, a OMS, ento, constituiu a Rede Global de Alerta e Resposta a Surtos, da
sigla em ingls GOARN, Global Outbreak Alert and Response Network, num esforo de
promover a cooperao e o aprimoramento da capacidade de resposta dos servios
de vigilncia em sade dos pas ativa brasileira de aperfeioamento dos servios da
vigilncia em sade do Sistema nico de Sade (SUS) e da sua capacidade de respostas
frente s emergncias epidemiolgicas, em mbito nacional e internacional, a Secretaria
de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) tem, no CIEVS (Centro de
Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade), o seu ponto focal para
manejo de crises agudas.
Paralelamente, vem constituindo a Rede Nacional de Alerta e Resposta s
Emergncias em Sade Pblica Rede Cievs, com representantes de todas as esferas
de governo e todas as Unidades Federadas, alm de Centros de Pesquisa e Diagnstico
de referncia nacional.
O objetivo do Cievs e da Rede Cievs desenvolver atividades de manejo
de crises agudas, incluindo o monitoramento de situaes sentinelas e apoio para
oportuna e efetiva resposta das emergncias epidemiolgicas de relevncia nacional,
por meio das Equipes de Respostas Rpidas, sendo elemento facilitador na formulao
de respostas oportunas e integradas nas diferentes esferas de gesto do SUS. Para isso,
estabelece mecanismo para identificar emergncias epidemiolgicas, de modo contnuo
e sistemtico, por meio de notificao telefnica (Disque-Notifica: 0800 644 66 45),
eletrnica (E-notifica: notifica@saude.gov.br) e minerao de informaes nos principais
meios de comunicao (Clipping Cievs), esses mecanismos j existiam, mas como CIEVS
ficaram institucionalizados e centralizados, requisito bsico na estruturao dos servios
para situaes de emergncias.
Nesse escopo, dada a sua capilaridade de insero, principalmente nas populaes
menos abastadas, no contexto da vigilncia em sade, os servios de Ateno Bsica
inserem-se tanto como promotores das aes de preveno e controle das doenas
transmissveis local privilegiado para o desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica,
quanto como elementos responsveis pela identificao de novas situaes e potenciais
ameaas sanitrias nacionais. Essa ltima prtica deve a curto prazo estar inserida
cotidianamente nas rotinas das equipes de sade de Ateno Bsica de forma que
gradativamente impactem sobre os principais indicadores de sade, mudando a realidade
e a qualidade de vida das populaes.
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1.3 OBJETIVOS DA REDE CIEVS
Identificar emergncias epidemiolgicas, de modo contnuo e sistemtico,
por meio de notificao telefnica (Disque-Notifica), eletrnica (e-Notifica)
e minerao de informaes nos principais meios de comunicao
(Clipping Cievs);
Aperfeioar os mecanismos de triagem, verificao e anlise das notificaes
para identificar e responder s emergncias epidemiolgicas;
Fortalecer a articulao entre as trs esferas de gesto do SUS na resposta
coordenada s emergncias;
Prestar apoio tcnico, presencial e/ou virtual nas respostas s emergncias
em sade pblica;
Coletar, consolidar, monitorar e disseminar as informaes desses eventos
entre os gestores e Rede Cievs;
Fortalecer a capacitao na resposta s emergncias com estratgias de
nvel avanado, intermedirio e bsico.
1.4 MEIOS E FLUXOS DE NOTIFICAO
Neste item so apresentados os mecanismos de recebimento, pelo Cievs, de
notificaes e informaes referentes s doenas de notificao imediata. importante
no confundir a notificao de possveis emergncias, que visa mobilizao e resposta
oportuna e proporcional dos servios de sade, com a notificao aos servios regulares
de vigilncia em sade e seus sistemas oficiais de informao, entre eles principalmente
o Sistema Nacional de Agravos e Notificao Sinan, do Ministrio da Sade. Um dado
evento de sade pode e deve ser notificado a ambas as modalidades de acordo com o
preconizado pela portaria que define a Listagem das Doenas de Notificao Compulsria
e dos Eventos de Notificao Imediata vigentes.
Quem deve notificar ao Cievs
Os profissionais e instituies, do setor pblico e privado, relacionados sade,
em todo o territrio nacional.
Quando notificar ao Cievs
Os eventos de notificao imediata, relacionados adiante, devem ser notificados
em no mximo 24 horas a partir do momento da suspeita inicial.
Como notificar ao CIEVS
a) Por meio telefnico:
Municipal/Estadual: ao suspeitar de qualquer doena de notificao imediata,
o profissional deve comunicar Secretaria Municipal de Sade (SMS), no mximo em 24
horas. Caso a SMS no disponha de estrutura e fluxos para receber as notificaes de
emergncias epidemiolgicas dentro desse perodo, principalmente nos fins de semana,
feriados e perodo noturno, a notificao dever ser feita Secretaria Estadual de Sade (SES).
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Nacional: caso a SMS ou SES no disponha de estrutura para receber as
notificaes de emergncias epidemiolgicas, ligue gratuitamente para o Disque-Notifica
(0800-644-6645), servio de atendimento telefnico destinado aos profissionais de sade.
O atendimento funciona 24 horas por dia durante todos os dias da semana.
Ao ligar para o Disque-Notifica, o profissional de sade ser atendido por um tcnico
capacitado para receber a notificao de emergncias epidemiolgicas e dar resposta e
encaminhamento adequado a cada situao notificada. Reiteramos que esse servio
apenas para recebimento de notificaes e no para fornecimento de informaes. Estas
devem ser obtidas por meio do Disque-Sade (0800-61-1997).
b) Por meio eletrnico:
- e-Notifica: (notifica@saude.gov.br): notificao por meio do correio eletrnico
(e-mail) do Cievs;
- Stio eletrnico (www.saude.gov.br/svs): notificao por meio de acesso
direto pgina da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade no
espao do Cievs.
Por que notificar
Segundo a Lei n. 6.259 de 30 de outubro de 1975, os profissionais de sade no
exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos
pblicos e particulares de sade e ensino, tm o dever de comunicar aos gestores do Sistema
nico de Sade (SUS) a ocorrncia de casos suspeitos ou confirmados das doenas de
notificao compulsria e imediata estabelecidos nos anexos I e II da Portaria n 5, de 21 de
fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006).
O que acontece aps a notificao
Toda notificao recebida comunicada imediatamente Secretaria Estadual de
Sade e rea tcnica responsvel pelo agravo na SVS/MS. Conforme fluxos estabelecidos,
ser analisada a veracidade do evento notificado e sua relevncia, considerando o local de
ocorrncia, magnitude e urgncia. Aps esse procedimento, ser definida a necessidade de
apoio e/ou participao direta do Ministrio da Sade nas aes de preveno e controle.
Todas as aes so realizadas de maneira coordenada e articulada com as diferentes reas
do Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, alm de outros rgos
e/ou instituies participantes.
A partir dessa notificao inicial, aes de cooperao nacional e internacional
podem ocorrer dependendo da magnitude e caractersticas do evento, tais como:
risco de disperso para outros pases, estados e municpios; risco no trnsito de
pessoas e mercadorias (nacional ou internacional); alta repercusso em sade pblica e
morbidade ou mortalidade e/ou agravos inusitados ou imprevistos, tais como doenas
desconhecidas, emergentes ou reemergentes nas reas de ocorrncia.
O que notificar imediatamente ao CIEVS
Todos os agravos que constam no Anexo II, da Portaria n 5, de 21 de fevereiro
de 2006 (BRASIL, 2006), ou futuras atualizaes destas. So eles considerados como
eventos de notificao imediata e sero referidos adiante.
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Durante seu perodo de funcionamento, de maro de 2006 at a data de
construo deste documento, quase 700 eventos de diferentes naturezas foram
notificados aos Cievs.
Deve ser informado se o evento se caracteriza por um caso (suspeito ou
confirmado), um surto ou agregados de casos e/ou bitos; epizootias ou morte de animais
que possam preceder a ocorrncia de casos em humanos; ou, por fim, outra emergncia
em sade (ex. enchentes ou acidentes com material qumico, fsico ou biolgico).
Classificao do caso
I. Caso suspeito ou confirmado de:
a) Botulismo
b) Carbnculo ou antraz
c) Clera
d) Febre amarela
e) Febre do Nilo Ocidental
f) Hantaviroses
g) Influenza humana por novo subtipo (pandmico)
h) Peste
i) Poliomielite
j) Raiva humana
k) Sarampo, em indivduo com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 (trinta)
dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior
l) Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda
m) Sndrome Respiratria Aguda Grave
n) Varola
o) Tularemia
II. Caso confirmado de:
a) Ttano neonatal
III. Surto ou agregao de casos ou de bitos por:
a) Agravos inusitados (doena desconhecida ou mudanas na epidemiologia de doenas
conhecidas)
1
b) Difteria
c) Doena de Chagas aguda
d) Doena meningoccica
e) Influenza humana
1
Se h alterao no padro epidemiolgico de doenas conhecidas, deve-se especificar qual(is) doena(s), independentemente
de constar na lista de doenas de notificao compulsria. O mesmo se faz quando de notificaes de epizootias ou morte
de animais que podem preceder ocorrncia de doenas em humanos:
- Epizootias em primatas no humanos
- Outras epizootias de importncia epidemiolgica
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2 DOENA DE CHAGAS
2.1 APRESENTAO
A doena de Chagas (DC) uma das consequncias da infeco humana pelo
protozorio flagelado Trypanosoma cruzi. Na ocorrncia da doena observam-se duas
fases clnicas: uma aguda, que pode ou no ser identificada, podendo evoluir para uma fase
crnica. No Brasil, atualmente predominam os casos crnicos decorrentes de infeco por
via vetorial, com aproximadamente trs milhes de indivduos infectados. No entanto, nos
ltimos anos, a ocorrncia de doena de Chagas aguda (DCA) tem sido observada em
diferentes estados (Bahia, Cear, Piau, Santa Catarina, So Paulo), com maior frequncia
de casos e surtos registrados na Regio da Amaznia Legal (Amazonas, Maranho, Mato
Grosso, Amap, Par, Tocantins).
A distribuio espacial da doena limitada primariamente ao continente americano
em virtude da distribuio do vetor estar restrito a ele, da tambm denominada de
tripanossomase americana. Entretanto, so registrados casos em pases no endmicos
por outros mecanismos de transmisso. Os fatores que determinam e condicionam a sua
ocorrncia refletem a forma como a populao humana ocupa e explora o ambiente em
que vive. Questes como migraes humanas no controladas, degradao ambiental e
precariedade de condies socioeconmicas (habitao, educao, entre outras) inserem-
se nesses fatores.
A rea endmica ou, mais precisamente, com risco de transmisso vetorial da
doena de Chagas no Pas, conhecida no final dos anos 70, inclua 18 estados com mais
de 2.200 municpios, nos quais se comprovou a presena de triatomneos domiciliados.
At ento, a Regio Amaznica estava excluda dessa rea de risco em virtude da ausncia
de vetores domiciliados.
Aes sistematizadas de controle qumico focalizadas nas populaes de Triatoma
infestans, principal vetor e estritamente domiciliar no Brasil, foram institudas a partir de
1975 e mantidas em carter regular desde ento e levaram a uma expressiva reduo da
presena de T. infestans intradomiciliar e, simultaneamente, da transmisso do T.cruzi ao
homem. Associadas a essas aes, mudanas ambientais, maior concentrao da populao
em reas urbanas e melhor compreenso da dinmica de transmisso contriburam para
o controle e a reorientao das estratgias no Brasil.
Atualmente o risco de transmisso da DC depende:
1. Da existncia de espcies de triatomneos autctones;
2. Da presena de mamferos reservatrios de T. cruzi prximos s populaes
humanas;
3. Da persistncia de focos residuais de T. infestans, nos estados de Minas Gerais,
Rio Grande do Sul e Bahia.
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Soma-se a esse quadro a emergncia de casos e surtos na Amaznia Legal por
transmisso oral, vetorial domiciliar sem colonizao e vetorial extradomiciliar.
Com isso, evidenciam-se duas reas geogrficas onde os padres de transmisso
so diferenciados:
1. A regio originalmente de risco para a transmisso vetorial, que inclui os estados
de Alagoas, Bahia, Cear, Distrito Federal, Gois, Maranho, Minas Gerais, Mato
Grosso do Sul, Mato Grosso, Paraba, Pernambuco, Piau, Paran, Rio Grande
do Norte, Rio Grande do Sul, Sergipe, So Paulo e Tocantins;
2. A regio da Amaznia Legal, incluindo os estados do Acre, Amazonas,
Amap, Rondnia, Roraima, Par, parte do Maranho, do Mato Grosso e
do Tocantins.
2.2 AGENTE ETIOLGICO
A doena causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, caracterizado pela
presena de um flagelo. No sangue dos vertebrados, o T. cruzi se apresenta sob a forma
de tripomastigota, que extremamente mvel e, nos tecidos, como amastigotas. No
tubo digestivo dos insetos vetores, ocorre um ciclo com a transformao do parasito,
dando origem s formas infectantes presentes nas fezes do inseto.
2.3 VETORES E RESERVATRIOS
Figura 1: Estdios evolutivos do triatomneo, de ovo a adulto.
A maioria das espcies de triatomneos deposita seus ovos livremente no ambiente,
entretanto, algumas espcies possuem substncias adesivas que fazem com que os ovos
fiquem aderidos ao substrato. Essa uma caracterstica muito importante, uma vez que
ovos aderidos s penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente
por longas distncias, promovendo a disperso da espcie.
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A introduo no domiclio de materiais com ovos aderidos (como folhas de
palmeiras para cobertura de casas e lenha) pode favorecer o processo de colonizao.
A oviposio ocorre entre 10 e 30 dias aps a cpula e o nmero de ovos varia
de acordo com a espcie e principalmente em funo do estado nutricional da fmea.
Uma fmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu perodo
de vida adulta.
Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ectopos naturais. Muitas
espcies so eclticas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos
generalistas, como a Caverncola lenti, que habita ocos de rvores e se alimenta de sangue
de morcegos, e as espcies do gnero Psammolestes, que ocorrem em ninhos de aves.
A maioria das espcies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma
diversidade de fauna e flora. importante ter em mente que essa associao a habitats
dinmica, ou seja, uma espcie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar
domiciliada se as condies em que vivem forem alteradas.
A maioria das espcies do gnero Rhodnius encontra-se predominantemente
associada a palmeiras (Figura 2), enquanto as espcies do gnero Triatoma e Panstrongylus
vivem preferencialmente em associao com hospedeiros terrestres. Algumas poucas
espcies, ao longo de seu processo evolutivo, adaptaram-se aos domiclios e s
estruturas construdas no peridomiclio, como galinheiros e chiqueiros, e tornaram-se
mais importantes na transmisso da doena ao homem.
Fotos: Aldo Valente
Figura 2: Ectopos naturais de espcies do gnero Rhodnius
Palmeiras Mauritia flexuosa (Buriti) e Maximiliana regia (Inaj)

Um triatomneo (ninfa ou adulto) que tenha se alimentado em um mamfero
(incluindo o homem) infectado com o T. cruzi pode adquirir a infeco, assim permanecendo
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por toda a sua vida. No h transmisso transovariana do T. cruzi, portanto, os ovos no
so infectados e os insetos que dele eclodirem permanecero livres de infeco at a
primeira ingesto de sangue contaminado.
Das 140 espcies de triatomneos conhecidas atualmente, 69 foram identificadas
no Brasil e so encontradas em vrios estratos florestais, de todos os biomas.
Com a interrupo da transmisso vetorial por Triatoma infestans no Pas, quatro
espcies de triatomneos tm especial importncia na transmisso da doena ao homem:
T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida.
Figura 3: Vetores
Fotos: Clber Galvo
Triatoma pseudomaculata Triatoma brasiliensis
Triatoma infestans
Panstrongylus megistus
Triatoma sordida
Espcies como o T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em
Gois, tm sido encontradas colonizando o domiclio. O T. vitticeps (Rio de Janeiro e
Esprito Santo) e o P. lutzi (Cear e Pernambuco) merecem ateno pelas altas taxas de
infeco natural. Por sua vez, R. nasutus frequentemente capturado no peridomcilio
do Nordeste brasileiro (Cear e Rio Grande do Norte). Na Amaznia, as espcies mais
encontradas so R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata.
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O T. cruzi encontrado nos mais diversos nichos ecolgicos, contribuindo cada tipo
de ectopo para formar modalidades distintas de focos naturais da parasitose. Apresenta
uma enorme competncia em infectar espcies de hospedeiros. Esse flagelado est
amplamente distribudo em todas as regies do Pas, sendo reportado em infeces
naturais em cerca de uma centena de espcies de mamferos silvestres e domsticos
pertencentes a oito diferentes ordens. Desse modo, como parasita de animais silvestres,
podemos encontrar diferentes espcies de mamferos sustentando diferentes ciclos de
transmisso, os quais podem estar isolados ou conectados. Esse carter particular e
nico para cada localidade.
Alguns animais silvestres como quatis, mucuras e tatus aproximam-se das casas,
frequentando galinheiros, currais e depsitos na zona rural e periferia das cidades.
Em alguns casos, como os morcegos, compartilham ambientes com o homem e
animais domsticos. Desse modo, essas espcies podem estar servindo como fonte
de infeco aos insetos vetores que ocupam os mesmos habitats dos humanos.
Desde os primeiros estudos, o tatu-galinha (Dasypus novemcinctus), amplamente
distribudo em toda a Amrica Latina, foi reconhecido como um dos hospedeiros
do T. cruzi. Em seus abrigos subterrneos esse mamfero encontrado associado ao
Fotos: Andr Roque
Figura 4: Reservatrios
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triatomneo Panstrongylus geniculatus, igualmente infectado com o parasito. Roedores
como a paca e o porco-espinho, mucuras e macacos, entre outros mamferos, foram
encontrados naturalmente infectados por T. cruzi.
O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto, com os ciclos
de transmisso desse parasito ocorre em diversas situaes que em geral (mas no
necessariamente) so ou foram influenciadas direta ou indiretamente pelo homem.
Procurando uma explicao para a emergncia ou reemergncia de parasitoses, os
profissionais de sade tentaram identificar as espcies animais que so fontes de infeco
para o homem e/ou animais domsticos. Nesses estudos, muitas espcies de mamferos
so denominadas reservatrios naturais de parasitos. A continuao desses estudos
mostrou que em muitos casos no apenas uma, mas diversas espcies animais poderiam
ser apontadas como fonte de infeco do homem em um determinado local. Passou-se
a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um nmero grande de
espcies de animais e que estas apresentavam diferenas na sua importncia como fonte
de infeco para o homem esse o caso do T. cruzi. Ficou claro que em diferentes
localidades uma mesma espcie de mamfero pode desempenhar distintos papis na
manuteno do parasita na natureza. Mais ainda, comeou-se a entender que cada
rea estudada apresentava caractersticas prprias e que variavam no tempo, ou seja, as
aes de sade deveriam entender o que se passa em cada local para ento estabelecer
a estratgia de atuao.
Dentro dessa nova maneira de entender os parasitos e sua transmisso para o
homem, o conceito de reservatrio como uma espcie animal que mantm o parasita
como portador assintomtico passou a ser considerado ultrapassado na medida em
que no reflete a complexidade e temporalidade do ciclo de transmisso. Assim sendo,
a definio mais completa de reservatrio at o momento :
Reservatrio um sistema ecolgico complexo formado por uma ou mais
espcies, responsvel pela manuteno de um parasita na natureza. Esse sistema
deve ser consistente e considerado sempre em uma escala espaotemporal nica.
Portanto considera-se reservatrio no mais uma espcie animal, mas um sistema
ecolgico (formado por uma ou mais espcies) no qual o parasita sobrevive. Esse
sistema deve ser duradouro, abundante e incluir uma grande proporo da biomassa
de mamferos locais.
Pequenos mamferos so modelos adequados para diagnstico ambiental se
considerarmos que: (a) so frequentemente apontados como reservatrios de diversos
parasitas de carter zoontico; (b) so o grupo de mamferos com maior biomassa em
qualquer ectopo silvestre; (c) incluem gneros com comportamento nmade, amplificando
a rea de disperso do parasita; so os principais alvos de predao na natureza, possibilitando
uma via alternativa (via oral) para disperso dos parasitas; (e) embora silvestres, alguns se
adaptam bem presena do homem, o que favorece a formao de um gradiente contnuo
de transmisso entre os ambientes silvestre e domstico.
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Por que e como estudar reservatrios
A transmisso do T. cruzi para o homem ocorre por meio de um vetor os
triatomneos. Porm esses triatomneos apenas transmitem o parasita se estiverem
infectados e isso acontece quando eles se alimentam sobre um dos numerosos
hospedeiros. Ou seja, se os mamferos de uma determinada rea apresentar altas taxas
de infeco por T. cruzi, h probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o
prximo mamfero (incluindo o homem) do qual ele se alimenta. A identificao do que
o reservatrio de um parasito um desafio tanto do ponto de vista terico quanto
prtico. No entanto, um ponto fundamental para a definio de medidas que sero
adotadas para o controle da transmisso do parasito em questo. Essa tarefa se torna
um desafio maior, um quebra-cabea no estudo de um parasita generalista como o
Trypanosoma cruzi.
Quando se discute reservatrios do T. cruzi, preciso ter em mente que o
simples fato de um indivduo ser encontrado naturalmente infectado no quer dizer
necessariamente que ele venha a constituir um risco sade de sua populao, de outras
espcies. Ainda, o papel que cada espcie de hospedeiro desempenha na disperso e/ou
manuteno do parasito pode ser extremamente inconstante devido (a) complexidade
dos processos e inter-relaes ecolgicas; e (b) a espantosa velocidade com a qual o
homem modifica cada vez mais os ambientes.
importante lembrar que um ciclo de transmisso muitas vezes imaginado
como nas ilustraes dos livros didticos, unidimensional e linear. No entanto preciso
compreend-lo de outro modo, preciso compreender o ciclo do Trypanosoma cruzi
como um sistema complexo, varivel e dinmico.
Para definir e desenvolver medidas de controle, necessrio conhecer todos os elos
da cadeia de transmisso, o que inclui os reservatrios. Como definido anteriormente,
a condio de reservatrio difere no tempo e no espao, o que exige estudos locais
realizados a partir de metodologia especfica.
Um conhecimento incompleto dos elos da cadeia de transmisso j comprometeu
o controle de vrias parasitoses no passado. Um olhar abrangente sobre todos os
componentes da rede de transmisso vai evitar uma percepo distorcida da realidade
e, consequentemente, vai evitar a adoo de medidas de controle insuficientes.
A condio de reservatrio dinmica e difere no recorte tempo espacial.
classicamente afirmado que gambs so os reservatrios silvestres mais importantes do
T. cruzi. Na verdade os gambs podem sim ser excelentes reservatrios, mas isso no
acontece em todos os biomas e habitats. De fato o gamb atualmente considerado
como uma espcie sinantrpica, muito mais do que silvestre.
Considerando como reservatrio do T. cruzi a espcie de mamfero capaz de
sustentar, manter o parasito e tambm ser capaz de transmitir esse parasita, ou seja,
apresentar alta transmissibilidade para o vetor, h que se conhecer na rea que for o
alvo dos estudos os seguintes aspectos:
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1) O conjunto dos mamferos existentes no local: a composio faunstica e
abundncia relativa das espcies de mamferos essa informao vai permitir reconhecer
o papel que as diferentes espcies desempenham no ciclo de transmisso. Assim: uma
espcie de mamfero que apresentar altas prevalncias da infeco por T. cruzi, mas que
representar apenas uma pequena parte da fauna de mamferos do local de estudo no
representar um risco de infeco muito expressivo.
2) Proceder a identificao correta dos hospedeiros importante saber
identificar exatamente a espcie na qual se detectou a infeco por T. cruzi, porque
sabido que espcies semelhantes apresentam padres de infeco bem diferentes, a
saber: maior ou menor quantidade de parasitas no sangue (parasitemia) e tempo de
durao dessa parasitemia. Essas diferenas resultam na maior ou menor possibilidade
da infeco do triatomneo que for se alimentar sobre esses animais, ou seja, na sua
maior ou menor transmissibilidade.
3) A prevalncia e o perfil da infeco por T. cruzi na populao de hospedeiros
como forma de avaliar a infeco e a transmissibilidade, ou seja, quantos animais
(de quais espcies) do total esto infectados e quantos animais apresentam muitos
parasitos no sangue. Essa informao vai demonstrar quais as espcies de animais
que foram expostos infeco e so ou no fontes de infeco para os triatomneos.
Assim, mamferos nos quais foram detectados anticorpos certamente foram expostos
infeco. Se esses mamferos no apresentarem parasitas no sangue (e isso se
observa examinando o sangue entre lmina e lamnula e/ou cultivando o sangue em
meio de cultivo), isso sugere que naquele momento estes no so fonte de infeco
para os triatomneos.
4) A distribuio regional dos hospedeiros nos distintos habitats do bioma. Essa
informao permite avaliar onde est acontecendo a transmisso, ou seja, onde h
maior risco de contaminao. Observa-se com frequncia que a transmisso do T. cruzi
agregada, no homognea. Podem-se encontrar animais infectados de modo mais
localizado em uma determinada rea e no em outra. Portanto, sempre importante
examinar um nmero representativo de animais de todos os ambientes representativos
das reas que estamos estudando.
5) A prevalncia da infeco entre as distintas subpopulaes de hospedeiros,
a saber: machos e fmeas, adultos e jovens. Com essa informao ser possvel
determinar se a infeco ainda est acontecendo (caso a infeco pelo T. cruzi seja muito
frequente em animais jovens) ou a possibilidade da disperso do parasito. Tomando
como exemplo: a) Os marsupiais (mucuras, cassacos, sarigues), que so descritos
como animais nmades, no entanto, os machos tm um comportamento nmade
muito mais acentuado do que as fmeas. b) Primatas vivem em grupos e so muito
territorialistas. Provavelmente as taxas de infeco iro variar entre os grupos, o que
dever ser considerado nos estudos desses animais.
6) A dinmica das populaes de hospedeiros no tempo e espao estudos
longitudinais.
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7) O isolamento e caracterizao do parasito apenas a caracterizao das
subpopulaes do T. cruzi vai permitir rastrear os ciclos de transmisso, ou seja, entender
quais os animais esto envolvidos no ciclo de transmisso que inclui o homem.
Sempre que possvel deve ser construdo um banco de dados com todas as
informaes, para posterior anlise espacial e definio das reas de risco.
Animais domsticos
Alguns animais domsticos (ces e gatos) podem ser excelentes reservatrios
do T. cruzi. Animais domsticos de vida livre podem atuar como elo entre os ciclos de
transmisso silvestre e domiciliar. Porcos tambm se infectam com o parasito, mas o seu
papel como reservatrio ainda precisa ser mais bem estudado. Do mesmo modo que
os mamferos silvestres, a importncia dos animais domsticos como reservatrio varia
nos diferentes locais, mas eles esto sempre expostos infeco e esta sempre precede
a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por profissionais de sade de vrios
pases da Amrica Latina utilizar os animais domsticos como sentinela da transmisso
do T. cruzi. O que isso? A presena de anticorpos especficos nos animais domsticos
em uma determinada rea sinaliza que a transmisso do T. cruzi est acontecendo nas
proximidades do homem e que hora de ampliar as aes: aprofundar o estudo dos
ciclos de transmisso, incluir um programa de educao em sade e boas prticas e
principalmente sensibilizar a populao da rea.
Os estratos florestais e seus habitantes
Figura 5: Estratos florestais
Fonte: Andr Roque
COPA DE RVORE-
DOSSEL
ARBREO
SUB-BOSQUE
TERRESTRE
TOCAS SOB A TERRA
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2.4 TRANSMISSO
Ciclo de transmisso
Figura 6: Ciclo de Transmisso
Formas de transmisso
Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomneos, tambm conhecidos
como barbeiros ou chupes. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral
defecam aps o repasto, eliminando formas infectantes de tripomastigotas
metacclicos, que penetram pelo orifcio da picada ou por soluo de
continuidade deixada pelo ato de coar;
Transfusional/transplante: ocorre pela passagem por transfuso de sangue
e/ou hemocomponentes ou transplante de rgos de doadores infectados
a receptores sadios;
Vertical ou congnita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres
infectadas pelo T.cruzi para seus bebs durante a gestao ou o parto;
Oral: ocorre pela ingesto de alimentos contaminados com parasitas
provenientes de triatomneos infectados ou, ocasionalmente, por secreo
das glndulas de cheiro de marsupiais (mucura ou gamb);
Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material
contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomneos, animais
contaminados) durante manipulao em laboratrio (acidental), em geral
sem o uso adequado de equipamentos de proteo individual.
Transmissibilidade: o parasito s se transmite de pessoa a pessoa por meio do
sangue, rgos ou placenta. A maioria dos indivduos com infeco pelo T. cruzi alberga
o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser
excludos das doaes de sangue e de rgos.
Fonte: WHO/TDR
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2.5 PERODO DE INCUBAO
Transmisso vetorial: 4 a 15 dias;
Transmisso transfusional: 30 a 40 dias ou mais;
Transmisso vertical: pode ser transmitida em qualquer perodo da gestao
ou durante o parto;
Transmisso oral: 3 a 22 dias;
Transmisso acidental: at aproximadamente 20 dias.
2.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA
Aps a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas
fundamentais na infeco humana pelo T. cruzi:
I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sangunea, em
quantidades expressivas. As manifestaes de doena febril podem persistir por at
12 semanas. Nessa fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente,
evoluindo para a fase crnica, ou progredir para formas agudas graves, que podem levar
ao bito.
II. Fase crnica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangunea. Inicialmente,
essa fase assintomtica e sem sinais de comprometimento cardaco e/ou digestivo.
Pode apresentar-se como uma das seguintes formas:
Forma indeterminada: paciente assintomtico e sem sinais de comprometimento
do aparelho circulatrio (clnica, eletrocardiograma e radiografia de trax
normais) e do aparelho digestivo (avaliao clnica e radiolgica normais de
esfago e clon). Esse quadro poder perdurar por toda a vida da pessoa
infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir;
Forma cardaca: evidncias de acometimento cardaco que, frequentemente,
evolui para quadros de miocardiopatia dilatada e insuficincia cardaca congestiva
(ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crnicos e a maior
responsvel pela mortalidade na doena de Chagas crnica;
Forma digestiva: evidncias de acometimento do aparelho digestivo que,
frequentemente, evolui para megaclon ou megaesfago. Ocorre em cerca
de 10% dos casos;
Forma associada (cardiodigestiva): ocorrncia concomitante de leses
compatveis com as formas cardacas e digestivas.
A fase crnica da doena de Chagas (DCC) evolui para bito em cerca de 1% a
10% dos casos estudados e no tratados, especialmente em crianas.
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2.6.1 Manifestaes clnicas da doena de Chagas aguda (DCA)
A manifestao mais caracterstica a febre, sempre presente, usualmente
prolongada, constante e no muito elevada (37,5 a 38,5 C), podendo apresentar picos
vespertinos ocasionais.
Sintomatologia inespecfica
Na maioria dos casos aparentes, ocorrem:
Prostrao, diarreia, vmitos, inapetncia, cefaleia, mialgias, aumento de gnglios
linfticos;
Manchas vermelhas na pele, de localizao varivel, com ou sem prurido;
Crianas menores frequentemente ficam irritadias, com choro fcil e copioso.
Sintomatologia especfica
caracterizada pela ocorrncia, com incidncia varivel, de uma ou mais
manifestaes:
Miocardite difusa com vrios graus de severidade;
Pericardite, derrame pericrdico, tamponamento cardaco;
Cardiomegalia, insuficincia cardaca, derrame pleural.
So comumente observados:
Edema de face, membros inferiores ou generalizado;
Tosse, dispneia, dor torcica, palpitaes, arritmias;
Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada.
Sinais de porta de entrada, prprios da transmisso vetorial, como o sinal de
Romaa (edema bipalpebral unilateral por reao inflamatria penetrao do parasito
na conjuntiva e adjacncias) ou o chagoma de inoculao (leses furunculoides
no supurativas em membros, tronco e face, por reao inflamatria penetrao
do parasito, que se mostram descamativas aps duas ou trs semanas), so menos
frequentes atualmente.
Deve-se ressaltar que a picada de um triatomneo pode causar reaes alrgicas
locais ou sistmicas sem que isso signifique necessariamente infeco pelo T. cruzi.
Em alguns casos por transmisso oral, foram observados sangramento digestivo
(hematmese, hematoquezia ou melena) e outros tipos de sinais hemorrgicos
concomitantes.
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Quadros clnicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em
lactentes ou em casos de reativao (imunodeprimidos).
2.6.2 Doena de Chagas por transmisso vertical
Na transmisso vertical (congnita), a maioria dos casos assintomtica. No
obstante, podem ocorrer: febre, hepatoesplenomegalia, sinais de cardiopatia aguda ou de
comprometimento do sistema nervoso central (SNC), prematuridade ou natimorto. Cabe
lembrar que, diante da suspeita ou ocorrncia de caso de DCA congnita, a me deve
ser diagnosticada, acompanhada e eventualmente tratada (no durante a gravidez).
2.6.3 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV (vrus da
imunodeficincia humana)
Em pacientes imunodeprimidos, como os portadores de neoplasias hematolgicas,
os usurios de drogas imunodepressoras ou os coinfectados pelo vrus da Imunodeficincia
Humana Adquirida, pode haver reativao da doena de Chagas, que deve ser confirmada
por exames parasitolgicos diretos no sangue perifrico, em outros fluidos orgnicos ou
em tecidos.
2.7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A abordagem sindrmica uma estratgia epidemiolgica que se baseia na
deteco de um conjunto de manifestaes clnicas comuns a muitas doenas, visando
a captar um maior nmero de casos, de forma oportuna, de modo que contribua para
a adoo precoce e precisa de medidas de controle.
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral,
malria, dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose
aguda, coxsakieviroses. Atualmente cabe acrescentar tambm doenas que podem
cursar com eventos ctero-hemorrgicos como leptospirose, dengue, febre amarela e
outras arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purprica brasileira,
hantaviroses e rickettsioses.
2.8 DIAGNSTICO LABORATORIAL
2.8.1 Fase aguda
Para definio do diagnstico laboratorial da fase aguda da doena de Chagas, so
considerados critrios parasitolgicos e sorolgicos.
O critrio parasitolgico definido pela presena de parasitos circulantes
demonstrveis no exame direto do sangue perifrico. Por sua vez, o critrio sorolgico
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baseado na presena de anticorpos antiT. cruzi da classe IgM no sangue perifrico,
particularmente quando associada a alteraes clnicas e epidemiolgicas sugestivas.
I. Exames parasitolgicos
So aqueles em que o parasito observado diretamente pelo analista:
Pesquisa a fresco de tripanossomatdeos: a primeira alternativa por ser
rpida, simples, custo-efetiva e mais sensvel do que o esfregao corado. O
ideal que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a
12-24 horas aps, se a primeira for negativa e a suspeita clnica persistir;
Mtodos de concentrao: esses testes apresentam maior sensibilidade e so
recomendados quando o teste direto a fresco for negativo. Na presena de
sintomas por mais de 30 dias, dever ser o mtodo de primeira escolha. So
eles o mtodo de Strout, micro-hematcrito e creme leucocitrio;
Lmina corada de gota espessa ou esfregao: embora apresente sensibilidade
inferior aos mtodos anteriores, essa tcnica vem sendo largamente utilizada
na regio da Amaznia Legal em virtude de sua praticidade e disponibilidade
nas aes de diagnstico da malria.
II. Exames sorolgicos
Tm utilidade complementar aos exames parasitolgicos e devem sempre ser
colhidos em casos suspeitos ou confirmados de DCA e enviados ao Laboratrio Central
de Sade Pblica (Lacen). As metodologias utilizadas so a hemoaglutinao indireta
(HAI), a imunofluorescncia indireta (IFI) e o mtodo imunoenzimtico (Elisa). A reao
de fixao de complemento (reao de Guerreiro-Machado) no mais utilizada pelos
laboratrios da rede do Sistema nico de Sade.
Anticorpos IgG: a confirmao de caso por pesquisa de IgG demanda duas
coletas que possibilitam comparar a soroconverso ou a variao de pelo
menos dois ttulos sorolgicos (IFI), com intervalo mnimo de 21 dias entre
uma coleta e outra;
Anticorpos IgM: mtodo recentemente incorporado na rotina de poucos
laboratrios no Brasil.
Na prtica, recomendam-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam
realizados exames parasitolgicos diretos para leitura imediata, repetidos quantas vezes
forem necessrio. Caso resultem negativos ou no possam ser lidos no local da coleta,
recomenda-se coleta de sangue total com anticoagulante, para realizar mtodo de
concentrao, e de sangue para sorologia, os quais sero enviados para laboratrios de
referncia estadual (Lacen) ou nacional (Funed).
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III. Diagnstico molecular
O diagnstico molecular da infeco por T. cruzi por meio da reao em cadeia
da polimerase Polymerase Chain Reaction (PCR) de uso restrito e realizado por
centros colaboradores em carter experimental at que se tenham protocolos definidos
e procedimentos operacionais padronizados.
2.8.2 Fase aguda por transmisso vertical
Em casos suspeitos de transmisso vertical, importante confirmar o diagnstico
sorolgico da me. Se for confirmada a infeco materna, exame parasitolgico
do recm-nascido deve ser realizado. Se este resultar reagente, a criana deve ser
submetida ao tratamento etiolgico imediatamente. Os filhos de mes chagsicas com
exame parasitolgico negativo ou sem exame devem retornar seis a nove meses aps o
nascimento, a fim de realizarem testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos antiT. cruzi
da classe IgG. Se a sorologia for no reativa, descarta-se a transmisso vertical. Os casos
positivos devem ser tratados, considerando-se a alta prevalncia de cura nessa fase.
2.8.3 Fase crnica
I. Exames parasitolgicos
Devido parasitemia pouco evidente na fase crnica, os mtodos parasitolgicos
convencionais so de baixa sensibilidade, o que implica pouco valor diagnstico.
II. Exames sorolgicos
O diagnstico na fase crnica essencialmente sorolgico e deve ser realizado
utilizando-se um teste de elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade.
Os testes de HAI, IFI e Elisa so os indicados para determinar o diagnstico.
Considera-se indivduo infectado na fase crnica aquele que apresenta anticorpos
antiT. cruzi da classe IgG, detectados por meio de dois testes sorolgicos de princpios
distintos ou com diferentes preparaes antignicas.

2.8.4 Exames complementares
Para a verificao do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente
mais acometidos, proposta uma relao de exames laboratoriais complementares para o
seguimento dos casos e manejo clnico de eventuais complicaes. Ressalta-se que o incio
do tratamento etiolgico independe da realizao de tais exames.
I. Hemograma completo com plaquetas: observada leucopenia ou leucocitose discreta, com
desvio esquerda, associada linfocitose, bem como eventual anemia hipocrmica e velocidade
de eritrossedimentao (VES ou velocidade de hemossedimentao [VHS]) moderadamente
aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas.
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II. Urinlise (EAS): usado para avaliao relativa da funo renal; til para verificar a
ocorrncia de sangramento pelas vias urinrias.
III. Provas de funo heptica: so importantes marcadores para verificao do
acometimento heptico, especialmente em casos de DCA por transmisso oral.
As aminotransferases (AST e ALT) frequentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas
(totais e fraes) tambm podem estar alteradas, com ou sem ictercia visvel.
O tempo de protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano heptico.
IV. Radiografia de trax: na forma indeterminada e na cardaca e digestiva com pequenas
alteraes, a rea cardaca estar normal em quase todos os casos. comum o aumento
global da rea cardaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande
aumento (cardiomegalia) na dependncia do grau da cardiopatia chagsica crnica (CCC).
Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame
pericrdico. Os campos pleuropulmonares geralmente esto limpos, podendo ocorrer
derrame pleural em casos de insuficincia cardaca congestiva.
V. Eletrocardiografia: o eletrocardiograma frequentemente se mantm normal por
muitos anos durante o perodo de forma indeterminada. A cardiopatia chagsica crnica
envolve a presena de distrbios do ritmo cardaco (extrassstoles ventriculares, fibrilao
atrial e outras) e/ou distrbios de conduo (bloqueio completo do ramo direito,
bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alteraes da
repolarizao ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes.
VI. Outros exames recomendados
Provas de coagulao (TTPA): devem ser realizadas sempre que possvel,
especialmente nos casos nos quais haja acometimento heptico importante ou
manifestaes hemorrgicas;
Endoscopia digestiva alta: indicada em casos de dor epigstrica intensa e
refratria ao tratamento especfico, ou na vigncia dos seguintes sinais de alarme:
hematmese, melena, vmitos persistentes, disfagia ou anemia;
Ecodopplercardiografia: recomendada em casos com comprometimento cardaco
clinicamente importante, em razo da elevada frequncia de derrame pericrdico
nos casos de DCA e disfuno miocrdica na cardiopatia chagsica crnica;
Exame do lquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas
de meningoencefalite (convulses, torpor ou queda da conscincia ou coma
de origem neurolgica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento
de clulas e teor de glicose e protenas normal. Pode-se identificar o parasito
por exame direto ou isol-lo mediante cultivo do lquor em meio adequado,
do mesmo modo que feito com o sangue.
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2.8.5 Forma crnica reativada (reativao na imunodepresso)
A reativao da doena de Chagas que ocorre em situaes de imunodepresso
traduz-se, essencialmente, por visualizao do parasito no sangue perifrico, lquor ou
outros lquidos corporais. Assim, o diagnstico laboratorial baseia-se na positividade
dos testes diretos. A PCR poder ser realizada no lquor em casos de exames diretos
negativos. A negatividade dos testes parasitolgicos no exclui a possibilidade de reativao
da doena de Chagas. As reaes sorolgicas podem no apresentar reprodutibilidade
nesses casos.
2.8.6 Rede de referncia laboratorial
I. Referncia nacional
Fundao Ezequiel Dias Funed/Belo Horizonte/MG.
II. Rede de laboratrios de sade pblica
Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen em cada estado, ficando a critrio
da Coordenao Geral dos Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB) a escolha dos
centros regionais.
2.9 TRATAMENTO
2.9.1 Tratamento de suporte
Afastamento das atividades profissionais, escolares ou desportivas fica a critrio
mdico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcolicas.
A internao hospitalar indicada em casos de maior comprometimento geral,
cardiopatia de moderada a grave, quadros hemorrgicos e meningoencefalite.
2.9.2 Tratamento especfico
O Benznidazol a droga disponvel para o tratamento especfico da DC. O
Nifurtimox pode ser utilizado como alternativa em casos de intolerncia ao Benznidazol,
embora seja um medicamento de difcil obteno. No caso de falha teraputica com uma
das drogas, a outra pode ser tentada, apesar de eventual resistncia cruzada.
Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rpido
possvel aps a confirmao diagnstica. O tratamento especfico eficaz na maioria dos
casos agudos (> 60%) e congnitos (> 95%), apresentando ainda boa eficcia em 50%
a 60% de casos crnicos recentes.
O tratamento etiolgico tem como objetivos: curar a infeco, prevenir leses
orgnicas ou a evoluo delas e diminuir a possibilidade de transmisso do T. cruzi.
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Por esses motivos, recomenda-se o tratamento em crianas e adultos jovens, na forma
crnica indeterminada e nas formas cardaca leve e digestiva. Em virtude da toxicidade
das drogas disponveis, no recomendado o tratamento durante a gestao, a menos
que se trate de caso agudo e grave.
O Benznidazol apresentado na forma de comprimidos de 100 mg e deve ser
usado em duas ou trs tomadas dirias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de
acordo com a idade e o peso do paciente:
Para crianas, deve-se discutir o melhor esquema e o modo mais aceitvel
da administrao, no menor volume possvel, de modo que seja garantida a adeso
teraputica. A dose mxima recomendada de Benznidazol de 300 mg/dia. Para adultos
com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento,
estendendo-se o tempo de tratamento para alm dos 60 dias, at completar a dose
total necessria.
O Nifurtimox pode ser encontrado em comprimidos de 120 mg e, de forma
semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou trs tomadas
dirias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada tambm est relacionada
idade e peso do paciente:
2.9.3 Onde tratar
O tratamento especfico dos casos leves, sem complicaes e das formas
indeterminadas pode ser feito em unidade ambulatorial (Unidade Bsica de
Sade, Unidade de Sade da Famlia, Centro de Sade) por mdico generalista
que conhea as particularidades do medicamento e da doena de Chagas, sendo
referenciados para unidades de sade de maior complexidade os casos que
apresentam complicaes, como: cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo,
intolerncia ou reaes adversas ao Beznidazol (dermopatia grave, neuropatia,
leses em mucosa, hipoplasia medular).
importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estaro sob
corresponsabilizao das equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de
moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento
em unidades de referncia.
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2.9.4 Intolerncia ao Benznidazol
A intolerncia ao Benznidazol raramente observada em crianas e em pacientes
em fase aguda de qualquer faixa etria, sendo mais frequente em adultos na
fase crnica;
As reaes adversas mais frequentes so a dermopatia e a neuropatia;
Distrbios gastrintestinais, como nuseas, vmitos e diarreia, ocorrem
em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clnico
sintomtico;
A neuropatia perifrica ocorre em menos de 1% dos casos, aps a quinta semana
de tratamento, sendo indicada a interrupo dele at a melhora dos sintomas.
No h vantagens em introduzir o Nifurtimox, que tambm est relacionado
a efeitos colaterais neurolgicos;
Na ocorrncia de dermopatia de grau leve (<20% dos casos), o tratamento deve
ser continuado; naquelas de grau moderado (<5%), recomenda-se interrupo
temporria do tratamento, prescrio de anti-histamnicos ou corticoides e
reintroduo do tratamento especfico conforme a tolerncia clnica. Nos quadros
de grau acentuado (<1%), o tratamento deve ser interrompido e o paciente
hospitalizado. O Nifurtimox produz menos efeitos dermatolgicos;
Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar),
que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser
interrompido;
A hipoplasia medular no frequente com o uso do Benznidazol (<1%).
No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatao de leucopenia,
granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (<50.000
plaquetas/mm3) deve ser indicativa de hipoplasia de medula, devendo o
Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintroduo. Manter suporte
clnico e transferncia imediata do paciente para Centro de Referncia.
2.9.5 Reativao da doena de Chagas na infeco por HIV
O tratamento especfico convencional est indicado nessas situaes, por um perodo
de 60 dias, podendo ser prolongado por at 90 dias na dependncia das condies clnicas
do paciente. Teraputica pr-sintomtica em pacientes sem reativao documentada,
porm com parasitemia persistentemente elevada, tem sido proposta por alguns autores,
embora sejam necessrios longos perodos de seguimento para melhor avaliao da eficcia.
Profilaxia secundria, com 2,5 a 5 mg/kg/dia de Benzonidazol trs vezes por semana, est
indicada naqueles casos tratados por reativao seguida de remisso clnica e negativao
parasitolgica, quando os nveis de linfcitos T CD4+ forem menores que 200 clulas/
mm3. Essa recomendao precisa ser validada em estudos prospectivos.
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2.9.6 Seguimento clnico
Recomenda-se a rotina de avaliaes sugeridas no Consenso Brasileiro em Doena
de Chagas (BRASIL, 2005a) para a verificao de cura e o acompanhamento de longo
prazo do paciente chagsico tratado.

2.9.7 Critrios de cura
No existem critrios clnicos que possibilitem definir com exatido a cura de pacientes
com DCA. Conforme o critrio sorolgico, a cura a negativao sorolgica, que ocorre,
na maioria dos casos, em at cinco anos aps o tratamento. Recomenda-se realizar exames
sorolgicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendo-
se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem no reagentes.
Na criana filha de me chagsica, os ttulos sorolgicos de IgG para T. cruzi, ao
longo do primeiro ms, so iguais aos da me. No segundo ms, caem dois a trs ttulos,
ocorrendo queda progressiva at o quino ms. No sexto ms, a maioria das crianas ter
sorologia negativa. Nos raros casos em que a sorologia persiste positiva aps o sexto
ms, um ltimo exame aos nove meses de idade dar a cobertura necessria. Caso haja
persistncia de positividade, a partir de ento, considera-se caso de DCA congnita,
devendo a criana ser tratada.
Em gestante ou lactante com diagnstico de DCA ou coinfeco T. cruzi-HIV,
recomenda-se no oferecer amamentao no peito em virtude da possibilidade de
transmisso por meio do leite ou de fissura mamilar. Em relao s crianas nascidas
de mes com diagnstico de DCA ou com coinfeco T. cruzi+HIV, recomenda-
se a pesquisa do parasito at dois meses aps o nascimento (pesquisa direta,
xenodiagnstico, hemocultura).
2.10 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Para o adequado desenvolvimento das aes de controle da doena de
Chagas, fundamental que as equipes de Ateno Bsica e das equipes de Sade
da Famlia incorporem, em seu processo de trabalho, aes de vigilncia que
integrem a questo ambiental, envolvendo reservatrios, vetores e a populao
humana. Em territrios com a atuao de agentes de controle de edemias e agentes
comunitrios de sade, pode-se desenvolver esse trabalho de vigilncia integrado,
evitando duplicidade de atividades, com vistas qualificao da ateno sade e
potencializao das aes.
Em relao aos casos humanos, a vigilncia epidemiolgica da doena de Chagas
est centrada na notificao de casos agudos. Na Regio Amaznica, o processo de
trabalho tem sido apoiado na estrutura da vigilncia epidemiolgica da malria, por
meio da realizao de exames hemoscpicos em pessoas com sndrome febril.
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No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso
de microscopistas na rede de apoio diagnstico s equipes de Ateno Bsica em 86
municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM n 2.143, de 9
de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos
Lacens, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para
diagnstico parasitolgico direto de doena de Chagas.
2.10.1 Objetivos
Detectar precocemente casos de doena de Chagas com vistas aplicao de
medidas de preveno secundria;
Proceder investigao epidemiolgica de todos os casos agudos, por transmisso
vetorial, oral, transfusional, vertical e por transplante de rgos, visando adoo
de medidas adequadas de controle;
Monitorar a infeco na populao humana, por meio de inquritos sorolgicos
peridicos;
Monitorar o perfil de morbimortalidade e a carga mdico-social da doena em
todas as suas fases;
Manter eliminada a transmisso vetorial por T. infestans e sob controle as
outras espcies importantes na transmisso humana considerando-se as
especificidades regionais;
Incorporar aes de vigilncia ambiental oportunas, incluindo os reservatrios,
na perspectiva da vigilncia em sade da doena de Chagas.
2.10.2 Definio de caso
I. Caso suspeito de doena de Chagas aguda
Pessoa com febre prolongada (> 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifes-
taes clnicas:
Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia,
esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficincia cardaca),
manifestaes hemorrgicas, ictercia, sinal de Romaa ou chagoma de inoculao; e
Residente/visitante de rea com ocorrncia de triatomneos ou que tenha
sido recentemente transfundido/transplantado ou que tenha ingerido alimento
suspeito de contaminao pelo T. cruzi.
II. Caso confirmado de doena de Chagas aguda
Critrio parasitolgico: T. cruzi circulante no sangue perifrico identificado
por exame parasitolgico direto, com ou sem identificao de qualquer sinal
ou sintoma;
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Critrio sorolgico: sorologia positiva com anticorpos da classe IgM antiT. cruzi
na presena de evidncias clnicas e epidemiolgicas indicativas de DCA; ou
sorologia positiva com anticorpos da classe IgG antiT. cruzi por IFI com alterao
na concentrao de IgG de pelo menos trs ttulos em um intervalo mnimo de
21 dias em amostras pareadas; ou soroconverso em amostras pareadas com
intervalo mnimo de 21 dias;
Critrio clnicoepidemiolgico: exames parasitolgicos negativos e
sorolgicos inicialmente no reagentes na presena de quadro febril com
manifestaes clnicas compatveis com DCA em pacientes com:
1. Vnculo epidemiolgico com casos confirmados de DCA durante surto
por transmisso oral; ou
2. Chagoma de inoculao; ou
3. Sinal de Romaa; ou
4. Miocardiopatia aguda aps contato com triatomneo (ex.: ter encontrado
barbeiro no interior do domiclio, ter sido picado por barbeiro etc.).
Reserva-se o critrio epidemiolgico apenas para subsidiar o tratamento emprico
em pacientes hospitalizados. Deve-se insistir na realizao de exames sorolgicos
para a confirmao dos casos e, se resultarem continuamente em no reagentes,
recomendvel suspender o tratamento especfico.
III. Quando h possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmisso oral,
considera-se:
Caso suspeito de transmisso oral: presena de manifestaes clnicas
compatveis e ausncia de outras formas provveis de transmisso;
Caso provvel de transmisso oral: diagnstico confirmado de DCA por
exame parasitolgico direto, com provvel ausncia de outras formas de
transmisso e ocorrncia simultnea de mais de um caso com vinculao
epidemiolgica (procedncia, hbitos, elementos culturais);
Caso confirmado de transmisso oral: caso com diagnstico confirmado
de DCA por exame parasitolgico direto, em que se excluram outras vias
de transmisso, e com evidncia epidemiolgica de um alimento como
fonte de transmisso.
IV. Caso confirmado de doena de Chagas congnita
Recm-nascido de me com exame parasitolgico positivo ou sorolgico
reagente para T. cruzi e que apresente:
Exame parasitolgico positivo a partir do nascimento; ou
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Exame sorolgico reagente a partir do sexto ms de nascimento e sem
evidncia de infeco por outras formas de transmisso.
Deve-se excluir a possibilidade de transmisso por outras formas.
V. Caso confirmado de doena de Chagas crnica (DCC):
Apesar de no ser um evento de notificao compulsria no Brasil, abaixo so
apresentadas as definies de caso para a doena de Chagas crnica no sentido de
fortalecer a qualificao da vigilncia de casos agudos.
Vale ressaltar que todos os(as) candidatos(as) a doadores de sangue so triados(as)
epidemiolgica e sorologicamente pelos servios de hemoterapia quanto doena
de Chagas.
Para confirmar ou descartar um caso suspeito de DCC pelo critrio sorolgico,
necessria a realizao de exame por dois mtodos de princpios distintos. Considera-
se caso de DCC: ausncia de quadro indicativo de doena febril nos ltimos 60 dias
e presena de:
Exames sorolgicos reagentes por dois mtodos de princpios distintos (Elisa,
HAI ou IFI); ou
Xenodiagnstico, hemocultura, histopatolgico ou PCR positivos para T. cruzi.
Os casos de doena de Chagas crnica so classificados como:
DCC indeterminada: nenhuma manifestao clnica ou alterao compatvel
com DC em exames especficos (cardiolgicos, digestivos etc.);
DCC cardaca: manifestaes clnicas ou exames compatveis com
miocardiopatia chagsica detectados pela eletrocardiografia, ecocardiografia
ou radiografias. Alteraes comuns: bloqueios de ramo, extrassstoles
ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, cardiomegalia etc.;
DCC digestiva: manifestaes clnicas ou exames radiolgicos contrastados,
compatveis com megaesfago ou megaclon;
DCC associada: manifestaes clnicas e/ou exames compatveis com
miocardiopatia chagsica associadas a megaesfago e/ou megaclon.
2.10.3 Notificao
Todos os casos de DCA devem ser imediatamente notificados ao Sistema de
Informao de Agravos de Notificao Sinan (BRASIL, 2006). Os casos de reativao
da doena que ocorrem nos quadros de imunodeficincia (HIV) e os casos crnicos no
devem ser notificados.
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2.10.4 Fluxos de notificao
A doena de Chagas aguda como agravo de notificao imediata deve ser
prontamente notificada a partir dos municpios, via fax, telefone ou e-mail, s Secretarias
Estaduais de Sade (com interface das regionais de sade), as quais devero informar o
evento imediatamente Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio do correio eletrnico
notifica@saude.gov.br, ou ao Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas,
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, sem prejuzo do registro das
notificaes pelos procedimentos rotineiros do Sinan.
Os surtos de DCA devero ser tambm notificados ao Cievs.
Para todos os casos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Notificao e
Investigao de Caso de Doena de Chagas Aguda, do Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan) e enviada por fax.
2.10.5 Investigao
A metodologia de investigao de caso de DCA a partir do caso ndice pode ser
observada na Figura 7.
CONTATOS:
Centro de Informaes Estratgicas e Vigilncia em Sade (Cievs)
Telefone: 0800 644 66 45
Programa Nacional de Controle de Doena de Chagas SVS/MS
Telefones: (61) 3213 8163 / 3213 8171 / 3213 8168 Fax: (61) 3213 8184
Fonte: PNCDCh SVS-MS
Figura 7: Fluxograma de Investigao
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Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar vigilncia epidemiolgica
municipal que realize medidas de controle no local provvel de infeco, de acordo com
a forma de transmisso:
Transmisso vetorial: investigao entomolgica e reservatrios;
Transmisso oral: investigao entomolgica, reservatrios e inspeo sanitria
para avaliao do alimento contaminado;
Transmisso vertical: exames laboratoriais na me e familiares;
Transfusional/transplante: inspeo sanitria no hospital ou hemocentro;
Transmisso acidental: verificar utilizao apropriada de Equipamentos de
Proteo Individual (EPI).
2.11 MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE
A vigilncia sobre a infeco humana, em funo da pouca ou nenhuma
expresso clnica que apresenta na fase aguda inicial e do longo e silencioso curso
da enfermidade, justifica-se apenas em algumas situaes especficas:
Em reas consideradas indenes;
Na preveno secundria, com tratamento quimioterpico especfico na
fase de patognese precoce dos casos de infeco recente, quando as
drogas disponveis so comprovadamente eficazes;
Na transmi sso congni ta, o que de certo modo uma si tuao
particular de preveno secundria, uma vez que esses casos devem,
obrigatoriamente, ser tratados;
Na preveno de nvel tercirio, quando se pretenda identificar casos passveis
de atuao de equipe multiprofissional visando limitao do dano.
O conhecimento do caso clnico um evento raro no perodo patognico
inicial. Quando conhecido um caso agudo, muitos outros tero ocorrido. Por
outro lado, o caso crnico reflete, do ponto de vista da transmisso, uma situao
passada e remota.
Apesar da difcil suspeio clnica e, independentemente da inteno de se
fazer a busca do infectado chagsico com o propsito de proporcionar assistncia
ou instituir medidas de preveno, h fontes de ingresso regular de casos. As
fontes que mais frequentemente contribuem para o conhecimento dos casos so:
Os bancos de sangue, na triagem de doadores, quase que exclusivamente
crnicos;
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Os inquritos soroepidemiolgicos, que, dependendo da populao
estudada, em especial do grupo etrio, podem levar identificao de
casos agudos e/ou crnicos;
A suspeio clnica outra possibilidade e quase sempre implica tambm
conhecimento de casos crnicos.
Controle
Considerando a situao epidemiolgica e os nveis de controle alcanados
no Pas, distinguem-se duas situaes especficas, quanto s suas peculiaridades na
definio dos fatores de risco:
I. reas com transmisso domiciliar ainda mantida ou com evidncias de que possa
estar ocorrendo, mesmo que focalmente;
II. reas com transmisso domiciliar interrompida, distinguindo-se para essa
situao:
a. Presena residual do vetor;
b. Sem deteco do vetor.
A colonizao de vetores no domiclio um fator de risco para a ocorrncia
da infeco. No caso de espcie(s) j domiciliada(s), as condies que favorecem
a domiciliao ou a persistncia da infestao so:
As condies fsicas do domiclio (intra e peri) que propiciem abrigo;
A qualidade e quantidade de fontes alimentares presentes;
O microclima da casa favorvel colonizao;
As caractersticas do extradomiclio que influenciam o processo de invaso
e colonizao domiciliar so basicamente:
A restrio de habitats e de fontes alimentares;
O clima e as mudanas climticas;
A interferncia do homem no meio silvestre.
A transmisso da DC na Amaznia apresenta peculiaridades que obrigam
a adoo de um modelo de vigilncia distinto daquele proposto para a rea
originalmente de risco da DC no Pas. No h vetores que colonizem o domiclio
e, por consequncia, no existe a transmisso domiciliar da infeco ao homem.
Os mecanismos de transmisso conhecidos compreendem:
I. Transmisso oral;
II. Transmisso vetorial extradomiciliar;
III. Transmisso vetorial domiciliar ou peridomiciliar sem colonizao do vetor.
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Por outro lado, h que considerar que a DC no era reconhecida como
problema de sade pblica na regio. Em funo dessas condies e circunstncias,
as atividades de vigilncia implantadas na Amaznia Legal so:
I. A deteco de casos apoiada na vigilncia de malria, estruturada e exercida
de forma extensiva e regular na regio, por meio de busca de febris. Outras fontes
de conhecimento de casos podem ser os bancos de sangue, a suspeio clnica e
a notificao de casos pela rede de servios de assistncia mdica;
II. A identificao de espcies de vetores;
III. A investigao de situaes em que h suspeita de domiciliao devido
ao encontro de formas imaturas.
2.12 COMPONENTE EDUCATIVO
As aes de preveno e controle implicam adoo de medidas efetivas que
envolva a participao popular, aumente o conhecimento das pessoas e a demanda
pela preveno e controle da doena nas reas do municpio onde existem riscos
de infestao pelos triatomneos.
Com a eliminao da transmisso da doena pela principal espcie domiciliada
(T. infestans), a infestao peridomiciliar ganhou importncia e se tornou um desafio
no controle de triatomneos. O componente educativo do programa busca a
participao comunitria no exerccio de medidas preventivas e notificao dos
insetos suspeitos de ser triatomneo.
importante o envolvimento das Secretarias Municipais de Educao e
supervisores pedaggicos para o estabelecimento das estratgias de envolvimento
na rede de ensino fundamental do tema doena de Chagas nas atividades curriculares
e extracurriculares para escolares residentes em rea rural.
Os agentes comunitrios de sade e os agentes de controle de endemias tm
papel fundamental na orientao populao e no envolvimento das Unidades Bsicas
de Sade no fluxo de encaminhamento de notificaes de insetos suspeitos. Para tanto
indispensvel capacit-los sobre doena de Chagas, abordando noes gerais sobre
a doena e vetor; atividades do Programa de Controle da Doena de Chagas no
estado, na regio e no municpio e resultados. Devem ser apresentados mostrurios
com o ciclo de vida dos triatomneos e um exemplar de cada espcie predominante
no municpio, alm de materiais educativos utilizados durante as visitas pelo ACS, que
orientem o morador quanto aos cuidados a serem tomados para evitar o contato com
triatomneos vetores. Deve ser estabelecido o fluxo para encaminhamento de insetos
suspeitos e as formas de preenchimento de fichas de notificao de insetos.
As equipes responsveis pela Coordenao de Ateno Bsica ou Ateno
Primria no municpio devem realizar treinamentos, capacitaes e atualizaes dos
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profissionais da Sade e da Educao para implementao das aes de vigilncia
e controle.
Orientaes para coleta e encaminhamento de insetos
No caso de encontrar triatomneos (barbeiro) no domiclio, devem-se seguir
as seguintes orientaes:
No se deve peg-los com a mo desprotegida, esmagar, apertar, bater
ou danificar o inseto;
Para manusear os triatomneos, deve-se proteger a mo com luva ou saco
plstico;
No caso da utilizao de saco plstico, deve-se de ter o cuidado de no
tocar diretamente o inseto;
Os insetos devero ser acondicionados em recipientes plsticos, com
tampa de rosca para evitar a fuga;
Amostras coletadas em diferentes ambiente (quarto, sala, cozinha, anexo
ou silvestre) devero ser acondicionadas separadamente em frascos
rotulados com as seguintes informaes: data e nome do responsvel
pela coleta, local de captura e endereo.
2.13 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA / SADE
DA FAMLIA NO CONTROLE DA DOENA DE CHAGAS (DC)
2.13.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/
Sade da Famlia
Parti ci par do pl anej amento, gerenci amento e aval i ao das aes
desenvolvidas pela equipe de ateno bsica no enfretamento da DC;
Definir estratgias de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica;
Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno tanto nos casos
suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da DCA;
Identificar casos suspeitos;
Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica
quando houver febre;
Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno,
visando o cuidado longitudinal;
Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade
em relao ao controle da DC em sua rea de abrangncia articulada com
a vigilncia epidemiolgica;
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Orientar o uso de medidas de proteo individual e coletiva e estimular
aes intersetoriais que contribuam para o controle da DC;
Notificar casos suspeitos e confirmados, em ficha especfica (ver Anexo);
Planejar, contribuir e participar das atividades de educao permanente
relacionadas preveno, manejo e tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle da DC.
2.13.2 Atribuies do agente comunitrio de sade (ACS)
Desenvol ver ati vi dades de vi gi l nci a em sade para a DC em sua
microrea;
Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade;
Coletar material para o exame de gota espessa dos pacientes sintomticos
e encaminh-lo para profissional responsvel para a leitura;
Acompanhar os pacientes em tratamento;
Orientar o paciente quanto necessidade do tratamento completo e sobre
medidas de preveno;
Real i zar busca ati va de f al tosos ao tratamento e s consul tas de
acompanhamento;
Trabalhar de maneira integrada com o agente de controle de endemias (ACE)
para a busca ativa de famlias em risco (transmisso vetorial e vertical.
2.13.3 Atribuies do agente de combate a endemias (ACE)
Identificar e encaminhar os insetos coletados para os laboratrios de identificao
e taxonomia de triatomneos;
Atuar de forma articulada com as equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS;
Atuar na busca de triatomneos e executar borrifao nas residncias com
presena de colnias do inseto;
Desenvolver atividades de vigilncia em sade para a DC;
Identificar e encaminhar os casos de febre Unidade Bsica de Sade.
2.13.4 Atribuies do microscopista
Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de proteo
individual (EPI), precavendo-se contra efeitos adversos dos produtos;
Realizar exames regulares e tomar as vacinas recomendadas;
Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno
preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva;
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Coletar e identificar material biolgico;
Receber material biolgico coletado pelos ACS;
Realizar exames conforme o protocolo, identificando a parasitemia para a doena
de Chagas por meio do exame da gota espessa;
Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio;
Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso;
Enviar os boletins de notificao para digitao;
Trocar informaes tcnicas com a equipe de Ateno Bsica e de vigilncia;
Supervisionar as atividades de coleta de exames de gota espessa realizadas pela
equipe de ACS;
Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel
de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS,
quando necessria;
Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as
equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos.
2.13.5 Atribuies do enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem conforme protocolos ou outras normas
tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, gestor estadual, gestor municipal
ou gestor do Distrito Federal, observadas as disposies legais da profisso;
Realizar assistncia domiciliar quando necessria;
Comunicar ao setor competente os casos de DC. Analisar os casos e planejar
intervenes juntamente com sua equipe e equipe da vigilncia em sade;
Gerenciar os insumos necessrios para o diagnstico e tratamento adequado
dos casos agudos e crnicos;
Orientar os auxiliares e tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
2.13.6 Atribuies do mdico
Diagnosticar e iniciar o tratamento dos casos de DCA, conforme orientaes
contidas neste manual;
Solicitar os exames complementares conforme rotina e os adicionais quando
forem necessrios;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves para a unidade de
referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo
acompanhamento;
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Realizar assistncia domiciliar nos casos em que seja necessria;
Solicitar exames para contatos de casos de DCA;
acompanhamento dos casos em tratamento ou tratamento supervisionado.
2.13.7 Atribuies do auxiliar e do tcnico de enfermagem
Realizar aes de educao em sade no domiclio ou nos demais espaos
comunitrios (escolas, associaes etc.), conforme planejamento da equipe;
Realizar procedimentos regulamentados pelo exerccio de sua profisso;
Auxiliar na coleta e encaminhamento de exames, se necessrio;
Receber, protocolar os resultados e registrar em pronturio o resultado dos
exames;
Acolher, dar orientaes e esclarecer dvidas dos pacientes, familiares e
comunidade de forma a auxiliar no controle da DC;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessria;
Participar do gerenciamento dos insumos necessrios para o diagnstico e
tratamento adequado dos casos agudos e crnicos.
2.13.8 Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico
em Sade Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
Identificar sinais e sintomas relacionados doena de Chagas e encaminhar
os casos suspeitos para consulta mdia ou de enfermagem ficar atento, por
exemplo, edema de face; aumento de gnglios linfticos; manchas vermelhas
na pele; crianas menores frequentemente ficam irritadas, com choro fcil e
copioso, entre outros descritos acima;
Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno,
manejo do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da
doena de Chagas;
Auxiliar nas orientaes da comunidade no controle da DC.
2.13.9 Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (Nasf)
Identificar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e a comunidade,
as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de DC
a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
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Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das
aes que contribuam para a preveno de DC, por meio da organizao
participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;
Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos
de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e
controle de DC e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE;
Discutir e refletir permanentemente com as equipes de Sade da Famlia a
realidade social e as formas de organizao dos territrios, desenvolvendo
estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as
equipes de Sade da Famlia;
Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e
normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a
presena e/ou exposio de risco para DC;
Identificar, articular e disponibilizar com as equipes de Sade da Famlia uma
rede de proteo social;
Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade.
2.14 INSTRUMENTOS DE APOIO
Figura 8: Fluxograma para a realizao de testes laboratoriais para doena
de Chagas na fase crnica
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Quadro 1: Deciso para atendimento de pacientes com DCA
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3 FEBRE AMARELA
3.1 APRESENTAO
A febre amarela uma doena febril aguda, no contagiosa, de curta durao (no
mximo 12 dias), que apresenta alta morbidade e letalidade. A infeco pelo vrus da febre
amarela causa no homem desde formas leves com sintomatologia febril inespecfica at
formas graves com ictercia, albuminria, oligria, manifestaes hemorrgicas, delrio,
obnubilao e choque.
A letalidade geral varia de 5% a 10%, considerando os casos oligossintomticos,
entretanto, entre os casos graves que evoluem com ictercia e hemorragias, pode passar
de 50%. Os indivduos mais acometidos so geralmente jovens, do sexo masculino,
realizando atividades agropecurias, extrativistas, praticantes do turismo ecolgico e rural
das reas de risco onde adentram reas de matas sem vacinao preventiva.
A febre amarela no Brasil apresenta uma ocorrncia endmica prioritariamente
na Regio Amaznica. No entanto, surtos da doena so registrados esporadicamente
quando o vrus encontra um bolso de susceptveis. Na srie histrica de 1982 a 2008
(semana epidemiolgica 34), foram registrados 675 casos com 334 bitos, apresentando
uma taxa de letalidade de 49%.
Essa doena tem potencial de disseminao e transmisso bastante elevado, por
isso importante que a notificao de casos suspeitos seja feita o mais brevemente
possvel. A febre amarela compe a lista de doenas de notificao compulsria, Portaria
(SVS/MS) n 5, de 21 de fevereiro de 2006, classificada entre as doenas de notificao
imediata (ver Anexo A).
Grfico 1: Nmero de casos e taxa de letalidade por febre amarela silvestre. Brasil,
1982-2008
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A partir de 1999, com a observao da ocorrncia concomitante da morte de primatas
no humanos (macacos) e casos humanos de febre amarela, o Brasil passou a adotar a
vigilncia de epizootias em primatas como evento de alerta para o risco da circulao do
vrus da febre amarela. Esse evento classificado como de relevncia epidemiolgica e
tambm deve ser notificado ao servio de sade pblica (BRASIL, 2006).
A notificao imediata importante, pois a oportunidade do servio de sade
poder avaliar a situao e adotar as medidas de vigilncia, preveno e controle,
oportunamente.
A febre amarela tambm est entre os agravos que devem ser informados
aos organismos de sade pblica internacional. O novo Regulamento Sanitrio
Internacional (2005) exige tambm notificao rpida Organizao Mundial da
Sade sempre que a ocorrncia caracterizar uma ameaa sade pblica com risco
de disseminao internacional.
A febre amarela causada por um arbovrus da famlia Flaviviridae, gnero Flavivirus.
O termo arbovrus utilizado para classificar os vrus que so transmitidos por artrpodes,
como os mosquitos.
Figura 9: Vrus da febre amarela
O genoma viral consitudo de RNA simples e envolvido por envelope bilipdico
e tem cerca de 50 nanmetros de dimetro. Infecta principalmente os macrfagos, clulas
de defesa do nosso corpo.
3.3 TRANSMISSO
3.3.1 Vetores e reservatrios
A transmisso da febre amarela ocorre por meio da picada de mosquitos
hematfagos infectados. Os mosquitos que participam da transmisso de febre amarela
Fonte: <http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/yellowfever>
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so, principalmente, aqueles da famlia Culicidae, dos gneros Aedes, Haemagogus e
Sabethes. Na transmisso urbana, o Aedes aegypti o principal vetor e, em ambientes
silvestres, os Haemagogus e Sabethes.
Os mosquitos, alm de serem transmissores, so os reservatrios do vrus,
responsveis pela manuteno da cadeia de transmisso, pois uma vez infectados
permanecem transmitindo o vrus por toda a vida.
3.3.2 Modo e perodo de transmisso
O modo de transmisso ocorre a partir de mosquitos, fmeas, que se infectam
quando vo se alimentar de sangue de primata (macaco) ou do homem infectado com o vrus
da febre amarela. Depois de infectado com o vrus, o mosquito pica uma pessoa saudvel,
no vacinada contra a febre amarela, e transmite a doena, sucessivamente durante todo
seu perodo de vida. No existe transmisso de uma pessoa para outra diretamente.
O sangue dos doentes infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos
sintomas at trs a cinco dias aps, tempo que corresponde ao perodo de viremia e
de transmisso.
No mosquito Aedes aegypti, o perodo de incubao do vrus de 9 a 12 dias,
aps o que se mantm infectado por toda a vida.
3.3.3 Ciclos de transmisso da doena
N. Degalier, IRD, 2001
Sabethes sp. Aedes sp.
Figura 10: Vetores da febre amarela: 1 e 2 = vetores silvestres; 2 = vetor urbano
Figura 11: Ciclos da febre amarela
Hemagogus sp.
N. Degalier, IRD, 1988 http://saude.londrina.pr.gov.br/
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Existem dois ciclos epidemiolgicos distintos da febre amarela, um silvestre e
outro urbano. Esse ltimo no ocorre no Brasil desde 1942. No h diferena etiolgica,
fisiopatolgica, imunolgica e clnica entre os dois ciclos. A diferena est apenas nos
aspectos de localizao geogrfica, tipo de hospedeiro envolvido e participao de
diferentes mosquitos transmissores da doena.
O ciclo de transmisso silvestre se processa entre o macaco infectado mosquito
silvestre macaco sadio. Nesse ciclo os primatas so os principais hospedeiros do vrus
da febre amarela e o homem considerado um hospedeiro acidental. Os vetores mais
comuns no Brasil so mosquitos silvestres dos gneros Haemagogus e Sabethes. Eles
tm hbitos estritamente diurnos e vivem nas copas das rvores, o que facilita o contato
com os macacos.
No ciclo urbano a transmisso se faz entre o homem infectado Aedes aegypti
homem sadio. Nesse ciclo o homem o nico hospedeiro com importncia
epidemiolgica. Geralmente, o homem que introduz o vrus numa rea urbana aps se
infectar no ambiente silvestre. Ele tem o papel de hospedeiro e, uma vez infectado e em
fase de viremia, atua como amplificador e disseminador do vrus para outros mosquitos
que podem transmitir para toda a populao susceptvel. O principal vetor o mosquito
Aedes aegypti, o mesmo que transmite a dengue.
3.4 SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
A suscetibilidade universal, desconhecendo-se maior ou menor resistncia ao
vrus da febre amarela em relao raa, cor ou faixa etria.
A infeco confere imunidade permanente. Nas zonas endmicas so comuns as
infeces leves e inaparentes. Os filhos de mes imunes podem apresentar imunidade
passiva e transitria durante seis meses. A imunidade conferida pela vacina dura em
torno de 10 anos.
Varia entre trs e seis dias aps a picada do mosquito.
3.6 ASPECTOS CLNICOS DA DOENA
O quadro clnico tpico caracterizado por manifestaes de insuficincia heptica e
renal, tendo em geral apresentao bifsica, com um perodo inicial prodrmico (infeco)
e um toxmico, que surge aps uma aparente remisso e, em muitos casos, evolui para
bito em aproximadamente uma semana.
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A infeco dura cerca de trs dias, tem incio sbito e sintomas gerais como febre,
calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostrao, nuseas e vmitos. As
formas leves e moderadas no ultrapassam essa fase.
Pode ocorrer remisso, que caracterizada pelo declnio da temperatura e
diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Geralmente
dura poucas horas, no mximo um a dois dias.
No perodo toxmico reaparece a febre, a diarreia e os vmitos com
aspecto de borra de caf. Caracteriza-se pela instalao de quadro de insuficincia
hepatorrenal, representado por ictercia, oligria, anria e albuminria, acompanhado
de manifestaes hemorrgicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematmese,
melena, hematria, sangramentos em locais de puno venosa) e prostrao intensa,
alm de comprometimento do sensrio, com obnubilao mental e torpor, com evoluo
para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa
dissociao pulso-temperatura conhecida como sinal de Faget. O perodo toxmico
caracteriza as formas graves da doena.
Os anticorpos protetores da classe IgM, em resposta presena do vrus no
organismo, comeam a aparecer no sangue em torno do quarto dia de doena e
permanecem por cerca de 60 dias, s vezes um pouco mais. Por essa razo, quando so
detectados por exame sorolgico especfico, significa que houve uma infeco recente
pelo vrus da febre amarela. J os anticorpos da classe IgG so mais tardios, aparecem
por volta do stimo dia de doena e permanecem por toda a vida.
Durante os surtos e epidemias, torna-se relativamente fcil diagnosticar a febre
amarela, pois geralmente a equipe de sade fica mais atenta para a suspeita clnica dos
pacientes que apresentam quadros febris. Entretanto, fora de perodos epidmicos,
o diagnstico pode representar um problema, pois o quadro clnico se assemelha ao
Figura 12: Curso clnico da febre amarela
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de vrias outras enfermidades, tornando-se necessria uma abordagem sindrmica
do paciente.
O diagnstico das formas leves e moderadas difcil, pois pode ser confundido
com outras doenas infecciosas do sistema respiratrio, digestivo ou urinrio. Formas
graves com quadro clnico clssico ou fulminante devem ser diferenciadas de malria,
leptospirose, febre maculosa, febre hemorrgica da dengue e dos casos fulminantes
de hepatite.
Figura 13: Diagnstico diferencial da febre amarela
O diagnstico especfico de cada paciente com suspeita de febre amarela da
maior importncia para a vigilncia epidemiolgica, tanto em casos isolados quanto em
situaes de surtos. Entretanto, nem sempre possvel realizar exames laboratoriais
em todos os casos suspeitos. Quando essa condio acontecer em determinada rea
em que outros casos tenham sido comprovados laboratorialmente, pode-se proceder
confirmao do caso pelo critrio clnicoepidemiolgico.
A interpretao correta do exame laboratorial depende do conhecimento da histria
clnica do paciente, portanto, toda amostra enviada ao laboratrio deve ser acompanhada
da ficha de investigao epidemiolgica do caso (Anexo D).
Alguns exames laboratoriais especficos para diagnosticar casos de febre amarela
esto disponveis na rede de laboratrios de sade pblica. Um resumo de como
coletar, transportar e armazenar as amostras mostrado no Quadro sobre Coleta
e conservao de material para diagnstico de febre amarela, constante no final
deste item.
Isolamento e identificao viral serve para detectar a presena do vrus no
sangue ou em tecidos do paciente ou de macaco doente. A coleta de material para a
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realizao desse exame deve ser feita de acordo com a data do incio dos primeiros
sintomas, pois j vimos que o perodo de viremia (perodo em que o vrus circula
no sangue perifrico) curto. As amostras de vsceras s podem ser obtidas post
mortem, pois se trata de doena hemorrgica grave e condutas invasivas devem ser
evitadas. Toda amostra para isolamento viral deve ser mantida em baixa temperatura
(ver Quadro 2).
Deteco de antgenos virais e/ou cidos nucleicos virais esses testes
laboratoriais so usados para identificao da partcula viral isolada dos espcimes
clnicos e de lotes de mosquitos. So bastante sensveis e na maioria das vezes selam
o diagnstico em situaes em que no possvel faz-lo pelas tcnicas habituais.
Geralmente s so realizados nos laboratrios de referncia nacional e/ou regional
(Anexo F).
Diagnstico histopatolgico realizado a partir de coleta de material post mortem.
As leses anatomopatolgicas podem ser encontradas no fgado, rins, bao, corao e
linfonodos. As maiores alteraes encontram-se no fgado e rins.
Testes sorolgicos so complementares ao isolamento do vrus e utilizados
como alternativas ao diagnstico:
MAC-Elisa: bastante sensvel e detecta anticorpos especficos da classe IgM,
que so os primeiros que aparecem aps a infeco pelo vrus amarlico. A
amostra de soro para esse exame deve ser coletada a partir do quinto dia
de doena. o teste de eleio para a vigilncia epidemiolgica, por ser
sensvel, dispensar coleta de duas amostras e ser realizado em toda a rede de
laboratrios. Cabe ressaltar que a vacinao contra a febre amarela tambm
induz a formao de anticorpos IgM e, por isso, importante conhecer os
antecedentes vacinais do caso suspeito, inclusive a data da ltima dose de
vacina recebida;
Inibio da hemaglutinao (IH): um teste de converso sorolgica.
Quando o paciente sobrevive, podem-se comparar os resultados sorolgicos
de duas amostras de soro pareadas, uma coletada na fase aguda da doena
e outra na fase de convalescena. Se os ttulos de anticorpos estiverem
aumentados quatro vezes ou mais na amostra convalescente em comparao
aos ttulos da amostra da fase aguda, conclui-se que houve infeco recente
pelo vrus amarlico.
Existem outras tcnicas sorolgicas de realizao mais complexa, como fixao de
complemento e teste de neutralizao, que esto disponveis apenas nos laboratrios
de referncia nacional. Geralmente so utilizadas em casos excepcionais, quando h
necessidade de esclarecer dvidas ou complementar um diagnstico duvidoso evidenciado
por outra tcnica laboratorial.
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Quadro 2: Coleta e conservao de material para diagnstico de febre amarela
3.9 FLUXO DE AMOSTRAS
As amostras devem seguir o fluxo estabelecido na rede de sade (vigilncia e
Ateno Bsica).
3.10 TRATAMENTO
No existe um tratamento especfico no combate febre amarela. Como os
exames diagnsticos da febre amarela demoram em mdia at uma semana, o tratamento
de apoio deve ser iniciado em caso de suspeita clnica dessa doena. O tratamento
apenas sintomtico com cuidadosa assistncia ao paciente, que, sob hospitalizao,
deve permanecer em repouso, com reposio de lquidos e perdas sanguneas quando
indicado. Os pacientes que apresentam quadros clnicos clssicos e/ou fulminantes devem
ter atendimento em Unidade de Terapia Intensiva, de modo que as complicaes sejam
controladas e o perigo da morte eliminado.
Tem por objetivos manter erradicada a febre amarela urbana e controlar a
forma silvestre. Todos os casos suspeitos da doena devem ser investigados, visando
o mapeamento das reas de transmisso e identificao de populaes de risco para
preveno e controle.
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Definio de caso indivduo no vacinado, com febre aguda (at sete dias), de
incio sbito, com ictercia, residente ou procedente (ltimos 15 dias) de rea de risco
ou de locais com ocorrncia de epizootias em primatas no humanos ou locais com
evidncia recente de circulao viral.
Definio de epizootia suspeita de febre amarela primata no humano de
qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local
do territrio nacional.
Notificao
A ocorrncia de suspeita de febre amarela deve ser notificada imediatamente
e investigada o mais rapidamente possvel, pois se trata de uma doena grave e de
notificao compulsria. Todos os casos suspeitos devem ser informados s autoridades
sanitrias, uma vez que um caso pode sinalizar o incio de um surto, o que requer medidas
de ao imediata de controle. De acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional
(2005), deve-se aplicar o instrumento de deciso para avaliao e notificao quando se
constituir em uma emergncia de sade pblica de importncia internacional (Anexo 2
do RSI-2005) e, caso atenda aos critrios estabelecidos, deve-se notificar Organizao
Mundial da Sade.
A ocorrncia de morte ou presena de primatas no humanos doentes ou mortos
tambm objeto de notificao, de acordo com a Portaria SVS/MS n 5, de 21 de
fevereiro de 2006 (Anexo A). Qualquer pessoa pode notificar, desde a populao em
geral at profissionais de sade. Uma vez notificado um caso suspeito, deflagrada a
investigao epidemiolgica e entomolgica e investigao de epizootia (se houver) e
recomendadas as medidas de controle na rea.
De acordo com a Portaria SVS/MS n 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL,
2006), so eventos de relevncia epidemiolgica e, portanto, esto includos na lista de
notificao compulsria e imediata:
1. Casos suspeitos de febre amarela
2. Epizootias em primatas no humanos
Fluxos de notificao
As equipes de Ateno Bsica devero estar atentas para as informaes provindas
da comunidade ou para a identificao, durante aes na comunidade, de caso suspeito
de febre amarela e/ou morte de macacos em sua rea de abrangncia. A notificao
de qualquer evento suspeito de febre amarela (caso humano ou morte de macaco),
procedente de qualquer fonte, dever ser feita pela via mais rpida e deve seguir o fluxo
j estabelecido na rede de sade, tendo em mente que todo rumor amarlico requer
uma investigao epidemiolgica.
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Investigao epidemiolgica
Todo evento suspeito de febre amarela deve ser
investigado to logo seja notificado, pois j vimos que o vrus tem
capacidade de se disseminar rapidamente. muito importante
validar a notificao, o mais rpido possvel, para respaldar as
medidas de controle, ainda que no seja necessrio esperar a
confirmao da informao para isso.
Assim como na notificao, a rede de sade dispe de
instrumentos prprios para investigao de caso e de epizootia
suspeita de febre amarela, so as fichas de investigao do Sinan
com seus instrucionais de preenchimento (ver Anexos).
Imunizao
A principal medida de preveno e controle da febre amarela a vacina. Produzida
no Brasil desde 1937, pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos,
constituda por vrus vivos atenuados derivados de uma amostra africana do vrus amarlico
selvagem denominada Asibi. Tem sido usada amplamente no Brasil desde o incio de sua
produo, proporcionando a preveno da doena, especialmente daqueles que vivem nas
reas de risco.
O uso da vacina em campanhas e na rotina do calendrio bsico em grande parte do
territrio brasileiro tem sido a opo mais eficiente para manter sob controle a febre amarela
de transmisso silvestre.
A conservao da vacina de vital importncia para a manuteno de sua qualidade
imunognica. Dever obedecer rigorosamente s seguintes regras:
Na instncia central ou regional, dever ser conservada a -20C em freezer ou
cmara fria negativa;
Na sala de vacinao, a conservao feita em geladeira, com temperatura que
varia entre +2C e +8C;
A vacina reconstituda deve ser mantida em temperatura de +2C a +8C,
preferencialmente a +2C. Aps a diluio, dever ser utilizada em at quatro horas
(se a apresentao for em frascos de 50 ml) ou seis horas (se a apresentao for em
frascos de 5 e 10 ml). O diluente dever estar na mesma temperatura da vacina e
colocado na geladeira no mnimo seis horas ou um dia antes de ser utilizado;
A faixa etria inicial a partir de nove meses, sem limite de idade. Em situaes de
epidemias, recomenda-se a vacinao a partir de seis meses, por via subcutnea,
em dose nica de 0,5 ml e reforo de 10 em 10 anos.
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Eventos adversos podem ser observados eventos adversos aps a aplicao da
vacina. Os mais comuns so mal-estar, cefaleia, dores musculares e febre baixa, o que
ocorre por volta do 5 ao 10 dia em 2% a 5% dos vacinados. Essas reaes duram de um
a dois dias. Foram descritos raros casos de encefalite ps-vacinal, geralmente em menores
de seis meses. Reaes de hipersensibilidade imediata como erupo, urticria, angiodema
e choque anafiltico podem ocorrer de 30 minutos at duas horas aps a administrao
do imunobiolgico, porm so incomuns (incidncia < 1/1 milho) e mais frequentes em
pessoas com histrico de alergia a protenas do ovo. O pequeno nmero de casos avaliados
e a ampla utilizao dessa vacina no mundo, associados aos dados de estudos desses casos,
apontam para uma predisposio individual ainda no conhecida, muito difcil de ser identificada
previamente ao uso da vacina.
Imunidade os anticorpos protetores aparecem entre o stimo e dcimo dia aps a
aplicao, razo pela qual a imunizao deve ocorrer dez dias antes de se ingressar em rea
de transmisso. Uma s dose confere imunidade no perodo mnimo de dez anos.
Contraindicao para crianas menores de seis meses de idade; pessoas com
histria de reao anafiltica aps ingesto de ovo e seus derivados; indivduos com doena
infecciosa aguda em estado febril (acima de 38,5); portadores de imunodeficincia congnita
ou adquirida; neoplasia maligna e pacientes sintomticos infectados pelo vrus HIV; pacientes
em teraputica imunodepressora (quimioterapia, radioterapia), uso de corticoide em
doses elevadas, estados de imunodepresso ou adiamento de dois anos aps transplante
de medula ssea.
Gestao no recomendada a administrao da vacina em gestantes, exceto em
situaes de emergncia epidemiolgica, vigncia de surtos ou epidemias ou viagem para
rea de risco.
A administrao da vacina poder ser feita simultnea com outras vacinas vivas
ou com intervalo mnimo de duas semanas para aplicao. No contraindicada
em caso de vacinao recente contra poliomielite, exposio recente ao sarampo
ou rubola e alergia que no tenha sido de natureza anafiltica.
Recomendaes para a vacinao a vacina contra a febre amarela objetiva
conferir proteo individual e coletiva, bloqueando a propagao geogrfica da doena,
na preveno de epidemias. recomendada para toda a populao a partir dos nove
meses de idade (Portaria GM n 1.602, de 17 de julho de 2006) que reside ou que ir
viajar para reas de risco de transmisso (constitudas pelos estados: AC, AM, AP, PA,
RO, RR, TO, GO, DF, MG e MA alguns municpios dos seguintes estados: PI, BA, SP,
PR, SC e RS). Em pessoas que viajaro para essas reas, a vacina deve ser aplicada, no
mnimo, 10 dias antes do deslocamento.
O Programa Nacional de Imunizaes (PNI/MS) recomenda algumas estratgias
para o alcance da cobertura de 100% de forma homognea: vacinao de rotina
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nas unidades de sade; vacinao por equipes mveis nas zonas urbana e rural;
utilizar as campanhas de multivacinao e, diante de risco de febre amarela urbana,
desencadear campanha de vacinao em massa e aes emergenciais de combate
ao Aedes aegypti. Na zona rural, realizar a vacinao casa a casa e monitoramento
rpido de cobertura. A vacinao de bloqueio realizada diante de um caso humano
suspeito, de epizootias de primatas ou de confirmao da circulao viral em vetores
silvestres, numa rea de abrangncia de 30 km ao redor do caso.
Controle vetorial
Adotar aes emergenciais de eliminao do Aedes aegypti, principalmente no
ambiente onde os casos esto internados. Fortalecer as aes de combate vetorial nos
municpios situados prximos s reas de transmisso, visando a reduzir os ndices de
infestao para zero.
3.13 AES DE EDUCAO EM SADE
A populao deve ser informada quanto ao risco da ocorrncia de febre amarela
mediante tcnicas pedaggicas disponveis e meios de comunicao de massa, alertando
quanto importncia de vacinar crianas e adultos. Devem ser implementadas
estratgias especiais para conscientizar os indivduos que se deslocam para reas de
risco quanto importncia da imunizao prvia (10 dias antes).
3.14 ESTRATGIAS DE PREVENO DA REURBANIZAO DA
FEBRE AMARELA
Proteo individual das pessoas que vivem ou adentram reas de risco de
transmisso de febre amarela silvestre;
Proteo individual das pessoas que vivem em reas infestadas por Aedes
aegypti;
Eliminao do Aedes aegypti em cada territrio ou manuteno de ndices de
infestao muito prximos de zero (vide captulo de dengue, no Caderno de
Ateno Bsica n 21, Ministrio da Sade, 2007);
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente
de febre amarela mediante telagem do seu local de permanncia, pois este
pode se constituir em fonte de infeco;
Identificao precoce de casos para pronta interveno da vigilncia
epidemiolgica;
Vigilncia laboratorial das enfermidades que fazem diagnsticos diferenciais
com febre amarela;
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Vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras: poder ser exigido o
Certificado Internacional de Vacinao ou Profilaxia de viajantes procedentes
de pases em que a Organizao Mundial da Sade tenha determinado que
existe risco de transmisso de febre amarela, de acordo com o Regulamento
Sanitrio Internacional 2005.
3.15 ATRIBUIES ESPECFICAS DAS EQUIPES DE ATENO BSICA/
SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DA FEBRE AMARELA
3.15.1 Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/
Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas
pela equipe de Ateno Bsica no enfrentamento da febre amarela;
Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica;
Garantir o acompanhamento e continuidade da ateno, tanto nos casos
suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica de febre amarela;
Realizar busca ativa de casos suspeitos de febre amarela utilizando abordagem
sindrmica;
Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade em
relao ao controle da febre amarela em sua rea de abrangncia articulada
com a vigilncia epidemiolgica.
3.15.2 Atribuies dos agentes comunitrios de sade
Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de
morte de macaco ou presena de macacos doentes/mortos no municpio e
notificar em ficha especfica (Anexo G) equipe da UBS;
Vigiar as coberturas vacinais contra FA em seu territrio de atuao, buscando
atingir meta de 100% na localidade;
Identificar, em seu territrio de atuao, pessoas com nove meses de idade
ou mais no vacinadas contra febre amarela e encaminh-las UBS de sua
rea para vacinao, quando se tratar de residncia em rea onde existe essa
recomendao pelo PNI;
Identificar imigrantes de reas indenes que chegam a sua rea de atuao com
o objetivo de vacin-los contra a febre amarela;
Identificar pessoas que viajaro para reas com risco de transmisso
de febre amarela com o objetivo de vacin-las 10 dias antes de seu
deslocamento;
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Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela s UBS, de acordo com as
orientaes da Secretaria Municipal de Sade;
Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena
seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as
aes de preveno e controle da febre amarela;
Reunir semanalmente com o agente de controle de endemias para planejar
aes conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
3.15.3 Atribuies dos agentes de controle de endemias
Notificar os casos suspeitos de febre amarela, informando a equipe da UBS em
ficha especfica (Anexo D);
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao da febre amarela,
conforme fluxo local;
Encaminhar os casos suspeitos de febre amarela UBS, de acordo com as
Atuar junto aos domiclios, informando os seus moradores sobre a doena
seus sintomas e riscos , o agente transmissor e as medidas de preveno;
Observar, durante o exerccio de suas atividades na comunidade, rumor de
morte de macaco ou presena de macacos doentes/mortos e notificar em ficha
especfica (Anexo G) equipe da UBS;
Orientar a populao sobre a forma de evitar e eliminar locais que possam
oferecer risco quanto formao de criadouros do Aedes aegypti;
aes de preveno e controle da febre amarela;
Atuar de forma articulada com a equipe de sade;
Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para planejar aes
conjuntas, trocar informaes sobre febris suspeitos de febre amarela.
3.15.4 Atribuies do mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas com suspeita de febre amarela, conforme
orientaes contidas neste caderno;
Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps
confirmao, seguindo fluxo local;
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Encaminhar os casos graves para a unidade de referncia, respeitando os fluxos
locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
Identificar pessoas que necessitam realizar vacinao contra febre amarela e
orientar a realizao;
Enviar semanalmente (em situaes de surtos e epidemias) ao setor competente
as informaes epidemiolgicas referentes febre amarela da rea de atuao
da UBS e analisar os dados para possveis intervenes;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes
de vigilncia epidemiolgica e controle da febre amarela.
3.15.5 Atribuies do enfermeiro
Notificar os casos suspeitos de febre amarela e completar a ficha aps
confirmao, seguindo estratgia local;
Realizar consulta de enfermagem e imunizao, solicitar exames complementares
e prescrever medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas
estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da
profisso;
Enviar ao setor competente semanalmente as informaes epidemiolgicas
referentes febre amarela (em situaes de surtos e epidemias) da rea de
atuao da UBS e analisar os dados para possveis intervenes;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento dos casos em tratamento;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do paciente, aes
de vigilncia epidemiolgica e controle da FA.
3.15.6 Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem
Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos
regulamentados para o exerccio de sua profisso;
Auxiliar no monitoramento e na avaliao da situao vacinal da comunidade
moradora da rea de abrangncia de sua unidade, realizando busca ativa dos
no vacinados e desenvolvendo aes de acordo com as orientaes do PNI;
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Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao
do enfermeiro e/ou mdico;
Notificar os casos suspeitos de febre amarela;
conforme fluxo local.
3.15.7 Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico
Identificar sinais e sintomas de FA e encaminhar os casos suspeitos para consulta,
sobretudo na identificao de sinais de sangramento gengival (gengivorragia) de
etiologia no odontolgica;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao
controle da FA em sua rea de abrangncia;
Participar da capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo
do paciente, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da FA;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual e
familiar para a preveno da FA.
3.15.8 Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (Nasf)
as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de FA a
serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes
que contribuam para a preveno da FA, por meio da organizao participativa
com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;
Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos
de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno e
controle da FA e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
estratgias de como lidar com as adversidades e potencialidades;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as equipes
de Sade da Famlia;
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presena e/ou exposio de risco para FA;
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4 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
4.1 APRESENTAO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) uma doena infecciosa, no
contagiosa, causada por protozorios do gnero Leishmania, de transmisso vetorial,
que acomete pele e mucosas.
A LTA uma das afeces dermatolgicas que merece ateno devido sua
magnitude e risco de ocorrncia de deformidades, podendo ter repercusses psicolgicas
e reflexos no campo social dos indivduos. Acomete principalmente pessoas do sexo
masculino, maiores de 10 anos e residentes de rea rural.
No Brasil, a LTA tem sido registrada em todas as unidades federadas, com
ocorrncia mdia (ltimos 10 anos) de 26 mil casos/ano, sendo que a maioria deles
concentra-se na Regio Norte. importante ressaltar que nos ltimos trs anos houve
reduo do nmero de casos (Figura 14).
Nas Amricas, so atualmente reconhecidas 11 espcies dermotrpicas de
Leishmania causadoras de doena humana. No entanto, no Brasil j foram identificadas
sete espcies, sendo seis do subgnero Viannia e uma do subgnero Leishmania. As
trs principais espcies so: Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (V.) guyanensis e L.
(Leishmania) amazonensis.
Figura 14: Casos notificados de leishmaniose tegumentar americana,
Brasil 1998-2007
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4.3 VETORES
Os vetores da LTA so insetos denominados flebotomneos, do gnero Lutzomyia,
conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros.
Esses insetos so pequenos, medindo de um a trs milmetros de comprimento.
Possuem o corpo revestido por pelos e so de colorao clara (castanho-clara
ou cor -de-palha) (Figura 15). So facilmente reconhecveis pelo seu comportamento,
ao voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Na fase adulta esto
adaptados a diversos ambientes, porm na fase larvria desenvolvem-se em ambientes
terrestres midos e ricos em matria orgnica e de baixa incidncia luminosa.
Estudos tm demonstrado a adaptao desses insetos aos ambientes urbanos
de grandes cidades, podendo ser encontrados tanto no peridomiclio, em galinheiros,
chiqueiros, canis, entre outros, como no intradomiclio.
O ciclo biolgico dos flebotomneos se processa no ambiente terrestre e compreende
quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva, pupa e adulto. O desenvolvimento do ovo
ao inseto adulto de aproximadamente 30 a 40 dias e o tempo de vida das fmeas
de cerca de 20 dias. As atividades dos flebotomneos geralmente so no crepsculo
matutino (amanhecer), vespertino (entardecer) e noturno. Poucas espcies apresentam
comportamento de picar durante o dia.
Somente as fmeas alimentam-se de sangue (de vrias espcies de animais
vertebrados, inclusive em humanos) para o desenvolvimento dos ovos. No Brasil,
as principais espcies envolvidas na transmisso da LTA so: Lutzomyia whitmani, L.
intermedia, L. neivai, L. flaviscutellata, L. umbratilis, L. wellcomei e L. migonei.
4.4 HOSPEDEIROS E RESERVATRIOS
So considerados reservatrios da LTA as espcies de animais que garantam a
circulao de leishmnias na natureza dentro de um recorte de tempo e espao.
J foram registradas como hospedeiros e possveis reservatrios naturais algumas
espcies de ratos, gamb, tamandu, preguia, tatu e candeos silvestres.
Figura 15: Fmea de flebotomneo ingurgitada (foto ampliada)
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So numerosos os registros de infeco em animais domsticos. Entretanto, no
h evidncias cientficas que comprovem o papel desses animais como reservatrios
das espcies de leishmnias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doena.
A LTA nesses animais pode apresentar-se de forma crnica com manifestaes
semelhantes s da doena humana.
4.5 TRANSMISSO E SUSCEPTIBILIDADE
A transmisso se d pela picada de flebotomneos infectados. No h transmisso
de pessoa a pessoa.
Todas as pessoas so susceptveis. A infeco e a doena no conferem imunidade
ao paciente, podendo este ter LTA mais de uma vez.
No homem, em mdia de dois meses, podendo variar de duas semanas at
dois anos.
4.7 ASPECTOS CLNICOS
Classicamente a doena se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutnea e
leishmaniose mucosa, essa ltima tambm conhecida como mucocutnea, que podem
apresentar diferentes manifestaes clnicas.
4.7.1 Leishmaniose cutnea
A lcera tpica de leishmaniose cutnea (LC) indolor e costuma localizar-se em
reas expostas da pele; com formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milmetros
at alguns centmetros; base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme; bordas bem
delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulaes grosseiras. A infeco
bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento, que, ao
se dessecar em crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da lcera. Adicionalmente,
a infeco secundria e o uso de produtos tpicos podem causar eczema na pele ao
redor da lcera, modificando seu aspecto (forma ectimoide).
Outros tipos de leses cutneas menos frequentes podem ser encontradas. As
leses iniciais costumam ser nodulares, localizadas profundamente na hipoderme, ou
pequenas ppulas, semelhantes picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho
e profundidade (leses papulotuberosas) e ulcerando no vrtice. As leses vegetantes
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Figura 19: LTA Forma cutnea disseminada
polimorfismo lesional (leses ndulo infiltrativa,
impetigoide, ulceradas pequenas) distribudas
na face posterior do tronco
caracterizam-se pelo aspecto papilomatoso, mido e de consistncia mole. As leses
verrucosas caracterizam-se por superfcie seca, spera, com presena de pequenas
crostas e de descamao.
A leishmaniose cutnea apresenta-se sob as seguintes formas clnicas:
a) Forma cutnea localizada: o acometimento primrio da pele. A leso geralmente
do tipo lcera, com tendncia cura espontnea e apresentando boa resposta ao
tratamento, podendo ser nica ou mltipla (at 20 leses). A forma localizada pode
acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar
Intradermorreao de Montenegro Positiva (Figura 16 e 17).
b) Forma cutnea disseminada: uma expresso relativamente rara que pode ser observada
em at 2% dos casos. Essa forma de apresentao caracterizada pelo aparecimento de
mltiplas leses papulares e de aparncia acneiforme que acometem vrios segmentos
corporais, envolvendo com frequncia a face e o tronco. O nmero de leses pode
alcanar as centenas. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece
um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica,
mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, s vezes em 24 horas, causando
leses distantes do local da picada. O encontro do parasito na forma disseminada baixo.
Os pacientes apresentam ttulos elevados de anticorpos sricos antiLeishmania, resposta
varivel na Intradermorreao de Montenegro (IDRM) e na resposta linfoproliferativa
in vitro, que podem ser positivas ou negativas (Figura 18 e 19).
Figura 16: LTA Leso cutnea localizada
em estgio inicial, com caracterstica
de placa infiltrativa (observar nesta fase
ausncia de ulcerao)
Figura 17: LTA Leso cutnea
localizada, ulcerada franca com bordas
elevadas e infiltradas com hiperemia ao
seu redor Estgio inicial da ulcerao
Figura 18: LTA Forma cutnea disseminada
leses em placa infiltrada extensa com
crostas no local, algumas rea com aspectos
impetigoide e ndulo infiltrativo
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c) Forma recidiva ctis: caracteriza-se por evoluir
com cicatrizao espontnea ou medicamentosa
da lcera, com reativao localizada geralmente na
borda da leso. A resposta teraputica pobre ou
ausente e geralmente a IDRM apresenta-se positiva
(Figura 20).
d) Forma cutnea difusa: constitui uma forma
clnica rara, porm grave, que ocorre em pacientes
com anergia e deficincia especfica na resposta
imune celular a antgenos de Leishmania. Inicia de
maneira insidiosa, com leso nica e m resposta
ao tratamento; evolui de forma lenta com formao
de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas
recobrindo grandes extenses cutneas. A resposta
teraputica pobre ou ausente e geralmente a IDRM
apresenta-se negativa (Figura 21).
4.7.2 Leishmaniose mucosa ou
mucocutnea (LM)
Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC
desenvolvam leso mucosa. Clinicamente, a LM
se expressa por leses destrutivas localizadas
nas mucosas das vias areas superiores. A forma
cl ssi ca de LM secundri a l eso cutnea,
sendo que, na maioria dos casos, resulta de LC
de evoluo crnica e curada sem tratamento
ou com tratamento i nadequado. Essa f orma
da doena caracteriza-se por apresentar IDRM
fortemente positiva, porm com difcil confirmao
Figura 20: LTA Forma
recidiva ctis Leso com
cicatriz central, bordas
infiltradas, leses satlites com
algumas crostas localizadas
Figura 21: LTA Forma cutnea
difusa polimorfismo lesional
(leses em placa infiltrada,
exulcerao, tubrculos, ndulos
deformidades nas extremidades.
Tempo de doena: 11 anos)
parasitolgica devido escassez parasitria e por apresentar difcil resposta
teraputica, exigindo doses maiores de drogas e recidivando com mais frequncia
(7,5%) que a forma cutnea (4,3%). tambm mais susceptvel s complicaes
principalmente infecciosas, podendo evoluir para o bito em 1% dos casos. A
forma mucosa tem como queixas obstruo nasal, eliminao de crostas, epistaxe,
disfagia, odinofagia, rouquido, dispneia e tosse. Raramente h queixa de prurido
nasal e dor, entretanto, na ocorrncia de infeco secundria e sinusite, pode
haver dor local e cefaleia. Sugere-se sempre examinar as mucosas dos pacientes
com leishmaniose cutnea, porque as leses mucosas iniciais geralmente so
assintomticas. No exame da mucosa podem ser observados eritema, infiltrao,
eroso e ulcerao com fundo granuloso. Na mucosa do nariz, pode haver
perfurao ou at destrui o do septo carti l agi noso. Na boca, pode haver
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perfurao do palato mole. Nas leses crnicas
e avanadas pode haver mutilaes com perda
parcial ou total do nariz, lbios, plpebras, causando
deformidades e consequente estigma social.
A leishmaniose mucosa apresenta-se sob as
seguintes formas clnicas:
mucosa tardia edema nasal
com reas de ulcerao
crostas no local e edema no
lbio superior
mucosa indeterminada
leses ulceradas em palato
mole e lbio superior com
reas de infiltrao local
(hiperemia nas bordas)
Figura 24: LTA Forma mucosa
concomitantemente leso de
mucosa nasal com ulcerao das
asas do nariz e diversas leses
ndulo infiltrativa, algumas com
crostas na face
mucosa primria leso
ulcerocrostosa no lbio
inferior, com infiltrao local
a) Forma mucosa
tardia: forma mai s
comum. Pode surgir
at vrios anos aps a
cicatrizao da forma
cutnea. Classicamente est associada s leses cutneas
mltiplas ou de longa durao, s curas espontneas ou
aos tratamentos insuficientes (Figura 22).
b) Forma mucosa de origem indeterminada:
quando a LM se apresenta clinicamente isolada, no
sendo possvel detectar nenhuma outra evidncia de LC
prvia. Tais formas estariam provavelmente associadas s
Figura 25: LTA
Forma mucosa
contgua apresenta
leses ulcerocrostosa,
com reas de
infiltrao e edema
inflamatrio gigante
no nariz e lbio
infeces subclnicas ou leses pequenas, no ulceradas,
de evoluo rpida e que teriam passado despercebidas
sem deixar cicatrizes perceptveis (Figura 23).
c) Forma mucosa concomitante: quando a leso mucosa
ocorre distncia, porm ao mesmo tempo em que
apresenta leso cutnea ativa (no contgua aos orifcios
naturais) (Figura 24).
d) Forma mucosa contgua:
ocor r e por pr opagao
di ret a de l eso cut nea,
localizada prxima a orifcios
naturais, para a mucosa das
vias aerodigestivas. A leso
cutnea poder encontrar-se
em atividade ou cicatrizada
na ocasi o do di agnsti co
(Figura 25).
e) Forma mucosa primria:
ocorre eventualmente pela
picada do vetor na mucosa ou
semimucosa de lbios e genitais
(Figura 26).
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4.7.3 Coinfeco Leishmania/HIV
A imunodepresso causada pelo vrus do HIV facilita a progresso da LTA, sendo que
no existe uma definio de um perfil clnico que possa ser indiscutivelmente associado
coinfeco. Chamam a ateno os relatos de disseminao da doena cutnea, com
envolvimento de rgos raramente acometidos em indivduos imunocompetentes, em
um processo conhecido como visceralizao da leishmaniose tegumentar.
O diagnstico da coinfeco com HIV tem implicaes na abordagem da leishmaniose
em relao ao diagnstico, indicao teraputica e ao monitoramento de efeitos adversos,
resposta teraputica e ocorrncia de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia
para HIV a todos os pacientes com LTA, independentemente da idade, conforme as
recomendaes do Ministrio da Sade. As crianas cujas mes apresentaram testes negativos
para HIV durante a gravidez podero ser consideradas como potenciais excees, desde que
se exclua o risco de aquisio de HIV aps o nascimento. Em crianas menores de 18 meses,
dever seguir o algoritmo de diagnstico especfico para essa faixa etria.
4.7.4 Diagnstico diferencial da leishmaniose tegumentar americana
Leishmaniose Cutnea Leishmaniose Mucosa
Sfilis, hansenase, tuberculose, micobacterioses atpicas,
paracoccidioidomicose, histoplasmose, esporotricose,
cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma,
granuloma facial de linha mdia, sarcoidose, lupus
eritematoso discoide, psorase, infiltrado linfoctico
de Jessner, lceras decorrentes da anemia falciforme,
picadas de insetos, granuloma por corpo estranho,
ceratoacantoma, carcinoma basocelular e espinocelular,
histiocitoma, linfoma cutneo.
Paracoccidioidomicose, carcinoma
epidermoide, carcinoma basocelular,
linfomas, rinofima, rinosporidiose,
entomof toromi cose, hansen ase
Virchoviana, sfilis terciria, perfurao
septal traumtica ou por uso de drogas,
rinite alrgica, sinusite, sarcoidose,
granulomatose de Wegner.
A confirmao laboratorial da LTA realizada por mtodos parasitolgicos, sendo
este fundamental, tendo em vista o nmero de doenas que fazem diagnstico diferencial
com a LTA.
O diagnstico de certeza de um processo infeccioso feito pelo encontro do
parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biolgicos dos hospedeiros.
Portanto, recomenda-se a confirmao do diagnstico por mtodo parasitolgico
antes do incio do tratamento, especialmente naqueles casos com evoluo clnica
fora do habitual e/ou m resposta a tratamento anterior. O diagnstico laboratorial da
leishmaniose se constitui fundamentalmente de trs grupos de exames:
4.8.1 Exames parasitolgicos
A demonstrao do parasito feita por meio de exames direto e indireto.
A probabilidade de encontro do parasito inversamente proporcional ao tempo de
evoluo da leso cutnea, sendo rara aps um ano. A infeco secundria contribui
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para diminuir a sensibilidade do mtodo, dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta, so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia
com impresso por aposio e puno aspirativa.
Outro mtodo utilizado o isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo),
sendo o mtodo de confirmao do agente etiolgico que permite a posterior
identificao da espcie de Leishmania envolvida.
No ano de 2008, o Ministrio da Sade criou o incentivo financeiro para a incluso
de microscopistas na rede de apoio diagnstico s equipes de Ateno Bsica em 86
municpios selecionados da Amaznia Legal, conforme a Portaria GM n 2.143, de 9
de outubro de 2008, republicada em 21 de novembro de 2008. Capacitados pelos
Lacens, esses profissionais podero desenvolver a tcnica de colorao e leitura para
diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana.
4.8.2 Exames imunolgicos
O teste de primeira escolha o teste intradrmico (Intradermorreao de
Montenegro IDRM ou da leishmania), que se fundamenta na visualizao da
resposta de hipersensibilidade celular retardada. A Intradermorreao de Montenegro
geralmente persiste positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea
tratada ou curada espontaneamente, podendo negativar nos indivduos fracorreatores
e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, a IDRM positiva pode ser
interpretada como leishmaniose anterior ou mesmo aplicao anterior de antgeno
de IDRM, exposio ao parasito sem doena (infeco), alergia ao diluente do teste
ou reao cruzada com outras doenas (doena de Chagas, esporotricose, hansenase
virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras). Nas populaes de rea
endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%.
Aps a cura clnica, a IDRM pode permanecer positiva durante vrios anos, sendo,
portanto, de limitado valor para o diagnstico de reativao.
Outro teste utilizado a imunofluorescncia indireta, que no deve ser utilizada
como critrio isolado para diagnstico de LTA, podendo ser associada IDRM ou tcnicas
parasitolgicas, no diagnstico diferencial com outras doenas, especialmente nos casos
sem demonstrao de qualquer agente etiolgico.
4.9 TRATAMENTO
4.9.1 Antimoniato de meglumina
O Antimoniato N-metilglucamina (Antimonial Pentavalente Sb
+5
), distribudo
gratuitamente pelo Ministrio da Sade, a droga de primeira escolha utilizada no Brasil
para o tratamento da LTA. Apresenta-se em ampolas com 5 ml, sendo que cada ml contm
81 mg de Sb
+5
. A Organizao Mundial da Sade recomenda que a dose desse antimonial
seja calculada em mg/Sb
+5
/kg/dia. indicado para o tratamento de todas as formas clnicas
da LTA, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas
mais lentas e maior possibilidade de recidivas.
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Leses com contaminao secundria: limpeza com gua e sabo e aplicao de
compressas com Permanganato de Potssio (diluio: 1/5000).
O controle dos medicamentos deve estar sob a responsabilidade da vigilncia
epidemiolgica das Secretarias Municipais de Sade.
4.9.1.1 Vias de administrao e posologia
Via intramuscular ou endovenosa, no existindo diferena entre elas no que diz
respeito eficcia e segurana da droga. Em casos de pacientes desnutridos, com pouca
massa muscular e naqueles com trombocitopenia, utilizar a via intravenosa (IV) com
aplicao lenta (mnimo cinco minutos) e sem necessidade de diluio.
Figura 27: Esquema teraputico (Antimoniato N-metilglucamina) preconizado para
as diversas formas clnicas de LTA, segundo OMS e Ministrio da Sade
* De preferncia em ambiente hospitalar (pode ocorrer edema de glote e insuficincia respiratria aguda). Se no houver
cicatrizao completa em at trs meses aps o trmino do tratamento, repetir o esquema apenas uma vez.
Obs.: para o tratamento de crianas emprega-se o mesmo esquema teraputico
acima, mas com recomendao da dose de 15 mg/Sb
+5
/kg/dia.
4.9.1.2 Clculo de doses
Figura 28: Clculo de doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizados
no tratamento de leses cutneas e mucosas
Dose mxima diria: Adultos (3 ampolas), Crianas at 12 anos (1 ampola e meia)
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4.9.1.3 Efeitos adversos do Antimoniato N-metilglucamina
Pode ocorrer um ou mais efeitos adversos, como: artralgia, mialgia, anorexia,
nuseas, vmitos, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefaleia, tontura, insnia,
nervosismo, edema e insuficincia renal aguda. Esses efeitos geralmente so discretos,
mas o antimonial pode atingir seu limiar de toxicidade, levando a alteraes cardacas,
pancreticas, renais ou hepticas que obrigam a suspenso do tratamento.
O principal efeito adverso do Sb
+5
na ao sobre o aparelho cardiovascular.
4.9.1.4 Contraindicaes
No deve ser administrado em gestantes. Essa droga atravessa a barreira
transplacentria, causando retardamento mental do feto. O Antimoniato-N-metilglucamina
indicado no tratamento de mulheres que estejam amamentando, pois a concentrao
de Sb
+5
no leite materno pequena, no implicando absoro pelo recm-nascido.
H restries do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos,
portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas.
4.9.1.5 Recomendaes para o uso
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias e doena de Chagas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes e durante o
tratamento, com acompanhamento eletrocardiogrfico duas vezes por semana, hemograma
e exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina),
pancretica (amilase e lipase) e heptica (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina).
Tais exames devero ser monitorizados semanalmente, para orientar a reduo da dose
ou suspenso da droga bem como a indicao de teraputica alternativa.
recomendvel o repouso fsico, bem como abstinncia de bebidas alcolicas,
durante o perodo de tratamento.
Todas as reaes adversas graves ou potencialmente graves, conforme
descrio abaixo, devem ser informadas vigilncia epidemiolgica do municpio,
que, posteriormente, dever notificar no site: www.anvisa.gov.br, no link da
farmacovigilncia:
Arritmias cardacas e/ou outras manifestaes de cardiotoxicidade;
Insuficincia renal aguda ou elevao dos nveis sricos de ureia e creatinina
e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade;
Ictercia e/ou elevao de enzimas hepticas e/ou manifestaes de
hepatotoxicidade;
Pancreatite aguda e/ou hiperamilasemia;
Outras no citadas acima e que no tenham sido descritas anteriormente.
No h nenhum impedimento de que se notifiquem casos que no se encaixem
na classificao acima, apenas no imperativo que tais notificaes sejam feitas.
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Pentamidina

Indicaes
Apresentao
Dose e
via de aplicao
Diluio e
tempo de infuso
Efeitos adversos
Recomendaes
Contraindicaes
Primeira escolha em pacientes com leishmaniose mucosa
infectados pelo HIV. Segunda escolha em pacientes que no
apresentaram resposta satisfatria ao antimonial pentavalente .
Uma das drogas de escolha para gestantes.
Frasco: 50 mg de desoxi col at o sdi co l i of i l i zado de
anfotericina B.
Incio 1 mg/kg/dia Via Endovenosa diariamente ou em dias
alternados, sem ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicao.
Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais:
Forma cutnea: 1 a 1,5 g
Forma mucosa: 2,5 a 3 g
Medicao deve ser administrada no perodo entre duas e
seis horas.
Reconstituir o p em 10 ml de gua destilada. Agitar o frasco
imediatamente at que a soluo se torne lmpida. Essa diluio
inicial tem 5 mg de anfotericina B por ml e pode ser conservada
temperatura de 2 a 8C e protegida da exposio luminosa por
no mximo uma semana. Para preparar a soluo para infuso,
necessria uma nova diluio.
Diluir cada 1 mg (0,2 ml) de anfotericina B da soluo anterior
em 10 ml de soro glicosado a 5%. A concentrao final ser de
0,1 mg por ml de anfotericina B.
Febre, cefaleia, nuseas, vmitos, anorexia, tremores, calafrios,
flebite, cianose, hipotenso, hipopotassemia, hipomagnesemia,
compromet i ment o da f uno renal e di st rbi os do
comportamento.

Monitorar funo renal, potssio e magnsio sricos; Repor o
potssio quando indicado; em caso de reaes febris com calafrios
durante a infuso do medicamento, administrar antitrmico uma
hora antes da prxima infuso; na disfuno renal, com nveis de
creatinina acima de 2x, o maior valor de referncia, suspender
o tratamento por dois a cinco dias e reiniciar em dias alternados
quando os nveis de creatinina reduzirem; antes de reconstituio,
o p liofilizado da anfotericina B deve ser mantido temperatura
de 2 a 8C e protegido contra a exposio da luz.
contraindicada a administrao da anfotericina B em cardiopatas,
hepatopatas e, especialmente, nefropatas.
Segunda escolha em pacientes
que no apresentaram resposta
sat i sf at ri a ao ant i moni al
pentavalente.
Frasco: 300 mg/isotionato de
pentamidina.
4 mg/kg/dia, por via intramuscular
profunda, de doi s em doi s
dias, recomendando-se no
ultrapassar a dose total de 2 g.
Diluir em 3 ml de gua destilada
para uso clnico em aplicaes
intramusculares profundas.
Indurao e abscessos estreis
(l ocal apl i cao), vmi tos,
tontura, mi al gi as, cef al i a,
hipotenso, lipotmias, hipo
e hiperglicemia. O Diabetes
mellitus pode se manifestar a
partir da administrao da dose
total de 1 g.
Devido ao medicamento ter
ao no metabolismo da glicose,
pode haver hipoglicemia seguida
de hiperglicemia. O paciente
deve alimentar-se anteriormente
e manter repouso 15 min antes
e aps as injees.
Acompanhamento cl ni co e
avaliao das funes renal
(ureia e creatinina) e heptica
(transaminases, bilirrubinas e
fosfatase alcalina), no curso do
tratamento. Acompanhamento
el et rocardi ogrf i co ant es,
dur a nt e e no f i na l do
tratamento. A glicemia deve
ser acompanhada mensalmente
durante seis meses quando a
dose total ultrapassar 1 g.
Gestao, Diabetes mellitus,
insuficincia renal, insuficincia
heptica, doenas cardacas e em
crianas com peso inferior a 8 kg.
Desoxicolato de Anfoterecina B
4.9.2 Drogas de segunda escolha
As drogas de segunda escolha so a Anfotericina B e as Pentamidinas.
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4.9.3 Anfoterecina B Lipossomal
No Brasil, essa droga est registrada na Anvisa para o tratamento da leishmaniose
visceral. No existe registro para uso na LTA, sendo considerada droga off label
para esta.
Existe um acmulo de experincias relatadas na literatura que permite indicar
o uso da Anfotericina B Lipossomal para LTA nos casos em que todas as demais
opes teraputicas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
Apresenta-se comercialmente em frascos com 50 mg de Anfotericina B Lipossomal
liofilizada. A dose recomendada de 1 a 4 mg/kg/dia, diariamente por infuso venosa,
em dose nica, sem limite de dose diria at atingir as seguintes doses totais: a) Forma
cutnea: 1 a 1,5 g; b) Forma mucosa: 2,5 a 3 g.
Os efeitos adversos dessa droga so: febre, cefaleia, nuseas, vmitos, tremores,
calafrios, flebite no local da infuso, dor lombar. Alguns cuidados devem ser tomados,
tais como: monitorar funo renal, potssio e magnsio srico; repor o potssio
quando indicado.
4.9.4 Tratamento em pacientes coinfectados
Quadro 3: Tratamento e acompanhamento da forma cutnea localizada
ou disseminada da LTA em portadores da coinfeco Leishmania-HIV
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Quadro 4: Tratamento e acompanhamento da forma mucosa da LTA
em portadores da coinfeco Leishmania-HIV
4.9.5 Seguimento ps-tratamento
Aps o trmino da teraputica, os pacientes devem ser submetidos ao
acompanhamento clnico e laboratorial para avaliao da resposta e tambm para a
deteco de possvel recidiva aps terapia inicial bem-sucedida.
4.10 CRITRIOS DE CURA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses
consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica.
Uma vez curado, ele dever ser acompanhado de dois em dois meses at completar
12 meses aps o tratamento.
Se no houver cicatrizao completa em at trs meses (12 semanas) aps o
trmino do tratamento, o paciente dever ser reavaliado e, se necessrio, o esquema
teraputico dever ser repetido, prolongando-se, dessa vez, a durao da srie para
30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
O critrio de cura da LTA definido da seguinte maneira:
Forma cutnea: definido pela epitelizao das leses ulceradas, regresso total
da infiltrao e eritema, at trs meses aps a concluso do esquema teraputico.
Entretanto, nos casos com evidncia de cicatrizao progressiva das leses sem cumprir
completamente com os critrios acima, sugere-se o prolongamento da observao at
completar seis meses.
Forma mucosa: definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo
exame otorrinolaringolgico, at seis meses aps a concluso do esquema teraputico.
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Na impossibilidade ou dificuldade de realizao de rinoscopia anterior e oroscopia, o
paciente deve ser encaminhado ao servio de referncia para avaliao de cura.
Conduta frente s situaes especiais no decorrer do tratamento: caso o
paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, o que caracteriza um
tratamento irregular, iniciar de imediato o esquema teraputico completo, a no ser
que se apresente clinicamente curado. Em caso de abandono do tratamento (no
comparecimento at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao de cura), deve
ser iniciado novo esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se
apresente clinicamente curado.
As equipes de Ateno Bsica em Sade devero desenvolver as aes de vigilncia
e controle da leishmaniose tegumentar, visando, prioritariamente:
Diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, com o objetivo de
reduzir as deformidades provocadas pela doena;
Monitorar os eventos adversos aos medicamentos;
Trabalhar de forma articulada com a equipe de vigilncia em sade do municpio.
4.11.1 Definio de casos
4.11.1.1 Suspeito
Leishmaniose cutnea: indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo
granuloso e bordas infiltradas em moldura;
Leishmaniose mucosa: indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com
ou sem perfurao, ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios, palato
e nasofaringe.
4.11.1.2 Confirmado
Critrio clnicolaboratorial de leishmaniose cutnea e/ou mucosa a confirmao
dos casos clinicamente suspeitos dever preencher no mnimo um dos seguintes
critrios:
Residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com
confirmao de transmisso e encontro do parasito nos exames
parasitolgicos diretos e/ou indireto;
confirmao de transmisso e Intradermorreao de Montenegro
(IRM) positiva;
confirmao de transmisso com outros mtodos de diagnstico
positivo;
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Critrio clnicoepidemiolgico de leishmaniose cutnea e/ou mucosa todo
caso com suspeita clnica, sem acesso a mtodos de diagnstico laboratorial e
com residncia, procedncia ou deslocamento em/para rea com confirmao
de transmisso.
Nas formas mucosas, considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio
complementar para confirmao do diagnstico.
4.11.1.3 Descartado
Caso suspeito com diagnstico laboratorial negativo ou caso suspeito com
diagnstico confirmado de outra doena.
4.11.2 Notificao e investigao de casos
A LTA uma doena de notificao compulsria, em que todo caso confirmado
deve ser notificado e investigado pelos servios de sade, por meio da ficha de investigao
padronizada pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan).
4.11.3 Orientaes dirigidas para estruturao da rede de sade em
relao ao atendimento do paciente com LTA
As aes voltadas para o diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos
de LTA so de responsabilidade das Secretarias Municipais de Sade (SMS), com o
apoio das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e do MS. Para tanto, faz-se necessrio
organizar a rede bsica de sade para suspeitar, assistir, acompanhar e, quando indicado,
encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de referncia ambulatorial
ou hospitalar. Todos os pacientes referenciados estaro sob coresponsabilizao das
equipes de Ateno Bsica de Sade de seu territrio de moradia, devendo essas equipes
acompanhar e apoiar os pacientes durante o tratamento em unidades de referncia e
monitorar a contrareferncia para o acompanhamento ps-tratamento.
Sendo assim, devem-se oferecer as condies para a realizao do diagnstico e
tratamento precoce, bem como estabelecer o fluxo de referncia e contrareferncia.
Para estruturao e organizao dos servios de diagnstico e tratamento, bem
como para garantir a qualidade da assistncia aos pacientes com LTA, necessrio:
Identificar as unidades de sade e as equipes multiprofissionais que assistiro os
pacientes;
Definir o apoio diagnstico laboratorial e o profissional da unidade bsica de
sade ou de referncia que ir realizar pelo menos a leitura da IDRM e do
exame parasitolgico;
Capacitar os profissionais que iro compor a equipe multiprofissional das
unidades bsicas de sade, do apoio diagnstico laboratorial e das referncias,
no diagnstico laboratorial, clnico e tratamento;
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Suprir as unidades de sade com materiais e insumos necessrios para
diagnstico e tratamento;
Estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condies
necessrias para o acompanhamento deles, visando reduo do abandono
e das complicaes causadas, principalmente, pelos efeitos adversos aos
medicamentos;
Estabelecer o fluxo de referncia e contrareferncia para o diagnstico clnico
e laboratorial e tratamento;
Implantar ou aprimorar o fluxo de informao de interesse vigilncia e
assistncia;
Avaliar e divulgar regularmente as aes realizadas pelos servios, bem como
a situao epidemiolgica da LTA;
Proceder i nvest i gao de t odos de paci ent es com LTA que
evoluram para bitos, preenchendo a ficha de investigao apropriada
(http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lta_2ed.pdf), a fim
de apontar as causas provveis do bito.
4.12 VIGILNCIA ENTOMOLGICA
Considerando a diversidade de espcies de flebotomneos vetores,
importante a realizao de pesquisas entomolgicas com o objetivo de conhecer a
presena e distribuio delas nas reas com e sem transmisso de LTA, especialmente
no ambiente domiciliar e peridomiciliar. As metodologias de vigilncia entomolgica
para a LTA esto definidas no Manual de Vigilncia e Controle da LTA.
Caber s Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Ncleo de Entomologia
ou setor afim, a responsabilidade de realizao das pesquisas entomolgicas nos
municpios. As Secretarias Municipais de Sade devero colaborar com a SES ou
realizar integralmente as aes desde que tenham um servio de entomologia
implantado.
A equipe de Sade da Famlia, por meio dos agentes comunitrios de sade, poder
colaborar nas atividades de vigilncia entomolgica identificando os locais propcios para
instalar as armadilhas na sua rea de abrangncia, bem como ajudar os tcnicos a instalar
e retirar as armadilhas. Os agentes de controle de endemias tambm podero auxiliar
nesse trabalho.
Ressalta-se que os resultados das pesquisas devero ser divulgados para orientar
a populao na adoo de medidas de preveno e combate aos insetos vetores.
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4.13 MEDIDAS PREVENTIVAS
Para evitar os riscos de transmisso, algumas medidas preventivas de ambientes
individuais ou coletivos devem ser estimuladas, tais como:
Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente
possam ser encontrados;
Evitar a exposio nos horrios de atividades do vetor (crepsculo matutino,
vespertino e noite);
Uso de mosquiteiros de malha fina (tamanho da malha 1.2 a 1.5 e denier 40 a
100), bem como a telagem de portas e janelas;
Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos, a fim de alterar
as condies do meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para
formas imaturas do vetor;
Poda de rvores visando a aumentar a insolao e diminuir o sombreamento
do solo, evitando dessa forma condies favorveis (temperatura e umidade)
ao desenvolvimento de larvas de flebotomneos;
Destino adequado do lixo orgnico, a fim de impedir a aproximao de
mamferos comensais, como marsupiais e roedores, provveis fontes de infeco
para os flebotomneos;
Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos;
Manuteno de animais domsticos distantes do intradomiclio durante a noite,
de modo a reduzir a atrao dos flebotomneos para esse ambiente;
Em reas rurais com alto potencial de transmisso, sugere-se uma faixa de
segurana de 400 a 500 metros entre as residncias e a mata. Entretanto,
uma faixa dessa natureza ter que ser planejada para evitar eroso e outros
problemas ambientais.
4.14 MEDIDAS DE CONTROLE
A LTA uma endemia que apresenta grande diversidade e constantes mudanas
nos padres epidemiolgicos de transmisso, tendo em vista as diferentes espcies de
vetores, reservatrios e agentes etiolgicos que, associados ao do homem sobre o
meio ambiente, dificultam as aes de controle.
As estratgias de controle devem ser especficas, de acordo com a situao
epidemiolgica de cada localidade e regio, sendo de fundamental importncia
o conhecimento do maior nmero de casos suspeitos, a identificao do agente
etiolgico circulante e do vetor predominante, o conhecimento das reas onde
est ocorrendo a transmisso e a reduo do contato homem-vetor por meio de
medidas especficas.
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4.14.1 Controle de vetores
O controle qumico por meio da utilizao de inseticidas de ao residual a
medida de controle vetorial recomendada no mbito da proteo coletiva. Essa medida
dirigida apenas para o inseto adulto e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato
entre o inseto transmissor e a populao humana no domiclio, e consequentemente
diminuir o risco de transmisso.
O controle qumico est recomendado somente para reas com:
Ocorrncia de mais de um caso humano de LTA, num perodo mximo de
seis meses do incio dos sintomas, em reas novas ou em surto, associada a
evidncias de que a transmisso venha ocorrendo no ambiente domiciliar;
Ocorrncia de casos humanos de LTA na faixa etria inferior a 10 anos, num
perodo mximo de seis meses do incio dos sintomas, entre a ocorrncia de
um caso e outro, associada a evidncias de que a transmisso venha ocorrendo
no ambiente domiciliar.
Em reas de surto de LTA, recomendado que o controle qumico tenha aplicao
imediata, entendendo-se que para essa atividade o surto caracterizado pela ocorrncia
de mais de um caso em uma mesma rea delimitada num perodo de seis meses ou
quando o nmero de casos for superior ao nmero que anualmente detectado em
uma determinada localidade.
Ressalta-se que, para as atividades de aplicao de inseticida, devero ser seguidas as
orientaes quanto ao manejo adequado de produtos qumicos e o uso de equipamentos
de proteo individual (EPIs) por parte dos agentes de endemias.
4.14.2 Controle de hospedeiros e reservatrios
No so recomendadas aes objetivando o controle de animais silvestres e
domsticos com LTA.
A eutansia em ces s indicada em situaes nas quais o animal apresente leso
cutnea com confirmao diagnstica, acompanhada da autorizao do proprietrio.
proibido o tratamento de ces com LTA.
4.15 EDUCAO EM SADE
Devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvam as aes de vigilncia
e controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e
multi-institucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao
de servios.
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Essas atividades devero ser:
Divulgao populao sobre a ocorrncia da LTA na regio, municpio,
localidade, orientando para o reconhecimento de sinais clnicos e a procura
dos servios para o diagnstico e tratamento, quando houver caso suspeito;
Capacitao das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, agentes
comunitrios de sade, vigilncias ambiental e epidemiolgica e outros
profissionais de reas afins para diagnstico precoce e tratamento adequado;
Estabelecimento de parcerias interinstitucionais, visando a implementao das
aes de interesse sanitrio, principalmente, a limpeza pblica e o destino
adequado de lixo orgnico;
Impl antao de programa de educao em sade, desenvol vendo
atividades de informao, educao e comunicao no nvel local, regional
e municipal.
4.16 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DA ATENO BSICA/SADE
DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
a) Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/
Sade da Famlia
pela equipe de Ateno Bsica no enfretamento da LTA;
Definir estratgias de forma articulada com o Programa das Leishmanioses;
Garantir o acompanhamento e a continuidade da ateno tanto nos casos
suspeitos quanto nos que tenham confirmao diagnstica da LTA;
Realizar busca ativa dos casos suspeitos;
Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando
o cuidado longitudinal;
relao ao controle da LTA em sua rea de abrangncia de forma articulada
com a vigilncia epidemiolgica;
Estimular aes intersetoriais que contribuam para o controle da LTA.
b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade
Identificar os casos suspeitos de LTA por meio dos sinais e sintomas, e
encaminh-los s Unidades Bsicas de Sade (UBS) para investigao, diagnstico
e tratamento;
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Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na
comunidade;
Acompanhar os pacientes que esto em tratamento, por meio de visitas
domiciliares semanais, observando os seguintes pontos: 1. Se o tratamento est
sendo realizado de maneira adequada (dose prescrita e tempo de tratamento)
2. Se o paciente apresenta alguma manifestao clnica sugestiva de reao
adversa ou de toxicidade ao medicamento;
Encaminhar para as UBS os pacientes com suspeita de reao adversa ao
medicamento;
Realizar acompanhamento do paciente curado verificando o comparecimento
s consultas no 6 e no 12 ms aps o termino do tratamento para avaliar a
possibilidade de ocorrncia de recidiva;
Realizar o acompanhamento do paciente curado verificando o comparecimento
s consultas de dois em dois meses at completar 12 meses aps o tratamento
para avaliar a possibilidade de ocorrncia de recidiva;
Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade informando
populao sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas
de preveno;
Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio
acompanhado pelos moradores e/ou cidados da rea de abrangncia de
sua Unidade Bsica de Sade. Sugere-se que escolas, creches, associaes,
ambiente de trabalho etc. sejam vistoriados para identificar locais que sejam
criadouros dos vetores;
Orientar a populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida,
dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores;
familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas
e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor-homem; uso de
mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas
e janelas das casas; entre outras;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para
as aes de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto
importncia de que, em todos os espaos da comunidade, as condies
de limpeza do terreno sejam as mais adequadas possveis para que haja,
indiretamente, o controle vetorial;
Reunir semanalmente com o agente de controle de endemias para trocar
informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas.
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c) Atribuies dos agentes de controle de endemias
Identificar os casos suspeitos de LTA, por meio dos sinais e sintomas, e
encaminh-los s UBS, para investigao, diagnstico e tratamento;
Investigar a existncia de outros casos suspeitos no domiclio e na
comunidade;
Atuar junto aos domiclios e demais espaos da comunidade, informando os
seus moradores e demais cidados da rea de abrangncia da Unidade Bsica
de Sade sobre a doena, seus sintomas e riscos, agente transmissor e medidas
de preveno;
Vistoriar o domiclio, peridomiclio e outras localidades do territrio
acompanhado pelos moradores e/ou cidados para identificar locais que sejam
criadouros dos vetores;
Orientar populao na remoo de matria orgnica (lixo, restos de comida,
dejetos de animais) que possa se transformar em criadouros dos vetores;
familiar para preveno da LTA, tais como: uso de repelentes e de roupas
e acessrios apropriados para diminuir o contato vetor-homem; uso de
mosquiteiros e cortinas impregnados ou no com inseticidas; telagem das portas
e janelas das casas; entre outras;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes
de preveno e controle da LTA, bem como conscientizar quanto importncia
de que em todos os domiclios as condies de limpeza do terreno sejam as mais
adequadas possveis para que haja indiretamente o controle vetorial;
Realizar a borrifao intradomiciliar de efeito residual, quando indicado pelas
equipes de vigilncia entomolgica e epidemiolgica;
Apoiar os tcnicos do Ncleo de Entomologia a realizar pesquisas entomolgicas,
bem como nas provas biolgicas de parede, para avaliar a efetividade do
inseticida aplicado;
Preencher adequadamente e encaminhar ao setor responsvel os boletins de
atividades entomolgicas e de aplicao de inseticidas;
Reunir semanalmente com o agente comunitrio de sade para trocar
informaes da sua rea de abrangncia e planejar aes conjuntas.
Ateno:
A indicao do controle qumico dever ser determinada pelas anlises
conjuntas dos dados epidemiolgicos e entomolgicos.
No h indicao do controle qumico para ambiente silvestre.
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d) Atribuies do mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas com LTA, conforme orientaes contidas
neste caderno;
Encaminhar a ficha de notificao da LTA ao setor de vigilncia epidemiolgica
da SMS;
Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao;
Solicitar exames complementares (eletrocardiograma e provas de funo renal,
heptica e pancretica) antes e durante o tratamento para pacientes com idade
acima de 50 anos e cardiopatas;
Tratar as pessoas com LTA com o esquema teraputico adequado, conforme
orientaes contidas neste caderno, observando sempre os critrios de
indicao e contraindicao de cada droga;
Acompanhar e avaliar os pacientes que tiverem sinais e sintomas sugestivos de
reao adversa ao medicamento, para que haja suspenso do tratamento ou
utilizao de droga de segunda escolha caso seja necessrio;
Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados
para LT vigilncia epidemiolgica municipal para que esta notifique Anvisa;
Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao
de cura clnica;
Orientar os ACS e ACE para acompanhamento dos casos em tratamento e,
em ocasies especiais, para realizarem o tratamento supervisionado;
Encaminhar os casos de leishmaniose mucosa e leishmaniose cutnea difusa para
a unidade de referncia, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel
pelo acompanhamento;
Enviar semanalmente ao setor competente as informaes epidemiolgicas
referentes LTA da rea de atuao da UBS e analisar os dados para possveis
intervenes;
Contribuir e participar das atividades de educao permanente dos membros
da equipe quanto preveno, manejo do tratamento, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle da LTA;
Identificar e tratar outros agravos sade do paciente, quando o resultado do
exame for negativo para LTA;
Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica
de Sade referente s aes de controle da LTA.
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e) Atribuies do enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever
medicaes, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas
pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso;
da SMS;
Notificar os casos de LTA e preencher a ficha de investigao;
referentes LTA da rea de atuao da UBS. Analisar os dados para possveis
intervenes;
Solicitar o retorno do paciente aps o trmino do tratamento para avaliao
de cura clnica;
acompanhamento dos casos em tratamento;
Notificar qualquer caso suspeito de reao adversa aos medicamentos indicados
para LTA vigilncia epidemiolgica para que esta notifique Anvisa;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, manejo do tratamento,
aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas;
Gerenciar insumos e equipamentos na Unidade Bsica de Sade para uso nas
aes de controle da LTA.
f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem
Realizar tratamento supervisionado, quando necessrio, conforme orientao
do enfermeiro e/ou mdico;
Notificar os casos suspeitos de LTA;
da SMS ou conforme estratgia local;
Acompanhar os pacientes em tratamento;
Orientar o paciente quanto necessidade de concluir o tratamento;
Investigar a existncia de outros casos na comunidade, quando da constatao
de um caso de LTA, e encaminh-los Unidade Bsica de Sade;
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Notificar os casos suspeitos e confirmados;
Colaborar para o gerenciamento de insumos e equipamentos na Unidade Bsica
de Sade referente s aes de controle da LTA.
g) Atribuies do microscopista
Receber e identificar material biolgico;
Ajustar equipamentos analticos e de suporte, desenvolvendo manuteno
preventiva, calibragem, limpeza e providenciando manuteno corretiva;
Realizar exames conforme o protocolo, na tcnica de colorao e leitura para
diagnstico parasitolgico direto de leishmaniose tegumentar americana;
Administrar o setor: organizando o fluxograma de trabalho juntamente com as
equipes de Sade da Famlia e/ou de ACS, gerenciar o estoque de insumos e
armazenar as amostras;
Trabalhar com segurana e qualidade, utilizando equipamento de proteo
individual (EPI), realizando exames e vacinao e precavendo-se contra efeitos
adversos dos produtos;
Anotar o resultado no boletim de notificao e no livro do laboratrio;
Enviar as lminas examinadas para o laboratrio de reviso;
Enviar os boletins de notificao para digitao;
Trocar informaes tcnicas com a equipe de Ateno Bsica e de vigilncia;
Realizar investigao do caso (UF provvel de infeco; municpio provvel
de infeco; localidade provvel de infeco) junto com a ESF e/ou ACS,
quando necessria.
h) Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico
Identificar sinais e sintomas de LTA e encaminhar os casos suspeitos para consulta
ficar atento aos sinais e sintomas na face, para a lcera tpica de leishmaniose
cutnea, leses no palato duro, mole e palato (ver figura 23);
controle de LTA em sua rea de abrangncia;
do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da LTA;
familiar para a preveno de doenas.
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i) Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (Nasf)
as atividades, as aes e as prticas para controle da LTA a serem adotadas em
cada uma das reas cobertas;
Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas
com as equipes de Sade da Famlia, sobre o acompanhamento dos usurios,
realizando aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a
responsabilidade compartilhada;
de controle da LTA, por meio de organizao participativa com os Conselhos
Locais e/ou Municipais de Sade;
Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de
Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de controle da LTA e
a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas
integrativas e complementares;
estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades;
de Sade da Famlia;
presena e/ou exposio de risco para a LTA.
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5 LEPTOSPIROSE
5.1 APRESENTAO
As ati vi dades de preveno e control e da l eptospi rose so baseadas
principalmente no manejo ambiental e no controle de roedores, com nfase na
melhoria das condies sanitrias e de moradia da populao, minimizando sua
exposio ao risco de infeco. Assim, a integrao de equipes de Ateno Bsica/
Sade da Famlia e Vigilncia em Sade pode contribuir, visivelmente, para o alcance
dos objetivos propostos, principalmente no que se refere s atividades de preveno
da doena e manejo ambiental. O xito na manuteno de atividades voltadas ao
meio ambiente est diretamente relacionado ao envolvimento da comunidade, o
que tornar o ambiente imprprio para a instalao e proliferao de roedores,
reduzindo, consequentemente, o nmero de casos da doena. Por conhecerem
a realidade local, os clnicos das equipes de Ateno Bsica podero realizar o
diagnstico precocemente e investigao mais precisa dos casos e, por terem como
princpio o desenvolvimento de vnculo com o paciente acometido, podero optar
por um projeto teraputico adequado s suas condies de vida.
As equipes de Ateno Bsica tm um importante papel no desenvolvimento
de atividades intersetoriais, em Conselhos de Sade, em associaes, em grupos
de moradores e outros setores sociais, no estmulo utilizao e manuteno de
medidas de preveno e controle da doena. Desse modo, as equipes de sade
estaro investindo na mudana de comportamento e postura dos indivduos frente
aos fatores que propiciam a ocorrncia da doena.
5.1.1 Descrio da doena
A leptospirose um problema mundial de sade pblica. uma doena infecciosa
febril aguda causada por bactrias patognicas do gnero Leptospira, transmitida ao
homem pelo contato direto ou indireto com a urina de animais infectados. A infeco
pode apresentar-se sob vrias formas clnicas, variando de assintomtica a quadros
graves, podendo levar morte. Tem grande importncia social e econmica por
apresentar elevada incidncia em determinadas reas, alto custo hospitalar, perdas de
dias de trabalho e alta letalidade, que pode chegar a at 40% nos casos graves.
A leptospirose ocorre em reas urbanas e rurais, principalmente em regies
tropicais e subtropicais. No Brasil, ocorre durante todos os meses do ano em
todas as regies do Pas, predominantemente nos meses com elevados ndices
pluviomtricos (chuvas), principalmente em centros urbanos, onde h aglomerao
populacional de baixa renda, em condies inadequadas de saneamento e alta
infestao de roedores.
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Deve-se destacar que a real morbidade da leptospirose apenas parcialmente
conhecida devido s dificuldades para confirmao dos casos, possibilidade de confuso
diagnstica com outras doenas com sintomas comuns e baixa deteco das formas
leves, sendo diagnosticados, em sua maioria, casos moderados e graves.
No Brasil, no perodo de 2001 a 2008*, foram notificados 105.787 casos de
leptospirose, sendo que 27.269 foram confirmados (26% de confirmao). Nesse
mesmo perodo foram informados 3.009 bitos, com uma mdia de 376 bitos/ano.
O coeficiente mdio de incidncia foi de 1,8/100.000 habitantes e a letalidade mdia
de 11,1%.
5.1.2 Notificao
doena de notificao compulsria em todo o Brasil, dessa forma, todos os
casos suspeitos devem ser notificados vigilncia epidemiolgica municipal, por meio
das fichas de notificao (em anexo) para incluso no Sistema Nacional de Agravos de
Notificao (Sinan). A notificao importante, pois permite o registro dos casos e o
desencadeamento das medidas de preveno e controle da doena.
Bactria helicoidal (espiroqueta), aerbica obrigatria do gnero Leptospira,
pertencentes famlia Leptospiraceae e ordem Spirochaetales, da qual se conhecem
atualmente 14 espcies patognicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A
unidade taxonmica bsica o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares j foram
identificados, e cada um tem o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma
espcie animal possa albergar mais de um sorovar. Qualquer sorovar pode determinar
as diversas formas de apresentao clnica no homem; no entanto, em nosso meio,
Figura 29: Distribuio dos casos confirmados de leptospirose e letalidade por ano
no Brasil, 2001 a 2008*
Fonte: Sinan/SVS/MS (*dados atualizados at julho de 2009)
2008
0
2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997
3298 3449 2433 3487 3712 2773 3010 3099 3535 4373 3325 3442
9,2 10,7 9,5 11,5 12,6 11,8 12,0 11,8 10,1 12,7 12,7 8,5
Casos
Letalidade
10
20
30
40
50
% n de casos
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os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni frequentemente esto relacionados
aos casos mais graves.
5.3 RESERVATRIOS
A leptospirose uma antropozoonose que tem como hospedeiros primrios os
animais sinantrpicos, domsticos e silvestres. Os seres humanos so apenas hospedeiros
acidentais e terminais na cadeia de transmisso.
Os principais reservatrios so os roedores sinantrpicos comensais das espcies
Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto), sendo o Mus musculus (camundongo) de menor relevncia epidemiolgica na
transmisso da doena ao homem. Esses animais, ao se infectarem, no desenvolvem
a doena e tornam-se portadores, albergando a leptospira em seus rins, eliminado-a
viva no ambiente, por meio de sua urina, contaminando, dessa forma, a gua, o solo
e os alimentos.
Outros reservatrios so os animais domsticos e de produo: ces, bovinos,
sunos, ovinos, caprinos e equinos.
5.4 MODO DE TRANSMISSO
A infeco humana resulta da exposio direta ou indireta urina de animais
infectados. A penetrao do microrganismo se d por meio da pele lesada ou das mucosas
da boca, narinas e olhos. Pode tambm ocorrer por meio da pele ntegra, quando imersa
por longos perodos em gua ou lama contaminada.
Outras modalidades de transmisso tm sido relatadas, porm com rara
frequncia, como o contato com sangue, tecidos e rgos de animais infectados,
ingesto de gua ou alimentos contaminados e a transmisso acidental em laboratrios.
Cabe ressaltar que a transmisso via gua ou alimentos contaminados raramente ocorre,
pois o pH cido do trato digestivo mata as leptospiras. A transmisso inter-humana
muito rara, podendo ocorrer pelo contato com urina, sangue, secrees e tecidos de
pessoas infectadas.
5.4.1 Perodo de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira pela urina durante meses, anos
ou por toda a vida, segundo a espcie animal e o sorovar envolvido.
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5.4.2 Susceptibilidade e imunidade
No ser humano, a susceptibilidade geral. A imunidade desenvolvida especfica
para o sorovar que causou a infeco, podendo um mesmo indivduo apresentar a
doena mais de uma vez; nessa situao, o agente causal de cada episdio pertencer a
um sorovar diferente do(s) anterior(es).
Entre os vrios fatores que interferem na evoluo do processo infeccioso, os mais
importantes so: a carga bacteriana, o sorovar da leptospira e a resistncia imunolgica
individual. Alguns sorovares tendem a causar frequentemente formas leves da doena
enquanto outros causam formas mais graves. Fatores relativos ao paciente, como doena
de base ou idade maior que 30 anos, so associados maior gravidade e aumento
da mortalidade.
A imunizao contra sorovares especficos tem sido utilizada em alguns pases para
grupos ocupacionais de risco. So, em princpio, suspenses de leptospiras mortas (de
apenas um ou de alguns sorovares mais prevalentes na regio). A imunidade conferida
por essas vacinas sorovar-especfica e de curta durao, necessitando de aplicaes
subsequentes em intervalos regulares para manter o nvel de anticorpos protetores. Se
houver exposio a um sorovar diferente daquele utilizado na vacina, a pessoa poder
vir a adoecer.
No Brasil no h vacina para uso humano contra a leptospirose.
Existem vacinas de uso veterinrio que oferecem certo grau de proteo aos animais
vacinados (ces, bovinos e sunos), mas foi constatado que, em algumas ocasies, eles
adquirem proteo contra a doena, mas no contra a infeco, e podem apresentar
leptospirria assintomtica, tornando-se fontes de infeco. Desse modo, o uso de vacina
animal utilizado para fins de sade animal, no como medida de sade pblica para
prevenir a transmisso da doena dos animais domsticos para o homem.
Normalmente de 7 a 14 dias, podendo em alguns casos ocorrer entre o 1 e o
30 dia.
5.6 DIAGNSTICO CLNICO
A leptospirose humana apresenta manifestaes clnicas muito variveis,
com diferentes graus de severidade. As manifestaes clnicas variam desde formas
assintomticas e subclnicas at quadros clnicos graves associados a manifestaes
fulminantes.
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5.6.1 Manifestaes clnicas
Didaticamente, as apresentaes clnicas da leptospirose foram divididas dentro das
fases evolutivas da doena: fase precoce (fase leptospirmica) e fase tardia (fase imune).
A fase precoce da doena caracterizada pela instalao abrupta de febre, comumente
acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, no pode ser diferenciada de outras
causas de doenas febris agudas. Em aproximadamente 15% dos pacientes a leptospirose
progride para a fase tardia da doena, que associada com manifestaes mais graves e
potencialmente letais.
5.6.1.1 Fase precoce
Embora a fase precoce da doena corresponda de 85 a 90% das formas clnicas, a
menor parte dos casos so identificados e consequentemente notificada nessa fase da doena,
devido s dificuldades inerentes ao diagnstico clnico e confirmao laboratorial.
A doena se manifesta com incio sbito de febre, cefaleia, mialgia, anorexia, nuseas
e vmitos. Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia,
dor ocular e tosse. Exantema ocorre em 10-20% dos pacientes e apresenta componentes
de eritema macular, papular, urticariforme ou purprico, distribudos no tronco ou regio
pr-tibial. Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia podem ocorrer, mas so achados
menos comuns (< 20%). Essa fase tende a ser autolimitada e regride em trs a sete dias sem
deixar sequelas. frequentemente diagnosticada como uma sndrome gripal, virose ou
outras doenas que ocorrem na mesma poca, como dengue ou influenza.
importante notar a existncia de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a
diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenas febris agudas. Sufuso
conjuntival um achado caracterstico da leptospirose e observado em cerca de 30% dos
pacientes. Esse sinal aparece no final da fase precoce da doena e caracterizado por hiperemia
e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. Com a progresso da doena, os
pacientes tambm podem desenvolver petquias e hemorragias conjuntivais. Geralmente a
leptospirose associada intensa mialgia, principalmente em regio lombar e nas panturrilhas.
Entretanto, nenhum desses sinais clnicos da fase precoce da doena suficientemente sensvel
ou especfico na diferenciao da leptospirose de outras causas de febre aguda.
Por essas razes, importante obter dos casos suspeitos uma histria sobre exposio
epidemiolgica de risco que possa auxiliar o diagnstico clnico da leptospirose. Uma histria
de exposio direta ou indireta a colees hdricas (includas gua e lama de enchentes),
urina de animais infectados ou outros materiais passveis de contaminao, alm de pacientes
provindos de rea de risco da doena, podem alertar o clnico para a suspeita de leptospirose.
5.6.1.2 Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose ocorre a evoluo
para manifestaes clnicas graves, que tipicamente se iniciam aps a primeira semana
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de doena, mas que podem ocorrer mais cedo especialmente em pacientes com
apresentaes fulminantes. A manifestao clssica da leptospirose grave a sndrome
de Weil, caracterizada pela trade de ictercia, insuficincia renal e hemorragias,
mais comumente pulmonar. Entretanto, essas manifestaes podem se apresentar
concomitantemente ou isoladamente na fase tardia da doena. A sndrome de hemorragia
pulmonar caracterizada por leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio
e vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestao distinta e
importante da leptospirose na fase tardia. Enquanto a letalidade geral para os casos
de leptospirose notificados no Brasil de 10%, a letalidade para os pacientes que
desenvolvem hemorragia pulmonar maior que 50%.
A ictercia considerada um sinal caracterstico e tipicamente apresenta uma
tonalidade alaranjada muito intensa (ictercia rubnica) e geralmente aparece entre o
terceiro e o stimo dia da doena. A presena de ictercia frequentemente usada
para auxiliar no diagnstico da leptospirose, sendo um preditor de pior prognstico
devido sua associao com a sndrome de Weil. No entanto, importante notar que
manifestaes graves da leptospirose, como a hemorragia pulmonar e insuficincia renal,
podem ocorrer em pacientes anictricos. Portanto, os mdicos no devem se basear
unicamente na presena de ictercia para identificar pacientes com leptospirose ou com
risco de complicaes graves da doena.
O comprometimento pulmonar da leptospirose apresenta-se com tosse seca,
dispneia, expectorao hemoptoica e, ocasionalmente, dor torcica e cianose. A
hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma sbita, levando
insuficincia respiratria (sndrome da hemorragia pulmonar aguda e sindrome da angstia
respiratria aguda/Sara) e bito. Por outro lado, na maioria dos pacientes a hemorragia
pulmonar macia no identificada at que uma radiografia de trax seja realizada ou
que o paciente seja submetido intubao orotraqueal. Assim, os mdicos devem
manter uma suspeio para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que
apresentem febre e sinais de insuficincia respiratria, independentemente da presena de
hemoptise. Alm disso, a leptospirose pode causar uma sndrome da angstia respiratria
aguda na ausncia de sangramento pulmonar. A leptospirose pode causar outros tipos
de ditese hemorrgica, frequentemente em associao com trombocitopenia. Alm
de sangramento nos pulmes, os fenmenos hemorrgicos podem ocorrer na pele
(petquias, equimoses e sangramento nos locais de venopuno), nas conjuntivas e em
outras mucosas ou rgos internos, inclusive no sistema nervoso central.
A insuficincia renal aguda uma importante complicao da fase tardia da
leptospirose e ocorre em 16 a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma
peculiar de insuficincia renal aguda, caracterizada geralmente por ser no oligrica e
hipocalmica, devido inibio de reabsoro de sdio nos tbulos renais proximais,
aumento no aporte distal de sdio e consequente perda de potssio. Durante esse
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estgio inicial, o dbito urinrio normal a elevado, os nveis sricos de creatinina e
ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a
perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuficincia renal
oligrica devido azotemia pr-renal. Nesse estgio, os nveis de potssio comeam
a subir para valores normais ou elevados. Devido perda contnua de volume, os
pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e no iro responder reposio
intravascular de fluidos, necessitando de incio imediato de dilise para tratamento da
insuficincia renal aguda.
Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose so: miocardite,
acompanhada ou no de choque e arritmias agravados por distrbios eletrolticos;
pancreatite; anemia e distrbios neurolgicos como confuso, delrio, alucinaes e sinais
de irritao menngea. A leptospirose uma causa relativamente frequente de meningite
assptica. Menos frequentemente ocorrem encefalite, paralisias focais, espasticidade,
nistagmo, convulses, distrbios visuais de origem central, neurite perifrica, paralisia de
nervos cranianos, radiculite, sndrome de Guillain-Barr e mielite.
Os casos da forma pulmonar grave da leptospirose podem evoluir para
insuficincia respiratria aguda, hemorragia macia ou sndrome de angstia
respiratria do adulto. Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia
renal. O bito pode ocorrer nas primeiras 24 horas de internao.

Por ocasio da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminao
de leptospiras pela urina pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vrios
meses aps o desaparecimento dos sintomas. A ictercia desaparece lentamente, podendo
durar dias ou semanas. Os nveis de anticorpos, detectados pelos testes sorolgicos,
diminuem progressivamente, mas em alguns casos permanecem elevados por vrios meses.
Esse fato no deve ser interpretado como sendo uma infeco prolongada, pois essa situao
no descrita para a leptospirose humana, exceto em casos raros com comprometimento
imunolgico. Uvete unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite,
pode ocorrer at 18 meses aps a infeco e pode persistir por anos.
5.6.2 Atendimento ao paciente com suspeita de leptospirose
A abordagem do paciente com suspeita de leptospirose deve seguir uma rotina de
anamnese e exame fsico.
5.6.2.1 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar
em pronturio.
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5.6.2.1.1 Histria da doena atual
a) Cronologia de sinais e sintomas: registrar a data do atendimento e os sinais e
sintomas apresentados pelo paciente desde o incio do quadro clnico. Registrar dados
referentes a atendimento ou hospitalizao anterior recente, incluindo as datas de incio
de sintomas, de atendimento e/ou internao.
b) Pesquisa de sinais de alerta: os sinais de alerta sero descritos posteriormente, no
entanto esses sinais so de grande auxlio ao profissional de sade no momento de deciso
sobre a necessidade de internao do paciente e devem ser investigados ativamente durante
a anamnese e exame fsico.
5.6.2.1.2 Epidemiologia
Perguntar sobre antecedentes epidemiolgicos sugestivos da doena (ver no tpico
definio de caso) nos ltimos 30 dias anteriores ao incio de sintomas, com especial
ateno para situao de risco e ocupao do paciente, registrando a data e o endereo
do local provvel de infeco e a ocorrncia de casos anteriores de leptospirose humana
ou animal nele.
5.6.2.2 Exame fsico
Exame fsico geral;
Sinais vitais: PA, FC, FR e temperatura;
Observar o estado de hidratao;
Observar sangramentos;
Avaliar diurese;
Avaliar o nvel de conscincia;
Investigar a presena de ictercia.
Dependendo da gravidade do caso, os sinais vitais devero ser monitorados a
cada trs horas.
5.6.2.3 Avaliao de sinais de alerta
A presena dos sinais de alerta listados no quadro a seguir indicam a possibilidade de
gravidade do quadro clnico e sugerem necessidade de internao hospitalar.
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Sinais clnicos de alerta
1. Dispneia, tosse e taquipneia
2. Alteraes urinrias, geralmente oligria
3. Fenmenos hemorrgicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos
4. Hipotenso
5. Alteraes do nvel de conscincia
6. Vmitos frequentes
7. Arritmias
8. Ictercia
a) Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se
indicar a internao, iniciar a antibioticoterapia e medidas de suporte direcionadas para os
rgos-alvo acometidos, principalmente pulmes e rins.
b) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta podero ser tratados
ambulatorialmente. A antibioticoterapia indicada sempre que se suspeita do diagnstico
de leptospirose. Alguns trabalhos sugerem que sua efetividade maior quando iniciada no
incio da doena, na primeira semana de incio dos sintomas, porm sua indicao pode
ser feita em qualquer momento da doena.
c) Os pacientes que no apresentarem sinais de alerta devero ser orientados quanto
hidratao, uso de sintomticos e busca por atendimento mdico para reavaliao aps 24
a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de
alerta ou piora do quadro clnico.
5.6.3 Solicitao de exames laboratoriais e de imagem
Esto listados posteriormente os critrios de confirmao de casos. Para tal, necessrio
coletar amostras clnicas do caso suspeito para os testes diagnsticos especficos e
acompanhar os resultados dos exames inespecficos que auxiliam no esclarecimento do
diagnstico.
a) Exames iniciais: os seguintes exames devero ser solicitados inicialmente numa rotina
de suspeita clnica de leptospirose, com objetivo de ajudar na diferenciao com outras
doenas e avaliao da gravidade do caso: hemograma e bioqumica (ureia, creatinina,
bilirrubina total e fraes, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+).
Se necessrio, tambm devem ser solicitados: radiografia de trax, eletrocardiograma
(ECG) e gasometria arterial. Nas fases iniciais da doena, as alteraes laboratoriais
podem ser inespecficas.
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As alteraes mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia
da doena so:
Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta, podendo atingir
nveis elevados;
Plaquetopenia;
Leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda;
Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia;
Aumento de ureia e creatinina;
Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia renal aguda
(potssio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognstico);
Creatinoquinase (CPK) elevada;
Transaminases normais ou com aumento de trs a cinco vezes o valor da referncia
(geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo a TGO (AST) estar mais elevada que
a TGP (ALT);
Anemia normocrmica (a observao de queda nos nveis de Hb e Ht durante
exames seriados sem exteriorizao de sangramentos pode ser indcio precoce de
sangramento pulmonar);
Fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) normais ou elevadas;
Atividade de protrombina (AP) diminuda ou tempo de protrombina (TP)
aumentado ou normal;
Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e leucocitria so
frequentes no exame sumrio de urina;
Lquor com pleocitose linfomonocitria ou neutroflica moderada (abaixo de 1.000
clulas/mm3, comum na segunda semana da doena, mesmo com ausncia clnica da
evidncia de envolvimento menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando
confuso com meningite bacteriana inespecfica.
Radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congesto
e Sara;
Eletrocardiograma: fibrilao atrial, bloqueio atrioventricular e alterao da
repolarizao ventricular;
Eventualmente, outros exames complementares podero ser solicitados de acordo
com a necessidade (vide sinais de alerta).
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Obs.: A leptospirose ictrica associada a aumentos sricos de bilirrubina direta que
pode ser diferenciada das hepatites virais pelos achados de aumento dos nveis de CPK,
leve a moderada elevao de aminotransaminases (< 400U/L) e leucocitose com desvio
esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave til para diferenciar a leptospirose
de outras doenas infecciosas que causam insuficincia renal aguda.
Os resultados dos exames devero estar disponibilizados o mais breve possvel.
b) Exames de seguimento: os mesmos exames inespecficos recomendados
para a avaliao de rotina de um caso suspeito de leptospirose so relevantes para
acompanhamento clnico dos pacientes, sobretudo: hemograma, coagulograma,
transaminases, bilirrubinas, CPK, ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, radiografia de
trax e eletrocardiograma.
5.6.4 Internao
Para avaliao inicial dos pacientes internados, devero ser solicitados os seguintes
exames: hemograma; bioqumica (ureia, creatinina, bilirrubina total e fraes, atividade de
protrombina, TGO, TGP, GGT, FA, CPK, Na+ e K+); radiografia de trax; gasometria
arterial; ECG; sorologia para leptospirose e hemoculturas para Leptospira e aerbios. Devem
ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada trs horas ou de acordo
com a necessidade do paciente.
A leptospirose uma doena de sintomas comuns a vrias outras, nas suas
diferentes formas de apresentao. O conhecimento das doenas locais mais comuns
com sintomatologias similares e da realidade epidemiolgica regional pode ser de grande
valia para uma triagem laboratorial, que, por meio de exames especficos, poder orientar
o profissional a concluir o diagnstico mais preciso.
a) Fase precoce: dengue, influenza (sndrome gripal), malria, rickettsioses, doena de
Chagas aguda, entre outras.
b) Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrgico, hantavirose, febre
amarela, malria grave, febre tifoide, endocardite, rickettsioses, doena de Chagas
aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite,
colecistite aguda, coledocolitase, esteatose aguda da gravidez, sndrome hepatorrenal,
sndrome hemoltico-urmica, outras vasculites incluindo lpus eritematoso sistmico,
entre outras.
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As maiores dificuldades em termos de diagnstico diferencial so representadas pelas
formas anictricas, as quais, embora correspondam maior parte dos casos da doena,
passam despercebidas, sendo confundidas com outras doenas febris agudas leves. Apesar
de usualmente apresentar evoluo benigna, podem tambm evoluir para bito. Portanto,
h necessidade da realizao de exames especficos para confirmao diagnstica.
5.8.1 Exames especficos
Os mtodos sorolgicos so consagradamente eleitos para o diagnstico da leptospirose.
Os mais utilizados em nosso meio so o teste Elisa-IgM e a microaglutinao (MAT). Esses
exames devero ser realizados pelos Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacens,
pertencentes Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica.
5.8.2 Exames inespecficos
Relevantes para o diagnstico e acompanhamento clnico da leptospirose:
hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina e eletrlitos,
gasometria, elementos anormais e sedimentos no exame sumrio de urina, radiografia
de trax e eletrocardiograma.
Quadro 5: Normas para procedimentos laboratoriais:
Coleta e conservao de material para diagnstico de leptospirose
Tipo de
diagnstico
Tipo de
material
Quantidade
N
amostra
Perodo da coleta Recipiente Transporte
Estocagem
longo prazo
Cultura Sangue
1, 2 e 3
gotas por
tubo
(Total = 3
tubos por
paciente)
1
Fase aguda
(preferencialmente
antes de tratamento
antibitico, ideal at
o 7 dia do incio
dos sintomas)
Meio
semisslido
ou lquido de
cultura EMJH
ou Fletcher
Temperatura
ambiente
Uma a duas
semanas
nos meios
adequados
em
temperatura
ambiente e
no escuro
Microagluti-
nao
Soro
(sem
hemlise)
3,0 ml 2
Amostras pareadas
nas fases aguda
e convalescente:
a primeira
no primeiro
atendimento e a
segunda aps um
intervalo de 14 a 21
(mx. 60) dias
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4C)
Congelado
-20C
ELISA-IgM
Soro
(sem
hemlise)
3,0 ml 1ou 2
Fase aguda
(no primeiro
atendimento);
se for negativo,
coleta uma segunda
amostra em
5-7 dias
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4C)
Congelado
-20C
continua
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5.9 TRATAMENTO
5.9.1 Antibioticoterapia
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua eficcia
parece ser maior na primeira semana do incio dos sintomas. A reao de Jarisch-
Herxheimer, embora seja relatada em pacientes com leptospirose, uma condio
rara que no deve inibir o uso de antibiticos. caracterizada por incio sbito de febre,
calafrios, cefaleia, mialgia, exacerbao de exantemas e algumas vezes choque refratrio
a volume, decorrente da grande quantidade de endotoxinas liberada pela morte de
bactrias espiroquetas aps o incio da antibioticoterapia.
a) Amoxicilina
Adultos: 500 mg VO 8/8h, por 5 a 7 dias.
Crianas: 50 mg/kg/dia VO, divididos por 6-8h, por 5 a 7 dias.
b) Doxiciclina
100 mg VO 12/12h, por 5 a 7 dias.
Importante: a Doxiciclina no deve ser utilizada em crianas menores de nove anos,
mulheres grvidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
A AZITROMICINA ou CLARITROMICINA so alternativas para pacientes com contraindicao
para uso de AMOXICILINA e DOXICICLINA. Embora o uso de macroldeos ainda no tenha
sido avaliado em testes clnicos, sua eficcia j foi demonstrada em trabalhos experimentais.
5.9.1.2 Fase tardia
a) Adultos
- Penicilina G Cristalina: 1.5 milho UI, IV de 6/6 horas; OU
- Ampicilina: 1g IV 6/6h; OU
- Ceftriaxona: 1 a 2 g IV 24/24h ou Cefotaxima 1g IV 6/6h.
PCR
Plasma ou
soro
1,0 ml 1
Fase Aguda. Incio
dos sintomas:
1-10 dias
Frasco
adequado para
congelamento
Congelado
-20C (ideal:
- 70C)
Histopatologia
e Imuno-
histoqumica
Blocos em
Parafina ou
tecidos em
formalina
tamponada
Conforme
manuais de
patologia
1 post-mortem
Frasco
adequado para
transporte
de blocos de
parafina ou
frascos com
a soluo de
preservao
Temperatura
ambiente
Temperatura
ambiente
Fonte: SVS/MS
continuao
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b) Crianas
- Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses; OU
- Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia IV dividido em 4 doses OU
- Ceftriaxona: 80 a 100 mg/kg/dia em uma ou duas doses OU Cefotaxima: 50 a 100 mg/
kg/dia em duas a quatro doses.
Durao do tratamento com antibiticos intravenosos: pelo menos 7 dias.
5.9.2 Tratamento de suporte
De grande relevncia no atendimento dos casos moderados e graves, as medidas
teraputicas de suporte devem ser iniciadas precocemente com o objetivo de se evitar
complicaes e bito.
Orientao de repouso com uso de sintomticos (evitando-se o uso de aspirina),
hidratao adequada, coleta de exames para diagnstico especfico, retornos peridicos
entre 24 e 72 horas para acompanhamento clnico ou em caso de aparecimento de sinais
de alerta ou piora dos sintomas.
5.9.2.2 Fase tardia
Os casos graves com critrios para hospitalizao devero ser encaminhados para
tratamento em hospital de referncia para adequado manejo das complicaes sistmicas,
respiratrias, hemorrgicas e renais.
5.10.1 Objetivos
As equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia devero desenvolver suas aes
em conformidade com os objetivos do Programa Nacional de Vigilncia e Controle
da Leptospirose, que so:
1. Monitorar a ocorrncia de casos e surtos e determinar a sua distribuio espacial
e temporal;
2. Reduzir a letalidade da doena, mediante a garantia de diagnstico e tratamento
precoce e adequado;
3. Identificar os sorovares circulantes em cada rea;
4. Direcionar as medidas preventivas e de controle destinadas populao, ao
meio ambiente e aos reservatrios animais.
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Para que esses objetivos sejam atingidos, as aes devem ocorrer de maneira
integrada entre a rede de ateno em especial a Ateno Bsica, a vigilncia
epidemiolgica, o manejo ambiental e o controle de roedores.
5.10.2.1 Caso suspeito de leptospirose
Indivduo com febre, cefaleia e mialgia que apresente pelo menos UM dos
seguintes critrios:
Critrio 1: antecedentes epidemiolgicos sugestivos nos 30 dias anteriores
data de incio dos sintomas:
Exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdrica;
Exposio a esgoto, fossas, lixo e entulho;
Atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo, catador de
material para reciclagem, limpeza de crregos, trabalhar em gua ou esgoto, manejo
de animais, agricultura em reas alagadas;
Vnculo epidemiolgico com um caso confirmado por critrio laboratorial;
Residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose
reas de risco: reas determinadas pela vigilncia epidemiolgica a partir da
anlise da distribuio espacial e temporal de casos de leptospirose, bem como dos
fatores de risco envolvidos.
Critrio 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
Sufuso conjuntival;
Sinais de insuficincia renal aguda (incluindo alteraes no volume urinrio);
Ictercia e/ou aumento de bilirrubinas;
Fenmeno hemorrgico.
5.10.2.2 Caso confirmado
5.10.2.2.1 Critrio clnico-laboratorial
Presena de sinais e sintomas clnicos compatveis associados a um ou mais dos
seguintes resultados de exames:
Teste Elisa-IgM reagente;
Soroconverso na MAT, entendida como uma primeira amostra (fase aguda)
no reagente e uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias)
com ttulo maior ou igual a 200;
Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas amostras
sanguneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias (mximo de 60 dias)
entre elas;
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Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um ttulo maior
ou igual a 800 na MAT confirma o diagnstico;
Isolamento da leptospira em sangue;
Deteco de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante em
pacientes que evoluram para bito antes do stimo dia;
Imuno-histoqumica ou outras anlises antomopatolgicas coradas com tinta
de prata positivas.
O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico
especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com amostra
sangunea coletada antes do stimo dia do incio dos sintomas, no descarta
o caso suspeito. Outra amostra sangunea dever ser coletada, a partir do
stimo dia do incio dos sintomas, para auxiliar na interpretao do diagnstico,
conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produo de
anticorpos se d a partir do 14 dia do incio dos sintomas).
5.10.2.2.2 Critrio clnicoepidemiolgico
Todo caso suspeito que apresente febre e alteraes nas funes heptica,
renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiolgicos (descritos na definio
de caso suspeito), que, por algum motivo, no tenha coletado material para exames
laboratoriais especficos, ou estes tenham resultado no reagente com amostra nica
coletada antes do stimo dia de doena.
5.10.2.3 Caso descartado
Teste de Elisa-IgM no reagente em amostra sangunea coletada a partir do
stimo dia de incio de sintomas. Em pacientes provindos de reas rurais, o
clnico dever tambm considerar histria clnica e antecedentes epidemiolgicos
para o fechamento do caso;
Duas reaes de microaglutinao no reagentes (ou reagentes sem apresentar
soroconverso nem aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos), com
amostras sanguneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e
com intervalo de duas a trs semanas entre elas;
Diagnstico laboratorial confirmado para outra doena.
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Quadro 6: Algoritmo de atendimento
Algoritmo de Atendimento
Sndrome Febril Aguda Suspeita de Leptospirose
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5.10.3 Notificao
A leptospirose uma doena de notificao compulsria no Brasil. Tanto a
ocorrncia de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notificadas, o mais
rapidamente possvel, para o desencadeamento das aes de vigilncia epidemiolgica
e controle. O papel da Ateno Bsica/Sade da Famlia de extrema importncia
por agir como sentinela na vigilncia do agravo, iniciando o tratamento dos casos
suspeitos oportunamente e, consequentemente, notificando esses casos, de acordo
com os fluxos estabelecidos pela vigilncia epidemiolgica.
5.10.4 Fluxo de Investigao epidemiolgica
Fonte: SVS/MS
Quadro 7: Roteiro de investigao epidemiolgica da Leptospirose
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5.10.5 Principais medidas a serem adotadas
a) Assistncia sade: nos casos leves, o atendimento ambulatorial, realizado
em Unidades Bsicas de Sade. Os pacientes que apresentarem complicaes
principalmente metablicas, renais, respiratrias e hemorrgicas devero ser
encaminhados para internao em hospitais que disponham de capacidade para
realizar procedimentos de dilise e cuidados de terapia intensiva, quando necessrio.
Em situaes de enchentes, a participao das equipes de Ateno Bsica de
importncia indiscutvel para a execuo dos planos de contingncia para situao de
chuvas. Mais informaes podero ser obtidas no Plano de Contingncias de Sade
para emergncia ou desastre associado s chuvas, no endereo www.saude.gov.br/svs
no SUS de A a Z, letra L, dentro de Leptospirose.
b) Proteo individual: em geral, adotam-se medidas de precauo universal no
manejo dos casos suspeitos e confirmados. O destino adequado das excretas evitar
o contato da urina de doentes com pessoas suscetveis.
c) Proteo da populao: orientar e adotar as medidas de preveno da doena,
particularmente antes e durante o perodo das grandes chuvas. Alertar a populao
para que evite entrar ou permanecer desnecessariamente em reas alagadas ou
enlameadas sem a devida proteo individual, bem como a adoo das medidas de
desinfeco de domiclios aps as enchentes. Descartar os alimentos que entraram
em contato com guas contaminadas, bem como verificar se o tratamento da gua
de uso domstico est adequado.
Aes continuadas de informao, educao e comunicao (IEC) em sade
devero ser empreendidas, no sentido de repassar populao informaes relativas
s formas de transmisso e situaes de risco. Mais orientaes esto disponveis em
materiais de comunicao educativos no endereo eletrnico:
www.saude.gov.br/svs
5.10.6 Investigao epidemiolgica
A investigao epidemiolgica de cada caso suspeito e/ou confirmado dever
ser realizada com base no preenchimento da ficha especfica de investigao, visando
determinar a forma e local provvel de infeco (LPI), o que ir orientar a adoo de
medidas adequadas de controle. Caber equipe da Ateno Bsica/Sade da Famlia
auxiliar nas diferentes etapas da investigao epidemiolgica de acordo com suas
atribuies especficas.
Vrios fatores interagem na ocorrncia de um caso de leptospirose; portanto,
as medidas de preveno e controle devero ser direcionadas no somente aos
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reservatrios, como tambm melhoria das condies de proteo dos trabalhadores
expostos, das condies higinico-sanitrias da populao e s medidas corretivas no
meio ambiente.
Dent re as pri nci pai s medi das de preveno e/ ou cont rol e da
leptospirose, destacam-se:
5.11.1 Relativas s fontes de infeco
5.11.1.1 Controle de reservatrios
A efetividade das aes de preveno e controle voltadas aos animais
(sinantrpicos, domsticos ou de criao) e a consequente diminuio do nvel
de contaminao ambiental levaro reduo do nmero de casos humanos de
leptospirose. As principais medidas voltadas aos reservatrios so:
5.11.1.2 Controle de roedores
Antirratizao: visa modificar as caractersticas ambientais que favorecem
a penetrao, a instalao e a livre proliferao de roedores, por meio da
eliminao dos fatores que propiciem o acesso desses animais a alimento, gua
e abrigo.
Exemplos: coleta, acondicionamento e destino adequado do lixo, principal
fonte de alimento para roedores; vigilncia de terrenos baldios, pblicos ou privados,
mantendo-os murados e livres de mato; evitar entulhos e objetos em desuso que sirvam
de abrigo para roedores; vedar frestas e aberturas para o interior de residncias, evitando
condies instalao de roedores; armazenamento adequado de alimentos, dificultando
o acesso de roedores etc.
Obs.: para serem viabilizadas as medidas de antirratizao, necessrio
conscientizar a populao e os rgos competentes sobre a importncia de uma
ao rpida e integrada dos servios de coleta de lixo, do aprimoramento do uso
de aterros sanitrios e limpeza pblica, do aperfeioamento da legislao sanitria
e da promoo da participao da comunidade.
Desrratizao: visa eliminao direta dos roedores por meio de mtodos
mecnicos (ratoeiras) e qumicos (raticidas). Essas atividades devem ser planejadas
e executadas por agentes de endemias devidamente capacitados. Os mtodos
biolgicos (predadores) no so aplicveis na prtica. Para mais informaes,
consultar o Manual de Controle de Roedores do Ministrio da Sade, 2002,
disponvel no atual endereo <www.saude.gov.br/svs>.
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5.11.1.3 Segregao e tratamento de animais domsticos infectados e/ou doentes
e proteo de reas humanas de moradia, de trabalho e de lazer da contaminao
pela urina desses animais.
5.11.1.4 Imunizao de animais domsticos e de produo (caninos, bovinos e sunos)
por meio do uso de vacinas preparadas com os sorovares prevalentes na regio.
5.11.1.5 Cuidados com a higiene, remoo e destino adequado de resduos alimentares,
excretas e cadveres de animais e desinfeco permanente dos canis ou locais de criao.
5.11.2 Relativas s vias de transmisso
5.11.2.1 Limpeza da lama residual das enchentes
A lama das enchentes tem alto poder infectante e nessas ocasies fica aderida a
mveis, paredes e cho. Recomenda-se ento retirar essa lama (sempre se protegendo
com luvas e botas de borracha), lavar o local e desinfetar com uma soluo de hipoclrito
de sdio a 2,5% na seguinte proporo:
Para um balde de 20 litros de gua: adicionar 1 copo (200 ml) de hipoclrito
de sdio a 2,5%.
Mais informaes sobre cuidados bsicos em situaes de enchente podero ser
obtidas no material de comunicao no site:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/folder_enchentes_grafica.pdf
5.11.2.2 guas superficiais e esgotos
Desassoreamento, limpeza e canalizao de crregos;
Emprego de tcnicas de drenagem de guas livres supostamente contaminadas;
Construo e manuteno permanente das galerias de guas pluviais e esgoto
em reas urbanas.
5.11.2.3 Cuidados com a gua para consumo humano direto
Deve-se garantir a utilizao de gua potvel, filtrada, fervida ou clorada para
consumo humano, pois, durante as enchentes, comum ocorrerem quebras na
canalizao. Mais informaes sobre os cuidados com gua para consumo humano
em situaes de enchente podero ser obtidas junto s autoridades sanitrias locais
e no material de comunicao educativo no endereo eletrnico:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agua_folder_novo.pdf
e sobre instrues para limpeza e desinfeco de caixas dgua no site:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/limpeza_folder_novo.pdf
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5.11.2.4 Cuidados com os alimentos
fundamental que as aes de vigilncia sanitria relativas produo,
armazenamento, transporte e conservao dos alimentos sejam continuadas
e que o l ocal de armazenamento dos al i mentos sej a sempre i nacess vel a
roedores. Destacam-se algumas medidas em relao aos cuidados com os
alimentos:
1. Para evitar contaminao pelas guas ou lama residual das enchentes, o
ideal armazenar os alimentos em locais elevados, acima do nvel das
guas, antes do incio das chuvas.
2. Manter os alimentos devidamente acondicionados fora do alcance de
roedores, insetos ou outros animais.
3. Lavar frequentemente as mos com gua tratada antes de manipular os
alimentos.
Mais informaes sobre cuidados com os alimentos para consumo humano em
situaes de enchentes esto disponveis nos materiais de comunicao, nos seguintes
endereos eletrnicos:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/alimentos_folder.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/energia_folder.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cozinha_folder.pdf
5.11.3 Relativas ao susceptvel
Medidas de proteo individual para trabalhadores ou indivduos expostos
ao risco, por meio do uso de equipamentos de proteo individual como
luvas e botas;
Reduo do risco de exposio de ferimentos s guas/lama de enchentes
ou outra situao de risco;
Imunizao de animais domsticos (ces, bovinos e sunos) com vacinas
preparadas com sorovares prevalentes na regio. A vacinao de animais
domsticos (ces, bovinos e sunos) evita que adoeam, mas no impede
que se infectem. Nesse caso, podem apresentar leptospirria, tornando-se
fontes de infeco, ainda que em grau mais leve e por um perodo menor
do que ocorre com a infeco em animais no vacinados.
5.11.4 Aes de educao e comunicao em sade
Alertar a populao sobre a distribuio da doena, formas de transmisso,
manifestaes clnicas e medidas de preveno da doena;
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Discutir a doena e suas formas de infeco, preveno e controle junto
comunidade exposta ao risco, visando busca conjunta de solues;
Definir formas de participao da populao nas aes de controle da
doena, considerando os seus saberes e necessidades.
DA FAMLIA NO CONTROLE DA LEPTOSPIROSE
Sade da Famlia
Participar do planejamento, gerenciamento e avaliao das aes desenvolvidas pela
equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia no enfretamento da leptospirose;
Definir estratgias de ao de forma articulada com a vigilncia epidemiolgica
municipal;
Garantir o acompanhamento tanto dos casos suspeitos quanto daqueles
que tenham confirmao diagnstica de leptospirose;
Realizar busca ativa dos casos suspeitos utilizando abordagem sindrmica;
Notificar os casos suspeitos e confirmados de leptospirose;
Auxiliar na investigao dos casos suspeitos de leptospirose;
Realizar atividades em conjunto com a vigilncia ambiental e de zoonoses,
auxiliando na identificao de reas de risco para infestao por roedores;
Participar da elaborao e da execuo das aes do plano de contingncia em
situaes de enchentes;
Prestar ateno contnua, articulada com os demais nveis de ateno, visando
o cuidado longitudinal;
relao ao controle da leptospirose em sua rea de abrangncia, de forma
articulada com a vigilncia epidemiolgica.
b) Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
Realizar busca ativa de novos casos da doena e encaminhar os casos suspeitos
para a Unidade Bsica de Sade;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas
preveno de casos da doena e de preveno e controle de roedores
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(antirratizao e medidas simples de manejo ambiental), em sua rea de
abrangncia, de acordo com as orientaes dos profissionais da Ateno
Bsica e da vigilncia epidemiolgica;
Orientar a comunidade quanto ao uso de medidas de proteo individual
e familiar para a preveno da leptospirose, principalmente em momentos
de ocorrncia de enchentes ou quando houver condies propcias para a
ocorrncia da doena no local;
Agir como sentinela na identificao de vestgios de roedores, procedendo a
inspees tcnicas durante as visitas realizadas na comunidade, principalmente
em reas de risco da doena, registrando a situao observada para informao
ao ACE da rea de abrangncia. A anlise das informaes coletadas subsidiar a
determinao das estratgias que sero adotadas, produtos, mtodos e recursos
adequados para o desenvolvimento de aes de controle de roedores a serem
realizadas pelos ACEs no foco inspecionado.
c) Atribuies dos agentes de controle de endemias (ACE)
Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos
para a Unidade Bsica de Sade;
Atuar de forma articulada com a equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia do
seu territrio de atuao;
Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas
preveno de casos da doena, tais como:
o Evitar nadar, mergulhar ou permanecer desnecessariamente em contato com
as guas e lama de enchentes, fazendo uso de equipamentos de proteo
individual nessas situaes, voltados a evitar o contato da pele ou mucosas
com guas contaminadas pela urina de roedores (uso de luvas e botas de
borracha);
o Cuidados com a gua para o uso domstico aps a ocorrncia de
enchentes, por meio do procedimento de sua desinfeco e da limpeza
de reservatrios. Informaes disponveis no endereo eletrnico:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/agua_folder_novo.pdf
e i nstrues para l i mpeza e desi nf eco de cai xas d gua no:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/limpeza_folder_novo.pdf;
o Cuidado com os alimentos que entraram em contato com as guas
de enchente. Informaes disponveis nos endereos eletrnicos:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/alimentos_folder.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/energia_folder.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cozinha_folder.pdf
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Desenvolver aes de preveno (antirratizao) e manuteno de atividades de
controle de roedores desenvolvidas em sua rea de abrangncia. A antirratizao
deve ser praticada pela populao e pelas autoridades sanitrias;
Mobilizar a comunidade para desenvolver medidas simples de manejo ambiental
voltadas ao controle de roedores, tais como:
o Manejar adequadamente o lixo com melhor acondicionamento, locais de
deposio e transporte apropriados e protegidos de roedores;
o No jogar lixo em esgotos, crregos e terrenos baldios;
o Acondicionar devidamente o lixo em sacos plsticos ou recipientes metlicos
com tampas, armazenando-os em locais elevados do solo at que seja
coletado; nos locais onde no haja coleta permanente, devero ser discutidas
com o rgo municipal de limpeza urbana as alternativas e tcnicas adequadas
para a disposio final dos resduos slidos;
o Reparo de danos estruturais (esgoto domiciliar) e modificao de vias de
acesso naturais eventualmente que possam estar servindo de via de acesso
aos roedores;
o Remoo de entulhos e materiais inservveis nos quintais, pois podero servir
de abrigo aos roedores;
o Vedar frestas e aberturas para o interior de domiclios para dificultar o ingresso
de roedores;
o Manter limpos os utenslios domsticos e vasilhames de alimentao animal,
logo aps as refeies, evitando resduos alimentares, que so atrativos para
os roedores;
o Manter os alimentos armazenados em recipientes bem fechados e prova
de roedores;
o Manter os gramados aparados;
o Manter as caixas dgua, ralos e vasos sanitrios bem fechados com tampas
pesadas;
Realizar atividades de identificao e mapeamento de reas de risco para
a leptospirose ou com ocorrncia de enchentes e informar as respectivas
autoridades sanitrias, para as devidas providncias;
Planejar/programar as aes de controle de leptospirose a serem realizadas pelos
ACE e equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia
e efetividade de aes;
Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo de situaes
propcias instalao e proliferao de roedores (disponibilidade de gua, abrigo
e alimento);
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Manter contato com os Centros de Controle de Zoonoses para programao
de aes de controle de leptospirose, a serem realizadas tanto por uma quanto
por outra equipe, quer seja ACE, agentes de controle de zoonoses (ou similar),
ACS, quer seja equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia, para manter a
concomitncia e efetividade de aes;
Vistoriar e tratar com aplicao de raticida, caso seja necessrio, os imveis
infestados de reas-problema ou de risco:
o Raticidas so substncias txicas e, como tal, devem ser criteriosamente
empregadas para que sejam evitados acidentes em pessoas ou animais, bem
como a contaminao de alimentos e contaminao ambiental de cursos
dgua ou colees hdricas;
o Para realizar atividade de desrratizao qumica, o ACE dever ter
capaci tao espec fi ca pel os Centros de Control e de Zoonoses
municipais para fazer uso devido dos diversos tipos e formulaes de
raticidas nas diferentes situaes, bem como suas formas de manuseio.
Para tais atividades, devem tambm estar munidos de equipamentos
de proteo individual (EPIs) necessrios e dentro de normas de
biossegurana exigidas.
d) Atribuies do mdico
Diagnosticar e tratar precocemente os casos de leptospirose, conforme
orientaes contidas neste caderno;
Solicitar exames complementares, quando necessrios, ao diagnstico de casos
de leptospirose;
Encaminhar, quando necessrio, os casos graves de leptospirose para a
unidade de referncia, respeitando os fluxos locais de vigilncia e mantendo-se
responsvel pelo acompanhamento;
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
epidemiolgica e controle de leptospirose;
Enviar semanalmente ao setor competente informaes epidemiolgicas
referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para
propor possveis intervenes.
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Planejar/programar as aes de vigilncia de leptospirose a serem realizadas pelos
ACE e equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia para manter a concomitncia
e efetividade de aes;
referentes leptospirose na rea de atuao da UBS e analisar os dados para
possveis intervenes;
acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado;
epidemiolgica e controle da leptospirose, principalmente em momentos de
emergncia epidemiolgica e ocorrncia de enchentes.
f) Atribuies do auxiliar e tcnico de enfermagem
Realizar tratamento supervisionado de leptospirose, quando necessrio,
conforme orientao do enfermeiro e/ou mdico;
Orientar a populao sobre medidas de preveno antes, durante e aps a
ocorrncia de enchentes.
g) Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, Tcnico
Identificar sinais e sintomas de leptospirose e encaminhar os casos suspeitos
para consulta;
controle de leptospirose em sua rea de abrangncia, principalmente no que
diz respeito ao cuidado com alimentos para consumo humano e desinfeco
de gua e fmites, aps a ocorrncia de enchentes;
do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da leptospirose;
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h) Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (Nasf)
as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de casos de
leptospirose a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
com as equipes de Sade da Famlia sobre o acompanhamento dos usurios,
que contribuam para a preveno da leptospirose, por meio de organizao
participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade, prevendo,
inclusive, situaes de enchentes;
Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno da
leptospirose e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
integrativas e complementares;
Discutir e refletir permanentemente com as Equipes de Sade da Famlia a
de Sade da Famlia;
presena e/ou exposio de risco para leptospirose;
Mais informaes tcnicas relacionadas biologia de roedores e metodologias de
controle podero ser obtidas no Manual de Controle de Roedores do Ministrio
da Sade, 2002, disponvel no endereo <www.saude.gov.br/svs/publicacoes>.
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6 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
6.1 APRESENTAO
Animais peonhentos so aqueles que possuem glndulas produtoras de veneno
ou substncias txicas, alm de aparelho especializado (dentes ocos, ferres, aguilhes
ou cerdas), por onde o veneno inoculado.
Os animais peonhentos de importncia para a sade pblica no Brasil so
serpentes, aranhas, escorpies, lagartas, abelhas e alguns animais aquticos que podem
determinar diferentes tipos de envenenamento (Quadro 8):
Quadro 8: Grupos de animais peonhentos com nomenclatura popular e tipo
de acidente causado
Tabela 1: N de casos e letalidade por tipo de acidente (2007)
As notificaes de acidentes por animais peonhentos vm aumentando progressivamente nos ltimos anos, chegando a quase 100
mil acidentes por ano (Tabela 1).
Fonte: Sinan/SVS/MS dados pesquisado em 11/07/2009)
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6.2 OFIDISMO
Os acidentes ofdicos representam problema de sade pblica em virtude de sua
alta frequncia e gravidade. A repercusso social se traduz pelas sequelas e bitos que
ocorrem principalmente em populaes rurais.
Identificar o animal causador do acidente pode auxiliar no diagnstico do acidente.
Os critrios bsicos, como presena de fosseta loreal e morfologia da cauda, so utilizados
para distinguir serpentes peonhentas de no peonhentas a uma distncia segura:
a. Fosseta loreal: o orifcio situado entre o olho e a narina, da a denominao popular
de serpente de quatro ventas (Figura 30). No Brasil, est presente nas serpentes
do gnero Bothrops, Crotalus e Lachesis (Figuras 31 a 33). Essas serpentes so
providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos. No possuem fosseta loreal
as espcies do gnero Micrurus, que geralmente possuem padro caracterstico
de anis pretos, vermelhos e brancos ou amarelos (Figura 34).
A.
A.
Figura 31: Exemplar de Bothrops sp.
Figura 33: Exemplar de Lachesis sp.
Figura 32: Exemplar de Crotalus sp.
Figura 34: Exemplar de Micrurus sp.
(Foto: Antnio Sebben; ilustrao: Anbal Melgarejo)
Figura 30: Posio da fosseta loreal no crnio da serpente
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b. Cauda: entre as serpentes que possuem fosseta loreal, a distino entre os gneros
feita pelo aspecto da cauda, que pode ser lisa (Figura 35. A. Bothrops), com
escamas eriadas (Figura 35. B. Lachesis) ou com chocalho (Figura 35. C. Crotalus).
Na prtica, nem sempre possvel ter o animal para identificao. Dessa forma,
o diagnstico baseado no reconhecimento dos sinais e sintomas caractersticos de
cada acidente. Para orientar a teraputica necessrio, portanto, conhecer as principais
atividades dos venenos (Quadro 9):
Quadro 9: Atividades dos venenos e efeitos causados pelos diferentes
grupos de serpentes
O quadro clnico varia, portanto, conforme as atividades presentes nos venenos
dos diferentes gneros de serpentes peonhentas. O tempo decorrido entre o acidente
e o atendimento fator determinante no prognstico; a ocorrncia de complicaes e
bitos est diretamente relacionada ao tratamento realizado tardiamente, em geral, 6
a 12 horas.
Figura 35: Aspecto da cauda dos viperdeos de importncia em sade do Brasil
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6.2.1 Acidente botrpico
O acidente causado por serpentes do gnero Bothrops constitui o mais importante
envenenamento ofdico no Brasil, pela frequncia e amplitude com que ocorre.
responsvel por 72,6% dos acidentes ofdicos que ocorrem no Pas.
Quadro clnico
Local: nas primeiras horas aps a inoculao do veneno, a atividade inflamatria d origem
dor e edema no local da picada, de intensidade varivel e carter progressivo, podendo
acometer todo o membro picado. Equimoses e sangramentos no ponto da picada
podem ocorrer, bem como adenomegalia regional. Como complicaes, a sndrome
compartimental, embora rara, ocorre precocemente; o edema de grandes propores
pode levar diminuio na perfuso sangunea, com consequente sofrimento de nervos,
vasos sanguneos e msculos de compartimentos de membros inferiores ou superiores.
Mais comum a infeco cutnea com abscesso, em geral associada inoculao de
bactrias presentes na boca da serpente e aplicao de substncias contaminadas no
local da picada. Picadas em extremidades (dedos) favorecem o desenvolvimento de
necrose, que pode evoluir para gangrena e amputao.
Sistmico: a incoagulabilidade sangunea e sangramento de pele e mucosas (equimoses
a distncia, gengivorragia, em ferimentos preexistentes) so relativamente comuns,
porm a presena de hemorragia macia ou em vsceras (pulmonar, uterina, cerebral)
determina a gravidade dos casos. Hipotenso e choque podem ocorrer em decorrncia
do sequestro de lquido para o local da picada, hipovolemia por sangramento e liberao
de substncias vasoativas. A insuficincia renal aguda pode ocorrer em consequncia a
esses fatores e a principal complicao sistmica neste tipo de acidente.
Exames complementares: no existe exame especfico para deteco da presena
do veneno. No entanto, os parmetros de coagulao (TP, TTPA e dosagem de
fibrinognio) so importantes para determinar a presena de atividade sistmica e para
acompanhamento da reverso da coagulopatia. O tempo de coagulao (TC) um teste
simples e rpido, bastante til e que pode ser utilizado na ausncia de equipamentos para
realizao do coagulograma. So coletados 2 ml de sangue e divididos em dois tubos
de ensaio de 10 ml; colocados a 37C, em banho-maria, por 10 minutos quando se
verifica se o sangue no tubo na posio horizontal apresenta grumos de cogulo. Em caso
positivo, considera-se o tempo de cogulao normal; do contrrio, deve-se retornar o
tubo para o banho-maria e a cada minuto avaliar a formao de cogulo. Caso isso ocorra
em at 30 minutos, considera-se o TC prolongado; aps esse perodo, caso o sangue
permanea totalmente lquido, considera-se o TC infinito e o sangue incoagulvel. Outros
exames laboratoriais podero ser solicitados, dependendo da evoluo clnica do paciente,
com especial ateno ao hemograma, dosagem de plaquetas e testes bioqumicos para
deteco da insuficincia renal aguda.
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Tratamento
Todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de
soro, de acordo com a intensidade do envenenamento, definido pelo quadro instalado.
A avaliao do quadro, o atendimento e a notificao devem ser feitos somente pelos
mdicos e enfermeiros, ou por orientao destes.
Geral: antes mesmo da soroterapia, algumas medidas devem ser institudas:
a) Manter o membro picado elevado e estendido para alvio da dor e presso sobre
o compartimento;
b) Administrar analgsicos sistmicos para alvio da dor;
c) Realizar hidratao vigorosa, procurando manter diurese entre 30 e 40 ml/hora
no adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criana.
Especfico: consiste na administrao, o mais precocemente possvel, do soro antibotrpico
e, na falta deste, das associaes antibotrpico-crotlico ou antibotrpico-laqutico. A
posologia depende da intensidade do quadro clnico (Quadro 10):
Quadro 10: Classificao da intensidade do envenenamento de acordo
com manifestaes
A coagulopatia pode estar presente independentemente da gravidade. Se persistir
a alterao na coagulao 24 horas aps a soroterapia, est indicada dose adicional de
duas ampolas de antiveneno.
Complementar: deve ser realizado aps o atendimento imediato, visando evitar ou
reduzir as complicaes:
a) Infeco secundria: antibiticos de largo espectro devem ser administrados
quando houver evidncias de infeco cutnea. So indicados: Cloranfenicol 500
mg VO a cada 6 horas durante 7 a 14 dias, ou Amoxicilina 500mg + Clavulanato
VO a cada 8 horas durante 7 a 14 dias, com cobertura para bactrias gram-
negativas e anaerbios; no caso de abscesso, a drenagem deve ser programada
no momento adequado;
b) Sndrome compartimental: a fasciotomia no deve ser retardada, desde que as
condies de hemostasia do paciente a permitam;
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c) Necrose: desbridamento e/ou cirurgia reparadora devem ser consideradas nas
perdas extensas de tecidos e todos os esforos devem ser feitos no sentido
de se preservar o segmento acometido;
d) Hemorragia macia: tem indicao a transfuso de sangue ou concentrado
de hemcias em caso de sangramento com anemia aguda;
e) Insuficincia renal aguda: dilise renal, conforme indicao, pode ser
necessria.
6.2.2 Acidente crotlico
As serpentes do gnero Crotalus distribuem-se de maneira irregular pelo Pas.
Representam a segunda causa de acidentes ofdicos em termos de nmero de casos,
porm apresentam a maior letalidade (1,2%). As Crotalus preferem ambientes secos e
abertos, no sendo comuns nas reas onde as Lachesis predominam.
Quadro clnico
Local: diferentemente do acidente botrpico e laqutico, o local da picada no apresenta
leso exuberante. So observados no segmento picado edema leve (s vezes ausente),
eritema e parestesia, com formigamento ou anestesia.
Sistmico: a caracterizao clnica mais evidente a dificuldade de manter os olhos
abertos, e o paciente apresenta aspecto sonolento, viso turva ou dupla, diminuio
ou paralisia da movimentao ocular. Com menor frequncia, ocorrem dificuldade
deglutio e modificaes no olfato e no paladar. A progresso da paralisia muscular pode
levar dificuldade de movimentao da caixa torcica e insuficincia respiratria aguda.
O quadro acompanhado por dores musculares generalizadas, sangramento discreto
e urina escura, de tonalidade avermelhada ou marrom.
Exames complementares: alm das mesmas consideraes feitas para o acidente
botrpico, ateno especial deve ser dada funo renal. O monitoramento da diurese
e dos exames bioqumicos (ureia e creatinina) fundamental para a deteco precoce
da injria renal. Outros exames, como dosagem de enzimas musculares (CK, DHL), so
teis para avaliar a intensidade do quadro sistmico.
Tratamento
Todos os indivduos com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam
de soro, de acordo com a intensidade do envenenamento definida pelo quadro clnico
instalado. A avaliao do quadro clnico, atendimento e notificao devem ser feitos
somente por mdicos e enfermeiros, ou sob orientao destes.
Geral: antes mesmo da soroterapia, algumas medidas devem ser institudas:
a) Manter o indivduo em repouso;
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b) Instituir hidratao vigorosa, procurando manter diurese entre 30 e 40 ml/hora no
adulto e 1 a 2 ml/kg/hora na criana; se necessrio, usar diurticos tipo Manitol a
20% em dose de 100 ml no adulto e 5 ml/kg na criana, ou Furosemida por via
intravenosa, 40 mg/dose no adulto e 1 mg/kg/dose na criana.
Especfico: consiste na aplicao precoce em dose adequada de soro anticrotlico
(SAC) ou antibotrpico-crotlico (SABC) na ausncia do soro especfico (Quadro 11):
com manifestaes
Suporte: uma vez estabelecida, a infeco renal aguda dever ser abordada obedecendo
aos mesmos princpios de tratamento das demais formas, entretanto, o estado
hipercatablico aponta para instalao precoce de mtodos dialticos, frequentemente,
de hemodilise.
6.2.3 Acidente laqutico
O gnero Lachesis representa as maiores serpentes peonhentas existentes nas
Amricas que habitam matas fechadas, sendo encontradas principalmente na Amaznia
e, mais raramente, na Mata Atlntica. A letalidade (0,7%) maior do que a causada por
Bothrops (0,4%). O nmero de acidentes no elevado, embora o diagnstico diferencial
com o envenenamento botrpico nem sempre seja possvel nas reas de floresta onde
coabitam os dois gneros.
Quadro clnico
Local: semelhantes s descritas no acidente botrpico, predominando a dor e edema.
Podem surgir vesculas e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico, nas primeiras
horas aps o acidente. As mesmas complicaes locais, como sndrome compartimental,
necrose, infeco secundria, abscesso, dficit funcional podem estar presentes em
frequncia e intensidade maior do que no acidente botrpico.
Sistmico: todas as manifestaes sistmicas descritas no envenenamento botrpico esto
tambm presentes. Alm disso, alguns pacientes podem apresentar hipotenso arterial,
tonturas, escurecimento da viso, bradicardia, clicas abdominais e diarreia; a presena da
chamada sndrome vagal possibilita a diferenciao clnica do envenenamento laqutico.
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Exames complementares: no existe teste laboratorial para distinguir o acidente laqutico
do botrpico. Dessa forma, os mesmos exames so recomendados, quais sejam: testes
de coagulao (TC, TP, TTPA e dosagem de fibrinognio), hemograma, dosagem de
plaquetas e testes bioqumicos para deteco da insuficincia renal aguda.
Tratamento
Os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de soro,
de acordo com a intensidade do envenenamento definida pelo quadro instalado. A
avaliao do quadro, atendimento e a notificao devem ser feitos somente pelos mdicos
e enfermeiros, ou por orientao destes.
Geral e complementar: devem ser tomadas as mesmas medidas indicadas para o acidente
botrpico.
Especfico: o soro botrpico-laqutico (SABL) deve ser utilizado por via intravenosa
(Quadro 12):
6.2.4 Acidente elapdico
No Brasil causado por serpentes conhecidas como corais verdadeiras. So pouco
frequentes, correspondendo quarta causa de acidentes por serpentes peonhentas.
Quadro clnico
Local: as manifestaes locais, quando presentes, restringem-se parestesia e eritema
discretas. O edema geralmente se associa ao uso prvio de torniquetes.
Sistmico: o quadro neuroparaltico inicia-se, em geral, poucas horas aps o acidente,sendo
relatadas de acordo com o incio e sequncia de aparecimento: ptose palpebral bilateral,
simtrica ou assimtrica; dificuldade da acomodao visual, turvao ou borramento da
viso; oftalmoplegia e anisocoria; dificuldade para deglutio e mastigao, sialorreia,
diminuio do reflexo do vmito e ptose mandibular; diminuio da fora muscular dos
membros; desconforto respiratrio at dispneia restritiva e obstrutiva, que pode evoluir
com insuficincia respiratria.
com manifestaes
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Tratamento
Todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento necessitam de
soro, de acordo com a intensidade do envenenamento definida pelo quadro instalado.
A avaliao do quadro, o atendimento e a notificao devem ser feitas somente pelos
mdicos e enfermeiros, ou por orientao destes.
Especfico: em todos os pacientes com manifestaes clnicas de envenenamento,
independentemente da intensidade, est indicado o soro antielapdico (Sael). A dose
recomendada de 10 ampolas.
Complementar: drogas anticolinestersicas podem ser testadas caso o antiveneno no esteja
prontamente disponvel, constituindo-se em uma alternativa soroterapia. Recomenda-se
a administrao de metil sulfato de neostigmine (Prostigmine 1 ml = 0,5mg) na dose de 50
g/kg/IV; caso haja resposta satisfatria, a dose de manuteno de 50-100 g/kg/IV a
cada quatro horas ou em intervalos menores, ou por infuso contnua, na dose inicial
de 25 g/kg/IV/hora, adequando-se a dose de acordo com a resposta clnica de cada
paciente. A atropina deve ser sempre empregada antes da administrao das drogas
anticolinestersicas. A dose recomendada de 50 g/kg/IV para crianas e de 0,6 mg/
IV para adultos.
6.2.5 Acidentes por serpentes no peonhentas
As serpentes chamadas no peonhentas correspondem maioria das serpentes
brasileiras. Entre elas esto as famlias Boidae (jiboias e sucuris); Leptotyphlopidae (cobra-
cega); Typhlopidae (fura-terra); Aniliidae (falsa coral). Entretanto, representantes da
famlia Colubridae (cobra-verde, cobra-cip) possuem dentes inoculadores de veneno
localizados na poro posterior da boca e podem injet-lo veneno; os acidentes so
leves, apenas com repercusso local. Pode ser necessria a administrao de anti-
inflamatrios e analgsicos.
O acidente por essas serpentes pode causar ferimento traumtico ou cortocontuso,
com risco de infeco, devendo ser adequadamente tratado com limpeza local e
antibiticos, se necessrio.
6.2.6 Primeiros socorros ou primeiro atendimento
O que fazer em caso de acidente ofdico?
Afastar o acidentado da serpente;
Sempre que possvel manter o acidentado em repouso, evitando correr ou
que se locomova por seus prprios meios;
Manter o membro picado mais elevado do que o restante do corpo;
Limpar o local com gua e sabo;
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Monitorar sinais vitais (presso arterial e frequncia cardaca);
Levar o acidentado o quanto antes para um hospital ou servio de sade
mais prximo;
Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos
pontos de tratamento com o soro especfico;
Se for possvel, levar o animal causador do acidente ao servio de sade.
O que NO fazer em caso de acidente ofdico?
No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem ocasionar maiores
complicaes (necrose e sndrome compartimental), podendo levar, inclusive,
amputao;
No aplicar nenhum tipo de substncias sobre o local da picada (fezes, lcool,
querosene, fumo, ervas, urina) nem fazer curativos que fechem o local, pois
podem favorecer a ocorrncia de infeces;
No cortar, perfurar ou queimar o local da picada. Essas medidas podem piorar
a hemorragia e causar infeces;
No dar bebidas alcolicas ao acidentado, ou outros lquidos como lcool,
gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar
problemas gastrointestinais na vtima.
6.3 ESCORPIONISMO
o quadro do envenenamento humano causado pelo veneno escorpinico. Os
escorpies so representantes da classe dos aracndeos, predominantes nas zonas tropicais
e subtropicais do mundo, com maior incidncia nos meses em que ocorre aumento de
temperatura e umidade.
O ambiente natural modificado pelo desmatamento e ocupao do homem causa
uma quebra na cadeia alimentar. Com a escassez de alimento, esses animais passam
a procurar alimento e abrigo em residncias, terrenos baldios e reas de construo.
Ocorrem com maior frequncia em locais onde h presena abundante de baratas,
sendo esse inseto o principal alimento do escorpio.
Os grupos mais vulnerveis so de pessoas que atuam na construo civil, crianas e donas
de casa que permanecem o maior perodo no intra ou peridomiclio. Ainda nas reas urbanas, so
sujeitos os trabalhadores de madeireiras, transportadoras e distribuidoras de hortifrutigranjeiros,
por manusear objetos e alimentos onde os escorpies podem estar alojados.
So relatados no Brasil mais de 35.000 casos por ano de escorpionismo distribudos
em todos os estados, tendo como representantes de maior importncia nos acidentes quatro
espcies do gnero Tityus: T. serrulatus (figura 36), T. bahiensis (figura 37), T. stigmurus
(figura 38), e T. paraensis (figura 39). Estas esto presentes no Brasil como mostra a figura 40.
O gnero Tityus tem como caracterstica, entre outras, a presena de um espinho sob o ferro.
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A distribuio geogrfica dos escorpies de interesse em sade pblica evidencia a
presena em quase todo o territrio, com superposio de espcies nas Regies Sudeste
e Nordeste, principalmente.
Figura 38: Tityus stigmurus, assemelha-se ao
T. serrulatus nos hbitos e na colorao,
porm apresenta uma faixa escura
longitudinal na parte dorsal
Figura 36: Tityus serrulatus, ou escorpio
amarelo, responsvel pela maioria dos
acidentes graves. A reproduo
partenogentica, na qual cada fmea
produz cerca de 40 filhotes por ano
Figura 37: Tityus bahiensis, conhecido
como escorpio marrom ou preto
Figura 39: Tityus paraensis, escorpio preto
da Amaznia; quando jovem, sua colorao
bem diferente, podendo ser confundido
com outras espcies da Regio Amaznica
Figura 40: Distribuio das principais espcies de escorpio no Brasil, 2008
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A sintomatologia local, por si s, no justifica o uso de antiveneno, sendo indicada
na presena de manifestaes sistmicas, sendo de especial importncia na neutralizao
dos efeitos adrenrgicos e colinrgicos, que podem levar o paciente a bito, quando
no tratado em tempo adequado.
Quadro clnico
O escorpionismo deve sempre ser considerado como um agravo que necessita
de atendimento imediato, pois o incio das manifestaes clnicas precoce. Felizmente
a grande maioria dos acidentes leve. No entanto, crianas abaixo dos 14 anos
(principalmente as menores de sete anos), em acidentes causados por T. serrulatus
(escorpio-amarelo), apresentam maior risco de complicaes sistmicas e bitos.
O quadro de envenenamento dinmico e pode evoluir para maior gravidade em
minutos ou poucas horas.
Local: o veneno escorpinico provoca efeitos que podem surgir na regio da picada
e/ou a distncia. O quadro local caracteriza-se por dor de intensidade varivel, com
sinais inflamatrios pouco evidentes, sendo incomum a observao da marca do
ferro. De evoluo benigna na maioria dos casos, tem durao de algumas horas e
no requer soroterapia.
Sistmico: o quadro pode se iniciar em minutos ou poucas horas (2-3 horas). Agitao
desproporcional dor, sudorese profusa, hipertenso e taquicardia podem surgir inicialmente,
dando lugar a nuseas e vmitos, que prenunciam o aparecimento de manifestaes vagais,
como clicas abdominais, diarreia e outras que podem dar lugar hipotenso, bradicardia.
Os bitos, quando ocorrem, tm rpida evoluo e esto associados a hipotenso ou
choque, disfuno e leso cardaca, bem como edema agudo pulmonar.
As manifestaes sistmicas, quando muito pronunciadas, podem mascarar o quadro
local principalmente por serem mais comuns em crianas. O diagnstico precoce e a
O veneno escorpinico atua nas terminaes nervosas. Dependendo da espcie,
podem prevalecer alteraes em determinados rgos-alvo (Quadro 13):
com manifestaes
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manuteno das funes vitais influem na evoluo do caso, alm da idade do acidentado
(abaixo de 14 anos e principalmente menores que sete anos) e a espcie do escorpio.
O envenenamento por T. paraensis em algumas regies da Amaznia pode ocasionar
manifestaes sistmicas, tais como mioclonias, fasciculaes e sensao de choque,
no sendo observados em outras partes do Pas.
Exames complementares: no h exames especficos para o diagnstico do
escorpionismo. Pacientes com manifestaes sistmicas costumam apresentar
alteraes de vrios exames laboratoriais, mais evidentes nos quadros graves, e
reversveis, na maioria das vezes, nos primeiros dias aps o acidente.
Tratamento
Mesmo nos quadros leves, recomenda-se um perodo de observao na unidade
de sade nas primeiras quatro a seis horas aps o acidente, principalmente em crianas. A
presena de instabilidade hemodinmica, com hiperatividade adrenrgica ou colinrgica,
requer a monitorizao contnua, preferencialmente em centro de terapia intensiva.
Sintomtico: dependendo da intensidade da dor, podem ser indicados:
a. Analgsicos sistmicos, por via oral ou parenteral, dependendo da intensidade
da dor so comumente empregados por via oral: Dipirona e Paracetalmol; e por
via intramuscular e ou intravenosa: Dipirona e Meperidina, a critrio mdico, de
acordo com a intensidade da dor;
b. Infiltrao local com anestsico do tipo Lidocana 2% ou Bupivacana 0,5%, sem
vasoconstritor: 3 a 4 ml para adultos e 1 a 2 ml para crianas, podendo ser repetida
at trs vezes, com intervalos de 30 a 60 minutos.
Especfico: a soroterapia est indicada nos casos graves e moderados. De acordo com a
classificao do acidente, o soro antiescorpinico (Saesc) ou o soro antiaracndico (SAA)
deve ser administrado o mais rapidamente possvel (Quadro 14):
com manifestaes
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Complementar: na vigncia de um caso moderado e grave, o acidentado deve
preferencialmente ser encaminhado a um hospital de referncia para que seja
monitorizado continuamente quanto frequncia cardaca e respiratria, presso arterial,
oxigenao, estado de hidratao e equilbrio cidobsico. Exames como Rx trax, ECG
e ecocardiografia so necessrios para a deteco de leses cardacas. Na vigncia de
insuficincia cardaca congestiva e ou edema pulmonar, o tratamento deve ser de suporte,
utilizando-se diurticos, hidratao cuidadosa, oxignio nasal ou por mscara e, nos casos
mais graves, agentes inotrpicos e, se necessrio, ventilao mecnica.
6.3.1 Primeiros socorros
O que fazer em caso de acidente escorpinico?
Aplicar compressa morna no local;
Procurar orientao imediata e mais prxima do local da ocorrncia do acidente
(UBS, posto de sade, hospital de referncia);
Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos
pontos de tratamento com o soro especfico;
Se for possvel, capturar o animal e lev-lo ao servio de sade.
O que NO fazer em caso de acidente escorpinico?
No amarrar ou fazer torniquete;
No cortar, perfurar ou queimar o local da picada;
No dar bebidas alcolicas ao acidentado, ou outros lquidos como lcool,
gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem agravar
o quadro.
6.4 ARANHAS
As aranhas so representantes da classe dos aracndeos. Atualmente existem
mais de 36.000 espcies descritas que ocupam todas as regies da Terra, com exceo
da Antrtida.
Alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores
so pequenos vertebrados como roedores, rpteis, peixes e filhotes de pssaros.
No Brasil, as aranhas consideradas de interesse para sade pertencem a trs
gneros (Quadro 15).
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Os venenos dos trs gneros de aranhas de importncia em sade (Phoneutria,
Loxosceles e Latrodectus) possuem atividades bastante distintas, cujos envenenamentos
apresentam caractersticas que permitem a diferenciao entre os tipos de acidente com
relativa facilidade.
Acidentes causados por outras aranhas podem ser comuns, porm sem relevncia.
A maioria vive nas habitaes humanas ou suas proximidades. As principais representantes
desse grupo so as aranhas caranguejeiras, aranha-de-grama, aranha-de-jardim, aranha-
lobo ou tarntula, aranha-da-poeira, papa-moscas ou aranhas saltadoras.
De outro modo, leses cutneas so muitas vezes atribudas a supostas picadas de
aranhas domsticas. Outros diagnsticos, como celulite, erisipela, infeco herptica, eczemas
e outras afeces dermatolgicas, so usualmente motivo de consulta em que as aranhas so
imputadas causa dessas leses que, em geral, no so confirmadas com a histria clnica.
Quadro 15: Gneros e espcies das principais aranhas de interesse
para sade no Brasil
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6.4.1 Foneutrismo
O veneno de Phoneutria promove a despolarizao de fibras musculares e
terminaes nervosas da juno neuromuscular, bem como ativao do sistema nervoso
autnomo, causando a liberao de neurotransmissores adrenrgicos e acetilcolina, da
mesma forma que o veneno escorpinico. Dessa forma, o quadro clnico dos acidentes
por Phoneutria e escorpio so bastante semelhantes, podendo at ser indistinguveis
caso o animal causador no seja identificado.
Quadro clnico
Local: predominam no foneutrismo as manifestaes locais. A dor imediata observada
na maioria dos casos, s vezes bastante intensa, podendo se irradiar at a raiz do membro
acometido. Outras manifestaes so tambm observadas: edema discreto, eritema,
sudorese local, parestesia e a marca dos dois pontos de inoculao.
Sistmico: manifestaes adrenrgicas e colinrgicas podem surgir precocemente e
determinam a gravidade do envenenamento que ocorre principalmente em crianas.
No sistema cardiovascular, so observadas alteraes hemodinmicas caracterizadas por
hipotenso ou hipertenso arterial, bradicardia e arritmias. O edema pulmonar agudo e
o choque so as principais causas de bito.
Exames complementares
No h exames especficos. Na presena de alteraes cardiovasculares, exames
especficos devem ser realizados semelhana do envenenamento escorpinico.
Tratamento
Sintomtico: aplicao de procedimentos teraputicos para alvio da dor, com infiltrao
anestsica local isolada ou associada a analgsicos por via oral ou uso exclusivo de
analgsicos por via oral.
Infiltrao anestsica: realizada com Lidocana a 2%, sem vasoconstritor,
2-4 ml em adultos, ou 0,5-2 ml em crianas; pode ser repetida aps 60 a 90
minutos, sendo rara a realizao de trs ou mais infiltraes no local da picada
ou troncular. O efeito anestsico da lidocana dura, em geral, de 2-8 horas e a
dose mxima no deve ultrapassar 7 mg/kg/dia;
Analgesia: Paracetamol, por via oral (crianas, 10 mg/kg/dose a cada 4-6 horas;
adultos, 500 mg/dose, no mesmo intervalo) ou Dipirona (crianas, 10 mg/kg/
dose a cada 6-6 horas; adultos, 500 mg/dose, no mesmo intervalo). Caso a dor
no remita com as infiltraes, pode-se optar por opioides por via intravenosa ou
intramuscular, como a meperidina (Dolantina), na dose de 1 mg/kg (crianas)
e 50 mg (adultos ou pacientes com mais de 40 kg). Uma vez que os pacientes
podem apresentar recorrncia da dor, prudente a prescrio de analgsicos
nas primeiras 24 horas.
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Especfico: a soroterapia antiveneno (soro antiaracndico, SAA) est indicada nos casos
moderados e graves, aliada a medidas de suporte vital. Todos os pacientes graves devem
ser internados numa unidade de cuidados intensivos para monitoramento dos distrbios
hemodinmicos e respiratrios. A classificao deve ser feita com base nas manifestaes,
como no quadro 16.
O SAA um concentrado de imunoglobulinas especficas indicado no tratamento
dos acidentes por aranhas do gnero Phoneutria e Loxosceles, e escorpies do
gnero Tityus.
com manifestaes
6.4.2 Loxoscelismo
O veneno loxosclico possui uma substncia denominada esfingomielinase-D,
que age sobre o sistema complemento e diferentes clulas como leuccitos, hemcias,
plaquetas, sendo a ela atribuda a atividade dermonecrtica e a hemlise intravascular.
Pelo fato das Loxosceles serem pouco agressivas, os acidentes acontecem quando
as aranhas so comprimidas contra o corpo, no momento em que as pessoas vestem
roupas, calados, usam toalhas de banho ou dormem.
Quadro clnico
Local: a presena de manifestaes locais caracteriza a forma cutnea que a mais
comumente observada a partir de uma picada pouco dolorosa ou despercebida;
eritema e edema endurado que progride nas 2-4 horas subsequentes, acompanhados
de equimose com reas de palidez, formando a chamada placa marmrea. O quadro
agudo pode evoluir com necrose e escara, que, aps retirada, deixa uma lcera com
fundo granulomatoso e bordos elevados.
Sistmico: manifestaes inespecficas relativamente comuns podem aparecer nas
primeiras 24 horas, na forma de exantema morbiliforme ou escarlatiforme, febre, mal-
estar, fraqueza, cefaleia, nuseas e vmitos. No entanto, o quadro sistmico definido
pela presena de hemlise intravascular, caracterizando a forma cutneo-hemoltica (ou
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cutaneovisceral), onde, alm da leso cutnea, h presena de anemia aguda, ictercia
cutaneomucosa ou hemoglobinria, que ocorrem, em geral, nas primeiras 72 horas aps
acidente. Complicaes como insuficincia renal aguda (IRA) e coagulao intravascular
disseminada so menos frequentes.
Tratamento
Apesar de no haver um consenso na sua eficcia sobre a evoluo da leso cutnea,
o antiveneno (soro antiaracndico ou antiloxosclico) tem sido administrado nos casos
atendidos precocemente, at 72 horas aps o acidente. Entretanto, quanto maior o
tempo decorrido aps o acidente, menor a eficcia da soroterapia sobre a evoluo da
leso cutnea. Na forma cutneo-hemoltica, o antiveneno tem sido indicado mesmo
quando o quadro ocorre mais tardiamente (Quadro 17).
Quadro 17: Classificao do tipo de loxoscelismo de acordo com manifestaes
6.4.3 Latrodectismo
O principal componente txico do veneno de Latrodectus uma neurotoxina pr-
sinptica que atua sobre terminaes nervosas sensitivas, provocando dor intensa no local.
Quadro clnico
A dor local imediata, podendo ser intensa, irradiando-se aos gnglios linfticos
regionais. Com a progresso do envenenamento, podem ocorrer sudorese, hipertenso
arterial, taquicardia, contraturas musculares, com fasciculao, opisttono, abdome
em tbua. So ainda descritos trismo, blefaroconjuntivite, reteno urinria, priapismo,
bradicardia e choque.
No Brasil, os casos com manifestaes sistmicas tm sido relacionados a acidentes
com L. curacaviensis.
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Tratamento
Especfico: aliado s medidas de suporte vital, o soro antilatrodctico estaria indicado nos
casos moderados ou graves, no entanto, no se encontra disponvel no Brasil, pois est
em fase final de testes para incio da distribuio (Quadro 18).
Suporte: o tratamento preconizado inclui analgsico, relaxante muscular e sedativo:
Benzodiazepnicos do tipo Diazepam (5 a 10 mg em adultos, 1 a 2 mg/kg/dose
em crianas, IV a cada quatro horas);
Clorpromazina (25 a 50 mg em adultos, 0,55 mg/kg/dose em crianas, IM a
cada oito horas) at a reverso da sintomatologia do envenenamento.
6.4.4 Primeiros socorros
com manifestaes
O que fazer?
O tempo entre a picada e o incio dos sintomas se revela um elemento que
pode contribuir para o diagnstico e determinante para o tratamento, na medida
em que somente o envenenamento por Loxosceles cursa de maneira insidiosa, com
o passar de horas. Tanto o quadro clnico do foneutrismo como do latrodectismo se
instalam nos primeiros minutos aps a picada. Diferentemente do que difundido
popularmente, no h nenhum embasamento fisiopatolgico que justifique a suposio
de que manifestaes de envenenamento possam surgir dias aps o acidente, ou que
mltiplas leses sejam decorrentes da ao do veneno em diferentes partes do corpo,
a no ser que haja mais de uma picada (evento extremamente raro).
Para que o tratamento seja realizado, importante que algumas medidas sejam tomadas
logo aps o acidente:
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Afastar o acidentado da aranha e, se for possvel, captur-la com muito cuidado;
Levar o acidentado o quanto antes para o servio de sade mais prximo;
Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos pontos
de tratamento com o soro especfico;
Monitorar sinais vitais (presso arterial e frequncia cardaca).
A identificao da aranha causadora do acidente pode ajudar no diagnstico,
portanto deve-se lev-la ao servio de sade, quando capturada.
O que NO fazer?
No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem acentuar a
dor local;
querosene, fumo, ervas, urina);
No fazer curativos que ocluam o local, pois podem favorecer a ocorrncia de
infeces;
No cortar, perfurar ou queimar o local da picada;
No esperar para dar atendimento vtima em servios de sade de maior
complexidade e mais distantes. Deve-se procurar o local mais prximo, o
quanto antes;
No dar bebidas alcolicas ao acidentado ou outros lquidos como lcool, gasolina,
querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar problemas
gastrointestinais na vtima.
6.5 LEPIDPTEROS
So os acidentes provocados por insetos da ordem Lepidoptera, cujo envenenamento
decorrente da penetrao de cerdas ou espculas na pele e consequente inoculao de
toxinas. A maioria dos casos tem evoluo benigna; sendo bastante comuns as chamadas
queimaduras. No entanto, o contato com lagartas do gnero Lonomia pode causar
manifestaes sistmicas com risco potencial de complicaes e bitos.
Agentes causais
Popularmente conhecidos como taturana, oruga, ruga, lagarta-de-fogo, tapuru,
pararama, os lepidpteros apresentam grande variedade morfolgica. As principais famlias
de lepidpteros causadoras de acidentes so:
a) Famlia Megalopygidae: apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contm as
glndulas de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas.
b) Famlia Saturniidae: tm espinhos ramificados e pontiagudos de aspecto arbreo,
com tonalidades esverdeadas mimetizando muitas vezes as plantas que habitam;
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nesta famlia se inclui o gnero Lonomia, com ampla distribuio em todo o Pas,
causador de acidentes hemorrgicos.
Dermatite causada por contato com lagartas
o quadro dermatolgico de instalao aguda e evoluo benigna na maioria
dos casos, com intensidade que depende da profundidade e extenso do contato
e da presena de traumatismos. Em geral, regride em 24 a 48 horas, sem maiores
complicaes. Muito comum nas Regies Sul e Sudeste, durante o vero.
As manifestaes mais comuns so: dor em queimao; edema e eritema;
infartamento ganglionar regional; vesiculao e, mais raramente, bolhas e necrose durante
as primeiras 24 horas.
Envenenamento por Lonomia
Os acidentes acontecem pelo contato com as cerdas de lagartas. Na Regio Sul
e Sudeste, ocorrem entre os meses de outubro e abril, caractersticos da zona rural.
As crianas constituem o grupo etrio mais acometido, j os casos graves tm sido
registrados em idosos com patologias prvias.
O veneno de Lonomia provoca distrbio na coagulao sangunea, propiciando
o surgimento de manifestaes hemorrgicas.
Quadro clnico
Local: indistinguvel da dermatite provocada por lagartas de outros gneros.
Sistmico: caracterizado pela sndrome hemorrgica de instalao rpida, com
gengivorragia, equimoses de aparecimento espontneo ou provocado (traumatismo,
venopuno), epistaxe e em outros stios que podem determinar maior gravidade, como
hematria, hematmese, hemoptise. Insuficincia renal aguda e hemorragia intracraniana
tm sido associadas a bitos. A IRA est presente em at 5% dos casos e contribuem para
sua ocorrncia a hipovolemia causada pelos sangramentos e o retardo na teraputica,
levando na maioria dos casos necrose tubular aguda.
Na vigncia somente de manifestaes locais, no possvel o diagnstico
diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidpteros, a no ser que o agente
causal seja identificado.
Figura 41: Exemplar de Lenomia sp.
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Nos casos de histria de contato com lagarta em local de ocorrncia de Lonomia,
recomenda-se a observao clnica e controle laboratorial durante as primeiras 24 horas
aps o acidente.
Tratamento
Geral: o tratamento sintomtico e envolve lavagem da rea afetada com gua fria e
abundante; compressas com gelo ou gua gelada; analgsico sistmico, do tipo de Dipirona
ou Paracetamol, e infiltrao local com anestsico do tipo Lidocana a 2%. No controle
do quadro urticante, recomenda-se o uso de corticosteroides tpicos e anti-histamnicos
por via oral. Quando se trata de acidente com Lonomia, o indivduo deve ser mantido
em repouso, evitando-se intervenes traumticas, como injees intramusculares e
manipulaes cirrgicas at a normalizao da coagulopatia.
Especfico: o soro antilonmico (SALon) deve ser administrado conforme a gravidade
do envenenamento (Quadro 19).
Suporte: a correo da anemia causada pelo sangramento deve ser feita preferencialmente
com concentrado de hemcias, evitando-se a administrao de sangue total, plasma
e fatores de coagulao. Hidratao intravenosa deve ser iniciada precocemente para
o tratamento da insuficincia renal aguda.
O que fazer em caso de acidente? Primeiros-socorros
Algumas medidas prvias soroterapia devem ser adotadas, o mais cedo possvel,
aps o acidente:
Levar o acidentado o quanto antes para um hospital ou servio de sade
mais prximo;
Atualizar-se regularmente junto secretaria estadual de sade quanto aos pontos
de tratamento com o soro especfico;
Quadro 19: Classificao da intensidade dos casos de acordo com manifestaes
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A identificao da lagarta causadora do acidente pode ajudar no diagnstico,
portanto, se for possvel, levar a causadora ao centro clnico.
O que NO fazer em caso de acidente?
No coar o local;
No amarrar ou fazer torniquete, pois essas medidas podem acentuar a
dor local;
No cortar, perfurar ou queimar o local de contato;
No dar bebidas alcolicas ao acidentado ou outros lquidos como lcool,
gasolina, querosene etc., pois no tm efeito contra o veneno e podem causar
problemas gastrointestinais na vtima.
6.6 ACIDENTES POR HIMENPTEROS
Pertencentes ordem Hymenoptera, os nicos insetos que possuem ferres
verdadeiros, de importncia clnica, so: Apidae (abelhas e mamangavas), Vespidae (vespa
amarela, vespo e marimbondo ou caba) e Formicidae (formigas).
6.6.1 Acidentes por abelhas
As reaes desencadeadas pela picada de abelhas so variveis de acordo com o
local e o nmero de ferroadas, as caractersticas e sensibilidade do indivduo atingido.
O tratamento consiste na remoo dos ferres da pele feita por raspagem com
lmina, no sendo recomendada a remoo com pina, pois pode comprimir a glndula
ligada ao ferro e inocular mais veneno no paciente. Tratamento sintomtico da dor e
anti-histamnico para controlar as reaes alrgicas.
6.7.1 Objetivo
Reduzir a incidncia por meio da promoo a aes de controle e de educao
em sade, bem como diminuir a gravidade, a frequncia de sequelas e a letalidade
mediante uso adequado da soroterapia.
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A definio de caso implica presena de evidncias clnicas compatveis com
envenenamento por animal peonhento, com ou sem a identificao do animal causador
do acidente.
O diagnstico etiolgico se faz quando, alm das alteraes decorrentes do
envenenamento, o animal causador do acidente levado pelo paciente ou familiares
e identificado. Entretanto, para efeito de tratamento e de vigilncia epidemiolgica, so
considerados confirmados todos os casos que se enquadrem na definio do quadro acima.
O paciente deve procurar atendimento na unidade de sade mais prxima do
local onde ocorreu o acidente. Nos casos leves em que no se requer a soroterapia, o
tratamento pode ser realizado em unidades bsicas de sade. Quando houver suspeita
de envenenamento com indicao de soroterapia, a UBS deve encaminhar o mais
rapidamente para um pronto-socorro ou hospital onde o antiveneno esteja disponvel.
6.7.3 Notificao e investigao
Os casos de acidentes por animais peonhentos devem ser notificados ao Servio de
Vigilncia Epidemiolgica, por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao
(Sinan) nas fichas de notificao/investigao. Todos os casos de acidentes por animais
peonhentos so confirmados, e a investigao feita no mesmo momento da notificao,
no local do atendimento.
Existe uma ficha especfica de investigao do Sinan que constitui instrumento
fundamental para estabelecimento de normas de ateno ao acidentado e para a
distribuio de soros antipeonhentos, de acordo com as caractersticas regionais na
ocorrncia dos acidentes.
A investigao consiste na obteno detalhada de dados do acidente, mediante
o preenchimento da ficha de investigao de caso, com o objetivo de determinar
o tipo de envenenamento ocorrido, a classificao das manifestaes clnicas e a
soroterapia instituda. A investigao deve ser realizada em todos os casos confirmados,
independentemente da aplicao de antiveneno.
Roteiro de investigao epidemiolgica
Identificao do paciente
Preencher todos os campos dos itens da ficha de investigao de caso do Sinan relativos
aos dados gerais, notificao individual e dados de residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos
Anotar na ficha de investigao dados dos antecedentes epidemiolgicos e dados clnicos
para determinar o tipo de acidente compatvel com o quadro clnicoepidemiolgico;
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Verificar a compatibilidade do tipo e quantidade de soro administrado com o diagnstico
e a gravidade do envenenamento;
Acompanhar a evoluo aps a soroterapia para identificar a ocorrncia de
complicaes e eventual bito.
Encerramento de caso
As fichas epidemiolgicas devem ser analisadas visando definir, a partir do diagnstico, a
evoluo de cada caso, considerando as seguintes alternativas:
Cura: paciente que, aps soroterapia, apresenta evoluo sem complicaes locais
ou sistmicas.
bito por acidente com animal peonhento: quando relacionado diretamente ao
envenenamento, consequente a complicaes ou a reaes adversas soroterapia.
bito por outra causa: quando relacionado descompensao de patologia e no
diretamente relacionada ao envenenamento, s complicaes ou s reaes adversas
soroterapia.
A elaborao dos relatrios deve ser feita sistematicamente, em todos os nveis
do sistema, e sua periodicidade depende da situao epidemiolgica e da organizao
do fluxo de informaes.
6.8 MEDIDAS DE CONTROLE
Por serem animais silvestres, esto proibidos a captura e transporte no
autorizados legalmente. Desse modo, a nica garantia para que no haja acidentes
a preveno de sua ocorrncia.
Os animais peonhentos podem estar presentes em vrios tipos de ambientes. No
caso de serpentes, h espcies que vivem em florestas e aquelas que ocorrem em reas
abertas, como campos, cerrados e caatingas, o que torna invivel o monitoramento da
presena desses animais na natureza. A diversidade de hbitos alimentares grande e
vrias espcies alimentam-se de invertebrados, como moluscos, minhocas e artrpodes,
ao passo que outras se alimentam de vertebrados, como peixes, anfbios, lagartos,
serpentes, aves e mamferos. De importncia no meio periurbano a presena de
roedores, que aumenta a proximidade dos ofdios ao homem.
A proteo de predadores naturais de serpentes, como as emas, as seriemas, os
gavies, os gambs e cangambs, e a manuteno de animais domsticos como galinhas
e gansos prximos s habitaes, em geral, afastam as serpentes.
O crescimento da populao dos escorpies e de aranhas do gnero Loxosceles no
meio urbano dificulta o controle desses animais, principalmente na periferia das cidades,
onde encontram alimento farto, constitudo por baratas e outros insetos. Inseticidas e
outros produtos txicos no tm ao na eliminao dos animais no ambiente.
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Apesar de no serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanas no padro
das populaes de animais peonhentos em um determinado meio, como o caso de
Loxosceles e Lonomia no sul do Pas, desequilbrios ecolgicos ocasionados por desmatamentos,
uso indiscriminado de agrotxicos e outros produtos qumicos em lavouras e alteraes
climticas ocorridas ao longo de vrios anos certamente tm participao no incremento dos
acidentes e, consequentemente, sua importncia em termos de sade pblica.
Novas medidas de controle tm sido formuladas para a integrao entre os servios
municipais, estaduais e federal e controle de animais, especialmente em reas urbanas.
Esse trabalho depende muito da educao e propagao do conhecimento acerca da
biologia dos animais e epidemiologia dos acidentes. O conjunto de medidas atualmente
utilizadas para implantao de controle de escorpies consta no Manual de controle de
escorpies, disponvel na pgina da SVS: www.saude.gov.br/svs.
A equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia desenvolve uma importante funo
no pronto atendimento e, quando necessrio, no encaminhamento em tempo hbil
a uma unidade onde uma avaliao mais acurada e o tratamento correto possam ser
realizados. Da mesma forma, desempenha papel como multiplicadora de informaes
para a populao, assim como educadora e fortalecedora das medidas propostas em
nvel central, para que as aes de controle sejam adotadas de maneira prtica e vivel,
e que a populao conhea potencial impacto de cada uma delas.
6.9 ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS NA ATENO BSICA/SADE
DA FAMLIA NO CONTROLE DOS ACIDENTES POR ANIMAIS
PEONHENTOS
6.9.1 Atribuies comuns a todos os profissionais das equipes de Ateno
Bsica
por sua equipe na preveno de acidentes por animais peonhentos;
Planejar e participar de atividades de educao permanente para profissionais
de sade;
Planejar e desenvolver aes de educao popular para a comunidade assistida;
Ter postura prativa identificando locais de risco na comunidade para a existncia
de animais peonhentos e planejando aes para evitar acidentes de forma
articulada com a comunidade e com instituies intra e intersetoriais;
Identificar sinais e sintomas compatveis com acidentes por animais peonhentos;
Conhecer rede de referncia para assistncia e diagnstico em acidentes por
animais peonhentos;
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Acolher e auxiliar na investigao dos casos;
Realizar busca ativa e notificao dos casos supeitos e confirmados, de acordo
com a organizao do fluxo municipal;
Realizar visita para inspeo sanitria e investigao, quando necessrio;
Acolher pacientes e familiares em situao de acidentes, auxiliando na tomada de
deciso mais adequada, contribuindo para diminuio das tenses, quando necessrio.
6.9.2 Agente Comunitrio de Sade
Encaminhar os casos suspeitos de acidente por animais peonhentos s Unidades
Bsicas de Sade (UBS), de acordo com as orientaes da Secretaria Municipal
de Sade;
Atuar junto aos domiclios e outros espaos da comunidade, informando aos
cidados de sua rea de abrangncia e aos que no moram na rea adstrita
UBS, mas que se deslocam frequentemente at ela sobre os riscos de acidentes
com esses animais e medidas de preveno;
Informar populao adstrita sobre a importncia da verificao da presena
desses animais no domiclio, peridomiclio, local de trabalho, lazer, escolas, e
outros, chamando a ateno para os locais de abrigo mais comuns na sua rea
de atuao;
Buscar no domiclio e peridomiclio ou outros locais de risco, acompanhado pelo
morador e cidados, a identificao de locais ou objetos que sejam ou possam
abrigar animais peonhentos;
Orientar e acompanhar o morador para remoo, destruio ou vedao de
objetos que possam se transformar em abrigo para os animais peonhentos;
Encaminhar ao ACE os casos de verificao de abrigos ou criadouros de difcil
acesso ou que necessitem de outras medidas de controle;
Promover reunies com a comunidade com o objetivo de mobiliz-la para as aes de
preveno e controle de acidentes por animais peonhentos, bem como conscientiz-
la quanto importncia de que todos os domiclios em uma rea infestada sejam
avaliados e sofram interveno, se necessrio (garantir o acesso do ACE);
Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE a presena desses animais, que
dependam de manejo, da intervenincia da vigilncia sanitria ou ambiental, ou
de outras intervenes do poder pblico;
Comunicar ao enfermeiro supervisor e ao ACE os imveis fechados e recusas;
Realizar o gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o
desempenho das atividades de ateno em situao de acidente por animais
peonhentos;
Realizar visita para inspeo sanitria, quando necessrio (procedimento
constante no Siab);
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Reunir-se mensalmente com o agente de controle de endemias para planejar
aes conjuntas, acompanhar a evoluo dos ndices de infestao de animais
peonhentos sinantrpicos da rea de abrangncia, os criadouros preferenciais e
as medidas que esto sendo ou devero ser adotadas para melhorar a situao.
6.9.3 Agente de Controle de Endemias
Encaminhar os casos suspeitos de acidentes UBS, de acordo com as
Atuar junto aos domiclios, e outros espaos da comunidade, informando aos
cidados de sua rea de abrangncia sobre os riscos de acidentes com esses
animais e medidas de preveno;
Buscar no domiclio e peridomiclio ou outros locais de risco, acompanhado
pelo morador e cidados, a identificao de locais que sejam ou possam se
transformar em criadouros desses animais;
Orientar e acompanhar o responsvel pelo imvel na remoo, destruio ou
vedao de objetos que possam se transformar em criadouros;
Informar o responsvel pelo imvel sobre a importncia da verificao da
existncia desses animais;
Realizar busca ativa por animais peonhentos sinantrpicos e caso seja
necessrio, realizar manejo e controle nos pontos estratgicos e outras reas
de ocorrncia;
Elaborar e/ou executar estratgias para o encaminhamento/resoluo das
pendncias;
oferecer risco quanto a formao de criadouros;
aes de preveno e controle de acidentes por animais peonhentos;
Encaminhar os casos suspeitos de acidentes Unidade Bsica de Sade (UBS);
Reunir-se com o agente comunitrio de sade para planejar aes conjuntas,
acompanhar evoluo dos ndices de infestao de animais peonhentos da rea
de abrangncia, os criadouros preferenciais e as medidas que esto sendo ou
devero ser adotadas para melhorar a situao.
6.9.4 Mdico
Diagnosticar precocemente as pessoas que sofreram acidentes por animais
peonhentos, conforme orientaes contidas neste caderno;
Identificar sinais de gravidade de acidentes por animais peonhentos;
Solicitar exames complementares, quando necessrio;
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Tratar os pacientes acidentados por animais peonhentos com o esquema
teraputico adequado, e/ou outras medidas gerais, conforme orientaes
contidas neste caderno;
Encaminhar os casos que necessitam de soroterapia e/ou casos cujo tratamento
requerem a transferncia do paciente para a unidade de referncia, respeitando
os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento;
referentes aos acidentes por animais peonhentos da rea de atuao da UBS;
Analisar os dados para possveis intervenes;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
Notificar e investigar os casos de acidentes por animais peonhentos, seguindo
estratgia local;
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e investigao de acidente
por animal peonhento, conforme estratgia local;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, diagnstico e tratamento,
aes de vigilncia epidemiolgica e controle de acidentes por animais
peonhentos;
Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o
peonhentos.
6.9.5 Enfermeiro
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever
medicaes e realizar procedimentos, conforme protocolos ou outras normativas
tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais
da profisso;
Identificar sinais de gravidade de acidentes por animais peonhentos;
Realizar assistncia domiciliar, quando necessrio;
referentes aos acidentes por animais peonhentos da rea de atuao da UBS.
Analisar os dados para possveis intervenes;
Capacitar membros da equipe quanto preveno, aes de vigilncia
epidemiolgica e controle de acidentes por animais peonhentos;
Realizar o gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o
peonhentos.
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6.9.6 Atribuies dos tcnicos e auxiliares de enfermagem
Orientar a populao sobre medidas de preveno de acidentes, sinais, sintomas
e recursos de sade disponveis para as situaes de acidentes por animais
peonhentos;
Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o
peonhentos.
6.9.7 Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico em Sade
Bucal (TSB) e auxiliar em Sade Bucal (ASB)
Encaminhar os casos suspeitos de acidentes por animais peonhentos consulta
com mdico ou de enfermagem;
controle de acidentes por animais peonhentos;
do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de acidentes por
animais peonhentos;
oferecer risco quanto a formao de criadouros.
6.9.8 Profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf)
as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo de acidentes por
animais peonhentos a serem adotadas em cada uma das reas cobertas;
Atuar de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes
de Sade da Famlia, acompanhando e atendendo a casos, de acordo com os
critrios previamente estabelecidos;
que contribuam para a preveno de acidentes com animais peonhentos, por
meio de organizao participativa com os Conselhos de Sade;
Avaliar, em conjunto com as equipes de Sade da Famlia e os Conselhos de Sade,
o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno de acidentes com
animais peonhentos e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
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Elaborar projetos teraputicos individuais, por meio de discusses peridicas com
as equipes de Sade da Famlia sobre o acomp anhamento dos usurios, realizando
aes multiprofissionais e transdisciplinares, desenvolvendo a responsabilidade
compartilhada;
conjuntas e complementares;
de Sade da Famlia;
Identificar no territrio, junto com as equipes de Sade da Famlia, valores e normas
culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/
ou exposio ao risco para acidentes com animais peonhentos;
Identificar, articular e disponibilizar com as equipes de Sade da Famlia uma rede
de proteo social.
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7 RAIVA
7.1 APRESENTAO
Doena infecciosa aguda caracterizada por um quadro neurolgico que evolui
para bito em poucos dias. Apresenta dois ciclos bsicos de transmisso: o urbano, cujos
principais reservatrios so os ces e gatos, e o silvestre, que ocorre principalmente entre
morcegos, macacos e raposas.
No mundo so estimados 55.000 bitos humanos por ano, causados por ces,
sendo 56% na sia e 44% na frica; a maioria deles ocorre em reas rurais.
No Brasil, a raiva endmica, em grau diferenciado de acordo com a regio
geopoltica. No perodo de 1991 a 2007, foram notificados 1.271 casos de raiva humana,
sendo os ces responsveis por transmitir 75%, os morcegos por 12%, os felinos por 3%
e os 10% restantes por outras espcies. Vale salientar que, nos anos de 2004 e 2005, o
morcego foi o principal responsvel pelos casos de raiva humana, com 86,5% dos casos
nesses dois anos, passando pela primeira vez a superar os casos com transmisso canina,
devido ocorrncia de surtos de raiva humana no estado do Par, na Regio Norte, e
no estado do Maranho, na Regio Nordeste do Pas.
O coeficiente de morbi/mortalidade de raiva humana nos ltimos anos vem
diminuindo de forma significativa: de 0,05/100.000 habitantes no ano de 1990, para
0,005/100.000 habitantes em 2007.
Grfico 2: Casos de raiva humana no Brasil, 1986 a 2007
Essa doena de extrema importncia para sade pblica, devido a sua letalidade
de aproximadamente 100%. Mas tambm por ser uma doena passvel de eliminao no
seu ciclo urbano (transmitida por co e gato). Existem medidas eficientes de preveno
em relao ao ser humano e fonte de infeco, como vacinao humana e animal,
disponibilizao de soro antirrbico de qualidade para o homem, bloqueios de foco,
recolhimento de animais de rua, entre outros.
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Sinonmia
Hidrofobia ou doena do cachorro louco.
O vrus rbico pertence ordem Mononegavirales, famlia Rhabdoviridae e
gnero Lyssavirus.
7.3 RESERVATRIO
No ciclo urbano, as principais fontes de infeco so os ces e gatos. No Brasil,
o ciclo silvestre tem os morcegos como principal espcie relacionada ocorrncia de casos
humanos e manuteno do vrus no ambiente, porm outros reservatrios so importantes,
tais como: macaco, cachorro-do-mato, raposa, mo pelada, guaxinim etc.
7.4 MODO DE TRANSMISSO
A transmisso da raiva se d pela penetrao do vrus contido na saliva do
animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura
e lambedura de mucosas. O vrus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de
inoculao, atinge o sistema nervoso perifrico e, posteriormente, o sistema nervoso
central. A partir da, dissemina-se para vrios rgos, incluindo glndulas salivares, onde
tambm se replica e eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos.
Outra via de transmisso conhecida, porm com poucos casos, por meio de
transplante de rgos. A via respiratria, sexual, digestiva (em animais) e transmisso
vertical so relatadas em literatura, mas apresentando possibilidade remota.
Nos ces e gatos, a eliminao de vrus pela saliva ocorre de dois a cinco dias antes
do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo durante toda a evoluo da doena. A
morte do animal acontece, em mdia, entre cinco e sete dias aps a apresentao dos
sintomas. Em relao aos animais silvestres, h poucos estudos sobre o perodo de
transmissibilidade.
extremamente varivel, desde dias at anos, com uma mdia de 45 dias no
homem e de 10 dias a dois meses no co. Em crianas, existe tendncia para um perodo
de incubao menor que no indivduo adulto. O perodo de incubao est diretamente
associado :
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Localizao, extenso e profundidade do ferimento ou contato com a saliva de
animais infectados;
Distncia entre o local do ferimento e troncos nervosos;
Concentrao de partculas virais inoculadas e cepa viral.
7.6 ASPECTO CLNICO
Aps um perodo varivel de incubao, aparecem os prdromos, que duram de
dois a quatro dias e so inespecficos. O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno
aumento de temperatura, anorexia, cefaleia, nuseas, dor de garganta, entorpecimento,
irritabilidade, inquietude e sensao de angstia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia
no trajeto de nervos perifricos, prximas ao local da mordedura, e alteraes
de comportamento. A infeco progride, surgindo manifestaes de ansiedade e
hiperexcitabilidade crescentes, febre, delrios, espasmos musculares involuntrios,
generalizados e/ou convulses. Espasmos dos msculos da laringe, faringe e lngua
ocorrem quando o paciente v ou tenta ingerir lquido, apresentando sialorreia intensa.
Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alteraes
cardiorrespiratrias, reteno urinria e obstipao intestinal.
O paciente se mantm consciente, com perodo de alucinaes, at a instalao
de quadro comatoso e evoluo para bito. Observa-se ainda a presena de disfagia,
aerofobia, hiperacusia e fotofobia.
O perodo de evoluo do quadro clnico, aps instalados os sinais e sintomas at
o bito, em geral de cinco a sete dias.
No exame fsico, frente suspeita clnica, observar atentamente a fcies,
presena de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alteraes
do comportamento.
7.7 DIAGNSTICO
7.7.1 Diagnstico diferencial
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematfagos, cuja forma
predominantemente paraltica, o diagnstico incerto e a suspeita recai em outros
agravos que podem ser confundidos com raiva humana. Nesses casos, o diagnstico
diferencial deve ser realizado com: ttano; pasteurelose, por mordedura de gato e de
co; infeco por vrus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo
e febre por mordida de rato (Sodku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose
benigna de inoculao); encefalite ps-vacinal; quadros psiquitricos; outras encefalites
virais, especialmente as causadas por outros rabdovrus; e tularemia.
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Cabe salientar a ocorrncia de outras encefalites por arbovrus e intoxicaes
por mercrio, principalmente na Regio Amaznica, apresentando quadro de encefalite
compatvel com o da raiva.
7.7.2 Diagnstico laboratorial
A confirmao laboratorial dos casos de raiva humana em vida pode ser realizada
pelo mtodo de imunofluorescncia direta (IFD) em impresso de crnea, raspado de
mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por bipsia de pele
da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando negativas, no se
pode excluir a possibilidade de infeco.
A realizao da autpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica.
O sistema nervoso central (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para
o laboratrio, conservado preferencialmente refrigerado, quando a previso de chegada
ao laboratrio for de at 24 horas. Na falta de condies adequadas de refrigerao,
conservar em soluo salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rgidas,
hermeticamente fechados, com identificao de material de risco biolgico e cpia da
ficha de notificao ou de investigao. No usar formol. O diagnstico laboratorial
realizado com fragmentos do sistema nervoso central por meio das tcnicas de IFD e
inoculao em camundongos recm-nascidos ou de 21 dias.
As amostras devem ser encaminhadas para o laboratrio local de cada Estado, os
quais enviaro as amostras positivas de ces, gatos, humanos e animais silvestres para o
laboratrio de referncia para realizao de tipificao. Os laboratrios devem notificar
ao solicitante do exame e Secretaria Municipal de Sade, que, por sua vez, repassar
as informaes para Secretaria Estadual de Sade e Secretaria de Vigilncia em Sade.
7.8 TRATAMENTO
Em 2005, foi publicado um caso de sobrevivente de raiva humana, submetido a um
protocolo de tratamento intitulado de Milwaukee
1
, baseado no uso de antivirais, induo
de coma e recuperao do paciente. Apesar do sucesso nesse caso, independentemente
do ciclo, a raiva continua sendo uma doena de letalidade de aproximadamente 100% e
por isso, a profilaxia da raiva humana, seja pelo esquema de pr, seja pela ps-exposio,
deve ser adequadamente executada.
O diagnstico precoce da doena e a aplicao do protocolo de Milwakee vm
sendo estimulados em pacientes com raiva. Ressaltando que ainda no um protocolo que
garante a sobrevida do paciente e pode deixar sequelas graves e/ou irreversveis, assim, a
melhor alternativa a profilaxia da raiva humana.
1
Artigo de um sobrevivente de raiva humana, publicado no NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, [S.l.]: Massachusetts
Medical Society; v. 352, n. 24,16 jun. 2005.
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O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar mais prxima, sendo evitada
sua remoo. Quando imprescindvel, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o
enfermo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar rudos e formao
de correntes de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de
atendimento. Os profissionais mdicos, de enfermagem, da higiene e limpeza devem utilizar
equipamentos de proteo individual, bem como avaliar o contato com o paciente e, caso
necessrio, realizar esquema de pr-exposio.
Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogstrica e
hidratao para manuteno do balano hdrico e eletroltico; na medida do possvel,
usar sonda vesical para reduzir a manipulao do paciente; controle da febre e vmito;
betabloqueadores na vigncia de hiperatividade simptica; uso de anticidos, para preveno
de lcera de estresse; realizar os procedimentos para aferio da presso venosa central
(PVC) e correo da volemia na vigncia de choque; tratamento das arritmias cardacas;
sedao de acordo com o quadro clnico, no devendo ser contnua.
7.8.1 Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva
Em caso de possvel exposio ao vrus da raiva, imprescindvel a limpeza do
ferimento com gua corrente abundante e sabo, ou outro detergente, pois essa conduta
diminui o risco de infeco. Deve ser realizada o mais rapidamente possvel aps a agresso
e repetida na unidade de sade, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza
deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida,
devem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva (como o livinilpirrolidona-
iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou lcool-iodado). Lembrar
que essas substncias devero ser utilizadas uma nica vez, no primeiro atendimento, e,
posteriormente, a regio deve ser lavada com soluo fisiolgica.
A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente.
Em caso de contato indireto, ou seja, quando ocorre por meio de objetos ou
utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos, e lambedura na pele ntegra
por animal suspeito, indica-se lavar bem o local com gua corrente e sabo.
No se recomenda a sutura dos ferimentos e, quando for absolutamente necessrio,
aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas,
o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado uma hora antes da sutura.
Ainda se deve proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado
(caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos
casos indicados, aps avaliao mdica.
Havendo contaminao da mucosa, seguir o esquema profiltico indicado para
lambedura na mucosa.
Aps a limpeza, deve-se buscar imediatamente assistncia mdica, para avaliao
e, se necessrio, aplicao de vacina e soro antirrbico (esquema de ps-exposio).
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Deve-se fazer anamnese completa, utilizando-se a ficha de atendimento antirrbico
humano (Anexo Q), conforme instrucional do Anexo R, visando indicao correta do
esquema profiltico. Classificar o acidente de acordo com as seguintes caractersticas do
ferimento e do animal envolvido no acidente:
Caractersticas do ferimento
Em relao transmisso do vrus da raiva, os ferimentos causados por animais
devem ser avaliados quanto ao:
Local do acidente ferimentos que ocorrem em regies prximas ao sistema
nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas
digitais e planta dos ps) so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso
ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas
tambm grave porque so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e tambm
porque as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas.
Profundidade do acidente os ferimentos devem ser classificados como
superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento,
ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de
exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia. Vale ressaltar que os
ferimentos puntiformes so considerados como profundos, ainda que algumas vezes
no apresentem sangramento.
Extenso e nmero de leses deve-se observar a extenso da leso e se
ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias.
Considerar cada perfurao como uma porta de entrada, por exemplo, uma mordedura
pode ter vrias portas de entrada.
De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser
assim classificadas:
Acidentes leves
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e
membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em
decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
Lambedura de pele com leses superficiais.
Acidentes graves
Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p;
Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo;
Lambeduras de mucosas;
Lambeduras de pele onde j existe leso grave;
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Ateno: o contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente
contaminados, a lambedura da pele ntegra e os acidentes com agulhas durante
aplicao de vacina animal no so considerados acidentes de risco e no exigem
esquema profiltico para raiva.
Ferimentos profundos causados por unha de gato;
Qualquer ferimento provocado por morcego.
Caractersticas do animal envolvido no acidente
Co e gato as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de
incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por essa
razo esses animais (SOMENTE CES E GATOS) so analisados em conjunto, nos
seguintes elementos:
Estado de sade do animal no momento da agresso: avaliar se o animal
estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como
ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O
acidente provocado, por exemplo, pelo animal que reage em defesa prpria,
a estmulos dolorosos ou outras provocaes geralmente indica uma reao
normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente)
pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar
acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido
sua ndole ou adestramento;
Possibilidade de observao do animal por 10 dias - mesmo se o animal
estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em
observao por 10 dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena
pode variar de alguns dias a anos, mas em geral de cerca de 60 dias. No
entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal
pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao,
variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos,
persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps o incio
dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por 10 dias; se, em todo
esse perodo permanecer vivo e saudvel, no h risco de transmisso do vrus;
Procedncia do animal: necessrio saber se a regio de procedncia do
animal rea de raiva controlada ou no controlada.
Hbitos de vida do animal: o animal deve ser classificado como domiciliado
ou no domiciliado. Animal domiciliado o que vive exclusivamente
dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos
e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo, esses animais
podem ser classificados como de baixo risco em relao transmisso
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Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego
sempre elevado, independentemente da espcie e gravidade do ferimento.
Por isso, toda agresso por morcego deve ser classificada como grave.
da raiva. Ao contrrio, o no domiciliado aquele animal que passa longos
perodos fora do domiclio, sem controle, deve ser considerado como animal
de risco, mesmo que tenha proprietrio e receba vacinas, o que geralmente
s ocorre nas campanhas de vacinao.
Animais silvestres morcego de qualquer espcie, micos (sagui e soin), macaco,
raposa, mo-pelada, guaxinim, quati, gamb, roedores carnvoros silvestres etc. devem
ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados,
haja vista que nesses animais a patogenia da raiva no bem conhecida.
Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos,
bubalinos, equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco.
importante conhecer o tipo, frequncia e grau do contato ou exposio que os tratadores
e outros profissionais tm com esses animais, e a incidncia da raiva na regio, para avaliar
a indicao de esquema profiltico de pr ou ps-exposio.
Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (reas urbanas ou de
criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isso, no
necessrio indicar esquema profiltico para raiva em caso de acidentes causados por eles:
Ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus);
Rato-de-telhado (Rattus rattus);
Camundongo (Mus musculus);
Cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus);
Hamster (Mesocricetus auratus);
Coelho (Oryetolagus cuniculus).
Observao vlida para todos os animais de risco sempre que possvel,
coletar amostra de tecido cerebral e enviar para o laboratrio de diagnstico. O
diagnstico laboratorial importante tanto para definir a conduta em relao ao paciente
como para se conhecer o risco de transmisso da doena na rea de procedncia do
animal. Se o resultado for negativo, o esquema profiltico no precisa ser indicado ou,
caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
O que pode ser orientado para os profissionais da unidade de sade em relao
a essa conduta, pois na unidade no ser coletada a amostra.
Todas as caractersticas acima so fundamentais para determinar a indicao
ou no da profilaxia antirrbica de acordo com os esquemas descritos no Quadro
20 da vacina de cultivo celular.
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Quadro 20: Esquema para profilaxia da raiva humana
com vacina de cultivo celular
Condies do animal
agressor
Co ou gato sem
suspeita de raiva no
momento da agresso
1
Co ou gato clinica-
mente suspeito de raiva
no momento da agresso
Co ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
Animais silvestres
(inclusive os domiciliados)
Animais domsticos de
interesse econmico ou
de produo
Tipo de exposio
Contato indireto
Lavar com gua e sabo
No tratar
No tratar
No tratar
Acidentes leves:
ferimentos superficiais, pouco
extensos, geralmente nicos,
em tronco e membros
(exceto mos e polpas digitais
e planta dos ps); podem
acontecer em decorrncia de
mordeduras ou arranhaduras
causadas por unha ou dente
lambedura de pele com
leses superficiais
Observar o animal durante 10
dias aps a exposio
Se o animal permanecer sadio
no perodo de observao,
encerrar o caso
Se o animal morrer, desapa-
recer ou se tornar raivoso,
administrar cinco doses de
vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)
Iniciar esquema profiltico
com 2 (duas) doses, uma no
dia 0 e outra no dia 3

dias aps a exposio
Se a suspeita de raiva for
descartada aps o 10 dia
de observao, suspender o
esquema profiltico e en-
cerrar o caso
completar o esquema at 5
(cinco) doses. Aplicar uma
dose entre o 7 e o 10 dia e
uma dose nos dias 14 e 28
Iniciar imediatamente o
esquema profiltico com
5 (cinco) doses de vacina
administradas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28
Acidentes graves:
ferimentos na cabea, face,
pescoo, mo, polpa digital e/
ou planta do p
ferimentos profundos, ml-
tiplos ou extensos, em qual-
quer regio
do corpo
lambedura
de mucosas
lambedura de pele onde j
existe leso grave
ferimento profundo causado
por unha de animal
dias aps exposio
Iniciar esquema profiltico
com duas doses uma no dia 0
e outra no dia 3
Se o animal permanecer sadio
no perodo de observao,
encerrar o caso
dar continuidade ao esquema
profiltico, administrando
o soro
3
e completando o
esquema at 5 (cinco) doses.
Aplicar uma dose entre o 7
e o 10 dia e uma dose nos
dias 14 e 28
Iniciar o esquema profiltico
com soro
3
e 5 doses de vacina
nos dias 0, 3, 7, 14 e 28
dias aps a exposio
Se a suspeita de raiva for
descartada aps o 10 dia
de observao, suspender o
esquema profiltico e
encerrar o caso
Iniciar imediatamente o es-
quema profiltico com soro
3

e 5 (cinco) doses de vacina
administradas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28
1
preciso avaliar, sempre, os hbitos dos ces e gatos e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profiltico as pessoas
agredidas por co ou gato que, com certeza, no tem risco de contrair a infeco rbica. Por exemplo, animais que vivem dentro do
domiclio (exclusivamente); no tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem rua acompanhados dos seus donos
e que no circulem em rea com a presena de morcegos. Em caso de dvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for pro-
cedente de rea de raiva controlada, no necessrio iniciar o tratamento. Manter o animal sob observao e s indicar esquema profiltico
(soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.
2
Nas agresses por morcegos deve-se indicar a sorovacinao independentemente da gravidade da leso, ou indicar conduta de reex-
posio.
3
Aplicao do soro na(s) porta(s) de entrada. Quando no for possvel infiltrar toda a dose, a quantidade restante deve ser aplicada pela via
intramuscular, podendo ser utilizada a regio gltea. Sempre aplicar em local anatmico diferente do que aplicou a vacina.
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Soro heterlogo
Trata-se de uma soluo concentrada e purificada de anticorpos, preparada em
equdeos imunizados contra o vrus da raiva. Deve ser conservada em geladeira, entre
+2 a +8C, observando o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada de 40 UI/kg de peso do paciente. Deve-se infiltrar nas leses
a maior quantidade possvel da dose do soro. Quando a leso for extensa e mltipla,
a dose pode ser diluda em soro fisiolgico, para que todas as leses sejam infiltradas.
Caso a regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante,
a menor possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea.
Quando no se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte
disponvel. Iniciar imediatamente a vacinao e administrar o restante da dose de soro
recomendada antes da terceira dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o
soro no mais necessrio.
O uso do soro no necessrio quando o paciente recebeu esquema profiltico
completo anteriormente. No entanto, em situaes especiais, como pacientes
imunodeprimidos ou dvidas com relao ao esquema profiltico anterior, se houver
indicao, o soro deve ser recomendado.
Aps receber o soro heterlogo, o paciente dever ser observado pelo prazo de
duas horas.
Eventos adversos os soros atualmente produzidos so seguros, mas podem
causar eventos adversos, como qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so
benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia
dessas reaes nunca contraindica a prescrio do soro.
Eventos adversos que podem ocorrer aps a administrao do soro heterlogo:
Manifestaes locais: dor, edema e hiperemia e, mais raramente, presena de
abscesso. So as manifestaes mais comuns, normalmente de carter benigno.
Conduta: no necessrio notificar. Deve ser feito tratamento local, com o
objetivo de diminuir a dor, a tumefao e a vermelhido;
Manifestaes imediatas: choque anafiltico. Manifestao rara que pode
ocorrer nas primeiras duas horas aps a aplicao. Os sintomas mais comuns
so formigamento nos lbios, palidez, dispneia, edemas, exantemas, hipotenso
e perda de conscincia. Conduta: notificar e investigar. Substituir o soro por
imunoglobulina antirrbica. Cuidado intensivo;
Manifestaes tardias: ocorrem com mais frequncia at a segunda semana
aps a aplicao do soro:
- Doena do soro: caracterizada por edema e eritema no local de aplicao
do soro, febre, mioartralgia (poliartrite serosa), astenia, cefaleia, sudorese,
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desidratao, exantema com mculas e ppulas pruriginosas, enfartamento
e inflamaes ganglionares e, mais raramente, vasculite e nefrite;
- Reao de Arthus: caracterizada por vasculite local acompanhada de
necrose, dor, tumefao, rubor e lceras profundas. Tambm um quadro
muito raro. Conduta: notificar e investigar. Deve ser feito acompanhamento
clnico por servio especializado.
Com o conhecimento existente na literatura disponibilizada e pela experincia
acumulada, possvel inferir que o teste de sensibilidade ao soro heterlogo
tem valor preditivo baixo e por isso no indicado. A conduta mais importante
antes de sua administrao rigoroso interrogatrio sobre os antecedentes do
paciente, avaliando:
Ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
Uso prvio de imunologlobinas de origem equdea;
Existncia de contatos freqentes com animais, principalmente com equdeos,
por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrio) ou por lazer.
Em caso de resposta afirmativa a um dos itens anteriores, classificar o paciente
como de risco e considerar a possibilidade de substituio do soro heterlogo pelo
soro homlogo (imunoglobulina humana antirrbica), se disponvel. Caso no haja
disponibilidade de soro homlogo, aconselha-se a pr-medicao desse paciente antes
da aplicao do soro heterlogo.
Antes da administrao do soro heterlogo, aconselha-se sempre a seguinte rotina,
para qualquer paciente:
Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro fisiolgico a 0,9%
(gotejamento lento);
Dentro das possibilidades, conveniente deixar preparado:
- Laringoscpio com lminas e tubos traqueais adequados para o peso e
idade;
- Frasco de soro fisiolgico e/ou soluo de Ringer lactado;
- Soluo aquosa de adrenalina (preparada na diluio de 1:1 mil) e de aminofilina
(10 ml = 240 mg).
Pr-medicao na tentativa de prevenir ou atenuar possveis reaes
adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras
dos receptores H1 e H2 da histamina (anti-histamnicos) e um corticosteroide em
dose anti-inflamatria.
Imunoglobulina humana antirrbica soro homlogo
A imunoglobulina humana antirrbica, uma soluo concentrada e purificada de
anticorpos preparada a partir de hemoderivados de indivduos imunizados com antgeno
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rbico, um produto mais seguro que o soro antirrbico, porm de produo limitada
e, por isso, de baixa disponibilidade e alto custo. Deve ser conservada entre + 2 e +
8C, protegida da luz, observando-se o prazo de validade do fabricante.
A dose indicada de 20 UI/kg de peso. Deve-se infiltrar a maior quantidade
possvel na(s) leso(es). Quando a leso for muito extensa e mltipla, a dose indicada
pode ser diluda em soro fisiolgico para que todas as leses sejam infiltradas. Caso a
regio anatmica no permita a infiltrao de toda a dose, a quantidade restante, a menor
possvel, deve ser aplicada por via intramuscular, na regio gltea.
Eventos adversos ligados imunoglobulina antirrbica
Manifestaes locais pode provocar reaes de carter benigno, como dor,
edema, eritema e, mais raramente, abscesso. Conduta: no necessrio notificar.
Deve ser feito tratamento local com o objetivo de diminuir a dor, a tumefao e
a vermelhido.
Manifestaes sistmicas leve estado febril. Em presena de gamaglobulinemia
ou hipogamaglobulinemia, pode ocorrer reao anafiltica. Raramente, reao de
hipersensibilidade. Conduta: notificar e investigar.
Notas
A imunoglobulina humana antirrbica (soro homlogo) est disponvel nos
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries) do Programa de
Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal;
Os eventos adversos ao soro antirrbico humano (heterlogo ou homlogo)
devem ser investigados e notificados ao sistema de vigilncia de eventos adversos
do Programa Estadual de Imunizaes da Secretaria de Sade dos Estados ou
do Distrito Federal.
Esquema de pr-exposio
indicada para pessoas que, por fora de suas atividades profissionais ou de
lazer, estejam expostas permanentemente ao risco de infeco pelo vrus da raiva,
tais como profissionais e estudantes das reas de medicina veterinria e de biologia
e profissionais/auxiliares de laboratrios de virologia e/ou anatomia patolgica para
raiva. indicada, tambm, para aqueles que atuam no campo na captura, vacinao,
identificao e classificao de mamferos passveis de portarem o vrus, bem como
funcionrios de zoolgicos.
Esquema de pr-exposio com a vacina de cultivo celular
Esquema: trs doses.
Dias de aplicao: 0, 7 e 28.
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Via de administrao, dose e local de aplicao:
Intramuscular profunda, utilizando dose completa, no msculo deltoide ou vasto
lateral da coxa. No aplicar no glteo;
Intradrmica, quando houver profissional capacitado, utilizando 0,1 ml na insero
do msculo deltide;
Controle sorolgico: a partir do 14 dia aps a ltima dose do esquema.
Em caso de ttulo insatisfatrio, aplicar uma dose de reforo e reavaliar a partir do
14 dia aps o reforo.
Para certificar que a vacina por via intradrmica foi aplicada corretamente,
observar a formao da ppula na pele. Se eventualmente a vacina for aplicada por
via subcutnea ou intramuscular, realizar outra dose por via intradrmica.
Em caso de esquema de pr-exposio, completar as doses, mantendo os
intervalos, conforme esquema recomendado, e no reiniciar nova srie.
Obs.: o controle sorolgico (titulao de anticorpos) exigncia bsica para a
correta avaliao da pessoa vacinada.
A via intradrmica recomendada para realizao de esquemas profilticos de pr-
exposio, onde a vacina e os recursos financeiros so escassos, por reduzirem o volume
de vacina aplicada por pessoa, levando uma reduo de custo de 60 a 80%. No entanto,
essa via de administrao s deve ser utilizada quando houver capacitao dos profissionais.
Ainda se deve levar em conta as condies e durao do armazenamento da vacina aps sua
reconstituio, que de oito horas, e o uso de seringas de 1 ml e agulhas hipodrmicas curtas.
Dessa forma, recomenda-se o uso da via intradrmica, quando possvel agendar
um grupo de pessoas num horrio e local predeterminado. Essa via no est indicada
para pessoas que esto em tratamento com drogas que possam diminuir a resposta
imunolgica, tais como a cloroquinina.
A seguir, o esquema de pr-exposio por via intradrmica:
Dias de aplicao: 0, 7 e 28;
Via de administrao, dose e local de aplicao:
Intradrmica, quando houver profissional capacitado, utilizando 0,1 ml, na
insero do msculo deltoide;
Aplicar 0,1 ml da vacina por via intradrmica em locais de drenagem linftica,
geralmente no brao esquerdo ou direito, nos dias 0, 7 e 28.
Quadro 21: Interpretao do resultado da titulao de anticorpos antirrbico
em humanos
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7.8.2 Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva em
pacientes que receberam esquema de pr-exposio
No Quadro 22 esto indicados os procedimentos a serem adotados para pacientes
que tenham recebido esquema profiltico de pr-exposio anteriormente e que
acidentalmente se expuseram ao risco de infeco pelo vrus da raiva e que tenham a
indicao de esquema profiltico de ps-exposio.
Quadro 22: Conduta em caso de possvel exposio ao vrus da raiva
em pacientes que receberam esquema de pr-exposio
Abandono de esquema de profilaxia
O esquema profiltico da raiva humana deve ser garantido todos os dias, inclusive
nos fins de semana e feriados, at a ltima dose prescrita (esquema completo). de
responsabilidade do servio de sade que atende o paciente realizar busca ativa imediata
daqueles que no comparecem nas datas agendadas para a aplicao de cada dose da
vacina prescrita. No caso da vacina antirrbica ser feita na unidade bsica de sade que
no funciona nos fins de semana, deve-se encaminhar o usurio para realizao da vacina
em local que realize o atendimento antirrbico. de extrema importncia conhecer a
rede de servios para encaminhamento nessas situaes.
As condutas indicadas para pacientes que no comparecem na data agendada
esto a seguir descritas.
Paciente em uso da vacina de cultivo celular
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses
devem ser administradas no perodo de 28 dias a partir do incio do
esquema profiltico;
Quando o paciente faltar para a segunda dose: aplicar no dia em que comparecer
e agendar a terceira dose com intervalo mnimo de dois dias;
Quando o paciente faltar para a terceira dose: aplicar no dia em que comparecer
e agendar a quarta dose com intervalo mnimo de quatro dias;
Quando o paciente faltar para a quarta dose: aplicar no dia em que comparecer
e agendar a quinta dose para 14 dias aps;
Quando o paciente faltar para a quinta dose: aplicar no dia em que
comparecer.
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Em caso de esquema de pr-exposio, completar as doses, mantendo os intervalos,
conforme esquema recomendado, e no reiniciar nova srie.
Bases gerais da profilaxia da raiva humana
A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel;
Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualquer momento,
independentemente do tempo transcorrido entre a exposio e o acesso
unidade de sade;
A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a
dispensa da indicao da profilaxia da raiva humana;
Havendo interrupo do esquema profiltico, completar as doses da vacina
prescritas anteriormente e no iniciar nova srie;
Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas
alcolicas durante e logo aps o esquema profiltico;
Em caso de acidente por vacina antirrbica de vrus vivo, o paciente deve receber
esquema completo (soro + vacina);
No se indica o uso de soro antirrbico para os pacientes considerados
imunizados por esquema profiltico anterior, exceto nos casos de paciente
imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o esquema profiltico anterior,
quando se deve indicar o soro;
Nos casos em que s tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro
antirrbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose
de soro recomendada antes da aplicao ou at a terceira dose da vacina de
cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio.
7.8.3 Conduta em caso de possvel reexposio ao vrus da raiva
Pessoas com risco de reexposio ao vrus da raiva que j tenham recebido
esquema de ps-exposio anteriormente devem ser tratadas novamente de acordo
com as indicaes do Quadro 23. Para essas pessoas, quando possvel, tambm
recomendvel a pesquisa de anticorpos.
Quadro 23: Esquemas de reexposio, conforme o esquema e vacina prvios
e a vacina a ser utilizada por ocasio da reexposio
1
Considerar inclusive os esquema de Fuenzalida.
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Obs.: em caso de reexposio, com histria de esquema profiltico anterior completo,
no necessrio administrar o soro antirrbico (homlogo ou heterlogo). No entanto,
o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso,
especialmente nos pacientes imunodeprimidos, que devem receber sistematicamente
soro e vacina.
Recomenda-se que, ao final do esquema profiltico, seja realizada a avaliao
sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose. Devem ser avaliados,
individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de vacina, como
os que receberam mais de uma vez o esquema completo de ps-exposio e
vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta
proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nesses casos, se possvel,
solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes
(AcN) for igual ou maior a 0,5 UI/ml, no necessrio indicar esquema profiltico
ou, caso tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
Importante
Em caso de reexposio com histrico de tratamento anterior completo e se o animal
agressor, co ou gato, for passvel de observao, considerar a hiptese de somente
observar o animal.
Obs.:
a. Em caso de reexposio, com histria de tratamento anterior completo, no
necessrio administrar o soro antirrbico (homlogo ou heterlogo). No entanto,
o soro poder ser indicado se houver dvidas ou conforme a anlise de cada caso,
EXCETO nos pacientes imunodeprimidos, que devem receber sistematicamente
soro e vacina. Recomenda-se que, ao final do tratamento, seja realizada a avaliao
sorolgica aps o 14 dia da aplicao da ltima dose.
b. Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses
de vacina, como os que receberam mais de uma vez o esquema completo de
ps-vacinao ou os que receberam o esquema completo de ps-vacinao e
vrios esquemas de reexposio. O risco de reaes adversas s vacinas aumenta
proporcionalmente ao nmero de doses aplicadas. Nesses casos, se possvel,
solicitar a avaliao sorolgica do paciente. Se o ttulo de anticorpos neutralizantes
(AcN) for igual ou maior a 0,5 UI/ml, no necessrio indicar tratamento ou, caso
tenha sido iniciado, pode ser suspenso.
7.8.4 Conduta em caso de adentramento de morcegos
Adentramento definido como a entrada de morcegos no interior de edificaes.
Em situaes de adentramento de morcegos, devem ser buscadas informaes sobre
o tipo de exposio frente a morcegos.
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Em caso de contato com morcego, orientar as pessoas para procurarem a
unidade de sade para avaliao e esquema profiltico da raiva humana se indicado.
Em relao ao morcego, orientar a importncia sobre nunca manipular diretamente
ou matar o morcego; deve-se realizar o isolamento do morcego utilizando panos,
caixas de papel, balde ou mesmo manter o ambiente fechado para posterior captura,
que deve ser realizada por pessoas capacitadas. Se possvel, o morcego deve sempre
ser enviado para diagnstico laboratorial da raiva; para isso, entrar em contato com a
Secretaria de Sade.
Caso o morcego se encontre dentro de edificao e haja dvida se houve contato
com ele, realizar o esquema de ps-exposio com cinco doses de vacinas nos dias
0, 3, 7, 14 e 28 e indicao de soro.
7.9.1 Objetivos
Detectar precocemente a circulao do vrus em animais (ciclo urbano e
silvestre), visando prevenir a ocorrncia de casos humanos;
Propor e avaliar as medidas de preveno e controle;
Identificar as fontes de infeco de cada caso humano e animal;
Determinar a magnitude da raiva humana e as reas de risco para interveno;
7.9.2 Definio de caso suspeito/confirmado/descartado
Suspeito
Todo paciente com quadro clnico sugestivo de encefalite rbica, com antecedentes
ou no de exposio infeco pelo vrus rbico.
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado laboratorialmente ou todo indivduo com quadro
clnico compatvel de encefalite rbica, associado aos antecedentes de agresso ou
contato com animal suspeito (associao epidemiolgica), com evoluo para bito.
Caso descartado
Todo caso suspeito com imunofluorescncia direta e prova biolgica negativa
ou que teve confirmao laboratorial para outra etiologia, ou caso suspeito que no
tenha evoludo para bito.
7.9.3 Notificao
Todo caso suspeito de raiva humana de notificao individual, compulsria
e imediata aos nveis municipal, estadual e federal, conforme Portaria n 5, de 21
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de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2006). A notificao deve ser realizada na ficha do Sistema de Informao
de Agravos de Notificao (Sinan), conforme instrucional do Anexo S, e em at 72
horas da notificao.
7.9.4 Medidas de preveno e controle
Para preveno e controle da doena, imprescindvel que mantenha seus ces
e gatos sem contato com animais de rua e devidamente vacinados.
Orientar a populao sobre medidas que minimizam o risco de agresso, como
no mexer em animais desconhecidos quando estiverem se alimentando ou dormindo.
Em caso de possvel exposio ao vrus rbico, lavar com gua e sabo e procurar
imediatamente assistncia mdica.
Animais silvestres no devem ser criados como animais de estimao, pois no
existe vacina para essa espcie, e eles podem transmitir a doena. Informar a autoridade
sanitria local sobre ocorrncia de morte de animais, agresses a pessoas e animais.
Conforme Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006, da Secretaria de Vigilncia em
Sade, as epizootias e/ou mortes que podem preceder a ocorrncia de doenas em
humano de notificao compulsria.
Para as demais medidas de vigilncia epidemiolgica, deve-se consultar o Guia de
Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade.
DA FAMLIA NO CONTROLE DA RAIVA
Sade da Famlia
pela equipe;
Definir estratgias de forma articulada com o setor de vigilncia epidemiolgica
da Secretaria Municipal de Sade;
Garantir a notificao do caso suspeito (humano e animal), acompanhamento
e continuidade do cuidado nesse nvel de ateno;
Planejar e desenvolver aes educativas e de mobilizao social envolvendo os
diversos setores (escolas, conselhos locais, empresas, associaes etc.) quanto
importncia das aes de controle da raiva e do esquema profiltico em pessoas
agredidas por animal que possa transmitir a doena;
Realizar atividades de educao permanente com a equipe sobre raiva.
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b) Atribuies dos agentes comunitrios de sade (ACS)
Identificar pessoa vtima de agresso por animal e encaminh-los unidade
bsica de sade para avaliao e profilaxia da raiva humana, quando
necessrio;
Orientar o usurio e famlia sobre a importncia do acompanhamento
da situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal,
informar imediatamente a Secretaria de Sade Municipal e equipe de sade
responsvel pelo esquema profiltico para as devidas providncias;
Acompanhar o usurio em esquema profiltico inclusive quanto aos sinais
e sintomas de reao adversa vacinal e orient-lo quanto importncia
de concluir todo o esquema prescrito;
Compartilhar com as equipes da Unidade de Sade/Sade da Famlia as
informaes colhidas durante a visita domiciliar;
Real i zar busca de usuri os f al t osos e/ ou que abandonaram o
esquema profiltico;
Orientar o usurio e a famlia sobre a importncia de manter os animais
presos sem contato com animais de rua;
Orientar o usurio e a famlia sobre a no criao de animais silvestres;
Orientar os donos de ces e gatos sobre a importncia da vacinao
antirrbica canina e felina;
Colaborar na observao de ces e gatos suspeitos de raiva;
Colaborar com aes de bloqueio de foco, incluindo vacinao animal,
recolhimento de animais de rua e envio de animais suspeitos de raiva para
diagnstico laboratorial.
c) Atribuies dos agentes de controle de endemias (ACE)
Identificar sinais e sintomas de raiva e encaminhar os casos suspeitos (humanos
e animais) unidade de sade de referncia;
Notificar todo caso suspeito de raiva vigilncia epidemiolgica local;
Identificar pessoa vtima de agresso por animal suspeito de raiva e orient-la
quanto necessidade da avaliao para o esquema profiltico e encaminh-los
unidade de sade para avaliao e consequente esquema, quando necessrio;
Notificar vigilncia epidemiolgica quanto aos acidentes com animal suspeito
de raiva;
Orientar o usurio e famlia sobre a importncia do acompanhamento da
situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal, notificar
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vigilncia epidemiolgica e informar a equipe de sade responsvel pelo
esquema profiltico;
Acompanhar o usurio em esquema profiltico humano, inclusive quanto aos
sinais e sintomas de reao adversa vacinal, e mant-lo orientado quanto
importncia de concluir todo o esquema prescrito, respeitando o nmero de
doses prescritas e os respectivos intervalos entre doses;
Compartilhar com as equipes da Unidade de Sade/Sade da Famlia e de
vigilncia epidemiolgica as informaes colhidas durante a visita domiciliar;
Realizar busca de usurios faltosos e/ou que abandonaram o esquema de
profilaxia da raiva humana;
Orientar o usurio e a famlia sobre a importncia de manter os animais presos
sem contato com animais de rua;
Orientar o usurio e a famlia sobre a no criao de animais silvestres;
Orientar o proprietrio de ces e gatos sobre a importncia da vacinao
antirrbica canina e felina;
Colaborar na observao de ces e gatos suspeitos de raiva;
Colaborar com aes de bloqueio de foco, incluindo vacinao animal,
recolhimento de animais de rua e envio de animais suspeitos de raiva para
diagnstico laboratorial.
d) Atribuies do tcnico e auxiliar de enfermagem
Identificar sinais e sintomas de raiva e encaminhar imediatamente os casos suspeitos
para atendimento pela equipe da Unidade de Sade/Sade da Famlia;
Observar no carto de vacinas dos usurios agredidos por animal suspeito o
registro das doses da vacina antirrbica humana;
Realizar a vacinao antirrbica humana em usurios agredidos quando prescrita;
Orientar o usurio a ser vacinado sobre as caractersticas da vacina, seus possveis
efeitos e reaes adversas e quais condutas devem ser tomadas nesse caso;
Registrar as doses aplicadas no carto de vacinas, na ficha de notificao e nos
impressos de doses aplicadas do imunobiolgico respectivo;
Encaminhar ao setor competente as fichas de notificao de atendimento
antirrbico humano e de casos suspeitos de raiva humana;
Contribuir e participar das aes de educao em sade da equipe quanto
vigilncia epidemiolgica da raiva e sua importncia;
Consolidar mensalmente os atendimentos antirrbicos realizados na rea de
abrangncia da equipe e encaminh-los vigilncia epidemiolgica local.
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Identificar sinais e sintomas de raiva e, na ausncia do mdico, encaminhar para
a unidade hospitalar de referncia para o esquema profiltico e notificar o caso
vigilncia epidemiolgica;
Realizar consulta de enfermagem em paciente agredido, solicitar exames
complementares e prescrever esquema profiltico conforme protocolo ou
outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as
disposies legais da profisso;
Preencher, de forma legvel e completa, a ficha de notificao de raiva ou de
atendimento antirrbico humano;
Avaliar os usurios a serem vacinados ou sorovacinados quanto possibilidade
de reaes adversas e alrgicas ao imunobiolgico a ser administrado;
Orientar os usurios a serem vacinados sobre as caractersticas da vacina, seus
possveis efeitos e reaes adversas e quais condutas devem ser tomadas nesse
caso;
registro das doses da vacina antirrbica humana e acompanhar o esquema
profiltico;
Orientar os usurios e familiares sobre a importncia do acompanhamento da
situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal, eles devem
notificar vigilncia epidemiolgica e informar a equipe de sade responsvel
pelo esquema profiltico;
Orientar, juntamente com o mdico, os auxiliares/tcnicos de enfermagem
quanto importncia de informar sobre as reaes adversas e alrgicas do
esquema profiltico utilizado, inclusive do acompanhamento do perodo
imediatamente aps a administrao dos imunobiolgicos;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS em
relao vigilncia da raiva, juntamente com o mdico;
Orientar os auxiliares/tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de sade
e agente de controle de endemias para o acompanhamento do usurio em
esquema profiltico.
f) Atribuies do mdico
Realizar as condutas preconizadas em caso de possvel exposio ao vrus da
raiva (pg. 151 a 162);
Identificar sinais e sintomas de raiva, encaminhar para a unidade hospitalar
de referncia para a profilaxia da raiva humana e notificar o caso vigilncia
epidemiolgica;
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Preencher, de forma legvel e completa, a ficha de notificao de raiva ou de
atendimento anti-rbico humano;
Avaliar os usurios a serem vacinados ou sorovacinados quanto possibilidade
de reaes adversas e alrgicas ao imunobiolgico a ser administrado;
Orientar os usurios a serem vacinados sobre as caractersticas da vacina,
seus possveis efeitos e reaes adversas e quais condutas devem ser tomadas
nesse caso;
registro das doses da vacina antirrbica humana e acompanhar o esquema de
profilaxia da raiva humana;
Orientar o usurio e familiares sobre a importncia do acompanhamento da
situao clnica do animal agressor e, caso ocorra a morte do animal, eles devem
notificar vigilncia epidemiolgica e informar a equipe de sade responsvel
pelo esquema profiltico;
Orientar, juntamente com a enfermeira, os auxiliares/tcnicos de enfermagem
quanto importncia de informar os usurios sobre as reaes adversas e
alrgicas do esquema profiltico utilizado e do acompanhamento no perodo
imediatamente aps a administrao dos imunobiolgicos;
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS em
relao vigilncia da raiva, juntamente com a enfermeira;
Orientar enfermeiros, auxiliares/tcnicos de enfermagem, ACS e ACE para o
acompanhamento do usurio em esquema profiltico;
Em regies de isolamento geogrfico, considerando o risco de remoo
inadequada e alta letalidade, o mdico dever avaliar a relao de custo-benefcio
da remoo e a possibilidade de realizar os procedimentos paliativos (pgs. 150 e
151) recomendados na unidade bsica de sade.
f) Atribuies da equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnico
Identificar sinais e sintomas de raiva e encaminhar os casos suspeitos para
consulta;
controle de raiva na sua rea de abrangncia;
do tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle de raiva;
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g) Atribuies dos profissionais do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (Nasf)
as atividades, as aes e as prticas para controle de raiva a serem adotadas
em cada uma das reas cobertas;
com as equipes de Sade da Famlia, sobre o acompanhamento dos usurios,
Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das
aes de controle de raiva, por meio de organizao participativa com os
Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade;
Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes de controle de raiva
e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;
Realizar, com as equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas
teraputicas integrativas e complementares;
Estimular e acompanhar as aes de controle social em conjunto com as
equipes de Sade da Famlia;
presena e/ou exposio de risco para a raiva.
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REFERNCIAS
BHARTI, A. R. et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet
Infect. Dis., [S.l.], v. 3, p. 757-771, 2003.
BRASIL. Ministrio da Educao e Sade. Resumo das atividades do Servio Nacional de
Febre Amarela durante o ano de 1949. Rio de Janeiro, 1950.
______. Ministrio da Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual
integrado de vigilncia epidemiolgica da clera. Braslia, 2008. Verso preliminar.
______. Ministrio da Sade. Doena de Chagas Aguda Aspectos epidemiolgicos,
diagnstico e tratamento: Guia de consulta rpida para profissionais de sade. Revista
de Patologia Tropical, [S.l.], 2007.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Febre amarela CID 10:
A95. In: GUIA de vigilncia epidemiolgica. Braslia, 2002. p. 287-305.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de vigilncia
epidemiolgica de febre amarela. Braslia, 1999.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de controle da
leishmaniose tegumentar americana. 5. ed. Braslia, 2000. 62 p.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de controle
de roedores. Braslia, 2002.
______. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de diagnstico e
tratamento dos acidentes por animais peonhentos. Braslia, 1998. 131 p.
______. Ministrio da Sade. Manual de leptospirose. 4. ed. Braslia, 1999.
______. Ministrio da Sade. Manual de vigilncia de epizootias em primatas no-
humanos. Braslia, 2004.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui
doenas de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao
dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de
Referncia Nacional ou regional e normas para notificao de casos. Dirio Oficial da
Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 22 fev. 2006. Disponvel em: <http\\www.in.gov.
Br/materias/xml/do/secaoI/203I063.xml>.
______. Ministrio da Sade. Portaria n 1.172, de 15 de junho de 2004.
Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio,
Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de vigilncia em sade, define a
sistemtica de financiamento e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Poder
Executivo, Braslia, DF, 17 jun. 2004.
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Consenso Brasileiro
em Doena de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, [S.l.], v.
38, 2005a. Suplemento 3.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia
epidemiolgica. 6. ed. Braslia, 2005b. 296 p.
epidemiolgica. 5. ed. Braslia, 2004. v. 2. Verso revisada e ampliada, em editorao.
epidemiolgica. Braslia, 2009. No prelo.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia
da leishmaniose tegumentar americana. 2. ed. Braslia, 2007. 179 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de vigilncia e
controle da leishmaniose visceral. Braslia, 2003. 122 p.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano de contingncia
de vigilncia em sade frente a inundaes. Braslia, 2005c. Disponvel em: <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_de_contigencia_final_jan05.pdf>.
Acesso em: mar. 2009.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia e
monitoramento da leishmaniose tegumentar americana em Unidades Territoriais
Brasil, 19942001. Boletim eletrnico epidemiolgico, Braslia, ano 2, n. 5, 2002.
CANDIDO, D. M. Escorpies. In: BRANDO, C. R. F.; CANCELLO, E. M.
Biodiversidade do Estado de So Paulo. So Paulo: FAPESP, 1999, p. 23-34. (Invertebrados
terrestres, v. 5).
CARDOSO, J. L. C. et al. Animais peonhentos no Brasil: biologia, clnica e tratamento
dos acidentes. So Paulo: Sarvier: Fapesp, 2003. 469 p.
FAINE, S. et al. Leptospira and Leptospirosis. Melbourne, Australia: Medisci, 1999.
HERV, J. P.; ROSA, A. P. A. Travassos da. Ecologia da febre amarela no Brasil. Rev.
Fund. Sesp, [S.l.], v. 28, n. 1, p. 11-19, 1983.
KO, A. I. et al. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet, [S.l.], v. 354, p.
820-825, 1999.
LEVETT, P. N. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, [S.l.], v. 14, n. 2, p. 293-
326, 2001.
MAROTTO, P. C. et al. Acute lung injury in leptospirosis: clinical and laboratory
features, outcome, and factors associated with mortality. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 29,
p. 1561-1563, 1999.
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MARQUES, O. A. V.; ETEROVIC, A.; SAZIMA, I. Serpentes da Mata Atlntica.
Ribeiro Preto: Holos, 2001. 184 p. Guia ilustrado para a serra do Mar.
McBRIDE, A. et al. Leptospirosis. Curr. Opin. Infect. Dis., [S.l.], v. 18, n. 5, p.376-
386, 2005.
MORAES, R. H. P. Identificao dos inimigos naturais de Lonomia obliqua Walker,1855
(Lepidoptera: Saturniidae) e possveis fatores determinantes do aumento da sua
populao. 2002. 58 f. Dissertao (Mestrado)Escola Superior de Agricultura Luiz de
Queiroz, Universidade de So Paulo, Piracicaba, 2002.
PARDAL, P. P. O. et al. Aspectos epidemiolgicos e clnicos do escorpionismo na
regio de Santarm, Estado do Par, Brasil. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., [S.l.], v. 36, n. 3,
p. 349-353, 2003.
RICALDI, J.; VINETZ, J. M. Leptospirosis in the tropics and in travelers. Curr. Infect.
Dis. Reports, [S.l.], v. 8, p. 51-58, 2006.
SEBBEN, A. (Org.). Cartilha de ofidismo. Braslia: Universidade de Braslia, 1996. 36 p.
SITPRIJA, V.; KEARKIAT, P. Nephropathy in Leptospirosis. J. Postgrad. Med., [S.l.], v. 51,
p. 184-188, 2005.
VASCONCELOS, P. F. C. Febre amarela. Rev. Soc. Brs. Med. Trop., [S.l.], v. 36, n. 2,
p. 275-293, 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Leptospirosis worldwide, 1999. Wkly
Epidemiol. Rec., [S.l.], v. 74, p. 237-242, 1999.
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Fonte: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria_5_2006.pdf>
ANEXOS
ANEXO A PORTARIA N 5, DE 21 DE FEVEREIRO DE 2006
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ANEXO B FICHA DE INVESTIGAO DOENA DE CHAGAS
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ANEXO C INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO DE FI
Doena de Chagas Aguda
Instrumento para Preenchimento
Ficha de Investigao Sinan Net
N - Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao
do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
1 - Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No
necessrio preench-lo.
2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID 10)
que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
3 Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
4 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) que realizou a notificao. CAMPO
5 - Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente segundo
cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora)
que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro
Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra
fonte notificadora) que realizou a notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
7 - Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
8 - Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). CAMPO DE
9 - Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa.
10 - Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida
(Ex. 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber
informar sua idade, anotar a idade aparente.
Obs.: se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE
11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado). CAMPO
12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
13 Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) Branca;
2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa
amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla,
cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) Indgena
(considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher de acordo com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou
frequentou, considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo
do paciente por ocasio da notificao.
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15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
17 - Preencher com a sigla da Unidade Federada (UF) de residncia do paciente. CAMPO
18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do IBGE)
da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
19 - Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
20 - Anotar o nome do bairro (ou cdigo correspondente segundo cadastro do Sinan)
de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de
surto.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo correspondente
do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de
ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o
nome da aldeia.
22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual,
ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.).
24 - Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado
para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para
informar a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou
nmero).
25 - Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o
campo Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao
individual ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria
do Joo).
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa
etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia
do surto, se notificao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de
ocorrncia do surto, se notificao de surto.
29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do
surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com caracterstica
estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural
com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em
outro pas.
31 - Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo
ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo de
atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas
nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio
(indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
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33 - Preencher com o nome da unidade federada e do municpio onde o paciente esteve
nos ltimos 120 dias (viagens para reas infestadas com triatomdeos).
34 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente notou a presena de
vestgios de triatomdeos intradomiciliar no local provvel de infeco durante pesquisa
entomolgica.
35 - Data do encontro de vestgios de triatomneos no intradomiclio.
36 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente apresenta histria de uso
de sangue ou hemoderivados nos ltimos 120 dias.
37 - Em caso afirmativo ao item 35, preencher com o cdigo correspondente se h
controle sorolgico na unidade de hemoterapia onde o paciente fez uso de sangue
ou hemoderivados nos ltimos 120 dias.
38 - Preencher com o cdigo correspondente se o paciente manipulou material
com T. cruzi.
39 - Nos casos em que o paciente for recm-nascido, preencher com o cdigo
correspondente se a me apresenta infeco chagsica.
40 - Preencher com o cdigo correspondente se houve possibilidade de ter ocorrido
infeco decorrente de transmisso por via oral.
41 - Preencher com o cdigo correspondente os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente. No caso de no apresentar sinais e sintomas, assinalar com o cdigo 1 o
quadro assintomtico.
42 - Preencher a data da coleta do exame parasitolgico direto (ex. a fresco, gota espessa,
esfregao, Strout, micro-hematcrito, QBC etc.).
43 Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame
parasitolgico direto realizado.
44 - Preencher a data da coleta do exame parasitolgico indireto (xenodiganstico,
hemocultivo natural ou artificial).
45 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de cada tipo de exame
parasitolgico indireto realizado.
46 - Preencher a data da coleta da primeira amostra de exame sorolgico.
47 - Preencher a data da coleta da segunda amostra de exame sorolgico.
48 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo
Elisa para IgM e IgG na primeira e segunda amostra, respectivamente.
49 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo
mtodo HEMOAGLUTINAO para IgM e IgG na primeira e segunda amostra,
respectivamente.
50 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de sorologia pelo mtodo
IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA (IFI) para IgM e IgG na primeira e segunda
amostra, respectivamente, anotando os valores de titulao correspondente a cada
amostra.
51 - Preencher a data da coleta do exame histopatolgico de material de bipsia ou
necropsia.
52 - Preencher com o cdigo correspondente aos resultados de exame histopatolgico
de material de bipsia ou necropsia.
53 - Preencher com o cdigo correspondente qual o tipo de tratamento realizado
(especfico = parasiticida; inespecfico = outro tratamento).
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54 - Preencher com cdigo correspondente ao nome da droga utilizada para o tratamento.
55 - Preencher com o nmero de dias de durao do tratamento.
56 - Preencher com o cdigo correspondente quais foram as medidas de controle
tomadas e especificar aquelas que no se encontram listadas no campo.
57 - Caracterizar a classificao final do caso.
58 - Preencher com o cdigo correspondente o critrio de confirmao ou descarte
utilizado para a classificao final do caso.
59 - Caracterizar a evoluo do caso.
60 - Caso tenha evoludo a bito, preencher a data do bito.
61 - Preencher com o cdigo correspondente ao provvel modo/de infeco.
62 - Preencher com o cdigo correspondente ao provvel local de infeco.
Preencher campos relacionados ao local provvel de infeco somente se caso foi
confirmado.
63 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no
ou 3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado.
Se caso confirmado for autctone do municpio de residncia, o Sinan preencher
automaticamente os demais campos do local provvel de infeco com os dados da
residncia do paciente. Se a autoctonia for indeterminada, no preencher os campos
do local provvel de infeco.
64 - Informar a sigla da Unidade Federada correspondente ao local provvel de infeco.
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil, mas
no autctone do municpio de residncia.
65 - Informar o nome do pas correspondente ao local provvel de infeco. Campo de
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado, infectado no Brasil ou
no exterior, mas no autctone do municpio de residncia.
66 - Informar o nome do municpio provvel de infeco ou seu cdigo correspondente
ao cadastro do IBGE. PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso foi confirmado,
infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia.
67 - Informar o nome do distrito correspondente ao local provvel de infeco se caso
confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia.
68 - Informar o nome do bairro correspondente ao local provvel de infeco se caso
69 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia das condies/situao
de trabalho.
70 - Informar a data do encerramento da investigao do caso. Ex.: 30/10/1999. CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se campo 56 estiver preenchido.
Obs.: informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por essa investigao.
Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por essa investigao.
Informar o nome completo do responsvel por essa investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva.
Informar a funo do responsvel por essa investigao. Ex.: enfermeiro.
Registrar a assinatura do responsvel por essa investigao.
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ANEXO D FICHA DE INVESTIGAO DE FEBRE AMARELA
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FICHA DE INVESTIGAO Sinan NET
2 - Nome do agravo/doena ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan (CID
10) que est sendo notificado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
3 - Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO
OBRIGATRIO.
7 - Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de
acordo com a definio de caso vigente no momento da notificao. CAMPO DE
informar sua idade, anotar a idade aparente
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa:
1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se
declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se
ANEXO E INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO DA FICHA DE
INVESTIGAO DE FEBRE AMARELA
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declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra
cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou
indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou,
considerando a ltima srie concluda com aprovao ou grau de instruo do paciente
por ocasio da notificao.
de residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e nome completo ou cdigo
correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou
do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena,
anotar o nome da aldeia.
23 Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto. 402, lote 25, casa
14 etc.).
nmero).
campo Geocampo2.
individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da padaria
do Joo).
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29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia
do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com
caracterstica estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3
= rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana).
outro pas.
OBRIGATRIO.
33 - Assinalar nos campos correspondentes se foi detectada a presena de vetores
silvestres, Aedes aegypti, se houve o isolamento de vrus em mosquitos e/ou ocorrncia
de epizootias (morte de macacos).
34 - Assinalar se o paciente foi vacinado contra febre amarela (dados da caderneta de
vacinao). CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
35 - Assinalar a data da vacinao contra febre amarela. CAMPO DE PREENCHIMENTO
ESSENCIAL.
36 - Assinalar a sigla da Unidade Federada em que foi realizada a vacinao contra
febre amarela.
37 - Assinalar o nome do municpio em que foi realizada a vacinao contra febre amarela.
38 - Preencher com o nome completo da unidade de sade.
39 - Assinalar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente (obs.: Sinal de Faget =
dissociao pulso-temperatura).
40 - Assinalar se o paciente foi internado/hospitalizado. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
41 - Assinalar a data da internao.
42 - Informe o cdigo da Unidade Federada onde o paciente foi internado (ex. MG).
43 - Preencher com o nome do municpio do hospital onde o paciente foi internado.
44 - Preencher com o nome da unidade de sade onde o paciente foi internado.
45 - Preencher os campos com os resultados dos exames inespecficos. Quando houver
duas dosagens para cada exame, o campo correspondente dever ser preenchido
com o resultado de maior valor. Lembrar que AST (aspartato aminotransferase)
a antiga TGO (transaminase oxalactica) e ALT (alanina aminotransferase) a antiga
TGP (transaminase glutamopirvica).
46 - Preencher com a data da coleta da primeira amostra de sorologia para febre amarela.
CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
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47 - Preencher com o resultado da primeira amostra de sorologia para febre amarela.
CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
48 - Preencher com a data da coleta da segunda amostra de sorologia para febre amarela.
49 - Preencher com o resultado da segunda amostra de sorologia para febre amarela.
50 - Assinalar se foi colhido material para realizao de isolamento viral. CAMPO DE
PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
51 - Informar a data da coleta do material para isolamento viral. CAMPO DE
52 - Assinalar o resultado do isolamento viral.
53 - Assinalar o resultado do exame histopatolgico.
54 - Assinalar o resultado do exame imuno-histoqumico.
55 - Preencher com a data da coleta da amostra para o exame RT-PCR.
56 - Assinalar o resultado do exame RT-PCR (reao transversa em cadeia da polimerase).
57 - Assinalar a classificao final (diagnstico) do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO
ESSENCIAL.
58 - Especificar o critrio utilizado para confirmao ou descarte do diagnstico. CAMPO
DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
confirmado.
59 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no ou
3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado.
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65 - Preencher o campo com o nome da localidade correspondente ao local provvel
da fonte de infeco.
66 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho,
determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao
acidental, exposio ou contato direto). Informar se a doena est relacionada ao
trabalho do paciente.
67 - Informar a atividade desenvolvida pelo paciente no momento da exposio ao
local provvel de infeco. Exs.: pescaria, camping, agricultura etc. CAMPO DE
68 - Assinalar o tipo de evoluo do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
69 - Caso o paciente tenha evoludo para o bito, preencher este campo com a
data correspondente.
70 - Preencher com a data de encerramento da investigao do caso. Ex.:
30/10/1999. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO, se campo 57
estiver preenchido.
Informaes complementares e observaes: anotar as informaes que no constam
da ficha de investigao, mas que so importantes para complementar investigao e
ajudar a esclarecer o diagnstico do caso.
- Preencher os campos data, Unidade Federada, municpio, pases frequentados pelo
paciente no perodo de 15 dias anteriores ao incio dos sinais e sintomas. Informar tambm
o meio de transporte utilizado nos deslocamentos.
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ANEXO F REDE LABORATORIAL DE FEBRE AMARELA
ANEXO G FLUXOGRAMA DE ATIVIDADES DIANTE DE CASO
SUSPEITO DE FEBRE AMARELA
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ANEXO H FLUXOGRAMA DE NOTIFICAO DE EPIZOOTIAS
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ANEXO I FICHA DE INVESTIGAO DE EPIZOOTIAS
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ANEXO J INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO DA FICHA DE
INVESTIGAO DE EPIZOOTIAS
Instrucional Ficha de Notificao de Epizootia Sinan NET
Definio: Epizootia animal ou grupo de animais encontrados mortos e/ou doentes com
sintomatologia neurolgica seguida ou no de morte. Uma nova epizootia considera
quando da no notificao de casos no intervalo de 30 dias.
Nacional dos Estabelecimentos de Sade - CNES) da unidade de sade (ou outra
OBRIGATRIO.
7 - Preencher a data de incio da epizootia: CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
8 - Fonte da informao: preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente
ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade - CNES) da fonte notificadora,
9 - Anotar DDD e telefone da fonte de informao, se notificao individual, ou do local
de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
10 - Preencher a UF onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
11 - Preencher o nome completo do municpio onde ocorreu a epizootia (ou cdigo
correspondente segundo cadastro do IBGE). CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
12 - Preencher o nome completo do distrito onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE
13 - Preencher o nome do bairro onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE
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14 - Preencher o tipo do logradouro (rua, avenida...) onde ocorreu a epizootia. CAMPO
15 - Anotar DDD e telefone da residncia onde ocorreu a epizootia, se notificao
individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
16 - Preencher o complemento (apto. casa...) onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE
17 - Preencher com as coordenadas no GEO campo 1 onde ocorreu a epizootia.
18 - Preencher com as coordenadas no GEO campo 2 onde ocorreu a epizootia.
19 - Preencher com algum ponto de referncia para localizao de onde ocorreu a
epizootia.
20 - Preencher com o CEP de onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
21 - Anotar DDD e telefone da fonte de informao, se notificao individual, ou do
local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
22 - Preencher a zona onde ocorreu a epizootia. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
1. Urbano 2. Rural 3. Periurbana 9. Ignorado
23 - Preencher com o tipo de ambiente onde ocorreu a epizootia.
1. Domiclio 2. Parque, praa ou zoolgico 3. rea silvestre 4. Reserva ecolgica 5. Outro
24 - Preencher se foi coletado material para exame:
1. Sim 2. No 9. Ignorado
25 - Preencher com a data da coleta da amostra. PREENCHIMENTO ESSENCIAL.
26 - Se coletado o material, especificar qual material coletado para exame.
27 - Assinalar e enumerar (mortos e doentes) animais acometidos no momento da
notificao:
1 - Aves: informar a ocorrncia de aves mortas e/ou doentes e a quantidade. Se houver.
2 - Bovdeo: informar a ocorrncia de bovinos mortos e/ou doentes e a quantidade.
Se houver.
3 - Canino: informar a ocorrncia de ces mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver.
4 - Equdeo: informar a ocorrncia de equdeos mortos e/ou doentes e a quantidade.
Se houver.
5 - Felino: informar a ocorrncia de felinos mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver.
6 Morcego: informar a ocorrncia de morcegos mortos e/ou doentes e a quantidade.
Se houver.
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7 - Primata no humano: informar a ocorrncia de mortos e/ou doentes e a quantidade.
Se houver.
8 - Candeo selvagem (raposa, co selvagem): informar a ocorrncia de candeos selvagens
mortos e/ou doentes e a quantidade. Se houver.
9 - Se outra espcie, qual. Descrever a espcie. Informar a ocorrncia de morte e/ou
doentes e a quantidade. Se houver.
28 - Suspeita diagnstica: assinalar at trs suspeitas diagnsticas.
1 - Raiva
Canino/Felino: animal ou grupo de animais encontrados mortos ou doentes com
sintomatologia neurolgica seguida de morte em at 10 dias.
Candeo Selvagem/Primata/Outras Espcies: animal ou grupo de animais encontrados
mortos ou doentes com sintomatologia neurolgica seguido de morte.
Bovinos/Equdeos: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos
ou doentes com sintomatologia neurolgica seguido de morte.
Morcegos: animal encontrado morto ou em horrio pouco usual e fora do seu habitat.
2 - Encefalite equina
Equdeo: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou
doentes com sintomatologia neurolgica seguida ou no de morte.
3 - Febre do vrus do Nilo ocidental
Ave: silvestre ou um grupo de aves de um determinado local encontradas mortas ou
Equdeo: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou
4 - Encefalite espongiforme bovina
Bovino: animal ou grupo de animais de uma propriedade encontrados mortos ou doentes
com sintomatologia neurolgica seguido de morte.
5 - Febre amarela
Primata no humano de qualquer espcie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou
doente, em qualquer local ou territrio nacional.
6 - Influenza aviria
Aves: mortalidade, por causa desconhecida, superior a cinco animais de uma mesma
espcie de aves, ou superior a 10% do grupo de aves domsticas, dentro de um
perodo de at 72 horas.
7 - Outro (se outro especificar)
29 - Preencher o resultado laboratorial:
1. Positivo 2. Negativo 3. Inconclusivo 9. Ignorado
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ANEXO K FICHA DE INVESTIGAO DA LTA
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ANEXO L INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO DA FICHA DE
INVESTIGAO DA LTA
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
INSTRUES PARA PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
informar sua idade, anotar a idade aparente
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1) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nessa categoria a pessoa que se
declarou de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nessa categoria a pessoa que se
cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nessa categoria a pessoa que se declarou
indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou
19 Anotar o nome do distrito de residncia do paciente.
nome da aldeia.
24 Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para
o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar a
quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero).
campo Geocampo2.
do Joo).
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estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural com
aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas.
OBRIGATRIO.
ou sua ltima atividade exercida quando o paciente for desempregado. O ramo de
33 - Preencher conforme os nmeros preestabelecidos o tipo de leso que o paciente
apresenta. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
34 - Caso tenha leso mucosa, especificar se h presena de cicatriz cutnea.
35 - Preencher conforme os nmeros preestabelecidos se o paciente apresenta coinfeco
Leishmania/HIV. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
36 - Informar o resultado do exame parasitolgico direto. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
37 - Informar o resultado da Intradermorreao de Montenegro. CAMPO DE
38 - Informar o resultado do exame histopatolgico. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
39 - Informar se o caso novo, recidiva ou transferncia de outro municpio ou
estado. considerado recidivo o paciente que apresentou nova leso em qualquer
lugar do corpo no perodo de at um ano aps o ltimo tratamento, descartando
as possibilidades de nova infeco no perodo. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
40 - Informar a forma clnica da leso: caso tenha associao de leso mucosa e cutnea,
prevalecer a leso mucosa. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
41 - Preencher a data do incio do tratamento.
42 - Informar o medicamento prescrito para o tratamento.
43 - Informar o peso corpreo do paciente.
44 Informar a dose prescrita para o tratamento do paciente. Atentar para o esquema
padronizado pelo MS (10 a 20 mg/kg/dia/Sb+5). Lembrar que para as leses mucosas
a dose recomendada de 20 mg/kg/dia/ Sb+5 e para leses cutneas de 15 mg/kg/
dia/ Sb+5.
45 - Informar o nmero de ampolas prescritas e entregues para o tratamento,
lembrando que em casos de fracionamento (1,5) ampolas, o restante da medicao
deve ser desprezada.
46 - Informar qual droga foi utilizada na falncia do tratamento inicial.
47 - Informar o critrio de confirmao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
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48 - Informar a classificao epidemiolgica. Considera-se caso autctone aquele cujo local
provvel de infeco o mesmo do municpio de residncia; caso importado refere-se
ao local provvel de infeco diferente do municpio de residncia; e indeterminados
os casos em que foi impossvel determinar o local provvel de infeco.
confirmado.
49 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1 = sim, 2 = no ou
3 = indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado.
55 - Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo do trabalho,
determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho (contaminao
acidental, exposio ou contato direto).
56 - Informar a evoluo do caso.
57 - Caso o paciente tenha evoludo para bito, preencher este campo com a data
correspondente.
58 - Preencher com a data de encerramento da investigao do caso.
Preencher os campos data, municpio, Unidade Federada e pas freqentados pelo
paciente no perodo de seis meses anteriores ao incio dos sinais e sintomas.
Anotar todas as informaes consideradas importantes e que no esto na ficha.
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ANEXO M FICHA DE INVESTIGAO SINAN LEPTOSPIROSE
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ANEXO N INSTRUCIONAL DE PREENCHIMENTO PARA A FICHA
DE INVESTIGAO DE CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE
Campo Nome da varivel Como preencher
Campo 0 N da notificao Adicionar o nmero da notificao do paciente
Campo 1 Tipo de notificao Preencher 1 se a notificao for negativa, 2 se
individual, 3 se surto e 4 se agregado
Campo 2 Agravo ou doena Ao preencher o cdigo com o CID corres-
pondente, este campo ser automaticamente
preenchido
Campo 3 Data da notificao Preencher com data (dd/mm/aaaa) de notifica-
o do agravo
Campo 4 UF de notificao Preencher com a sigla da Unidade Federativa
onde foi feita a notificao
Campo 5 Municpio de notificao Preencher com o cdigo do IBGE que consta na
tabela de municpios; o nome do municpio ser
preenchido de acordo com o cdigo
Campo 6 Unidade de sade ou outra fonte
notificadora
Preencher com o cdigo da unidade de sade
(ou outra fonte) que realizou o atendimento e
notificao do caso. Esse cdigo consta na tabela
de Cadastro Nacional de Estabelecimento de
Sade (CNES). Ao preencher o cdigo, o nome
da unidade ser preenchido automaticamente
Campo 7 Data de primeiros sintomas Preencher com a data (dd/mm/aaaa) de quando
o paciente comeou a apresentar os primeiros
sinais/sintomas
Campo 8 Nome do paciente Preencher com o nome completo do paciente
Campo 9 Data de nascimento Preencher com a data (dd/mm/aaaa) de nasci-
mento do paciente
Campo 10 Idade Caso no tenha a data de nascimento do pa-
ciente, este campo deve ser preenchido com a
idade e, no quadrado, assinalar 1 para horas de
vida, 2 para dias de vida, 3 para meses de vida e
4 para anos de vida
Campo 11 Sexo Preencher com M se masculino, F se feminino
ou I caso seja ignorado
Campo 12 Gestante Caso o campo 11 seja preenchido com M, este
campo ser preenchido automaticamente com o
nmero 6; no se aplica, caso o campo 11 seja
preenchido com F, feminino; este campo deve
ser preenchido com 1 se no 1 trimestre, 2 se
no 2 trimestre, 3 se no 3 trimestre, 4 se idade
gestacional ignorada, 5 se no est grvida e 9
se ignorado
Campo 13 Raa/cor Preencher com a raa/cor declarada pelo pa-
ciente. 1 se branca, 2 se preta, 3 se amarela, 4
se parda, 5 se indgena e 9 se ignorado
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Campo 14 Escolaridade Preencher com a srie e grau que a pessoa est
frequentando ou frequentou, considerando a
ltima srie concluda com aprovao ou grau de
instruo do paciente por ocasio da notificao
Campo 15 Nmero do carto do SUS Preencher com o nmero do carto do SUS
do paciente
Campo 16 Nome da me Preencher com o nome da me do paciente
Campo 17 UF de residncia Preencher com a sigla da Unidade Federativa de
residncia do paciente
Campo 18 Municpio de residncia Preencher com o cdigo do IBGE que consta na
tabela de municpios; o nome do municpio ser
Campo 19 Distrito de residncia Preencher com o nome do distrito de residn-
cia do paciente ou o cdigo, quando digitado o
nome, o cdigo preenchido automaticamente
e vice-versa
Campo 20 Bairro de residncia Digitar o cdigo do bairro de residncia do
paciente por ocasio da notificao. Quando
no houver cdigo, o nome do bairro deve
ser digitado
Campo 21 Logradouro Preencher com os dados do endereo de
residncia do paciente por ocasio da noti-
ficao
Campo 22 Nmero Preencher com o n da residncia do paciente
(n da casa ou edifcio)
Campo 23 Complemento Preencher com o complemento do endereo
do paciente
Campo 24 Geo campo 1 e 2 Preencher com as coordenadas do endereo do
paciente
Campo 25
Campo 26 Ponto de referncia Preencher com algum ponto de referncia do
endereo do paciente, de modo que possa
ser mais facilmente localizado (ex.: prximo da
igreja X)
Campo 27 CEP Preencher com o CEP do endereo do pa-
ciente
Campo 28 (DDD) Telefone Preencher com o nmero do DDD e do tele-
fone do paciente
Campo 29 Zona Preencher com a zona de residncia do paciente:
1 se zona urbana, 2 se zona rural, 3 se zona peri-
urbana e 9 se ignorado
Campo 30 Pas de residncia Este campo ser preenchido automaticamente
com Brasil quando o campo 17 (UF de residn-
cia) for preenchido com uma Unidade Federativa
nacional. Se o paciente for residente fora do Bra-
sil, este campo deve ser preenchido de acordo
com a tabela com cdigo e descrio de pases
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Campo 31 Data da investigao Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que foi
iniciada a investigao informar a data da 1
visita ao paciente ou a seus registros
Campo 32 Ocupao/Ramo de atividade
econmica
Preencher com a atividade exercida pelo pa-
ciente no setor formal, informal ou autnomo
ou sua ltima atividade exercida quando pa-
ciente for desempregado
Campo 33 Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 igno-
rado cada alternativa de contato a que o paciente
pode ter sido submetido:
- gua/lama de enchente contato fsico com
gua/lama de enchente
- Criao de animais contato fsico com ani-
mais de criao, como bovinos, sunos, eqinos,
caprinos, etc.
- Caixa dgua paciente realizou limpeza de
caixa dgua
- Fossa, caixa de gordura ou esgoto limpeza
ou contato fsico com fossa, caixa de gordura ou
esgoto
- Local com sinais de roedores esteve em local
com sinais de roedores, tais como fezes, man-
chas de gordura, tocas, ninhos, etc.
- Plantio/colheita (lavoura) participou/realizou
essas atividades
Situao de risco ocorrida nos 30
dias que antecederam os primeiros
sintomas
- Rio, crrego, lagoa ou represa esteve expos-
to gua de grandes colees hdricas (beber,
nadar, pescar etc.)
- Roedores contato fsico com roedores (en-
costar, tocar, pegar, mordedura, arranho etc.)
- Armazenamento de gros/alimentos perman-
eceu longo tempo ou trabalhou em locais onde
so armazenados gros (silos) ou alimentos em
geral (depsitos,mercados, supermercados etc.)
- Terreno baldio permaneceu longo tempo ou
participou de limpeza em terrenos urbanos sem
edificaes
- Lixo/Entulho contato fsico ou limpeza de lixo
ou entulho
- Outras teve contato ou participou de outras
atividades de risco para leptospirose, no listadas
anteriormente
- Caso a opo outras seja preenchida, espe-
cificar a outra situao de risco, no listada ante-
riormente
Campo 31 Data da investigao Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que foi
iniciada a investigao informar a data da 1
visita ao paciente ou a seus registros
Campo 32 Ocupao/Ramo de atividade
econmica
Preencher com a atividade exercida pelo pa-
ciente no setor formal, informal ou autnomo
ou sua ltima atividade exercida quando pa-
ciente for desempregado
Campo 33 Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 igno-
rado cada alternativa de contato a que o paciente
pode ter sido submetido:
- gua/lama de enchente contato fsico com
gua/lama de enchente
- Criao de animais contato fsico com ani-
mais de criao, como bovinos, sunos, equinos,
caprinos etc.
- Caixa dgua paciente realizou limpeza de
caixa dgua
- Fossa, caixa de gordura ou esgoto limpeza
ou contato fsico com fossa, caixa de gordura
ou esgoto
- Local com sinais de roedores esteve em local
com sinais de roedores, tais como fezes, man-
chas de gordura, tocas, ninhos etc.
- Plantio/colheita (lavoura) participou/realizou
essas atividades
Situao de risco ocorrida nos 30
dias que antecederam os primeiros
sintomas
- Rio, crrego, lagoa ou represa esteve expos-
to gua de grandes colees hdricas (beber,
nadar, pescar etc.)
- Roedores contato fsico com roedores (en-
costar, tocar, pegar, mordedura, arranho etc.)
- Armazenamento de gros/alimentos perma-
neceu longo tempo ou trabalhou em locais onde
so armazenados gros (silos) ou alimentos em
geral (depsitos,mercados, supermercados etc.)
- Terreno baldio permaneceu longo tempo
ou participou de limpeza em terrenos urbanos
sem edificaes
- Lixo/Entulho contato fsico ou limpeza de lixo
ou entulho
- Outras teve contato ou participou de outras
atividades de risco para leptospirose, no listadas
anteriormente
- Caso a opo outras seja preenchida, es-
pecificar a outra situao de risco, no listada
anteriormente
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Campo 34 Casos anteriores de leptospirose
no local provvel de infeco nos
ltimos dois meses
Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 igno-
rado as opes de contato com casos humanos
(ocorrncia de pessoas com leptospirose, no
mesmo local provvel de infeco nos ltimos
dois meses) ou com casos animais (ocorrncia
de animais com leptospirose, no mesmo local
provvel de infeco, nos ltimos dois meses)
Campo 35 Data de atendimento Deve ser preenchida com a data de atendimento
do paciente, que deve ser maior ou igual data
dos primeiros sintomas
Campo 36 Sinais e sintomas Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignorado
cada alternativa com sinais e sintomas apresenta-
dos pelo paciente
- Febre sensao de febre ou temperatura
maior ou igual a 37 C
- Mialgia dores musculares
- Cefalia dor de cabea
- Prostrao fraqueza extrema, astenia
- Congesto conjuntival olhos vermelhos
- Dor na panturrilha dor na batata-da-perna
- Vmito lanar pela boca o contedo do es-
tmago
- Diarria fezes amolecidas e/ou aumento no
nmero de evacuaes
- Ictercia colorao amarela de pele ou mu-
cosas
- Insuficincia renal quadro grave com uremia,
edema, diminuio da urina etc.
- Alt. respiratrias incluir tosse seca ou produ-
tiva, falta de ar
- Alt. cardacas alteraes de ECG, arritmias
- Hem. pulmonar sangramento nos pulmes,
hemoptise
- Outras hemorragias sangramento em outros
locais do corpo: pele, digestivas (hematmese),
nasal, gengival, locais de venopuno
- Meningismo sinais de irritao menngea
Campo 37 Ocorreu hospitalizao Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 igno-
rado
Campo 38 Data da internao Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que foi
feita a internao, que deve ser maior ou igual
data do atendimento
Campo 39 Data da alta Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que o
paciente recebeu alta do hospital, que deve ser
maior ou igual data de internao
Campo 34 Casos anteriores de leptospirose
no local provvel de infeco nos
ltimos dois meses
Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 igno-
rado as opes de contato com casos humanos
(ocorrncia de pessoas com leptospirose, no
mesmo local provvel de infeco nos ltimos
dois meses) ou com casos animais (ocorrncia
de animais com leptospirose, no mesmo local
provvel de infeco, nos ltimos dois meses)
Campo 35 Data de atendimento Deve ser preenchida com a data de atendimento
do paciente, que deve ser maior ou igual data
dos primeiros sintomas
Campo 36 Sinais e sintomas Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignorado
cada alternativa com sinais e sintomas apresenta-
dos pelo paciente
- Febre sensao de febre ou temperatura
maior ou igual a 37C
- Mialgia dores musculares
- Cefaleia dor de cabea
- Prostrao fraqueza extrema, astenia
- Congesto conjuntival olhos vermelhos
- Dor na panturrilha dor na batata-da-perna
- Vmito lanar pela boca o contedo do
estmago
- Diarreia fezes amolecidas e/ou aumento no
nmero de evacuaes
- Ictercia colorao amarela de pele ou
mucosas
- Insuficincia renal quadro grave com uremia,
edema, diminuio da urina etc.
- Alt. respiratrias incluir tosse seca ou produ-
tiva, falta de ar
- Alt. cardacas alteraes de ECG, arritmias
- Hem. pulmonar sangramento nos pulmes,
hemoptise
- Outras hemorragias sangramento em outros
locais do corpo: pele, digestivas (hematmese),
nasal, gengival, locais de venopuno
- Meningismo sinais de irritao menngea
Campo 37 Ocorreu hospitalizao Preencher com 1 sim, 2 no ou 9 ignorado
Campo 38 Data da internao Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que foi
feita a internao, que deve ser maior ou igual
data do atendimento
Campo 39 Data da alta Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que o
paciente recebeu alta do hospital, que deve ser
maior ou igual data de internao
Campo 40 UF de atendimento Preencher com a sigla da Unidade Federativa do
hospital onde foi feito o atendimento do paciente
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Campo 40 UF de atendimento Preencher com a sigla da unidade federativa do
hospital onde foi feito o atendimento do pa-
ciente
Campo 41 Municpio do hospital Preencher com o cdigo do IBGE que consta na
tabela de municpios. O nome do municpio ser
Campo 42 Nome do hospital Nome completo do hospital onde o paciente foi
internado
Campo 43 Data da coleta Sorologia IgM Elisa (1 amostra) data da coleta
da primeira amostra de sangue para pesquisa de
leptospirose pelo mtodo Elisa, que deve ser
maior ou igual data de atendimento
Campo 44 Resultado 1 amostra Resultado do exame da primeira amostra pelo
mtodo Elisa. Pode ser 1 reagente, 2 no
reagente, 3 inconclusivo ou 4 no realizado
Campo 45 Data da coleta Sorologia IgM Elisa (2 amostra) data da coleta
da segunda amostra de sangue para pesquisa de
leptospirose pelo mtodo Elisa, que deve ser
maior que a data da 1 amostra para Elisa
Campo 46 Resultado 2 amostra Resultado do exame da segunda amostra pelo
mtodo Elisa. Pode ser 1 reagente, 2 no
reagente, 3 inconclusivo ou 4 no realizado
Campo 47 Data da coleta Micro 1 amostra Data da coleta da primeira amostra de sangue
para pesquisa de leptospirose pelo mtodo MI-
CROAGLUTINAO, que deve ser maior ou
igual data de atendimento
Campo 48 Micro 1 amostra 1 sorovar Resultado do sorovar de maior ttulo na primeira
amostra. Preencher com a titulao especificada
no exame
Campo 49 Micro 1 amostra 2 sorovar Resultado do sorovar com segundo maior ttulo
na primeira amostra. Preencher com a titulao
especificada no exame
Campo 50 Resultado microaglutinao 1
amostra
Preencher com a interpretao do resultado
do exame da primeira amostra pelo mtodo
MICROAGLUTINAO. Se campo = 2, 3 ou
9, pular para campo 51 (data da coleta micro
2
a
amostra)
Campo 51 Data da coleta micro 2 amostra Data da coleta da segunda amostra de sangue
para pesquisa de leptospirose pelo mtodo MI-
CROAGLUTINAO, que deve ser maior que
a data da 1 coleta de microaglutinao
Campo 52 Resultado 2 amostra 1 sorovar Resultado do sorovar de maior ttulo na segunda
amostra. Preencher com a titulao especificada
no exame
Campo 53 Resultado 2 amostra 2 sorovar Resultado do sorovar com o segundo maior
ttulo na segunda amostra. Preencher com a titu-
lao especificada no exame
Campo 54 Resultado microaglutinao 2
amostra
Preencher com a interpretao do resultado do
exame da primeira amostra pelo mtodo MI-
CROAGLUTINAO. Se campo = 2, 3 ou 9,
pular para campo 55 (isolamento)
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Campo 55 Isolamento data da coleta Data da coleta de sangue para pesquisa de lep-
tospiras pelo mtodo ISOLAMENTO, que de-
ver ser maior ou igual data de atendimento
Campo 56 Isolamento resultado Preencher com o resultado do exame de ISOL-
AMENTO, que pode ser 1 positivo, 2 ne-
gativo, 3 inconclusivo ou 4 no realizado
Campo 57 Imuno-histoqumica
Data da coleta
Data da coleta de sangue para pesquisa de lepto-
spiras pelo mtodo IMUNO-HISTOQUMICA,
que dever ser igual data do bito do paciente
Campo 58 Imunohistoqumica
Resultado
Resultado do exame de IMUNO-HISTOQUMI-
CA, que poder ser 1 positivo, 2 negativo,
3 inconclusivo ou 4 no realizado
Campo 59 RT-PCR Data da coleta Data da coleta de sangue para pesquisa de lep-
tospiras pelo mtodo RT-PCR, que dever ser
maior ou igual data de atendimento
Campo 60 RT-PCR Resultado Resultado do exame RT-PCR: preencher com o
resultado do exame de RT PCR, que poder ser
1 positivo, 2 negativo, 3 inconclusivo ou
4 no realizado
Campo 61 Classificao final Preencher com 1 se confirmar o caso ou com
2 se descartar o caso
Campo 62 Critrio de confirmao ou des-
carte
Preencher com 1 se o caso for confirmado
ou descartado por critrio laboratorial ou com
2 se o caso for confirmado ou descartado por
critrio clnicoepidemiolgico
Campo 63 O caso autctone do municpio
de residncia
Deve ser preenchido com 1 sim, se o paciente
se infectou no municpio em que ele mora, com
2 no, se o paciente se infectou em municpio
diferente daquele em que ele mora ou com 3
indeterminado, se o paciente no souber
Campo 64 Local provvel de infeco UF Preencher com a UF do local provvel da fonte
de infeco
Campo 65 Pas Preencher como o nome do pas, se o caso foi
infectado em outro pas
Campo 66 Municpio de infeco Identifica o municpio onde est localizado o
local provvel da fonte provvel de infeco.
Preencher com o cdigo do IBGE que consta na
tabela de municpios. O nome do municpio ser
Campo 67 Distrito de infeco Identifica o distrito onde se localiza o local
provvel da fonte de infeco
Campo 68 Bairro Identifica o bairro onde se localiza o local prov-
vel da fonte de infeco
Campo 69 rea provvel de infeco Preencher com 1 se foi em rea urbana, 2 se
em rea rural, 3 se em rea periurbana ou 9
se ignorado (o paciente no sabe)
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Campo 70 Ambiente de infeco Preencher com 1 se o ambiente de infeco
foi domiciliar, 2 se ambiente de infeco no
trabalho, 3 se ambiente de lazer, 4 se outro
ambiente ou 9 se ignorado
Campo 71 Doena relacionada ao trabalho Preencher com 1 se relacionada ao trab-
alho, 2 no for relacionada ao trabalho ou
9 se ignorado
Campo 72 Evoluo do caso Preencher com 1 se o paciente evoluiu para
cura, 2 se o paciente foi a bito por leptospiro-
se, 3 se o paciente foi a bito por outras causas
ou 9 se ignorado
Campo 73 Data do bito Preencher com a data (dd/mm/aaaa) em que
o paciente foi a bito, que deve ser igual ou
superior data de primeiros sintomas ou de
atendimento
Campo 74 Data de encerramento Deve ser preenchida com a data (dd/mm/aaaa)
do encerramento da investigao, que deve ser
maior ou igual data de investigao
Data e endereo se esteve em situao de risco ocorrida nos 30 dias que antecederam os primeiros
sintomas preencher com a DATA, UF, MUNICPIO, ENDEREO e LOCALIDADE das situaes de
risco que ocorreram
Obs.: preencher com outras observaes
Municpio/Unidade de Sade preencher com o municpio ou unidade de sade que notificou o caso
Cdigo da Unidade de Sade preencher com o cdigo da unidade de sade que notificou o caso
Nome preencher com o nome do investigador
Funo funo do tcnico que investigou o caso
Assinatura assinatura do tcnico que investigou o caso
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ANEXO O FICHA DE INVESTIGAO DE ACIDENTES POR ANIMAIS
PEONHENTOS
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ANEXO P INSTRUCIONAL PARA PREENCHIMENTO DA FICHA DE
INVESTIGAO DE ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
INSTRUMENTO PARA PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de
informar sua idade, anotar a idade aparente Obs.: Se a data de nascimento no for
preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1)
Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou
de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata,
cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5)
Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
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15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade (SUS).
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc) e nome completo ou cdigo correspondente do
logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia
do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena anotar o nome da aldeia.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14 etc).
24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para
o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar
a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o
campo Geocampo2.
do Joo).
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa,
etc) da residncia do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia do
surto, se notificao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual ou do local de ocorrncia
= rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas.
OBRIGATRIO.
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nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio
33 - Anotar a data em que ocorreu o acidente. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
34 - Anotar a UF onde ocorreu o acidente
35 - Anotar o municpio onde ocorreu o acidente. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
36 - Anotar a localidade onde ocorreu o acidente.
37 - Anotar a zona de ocorrncia do acidente, se foi urbana, periurbana ou rural, caso
no seja informado, colocar ignorado.
38 - Anotar o tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento.
39 - Anotar o local em que ocorreu a picada do animal peonhento, caso no seja
observado, anotar ignorado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
40 - No ato do atendimento do paciente, anotar se h manifestaes no local da picada,
caso no seja informado, colocar ignorado.
41 - Caso haja manifestaes locais no ato do atendimento, verificar se h presena de
dor, edema, equimose, necrose ou outras manifestaes, especificando qual.
42 - No ato do atendimento do paciente, anotar se h manifestaes sistmicas, caso
no seja observado, anotar ignorado
43 - Caso haja manifestaes sistmicas no ato do atendimento, verificar se h presena de
manifestaes neuroparalticas (ptose palpebral, turvao visual), miolticas/hemolticas
(mialgia, anemia, urina escura), hemorrgicas (gengivorragia, outros sangramentos), renais
(oligria/anria), vagais (vmitos, diarreia) ou outras manifestaes, especificando qual.
44 - Anotar o resultado do Tempo de Coagulao, se normal, alterado ou no realizado.
45 - Anotar qual o tipo provvel de animal que provocou o acidente, caso no seja
identificado, anotar ignorado. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
46 - Caso o animal peonhento tenha sido uma serpente, anotar qual o provvel gnero
responsvel pelo acidente, caso no seja identificado, anotar ignorado.
47 - Caso o animal peonhento tenha sido uma aranha, anotar qual o provvel gnero
do agressor, caso no seja identificado, anotar ignorado.
48 - Caso o animal peonhento tenha sido uma lagarta, anotar se foi Lonomia ou outra
lagarta, caso no seja identificado, anotar ignorado.
49 - Anotar a classificao do caso.
50 - Anotar caso tenha ocorrido soroterapia. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
51 - Em caso do paciente utilizar soroantipeonhento no tratamento, anotar o n de
ampolas utilizadas e qual o soroantipeonhento. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
52 - Anotar se h complicaes locais, caso no seja observado, anotar ignorado.
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53 - Caso haja complicaes locais, anotar se h infeco secundria, necrose extensa,
sndrome compartimental, dficit funcional ou amputao.
54 - Anotar se h complicaes sistmicas, caso no seja observado, anotar ignorado.
55 - Caso haja complicaes sistmicas, anotar se h insuficincia renal, insuficincia
respiratria / edema pulmonar agudo, septicemia ou choque.
56 - Anotar se o acidente esteve relacionado ao trabalho. Caso no seja observado,
anotar ignorado.
57 - Anotar a evoluo do caso.
58 - Em caso de bito, anotar a data de ocorrncia dele.
59 - Informar a data do encerramento do caso.
Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva.
Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: Enfermeiro.
Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
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ANEXO Q FICHA DE ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO
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ANEXO R INSTRUCIONAL PARA PREENCHIMENTO DA FICHA DE
ATENDIMENTO ANTIRRBICO HUMANO
OBRIGATRIO.
declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de
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outra cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se
declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou,
nome da aldeia.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14 etc.).
nmero).
campo Geocampo2.
do Joo).
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estritamente urbana; 2 = rea com caracterstica estritamente rural; 3 = rea rural
com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro
pas.
32 - Informar o TIPO DE EXPOSIO (CONTATO) AO VRUS RBICO. Assinalar em
cada tipo de exposio se houve a ocorrncia ou no. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO
33 - Identificar a LOCALIZAO DA EXPOSIO (do ferimento ou da rea de contato).
Assinalar para cada local disponvel se ocorreu a exposio ou no. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO
34 - Informar sobre o FERIMENTO. Selecionar a opo pertinente quanto quantidade.
35 - TIPO DE FERIMENTO. Selecionar a opo pertinente.
36 - Anotar a DATA EM QUE OCORREU A EXPOSIO. Ex.: 9/12/2000.
37 - Assinalar se HOUVE TRATAMENTO ANTERIORMENTE. Selecionar a opo
pertinente. CAMPO ESSENCIAL.
38 - Informar o perodo do TRATAMENTO ANTERIOR. Assinalar a opo pertinente.
CAMPO ESSENCIAL.
39 - Informar o nmero total de DOSES DE VACINA ANTIRRBICA RECEBIDAS no
tratamento anterior. CAMPO ESSENCIAL.
40 - ESPCIE (espcie de animal agressor). Selecionar a opo pertinente. CAMPO DE
41 - CONDIO DO ANIMAL PARA FINS DE CONDUTA DE TRATAMENTO no
momento da AGRESSO OU OUTRO TIPO DE EXPOSIO. Selecionar a opo
pertinente. CAMPO ESSENCIAL
42 - Informar se o ANIMAL PASSVEL DE OBSERVAO. CAMPO ESSENCIAL.
43 - Informar o tipo de TRATAMENTO ATUALMENTE INDICADO. Selecionar a opo
44 - Informar o NOME DO LABORATRIO PRODUTOR DA VACINA UTILIZADA.
Selecionar a opo pertinente. Em caso de outro, especificar o laboratrio.
45 - Anotar o NMERO DO LOTE da vacina utilizada (item: vacina 1). Sendo utilizado
mais de um lote, anotar o nmero do outro lote no item vacina 2.
46 - Anotar a DATA DO VENCIMENTO DO LOTE DA VACINA UTILIZADA.
47 - Anotar o dia e o ms da aplicao de cada dose, da vacina utilizada. CAMPO
ESSENCIAL.
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48 - Informar a CONDIO FINAL DO ANIMAL APS OBSERVAO. Selecionar
a opo pertinente.
49 - Informar se HOUVE INTERRUPO DO TRATAMENTO INDICADO. Selecionar
a opo pertinente. CAMPO ESSENCIAL.
50 - Informar o MOTIVO DA INTERRUPO DO TRATAMENTO INDICADO.
Selecionar a opo pertinente. Considerar como ABANDONO sempre que o
paciente interromper o tratamento sem indicao e orientao da Unidade de Sade
que prescreveu o tratamento. (SE ITEM 49 = SIM, ESTE SE TORNAR CAMPO
DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
51 - Informar se a UNIDADE DE SADE PROCUROU O PACIENTE que abandonou
o tratamento indicado, objetivando a continuidade. Selecionar a opo pertinente.
CAMPO ESSENCIAL.
52 - Informar se o paciente apresentou algum tipo de REAO ADVERSA VACINA
UTILIZADA. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
53 - Informar se foi indicada a aplicao de SORO ANTIRRBICO. Assinalar a opo
54 - Anotar o PESO DO PACIENTE em quilogramas, se o soro antirrbico foi indicado.
55 - Anotar a QUANTIDADE DE SORO APLICADA (em ml) e assinalar a opo
pertinente ao TIPO DE SORO ANTIRRBICO HUMANO aplicado.
56 - Informar se houve INFILTRAO DE SORO ANTIRRBICO no local ou locais
dos ferimentos. Selecionar a opo pertinente.
57 - Informar o NOME DO LABORATRIO PRODUTOR DO SORO ANTIRRBICO
UTILIZADO. Selecionar a opo pertinente. Em caso de outro, especificar o
laboratrio.
58 - Anotar o NMERO DA PARTIDA OU DO LOTE do soro antirrbico utilizado.
59 - Informar se o paciente apresentou algum tipo de REAO ADVERSA ao soro
utilizado. CAMPO ESSENCIAL.
60 - Informar a data do encerramento do caso. CAMPO ESSENCIAL.
Obs.: anotar a DATA E OS RESULTADOS DE LABORATRIO se tiver sido enviadas
peas para anlises laboratoriais e outras informaes que julgarem pertinentes.
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ANEXO S FICHA DE INVESTIGAO DE RAIVA HUMANA
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ANEXO T INSTRUCIONAL PARA PREENCHIMENTO DA FICHA DE
ATENDIMENTO DE RAIVA HUMANA
RAIVA HUMANA
INSTRUMENTO PARA PREENCHIMENTO
6 - Preencher com o nome completo (ou cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Sade CNES) da unidade de sade (ou outra fonte notificadora)
7- Anotar a data do diagnstico ou da evidncia laboratorial e/ou clnica da doena de
12 Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE
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cor ou raa); 5) Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou
indgena ou ndia).
nome da aldeia.
24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para
o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio esteja usando o Geocampo1 para informar
a quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o
campo Geocampo2.
do Joo).
= rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana).
outro pas.
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31- Informar a data do incio da investigao do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO
32- Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo
nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio
33- Informar o(s) tipo(s) de exposio ao vrus da raiva. CAMPO ESSENCIAL
34- Informar a(s) localizao(es) da exposio ao vrus da raiva. CAMPO ESSENCIAL
35- Informar se o ferimento nico, mltiplo ou se no houve ferimento.
36- Informar o tipo de ferimento.
37- Informar com a data da exposio ao vrus da raiva (data da agresso pelo animal)
38- Informar se o paciente tem histria de tratamento antirrbico. CAMPO ESSENCIAL
39- Informar o nmero de doses aplicadas.
40- Em caso afirmativo no campo 39, informar com a data da ltima dose.
41- Informar a espcie do animal agressor. CAMPO DE PREENCHIMENTO
OBRIGATRIO.
42- Informar se o animal vacinado.
43- Informar se o paciente foi hospitalizado. CAMPO ESSENCIAL
44- Informar a data de internao, caso tenha ocorrido.
45- Informar a sigla da Unidade Federada onde o paciente foi internado (ex. MG).
46- Informar o nome completo do municpio do hospital onde o paciente foi internado.
47- Informar o nome completo do hospital onde o paciente foi internado.
48- Informar os principais sinais e sintomas apresentados pelo paciente. CAMPO ESSENCIAL
49- Informar se o paciente foi submetido a tratamento antirrbico atualmente (aplicao
de vacina antirrbica). CAMPO ESSENCIAL
50- Informar a data do incio do tratamento. CAMPO ESSENCIAL
51- Informar o nmero de doses aplicadas no tratamento. CAMPO ESSENCIAL
52- Informar a data da primeira dose aplicada no tratamento. CAMPO ESSENCIAL
53- Informar com a data da ltima dose aplicada no tratamento. CAMPO ESSENCIAL
54- Informar se foi administrado soro no tratamento. CAMPO ESSENCIAL
55- Em caso afirmativo no campo 54, Informar com a data da aplicao do soro.
56- Informar a quantidade do soro aplicado (em ml).
57- Informar se houve infiltrao de soro no(s) local(ais) do(s) ferimento(s).
58 - Informar a tcnica de exame laboratorial utilizada na confirmao do diagnstico.
CAMPO ESSENCIAL
59 - Informar se houve identificao de variante viral. CAMPO ESSENCIAL
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60- Informar a classificao final do caso. CAMPO ESSENCIAL
61- Especificar o critrio de confirmao do diagnstico utilizado. CAMPO ESSENCIAL
Preencher campos relacionados ao Local Provvel de Infeco somente se caso
foi confirmado.
62 - Informar se o caso autctone do municpio de residncia (1=sim, 2=no ou
3=indeterminado). PREENCHIMENTO OBRIGATRIO se caso confirmado.
automaticamente os demais campos do Local Provvel de Infeco com os dados da
do Local Provvel de Infeco.
confirmado e infectado no Brasil, mas no autctone do municpio de residncia
68 - Informar a zona do local provvel da fonte de infeco. CAMPO ESSENCIAL
69- Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho,
determinada pelos ambientes ou condies inadequadas de trabalho.
70- Em caso de bito, informe a data de ocorrncia dele. CAMPO ESSENCIAL
71- Informar a data do encerramento da investigao do caso. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO, quando campo 60 estiver preenchido.
Observaes: informar as observaes necessrias para complementar a investigao.
Informar o nome do municpio/unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao.
Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva.
Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: Enfermeiro.
Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.
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Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona
Departamento de Ateno Bsica DAB/SAS
Heloza Machado de Souza
Secretaria de Vigilncia em Sade SVS
Coordenao Tcnica:
Carla Magda Sars Domingues
Elisabeth Susana Wartchow
Nulvio Lermen Junior
Coordenao Geral:
Angela Cristina Pistelli
Liliana Rosicler Teixeira Nunes Fava
Thas Severino da Silva
Gerncia Tcnica de Leishmanioses:
Andreza Madeira
Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury
Joana Martins de Sena
Waneska Alexandra Alves
Gerncia Tcnica de Animais Peonhentos:
Andria de Pdua Careli Dantas
Daniel Nogoceke Sifuentes
Fan Hui Wen
Colaborao e Reviso:
Marcelina Zacarias Ceolin
Gerncia Tcnica de Raiva:
Marcelo Yoshito Wada
Ricardo da Silva Teixeira Vianna
Colaboradorao e reviso:
Celina Marcia Passos de Cerqueira
Celina Setsuko Kawano
Cinthia Lociks de Arajo
Edneusa Mendes Nascimento
Eduardo Pacheco de Caldas
Marcelina Zacarias Ceolin
Gerncia Tcnica de Roedores:
Leptospirose
Jonas Lotufo Brant
Maria de Lourdes Nobre Simes Arsky
Colaborao:
Eloy Yanes Martin
Guilherme Ribeiro
Marcos Vincius da Silva
Marilia Lavocat
Virena Maria Mendes de Souza
Gerncia Tcnica de Arboviroses:
Febre Amarela
Alessandro Pecego Martins Romano
Dalva Maria de Assis
Zouraide Guerra Antunes Costa
Gerncia Tcnica de Doena de Chagas:
Emanuel Carvalho Martins
Soraya Santos
Vera Lcia Carvalho da Silva
Colaborao:
Alberto Novaes Ramos UFCE CE
Ana Maria Jansen Fiocruz RJ
Ana Yec das Neves Pinto IEC PA
Claudia Aparecida R. Gontijo Funasa MG
Clber Galvo Fiocruz RJ
Dalva Marli Valrio Wanderley Sucen SP
Eliana Furtado Funed MG
Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante
CGLAB SVS
Marcos Takashi Obara CGLAB - SVS
Mardones da Costa Flores Sobrinho
CGLAB - SVS
Sebastio Aldo Valente IEC PA
Simone Monzani Vivaldini CGLAB SVS
Reviso geral:
Antonio Garcia Reis Junior
Elisandra Sguario
Thas Severino da Silva
Arte-final e diagramao:
Eward Siqueira Bonasser Junior
EQUIPE TCNICA
Aqui entram as informaes da Grfca.
(Colofo)

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