30

BAB III
TINJAUAN KASUS

Nomor Register : 14000943
MRS : 7 januari 2014
Tanggal pengkajian : 9 Januari 2014/jam 20.00 WITA
Tempat : Ruang Bayi RSU AWS
Oleh : Puji Lestari

S :
1. Identitas/Biodata
a. Identitas Klien
Nama : By. Ny E
Umur : 2 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 7 Januari 2014
Diagnosa Medis : BBL,SC ,Preeklampsia
b. Identitas orang tua
Nama Ibu : Ny E NamaAyah : TnR
Umur : 18 Th Umur : 38 Th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Dayak Suku : Kutai
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan: > 1.000.000-,
Alamat : Jl slamet riyadi Alamat : Jl slamet riyadi

2. Alasan Masuk Rumah Sakit/Keluhan Utama
Ibu mengalami eklampsia



36

3. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1) Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran:
a) Riwayat Antenatal
Ibu mengatakan selama kehamilan melakukan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4x di klinik.
Selama kehamilan ibu mendapatkan suntik TT
sebanyak 1 x. Ibu mendapatkan vitamin dari klinik
dan ibu rajin mengkonsumsinya. Selama kehamilan
muda ibu mengalami keluhan mual muntah serta kaki
bengkak.
(1) Komplikasi kehamilan: preeklampsia
b) Riwayat Intranatal
Ibu mengalami gejala eklampsia serta kejang ,tetapi
ketuban jernih sehingga persalinan dilakukan secara
SC.
c) Riwayat Postnatal
Bayi cukup bulan dengan berat 2650 gr.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Persalinan dilakukan secara SC di RS AWS ditolong oleh dokter
SpOG. Pada pukul 00.55 bayi lahir dengan nilai APGAR SCORE
ketika lahir 9/10. Ketuban jernih.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Terdapat riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga By. Ny. E







36

5. Pola Fungsional Kesehatan
Pola Saat di RS
PolaNutrisi Bayi minum ASI sesuai jadwal
Pola Eliminasi Bayi BAK sebanyak 3 x mulai pukul 21.00
07.00
BAB sebanyak 1 x dengan konsistensi lengket
berwarna kehijauan
Pola Istirahat Bayi tertidur hingga pukul 02.00 dan terbangun
karena BAK dan BAB serta minum susu.
Pola Personal Hygiene Ganti pampers sebanyak 3 x
Mandi/seka : 1 x
Ganti lampin : 1 x
Ganti baju : 1 x
Pola Aktivitas Bayi menagis dengan suara yang melengking,
gerakan bayi aktiv

6. Riwayat Psikososiokultural Spiritual
a. Komposisi, fungsi dan hubungan keluarga
Keluarga berbentuk extended Family. Terdiri dari ayah, ibu dan
bayi Ny. Estra ninda, kakek, nenek, dan keluarga lainnya yang
tinggal 1 rumah.
b. Keadaan lingkungan rumah dan sekitarnya :
Keluarga anak R tinggal di lingkungan dengan padat penduduk.
Rumah masuk gang dan Ayah By. Ny. S merupakan perokok
pasif. Air yang digunakan PAM

b. Respon keluarga terhadap penyakit yang dialami anak
-.
c. Adat istiadat yang dilakukan oleh keluarga
-




36

O :
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Nadi : 145 x/mnt
Pernapasan : 55 x/mnt
Suhu : 37
o
C
Antropometri :
Panjang badan : 49 cm
Berat badan :2650 gr
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 31cm
Lingkar Perut : 29 cm
Lingkar lengan : 12 cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
Kepala : Pada inspeksi tampak Simetris, ubun ubun
datar,tidak tampak cephal hematoma maupun
caput succedeneum, tidak tampak molding,
tidak hidrocephalus.
Pada palpasi tidak teraba caput, massa,
maupun tumor

Wajah : Wajah tidak oedem dan tidak pucat, simetris
Mata : Conjungtiva merah muda, palpebra tidak oedem
dan tidak cekung, sklera putih
Telinga : Tidak ada sianosis pada daun telinga
Hidung : Pada inspeksi terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak ada pembesaran polip,


36

Mulut : Pada inspeksi tidak tampak sianosis, mukosa bibir
lembab, tidak tampak labio skiziz, maupun
labiopalato skiziz
Leher : Pada inspeksi dan palpasi tidak tampak dan tidak
teraba pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar
tiroid, vena jugularis, tidak tampak peradangan pada
faring
Kulit : tampak kemerahan, lembut dan terdapat lanugo
Dada : Pada inspeksi tidak tampak pergerakan dada yang
cepat, tidak terdapat tarikan/retraksi dinding dada
Pada auskultasi tidak terdengar suara tambahan, nafas bronchial,
wheezing (-), ronchi (-) sekret (-)
Pada perkusi terdengar sonor

Abdomen : Pada inspeksi Tampak simetris, tidak
membusung, pusat tidak infeksi, tidak
tampak perdarahan tali pusat, terdapat 2
arteri 1 vena pada tali pusat dan tidak ada
kelainan
Pada palpasi turgor kulit kembali 3 detik
Pada auskultasi terdengar bising usus 10
x/mnt
Pada perkusi tidak terdengan hipertimpani

Genetalia eksterna : Labia mayora telah menutupi labia minora
Anus : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : Tidak oedem tidak bengkak, tidak ada tanda-tanda
infeksi, akral hangat





36

3. Pemeriksaan Neurologis/Refleks :
a. Refleks Morro : Positif
b. Refleks Rooting : baik
c. Refleks Sucking : baik
d. Refleks Swallowing : positif
e. Refleks Babinsky : Positif, jari kaki menekuk ke bawah
Refleks Graft : positif
4. Pemeriksaan penunjang
-
5. Rekam medis
Diagnosis : NCB- SMK SC
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Tindakan : Tidak ada
P:

TANGGAL JAM JENIS TINDAKAN KETERANGAN
09 Jan 2014 03.00
Menerima bayi dari Ruang VK
Menimbang Berat Badan
Mengukur antropometri
BB :2650 gram
LK: 35 cm
LD: 30 cm
LP:28 cm
PB: 49 cm

Mengganti popok bayi,
membersihkan alat genitalia
bayi, memasangkan
lampin/pakaian bersih pada bayi
Bayi menggunakan pakaian
bersih dan bayi di ganti
popoknyakarena BAK dan
BAB
Memasangkan topi pada bayi
dan menghangatkan bayi
didalam ruangan hangat (box
bayi)
Bayi menggunakan topi dan
bayi di letakkan di dalam
box bayi
Memberikan Susu pada bayi Bayi menyusu dengan baik
Reflek menghisap baik


36


Bayi menyusu dengan baik
Reflek menghisap baik

-KU: baik
T: 37,0 C
- Eliminasi : BAK : 2,
warna kuning jernih
konsistensi: cair
BAB: 2,warna hijau
kehitaman konsistensi :
lembek
Melakukan perawatan tali pusat Tali pusat dibersihkan dan
dibungkus dengan kasa steril
05.00 Memandikan bayi Bayi dimandikan dengan air
hangat dibersihkan dengan
sabun dan di beri pkaian
yang bersih