8

Objetivo: apri morar os conheci mentos de estudantes

e prof i ssi onai s da Psi col ogi a sobre a Terapi a Cogni ti va.
Elaborao: Ana Mari a Serra, PhD.
I TC I nsti tuto de Terapi a Cogni ti va, So Paul o- SP
Coordenao: Cl audi a Stel l a, Psi cl oga Cl ni ca,
Doutora em Educao, Docente em Psi col ogi a e
Edi tora da revi sta Psi col ogi a Brasi l .
Mdulos: oi to mdul os que sero publ i cados em
revi stas seqenci ai s.
Contedo dos mdulos:
1 Introduo Terapia Cognitiva
2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva
3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise
Terapia Cognitiva e Depresso
Terapia Cognitiva e Suicdio
4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade
Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos
Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo-
Compulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno
de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade
5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica
Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares
Terapia Cognitiva nas Organizaes
6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias
Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes
Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em
Crianas e Adolescentes
7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade
Terapia Cognitiva e Esquizofrenia
Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar
8 Resistncia em Terapia Cognitiva
Terapia Cognitiva com pacientes difceis
A aliana teraputica em Terapia Cognitiva
Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva
Ana Mari a Serra - I nsti tut o de Terapi a Cogni ti va So Paul o- SP
r
e
s
i
s
t

n
c
i
a
p
a
c
i
e
n
t
e
s

d
i
f

c
e
i
s
a
l
i
a
n

a

t
e
r
a
p

u
t
i
c
a
q
u
e
s
t

e
s

r
e
l
a
c
i
o
n
a
d
a
s

a

t
r
e
i
n
a
m
e
n
t
o
m d u l o
8
SUPERANDO A RESISTNCIA
EM TERAPIA COGNITIVA
Robert L. Leahy, Ph.D.
American Institute for Cognitive Therapy, NYC, EUA
President, IACP-International Association for
Cognitive Psychotherapy
Os terapeutas cognitivos so freqentemente
criticados por no lidar adequadamente com a
relao transferencial e com a resistncia do
paciente mudana. Comecei a reconhecer que
muitos pacientes no respondiam s tcnicas da
TC que eu estava usando e, na verdade, alguns
desses pacientes respondiam com raiva.
Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir
os crticos da TC e reconhecer que realmente h
alguma coisa relativa resistncia ocorrendo.
Comecei a escrever um livro, Superando
Resistncia em Terapia Cognitiva; e, ironicamente,
vi-me procrastinando a produo do livro! Eu estava
resistindo a escrever um livro sobre resistncia!
De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e,
desde ento, venho escrevendo sobre resistncia,
transferncia, contra-transferncia, esquemas
emocionais e questes de personalidade.
Finalmente, superei minha prpria resistncia!
No aderncia, resistncia ou falta de progresso
em terapia podem ser compreendidos, at certo
ponto, como resultado de estratgias que o
paciente usa e papis que ele desempenha a fim
de reforar seus esquemas pessoais e evitar
maiores perdas. A pressuposio neste caso
de que o paciente est tentando proteger-se de
maiores perdas e est buscando alguma reao
(por exemplo, validao, legitimidade, sano
moral) de parte do terapeuta. Vejo a resistncia
como envolvendo vrias dimenses h mais de
uma razo para as pessoas resistirem. Vejamos
algumas das dimenses da resistncia:
1 Resistncia de validao
O paciente encalha em sua demanda de que
voc focalize exclusivamente a validao de
sua angstia. Ele pode perceber sugestes
para ao ou pensamento alternativo como
invalidaes: voc no compreende o quanto
eu me sinto mal. A suposta falha em valid-
lo levar a um aumento nas queixas e no
sofrimento, at que a validao seja alcanada.
Alm disso, pacientes podem ter regras
nicas e auto-sabotadoras para a validao
como, por exemplo, voc somente poder
me validar concordando comigo em que no h
esperana para meu caso. Conflitos potenciais
entre o terapeuta e o paciente podem surgir
quando o terapeuta orienta suas aes em
direo execuo de tarefas e v a validao
como interferncia com importantes metas
teraputicas. O terapeuta pode abordar essas
preocupaes, reconhecendo a necessidade
de validar a angstia e encorajar a mudana
e que o paciente pode estar usando estratgias
derrotistas a fim de ensejar a validao.
Se voc no validar a resistncia de validao,
a terapia fracassar.
2 Resistncia de vitimizao
Neste caso, o paciente acredita que sua identidade
definida apenas se ele se fizer de vtima e
que no h nada que ele possa fazer para mudar,
porque no causou seus problemas. A pessoa que
encalha neste papel ter regras especficas a
respeito de como a mudana poder ser alcanada
assim que eu poderei melhorar. Tentativas
para encorajar o paciente a seguir adiante, em
direo mudana individual, somente o levaro
a ver o terapeuta como mais um vitimizador
maligno. Intervenes teis incluem reconhecer
a legitimidade das queixas do paciente de que ele
uma vtima mas de que ele tambm pode se
fortalecer atravs do foco em metas pessoais e
ativao de recursos disponveis.
3 Resistncia moral
Nesta situao, o paciente acredita que a mudana
incorreria no risco de violar seus prprios padres
morais ou ticos. Isto especialmente verdadeiro
no caso de pacientes obsessivo-compulsivos, os
quais acreditam que seu senso aumentado de
responsabilidade e receio de cometer um erro
baseado em um cdigo moral. Dessa forma, o
terapeuta que encoraja o paciente a abandonar
padres exigentes de perfeio pode ser visto
como facilitador de qualidades irresponsveis e
repreensveis no paciente. Enquanto reconhecendo
que h deveres legtimos que orientam o
comportamento, o terapeuta pode ajudar o
paciente a reconhecer que seus deveres
absolutos e perfeccionistas violam um cdigo moral
universal, que visa a fortalecer a dignidade humana
e garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no
necessita rejeitar a resistncia moral mas, ao
contrrio, ele pode reafirmar um cdigo moral mais
racional e razovel e que reconhea as diferenas
e necessidades humanas.
4 Resistncia esquemtica
Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por
exemplo, incapaz, abandonado, especial) limitam
a mudana teraputica, desde que ele tenha uma
tendncia a ver o passado, o presente e o futuro
como evidncias de que seus esquemas pessoais
so vlidos. Neste caso, o terapeuta pode utilizar
tcnicas para modificar esquemas persistentes,
como examinar a origem dos esquemas, explorar
esquemas alternativos mais adaptativos e
experimentar agir de forma contrria ao esquema.
5 Compromisso com o self
Todos queremos acreditar que h alguma
previsibilidade na vida uma das razes pelas quais
os esquemas tm uma natureza conservadora.
Uma forma particular de compromisso com o
self, da perspectiva da resistncia, refere-se
insistncia em justificar decises passadas que
fracassaram um processo conhecido como
custo irrecupervel. Neste caso, o paciente
argumenta que ele no pode abandonar uma
seqncia de maus acontecimentos porque
investiu muito nele (em seu fracasso!). Como
o terapeuta no necessita justificar erros
passados, pode lhe ser difcil compreender como
para o paciente abandonar um compromisso
anterior consigo mesmo, mas que demonstrou
significar unicamente um custo irrecupervel.
Intervenes para modificar um comprometimento
com uma situao que j implicou em um alto
custo, mas sem retorno, incluem considerar a
rejeio do comprometimento anterior como
uma oportunidade para novos ganhos, afastar-se
desse comprometimento atravs da explorao de
conselhos que ofereceria a um amigo em situao
semelhante, e considerar se ele prprio aceitaria
o mesmo comprometimento caso tivesse que
comear tudo novamente.
6 Averso a riscos
Indivduos resistentes freqentemente se envolvem
em estratgias para evitar riscos no processo de
tomada de decises. Estas estratgias incluem
altas demandas de informao, foco seletivo
na probabilidade e magnitude de potenciais
resultados negativos, alta nfase em lamentao,
e atribuio de baixo valor ou estimativa de baixa
probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu
realmente necessito saber mais, porque muito
provavelmente seria realmente terrvel se as
coisas no dessem certo e, ento, eu me culparia.
E, por qu? Quanto eu efetivamente apreciaria
se as coisas ocorressem da forma como voc
sugere?. Indivduos que usam estratgias que
refletem averso a riscos tm maior tendncia
depresso, ansiedade, preocupao excessiva,
dependncia e personalidades evitativa ou
borderline. Estes indivduos utilizam estratgias de
busca de segurana, espera, interrupo repentina
de uma ao, desistncia antes de se verem em
risco, e a desvalorizao de mudanas positivas,
a fim de evitar que suas expectativas saiam fora
de controle. O terapeuta e o paciente podem
ter conflitos quando as sugestes do terapeuta
relativas ativao e mudana comportamentais
forem vistas como apresentando riscos
inaceitveis ao paciente, o qual acredita que j
acumulou perdas suficientes. As intervenes
incluem avaliao de formas alternativas e mais
flexveis de calcular, de forma razovel, riscos
e oportunidades para mudanas, e de evitar
a interrupo prematura de uma ao ou a
desistncia prematura.
7 Auto-incapacitao
Alguns pacientes vm para a terapia com
habilidades para serem bem-sucedidos, mas
com uma histria de comportamento limitado e
de auto-sabotagem. Rotulados de masoquistas
ou derrotistas, esses pacientes ou abertamente
resistem a tentativas de mudana, ou fazem
esforos fracos que resultam em fracasso. Em
alguns casos, essa estratgia pode refletir uma
tentativa de esquivar-se de ser avaliado em
seu melhor desempenho. melhor fracassar
como resultado de um esforo limitado desde
que sempre se pode argumentar que no me
importava tanto ou eu no tentei de verdade
preservando dessa forma um pouco da auto-
estima, com base no que ele poderia realmente
fazer sob condies ideais. O terapeuta pode
ajudar o paciente a examinar seus padres de
auto-incapacitao atravs da avaliao de suas
idias globais e constrangedoras sobre fracasso,
e ainda ajudar o paciente a fazer um progresso
gradual a fim de evitar que ele sinta que est indo
rpido demais.
8 Esquemas emocionais
Em anos recentes, vimos nos concentrando em
como as idias dos pacientes a respeito de suas
emoes interferem com a mudana clnica.
Por exemplo, algumas pessoas temem emoes
intensas acreditando que perdero o controle
sobre as emoes, ou que elas podero sobrepuj-
los ou que duraro para sempre. Outros se
sentem confusos ou constrangidos sobre seus
sentimentos e ainda outros acreditam que
esto ss com seus sentimentos. Observamos
que til encorajar pacientes a ver emoes
(at mesmo as mais dolorosas) como um sinal
de vitalidade e uma fonte de informao sobre
suas necessidades. Explorar as crenas sobre
emoes tambm tem se mostrado til em
superar as resistncias baseadas em validao
e vitimizao e em mudar esquemas mal-
adaptativos sobre si e sobre outros.
A concluso a que chego que a explorao
da resistncia pode conduzir a um senso mais
significativo, mais existencial a respeito da mudana
no indivduo. De fato, como terapeutas cognitivos,
podemos aprender das idias psicanalticas sobre
resistncia mas sugiro que podemos ser capazes
de fazer at mais em direo superao desses
fatores, que representam obstculos ao progresso
psicoterpico.
Sugesto de Leitura:
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in
Cognitive Therapy. Guilford: New York.
TERAPIA COGNITIVA COM CASOS DIFCEIS
Cory F. Newman, Ph.D.,
University of Pennsylvania School of Medicine
Traduo: Ana Maria Serra, PhD
Claramente, alguns transtornos so mais difceis
de tratar do que outros. Em conseqncia, h
uma necessidade hoje de se utilizar os melhores
mtodos da prtica da TC a fim de atacar os casos
mais desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja
diligente de vrias formas, incluindo: 1) que faa
uma avaliao completa (diagnstica e conceitual)
do caso e continuamente atualize essa avaliao,
medida que novos dados se fazem disponveis;
2) que demonstre calor humano e aceitao,
dentro do enquadre de uma relao teraputica
diretiva; 3) que seja um inabalvel solucionador de
problemas; 4) que utilize, de forma transparente,
conhecimentos sobre comportamento humano em
geral e sobre tcnicas da TC em particular; e 5) que
seja psicologicamente resiliente diante de cenrios
clnicos adversos, como, por exemplo, quando
um paciente ameaa suicidar-se ou expressa
hostilidade contra o terapeuta. Nesta breve reviso,
examinaremos as caractersticas de um caso
difcil e apresentaremos algumas idias sobre como
terapeutas cognitivos podem encontrar maneiras
para se manter colaborativos e esperanosos, e
produzir resultados construtivos.
Quais so as caractersticas
de Casos difceis?
1 O paciente apresenta co-morbidade. Por
exemplo, uma paciente pode estar fazendo
progresso em direo ao alvio de sua depresso;
mas ento ela experiencia uma exacerbao de seu
abuso de lcool, ponto em que ela no comparece
a algumas sesses. Em casa, a famlia da paciente
est furiosa e ela se sente envergonhada e sem
valor. A paciente no deseja encarar seu terapeuta,
e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante
de evidncias anteriores de que sua depresso
poderia melhorar.
2 O paciente est correndo alto risco de
violncia contra si ou outros. Por exemplo,
um paciente cronicamente suicida e furioso
ameaa ferir-se todas as vezes que o terapeuta
tenta estabelecer limites apropriados ou
sugere intervenes adicionais. O terapeuta
freqentemente obrigado a tomar decises ticas
difceis, com base nos princpios de gerenciamento
de crises. O terapeuta experimenta um alto nvel
de estresse no trabalho com esse paciente,
e freqentemente tem dificuldade com os
procedimentos habituais de TC.
3 O paciente responde subotimamente empatia
do terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece
ter uma reao positiva s tentativas do terapeuta
de oferecer apoio, empatia acurada e/ou usar
apropriadamente o humor. Ele permanece quieto,
estico e passivo, e no parece vincular-se ao
terapeuta, independentemente do que este faa
para ser til e atencioso.
4 O paciente no tem as habilidades para uma
atuao colaborativa (por exemplo, no faz as
tarefas entre sesses). Por exemplo, o paciente
mantm crenas falhas sobre o processo
teraputico e no est disposto a modificar tais
crenas. Crenas disfuncionais incluem meu
terapeuta deveria fazer todo o trabalho para me
consertar (portanto, no h necessidade de que eu
faa trabalho algum), todas as sesses deveriam
me fazer sentir-me melhor.
5 As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta
so expostas por um determinado caso. Por
exemplo, as prprias lembranas angustiantes ou
questes psicolgicas do terapeuta so ativadas
pela histria de vida e/ou por caractersticas
pessoais do paciente. Isto dificulta que o terapeuta
permanea adequadamente objetivo, e o coloca em
risco de altos nveis de estresse e erros na tomada
de decises clnicas apropriadas.
6 O paciente freqentemente experiencia um
esquema de antagonismo. Por exemplo, um
paciente demonstra esquemas de dependncia
e desconfiana. Qualquer um desses esquemas
individualmente representa um problema
significativo em terapia, mas juntos eles so
extremamente prejudiciais e podem colocar o
paciente e o terapeuta em uma situao difcil.
O paciente angustia-se por se sentir prximo e
envolvido com o terapeuta (porque na realidade
no consegue confiar nele); mas tambm se sente
disfrico ao acreditar que tem de manter distncia
do terapeuta a fim de sentir-se seguro (porque
na realidade necessita que seu terapeuta cuide
dele). Esta uma tpica situao em que se diz que
o terapeuta estar em dificuldades fazendo ou no
fazendo o que o paciente solicita.
Como terapeutas eficazes podem
utilizar a TC para casos difceis?
H vrias publicaes que examinam essa questo
em profundidade. Considerando os objetivos deste
mdulo, vamos simplesmente tocar em alguns dos
princpios de orientao bsicos que os terapeutas
cognitivos podem seguir, a fim de estar mais bem
preparados para os casos mais difceis.
1 Qualquer problema no tratamento fornece
dados teis. Algumas vezes, terapeutas se
sentem desencorajados quando seus pacientes
no respondem bem terapia, como, por exemplo,
quando eles continuamente contradizem ou
menosprezam as observaes e sugestes clnicas
do terapeuta, e se recusam a se engajar em
tcnicas potencialmente teis, como role plays.
Embora esse comportamento dos pacientes
represente um impedimento ao progresso clnico,
ele tambm fornece informaes importantes
para o terapeuta, que o auxiliar a obter uma
melhor compreenso sobre os problemas do
paciente. Ao invs de tentar forar o paciente a
aceitar as intervenes (e dessa forma arriscar
uma disputa por poder), terapeutas cognitivos
podem refletir sobre as dificuldades que esto
encontrando, conceituar o problema e talvez
discutir abertamente o problema com o paciente.
2 A segurana do paciente e os comportamentos
que interferem com a terapia so as prioridades
mximas para a agenda. Manter uma hierarquia
de importncia dos tpicos teraputicos de
grande ajuda, a fim de que os terapeutas possam
se manter focados e eficazes, mesmo quando os
pacientes se apresentam de uma forma catica,
confusa e at perigosa. Vrios autores concordam
em que a mais alta prioridade da terapia a
segurana do paciente e de outras pessoas, como,
por exemplo, quando a ideao suicida ou homicida
est presente. Todos os demais tpicos que o
paciente deseja discutir devem ser adiados, at que
o perigo agudo seja suficientemente controlado.
Uma forma atravs da qual os terapeutas podem
fazer com que os pontos fortes dos mtodos da
terapia cognitiva possam dar conta das demandas
dos itens de alta prioridade continuar a examinar
as crenas e esquemas que os pacientes mantm,
pertinentes a suas tendncias suicidas ou
homicidas e a suas dificuldades para engajar-se
terapia.
3 No expresse desesperana ou raiva em
relao ao paciente. Terapeutas so humanos
e algumas vezes sentem-se frustrados com a
falta de colaborao de seus pacientes, suas
altas demandas, as crises repetidas e os
comentrios provocativos (por exemplo, voc
exatamente igual s outras fraudes em sua rea,
que no se preocupam de verdade com os seus
pacientes!). s vezes, terapeutas sentem como
se houvessem atingido seu limite em tolerar
tal comportamento e correm o risco de fazer
afirmaes contraproducentes. Este o momento
em que as habilidades interpessoais do terapeuta
so seriamente testadas. Se o terapeuta for capaz
de se manter calmo e continuar a comunicar ao
paciente sua disposio para ajud-lo, isso poder
resultar em um avano no processo de tratamento.
4 Utilize mtodos psico-educacionais e solicite
feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a
arte de ensinar, medida que tentam treinar
seus pacientes para o uso de uma variedade de
habilidades de auto-ajuda e para a compreenso
de princpios importantes de funo e disfuno
psicolgica (por exemplo, explicando o fenmeno
dos esquemas, e como reconhec-los quando eles
causam erros de julgamento e angstia emocional).
Mesmo quando os pacientes so lentos em
apreender o modelo cognitivo, e/ou mostram-se
relutantes em praticar as tcnicas, o terapeuta
cognitivo continua tentando ensinar aos pacientes
toda a informao til que eles puderem reter
para uso no presente e no futuro. Alm disso,
importante pedir feedback aos pacientes, sobre
suas reaes emocionais sesso de terapia
e sobre a reteno dos pontos educacionais
importantes aprendidos durante a sesso.
Essa constitui uma maneira emptica de dar
sustentao ao processo educacional, mesmo
quando os pacientes expressam dvidas sobre o
quanto eles sero capazes de aprender.
5 Esteja alerta aos seus prprios pensamentos
automticos e formule boas respostas
racionais, a fim de permanecer profissional e
objetivo. Terapeutas cognitivos, que so adeptos
da aplicao do modelo teraputico a si prprios,
estaro melhor posicionados para atender casos
difceis. Esses terapeutas estaro conscientes
de seus prprios pensamentos problemticos
(por exemplo, aqueles que causam raiva e
desesperana) e, assim, estaro capacitados a
engajar-se em auto-intervenes silenciosas a fim
de permanecer focados, ativos e colaborativos
diante de pacientes desafiadores. Alm disso,
esses terapeutas servem como excelentes
modelos para seus pacientes, pois sero objetivos,
profissionais em sua postura e determinados a
serem bem-sucedidos.
6 Voc no est s! Consulte um supervisor ou
colega. Alguns terapeutas se esquecem de que
no necessitam sempre tratar seus pacientes
sozinhos. As opes incluem: consultar um
supervisor; discutir casos em um grupo de
profissionais; utilizar um co-terapeuta e/ou
comunicar-se com outro clnico que esteja
gerenciando um outro aspecto do caso (por
exemplo, quando um psiclogo e um psiquiatra
trabalham em conjunto para oferecer ao mesmo
paciente terapia cognitiva e farmacoterapia).
Pedir ajuda a um par sobre um caso difcil no
deve constranger o terapeuta. Na realidade, til,
apropriado e necessrio em muitas ocasies.
Sugestes de Leitura:
BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005).
Terapia Cognitiva dos Transtornos de
Personalidade, Porto Alegre: ArtMed.
BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios
Clnicos: O que fazer quando o bsico no
funciona. Porto Alegre: ArtMed.
Tornando-nos Especficos em
Relao a Fatores No Especficos:
O PAPEL DA ALIANA TERAPUTICA EM
TERAPIA COGNITIVA
Katherine P. Eisen, Ph.D. and David D. Burns, M.D.
Stanford University Medical Center
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Introduo
Terapeutas humanistas e psicodinmicos
sempre enfatizaram o papel da relao
teraputica. Entretanto, a ateno devotada
Aliana Teraputica (AT) tem sido relativamente
inconsistente entre praticantes da Terapia
Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam
sobre a AT como um entre vrios fatores no-
especficos, e pouco esforo tem sido feito com o
fim de operacionalizar o termo ou identificar suas
caractersticas definidoras. Devido a um volume
crescente de literatura enfatizando a importncia
da AT, faz-se necessrio disponibilizar a profissionais
clnicos os mtodos prticos para avaliar a AT, bem
como estratgias efetivas para a construo de uma
AT mais positiva com seus clientes.
AT e Resultados Teraputicos
Historicamente, Carl Rogers foi o principal
proponente da importncia da AT. Na realidade,
Rogers, em 1957, argumentou que a comunicao
pelo terapeuta da compreenso emptica e do afeto
positivo incondicional reflete as condies necessrias
e suficientes para a mudana teraputica.
Pesquisadores recentes sugerem que os fatores
no especficos, como, por exemplo, a AT, podem ser
at mais importantes do que as tcnicas especficas
de cada forma de terapia, embora nem todos os
pesquisadores concordem a esse respeito.
Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele
prope que uma boa relao teraputica uma
condio necessria em TC, embora no suficiente,
para a mudana teraputica. Um volume crescente de
literatura oferece apoio a essa perspectiva. Utilizando
tcnicas estatsticas, Burns e Nolen-Hoeksema
encontraram um efeito causal moderado da
empatia teraputica sobre a melhora teraputica na
depresso. Esses investigadores tambm relataram
que a observncia das tarefas entre sesses em TC
exerce um grande efeito adicional sobre a melhora
clnica e que pode ser separado dos efeitos da
empatia. Em outras palavras, embora a AT seja
importante, as tcnicas especficas empregadas por
terapeutas cognitivos podem ter um efeito ainda mais
forte sobre o progresso clnico.
TC difere das terapias psicodinmicas em termos
do foco em uma ampla variedade de tcnicas
que objetivam ajudar clientes a modificar seus
pensamentos negativos e comportamentos
disfuncionais que perpetuam a angstia emocional.
Terapeutas cognitivos colocam menor nfase na
relao teraputica do que o fazem os terapeutas
psicodinmicos ou psicanaliticamente orientados,
sendo que o papel do terapeuta tende a ser mais
colaborativo, ativo, focalizado no presente e orientado
a metas. Entretanto, a literatura sugere que os
terapeutas cognitivos estabelecem relacionamentos
que so pelo menos to fortes quanto terapeutas de
orientaes distintas.
Avaliao da AT
Ao mesmo tempo em que se observa ampla
concordncia a respeito da proposio de que
uma AT positiva pode facilitar a melhora clnica,
poucos investigadores desenvolveram programas
de treinamento destinados a ajudar terapeutas a
sistematicamente monitorar e aperfeioar a aliana.
Diversos instrumentos foram desenvolvidos para
medir a AT, mas h pouco acordo em relao a qual
escala de avaliao seria considerada o padro
de ouro. Os instrumentos que avaliam a aliana
variam em termos de perspectiva, contedo e
alternativas de resposta. Por exemplo, a AT pode ser
avaliada por clientes, terapeutas ou observadores
independentes. As avaliaes por clientes so mais
fortemente relacionadas aos resultados teraputicos
do que as avaliaes conduzidas pelos terapeutas ou
observadores externos. Na realidade, as avaliaes da
AT por terapeutas nem se correlacionam melhora
clnica. Os estudos sugerem que as percepes pelos
pacientes da qualidade da AT so vlidas, enquanto
que as percepes dos terapeutas no so.
A maioria dos instrumentos avalia a concordncia
entre terapeuta e paciente a respeito das metas
teraputicas, as estratgias a serem empregadas
para se alcanar as metas, e a qualidade do vnculo
afetivo entre o terapeuta e o cliente. O vnculo
afetivo inclui empatia acurada, afeto positivo, calor
humano e genuinidade.
Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis
para acessar a percepo dos pacientes sobre a
qualidade da empatia teraputica, a utilidade de cada
sesso de terapia, a satisfao do paciente com o
tratamento e seu comprometimento com a execuo
das tarefas entre sesses, bem como qualquer
sentimento negativo que possa emergir durante a
sesso. Os pacientes podem completar essas escalas
na sala de espera aps o fim da sesso e deixar
o formulrio para ser revisado pelo terapeuta. Os
pacientes tambm podem completar instrumentos
curtos de avaliao de depresso, tendncias
suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de
cada sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas
um feedback imediato e acurado sobre qualquer
ruptura potencial na aliana, bem como a respeito
da eficcia de cada sesso.
Alguns terapeutas relutam em usar esses
instrumentos, devido a preocupaes de que seus
pacientes no sero honestos ao preencher essas
escalas e que diro aos terapeutas simplesmente o
que eles querem ouvir. A experincia clnica, porm,
no fundamenta tais preocupaes. As escalas so
muito sensveis at as menores rupturas na AT, e
a maioria dos terapeutas recebe avaliaes baixas
da maioria de seus pacientes quando utilizam esses
instrumentos pela primeira vez. Isto pode causar
surpresa e angstia aos terapeutas. O verdadeiro
problema com esses instrumentos parece ser o fato
de que os pacientes dizem a seus terapeutas o que
estes no querem ouvir! Felizmente, os terapeutas
que utilizam regularmente essas escalas e treinam os
procedimentos de treinamento da empatia descritos
abaixo, habitualmente experienciam rpida melhora
em seus escores de empatia, em conjunto com
aumentos substanciais, muitas vezes, dramticos,
em sua eficcia teraputica.
Treinamento em Empatia
Enquanto que se pode argumentar que a habilidade
para ser afetuoso e emptico inata, acreditamos
que seja possvel para os terapeutas desenvolver
essas habilidades tal como desenvolveriam qualquer
outra. Contudo, o sucesso de um treinamento em
empatia parece depender de trs fatores cruciais: a
avaliao da empatia em todas as sesses, exerccios
de role-play com colegas, e humildade.
Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles
sabem como seus pacientes se sentem, e como
os seus pacientes se sentem a respeito deles, as
pesquisas indicam que as percepes dos terapeutas
tendem a ser altamente imprecisas.
Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que
preencham as mesmas escalas que seus pacientes
preenchem ao final de cada sesso, mas para tentar
adivinhar como seus pacientes os avaliaram, bem
como quanto eles esto se sentindo deprimidos,
suicidas, ansiosos ou irados, os escores dados
pelos terapeutas sero alta ou completamente
no correlacionados com os escores efetivamente
dados pelos pacientes s mesmas variveis. Por
esta razo acreditamos que essencial avaliar
objetivamente a empatia e outros sintomas em
todas as sesses.
O programa de treinamento desenvolvido por
Burns fornece aos terapeutas um conjunto de
tcnicas concretas projetadas para melhorar a
comunicao e fortalecer a empatia teraputica.
Terapeutas aprendem a usar os Cinco Segredos
para uma Comunicao Efetiva (Tabela 1),
mediante a ajuda de exerccios de role-play. Um
terapeuta desempenha o papel de um paciente
raivoso, resistente e crtico, e o outro desempenha
o papel de um terapeuta. O paciente ataca o
terapeuta; por exemplo, ele diz: voc no est me
ajudando. Voc no entende como eu me sinto.
Na realidade, voc nem se importa comigo. O
terapeuta ento responde
da forma mais habilidosa possvel, usando vrias
das habilidades descritas pelos Cinco Segredos
para uma Comunicao Efetiva. Aps uma troca,
o role-play finalizado, e o paciente critica o
terapeuta em trs reas:
1 O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns
terapeutas relutam em avaliar seus colegas, mas
esse passo crucial. Por exemplo, um grau B+
reflete duas coisas. Primeiro, o terapeuta fez um
trabalho mediano. Segundo, o terapeuta falhou
e houve algo em sua forma de responder ao
paciente que simplesmente no funcionou.
2 O que o terapeuta disse foi til, ou no?
Eficaz ou ineficaz?
3 O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco
Segredos para uma Comunicao Efetiva? Como
esses erros poderiam ser corrigidos para tornar
a resposta mais adequada?
Outros membros do grupo tambm podem
oferecer feedback, fornecendo ao terapeuta uma
riqueza de informaes sobre falhas na empatia
e sugestes concretas para aperfeio-la. Ento,
o paciente e o terapeuta podem inverter os
papis vrias vezes, sempre com feedback, at
que ambos alcancem um grau A nos exerccios.
Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para
experimentar, empregar essas novas habilidades
com pacientes reais.
Este exerccio muito mais desafiador do que pode
parecer primeira vista, e quase que a totalidade dos
terapeutas inicialmente avaliada desfavoravelmente.
Alertamos os terapeutas para o fato de que isso
perfeitamente normal e os encorajamos a verificar
seus egos desde o incio; do contrrio, o treinamento
se tornar demasiado angustiante e ameaador para
seus sentimentos e auto-estima. Embora o exerccio
seja emocional e tecnicamente difcil, ele pode
conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido na
capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana,
mesmo com os mais difceis dos pacientes.
Todas as cinco tcnicas de comunicao so
surpreendentemente difceis de ser dominadas por
terapeutas, mas a Tcnica de Desarmamento ,
de longe, a tcnica mais importante e desafiadora.
Quando o terapeuta desarma um paciente raivoso,
ele descobre a verdade presente no que o paciente
est dizendo e reconhece que o paciente est certo.
A maioria dos terapeutas faz o oposto; eles sentem
um impulso quase irresistvel a se defender e explicar
que as crticas do paciente esto erradas. Estas
respostas defensivas simplesmente reforam
a crena do paciente de que a crtica vlida.
Em contraste, se o terapeuta puder aprender a
reconhecer uma semente de verdade nas crticas
do paciente, ento ele poder tranqiliz-lo. Burns
chamou este quadro de Lei dos Opostos.
Acreditamos que a humildade essencial para
qualquer terapeuta que espera estabelecer alianas
mais efetivas com seus pacientes. Isto ocorre porque
os terapeutas faro avaliaes sobre as percepes
pelo paciente da qualidade da aliana teraputica, e de
sua utilidade, que podero ser desconcertantes. Alm
disso, discutir suas falhas com seus pacientes pode
faz-los sentir-se constrangidos. Alguns terapeutas
temem que perdero o respeito de seus pacientes
se admitirem haver cometido um erro ou falha.
Outros podero descartar as crticas de um paciente
conceituando-as como uma distoro cognitiva
ou uma expresso da transferncia do paciente.
Acreditamos que nossas maiores falhas teraputicas
podem freqentemente tornar-se nossos maiores
sucessos, se as abordarmos de forma aberta, com
respeito pelo paciente e com curiosidade. Devido
ao fato de que nossos pacientes freqentemente
sentem-se alienados e experienciam uma falta de
confiana e intimidade em quase todos os seus
relacionamentos, esses dilogos freqentemente
oferecero aos pacientes suas primeiras experincias
reais de intimidade e incentivaro avanos
teraputicos muito significativos.
Sugestes de Leitura:
Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New
York: William Morrow.
Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana
Teraputica em Terapia Cognitiva. In P.M. Salkovskis
(Ed.), Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo: Ed.
Casa do Psiclogo.
QUESTES RELACIONADAS A
TREINAMENTO EM TC: PSICOTERAPIA
BASEADA EM EVIDNCIAS
Keith Dobson, PhD
Professor de Psicologia Clinica e Diretor do
Departamento de Psicologia da Universidade de
Calgary, Alberta, Canad. Presidente-Eleito da IACP-
International Association for Cognitive Psychotherapy
Introduo
Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil
sabero h uma ampla variedade de teorias e terapias
psicolgicas, para vrias classes de transtornos
e problemas. Estes tratamentos so oferecidos
sem que isto implique em violao da conscincia
dos profissionais que discutem e promovem
essas abordagens. Mas com mais de 500 tipos
especficos de terapia em existncia na atualidade,
perguntamo-nos: todas dispem de evidncias
que respaldam seu uso? possvel que algumas
terapias, mesmo fazendo sentido intuitivamente,
no possuam o tipo de evidncia que necessrio
para justificar seu uso? Ou at pior, na ausncia
de estudos de pesquisa que demonstrem que uma
forma particular de terapia funciona, possvel
que esses tratamentos at mesmo causem
danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa
dinheiro e o cliente que paga por esse tratamento
est potencialmente gastando tempo e dinheiro
preciosos que poderiam ser melhor empregados
em outro tratamento mais eficaz.
A emergncia do conceito de
psicoterapia baseada em evidncias
As preocupaes mencionadas acima so centrais
E = EMPATIA
1 Tcnica de Desarmamento
Encontre algo verdadeiro no que a outra
pessoa est dizendo, mesmo que parea
totalmente no razovel ou injusto.
2 Empatia
Coloque-se no lugar da outra pessoa e
tente ver o mundo atravs de seus olhos.
Empatia de Pensamento
Parafrasear as palavras da outra pessoa.
Empatia de Sentimento
Reconhecer como a outra pessoa est
provavelmente se sentindo, com base no que ela diz.
3 Questionamento
Faa perguntas gentis e encorajadoras,
a fim de aprender mais sobre como a outra
pessoa est pensando ou se sentindo.
A = ASSERTIVIDADE
4 Afirmaes do tipo Eu sinto
Expresse suas prprias idias e sentimentos
de forma direta e com tato. Use afirmaes
que se iniciam com eu sinto, ao contrrio
de afirmaes que se iniciam com voc,
por exemplo eu me sinto abalado, ao invs
de voc est errado ou voc est me
deixando furioso!
R = RESPEITO
5 Afago
Transmita uma atitude de respeito, mesmo
que voc se sinta frustrado ou furioso com a
outra pessoa. Encontre algo de genuinamente
positivo para dizer a outra pessoa, mesmo
durante o pice da discusso.
Tabela 1
Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva*
* Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001.
a um interesse renovado na questo da sade
baseada em evidncias. Na Amrica do Norte,
todas as disciplinas de sade, dentre as quais
se inclui a Psicologia, esto sendo requeridas a
aumentar seus nveis de prestao de contas
ao pblico, atravs da identificao de prticas
respaldadas por pesquisas. E, embora no
seja novo o debate a respeito de quais terapias
funcionam para quais tipos de clientes, as
respostas a essa questo esto tomando
novas formas.
Nos Estados Unidos, um impulso recente em
direo psicoterapia baseada em evidncias
ocorreu em 1995, quando a Diviso de
Psicologia Clnica da Associao Americana
de Psicologia criou uma fora-tarefa a fim de
examinar a questo de qual base de evidncias
seria necessria a fim de determinar que um
tratamento fosse empiricamente fundamentado.
Esta fora-tarefa debateu a questo e
recomendou a adoo do critrio reproduzido
no Quadro 1. Indo mais alm, o comit listou os
tratamentos que, com base em sua reviso da
literatura, satisfaziam esses critrios.
Mtodos de Pesquisa
Conforme demonstrado no Quadro 1, h
dois mtodos de pesquisa reconhecidos que
produzem evidncias cientificamente aceitveis,
da perspectiva da fora-tarefa. Um mtodo
utiliza um desenho experimental estrito, em que
os pacientes so aleatoriamente designados
para uma de duas condies, experimental ou de
controle, sendo que esses estudos so chamados
de estudos clnicos aleatrios (RCT-randomized
clinical trial). O outro mtodo refere-se a uma
srie de estudos de caso, utilizando desenhos
experimentais comportamentais. Na prtica,
o RCT rapidamente tornou-se a abordagem
predominante para o desenvolvimento e testagem
dos tratamentos psicolgicos. Atualmente,
sabemos que h vrias terapias que satisfazem
(e em alguns casos at excedem) os padres
enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website,
mantido pela Diviso de Psicologia Clnica,
Diviso 12, da APA, para uma lista recente de
tratamentos reconhecidamente eficazes para as
diferentes classes de transtornos: http://www.
apa.org/divisions/div12/rev_est/index.html).
Critrios e Controvrsias
Embora a adoo de critrios comuns para o
reconhecimento de terapias empiricamente
fundamentadas seja visto como um desenvolvimento
positivo, uma srie de controvrsias emergiu a
respeito de seu uso. Uma dessas controvrsias
refere-se adequao, ou no, desses critrios
a todas as formas de terapia. Notem que um
dos critrios para esta abordagem de que as
caractersticas das amostras de clientes devem
ser claramente especificadas. Embora esse
critrio no o afirme explicitamente, muitos o
interpretaram como significando que as amostras
devem ser diagnosticadas, com critrios claros
e limitados para a seleo dos sujeitos a serem
includos nas amostras. Foi sugerido que este
critrio empurra o campo da Psicologia em direo
a uma abordagem mais mdica sade mental e
ao uso de diagnstico. Tambm foi sugerido que os
tratamentos que tm como objetivo metas mais
amplas, como, por exemplo, melhora na auto-estima
e mudanas de personalidade, no se enquadram
muito facilmente neste critrio.
Uma segunda controvrsia surgiu, devido
lista de tratamentos que foram reconhecidos
como satisfazendo esses critrios. Conforme
visto nas listas, as terapias comportamental e
cognitivo-comportamental so proeminentes.
Em contraste, as terapias psicodinmicas esto
geralmente ausentes das mesmas listas. Este
padro levou alguns autores a sugerir que os
critrios favoreciam as terapias de curto prazo
e mais orientadas a resultados, como a terapia
cognitivo-comportamental. Considerando que esta
seja uma preocupao vlida (embora a maioria
dos clientes preferisse tratamentos menos longos
e menos caros, desde que eles funcionassem),
outras abordagens teraputicas podem estar em
desvantagem em tais comparaes.
Uma terceira fonte de controvrsia surgiu,
envolvendo o argumento de que a abordagem
direcionada a uma psicoterapia baseada
em evidncias centralizou a discusso sobre
tcnicas e mtodos de terapia. Notem que um
dos critrios do Quadro 1 refere-se exigncia
de um manual de tratamento. Este critrio faz
sentido se acreditarmos que os mtodos podem
ser apresentados em forma de uma descrio
de procedimentos. Mas e se a terapia for, ao
contrrio, baseada em idias relacionadas ao
processo interpessoal? Estas idias podem ser
mais difceis de descrever em forma de um manual.
Alm disso o foco em tcnicas tende a reduzir o
foco sobre os aspectos no especficos da terapia,
como, por exemplo, uma relao teraputica
positiva, a natureza da aliana teraputica, o valor
de simplesmente falar sobre seus problemas, o
valor da liberao emocional, e outros fatores que
se aplicam a diferentes modelos de terapia. Na
realidade, uma perspectiva alternativa recente
sobre a questo da psicoterapia baseada em
evidncias de que h fatores empiricamente
fundamentados referentes ao relacionamento, que
esto presentes em muitos modelos de terapia,
e que tambm necessitam ser examinados e
compreendidos. Pode ser que, medida que o
campo avana alguma integrao, entre as idias
das terapias empiricamente fundamentadas e os
fatores relacionais empiricamente fundamentados,
ocorrer e refletir o modelo teraputico timo.
Psicoterapia baseada em evidncias e o
treinamento de profissionais
A despeito das controvrsias acima, claro que a
idia de terapias que contam com apoio emprico
est influenciando o treinamento e os servios
oferecidos em vrios pases. No Canad e nos
Estados Unidos, o critrio de treinamento para
ambos os psiclogos clnicos e os psiquiatras exige
exposio a terapias apoiadas empiricamente
e treinamento. Os programas de treinamento
em Psicologia clnica no Canad se voltaram em
direo s terapias comportamental e cognitivo-
comportamental como as abordagens dominantes
dos programas de treinamento para a prxima
gerao de clnicos.
O exemplo do Reino Unido
Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios
de sade baseados em evidncias foi maior do que
no Reino Unido. L, o governo estabeleceu uma
organizao nacional, denominada de Instituto
Nacional para Sade e Excelncia Clnica (NICE-
National Institute for Health and Clinical Excellence,
http://www.nice.org.uk/), que tem a incumbncia
de revisar a literatura de pesquisa em todas as
reas de servios de sade, e recomendar a
avaliao de prticas e tratamentos. Embora seja
uma agncia independente, a NICE pode recomendar
ao Ministrio da Sade certas prticas de sade,
e o Ministrio j demonstrou sua disposio para
modificar aspectos do Sistema Nacional de Sade
com base nessas recomendaes. Por exemplo,
aumentos significativos em treinamento e o apoio do
tratamento de transtornos de ansiedade e depresso,
usando terapia cognitivo-comportamental, j esto
sendo financiados, com base na literatura sobre
psicoterapia empiricamente fundamentada.
Embora a abordagem adotada no Reino Unido
seja de longe a mais radical em sua incorporao
de prticas de servios de sade baseadas
em evidncias, modelos similares esto sendo
examinados em outros pases da Unio Europia,
bem como ao redor do mundo.
Psicoterapia baseada em
evidncias no Brasil?
Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil?
Provavelmente poderia. Como o sistema de sade
no Brasil relativamente bem regulamentado
atravs do Governo Federal, padres nacionais de
atendimento e oferta de servios de sade poderiam
ser estabelecidos. Hospitais e clnicas regionais
poderiam ser encorajados, atravs de financiamento,
a oferecer psicoterapias baseadas em evidncias.
Mas um sistema como esse deveria ser introduzido
no Brasil? Somente se houver evidncia de que os
tratamentos funcionam. Embora parea improvvel
que os tratamentos psicolgicos que funcionam
bem na Amrica do Norte e no Reino Unido no
funcionariam bem no Brasil, ser importante avaliar
essa proposio atravs de pesquisas conduzidas
no pas, com vrias amostras diferentes de seus
habitantes. Neste sentido, os critrios apresentados
no Quadro 1 poderiam representar um bom ponto de
partida, para se comear a avaliar as evidncias que
respaldam os resultados da psicoterapia.
Sugestes de Leitura:
DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias
Cognitivo-Comportamentais, Porto Alegre: ArtMed.
NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy
relationships that work: Therapist contributions
and responsiveness to patient needs. New York:
Oxford University Press.
Ana Maria Serra
PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva
pelo Institute of Psychiatry da
Universidade de Londres, Inglaterra.
Presidente Honorria da ABPC
Associao Brasileira de Psicoterapia
Cognitiva. Diretora do ITC Instituto
de Terapia Cognitiva, que atua nas
reas de clnica, pesquisa, consultoria e
treinamento de profissionais, oferecendo
regularmente Cursos e Palestras, dentre
os quais um Curso de Especializao em
Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP
Conselho Federal de Psicologia.
E-mail: itc@itc.web.com
Site: www.itc.web.com
Ana Maria Serra, PhD.
Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo
exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.
CONCLUSO
A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa,
em relao s demais abordagens psicoterpicas,
por unir a teoria tcnica, o carter breve a
eficcia, o modelo prescritivo a criatividade e
intuio do terapeuta, o carter estruturado a alta
treinabilidade de seu modelo estruturado. Em
resumo, a TC, em sua proposio e desenvolvimento,
reflete admiravelmente a engenhosidade de seu
criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre
os quais meus associados e eu temos a honra de
nos incluir. Os mdulos, embora de forma breve
e resumida, versaram sobre temas variados na
rea da Terapia Cognitiva, com o objetivo ltimo
de informar, motivar, esclarecer e avanar o
conhecimento de iniciantes e adeptos. A quantidade
de feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo
o projeto, sugerem que alcanamos esse objetivo.
A organizao dos mdulos mensais da srie
intitulada Estudos Transversais em Psicologia,
na rea da Terapia Cognitiva, muito nos honrou e
entusiasmou: a Terapia Cognitiva foi escolhida
como o tema de abertura da srie e ns fomos
convidados a organiz-los.
Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao
de inmeros experts, sem os quais no teramos
logrado sucesso. Meus associados no ITC-Instituto
de Terapia Cognitiva e na ABPC-Associao Brasileira
de Psicoterapia Cognitiva, os quais, percebendo
a oportunidade do projeto para o avano da TC
no Brasil, instaram-me a aceit-lo e apoiaram-me
de vrias formas em sua produo. Aos autores,
nacionais e internacionais, amigos incondicionais
e lderes em suas reas de especialidade, os quais
generosamente se disponibilizaram a colaborar e,
dessa forma, partilharam conosco seu conhecimento
e expertise. Revista Psicologia Brasil, pelo convite
e pelo apoio durante a elaborao dos artigos, em
particular, Editora, Claudia Stella, cuja competncia
refletiu-se em orientao segura, especialmente ao
nos auxiliar a reduzir artigos brilhantes ao espao
disponvel para cada mdulo. Aos leitores, que
generosamente enviaram mensagens reforadoras e
cuja satisfao refletiu-se em aumento no nmero de
assinaturas anuais da Revista.
A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal
e profissional em 2007.
Ana Maria Serra
Amsterdam, Holanda
12 de dezembro de 2006
Caro assinante,
na prxima edio, n 38,
de fevereiro de 2007,
enviaremos a Capa do
ESTUDO DA TERAPIA COGNITIVA:
UM NOVO CONCEITO EM PSICOTERAPIA,
para voc anexar todos os mdulos. Aguarde!