Masterclass

Inestabilidad lumbar segmentaria: Presentacin clnica y

manejo de ejercicios de estabilizacin especficos
P. B. O'Sullivan
School of Physiotherapy, Curtin University of Technology, Selby Street, Shenton Park, WA, Australia
RESUMN La inestabilidad lumbar segmentaria se considera que representa un sub-grupo significativo
dentro de la poblacin con dolor lumbar crnico. Esta condicin tiene una presentacin clnica nica que
muestra sus sntomas y disfuncin en el movimiento dentro de la zona neutral del segmento mvil. El aflo-
jamiento del segmento mvil secundario a una lesin y asociada a disfuncin del sistema muscular local
hace que sea biomecnicamente vulnerable en la zona neutral. El diagnstico clnico de esta condicin de
dolor lumbar crnico se basa en el reporte de dolor y de la observacin de la disfuncin del movimiento
dentro de la zona neutral y el hallazgo asociado de excesivo movimiento intervertebral en el nivel sin-
tomtico. Cuatro patrones clnicos diferentes se describen en base a la direccin natural de la lesin y la
manifestacin de los sntomas y disfuncin motora del paciente. Una intervencin de ejercicios especficos
de estabilizacin basados en un modelo de aprendizaje motor es propuesto y evidencia para la eficacia
del enfoque proporcionado.
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INTRODUCCIN
La lesin relacionada a espalda es un problema cre-
ciente en el mundo occidental industrializado imponiendo
una carga cada vez mayor en el presupuesto de salud
(Indahl et al. 1995). La estimacin de la incidencia de
dolor de espalda en el curso de la vida est en un rango
de 60-80% (Long et al. 1996) y aunque la mayora de los
episodios de dolor lumbar (80-90%) desaparecen en 2 a
3 meses, la recurrencia es comn. (Hides et al. 1996). De
mayor preocupacin son el 5-10% de las personas que
adquieren una discapacidad con una condicin de dolor
crnico en la espalda, que representan hasta un 75-90%
del coste.(Indahl et al. 1995). A pesar del gran nmero de
patologas que pueden dar a lugar un dolor de espalda,
el 85% de esta poblacin son clasificados con un dolor
lumbar no especfico (Dillingham 1995). Ms recientemente
ha habido un mayor enfoque en la identificacin de los
diferentes sub-grupos dentro de esta poblacin (Coste et
al. 1992; Bogduk 1995).
La inestabilidad segmentaria lumbar se considera que
representa uno de estos sub-grupos (Friberg
1987).Tradicionalmente, el diagnstico radiolgico de
la espondilolistesis,
en pacientes con dolor crnico de espalda baja atribuibles
a este hallazgo, se ha considerado como una de las
manifestaciones ms evidentes de inestabilidad lumbar
(Nachemson 1991; Pope et al. 1992), con informes de
aumento de movimiento segmentario que ocurre con es-
ta condicin y espondilolisis (Friberg 1989; Mimura 1990;
Montgomery & Fischgrund 1994; Wood et al. 1994). La
inestabilidad segmentaria lumbar en ausencia de defec-
tos de la estructura sea de la columna lumbar tambin
se ha citado como una causa importante de dolor lumbar
crnico (Long et al. 1996). Un nmero de estudios han
reportado un movimiento intersegmentario aumentado y
anormal en los pacientes con dolor lumbar crnico, a
menudo en ausencia de otros hallazgos radiolgicos
(Sihvonen & Partanen 1990; Gertzbein 1991; Lindgren
et al. 1993).
La limitacin en el diagnstico clnico de inestabil-
idad segmentaria lumbar radica en la dificultad para
detectar precisamente el movimiento intersegmentario
anormal o excesivo, ya que las pruebas radiolgicas
convencionales son a menudo insensibles y poco
fiables( Dvorak et al. 1991; Pope et al. 1992). Debido a
esto, el hallazgo de un incremento y anormal movimi-
ento intersegmentario de un solo segmento en el exa-
men radiolgico se considera que es significativo slo
cuando se ajusta al hallazgo clnico de inestabilidad
segmentaria lumbar en el nivel sintomtico corres-
pondiente.(Kirkaldy-Willis &
Peter B. O'Sullivan, Dip Physio, Post Grad Dip Manip Physio, PhD,
Private practitioner, West Perth, Lecturer, School of
Physiotherapy, Curtin University of Technology, Selby Street,
Shenton Park, WA 6008, Australia.
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DOI: 10.1054/math.1999.0213, available online at http://www.idealibrary.com on
Farfan 1982). Aunque el valor de la sensibilidad, la espe-
cificidad y la prediccin de los resultados de la exploracin
fsica en gran parte no esta demostrada (Nachemson 1991),
Investigaciones recientes indican que los fisioterapeutas
manuales cualificados pueden distinguir pacientes con
espondilolisis sintomtica de los pacientes con dolor lumbar
sin espondilolisis, basados en el hallazgo de un mayor
movimiento inter-segmentario en el nivel por encima de
los pares iguales (Phillips 1994; Avery 1996).
Debido a estas limitaciones, el manejo efectivo de la
inestabilidad segmentaria lumbar se basa primero en el
diagnstico clnico preciso. Este articulo describe las
presentaciones clnicas comunes de inestabilidad seg-
mentaria lumbar y ejercicios especficos para el manejo
de estas condiciones sobre la base de un modelo de
aprendizaje motor.
DEFINICIN DE INESTABILIDAD LUMBAR
SEGMENTARIA
Panjabi (1992) redefini la inestabilidad espinal en
trminos de una regin de laxitud alrededor de la
posicin neutra de un segmento espinal llamada `zona
neutral . Se muestra que esta zona neutral aumenta con
la lesin intersegmentaria y la degeneracin del disco
intervertebral (Panjabi et al. 1989; Mimura et al. 1994;
Kaigle et al. 1995), y disminuye con las fuerzas mus-
culares simuladas a travs de un segmento de movi-
miento (Panjabi et al. 1989; Kaigle et al. 1995; Wilke et
al. 1995). El tamao de la zona neutral se considera
que es una medida importante de la estabilidad de la
columna. Est es influenciada por la interaccin entre lo
que Panjabi (1992) describe como los sistemas de con-
trol pasivo, activo y neuronal:
El sistema pasivo lo constituyen las vrtebras, discos
intervertebrales, articulaciones cigoapoficiales y
ligamentos;
El sistema activo lo constituyen los msculos y ten-
dones que rodean y que acta sobre la columna ver-
tebral;
El sistema neural lo comprenden los nervios y del
sistema nervioso central que dirige y controla el sis-
tema activo en la prestacin de la estabilidad dinm-
ica.
En esta perspectiva, Panjabi (1992) defini la inestabil-
idad de la columna como una disminucin significativa
en la capacidad de los sistemas de estabilizacin de la
columna vertebral para mantener zonas intervertebrales
neutras dentro de los lmites fisiolgicos para que no
haya deformidad importante, dficit neurolgico o dolor
incapacitante.
ESTABILIZACIN DINAMICA DE LA COLUMNA
LUMBAR
Bergmark (1989) plante la hiptesis de la presencia de
dos sistemas musculares que actan en el mantenimiento
de la estabilidad de la columna.
1. El sistema muscular global consta de un gran
torque producido por msculos que actan en
el tronco y la columna vertebral sin insertarse
directamente a ella. Estos msculos incluyen al
recto abdominal, oblicuo abdominal externo y la
parte torcica del iliocostal lumbar y proporcion-
an una estabilizacin general del tronco, pero
no son capaces de tener una influencia
segmentaria directa sobre la columna vertebral.
2. El sistema muscular local se compone de msculos
que se unen directamente a las vrtebras lumbares, y
son responsables de proporcionar la estabilidad
segmentaria y controlar directamente los segmentos
lumbares. Por definicin: Multifidus lumbares, psoas
mayor, cuadrado lumbar, las parte lumbar del iliocost-
al y longissimo, transverso del abdomen, el diafragma
y las fibras posteriores del oblicuo abdominal interno,
todos forman parte de este sistema muscular local.
Est emergiendo creciente evidencia de que los ms-
culos del sistema local funcionan de manera diferente
a los msculos del sistema global, y la relacin entre
los dos sistemas musculares se altera dependiendo de
las condiciones de carga colocadas sobre la columna
vertebral (OSullivan et al. 1997a).
Cholewicke y McGill (1996) reportaron que la
columna lumbar es ms vulnerable a la inestabilid-
ad en la zona neutral y por poca carga cuando
las fuerzas musculares son bajas. Bajo estas con-
diciones la estabilidad lumbar se mantuvo in vivo
mediante el aumento de la actividad (rigidez) de la
musculatura lumbar segmentaria (sistema muscular
local). El reclutamiento muscular coordinado entre
los msculos largos del tronco (el sistema muscular
global) y los pequeos msculos intrnsecos (el sistema
muscular local) durante las actividades funcionales
asegura que se mantenga la estabilidad mecnica.
En tales condiciones, ellos sugieren que las fuerzas
musculares intersegmentarias tan bajas como 1
3% de la contraccin voluntaria mxima puede ser
suficiente para garantizar la estabilidad segmentaria.
Mientras que el sistema muscular global proporciona
la mayor parte de la rigidez a la columna verteb-
ral, se considera necesaria la actividad del sistema
muscular local para mantener la estabilidad seg-
mentaria de la columna vertebral. En situaciones en
las que se reduce la rigidez pasiva de un segmento
de movimiento, se aumenta la vulnerabilidad de la
columna vertebral hacia la inestabilidad (Cholewicke
y McGill 1996).
Se propone que la co-contraccin de los msculos del
sistema local, tales como transverso del abdomen,
diafragma y multifido lumbar resultan en un efecto
estabilizador sobre los segmentos mviles de la columna
lumbar, particularmente dentro de la zona neutral, que
proporciona una base estable sobre la cual los msculos
global pueden actuar de forma segura (Wilke et al 1995;.
Hodges y Richardson 1996;. Allison et al 1997). El rol
estabilizador segmentario de los multifidos lumbares,
con la inervacin segmentaria independiente, acta para
mantener la lordosis lumbar y asegurar el control de los
segmentos vertebrales individuales, particularmente dentro
de la zona neutral (Panjabi et al 1989;. Goel et al 1993.
Lumbar segmental `instability' 3
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Los msculos abdominales profundos son principalmente
activados en prestacin a la estabilidad rotacional y lat-
eral de la columna vertebral a travs de la fascia toraco-
lumbar, mientras que se mantienen los niveles de la
presin intra-abdominal (McGill, 1991; Cresswell 1993).
El mecanismo de la presin intra-abdominal, controlada
principalmente por el diafragma, transverso del abdomen
y el diafragma plvico proporciona un efecto de rigidez
en la columna lumbar (McGill y Norman 1987; Aspden
1992; Cresswell 1993;. Hodges et al 1997).
DISFUNCIN DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR EN
PRESENCIA DEL DOLOR DE ESPALDA
La literatura reporta diversos trastornos en los patrones de
reclutamiento y co-contraccin dentro y entre diferentes
sinergias musculares en poblaciones con dolor lumbar
(OSullivan et al. 1997b). Cada vez hay ms evidencia de
que la musculatura abdominal profunda y los multifidos
lumbares son preferentemente afectados de forma negativa
en presencia de dolor agudo de espalda baja (Oculta et
al 1996.), dolor lumbar crnico (Roy et al 1989;. Biedermann
et al 1991;. Hodges y Richardson 1996) y inestabilidad
lumbar (Sihvonen et al 1991;. Lindgren et al 1993;.
OSullivan et al 1997d).Tambin ha habido reportes de
que la sustitucin compensatoria de los msculos glob-
ales del sistema ocurre en presencia de una disfuncin
del sistema muscular local. Esto parece ser el intento del
sistema de control neural para mantener las demandas
de estabilidad de la columna vertebral en presencia de
una disfuncin muscular local (Richardson y Jull 1995;
Edgerton et al 1996;.. OSullivan et al 1997d). Tambin
hay evidencia que sugiere que la presencia de dolor
crnico de espalda baja a menudo resulta en una pr-
dida general de la funcin y falta de condicin fsica, as
como los cambios en el sistema de control neural, afect-
an el timing de los patrones de co-contraccin, equilibrio,
reflejos y reacciones de enderezamiento (OSullivan et al.
1997b). Tales interrupciones en el sistema neuromuscu-
lar dejan a la columna vertebral lumbar potencialmente
vulnerable a la inestabilidad, sobre todo en la zona neut-
ral (Cholewicke y McGill, 1996).
DIAGNSTICO CLNICO DE LA
INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIA
Datos de cuestionarios completados por pacientes con
diagnstico de inestabilidad segmentaria lumbar involuc-
rados en ensayos clnicos recientes revelaron que la mit-
ad de los sujetos desarrollaron su condicin de dolor de
espalda secundario a un evento de lesin nica, mientras
que la otra mitad desarroll su dolor de espalda poco a
poco en relacin a mltiples incidentes traumticos menores
(O Sullivan 1997). La queja principal de los sujetos era
el dolor lumbar crnico y recurrente, asociado a altos
niveles de discapacidad funcional
Los sujetos presentaron comnmente un mal res-
ultado para el ejercicio general y programas de
entrenamiento de la resistencia, as como agra-
vacin para la manipulacin y movilizacin espinal.
El dolor de espalda fue descrito ms comnmente
como recurrente (70%), constante (55%), atrapador
(45%),bloqueante (20%), cediendo (20%) o acom-
paado por una sensacin de inestabilidad (35%)
(OSullivan 1997).
En la exploracin fsica, el movimiento activo de la
columna revel buenos rangos de movilidad espinal,
con la presencia de dolor `a travs del rango o un
arco doloroso en lugar de un final en el lmite del
rango, y la incapacidad para volver a ponerse de pie
erecto desde la inclinacin hacia delante sin el uso
de la manos para ayudar a este movimiento. Cam-
bios segmentarios o de articulacin se observaron
comnmente siendo asociados con el movimiento
doloroso. La abolicin o reduccin significativa del
dolor con la activacin de la musculatura abdominal
profunda durante el movimiento de provocacin fue
observada a menudo. El examen neurolgico y prue-
bas de provocacin del tejido neural fueron gener-
almente normales (OSullivan 1997). Estos resultados
son consistentes con los reportados por otros invest-
igadores (Kirkaldy-Willis y Farfan 1982, Pars 1985)
y son consistentes con un problema de control del
movimiento dentro de la zona neutral.
Patrones direccionales de la inestabilidad lumbar
segmentaria.
La naturaleza direccional de la inestabilidad basado en
el mecanismo de lesin, sitio de dao tisular resultante
y la presentacin clnica se entiende bien en la rodilla
y el hombro, pero es poco entendido en la columna
lumbar. Dupuis et al. (1985) informaron basndose en los
datos experimentales y radiolgicos, que la localizacin
de la lesin dominante en el segmento de movimiento,
determina el patrn de inestabilidad se manifestado.
Como el movimiento dentro de la columna lumbar es
tridimensional e implica movimientos acoplados, el tejido
daado es comnmente resultado de la disfuncin del
movimiento en ms de una direccin de movimiento.
Las siguientes clasificaciones clnicas se han desarrol-
lado a partir de la observacin clnica y no han sido
validadas cientficamente. Se basan en el mecanismo
de la lesin de la columna vertebral, dao en los
tejidos resultantes, las actividades agravantes reporta-
das y observadas y los problemas de movimiento en
relacin con un cuadrante o cuadrantes de movimi-
ento especfico. Ellos proporcionan una base sobre la
cual los pacientes pueden ser evaluados y analizar la
disfuncin del movimiento de una manera individual y
segmentaria especifica.
Comn a todas las presentaciones de pacientes
es reportada la vulnerabilidad y la falta de ob-
servacin del control de movimiento y los snto-
mas relacionados dentro de la zona neutral. Esto
se asocia con la incapacidad para iniciar la co-
contraccin del sistema muscular local dentro de
esta zona. Parece ser que estos pacientes desar-
rollan estrategias de movimientos compensatorios
que estabilizan
4 Manual Therapy
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y hacia una posicin final de rango (por ejemplo, la flex-
in, desplazamiento lateral o la extensin). Esto se logra
mediante el reclutamiento de los msculos globales del
sistema y generando altos niveles presin intra-abdom-
inal (refuerzo) durante las tareas de carga baja, en lo
que parece ser un intento sub-ptimo para preservar la
estabilidad segmentaria.
Patrn flexor
El patrn de flexin parece ser ms comn. Estos
pacientes se quejan principalmente de dolor de espalda
central y relacionan su lesin ya sea a una nica lesin
por flexin / rotacin o tensiones re-petitivas relacionadas
con las actividades de flexin/ rotacin. Ellos informan
predominantemente el agravamiento de sus sntomas y
`vulnerabilidad durante los movimientos de flexin/
rotacin, con una incapacidad para mantener posturas
semi-flexionadas (Fig. 1). Estos pacientes presentan una
prdida segmentaria de la lordosis lumbar a nivel del
segmento de movimiento inestable. Esto es a menudo
evidente al estar de pie y se acenta en posturas de
sedente, con una tendencia a mantener su pelvis en un
grado de tilt plvica posterior. Esta prdida de la lordosis
segmentaria se incrementa en posturas flexionadas y por
lo general esta asociado con un aumento del tono de
los msculos erector lumbares superiores e torcicos
inferiores con un aumento asociado de la lordosis en
esta regin (Fig. 2). Los movimientos en una flexin
hacia adelante estn asociados con la iniciacin de
los movimientos, y una tendencia a flexionar ms en
el nivel sintomtico que en los niveles adyacentes.
Este movimiento se asocia generalmente con un arco
doloroso en la flexin y una incapacidad para volver
desde la flexin a la posicin neutra sin el uso de
las manos para ayudar al movimiento. A menudo se
observa durante la inclinacin hacia atrs, una
extensin por encima del segmento sintomtico con
una prdida asociada de la extensin en el segmento
afectado. Pruebas de movimiento especfico revelan
una incapacidad para diferenciar el Tilt anterior de la
pelvis y la extensin de la columna lumbar baja inde-
pendiente de la extensin de columna lumbar superi-
or y torcica. Pruebas de movimiento como las cuc-
lillas, sentarse con extensin de rodilla o flexionar la
cadera, sentarse de pie y posturas cargadas hacia
adelante revelan la incapacidad de controlar la lordos-
is segmentaria neutral, con una tendencia a la flexin
segmentaria en el segmento de movimiento inestable,
Tilt posterior de la pelvis y extensin de la columna
lumbar y torcica superior.
Pruebas musculares especficas revelan una inca-
pacidad para activar multifidos lumbares en co-
contraccin con los msculos abdominales profundos
en el segmento mvil inestable en una lordosis
neutra. Muchos pacientes son incapaces incluso de
asumir una postura lordtica neutra de la columna
lumbar, en particular, arrodillarse en cuatro apoyos
y sentado (fig. 3). Los intentos para activar estos
msculos se asocian con un refuerzo (Bracing) de
los msculos abdominales y con una prdida del
control de la respiracin
Fig. 1.Zona de movimiento Inestable - Patrn flexor
(Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)
Fig. 2Patrn flexor: Paciente que sufri una lesin en
flexin muestra signos y sntomas de inestabilidad segment-
aria en L5/S1 durante los movimientos de flexin / rotacin.
Tenga en cuenta, en sedente, la prdida segmentaria de la
lordosis lumbar con lordosis lumbar superior y lordosis torci-
ca baja compensatoria. (Reproducido con permiso de W. B.
Saunders.)
Fig. 3Patrn de Flexin: el mismo paciente que en la figura.
2 en su posicin de reposo neutral arrodillado en cuatro apoy-
os. Tenga en cuenta la inclinacin (tilt) posterior de la pelvis y
la prdida de lordosis lumbar baja segmentaria con lordosis
lumbar superior compensatoria. (Reproducido con permiso de
W. B. Saunders.)
Lumbar segmental `instability' 5
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Y una excesiva co-activacin de los msculos erectores
de la columna toraco-lumbar y oblicuo externo. Esto se
asocia con un aplanamiento adicional de la lordosis
segmentaria en el segmento de movimiento inestable, a
menudo resultando en dolor. El examen Palpatorio rev-
ela un aumento segmentario en la movilidad de la flexin
y rotacin en el segmento de movimiento sintomtico.
Patron extensor
Un segundo grupo de pacientes refiere dolor en el centro
de la espalda baja y relacionan la lesin a un incidente
de extensin/rotacin o traumas repetitivos generalmente
asociado a actividades deportivas que involucran la
extensin/rotacin. Reportan que sus sntomas pueden
ser agravados por movimientos de extensin/rotacin y
actividades como estar de pie, llevar a cabo las
actividades generales, tales como lanzar, caminar rpido,
correr y nadar (Fig. 4). En la posicin de pie, ellos
comnmente presentan un aumento de la lordosis
segmentaria en el segmento de movimiento inestable a
veces con un mayor nivel de actividad muscular
segmentaria en este nivel y la pelvis a menudo se
posiciona en tilt anterior (fig. 5). Las actividades de
extensin revelan un abisagrado segmentario en el
segmento afectado con una prdida de la lordosis
segmentaria por encima de este nivel y asociado a un
balance postural (figuras 6 y 7). Pruebas de movi-
miento de extensin de cadera y flexin de rodilla en
prono revelan una prdida de co-contraccin de los
msculos abdominales profundos y patrones domin-
antes de activacin del erector de la columna lumbar
de modo que se ob-serva excesiva extensin/rotacin
segmentaria en el plano inestable (fig. 8). Los movi-
mientos de flexin hacia adelante comnmente revelan
una tendencia a sostener la columna lumbar en lordos-
is (en particular a nivel del segmento de movimiento
inestable) con una repentina prdida de la lordosis en
la mitad del rango de flexin, comnmente asociado a
un arco de dolor. Volver a la posicin neutra de nuevo
revela una tendencia a la hiperlordosis de la columna
segmentariamente antes de que se logre la postura
erguida, con dolor al volver a la postura erguida y la
necesidad de asistir al movimiento con el uso de las
manos. Pruebas de movimiento especficos revelan
una incapacidad para iniciar inclinacin (tilt) plvica
posterior independiente de la flexin de la cadera
y activacin de los gluteos, recto abdominal y oblicuo ex-
terno.
Pruebas musculares especficas revelan una in-
capacidad para co-contraer los multfido lumbares
segmentarios con los msculos abdominales pro-
fundos en una postura lumbar neutra con una
tendencia a `bloquear la columna lumbar en ex-
tensin y reforzando los msculos abdominales. Los
intentos de aislar a la activacin de la musculatura
abdominal profunda se asocia comnmente con la
activacin excesiva del erector de la columna
lumbar, oblicuo externo y recto abdominal y la in-
capacidad de controlar la respiracin diafragmtica.
El examen palpatorio revela un aumento segment-
aria en los movimientos de extensin y rotacin en
el segmento mvil sintomtico.
Patrn de desplazamiento lateral
Una tercera presentacin es el recurrente desplazamiento
lateral. Este suele ser unidireccional y est asociado con
dolor lumbar unilateral. Estos pacientes comnmente re-
latan a una vulnerabilidad para alcanzar o rotar en una
direccin asociada con posturas de flexin (Fig. 9). Esta
es la misma direccin de movimiento que ellos reportan
que `hiri su espalda espalda
Ellos presentan al estar de pie una prdida de la lordosis
lumbar segmentaria en el nivel afectado (similar a la
presentacin del paciente uno), pero con un desplazami-
ento lateral asociado al mismo nivel.
Fig. 4zona de movimiento inestable - patrn extensor
(Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)
Fig. 5Patrn Extensor: Paciente con espondilolistesis
L5/S1 grado 1 quejndose de extensin relacionada con el
dolor que presenta en bpedo con una inclinacin (tilt) plvica
anterior y un aumento de lordosis lumbar baja asociado con
hiperactividad del msculo erector de la espalda y los ms-
culos multifidus lumbar superficial y una incapacidad para ais-
lar la activacin de los msculos abdominales profundos sin
activacin dominante de estos msculos. (Reproducido con
permiso de W. B. Saunders.)
6 Manual Therapy
Manual Therapy (2000) 5(1), 212 # 2000 Harcourt Publishers Ltd
La palpacin de los msculos multifidos lumbares en posi-
cin de pie comnmente revela tono muscular de reposo
en el lado ipsilateral al desplazamiento (shift), y atrofia y
bajo tono en el lado contralateral. El desplazamiento lat-
eral se acenta cuando se para en el pie ipsilateral al
desplazamiento y se observa durante la marcha una
tendencia a la transferencia de peso a travs del tronco
y la parte superior del cuerpo en lugar de a travs de la
pelvis (Fig. 10).
Fig. 6(a) Patrn extensor: Paciente con inestabilidad seg-
mentaria lumbar en L4/5 quejndose de dolor relacionado con
la extensin. Postura de pie natural del paciente mantiene la
columna lumbar baja en lordosis con inclinacin anterior de pel-
vis asociada y la cifosis superior de la columna lumbar y torci-
ca. Note el aumento del tono de la pared abdominal superior en
comparacin con la inferior. (b) Patrn Extensin: Paciente dur-
ante la inclinacin hacia atrs. Note la falta de rotacin posterior
de la pelvis y la extensin superior de la columna lumbar y tor-
cica, lo que resulta en abisagramiento segmentario en L4/5 y
dolor asociado. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)
Fig. 7Patrn extensor: Paciente con espondilolistesis de grado
1 en L5/S1 quejndose de dolor relacionado con la extensin
y la presentacin de abisagrado segmentario en el segmento
inestable durante la inclinacin hacia atrs (vase el pliegue
de la piel a nivel del segmento mvil). (Reproducido con
permiso de W. B. Saunders.)
Fig. 8Patrn Extensor: Paciente con espondilolistesis de
grado 1 en L4/5 quejndose de dolor relacionado con la
extensin y presentando abisagrado segmentario en el seg-
mento inestable durante la extensin de la cadera en decbito
prono. Note la activacin dominante de los msculos de la es-
palda y los isquiotibiales, la falta de extensin de la cadera y la
inactivacin asociada de los msculos abdominales profundos y
los glteos durante la maniobra. (Reproducido con permiso de
W. B. Saunders.)
Lumbar segmental `instability' 7
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Movimientos sagitales de la columna revelan un
desplazamiento ms lateralmente a la mitad del rango de
la flexin y esto es comnmente asociado con un arco
de dolor. Una prdida del control rotacional y lateral del
tronco en la direccin del desplazamiento se puede ob-
servar en posturas supinas con carga asimtrica en una
pierna y puente unilateral, y arrodillado en 4 apoyos cuando
se flexiona un brazo. Sentado para pararse y en cuclillas
usualmente revela una tendencia al desplazamiento lateral
del tronco durante el movimiento con un incremento en
la carga de peso sobre la extremidad inferior ipsilateral
al desplazamiento.
La prueba muscular especfica revela una incapacidad
para activar bilateralmente el multifidus lumbar segment-
ario en co-contraccin con los msculos abdominales
profundos, con predominio de la activacin del cuadrado
lumbar, erector de la columna lumbar y multifidus lumbares
superficiales en el lado ipsilateral al del desplazamiento
y incapacidad para activar los multfido lumbares segment-
arios en el lado contra-lateral al desplazamiento lateral.
Esto se asocia con un refuerzo de la pared abdominal y
la prdida de control de la respiracin. El examen palpatorio
revela un aumento en la flexin intersegmentaria en el nivel
sintomtico y un incremento unidireccional en la rotacin
y flexin lateral en la direccin del desplazamiento.
Patrn multidireccional
Esta es la ms grave y debilitante de las presentaciones
clnicas y se asocia frecuentemente con una lesin traumt-
ica y los altos niveles de dolor y discapacidad funcional.
Los pacientes describen sus movimientos provocativos
como de naturaleza multi-direccional (fig. 11). Todas las
posturas de carga de peso son dolorosas y difcilmente
se reporta la obtencin de posiciones de alivio durante la
carga de peso. El bloqueo de la columna vertebral es
comnmente reportado despus de una postura de
flexin, rotacin y extensin sostenidas. Estos pacientes
pueden asumir una postura espinal de flexin, extensin
o desplazado lateralmente. Patrones de desplazamiento
segmentario excesivo y abisagrado pueden ser obser-
vados en todas las direcciones del movimiento con dolor
punzante y asociado a espasmo muscular de espalda.
Estos pacientes tienen grandes dificultades para asumir
posiciones de la columna vertebral lordotica neutrales, y
los intentos de facilitar la co-contraccin de multifidus
lumbares y transverso del abdomen (especialmente en
posiciones de soporte de peso) se asocian generalmente
con una tendencia a flexionar, extender o desplazar
lateralmente la columna vertebral segmentariamente,
Fig. 9Zona de movimiento inestable - patrn de desplazamiento
lateral. (Reproducido con permiso de W. B. Saunders.)
Fig. 10Patrn de desplazamiento lateral: Paciente con inestabil-
idad lumbar segmentaria en L4 / 5 quejndose de una zona de
movimiento inestable en la flexin hacia la izquierda. (a) El pa-
ciente presenta en pie con una prdida de la lordosis segmentaria
en L4 / 5 asociado con un desplazamiento segmentario lateral a
la izquierda. (b) El desplazamiento lateral izquierdo se acenta
cuando se pone de pie en una solo pierna, sobre la izquierda
con una tendencia a la transferencia de peso a travs del tronco
en lugar de a travs de la pelvis. (Reproducido con permiso de
W. B. Saunders.)
8 Manual Therapy
Manual Therapy (2000) 5(1), 212 # 2000 Harcourt Publishers Ltd
con asociacin de sustitucin de la musculatura global,
refuerzo de la pared abdominal y el dolor. El examen
palpatorio revela incremento en el movimiento multi-dir-
eccional intersegmentario en el nivel sintomtico. Si estos
pacientes presentan altos niveles de irritabilidad y una
incapacidad para tolerar la carga de compresin en cu-
alquier posicin, tienen un mal pronstico para el manejo
de ejercicios conservadores
Objetivos del examen fsico
1. Identificar el segmento de movimiento hipermvil
sintomtico y relacionarlo con los hallazgos radiol-
gicos si estuvieran presentes.
2.Identificar la direccin especifica del problema de la
inestabilidad.
3. Determine la estrategia neuro-muscular de la es-
tabilizacin dinmica;
(a) observar la prdida de estabilizacin dinmica del
tronco durante movimientos funcionales y pruebas
de carga en las extremidades (Sahrmann 1993),
(b) identificar la disfuncin del sistema muscular local
y los patrones errneos de sustitucin del sistema
muscular global (Richardson y Jull 1995;. Richard-
son et al 1999).
4. Determinar la relacin entre los sntomas y el con-
trol del sistema muscular local.
MANEJO DE LA INESTABILIDAD LUMBAR
SEGMENTARIA
Modelo de aprendizaje motor
Un enfoque reciente en el manejo de la fisioterapia
para pacientes con dolor lumbar crnico ha sido el
entrenamiento especfico de los msculos cuya funcin
principal es considerada como la provisin de estabilid-
ad dinmica y control segmentario para la columna ver-
tebral, es decir, transverso del abdomen, diafragma y
multfidos lumbares, sobre la base de la identificacin
de los dficits en el control motor especfico en estos
msculos (Richardson y Jull 1995; OSullivan
Este enfoque se basa en un modelo de aprendiza-
je motor mediante el cual se identifican el patrn
o patrones de movimiento errneo, los compon-
entes del movimiento son aislados y re-entrenados
en tareas funcionales especficas a las necesidades
individuales del paciente (OSullivan et al. 1997a).
Este modelo de entrenamiento ha demostrado ser
eficaz en la reduccin a largo plazo del dolor y la
incapacidad funcional en pacientes con lumbalgia
crnica con diagnstico de inestabilidad lumbar
segmentaria (OSullivan 1997,. OSullivan et al
1997c, 1998b). Esta intervencin con ejercicios es-
pecficos representa, en su forma ms simple, el
proceso de aprendizaje motor descrito por Fitts y
Posner (Shumway-Cook & Woollacott 1995) quienes
reportaron tres etapas en el aprendizaje de una
nueva habilidad motora (Fig. 12).
Primera etapa del entrenamiento
La primera es la fase cognitiva, donde en el
perodo de entrenamiento inicial, un alto nivel de
conciencia se demanda a los sujetos con el fin de
que aslen la co-contraccin del sistema muscular
local sin sustitucin muscular global. El objetivo de
la primera etapa es el entrenamiento especifico de
la co-contraccin isomtrica del transverso abdom-
inal con el multfido lumbar a bajos niveles de
contraccin voluntaria mxima y con la respiracin
controlada, en carga de peso con una lordosis
neutra.
Progresin de la primera etapa
1. Entrenamiento Independiente de la pelvis y la
columna lumbar de la columna torcica y caderas
para lograr una lordosis neutral sin sustitucin de
musculatura global.
Fig. 11Zona de movimiento inestable - Patron multi-direccional
(Reproduced by kind permission of W.B. Saunders.)
Fig. 12Etapas de la rehabilitacin basada en un modelo de
aprendizaje motor (LMS - sistema muscular local). (Reproducido
con permiso de W. B. Saunders.)
Lumbar segmental `instability' 9
# 2000 Harcourt Publishers Ltd Manual Therapy (2000) 5(1), 212
2. Entrenar el control de la respiracin diafragmtica
costal central y lateral.
3. Mantenimiento de la lordosis neutral, facilitando la
contraccin arriba y dentro del piso plvico y fibras
inferiores y medias del transverso del abdomen con
una suave respiracin diafragmtica costo-lateral
controlada y sin sustitucin de musculatura global.
Esto se ve facilitado en posturas que no cargan
peso, como arrodillado en cuatro apoyos, prono o
supino, si precisa co-contraccin no se puede facilit-
ar en posturas que soporten peso, como sentado y
de pie.
4. Facilitar la activacin bilateral de multfidos lumbares
segmentario (en el nivel inestable) en co-contraccin
con transverso abdominal y controlar la respiracin
costo-lateral diafragmtica mientras se mantiene una
lordosis neutra.
5. Entrenar la co-contraccin en sedente y de pie con la
correccin postural.
Estrategias para inhibir la sustitucin de la musculatura
global
1. Oblicuo abdominal externo y recto abdominal:
- Centrarse en la contraccin del suelo plvico.
- Facilitar la lordosis lumbar superior y la respiracin
diafragmatica costa-lateral para abrir el ngulo
esternal.
- Centrarse en la alineacin postural ptima en
carga de peso.
2. Erector de la columna toraco-lumbar:
- Evitar la extensin de la columna torcica y lordos-
is lumbar excesiva
- Garantizar la independencia de movimiento de la
pelvis y la columna lumbar de las caderas y
columna torcica
- Facilitar la respiracin diafragmtica costo-lateral
- Usar la palpacin y biofeedback EMG y tcnicas
de liberacin muscular.
En las primeras etapas la instruccin es cesar la
contraccin de la musculatura global sustituta si esto
ocurre, el control de la respiracin se pierde, ocurre
fatiga muscular o hay un aumento del dolor en reposo.
El entrenamiento se lleva a cabo como mnimo una vez
al da (10 15 minutos) en un entorno tranquilo. Una
vez que este patrn de activacin muscular se ha aislado
a continuacin, las contracciones se deben realizar con
correccin postural en sedente y de pie y la contraccin
mantenida aumenta de 10 a 60 segundos antes de su
integracin en las tareas funcionales y actividades aer-
bicos tales como caminar. En esta etapa se prev un
grado de control del dolor en estas posturas. Esto pro-
porciona una potente bio-retroalimentacin para el pa-
ciente. Esta etapa puede durar 3 6 semanas para
conseguirlo.
Segunda etapa de entrenamiento
La segunda fase del aprendizaje motor es la etapa
asociativa, donde la atencin se centra en el
perfeccionamiento de un patrn de movimiento partic-
ular. El objetivo es identificar dos o tres patrones de
movimiento errneo y provocativo de dolor basado en
el examen y descomponer estos en movimientos com-
ponentes con altas repeticiones (es decir, 50 60). El
paciente es llevado a travs de estos pasos, mientras
asla la co-contraccin del sistema muscular local. En
primer lugar esto se lleva a cabo mientras se
mantiene la columna vertebral en una postura lordt-
ica neutra y, finalmente, con el movimiento normal de
la columna. En todo momento se debe garantizar el
control segmental y el control del dolor. Esto se puede
realizar sentado, pie, caminando, levantando, doblando,
girando, extendiendo, etc. Los pacientes llevan a cabo
los componentes del movimiento sobre una base diaria
con el control del dolor y gradualmente aumentando la
velocidad y la complejidad del patrn de movimiento
hasta que puedan moverse en una manera suave,
libre y controlada. Se anima a los pacientes a realizar
ejercicio aerbico regular, como caminar, manteniendo
la alineacin postural correcta, co-contraccin de bajo
nivel del sistema muscular local y controlando la res-
piracin. Esto ayuda a aumentar el tono en los
msculos y ayuda a la automaticidad del patrn.
Se anima a los pacientes a realizar las co-con-
tracciones en situaciones en las que experimentan o
anticipan el dolor o se sientan `inestables. Esto es
esencial, de modo que los patrones de co-
contraccin con el tiempo se producen automtica-
mente. Esta etapa puede durar de entre 8 semanas
a 4 meses, dependiendo del ejecutante, el grado y
naturaleza de la patologa y la intensidad de la
prctica, antes de que el patrn motor se aprenda
y se vuelva automtico. Es en esta etapa que los
pacientes suelen declarar la capacidad de llevar a
cabo actividades que antes agravaban, ahora sin dolor
y son capaces de poner fin al programa formal de
ejercicio especficos. Se les instruye para mantener
el control del sistema muscular local funcionalmente
con la conciencia postural, mientras mantiene niveles
regulares de ejercicio general.
Tercera etapa de entrenamiento
La tercera etapa es la etapa autnoma donde se requiere
un bajo grado de atencin para el correcto desempeo
de la tarea motora (Shumway-Cook & Wool-lacott 1995).
La tercera etapa tiene como objetivo la intervencin de
ejercicio especfico, mediante el cual los sujetos pueden
estabilizar dinmicamente su espalda apropiadamente
de una manera automtica durante las demandas fun-
cionales de la vida diaria. La evidencia de que los cam-
bios en patrones automticos de reclutamiento muscular
pueden ser alcanzados por esta intervencin se apoya en
los datos de la EMG de superficie y el resultado positivo
a largo plazo para los sujetos que han sido sometidos a
este tratamiento de intervencin (OSulli-Van et al 1997c;.
1998a; 1998b ) (fig. 13).
10 Manual Therapy
Manual Therapy (2000) 5(1), 212 # 2000 Harcourt Publishers Ltd
CONCLUSIN
El xito en el manejo de la condicin de dolor lumbar
crnico depende en gran medida de la correcta identific-
acin de los subgrupos dentro de la poblacin que re-
sponden a las intervenciones especficas. Un enfoque de
ejercicios de aprendizaje motor individual diseado para
mejorar el control ptimo de la columna vertebral seg-
mentaria para los pacientes con inestabilidad segmentar-
ia lumbar es una estrategia de manejo logico para esta
condicin. El xito de este enfoque depende de la habil-
idad y la capacidad del fisioterapeuta para identificar con
precisin el problema clnico, la disfuncin especfica del
control motor presentada y facilita la correccin de las
estrategias de movimientos errneos. Tambin estar muy
influido por la severidad de la condicin del paciente y su
nivel de cumplimiento. La evidencia de la eficacia de este
enfoque est creciendo, aunque se requieren ensayos
clnicos de comparacin de ste con otros enfoques de
ejercicio.
Acknowledgement
All gures are reproduced by kind permission of W.B. Saunders
from Twomey and Taylor (eds) 2000 Physical Therapy of the Low
Back, 3rd edn. W.B. Saunders, Philadelphia (in press).
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y el bajo tono de la pared abdominal inferior. (b) El mismo paciente despus de 10 semanas del programa de ejercicios especfi-
cos enfocado en el entrenamiento de la co-contraccin de los msculos abdominales profundos con multifidus lumbar segmentaria
y la integracin de este control muscular en tareas funcionales basados en un modelo de aprendizaje motor. Note el tono de la
pared abdominal inferior y la correccin de la postura de dominio comparado a la foto antes de la intervencin. (Reproducido con
permiso de W. B. Saunders.)
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