PENINGKATAN MUTTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
Pendahuluan

Keselamatan pasien merupakan isu yang sangat penting dalam mengelola pelyanan Kesehatan.
Seiring dengan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan maka rumah sakit harus selalu
meningkatkan pelayanan yang memberikan kenyamanan pada pasien dan fokus terhadap
keselamatan pasien. Dahulu Rumah sakit menerapkan peningkatan mutu dalam manajemen yang
terpisah. Sekarang manajemen resiko dan peningkatan mutu berjalan selaras dengan keselamatan
pasien. Perawatan pasien akan efektif dan efissien apabila peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berjalan bersama-sama.
Rumah Sakit Palang Biru Gombong mempunyai Visi dan Misi
Visi
Menjadi Penyelenggara Rumah Sakit Umum terpercaya dan pusat rujukan layanan spesialis untuk
masyarakat Gombong dan sekitarnya yang dilaksanakan secara profesional, holistik, penuh
keramahan dalam semangat kerjasama dan kebhinekaan untuk merengkuh dan melayani sesama
yang sakit sebagai saudara dan sahabat
Misi
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan holistik bagi semua lapisan masyarakat tanpa
membedakan status sosial
2. Melaksanakan pelayanan kesehatan secara profesional, optimal dan jujur dengan
mengutamakan kepentingan pasien
3. Menyelenggarakan semua kegiatan dengan penuh keramahan yang dilandasi oleh semangat
kerja Kristiani.

Motto: Melayani dengan kasih dalam semangat kebersamaan

Secara jelas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tertuang dalam visi pelayanan spesialis yang
profesional, holistik penuh keramahan, yang juga tertuang dalam misi penyelenggaraan pelayanan.
Kepentingan pasien akan dilayanani secara profesional dan optimal sehingga pasien merasa nyaman
dan keselamatannya selalu terjaga.


BA II
Latar Belakang

Di Indonesia, langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen
Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah sakit pemerintah
melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 033/Birhup/1972. Secara umum telah telah
ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas rumah sakit A, B, C, dan D. Kriteria ini kemudian
berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas rumah sakit.

Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan bebagai pedoman dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit. Untuk rumah sakit swasta telah keluar Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 806b/SK/XII/87 dimana selain menetapkan kelas rumah sakit, juga
dilengkapi dengan standar berdasarkan kemampuan pelayanan.

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah sakit swasta
setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali
dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indicator
kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B
serta rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula
dengan instrument mengukur kemampuanpelayanan. Evaluasi penampilan rumah sakit ini
merupakan langkah awal dari konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda konsep
dengan QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititikberatkan kepada pencapaian
standar, maka pada CQI focus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan.

Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Palang Biru Gombong
Upaya peningkatan mutu dapat diartikan sebagai keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integrative memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit palang Biru,
memcahkan masalah-masalh yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehinga mutu Rumah Sakit
palang Biru akan menjadi lebih baik.

Di Rumah Sakit palang Biru upaya peningkatan mutu adalah kegiatan yang bertujuan memberikan
asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu Rumah Sakit palang
Biru akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari
dari setiap unsur di Rumah Sakit palang Biru termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan dan staf
penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan
penggunaan sumberdaya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari semua unsur medis maupun
keperawatan apabila tidak diterapkan pelayanan sesuai standar mutu yang telah ditetapkan maka
akan mengakibatkan buruknya kualitas kinerja rumah sakit.

BAB III
Tujuan Upaya Peningkatan Mutu

A. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Palang Biru
Gombong secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
B. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu Rumah Sakit palang Biru melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
C. Indikator Mutu Rumah Sakit
1. INDIKATOR AREA KLINIS
2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARYINDIKATOR
3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, dan rumah sakit sebagai penyedia jasa pelayanan
kesehatan termasuk didalamnya. Pelayanan kesehatan pada dasarnya bertujuan untuk
menyelamatkan pasien, namun dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, pelayanan
kesehatan menjadi semakin kompleks dan berpotensi untuk terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
apabila tidak berhati-hati. Di Indonesia data tentang KTD atau KEjadian Nyaris Cidera (Near Miss)
masih langka, namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir.

Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat, maka Rumah Sakit Palang Biru
Gombong telah menetapkan pelaksanan Keselamatan Pasien sejak tahun 2010. Nafas dari Patient
Safety adalah belajar dari KTD yang terjadi dari masa lalu dan selanjutnya disusun langkah-langkah
agar kejadian serupa tidak terulang. Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana, karena
dimulai dari proses pelaporan kejadian dilanjutkan dari analissi sampai ditemukan akarmasalahnya
sebagai dasar untuk mendisain ulang system sehingga tercapai suatu asuhan pasien yang lebih aman
di Rumah Sakit. Supaya kegiatan ini dapat terarah dan berkesinambungan maka perlu diadakan buku
pedoman serta pelatihan kepada unit kerja terkait sehingga tujuan dari program keselamatan pasien
dapat tercapai.

BAB IV
Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit palang Biru mengacu kepada Nine Life-Saving Patient
Safety Solution dari WHO Patient Safety ( 2007 ) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit ( KKPRS PERSI ), dan Joint Commission International (JCI )

Maksud dari sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan
pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan
menjelaskan bukti serta solusi dari kosensus para ahli atas permasalahan ini.

Adapun 6 sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit palang Biru adalah sebagai berikut:

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (high-alert)
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

BAB V
Definisi Mutu, PMKP, Keselamatan Pasien

Mutu
Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi

Peningkatan mutu
Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.

Keselamatan pasien
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

BAB VI
Pengorganisasian

Rumah Sakit merupakan fasilitas kesehatan masyarakat tingkat II. Sebagai Rumah Sakit rujukan maka
diharapkan untuk selalu meningkatkan mutu pelayanan. Mutu Pelayanan pasien sangat
berhubungan erat dengan Keselamatan Pasien, sehinga Rumah Sakit perlu membuat perencanaan
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Sebelum perencanaan tersebut dibuat maka perlu
organisasi yang merwncanakan, menyepakati sekaligus melaksanakan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.

Organisasi yang dibentuk berupa Panitia atau Komite Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien.
Komite in langsung bertanggung jawab terhadap Direktur Rumah Sakit. Direktur rumah saki bersama
direksi berperan penuh dalam menentukan arah, tujuan dan sasaran peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Pimpinan dalam hal ini Direksi berperan dalam perencanaan, imlementasi
sampai dengan monitoring dan evaluasi.

Adapaun tugas yang harus dilaksanakan Komite Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah :

1. Meningkatkan mutu layanan di semua bidang layanan Rumah Sakit
2. Mengembangkan program keselamatan pasien Rumah sakit
3. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien
4. Menjalankan peran, motivator, edukator, konsultasi, evaluasi dan monitoring program
keselamatan pasien Rumah Sakit
5. Bersama-sama bagian diklat RS melakukan pelatihan internal Keselamatan Pasien
6. Melakukan pencatatan pelaporan, analisa masalah terkait dengan kejadian tidak diharapakn
( KTD ), Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) dan kejadian Sentinel
7. Memproses laporan Insiden keselamatan Pasien internal ke KPPRS PERSI
8. Secara berkala membuat laporan kegiatan ke pimpinan RS

BAB VII
Kebijakan dan Kegiatan PMKP

Rumah Sakit Palang Biru Gombong dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
berupaya untuk membuat dokumen yang dapat dijadikan landasan pelayanan sehari-hari. Dokumen
tersebut diharapkan ditaaati oleh seluruh Direksi dan karyawan sehingga hasil yang dicapai dapat
memenuhi stnadar pelayanan dan emuaskan masyarakat. Beberapa tahap kebijakan yang harus
dipersiapkan adalah sebagai berikut:

1. Membuat dokumen perencanaan PMKP
2. Monitoring pelaksanaan PMKP dan membuat laporan pelaksanaan
3. Menetapkan prioritas Pelaksanaan mutu keselamatan pasien
4. Menetapkan ruang lingkup pelaksanaan mutu
5. Membangun komunikasi dari Direksi ke Owner dan ke karyawan
6. Menetapkan penghargaan bagi pelaksana mutu berprestasi
7. Membangun sistim informasi Rumah Sakit yang baik
8. Pengumpulan data sesuai dengan hukum yang ada
9. Menetapkan alokasi sumberdaya manusia yang sesuai dengan kompetensinya
10. Menetapkan dukungan alat dan teknologi untuk keselamatan pasien
11. Menetapkan jadwal review dokumen tahunan
12. Mnetapkan persetujuan dokumen PMKP
Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RS harus merancang proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu
serta keselamatan pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RS , kebutuhan pasien,
petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain
yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan pasien
rumah sakit tersebut

Kebijakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengikuti Uraian Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera
setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan
dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
RS telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan akuntabilitas
individual bilamana ada insiden.
RS telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi
di rumah sakit.
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di RS untuk
memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta
pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di seluruh
jajaran RS.
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi
penggerak dalam gerakan keselamatan pasien
Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun rapat-rapat
manajemen rumah sakit
Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di RS
dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi
mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal
yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non klinis,
serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan
staf
Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bagi
sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden
dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.


B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang berkaitan
dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko rumah
sakit
Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap
risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut
Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko rumah sakit.

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit
mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada Pedoman
Keselamatan Pasien RS.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap insiden
yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung
bahan pelajaran yang penting.

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara komunikasi terbuka
selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan keluarganya.
Seluruh staf RS terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan keluarga mendapat
informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.


B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan
segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan
minimum satu kali per tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen
yang menjamin keselamatan pasien.
Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang
dilaporkan.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan pelaksanaannya.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk
menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan
oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak
harus serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan.
Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanaka

BAB VIII
Kegiatan PMKP

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi
rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan
ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit
dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat
ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit
disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu RSU palang Biru Gombong dilakukan melalui Pemantauan dan
Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.


a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode
pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk
menilai mutu pelayanan antara lain :
1) Asesment terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
11) Riset klinik

b. Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
3) manajemen risiko;
4) manejemen penggunaan sumber daya;
5) harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6) harapan dan kepuasan staf;
7) demografi pasien dan diagnosis klinis;
8) manajemen keuangan;
9) pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
c. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi
2) Ketetapan identifikasi pasien
3) Peningkatan Komunikasi yang efektif
4) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
5) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
6) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
7) Pengurangan risiko jatuh

d. Laporan dan analisa KTD, Sentinel dan KNC dimulai dengan laporan dalam unit layanan yang
rutin dilaporkan setiap bulan, kemudian dianalisa tiap 3 bulan oleh tim mutu. Dengan
menggunakan grading natrix akan diketahui kejadian- kejadian yang low, mederate, high maupun
extreme. Kemudian hasil laporan tersebut ditindak lanjuti dengan tindakan-tindakan sesuai
dengan tingkat kejadiannya.
e. Laporan indikator mutu dan Laporan Kejadian tidak diduga dianalisis setiap 3 bulan. Hasil analisis
merupakan dasar untuk membuat dokumen perbaikan mutu. Perbaikan berkesinambungan
untuk meningkatkan mutu sehingga dapat mengeliminir kejadian-kejadian yang tidak diinginkan
yang berhubungan dengan keselamatan pasien. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan
pasien diharapkan memberi rasa aman dan nyaman kepada pasien Rumah Sakit.
f. Dalam proses keselamatan pasien perlu juga diperhatikan SDM yang sesuai kompetensi. Proses
kredential dan kredentialing dilaksanakan oleh komite medik secara rutin unruk menjaga mutu
pelayanan Rumah Sakit. Legalitas petugas medik, paramedis maupun non medis dapat
dipertanggungjawabkan dengan meninjau kembali kompetensi dan kinerja sesuai dengan
kewenangannya.
g. Untuk mendukung petugas medis dalam melaksanakan tugasnya perlu dibuatkan proses
pedoman klinik atau Clinical pathway. Rumah Sakit Palang Biru Gombong berupaya untuk
membuat Clinical pathway yang terstandar sehingga dokter penanggunga jawab pasien akan
bekerja sesuai dengan clinaical pathway tersebut. Clinical pathway juga berguna untuk mengukur
kompetensi dokter dalam melayani pasien.

Clinical pathway yang dibuat di RS Palang Biru Gombong adalah sbb:
1. Demam Thypoid
2. Bronchopneumoni
3. Appendicities
4. Pre Eklamsia
5. Stroke

Tahap pertama dibuat 5 Clinical Pathway, masing-masing dari 4 Besar spesialis ditambah tambahan
untuk pasien stroke.


h. Analisis Kejadian Tidak diduga dilakukan dengan grading matrix seperti berikut :

Kriteria Frekwensi kejadian (Likehood / probabilitas) Pasien RSU Palang Biru Gombongsebagai
berikut:
Skala Level Frekwensi Kejadian Aktual
1 Sangat jarang sekali Terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun
2 Jarang terjadi Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
3 Mungkin terjadi Terjadi dalam 1 2 tahun
4 Sering Terjadi Dapat terjadi beberapa kali dalam 1 tahun
5 Sangat sering terjadi Terjadi beberapa kali dalam minggu atau bulan


Kriteria Dampak Klinis (severity) Pasien, RSU Palang Biru Gombongsebagai berikut :

Skala Level Dampak Dampak klinis dan ekonomi yang terjadi
1 Insignificant Tidak ada cidera,
kerugian keuangan < Rp 500.000,-
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
kerugian keuangan Rp 500.000,- - Rp 1000.000,-
3 Moderat Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis, intelektual tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit,
Memperpanjang perawatan,
Kerugian keuangan Rp 1000.000,- - Rp 5000.000,-
4 Major Berkurangnya fungsi motorik, sensorik, psikologis, intelektual tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit
Kerugian keuangan Rp 5000.000,- - Rp 10.000.000,-
5 Cathastropic Terjadi Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan > Rp 10.000.000,-


Risk Grading Matrix
Frekwensi / Likehood Potensial Dampak
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Sangat sering terjadi Moderat Moderat High Extreme Extreme
Sering terjadi Moderat Moderat High Extreme Extreme
Mungkin terjadi Low Moderat High Extreme Extreme
Jarang terjadi Low Moderat High Extreme
Sangat jarang terjadi Low Moderat High Extreme

BAB IX
Metode Pelaksanaan PMKP

Peningkatan mutu adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin
tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Peningkatan mutu kualitas pelayanan pada dasarnya adalah Peningkatan mutu kualitas
kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customers
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS.

Pengertian Peningkatan mutu kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus Peningkatan mutu
(control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan
laksanakan periksa aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai siklus Shewart, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit siklus Deming. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya.
Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.

Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas
(quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang
lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.

Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-
sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi
masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.

Hubungan Peningkatan mutu kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus
P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam
gambar 2. Peningkatan mutu kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem
informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 3.

Keenam langkah P-D-C-A dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran ? Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan
pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud
tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang
hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan ? Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk
semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu
dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar
kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan ? Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami
oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja
dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan ?Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan
dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang
timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan ?Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja,
tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah
atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk
mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan
setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat ?Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan
untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan
faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang
penting dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan
kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi
semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam Peningkatan
mutu kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya
tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran
tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan
dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam Peningkatan mutu kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah Peningkatan mutu tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin
dapat dicapai jika terdapat Peningkatan mutu kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB IX
Monitoring dan Pelaporan

A. Rumah Sakit
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman yang
dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RS.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS melakukan pencatatan kegiatan yang telah
dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala
a. Seluruh jajaran manajemen RS secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi
program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien RS.
b. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di RS.
c. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS melakukan evaluasi kegiatan setiap triwulan
dan membuat tindak lanjutnya

BAB X
Penutup
Demikianlah dokumen Peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah disusun Rumah Sakit Palang
Biru Gombong. Dokumen ini diharapkan menjadi pedoman untuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Rumah sakit palang Biru Gombong. Direksi bersama-sama staf dan seluruh karyawan
diharapakan mempunysi komitmen kuat untuk melaksanakannya.