ATEND. DATA PROT.

LIC PLC
ENQUADRAMENTO DA ATIVIDADE (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
REQUERIMENTO PARA CADASTRO AMBIENTAL (CCA)
DADOS DO INTERESSADO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DA FUNDEMA:
REPRESENTANTE LEGAL OU PROCURADOR
ENDEREO BAIRRO
COMPLEMENTO
COMPLEMENTO MUNICPIO / UF
NOME / RAZO SOCIAL
NOME FANTASIA CPF / CNPJ
ENDEREO BAIRRO
NOME CPF
FONES EMAIL
CEP
MUNICPIO / UF CEP
FONES EMAIL
RESOLUO
CONSEMA 04/2008 - anexo III COMDEMA 06/2007 COMDEMA 01/2011
CDIGO ATIVIDADE
DEFINIO DO PORTE
AU*= AE*= VT*= Outro=
*AU = rea til (hectares) [rea total utilizada pelo empreendimento, incluindo-se a rea construda e no construda] AE = rea edificada (m) VT = volume do tanque (m)
OUTRAS ATIVIDADES EXERCIDAS
LOCALIZAO COORDENADAS PLANAS - UTM SIRGAS 2000 [ SE IMVEL LOCALIZADO NA REA RURAL ]
Zona Rural Zona Urbana UTM E: UTM N:
REA TERRENO N FUNCIONRIOS
REGIME FUNCIONAMENTO
Incio: Trmino:
DESTINAO FINAL EMPRESA RESPONSVEL
RESDUOS GERADOS / DESTINAO REALIZADA (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
QUANTIDADE / MS
MATRCULA CRI
PRODUTOS / SERVIOS
PRODUTOS COMERCIALIZADOS / SERVIOS PRESTADOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
. .
INSCRIO IMOBILIRIA / INCRA
TIPO DE RESDUO
REA CONSTRUDA
DADOS DO IMVEL / EMPREENDIMENTO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
ENDEREO BAIRRO
Residncias Lago/lagoa Vegetao arbrea
Escolas Rio Unidades de conservao
Unidades de sade Vertente Imveis tombados ou em processo
Comrcio Manguezal Outros:
Indstrias Plantios agrcolas
Rede pblica Vertente Reutilizao do processo industrial
Poo Rio Lago/lagoa
Esgoto sanitrio Refrigerao Lavao de pisos e equipamentos
Processo produtivo Caldeira Outros:
Fossa sptica Concessionria pblica
Fossa sptica / filtro anaerbio ETE
Fossa sptica / filtro anaerbio / sumidouro Outro:
Tanque de lavao de peas Caixa de gordura
Sistema separador gua/leo (SSAO) No h
FONTES DE GUA (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
FONTES DE EFLUENTES LQUIDOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
TRATAMENTO DE EFLUENTES SANITRIOS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
OUTROS SISTEMAS (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
OCORRNCIA NUM RAIO DE 100 METROS DO EMPREENDIMENTO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
Sistema de exausto
CROQUI SIMPLIFICADO (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
Conforme Instruo Normativa - IN34 Fundema
RESPONSVEL PELAS INFORMAES (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)
NOME COMPLETO CPF
DOCUMENTAO NECESSRIA
ASSINATURA
Verso 1.1 - Setembro/2012
ASSUMO SOB AS PENAS DA LEI QUE AS INFORMAES PRESTADAS SO VERDADEIRAS
DATA