Manual Tecnico Promocao Saude 4ed PDF

Manual tcnico para promoo
da sade e preveno de riscos e

doenas na sade suplementar
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS
Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos DIPRO
Avenida Augusto Severo, 84 - Glria
CEP 20021-040
Rio de Janeiro - RJ Brasil
Tel.: +55 21 2105-0000
Disque-ANS: 0800 701 9656
http://www.ans.gov.br
4 Edio Revisada e Atualizada
Diretoria Colegiada da ANS
Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
Diretoria de Fiscalizao - DIFIS
Diretoria de Gesto - DIGES
Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras - DIOPE
Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Gerente Geral da Gerncia Geral de Regulao Assistencial -
GGRAS/DIPRO
Martha Regina de Oliveira
Gerente da Gerncia de Monitoramento Assistencial - GMOA/
DIPRO
Michelle Mello de Souza Rangel
Gerente da Gerncia de Assistncia Sade - GEAS/DIPRO
Karla Santa Cruz Coelho

Elaborao tcnica:
Adriana Cavalcanti, Alfredo Jos Monteiro Scaff, Aluisio
Gomes da Silva Junior, Alzira de Oliveira Jorge, Amanda
Balbi Loureno, Ana Paula Silva Cavalcante, Andria
Ribeiro Abib, Bruna Alessandra Vale Delocco, Brunno
Vieira Teixeira de Carvalho, Carina Brahim, Carla
Almeida Alves, Cludia Soares Zouain, Cristiane Branco
Vidal Bustamante dos Santos, Danielle Conte Alves,
Fbio de Freitas Guedes Junqueira, Jacqueline Alves
Torres, Jos Felipe Riani Costa, Jorge Lus da Cunha
Carvalho, Jorge Luizi Pinho, Jos Douglas Oliveira
Nascimento, Karla Santa Cruz Coelho, Ktia Audi Curci,
Kylza Aquino Estrella, Luciana Massad Fonseca, Maria
Sophia Fukayama, Martha Regina de Oliveira, Melina
Tejo Canedo, Michelle Mello de Souza Rangel, Natlia
Alencar Braga, Renata Fernandes Cachapuz, Renato
Veras, Rochele Alberto Martins Santos, Ricardo Camacho
Campello, Ricardo Heber Pinto Lima; Simone Fabiano
Mendes, Tzung Su Yun Costa, Vnia Cardoso.
Projeto grco:
Gerncia de Comunicao Social - GCOMS/DICOL
Fotograa (capa):
Getty Image
Apoio Bibliotecrio:
Iara Vidal Pereira de Souza - CODOB/DIGES
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil).
Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar / Agncia Nacional de
Sade Suplementar (Brasil). 4. ed. rev. e atual.
Rio de Janeiro : ANS, 2011.
244 p.
ISBN 978-85-63059-15-4
1. Promoo da Sade. 2. Preveno de Doenas. 3. Sade Suplementar. I. Ttulo.
CDD 613
Catalogao na fonte Biblioteca ANS - Coordenao de Documentao e Biblioteca (CODOB)
Manual tcnico para promoo
da sade e preveno de riscos e
doenas na sade suplementar
COLABORAO
Associao Brasileira de Odontologia ABO
Snia Groisman
Associao Brasileira de Psiquiatria ABP
Lus Alberto Hetem
Marco Antnio Brasil
Rogrio Aguiar
Silvia Regina de Freitas
Associao Brasileira de Sade Bucal Coletiva -
Abrasbuco
Helenita Corra Ely
Conselho Federal de Educao Fsica Confef
Carlos Alberto Eilert
Carlos Alexandre Fett
Erik Salum de Godoy
Estlio Henrique Martin Dantas
Jorge Steinhhilber
Ktia Pedreira Dias
Luciene Ferreira Azevedo
Lusa Ribeiro de Meirelles
Marcelo Gomes da Costa
Markus Vinicius Nahas
Paulo de Tarso Veras Farinatti
Silvia Bacellar
Silvio A Fonseca
Vicente Lima
Walfrido Jos Amaral
Conselho Federal de Enfermagem Cofen
Carmen Lcia Lupi Monteiro Garcia
Isabel Cristina Kowal Olm Cunha
Maria de Jesus Harada
Conselho Federal de Fonoaudiologia CFFa
Ana Claudia de A. Hein Rodrigues
Ana Claudia Miguel Ferigotti
Ana Luzia dos Santos Vieira
Charleston Teixeira Palmeira
Claudia Regina C. Taccolini
Daniele Andrade Cunha
Denise Terariol
Isabela de Almeida Poli
Leila Coelho Nagib
Lia Maria Brasil de Souza
Luciana Ulha Guedes
Maria Aurea Caldas Souto
Maria Carla Pinto Gonalves
Maria do Carmo Coimbra de Almeida
Maria Teresa P. Cavalheiro
Marilea Fontana
Marlene Canarim Danesi
Sandra Maria Vieira Tristo de Almeida
Silvia Maria Ramos
Conselho Federal de Odontologia CFO
Bencio Paiva Mesquita
Conselho Regional de Fonoaudiologia RJ - CRFa1
Nise Mary Cardoso
Sociedade Brasileira de Diabetes SBD
Marlia de Brito Gomes
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
SBGG
Aline Saraiva da Silva Correia
Ana Cristina Cando Speranza
Bernardo Hermont Loures Valle
Emylucy Martins Paiva Paradela
Luiz Eduardo DAlmeida Machado Sampaio
Maria Anglica dos Santos Sanchez
Rodrigo Bernardo Seram
Silvia Regina Mendes Pereira
Tarso Lameri SantAnna Mosci
Sociedade Brasileira de Urologia SBU
Carlos Alberto Bezerra
Fbio Lorenzetti
Jos Carlos de Almeida
Miguel Zerati Filho
Miriam Dambros
ABRASBUCO SBD
Sumrio
Lista de abreviaturas e siglas 11
Apresentao 13
Introduo 15
I. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas 17
1. Antecedentes e conceituao 17
2. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas
como estratgia para a mudana do modelo de ateno
sade no setor suplementar 18
3. Importncia da avaliao dos programas de promoo e
preveno 20
4. Links importantes sobre promoo da sade e preveno
de riscos e doenas 22
Referncias 23
II. Parmetros tcnicos para a implementao de pro-
gramas de promoo da sade e preveno de riscos e
doenas na sade suplementar 25
Roteiro para o planejamento dos programas 26
III. Fatores de risco e proteo para doenas 29
1. Fatores de proteo: alimentao saudvel, atividade
fsica e sade 30
1.1. Promoo da alimentao saudvel 32
1.2. Atividade fsica 33
1.3. Estratgia global para alimentao saudvel, atividade
fsica e sade 37
2. Fatores de risco 38
2.1. Sobrepeso e obesidade 38
2.2. Inatividade fsica 42
2.3. Tabagismo 46
2.3.1. Exemplo de programa de preveno, tratamento e
controle do tabagismo 48
2.4. Consumo de lcool 52
2.5. Links de interesse 54
Referncias 54
IV. reas de ateno sade 59
1. Sade da criana 61
1.1. Introduo 61
1.2. Exemplos de programas de ateno integral sade
da criana 62
1.2.1. Programa de promoo do nascimento saudvel 64
1.2.2. Programa de acompanhamento do crescimento,
desenvolvimento e imunizao 66
1.2.3. Programa de promoo do aleitamento materno e
alimentao saudvel: ateno aos distrbios nutricionais e
anemias carenciais 67
1.2.4. Abordagem das doenas respiratrias e infecciosas 69
1.3. Dados para monitoramento de programas 70
2. Sade do adolescente e jovem 73
2.1. Introduo 73
2.2. Principais estratgias de ao 73
2.2.1. Desenvolvimento de aes de promoo da sade,
preveno, tratamento e reabilitao dos agravos sade do
adolescente atravs dos seguintes eixos 73
2.2.2. Crescimento e desenvolvimento 74
2.2.3. Alimentao saudvel e atividade fsica 74
2.2.4. Sade reprodutiva e sexualidade 76
3. Sade do adulto 77
3.1. Doenas crnicas no transmissveis 77
3.1.1. Introduo 77
3.1.2. Doenas cardiovasculares 78
3.1.3. Diabetes mellitus 79
3.1.4. Hipertenso arterial sistmica 84
3.1.5. Neoplasias 90
3.2. Sade do trabalhador 99
3.3. Exemplo de programa de preveno e controle de
fatores de risco, doenas cardiovasculares e diabetes
mellitus 104
4. Sade do idoso 112
4.1. Introduo 112
4.2. Caractersticas da populao idosa 113
4.3. Rastreamento de idosos de risco 115
4.4. Avaliao global da pessoa idosa 115
4.5. Manuteno da capacidade funcional 118
4.6. Imunizao 119
4.7. Sndromes geritricas 121
4.7.1. Iatrogenia/polifarmcia 121
4.7.2. Incontinncia urinria 124
4.7.3. Insucincia cerebral 129
4.7.4. Instabilidade postural/quedas 141
4.7.5. Imobilidade 142
4.8. Outros aspectos para preveno 144
4.9. Exemplos de programas 146
4.9.1. Promoo da sade do idoso 146
4.9.2. Programa de preveno de danos causados pela
demncia 148
5. Sade da mulher 150
5.1 Introduo 150
5.2 Exemplos de programas de ateno integral sade
da mulher 152
5.2.1. Programa de promoo da sade sexual e reprodutiva 152
5.2.1.1. Planejamento familiar 153
5.2.1.2. Ateno obsttrica 159
5.2.2. Preveno das doenas crnicas e degenerativas
comuns em mulheres e promoo do climatrio saudvel 165
5.3 Links de interesse 172
6. Sade do homem 173
6.1. Introduo 173
6.2. Sade urolgica da criana e adolescente 173
6.2.1. Acompanhamento urolgico da criana 174
6.2.2. Acompanhamento urolgico do adolescente 176
6.2.3. Preveno e promoo de sade do homem adulto 177
6.2.4. Acompanhamento do paciente uro-geritrico 183
7. Sade mental 184
7.1. Introduo 184
7.2. A ateno sade mental na sade suplementar 186
7.3. Promoo da sade mental e preveno de transtor-
nos mentais 186
7.3.1. Transtornos mentais graves e persistentes 187
7.3.2. Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool
e outras drogas 189
7.3.3. Uso/dependncia ao tabaco 192
7.3.4. Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares 193
7.3.5. Sade mental de crianas e adolescentes 195
7.3.6. Sade mental de idosos 200
8. Sade bucal 203
8.1. Introduo 203
8.2. Principais agravos em sade bucal 204
8.2.1. Crie dentria 204
8.2.2. Doena periodontal 205
8.2.3. Cncer de boca 205
8.2.4. M ocluso 206
8.2.5 Edentulismo 206
8.3. Diretrizes para a promoo da sade e preveno de
riscos e doenas bucais 207
8.4. Promoo da sade e preveno de doenas bucais
nos ciclos de vida: orientaes especcas 209
8.4.1. Lactentes (0 a 24 meses) 209
8.4.2. Crianas (2 a 9 anos) 210
8.4.3. Adolescentes (10 a 19 anos) 210
8.4.4. Adultos (20 a 59 anos) 211
8.4.5. Idosos (60 anos ou mais) 212
8.4.6. Gestantes 212
8.5. Exemplo de programa de promoo da sade bucal 213
Referncias 216
V. Critrios de anlise do formulrio de cadastramento dos
programas de promoo da sade e preveno de riscos
e doenas cadastrados na ANS 231
1. Regularidade do envio dos sistemas 231
2. Pr-requisitos mnimos 231
3. Detalhamento do plano de ao 232
4. Indicadores para monitoramento 232
VI. Glossrio 233
VII. Links informativos sobre sade 243
Lista de abreviaturas e siglas
AIDS Sndrome da Imunodecincia Adquirida
ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar
AVC Acidente Vascular Cerebral
CA Circunferncia Abdominal
CID Classicao Internacional de Doenas
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes
CLT Consolidao das Leis do Trabalho
DA Doena de Alzheimer
DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis
DM Diabetes Mellitus
DST Doenas Sexualmente Transmissveis
ECM Exame Clnico das Mamas
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
HPV Papilomavrus Humano
IAM Infarto Agudo do Miocrdio
IBGE Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica
IMC ndice de Massa Corprea
Inca Instituto Nacional do Cncer
IU Incontinncia Urinria
MS Ministrio da Sade
OMS Organizao Mundial de Sade
OPAS Organizao Pan-Americana de Sade
PCMSO Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional
PNAN Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais
PSA Antgeno Prosttico Especco
SIP Sistema de Informaes de Produtos
Sipat Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho
SESMT
Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em
Medicina do Trabalho
SUS Sistema nico de Sade
TMB Taxa Metablica Basal
UV Radiao Ultravioleta
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em-se tornado mais frequente o debate sobre o enve-
lhecimento populacional e o aumento na prevalncia
de doenas crnicas e suas implicaes para a sus-
tentabilidade do setor de sade suplementar.
salutar que esta nova realidade faa parte da agenda
de todos os agentes do setor. Mas o que podemos fazer para
enfrentar essa situao? Como aproveitar o momento de bnus
populacional que vivemos?
Um problema complexo como este, infelizmente, no se
resolve com uma simples e nica soluo. Ele exige um conjunto
de abordagens estruturadas de forma coordenada, consequente
e congruente e cuja somatria resulte em avano positivo ao
desao que se avizinha.
E isso que a ANS vem buscando. Discutir o tema, paut-
lo como prioritrio na Agenda Regulatria e traar estrat-
gias de ao.
Com certeza uma das tarefas mais importantes a serem
desenvolvidas e qualicadas o estimulo a programas de pro-
moo da sade e preveno de riscos e doenas.
Nesse tema todos os envolvidos saem ganhando: o sistema
de sade, os benecirios, as operadoras de planos privados de
assistncia a sade e prestadores de servios de sade.
Vivemos um momento importante de mudana de para-
digma: o objetivo do sistema de sade deve ser promover a
sade e, no somente, tratar doenas.
Assim, espero que esse manual seja um instrumento impor-
tante de consulta de orientao na formulao dos programas
para promoo de sade e preveno de doenas e contribua
para a construo desta nova forma de se organizar a sade no
sistema suplementar brasileiro.
Mauricio Ceschin
Diretor-Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar
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ANS tem buscado estimular as operadoras de planos
de sade a repensarem a organizao do sistema de
sade com vistas a contribuir para mudanas que
possibilitem sair do modelo hegemonicamente cen-
trado na doena, em procedimentos e baseado na demanda
espontnea, para um Modelo de Ateno Integral Sade, no
qual haja incorporao progressiva de aes de Promoo da
Sade e Preveno de Riscos e Doenas.
A m de promover mudanas na direo de um novo modelo
de ateno sade, a ANS formulou polticas de regulao indu-
toras, como o Programa de Qualicao da Sade Suplementar
e o Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e
Doenas. Nessa nova perspectiva regulatria, pretende-se uma
mudana no papel dos atores da sade suplementar, na qual
as operadoras de planos privados de sade tornem-se gestoras
de sade; os prestadores de servios, produtores de cuidado; os
benecirios, usurios com conscincia sanitria e autonomia;
e a ANS, rgo regulador cada vez mais qualicado e eciente
para regular um setor que objetiva produzir sade.
Aes de promoo e proteo da sade so fundamen-
tais para a reorientao dos modelos assistenciais, sendo uma
estratgia de articulao transversal que objetiva a melhoria na
qualidade de vida e a reduo dos riscos sade, por meio da
construo de polticas pblicas saudveis, que proporcionem
melhorias no modo de viver.
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimular que
as operadoras de planos de assistncia sade implantassem
aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas
para seus benecirios foi a publicao da Resoluo Normativa
RN n 94 em 23 de maro de 2005, uma ao conjunta entre
a DIOPE (Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras) e
DIPRO (Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos). Essa RN
estabeleceu os critrios para a prorrogao dos prazos para a inte-
gralizao da cobertura com ativos garantidores das provises de
risco, denidas na Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 77,
de 17 de julho de 2001, pelas operadoras de planos privados de
assistncia sade que realizassem programas de Promoo da
Sade e Preveno de Riscos e Doenas para seus benecirios.
Em 2009, a ANS lana uma nova estratgia de estmulo
ao desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade
e Preveno e Controle de Riscos e Doenas, por meio da
Instruo Normativa (IN) conjunta n 01 DIPRO/DIOPE (ANS,
A
2008). Em agosto de 2011, a publicao das RN 264 e 265 e suas respectivas
Instrues Normativas denem modelagens de programas para promoo de
sade e preveno de risco e doenas na sade suplementar e dispem sobre
formas de incentivos participao de operadoras e benecirios.Introduzem
a possibilidade de bonicao e premiaes aos benecirios na adeso aos
programas validados pela ANS.
Essas iniciativas desenvolvidas pela ANS tm levado as operadoras
discusso do tema, organizao de seminrios, capacitao de equipe
multidisciplinar, apropriao de conceitos epidemiolgicos, adoo de
protocolos clnicos e ao planejamento dos programas.
Tendo em vista o perl de morbimortalidade da populao; a transio
demogrca, epidemiolgica e nutricional; o aumento dos custos na assis-
tncia sade e os potenciais impactos das aes de promoo e preveno,
torna-se de extrema relevncia o desenvolvimento desses programas no
setor suplementar. Nesse sentido, a ANS convida as operadoras de planos de
sade, os prestadores de servio e os benecirios a uma reexo acerca do
modelo que rege o nosso atual sistema de sade, em busca de alternativas
em prol de um atendimento integral e de qualidade.
1. Antecedentes e conceituao
Os primeiros conceitos de promoo da sade foram deni-
dos pelos autores Winslow, em 1920, e Sigerist, em 1946. Este
deniu como as quatro tarefas essenciais da medicina: a promo-
o da sade, a preveno das doenas, a recuperao e a rea-
bilitao. Posteriormente, Leavell e Clark, em 1965, delinearam
o modelo da histria natural das doenas, que apresenta trs
nveis de preveno: primria, secundria e terciria. As medi-
das para a promoo da sade, em nvel de preveno primrio,
no so voltadas para determinada doena, mas destinadas a
aumentar a sade e o bem-estar gerais (BUSS, 2003).
Tendo em vista que o conceito de Leavell e Clark possui enfo-
que centrado no indivduo, com certa projeo para a famlia ou
grupos, vericou-se sua inadequao para as doenas crnicas
no-transmissveis, pois a preveno de tais doenas envolve
medidas no s voltadas para os indivduos e famlias, como
tambm para o ambiente e os estilos de vida (BUSS, 2003).
O movimento de promoo da sade surgiu no Canad, em
1974, por meio da divulgao do documento A new perspective
on the health of canadians, tambm conhecido como Informe
Lalonde. A realizao desse estudo teve como pano de fundo os
custos crescentes da assistncia sade e o questionamento do
modelo centrado no mdico no manejo das doenas crnicas,
visto que os resultados apresentados eram pouco signicativos
(BUSS, 2003).
Por meio do Informe Lalonde, identicou-se que a biologia
humana, o meio ambiente e o estilo de vida estavam relacio-
nados s principais causas de morbimortalidade no Canad; no
entanto, a maior parte dos gastos diretos com sade concentra-
va-se na organizao da assistncia. Foram propostas, portanto,
cinco estratgias para abordar os problemas do campo da sade:
promoo da sade, regulao, ecincia da assistncia mdica,
pesquisa e xao de objetivos. Esse Informe favoreceu a realiza-
o da I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de
Sade, em 1978, em Alma-Ata, com grande repercusso em quase
todos os sistemas de sade do mundo (BUSS, 2003).
Em 1986, ocorreu a I Conferncia Internacional sobre
Promoo da Sade, que originou a Carta de Ottawa. De acordo
com esse documento, promoo da sade o nome dado ao pro- I
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Manual tcnico para promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
cesso de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade
de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle desse processo.
Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social (...) Nesse
sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pes-
soais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a promoo da sade no
responsabilidade exclusiva do setor sade, e vai para alm de um estilo de vida
saudvel, na direo de um bem-estar global (CARTA DE OTTAWA, 1986).
Cresce, portanto, a aceitao de que os aspectos scio-culturais, econ-
micos e ecolgicos investem-se de uma importncia to grande para a sade
quanto os aspectos biolgicos, e que sade e doena decorrem das condies
de vida como um todo. Temas como a deteriorao do meio ambiente, os
modos de vida, as diferenas culturais entre as naes e as classes sociais, e a
educao para a sade passam a estar mais e mais presentes nos debates sobre
as formas de se promover a sade (FARINATTI; FERREIRA, 2006).
Posteriormente, foram realizadas outras conferncias internacionais sobre
Promoo da Sade, as quais rearmaram os preceitos estabelecidos na I
Conferncia e agregaram novas questes e estratgias de ao voltadas para
reas prioritrias, a m de gerar polticas pblicas saudveis.
Dessa forma, o signicado do termo Promoo da Sade foi mudando ao
longo do tempo e, atualmente, associa-se a valores como: vida, sade, soli-
dariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e
parceria. Alm disso, est relacionado ideia de responsabilizao mltipla,
uma vez que envolve as aes do Estado (polticas pblicas saudveis), dos
indivduos e coletividades (desenvolvimento de habilidades pessoais e coleti-
vas), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e das parcerias
intersetoriais (BUSS, 2003), na denio de prioridades, planejamento e imple-
mentao de estratgias para promover sade. Vale ressaltar que termos como
empowerment, autocuidado e capacitao (ou autocapacitao) vm sendo cada
vez mais utilizados, uma vez que a promoo da sade envolve o desenvolvi-
mento de habilidades individuais, comunitrias e institucionais, a m de per-
mitir a tomada de decises favorveis e a participao efetiva no planejamento
e execuo de iniciativas, visando qualidade de vida e sade (FARINATTI;
FERREIRA, 2006).
As aes preventivas, por sua vez, denem-se como intervenes orientadas a
evitar o surgimento de doenas especcas, reduzindo sua incidncia e prevalncia
nas populaes. Para tanto, baseiam-se no conhecimento epidemiolgico de doen-
as e de outros agravos especcos (CZERESNIA, 2003). A preveno orienta-se s
aes de deteco, controle e enfraquecimento dos fatores de risco de enfermidades,
sendo o foco a doena e os mecanismos para atac-la (BUSS, 2003).
2. Promoo da sade e preveno de riscos e doenas
como estratgia para a mudana do modelo de ateno
sade no setor suplementar
A Lei n 9.961/00, que cria a ANS e d outras providncias, estabelece, em
seu artigo 4, que uma das competncias da Agncia xar as normas para a
constituio, organizao, funcionamento e scalizao das operadoras de pla-
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nos de sade, incluindo os contedos e modelos assistenciais (BRASIL, 2000).
A denio de modelo assistencial consiste na organizao das aes
para interveno no processo sade/doena, articulando os recursos fsicos,
tecnolgicos e humanos para enfrentar os problemas de sade existentes em
uma coletividade. Podem existir modelos que desenvolvam exclusivamente
intervenes de natureza mdico-curativa e outros que incorporem aes de
promoo e preveno; e ainda h modelos em que seus servios simplesmente
atendam s demandas, sempre aguardando os casos que chegam espontanea-
mente ou outros que atuam ativamente sobre os usurios, independentemente
de sua demanda (PAIM, 1999).
Na Sade Suplementar, o modelo de ateno hegemnico caracteriza-se
pelo enfoque biologicista da sade/doena/cuidado, desconsiderando seus
determinantes sociais, com aes desarticuladas, desintegradas, pouco cuida-
doras, centradas na assistncia mdico-hospitalar especializada e com incor-
porao acrtica de novas tecnologias, constituindo-se em um modelo caro e
pouco eciente.
Soma-se a isso o fato de os planos de sade poderem ter cobertura segmen-
tada em ambulatorial ou hospitalar (com ou sem obstetrcia), alm de planos
exclusivamente odontolgicos, comprometendo signicativamente a integrali-
dade da ateno. Por outro lado, as prticas de promoo da sade e preveno
de riscos e doenas ainda so utilizadas de forma acessria ou desconsideradas,
com pouqussimo ou nenhum impacto sobre a sade dos benecirios.
Tendo em vista o aumento crescente dos custos em sade, determinado
pelo envelhecimento da estrutura etria da populao; pelas transforma-
es nas estruturas de morbimortalidade, com elevao da importncia das
doenas crnicas no transmissveis frente s doenas infecto-contagiosas;
e pelas mudanas tecnolgicas, que levam incorporao de mais capital
e recursos humanos (MDICI, 1995); as operadoras buscam a reduo dos
gastos com assistncia sade de alto custo.
Vale ressaltar que a incorporao de tecnologias no setor sade, diferente
dos outros setores da economia,implica em aumento de custos por no ser
substitutiva,uma vez que no desloca as anteriores. Provocam, consequen-
temente, a necessidade de incorporao de novos prossionais e tcnicos
especializados agregando mais custos. Alm disso, a prescrio e o consumo
de novos exames e medicamentos ocorre de forma acrtica, com poucas van-
tagens para a sade do paciente. (SILVA JUNIOR,2006:49).
O padro de desenvolvimento cientco, tecnolgico e a organizao da
ateno sade sob a lgica de mercado, direcionada para a cura de doenas
e centrada na prtica mdica realizada constituram formas de produo e
consumo de servios de sade que tiveram como consequncias a elevao
de custos, o baixo impacto na sade da populao, a grande especializao
e o aumento das barreiras de acesso. Dessa forma, a Promoo da Sade
apresenta crticas ao modelo biomdico e proposies para a reorientao
dos modelos de ateno sade, buscando intervir sobre os determinantes da
sade e basear suas aes de acordo com as premissas da intersetorialidade
(PASCHE; HENNINGTON, 2006). No podemos nos esquecer que os programas
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devem procurar,na medida do possvel , articular os recursos assistenciais
das redes credenciadas,coordenando e integrando as aes para obteno dos
resultados esperados.(SILVA JUNIOR et al.,2005)
O desenvolvimento de programas de promoo da sade e preveno de
riscos e doenas tem como objetivo a mudana do modelo assistencial vigente
no sistema de sade e a melhoria da qualidade de vida dos benecirios de
planos de sade, visto que grande parte das doenas que acomete a populao
passvel de preveno. Cabe destacar que a necessidade de racionalizao
dos custos por parte das operadoras importante na medida em que seja
complementar poltica do MS empreendida para todo o pas.
Todo esse esforo tem sido realizado no sentido de implementar modelos de
ateno baseados na produo do cuidado, assim respondendo necessidade
da integralidade da ateno sade. Nessa direo, o setor suplementar deve se
tornar um ambiente de produo de aes de sade nos territrios da promoo,
proteo, recuperao e reabilitao da sade dos indivduos, com o estabeleci-
mento de vnculo entre prossional de sade e benecirios e, principalmente,
responsabilizao das operadoras pela gesto da sade de seus benecirios.
3. Importncia da avaliao dos programas de promoo
e preveno
Segundo Navarro (1992), um programa um conjunto de atividades
dirigidas para atingir certos objetivos, com dados recursos e dentro de um
perodo de tempo especco. Alm disso, a avaliao de programa envolve
dois tipos de atividades: a produo de informaes, referentes ao andamento
dos programas e seus produtos, e o estabelecimento de um juzo de valor a
respeito do mesmo.
Avaliar signica realizar um julgamento sobre uma interveno com o obje-
tivo de auxiliar na tomada de decises (CONTANDRIOPOULOS et al.,1997:31)
sendo considerada uma importante ferramenta para vericar a eccia das
aes estabelecidas e subsidiar o processo de planejamento.
A OMS (2000) conceitua a avaliao como Processo de determinao,
sistemtica e objetiva, da relevncia, efetividade, ecincia e impacto de ati-
vidades fundamentadas em seus objetivos. um processo organizacional para
implementao de atividades e para colaborar no planejamento, programao
e tomada de deciso.
Institudo o programa, este precisa ser oferecido e acessvel populao-
alvo, alm de ter adequada qualidade. Com isso, necessrio que a popu-
lao aceite o programa e o utilize. Essa utilizao resultar em uma dada
cobertura da interveno que, uma vez alcanada, produzir um impacto
(resultado populacional) sobre um comportamento ou sobre a sade.
Para que essas etapas sejam devidamente avaliadas, torna-se imprescind-
vel a escolha de indicadores, o que depender das caractersticas do prprio
programa ou interveno (BRASIL, 2007).
Donabedian identica trs tipos de indicadores de avaliao: estrutura,
processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito rea fsica,
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tecnologia apropriada, recursos humanos, medicamentos, acesso a normas
de avaliao e manejo de pacientes, entre outros; e identicam as condies
sob as quais o cuidado sade oferecido aos usurios (DONABEDIAN, 1984
apud BRASIL, 2007).
Os indicadores de processo indicam o que realmente oferecido aos usu-
rios no mbito do cuidado, apontando o que os prossionais fazem, em
termos de coleta de histria, exame fsico, exames complementares, trata-
mento e acompanhamento. Geralmente, esses indicadores so comparados a
padres previamente estabelecidos, como guidelines, protocolos e consensos.
Enquanto isso, os indicadores de resultado indicam o quanto o usurio do
servio teve seu problema resolvido aps certo perodo de tempo. A satisfao
do paciente e do prossional tambm so dimenses do resultado.
Os indicadores de processo so to importantes quanto os de impacto,
tendo em vista que determinar como um programa atua e tambm os resulta-
dos na populao so de suma relevncia. Alis, as avaliaes de impacto no
dispensam a coleta de indicadores de processo (oferta, utilizao e cobertura)
(BRASIL, 2007).
O indicador especco a ser utilizado na avaliao depende das caractersti-
cas do prprio programa. A populao a que o programa se dirige gera indica-
dores de cobertura. A natureza do programa, os instrumentos, equipamentos e
recursos humanos utilizados, o mtodo de veiculao para a populao-alvo,
entre outros, fornecem elementos para a formulao de indicadores de oferta.
Os registros sobre a implementao do programa so teis para a construo
de indicadores de utilizao e oferta. Os objetivos do programa, por sua vez,
permitem construir indicadores de impacto (BRASIL, 2007).
Furtado (2006) estabelece os sete passos a serem dados na conduo de
um processo avaliativo:
1. Identicar os grupos de interesse: incluem a equipe do programa ou
servio, indivduos, instituies parceiras etc.
2. Denir os propsitos da avaliao: importante denir as principais
motivaes que levaram ao desenvolvimento da avaliao.
3. Descrever o programa: os aspectos centrais do programa devem ser
descritos, assim como os problemas enfrentados, a populao-alvo, as ativi-
dades executadas etc.
4. Denir as questes da avaliao: devem ser denidas as perguntas
que merecem ateno no processo avaliativo, considerando a pertinncia, a
capacidade de levantar informaes importantes, os recursos e o tempo.
5. Coleta e anlise dos dados: uma vez denidas as questes da ava-
liao, deve-se decidir quais informaes so necessrias para respond-las,
alm de como e onde essas informaes sero obtidas.
5.1. Sistema de Informao
O sistema de informao utilizado pela operadora poder ter diversas
funcionalidades, que sero de suma importncia para o monitoramento e
acompanhamento das atividades programadas e dos benecirios inscritos,
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podendo, por exemplo:
Controlar a entrada e a sada de inscritos.
Identicar a frequncia de participao dos inscritos nas atividades
do programa.
Emitir sinais de alerta para a busca ativa de benecirios faltosos.
Monitorar os resultados obtidos pelos benecirios inscritos no decor-
rer do programa.
A operadora poder utilizar como sistema de informao: software opera-
cional, utilizado para registro de informaes assistenciais e administrativas
de toda a populao para acompanhamento dos benecirios inscritos no
programa; planilha eletrnica, para tabulao dos dados do programa em
meio digital, em arquivos do tipo planilhas do Microsoft Excel, Open Ofce
ou compatveis ou; software especicamente desenvolvido, ou mdulo do sof-
tware operacional, para o registro e acompanhamento das informaes relati-
vas aos Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas.
6. Comunicao dos resultados: resultante de todo o processo desen-
volvido. O relatrio deve conter os propsitos da avaliao, as perguntas
denidas, os indicadores estabelecidos e a anlise dos dados.
7. Utilizao dos resultados: as informaes devem ser teis e crveis,
de tal forma que os resultados sejam reconhecidos como subsdios para a
tomada de decises.
Nesse sentido, de extrema relevncia estimular a incorporao da avalia-
o e do monitoramento dos programas de promoo da sade e preveno de
riscos e doenas como prtica permanente realizada pelas operadoras de pla-
nos de sade. Tal iniciativa tem por objetivo viabilizar a tomada de decises e
a denio de estratgias de interveno, bem como caminhar no sentido de
qualicar a ateno sade no setor suplementar.
4. Links importantes sobre promoo da sade e preven-
o de riscos e doenas
Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio
http://www.asbran.org.br/
Agncia Nacional de Sade Suplementar
http://www.ans.gov.br/portal/site/perl_operadoras/promocao_prevencao.asp
Associao Brasileira de Promoo da Sade
http://www.abps.org.br/
Biblioteca Virtual em Sade
http://saudepublica.bvs.br/html/pt/topic.html
Canadian Task Force on Preventive Health Care
http://www.ctfphc.org/
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Carta de Ottawa
http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf
Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do
Sul (Celascs)
www.Celascs.org.br/
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
http://www.cdc.gov
Conferncias Internacionais de Promoo da Sade
http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en/
Ministrio da Sade
http://portal.saude.gov.br/saude/
Ministrio da Sade Alimentao e Nutrio
http://nutricao.saude.gov.br/
Organizao Pan-Americana de Sade
http://www.opas.org.br/
Poltica Nacional de Promoo da Sade
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_ saude_nv.pdf
Public Health Agency of Canada
http://www.phac-aspc.gc.ca/new_e.html
U.S. Preventive Services Task Force
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstx.htm
World Health Organization (WHO)
http://www.who.int/en/
Referncias
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (Brasil). Instruo
Normativa Conjunta n 1 de 30 de dezembro de 2008 da Diretoria de
Normas e Habilitao das Operadoras DIOPE e da Diretoria de Normas
e Habilitao dos Produtos DIPRO. Dispe sobre o cadastramento,
monitoramento e os investimentos em programas de promoo da sade e
preveno de riscos e doenas por parte das operadoras de planos privados
de assistncia sade. Dirio Ocial da Unio, Braslia, DF, 31 dez. 2008.
Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_
integra.asp?id=1752&id_original=0>. Acesso em: 16 jul. 2009.
BRASIL. Lei n
o
9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agncia Nacional
de Sade Suplementar ANS e d outras providncias. Dirio Ocial da
Unio, Braslia, DF, 29 jan. 2000. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/
portal/site/legislacao/legislacao.asp>. Acesso em: 16 jul. 2009.
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A implementao de estratgias e Programas para Promoo
da Sade e Preveno e Controle de Riscos e Doenas prtica
no setor suplementar de sade brasileiro, ainda que, na maioria
dos casos, seja realizada de forma fragmentada e desarticulada,
no s por iniciativa das operadoras de planos privados de
sade, mas tambm por seus prestadores de servio.
A ANS considera como um Programa para Promoo da
Sade e Preveno de Riscos e Doena o conjunto orientado de
estratgias e aes programticas integradas que objetivam a
promoo da sade; a preveno de riscos, agravos e doenas;
a compresso da morbidade; a reduo dos anos perdidos por
incapacidade e o aumento da qualidade de vida dos indivduos
e populaes.
Alm disso, um programa deve garantir o acompanhamento
especco de sua clientela, bem como a avaliao e o monitora-
mento por meio de indicadores de sade. Entende-se por indi-
cadores de sade, parmetros utilizados, aceitos universalmente,
com o objetivo de direcionar o planejamento das aes progra-
mticas, avaliar e monitorar o estado de sade da populao
coberta pelo programa em um perodo denido.
Para a elaborao e a implementao de programas dessa
natureza, que se proponham efetivos, fundamental, como
ponto de partida para a tomada de deciso dos temas priori-
zados, a realizao de um diagnstico do perl demogrco
e epidemiolgico da carteira, que pode ser feito por meio de
questionrios de perl de sade e doena, com identicao de
fatores de risco.
Outras alternativas podem ser utilizadas como forma de
quanticar a populao-alvo do programa, como: estabele-
cimento de uma faixa etria; gnero; presena de agravos ou
fatores de risco; pessoas em fases ou situaes da vida que
requeiram ateno especial ou, ainda, estabelecer, dentro da
sua populao, uma projeo de risco ou morbidade de acordo
com as estimativas de prevalncia conhecidas previamente na
populao geral.
Torna-se relevante frisar a importncia da participao das
operadoras nesse processo de construo dos parmetros e da
divulgao de exemplos de programas e atividades.
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Antes de iniciar o Programa de Promoo da Sade e Preveno de
Riscos e Doenas, de suma relevncia planejar sua estrutura, com a deter-
minao da populao-alvo, das formas de identicao dessa populao
e das metas de cobertura. Alm disso, o sistema de informao participa
como um componente fundamental de qualquer programa, por permitir o
acompanhamento e o monitoramento das aes desenvolvidas.
Nesse sentido, o roteiro a seguir apresenta os parmetros e critrios tcnicos
gerais para o planejamento de programas de promoo da sade e preveno
de doenas, que podem ser utilizados pelas operadoras de planos de sade que
desenvolvem ou pretendem desenvolver programas voltados para quaisquer
reas de Ateno Sade. As aes e estratgias especcas de cada rea de
Ateno encontram-se dispostas nos demais captulos desse Manual Tcnico.
Roteiro para o planejamento dos programas
1. Identicar a carteira de benecirios (dados demogrcos e
epidemiolgicos).
2. Identicar, a partir dessa anlise prvia da identicao da carteira,
quais programas devem ser implantados.
3. Elaborar a JUSTIFICATIVA PARA IMPLANTAO DO PROGRAMA,
ou seja, as motivaes que levaram adoo da estratgia.
4. Estabelecer os OBJETIVOS do programa, ou seja, o que se pretende
obter com a adoo da estratgia.
5. Denir a POPULAO-ALVO, que signica o nmero de pessoas que
se pretende alcanar com a atividade programada. A denio da populao-
alvo pode ocorrer de diversas formas, de acordo com os objetivos estabeleci-
dos pelo programa, conforme os exemplos a seguir:
Toda a populao de benecirios da operadora, para o caso em que
a operadora realize um programa de preveno, tratamento e controle
de fatores de risco e doenas cardiovasculares, voltado para indivduos
doentes e no doentes, com ou sem fatores de risco.
Denio de faixa etria especca e/ou grupos e situaes especiais
para a realizao das atividades de preveno, tratamento e controle,
caso a operadora realize programa voltado para indivduos doentes e
no doentes, com ou sem fatores de risco.
Denio por tipo de plano, sexo e faixa etria especca.
5.1. Formas de identicao da populao-alvo:
Realizao de exame fsico e exames complementares.
Questionrio sobre o perl de sade/doena e dos fatores de risco.
Faixa etria.
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Grupos e situaes especiais (gestantes, nutrizes, adolescentes, indiv-
duos com doenas cardiovasculares etc.).
Perl de utilizao de internao, consultas e exames.
6. Denir a COBERTURA DO PROGRAMA, ou seja, o nmero de indi-
vduos que participam de cada programa em relao populao-alvo. A
cobertura deve ser denida de acordo com a populao-alvo estabelecida
pela operadora, sendo importante denir metas progressivas, periodicamente.
Destaca-se que, para a efetividade das aes e obteno de resultados positi-
vos na sade dos benecirios, recomenda-se que os programas alcancem o
maior nmero possvel de benecirios.
7. Estabelecer a FORMA DE CAPTAO DOS PARTICIPANTES DO
PROGRAMA: especicar como feito o contato com a populao-alvo para
alocao nos programas de promoo da sade e preveno de doenas.
Exemplos: diagnstico epidemiolgico; frequncia de utilizao; exames peri-
dicos de sade; demanda espontnea, e outros.
8. Estabelecer o LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO PROGRAMA: espe-
cicar municpio e/ou bairros e se o programa ser desenvolvido em unidade
da rede prpria ou conveniada.
9. Denir quais ATIVIDADES sero DESENVOLVIDAS/PREVISTAS:
informar se realizaro consultas; exames; palestras; grupos operativos, de
autoajuda, teraputicos, e outros; atividades multidisciplinares (atividades
fsicas e ldicas), entre outros. Em etapa posterior referente ao monito-
ramento dos resultados enviados semestralmente devero ser informados:
periodicidade da realizao das atividades, nmero e frequncia de beneci-
rios que participam de cada atividade e de mais de uma atividade.
10. Realizar CAPACITAO PERMANENTE DOS PROFISSIONAIS
Os prossionais de sade que faro parte da equipe do Programa de
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Controle de Doenas
devero, obrigatoriamente, receber capacitao especca para uso da
tecnologia de cuidado adequada, acolhimento humanizado e prticas
educativas voltadas aos benecirios e seu meio social. fundamental
que a equipe composta para atuao no programa possua formao
especca na rea, seja capacitada para cuidar de populao-alvo em
sua integralidade, considerando, no contexto do cuidado, no s as
questes biolgicas, como tambm as epidemiolgicas.
de suma relevncia a vigilncia sade por equipe de sade mul-
tidisciplinar, entendida como a postura ativa que os prossionais de
sade devem assumir, desencadeando aes estratgicas especcas
para prevenir doenas e minimizar os danos com o adequado acompa-
nhamento de sade, programando a captao dos usurios e realizao
de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado.
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11. Denir a PREVISO DE TEMPO DE PERMANNCIA DO BENEFICIRIO
NO PROGRAMA: especicar o tempo previsto de permanncia do benecirio
no programa.
12. Estabelecer a PERIODICIDADE DE REALIZAO DE ATIVIDADES:
especicar para cada tipo de atividade.
13. Propor as METAS de cobertura previstas para o programa e os resul-
tados esperados.
14. Denir como ser realizada a AVALIAO do programa.
A avaliao em sade tem como objetivo subsidiar a tomada de deci-
ses, por meio da identicao dos problemas e da reorientao de
aes e servios desenvolvidos; avaliar a incorporao de novas prti-
cas assistenciais e mensurar o impacto das aes implementadas pelos
servios e programas.
A avaliao deve ser realizada por meio de indicadores capazes de
mensurar a efetividade (o resultado esperado est sendo alcanado?)
e a ecincia (a ao proposta melhor nos resultados que outras
possibilidades? Os recursos utilizados esto otimizados para o melhor
resultado?) dos processos de trabalho em sade e os resultados obtidos
com a implementao das aes. Destaca-se a utilizao de medidas
que levem em conta a satisfao dos pacientes com os servios. A
avaliao, contudo, no deve ser considerada um m em si mesma,
mas um processo disparador de um movimento de transformao na
direo da qualidade desejada. O processo avaliativo gera conheci-
mentos sobre os problemas, sobre os diversos atores envolvidos nos
programas e sobre as realidades que queremos transformar. impor-
tante lembrar que os sistemas que j fornecem informaes regulares
para a ANS (SIP,SIB, DIOPS e as guias da TISS) so fontes importantes
de dados que podem ser aproveitados para o planejamento e avaliao
dos programas.
A operadora dever especicar o tipo de sistema de informao existente
para armazenamento e consolidao dos dados (formulrios, softwares
etc...) e os indicadores de estrutura, processo e resultado utilizados. Os
captulos relacionados a cada rea de Ateno Sade trazem exem-
plos de dados e indicadores que podem ser utilizados pelas operadoras.
Deve-se, ainda, especicar a cobertura alcanada (em relao meta);
a periodicidade da avaliao e os resultados encontrados.
15. Discriminar as REFERNCIAS utilizadas na elaborao do projeto.
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O termo risco refere-se ao grau de probabilidade da ocorrncia
de um determinado evento (PEREIRA, 1995). Do ponto de vista
epidemiolgico, o termo utilizado para denir a probabilidade de
que indivduos saudveis, mas expostos a determinados fatores,
adquiram certa doena. Os fatores que se associam ao aumento
do risco de se contrair uma doena so chamados fatores de risco.
Contrariamente, h fatores que conferem ao organismo a capa-
cidade de se proteger contra a aquisio de determinada doena,
sendo chamados fatores de proteo (Inca, 2007).
importante ressaltar que o mesmo fator pode ser de risco
para vrias doenas (por exemplo, o tabagismo, que fator de
risco de diversos cnceres e de doenas cardiovasculares e respi-
ratrias). Alm disso, vrios fatores de risco podem estar envol-
vidos na gnese de uma mesma doena, constituindo-se em
agentes causais mltiplos. O estudo de fatores de risco, isolados
ou combinados, tem permitido estabelecer relaes de causa/
efeito entre eles e determinadas doenas. Os fatores de risco
podem ser encontrados no ambiente fsico, serem herdados ou
representarem hbitos ou costumes prprios de um determinado
ambiente social e cultural (Inca, 2007).
Fatores de risco comuns e modicveis esto na base das
principais doenas crnicas. Esses fatores de risco explicam
a grande maioria dos bitos causados por doenas crnicas
em todas as idades, em ambos os sexos, em todas as partes
do mundo. Eles incluem: obesidade, sedentarismo, tabagismo e
alcoolismo (OMS, 2005).
Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade
(OMS, 2005), a cada ano, pelo menos
4,9 milhes de pessoas morrem em decorrncia do con-
sumo de tabaco;
2,6 milhes de pessoas morrem como consequncia de
estarem acima do peso ou serem obesas;
4,4 milhes de pessoas morrem em decorrncia de nveis
totais de colesterol elevados;
7,1 milhes de pessoas morrem por causa de presso san-
gunea elevada.
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As DCNT como as cardiovasculares, o cncer, o diabetes, a cirrose
heptica, as pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos mentais
constituem-se em importantes problemas de sade pblica, cujos fatores
de risco podem ser classicados em trs grupos: os de carter heredit-
rio; os ambientais e socioeconmicos e os comportamentais. Dentre os
trs grupos de fatores de risco, de suma relevncia a atuao sobre os
comportamentais, ou seja, sedentarismo, dieta, fumo e lcool, uma vez
que so prevenveis (BRASIL, 2001a). Recentemente,esta problemtica
vem tendo nfase nos documentos da OMS e das Naes Unidas concla-
mando todos os pases enfrent-la de maneira intensiva e articulada.(
WHO,2011;UN,2011).
Pequenas mudanas nos fatores de risco em indivduos que esto sob risco
moderado podem ter um enorme impacto em termos de morte e incapacidade.
Por meio da preveno de doenas em grandes populaes, pequenas redu-
es na presso arterial e no nvel de colesterol sanguneo poderiam alcanar
a reduo de custos na sade. Caso esses fatores de risco fossem eliminados
por meio de mudanas no estilo de vida, pelo menos 80% de todas as doenas
do corao, dos derrames e dos diabetes do tipo 2 poderiam ser evitados. Alm
disso, mais de 40% dos cnceres poderiam ser prevenidos (OMS, 2005).
As DCNT so o resultado de estilos de vida no-saudveis. Acredita-se
que os indivduos desenvolvem uma DCNT em consequncia de um estilo
de vida desregrado; no entanto, a responsabilidade individual s pode ter
efeito total em situaes nas quais os indivduos tenham acesso igual a uma
vida saudvel, e recebam apoio para tomar decises saudveis (OMS, 2005).
imprescindvel levar em considerao a inuncia da globalizao, da indus-
trializao e da mdia na mudana dos padres de consumo, assim como o
fato de a mulher ter ingressado no mercado de trabalho.
Nesse sentido, torna-se importante sensibilizar as operadoras de planos
de sade, os prestadores de servio e os benecirios para a importncia
da promoo da alimentao saudvel, da atividade fsica e da reduo de
fumo e lcool, como fatores predominantes de proteo sade e como temas
imprescindveis a serem abordados nos programas de promoo da sade e
preveno de riscos e doenas, independentemente da rea de ateno sade
para a qual a operadora direcione os seus programas.
1. Fatores de proteo: alimentao saudvel,
atividade fsica e sade
A abordagem relacionada adoo de uma alimentao saudvel e pr-
tica de atividade fsica torna-se imprescindvel, tendo em vista que as evidn-
cias cientcas demonstram que fatores ligados alimentao e inatividade
fsica esto envolvidos com o desenvolvimento de diversas doenas.
O consumo elevado de gorduras saturadas e colesterol diettico aumenta
o risco de doena coronariana, isquemia e outras doenas cardiovasculares.
O alto consumo de gorduras totais e saturadas tambm est associado ao
aumento no risco de alguns tipos de cncer, como os de intestino, reto, mama,
endomtrio e prstata (WORLD CANCER RESEARCH FUND; AMERICAN
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INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH apud BRASIL, 2004).
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), o consumo
insuciente de frutas e hortalias (consumo per capita dirio inferior a 400
gramas ou, aproximadamente, cinco pores dirias de frutas e hortalias)
responsvel por 2,7 milhes de mortes e por 31% das doenas isqumicas do
corao, 11% das doenas crebrovasculares e 19% dos cnceres gastroin-
testinais ocorridos em todo o mundo, anualmente. Ainda segundo a OMS,
as dislipidemias, causadas majoritariamente pelo consumo excessivo de gor-
duras saturadas de origem animal, determinam anualmente 4,4 milhes de
mortes, sendo responsveis por 18% das doenas crebrovasculares e 56% das
doenas isqumicas do corao.
As estimativas globais da OMS indicam, ainda, que a inatividade fsica
responsvel por quase dois milhes de mortes, por 22% dos casos de doena
isqumica do corao e por 10% a 16% dos casos de diabetes e de cnceres de
mama, clon e reto (WHO, 2002).
Conhecer a frequncia e a distribuio de fatores de risco e proteo na
populao brasileira fundamental para o planejamento e a avaliao de
polticas pblicas de sade. Dessa forma, o Ministrio da Sade implantou a
pesquisa Vigitel (Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para
Doenas Crnicas) em 2006, realizada em 26 estados brasileiros e no Distrito
Federal, para ns de monitoramento dos principais fatores de risco e proteo
para o desenvolvimento de Doenas Crnicas No-Transmissveis.
Em 2009, foram publicados os primeiros resultados especcos sobre a
populao beneciria de planos de sade, o que viabilizar o conhecimento
dos fatores de risco e proteo para as DCNT nesse grupo populacional.
A pesquisa Vigitel Brasil 2008 identicou que a frequncia de adultos
que consomem frutas, verduras e legumes em cinco ou mais dias da semana
foi de 36,5% entre as mulheres e de 25,7% entre os homens. A maior frequn-
cia de consumo foi identicada em Florianpolis (41,6%) e o menor em Belm
(19,5%) (BRASIL, 2009a). Entre os indivduos que possuem planos de sade, a
frequncia de consumo de frutas, verduras e legumes em cinco ou mais dias
da semana variou entre 19,8% em Belm e 48,0% em Florianpolis, tendo sido
de 42,0% entre as mulheres e de 29,4% entre os homens (BRASIL, 2009b).
O consumo de carnes com excesso de gordura (carne vermelha gordurosa
ou frango com pele sem a remoo da gordura visvel desses alimentos), por
sua vez, foi mais frequente em homens (44,0%) do que em mulheres (25,1%).
No que se refere s cidades estudadas, a frequncia de consumo variou entre
25,4% em Salvador e 48,8% em Campo Grande (BRASIL, 2009a). A frequncia
de consumo entre os benecirios de planos de sade tambm foi bem mais
frequente em homens (41,2%) do que em mulheres (22,5%), e variou entre
17,7% em Salvador e 47,4% em Cuiab (BRASIL, 2009b).
No que se refere prtica de atividade fsica, a pesquisa demonstrou que a
frequncia de adultos que praticam atividade fsica suciente no lazer variou
entre 12,1% em So Paulo e 21,5% em Palmas. Em todas as cidades, mais
homens do que mulheres praticam atividade fsica suciente no lazer. No
conjunto da populao adulta das 27 cidades estudadas, a frequncia da ati-
vidade fsica suciente no lazer foi de 16,4%, sendo maior no sexo masculino
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(20,6%) do que no sexo feminino (12,8%) (BRASIL, 2009a).
Os resultados do Vigitel Sade Suplementar 2008 mostram que a fre-
quncia de adultos benecirios de planos de sade que praticam atividade
fsica suciente no tempo livre variou entre 11,9% em Macei e 31,3% em Boa
Vista, tendo sido mais frequente no sexo masculino (20,0%) do que no sexo
feminino (13,4%). Entre os homens, a frequncia foi maior na faixa etria
entre 18 e 24 anos (31,2%) e, entre as mulheres, no houve diferena entre as
faixas etrias (BRASIL, 2009b).
Vale ressaltar que a pesquisa em questo considerou como adulto ativo no
tempo livre, aquele que pratica atividades de intensidade leve ou moderada,
como caminhada, caminhada em esteira, musculao, hidroginstica, gins-
tica em geral, natao, artes marciais, ciclismo voleibol, entre outros, por
pelo menos 30 minutos dirios em 5 ou mais dias da semana; ou atividades
de intensidade vigorosa, como corrida, corrida em esteira, ginstica aerbica,
futebol, basquetebol, tnis, entre outros, por pelo menos 20 minutos dirios
em 3 ou mais dias da semana.
1.1. Promoo da alimentao saudvel
A promoo de prticas alimentares saudveis est inserida no contexto
da adoo de estilos de vida saudveis, sendo importante para a promoo
da sade. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) integra a
Poltica Nacional de Sade no Brasil e tem como diretrizes, entre outras, a
promoo de prticas alimentares saudveis, a preveno e o controle dos
distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e nutrio e o
monitoramento da situao alimentar e nutricional (BRASIL, 2003c).
De acordo com o Ministrio da Sade, devem ser adotadas as seguin-
tes recomendaes no que diz respeito promoo da alimentao saudvel
(BRASIL, 2006a):
SAL - Restringir a 5 gramas de cloreto de sdio (1 colher de ch) por
dia. Reduzir sal e temperos prontos na cozinha, evitar comidas indus-
trializadas e lanches rpidos. Consumir sal iodado.
ACAR - Limitar a ingesto de acar simples; refrigerantes e sucos
articiais, doces e guloseimas em geral.
GORDURA - Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embutidos, leite
e derivados integrais / Preferir leos vegetais como soja, canola, giras-
sol, oliva (1 colher de sopa por dia) / Retirar a gordura aparente de
carnes, pele de frango e couro de peixe antes do preparo.
FIBRAS O consumo de alimentos ricos em bras pode reduzir o risco
de desenvolvimento de vrias doenas, como diverticulite, cncer de
clon e hiperlipidemias. As principais fontes de bras so os alimentos
vegetais como gros, tubrculos, razes, frutas, legumes, verduras e
leguminosas.
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PEIXE - Incentivar o consumo.
LCOOL - Evitar a ingesto excessiva de lcool / Homens: no
mximo 2 doses de bebida alcolica por dia / Mulheres: no mximo
1 dose de bebida alcolica por dia (1 dose corresponde a 1 lata de
cerveja/350ml OU a 1 clice de vinho tinto/150ml OU a 1 dose de
bebida destilada/40ml).
Pressupe-se que nenhum alimento especco ou grupo deles isolada-
mente seja suciente para fornecer todos os nutrientes necessrios a uma boa
nutrio. Segundo os princpios da alimentao saudvel, todos os grupos de
alimentos devem compor os hbitos alimentares; portanto, uma alimentao
adequada deve fornecer gua, carboidratos, protenas, lipdios, vitaminas,
bras e minerais (BRASIL, 2006b).
1.2. Atividade fsica
Com o avano da tecnologia, os indivduos passaram a adotar modos de
vida mais sedentrios, tornando-se mais inativos sicamente. Estudos epide-
miolgicos demonstram expressiva associao entre estilo de vida ativo, menor
possibilidade de morte e melhor qualidade de vida. A atividade fsica e o exer-
ccio previnem efetivamente a ocorrncia de eventos cardacos, reduzem a inci-
dncia de acidente vascular cerebral, hipertenso, diabetes mellitus do tipo 2,
cnceres de clon e mama, fraturas osteoporticas, doena vesicular, obesidade,
depresso e ansiedade, alm de retardarem a mortalidade (ACSM, 2007).
Por denio, atividade fsica qualquer movimento corporalmente
produzido pela musculatura esqueltica que resulte em gasto energtico
(CASPERSEN et al, 1985). Trata-se de um comportamento humano caracteri-
zado por determinantes de ordem biolgica e cultural, igualmente signica-
tivos nas escolhas e nos benefcios derivados desse comportamento (NAHAS,
2006). Por sua vez, o exerccio fsico um tipo de atividade fsica, denido
como o movimento corporal planejado, estruturado e repetitivo realizado com
o intuito de melhorar ou manter um ou mais componentes da aptido fsica.
(ACSM, 2007).
Considerando a alta prevalncia do sedentarismo aliada ao signicativo
risco referente s doenas crnico-degenerativas, o aumento da atividade
fsica de uma populao inuencia na qualidade da sade da coletividade,
minimizando custos com tratamentos, inclusive hospitalares, o que reete
seus considerveis benefcios sociais (CARVALHO et al, 1996).
Pesquisas tm comprovado que os indivduos sicamente aptos e/ou trei-
nados tendem a apresentar menor incidncia da maioria das doenas crnico-
degenerativas, consequncia dos benefcios siolgicos e psicolgicos decor-
rentes da prtica regular da atividade fsica (CARVALHO et al, 1996). Alm
disso, vrios estudos mostram que indivduos que passam de um estilo de vida
sedentrio para um comportamento sicamente ativo, ou que deixam de ser
sicamente inaptos para serem sicamente aptos, experimentam taxas mais
baixas de doena e mortalidade prematura, em comparao com aqueles que
continuam sendo sedentrios ou inaptos (ACSM, 2007).
No que concerne prtica de atividade fsica, estudo de Haskell et al (2007)
demonstrou que indivduos saudveis entre 18 e 65 anos devem realizar, pelo
menos, 30 minutos dirios de atividade fsica de intensidade moderada em
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cinco ou mais dias da semana, pelo menos 20 minutos dirios de atividade
fsica de intensidade vigorosa em trs dias da semana, com o objetivo de
prevenir ou manter a sade.
Quanto ao controle de peso, a prtica de atividade fsica um fator
determinante para o gasto de energia e do equilbrio energtico. Alguns
estudos mostram que a prtica regular de atividade fsica aliada dieta
hipocalrica pode promover maior reduo no peso corporal do que ape-
nas a restrio alimentar de forma isolada, alm de aumentar a perda
de gordura, preservar a massa magra e diminuir o depsito de gordura
visceral (MATSUDO, 1999 apud BRASIL, 2006c). Embora Trombetta et al,
2003, no tenham observado maior reduo no peso corporal no grupo de
mulheres obesas submetidas ao exerccio fsico associado dieta hipoca-
lrica, esse grupo preservou a perda de massa magra quando comparado
ao grupo submetido somente dieta hipocalrica. Esse estudo claramente
enfatiza que o exerccio fsico benco para manter a massa magra em
mulheres obesas submetidas dieta hipocalrica.
A recomendao de prtica de atividade fsica deve considerar os inte-
resses individuais, as necessidades de sade e estado clnico do indivduo ou
da populao-alvo. Os benefcios de sade advindos da prtica regular de
atividade fsica sero diretamente inuenciados pela quantidade e intensidade
com que praticada.
Vrios documentos e estudos citam os benefcios da atividade fsica para a
sade. Esses benefcios incluem (BRASIL, 2001a; BRASIL, 2006c):
Conhecimento, percepo, limites e pontencialidades do seu pr-
prio corpo;
Aumento da capacidade intelectual;
Melhoria da capacidade cardiovascular e respiratria;
Aumento do metabolismo em repouso;
Reduo dos fatores de risco para doena das artrias coronrias;
Reduo da gordura corporal e ajuste da regulagem cerebral do peso
corporal para nveis mais baixos;
Diminuio da massa gorda e manuteno ou aumento da massa
muscular;
Reduo no risco de desenvolver diabetes, hipertenso, cncer de clon
e de mama;
Diminuio de incidentes mortais provocados por doena cardiovascular;
Preveno da osteoporose / Ossos e articulaes mais saudveis;
Aumento da fora muscular;
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Aumento da resistncia de tendes e ligamentos;
Melhoria do sistema imunolgico;
Melhoria do processo inamatrio crnico das DCNT;
Correlaes favorveis com reduo do tabagismo e do consumo de
lcool e drogas;
Melhoria do nvel de sade mental, com diminuio da depresso,
ansiedade e alvio do estresse;
Aumento do bem-estar e da autoestima.
A seguir esto listados alguns benefcios da atividade fsica para os
grupos especcos:
Crianas e adolescentes
Ajuda a criana/o adolescente a adotar um estilo de vida ativo na
idade adulta;
Auxilia a proteo da sade ssea na idade adulta;
Reduz os sintomas de ansiedade;
Reduz o estresse;
Aumenta a autoestima;
Melhora o desempenho acadmico;
Ajuda no tratamento da asma (caso da natao);
Ajuda a melhorar a funo pulmonar em crianas com brose cstica;
Ajuda a controlar a presso arterial entre crianas e adolescentes
hipertensos.
Adultos
Melhora o perl lipdico, a presso arterial em hipertensos, a tolerncia
glicose e a ao da insulina;
Aumenta a longevidade (tempo de vida);
Reduz o risco de desenvolver doenas cardiovasculares, DM e cncer;
Auxilia o controle do peso corporal;
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Auxilia o desenvolvimento e a manuteno de ossos, msculos e arti-
culaes saudveis;
Ajuda a reduzir os sintomas da depresso e ansiedade;
Aumenta a autoestima;
Reduz o risco de mortes por doenas cardacas;
Reduz o risco de acidente vascular cerebral;
Ajuda a reduzir os custos com menos hospitalizaes, visitas mdicas
e medicamentos.
Pessoas idosas
Reduz as quedas e possveis leses;
Ajuda no tratamento de dores nas costas;
Auxilia o tratamento da osteoporose;
Auxilia o tratamento da osteoartrite;
Auxilia o tratamento da claudicao;
Auxilia o tratamento de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC);
Auxilia o tratamento de demncias;
Auxilia a preveno e o tratamento da constipao;
Melhora a qualidade do sono;
Contribui para o controle do colesterol;
Ajuda no tratamento da hipertenso;
Ajuda a reduzir os sintomas da depresso e ansiedade.
Melhora o funcionamento corporal e a preservao da independncia
de idosos.
Informaes especcas a respeito da abordagem da alimentao saudvel
e da prtica de atividade fsica nos programas de promoo da sade e pre-
veno de riscos e doenas podem ser encontradas nos captulos relacionados
s reas de Ateno Sade.
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1.3. Estratgia global para alimentao saudvel, atividade
fsica e sade
A OMS e seus membros associados, no contexto da promoo da ali-
mentao saudvel, aprovaram, em sua 57. Assemblia Mundial de Sade, a
Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade com
os seguintes objetivos principais (OMS, 2004):
Reduzir os fatores de risco de Doenas Crnicas No-Transmissveis (DCNT) por meio
da ao em promoo da sade e medidas preventivas;
Aumentar a ateno e o conhecimento sobre alimentao saudvel e atividade fsica;
Fomentar o desenvolvimento, o fortalecimento e a implementao de polticas e
planos de ao em nvel mundial, nacional e comunitrio que sejam sustentveis,
incluindo a sociedade civil, o setor privado e a mdia;
Monitorar dados cientcos e fortalecer os recursos humanos necessrios para qua-
licar e manter a sade.
As recomendaes especcas sobre alimentao, presentes no documento
da Estratgia Global so (OMS, 2004):
Manter o equilbrio energtico e o peso saudvel;
Limitar a ingesto energtica procedente de gorduras; substituir as gorduras saturadas por
insaturadas e eliminar as gorduras trans (hidrogenadas);
Aumentar o consumo de frutas, legumes, verduras, cereais integrais e leguminosas (feijes);
Limitar a ingesto de acar livre;
Limitar a ingesto de sal (sdio) de qualquer procedncia e consumir sal iodado.
Para a concretizao do plano, a OMS sugere a elaborao de planos
e polticas nacionais. Nesse contexto, inmeros programas foram criados,
como estratgias mundiais para a melhoria dos fatores de risco cardiovas-
culares na populao, que recomendam o uso de verduras, legumes e frutas
diariamente na populao. Como uma das aes estratgicas originadas, foi
criada o Programa Cinco ao Dia, em diversas partes do mundo, a m de
contribuir para a preveno de doenas crnicas associadas alimentao
(OMS/OPAS, 2004).
O Programa Cinco ao Dia ressalta que o risco de adoecimento por DCNT
diminui com o consumo de, no mnimo, cinco pores dirias (cerca de 500g
no total) de frutas ou verduras ou legumes, combinados de forma variada, e
que a proteo maior quanto maior for o consumo desses alimentos.
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Uma (1) poro de 100g de frutas ou verduras ou legumes equivale a:
1 poro de fruta = 1 unidade de banana ou ma ou laranja
1 poro de legumes cozidos = 4 colheres de sopa
No que se refere atividade fsica, a Estratgia Global da OMS recomenda
que os indivduos adotem nveis adequados de atividade fsica durante toda
a vida. Nesse contexto, recomenda-se pelo menos 30 minutos de atividade
fsica, regular, intensa ou moderada, na maioria dos dias da semana, seno
em todos, a m de prevenir as doenas cardiovasculares e o DM, alm de
melhorar o estado funcional nas diferentes fases da vida, principalmente nas
fases adulta e idosa (OMS, 2004).
Torna-se imprescindvel ressaltar que a proposta da Estratgia Global pres-
supe que, para modicar os padres de alimentao e de atividade fsica da
populao, so necessrias estratgias ecazes acompanhadas de um processo
contnuo de monitoramento e avaliao das aes planejadas.
2. Fatores de risco
2.1. Sobrepeso e obesidade
A prevalncia de sobrepeso e obesidade considerada um importante
problema de sade pblica, tanto nos pases desenvolvidos quanto naque-
les em desenvolvimento. Em 2002, estimativas da OMS apontavam para a
existncia de mais de um bilho de adultos com excesso de peso, sendo 300
milhes considerados obesos. Atualmente, estima-se que mais de 115 milhes
de pessoas sofram de problemas relacionados com a obesidade nos pases em
desenvolvimento (BRASIL, 2004).
Estima-se que os custos diretos da obesidade contriburam com 6,8% (ou
US$ 70 bilhes) e o sedentarismo, com US$ 24 bilhes do total dos custos na
assistncia sade, respectivamente, nos EUA em 1995 (WHO, 2002). Embora
os custos diretos em outros pases industrializados sejam menores, eles con-
somem uma grande proporo do oramento nacional da sade. Os custos
intangveis dessa doena envolvem dias perdidos de trabalho, mortalidade
prematura e baixa qualidade de vida.
A Amrica Latina, inclusive o Brasil, nos ltimos 20 anos, apresentou uma
rpida transio epidemiolgica e nutricional marcada pelo aumento da pre-
valncia da obesidade nos diversos estratos da populao nas diversas classes
econmicas e praticamente em todas as faixas etrias (MONTEIRO et al, 2000).
importante ressaltar que, com o processo de transio epidemiolgica, a
obesidade na populao brasileira est se tornando mais frequente do que a
desnutrio infantil (BRASIL, 2003c).
A pesquisa Vigitel Brasil 2008, que avaliou os fatores de risco e proteo
para DCNT nas capitais dos estados brasileiros e Distrito Federal, mostrou que
a maior frequncia de adultos com excesso de peso foi encontrada em Porto
Alegre (49,0%) e a menor em Teresina (36,6%). A frequncia mdia do excesso
de peso foi de 43,3%, sendo maior entre homens (47,3%) do que entre mulheres
(39,5%). Em ambos os sexos, a frequncia aumentou com a idade, declinando
apenas a partir dos 65 anos. No que se refere obesidade, a frequncia de
adultos obesos variou entre 9,5% em So Luis e 15,9% em Porto Alegre. No
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conjunto da populao adulta das cidades estudadas, a frequncia de adultos
obesos foi de 13%, sendo 12,4% entre homens e 13,6% entre mulheres. Entre
os homens, a frequncia da obesidade aumenta mais de trs vezes entre 18-24
e 45-54 anos, declinando nas faixas etrias subsequentes, enquanto nas mulhe-
res, a frequncia da obesidade aumenta mais de seis vezes entre 18-24 e 55-64
anos e declina apenas a partir dos 65 anos. Comparando a frequncia de obesi-
dade de acordo com o estrato de escolaridade, a frequncia de obesos no sexo
masculino semelhante (em torno de 12-13%). Entre as mulheres, observou-se
que a relao entre frequncia de obesidade e escolaridade fortemente inversa,
pois 18% das mulheres so obesas no estrato de menor escolaridade e 8,5% so
obesas no estrato de maior escolaridade (BRASIL, 2009a).
Os resultados do Vigitel Sade Suplementar 2008 indicaram que a
maior frequncia de adultos benecirios de planos de sade com excesso de
peso foi encontrada em Rio Branco (60,3%) e a menor em Macei (32,9%).
A frequncia de excesso de peso no conjunto de benecirios foi maior em
homens (52,5%) do que em mulheres (41,7%). A frequncia de obesidade entre
benecirios de planos de sade, por sua vez, variou entre 8,1% em Palmas e
28,8% em Rio Branco. Entre homens e mulheres, as frequncias encontradas
foram de 14,7% e 13,5%, respectivamente, com aumento da frequncia nas
faixas etrias at 54 anos em ambos os sexos (BRASIL, 2009b). Relatrio da
OMS(2011) aponta que na populao brasileira estima-se que 51,7% apre-
senta sobrepeso, 18,8 % obesidade e 42,8% de colesterol aumentado.
A obesidade uma doena crnica que envolve fatores sociais, com-
portamentais, ambientais, culturais, psicolgicos, metablicos e genticos.
Caracteriza-se pelo acmulo de gordura corporal resultante do excesso de
consumo de calorias e/ou inatividade fsica (WHO, 1995; BRASIL, 2004).
O balano energtico positivo o determinante mais imediato do acmulo
excessivo de gordura e acontece quando a quantidade de energia consumida
maior do que a quantidade de energia gasta na realizao das funes vitais
e de atividades em geral. Os fatores que levam um indivduo ao balano
energtico positivo variam de pessoa para pessoa (BRASIL, 2006b).
Embora os fatores genticos colaborem para a ocorrncia da obesidade,
estima-se que somente pequena parcela dos casos na atualidade sejam atribu-
dos a esses fatores (WHO, 1998 apud BRASIL, 2006b). Acredita-se que fatores
genticos estejam relacionados ecincia no aproveitamento, armazenamento
e mobilizao dos nutrientes ingeridos; ao gasto energtico, em especial Taxa
Metablica Basal (TMB); ao controle do apetite e ao comportamento alimentar
(FRANCISCHI et al, 2000; SICHIERI, 1998 apud BRASIL, 2006b).
Algumas desordens endcrinas tambm podem levar obesidade, como
por exemplo o hipotireoidismo e problemas no hipotlamo, mas essas causas
representam menos de 1% dos casos de excesso de peso (FRANCISCHI et al,
2000 apud BRASIL, 2006b).
O sobrepeso e a obesidade tambm esto associados a distrbios psicolgi-
cos, incluindo depresso, distrbios alimentares, imagem corporal distorcida
e baixa autoestima. As prevalncias de ansiedade e depresso so de trs
a quatro vezes mais altas entre indivduos obesos. Alm disso, indivduos
obesos tambm sofrem discriminao social (INTERNATIONAL ASSOCIATION
FOR THE STUDY OF OBESITY; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES apud BRASIL, 2004).
A despeito dos fatores genticos, das desordens endcrinas e dos distrbios
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psicolgicos, cabe destacar a importncia dos fatores ambientais e do estilo de
vida, tais como hbitos alimentares inadequados e sedentarismo, na determi-
nao do balano energtico positivo, favorecendo o surgimento da obesidade.
O aumento da industrializao e da urbanizao est associado a mudan-
as nutricionais e comportamentais, ou seja, os indivduos passaram a ado-
tar uma alimentao com alta densidade calrica, rica em gordura saturada,
sdio e em acares simples, pobre em bras e micronutrientes e, alm disso,
so mais sedentrios.
O diagnstico de obesidade em adultos feito a partir do IMC, que obtido
a partir da diviso do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros
(kg/m). Valores entre 25,0 e 29,9 kg/m caracterizam sobrepeso. A obesidade
denida como um IMC igual ou superior a 30,0 kg/m, podendo ser subdividida
em termos de severidade. Dessa forma, IMC entre 30-34,9 kg/m denomina-se
obesidade I, entre 35-39,9 kg/m denomina-se obesidade II e maior que 40 kg/
m denomina-se obesidade III (WHO, 1998; BRASIL, 2006b).
Classicao do ndice de massa corporal (IMC)
Classicao IMC (kg/m)
Baixo Peso < 18,5
Peso Adequado 18,5 - 24,9
Sobrepeso > 25,0
Pr-obeso 25,0 - 29,9
Obesidade Grau I 30,0 - 34,9
Obesidade Grau II 35,0 - 39,9
Obesidade Grau III > 40,0
Fonte WHO, 2002
Entre as limitaes do uso do IMC est o fato de que esse indicador pode
superestimar a gordura em pessoas muito musculosas e subestimar a gordura
corporal de pessoas que perderam massa muscular, como no caso de idosos.
Nesse caso, conforme preconizado pelo MS, considera-se como ponto de corte
para sobrepeso em idosos (> 60 anos) o IMC maior que 27 kg/m (BRASIL,
O diagnstico de sobrepeso pode ser associado avaliao de outros indi-
cadores, como a Circunferncia Abdominal (CA) ou de Cintura. A CA deve ser
um dado antropomtrico utilizado como referncia para risco cardiovascular a
ser registrado na histria clnica de cada paciente. uma medida relacionada
gordura intra-abdominal, ou seja, demonstra obesidades centrais, sendo
utilizada para vericar a presena de risco de desenvolvimento de doenas
cardiovasculares. O aumento do risco vericado em homens com CA > 102
cm e em mulheres com CA > 88 cm (BRASIL, 2006a).
Outra maneira de diagnosticar o sobrepeso e a obesidade a realizao da
avaliao da composio corporal. Dentre os diversos mtodos para efetuar
tal avaliao, os mtodos duplamente indiretos que utilizam as dobras cut-
neas e os que utilizam a bioimpedncia eltrica tm se demonstrado viveis
(FERNANDES, 2003, MARINS; GIACHINNI, 2003).
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Classicao de riscos sade em funo do percentual de gordura
segundo Lohman
Homens Fator Mulheres
< 5% Risco de doenas e desordens associadas desnutrio < 8%
6-14% Abaixo da mdia 9-22%
15% Mdia 23%
16-24% Acima da mdia 24-31%
> 25% Risco de doenas e desordens associadas obesidade >32%
A obesidade um dos fatores de risco mais importantes para outras
doenas no transmissveis, principalmente para as cardiovasculares e o DM.
Observou-se que o diabetes mellitus e a hipertenso ocorrem 2,9 vezes mais
frequentemente em indivduos obesos do que naqueles com peso adequado e,
alm disso, alguns autores consideram que um indivduo obeso tem 1,5 vezes
mais propenso a apresentar nveis sanguneos elevados de triglicerdeos e
colesterol (WAITZBERG, 2000 apud BRASIL, 2006b).
O excesso de peso tambm um fator de risco para outros problemas de
sade, tendo relao com o desenvolvimento de litase biliar, de osteoartrite e
de alguns tipos de cncer, como o de clon, de reto, de prstata, de mama, de
ovrio e de endomtrio (FEDERACIN LATIONAMERICANA DE SOCIEDADES
OBESIDAD, 1998; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995 apud BRASIL,
2006b). Alm disso, a obesidade um fator de risco para apnia do sono,
reuxo esofagofarngeo e hrnia de hiato (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
A reduo de peso reduz o risco cardiovascular e a incidncia de DM. O
tratamento da obesidade a curto e mdio prazo reduz os nveis de glicemia,
presso arterial e melhora o perl lipdico (BRASIL, 2006a).
Os padres comportamentais mais observados em indivduos obesos a
serem abordados so:
Comer grandes pores de alimentos;
Preferir alimentos de alta densidade calrica, ricos em gordura satu-
rada, acares simples e sdio;
Ingerir pouca quantidade de alimentos ricos em bras;
Beliscar alimentos a toda hora;
Ingerir grandes quantidades de doces;
Ingerir alimentos compulsivamente ou comer exaustivamente em situ-
aes de estresse emocional;
Manter-se em absoluta inatividade fsica.
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O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso visa promover per-
das de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento, com manu-
teno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda mdia de peso de
0,5 a 1 kg/semana (BRASIL, 2006a).
Alm da alimentao e da atividade fsica, programas voltados ao controle
e reduo da obesidade devem envolver uma abordagem comportamental,
enfocando questes como: motivao, condies para adeso e manuteno
do tratamento; apoio familiar; tentativas anteriores, insucessos e obstculos
para as mudanas no estilo de vida.
O estado nutricional tem uma dimenso biolgica referente relao entre
o consumo alimentar e a utilizao do alimento, sendo inuenciado pelo
estado de sade, mas tambm tem uma dimenso psicossocial referente s
condies de vida, trabalho e renda, acesso a bens e servios bsicos, estru-
tura e relaes intrafamiliares, fatores psicolgicos e culturais. Portanto, o
estado nutricional traduz um processo dinmico de relaes entre fatores de
ordem biolgica, psquica e social (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b).
No que tange s mudanas nos hbitos de vida, a responsabilidade do
prossional de sade no deve se traduzir em um processo de normatiza-
o nem de culpabilizao dos indivduos (GARCIA, 1992; RITO, 2004 apud
BRASIL, 2006b). Dessa forma, o prossional de sade deve objetivar a inte-
gralidade do ser humano durante a interveno e abordar questes sociais,
psicolgicas, genticas, clnicas e alimentares implicadas no sobrepeso e na
obesidade, tanto em indivduos quanto em coletividades (BURLANDY, 2004
apud BRASIL, 2006b).
2.2. Inatividade fsica
A inatividade fsica responsvel por quase dois milhes de mortes, por
22% dos casos de doena isqumica do corao e por 10% a 16% dos casos de
diabetes e de cnceres de mama, clon e reto (WHO, 2002).
A inatividade fsica no representa apenas um risco de desenvolvimento de
doenas crnicas, mas tambm acarreta um custo econmico para o indivduo,
para a famlia e para a sociedade. Segundo dados do Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), s nos Estados Unidos, em 2000, o sedentarismo foi
responsvel pelo gasto de 76 bilhes de dlares com custos mdicos, mos-
trando assim que seu combate merece prioridade na agenda de sade pblica
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION apud BRASIL, 2004).
H uma tendncia crescente de que as pessoas se tornem mais inativas
sicamente, tendo em vista que os avanos tecnolgicos produzem ocupa-
es, prosses e modos de vida mais sedentrios. Alm disso, atividades
de recreao ou ldicas mais ativas vm sendo substitudas por atividades
de lazer mais sedentrias, como assistir TV ou usar computadores e jogos
eletrnicos (BRASIL, 2006c).
A pesquisa Vigitel Brasil 2008 atribui a condio de (completa) inati-
vidade fsica aos indivduos que informam que: 1) no praticaram qualquer
atividade fsica no lazer nos ltimos trs meses; 2) no realizavam esforos
fsicos intensos no trabalho (no andavam muito, no carregavam peso e no
faziam outras atividades equivalentes em termos de esforo fsico); 3) no se
deslocavam para o trabalho a p ou de bicicleta; e 4) no eram responsveis
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pela limpeza pesada de suas casas. Nesses termos, a frequncia de adultos na
condio de completa inatividade fsica foi elevada em todas as cidades estu-
dadas, variando entre 18,7% em Palmas e 32,3% em Natal, tendo sido mais
frequente em homens (29,5%) do que em mulheres (23,5%) (BRASIL, 2009a).
Ainda segundo a pesquisa Vigitel, a frequncia de inatividade fsica entre
adultos benecirios de planos de sade foi elevada em todas as cidades
estudadas, variando entre 19,3% em Palmas e 44,0% em Aracaju. Observou-se
que a frequncia foi semelhante em homens (31,7%) e mulheres (27,9%), tendo
sido maior nas faixas etrias de 65 anos ou mais de idade (53,8% para homens
e 57,3% para mulheres) (BRASIL, 2009b).
No que se refere s recomendaes para prtica de atividade fsica em
adultos e idosos, em 1995, foram publicadas recomendaes para adultos pelo
Centro de Controle de Preveno de Doenas Americano (CDC) e o ACSM, os
quais deviam acumular 30 minutos ou mais de atividade fsica de intensidade
moderada na maioria ou em todos os dias da semana. Em 2007, essas reco-
mendaes foram atualizadas e publicadas pelo American College of Sports
Medicine (ACSM) em conjunto com a American Heart Association (AHA), e
encontram-se dispostas nos quadros a seguir (ACSM, 2007; HASKELL et al,
2007; NELSON et al, 2007):
Recomendaes da ACSM e AHA para adultos saudveis com menos de 65 anos
Realizar 30 minutos de atividade fsica moderada 5 dias por semana
OU
Realizar 20 min de exerccios vigorosos 3 dias por semana
E
Realizar 8 a 10 exerccios de treinamento de fora, com 8 a 12 repeties para cada exerc-
cio, duas vezes por semana
Recomendaes da ACSM e AHA para adultos saudveis com 65 anos ou mais (ou
adultos com idade entre 50 a 64 anos portadores de condies crnicas, como artrite)
Realizar 30 minutos de atividade fsica moderada 5 dias por semana
OU
Realizar 20 min de exerccios vigorosos 3 dias por semana
E
Realizar 8 a 10 exerccios de treinamento de fora, com 10 a 15 repeties para cada
exerccio, duas a trs vezes por semana
E
Se o indivduo estiver sob risco de queda, realizar exerccios de equilbrio
E
Ter um plano de atividade fsica
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O Quadro a seguir exemplica os tipos de atividades leve, moderada e
vigorosa que podem ser realizados para o alcance das metas relacionadas
prtica de atividade fsica.
Exemplos de atividades leve, moderada e vigorosa
Leve Moderada Vigorosa
Caminhada
Caminhada em torno da
casa, escritrio ou loja.
Caminhada
Caminhada a um ritmo
muito vigoroso.
Caminhada
Caminhada muito, muito
vigorosa
Caminhada/em montanha
ritmo moderado com subida
com bagagem leve (4,5 kg)
Caminhada/em montanha
ngreme e bagagem 4,5-19 kg
Corridas
Atividades cotidianas e
Laborais (ocupacionais)
Sentado utilizando o
computador para trabalho e
utilizando objetos leves.
Em p executando trabalho
leve como fazer uma cama,
lavar pratos, passar roupas e
preparar comida.
Vender em balco.
Limpeza Pesada
Lavar janelas, carro, limpar
garagem.
Varrer cho ou carpete,
aspirar p, passar pano no
cho.
Carpintaria geral.
Carregar e cortar madeira.
Cerrar com serra eltrica,
caminhando e aparando grama
Atividades cotidianas e
Laborais (ocupacionais)
Pegar areia, carvo etc. com
a p.
Carregar material pesado,
como tijolos.
Trabalho de fazenda, como
puxar, juntar feno.
Carregar e cortar madeira.
Cavar crregos e valas
Lazer e Esportes
Artesanato, jogar cartas.
Sinuca
Velejar em barco a motor.
Dardo.
Pescar sentado.
Tocar a maioria dos
instrumentos.
Lazer e Esportes
Basquete- Arremessos.
Ciclismo no plano-esforo
leve.
Danar- dana de salo
lento, dana de salo rpido.
Pescar dentro do rio
andando.
Golfe-caminhando. Velejar,
Wind surf.
Natao recreativa.
Tnis de mesa.
Voleibol- recreao
Lazer e Esportes
Basquete-jogo.
Ciclismo no plano- esforo
moderado ou vigoroso.
Futebol-recreao ou
competio.
Natao- moderado/vigo-
roso.
Tnis simples.
Voleibol-competio ou
vlei de praia
Fonte: Adaptado de HASKELL et al, 2007.
Estratgias de interveno com objetivo de aumentar a oportunidade
de acesso de adultos prtica regular de atividades fsicas (equipamentos
pblicos, orientao, transporte etc) deveriam ser, portanto, estimuladas. A
responsabilidade pelo comportamento sedentrio no deve ser entendida ape-
nas na esfera individual. Antes, constitui responsabilidade coletiva. preciso
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incrementar as condies do ambiente fsico e social para que se favorea
a deciso de ser sicamente ativo. Imaginar que programas de orientao
voltados apenas para os indivduos, na esperana que incorporem a prtica
de atividades fsicas no seu cotidiano apenas porque lhes foi informado que
seria algo importante para a sade, constitui uma estratgia sem sucesso. As
atividades fsicas devem ser revestidas de valor, tornam-se hbitos quando
os indivduos sentem-se motivados para elas. A identicao da estrutura
motivacional em diferentes grupos da populao um passo importante para
diminuir seus nveis de sedentarismo (FARINATTI; FERREIRA, 2006).
Lombalgia e atividade fsica
Com o avano da tecnologia, o homem de hoje teve alterado o seu modo
de vida, fazendo com que o mesmo sofra adaptaes bencas ou malcas.
Nesse mundo dito moderno, aos poucos os facilitadores tecnolgicos encon-
trados no dia a dia, podem contribuir para o desenvolvimento do sedenta-
rismo. At mesmo as crianas e os adolescentes esto vivendo sob o domnio
desses recursos com o uso de jogos eletrnicos e o acesso internet entre
outros (POZENA; CUNHA, 2009).
A dor lombar tambm est associada ao sedentarismo, fator preocupante,
pois no Brasil ainda no se tem consolidado o hbito da prtica de ativi-
dade fsica, sendo esse um fator determinante para se prevenir a lombalgia
(TOSCANO; EGYPTO, 2001).
Segundo a Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina
(AMB; CFM, 2001), a lombalgia um dos maiores distrbios dolorosos do
ser humano, perdendo apenas para cefalia. Atualmente, atinge 80 % da
populao adulta mundial em algum momento de suas vidas, sendo o maior
motivo do absentesmo nos pases industrializados, acometendo tambm 5%
das crianas com pelo menos um episdio (GOLDENBERG, 2007).
As dores lombares podem ser classicadas como agudas, subagudas, cr-
nicas, inespeccas e especcas. A classicao em agudas ou crnicas se d
pelos aspectos evolutivos, podendo ser primrias e secundrias de origem con-
gnitas, neoplsicas, inamatrias, infecciosas, metablicas, traumticas, dege-
nerativas e funcionais. Porm, a forma mais prevalente a lombalgia mecnica
ou inespecca, chamada outrora de idioptica (AMB; CFM, 2001).
A dor lombar pode se tornar grave, mais que um simples incmodo, e
levar as pessoas a procurarem ajuda de um prossional para realizar tra-
tamento que traga alvio, permitindo o retorno vida saudvel (CAILLIET,
2002; COX, 2002).
importante frisar que a lombalgia pode no ser exclusividade das pessoas
sedentrias, pois existe prevalncia de lombalgia em praticantes de exerccios/
contrarresistncia (SANTOS et al, 2004), em capoeiristas (MORAES et al, 2003)
e em mulheres praticantes de ginstica (SANTOS; SILVA, 2003), entre outras
modalidades de atividade fsica e esportiva.
A prtica de atividades programadas recomenda para o tratamento e
preveno do surgimento de lombalgia (MNDEZ; GOMEZ-CONEZA, 2001). O
American College Sport Medicine recomenda a prtica de exerccios abdomi-
nais, de fortalecimento para os msculos paravertebrais, de exibilidade lom-
bar e endurance (ACSM, 2006). Segundo a AMB e o CFM (2001), os exerccios
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aerbicos e o fortalecimento dos msculos paravertebrais so importantes
para a reabilitao das lombalgias.
Os estudos de Nachenson (1975) apud Nordin; Frankel (2003) apontam que
posies sentadas apresentam maior compresso do que a posio em p, que
estar sentado com a coluna em exo aumenta ainda mais a compresso intra-
discal lombar e que em decbito dorsal so reduzidas essas magnitudes, sendo
dessa forma uma posio indicada para hidratao do disco intervertebral.
Por m, os mecanismos agressores coluna vertebral devem ser evitados.
Nesse sentido, as posies e atividades onde se tenha aumentada a compres-
so intradiscal lombar no so indicadas, evitando a soluo de continuidade
negativa que pode ocorrer em longo prazo, ou seja, com maior compresso h
maior desidratao que leva progressivamente degenerao do disco e pos-
sveis efeitos malcos, como: hrnia de disco e estenose (WATKINS, 2001).
2.3. Tabagismo
O tabagismo, desde 1993, considerado uma dependncia qumica decorrente
do uso de substncias psicoativas de acordo com a dcima verso da Classicao
Internacional de Doenas (CID-10) da OMS. Entretanto, embora seja uma pato-
logia, constitui-se tambm como um dos principais fatores de risco para mais de
50 outras doenas, destacando-se as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as
doenas respiratrias obstrutivas crnicas (BRASIL, 2003b).
A OMS considera o tabagismo como um grande problema de sade pblica,
devendo ser tratado como uma pandemia, responsvel por cerca de cinco
milhes de mortes (quatro milhes em homens e um milho em mulheres) por
ano em todo o mundo (WHO, 2002 apud BRASIL, 2007).
Evidncias cientcas mostram que o consumo de tabaco responsvel
por 45% das mortes por doena coronariana (infarto do miocrdio), 85% das
mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica (ensema), 25% das mortes
por doena cerebrovascular (derrames) e 30% das mortes por cncer. Alm
disso, 90% dos casos de cncer de pulmo ocorrem em fumantes (WHO,
1996; DOLL, 1994; U.S. SURGEON GENERAL, 1989; ROSEMBERG, 2002 apud
BRASIL, 2003b).
Estudos recentes mostram que no-fumantes cronicamente expostos
fumaa do tabaco tm 30% de risco de desenvolver cncer de pulmo e 24%
de risco de desenvolver doenas cardiovasculares mais que os no-fumantes
no expostos. Nos EUA, estima-se que a exposio fumaa do tabaco seja
responsvel por cerca de 3 mil mortes anuais devido ao cncer de pulmo
entre os no-fumantes (UNITED STATES ENVIRONMENT PROTECTION, 2003
apud BRASIL, 2006b).
Caso no ocorra uma mudana no perl de exposio mundial ao taba-
gismo, a OMS estima que o nmero de fumantes passar, do ano 2000 a 2030,
de 1,2 bilho para 1,6 bilho e que o nmero de mortes anuais atribuveis ao
tabagismo aumentar de 4,9 para 10 milhes, sendo que 70% ocorrero nos
pases menos desenvolvidos. Atualmente, o tabaco um dos principais res-
ponsveis pela carga de doenas no mundo, causando cerca de uma em cada
oito mortes. Alm das consequncias sade, o tabagismo provoca enormes
custos sociais, econmicos e ambientais. Em pases desenvolvidos, os custos
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relacionados aos cuidados com as doenas associadas ao tabagismo conso-
mem de 6% a 15% do gasto total com sade (BRASIL, 2004).
De acordo com os resultados do Relatrio Vigitel Brasil 2006, a frequ-
ncia de fumantes na populao adulta (maior ou igual a 18 anos) das 27
capitais do Brasil estudadas foi de 16,2%, sendo maior no sexo masculino
(20,3%) do que no sexo feminino (12,8%). Em ambos os sexos, a frequncia
de fumantes aumentou com a idade at os 54 anos de idade, decrescendo a
partir de ento e alcanando a menor frequncia nos indivduos com 65 anos
de idade. Alm disso, a maior frequncia de adultos que fumam foi observada
em Porto Alegre e Rio Branco (21,2%) e a mais baixa em Salvador (9,5%)
(BRASIL, 2007). No Relatrio Vigitel de 2007 a frequncia de fumantes na
populao adulta no sofreu alteraes, inclusive quanto ao perl em relao
s faixas etrias. Porto Alegre (21,7%) permaneceu com a maior frequncia de
adultos fumantes, enquanto que Salvador (11,5%) se manteve com a menor
frequncia (BRASIL, 2009a). J o Relatrio Vigitel 2008 apresentou uma
diminuio da frequncia de fumantes adultos de 15,2%, mantendo-se maior
no sexo masculino (19,1%) do que no sexo feminino (11,9%). Entre homens,
a frequncia de fumantes se mostrou relativamente estvel at os 54 anos de
idade, declinando a seguir. Entre mulheres, a frequncia de fumantes aumen-
tou com a idade ao longo das faixas etrias at os 54 anos, declinando nas
faixas etrias subsequentes (BRASIL, 2009b).
A recomendao para abandono do tabagismo deve ser universal, tendo
em vista que est envolvido com o aumento da incidncia de vrias doenas.
Tanto as intervenes farmacolgicas quanto as no farmacolgicas, bem
como o simples aconselhamento de parar de fumar, possuem benefcio com-
provado para efetivo abandono do tabagismo. No entanto, fundamental que
o paciente esteja disposto a parar de fumar (BRASIL, 2006a).
No que se refere aos mtodos utilizados para cessao de fumar para
os quais existem evidncias cientcas sobre sua eccia, esses incluem a
abordagem cognitivo-comportamental e alguns medicamentos. A abordagem
cognitivo-comportamental combina intervenes cognitivas com treinamento
de habilidades comportamentais. Os componentes principais dessa abordagem
envolvem: a deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento
de estratgias de enfrentamento. Esse tipo de abordagem envolve o estmulo
ao autocontrole para que o indivduo possa tornar-se um agente de mudana
de seu prprio comportamento (BRASIL, 2001b).
Dessa forma, o programa deve estar estruturado para:
Preparar o fumante para solues de seus problemas;
Estimular habilidades para resistir s tentaes de fumar;
Preparar para prevenir a recada;
Preparar o fumante para lidar com o estresse.
A farmacoterapia, por sua vez, pode ser utilizada como um apoio, em
situaes bem denidas, para alguns pacientes que desejam parar de fumar,
tendo a funo de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que a
base para a cessao de fumar e deve sempre ser utilizada (BRASIL, 2001b).
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2.3.1. Exemplo de programa de preveno, tratamento e controle do tabagismo
Populao-alvo
Todos os indivduos tabagistas, independentemente da faixa etria;
Indivduos tabagistas pertencentes a uma determinada faixa etria e/
ou grupos e situaes especiais;
Indivduos tabagistas que possuam doenas que tenham o fumo como
importante fator de risco.
Formas de identicao da populao-alvo
As possveis formas de identicao da populao-alvo so:
Questionrio sobre o perl de sade e doena;
Faixa etria;
Grupos e situaes especiais (gestantes, nutrizes, adolescentes, indiv-
duos com doenas cardiovasculares etc.).
Tratamento para cessao de fumar
Oferecer aconselhamento telefnico para deixar de fumar (Disque pare de
fumar), sendo considerado reativo quando os benecirios procuram o ser-
vio, e ativo/reativo quando as operadoras buscam os indivduos, conforme
as aes listadas a seguir.
Aconselhamento telefnico reativo para deixar de fumar
Informar sobre tabagismo e seus derivados;
Relacionar os malefcios sade de quem fuma e do tabagismo passivo;
Esclarecer sobre a dependncia da nicotina;
Informar sobre os benefcios de deixar de fumar;
Apoiar fumantes que desejem deixar de fumar;
Informar sobre mtodos de parada;
Relacionar os sintomas da abstinncia;
Orientar como se manter sem fumar;
Orientar ex-fumantes no sentido de prevenir a recada;
Orientar amigos e familiares a ajudarem fumantes a deixar de fumar.
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Aconselhamento telefnico ativo/reativo para deixar de fumar
Estabelecer uxo de encaminhamento para fumantes que desejam dei-
xar de fumar;
Identicar os fumantes benecirios e entrar em contato por telefone
para oferecer apoio para cessao de fumar;
Acompanhar o fumante em processo de cessao: quatro contatos no
primeiro ms (1x/semana), um contato no segundo e no terceiro ms,
um contato no sexto ms e um contato no 12 ms.
Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao
Nmero de consultas ao Disque pare de fumar (monitoramento mensal);
Nmero de benecirios que pararam de fumar aps o tratamento reativo;
Nmero de benecirios que pararam de fumar aps o tratamento ativo;
Proporo de benecirios que pararam de fumar aps contato com o
Disque pare de fumar - (N de benecirios que pararam de fumar aps
contato com o Disque pare de fumar/N total de benecirios que entra-
ram em contato com o Disque-pare de fumar no perodo de avaliao).
Abordagem mnima presencial /face a face
uma abordagem que combina intervenes cognitivas com treina-
mento de habilidades comportamentais, muito utilizada para o tratamento
das dependncias. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a
deteco de situaes de risco de recada; e o desenvolvimento de estratgias
de enfrentamento.
Essa abordagem possui cinco passos bsicos e consiste em perguntar, ava-
liar, aconselhar, preparar e acompanhar (PAAPA) o indivduo que deseja parar
de fumar. Pode ser feita por qualquer prossional de sade durante a consulta
de rotina, com durao, no mnimo, de 3 minutos e, no mximo, de 5 minu-
tos, em mdia, em cada contato. Indicada a todos os fumantes. considerada
uma importante estratgia em termos de sade pblica, e tambm oferece a
vantagem do baixo custo.
1 consulta no momento da abordagem;
Acompanhamento a partir da data que parou de fumar:
Uma consulta na 1 semana aps parar de fumar;
Uma consulta na 2 semana aps parar de fumar;
Uma consulta 1 ms aps parar de fumar;
Uma consulta 3 meses aps parar de fumar;
Uma consulta 6 meses aps parar de fumar;
Uma consulta 12 meses aps parar de fumar.
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Nmero de pacientes atendidos na 1 consulta de avaliao clnica;
Nmero de participantes na 1 sesso;
Nmero de participantes na 4 sesso;
Nmero de participantes na 4 sesso que pararam de fumar;
Nmero de benecirios em consulta na 1 semana aps pararem
de fumar;
Nmero de beneficirios em consulta na 2 semana aps parar
de fumar;
Nmero de benecirios em consulta 1 ms aps pararem de fumar;
Nmero de benecirios em consulta 3 meses aps pararem de fumar;
Percentual de fumantes que pararam de fumar por meio da abordagem
mnima presencial/face a face em: 1 ms; 3 meses; 6 meses; e 12 meses.
Oferecer abordagem intensiva ao fumante individual e/ou em grupo
Abordagem em ambulatrio especco para atender aos fumantes que
querem deixar de fumar. Pode ser feita individualmente ou em grupo e
indicada para fumantes que foram identicados como motivados, durante as
abordagens anteriores, tentaram deixar de fumar, mas no obtiveram sucesso,
ou para aqueles que procuraram diretamente os prossionais para esse tipo
de apoio. Essa abordagem se diferencia da anterior no que se refere durao
do contato a cada consulta. O ideal que essa abordagem seja distribuda em
quatro sesses estruturadas com periodicidade semanal.
A farmacoterapia pode ser utilizada como um apoio, em situaes bem
denidas, para alguns pacientes que desejam parar de fumar. Ela tem a funo
de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que a base para a ces-
sao de fumar e deve sempre ser utilizada antes da terapia medicamentosa.
Nmero de participantes que necessitaram de tratamento medicamentoso;
Nmero de participantes que pararam de fumar aps tratamento
medicamentoso;
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Percentual de fumantes que pararam de fumar por meio da abordagem
intensiva em:
1 ms, 3 meses, 6 meses e 12 meses.
Para mais informaes a respeito da farmacoterapia, bem como das ativi-
dades desenvolvidas no tratamento e controle do tabagismo, consulte a publi-
cao Abordagem e Tratamento do Fumante: consenso 2001, do Instituto
Nacional do Cncer (Inca); e a Portaria n 442, de 13 de agosto de 2004.
Disponveis, respectivamente, em:
http://www.Inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-442.htm
Aes complementares de divulgao e estmulo para adeso do
benecirio ao programa
Comemorao de datas pontuais
Dia Mundial sem Tabaco: 31 de maio;
Dia Nacional de Combate ao Fumo: 29 de agosto;
Inserir tabagismo em outras datas comemorativas;
Realizar atividades comemorativas;
Elaborar e distribuir materiais educativos
Material educativo do Programa de Controle do Tabagismo: Anexo II da
Portaria SAS/MS n442/04, disponvel em:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/PT-442.htm
Ambientes 100% livres da fumaa do tabaco
Considerando a lei federal n 9.294/96, que probe o fumo em ambientes
coletivos fechados; o art. 157 da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) e
a Norma Regulamentadora de Segurana e Sade no Trabalho - NR n 09,
que dispe sobre proteo sade do trabalhador, e o art. 8 da Conveno-
Quadro para o Controle do Tabaco, primeiro tratado internacional de sade
pblica negociado por 192 pases, sob coordenao da Organizao Mundial
da Sade (OMS), raticada pelo Congresso Nacional Brasileiro em novembro
de 2005, os ambientes fechados devem ser 100% livres da fumaa do tabaco.
Elaborar e distribuir material educativo sobre tabagismo passivo e pro-
moo de ambientes livres de fumo para os benecirios;
Tornar sede e unidades prprias 100% livres da fumaa do tabaco;
Estimular que as unidades credenciadas sejam 100% livres da fumaa
do tabaco;
Distribuir materiais sobre tabagismo passivo em eventos organizados/
patrocinados e garantir que sejam livres da fumaa do tabaco.
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Mais informaes:
http://www.Inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=29agosto2008&link=odia.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9294.htm
Informaes sobre tabagismo, com sensibilizao sobre os malefcios
do tabagismo sade e os benefcios de deixar de fumar
Incluir no site informaes sobre tabagismo;
Incluir informaes sobre tabagismo no servio de atendimento ao
cliente via telefone.
Nmero de consultas ao stio da operadora no link relacionado ao
Programa de Preveno do Tabagismo (monitoramento mensal);
Nmero de ligaes ao SAC da operadora para buscar informaes
sobre tabagismo.
2.4. Consumo de lcool
O lcool uma das poucas drogas psicotrpicas que tm seu consumo admi-
tido e incentivado pela sociedade. Nas ltimas dcadas, o seu consumo vem
aumentando no mundo todo, sendo que a maior parte deste aumento deve-se
aos pases em desenvolvimento. Calcula-se que, mundialmente, o lcool esteja
relacionado a 3,2% de todas as mortes e 4,0% das Disabilities Adjusted Life Year
(DALY), e nos pases em desenvolvimento, com baixa mortalidade, dentre eles
o Brasil, o lcool o fator de risco que mais contribui para a carga de doenas,
sendo responsvel por 6,2% das DALY (BRASIL, 2004).
De acordo com um estudo conduzido pela Universidade de Harvard e insti-
tuies colaboradoras sobre a carga global de doenas, o lcool responsvel
por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como 2,5% do total de
anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda segundo o mesmo estudo,
essa carga inclui transtornos fsicos (cirrose heptica, miocardiopatia alco-
lica etc) e leses decorrentes de acidentes (industriais e automobilsticos,
por exemplo) inuenciados pelo uso indevido de lcool (MURRAY E LOPEZ,
1996 apud BRASIL, 2003c).
O consumo excessivo de lcool um importante fator de risco para mor-
bimortalidade no nosso pas, alm de ser um fator de risco para acidente vas-
cular cerebral, brilao atrial e insucincia cardaca, doenas neurolgicas,
transtornos mentais, cirrose, pancreatite e certos tipos de cncer (BRASIL,
2004; BRASIL, 2006a). A relao entre o uso do lcool, outras drogas e os
eventos acidentais ou situaes de violncia, evidencia o aumento na gra-
vidade das leses e a diminuio dos anos potenciais de vida da populao,
expondo as pessoas a comportamentos de risco (BRASIL, 2003c).
O consumo de lcool medido por doses e a quantidade de etanol contido
em cada dose varia entre os pases. No Brasil, cada dose de bebida alcolica
contm 14g de etanol. O teor alcolico das bebidas varia no somente entre os
diferentes tipos de bebida, mas tambm entre bebidas do mesmo tipo (BRASIL,
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2006b). O volume de lcool (etanol) em cervejas e vinhos, bebidas fermenta-
das, varia de 4% a 7% e de 10% a 13%, respectivamente, enquanto as bebidas
alcolicas destiladas, como a aguardente, vodka e usque, contm entre 30% e
50% de volume de lcool. Cada grama de etanol contm 7 quilocalorias (kcal)
(WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997 apud BRASIL, 2006b).
Para indivduos que consomem bebidas alcolicas, preconiza-se a ingesto
mxima equivalente a duas doses dirias para homens e uma dose diria para
mulheres (1 dose corresponde a 1 lata de cerveja/350ml ou 1 clice de vinho
tinto/150 ml ou 1 dose de bebida destilada/40 ml) (BRASIL, 2006b).
Os dados da pesquisa Vigitel Brasil 2006 mostram que a frequncia de
adultos que consumiram, nos ltimos trs meses, quatro doses (mulheres) ou
cinco doses (homens) de bebidas alcolicas em um nico dia, variou entre 12,1%
em Curitiba e 22,1% em Salvador. O consumo foi duas vezes mais frequente em
homens (16,1%) do que em mulheres (8,1%), assim como nas faixas etrias mais
jovens, alcanando cerca de 30% dos homens e de 10% das mulheres entre 18 e
44 anos de idade (BRASIL, 2007). Em 2007, esse consumo representou trs vezes
mais no sexo masculino (27,2%) um aumento de, aproximadamente, duas vezes
em relao ao ano anterior, do que o consumo entre as mulheres (9,3%). Nesse
ano, a capital que apresentou a maior frequncia de consumo abusivo de lcool
foi So Luis (23,1%), enquanto que a menor frequncia cou com So Paulo
(13,4%) (BRASIL, 2009a). No Relatrio Vigitel Brasil 2008 a maior frequncia
de consumo abusivo de lcool voltou a ser a de Salvador (24,9%) e a menor foi
registrada em Curitiba (10,7%). Nesse ano, no conjunto da populao adulta das
27 cidades estudadas, a frequncia do consumo abusivo de bebidas alcolicas
foi de 19,0%, mantendo a razo de quase trs vezes entre homens (29,0%) e
mulheres (10,5%), aumentando em relao ao ano anterior. Nos dois sexos, a
frequncia foi maior nas faixas etrias mais jovens, entre 18 e 44 anos de idade.
A partir dos 45 anos de idade, o consumo abusivo de bebidas alcolicas declina
progressivamente at chegar a 8,7% dos homens e 1,6% das mulheres com 65
ou mais anos de idade (BRASIL, 2009b).
O uso do lcool cultural, sendo permitido em quase todas as sociedades
do mundo. Informaes sobre saber beber com responsabilidade e as conse-
quncias do uso inadequado de lcool ainda so insucientes e no contem-
plam a populao de maior risco para o consumo, que so os adolescentes e
os adultos jovens (BRASIL, 2003c).
O diagnstico e tratamento precoces da dependncia ao lcool tm papel
fundamental no prognstico desse transtorno, o que se amplia em uma pers-
pectiva global de preveno e promoo da sade, e se agrava ao consta-
tarmos o despreparo signicativo e a desinformao das pessoas que lidam
diretamente com o problema, sejam elas usurios, familiares ou prossionais
de sade. Nesse sentido, educar a populao fundamental e as atividades
preventivas devem ser orientadas ao fornecimento de informaes e discusso
dos problemas provocados pelo consumo do lcool, tendo como fundamento
uma viso compreensiva do consumo do lcool como fenmeno social, e
ao mesmo tempo individual (BRASIL, 2003c). Recentemente o advento da
Lei 11705/2008 que inibe o uso de bebidas alcolicas no transito, refora as
aes de controle do etilismo e aumenta a possibilidade de impacto sobre a
mortalidade causada por acidentes no transito.
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2.5. Links de interesse
Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica
http://www.abeso.org.br/
Guia Alimentar para a Populao Brasileira
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/guia_alimentar_conteudo.pdf
Ministrio da Sade publicaes relacionadas nutrio
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Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do
Sul - Celascs
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Consenso sobre abordagem e tratamento do fumante
http://www.Inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=parar&link=consenso.htm
Programa Nacional de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco
de Cncer
http://www.Inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=programa&link=programa_
de_tabagismo.pdf
Instituto Nacional do Cncer Inca Tabagismo
http://www.Inca.gov.br/tabagismo/
Programa Nacional de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco
de Cncer
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Segundo Boff (1999), o cuidado uma caracterstica essen-
cial do ser humano e pressupe uma postura de convivncia,
interao e comunho. As relaes de cuidado devem ocorrer na
perspectiva sujeito/sujeito e no na perspectiva sujeito/objeto.
Os prossionais de sade, que desenvolvem aes de cui-
dado, devem encarar a sade como um processo permanente de
busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que compem
a vida humana (BOFF, 1999). Devem ainda procurar contribuir
para que os indivduos, de maneira autnoma e utilizando suas
prprias ferramentas, possam passar pelas situaes que impli-
cam no adoecer da maneira mais saudvel possvel, buscando
ampliar sua qualidade de vida de acordo com a condio de
sade ou doena que apresentem. Os estilos de vida individu-
ais mais saudveis no devem ser descontextualizados de seus
ambientes sociais e portanto, aes voltadas para as comunida-
des e instituies so tambm necessrias para que se efetive a
melhor qualidade de Vida.
Para tanto, indispensvel a criao de vnculos solidrios
e articulao funcional entre os diversos atores, fato dicultado
diante do atual modelo de ateno praticado na sade suple-
mentar. Dessa forma, a implementao de programas voltados
s reas de Ateno Sade, com a organizao e o monitora-
mento por meio do estabelecimento de intervenes por linhas
de cuidado, por constiturem-se em um novo modo de estruturar
a ateno sade, no qual o benecirio se encontra no centro
da organizao do sistema, podem contribuir para a adoo de
uma prtica mais cuidadora, integral e, portanto, mais efetiva.
Sendo assim, a proposta de interveno por meio das linhas
de cuidado constitui-se em modelos matriciais de organizao
da ateno sade que visam integralidade do cuidado e
integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistn-
cia, voltadas para as especicidades de grupos ou necessidades
individuais, permitindo no s a conduo oportuna e respon-
svel dos pacientes pelas diversas possibilidades de diagns-
tico e teraputica em todos os nveis da ateno, como tambm
uma viso global das condies de vida (BRASIL, 2006a).
Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cui-
dado entende a produo da sade de forma sistmica, a partir
de redes macro e microinstitucionais, em processos extrema-
mente dinmicos, aos quais est associada a imagem de uma
linha de produo voltada ao uxo de assistncia ao beneci-
rio, centrada em seu campo de necessidades.
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A anlise da linha de cuidado possibilita, a partir do acompanhamento
do usurio na rede de servios, mapear todos os recursos disponveis nos
diversos segmentos da sade, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir
o benecirio quanto ao tipo, uxos e mecanismos de regulao, tentativas
de negociao de acesso, utilizao dos recursos das clnicas especializadas,
vigilncia sade, promoo e rudos produzidos.
Ao analisar o caminho do usurio em uma determinada linha de cuidado,
pode-se vericar se esse uxo est centrado no campo das necessidades do
indivduo, determinado pelo projeto teraputico que lhe indicado, a sua aces-
sibilidade aos servios, comodidade, segurana no atendimento, seguimento
de tratamento, acompanhamento, orientao e promoo ou, ao contrrio, se
ocorre interrupo ou fragmentao da assistncia nesse processo. As linhas
de cuidado possibilitam descrever e avaliar a pactuao existente entre os
diversos atores da sade implicados com a organizao e o funcionamento
dos servios. O esperado que ocorra um caminhar do usurio na rede de
servios, que seja seguro, tranquilo, sem obstculos, garantindo a qualidade
da assistncia (MALTA et al, 2005).
A linha de produo do cuidado no se encerra no momento em que
estabelecido o projeto teraputico; ela deve continuar, dependendo do modelo
de ateno que opera nessa linha, por meio do acompanhamento desse usu-
rio para garantir a integralidade do cuidado (MALTA et al, 2005).
A adoo das linhas de cuidado pressupe a vinculao das equipes com
os benecirios sob sua responsabilidade, alm da capacidade dos gestores de
investir na construo desse novo modelo de ateno sade. Isso implica na
organizao de uma rede de servios com infraestrutura e recursos adequados
para prestar desde aes de promoo, preveno e ateno primria, quanto
responder s demandas que exijam servios de maior complexidade. Para tanto,
necessria a formao de uma equipe devidamente qualicada e multidisciplinar.
As linhas de cuidado comportam dupla dimenso: ateno sade e dire-
triz de gesto. Na dimenso da ateno sade signica cuidado integral,
contnuo, articulado e oportuno, segundo as necessidades do paciente, at a
sua recuperao ou melhoria de sua autonomia no cotidiano. Na diretriz de
gesto, signica a organizao necessria para viabilizar o cuidado indivi-
dual, em uxo gil em cada nvel de ateno e entre eles.
Alm disso, como diretriz de gesto, as linhas de cuidado organizam e
integram as equipes de sade, reformulam processos de trabalho, organizam
a ateno bsica e especializada, as urgncias e emergncias (ambulatorial
e hospitalar), o apoio diagnstico, as terapias e a assistncia farmacutica,
bem como as aes - meio como contrataes, desenhos de rede, marcaes,
autorizaes, auditorias e avaliaes, de modo a facilitarem o cuidado.
Para organizar a ateno sade, as linhas de cuidado podem ser dividi-
das e organizadas por vrios critrios, tais como:
Por fases de vida: da Criana (recm-nato, infantes, pr-escolar, esco-
lar, adolescente), da Mulher (gestante, adulta, menopausa) e do Idoso.
Por agravos: Doenas respiratrias, Hipertenso, Diabetes, Cnceres,
Doena renal, AIDS etc.
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Por especicidades: Sade Bucal, Mental, do Trabalhador etc.
Por qualquer um dos critrios escolhidos, as linhas do cuidado devem ser
desenhadas para superar as fragmentaes do corpo biolgico, do indivduo,
dos processos de trabalho e das aes curativas e preventivas.
1. Sade da criana
1.1. Introduo
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro
dos cuidados sade das populaes. Para que essa rea de ateno sade
se desenvolva de forma mais efetiva e eciente, alm do conhecimento sobre
as caractersticas relacionadas morbimortalidade, tais como aspectos bio-
lgicos, demogrcos e socioeconmicos, importante salientar o papel que
desempenham os servios e os sistemas de sade, que incluem as aes desen-
volvidas no setor suplementar.
Para promover a melhoria nesse campo da sade, necessrio desenvolver
um conjunto de aes de promoo, preveno e proteo da criana, consi-
derando os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais, ecolgicos e psicol-
gicos, visando formulao e construo de polticas saudveis para esse
segmento populacional.
Os Programas de Promoo e Preveno voltados Sade da Criana
devem deslocar o foco da assistncia baseada em patologias para uma moda-
lidade de ateno que contemple a criana no seu processo de crescimento e
desenvolvimento e o direito cidadania. Alguns dos grandes eixos estrat-
gicos so: a reduo da mortalidade infantil, a humanizao e promoo da
qualidade da ateno prestada, a mobilizao social e poltica, bem como o
estabelecimento de parcerias e a promoo de vida saudvel.
A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desao no pas.
Apesar da importante queda na ltima dcada, decorrente da reduo da mor-
talidade infantil ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida), os ndices ainda so
elevados. H uma estagnao da mortalidade infantil neonatal no pas (0 a 27
dias de vida) principal componente da mortalidade infantil desde a dcada
de 1990 e uma concentrao nas regies e populaes mais pobres, ree-
tindo as desigualdades sociais. Essa situao agravada quando se reconhece
que, em sua maioria, essas mortes precoces podem ser consideradas evitveis.
As causas perinatais, a pneumonia e a diarreia associadas desnutrio so
as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem ateno e
destaque (BRASIL, 2005a).
Portanto, o nascimento saudvel, a promoo do crescimento, desenvol-
vimento e alimentao saudveis, bem como a preveno de doenas res-
piratrias, so aes que no podem deixar de ser realizadas em toda a sua
plenitude e em todos os nveis de ateno.
A promoo da sade integral da criana e o desenvolvimento de aes de
preveno de agravos combinadas s de assistncia so objetivos que, alm
da reduo da mortalidade infantil, apontam para o compromisso de se prover
qualidade de vida para a criana, ou seja, que esta possa crescer e desenvolver
todo o seu potencial.
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1.2. Exemplos de programas de ateno integral sade da
criana
Populao-alvo
Todas as crianas da operadora.
Denio da fase ou faixa etria especca da infncia e/ou grupos e
situaes especiais:
Mes/pais/responsveis, crianas e adolescentes na faixa etria
de 5 a 19 anos para programas voltados para a alimentao saudvel
e preveno da obesidade em crianas e em adolescentes;
Mes e recm-nascidos para programas voltados para o nasci-
mento saudvel;
Mes/pais/responsveis e crianas de 0 a 2 anos para progra-
mas voltados para aleitamento materno e crescimento e desenvol-
vimento saudvel;
Crianas de 0 a 6 anos para programas voltados para imunizao.
Formas de identicao da populao-alvo
As possveis formas de identicao da populao-alvo so:
Busca ativa (envio de material explicativo para o domiclio do bene-
cirio, contatos telefnicos etc);
Realizao de exame fsico e exames complementares;
Questionrio sobre o perl de sade/doena e dos fatores de risco;
Faixa etria;
Grupos e situaes especiais (recm-nascidos, lactentes, indivduos
portadores de doenas crnicas no transmissveis etc);
Perl de utilizao de internao, consultas e exames;
Demanda espontnea;
Encaminhamentos por prestadores - divulgar o programa entre os pres-
tadores que compem a rede da operadora, envolv-los nas atividades
programticas e orient-los a encaminhar mulheres e crianas que se
enquadram no perl denido para o programa;
Identicao das gestantes e purperas: utilizar o perl de utilizao de
consultas, exames e internaes para identicar as gestantes e purperas
da carteira e utilizar uma das formas de captao listadas anteriormente.
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Aes gerais sugeridas
Promover o Nascimento Saudvel;
Acompanhar o Crescimento e Desenvolvimento e a Imunizao;
Promover o Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel: Ateno
aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais;
Abordar as Doenas Respiratrias e Infecciosas.
Aes gerais e complementares para todos os programas
Realizar visita domiciliar de enfermagem ao recm-nascido na pri-
meira semana;
Realizar consulta mdica;
Realizar consulta de enfermagem;
Realizar consulta de nutrio;
Realizar atividades educativas coletivas para as mes/pais/responsveis
com equipe multiprossional, com abordagem sobre os fatores de risco
e nfase no desenvolvimento de um estilo de vida saudvel;
Orientar a execuo de atividades de vida diria e preveno
de acidentes;
Orientar a execuo de atividades de desenvolvimento psicomotor;
Sensibilizar sobre o tema do desenvolvimento saudvel por meio de
palestras ou outras atividades organizadas/patrocinadas pela operadora;
Realizar atividades fsicas coletivas orientadas;
Elaborar rotina e calendrio vacinal;
Realizar integrao com os programas voltados para a preveno de
doenas comuns da infncia;
Realizar exames peridicos;
Incluir no site da operadora informaes sobre fatores de risco e doen-
as, bem como sobre o Programa de Promoo da Sade;
Incluir informaes sobre fatores de risco e doenas no servio de aten-
dimento ao cliente via telefone;
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Elaborar e distribuir material educativo sobre fatores de risco, doenas
e o Programa de Promoo da Sade;
Realizar comemorao de datas pontuais
Dia Mundial sem Tabaco: 31 de maio
Dia Nacional de Combate ao Fumo: 29 de agosto
Semana Estadual de Combate Obesidade Infantil -2 semana
de maro;
Dia Mundial de Combate Asma - 02 de maio
Dia Estadual do Proerd - Programa Educacional de Resistncia s
Drogas e Violncia 19 de maio
Dia Nacional do Teste do Pezinho 06 de junho
Dia Mundial da Imunizao 09 de junho
Dia Nacional de Controle da Asma - 21 de junho
Dia de Conscientizao do Combate s Drogas na Escola - 26
de junho
Dia Internacional de Combate s Drogas - 26 de junho
Dia Mundial da Amamentao 1 de agosto
Semana Mundial da Amamentao 1 a 7 de agosto
Inserir em outras datas comemorativas
Realizar atividades comemorativas
Elaborar e distribuir materiais educativos
A seguir propomos alguns temas prioritrios, bem como atividades espe-
ccas a serem implementadas conforme as caractersticas dos programas.
Lembramos que partindo da integralidade como princpio norteador do modelo
de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como serem atra-
vessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como ateno
sade do adolescente, ateno sade da mulher, entre outros.
1.2.1. Programa de promoo do nascimento saudvel
A assistncia dever estar desenhada de forma a compor a rede de
ateno integral sade da criana, promovendo a qualidade de vida
para esses lactentes. A responsabilidade tanto das operadoras de planos de
sade como dos prestadores do cuidado se mantm sobre essa populao
no provimento da continuidade do cuidado e no desenvolvimento das
aes de vigilncia sade.
Aes para o monitoramento da criana ao nascer
Aferio do peso;
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Prematuridade;
Idade gestacional;
Apgar;
Idade materna;
Condies de alta da maternidade (intercorrncias, internao em
UTI neonatal, uso de antibiticos ou outros medicamentos, ictercia,
entre outras).
Orientaes bsicas
A importncia do Aleitamento Materno;
O aspecto do umbigo;
Imunizao;
Realizao do Teste do Pezinho;
Realizao do Teste do Olhinho Triagem Oftalmolgica Neonatal;
Realizao do Teste da Orelhinha Triagem Auditiva Neonatal
A importncia da Caderneta de Sade da Criana no acompanhamento
do crescimento, ganho de peso e desenvolvimento.
Crianas de risco
As aes de vigilncia sade devem priorizar as crianas de risco, ou
seja, deve ser realizada captao precoce e busca ativa para a manuteno de
ateno sade da criana, segundo a necessidade de acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento da criana menor de 5 anos, como o protocolo
da criana com asma, alm da avaliao de assistncia especial com retornos
mais frequentes e outros cuidados que a criana necessite.
Os recm-nascidos de alto risco so aquelas crianas que demandam aten-
o especializada e atendimento multiprossional, como: neurologia, oftal-
mologia, fonoaudiologia, sioterapia, terapia ocupacional, dentre outros. As
caractersticas apresentadas pelas crianas com risco ao nascer so:
Peso ao nascer (< 2500 g);
Prematuro (< 37 semanas de gestao);
Asxia (Apgar < 7 no 5 minuto de vida);
Me adolescente (< 18 anos);
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Me com baixa instruo (< 8 anos);
Recm-nascido com patologias graves, intercorrncias ou internaes.
Outras crianas de risco
Crianas que no realizaram o teste de pezinho;
Menor de 1 ano sem acompanhamento;
Menor de 6 meses que no mama no peito;
Criana com ganho de peso insuciente ou com perda de peso recente
sem acompanhamento;
Egresso hospitalar;
Criana com atendimento frequente em servios de urgncias;
Criana com asma sem acompanhamento;
Criana com vacinas em atraso;
Criana vtima de violncia domstica;
Criana com diarreia persistente ou recorrente;
Criana com anemia ou sinais de hipovitaminose A;
Criana com sobrepeso/obesidade;
Me/pai/cuidador com problemas psiquitricos ou portadores de de-
cincia, impossibilitando o cuidado com a criana;
Me/pai/cuidador em dependncia de lcool/drogas.
1.2.2. Programa de acompanhamento do crescimento, desenvolvimento e
imunizao
Aes sugeridas
Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendimento ape-
nas queixa apresentada (no perder oportunidades para abordagem
global da criana);
Realizar grupos educativos, tendo como participantes as mes ou res-
ponsveis pelas crianas;
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Fornecer orientaes sobre imunizao;
Avaliar a Caderneta de Sade da Criana em todas as oportunidades,
vericando: curva de crescimento, avaliao do desenvolvimento e
acompanhamento do estado vacinal e realizao dos testes de triagem
neonatal, inclusive o auditivo;
Executar as aes de vigilncia sade da criana, com busca ativa das
crianas faltosas s consultas;
Adotar prticas de acolhimento/escuta de toda criana com resposta
qualicada e eciente;
Favorecer a continuidade da ateno primria, evitando internaes
desnecessrias.
1.2.3. Programa de promoo do aleitamento materno e alimentao saudvel:
ateno aos distrbios nutricionais e anemias carenciais
Promoo do aleitamento materno
Apesar do consenso de que o Aleitamento Materno a forma ideal de
alimentar a criana pequena, essa prtica no Brasil est muito aqum do
recomendado pela OMS e pela Poltica Nacional do MS, que preconiza a ama-
mentao exclusiva nos primeiros seis meses de vida.
De acordo com a OMS, a amamentao a situao na qual o lactente
recebe leite humano, independentemente de receber outros complementos.
Quando exclusiva, o lactente recebe somente leite materno, sem nenhuma
complementao slida ou lquida. A orientao s mes sobre aleitamento
materno no perodo ps-natal aumenta os seus conhecimentos sobre o assunto
e, consequentemente, a prevalncia dessa prtica nos seis primeiros meses.
Evidncias mostram que, entre crianas nascidas a termo e pr-termo, a
amamentao est associada a uma signicativa reduo dos nveis de pres-
so arterial, tendo em vista que o consumo de leites articiais no lugar do
leite materno tem sido associado ao aumento dos nveis pressricos em fases
posteriores da vida (WHO, 2002).
O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama tambm muito
importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando
uma melhor conformao do palato duro, o que fundamental para o alinha-
mento correto dos dentes e uma boa ocluso dentria. O desmame precoce pode
levar ruptura do desenvolvimento motor/oral adequado, podendo prejudicar
as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da fala,
ocasionar m ocluso dentria, respirao bucal e alterao motora/oral.
As orientaes podem ser realizadas por meio de grupos de discusso e
palestras educativas, alm de orientaes individualizadas durante as con-
sultas de pr-natal e puericultura. Uma abordagem adequada de prticas em
aleitamento materno deve incluir os itens a seguir.
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Orientaes bsicas
Amamentao exclusiva at os 6 meses e preveno do desmame precoce;
Vantagens do leite humano para a criana;
Vantagens da amamentao para a mulher;
Vantagens para a dentio e a fala da criana;
Intervalo e durao das mamadas;
Adequada posio e pega na amamentao;
Causas de diminuio da produo de leite materno;
Tcnicas para aumentar a produo de leite;
Importncia da postura me/beb na amamentao;
Preveno das rachaduras de mama;
No existncia de leite materno fraco;
Proteo do leite humano contra doenas na criana;
O uso desnecessrio de gua ou ch durante a amamentao exclusiva;
evitar o uso de chupetas;
Formas de preveno de ssuras;
Presena de ingurgitamento mamrio;
Uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento materno;
Tcnica da ordenha manual do leite humano.
Promoo da alimentao saudvel da criana
A alimentao saudvel desde o incio da vida fetal e ao longo da pri-
meira infncia, contemplando a alimentao da gestante, da nutriz, o aleita-
mento materno e a introduo oportuna da alimentao complementar tem
impactos positivos, afetando no somente o crescimento e desenvolvimento
da criana, mas tambm as demais fases do curso da vida. O inverso tambm
ocorre; a alimentao inadequada pode levar ao risco nutricional, como a
desnutrio ou excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade
para doenas crnicas no transmissveis na vida adulta, como diabetes,
obesidade, doenas do corao e hipertenso. (BRASIL, 2006b).
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Aes sugeridas
Promoo, apoio e estmulo ao aleitamento materno exclusivo at o 6
ms e complementar at dois anos de vida ou mais;
Valorizao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a
partir da Caderneta da Criana;
Orientao da alimentao da criana com base nos 10 passos da ali-
mentao da criana menor de 2 anos;
Incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente frutas, legumes
e verduras;
Incentivo ao consumo de alimentos fontes de ferro;
Incentivo mastigao;
Orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vitamina C junto
com alimentos fontes de ferro para aumentar a biodisponibilidade
desse micronutriente;
Orientao sobre as principais fontes de Vitamina A e de Iodo;
Estmulo ao uso moderado do sal iodado e correto armazenamento do
sal no domiclio.
Ateno aos distrbios nutricionais e anemias carenciais
Realizar, no pr-natal, aes de preveno e combate alimentao
inadequada, com orientao para alimentao saudvel, incentivo ao
aleitamento materno;
Avaliar o estado nutricional de todas as crianas de 0 a 6 anos;
Orientar sobre a alimentao da criana at 2 anos de idade ou mais;
Identicar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso ao nascer,
prematuridade ou doenas associadas;
Monitorar e orientar quanto ao sobrepeso infantil e obesidade;
Realizar programa de educao nutricional para as mes/pais/
cuidadores.
1.2.4. Abordagem das doenas respiratrias e infecciosas
Conhecer o nmero de crianas do programa que apresentam pneu-
monias frequentes e/ou so internadas ou utilizam com frequncia o
servio de urgncia por pneumonia, asma ou diarreia;
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Orientar e tratar as crianas identicadas com asma grave, pneumonias
e diarreia, ou com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico;
Acompanhamento por equipe multidisciplinar.
1.3. Dados para monitoramento de programas
Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indicadores
relacionados sade da criana:
Percentual de crianas (por faixa etria) includas no programa em
relao ao total da carteira;
Percentual de crianas (por faixa etria) includas no programa que
frequentaram pelo menos uma atividade programtica em relao ao
total de crianas inscritas no programa;
Percentual de crianas (por faixa etria) includas no programa que
frequentaram todas as atividades programticas em relao ao total de
crianas inscritas no programa;
Percentual de crianas em aleitamento materno exclusivo no sexto ms
de vida em relao ao total de crianas inscritas no programa;
Percentual de crianas de 6 meses a menos de 2 anos, com 6 meses
ou mais em aleitamento materno em relao ao total de crianas
inscritas no programa;
Percentual de crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com a Caderneta
de Sade da Criana em dia em relao ao total de crianas inscritas
no programa;
Percentual de crianas que recorrem s urgncias/emergncias com
queixas mal denidas;
Percentual de crianas que sofreram acidentes domsticos evitveis em
relao ao total de crianas inscritas no programa;
Percentual de crianas que sofreram acidentes domsticos evitveis;
Taxa de cobertura vacinal, por tipo de vacina;
Percentual de crianas que realizaram os testes do pezinho, TANU e
reexo vermelho;
Percentual de crianas vtimas de rubola congnita;
Avaliao do desenvolvimento psicomotor, cognitivo, de linguagem
e fala;
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Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC)
entre sobrepeso;
Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) entre
sobrepeso que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal
no nal de trs meses;
Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) entre
sobrepeso que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal
no nal de seis meses;
Percentual de com ndice de Massa Corporal (IMC) entre sobrepeso
que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no nal
de um ano;
Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) obesidade;
Percentual de crianas com ndice de Massa Corporal (IMC) de obesi-
dade que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) normal no nal
de trs meses;
de seis meses;
de um ano;
Percentual de benecirios com dislipidemia;
Percentual de benecirios com dislipidemia que apresentaram nveis
normais de lipdios no sangue no nal de trs meses;
normais de lipdios no sangue no nal de seis meses;
normais de lipdios no sangue no nal de um ano;
Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil 3% para o
indicador peso por idade (NCHS, 2000);
Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil 97% para o
indicador peso idade (NCHS, 2000);
Total de nascidos vivos com peso ao nascer < 2500g;
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Nascido vivo prematuro;
Nascido vivo a termo;
Nascido morto;
Total de nascidos vivos com Apgar menor que 7 no quinto minuto;
Internaes em UTI em crianas com menos de 28 dias de vida;
Internaes peditricas.
Biblioteca de Sade da Mulher e da Criana
http://www.ocruz.br/bibsmc/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=17
Caderneta de Sade da Criana
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/caderneta_saude_da_crianca.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cfm?idtxt=24225
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Caderneta%20Menino.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Caderneta%20Menina.pdf
Estatuto da Criana e do Adolescente
http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8069.htm
Guia Alimentar para Crianas menores de 2 anos
http://www.opas.org.br/publicmo.cfm?codigo=43
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/10_passos_nal.pdf
Ministrio da Sade - Sade da Criana
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=151
http://www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php?portal=subportal1
Ministrio da Sade - Sade da Criana: nutrio infantil
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cab.pdf
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad23.pdf
Vencendo a Desnutrio: abordagem clnica e preventiva
http://www.desnutricao.org.br/manuais/Clinica.pdf
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2. Sade do adolescente e jovem
2.1. Introduo
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta
(entre 10 e 19 anos), caracterizada por intensas transformaes biopsicosso-
ciais (BRASIL, 2006c).
A Sade do Adolescente tem como caractersticas as aes e o enfoque
preventivo e educativo. Conhecer os contedos da Ateno Integral Sade
dos Adolescentes tarefa importante para as equipes de sade. Para que o
programa seja bem-sucedido, as equipes devem interagir com seu pblico-
alvo, respeitar sua cultura e conhecimentos adquiridos, criando condies
para o crescimento adequado. A abordagem desses contedos aumenta a pos-
sibilidade de absoro dos conhecimentos pelos participantes do programa, o
que favorece o aperfeioamento da sociedade (BRASIL, 2002a).
2.2. Principais estratgias de ao
Os principais temas a serem abordados em Programas de Promoo e
Preveno voltados rea de Ateno Sade do Adolescente so apresen-
tados a seguir:
Desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno, trata-
mento e reabilitao dos agravos;
Crescimento e desenvolvimento;
Alimentao saudvel e atividade fsica;
Sade reprodutiva e sexualidade.
2.2.1. Desenvolvimento de aes de promoo da sade, preveno, tra-
tamento e reabilitao dos agravos sade do adolescente por meio dos
seguintes eixos
Identicar os principais problemas de sade da carteira de beneci-
rios, buscando informaes sobre seus determinantes;
Considerar a diversidade scio-cultural dos adolescentes, jovens e suas
famlias no desenvolvimento das aes;
Planejar e desenvolver prticas educativas e participativas que per-
meiem as aes dirigidas aos adolescentes e jovens, no mbito indivi-
dual e coletivo;
Abordar os conceitos ampliados de sade e da origem multifatorial dos
agravos sade, aplicando-os em sua prtica;
Estimular a vacinao dos adolescentes de acordo com as normas do MS;
Fornecer ateno multiprossional.
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2.2.2. Crescimento e desenvolvimento
Efetuar medidas antropomtricas e de avaliao do desenvolvi-
mento puberal;
Estabelecer o diagnstico diferencial dos distrbios de crescimento e
desenvolvimento;
Identicar situaes de risco para o crescimento e desenvolvimento
(condies clnicas e nutricionais);
Orientar a respeito da adoo de hbitos de vida saudveis, como ali-
mentao adequada e prtica de atividade fsica, com especial nfase no
desenvolvimento e melhoria dos programas de Educao Fsica Escolar;
Orientar a respeito dos cuidados com a audio (Sons em volume alto
Uso de equipamentos eletrnicos);
Estimular a comunicao e as relaes interpessoais;
Estabelecer condutas teraputicas apropriadas para cada caso.
2.2.3. Alimentao saudvel e atividade fsica
Quanto aos adolescentes, a alimentao saudvel deve conter nutrientes
adequados ao crescimento e s modicaes corporais que ocorrem nesse
perodo, no qual o crescimento e o desenvolvimento (maturao sexual) se
tornam mais acelerados. No acompanhamento clnico do adolescente, deve-se
considerar o diagnstico antropomtrico associado avaliao do grau de
maturao sexual, existindo diferenas de composio corporal entre os sexos
e entre os estagiamentos que afetam as necessidades nutricionais, o cresci-
mento e desenvolvimento. O aumento do ndice de Massa Corporal (IMC) em
meninos mais relacionado ao aumento de massa magra do que ao tecido
adiposo, diferente das meninas.
Apesar de as morbidades associadas ao sobrepeso e obesidade serem
mais frequentes em adultos, algumas delas, como diabetes tipo 2, hiperco-
lesterolemia, hipertenso arterial e problemas ortopdicos tambm tm sido
observadas em crianas e adolescentes com excesso de peso. Estima-se que
adolescentes com excesso de peso tenham 70% de chance de se tornarem
adultos com sobrepeso ou obesos (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES apud BRASIL, 2004a).
Para o diagnstico e acompanhamento do estado nutricional de adoles-
centes, utiliza-se como parmetro a distribuio do IMC segundo idade e sexo,
da referncia National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).
Dessa forma, deve-se calcular IMC, obtido a partir da diviso do peso em
quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m). O valor obtido deve
ser comparado com a referncia por meio das tabelas de percentil de IMC por
idade e sexo. Para o diagnstico de excesso de peso, o ponto de corte estabe-
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lecido para adolescentes > Percentil 85, correspondendo classicao de
sobrepeso (BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006c).
So apresentadas a seguir as tabelas de percentil de IMC por idade e sexo,
para adolescentes com idade maior ou igual a 10 e menor de 20 anos.
Idade
Percentil de IMC por Idade
Adolescente Sexo Feminino
5 15 50 85 95
10 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20
11 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59
12 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95
13 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07
14 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97
15 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51
16 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10
17 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72
18 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22
19 16,87 18,2 20,80 25,85 30,72
No que tange atividade fsica, importante estimular prticas de lazer,
como andar de bicicleta, jogar bola, futebol, danar, fazer ginstica e nadar,
alm de prticas rotineiras para aumentar a atividade fsica, tais como subir
e descer escadas, fazer caminhadas curtas no lugar da locomoo por veculo
e relacionar a prtica de atividades com a sua estrutura motivacional, dentro
e fora da escola. H muitas evidncias de que programas calcados em nfase
individual com base apenas na informao ou estmulo s atividades fsicas
desprovidas de valores intrnsecos (sejam eles ldicos, estticos, competitivos,
culturais etc) consistem em aes fadadas ao fracasso (FARINATTI FERREIRA,
2006). preciso incrementar as condies do ambiente fsico e social, aumen-
tando, assim, as chances de acesso do adolescente prtica espontnea e
orientada de atividades fsicas. Em paralelo, devem ser desestimulados os
hbitos promotores do sedentarismo, como permanncia excessiva em frente
televiso, ao computador e em jogos de videogames.
O envolvimento do adolescente com atividades de lazer ou esportivas pode
aumentar as necessidades nutricionais e modicar as prticas alimentares.
Os adolescentes devem ser orientados a no substituir as principais refeies,
como almoo e jantar, por lanches rpidos, o que um hbito comum e pode
comprometer a satisfao das necessidades nutricionais nessa fase. Tambm
devem ser orientados quanto mastigao, deglutio, respirao, fala e da
relao desses com aspectos da inteligibilidade de fala e comunicao oral.
Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das aes de sade,
cabendo equipe atend-lo de forma desprovida de autoritarismo e de solu-
es prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar a sua autoestima para
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que se possa promover o desenvolvimento de sua autonomia, assim como
promover sua participao social ativa em aes comunitrias de seu inte-
resse (protagonismo juvenil), principalmente naquelas relativas sade e
nutrio. Os adolescentes tm direito a escolhas, mas preciso que as opes
saudveis sejam acessveis no seu cotidiano (BRASIL, 2006c).
2.2.4. Sade reprodutiva e sexualidade
Indicar o exame ginecolgico oportuno;
Prevenir comportamentos de risco para as Doenas Sexualmente
Transmissveis (DST) / Sndrome da Imunodecincia Adquirida (AIDS);
Prevenir, diagnosticar precocemente e acompanhar a gravidez na
adolescncia;
Orientar e apoiar o exerccio da maternidade/ paternidade;
Orientar os adolescentes sexualmente ativos para a prtica saudvel de
sua sexualidade, contracepo etc;
Diagnosticar precocemente e tratar os principais problemas ginecolgi-
cos: vulvovaginites, dismenorreia e amenorreia secundria;
Realizar grupos de discusso sobre fatores socioculturais que inuen-
ciam o comportamento sexual do adolescente, DST/AIDS, drogas, con-
tracepo etc.
relacionados sade do adolescente.
Adolescentes (10 a 19 anos) participantes em atividades em grupo, com
equipe multiprossional (sexualidade, DST etc);
Adolescentes grvidas inscritas no programa;
Adolescentes com sobrepeso / obesidade inscritos no programa
Biblioteca Virtual em Sade - Adolec Brasil
http://www.adolec.br/html/pt/home.html
Caderneta de Sade do Adolescente
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cardeneta_meninos.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cardeneta_meninas.pdf
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Estatuto da Criana e do Adolescente
http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8069.htm
Ministrio da Sade - Adolescentes e Jovens
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=241
Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente
http://www.nesa.uerj.br/
3. Sade do adulto
3.1. Doenas crnicas no transmissveis
3.1.1. Introduo
A Organizao Mundial da Sade (OMS) dene como Doenas Crnicas
No Transmissveis (DCNT) as enfermidades cerebrovasculares, cardiovascu-
lares e renovasculares, neoplasias, doenas respiratrias e diabetes mellitus. A
OMS tambm inclui aquelas doenas que contribuem para o sofrimento dos
indivduos, famlias e sociedade, como as desordens mentais e neurolgicas, as
doenas bucais, sseas e articulares, desordens genticas e patologias oculares
e auditivas. Considera-se que todas elas requerem contnua ateno e esforos
de um grande conjunto de equipamentos de polticas pblicas e pessoas em
geral. Nesse manual, restringe-se o escopo das DCNT abordadas, xando-se
no cuidado integral para doenas cardiovasculares, neoplasias, hipertenso
arterial e diabetes mellitus, pois se referem a um conjunto de doenas que tm
fatores de risco em comum e, portanto, podem ter uma abordagem comum na
sua preveno (OMS, 2005).
A mudana do perl epidemiolgico no pas, com predominncia das
doenas no transmissveis, uma consequncia da urbanizao, de melho-
rias nos cuidados com a sade, da mudana nos estilos de vida e da glo-
balizao. As DCNT so de etiologia multifatorial e compartilham vrios
fatores de riscos modicveis, como o tabagismo, a inatividade fsica, a
alimentao inadequada, a obesidade, a dislipidemia e o consumo de lcool
(MALTA et al, 2006).
Iniciativas importantes de preveno de DCNT esto sendo implementa-
das e baseia-se no fortalecimento dos sistemas de vigilncia em sade para
o cuidado integral, no fortalecimento das aes de promoo da sade, no
fortalecimento e reorientao dos sistemas de sade e no monitoramento e
na avaliao das atividades planejadas. Reorientar os modelos de ateno
sade requer a compreenso da situao de sade de determinado local para
se poder atuar na realidade de sade. Em se tratando das DCNT, elas tm sua
especicidade, especialmente no que diz respeito qualidade de vida das
pessoas e de suas famlias. Portanto, nessa perspectiva, h de se destacar o
controle integrado, a ao integrada com outros setores e a tomada de deciso
baseada em evidncias cientcas (BRASIL, 2008a).
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3.1.2. Doenas cardiovasculares
Houve grandes avanos nos ltimos anos no entendimento da siopatologia
das doenas cardiovasculares e do papel do estilo de vida, especialmente ali-
mentao e atividade fsica, em sua etiologia e preveno. Tambm se aprimo-
rou a capacidade de identicar indivduos de alto risco e de graduar seu risco
cardiovascular para identicar aqueles que se beneciam de maior ou menor
intensidade de aes preventivas. A meta reduzir a incapacidade e a mortali-
dade prematuras resultantes de doena cardaca coronariana e outros eventos
ateroesclerticos, prolongando a vida com qualidade. As aes baseiam-se em
mudanas de estilo de vida (tabagismo, hbitos nutricionais e atividade fsica) e
em eventuais intervenes farmacolgicas (STEIN et al, 2006).
Mais importante do que diagnosticar no indivduo uma patologia isola-
damente avali-lo em termos de seu risco cardiovascular, cerebrovascular e
renal global. A preveno, baseada no conceito de risco cardiovascular global,
signica que os esforos para a preveno de novos eventos cardiovasculares
sero orientados, no de maneira independente pelos riscos da elevao de
fatores isolados como a presso arterial ou o colesterol, mas pelo resultado
da soma dos riscos imposta pela presena de mltiplos fatores, estimado pelo
risco absoluto global de cada indivduo. Sob o enfoque preventivo, quanto
maior o risco, maior o potencial benefcio de uma interveno teraputica ou
preventiva (BRASIL, 2006a).
Para uma preveno adequada da doena cardiovascular, necessria uma
boa estraticao do risco e real controle dos fatores predisponentes. A presena
de nove dos fatores de risco abaixo descritos explica quase 90% do risco atri-
buvel de doena na populao ao redor do mundo: histria familiar de doena
arterial coronariana prematura (familiar de 1 grau, sexo masculino < 55 anos
e sexo feminino < 65 anos); homem > 45 anos / mulher > 55 anos; tabagismo;
hipercolesterolemia (LDL-c elevado); hipertenso arterial sistmica; diabetes
mellitus; obesidade (IMC 30 kg/m); gordura abdominal; sedentarismo; dieta
pobre em frutas e vegetais; estresse psicossocial (BRASIL, 2006a).
As aes preventivas e teraputicas incluem intervenes de baixa inten-
sidade, com aconselhamentos quanto realizao de atividade fsica, dieta
saudvel, abandono do tabagismo e manuteno de peso e cintura nas faixas
consideradas saudveis. Intervenes de intensidade moderada iniciam com
a intensicao de hbitos de vida saudveis e avaliao do uso de medidas
farmacolgicas destinadas cessao do tabagismo e utilizao de agentes
antiplaquetrios, especialmente naqueles sob maior risco. Alm das interven-
es de intensidade moderada, as intervenes de intensidade alta incluem o
uso de medicamento e, na ausncia de contraindicaes, o uso de frmacos
para pacientes obesos. O uso da vacinao anual contra inuenza, por ser
uma medida pontual, de baixo custo e com benefcios no-cardiovasculares
adicionais, poderia ser considerado para pacientes com menos de 60 anos, de
alto risco ou com doenas cardiovasculares instaladas (DUNCAN et al, 2006).
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3.1.3. Diabetes mellitus
Estudo multicntrico sobre prevalncia de diabetes mellitus no Brasil,
denominado Censo Brasileiro de Diabetes, realizado em nove capitais brasi-
leiras em 1998, mostrou uma prevalncia mdia de 7,6% em indivduos com
mais de 30 anos, variando de 3% na faixa etria de 30 a 39 anos at 17%
entre 60 a 69 anos. Estima-se que quase 50% dos indivduos com diabetes no
sabem que tm a doena, considerando o fato de ser assintomtica na maior
parte dos casos (SCHMIDT, 2006). A prevalncia da tolerncia diminuda
glicose era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas
etrias (MALERBI et al, 1992).
Dados de Ribeiro Preto, utilizando a metodologia do Censo Brasileiro
de Diabetes, mostraram uma prevalncia de 12,1% de diabetes e 7,7% de
tolerncia diminuda glicose na faixa etria de 30 a 69 anos (TORQUATO et
al, 2003). Hoje, estima-se que 11% da populao com idade igual ou superior
a 40 anos sofrem desse agravo, o que representa cerca de 5 milhes e meio de
portadores (populao estimada pelo IBGE 2005) (BRASIL, 2006d).
Estudos com dados de morbidade autorreferida tm sido amplamente uti-
lizados em inquritos de sade. Dados da pesquisa Vigitel 2008, analisados
para a populao geral brasileira, mostram que o nmero de pessoas que ar-
mou ter diabetes foi 5,2%, sendo menor entre os homens (4,6%) do que entre
as mulheres (5,6%). Em relao populao beneciria de planos de sade,
a frequncia de adultos que referem o diagnstico mdico prvio de diabetes
foi de 5,6%, variando 6,1% nas mulheres para 4,9% nos homens. Segundo o
Vigitel, o nmero de diagnsticos aumenta com a idade e diminui com o nvel
de escolaridade, para ambas as populaes (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009b).
Com base nos dados do Suplemento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra
Domiciliar PNAD 2003, a prevalncia de diabetes foi estimada, aproxima-
damente, em 3,0% em homens e 1,0% em mulheres (BARROS et al, 2006).
Pimazoni Netto (2008) sugere a matriz de clculo abaixo para a estimativa
de diabetes na populao nacional, estadual e municipal, tomando-se como
exemplo a populao brasileira de 184 milhes de habitantes, segundo dados
do IBGE de dezembro de 2007:

Abaixo de
30 anos
58% da populao
106,7 milhes
Prevalncia: 0,1%
X 0,001
N DE PACIENTES
1,07
POPULAO BRASILEIRA EM 2007 (IBGE)
184.000.000
Estimativa do total de portadores de diabetes no Brasil:
10.940.000= 5,9% da populao total
Entre
30 e 69 anos
38% da populao
69,9 milhes
Prevalncia: 12%
X 0,12
N DE PACIENTES
8,39
Acima de
69 anos
4% da populao
7,4 milhes
Prevalncia: 20%
X 0,20
N DE PACIENTES
1,48
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O diabetes mellitus gera grande impacto econmico nos servios de sade,
como consequncia dos crescentes custos do tratamento da doena e, sobre-
tudo das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insu-
cincia renal crnica e as cirurgias para amputaes de membros inferiores
(BRASIL, 2006d). Importante ressaltar que o diabetes mellitus e a hipertenso
arterial sistmica respondem por 50% dos casos de doena renal crnica ter-
minal (BRASIL, 2006a).
As consequncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de alte-
raes micro e macrovasculares que levam a disfuno, dano ou falncia de
vrios rgos. As complicaes crnicas incluem p diabtico, nefropatia,
retinopatia e neuropatia. Pessoas com diabetes apresentam risco maior de
doena vascular aterosclertica, como doena coronariana, doena arterial
perifrica e doena vascular cerebral. O aumento da mortalidade cardiovascu-
lar dos pacientes diabticos est relacionado tanto ao estado diabtico quanto
agregao de vrios fatores de risco cardiovascular, como obesidade, HAS e
dislipidemia (SBD, 2003).
Nesse sentido, a ateno direciona-se aos diferentes nveis preventivos
da doena. A preveno terciria, em que complicaes j ocorreram, a
que consome a maior parte dos investimentos. A preveno secundria
importante para o tratamento adequado do diabtico sem complicaes. A
preveno primria, por sua vez, tem como nalidade impedir o aparecimento
da doena, bem como o surgimento de fatores de risco para o diabetes melli-
tus tipo 2 (SBD, 2005). Dados de um estudo multicntrico nacional recente
(GOMES et al, 2006) com mais de 2.000 pacientes mostraram que a maioria
dos pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) no est com controle metablico e
clnico adequados e, como agravante, no tinham uma avaliao sistemtica
das complicaes crnicas da doena.
Tipos de diabetes mellitus
Os tipos de diabetes mais frequentes so o diabetes tipo 1, anteriormente
conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de
casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto,
que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encon-
trado com maior frequncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida
o diabetes gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes,
detectado no rastreamento pr-natal (BRASIL, 2006d).
Outros tipos especcos de diabetes menos frequentes podem resultar de
defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da
insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias, efeito colateral de
medicamentos, infeces e outras sndromes genticas associadas ao diabetes.
Rastreamento do diabetes mellitus tipo 2
Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que portadora da
doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticada at que se manifestem
sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so indicados em indiv-
duos assintomticos que apresentem maior risco da doena. Fatores indicativos
de maior risco so listados a seguir (BRASIL, 2006d; SCHMIDT, 2006):
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Idade igual ou maior que 45 anos;
Sobrepeso (IMC 25 Kg/m);
Obesidade central (cintura abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm
para mulheres, medida na altura das cristas ilacas);
Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes;
Histria de tolerncia glicose diminuda ou de glicemia de jejum alterada;
Histria de diabetes gestacional ou de recm-nascido com mais de 4 Kg;
Hipertenso arterial ( 140/90 mmHg em adultos);
Dislipidemia: hipertrigliceridemia ( 250 mg/dL) ou colesterol HDL
baixo (35 mg/dL);
Histria de macrossomia;
Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos;
Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica denida;
Inatividade fsica habitual;
Uso de medicamentos diabetognicos, como corticosterides.
Diagnstico
Os elementos clnicos que levantam a suspeita de diabetes (SCHMIDT,
2006) so:
Sinais e sintomas clssicos: poliria, polidipsia, polifagia, perda inex-
plicada de peso;
Sinais menos especcos: fadiga, fraqueza e letargia; viso turva
(ou melhora temporria da viso para perto); prurido vulvar ou
cutneo, balanopostite;
Complicaes crnicas/doenas intercorrentes: proteinria; neuropatia
diabtica (cimbras, parestesias dos dedos dos ps, dor nos membros
inferiores, neuropatia de nervo craniano); retinopatia diabtica; doena
arteroesclertica; infecces de repetio.
Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados para
suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so (BRASIL, 2006d):
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Glicemia de jejum: nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a
12 horas;
Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g);
Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a
ltima refeio.
Indivduos que apresentem glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dL (glice-
mia de jejum alterada) podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h, devido
alta probabilidade de terem diabetes. Mesmo quando a glicemia de jejum
for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena
cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.
Critrios para o diagnstico de diabetes
Os critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes e a interpretao
dos resultados do exame de glicemia de jejum e do teste de tolerncia
glicose esto descritos na tabela abaixo (SCHMIDT, 2006):
Diabetes Mellitus
glicemia casual 200 mg/dL na presena de sinais e sinto-
mas clssicos
ou
glicemia em jejum 126 mg/dL
ou
glicemia de duas horas 200 mg/dL
Tolerncia Glicose Diminuda
(TGD)*
glicemia em jejum < 126 mg/dL
e
glicemia de duas horas 140 mg/dL
Glicemia de jejum alterada* 100-110 mg/dL ** glicemia de jejum < 126 mg/dL
*O diagnstico exige conrmao. **Limite inferior estabelecido em 100 mg/dL pela American Diabetes Association e
em 110 mg/dL pela OMS.Alimentao Saudvel e Atividade Fsica
Indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda) podem pre-
venir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2.
As mudanas de estilo de vida tm como objetivo a reduo de peso, a
manuteno do peso perdido, o aumento da ingesto de bras, a restrio
energtica moderada, a restrio de gorduras, especialmente as saturadas, e
o aumento de atividade fsica regular. Algumas intervenes farmacolgicas
tambm se mostram ecazes. Casos com alto risco de desenvolver diabetes,
incluindo mulheres que tiveram diabetes gestacional, devem fazer investiga-
o laboratorial peridica para avaliar sua regulao glicmica. A caracteriza-
o do risco feita de modo semelhante quela feita para suspeita de diabetes
assintomtico (BRASIL, 2006d).
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A educao alimentar um dos pontos fundamentais na preveno prim-
ria e tratamento do DM, no sendo possvel um bom controle metablico sem
uma alimentao adequada. O objetivo geral da orientao nutricional auxi-
liar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o
melhor controle metablico, enquanto os objetivos especcos so: contribuir
para a normalizao da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular,
fornecer calorias sucientes para a obteno e/ou manuteno do peso cor-
preo saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e promover
a sade atravs da nutrio adequada (SBD, 2003).
Monitoramento
O monitoramento dos pacientes portadores de diabetes mellitus e as metas
de tratamento bsico incluem:
Controle glicmico;
Automonitorizao domiciliar da glicemia;
Hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes ao ano em pacientes
que esto atingindo a meta estabelecida e mais frequentemente (at
4 vezes ao ano) para aqueles com mudanas na terapia ou que no
estejam atingindo controle glicmico ideal;
Avaliao clnica e laboratorial adicional;
Orientao alimentar;
Atividade fsica;
Controle da hipertenso arterial;
Controle da dislipidemia;
Controle do tabagismo;
Orientao odontolgica;
Controle das complicaes decorrentes da doena: p diabtico, reti-
nopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuropatia diabtica.
A perda de 5% a 10% de peso, alm de possibilitar o alcance das metas gli-
cmicas, retarda a progresso, reduz as necessidades insulnicas e permite, em
alguns casos, a retirada do tratamento farmacolgico (SBD, 2005). A prtica
de exerccio regular melhora o controle glicmico, reduz fatores de risco car-
diovasculares, contribui para a perda de peso e pode prevenir o aparecimento
de diabetes em indivduos de alto risco (BRASIL, 2006d).
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Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade
do monitoramento
Parmetro Meta Periodicidade
Plano alimentar
Alimentao saudvel
18,5<IMC<25kg/m ou perda
de peso
Vericar e orientar a cada consulta
Atividade fsica
> 30 min/d ou > 1h/dia
(perda/manuteno de peso)
Vericar e orientar a cada consulta
Fumo No fumar Vericar e orientar a cada consulta
Hemoglobina glicada (A1C) <7%
A cada 3 meses at alcanar
controle; depois a cada 6 meses
Glicemia de jejum 90-130 mg/dL Mensal
Colesterol LDL <100 mg/dL Anual
Colesterol HDL >40 mg/dL Anual
Triglicerdeos <150 mg/dL Anual
Presso arterial <130/80 mmHg A cada consulta
Vacinao Inuenza Vacinao anual

(BRASIL, 2006d)
Aes sugeridas
Orientar os benecirios sobre a importncia das mudanas nos hbitos
de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira;
Orientar os benecirios sobre a automonitorizao (glicosria e glice-
mia capilar) e tcnica de aplicao de insulina;
Programar, junto equipe, estratgias para a educao do benecirio;
Orientar sobre a vericao dos nveis da presso arterial, peso, altura
e CA junto aos prossionais de sade;
Orientar os benecirios sobre as complicaes do DM;
Planejar grupos de seguimentos para DM;
Insero de outros prossionais, especialmente nutricionistas, assistentes
sociais, psiclogos, odontlogos, prossionais de educao fsica, para
enfatizar a ao interdisciplinar para a preveno e tratamento do DM.
3.1.4. Hipertenso arterial sistmica
Considerando o critrio de diagnstico de hipertenso arterial sistmica
140/90 mmHg, a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de
22,3% a 43,9%, dependendo da cidade em que o estudo conduzido (BRASIL,
2006e). Outros estudos mostram taxas de prevalncia em torno de 20%, sem
distino por sexo, mas com evidente tendncia de aumento com a idade. Esses
ndices variam em funo da populao estudada, mas so semelhantes pre-
valncia encontrada em outros pases da Amrica Latina (PASSOS et al, 2006).
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A pesquisa Vigitel mostrou que, em 2008, o nmero de pessoas que refe-
riram diagnstico prvio de hipertenso chegou a 23,1%, sendo ligeiramente
menor entre os homens (20,3%) do que entre as mulheres (25,5%). Segundo o
estudo, a hipertenso se torna mais comum com a idade, alcanando cerca de
6% dos indivduos entre os 18 e 24 anos e cerca de 60% nas pessoas acima de
65 anos (BRASIL, 2009a).
Dados do Vigitel 2008, analisados para a populao beneciria de planos
de sade, apontam em 23,4% o nmero de pessoas que refere diagnstico
mdico prvio de hipertenso arterial, variando de 21,2% nos homens a 25,2%
nas mulheres. A referncia ao diagnstico de hipertenso arterial aumentou
com a idade em ambos os sexos e foi quase o dobro entre indivduos com
menor escolaridade comparados aos indivduos com maior escolaridade.
Classicao
A medida da presso arterial o elemento chave para o estabelecimento do
diagnstico de hipertenso arterial sistmica. De acordo com as V Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso Arterial (SBC, SBH, SBN, 2007), classicamos os
nveis de PA para pessoas com mais de 18 anos conforme tabela 1. A publi-
cao do VII JNC (Joint National Committee) em 2003 forneceu uma nova
classicao da hipertenso e introduziu o conceito de pr-hipertenso, em
que pacientes com presso arterial limtrofe, que possuem um maior risco de
eventos cardiovasculares que pacientes normotensos (tabela 2).
Tabela 1. Classicao da presso arterial segundo os valores da presso
arterial sistlica e da presso diastlica, segundo as V Diretrizes Brasileiras
de Hipertenso Arterial.
Classicao da
presso arterial
Presso arterial
sistlica (mmHg)
condio
Presso arterial
diastlica (mmHg)
tima < 120 e < 80
Normal < 130 e < 85
Limtrofe 130 a 139 ou 85 a 89
Estgio 1 140 a 159 ou 90 a 99
Estgio 2 160 a 179 ou 100 a 109
Estgio 3 180 ou 110
Hipertenso sistlica
isolada
> 140 e < 90
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Tabela 2. Classicao da presso arterial segundo os valores da presso
arterial sistlica e da presso diastlica, segundo o VII Joint National Committee.
Classicao da presso
arterial
Presso arterial
sistlica (mmHg)
condio Presso arterial
diastlica (mmHg)
Normal < 120 e < 80
Pr-hipertenso 120 a 139 ou 80 a 89
Hipertenso estgio 1 140 a 159 ou 90 a 99
Hipertenso estgio 2 160 ou 100
Diagnstico e acompanhamento
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso tem por objetivo
(BRASIL, 2006e):
Conrmar a elevao da presso arterial e rmar o diagnstico;
Avaliar a presena de leses em orgos-alvo;
Identicar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco car-
diovascular global;
Diagnosticar doenas associadas HAS;
Diagnosticar, quando houver, a causa da HAS.
Para atingir tais objetivos, so fundamentais: histria clnica, exame
fsico, avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. A rotina comple-
mentar mnima para pacientes hipertensos composta pelos seguintes exames
(FUCHS, 2006):
Exame de urina: bioqumica e sedimento;
Creatinina srica;
Potssio srico;
Colesterol total;
Glicemia de jejum;
Eletrocardiograma de repouso.
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Abaixo, segue o esquema de recomendao para seguimento, lembrando
que deve ser considerada, antes de qualquer medida, a condio clnica do
paciente, conforme as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (SBC,
SBH, SBN, 2007):
Presso arterial inicial
(mmHg)*
Seguimento
Sistlica Diastlica
< 130 < 85
Reavaliar em 1 ano. Estimular mudanas no estilo de
vida.
130-139 85-89
Reavaliar em 6 meses* Insistir em mudanas no estilo de
vida.
140-159 90-99
Conrmar em 2 meses**. Considerar exames de monitori-
zao (MAPA/MRPA).
160-179 100-109
Conrmar em 1 ms**. Considerar exames de monitoriza-
o (MAPA/MRPA).
180 110
Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1
semana**.
*Se as presses sistlica e diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser denido pelo
maior nvel de presso.
**Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente.
Medidas de preveno primria
De acordo com o III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial (SBC, SBH,
SBN, 1998), recomenda-se que medidas preventivas sejam adotadas desde a infn-
cia e com nfase na abordagem familiar de mudanas no estilo de vida. Controle
do peso, dieta balanceada e prtica de exerccios fsicos regulares so medidas
simples, que, quando implementadas desde fases precoces da vida, representam
benefcio potencial sobre o perl de risco cardiovascular desses indivduos.
A presena de fatores de risco no-modicveis, tais como sexo mascu-
lino, idade superior a 45 anos para homens e 55 anos para mulheres e here-
ditariedade de doena coronariana prematura (pacientes com menos de 55
anos para os homens e 65 anos para as mulheres, com parentesco de primeiro
grau), implica em maior rigor no controle dos fatores de risco modicveis.
Modicaes no estilo de vida
Controle do peso: Manter o peso na faixa ideal, aferido pelo ndice de
massa corporal (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura
em metros), entre 20 kg/m e 25 kg/m. Esse objetivo deve ser conse-
guido mediante dieta hipocalrica balanceada, associada ao aumento
da atividade fsica diria e prtica regular de exerccios aerbios. O
uso de anorexgenos no aconselhvel, pelo risco de complicaes
cardiovasculares. Esses objetivos devem ser permanentes, evitando-se
grandes e indesejveis utuaes do peso.
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Reduo da ingesto de sdio: Limitar a ingesto diria de sdio ao
mximo de 2,4 g de sdio ou 6 g de cloreto de sdio. Esse total deve
incluir o sdio contido nos alimentos naturais e manufaturados.
Aumento da ingesto de potssio: recomendvel que a ingesto di-
ria de potssio que entre 2 g e 4 g, contidos em uma dieta rica em
frutas e vegetais frescos.
Reduo ou abandono da ingesto de lcool: Abandonar ou limitar o
consumo dirio de lcool a 30 ml de etanol para os homens (720 ml de
cerveja, 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e metade dessas
quantidades para as mulheres.
Prtica de exerccios fsicos: Praticar exerccios fsicos aerbios, 30
a 45 minutos por dia, 3 ou mais vezes por semana. Tentar aumentar
tambm a atividade fsica diria.
Suplemento de clcio e magnsio: Manter ingesto adequada de clcio
e magnsio. A suplementao diettica ou farmacolgica desses ctions
ainda no tem embasamento cientco suciente para ser recomendada
como medida preventiva.
Modicao de outros fatores de risco cardiovascular
Tabagismo:
Eleva agudamente a presso arterial e favorece o desenvolvimento e as
complicaes da aterosclerose. Sua interrupo reduz o risco de acidente
vascular enceflico, de doena isqumica do corao e de doena vascular
arterial perifrica, alm de evitar seus outros efeitos deletrios. A exposio
ao fumo (tabagismo passivo) tambm deve ser evitada.
Dislipidemias:
A hipercolesterolemia um dos maiores fatores de risco cardiovascular. O
nvel de colesterol total srico deve ser mantido abaixo de 200 mg/dL, com
LDL-colesterol (colesterol de baixa densidade) abaixo de 130 mg/dL. A dieta
fase I da American Heart Association (menos de 30% das calorias em gor-
dura, com menos de 10% de gorduras saturadas, menos de 10% de gorduras
poliinsaturadas e o restante em gorduras monoinsaturadas, alm de menos de
300 mg de colesterol por dia) deve ser indicada como tratamento inicial.
Para os pacientes de maior risco, no-responsivos dieta fase I, recomen-
da-se a dieta fase II (menos de 7% de gorduras saturadas e menos de 200 mg
de colesterol por dia), considerando-se, tambm individualmente, o uso de
vastatinas. O HDL-colesterol (colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35
mg/dl) pode aumentar em resposta reduo do peso, prtica de exerccios
fsicos e suspenso do hbito de fumar. A hipertrigliceridemia (triglicerdeos
> 200 mg/dl) deve ser tratada com as medidas dietticas referidas anterior-
mente, acrescidas da reduo da ingesto de carboidratos simples e de bebidas
alcolicas. Quando necessrio, recomenda-se o uso de bratos.
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Seguem as recomendaes dietticas globais para o tratamento
da dislipidemia:
Preferencial de verduras e legumes, frutas, cereais, gros e massas.
Consumo preferencial de peixe e carnes brancas das aves, pre-
paradas sem pele; uso restrito de carnes vermelhas, com retirada da
gordura visvel; uso moderado de crustceos, evitando-se a adio de
gorduras saturadas em seu preparo.
Evitar o consumo de gema de ovo, leite, manteiga e outros deri-
vados na forma integral, dando preferncia a produtos desnatados.
Evitar o uso de margarinas slidas e usar, com parcimnia, mar-
garinas cremosas ou alvarinas.
Usar leos insaturados, tais como soja, canola, oliva, milho,
girassol e algodo, com preferncia pelos trs primeiros; evitar o uso
de leo de coco e dend.
Evitar frituras.
Intolerncia glicose e diabetes mellitus:
Resistncia insulina e diabetes mellitus so condies frequentemente
associadas hipertenso arterial, favorecendo a ocorrncia de doenas car-
diovasculares, principalmente coronarianas. Sua preveno tem como base a
reduo da ingesto calrica, a prtica regular de exerccios fsicos aerbios e
a reduo da ingesto de acares simples.
Menopausa:
A diminuio da atividade estrognica aps a menopausa aumenta em
duas a quatro vezes o risco cardiovascular. A reposio hormonal provavel-
mente diminui esse risco, exercendo efeito favorvel sobre o perl lipdico
(diminuio do LDL-colesterol e aumento do HDL-colesterol), sem efeito sig-
nicativo sobre a presso arterial.
Estresse oxidativo:
Acumulam-se evidncias de que o estresse oxidativo um fator de risco
relevante para doena cardiovascular, podendo associar-se com dieta hiper-
calrica e pobre em frutas e vegetais. A correo desse desvio alimentar pode
minimizar esse risco. Todavia, a recomendao para suplementar antioxidan-
tes requer evidncias mais consistentes.
Estresse psicolgico:
A reduo do estresse psicolgico recomendvel para diminuir a sobre-
carga de inuncias neuro-humorais do sistema nervoso central sobre a cir-
culao. Contudo, a eccia de tcnicas teraputicas de combate ao estresse
com vistas preveno e ao tratamento da hipertenso arterial ainda no est
estabelecida universalmente.
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Estratgias para Implementao de Medidas Preventivas
As mudanas no estilo de vida, embora de difcil implementao, devem
ser sempre incentivadas. As sugestes apresentadas abaixo so aquelas com
possibilidade de xito em um campo que ainda apresenta inmeros desaos.
Aes educacionais dirigidas a:
Prossionais de sade;
Alunos de escolas prossionalizantes;
Alunos do ensino fundamental I, II e mdio;
Pessoal de instituies e empresas;
Comunidade
Aes de conscientizao:
Campanhas de esclarecimentos por meio da mdia;
Campanhas temticas peridicas, tais como dia municipal, esta-
dual e/ou nacional da hipertenso, semana da hipertenso etc.
Outras aes:
Incorporao das aes de preveno, deteco e controle da
hipertenso arterial nos programas de ateno primria sade,
incluindo tambm crianas e adolescentes.
Implementao de programas de assistncia multiprossional;
Estabelecimento de normas governamentais para reduzir o con-
tedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados;
Maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos;
Monitorizar as aes de preveno e controle da hipertenso arte-
rial e suas consequncias por meio de ecientes indicadores de sade.
3.1.5. Neoplasias
Neoplasia um termo genrico utilizado para denominar um grupo de
mais de 100 doenas que podem afetar qualquer parte do corpo. Tambm
denominada como tumor e cncer, tem como caracterstica o desenvolvi-
mento rpido e desordenado de clulas que crescem alm de seus limites,
acometendo outros rgos, um processo denominado metstase, que costuma
ser a causa principal de morte por neoplasia (WHO, 2007).
Atualmente, as neoplasias, de um modo geral, esto entre as principais
causas de morte. No ano de 2005, foram responsveis por 7,6 milhes de
bitos de um total de 58 milhes em todo o mundo, o correspondente a 13%.
Mais de 70% de todas essas mortes ocorreram em pases subdesenvolvidos e
em desenvolvimento (BRASIL, 2007a). De acordo com estimativas da OMS, o
nmero total de casos de neoplasia em pases em desenvolvimento aumen-
tar, aproximadamente, em 73% e, em pases desenvolvidos, por volta 29%
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nas duas primeiras dcadas do sculo XXI, principalmente devido ao enve-
lhecimento populacional (WHO, 2002). Estima-se por volta de 9 milhes de
mortes por neoplasia em 2015 e 11 milhes e quatrocentas mil em 2030.
Entre os principais tipos de neoplasias que atingem as populaes huma-
nas esto: pulmo, responsvel por 1,3 milho de mortes por ano; estmago,
com aproximadamente, 1 milho de mortes por ano; fgado e clon, com
650 mil mortes por ano; e mama, com cerca de 500 mil mortes por ano. Os
tipos mais frequentes de neoplasia em homens, em ordem numrica de bitos
globais, so: pulmo, estmago, fgado, colorretal, esfago e prstata. J entre
mulheres, pode-se relacionar mama, pulmo, estmago, colorretal e cervical
(WHO, 2007).
De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Cncer (Inca) para
o ano de 2008, a ocorrncia de cncer no Brasil foi de, aproximadamente,
466.730 novos casos. Desse total, cerca 231.860 casos novos ocorreram no
sexo masculino e 234.870, no sexo feminino. Nesse ano, a neoplasia mais
incidente na populao brasileira foi o cncer de pele no melanoma com,
aproximadamente, 115.000 casos novos. Entre os homens, os tipos mais
comuns, excetuando o de pele no melanoma, foram os de prstata e pul-
mo, estimados em 49.000 e 18.000, respectivamente, enquanto que entre
as mulheres, as neoplasias de mama, com 49.000 casos, e colo de tero, com
19.000, representaram as maiores incidncias (BRASIL, 2007a).
Fatores de risco
O desenvolvimento da neoplasia pode ocorrer a partir de fatores ou agentes
externos e por fatores genticos herdados. O envelhecimento considerado
um outro fator fundamental para o estabelecimento da doena. A incidncia
do cncer aumenta de forma importante com o avano da idade, provavel-
mente, devido ao acmulo de risco durante a vida associado com a tendncia
de que os mecanismos de controle celular tendem a ser menos ecazes com o
envelhecimento do indivduo (WHO, 2007).
Os fatores ambientais so considerados os responsveis pela maioria das
ocorrncias de cncer, tendo em vista que as mudanas que o ser humano
provoca no meio ambiente e as escolhas de diferentes estilos de vida e de
consumo podem aumentar ou diminuir o risco de cncer. O conhecimento
cientco atual aponta para evidncias de que o tipo de alimentao, um
estilo de vida sedentrio, o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alco-
licas, a exposio excessiva ao sol sem proteo, o ambiente ocupacional
e comportamentos sexuais de risco podem estar relacionados em maior ou
menor grau com o desenvolvimento de determinados tipos de neoplasias
(BRASIL, 2007a).
Fatores ambientais, estilos de vida e de consumo, ou seja, os fatores e
agentes externos, interagem no organismo provocando alteraes dos genes
responsveis pelo crescimento e o desenvolvimento da clula, os chamados
fatores genticos. Os fatores e agentes externos podem ser classicados como
(WHO, 2007; BRASIL, 2007a).
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Agentes carcinognicos fsicos: tais como a radiao ultravioleta (UV)
e a de ionizao;
Agentes carcinognicos qumicos: como fumo e o asbesto; e
Agentes carcinognicos biolgicos: como infeces por vrus (vrus
da Hepatite B, que est relacionado gnese do cncer de fgado;
e Papilomavrus Humano - HPV, relacionado ao cncer cervical); as
bactrias (helicobacter pylori, o agente etiolgico do cncer gstrico); a
contaminao de alimentos por mycotoxinas, tais como as aatoxinas
(produtos de fungos do aspergilo) relacionadas ao cncer do fgado,
entre outros.
O consumo de tabaco considerado o fator de risco mais importante
para o cncer e est relacionado a vrios tipos de neoplasias (WHO, 2007).
Considera-se que o fumo esteja ligado origem de tumores malignos em oito
rgos (boca, laringe, pncreas, rins e bexiga, alm do pulmo, colo de tero
e esfago). Dentre os seis tipos de cncer com maior ndice de mortalidade no
Brasil, metade (pulmo, colo de tero e esfago) tem o cigarro como um de
seus fatores de risco (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2007a).
Evidncias associam de maneira importante os estilo de vida e os fatores
alimentares no desenvolvimento de neoplasias. Considera-se que fatores rela-
cionados alimentao podem contribuir com um tero dos casos de cncer
nos pases desenvolvidos, o que faz deles o segundo fator de risco prevenvel
para a doena, depois do tabaco (WHO, 2002). A obesidade pode ser conside-
rada como um fator de risco, alm dos hbitos alimentares, no que diz res-
peito ao baixo consumo de frutas e vegetais e consumo elevado de sal. A falta
de atividade fsica, por sua vez, tem um papel distinto como fator de risco
para o cncer. Alm disso, o consumo excessivo de lcool responsvel pela
ocorrncia de diversos tipos de cncer, como o de esfago, faringe, laringe,
fgado e mama, por exemplo (WHO, 2007).
A exposio excessiva ao sol, a exposio ocupacional e o comportamento
sexual e reprodutivo inadequado tambm so importantes fatores de risco de
cncer e necessitam de aes especcas para o seu controle (BRASIL, 2005b).
Segundo estimativas da OMS, cerca de 40% dos casos de cncer poderiam
ser evitados por meio de medidas preventivas. Uma dieta saudvel, atividade
fsica regular e ausncia do tabaco, por exemplo, mostram que muito pode ser
feito no mbito da preveno primria para combater esse problema (BRASIL,
2005b; WHO, 2007).
O controle das neoplasias est relacionado s aes de sade coletiva que
incluem a execuo e sistematizao de estratgias, baseadas em evidncias,
para a preveno, o diagnstico precoce e o tratamento e acompanhamento
dos pacientes. Estima-se que o equivalente a um tero dos casos de cncer
poderia ser curado com a deteco precoce. Alis, o tratamento dessas doen-
as to mais ecaz quanto mais precoce o seu diagnstico (WHO, 2007).
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Diretrizes
Devido sua relevncia no perl de morbimortalidade da populao bra-
sileira, cou denido que as neoplasias malignas, em especial as de prstata,
clon e reto, colo de tero e mama, devem constar do monitoramento no
Programa de Qualicao da Sade Suplementar. importante a aborda-
gem dessas neoplasias, alm do cncer de pulmo, no desenvolvimento de
Programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas. As neo-
plasias de colo de tero e de mama so abordadas na parte desse manual
que trata da rea de Ateno Sade da Mulher, enquanto as demais so
abordadas a seguir.
As diretrizes assumidas pela ANS esto denidas na Poltica Nacional de
Controle e Preveno de Cncer estabelecido pelo Inca/MS. Assim como as
prioridades da poltica de controle de cncer no Brasil devem ser estabelecidas
com base no perl de morbidade e mortalidade dos diversos estados e muni-
cpios do pas, que varia amplamente de regio para regio, as operadoras
de planos privados de sade devem basear suas aes de acordo com o perl
demogrco e de morbimortalidade de sua carteira de benecirios.
Cncer de pulmo
O cncer de pulmo , entre todas as neoplasias malignas, o de maior
incidncia em todo o mundo. Essa taxa vem crescendo por volta de dois
por cento ao ano, sendo considerado o mais letal (ZAMBONI, 2002; INCA,
2007a). Atualmente, a principal causa de morte por neoplasias na populao
masculina da Amrica do Norte e do continente europeu e a mortalidade
por essa doena vem crescendo de forma signicativa nos pases da sia,
da Amrica Latina e da frica (ZAMBONI, 2002). Trata-se de um evento de
alta mortalidade e de baixa sobrevida, uma vez que apenas 13% a 21% dos
indivduos diagnosticados com a doena sobrevivem por at cinco anos nos
pases desenvolvidos e, entre 7% e 10%, sobrevivem pelo mesmo perodo nos
pases em desenvolvimento (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2007a).
Na penltima dcada do sculo XX, o cncer do pulmo correspondia,
aproximadamente, a 16% dos casos de neoplasia em todo o mundo. Nessa
poca, suas taxas de morbimortalidade cresciam de forma progressiva. No
entanto, nos ltimos 15 anos, a mortalidade entre os homens se estabilizou,
aumentando entre as mulheres. Essa inverso explicada pela modicao do
hbito de fumar, que vem diminuindo entre os homens e aumentando entre
as mulheres. Atualmente, estimativas apontam que o cncer do pulmo repre-
senta a dcima causa mais comum de morte em todo o mundo, responsvel
por cerca de um milho de mortes anuais e, no ano de 2020, poder estar na
quinta posio (ZAMBONI, 2002).
No Brasil, o cncer de pulmo foi responsvel por 14.715 mortes em 2000,
representando o tipo de cncer com o maior nmero de casos naquele ano
(INCA, 2007a). Atualmente, sua incidncia corresponde a 19 casos novos para
cada 100 mil homens e 10 casos novos para cada 100 mil mulheres. Isso quer
dizer que so esperados cerca de 18.000 casos novos em homens e de 9.000
entre as mulheres por ano (BRASIL, 2005b; BRASIL, 2007a).
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Fatores de risco
O tabagismo considerado o fator de risco mais importante para o desen-
volvimento de cncer de pulmo, uma vez que, dos casos diagnosticados, o
correspondente a 90% tem forte associao com o consumo de tabaco e seus
derivados (BRASIL, 2007a). Em meados do sculo passado, foram desenvolvi-
dos os primeiros estudos controlados demonstrando a relao do tabagismo
com o ocorrncia de cncer do pulmo (ZAMBONI, 2002; INCA, 2007a). Dados
da OMS revelam que tal hbito capaz de aumentar esse risco em 30 vezes
em consumidores de longa data e em 30 a 50% em fumantes passivos, e no
existe dose ou quantidade segura estabelecida (WHO, 2002).
Entre os homens, o hbito de fumar considerado o responsvel pela
maior frequncia dos casos existentes e pode chegar a mais de 90% em
algumas populaes. J entre as mulheres, o tabaco responsvel por pouco
menos de metade dos casos de cncer pulmonar. O tabagismo representa hoje
uma pandemia entre mulheres jovens, o que deve resultar, com o passar dos
anos, em um incremento signicativo na incidncia de doenas relacionadas
ao consumo do tabaco nesse grupo (ZAMBONI, 2002).
Estima-se que mais de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser evitados,
simplesmente com o abandono do consumo do tabaco. Essa estratgia reduz
o risco do cncer do pulmo. A diminuio do risco depende da quantidade
de tabaco consumida e do nmero de anos de abandono. Entre aqueles que
desenvolvem a doena que sofreram grande exposio ao tabaco, ou seja,
fumantes de mais de 20 cigarros por dia, por mais de 20 anos e que traga-
vam profundamente a fumaa, a diminuio do risco menos signicativa
(ZAMBONI, 2002).
Alguns agentes qumicos relacionados, principalmente, ao ambiente ocu-
pacional so responsveis pela formao de neoplasias de pulmo, entre eles
esto o arsnico, asbesto, berlio, cromo, radnio, nquel, cdmio e cloreto de
vinila. Muitos estudos observacionais tm demonstrado que essa doena est
tambm relacionada ao baixo consumo de frutas, verduras e nutrientes, tais
como beta-caroteno (WHO, 2002; BRASIL, 2007a).
Outros fatores, como a doena pulmonar obstrutiva crnica (ensema pul-
monar e bronquite crnica), os fatores genticos e histria familiar de cncer
de pulmo tambm podem estar relacionados doena (INCA, 2007a).
Preveno
Devido grande associao do consumo de tabaco com o cncer de pul-
mo, ca claro que a estratgia mais efetiva de combate doena a pre-
veno primria fundada no combate ao uso de tabaco. Como j foi descrito
anteriormente, o sucesso de tal ao permitiria uma reduo muito signica-
tiva da incidncia e da mortalidade da doena.
Cncer de prstata
O cncer de prstata ocupa, atualmente, a segunda posio entre as causas
de morte por cncer na populao masculina (INCA, 2007b; BRASIL, 2007a).
Cerca de dois teros dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. Por isso, entre
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todos os tipos de cncer, esse considerado o da terceira idade. A sobrevida
mdia mundial estimada representa 58% dos casos em cinco anos. Nos pases
desenvolvidos, esse percentual de sobrevida corresponde a 64%, enquanto
nos pases em desenvolvimento esse valor no passa de 41% (INCA, 2006a;
BRASIL, 2007a).
Do nmero de casos novos diagnosticados no mundo, o cncer de prstata
corresponde a 15,3% de todos os casos de neoplasias em pases desenvolvidos
e a 4,3% dos casos nos pases em desenvolvimento (INCA, 2006a).
Esse tipo de neoplasia o mais frequente entre homens em todo o mundo.
A estimativa de cncer de prstata para 2006, no Brasil, girava em torno de
47 mil casos. Esse nmero corresponde a uma incidncia de 51 casos novos
para cada 100 mil homens por ano. No ano de 2009, a estimativa girava
em torno de 49.530 casos, correspondendo a uma incidncia de 52 casos
novos para cada 100.000 indivduos do sexo masculino (BRASIL, 2007a). O
adenocarcinoma prosttico, nos dias atuais, representa a terceira causa de
morte na populao masculina brasileira entre todas as outras causas de
bito, atrs apenas das doenas cardiovasculares e das causas externas. Alm
disso, as taxas de mortalidade por neoplasia de prstata tm apresentado uma
evoluo ascendente acima das observadas no cncer de pulmo (LEFORT;
ALMEIDA, 2004).
O incremento acentuado nas taxas de incidncia desse tipo de cncer est
sendo inuenciado, tanto pelo aumento da expectativa de vida do brasileiro
quanto pela evoluo dos meios diagnsticos, que levam descoberta da
doena de forma precoce em indivduos assintomticos, devido principal-
mente ao rastreamento sistemtico por meio do teste Antgeno Prosttico
Especco (PSA). Por outro lado, esse mtodo de rastreamento, bem como
outros mtodos disponveis, no tm mostrado, at o momento, impacto na
reduo da mortalidade, mas sim tm induzido um nmero importante de
indicaes cirrgicas precipitadas (INCA, 2007b).
Fatores de risco
A partir da anlise dos dados epidemiolgicos relativos a todos os tipos de
cncer, ca claro que a idade um fator de risco importante, porm no caso da
prstata esse aspecto mais evidente, quando se considera tanto a incidncia
quanto a mortalidade, taxas que ganham incrementos exponenciais a partir
dos 50 anos de idade. A histria familiar de cncer de prstata em parentes
diretos, pai ou irmo, antes dos 60 anos de idade, pode aumentar o risco da
doena de 3 a 10 vezes em relao populao geral, inclusive apontando,
tanto para fatores hereditrios quanto para hbitos alimentares ou estilo de
vida de risco de certas famlias. Quanto aos hbitos alimentares, no se pode
armar com certeza a sua interferncia sobre a incidncia do cncer de prs-
tata, embora alguns estudos tenham apontado a dieta como fator importante
na causa desse tipo de cncer (BRASIL, 2007a). O consumo habitual de frutas,
verduras, legumes, gros e cereais integrais, selnio, vitaminas D e E, lico-
pnio, mega-3, bem como uma dieta pobre em gorduras, principalmente
as de origem animal, esto relacionados diminuio do risco desse tipo de
cncer. Estudos apontam a obesidade como fator de incremento na incidncia
e mortalidade para esse tipo de cncer (INCA, 2007b; BRASIL, 2007a).
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O cncer de prstata se manifesta clinicamente apenas quando est em
estgio avanado. A deteco precoce dessa doena, ou seja, o diagnstico
clnico em fase pr-sintomtica ou alterao ao exame fsico, pode represen-
tar uma sobrevida de cinco anos para 85% dos pacientes. A maneira mais
adequada de diagnosticar precocemente o cncer prosttico consiste na com-
binao de toque digital retal e dosagem do PSA, embora seus nveis pouco
elevados no indiquem necessariamente cncer de prstata. Esses exames
devem ser realizados anualmente, a partir dos 45 anos de vida. A execu-
o de um ou de outro, isoladamente, pode resultar em falha de diagnstico,
correspondendo a uma margem de 30% a 40% no caso do toque retal e de
20% no caso da dosagem do PSA. Esse mtodo como rastreamento e outros
disponveis atualmente, no tm mostrado uma reduo da mortalidade, mas
sim um aumento de cirurgias indicadas desnecessariamente (BRASIL, 2007a).
A grande prevalncia desse tipo de cncer e o melhor prognstico dos casos
identicados precocemente justicam a estratgia de rastreamento da doena
em indivduos assintomticos, embora no haja evidncias cientcas que a
deteco reduza sua mortalidade ou melhore a qualidade de vida dos pacien-
tes (INCA, 2006a).
Preveno
A estratgia mais adequada para o controle do cncer de prstata deve ser
fundamentada em aes educativas. Sendo assim, o Inca tem recomendado
sistematicamente que o controle do cncer da prstata se baseie em aes
educativas voltadas populao masculina. O que se preconiza que homens
com mais de 50 anos procurem unidades ambulatoriais para que seja feita
uma avaliao anualmente. A partir da, apenas os pacientes que apresenta-
rem alguma alterao suspeita devero prosseguir em uma investigao mais
especca (INCA, 2007b; LEFORT; ALMEIDA, 2004).
Cncer de clon e reto
O cncer colorretal compreende os tumores que atingem o clon (intestino
grosso) e o reto. Esses tumores atingem da mesma forma ambos os sexos, e
quando se restringe ao intestino, ou seja, antes de se disseminar para outros
rgos, pode ser uma doena curvel (INCA, 2006a; INCA, 2007c).
Esse tipo de cncer o segundo mais prevalente em pases desenvolvi-
dos, seguido pelo de mama e tem um prognstico considerado relativamente
bom (BRASIL, 2007a). Sua mortalidade considerada baixa (SASSE, 2007)
e uma condio fundamental para o impacto nesse indicador o tempo de
evoluo da leso. A investigao clnica, a partir da suspeita, crucial para
uma interveno favorvel. A remoo aps a evidncia de plipos adeno-
matosos colorretais precursores e de tumores localizados, a partir da inves-
tigao endoscpica, tem mostrado efetividade. Alm disso, a associao da
endoscopia com pesquisa de sangue oculto nas fezes tem sido valorizada
como mtodo investigativo para a busca do diagnstico, porm ainda no
podem ser utilizados como mtodos de rastreamento populacional (INCA,
2006a; INCA, 2007c).
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Esses tumores malignos apresentam, a cada ano, cerca de 945 mil casos
novos. Nos ltimos seis anos, estima-se que foram diagnosticados aproxi-
madamente cerca de 2,4 milhes de indivduos com cncer de clon e reto.
(INCA, 2006a; INCA, 2007c).
Nas trs ltimas dcadas, as taxas de incidncia de cncer de clon e reto
sofreram um aumento de 76,7% entre homens, passando de 2,44/100.000
para 4,32/100.000; e de 69% entre mulheres, indo de 2,80/100.000 para
4,75/100.000. O nmero estimado de casos novos em 2003 foi de 9.530 entre
os homens e 10.545 em mulheres, o que corresponde a taxas brutas de inci-
dncia de 10,96/100.000 e 11,73/100.000 respectivamente (SASSE, 2007). A
sobrevida mundial desse tipo de neoplasia, em cinco anos, corresponde a 44%
em mdia (INCA, 2006a; INCA, 2007c).
As estimativas de incidncia de cncer no Brasil para 2006, publicadas
pelo Inca, apontavam o cncer colorretal como o quinto tumor maligno mais
frequente entre homens (com 11.390 casos novos) e o quarto entre as mulhe-
res (com 13.970 casos novos). Esses dados representam uma incidncia de 12
casos novos a cada 100 mil homens e 15 para cada 100 mil mulheres. A maior
incidncia de casos ocorre na faixa etria entre 50 e 70 anos, mas os riscos
j aumentam a partir dos 40 anos (INCA, 2006a; INCA, 2007c). Para o ano de
2008, essa estimativa correspondeu a 12.490 casos em homens e de 14.500 em
mulheres, representando uma incidncia de 13 casos novos para cada 100.000
homens e 15 casos novos para cada 100.000 mulheres (BRASIL, 2007a).
Tem sido observado um aumento das taxas de mortalidade dessa patologia
ao longo das ltimas dcadas. No Brasil, o nmero de bitos esperados para
o ano de 2003, entre homens e mulheres, era de 3.700 bitos masculinos e
4.270 bitos no sexo feminino. Esse quadro representou, naquele ano, taxas
brutas de mortalidade de 4,24/100.000 da doena em homens e 4,73/100.000
em mulheres (SASSE, 2007).
Fatores de risco
As causas no esto ainda bem estabelecidas, porm alguns fatores parecem
elevar a chance de indivduos desenvolverem o cncer colorretal. A idade acima
de 50 anos e a histria familiar desse tipo de cncer so dois dos principais
fatores de risco, assim como ocorre, praticamente, em todos os tipos de neo-
plasias malignas. A histria pessoal pregressa de cncer de ovrio, endomtrio
ou mama tm a sua relevncia. Dietas com alto contedo de gordura, carne e
baixo teor de clcio; obesidade e sedentarismo; constipao intestinal crnica e
o consumo de tabaco tambm so considerados fatores de risco importantes na
formao da doena. Outros fatores de risco que podem ser atribudos inci-
dncia de cncer de clon e reto so as doenas inamatrias do clon como
retocolite ulcerativa e Doena de Cronh; algumas condies hereditrias como a
Polipose Adenomatosa Familiar e o Cncer Colorretal Hereditrio sem Polipose
(INCA, 2006a; INCA, 2007c; SASSE, 2007; BRASIL, 2007a).
Um dos principais sinais de suspeita de cncer colorretal consiste no apa-
recimento de anemia de origem no determinada, com suspeita de perda de
sangue crnica, em indivduos com mais de 50 anos. Outros sinais e sintomas
gastrointestinais, tais como desconforto, dor e ou massa abdominal, melena,
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constipao, tenesmo, diarreia, nuseas, vmitos, ascite, fraqueza, cansao
persistente, presentes nesse tipo de paciente devem motivar uma investigao
mais especca. A melhor estratgia para se chegar ao diagnstico da doena,
nesses casos, por meio de endoscopia gastrointestinal superior e inferior
com bipsia endoscpica para estudo histopatolgico (INCA, 2006a; INCA,
2007c; SASSE, 2007).
Preveno
A execuo de aes voltadas preveno continua sendo considerada
a estratgia de maior impacto no combate s neoplasias malignas. Entre as
aes de preveno do cncer de clon e reto, como de qualquer tipo de cn-
cer, devem constar aquelas que interram na formao do risco de desenvol-
vimento da doena. Dessa forma, fundamental que faa parte do cotidiano
do prossional de sade a preocupao e o esforo no sentido de reeducar
e sensibilizar a populao a respeito da importncia de eliminar os fatores e
comportamentos de risco e adquirir hbitos de vida saudveis.
Assim, adotar uma dieta adequada de frutas, vegetais frescos, cereais e
peixe, com baixo consumo de carnes vermelhas e processadas e de bebidas
alcolicas, abandonar o hbito de fumar, alm da prtica de atividade fsica
regular so atitudes importantes que podem diminuir a chance dos indivduos
de contrairem a doena (INCA, 2006a; INCA, 2007c; SASSE, 2007).
Aes sugeridas
Formar equipes multidisciplinares para a conduo dos programas com
vistas a cuidar da questo das neoplasias em sua integralidade, consi-
derando alm das questes biolgicas, as epidemiolgicas, os hbitos
de vida e os fatores psicolgicos;
Realizar levantamento sobre o perl epidemiolgico dos benecirios
que compem a carteira e denir, a partir disto, estabelecer objetivos e
prioridades na rea de oncologia;
Manter um sistema de informaes com a populao inscrita nos pro-
gramas e informaes essenciais ao monitoramento e avaliao dos
programas desenvolvidos;
Realizar aes de promoo da sade, deteco precoce e de ateno
oncolgica em todos os nveis de ateno;
Realizar aes educativas abordando questes relacionadas ao taba-
gismo, alimentao saudvel, consumo de lcool, atividade fsica,
fatores hormonais e radiao;
Grupos de apoio e discusso para os portadores de neoplasias;
Apoio psicossocial;
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Desenvolver programas especcos permanentes de anti-tabagismo;
Grupos de apoio e cuidados paliativos para os pacientes fora de possi-
bilidades teraputicas.
Dados para monitoramento de programas
relacionados s neoplasias:
Exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes (50 a 69 anos)
Consulta urolgica para homens de 40 a 59
Nmero de fumantes inscritos em programas
Pessoas inscritas que abandonaram o hbito de fumar h 6 meses
3.2. Sade do trabalhador
Conceitualmente, as Autogestes, no mercado de sade suplementar, so
entidades que operam servios de assistncia sade destinados, exclusiva-
mente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de
uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associaes
de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes
prossionais ou assemelhados e seus dependentes. Atualmente, a prestao de
assistncia Sade do Trabalhador tem sido comercializada por um grande
nmero de cooperativas mdicas e medicinas de grupo, por meio da oferta de
planos coletivos para empresas de pequeno, mdio e grande portes.
Dessa forma, necessrio que as operadoras, como gestoras do cui-
dado, tenham um novo olhar para o grupo de trabalhadores para os quais
presta assistncia sade. Torna-se de extrema importncia considerar
a sade e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados
com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determi-
nado momento histrico.
A Ateno Sade do Trabalhador vem sendo colocada na pauta poltica
desde a reforma constitucional de 1988, na qual foram denidos os direitos de
cidadania, sade e trabalho, em um momento poltico de transio democr-
tica, ao conrmar o papel do Estado como responsvel por condies dignas
de sade para os trabalhadores e para o povo em geral. Em 1990, o Brasil
promulgou a Lei Orgnica de Sade, n 8.080, que se constituiu como a refe-
rncia do SUS e veio, na verdade, no como uma iniciativa governamental,
mas como o reexo das lutas por uma reforma sanitria que tiveram como
marcos a VIII Conferncia Nacional de Sade e a I Conferncia Nacional de
Sade do Trabalhador. Alm de denir princpios e objetivos do SUS, como a
descentralizao, a universalidade, a integralidade e a hierarquizao dos ser-
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vios, a Lei n 8.080 contempla decisivamente a questo sade do trabalhador
em seu artigo 6, conceituando-a como (BRASIL, 1990):
... um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epide-
miolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores,
assim como visa recuperao e reabilitao dos trabalhadores submetidos aos riscos
e agravos advindos das condies de trabalho.
E enumera as aes:
Assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador
de doena prossional e do trabalho;
Participao, no mbito de competncia do SUS, em estudos, pesquisas,
avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes
no processo de trabalho;
Participao, no mbito de competncia do SUS, da normatizao,
scalizao e controle das condies de produo, extrao, arma-
zenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de
produtos, de mquinas e equipamentos que apresentem riscos sade
do trabalhador;
Avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
Informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s
empresas sobre os riscos de acidente do trabalho, doena prossio-
nal e do trabalho, bem como os resultados de scalizaes, avaliaes
ambientais e exames de sade, de admisso e de demisso, respeitados
os preceitos da tica prossional;
Participao na normatizao, scalizao e controle dos servios de
sade do trabalhador nas instituies e empresas pblicas e privadas;
Reviso peridica da listagem ocial de doenas originadas no pro-
cesso de trabalho, tendo na sua elaborao a colaborao de entida-
des sindicais;
Garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo compe-
tente a interdio de mquina, de setor de servio ou de todo ambiente
de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para a vida ou
sade dos trabalhadores.
As caractersticas bsicas do campo de prticas e saberes denominado
Sade do Trabalhador so (BRASIL, 2001a):
A busca da compreenso das relaes entre o trabalho, a sade e a
doena dos trabalhadores, para ns de promoo e proteo nessa,
includa a preveno de agravos, alm da assistncia mediante o diag-
nstico, o tratamento e a reabilitao;
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A nfase na necessidade de transformaes dos processos e ambientes
de trabalho, com vistas sua humanizao;
A abordagem multiprossional, interdisciplinar e intersetorial, para que
a relao sade/trabalho seja entendida em toda a sua complexidade;
A participao fundamental dos trabalhadores como sujeitos no plane-
jamento e implementao das aes; e
A articulao com as questes ambientais, j que os riscos dos processos
produtivos tambm afetam o meio ambiente e a populao geral.
As intervenes em Sade do Trabalhador so pautadas na concepo de
que a sade para o trabalhador no signica apenas a ausncia de doenas
ocupacionais e acidentes de trabalho, mas tambm, e, principalmente, a trans-
formao dos processos de trabalho em seus diversos aspectos, na direo
de buscar no apenas a eliminao de riscos pontuais que podem ocasionar
agravos sade, mas tambm uma outra insero do trabalhador no processo
produtivo que seja potencializadora de sade e de vida (BRITO; PORTO, 1991;
ALVES, 2003).
Com base no enfoque da promoo da sade, a Sade do Trabalhador
deve eleger como seu objeto de estudos no apenas os riscos e os agravos/
efeitos para a sade, mas tambm os determinantes de tais riscos e efeitos.
Esses determinantes, em Sade do Trabalhador, traduzem-se no conceito de
processo de trabalho, que na verdade torna-se o objeto de estudos e inter-
veno dessa rea de atuao e que responsvel por tais riscos e agravos
(ALMEIDA, 2000).
Para o encaminhamento e efetividade de aes de promoo da sade,
defendida a insero do trabalhador no processo de discusso das estratgias
de ao, visto que os trabalhadores so os maiores interessados nas aes de
sade a serem desenvolvidas. Pode-se citar, ainda, como um outro aspecto
comum entre a Sade do Trabalhador e o enfoque da promoo da sade,
a necessidade e a busca pela interdisciplinaridade, uma vez que o campo da
Sade do Trabalhador constitudo por uma diversidade de saberes, oriundos
de diversas reas do conhecimento, que o constituem como campo interdisci-
plinar (ALMEIDA, 2000).
A Vigilncia em Sade do Trabalhador necessita atentar para essas mudan-
as em curso nos processos de sade/doena e na atuao da sade pblica
em geral, a m de dar respostas efetivas aos problemas colocados para os
trabalhadores, problemas esses de ordem bastante complexa e de difcil reso-
luo mediante unicamente aes curativas e preventivas. Nesse sentido, as
aes de sade devem pautar-se na identicao de riscos, danos, necessida-
des, condies de vida e de trabalho, que, em ltima instncia, determinam as
formas de adoecer e morrer dos grupos populacionais (BRASIL, 2001a).
Em relao aos trabalhadores, h que se considerarem os diversos riscos
ambientais e organizacionais aos quais esto expostos, em funo de sua
insero nos processos de trabalho. Assim, as aes de sade do trabalhador
devem ser includas formalmente na agenda de ateno sade do adulto e
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do idoso. Dessa forma, amplia-se a assistncia j ofertada aos trabalhadores,
na medida em que passa a olh-los como sujeitos a um adoecimento espe-
cco que exige estratgias tambm especcas de promoo, proteo e
recuperao da sade (BRASIL, 2001a).
As Normas Regulamentadoras, relativas segurana e medicina do tra-
balho, so de observncia obrigatria pelas empresas privadas, pblicas e
pelos rgos pblicos da administrao direta, indireta, Poderes Legislativo
e Judicirio que possuam empregados regidos pela Consolidao das Leis do
Trabalho (CLT). Elas instituem mecanismos importantes que vo ao encon-
tro das estratgias de promoo da sade e preveno de doenas. Como
exemplo, podemos citar a obrigatoriedade da manuteno dos Servios
Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho
(SESMT), cuja nalidade promover a sade e proteger a integridade do
trabalhador no local de trabalho.
Entre as competncias dos prossionais integrantes dos SESMT esto
a aplicao dos conhecimentos de engenharia de segurana e medicina do
trabalho ao ambiente de trabalho e a todos os seus componentes; promo-
o da realizao de atividades de conscientizao, educao e orientao
dos trabalhadores para a preveno de acidentes do trabalho e doenas
ocupacionais, tanto por meio de campanhas, quanto de programas de dura-
o permanente; esclarecimento e conscientizao dos empregadores sobre
acidentes do trabalho e doenas ocupacionais, estimulando-os em favor
da preveno. Os SESMT devero manter entrosamento permanente com a
Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), valendo-se dela como
agente multiplicador e devero estudar suas observaes e solicitaes, pro-
pondo solues corretivas e preventivas.
O objetivo da CIPA a preveno de acidentes e doenas decorrentes do
trabalho, de modo a tornar permanentemente compatvel o trabalho com a
preservao da vida e a promoo da sade do trabalhador. Suas atribui-
es incluem: identicao dos riscos do processo de trabalho, e elabora-
o do mapa de riscos; elaborao do plano de trabalho que possibilite a
ao preventiva na soluo de problemas de segurana e sade no trabalho;
participao da implementao e do controle da qualidade das medidas de
preveno necessrias, bem como da avaliao das prioridades de ao nos
locais de trabalho; divulgao de informaes relativas segurana e sade
no trabalho; avaliao dos impactos de alteraes no ambiente e processo
de trabalho relacionados segurana e sade dos trabalhadores; anlise das
causas das doenas e acidentes de trabalho e proposio de medidas de solu-
o dos problemas identicados; promoo, anual, da Semana Interna de
Preveno de Acidentes do Trabalho Sipat e de Campanhas de Preveno da
AIDS (BRASIL, 1999).
Alm do SESMT e da CIPA, os empregadores necessitam elaborar e imple-
mentar os Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) e
Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA).
O PCMSO objetiva a promoo e preservao da sade do conjunto dos
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seus trabalhadores. Considerar as questes incidentes sobre o indivduo e
a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clnico-epide-
miolgico na abordagem da relao entre sua sade e o trabalho. Dever ter
carter de preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade
relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclnica, alm da constata-
o da existncia de casos de doenas prossionais ou danos irreversveis
sade dos trabalhadores. O programa ser planejado e implantado com base
nos riscos sade dos trabalhadores e incluir, entre outros, a realizao obri-
gatria dos exames mdicos (admissional, peridico, de retorno ao trabalho,
de mudana de funo e demissional).
O PPRA visa preservao da sade e da integridade dos trabalhadores,
por meio da antecipao, reconhecimento, avaliao e consequente controle
da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no
ambiente de trabalho, levando em considerao a proteo do meio ambiente
e dos recursos naturais. Devero ser adotadas medidas necessrias sucientes
para eliminao, minimizao ou controle dos riscos ambientais.
Todas essas instituies e programas so de carter obrigatrio, devem
ser criadas e mantidas pelo empregador, entretanto seus objetivos e reas de
atuao - promoo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho
podem perfeitamente atuar em conjunto com os programas de promoo da
sade e preveno de doenas dos planos de sade coletivos, ou individuais
dos trabalhadores.
De acordo com a Resoluo Consu n. 15, de 23 de maro de 1999, nos
contratos de planos coletivos no obrigatria a cobertura para os proce-
dimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas consequncias,
molstias prossionais, assim como para os procedimentos relacionados com
a sade ocupacional, sendo opcional contratante, se assim desejar, estabele-
cer, no contrato com a operadora, clusula especca para a cobertura desses
casos (CONSU, 1999).
Apesar da no obrigatoriedade de cobertura, pelos planos coletivos, dos
eventos relacionados com a sade ocupacional, aes voltadas para pro-
moo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho contribuem
e auxiliam na implantao e funcionamento dos mecanismos obrigatrios,
estabelecidos pelas Normas Regulamentadoras citadas acima. Ou seja, a atu-
ao conjunta favorece um objetivo maior e comum: a promoo da sade
e preveno de doenas.
Com relao aos planos individuais, a cobertura dos procedimentos lista-
dos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados ou no com
a sade ocupacional, respeitadas as segmentaes contratadas, obrigatria.
Sendo assim, a proposio de medidas voltadas para a sade do trabalhador
pode contribuir para a diminuio de custos (reduo da sinistralidade), pre-
veno de doenas do trabalho e promoo da sade.
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3.3. Exemplo de programa de preveno e controle de doenas
cardiovasculares e Diabetes Mellitus
Populao-alvo
Todos os indivduos portadores de doenas cardiovasculares e diabetes
mellitus*, independentemente da faixa etria;
Todos os indivduos portadores de doenas cardiovasculares, indepen-
dentemente da faixa etria;
Indivduos portadores de doenas cardiovasculares e diabetes mellitus*,
pertencentes a uma determinada faixa etria e/ou grupos e situaes
especiais;
Indivduos portadores de doenas cardiovasculares, pertencentes a uma
determinada faixa etria;
Indivduos portadores de doenas cardiovasculares e diabetes melli-
tus*, com alta frequncia de utilizao de consultas, exames e/ou
internaes;
Indivduos portadores de doenas cardiovasculares, com alta frequn-
cia de utilizao de consultas, exames e/ou internaes;
* Diabetes Mellitus comorbidade frequente na HAS.
Atividades voltadas para indivduos no doentes com ou sem fatores
de risco (obesidade, dislipidemia, inatividade fsica, tabagismo e
consumo excessivo de bebidas alcolicas):
Consulta Mdica;
Consulta de Nutrio;
Atividades educativas coletivas com equipe multiprossional, com
abordagem sobre os fatores de risco;
Exames peridicos:
Glicemia em jejum;
Colesterol total;
HDL;
Triglicerdeos;
Creatinina;
cido rico;
Potssio;
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Pesquisa de elementos anormais e sedimento na urina (EAS);
RX PA e perl;
ECG;
Teste ergomtrico;
Monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA).
Obs: Os exames e a frequncia de sua utilizao devem ser avaliados de
acordo com a estraticao de risco de cada paciente.
Percentual de benecirios com ndice de Massa Corporal (IMC) entre
18,9 e 24,9 kg/m;
Percentual de benecirios com IMC acima de 25,0 kg/m;
Percentual de benecirios inscritos com IMC 25,0 kg/m que perde-
ram pelo menos 10% de peso em seis meses;
Percentual de benecirios que no realizam atividade fsica, no
mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana;
Percentual de benecirios que no realizavam atividade fsica, no
mnimo, 30 minutos, trs vezes por semana e passaram a realizar no
nal de trs meses;
nal de seis meses;
nal de um ano;
Percentual de benecirios fumantes;
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Percentual de benecirios fumantes que abandonaram o hbito de
fumar no nal de trs meses;
fumar no nal de seis meses;
fumar no nal de um ano.
Atividades voltadas para indivduos portadores de HAS
Consulta de Clnica Mdica;
Consulta Mdica Especializada;
Consulta de Enfermagem;
Consulta de Nutrio;
abordagem sobre os fatores de risco e nfase na mudana do estilo de
vida;
Exames peridicos
Glicemia em jejum ;
Colesterol total;
HDL;
Triglicerdeos;
Creatinina;
cido rico;
Potssio;
RX PA e perl;
ECG;
Ecocardiograma;
Teste ergomtrico;
Monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA);
Microalbuminria;
Fundoscopia;
Clearance de creatinina;
Proteinria 24 horas;
TSH.
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Visita domiciliar;
Assistncia domiciliar.
18,9 e 24,9 kg/m;
nal de trs meses;
nal de seis meses;
nal de um ano;
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fumar no nal de um ano;
Percentual de benecirios com glicemia de jejum dentro dos parme-
tros de normalidade;
Percentual de benecirios hipertensos com a HAS controlada no nal
de trs meses;
de seis meses;
de um ano;
Percentual de benecirios hipertensos que deram entrada no pronto-
socorro no nal de trs meses;
socorro no nal de seis meses;
socorro no nal de um ano.
Atividades voltadas para indivduos portadores de DM
Consulta de Clnica Mdica;
Consulta Mdica Especializada;
Consulta de Enfermagem;
Consulta de Nutrio;
Psicoterapia;
abordagem sobre os fatores de risco e nfase na mudana do estilo de
vida;
Exames peridicos:
Glicemia capilar;
Glicemia em jejum;
Expressa o nmero de anos que se espera viver um recm-nascido que, ao longo de sua vida, esteja exposto s taxas
de mortalidade observadas na populao ao momento de seu nascimento.
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Hemoglobina glicada;
Colesterol total;
HDL;
Triglicerdeos;
Creatinina;
cido rico;
Potssio;
RX PA e perl;
ECG;
Teste ergomtrico;
Monitorizao ambulatorial de presso arterial (MAPA);
Microalbuminria;
Fundoscopia;
Clearance de creatinina;
Proteinuria 24 horas;
TSH.
Curativo c/ debridamento em p diabtico;
Curativo simples;
Visita domiciliar;
Assistncia domiciliar.
18,9 e 24,9 kg/m;
Famlias multigeracionais se traduzem em arranjos domiciliares onde o idoso reside com o lho ou lhos e netos.
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nal de trs meses;
nal de seis meses;
nal de um ano;
fumar no nal de um ano;
Percentual de benecirios diabticos com a presso arterial dentro dos
parmetros da normalidade;
Percentual de benecirios diabticos com a HAS controlada;
Percentual de benecirios diabticos com a glicemia de jejum
controlada;
Percentual de benecirios diabticos com a hemoglobina glicada con-
trolada no nal de trs meses;
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trolada no nal de seis meses;
trolada no nal de um ano;
Percentual de benecirios diabticos que deram entrada no pronto-
socorro no nal de trs meses;
socorro no nal de seis meses;
socorro no nal de um ano;
Percentual de benecirios diabticos que evoluram com nefropatia
diabtica no nal de um ano*;
Percentual de benecirios diabticos que evoluram com retinopatia
diabtica no nal de um ano*.
* A evoluo desse parmetro deve ser considerada para avaliao do programa aps 4 anos, porm os dados devem
ser registrados para o mapeamento.
Aes complementares de divulgao e estmulo para adeso do
benecirio ao programa
Dia Nacional de Combate ao Sedentarismo: 10 de maro;
Dia Mundial da Atividade Fsica: 6 de abril;
Dia Mundial da Sade: 7 de abril;
Dia Nacional de Preveno e Combate Hipertenso: 26
de abril;
Dia Mundial sem Tabaco: 31 de maio;
Dia Nacional de Combate ao Fumo: 29 de agosto;
Dia do Idoso: 27 de setembro;
Dia Mundial do Corao: ltimo domingo de setembro;
Dia Mundial da Alimentao: 10 de outubro;
Dia Mundial de Combate Obesidade: 11 de outubro;
Dia Mundial e Nacional do Diabetes: 14 de novembro.
Inserir a preveno e o controle da obesidade, da hipertenso arterial e
do diabetes mellitus em outras datas comemorativas;
Realizao de atividades comemorativas.
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Ministrio da Sade - Sade do Trabalhador
Ministrio da Sade - Legislaes sobre Sade do Trabalhador
Ministrio do Trabalho - Normas Regulamentadoras
http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentaDORAS/Default.asp
4. Sade do idoso
4.1. Introduo
O envelhecimento da populao no Brasil e no mundo hoje um fenmeno
global e uma notcia presente, variando nas caractersticas que assume e se
consolida. As projees indicam que, em 2050, a populao idosa mundial
ser de 1,9 bilho de pessoas, o equivalente populao infantil de 0 a 14
anos de idade (ANDREWS, 2000). O envelhecimento traz consigo marcada
transio epidemiolgica, com conhecida prevalncia das taxas de mortali-
dade por doenas cardiovasculares (BRASIL, 2006f)
Na Europa, onde esto os pases com maior contingente de idosos, o pro-
cesso de envelhecimento populacional ocorreu de maneira gradual, tendo
sido acompanhado pela criao de servios de sade, educao e estrutura
socioeconmica. Na atualidade, entretanto, ainda que o contingente de idosos
seja superior nos pases desenvolvidos, os pases em desenvolvimento tm
um processo de envelhecimento populacional mais acelerado do que o Velho
Mundo europeu (KALACHE, 1987).
Diante desse cenrio, optou-se por apresentar aqui uma abordagem que
valorize a especicidade e as necessidades do idoso para ns de planejamento
de sade. Sem pretender esgotar esta temtica, uma vez que j foi tratada
anteriormente em outro captulo, o objetivo desse trabalho sugerir uma
abordagem para o acompanhamento da pessoa idosa.
A Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) dene envelhecimento
como um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversvel, univer-
sal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos
os membros de uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz
de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua pos-
sibilidade de morte. Dois grandes erros devem ser continuamente evitados:
o primeiro considerar que todas as alteraes que ocorrem com a pessoa
idosa sejam decorrentes de seu envelhecimento natural, o que pode impedir
a deteco precoce e o tratamento de certas doenas e, o segundo, tratar
o envelhecimento natural como doena a partir da realizao de exames e
tratamentos desnecessrios, originrios de sinais e sintomas que podem ser
facilmente explicados pela senescncia (BRASIL, 2006f).
O maior desao na ateno s pessoas idosas conseguir contribuir para
que, apesar das progressivas limitaes que possam ocorrer, elas possam
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redescobrir possibilidades de viver sua prpria vida com a mxima autono-
mia e qualidade possveis. Essa possibilidade aumenta na medida em que a
sociedade considera o contexto familiar e social e consegue reconhecer as
potencialidades e o valor das pessoas idosas.
4.2. Caractersticas da populao idosa
Em 2004, a esperana de vida ao nascer no Brasil alcanou os 71,7 anos,
fazendo com que, entre 1980 e 2004, a expectativa de vida do brasileiro
experimentasse um acrscimo de 9,1 anos. O aumento da expectativa de vida
no ocorre de maneira semelhante para todos os sexos, pois o aumento para
as mulheres mais signicativo do que para os homens, sendo esse o cenrio
mundial. Em 1980, no Brasil, os homens viviam em mdia 6,1 anos menos
que as mulheres, ao passo que, em 2004, esta diferena eleva-se para 7,6 anos
(IBGE, 2000). Essas diferenas fazem com que as mulheres correspondam
maioria dos idosos no Brasil: em 1991, as mulheres correspondiam a 54% da
populao dos idosos, passando em 2000 para 55,1% (IBGE, 2000).
A maior expectativa de vida para as mulheres est relacionada a uma
coleo de fatores, tais como: o menor consumo de lcool e tabaco pelas
mulheres, que so relacionados a doenas cardiovasculares e diferentes neo-
plasias; as diferenas na exposio a risco acidentes domsticos e de tra-
balho, acidentes de trnsito, homicdios e suicdios que so, em conjunto,
quatro vezes mais frequentes para homens do que para mulheres nas reas
urbanas brasileiras. Alm disso, as mulheres tm, de um modo geral, melhor
percepo da doena do que os homens, com uso mais frequente dos servios
de sade, com deteco precoce e acompanhamento adequado das doenas
(VERAS, 2002).
As implicaes da feminizao da velhice, em termos sociais, so muitas,
uma vez que grande parte das mulheres so vivas, vivem sozinhas, pos-
suem menor grau de instruo e no tm experincia no mercado formal
(CAMARANO, 2002). Entre os idosos, mais de trs quartos dos homens esto
em unio conjugal, ao mesmo tempo em que mais da metade das mulheres
que caram vivas assim permanecem. Alm do fato de as mulheres viverem
mais, culturalmente, os homens so incentivados a um novo matrimnio aps
separao ou viuvez, mas geralmente o fazem com parceiras mais jovens
(BERQU, 1999).
A distribuio urbano-rural da populao idosa no Brasil insere-se no
contexto do processo de crescente urbanizao do pas, com propores de
idosos em reas rurais diminuindo progressivamente, de 23,3% em 1991
para 18,6% em 2000. Dentro do contingente de idosos nas cidades, entre os
municpios das capitais, Rio de Janeiro e Porto Alegre se destacam com as
maiores propores de idosos, representando, respectivamente, 12,8% e 11,8%
da populao total desses municpios (IBGE, 2000).
No Brasil e nos pases latino-americanos existe uma tendncia dos ido-
sos residirem com lhos e adotarem as famlias multigeracionais (RAMOS,
2003). Todavia, identicou-se que no Brasil esses arranjos multigeracionais,
alm de prevalentes, esto associados com um nvel socioeconmico baixo,
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geralmente afetando mulheres vivas. Idosos com nvel socioeconmico mais
alto geralmente vivem sozinhos ou apenas com o cnjuge (LEBRO, 2005).
Pesquisa realizada no municpio de So Paulo aponta que a maioria dos ido-
sos, 86,8%, vive acompanhada.
Outro aspecto referente ao envelhecimento da populao brasileira que
merece destaque a existncia de um grande contingente de idosos analfabe-
tos. O censo de 2000 revelou um contingente de 5,1 milhes de idosos analfa-
betos no Brasil. Em relao ao gnero, os homens so, proporcionalmente, mais
alfabetizados do que as mulheres (67,7% contra 62,6%, respectivamente).
Cerca de 60% da populao idosa apresenta de trs a quatro doenas cr-
nicas, podendo chegar a nmeros mais elevados, caracterstica que retrata
complexidade e demanda especializao por parte dos servios de sade.
Todavia, a presena de doena crnica no dene per si a sade ou no do
idoso, uma vez que a maioria dos idosos no apresenta limitaes funcionais
que impeam o seu autocuidado. Aqui, a discusso a respeito de sade est
vinculada preservao da capacidade funcional do indivduo, ou seja, a
capacidade de manter as habilidades fsicas e mentais para uma vida inde-
pendente e autnoma. Isso fundamentalmente assegura a habilidade do idoso
para gerir a prpria vida (RAMOS, 2003).
Uma das caractersticas da populao idosa, fundamental para ns de
planejamento de sade, a composio heterognea desse grupo. Estudos
demonstram que, para uma populao geral de idosos, somente cerca de 20%
se benecia com o acompanhamento contnuo e diferenciado por equipes
multidisciplinares, estando os demais 80% com assistncia adequada na rede
primria (BOULT et al, 1999). Essas caractersticas sugerem a necessidade de
identicao criteriosa de grupos de idosos em risco de adoecimento, com
acompanhamento de pers mrbidos e funcionais variados, como parte de um
modelo assistencial especco para o idoso (LOURENO, 2005).
nesse contexto que a denominada avaliao funcional torna-se
essencial para o estabelecimento de diagnstico, prognstico e julgamento
clnico adequados, que serviro de base para as decises sobre os tratamen-
tos e cuidados necessrios s pessoas idosas (BRASIL, 2006f). A avaliao
funcional, proposta pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (Portaria
GM n 2.528, de 19 de outubro de 2006), busca vericar, de forma sistema-
tizada, em que nvel as doenas ou agravos impedem o indivduo idoso de
desempenhar, de forma autnoma (com capacidade de decidir) e indepen-
dente (com capacidade de executar), as atividades cotidianas ou atividades
de vida diria, convergindo para o desenvolvimento de um planejamento
assistencial mais adequado.
Esse cenrio traz para discusso a especicidade do idoso para ns de
programas de preveno. Se por um lado existe a demanda para preveno
clssica, baseada no estudo dos fatores de risco e proteo, a m de evi-
tar a instalao de quadros mrbidos, por outro deve-se desenvolver uma
estratgia que leve o aparecimento da morbidade e das incapacidades para o
limiar mais prximo possvel do limite biolgico da vida (FRIES, 1980). Em
um nvel, preconiza-se a ao de vacinas e todo um conjunto de abordagens
j identicados nas sesses iniciais desse manual para a sade do adulto.
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Complementando, fundamental apontar para o diagnstico precoce das
doenas, visando a seu acompanhamento mais adequado, a m de reduzir o
ritmo de evoluo da doena crnica (LOURENO; MOTTA, 1999).
4.3. Rastreamento de idosos de risco
Na construo de um modelo assistencial para o idoso, essencial consi-
derar a heterogeneidade dessa populao. Estudos demonstram que, do ponto
de vista funcional e cognitivo, 80% dos idosos so saudveis, precisando
de acompanhamento mdico e preventivos que os mantenham autnomos
e independentes. Todavia, 10 a 25% dos idosos so portadores de condies
clnicas que os identicam como frgeis, necessitando de cuidados intensivos
e de custos elevados (LOURENO, 2005).
Um modelo de ateno sade do idoso deve buscar a identicao de
indivduos com maior risco de adoecimento e de desenvolver incapacidade
funcional, para posterior avaliao e estraticao em grupos distintos para
acompanhamento. A identicao de idosos de risco pode ser realizada atra-
vs da presena de sndromes geritricas especcas ou, ainda, com o uso
de questionrios desenhados para esse m (BOULT, 1993; RAICHE, 2005).
Questionrios de rastreamento so aplicveis pelo telefone de forma ativa
(buscando o idoso de risco em uma populao idosa geral) ou, ainda, como
critrio para triagem na ocasio da procura pelo servio de sade (RAICHE,
2005; ESTRELLA, 2008).
4.4. Avaliao global da pessoa idosa
Um dos marcos de diferenciao na assistncia populao idosa , sem
dvida, o aspecto que se refere sua avaliao de sade.
A avaliao global do idoso desenvolvida por uma equipe multipros-
sional e almeja quanticar as capacidades e os problemas de sade, estabe-
lecendo um planejamento teraputico em longo prazo e o gerenciamento dos
recursos necessrios. O objetivo especco de uma avaliao multidimensional
do idoso, assim como o lugar onde ela realizada, vai diferenciar o modelo
da mesma; todavia, h aspectos que so essenciais: 1) a avaliao funcional
como foco da avaliao; 2) o levantamento dos fatores fsicos, psicolgicos
e socioeconmicos que fazem parte da histria do sujeito; 3) a noo de que
cada um desses aspectos deve ser avaliado por membros da equipe interdis-
ciplinar (KANE, 2004).
A avaliao funcional determina no s o comprometimento funcio-
nal dessa populao, como tambm sua necessidade de acompanhamento.
Mtodos para realizar a avaliao incluem observao direta e questionrios
sistematizados por meio de escalas. Muito embora as escalas no possuam a
sensibilidade e especicidade presentes nos testes laboratoriais, no forne-
cendo diagnsticos, so instrumentos extremamente teis na coleta de dados
e na denio de estratos de risco (APPLEGATE et al, 1990). Ainda, essencial
que todo o processo de avaliao esteja vinculado ao de acompanhamento,
preveno e cuidado, uma vez que o diagnosticado e recomendado por oca-
sio da avaliao funcional a base para o que vem a seguir.
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H instrumentos de avaliao j denidos na literatura das reas de geria-
tria e gerontologia, com uso extensivo no Brasil, em etapas de validao
diferenciadas (PAIXO JR; REICHENHEIM, 2005). Usualmente, utiliza-se a
avaliao multifuncional subdividida em estado funcional, sade mental e
funcionamento social do indivduo idoso, descritas a seguir:
As atividades de vida diria (autocuidado): aquelas relacionadas a ali-
mentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao banheiro
e manter o controle sobre as necessidades siolgicas. Por exemplo, o
uso da escala de Katz, que foi originalmente desenvolvida para estudar
os resultados do tratamento e o prognstico dos idosos e doentes crni-
cos (KATZ et al, 1963). uma avaliao do que a pessoa pode executar
de fato, avaliando-se seis atividades, nessa ordem: capacidade de tomar
banho, vestir-se, realizar transferncias, usar o toalete, ser continente e
alimentar-se. Cada atividade pontuada em trs categorias: independn-
cia, necessidade de assistncia limitada ou dependncia;
As atividades instrumentais de vida diria (participao do idoso em
seu entorno social), relacionadas utilizao de meios de transporte,
manipulao de medicamentos, realizao de compras, realizao de
tarefas domsticas leves e pesadas, utilizao do telefone, preparo
das refeies e cuidados com as prprias nanas (LAWTON, 1969).
LAWTON (1969) uma escala, por exemplo, que possui oito itens para
avaliao, apresentados em forma hierrquica, sendo o primeiro a uti-
lizao do telefone, o item de menor complexidade e a capacidade de
utilizar dinheiro como o de maior complexidade.
Avaliao cognitiva O teste de rastreamento mais utilizado para ns
da avaliao cognitiva na avaliao global tem sido o Mini-Exame
do Estado Mental (MEEM) de FOLSTEIN et al (1975). Essa ferramenta
contm itens que examinam a orientao temporal e espacial, memria
de xao, ateno e clculo, linguagem, praxias e habilidades cons-
trutivas, com escore de zero at trinta.
Avaliao do humor - A investigao de depresso merece especial
ateno pela morbidade que essa patologia agrega, assim como pela
diculdade no diagnstico dessa sndrome nessa faixa etria. A depres-
so frequentemente no reconhecida no segmento idoso, uma vez
que sua apresentao mais heterognea do que em jovens (BLAZER,
1994). A escala de depresso geritrica (SHEIKH; YESAVAGE, 1986)
serve como um instrumento para o rastreamento de sintomas depressi-
vos na populao idosa. Suas vantagens incluem: a pequena variao
das respostas, sim/no; ser de simples aplicao; poder ser autoaplicada
ou aplicada por um entrevistador treinado; e conter perguntas fceis
de serem entendidas. Entretanto, o diagnstico nal de depresso deve
ser dado pelo mdico.
Avaliao do suporte social - O suporte social se refere assistncia
objetiva destinada ao idoso e divide-se em: formal, aquele oferecido
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pelas instituies governamentais e o suporte informal, destinado pela
famlia. O suporte social denido como a assistncia objetiva forne-
cida pela rede social, levando em considerao a impresso subjetiva
de quem o recebe. O suporte destinado a idosos por seus familiares
mais importante do que em qualquer outra fase da vida, com exceo
da infncia, onde a famlia tem um papel fundamental. Para avaliar o
suporte social, o prossional pode utilizar questionrios e escalas, ou
entrevistas semiestruturadas que contemplem informaes acerca do
tipo de suporte fornecido, quem fornece e como esse recebido. Trs
aspectos so destacados: a) Com quem a pessoa pode contar quando
precisa de ajuda; b) A periodicidade do contato que mantm com seus
parentes mais prximos; c) A convivncia com amigos e a periodici-
dade de contato com eles, sendo tambm importante avaliar a disponi-
bilidade das pessoas em fornecerem esse suporte.
Avaliao do cuidador O cuidador de um idoso dependente deve ser
visto como um potencial parceiro da equipe. Na maioria das vezes,
porm, ele no escolheu essa tarefa, apenas a assume por conta das
circunstncias impostas. Uma das formas de se avaliar o cuidador
a utilizao de escalas que possam aferir os nveis de sobrecarga. A
escala de sobrecarga de Zarit (1980) um instrumento que vem sendo
largamente utilizado em todo mundo. Scazufca (2002) prope uma
verso para uso no Brasil que tem sido utilizada em muitos espaos
de ateno geritrica. Alm da utilizao da escala, uma avaliao
subjetiva e bem detalhada com o cuidador fornece ao prossional um
panorama geral do idoso em acompanhamento e das reais possibilida-
des de suporte e de adeso ao tratamento.
A populao idosa particularmente propensa a alteraes nutricionais
devido a fatores relacionados s modicaes siolgicas e sociais, ocor-
rncia de doenas crnicas, uso de diversas medicaes, diculdades com a
alimentao, depresso e alteraes da mobilidade com dependncia funcio-
nal. Nesse sentido, aos cuidados com a alimentao j citados no captulo
referente ao adulto desse manual, somam-se cuidados para o emagrecimento
e desnutrio que pode ocorrer em idosos.
Parte integrante da avaliao global do idoso a busca ativa de sintomas.
Deve-se fazer uma ampla avaliao dos antecedentes diagnsticos, com nfase
nas doenas crnicas que se mantm ativas. Dada sua prevalncia, devem ser
sempre investigadas sistematicamente, para serem descartadas:
Doenas cardiovasculares, em especial doena hipertensiva;
Diabetes e suas complicaes;
Dcits sensoriais (auditivo e visual);
Afeces osteoarticulares;
Avaliao do estado nutricional.
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Assim, a Avaliao Global deve incluir (BRASIL, 2006f):
Diagnstico e acompanhamento do estado nutricional
Avaliao da acuidade visual e auditiva
Diagnstico sobre problemas relacionados incontinncia urinria
Avaliao da sexualidade
Avaliao sobre a situao vacinal
Avaliao da cognio e da memria
Avaliao do estado de humor
Avaliao da mobilidade/ocorrncia de quedas
Avaliao funcional
4.5. Manuteno da capacidade funcional
A manuteno da capacidade funcional, com preservao da indepen-
dncia, autonomia e hbitos de vida uma questo de qualidade de vida
no s para o indivduo idoso, mas tambm para a famlia e a sociedade. O
envelhecimento ativo uma construo que se inicia com hbitos de vida
cultivados desde sempre e j discutidos na sade do adulto deste manual. Ao
nal, a presena de doena crnica, quando adequadamente acompanhada,
no dene a sade ou no do idoso. Aqui, a discusso a respeito de sade
est vinculada preservao da capacidade funcional do indivduo, ou seja,
a capacidade de manter as habilidades fsicas e mentais para uma vida inde-
pendente e autnoma (RAMOS, 2003).
Desse modo, o encorajamento a uma prtica de promoo de sade
e preveno protetor em um sentindo amplo, uma vez que preserva a
capacidade funcional, permitindo a compresso da morbidade. Vale ressal-
tar a importncia dos centros de convivncia destinados ao lazer, ensino,
atividades fsicas variadas, como uma nova teraputica com a capacidade
de identicao precoce das alteraes na sade que possam tomar lugar.
Centros de convivncia devem estar ancorados em prossionais especializa-
dos nas reas de geriatria e gerontologia para atingir a seu objetivo maior
de manuteno da sade do idoso.
Todavia, idosos de maior risco de adoecimento, com sndromes geritricas
(discutidas a seguir) e perdas funcionais importantes, demandam tambm a
construo de um atendimento especializado em unidades bsicas de sade,
porm que se congure capaz de realizar a avaliao global do idoso, com
equipe multiprossional. Esse atendimento especializado, voltado para o
idoso frgil, deve estar integrado no servio de sade como um todo, de modo
a assegurar que o indivduo idoso possa estar contemplado com adequado
tratamento e reabilitao.
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4.6. Imunizao
Dentre as aes preventivas, os programas de imunizao habitualmente
se destacam por sua reconhecida eccia e vantajosa relao de custo/bene-
fcio. Assim como na populao peditrica, a vacinao na terceira idade
conrma uma importante tendncia na rea da sade: melhor prevenir do
que remediar.
Vacina contra Inuenza (gripe)
Sua eccia na populao geritrica semelhante da populao geral
(grau de proteo de 70-75%). A imunidade induzida pela infeco natural
ou pela vacina s ecaz para a cepa viral que evocou tal resposta ou por
cepas antigenicamente semelhantes, reforando a importncia da vigilncia
epidemiolgica das cepas circulantes e, por conseguinte, do carter anual
do programa de vacinao. importante orientar os pacientes de que outros
agentes etiolgicos (rinovrus, parainuenza, adenovrus, vrus sincicial res-
piratrio, coronavrus) tambm podem ser responsveis por quadros clnicos
gripais indistinguveis dos causados pelo Inuenza, evitando que os indi-
vduos deixem de ser vacinados por julgarem que a vacina falhou no ano
anterior. Por antecederem o outono/inverno (meses mais frios), o perodo
maro/abril ideal para a vacinao.
Recomendaes
Indivduos com alto risco para complicaes por inuenza: a) 60
anos b) portadores de doenas crnicas (cardiovasculares, pulmonares,
hemoglobinopatias, renais, metablicas; e c) portadores de imunode-
cincia (primria, adquirida ou iatrognica);
Indivduos que mantm contato constante com pessoas de alto risco de
apresentar complicaes por inuenza, como: prossionais de sade,
cuidadores, e familiares (incluindo crianas);
Contraindicaes: a) hipersensibilidade a qualquer componente da
vacina (incluindo timerosal e protena do ovo), b) avaliao de risco/
benefcio da vacina em pacientes com doenas neurolgicas em ativi-
dade ou que apresentarem Sndrome de Guillain-Barr, c) a no rea-
lizao da vacinao em paciente com doenas agudas ou com febre,
para evitar a confuso dos efeitos adversos com manifestaes da
doena atual (KROGER, 2006).
Vacina Anti-Pneumoccica
O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) pode colonizar o trato res-
piratrio e est frequentemente envolvido em infeces das vias areas
altas (rino-sinusites, otite mdia) e baixas (traqueobronquite, pneumonia),
constituindo importante causa de hospitalizaes e bitos em pacientes
idosos. Atualmente, a vacina utilizada composta por 23 sorotipos de
pneumococo, promovendo cobertura de 88% das cepas identicadas nos
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Estados Unidos e com reatividade cruzada contra outras cepas pneumoc-
cicas. A infeco natural no confere imunidade e, portanto, indivduos
que tiveram a doena devem ser vacinados se necessrio.
Recomendaes
Indivduos 60 anos, com uma ou mais doenas crnicas (doena
pulmonar obstrutiva crnica, diabetes, insucincia cardaca, cirrose,
doenas renais etc.), especialmente se moradores de instituies de longa
permanncia ou com histrico de infeces e internaes recorrentes;
Indivduos asplnicos (funcionais ou esplenectomizados) ou que aguar-
dem esplenectomia, sendo nesse ltimo caso recomendada a vacinao
com pelo menos 2 semanas de antecedncia;
Imunodecincias adquiridas (SIDA, leucemia, linfoma), iatrognicas
e transplantados;
Situaes especiais: portadores de fstula liqurica e alcolatras
(KROGER, 2006).
Revacinao
Imunocompetentes:
65 anos (dar a 2 dose aps transcorridos 5 anos ou mais da 1
dose e nos pacientes que tinham 65 anos na ocasio da 1 dose);
adultos com asplenia funcional ou anatmica.
Imunodecientes: revacinar aps 5 anos;
Se condio prvia vacinal for desconhecida, uma dose nica da vacina
deve ser administrada.
Vacina contra Ttano e Difteria (Dt)
Embora a incidncia da difteria e do ttano apresente declnio expressivo
nas ltimas dcadas, a populao idosa ainda contribui com boa parcela dos
casos, especialmente das formas graves e bitos por essas doenas.
Recomendaes
Todos os adultos necessitam completar uma srie primria de imunizao
com a Dt (consiste em 3 doses, sendo o intervalo de 4 semanas entre a 1 e 2
dose, e de 6 a 12 meses entre a 2 e 3 dose). Todos os adultos devem receber
uma dose da Dt aproximadamente 10 anos aps completar a srie primria
(KROGER, 2006).
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Outras vacinas
Vacinao para Hepatite B: deve ser considerada em regies de alta
endemicidade e em pacientes de alto risco (homossexuais do sexo mas-
culino, heterossexuais promscuos, hemoflicos, pacientes em hemodi-
lise, prossionais de sade e indivduos em contato domstico com
portadores de infeco crnica pelo vrus da hepatite B);
Vacinao para preveno do Herpes Zoster e Neuralgia Ps-herptica:
estudos preliminares demonstraram eccia na incidncia de herpes
zoster e neuralgia ps-herptica em indivduos idosos soropositivos
para o vrus da varicela-zoster que receberam a vacina. Embora ainda
no exista uma recomendao especca para a populao brasileira,
os pases que utilizam esta vacina recomendam seu uso a partir dos
60 anos.
4.7. Sndromes geritricas
Alm da HAS, que acomete cerca de 50% a 70% das pessoas idosas, e do
DM, j abordados anteriormente no captulo que trata da sade do adulto, so
tambm frequentes na populao idosa outras manifestaes de doenas cha-
madas de SNDROMES GERITRICAS que so um conjunto de sinais e sinto-
mas comumente observados em indivduos idosos, principalmente nos muito
idosos, multifatoriais e com forte impacto negativo na capacidade funcional.
A inteno dessa exposio consonante com o referido anteriormente a
respeito da especicidade desse segmento etrio, i.e., na assistncia ao idoso
fundamental o diagnstico precoce e acompanhamento adequado destas
sndromes prevalentes. As principais SNDROMES GERITRICAS so:
Iatrogenia/Polifarmcia;
Incontinncia urinria;
Insucincia cerebral, que abrange a demncia, a depresso e o delirium;
Instabilidade/quedas; e
Imobilidade.
4.7.1. Iatrogenia/Polifarmcia
Iatrogenia
Iatrogenia refere-se aos efeitos adversos ou s complicaes causadas pela
interveno mdica, seja um medicamento, um exame complementar ou uma
terapia de reabilitao. A reao adversa droga a iatrogenia mais comum.
Os idosos frequentemente so portadores de mltiplas doenas crnicas,
para as quais so prescritas muitas medicaes, sendo tambm tratados por
vrios mdicos especialistas simultaneamente. Essas comorbidades, associadas
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ao envelhecimento siolgico, fazem dos idosos indivduos particularmente
susceptveis aos efeitos adversos das drogas e interaes medicamentosas.
As interaes medicamentosas, alm de mais frequentes nos idosos que nos
adultos, so mais graves, podendo ser fatais.
As mudanas siolgicas que acompanham o envelhecimento afetam a
farmacocintica, ou seja, o processo farmacolgico de absoro, distribuio,
metabolismo e eliminao das drogas. Essas alteraes so variveis e difceis
de prever. Observa-se a reduo da secreo de cido gstrico (hipocloridria),
assim como a reduo do tempo de esvaziamento gstrico, aumentando a
degradao da droga, podendo at determinar a inativao de algumas, como
a Levodopa, por exemplo. As alteraes intestinais da idade podem levar
reduo da absoro de medicaes, devido acelerao no trnsito intesti-
nal, ou o oposto, um aumento da absoro por lenticao do trnsito.
Soma-se, ainda, mudana na composio corporal dos idosos, caracteri-
zada por reduo da massa muscular, aumento do tecido adiposo e reduo
da gua corporal. Em idosos frgeis tambm acontece reduo da albumina
srica. Esses aspectos trazem como consequncia aumento da meia vida de
drogas lipoflicas (exemplo: benzodiazepnicos), reduo do volume de distri-
buio das hidrossolveis (exemplo: digoxina) e aumento da frao livre das
que se ligam albumina (exemplo: fenitona). (GORZONI, 2006)
Observa-se a reduo da capacidade heptica para inativar substncias
em at 40%, havendo reduo da massa e uxo sanguneo heptico, alm
de diminuio da atividade do citocromo P450 (GORZONI, 2006). Portanto, a
fase I do metabolismo (oxidao e reduo) reduzida nos idosos. Importantes
medicaes so afetadas pelo efeito de primeira passagem como propanolol,
verapamil e nifedipina.
Outra caracterstica relevante o declnio da funo renal relacionado ao
envelhecimento, uma vez que esse aumenta o risco potencial de danos secun-
drios ao uso de medicaes. Verica-se a reduo da ltrao glomerular
em 35% a 50%, reduo do nmero de nfrons, aumento do tecido conectivo
intersticial, da hialinizao glomerular, espessamento da membrana basal e a
reduo do uxo plasmtico renal. Somadas, essas alteraes do envelheci-
mento produzem uma reduo da excreo renal e aumento do tempo de ao
das drogas no organismo (GORZONI, 2006).
Os idosos so menos capazes de regular a temperatura corporal, sendo
mais sensveis a drogas como as fenotiazinas e anticolinergicos, que alteram a
termoregulao. A sensibilidade reduzida dos barorreceptores aumenta o risco
de hipotenso postural. O uso de drogas que agem no sistema nervoso central
potencializa a instabilidade postural e aumenta o risco de quedas. Idosos em
uso de inibidor de recaptao de serotonina apresentam maior risco de hipo-
natremia por maior susceptibilidade Sindrome Inapropriada de Secreo do
Hormnio Antidiurtico (GORZONI, 2006)
Todas estas alteraes na farmacocintica e farmacodinmica aumentam a
toxicidade das drogas entre idosos, levando reduo da janela teraputica,
uma vez que a dose teraputica muito prxima dose txica.
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Polifarmcia
o termo que descreve o uso de vrios medicamentos pelo mesmo paciente,
situao que aumenta a ocorrncia das reaes adversas e interaes medica-
mentosas, podendo haver sinergismo ou antagonismo. Para os idosos, a polifar-
mcia comumente a regra, e no a exceo.
Como os estudos clnicos geralmente excluem idosos com comorbidades,
a relao custo/benefcio do uso de muitas drogas nesse grupo de pacientes
no est clara. Os efeitos adversos muitas vezes no so reconhecidos, pois
as manifestaes so inespeccas ou mimetizam outras doenas. Ento,
outra droga prescrita para tratar esses sintomas, levando polifarmcia e
aumentando o risco de outros eventos adversos.
As interaes medicamentosas so comuns na populao geritrica. Os
fatores de risco para isso so: polifarmcia, comorbidades, efeitos adversos
prvios, demncia, maior nmero de mdicos tratando o paciente, o uso
simultneo de drogas que causem hipotenso, sedao ou efeitos antico-
linrgicos. O risco de interao medicamentosa aumenta com o nmero
de medicaes usadas, ocorrendo em 13% dos pacientes em uso de duas
medicaes e em 82% dos que usam mais de seis. Quando uma droga
acrescentada durante atendimento de urgncia, aumenta o risco potencial
de reaes adversas e interao medicamentosa.
As drogas cardiovasculares, antibiticos, diurticos, anticoagulante, hipo-
glicemiantes, corticoides, opioides, anticolinrgicos, benzodiazepnicos e
anti-inamatrio no hormonal so categorias muito comumente implicadas
em efeitos colaterais nos idosos, dentre eles, distrbios eletrolticos, alteraes
da funo renal, gastrointestinal, hemorragia e anormalidades endcrinas.
Outro fator de risco que merece ser citado o uso de varfarina. A idade
avanada parece ser fator de risco independentemente para hemorragia induzida
por anticoagulante (FRANCESCHI, 2008). Algumas variveis que inuenciam o
risco de sangramento em idosos incluem o aumento da sensibilidade a varfarina,
o uso simultneo de drogas que interagem com a varfarina ou aumentam o risco
de sangramento e comorbidades que aumentam o risco de hemorragia.
A toxicidade anticolinrgica comum nos idosos que usam com frequn-
cia medicaes com esses efeitos. As manifestaes clnicas associadas aos
efeitos centrais so: inquietude, agitao, confuso mental, desorientao,
alucinao, tremor, convulses, sedao e coma. Os efeitos anticolinrgicos
perifricos so: taquicardia, hipertenso, midrase, anidrose, ressecamento
de mucosas, hipertermia, reduo da motilidade do trato gastrointestinal e
reteno urinria.
Devido ao conjunto desses fatores (alteraes siolgicas do envelhe-
cimento, polifarmcia e comorbidades associadas), os idosos tm um risco
aumentado de apresentarem intervalo QT no eletrocardiograma prolongado.
Essa alterao est relacionada a maior risco de arritmias ventriculares e
morte sbita cardaca.
A m adeso teraputica mais comum entre os pacientes idosos, pois
eles usam maior nmero de medicaes. Entre as causas de tomada incorreta
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das drogas prescritas est uma m comunicao entre mdico e paciente,
declnio cognitivo, sndrome depressiva, dcit sensorial (visual ou auditivo),
e condies sociais (custo elevado das medicaes, idoso que mora s). Uma
explicao cuidadosa pelo mdico, considerando a nalidade de cada medica-
o prescrita, especialmente importante para uma boa adeso teraputica.
O cuidador e familiares do paciente necessitam ser igualmente esclarecidos
quanto ao uso das medicaes no mais amplo aspecto: regularidade, efeitos
adversos, possveis interaes etc.
Recomendaes para evitar a iatrogenia farmacolgica:
Denir a doena, iniciar o tratamento com objetivos denidos e um
tempo determinado. Alguns indivduos usam medicamentos por tempo
indeterminado pela falta de orientao correta de quando cessar o uso;
Iniciar as medicaes com doses baixas e aumentar lentamente;
Usar a menor dose teraputica possvel;
Usar o menor nmero de medicamentos possvel;
Facilitar ao mximo a posologia;
Revisar periodicamente as indicaes e a real necessidade do uso das
medicaes prescritas;
Evitar usar drogas recm-chegadas ao mercado, pois elas so testadas
em indivduos jovens e saudveis; os idosos quase sempre so exclu-
dos dos ensaios clnicos;
Cuidado com as frmulas de manipulao que costumam conter vrias
substncias ativas associadas;
Ateno s apresentaes em gotas e a necessidade de partir
medicamentos;
Vericar a adeso teraputica antes de adicionar ou mudar medicaes;
Ter alto nvel de suspeio para efeitos adversos de drogas.
O uso de listas de medicaes seguras e inapropriadas para o idoso pode
auxiliar na prtica clnica e ser uma abordagem para reduzir o risco de iatro-
genia. O critrio de Beers foi criado baseado em reviso de literatura mdica
e consenso de especialistas em geriatria, farmacologia clnica e psicofarmaco-
logia (FICK, 2003; GORZONI, 2008)
4.7.2. Incontinncia urinria
Incontinncia Urinria (IU) um sintoma, estabelecido como qualquer
perda de urina involuntria. Apesar de no ser considerada como parte nor-
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mal do envelhecimento, sua prevalncia aumenta com a idade (MINASSIAN,
2003). Atinge 15-30% dos idosos de comunidade e metade daqueles institu-
cionalizados (FANTL, 1996). Apresenta maior frequncia em mulheres (2:1)
em relao aos homens at a idade dos 80 anos, quando se torna igual em
ambos os sexos. Apesar de sua alta prevalncia na populao idosa, somente
metade procura tratamento, sendo, portanto, uma condio subestimada na
sade do indivduo idoso.
A IU acarreta um alto impacto econmico, social, psicolgico e mdico
nessa populao. Sob esse aspecto, a IU pode ser a causa da perda da autoes-
tima, isolamento social, piora do status funcional, dependncia de cuidadores,
depresso e encaminhamento instituio de longa permanncia. Est bem
estabelecida sua relao com dermatite de contato, lcera de presso, infeco
do trato urinrio, quedas e fraturas. O diagnstico e tratamento precoce da IU
assumem uma grande importncia, pelo fato de reduzir o impacto negativo
que gera nessa populao, levando a uma melhor qualidade de vida.
Idade e continncia
O envelhecimento normal nunca causa IU. Descrito de outra forma, IU
sempre patolgico e merece avaliao. Entretanto, vrios aspectos do enve-
lhecimento normal do trato urinrio predispe os idosos ao desenvolvimento
da incontinncia, merecendo destaque:
As contraes no inibidas da musculatura detrusora da bexiga se tor-
nam comuns com o envelhecimento;
A mobilizao de lquido pelos rins aumenta nos perodos noturnos em
decbito devido ao aumento do peptdeo natriurtico atrial, diminui-
o de vasopressina e mobilizao de edema de membros inferiores,
levando ao maior enchimento vesical e necessidade de urinar, provo-
cando noctria;
A capacidade vesical diminui com a idade;
Em homens, a prstata aumenta com a idade, favorecendo sintomas
urinrios irritativos e obstrutivos;
Fisiopatologia
A bexiga apresenta duas funes principais: ela precisa encher e necessita
esvaziar. O enchimento vesical ocorre atravs do relaxamento da musculatura
detrusora da bexiga e a contrao dos esfncteres uretrais. O msculo detru-
sor inervado pelo sistema nervoso parassimptico muscarnico, vindo do
segundo, terceiro e quarto nervos sacrais. O esfncter uretral composto de
duas partes: esfncter interno e externo. O esfncter interno inervado pelos
receptores alfa do sistema nervoso simptico, oriundos da medula espinhal
traco-lombar ( T11-L2). O esfncter uretral externo est sob controle volun-
trio, sendo inervado por nervos somticos, com a acetilcolina como principal
neurotransmissor, agindo em receptores nicotnicos.
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A bexiga em perodo de enchimento mantm os esfncteres uretrais con-
trados, devido ativao do sistema nervoso simptico e musculatura
detrusora relaxada, devido inibio do sistema parassimptico. Todo esse
controle regulado em uma regio cerebral chamada centro de mico pontina
(CMP), presente na poro dorso-lateral da ponte. Quando a bexiga enche de
forma importante, o CMP troca o mdulo de enchimento para esvaziamento,
com a ativao principalmente do sistema nervoso parassimptico. Uma parte
importante do controle da mico a inibio do lobo frontal. O lobo frontal
aprende a inibir o CMP, mantendo-o constantemente no mdulo de enchi-
mento. A perda da inibio do lobo frontal a principal razo de IU em
pacientes com sndromes demenciais ou com doenas neurodegenerativas.
Tipos de incontinncia
A IU pode ser determinada como transitria ou estabelecida.
a) Transitria: causas Reversveis de IU
O mnemnico DRIIIPP (Delirium; Restrio de mobilidade; Infeco do
trato urinrio; Inamao- vaginite atrca; Impactao fecal; Poliria;
Polifarmcia) muito utilizado para deteco de condies reversveis que
podem causar ou contribuir para IU. Discutiremos em detalhe cada um
deles separadamente.
O surgimento da IU durante um quadro de delirium geralmente rever-
svel. Uma vez detectada e corrigida a causa da alterao do estado
mental, a continncia estabelecida.
A infeco do trato urinrio (ITU) leva incontinncia urinria quando a
urgncia o principal sintoma. Sua prevalncia elevada na populao
geritrica, afetando 50% em idosos internados. Uma vez tratada a infec-
o, cessa a IU.
Incontinncia pode ser exacerbada por atroa urogenital em mulhe-
res na ps-menopausa. Mais de 40% de mulheres na ps-menopausa
queixam-se de sintomas urinrios. Pequenas doses de estrognio intra-
vaginal podem melhorar os sintomas clnicos.
Impactao fecal uma causa de IU. A disteno do reto, que se localiza
posteriormente na bexiga, pode causar sintomas irritativos e/ou obstru-
tivos no trato urinrio. Paciente com fatores de risco para constipao
como pacientes acamados, portadores de doenas neurolgicas, em uso
de medicaes anticolinrgicas, devem ser submetidos ao toque retal.
Condies clnicas que aumentam o volume urinrio podem causar IU
por sobrecarregar os mecanismos de continncia (exemplo: diabetes
mellitus descompensado, uso de diurticos, hipercalcemia, diabetes
insipidus, polidipsia).
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Algumas medicaes podem, frequentemente, piorar ou ser a causa da
IU. Medicaes com efeitos anticolinrgicos, que esto presentes nos
antipsicticos (como Olanzapina), antidepressivos (principalmente tri-
cclicos), anti-histamnicos, medicaes antiparkinsonianas, induzem a
IU por serem precipitantes de delirium, ou por causarem reteno uri-
nria e IU por transbordamento. Medicaes com efeito alfa agonista,
presentes nos descongestionantes base de pseudoefedrina, podem
aumentar a resistncia do esfncter uretral, reteno urinria e IU.
b) Incontinncia urinria estabelecida
Quando nenhum desses fatores reversveis for identicado, uma inves-
tigao posterior necessria. Existem quatro formas de IU crnica: IU de
urgncia; IU por transbordamento; IU de esforo e IU mista. Segue uma breve
discusso especca.
Incontinncia de urgncia:
Tambm conhecida com hiperatividade do detrusor, caracterizada por con-
traes no inibidas do detrusor, sendo a forma mais comum de IU nos idosos,
afetando mais de 20% de mulheres incontinentes acima de 65 anos. A causa
subjacente dessa condio a hiperestimulao dos receptores colinrgicos do
msculo detrusor da bexiga. Geralmente idioptica, sem um fator precipitante
identicado, porm pode estar associada a leses do sistema nervoso central,
como doena cerebrovascular, sndromes demenciais ou por irritao da bexiga
devido infeco, tumores ou clculos. Os pacientes frequentemente descrevem
necessidade incontrolvel de urinar. A noctria comum.
O termo hiperatividade do detrusor com decincia da contratilidade
(HDDC) uma causa frequente de IU no idoso. A bexiga hiperativa, mas
a fraca contratilidade da musculatura do detrusor leva ao esvaziamento
incompleto da bexiga e ao aumento do resduo ps-miccional. Os pacientes
queixam de sintomas semelhantes incontinncia de urgncia, porm com
bexigas hiperdistendidas.
Incontinncia por transbordamento:
A IU por transbordamento ocorre quando a bexiga no esvaziada por
longos perodos, tornando-se to cheia que simplesmente transborda. Isto
ocorre quando existe diminuio da sensibilidade ou da contrao da muscu-
latura detrusora - hipoatividade detrusora, ou quando existe uma obstruo
do trato de sada da bexiga.
A principal causa de obstruo do trato de sada da bexiga a Hiperplasia
Prosttica Benigna (HPB), que vrios estudos epidemiolgicos mostram
aumento signicativo em homens com o avanar da idade. Os pacientes
geralmente queixam de gotejamento ps-miccional, necessidade incessante
de urinar ou esforo para urinar. Cncer de prstata, estreitamentos ureterais
so outras causas comuns em homens de IU por transbordamento, enquanto
uma cistocele pode causar esse problema em mulheres.
A IU por transbordamento, devido hipoatividade do detrusor,
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uma causa menos frequente na populao idosa, afetando menos de 10%
(ELBADAWI, 1998). Pode ser causada por qualquer injria mecnica dos ner-
vos que inervam a bexiga, como processos compressivos medulares (hrnia
discal, envolvimento tumoral) ou por neuropatia autonmica do diabetes,
decincia de vitamina B12, doena de Parkinson, alcoolismo, terapia por
vincristina ou tabes dorsalis.
Vale a observao que, em homens com HPB e obstruo crnica do trato
de sada da bexiga, o msculo detrusor pode ser reestruturado com brose,
levando hipoatividade da musculatura do detrusor, mesmo aps a interven-
o cirrgica (THOMAS, 2004).
Incontinncia urinria de esforo
a segunda causa de IU em mulheres idosas, sendo causada pelos seguin-
tes fatores:
Hipermotilidade uretral devido ao enfraquecimento da muscu-
latura do assoalho plvico, que acarretado pelo prprio envelheci-
mento e pode ser mais prevalente em mulheres com histria de partos
vaginais (PERSSON, 2000): a uretra proximal e a bexiga herniam
atravs do diafragma urogenital em condies de aumento da presso
intra-abdominal. Os pacientes apresentam perda de urina em situa-
es como tossir, espirrar, rir, pegar peso.
Decincia esncteriana intrnseca ou IU de esforo tipo: a) Os
pacientes apresentam perdas urinrias em pequenos esforos, como
caminhar. Podendo ser relacionada histria prvia de cirurgias gine-
colgicas ou a prpria idade, com diminuio da presso do esfncter
uretral; b) Instabilidade uretral, sendo uma causa rara de IU em mulhe-
res, pelo qual ocorre um relaxamento paradoxal do esfncter uretral em
um momento que no h contrao da musculatura detrusora.
Dano esncteriano uretral que ocorre aps prostatectomia radical
ou resseco transuretral da bexiga. Causa de IU de esforo em homens.
Incontinncia Urinria Mista
A incontinncia mista refere-se IU em que os sintomas da incontinncia
de urgncia e de esforo esto presentes.
Avaliao do paciente com IU
A histria clnica a principal parte da avaliao de um paciente com IU.
Deve-se atentar pelo incio da IU (patologia aguda ou crnica), caractersti-
cas da IU, gravidade, frequncia, grau de comprometimento na qualidade de
vida, fatores precipitantes. Importante aplicar nos primeiros dois ou trs dias
um dirio miccional. Nesse, o paciente ou familiar, anota o volume urinrio,
frequncia urinria, quantidade de perdas urinrias, fatores precipitantes para
a incontinncia, como tossir. A partir dessas anotaes, se torna mais fcil
quanticar o impacto da IU na vida do paciente, assim como guiar uma tera-
putica mais apropriada.
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Sempre avaliar a funo cognitiva, para descartar delirium ou sndrome
demencial, histria prvia de acidente vascular cerebral, histria de sndrome
parkinsoniana, sinais de compresso radicular ou neuropatias, assim como
avaliar sempre status funcional e as medicaes de uso do paciente. Preconizar
a realizao do toque retal para avaliar a prstata e descartar impactao
fecal, assim como o exame ginecolgico em mulheres.
Conduta
A IU pode ser aliviada para todos os pacientes, independentemente do tipo
de IU, apenas com algumas consideraes no farmacolgicas, por exemplo:
Orientar o paciente ou seu cuidador para programar o esvaziamento
vesical em tempo especco, inicialmente de duas em duas horas,
podendo diminuir os intervalos ou espa-los dependendo da frequ-
ncia urinria;
Evitar grandes ingestes de lquido aps as 18 horas;
Evitar abuso de cafena ou lcool.
O tratamento farmacolgico se baseia principalmente na IU de urgncia
em que as medicaes anticolinrgicas tm uma boa eccia. Nos dias atu-
ais, essas medicaes apresentam uma seletividade maior para os receptores
muscarnicos da bexiga, como os frmacos Tolterodina e Darifenacina, acar-
retando menos efeitos adversos (boca seca, alteraes cognitivas, reteno
urinria), que a antiga Oxibutinina.
Os pacientes com IU de esforo, que no melhoram com orientaes no
farmacolgicas, podem se beneciar de exerccios musculares plvicos, atra-
vs de biofeedback ou realizados com auxlio de eletroestimulao ou esti-
mulao por campo magntico. Esses exerccios visam fortalecer o esfncter
uretral para diminuir as perdas. As intervenes cirrgicas so o tratamento
mais efetivo para IU de esforo, principalmente a cirurgia de Burch (colposus-
penso retropbica) e o sling pubovaginal.
Os homens que tm HPB e no apresentam reteno podem usar os
bloqueadores alfa-adrenrgicos, principalmente os mais seletivos como a
Tamsulosida que apresenta menos efeitos adversos (hipotenso postural) que
os antigos Doxazosina ou Terazosina. A associao de Finasterida, bloqueador
da 5 alfa redutase, pode trazer benefcio aditivo a esses pacientes.
Os pacientes com hipoatividade detrusora e IU por transbordamento
podem fazer uso de agentes colinrgicos como Betanecol e s vezes em
combinao com prostaglandina E2, porm com resultados no muito satis-
fatrios. Ultimamente, a neuromodulao do nervo sacral com marcapasso
tem sido utilizado nesses pacientes com reteno urinria no obstrutiva,
com resultados ruins.
4.7.3. Insucincia cerebral
Um idoso que altera o humor ou a capacidade cognitiva de forma aguda,
subaguda ou insidiosa deve ser investigado ativamente em busca de sinais e
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sintomas sugestivos de demncia, depresso e delirium. Esses trs problemas
podem aparecer de forma isolada ou em conjunto, dicultando mais ainda o
seu manejo. A confuso mental crnica chamada de demncia e tem causas
reversveis e irreversveis. As principais causas de demncia no reversveis
so a doena de Alzheimer e a demncia vascular. O delirium um estado
de confuso mental aguda ou subaguda e a depresso a principal doena
psiquitrica que acomete os idosos.
Demncia
uma sndrome clnica caracterizada pelo comprometimento progressivo
de mltiplas funes cognitivas, incluindo memria, ateno e aprendizado,
pensamento, orientao, compreenso, clculo, linguagem e julgamento. O
comprometimento de tais funes cognitivas usualmente acompanhado e,
s vezes, antecedido por alteraes psicolgicas, do comportamento e da per-
sonalidade. Para o diagnstico, essencial que tais dcits causem signica-
tivo comprometimento das atividades prossionais, ocupacionais e sociais do
indivduo e representem declnio signicativo com relao aos nveis prvios
de funcionamento (BRASIL, 2006f).
A idade avanada o principal fator de risco para demncia, sua preva-
lncia de 1% na faixa etria entre 60 e 64 anos, chegando a dobrar a cada 5
anos aps os 65 anos de idade, atingindo cerca de 30 a 50% no grupo acima
de 80 anos (JORM, 1987). No Brasil, dentre os diagnsticos etiolgicos mais
frequentes de demncia nos idosos, esto a doena de Alzheimer responsvel
54% dos casos, a demncia vascular com 9,3% e a doena de Alzheimer
associada demncia vascular com 14% (HERRERA et al, 1998).
Etiologia das demncias
Dentre os diagnsticos nosolgicos, a Doena de Alzheimer (DA) usual-
mente a forma mais frequente de demncia, sendo responsvel por cerca de 50
a 60 % dos casos na Europa e Amrica do Norte, enquanto na China, Japo e
Rssia, , em geral, menos prevalente do que a demncia vascular, apontando
para uma interrogao na efetividade do acompanhamento da hipertenso
arterial e doenas cardiovasculares nesses pases. No Brasil, estudos epide-
miolgicos nas cidades de Catanduva e So Paulo, a Doena de Alzheimer foi
responsvel pela prevalncia de respectivamente 54,1% e 59,8% (BOTTINO,
2004; HERRERA, 2002; FREITAS, 2006). Devido a essa importncia, ser dis-
cutida separadamente.
Outras causas de demncias progressivas na populao idosa, como a
demncia vascular, demncia por corpos de Lewy e demncia frontotemporal,
correspondem a aproximadamente 15 a 30% dos casos, enquanto as causas
de demncia potencialmente reversveis so menos frequentes: 2 a 5% dos
casos. (BLENNOW, 2006). Embora menos prevalentes, as causas reversveis de
demncia (exemplo: toxicidade por drogas, alteraes metablicas, distrbios
da tireoide, hematoma subdural, hidrocefalia de presso normal, hipovita-
minose B12, depresso e outras), devem ser sempre investigadas e tratadas
antes de se considerar uma causa degenerativa. Abaixo, segue classicao
segundo etiologia.
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Demncias degenerativas ou primrias:
Doena de Alzheimer;
Degenerao lobar frontotemporal;
Demncia semntica,
Demncia frontotemporal, afasia no uente progressiva;
Demncia associada Doena de Parkinson;
Demncia por corpsculos de Lewy;
Paralisia Supranuclear Progressiva.
Demncias no degenerativas:
Demncia vascular: Demncia vascular isqumica subcortical
(Estado lacunar, Doena de Binswanger, infarto estratgico);
Demncia multi-infarto.
Causas txico-metablicas:
lcool;
Hipovitaminose B12;
Encefalopatia heptica;
Encefalopatia urmica;
Hipotireoidismo;
Distrbios do sdio;
Clcio e glicose;
Medicaes.
Causas infecciosas
Viral: HIV, sndrome ps-encefalite;
Espiroqueta: neuroslis, doena de Lyme;
Prion doena de Creutzfeldt-Jakob.
Causas estruturais cerebrais
Hidrocefalia normobrica, hematoma subdural crnico, neo-
plasias cerebrais.
As causas de demncia potencialmente reversveis, tais como aquelas
secundrias a medicamentos, hipotireoidismo, hipovitaminose B12, depresso,
hematomas subdurais, hidrocefalia normobrica e outras, devem ser sempre
investigadas e tratadas antes de se considerar uma causa degenerativa.
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Doena de Alzheimer
A Doena de Alzheimer considerada um importante problema de sade
pblica em todo o mundo, devido a sua prevalncia entre os idosos, asso-
ciada mortalidade, incapacidade e altos custos gerados para o sistema de
sade. At o presente, os fatores de risco bem estabelecidos para a doena so:
idade avanada, histria familiar positiva, sndrome de Down, baixo nvel
educacional e gnero feminino. A doena se inicia frequentemente aps os
60 anos de idade e evolui de forma gradual, em geral durante um perodo de
8 a 12 anos, embora exista grande variabilidade na velocidade de progresso
(FREITAS, 2006).
Quadro clnico
No quadro de demncia leve, na fase inicial (durao em mdia de 2 a 3
anos), o comprometimento da memria proeminente, associado desorien-
tao progressiva no tempo e espao, alteraes de linguagem e diculdade
para a resoluo de problemas complexos. Alteraes do comportamento
podem acontecer (ansiedade, irritabilidade, retraimento etc) e mais raramente,
ideias delirantes. O esclarecimento desses sintomas para a famlia do idoso
de fundamental importncia, uma vez que esses ocorrem na rotina do sujeito
idoso e provocam situaes de constrangimento e inadequao nas relaes.
A fase intermediria (durao: 2 a 10 anos), caracterizada por deterio-
rao da memria mais acentuada e pelo aparecimento de alteraes focais
como afasia, apraxia, agnosia, alteraes visuoespaciais e visoconstruti-
vas. Os sintomas psicolgicos e comportamentais (agitao, agressividade,
perambulao, distrbios do sono e outros), so mais comuns a partir dessa
fase. Na fase avanada (durao: 8 a 12 anos), todas as funes cognitivas
esto alteradas e h perda total da capacidade para executar atividades de
vida diria.
Investigao diagnstica
Embora o diagnstico da Doena de Alzheimer seja considerado um diag-
nstico de excluso, uma histria clnica, exames fsicos detalhados e avalia-
o cognitiva atravs de testes especcos permitem alcanar uma preciso
de diagnstico em at 90 % dos casos aproximadamente (FREITAS, 2006).
No presente, existe uma grande variedade de testes cognitivos que podem ser
empregados para o diagnstico, sendo o Mini Exame do Estado Mental, Teste
do Desenho do Relgio e Teste de Fluncia Verbal, exemplos de testes breves
que tm sido muito utilizados na prtica diria. Nos casos duvidosos ou muito
iniciais, avaliaes neuropsicolgicas mais extensas podem ser necessrias.
Os exames complementares laboratoriais e de neuroimagem possuem papel
determinante no diagnstico diferencial de outras demncias. As recomenda-
es do Departamento Cientco de Neurologia Cognitiva e Envelhecimento
da Academia Brasileira de Neurologia esto listados no Quadro a seguir.
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Quadro 1- Exames complementares que devem ser solicitados para
diagnstico de causas especcas de demncia. Recomendaes do
Departamento Cientco de Neurologia Cognitiva e Envelhecimento da
Academia Brasileira de Neurologia-2005.
Compulsrios: Opcionais:
Laboratoriais Exame de LCR
HemogramaCompleto
Demncia de incio precoce (< 65 anos)
Uria, Creatinina Curso rapidamente progressivo
T4 livre, TSH Apresentao e curso atpico
Albumina,Clcio Hidrocefalia comunicante
TGO, TGP, Gama GT Suspeita de doena inamatria ou infecciosa
do SNC
Vitamina B12
VDRL, Anti HIV (< 60 anos)
Neuroimagem Neuroimagem
Tomograa computadorizada de crnio
Ressonncia Magntica de Crnio
RM volumetria, RM espectroscopia e
subtrao, PET: teis no diagnstico
diferencial e avaliao de progresso SPECT:
apenas para suporte diagnstico
Eletroencefalograma
Auxiliar na avaliao demncia x
encefalopatia
Legenda: SPECT Tomograa por emisso de fton nico, PET- Tomograa por emisso de prtons, RM- Ressonncia
Magntica
Diagnstico diferencial
Embora existam mais de 60 causas de demncias, algumas so mais preva-
lentes nos idosos e devem ser descartadas antes de se considerar o diagnstico
de doena de Alzheimer. As demncias vasculares compreendem sndromes
clnicas distintas associadas doena cerebrovascular. Elas se caracterizam,
usualmente, por incio abrupto, declnio em degraus, disfuno executiva, dis-
trbios da marcha e labilidade emocional, associados s evidncias de leso/
crebrovascular na neuroimagem. Nos casos tpicos, em que h uma correla-
o temporal entre o evento vascular e o dcit cognitivo, a diferenciao
mais simples. As diculdades para o diagnstico ocorrem, entretanto, quando
as duas condies (demncia vascular e Doena de Alzheimer) coexistem.
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As demncias frontotemporais so caracterizadas pelo incio de transtor-
nos da personalidade e conduta social, alm de distrbios da linguagem e
disfuno executiva, que precedem as alteraes da memria. Na Demncia
com Corpsculos de Lewy, ocorre declnio cognitivo progressivo, associado a
alucinaes visuais recorrentes, sinais de parkinsonismo, utuaes da cog-
nio, alteraes visuoespaciais e disfuno executiva.
Tratamento
No presente, no dispomos de medicamentos capazes de interromper ou
modicar o curso natural da doena. Para uma estratgia ecaz de trata-
mento, necessria uma abordagem conjunta do paciente, familiares e cui-
dadores. As metas primrias do tratamento consistem em reduzir o ritmo de
progresso da doena, minimizao dos seus principais sintomas, reduo
da dependncia funcional e do risco de internao. Para isso, so institudas
medidas farmacolgicas e no farmacolgicas.
Aps o diagnstico, os princpios gerais para a abordagem dos pacientes
com Doena de Alzheimer consistem em: identicao e tratamento de causas
clnicas que podem exacerbar o quadro clnico de demncia; suspenso de
drogas potencialmente deletrias s funes cognitivas; esclarecimento dos
familiares com relao aos objetivos e limitaes do tratamento.
O tratamento farmacolgico disponvel restringe-se ao tratamento sinto-
mtico, que pode ser capaz de promover benefcios do ponto de vista cogni-
tivo, comportamental e funcional. Atualmente, os medicamentos aprovados
pela Food and Drugs Administration (FDA) para tratamento da Doena de
Alzheimer e suas indicaes so:
Inibidores da acetilcolinesterase
Rivastigmina - na fase leve e moderada
Donepezil para todos os estgios
Galantamina- na fase leve e moderada
Antagonista do receptor NMDA
Memantina fase moderada a grave
Embora os anticolinestersicos sejam bastante teis para o controle dos
sintomas neuropsiquitricos, o emprego de antipsicticos (principalmente
os atpicos, pela menor incidncia de efeitos colaterais) pode ser necessrio,
principalmente em casos de agitao e psicose. O uso de benzodiazepnicos
desaconselhado na maioria dos casos e, quando indicado, dever ser limitado
a perodos curtos.
Depresso
um distrbio da rea afetiva e do humor com forte impacto nas ativida-
des de vida, alm de ser a doena psiquitrica que mais comumente leva ao
suicdio. Esse ltimo tem uma fundamental importncia, pois estima-se que
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a maioria das pessoas que se suicidam teve uma consulta com seu mdico no
ms anterior, e entre um tero e a metade, na semana anterior ao suicdio, por
outro motivo que no depresso (MITTY, 2008; FISKE, 2009).
Entre os idosos atendidos em unidades de ateno primria, cerca de 17 a
30% apresenta sintomas depressivos, estatstica que pode variar na dependn-
cia dos critrios diagnsticos adotados J a prevalncia de depresso maior,
cujos critrios j esto mais bem estabelecidos, de 1 a 5% nos idosos em
geral, mas pode chegar a 43% se considerarmos aqueles institucionalizados.
As mulheres so particularmente mais susceptveis e sua prevalncia duas
vezes maior que entre os homens (DOMBROVSKI, 2008; SNOWDON, 2002).
Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas causados
pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar o problema ao
prossional. Concomitante a isso, se os prossionais de sade no estiverem
atentos para a identicao desses sinais e sintomas ou os considere parte
normal do processo de envelhecimento, seguramente o diagnstico passar
despercebido (WETHERELL, 2009).
Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a depresso
subdiagnosticada e subtratada. A depresso pode coexistir com a demncia
em sua fase inicial. As respostas pouco coerentes na avaliao do estado
mental so comuns na depresso. No obstante, um dos problemas clnicos
mais complexos enfrentados pelos prossionais da sade que tratam idosos
distinguir entre depresso na etapa tardia da vida e o incio de uma demncia
(BRASIL, 2006f).
Fatores de risco (GAZALLE, 2004; CASTRO-COSTA, 2008)
Antecedentes depressivos prvios;
Doena incapacitante;
Doena dolorosa;
Abandono e/ou maus tratos;
Internao;
Morte de cnjuge, familiar ou amigo prximo;
Uso de medicamentos como os benzodiazepnicos, betabloqueadores,
metildopa, reserpina, clonidina, cinarizina, unarizina, digoxina e
esteroides.
Condies que indicam maior risco de suicdio na pessoa idosa
Sexo masculino;
Viver s;
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Doena depressiva severa;
Insnia persistente;
Inquietao psicomotora importante;
Doena mdica severa, dolorosa ou incapacitante;
Perda recente do cnjuge;
Institucionalizao ou dependncia de cuidados de longa durao;
Etilismo;
Sentimentos de culpa excessiva.
Diagnstico e tratamento
A depresso no provocada por um s fator. H um entrecruzamento de
vrios fatores: psicolgicos, biolgicos, sociais, culturais, econmicos, fami-
liares, entre outros que fazem com que a depresso se manifeste em determi-
nado sujeito. necessria uma investigao apurada e uma escuta qualicada
da histria de vida do sujeito, atual e pregressa, bem como seu contexto fami-
liar e social, para termos uma compreenso dinmica da situao vivenciada
por essa pessoa, que possa subsidiar a construo de um projeto teraputico
adequado (BEYER, 2007).
Sinais e sintomas que sugerem depresso
Fadiga matutina;
Lentido psicomotora;
Reduo da afetividade;
Intranquilidade ou nervosismo;
Ansiedade;
Alterao do ciclo sono/viglia;
Alterao do apetite (habitualmente anorexia);
Mltiplas queixas somticas mal sistematizadas;
Falta de interesse nas coisas que antes lhe agradavam;
Perda da capacidade de sentir prazer;
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Distrbio cognitivo;
Distrbios do comportamento e da conduta;
Etilismo de incio recente.
necessrio um acompanhamento sistemtico para avaliar melhor o qua-
dro depressivo e sua evoluo, conhecendo melhor a histria do sujeito, seu
contexto, suas necessidades e diculdades. Esses elementos so essenciais para
realizao de uma compreenso psicodinmica, estabelecimento de vnculo,
conhecimento das reais necessidades do indivduo atravs do planejamento
em equipe multidisciplinar, pactuando com o idoso o seu projeto terapu-
tico (BRASIL, 2006f). Os principais recursos teraputicos so: atendimento
individual - psicoterapia e farmacoterapia; atendimento em grupo; atividades
comunitrias; e atendimento famlia (FULTON, 2009).
Demncia e depresso Formas de associao e diagnstico diferencial
At meados dos anos 80, o foco da ateno da maior parte dos estudos
desenvolvidos nessa rea estava na diferenciao clnica entre a demncia
pura e a chamada pseudo-demncia depressiva. A partir de ento, diversos
estudos passaram a se referir, com mais frequncia, aos quadros nos quais
coexistem depresso e demncia. Tais estudos so importantes tanto do ponto
de vista de suas possibilidades teraputicas como do melhor entendimento
dos mecanismos biolgicos subjacentes comuns a esses distrbios (STOPPE;
SCALCO, 2006 apud BOTTINO et al, 2006).
Formas de associao de depresso com demncia
Tipos de Associao Forma de Associao
Depresso na demncia Sintomas depressivos so considerados parte
integrante da demncia tanto como reao
psicolgica, como consequncia direta do
distrbio orgnico cerebral.
Demncia com Depresso Distrbios coexistem, mas esto menos intima-
mente relacionados. A depresso sobrepe-se
ao quadro demencial j instalado.
Depresso com decincias cognitivas Sintomas cognitivos so parte integrante do
quadro clnico da depresso associados a outros
sintomas depressivos.
Demncia na depresso (pseudo-
demncia)
Decincias cognitivas muito pronunciadas,
com o quadro clnico de depresso assemelhan-
do-se ao de demncia.
Fonte: Lauter e Dame, 1991 apud BOTTINO et al, 2006.
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Na prtica clnica, a diferenciao entre as possveis formas de associao,
descritas no quadro acima, pode ser bastante difcil. Independentemente da
forma de associao, estudos demonstram que, na apresentao clnica, a maio-
ria dos pacientes no desenvolve depresso maior e sim quadros mais leves,
transitrios e com maior utuao de sintomas (ZUBENKO et al, 2003 apud
BOTTINO et al, 2006).
Um problema que chama a ateno do clnico a diferenciao, no idoso cog-
nitivamente prejudicado, entre demncia e depresso. Como dito anteriormente,
a situao mais frequente a depresso associada demncia. No entanto,
quadros depressivos puros com dcits cognitivos graves, que simulam uma
demncia, podem ocorrer, e so chamados, classicamente, de pseudodemncia
depressiva. Em geral, a partir do exame fsico cuidadoso e da coleta de dados
de histria que esse diferencial pode ser feito. Os quadros depressivos geral-
mente se iniciam com sintomas de humor depressivo, anedonia e alterao de
ciclo viglia/sono. raro que os sintomas cognitivos sejam signicativos antes
que os sintomas depressivos se tornem evidentes (STOPPE E SCALCO, 2006
apud BOTTINO et al, 2006). O quadro a seguir auxilia nessa diferenciao.
Diagnstico diferencial entre depresso e demncia
Depresso Demncia
Quanto Histria Clnica
Antecedentes pessoais ou
familiares de depresso
Presente Ausente
Incio dos sinais e sintomas Data precisa de incio No evidente
Progresso dos sintomas Rpida Lenta
Durao dos sintomas Menor de seis meses Maior de seis meses
Queixas de perda cognitiva Enfatizada Minimizada
Descrio da perda cognitiva Detalhada Vaga
Incapacidade Enfatizada No enfatizada
Esforo para executar tarefas Menor Maior
Apetite Transtorno de apetite Normal
Resposta ao tratamento com
antidepressivos
Boa Ausente
Quanto ao exame clnico
Perda de memria
Para acontecimentos recente e
remoto similares
Maior perda de memria recente
Incidncia de respostas do tipo
- no sei
Habitual No habitual
Incidncia de respostas do tipo
- quase certo
No habitual Habitual
Quanto aos testes psicolgicos
Se perde nos lugares No habitual Habitual
Rendimento nos diversos tEsses Varivel Responde com aproximao
Apraxia, afasia ou agnosia Ausente Pode estar presente
Fonte: BRASIL, 2006f.
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Delirium
Delirium uma sndrome caracterizada por confuso mental aguda, distr-
bio da ateno, do ciclo sono/viglia e da atividade psicomotora que pode estar
anormalmente elevada ou reduzida. Inicia-se aguda ou subagudamente e com-
promete a conscincia, apresentando curso utuante durante o dia e se mani-
festa por comprometimento global das funes cognitivas (WACKER, 2005).
Em sua quase totalidade, o delirium secundrio a uma doena fsica
como infeces urinrias ou pulmonares e doenas cardiovasculares. Todavia,
outras causas comuns so: reao adversa a uma medicao, abstinncia a
hipnticos e sedativos, lcool ou outra droga de abuso, internaes, anestesia
geral, desidratao e privao do sono (SANTOS, 2005).
No idoso, a forma mais comum de apresentao de delirium a hipoativa,
com sonolncia ou torpor, sendo por isso raramente diagnosticada. Nessas
circunstncias, geralmente os familiares so os primeiros a perceberem as pri-
meiras alteraes do estado mental do paciente, acham-no muito quietinho,
podendo ser confundido com um quadro de depresso. Outra forma de apre-
sentao o delirium hiperativo. Nesse caso o paciente ca muito agitado,
podendo car agressivo, extremamente confuso e sem conseguir dormir. O
tipo hiperativo por vezes diagnosticado como um surto psictico ou um
quadro demencial.
O delirium est frequentemente associado ao distrbio do ciclo sono/
viglia, quando alguns pacientes podem se mostrar sonolentos durante o dia
e agitados noite. As alteraes de comportamento so comuns, como o
aumento da atividade psicomotora, agitao e perambulao. Muitos pacien-
tes cam inquietos, tentam se levantar inoportunamente do leito, arrancando,
quando hospitalizados, equipos endovenosos, cateteres e sondas. Extremos da
atividade psicomotora podem se alternar no curso de 24 horas num mesmo
paciente, como sonolncia diurna e inquietude noturna (MAYO, 2000).
Inouye et al (1990) desenvolveram um questionrio de avaliao diag-
nstica de delirium, a partir dos critrios diagnsticos do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), questionrio denominado con-
fusion assessment method (CAM). Fabbri et al (2001) demonstraram a validade
e a conabilidade da verso em lngua portuguesa do CAM, concluindo que
esse instrumento afere a presena de delirium de forma adequada e que pode
ser utilizado de forma convel na avaliao de pacientes idosos atendidos
em servios de urgncia. O diagnstico de delirium requer a presena de qua-
tro caractersticas apresentadas na tabela abaixo.
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Tabela 1 Critrios diagnsticos para delirium
A. Distrbio da conscincia: diminuio da percepo do ambiente, com diminui-
o na capacidade para focalizar, manter ou mudar a ateno.
B. Uma alterao na cognio: decincia de memria, desorientao, ou distr-
bio de linguagem ou o desenvolvimento de um distrbio da percepo que no
possa ser atribudo a uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo.
C. O distrbio desenvolve-se em curto espao de tempo (usualmente horas a dias)
e tende a utuar durante o curso do dia.
D. H evidncia na histria, exame fsico ou exames laboratoriais de que o
distrbio seja causado pelas consequncias siolgicas diretas de uma condio
clnica geral qualquer.
A ocorrncia de delirium est associada maior incidncia de complicaes
clnico-cirrgicas, maior tempo de permanncia hospitalar e pior recuperao
funcional. O delirium pode afetar de 10 a 15% dos pacientes em todas as ida-
des na admisso hospitalar, quando 5 a 30% desenvolvero delirium durante
a hospitalizao, muitas vezes como consequncia de iatrogenia. Todavia,
30 a 50% dos pacientes geritricos agudos e 60% dos pacientes geritricos
cirrgicos apresentam delirium durante a internao (FICK, 2008).
Elementos predisponentes para o delirium so a idade avanada, gravidade
da doena fsica subjacente, quadros demenciais pr-existentes e a polifarma-
coterapia. Nesta ltima, particularmente, entre as mltiplas medicaes em
uso, incluem-se drogas com ao anticolinrgica, anti-histamnica, sedativo-
hipnticos ou narcticos, que conferem risco duas a trs vezes maior para o
desenvolvimento do delirium.
A siopatologia do delirium ainda pouco entendida, mas sabe-se que
existe envolvimento das vias neurais dependentes da transmisso dopami-
nrgica, serotoninrgica, colinrgica e histaminrgica. Alteraes metabli-
cas tais como hiponatremia, hipernatremia, hiperosmolaridade e hipercap-
nia so igualmente importantes no desencadeamento de delirium em idosos
(SANTOS, 2005).
Os principais diagnsticos diferenciais para o delirium incluem as sndro-
mes demenciais, doenas psiquitricas e a depresso. A relao entre delirium e
demncia complexa, ambas sndromes coexistem em muitos pacientes idosos
hospitalizados, e a presena de um quadro demencial pr-existente um dos fato-
res de risco mais importantes para o desenvolvimento de um quadro de delirium.
Cerca de 40% dos pacientes com delirium na forma hipoativa (quieta, introver-
tida), so erroneamente diagnosticados como deprimidos (WACKER, 2005).
O delirium uma emergncia mdica cujo desfecho depende do diagns-
tico e tratamentos corretos da(s) causa(s) determinante(s). O prognstico
varivel e dependente de diversos fatores tais como a gravidade e a importn-
cia da causa determinante, condies de sade do indivduo, idade e estado
mental prvio.
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A abordagem inicial deve centrar-se no diagnstico e tratamento do fator
causal ou contribuinte. No delirium hipoativo, trata-se a causa determinante, mas
no delirium hiperativo, quando o paciente pode pr em risco sua prpria inte-
gridade fsica, devem ser usadas medicaes antipsicticas. O trabalho de Inouye
e colaboradores (2004) demonstrou que a incidncia global de delirium pode ser
reduzida em 40%, abordando preventivamente fatores de risco como decincias
cognitiva, visual e auditiva, privao do sono, imobilidade e a desidratao.
4.7.4. Instabilidade postural / quedas
Um captulo que merece destaque na avaliao do idoso diz respeito
marcha ou deambulao, uma vez que o envelhecimento em si traz alteraes
na deambulao. Nesse sentido, a histria de queda deve ser profundamente
investigada, sendo esse um evento sentinela importante na sade do idoso. A
preveno da queda de extrema relevncia, sendo vlidos todos os esforos
para a investigao dos fatores etiolgicos relacionados com esta ocorrncia,
uma vez que origina graves consequncias para a vida de rotina do idoso.
A frequncia de queda aumenta com a idade, com prevalncia maior para
mulheres do que para homens na mesma faixa etria. Embora tenha etiologia
variada, idosos de 75 a 84 anos com dependncia para as atividades de vida
diria tm risco 14 vezes maior para queda em relao a indivduos indepen-
dentes (PAIXO; HECKMAN, 2006).
Alarmante na ocorrncia de quedas a consequncia que traz: fraturas,
ferimentos importantes e at mesmo bito. Sendo assim, idosos que caem
mais do que duas vezes por semestre devem ser avaliados com a inteno de
identicar causas tratveis para a queda ter ocorrido.
H inmeros fatores de risco que devem ser identicados para dar lugar
a aes preventivas. Alguns fatores de risco intrnsecos, caractersticos do
processo de envelhecimento, podem ser enumerados: diminuio da viso e
da audio; distrbios proprioceptivos e musculoesquelticos, sedentarismo,
patologias cardiovasculares e neurolgicas. A polifarmcia, j citada anterior-
mente, dene um risco de queda per si.
Considerando que 70% das quedas acontecem no domiclio, a avaliao
desse ambiente um aspecto fundamental na estratgia de preveno de que-
das. A preveno de fatores de risco extrnsecos, como pisos escorregadios,
m iluminao, falta de suporte no banheiro e corredores, tapetes soltos,
pequenos objetos ou mveis nos lugares de passagem so aspectos essenciais
nesse contexto. Ateno especial deve ser dada ao tipo de calado, sendo
proibido o uso de chinelos.
Sendo uma sndrome multifatorial, a boa caracterizao da histria elu-
cida aspectos da sua etiologia. A histria de queda deve ser profundamente
investigada perguntando-se sobre o que aconteceu antes, durante e depois da
queda. Se houve perda da conscincia e se algum presenciou o acidente.
Existe aqui o efeito de morbidade cintica. A queda provoca a perda de con-
ana para andar levando imobilidade com todas as suas consequncias. Da
medidas preventivas serem de extrema relevncia, sendo vlidos todos os esforos
para a investigao dos fatores etiolgicos relacionados com esta ocorrncia, uma
vez que origina graves consequncias para a vida de rotina do idoso.
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4.7.5. Imobilidade
A sndrome de imobilidade (SI) considerada uma das grandes sndromes
geritricas, resultante da limitao de movimentos e da capacidade funcional,
que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Na pr-
tica do cuidado com o paciente, verica-se uma incapacidade do mesmo de
se deslocar sem auxlio. Levantamentos no Canad e Austrlia mostram que
25% dos idosos da comunidade e 75% dos institucionalizados tm SI (LEDUC,
2006). A taxa de mortalidade entre os pacientes com SI gira em torno de 40%.
Nem todo paciente connado ao leito necessariamente tem sndrome de imo-
bilidade (SI). Podem ser usados critrios maiores (dcit cognitivo moderado a
grave e mltiplas contraturas) e critrios menores (lcera de presso, disfagia,
incontinncia dupla e afasia). Para denir SI, devemos ter os critrios maiores
associados a pelo menos dois critrios menores (LEDUC, 2006).
Causas da Sndrome de Imobilidade:
Temporrias: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces etc.
Crnicas (vide quadro)
Quadro 2: causas crnicas da sndrome de imobilidade
Causas de Imobilidade
Doena osteoarticular
Osteoartrose / Sequela de fraturas / Doenas reumticas /
Osteoporose / Deformidade plantar
Doena cardiorrespiratria DPOC / ICC / Cardiopatia isqumica
Doenas vasculares Sequelas de trombose venosa / Insucincia arterial
Doena muscular Fibrosite / Polimialgia / Desnutrio proteica-calrica
Doena neurolgica
Neuropatia perifrica / AVC / Hidrocefalia / Parkinson /
Demncia / Esclerose lateral amiotrca / Depresso
Doena dos ps Calosidade e cravo / Onicogrifose / lcera plantar
Iatrogenia medicamentosa Neurolpticos / Ansiolticos / Hipnticos / Anti-hipertensivos
Dcit neurossensorial Cegueira / Surdez
Outras causas Isolamento social
Fonte: Freitas, 2006
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Diversas so as complicaes causadas pela SI. Elas esto apresentadas
abaixo divididas por sistemas.
Quadro 3: Complicaes causadas pela sndrome de imobilidade
Sistema tegumentar
Atroa da pele
lcera de decbito
Escoriaes
Equimose
Dermatite
Micose
Sistema esqueltico
Osteoporose
Artrose e anquilose
Fraturas
Sistema muscular
Atroa
Encurtamento de tendes
Hipertonia
Contraturas
Sistema cardiovascular
TVP
TEP
Isquemia cerebral
Hipotenso postural
Edema linftico
Sistema urinrio
Incontinncia
ITU
Reteno urinria
Sistema digestivo
Desnutrio
Fecaloma
Disfagia
Gastroparesia
Sistema nervoso
Depresso
Piora do quadro demencial
Inverso ciclo sono-viglia
Delirium
Sistema respiratrio
Pneumonia
Insucincia respiratria
Sistema endcrino e
metablico
Resposta diminuda a insulina
Resposta diminuda da suprarrenal
Diminuio da excreo de sdio, potssio e
fosfato
Reteno hdrica
Capacidade aerbica diminuda
Eritropoiese diminuda
VO2 mxima diminuda
Sntese de vitamina D diminuda
Fonte: FREITAS, 2006.
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No cenrio dramtico da SI, vale ressaltar a importncia da prtica de
mobilizao passiva no idoso acamado, constituindo esse acompanhamento
verdadeiro elemento de diferenciao para o prognstico desse paciente em
relao ao desenvolvimento da SI. Sob essa tica, o esforo do cuidado multi-
disciplinar no deve ser poupado, assim como o esclarecimento da equipe de
cuidadores a respeito da relevncia desse cuidado.
4.8. Outros aspectos para preveno
Pela sua importncia na preveno, destacam-se ainda alguns tpicos que
no poderiam deixar de ser citados e estaro expostos a seguir.
Osteoporose
Doena assintomtica, sistmica, progressiva, que leva a desordens esque-
lticas, caracterizadas por resistncia ssea comprometida, predispondo a
um aumento do risco de fratura. Esta, na maioria das vezes, constitui-se no
primeiro sinal de doena, sendo as mais frequentes as fraturas da coluna
lombar, do colo do fmur e do tero distal do rdio. No Brasil, somente uma
em cada trs pessoas com osteoporose diagnosticada e, dessas, somente
uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual
de aproximadamente 100 mil fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de
brasileiros(as) sofrem com osteoporose e 24 milhes de pessoas tero fraturas
a cada ano, sendo que 200 mil indivduos morrero como consequncia direta
de suas fraturas. As fraturas de corpos vertebrais e de quadril so as compli-
caes mais graves (BRASIL, 2006f). A mortalidade das pessoas com fratura
de quadril de 10 a 20% em seis meses. Do restante, 50% precisar de algum
tipo de auxlio para deambular (caminhar) e 25% necessitaro de assistncia
domiciliar ou internao em casas geritricas.
Os fatores de risco para osteoporose so:
Maiores Menores
fratura anterior causada por
pequeno trauma;
doenas que induzam perda de massa ssea;
sexo feminino; amenorria primria ou secundria;
baixa massa ssea; menarca tardia, nuliparidade;
raa branca ou asitica; hipogonadismo primrio ou secundrio;
idade avanada em ambos os sexos; baixa estatura e peso (IMC <19kg/m)
histria familiar de osteoporose ou
fratura do colo do fmur;
perda importante de peso aps os 25 anos;
menopausa precoce (antes dos 40
anos) no tratada;
baixa ingesto de clcio, alta ingesto de sdio;
uso de corticides alta ingesto de protena animal;
pouca exposio ao sol, imobilizao prolongada,
quedas frequentes;
sedentarismo, tabagismo e alcoolismo;
medicamentos (como heparina, ciclosporina, horm-
nios tireoidianos, anticonvulsivantes e ltio);
alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base
de cola, ch preto).
Fonte: BRASIL, 2006f.
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Diagnstico
A densitometria ssea o exame utilizado para estabelecer o diagnstico
precoce da doena, uma vez que as radiograas convencionais s detectam
diminuio da densidade ssea quando a perda superior a 30%. Os stios
avaliados so a coluna lombar e o fmur proximal segundo os critrios da
OMS. Nas pessoas idosas, devido aos osteotos e degenerao vertebral,
podem encontrar resultados falsos negativos. Nesses casos, utiliza-se o ante-
brao para o exame. Deve-se considerar a avaliao de mulheres na ps-
menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente
e aps os 65 anos, independentemente da presena de fatores de risco, tanto
para as mulheres quanto para os homens.
A avaliao laboratorial realizada para vericar os distrbios secun-
drios do metabolismo mineral. Solicita-se dosagem de TSH, PTH intacto,
cortisol urinrio livre e eletroforese de protenas. Para acompanhar a eccia
do tratamento, aps trs meses de seu incio, dosam os biomarcadores sseos
de formao e reabsoro, como a osteocalcina e o C-telopeptdeo, respec-
tivamente. Quando se deseja acompanhar a eccia do tratamento, pode-se
repetir o exame dentro de 24 meses (BRASIL, 2006f).
Preveno e tratamento
So essenciais, na preveno e no tratamento da osteoporose, a promoo
de uma alimentao saudvel. Deve-se ofertar os componentes (oligoelemen-
tos) essenciais na sntese ssea como as calorias, o clcio, a pr-vitamina
D, o magnsio, o zinco, o boro, a vitamina K e a vitamina C, diariamente.
Simultaneamente s orientaes alimentares recomenda-se a prtica de ati-
vidade fsica, a exposio solar e a adoo de medidas para a preveno de
quedas. Na osteoporose estabelecida, o tratamento feito com clcio, vita-
mina D, antirreabsortivos sseos ou formadores sseos.
Dcits sensoriais
O envelhecimento acarreta per si um declnio das funes fsicas, dentre
elas a acuidade visual e a auditiva. No entanto, esse declnio deve ser avaliado
em busca do diagnstico de leses reversveis que podem ser confundidas com
o envelhecimento normal. Sendo assim, um idoso com queixa de declnio
da acuidade visual ou auditiva no deve receber o diagnstico de coisas da
idade, at que outras alteraes nesses rgos sejam descartadas.
Decit visual
O declnio da funo visual pode ser o desencadeador de distrbios de
humor, limitaes fsicas e at mesmo quedas nessa populao, da a impor-
tncia da avaliao oftalmolgica de rotina no grupo acima dos 60 anos
(KLEIN, 2003; GUIMARES, 2005). No idoso, a diminuio da capacidade
visual geralmente se deve a doenas oculares crnicas, que vo diminuindo
a viso de maneira progressiva. A diminuio da capacidade visual afeta a
capacidade de perceber o contraste dos objetos, detalhes espaciais, adaptao
ao escuro. Verica-se mais brilho, como resultado da catarata e a acomodao
para mudanas na distncia diminui (KLEIN, 2003). As patologias oculares
mais prevalentes na idade avanada so a catarata, glaucoma, erros de refra-
o e degenerao macular (ROMANI, 2005).
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Decit auditivo
A comunicao verbal uma das ferramentas mais utilizadas entre os
seres humanos para a troca de informaes e nas relaes sociais. Comunicar
compartilhar ideias e pensamentos por meio da linguagem e, para tanto,
entre outros aspectos, necessria a preservao da audio. A decincia
auditiva entre os idosos ou presbiacusia caracteriza-se pela diminuio da
sensibilidade auditiva e reduo na inteligibilidade da fala, comprometendo
a comunicao verbal. A principal consequncia do declnio na capacidade
comunicativa do idoso o isolamento social, com a privao de fontes de
informao e comunicao (JERGER, 1994).
A avaliao otorrinolaringolgica necessria para avaliar o dcit audi-
tivo e a indicao ou no de um aparelho de amplicao sonora (prtese
auditiva). Esses aparelhos podem minimizar os problemas ocasionados pela
privao sensorial auditiva, permitindo assim o resgate da percepo dos
sons da fala e dos sons ambientais, promovendo a melhoria da habilidade da
comunicao e da autoestima dos indivduos (TSCHIEDEL, 2003).
Ateno domiciliar s pessoas idosas
Embora a Ateno Domiciliar no esteja contemplada entre as aes de
cobertura obrigatria na sade suplementar, a oferta dessa modalidade de
ateno, principalmente para os idosos, tem se tornado bastante comum
nos planos privados de sade. A Ateno Domiciliar denida como um
conjunto de aes realizadas por uma equipe interdisciplinar no domiclio
do usurio/famlia, a partir do diagnstico da realidade em que o idoso est
inserido, de seus potenciais e limitaes, articulando promoo, preveno,
diagnstico, tratamento e reabilitao, favorecendo, assim, o desenvolvi-
mento e adaptao de suas funes de maneira a restabelecer sua indepen-
dncia e a preservao de sua autonomia.
Dessa forma, a ateno domiciliar favorece o desenvolvimento e a adap-
tao das funes do idoso de maneira a restabelecer sua independncia e
preservar sua autonomia.
4.9. Exemplos de programas
4.9.1. Promoo da sade do idoso
Populao-alvo
Benecirios com idade igual ou maior a 60 anos.
Formas de captao de benecirios para o programa
Prioritariamente, busca ativa (envio de material explicativo para o domic-
lio do benecirio, contatos telefnicos etc) e demanda espontnea.
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Sistema de informao
Dever ser capaz de monitorar e acompanhar as atividades progra-
madas e os beneficirios inscritos, podendo apresentar uma ou mais das
seguintes funcionalidades:
Controle de entrada e sada de inscritos;
Monitoramento da frequncia de participao dos inscritos nas atividades do
programa com emisso de alerta para busca ativa de benecirios faltosos;
Monitoramento dos resultados obtidos durante o desenvolvimento
do programa.
Atividades especcas sugeridas
Orientao aos familiares (cuidados dirios com o idoso, preveno
de quedas);
Orientao para execuo de atividades de vida diria;
Ocinas (nutrio, terapia ocupacional, grupos de convivncia, ldi-
cas, entre outras);
Atividades de lazer assistido;
Sensibilizao sobre o tema do envelhecimento saudvel para idosos e
familiares atravs de palestras ou outras atividades organizadas/patro-
cinadas pela operadora;
Acompanhamento com equipe multiprossional para preveno e/ou
controle das complicaes clnicas comuns a essa fase da vida, tais como
hipertenso arterial, diabetes, incontinncia urinria, osteoporose, entre
outras;
Atividades fsicas orientadas;
Elaborao de calendrio vacinal para acompanhar e/ou incentivar a
participao dos idosos nas campanhas pblicas (por exemplo, vacina
contra ttano e difteria, contra gripe e pneumonia etc);
Integrao com o programa voltado para a preveno de doenas
cardiovasculares.
Variveis para monitoramento e avaliao
Percentual de idosos includos no programa em relao ao total da carteira;
Percentual de idosos que relatam estabelecimento de novos vnculos sociais;
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Percentual de familiares aderidos ao programa (unidade de anlise = famlia);
Percentual de idosos que relatam melhora no vnculo com familiares;
Percentual de idosos que recorrem s urgncias/emergncias com quei-
xas mal denidas;
Percentual de idosos que sofrem acidentes domsticos evitveis;
Taxa de cobertura vacinal dos idosos, por tipo de vacina;
Percentual de idosos com ndice de Massa Corporal (IMC) entre 27,0 e
29,9 kg/m (sobrepeso);
Percentual de idosos com ndice de Massa Corporal (IMC) igual ou
maior que 30,0 kg/m (obesidade);
Percentual de idosos com dislipidemia;
Percentual de idosos que no realizam atividade fsica, no mnimo, 30
minutos, trs vezes por semana;
Percentual de idosos fumantes;
Percentual de idosos hipertensos;
Percentual de idosos diabticos.
4.9.2. Programa de preveno de danos causados pela demncia
Populao-alvo
Benecirios acima de 65 anos portadores de demncia.
Formas de captao de benecirios para o programa
Prioritariamente, a partir da identicao dos benecirios com frequente
utilizao de consultas com geriatra e/ou psiquiatra e/ou neurologista e exa-
mes (por exemplo, de imagem).
Sistema de informao
Dever ser capaz de monitorar e acompanhar as atividades progra-
madas e os benecirios inscritos, podendo apresentar uma ou mais das
seguintes funcionalidades:
Controle de entrada e sada de inscritos;
Monitoramento da frequncia de participao dos inscritos nas ati-
vidades do programa com emisso de alerta para busca ativa de
benecirios faltosos;
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Monitoramento dos resultados obtidos durante o desenvolvimento do
programa.
Atividades especcas sugeridas
Consultas mdicas;
Consulta com outros prossionais de sade;
Orientao aos familiares (cuidados dirios com o paciente com
demncia);
Visitas/consultas domiciliares feitas por mdico ou outro prossional
de sade;
Orientao para execuo de atividades de vida diria;
Oficinas (nutrio, terapia ocupacional, grupos de convivncia,
ldicas, entre outras);
Atividades de lazer assistido;
Atividades fsicas orientadas.
Variveis para monitoramento e avaliao
Percentual de idosos inseridos no programa, em relao ao total
da carteira;
Percentual de idosos que apresentaram aumento da autonomia na
execuo de atividades de vida diria (com referncia escala de
avaliao utilizada);
Percentual de idosos que apresentaram diminuio ou controle da
evoluo dos sintomas caractersticos da demncia, tais como insnia,
problemas de memria, entre outros;
Percentual de familiares que aderiram ao programa (unidade de
anlise = famlia).
Caderneta de Sade da Pessoa Idosa
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderneta_2008_nova.pdf
http://189.28.128.102/portal/arquivos/pdf/manual_de_preenchimento_idoso.pdf
Estatuto do Idoso
http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/2003/L10.741.htm
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Guia Prtico do Cuidador
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/guia_pratico_cui-
dador.pdf
Ministrio da Sade - Sade do Idoso
Ministrio da Sade - Sade e Envelhecimento da Pessoa Idosa
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf
Poltica Nacional da Pessoa Idosa
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/2528%20aprova%20a%20
politica%20nacional%20de%20saude%20da%20pessoa%20idosa.pdf
5. Sade da mulher
5.1. Introduo
Segundo estimativa do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE),
as mulheres representam aproximadamente 51% da populao brasileira, no
ano de 2009 (BRASIL, 2009c). O perl epidemiolgico desse grupo popula-
cional segue a heterogeneidade caracterstica do pas e apresenta diferenas
signicativas entre as vrias regies do Brasil (BRASIL, 2004b).
As principais causas de mortalidade da populao feminina brasileira
so: as doenas cardiovasculares; as neoplasias, em especial as de mama,
pulmo e colo de tero; as pneumonias; o Diabetes Mellitus e as causas
externas (BRASIL, 2004b).
Apesar de no constar entre as principais causas de bito feminino, a
Razo de Mortalidade Materna RMM no Brasil possui valores muito eleva-
dos. Dados do Ministrio da Sade, para o ano de 2005, reportam uma RMM
corrigida de 75 mortes por 100 mil nascidos vivos (BRASIL, 2004b). Esse
um dado alarmante, tendo em vista que a gravidez e o parto so eventos
siolgicos que transcorrem, na maioria das vezes, sem complicaes asso-
ciadas e cujas principais causas de morbimortalidade relacionadas a esse
perodo so evitveis.
A preocupao em desenvolver aes de ateno sade, especcas para
mulheres, encontra apoio nos dados comentados, principalmente devido s
diferenas de exposio aos vrios tipos e graus de risco em sade a que esto
submetidas as mulheres em funo das relaes de gnero. Desse modo, a
compreenso das questes de gnero fundamental para que se desenvolvam
programas de ateno sade da mulher com qualidade e resolutividade.
O conceito de gnero refere-se s construes sociais que determinam e
diferenciam os papis femininos e masculinos a partir de um conjunto de
relaes, atributos, crenas e atitudes que denem o que signica ser homem
ou mulher. Essas diferenas, construdas socialmente, so responsveis por
desequilbrios e desigualdades de gnero (HERA, 2006).
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Se nesse incio de sculo, no Brasil, no se tolera mais a supresso de
direitos fundamentais para o exerccio da cidadania em funo da condi-
o feminina, no se pode ignorar a inuncia das determinaes de gnero
na organizao da vida das pessoas, em especial das mulheres. Isso porque,
embora os padres sociais que impem modelos de normalidade atinjam
homens e mulheres, so essas as mais afetadas pelos discursos normativos
de diferentes agentes que procuram moldar a corporalidade e a subjetividade
feminina em padres, com vistas a atender seus interesses (MARTINS, 2004).
Dessa forma, se por um lado, na atualidade, no se questiona o sucesso
feminino em diversos mbitos da esfera pblica, por outro, independentemente
de possurem escolaridade equivalente dos homens, as mulheres continuam
sendo mais mal remuneradas no mercado de trabalho brasileiro. Atualmente,
52,6% da populao feminina brasileira com mais de 15 anos estudou por 8
anos ou mais, enquanto que, entre os homens, esse percentual de 49,3%
(BRASIL, 2009d). Entretanto, de acordo com dados publicados pela Secretaria
de Poltica para Mulheres (BRASIL, 2009d), no perodo de outubro de 2008 a
abril de 2009, os salrios de admisso das mulheres foram, proporcionalmente,
mais baixos que os salrios de admisso dos homens, em todas as faixas de
escolaridade e em todos os setores/subsetores de atividade econmica. Essa
desigualdade salarial foi ainda mais acentuada na faixa de escolaridade mais
elevada, que considera 12 anos ou mais de estudo, na qual as mulheres foram
admitidas com um salrio inicial que corresponde, em mdia, a 65,39% do
salrio inicial dos homens admitidos (BRASIL, 2009d).
Outro aspecto que merece ateno quando se trata de relaes de trabalho e
gnero refere-se maior responsabilizao das mulheres pelas tarefas domsti-
cas, administrao do lar, sucesso do casamento e educao dos lhos, possuam
elas vinculao ou no ao emprego, que pode resultar em dupla jornada de
trabalho, com consequente reduo do tempo para o autocuidado. Alm disso,
ainda hoje, o principal marco de expresso da feminilidade o corpo da mulher,
que deve ser belo e saudvel de acordo com o ideal de perfeio culturalmente
difundido (MARTINS, 2004). Esta situao se traduz em uma maior vulnerabili-
dade feminina no processo de adoecer e morrer na maioria das sociedades.
A abordagem de gnero tambm explica a tendncia de se desenvolve-
rem programas para a sade das mulheres com enfoque restrito s questes
relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal, pois traduzem a viso restrita do
papel social da mulher como me e domstica (BRASIL, 2004b). Com isso, ao
se estruturarem aes de promoo da sade e preveno de riscos e agravos
especcos para mulheres, preciso evitar o lugar comum e buscar estratgias
capazes de atender s aspiraes de mulheres com diferentes estilos de vida e
em diferentes faixas etrias.
Seguindo nessa linha, prope-se como diretriz geral dessa rea de ateno:
a elaborao de programas que abordem a mulher em sua integralidade, em
todas as fases de seu ciclo vital, que ofeream subsdios para que desenvolva
sua autoestima, autoconana, conscincia sobre seu corpo e sobre os pro-
cessos de sade/doena que possam inuenciar sua vida e aos quais esto
mais expostas, considerando-se os aspectos culturais, biolgicos, emocionais,
econmicos e sociais e resguardando-se as identidades e especicidades de
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gnero, raa/etnia, gerao e orientao sexual, de modo a incrementar a
capacidade individual de tomar decises sobre sua sade, adequadas ao seu
modo de vida. Ainda, entendendo a sade como um processo em construo
contnua, que envolve a responsabilidade de diferentes agentes, esses pro-
gramas devem buscar reorganizar a rede de servios e instrumentalizar os
prossionais de sade para que atuem como corresponsveis na melhoria da
qualidade de vida das mulheres e na adoo de prticas saudveis.
Na organizao de programas de promoo da sade e preveno de riscos
e doenas para as mulheres, sugerem-se, como temas gerais: Promoo da
Sade Sexual e Reprodutiva, Preveno de Doenas Crnicas e Degenerativas
Comuns em Mulheres e Promoo do Climatrio Saudvel. Alm disso,
fundamental a integrao desses programas com programas que abordem
temas como promoo da adoo de modos de vida saudveis, modicao
de fatores de risco e preveno de doenas cardiovasculares, cuja prevalncia
elevada na populao adulta brasileira, inclusive entre mulheres.
5.2. Exemplos de programas de ateno integral sade da
mulher
Aes gerais sugeridas
Realizar levantamento sobre o perl de sade das benecirias que
compem a carteira e denir, a partir disto, objetivos e prioridades;
Desenvolver programas que abordem a sade da mulher de forma
integral, aumentando as possibilidades de captao de mulheres com
diferentes caractersticas;
Desenvolver, nesses programas, aes pertinentes aos diferentes ciclos
de vida e s especicidades que interferem no processo de adoecer
feminino, evitando a abordagem restrita sade sexual e reprodutiva,
de modo a alcanar todos os aspectos da sade da mulher;
Selecionar temas especcos, considerando o perl epidemiolgico
levantado. Por exemplo, se a maior parte da carteira for composta por
mulheres a partir de 40 anos, desenvolver programas que abordem as
especicidades do climatrio e menopausa;
Estimular a participao das mulheres em todo o processo, desde a
elaborao at a avaliao, considerando os saberes das mulheres e
incentivando sua participao de forma ativa, como cidad.
5.2.1. Programa de promoo da sade sexual e reprodutiva
A estruturao de um programa de promoo da sade sexual e repro-
dutiva deve considerar ao menos dois pilares: os conceitos de gnero e de
direito sexual e reprodutivo. As questes de gnero referem-se s diferenas
construdas socialmente entre os papis femininos e masculinos e que so
determinantes de desequilbrios e desigualdades no tratamento e oportunida-
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des de mulheres e homens em nossa sociedade. J o conceito de direito sexual
e reprodutivo comporta o direito a ter uma vida sexual segura e satisfatria;
o direito a decidir sobre ter ou no lhos e em que ocasio; e o direito a ter
acesso a servios de sade que amparem suas decises, oferecendo aes de
cuidado para os aspectos relacionados s questes sexuais e reprodutivas.
Assim, entende-se que as operadoras de planos de sade devem reconhecer
que, muito embora o conceito de sade sexual e reprodutiva se aplique tanto
aos homens quanto s mulheres, seu impacto maior sobre as mulheres, o que
implica em priorizar aes que reduzam os riscos para a sade feminina.
5.2.1.1. Planejamento familiar
A estruturao de programas com enfoque em planejamento familiar con-
tribuem para a proteo da sade, alm de ter impacto no desenvolvimento
econmico e social. A disponibilizao oportuna de mtodos contraceptivos,
aliada informao adequada, em uma perspectiva integral de sade repro-
dutiva, pode ter impacto positivo na preveno de DST/AIDS e na reduo
da mortalidade materna, em especial no que se refere reduo do aborto
inseguro. (PATH e UNFPA, 2007).
Destaca-se que as aes de planejamento familiar no Brasil so expressas
como direito de todo cidado e esto previstas no Art. 226, pargrafo 7 da
Constituio de 1988 e na Lei Federal n 9.263/1996, que dene Planejamento
Familiar como parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao
homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral
sade (BRASIL, 1996).
No que se refere aos planos privados de assistncia sade, a Presidncia
da Repblica promulgou a Lei n 11.935 (BRASIL, 2009f), cujo contedo
altera o Artigo n 35-C da Lei n 9.656/98, legislao que regula o setor
de sade suplementar no Brasil. A nova lei determina a obrigatoriedade
da cobertura por parte das operadoras a procedimentos de planejamento
familiar. A partir dessa alterao, a Agncia Nacional de Sade Suplementar
publicou em 27 de maio de 2009 a Resoluo Normativa - RN n 192 (ANS,
2009). Com isso, a cobertura mnima obrigatria das aes de planejamento
familiar no mbito do setor suplementar de sade passa a englobar as
dimenses de concepo e anticoncepo e devem envolver as atividades de
educao, aconselhamento e atendimento clnico.
Populao-alvo
Mulheres em idade frtil
O Ministrio da Sade considera idade frtil a faixa etria que varia de 10 a
49 anos. Como esta uma faixa etria muito ampla, a operadora poder progra-
mar atividades para grupos de mulheres adolescentes e para grupo de mulheres
adultas, em separado. Alguns exemplos de denio de populao-alvo:
Todas as mulheres em idade frtil da operadora;
Subgrupos de mulheres em idade frtil, exemplo: 10 a 18 anos, 19 a 35
anos, 35 a 49 anos;
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Mulheres com queixas relacionadas libido;
Mulheres com dois ou mais lhos que no desejam mais engravidar e/
ou mulheres que demandam esterilizao cirrgica;
Mulheres com histrico de DST;
Mulheres que vivem com HIV/AIDS;
Mes adolescentes (enfoque em planejamento familiar).
Formas de identicao e captao da populao-alvo
A partir da denio da populao-alvo, utilizar estratgias de identica-
o e captao, tais como:
Levantamento de mulheres em idade frtil por meio do cadastro de
benecirios da operadora;
Realizao de inqurito epidemiolgico;
Realizao de busca ativa - envio de material explicativo para o domi-
clio da beneciria, contatos telefnicos etc, encaminhando convite
para participao no programa;
Captao por demanda espontnea divulgar a existncia do programa
nos canais de comunicao da operadora e aguardar a inscrio de
interessadas;
Encaminhamento por prestadores divulgar o programa entre os pres-
tadores que compem a rede da operadora, envolv-los nas atividades
programticas e orient-los a encaminhar mulheres que se enquadram
no perl denido para o programa.
Gestantes/purperas
Alm das estratgias descritas acima, utilizar o perl de utilizao de
consultas, exames e internaes para identicar as gestantes e purperas da
carteira e utilizar uma das formas de captao listadas.
Cobertura
A cobertura deve ser denida de acordo com a populao-alvo estabelecida
pela operadora, sendo importante estabelecer metas progressivas, periodica-
mente. Destaca-se que, para a efetividade das aes e obteno de resultados
positivos na sade das benecirias, recomenda-se que os programas alcan-
cem o maior nmero de benecirias possvel.
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Capacitao prossional
Os prossionais de sade que faro parte da equipe do programa de pro-
moo e preveno devero, obrigatoriamente, receber capacitao especca
para uso da tecnologia de cuidado adequada, acolhimento humanizado e
prticas educativas voltadas s benecirias, considerando seu meio social.
fundamental que a equipe composta para atuao no programa possua forma-
o especca em ateno sade da mulher e seja capacitada para cuidar de
mulheres em sua integralidade, considerando, no contexto do cuidado, no s
as questes biolgicas, como tambm as epidemiolgicas e as de gnero.
Atividades
ccas, a serem implementadas conforme as caractersticas dos programas.
Lembramos que, partindo da integralidade como princpio norteador do
modelo de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como
serem atravessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como
ateno sade do adulto e do idoso, ateno sade da criana e do ado-
lescente, entre outros.
Temas sugeridos
Direitos sexuais e reprodutivos
Orientao sexual
Planejamento familiar
Mtodos anticoncepcionais
Contracepo de emergncia
Responsabilidades e consequncias relacionadas criao de lhos
Doenas sexualmente transmissveis
Alteraes na libido
Sexualidade
Autoestima
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Aes de cuidado em sade
Aes gerais e complementares para todos os programas
Comemorao de datas pontuais, tais como: Dia Nacional da
Mamograa (5 de fevereiro); Dia Internacional da Mulher (8 de maro);
Dia Nacional de Reduo da Mortalidade Materna (28 de maio); Dia
Nacional da Amamentao (1 de agosto); Dia Internacional da Doao
do Leite Humano (1 de outubro); Dia Mundial da Amamentao (10 de
outubro); Dia Internacional de Luta Contra a Violncia a Mulher (25 de
novembro) e Dia Mundial de Luta Contra a AIDS (1 de dezembro);
Elaborao de materiais educativos que abordem os temas sugeridos,
para orientao de prossionais e benecirios (elaborar materiais
especcos, como folders e cartilhas e utilizar os meios de comuni-
cao da operadora, como site, boleto bancrio etc, para divulgar
informaes);
Atendimento ativo e reativo em call center para divulgao das aes
do programa e fornecimento de informaes;
Atividade educativa em grupo e com equipe multiprossional, para
apoio teraputico s decises relacionadas s questes sobre sexu-
alidade e reproduo.
Aes para programas que abordem temas como: planejamento familiar
Desenvolver programas de orientao para planejamento familiar de
acordo com a perspectiva de promoo da sade sexual e reprodutiva
das mulheres;
Promover aes de planejamento familiar que incluam atividades edu-
cativas, aconselhamento e atividades clnicas;
Realizar atividade educativa em grupo sobre responsabilidades e con-
sequncias da gravidez no planejada e orientao sobre os riscos do
aborto inseguro, promovendo a reduo desses riscos e melhorando as
informaes sobre planejamento familiar;
Realizar aes transversais com programas de preveno das DST/
AIDS;
Treinar equipes de prossionais em sade sexual e reprodutiva, pla-
nejamento familiar e anticoncepo, de modo a constituir equipes de
referncia para o atendimento individualizado da clientela;
Consulta de enfermagem;
Consulta mdica especializada ginecologista;
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Oferecimento de tecnologias de cuidado de sade reprodutiva tais
como: mtodos anticoncepcionais, tratamento para infertilidade etc,
respeitando os limites do contrato.
Aes para programas que abordem temas como: preveno e trata-
mento de DST/AIDS
Realizao de teste anti-HIV e VDRL em pessoas em situao de risco;
Aconselhamento pr e ps-exame anti-HIV e VDRL;
Atividade educativa, individual ou em grupo, sobre preveno e trata-
mento de DST/AIDS e orientao sobre uso de preservativo;
Distribuio de preservativo.
Acompanhamento clnico de portadores do HIV
Consulta mdica especializada infectologista;
Consulta com nutricionista;
Consulta com psiclogo;
Exames laboratoriais para acompanhamento:
Hemograma completo
Contagem de CD4 e CD8
Carga viral HIC-PCR
Colesterol total
HDL/LDL
Triglicerdeos
Amilase
Lipase
VDRL
FTA-abs
PPD
Citolgico de colo uterino
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Grupo de apoio;
Atividades fsica e ldica.
Aes para programas que abordem temas como: alteraes da libido;
sexualidade e autoestima
Consulta com psiclogo;
Consulta com nutricionista;
Terapia sexual;
Atividade fsica;
Atividade em grupo para debater temas relativos a direitos sexuais e
reprodutivos, orientao sexual, autoimagem, autoestima, cuidados
corporais, sexualidade, situaes cotidianas que podem interferir com a
libido, tais como: estresse no trabalho, planejamento nanceiro, organi-
zao dos diversos papis da mulher na vida moderna etc.
Exemplos de variveis e indicadores para monitoramento e avaliao
Proporo de mulheres inscritas no programa que referem j ter tido
relaes sexuais;
Proporo de mulheres inscritas no programa que j participaram de
alguma atividade do programa voltada orientao sexual;
Proporo de mulheres inscritas no programa que tiveram consulta
ginecolgica aps terem iniciado a vida sexual;
Proporo de mulheres inscritas no programa que referem no utilizar
qualquer mtodo contraceptivo;
Proporo de inscritos no programa que referem uso de plula, esterili-
zao feminina, esterilizao masculina e/ou preservativo;
Percentagem da contracepo por meio de mtodos contraceptivos
masculinos entre todos os usurios de mtodos contraceptivos;
Proporo de mulheres inscritas no programa que referem utilizar pre-
servativo nas relaes sexuais;
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Proporo de mulheres inscritas no programa que referem ter mltiplos
parceiros sexuais (mais de 10 nos ltimos 30 dias);
Proporo de mulheres inscritas no programa que referem uso de dro-
gas injetveis;
Proporo de mulheres inscritas no programa com queixas relaciona-
das libido.
5.2.1.2. Ateno obsttrica
A gravidez e o parto so eventos singulares permeados por signicados
que vo alm de questes meramente biolgicas. Os aspectos sociais, cul-
turais e simblicos trazidos pela histria de cada mulher, seu parceiro, sua
famlia e sua comunidade fazem com que cada acontecimento desse seja um
evento nico.
No Brasil, o modelo de assistncia ao parto e nascimento tem apresentado
resultados muito aqum dos investimentos realizados pelo setor de sade.
As altas taxas de cesariana, mortalidade materna e perinatal so as maiores
evidncias desses resultados desfavorveis.
No setor suplementar de sade brasileiro, a mdia da proporo de cesaria-
nas de 80,5%, dado alarmante que contribui para a ocorrncia de resultados
perinatais desfavorveis, especialmente em relao prematuridade iatrog-
nica, sndrome da angstia respiratria do recm-nascido e mortalidade
materna. Para reduzir esses riscos, a ANS est unindo esforos para a reduo
das cesarianas desnecessrias.
As altas taxas de cesarianas na sade suplementar apontam para a neces-
sidade de maior esclarecimento e subsdios tericos para os pais, na escolha
do tipo de parto, considerando-se os riscos de um parto cirrgico sem indica-
o, bem como as vantagens do parto natural.
H vrios fatores envolvidos nesse contexto, como a formao mdica e sua
capacitao enviesada para a utilizao das cesarianas, a maior comodidade e
convenincia para o prprio mdico, a forma de remunerao que privilegia
a realizao de procedimentos, a ambincia das maternidades, o modelo de
organizao da ateno obsttrica, a cultura j difundida e apropriada pelas
mulheres de que a cesrea melhor e no lhe traz dor, entre outras. Entretanto,
em funo da magnitude desse problema de sade, especialmente no setor de
sade suplementar, a ANS no pode se furtar a enfrentar esse desao.
Assim, entendendo que o enfrentamento do problema das altas taxas de
cesarianas implica o envolvimento de diferentes atores sociais, preciso garan-
tir que as polticas nacionais sejam, de fato, executadas, de forma a garantir um
atendimento integral, humanizado e seguro gestante e sua famlia.
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Populao-alvo
Gestantes/purperas
O programa poder ter aes especcas voltadas para o perodo gravdi-
co-puerperal, selecionando como populao-alvo mulheres que se encontram
nessa condio. Alguns exemplos de denio de populao-alvo:
Todas as gestantes e purperas da operadora;
Todas as gestantes da operadora;
Todas as gestantes e purperas pertencentes a uma determinada
faixa etria ou situao especial (ex: adolescentes, baixo risco, alto
risco etc);
Formas de identicao e captao da populao-alvo
Gestantes/purperas
Alm das estratgias de identicao de mulheres em idade frtil descritas
no exemplo de programa de promoo da sade sexual e reprodutiva, consi-
derar o perl de utilizao de consultas, exames e internaes para identicar
as gestantes e purperas da carteira e utilizar uma das formas de captao
listadas acima.
Temas sugeridos
Transformaes desencadeadas pela gravidez;
Fases da gestao e evoluo do embrio/feto;
Cuidados corporais durante a gravidez;
Alimentao saudvel;
Atividade fsica;
Sexualidade;
Preparao para o parto;
Cuidados com o recm-nato;
Amamentao;
Recuperao ps-parto;
Planejamento familiar.
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Aes de cuidado
Realizar levantamento peridico sobre o nmero de gestantes entre
as benecirias em idade frtil, programar e avaliar as aes de sade
(pr-natal, exames, pr-natal de alto risco, ateno ao parto, acompa-
nhamento ps-natal);
Desenvolver um programa de ateno obsttrica integral, que englobe
aes de acompanhamento pr-natal, ateno ao parto e acompanha-
mento ps-natal;
Estimular o incio precoce do pr-natal (at o 4 ms / 120 dias) -
Mnimo de 6 consultas (preferencialmente, uma no 1 trimestre, duas
no 2 trimestre e trs no 3 trimestre da gestao);
Instituir o uso do Carto da Gestante, baseado no modelo do MS;
Realizar consulta pr-natal com enfermeira obsttrica - para gestantes
de baixo risco obsttrico;
Realizar consulta pr-natal mdica especializada ginecologista;
Fornecer orientaes sobre a prtica de atividade fsica;
Fornecer orientaes sobre os riscos do tabagismo e drogas ilcitas, do
uso rotineiro de bebidas alcolicas e do uso de medicamentos;
Ofertar o atendimento clnico e psicolgico gestante vtima de
violncia domstica e sexual, encaminhando-a para o atendimento
adequado;
Manter continuidade do cuidado at o puerprio, com consultas mais
frequentes no ltimo ms de gestao;
Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal;
Realizar consulta com nutricionista - fornecer orientaes sobre alimen-
tao, visando o ganho de peso ideal no decorrer da gestao; avaliar o
estado nutricional da gestante, incluindo a avaliao de anemia;
Consulta com odontlogo;
Realizar exame de Papanicolau, conforme necessidade;
Fornecer ateno especial adolescente gestante;
Realizar atividade educativa em grupo com equipe multiprossional
que aborde, entre outros aspectos:
Hbitos saudveis de vida durante a gestao;
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Transformaes desencadeadas pela gravidez;
Fases da gestao e evoluo do embrio/feto;
Cuidados corporais durante a gravidez;
Gravidez e sexualidade;
Sinais de alerta na gravidez e morbidade materna;
Preparao para o parto;
Vantagens do parto normal;
Incentivo ao aleitamento materno, ressaltando a importncia dele
por um perodo de 2 anos, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses;
Cuidados com recm-nascido;
Consulta de puerprio;
Intervalo interpartal e os meios necessrios anticoncepo;
Planejamento familiar.
Promover atividade fsica em grupo, especca para gestantes;
Instituir plano de parto;
Garantir a realizao dos seguintes exames laboratoriais:
Fator RH/ABO;
Hematcrito/ Hemoglobina;
Glicemia;
VDRL;
Sorologia para toxoplasmose (IGM);
Anti-HIV 1 e Anti-HIV 2;
Orientar e vericar a necessidade da vacina dupla tipo adulto (comple-
tar esquema);
Estimular a qualicao e humanizao da assistncia;
Organizar rede hierarquizada, com maternidades de referncia
para ateno humanizada ao parto e ao nascimento por equipe
multidisciplinar;
Organizar rede de servios de ateno obsttrica e neonatal bem
como seus uxos assistenciais, garantindo atendimento gestante
de alto risco e em situaes de urgncia/emergncia, incluindo
mecanismos de referncia e contrarreferncia;
Organizar ateno ao parto e nascimento de baixo risco por enfer-
meiras obsttricas;
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Manter e divulgar rede de referncia para o atendimento das gestaes
de alto risco;
Incentivar a utilizao do partograma e avaliao materna e fetal, no
mnimo a cada hora, na fase ativa do trabalho de parto;
Ofertar analgesia no parto natural, quando a mulher assim o desejar;
Apoiar a gestante na sua escolha sobre a posio do parto;
Estimular a prtica do parto normal, utilizando a cesariana apenas
em caso e indicao precisa, esclarecendo gestante sobre essa
necessidade;
Incentivar a presena de acompanhante em tempo integral durante o
trabalho de parto, parto e puerprio;
Estimular o incio da amamentao na primeira hora aps o parto;
Observar e avaliar a mamada no peito para garantia do adequado posi-
cionamento e pega da aurola;
Orientar sobre a ordenha manual do leite excedente e a doao a um
Banco de Leite Humano;
Avaliar a mama puerperal e orientar quanto preveno das
patologias;
Realizar consulta domiciliar de enfermagem no puerprio com orienta-
o, superviso e acompanhamento do incio do aleitamento materno,
na primeira semana aps o parto;
Procurar aconselhar sobre planejamento familiar e anticocepo no
puerprio.
Aes complementares
Fomentar as discusses, humanizar o acolhimento e estimular as
condutas prossionais ticas para abordagem das questes da sexu-
alidade e sade sexual;
Estimular a participao e incluso de homens e adolescentes nas
aes relacionadas sexualidade, planejamento familiar, gestao e
parto etc;
Promover a ateno obsttrica e neonatal, qualicada e humanizada,
incluindo a assistncia ao abortamento em condies inseguras, para
mulheres e adolescentes.
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Proporo de gestantes que realizaram 6 ou mais consultas de pr-natal;
Proporo de gestantes que participaram de todas as ativida-
des educativas;
Proporo de gestantes que realizaram todos os exames de pr-
natal preconizados;
Proporo de gestantes que iniciaram o pr-natal at o 4 ms
de gestao;
Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) consultas de
pr-natal;
Proporo de gestantes que realizaram plano de parto;
Proporo de gestantes inscritas no programa que tiveram ganho pon-
deral adequado ao nal da gestao;
Proporo de partos em menores de 20 anos, entre as gestantes inscri-
tas no programa;
Proporo de parto hospitalar vaginal atendido por enfermeira obsttrica;
Proporo de cesarianas entre as gestantes que participaram do
programa;
Proporo de episiotomia entre as gestantes inscritas no programa que
tiveram parto normal;
Proporo de internaes por transtornos maternos hipertensivos
no perodo da gravidez, parto e puerprio entre as gestantes ins-
critas no programa;
Proporo de internaes por transtornos maternos infecciosos durante
o puerprio entre as gestantes inscritas no programa;
Proporo de neonatos, lhos de gestantes inscritas no programa, com
APGAR menor que 7 no 5 minuto;
Proporo de prematuros nascidos de gestantes inscritas no programa.
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5.2.2. Preveno das doenas crnicas e degenerativas comuns em mulheres
e promoo do climatrio saudvel
Populao-alvo
Mulheres adultas
Embora as alteraes decorrentes do climatrio ocorram a partir de 40
a 45 anos e a faixa etria mais exposta ao cncer de mama seja a partir de
50 anos, considera-se que o quanto antes as aes de promoo da sade da
mulher forem empreendidas, maior ser o impacto na obteno de resultados
satisfatrios. Ademais, a faixa etria de maior risco para o cncer de colo
de 25 a 59 anos, e atualmente j se estudam aes para meninas que ainda
no iniciaram a atividade sexual, como vacinas, com vistas preveno pri-
mria da infeco pelo HPV. Desse modo, sugere-se que a populao-alvo
para programas com enfoque em preveno das doenas crnicas e degene-
rativas comuns em mulheres e em promoo do climatrio saudvel seja a
mais abrangente possvel e delimitada a depender do enfoque principal do
programa. Destaca-se que os programas tambm podem ser destinados ao
tratamento e controle de mulheres que j tenham diagnstico de doenas
como cncer de mama e colo.
Alguns exemplos de denio de populao-alvo:
Todas as mulheres em idade frtil da operadora 10 a 49 anos;
Mulheres com vida sexual ativa, ou na faixa etria de 25 a 59 anos
(enfoque preveno do cncer de colo);
Mulheres no perodo do climatrio ou da menopausa;
Mulheres acima de 50 anos ou com histrico familiar de cncer de
mama (enfoque na preveno do cncer de mama);
Mulheres com diagnstico de cncer de mama ou cncer de colo;
Consideraes sobre o climatrio
O climatrio corresponde fase da vida da mulher onde ocorre a transio
do perodo reprodutivo para o perodo no reprodutivo, variando em geral dos
40 aos 65 anos. Inicia-se antes da menopausa, que representa o marco onde
ocorre o ltimo perodo menstrual. A menopausa somente ser reconhecida
aps 12 meses consecutivos de ausncia de perodo menstrual. Essa fase da
vida da mulher no representa em si uma patologia, uma vez que a maioria
das mulheres passa por ela sem apresentar queixas e sem necessitar de medi-
camentos. Entretanto, devido ao aumento da expectativa de vida, uma srie
de doenas relacionadas s alteraes do perodo ps-menopausal represen-
tam hoje problemas importantes de sade pblica. Entre estas, podemos citar
as doenas cardiovasculares e a osteoporose (BRASIL, 2004b). Destaca-se que
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a partir dos 40 anos, segundo dados do IBGE (BRASIL, 2004b), as mulheres
passam a apresentar prevalncia de obesidade duas vezes mais elevada do que
os homens. H que se considerar que as mudanas endcrinas que ocorrem
no climatrio concorrem para o ganho excessivo de peso, uma vez que nesse
perodo comea a ocorrer acentuada perda de massa magra e aumento da gor-
dura corporal total, alm de perda de clcio sseo. A abordagem desse agravo
deve tomar em conta que a obesidade uma doena que possui inmeros
determinantes, desde aqueles relacionados aos aspectos biolgicos, como
a predisposio gentica, at os de carter scio-cultural, como os hbitos
alimentares (BRASIL, 2006c). Aspectos relacionados insero macia de
mulheres no mercado de trabalho, em especial no meio urbano, com con-
sequente diminuio do esforo fsico e aumento da ingesto de alimentos
industrializados, contribuem para manuteno do balano energtico positivo
quando a quantidade de energia consumida maior do que a gasta, que
resultam no aumento dos casos de obesidade (BRASIL, 2006c). Alm disso,
estudos demonstram que fatores associados a mudanas marcantes em deter-
minadas fases da vida, como a gestao e a menopausa, esto tambm asso-
ciados ao excessivo ganho de peso. Isto porque a prtica alimentar cotidiana
se relaciona no s com a necessidade siolgica de obteno de nutrientes
e lquidos, mas tambm a aspectos subjetivos, de ordem cultural, psicolgia e
social. No comemos somente nutrientes, comemos afetos, prazeres, sade,
ansiedade, doces lembranas do passado (BRASIL, 2006c).
A adoo de programas de promoo da sade e preveno de riscos e
doenas que abordem as modicaes desencadeadas pela menopausa fun-
damental para prevenir ou retardar a manifestao de agravos frequentes
nessa faixa etria, bem como para contribuir para a melhoraria da qualidade
de vida das mulheres.
Consideraes sobre o cncer de colo de tero e de mama feminina
Acompanhando a tendncia mundial, os cnceres de mama e colo de tero
no Brasil so os mais prevalentes entre as mulheres. Segundo dados do Inca
(2006b), as neoplasias constituem-se em importante causa de bito, mantendo
uma taxa padronizada de mortalidade de 5/100.000 mulheres h pouco mais
de duas dcadas.
Cncer de colo de tero
O cncer de colo de tero o segundo tipo de cncer mais comum entre
mulheres no mundo, sendo responsvel, anualmente, por cerca de 471 mil
casos novos e pelo bito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. A
incidncia do cncer de colo de tero atinge seu pico, geralmente, na faixa
etria de 45 a 49 anos. No Brasil, estima-se que esse cncer seja a terceira
neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, apenas superado pelo cn-
cer de pele (no-melanoma) e pelo cncer de mama, e que seja a quarta causa
de morte por cncer em mulheres. Para o ano de 2006, as Estimativas da
Incidncia de Cncer no Brasil apontavam a ocorrncia de 19.260 novos casos
de cncer do colo de tero (INCA, 2006b).
Vrios so os fatores de risco identicados para o cncer do colo de tero,
sendo que alguns dos principais esto associados s baixas condies scio-
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econmicas, ao incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parcei-
ros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionado quantidade de cigarros
fumados), higiene ntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos
orais. Estudos recentes mostram ainda que o HPV tem papel importante no
desenvolvimento da displasia das clulas cervicais e na sua transformao
em clulas cancerosas. Esse vrus est presente em mais de 90% dos casos
de cncer do colo de tero (INCA, 2006b e FEDERAO BRASILEIRA DAS
SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA & SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CANCEROLOGIA, 2001).
Cerca de 80% dos casos novos de cncer de colo de tero ocorrem em pases
em desenvolvimento onde, em algumas regies, o cncer mais comum entre
as mulheres. Nesses pases, os casos so encontrados em estdios relativamente
avanados e, consequentemente, a sobrevida mdia menor, cerca de 49%.
Considerando que esse tipo de cncer apresenta um dos mais altos poten-
ciais de cura, chegando a 100% quando diagnosticado e tratado em estdios
iniciais ou em fases precursoras, evidente a importncia de desenvolver
polticas de preveno a essa neoplasia.
Na maioria dos pases desenvolvidos, as mulheres so estimuladas a rea-
lizar exames citopatolgicos to logo iniciem a vida sexual. No Brasil, o pro-
grama de controle desse cncer dene como faixa etria prioritria o grupo de
25 a 59 anos de idade. O desenvolvimento de programas de controle de cncer
com nveis elevados de qualidade, cobertura e acompanhamento de mulheres
com leses identicadas de colo de tero, pode reduzir em cerca de 80% a
incidncia do cncer cervical.
A preveno primria desse tipo de cncer baseia-se no estmulo do uso
de preservativos durante a relao sexual, uma vez que a prtica de sexo
seguro uma das formas de evitar o contgio com o HPV, vrus esse que
tem um papel importante para o desenvolvimento do cncer e de suas leses
precursoras (INCA, 2006b).
No Brasil, a principal estratgia utilizada para a deteco precoce da
doena por meio da preveno secundria a realizao do exame pre-
ventivo do cncer do colo de tero (conhecido popularmente como exame
de Papanicolau).
fundamental que todos os prossionais de sade orientem sobre o que
e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao peridica per-
mite reduzir a mortalidade por cncer do colo de tero na populao de risco.
O exame preventivo do cncer do colo de tero consiste na coleta de
material citolgico do colo de tero, sendo coletada uma amostra da parte
externa (ectocrvice) e outra da parte interna (endocrvice). Toda mulher
que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo
peridico, especialmente se estiver na faixa etria dos 25 aos 59 anos de
idade. Mulheres grvidas tambm podem e devem realizar o exame preven-
tivo. A m de garantir a eccia dos resultados, o exame no deve ser feito
no perodo menstrual, pois a presena de sangue pode alterar o resultado.
Outras orientaes importantes so: evitar relaes sexuais, uso de duchas ou
medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao
exame (INCA, 2006b).
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Cncer de mama
O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido
sua alta frequncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam
a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente
raro antes dos 35 anos de idade, mas acima dessa faixa etria sua incidncia
cresce rpida e progressivamente (INCA, 2006b).
Estima-se que, no mundo, ocorra cerca de 1 milho de novos casos por
ano, sendo a primeira causa de morte por cncer entre mulheres. Em 2000,
no Brasil, a taxa de mortalidade padronizada para o cncer de mama foi
de 9,74/100.000 mulheres e essa taxa vem aumentando progressivamente
(BRASIL, 2004b). A gravidade dessa neoplasia to signicativa, que se
estima que o cncer de mama o que mais causa mortes entre as mulheres.
Segundo as Estimativas da Incidncia e Mortalidade por Cncer para o Brasil,
elaboradas pelo Instituto Nacional de Cncer para o ano 2008, foram 49.400
novos casos de cncer de mama feminina, que representa um risco estimado
de 51 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL, 2007a).
Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de mama,
especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (me ou irm) foram
acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o cncer de mama de
carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de
cnceres de mama. A idade constitui um outro importante fator de risco,
havendo um aumento rpido da incidncia com o aumento da idade. A
menarca precoce (idade da primeira menstruao), a menopausa tardia (insta-
lada aps os 50 anos de idade), a ocorrncia da primeira gravidez aps os 30
anos e a nuliparidade (no ter tido lhos), constituem tambm fatores de risco
para o cncer de mama (INCA, 2006b).
Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais com o
aumento do risco para o cncer de mama, apontando para certos subgrupos
de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de dosagens elevadas
de estrognio, as que zeram uso da medicao por longo perodo e as que
usaram anticoncepcional em idade precoce, antes da primeira gravidez (INCA,
2006b). Outros fatores de risco so a exposio a radiaes ionizantes em
idade inferior a 35 anos, bem como o uso de bebidas alcolicas, mesmo que
em quantidade moderada (INCA, 2006b).
A mamograa a forma mais ecaz para deteco precoce do cncer
de mama seguido do exame clnico da mama. A mamograa a radiogra-
a da mama que permite a deteco precoce do cncer, por ser capaz de
mostrar leses em fase inicial, muito pequenas, de apenas alguns milmetros.
Realiza-se por meio de um aparelho de raio X apropriado, chamado mam-
grafo. Durante o exame, a mama comprimida de forma a fornecer melhores
imagens, melhorando sua acurcia. O desconforto provocado discreto e
suportvel (INCA, 2006b).
importante ressaltar que os resultados de ensaios clnicos randomizados
que compararam a mortalidade em mulheres que se submeteram a rastrea-
mento mamogrco com mulheres no submetidas a nenhuma interveno
so favorveis ao uso da mamograa como mtodo de deteco precoce,
capaz de reduzir a mortalidade por cncer de mama. As concluses de estu-
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dos de meta-anlise demonstram que os benefcios do uso da mamograa se
referem, principalmente, a cerca de 30% de diminuio da mortalidade em
mulheres acima dos 50 anos, depois de sete a nove anos de implementao de
aes organizadas de rastreamento (INCA, 2006b).
Estudos sobre a efetividade da mamograa sempre utilizam o exame
clnico como exame adicional. Quando realizado por um mdico ou enfer-
meira treinados, o Exame Clnico das Mamas (ECM) pode detectar tumor de
at 1 (um) centmetro, se supercial. O ECM deve ser realizado conforme
as recomendaes tcnicas do Consenso para Controle do Cncer de Mama.
(INCA, 2006b).
Em relao ao autoexame das mamas, as evidncias cientcas sugerem
que no eciente para o rastreamento e no contribui para a reduo da
mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o autoexame das mamas traz
consigo consequncias negativas, como aumento do nmero de bipsias
de leses benignas, falsa sensao de segurana nos exames falsamente
negativos e impacto psicolgico negativo nos exames falsamente positivos
(INCA, 2006b).
O Inca no estimula o autoexame das mamas como estratgia isolada de
deteco precoce do cncer de mama. A recomendao que o exame das
mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao para a sade que
contemplem o conhecimento do prprio corpo, no substituindo o exame fsico
realizado por prossional de sade (mdico ou enfermeiro) qualicado para
essa atividade (INCA, 2006b).
A deteco precoce a principal estratgia para controle do cncer
de mama.
Atividades
ccas a serem implementadas, conforme as caractersticas dos programas.
Lembramos que, partindo da integralidade como princpio norteador do
modelo de assistncia sade, essas aes podem tanto atravessar como
serem atravessadas por programas de diferentes temas prioritrios, tais como
ateno sade do adulto e idoso, ateno sade da criana e do adoles-
cente, entre outros.
Temas sugeridos:
Alimentao saudvel;
Atividade fsica;
Preveno e deteco precoce de cncer de mama e colo;
Manejo de sintomas comuns na menopausa;
Preveno da osteoporose;
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Sexualidade ps-menopausa;
Autoestima.
Aes de cuidado
Formar e capacitar equipe multiprossional de referncia para ateno
sade da mulher na faixa etria dos 40 aos 65 anos;
Realizar atividades educativas em grupo que abordem temas como:
alimentao saudvel, riscos relacionados ao sedentarismo e ao uso de
lcool (avaliar integrao de atividades com programas de preveno
de doenas cardiovasculares e modicao de fatores de risco);
Realizar atividade fsica coletiva;
Realizar consulta com nutricionista;
Realizar aes voltadas para cessao do hbito de fumar (avaliar inte-
grao de atividades com programas antitabagismo);
Realizar campanha e/ou busca ativa para incentivar realizao de
exame de Papanicolau para mulheres com vida sexual ativa, na faixa
etria de 25 a 59 anos;
Garantir que as mulheres tenham acesso ao resultado do exame
de Papanicolau e realizar busca ativa de mulheres com exame
alterado para tratamento;
Orientar sobre o uso de preservativo (individual e/ou em grupo);
Distribuir preservativos;
Realizar consulta mdica especializada ginecologista;
Avaliar periodicamente a qualidade das amostras para exame citopa-
tolgico de colo de tero;
Classicar as amostras para exame citopatolgico de colo de tero de
acordo com o Sistema Bethesda;
Realizar exame histopatolgico de colo de tero em amostras alteradas;
Realizar inqurito para identicao de mulheres e classicao de
risco para cncer de acordo com Modelo de Gail;
Realizar campanha e/ou busca ativa para incentivar a realizao de
mamograa para mulheres de 50 a 69 anos ou para mulheres a partir
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de 35 anos com risco aumentado para cncer de mama, com intervalo
mximo de dois anos entre os exames;
Classificar achados mamogrficos de acordo com as categorias
BI-RADS;
Realizar consulta mdica especializada ginecologista/mastologista;
Realizar ECM anualmente, em todas as mulheres com idade superior a
40 anos. O ECM deve fazer parte, tambm, do atendimento integral
mulher em todas as faixas etrias;
Realizar ECM e mamograa anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres
pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver
cncer de mama. So consideradas mulheres de risco elevado aquelas
com: um ou mais parentes de primeiro grau (me, irm ou lha) com
cncer de mama antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro
grau com cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio; histria familiar
de cncer de mama masculina; leso mamria proliferativa com atipia
comprovada em bipsia;
Garantir s mulheres submetidas ao rastreamento o acesso aos exames
de diagnstico, ao tratamento e ao acompanhamento das alteraes
encontradas;
Realizar puno por agulha na ou bipsia conforme alterao;
Avaliar risco para osteoporose;
Realizar atividade educativa em grupo que aborde: preveno de oste-
oporose e fratura recorrente, suplementao de clcio e vitamina D,
adaptao s alteraes provocadas pela menopausa, autoestima etc;
Abordar as mudanas dos papis sociais, expectativas e projetos de
vida e no somente a questo biolgica;
Apoiar questes como: envelhecimento; aposentadoria; emancipao
dos lhos; mudanas na aparncia fsica etc.
Variveis e indicadores para monitoramento e avaliao dos
programas
Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, que
participaram de ao menos uma atividade educativa em grupo;
Proporo de mulheres inscritas no programa com sobrepeso e obesidade;
Proporo de mulheres fumantes inscritas no programa ;
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Proporo de mulheres fumantes inscritas no programa que deixaram
o hbito de fumar aps 1 ano;
Proporo de mulheres inscritas no programa que realizaram seis ou
mais consultas com nutricionista;
realizaram exame citopatolgico de colo de tero;
tiveram exame citopatolgico de colo de tero alterado;
Proporo de mulheres, acompanhadas ou inscritas no programa, com
Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (SIL de alto grau) que foram
submetidas a tratamento;
Proporo de mulheres, na faixa etria de risco, acompanhadas ou
inscritas no programa, que realizaram mamograa;
tiveram exame mamogrco com alterao maligna;
apresentaram alterao maligna no exame mamogrco e que foram
submetidas a tratamento;
Proporo de mulheres na menopausa, inscritas no programa, que tive-
ram fratura aps um ano de acompanhamento no programa.
Aes complementares
Organizar redes de referncia e contrarreferncia para o diagnstico
tratamento de cncer de colo uterino e de mama.
Ministrio da Sade - Sade da Mulher
Controle do Cncer de Mama - Documento de Consenso
http://www.inca.gov.br/rbc/n_50/v02/pdf/NORMAS.pdf
http://www.Inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf
Instituto Nacional do Cncer Inca - publicaes
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=471
Osteoporose em Mulheres na Ps-Menopausa
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/078.pdf
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Ateno Primria e Terapia de Reposio Hormonal no Climatrio
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/034.pdf
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
http://www.febrasgo.org.br/
6. Sade do homem
6.1. Introduo
Em agosto de 2008, o Ministrio da Sade lanou a Poltica de Ateno
Integral Sade do Homem, que busca oferecer subsdios reexo dos
determinantes da sade do homem, bem como apresenta diversos elementos
condicionantes para a sua sade, resguardando a considerao da necessidade
de aes de promoo e preveno, alm da recuperao (BRASIL, 2008b).
Foi constatado que, aproximadamente, 75% das enfermidades e dos
agravos da populao adulta de homens est concentrada, sobretudo, em
5 (cinco) grandes reas especializadas: cardiologia, urologia, sade mental,
gastroenterologia e pneumologia. Algumas dessas reas j foram abordadas
em outros tpicos desse manual. Consoante com as estratgias e polticas
nacionais, a ANS inicia as discusses sobre a Sade do Homem, apresen-
tando os principais problemas relacionados urologia, com temas sobre a
sade sexual e reprodutiva, de acordo com as especicidades inerentes s
diferentes etapas da vida do homem (Tabela 1).
Tabela 1 - Populao masculina de acordo com as diferentes fases da vida
rea Tcnica Grupo etrio Populao %
Infncia 0 - 9 18.200.403 20
Adolescncia 10 - 24 28.053.005 31
Idade adulta 25 - 59 37.414.895 41
Idoso 60 ou + 7.002.716 8
TOTAL 90.671.019 100
Fonte: IBGE/PNAD/MS/SE/DATASUS,2005 apud BRASIL, 2008b.
Assim como a poltica do Ministrio da Sade, a ANS tem como objetivo
promover a melhoria das condies de sade da populao masculina dos
benecirios de planos privados de sade, contribuindo, de modo efetivo,
para a reduo da morbidade e mortalidade dessa populao, atravs do
enfrentamento racional dos fatores de risco e mediante a facilitao s aes
de assistncia integral sade.
6.2. Sade urolgica da criana e adolescente
A criana pode apresentar alteraes do rgo genital e urinrio. O ado-
lescente, alm de poder ser acometido por esses problemas, necessita de uma
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orientao voltada tambm para o incio adequado de sua vida sexual. Essa
diretriz, portanto, ser dividida entre o acompanhamento urolgico da criana
e, posteriormente, do adolescente.
6.2.1. Acompanhamento urolgico da criana
Primeiro ano de vida
Noventa e sete por cento dos recm-natos no conseguem expor a glande
(OSTER, 1968). Isso acontece porque na primeira infncia o prepcio aderido
completamente glande, pois o epitlio de ambos os tecidos no est com-
pletamente formado, fazendo com que eles se constituam como apenas um
tecido. Essa condio pode perdurar durante anos, quando lentamente os teci-
dos vo se descolando, ou seja, a glande vai se separando do prepcio. Esse
um processo natural, que ocorre pela queratinizao dos tecidos e erees,
e que no necessita de nenhuma interveno por parte dos pais (AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS, 1971). Em outras palavras, no h necessidade de
se descolar foradamente (fazer massagens) o prepcio da glande.
Os tecidos da glande e do prepcio descamam como qualquer outro tecido
externo do organismo humano, formando uma massa esbranquiada,
conhecida como esmegma. O esmegma da criana difere daquele do adulto.
Nesse ltimo, ele deriva das secrees produzidas pelas glndulas de Tyson na
glande, que tm a funo de lubricao e proteo (HYMAN; BROWNSTEIN,
1969). A limpeza do esmegma na criana deve ser realizada com gua e
sabo, sem a necessidade de panos, algodo ou cotonetes, tendo-se o cuidado
para no deixar acumular sabo que irritante ao prepcio.
Alm da aderncia que existe entre a glande e o prepcio na primeira
infncia, h um estreitamento siolgico no prepcio, que muitas vezes pode
causar alguma diculdade para se expor o meato uretral. Isto tambm sio-
lgico e tende a se resolver com o tempo. Porm, tal estreitamento pode causar
uma discreta reteno de urina no momento da mico. Entretanto, apesar de
normalmente no impedir a livre sada de urina, esse discreto acmulo pode,
eventualmente, danicar o tecido da glande e prepcio causando irritao,
balanopostites e brose, tendo em vista que a urina cida. Assim, a mose
siolgica torna-se patolgica, sendo indicado o procedimento cirrgico
corretivo (postectomia) (McGREGOR et al, 2007). Em algumas situaes, a
aplicao de corticosteroides tpicos est indicada na tentativa de se prevenir
balanopostites, com resultados favorveis em cerca de 80% dos casos em que
no h brose prepucial (LETENDRE, 2009).
necessria a orientao dos pais da criana com relao aos cuidados
com o pnis, uma vez que isso raramente ensinado nas escolas. Existe
muita desinformao sobre os cuidados higinicos do prepcio entre pais e
prossionais de sade de ateno primria (MENON; RAO, 2004). Isso tem
levado a manobras inadequadas como o descolamento forado do prepcio,
a limpeza exagerada do esmegma e o no reconhecimento dos fatores de
risco para infeco local, como o acmulo de urina no prepcio e o acmulo
de esmegma abaixo do prepcio, formando cistos de esmegma. Esses fatores
podem acarretar um maior risco de cirurgia no futuro decorrente da brose
existente no prepcio nessas situaes. Outras vezes, a prpria criana ou os
pais retraem o prepcio, mas no o retornam posio habitual. Isso pode
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reduzir o retorno venoso e causar edema, o que se denomina paramose e
deve ser corrigida o mais breve possvel (McGREGOR et al, 2007). Com o cres-
cimento, a prpria criana deve ser ensinada a retrair gentilmente o prepcio
e a ter os cuidados higinicos.
Alm dos cuidados com o pnis, necessrio avaliar se os testculos esto
tpicos, isto , na posio correta, no escroto. Estima-se que cerca de 3% das
crianas nasam com distopias testiculares (KOLON et al, 2004). O testculo
pode estar localizado na regio abdominal, inguinal ou no existir. Quando o
testculo no est na regio escrotal, exposto a temperaturas mais elevadas,
o que pode levar morte das clulas germinativas e, consequentemente,
infertilidade no futuro (BERGH; SDER, 2007). Alm disso, o risco de cncer
testicular aumenta at 8 vezes (WOOD; ELDER, 2009). Sabe-se que a correo
dos testculos distpicos deve ser realizada at 1 ano de idade no intuito de se
diminuirem esses riscos (TASIAN et al, 2009).
Alm das distopias, pode haver acmulo de lquido peritesticular o que
se denomina hidrocele. A hidrocele resulta de uma persistncia do conduto
peritnio-vaginal. A maior parte das hidroceles resolve-se espontaneamente
at os 2 anos quando, a partir de ento, deve ser tratada devido aos riscos de
hrnia inguinal encarcerada (SCHNECK; BELLINGER, 2002).
Tendo em vista a necessidade de orientar os pais com relao aos cuidados
com o prepcio e de se avaliarem os testculos, toda criana com menos de
um ano de idade deve ser levada a um mdico para avaliao e orientaes de
higiene dos rgos genitais (nvel de evidncia 3).
Do primeiro ao terceiro ano de vida
A criana de um ano e meio a 3 anos de idade no tem capacidade de
controlar a mico. Ela urina por arco reexo, pois no h maturidade do
crtex cerebral. Com o desenvolvimento, a criana passa a perceber a bexiga
cheia e a ter a capacidade de inibir a mico ou de urinar voluntariamente.
Alteraes nesse processo tm levado crianas a apresentarem a disfuno do
trato urinrio inferior. Esta caracterizada por urgncia miccional, pequenas
perdas urinrias diurnas, e polaciria. Outras vezes, as crianas tm certa
recusa ao toalete e vo poucas vezes ao banheiro para urinar. comum a
criana fazer posturas para evitar uma perda urinria como cruzar as pernas
ou apertar com as mos os genitais. A disfuno do trato urinrio inferior
causa de alteraes emocionais e comportamentais da criana. Ela causa
baixa autoestima, timidez e isolamento social (KUHN et al, 2009). Alm disso,
est relacionada ao transtorno do dcit de ateno e hiperatividade (DUEL et
al, 2003). Alm desses problemas psicolgicos, a disfuno do trato urinrio
inferior a maior causa de infeco urinria em crianas que j largaram as
fraldas (BARROSO et al, 2003), alm de estar associada ao reuxo vesico-
ureteral e constipao (KOFF et al, 1998).
Todo esse processo de incio ao toalete pode ser mais bem conduzido
quando orientado por um especialista. Portanto, recomendvel que toda
criana tenha esse processo de ensino ao toalete acompanhado por um mdico
(nvel de evidncia 2).
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A enurese noturna a perda urinria na cama enquanto a criana dorme.
mais frequente no sexo masculino; incide em cerca de 15% das crianas
aos 5 anos de idade, 5% aos 10 anos e 1% aos 17 anos (KOFF; JAYANTHI,
2002). Apesar da remisso espontnea, est bem estabelecida a associao de
enurese noturna com problemas emocionais, reduo da autoestima e piora
da qualidade de vida da criana. Isto ocorre principalmente aps os 7 anos
de idade (MOFFATT, 1987). Porm, h um desconhecimento de prossionais
sobre essa associao e as modalidades teraputicas. Toda criana com enu-
rese noturna deve ser avaliada por um mdico a partir dos 8 anos de idade.
Essa avaliao pode ser antes, entre 5 e 7 anos de idade, caso os pais ou a
criana manifestem desejo pelo tratamento (nvel de evidncia 2).
6.2.2. Acompanhamento urolgico do adolescente
A adolescncia uma fase de transformaes intensas e alvo de altera-
es no desenvolvimento fsico e psicolgico da criana, determinados por
alteraes hormonais substanciais. Nessa poca, o adolescente comea a ter
pelos pubianos e a desenvolver os rgos genitais, que compem os caracteres
sexuais secundrios. Conjuntamente, comea a existir o interesse sexual, que
algumas vezes se consuma j nessa poca da vida.
Nesta fase, de suma importncia a orientao sexual, normalmente ofe-
recida nas escolas e pelos pais. Entretanto, na grande maioria das vezes, as
informaes so superciais e contraditrias, pois nas escolas, a instruo no
individualizada e os pais, por limitao do prprio conhecimento, podem
no passar as orientaes corretamente. O mdico dar informaes relevan-
tes, como a preveno das doenas sexualmente transmissveis, como usar
corretamente o preservativo, o asseio genital antes e aps as relaes, alm de
informaes especcas, por exemplo, como reconhecer as doenas genitais
e sobretudo esclarecer as dvidas to frequentes nessa poca, como questes
sobre masturbao, ejaculao precoce, necessidade de operar a mose e gra-
videz da parceira ou namorada.
Alm disso, na adolescncia que o indivduo do sexo masculino assume
os cuidados dos rgos genitais. A limpeza inadequada do pnis causa
de cncer de pnis, que tem uma prevalncia aumentada em nosso meio
(GUIMARES et al, 2009). comum o adolescente no ter conhecimento
sobre os cuidados bsicos de limpeza genital, de higiene aps a mico e aps
a relao sexual.
Outra patologia comum na adolescncia a varicocele, que acomete 28%
dos jovens (MORI et al, 2008). Varicocele a presena de dilatao das veias
do cordo espermtico e que se constitui a maior causa de infertilidade nos
homens (KIM; GOLDSTEIN, 2008). causa de hipotroa testicular que pode ser
revertida aps um procedimento cirrgico.
O tumor de testculo o tumor mais frequentemente encontrado nos
homens entre 15 e 35 anos de idade (RICHIE; STEELE, 2002), mas pode ser
curado quando diagnosticado numa fase inicial. Ele se manifesta geralmente
como uma massa slida indolor no rgo e por isso pode ser diagnosticado
numa fase mais tardia, por no causar dor. Todo homem, e principalmente os
jovens, devem ser alertados e ensinados a realizarem o autoexame genital,
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para que possam ter um diagnstico precoce do tumor testicular.
Portanto, todos os adolescentes do sexo masculino, entre os 12 e 18 anos,
devem ser orientados e examinados por um mdico (nvel de evidncia 2).
6.2.3. Preveno e promoo de sade do homem adulto
As questes clnicas levantadas e abordadas neste texto esto associa-
das aos principais motivos de consultas do homem adulto no consultrio
do mdico e que envolvem problemas de sade exclusivamente do gnero
masculino, no sendo necessariamente as doenas mais comuns com que esse
prossional se defronta no seu dia-a-dia, considerando-se que atende homens
e mulheres, adultos e crianas.
Na idade adulta, o indivduo do gnero masculino confronta-se com o
desenvolvimento da sexualidade, que se iniciou na adolescncia, passando a
desempenhar com mais responsabilidade seu papel na sexualidade humana
e buscando qualidade e segurana nessa rea da sua sade. Alm disso,
tomando-se por base o conceito de promoo da sade e deteco precoce de
doenas, as condies mais prevalentes como doenas cutneas da genitlia
masculina, infertilidade e tumores do pnis, testculo e prstata, so os prin-
cipais problemas de sade urolgica que homens adultos precisam conhecer
para se cuidar melhor. Dessa forma, passam a fazer parte das suas necessida-
des e preocupaes as seguintes questes:
O que sexo seguro?
O que esperar de uma relao sexual normal e saudvel?
Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ertil?
Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ejaculatria?
Quais so as doenas da pele genital e da uretra mais comuns e como
evit-las?
Existem medidas a serem tomadas para deteco e preveno de infer-
tilidade conjugal?
Como reconhecer um tumor do testculo?
Como evitar e tratar o cncer de pnis?
Como identicar precocemente, prevenir e tratar doenas da prstata?
Discutiremos a seguir os argumentos e diretrizes para cada uma das ques-
tes clnicas levantadas.
O que sexo seguro?
Sexo seguro a atividade sexual sadia com comportamento dirigido
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para diminuir os riscos de adquirir ou transmitir uma doena sexualmente
transmissvel. Baseados nos estudos de prevalncia, os fatores de risco para
doenas sexualmente transmissveis so: grande nmero de parceiras, falta de
utilizao de preservativos, relao sexual na presena de sintomas de doena
na pele genital e/ou na uretra.
O que esperar de uma relao sexual normal e saudvel?
A denio de atividade sexual normal e saudvel motivo de bastante
discusso e debate, no existindo um conceito universalmente aceito. Em
linhas gerais, a denio mais aceita estabelece como normal a atividade
sexual que compreende a capacidade de obter ereo rme suciente para
penetrao quando o indivduo eroticamente estimulado e de controlar o
reexo ejaculatrio por tempo suciente para aguardar o orgasmo da parceira
em pelo menos metade das tentativas de relao. A falta de ereo totalmente
rgida e de controle ejaculatrio em algumas tentativas de relao consi-
derada normal em virtude de a funo sexual sofrer interferncia de fatores
ambientais e emocionais do homem e da sua parceira, os quais nem sempre
esto presentes em condies que favorecem o ato. A frequncia de tentativas
de relao sexual ou o desejo e a libido tambm so objetos de estudo e pes-
quisa. Entretanto, considera-se que a libido resultante de efeitos hormonais
associados ao comportamento do par ou casal que desempenham a atividade
ertica na medida em que encontram condies ambientais favorveis. Sendo
assim, a frequncia de relaes depender de condies fsicas (hormnios) e
comportamentais (jogo ertico, sexualidade do casal e ambiente favorvel).
Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ertil?
A disfuno sexual ertil a incapacidade de obter ereo rme o su-
ciente para o intercurso sexual quando eroticamente estimulado em pelo
menos metade das tentativas de relacionamento. Decorre de fatores psicog-
nicos ou fsicos e atinge cerca de 50% dos homens acima de 40 anos de idade,
mas pode ocorrer em todas as faixas etrias a partir de 18 anos de idade. O
processo de ereo se inicia com o estmulo ertico. O aproveitamento e a
interpretao do estmulo como favorvel depende de uma srie de condies
emocionais e ambientais. Assim, mesmo diante da parceira de sua prefern-
cia, o homem pode ter diculdade em desencadear ereo rgida se estiver
submetido a condies de ansiedade pelo desempenho, estresse emocional,
depresso, fadiga fsica e alteraes do humor.
Nesse sentido, o inventrio das condies cotidianas do ambiente emocio-
nal do paciente fundamental para a identicao de causas psicognicas da
disfuno ertil. Inclusive fatores presentes no subconsciente e a falta de auto-
conhecimento, muitas vezes no percebidas e refutadas pelo paciente, podem
levar disfuno sexual ertil. Por isso, tornou-se fundamental e faz parte da
avaliao bsica do paciente com essa condio, o diagnstico psicolgico.
Aps o estmulo ertico, o sistema nervoso desencadeia uma srie de
eventos que culminam com a ereo: o estmulo transmitido atravs das vias
crticoespinhais e dos nervos perifricos para a musculatura lisa do pnis,
tanto nos vasos sinusides dos corpos cavernosos quanto nas artrias penia-
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nas. Nesse local, ocorre a liberao de neurotransmissores, fundamentalmente
o xido ntrico que promove relaxamento da musculatura lisa, aumento da
capacidade dos sinusoides e consequente tumescncia peniana associada
dilatao arterial e aumento do uxo sanguneo para dentro dos espaos sinu-
soides. Simultaneamente, o processo de tumescncia peniana leva compres-
so do sistema de drenagem venosa contra a tnica albugnea, com reduo
do uxo venoso e consequente represamento do sangue dentro dos corpos
cavernosos (mecanismo veno-oclusivo). Para que o processo veno-oclusivo
ocorra, preciso que exista integridade anatmica dos corpos cavernosos
e da tnica albugnea. Quando a presso intracavernosa se torna maior do
que a presso arterial do paciente, a rigidez se torna evidente e rme. Todo o
processo ocorre na presena de hormnios, no estando muito claro que papel
exatamente a testosterona desempenha em cada etapa da ereo. J foram
identicados receptores andrognicos tanto nos corpos cavernosos quanto
no sistema nervoso central, sugerindo um mecanismo siolgico complexo e
atuante em locais distintos do organismo. Aps a ejaculao ou ao trmino
do estmulo ertico a acidez peniana ocorre atravs da vasoconstrio que
promovida pelo consumo (metabolismo ou ao da fosfodiesterase tipo 5) dos
neurotransmissores, invertendo todo o processo e levando perda da ereo.
Acredita-se que a manuteno da ereo durante o ato sexual seja decorrente
de um equilbrio entre a liberao e o consumo dos neurotransmissores.
A utilizao de drogas para tratamento de outras condies de sade,
como hipertenso arterial, por exemplo, podem levar vasoconstrio da
musculatura lisa peniana ou diminuio do uxo sanguneo nas extremida-
des, inclusive no pnis, causando diculdade de ereo. A partir desse conhe-
cimento de neurosiologia da ereo, depreende-se que as doenas orgnicas
que levam disfuno ertil podem ser de diferentes naturezas: neurolgicas,
vasculares, hormonais e anatmicas. As causas hormonais so tratveis atra-
vs de reposio hormonal exgena ou por interveno no eixo hipotlamo-
hipse-gonadal. As causas anatmicas, provocadas por cicatrizes e brose
dos corpos cavernosos e/ou tnica albugnea, so tratveis atravs de pro-
cedimentos cirrgicos estticos que podem envolver inclusive o implante de
prteses penianas. As causas neurognicas e vasculares geralmente no tm
tratamento especco e terminam por indicao do implante de prteses. Em
decorrncia dessas possibilidades de tratamento, o diagnstico direcionado
para identicar ou afastar problemas psicolgicos, hormonais e anatmicos.
O diagnstico neurolgico e vascular local, apesar de amplamente investigado
em complexos estudos de neurosiologia e de uxo sanguneo, invariavel-
mente serve apenas para demonstrar ao paciente que ele portador de etiolo-
gia no tratvel e facilita a sugesto de colocao de implante peniano.
Diversos estudos recentes sugerem que a disfuno sexual ertil pode fazer
parte da sndrome metablica, uma vez que essa condio est associada
presena dos mesmos fatores de risco cardiovasculares. A leso endotelial,
presente nas artrias coronarianas, pode tambm estar presente no pnis, e
acredita-se que a investigao e tratamento da disfuno sexual ertil podem
levar diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares.
A presena de distrbios predominantemente psicognicos pode ser levan-
tada quando o paciente refere relaes sexuais ou erees de qualidade vari-
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vel. Por exemplo, a presena de erees matinais ou noturnas, acompanhadas
ou no de desejo sexual, sugere que o mecanismo fsico de ereo deve estar
preservado. A presena de alternncia de atos sexuais normais com atos sexu-
ais de qualidade ruim tambm sugere e presena de problemas psicognicos.
Esta hiptese pode ser levantada quando o paciente refere que tem diculdade
apenas com certa parceira ou em certas posies de coito. Considerando-se
todo o exposto, sugere-se que o homem com suspeita de disfuno sexual er-
til deva ser submetido a interrogatrio rigoroso para determinao da libido,
das condies emocionais e das situaes nas quais a disfuno sexual ocorre,
como por exemplo:
Interrogatrio sobre medicamentos que utiliza para controle de outras
condies clnicas;
Exame fsico para vericao da integridade anatmica do pnis;
Dosagem hormonal para investigao do nvel de testosterona srica;
Avaliao psicolgica;
Investigao da presena de diabetes e suas complicaes clnicas;
Pesquisa e tratamento da sndrome metablica.
Dessa forma, recomenda-se que o homem adulto, a partir dos 18 anos de
idade, passe a se preocupar com os fatores de risco que podem levar ao apare-
cimento de disfuno ertil e devem consultar o mdico, uma vez nessa idade
e regularmente a cada dois ou trs anos, preventivamente, com a nalidade
de preservar sua funo sexual e tratar, desde o incio, as diversas condies
clnicas que podem levar ao desenvolvimento desse problema.
Como reconhecer e tratar a disfuno sexual ejaculatria?
A disfuno sexual ejaculatria considerada um problema fundamen-
talmente psicognico e est associada a estados de ansiedade e depresso. O
reexo ejaculatrio desencadeado pelos estmulos aferentes provenientes
da regio genital integrados em nvel medular e pode ser modulado pelo
SNC a partir de estmulos eferentes corticais. O mecanismo exato de controle
ejaculatrio ainda no est denido. Existem sinais de que as disfunes
estejam associadas a problemas na liberao e recaptao de serotonina e de
noradrenalina, uma vez que a ejaculao pode ser inibida com a utilizao de
antidepressivos. O aparecimento de distrbios emocionais, a falta de conhe-
cimento sobre a siologia, o baixo nvel de educao sexual e o alto nvel de
estresse psicolgico, comuns nas sociedades modernas, so fatores de risco
para o desenvolvimento da disfuno sexual ejaculatria. Recomenda-se que
homens jovens em incio de vida sexual ativa recebam orientao adequada
com a nalidade de prevenir disfuno ejaculatria.
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Quais so as doenas da pele genital e da uretra mais comuns e como
evit-las?
Qualquer casal sadio pode se defrontar com doenas infecciosas, que no
so necessariamente provocadas por comportamento sexual promscuo. Entre
essas condies, podemos citar a inamao da glande por candida albicans
(balanopostite por fungo), a uretrite inespecca (causada por entero-bact-
rias ou por clamdia) e a epididimite. A irritao da pele por atrito durante
ato sexual prolongado, e presena de corrimento da parceira e o coito anal
so os fatores de riscos determinantes dessas condies clnicas. A irritao
da pele do pnis, geralmente da glande, pode ser decorrente dos hbitos de
higiene e da utilizao de produtos na pele. Falta ou excesso de higiene pode
ser problemtica, a falta de higiene, por motivos bvios. O excesso ocorre
quando o homem lava compulsivamente a parte mucosa do prepcio e a
glande, alterando condies fsico-qumicas locais, removendo a ora bacte-
riana residente e normal dessa pele e facilitando a infeco por agentes opor-
tunsticos ou por micro-organismos que habitam transitoriamente a regio
genital masculina ou feminina. Inamaes repetitivas levam perda da
hidratao natural dessa rea e promovem o aparecimento de leses e ssuras
que provocam dor e, por vezes, sangramento local. O tratamento inadequado
pode levar ao surgimento de estreitamento do prepcio e consequentemente,
ao desenvolvimento de mose. Doenas cutneas, como eritemas de reao a
drogas, lquen e psorase tambm podem se manifestar no pnis, sendo comu-
mente confundidas com doenas sexualmente transmissveis. O diagnstico
e tratamento adequado dessas condies evitam complicaes futuras. Todo
homem sexualmente ativo deve consultar regularmente o mdico sempre que
detectar alteraes na pele genital a m de prevenir complicaes e evitar a
transmisso de doenas infecciosas.
Existem medidas a serem tomadas para detectar e prevenir infertili-
dade conjugal?
Durante muito tempo foi recomendado que os homens realizassem exa-
mes pr-npcias. Essa recomendao era fundamentada no fato de que em
tempos remotos, com o baixo nvel de conhecimento sobre as doenas sexu-
almente transmissveis, associados a fatores culturais, muitos homens por-
tadores desses problemas poderiam transmiti-los a suas futuras esposas que
nunca haviam tido contato sexual. Dessa forma, a realizao de tais exames
evitava problemas como a transmisso inadvertida da slis que, em ltima
instncia, era detectada no pr-natal ou no recm-nascido. Associadamente,
a frequncia com que os homens tinham uretrites e epididimites, secund-
rias DST, levavam obstruo de canalculos espermticos e ao estrei-
tamento da uretra, os quais poderiam ser causa de infertilidade conjugal.
Por essa razo, em decorrncia desses tipos de problemas, os exames pr-
npcias eram recomendados para deteco precoce e orientao do casal.
Essa medida ainda deve ser exercida em regies onde o nvel sociocultural
baixo e as informaes no chegam de forma correta aos homens adul-
tos. Todavia, a realizao de espermograma em indivduos que no tiveram
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DST e no apresentam comportamento sexual de risco controversa, visto
que podem ser detectadas pequenas alteraes que no vo levar necessa-
riamente infertilidade, mas podem desencadear exames e preocupaes
desnecessrias para o casal. Por isso, a consulta com o mdico deve ser reco-
mendada com a nalidade de triagem e para determinar quais so os homens
que podem se beneciar de exames pr-npcias. Existem outras condies
comuns que podem levar ao aparecimento de infertilidade conjugal. Entre
elas, a presena de varicocele e o abuso de anabolizantes Esteroides em
frequentadores de academias de ginstica. A varicocele, muitas vezes, passa
despercebida porque o homem no tem o hbito de se autoexaminar e,
frequentemente, descoberta quando o paciente procura o urologista para
investigao de infertilidade conjugal. A presena de varicocele associada
a alteraes do espermograma permitir o tratamento de uma condio de
alto risco para o desenvolvimento de infertilidade conjugal, evitando, assim,
os altos custos dos processos de reproduo assistida.
Como reconhecer um tumor do testculo?
Tumores do testculo so comuns em homens jovens, entretanto so cur-
veis quando diagnosticados e tratados correta e precocemente. A identi-
cao de tumores do testculo pode ser feita com medidas simples, como a
palpao do testculo. A presena de um ndulo endurecido e indolor que
cresce rapidamente sinal patognomnico de cncer de testculo e deve ser
imediatamente tratado. A consulta urolgica deve ser orientada para ensinar
ao homem a prtica do autoexame testicular que permitir o diagnstico
precoce dessa condio.
Como evitar e tratar o cncer de pnis?
O cncer de pnis mais comum na populao mundial de baixa renda,
onde os cuidados com a higiene genital so mais precrios. No Brasil, comum
nos estados do Nordeste, especialmente no Maranho. Medidas simples, como
a orientao dos homens para a higiene adequada e a realizao de postec-
tomia nos homens com maior risco, protegem e evitam o cncer de pnis. A
presena de feridas na pele do pnis, que no cicatrizam mesmo aps trata-
mento adequado, um dos sinais de presena do cncer. Os homens devem ser
orientados para procurar imediatamente o urologista caso observem essa con-
dio. A identicao de leses pr-malignas, como a Eritroplasia de Queirat,
tambm pode levar ao diagnstico precoce. Em casos de cncer de pnis, a
possibilidade de cura tanto maior quanto mais precoce for o diagnstico e,
alm disso, evita a necessidade do emprego de cirurgias mutiladoras, como a
amputao do rgo.
Como identicar precocemente, prevenir e tratar doenas da prstata?
O cncer de prstata j conhecido dos homens adultos. As campanhas
de esclarecimentos, assim como a frequncia com que o tema divulgado por
personalidades pblicas acometidas da doena, faz com que as medidas de
deteco precoce sejam mais bem aceitas e estejam mais bem desenvolvidas
em nosso meio. O cncer de prstata debatido em outros setores do manual
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de preveno e promoo da sade da ANS. Recomenda-se que o urologista
seja consultado sempre que for identicada a presena de ndulo endurecido
ao toque retal. O rastreamento com o exame de PSA, apesar de controverso,
medida estabelecida e bem aceita como instrumento de deteco precoce.
Entretanto, o PSA se altera em outras doenas da prstata, o que leva muitos
homens ao desespero e repetio desnecessria de exames. O urologista deve
ser consultado para orientar os homens quanto ao discernimento de quais so
os casos mais associados ao cncer de prstata. Muitas vezes o aparecimento
de crescimento da prstata detectado pelo ultrassom leva angstia para os
menos informados que se sentem em situao de risco para o desenvolvimento
do cncer de prstata. O urologista pode orientar os pacientes sobre como
cuidar do crescimento benigno da prstata, bem como de outras condies
que levam a oscilaes nos nveis de PSA do sangue. Dessa forma, a consulta
regular, uma vez por ano, dos homens com idade a partir de 40 anos pode
oferecer segurana e orientar melhor aqueles que buscam proteo contra o
cncer de prstata e contra os demais problemas advindos do crescimento
benigno da glndula.
6.2.4. Acompanhamento do paciente uro-geritrico
Nesse incio do sculo XXI, nos principais centros mdicos do mundo,
esto cando superadas as discusses sobre a importncia da Geriatria e
Gerontologia, e esto se buscando os meios humanos e materiais necessrios
para a implantao prtica dos princpios dessas disciplinas, para atender ao
crescente contingente global de idosos. A Urologia Geritrica um campo
terico e prossional em plena expanso, cuja identidade tem ganhado forma
e consolidao face a outras especialidades mdicas. Assim como a Oncologia
Peditrica se estrutura sobre as peculiaridades da criana e das neoplasias na
infncia, a Urologia Geritrica, no sendo exatamente seu espelho, tambm
contempla as necessidades e particularidades do idoso portador de doenas
urolgicas (AAPRO, 2007).
Muitos idosos sofrem prejuzos em sua sobrevida e qualidade de vida
devido subutilizao de recursos para triagem de neoplasias, ao emprego de
avaliaes diagnsticas menos agressivas e procedimentos cirrgicos menos
arrojados, a alteraes de doses de quimioterpicos sem justicativa adequada
ou at mesmo ao no-oferecimento de tratamento. (AAPRO, 2007; COHEN,
2003) Nesse sentido, a avaliao geritrica ampla de grande importncia,
pois a aferio das comorbidades e do estado funcional permite diferenciar
os pacientes com plenas condies para se submeterem a todas as interven-
es preconizadas, aqueles a quem se devem proporcionar exclusivamente
tratamentos paliativos, dos demais, que se distribuem em inmeros estados
intermedirios. (GOSNEY, 2007)
Bloqueio andrognico
Dentre as opes teraputicas empregadas no cncer de prstata, as moda-
lidades que requerem a castrao, clnica ou cirrgica, so fontes de preocu-
paes frequentes entre os urologistas e geriatras. A Sndrome da Castrao
compreende no somente as manifestaes de hipogonadismo (perda de libido,
disfuno sexual e ondas de calor), mas tambm leva a anemia, obesidade,
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diminuio da massa muscular, alterao do perl lipdico, fadiga, diminui-
o da aptido fsica, alteraes do humor e depresso. (TAMMELA, 2004)
Portanto, quando da necessidade do uso dessas modalidades de tratamento, os
pacientes devem ser orientados sobre a possibilidade de ocorrncia dos efeitos
colaterais descritos acima e devem ser adotadas as medidas preventivas (ou
corretivas) apropriadas a cada um deles, como orientao nutricional, prtica
de atividade fsica, tratamento de disfuno sexual, de dislipidemias e de
distrbios do humor.
Sexualidade
Mesmo com o envelhecimento da populao, pouco conhecido sobre
o comportamento e funo sexual dos idosos, e vises estereotipadas desse
assunto ainda so muito frequentes. Problemas sexuais podem ser sinais de
alerta ou consequncias de um problema de sade subjacente, como diabe-
tes, infeco, condies patolgicas do trato urogenital ou cncer. A falta do
diagnstico ou o no tratamento das disfunes sexuais, ou ambos, podem
desencadear problemas como depresso e isolamento social. Assim, os pros-
sionais que atuam na rea de Uro-Geriatria devem avaliar o impacto que as
doenas e tratamentos propostos exercem sobre a sexualidade dos pacientes
idosos atendidos, indicando acompanhamento psicolgico e/ou tratamento
das disfunes sexuais, de acordo com a importncia que o prprio paciente
e/ou seu (sua) parceiro (a) atribuem a essas questes.
http://textocsp.bvs.br/php/index.php
Ministrio da Sade - Sade do Homem
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=137&pagina=dspDe
talheCampanha&co_seq_campanha=3504
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2008/PT-09-CONS.pdf
7. Sade mental
Tratar signica aumentar o grau de liberdade, de
corresponsabilidade daquele que est se tratando
(BRASIL, 2003a).
7.1. Introduo
Segundo dados do Ministrio da Sade, 3% da populao geral sofre com
transtornos mentais severos e persistentes, mais de 6% da populao apre-
senta transtornos psiquitricos graves decorrentes do uso de lcool e outras
drogas, e 12% da populao necessita de algum atendimento em sade men-
tal, seja ele contnuo ou eventual (BRASIL, 2007b). Das dez doenas mais
Incapacitantes em todo o mundo, cinco so de origem psiquitrica: depresso,
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transtorno afetivo bipolar, alcoolismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-
compulsivo. Apesar de responsveis diretas por somente 1,4% de todas as
mortes, as condies neurolgicas e psiquitricas foram responsveis por 28%
de todos os anos vividos com alguma desabilitao para a vida (MURRAY E
LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003a).
Alm disso, de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2001
apud BRASIL, 2003a), cerca de 10% das populaes dos centros urbanos de
todo o mundo consomem abusivamente substncias psicoativas, independen-
temente da idade, sexo, nvel de instruo e poder aquisitivo, sendo o mesmo
observado no territrio brasileiro.
A Lei n 9.656/98, ao garantir cobertura a todas as doenas listadas na
Classicao Internacional das Doenas (CID), estabeleceu como obrigatria a
assistncia aos transtornos mentais incluindo o tratamento das leses decor-
rentes, mesmo as autoinigidas - em todos os planos de sade comercializados
a partir de 02/01/1999 (BRASIL, 1998).
No perodo de, aproximadamente, dez anos desde a edio dessa Lei, o MS
estabeleceu as diretrizes da Poltica de Sade Mental no pas, com o objetivo de
evitar a cronicao e estimular a ressocializao dos portadores de transtornos
mentais que, historicamente, dispunham de um modelo assistencial baseado no
asilamento, no afastamento do convvio social e na abordagem estritamente
farmacolgica que desconsiderava os aspectos psicossociais dos transtornos
mentais e o direito cidadania de seus portadores. Durante esse mesmo per-
odo, tambm foi possvel avaliar os avanos e impasses da ateno ofertada no
setor suplementar, justicando-se a incorporao da Sade Mental s reas de
Ateno Sade priorizadas pela ANS e tomando por fundamento as diretrizes
da Poltica de Sade Mental do MS que transcrevemos abaixo:
Reduo da utilizao do recurso da internao hospitalar, por meio da
substituio dessa por servios ambulatoriais e de ateno diria;
Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental;
Priorizao da Poltica de Reduo de Danos na elaborao de polticas
de preveno ao uso e dependncia de substncias psicoativas: lcool,
tabaco e outras drogas;
Apoio e medidas educativas aos familiares dos pacientes;
Estmulo e apoio reinsero social e familiar;
Ateno multidisciplinar.
Suporte jurdico dessa Poltica, a Lei n 10.216/2001 dispe sobre a prote-
o e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona
o modelo assistencial, dando centralidade ao acompanhamento extra-hospi-
talar e ao estmulo reinsero social e familiar dos portadores de transtornos
mentais, normatizando a prestao de assistncia em todo o territrio nacio-
nal (BRASIL, 2001b).
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7.2. A ateno sade mental na sade suplementar
A ANS tem como objetivo induzir uma mudana no modelo de ateno
sade praticado no setor suplementar brasileiro a partir do estmulo adoo,
pelas operadoras de planos privados de sade, de prticas cuidadoras e inte-
grais, com a implantao de programas para Promoo de Sade e Preveno
de Riscos e Doenas.
Dessa maneira, a ateno sade mental na sade suplementar deve ir
alm da abordagem do quadro agudo e dos sintomas ativos, e fundamentar-se
nos seguintes paradigmas (ANS, 2008):
Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno mental;
Prioridade assistncia extra-hospitalar;
Reduo da ateno hospitalar por meio da substituio por servios
ambulatoriais, de ateno diria ou outros similares;
Utilizao de equipes multidisciplinares com prossionais de sade de
vrias formaes em todos os nveis de ateno;
Abordagem psicossocial;
Polticas de Preveno ao uso e dependncia de substncias psicoati-
vas: lcool, tabaco e outras drogas, priorizando a Poltica de Reduo
de Danos;
Aes em todos os nveis de ateno;
Rede articulada;
Busca ativa dos pacientes para evitar o abandono do tratamento;
Apoio e medidas educativas aos familiares e/ou cuidadores;
Estmulo reinsero social do portador de transtorno mental.
7.3. Promoo da sade mental e preveno de transtornos
mentais
A ANS considera que um Programa de Promoo da Sade e Preveno
de Riscos e Doenas seja um conjunto ordenado e sistematizado de aes de
mbito coletivo, direcionadas a um pblico-alvo especco sob a coordenao
de tcnicos vinculados diretamente ou de forma terceirizada operadora de
plano de sade, que conte com acompanhamento especco dos participantes e
monitoramento dos resultados por meio de indicadores de sade (ANS, 2008).
Na ateno sade mental, as atividades de promoo da sade implicam
a criao de condies ambientais e sociais que propiciem um desenvolvi-
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mento psicolgico e psicosiolgico adequados. Tais iniciativas envolvem os
indivduos em um processo positivo, como melhora da qualidade de vida e
reduo da distncia da expectativa de sade entre os indivduos e os grupos.
Esse processo deve ser construdo de forma participativa com as pessoas e
para as pessoas. A preveno dos transtornos mentais pode ser considerada
um dos resultados de uma estratgia ampla de promoo da sade mental
(HOSMAN; JAN-LLOPIS 1999 apud, WHO, 2004).
J as aes de preveno de transtornos mentais devem ter como objetivo a
reduo da incidncia, prevalncia e recorrncia desses transtornos, do tempo
perdido com sintomas ou a reduo das condies de risco, prevenindo ou
impedindo recorrncias e diminuindo o impacto da doena sobre o indivduo,
seus familiares e a sociedade (MRAZEK; HAGGERTY, 1994 apud WHO, 2004).
Para que a assistncia em sade mental seja eciente em qualquer dos
nveis de ateno, consideramos essencial que haja:
Rede articulada de servios;
Abordagem psicossocial;
Busca ativa dos pacientes;
Apoio e parceria com os familiares;
Equipes multidisciplinares compostas por prossionais de sade de
vrias formaes, abandonando paradigmas inecazes e pouco reso-
lutivos, tais como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacol-
gica centrada na hospitalizao.
Diante da magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, o Ministrio
da Sade os classica em trs grandes grupos: 1. transtornos mentais graves e
persistentes; 2. transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras
drogas; 3. transtornos depressivos, ansiosos e alimentares. Para melhor orga-
nizao da rede assistencial e qualicao da assistncia em sade mental no
setor suplementar, a ANS sugere a utilizao de duas categorias adicionais s
propostas pelo MS, quais sejam: 4. Sade mental da criana e do adolescente
e 5. Sade mental do idoso. Embora os transtornos que acometem crianas,
adolescentes e idosos estejam includos em alguma das trs primeiras cate-
gorias, necessrio abordar a ateno a essas faixas etrias separadamente
devido s suas especicidades (ANS, 2008).
Nos prximos tpicos, abordaremos mais detalhadamente cada um desses
grupos e as aes prioritrias a eles relacionadas.
7.3.1. Transtornos mentais graves e persistentes
A expresso Transtornos Mentais Graves e Persistentes utilizada para
uma gama extensa e heterognea de pacientes com caractersticas e neces-
sidades por vezes muito diferentes. uma denio que associa a durao
do problema, o grau de sofrimento emocional, o nvel de incapacidade que
interfere nas relaes interpessoais e nas competncias sociais e o diagnstico
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psiquitrico. Essa designao tem sido utilizada no lugar dos termos cr-
nico e cronicidade, pelo carter estigmatizante que esses adquiriram em
psiquiatria e em sade mental (RIBEIRO, 2003). Grande parte dos indivduos
aqui agrupados so portadores de transtornos psicticos - esquizofrenia e
transtornos esquizoafetivos, psicoses afetivas e atpicas (WHO, 2004).
A esquizofrenia a principal condio designada como Transtorno Grave
e Persistente, no s por ter a maior prevalncia entre os distrbios graves em
Sade Mental (acometendo cerca de 1% da populao), como tambm por seu
carter estigmatizante, seu curso longo e persistente e o grau de sofrimento
que provoca (ANS, 2008). Dentro de um estudo sobre a carga global das
doenas, de 2000, a esquizofrenia foi considerada responsvel por 2,8% dos
anos perdidos at a morte (YLD) e por 1,1 ano de desabilitao ajustados por
ano de vida DALYs (MURRAY et al, 2001 apud WHO, 2004). H ainda um
outro ponto que merece destaque: a existncia de algum transtorno mental,
principalmente a depresso e a esquizofrenia, considerada fator de risco
para suicdio (WHO, 2004).
O cuidado aos portadores de transtornos mentais graves e persistentes deve
ter o objetivo de produzir maior autonomia, qualidade de vida, aumento da
capacidade de gerenciamento da prpria vida e melhora das relaes sociais.
Um conjunto de cuidados integrados e articulados imprescindvel como
forma de apoio na gesto do bem-estar e da qualidade de vida do paciente.
(TENRIO, 2001). Para tal, uma viso do indivduo portador de um transtorno
no reduzido simplesmente a uma patologia (o psictico, o obsessivo, o his-
trico), um dos pontos mais importantes na constituio dessa forma de
acompanhar o estar no mundo dessas pessoas (GOLDBERG, 1994 ; LEAL,
1997; DELGADO, 1997; TENRIO, 2001).
Dessa forma, os programas voltados para esta clientela devem ter como
objetivo principal reorientar o modelo assistencial no sentido de evitar inter-
naes repetidas e o abandono do tratamento, proporcionando a melhoria
da qualidade de vida e das relaes familiares dos usurios. O trabalho
da ANS tem sido o de incentivar a adoo, pelas operadoras de planos de
sade, de prticas assistenciais voltadas para a preveno da cronicao
dos portadores de transtornos mentais graves a partir da implementao das
seguintes aes:
Mapeamento dos pacientes graves e que necessitem de programas
especcos para manuteno do tratamento;
Acompanhamento, a partir de um sistema de informaes, da popula-
o inscrita nos programas;
Trabalho com equipe multidisciplinar;
Formao de grupos de apoio e educao em sade para familiares e
grupos teraputicos com pacientes (incluindo grupos de terapia ocupa-
cional e/ou arteterapia);
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Busca ativa dos pacientes que abandonam as consultas e/ou a
medicao;
Formao de grupos de apoio, estmulo e direcionamento de pacientes
para insero no mercado de trabalho;
Incentivo s programaes culturais e de lazer assistidas;
Trabalho com equipe qualicada nas emergncias psiquitricas para
reduo de visitas s emergncias e aumento da adeso ao tratamento
continuado em servios ambulatoriais e de ateno diria.
7.3.2. Transtornos psiquitricos decorrentes do uso de lcool e outras drogas
Composto por cerca de 6% da populao cerca de 11 milhes de pessoas
no Brasil o grupo de usurios de lcool e outras drogas necessita de ateno
especca e atendimentos constantes.
So apresentados, a seguir, dados referentes ao uso de lcool e outras
drogas obtidos a partir do I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de
Drogas Psicotrpicas realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre
Drogas Psicotrpicas (Cebrid), ligado ao Departamento de Psicobiologia da
Universidade Federal de So Paulo Unifesp (BRASIL, 2003a).
Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de lcool por gnero e
faixa etria

Uso na vida (%) Dependncia (%)
Faixa
Etria
Homens Mulheres Mdia Homens Mulheres Mdia
12-17 anos 52,2 44,7 48,3 6,9 3,5 5,2
18-24 anos 78,3 68,2 73,2 23,7 7,4 15,5
25-34 anos 85,6 67,6 76,5 20 7,1 13,5
> 34 anos 82,1 59,5 70,1 16,1 5,1 10,3
Mdia 77,3 60,6 68,7 17,1 5,7 11,2
Fonte: I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002
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Epidemiologia no Brasil: uso e dependncia de outras drogas por gnero

Uso na vida (%) Dependncia (%)
Substncias Homens Mulheres Mdia Homens Mulheres Mdia
Tabaco 46,2 36,3 41,1 10,1 7,9 9
Maconha 10,6 3,4 6,9 1,6 0,3 1
Solventes 8,1 3,6 5,8 * * 0,8
Benzodiazepnicos 2,2 4,3 3,3 * * 1,1
Cocana 3,7 0,9 2,3 * * *
* Dados no apresentados pelos pesquisadores devido baixa prevalncia
Fonte: I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas, CEBRID, 2002.
A magnitude do problema e a repercusso social, prossional, familiar e
pessoal do uso abusivo de lcool e outras drogas ganhou propores to gra-
ves, que se tornou um desao para a sade pblica mundial, o que justica a
pertinncia da implantao, pelas operadoras de planos privados de assistncia
sade, de programas especcos para a preveno de transtornos psiquitricos
decorrentes dessas condies.
O uso de lcool tem uma prevalncia importante por ser uma droga lcita,
de fcil acesso e culturalmente aceita. Considerando qualquer faixa etria, o
uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia global, com impor-
tantes consequncias para a sade pblica mundial (BRASIL, 2003a), visto que
responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes do mundo e 2,5% do total
de anos vividos ajustados para a incapacidade, incluindo transtornos fsicos,
como cirrose heptica e miocardiopatia, at leses decorrentes de acidentes de
automvel e em indstrias. (MURRAY e LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003a).
Historicamente, as implicaes sociais, psicolgicas, econmicas e pol-
ticas tm sido desconsideradas na compreenso da questo do uso abusivo
e/ou dependncia de lcool e outras drogas; a abordagem dessa questo tem
sido predominantemente psiquitrica ou mdica. A oferta de tratamentos
inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio
social tem predominado, sem, entretanto, alcanar resultados satisfatrios
(BRASIL, 2003a).
Nesse sentido, as estratgias que privilegiam unicamente a abstinncia
como soluo do problema muitas vezes afastam o usurio dos servios, por
no se sentirem acolhidos e compreendidos pela equipe de sade. A valorao
do comportamento dos usurios numa lgica moralizante mais afasta e dis-
crimina do que trata ou minimiza o sofrimento dessas pessoas.
A partir da lgica da reduo de danos, a preveno voltada para o uso
abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser denida como
um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas
estratgias voltadas para a reduo dos fatores de vulnerabilidade e risco
especcos, e fortalecimento dos fatores de proteo (BRASIL, 2003a). Desse
modo, as aes realizadas por Programas de Promoo e Preveno da Sade
direcionadas aos usurios de lcool e outras drogas devem, simultaneamente,
minimizar as inuncias dos fatores de risco sobre indivduos vulnerveis e
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atuar no reforo dos fatores de proteo, sendo a educao em sade, nesse
caso, uma estratgia fundamental.
Os fatores de risco e de proteo para o uso abusivo de lcool e outras
drogas no so estanques, atravessam o prprio indivduo, seu meio, o
ambiente escolar e familiar etc. Alm disso, o consumo ocorre no mbito
da comunidade, frequentemente no convvio com pares. H uma grande
variabilidade de inuncias que no podem ser reduzidas simplesmente a
esse ou a aquele fator de risco ou de proteo. Ainda assim, consideram-se
alguns fatores como importantes condicionantes para o risco ou proteo
ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas, tais como descritos no quadro
a seguir. (BRASIL, 2003a).
Fatores condicionantes para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de
lcool e outras drogas
Fatores individuais
Fatores de Risco Fatores de Proteo
Baixa autoestima Presena de habilidades sociais
Falta de autocontrole Flexibilidade
Pouca assertividade Habilidades para resoluo de problemas
Comportamento anti-social precoce Facilidade de cooperao
Co-morbidades (Ex: Transtorno de dcit
de ateno e hiperatividade)
Autonomia
Vulnerabilidade social Responsabilidade
Comunicabilidade
Vinculao familiar-afetiva
Vinculao institucional
Fatores Familiares
Uso de lcool e outras drogas pelos pais Vinculao Familiar
Isolamento social entre os membros da
famlia
Valores Familiares
Padro familiar disfuncional Compartilhamento de tarefas no lar
Falta do elemento paterno Dilogo e contato entre os membros da famlia
Regras e Rotinas domsticas
Relaes Interpessoais
Pares que usam drogas ou aprovam e
valorizam o uso
Pares que no usam lcool/drogas ou no
aprovam e valorizam o uso
Rejeio sistemtica de regras prticas ou
atividades organizadas de qualquer ordem
(familiar, escolar, religiosa ou prossional)
Envolvimento em atividades organizadas de
qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou
prossional)
Fonte: BRASIL, 2003a.
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Numa perspectiva ampliada de sade, devem necessariamente constar
de uma poltica de ateno integral aos usurios de lcool e drogas as
seguintes aes:
Tratamento na ateno primria;
Acesso informao;
Abordagem da comunidade, dos familiares e dos prprios usurios
(BRASIL, 2003a).
7.3.3. Uso/dependncia ao tabaco
Atualmente, tornou-se praticamente um consenso que o tabagismo uma
doena resultante da dependncia de nicotina. Os usurios dos produtos de
tabaco se expem a aproximadamente 4.700 substncias txicas. Apesar
disso, apenas na dcima reviso da CID, a OMS passou a incluir o tabagismo
no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de
substncias psicoativas (OMS, 1993).
Dados da OMS informam que o total de mortes decorrentes do tabagismo
de cerca de 5 milhes ao ano, podendo alcanar o patamar de 8,4 milhes/
ano em 2020, especialmente em indivduos na idade produtiva (35-36 anos)
se nada for feito para modicar a situao atual (WHO, 2001 apud BRASIL,
2003b). No Brasil, so estimadas cerca de 200 mil mortes/ano em consequn-
cia do tabagismo (OPAS, 2002 apud BRASIL, 2003b).
O tabaco j a segunda droga mais consumida em todo mundo pelos
jovens e essa tendncia se reproduz no Brasil. No toa que o tabagismo
um hbito to disseminado na nossa sociedade: trata-se de uma droga lcita,
de fcil aquisio e baixo custo. A mdia tem historicamente associado o
hbito de fumar a sucesso, beleza e juventude, liberdade e prazer. Reexo
disso o fato de a maioria dos fumantes iniciarem o hbito de fumar antes
dos 19 anos de idade (BRASIL, 2003b).
De acordo com o Programa Nacional do Tabagismo e Outros Fatores de
Risco de Cncer do Inca, existem trs pilares para que os programas voltados
ao controle do tabagismo se sustentem: aes educativas, aes legislativas e
aes econmicas (BRASIL, 2003b).
As aes educativas so a estratgia mais acessvel para as operadoras de
planos de sade e para os prestadores. Essas campanhas podem ser pontuais,
mas so mais efetivas quando se tornam aes permanentes, por meio de edu-
cao continuada, podendo ocorrer tanto nos servios de sade como tambm
nas empresas, em caso de planos coletivos.
Atualmente, existem alguns mtodos bastante utilizados e recomendados
pela literatura para favorecer o abandono do tabagismo:
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A abordagem psicolgica de base cognitivo-comportamental, que
envolve a deteco de situaes de risco de recada e o desenvolvimento
de estratgias de enfrentamento. Podem-se empregar vrias estratgias
para auxiliar o paciente a quebrar com o crculo vicioso da dependn-
cia como a automonitorao, o controle de estmulos, o emprego de
tcnicas de relaxamento e procedimentos aversivos (BRASIL, 2001c);
Alguns tratamentos farmacolgicos, que podem ser nicotnicos (conhe-
cidos como TRN - Terapia de Reposio de Nicotina, apresentando-se,
no Brasil, nas formas de adesivo e goma de mascar) ou no-nicotnicos
(como, por exemplo, bupropiona, nortriptilina e clonidina).
7.3.4. Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares
Segundo dados da ABP, esses transtornos acometem cerca de 22 milhes
de pessoas, correspondendo a, aproximadamente, 12% da populao brasileira.
Apesar de geralmente no necessitar de internaes, esse grupo demanda servi-
os extra-hospitalares e responde por uma das maiores causas de afastamento
no trabalho, necessitando de acompanhamento ambulatorial especco (ABP,
2006). Apesar de eventualmente necessitarem de atendimento de urgncia e
emergncia e, muito raramente, de uma curta internao, os portadores de trans-
tornos depressivos, ansiosos e alimentares devem contar com ateno ambula-
torial de qualidade, prioritariamente com mdico psiquiatra e psiclogo.
Depresso unipolar
A depresso representa uma das mais prevalentes patologias psiquitricas,
afetando cerca de 340 milhes de pessoas em todo o mundo. Estima-se que em
2002, a depresso unipolar foi responsvel por 4,5% dos anos de vida vividos
com alguma desabilitao (WHO, 2004). A prevalncia na populao varia
de 3 a 11% e duas vezes maior entre as mulheres do que entre os homens
(AMB, CFM, 2001). A depresso unipolar a principal causa de desabilitao
na Europa e estima-se que se torne a segunda colocada no ranking da carga
de doena em 2020, responsvel por 5,7% dos anos vividos com alguma
desabilitao, logo atrs da doena isqumica do corao. Isto signica que a
depresso unipolar ser, sozinha, a responsvel por um tero de todas as cau-
sas de desabilitao por condies neuropsiquitricas no mundo (WHO, 2004).
O desencadeamento do quadro depressivo e suas recadas so inuenciados
por um conjunto abrangente e exvel de fatores de risco e de proteo nos
diversos estgios da vida. Podem ser de ordem biolgica, psicolgica, familiar
ou social e esto distribudos de forma desigual nas populaes, sendo os mais
comuns descritos no quadro abaixo:
Fatores de Risco e Proteo para a Depresso Unipolar
depresso entre os pais sensao de habilidade
negligncia e abuso na infncia autoestima
eventos estressantes de vida autoeccia
resistncia ao estresse
suporte social
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Transtornos ansiosos
Assim como a depresso, os transtornos ansiosos esto entre os mais pre-
valentes em diversos pases e culturas. Eles compem um vasto espectro de
condies clnicas como, por exemplo, a fobia social, distrbio do estresse
ps-traumtico e transtorno do pnico. O custo anual dos transtornos ansio-
sos nos EUA em 1990 foi de aproximadamente 64 bilhes de dlares. Muitos
transtornos ansiosos se iniciam ainda na infncia e adolescncia - fases de
vida de risco para tais patologias, mas no progridem necessariamente na fase
adulta. (MAJCHER; POLLACK, 1996 apud WHO, 2004).
Fatores de Risco e Proteo para o desenvolvimento de
Transtornos Ansiosos
pais com transtornos de
ansiedade
sentimento de autocontrole
abuso infantil autoestima preservada
acidentes, violncia, guerras e
outros traumas
suporte social
Transtornos alimentares
As principais patologias aqui agrupadas so a anorexia nervosa e a
bulimia nervosa cuja prevalncia na populao adolescente e de adultos
jovens do sexo feminino , respectivamente, entre 0,5% e 1% e entre 0,9%
e 4,1% (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000; KURTHET et al,
1995; SHISSLAK, CRAGO; EsseS, 1995; KEEL, LEON; FULKERSON, 2001
apud WHO, 2004). Nos EUA, a anorexia nervosa a terceira condio cr-
nica mais comum entre meninas na adolescncia, atrs apenas da obesidade
e da asma. Entre as adolescentes, 5% a 15% utilizam mtodos de controle
diettico inadequados, como induo de vmitos, uso de laxativos e diur-
ticos (PHELPS; WILCZENSKI, 1993 apud WHO, 2004). A anorexia tem incio
geralmente entre os 14 e os 18 anos de idade, enquanto a bulimia mais
comum iniciar-se na transio entre adolescncia e a vida adulta. Embora
tanto a incidncia quanto a prevalncia desses transtornos seja baixa, as
consequncias podem ser graves. Em geral, de 25% a 33% dos casos de
anorexia e bulimia (25 a 33%) evoluem para condies crnicas. comum a
presena de comorbidades, como o abuso de substncias psicoativas, depres-
so e ansiedade. Esses transtornos ocorrem principalmente entre atletas do
sexo feminino, bailarinas e modelos.
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Fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares
Fatores comportamentais
dietas inadequadas
preocupaes excessivas com o peso
insatisfao com o corpo
Fatores sociais e familiares
inuncia de grupos de amigos
super valorizao do corpo magro pela mdia
Fatores psicolgicos
ligaes emocionais inseguras
abusos fsicos e sexuais
ameaas e intimidaes
autoestima baixa
diculdades para lidar com conitos
7.3.5. Sade mental de crianas e adolescentes
Em crianas e adolescentes, a sade mental pode ser conceituada como a
capacidade de conseguir manter um nvel timo de funcionamento e bem-
estar psicolgico, relacionamentos saudveis na famlia e nas relaes sociais,
alm de possuir um sentido de identidade e de autoestima. Tambm est rela-
cionada com a capacidade de aprender, produzir e enfrentar os desaos do
desenvolvimento, utilizando os recursos culturais para maximizar seu cres-
cimento, sendo um fator crucial para a participao ativa na vida social e
econmica (DAWES et al, 1997 apud WHO, 2005).
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio dentro
dos cuidados sade. Para promover melhorias nesse campo, necessrio
desenvolver um conjunto de aes de promoo da sade e preveno de
riscos e doenas que considere os aspectos epidemiolgicos, sociais, culturais,
ecolgicos e psicolgicos desse segmento populacional (AMB, CFM, 2001).
Nas aes de promoo da sade mental, so fundamentais a reduo dos
impactos dos fatores de risco e o reforo dos fatores de proteo na famlia, nas
escolas, nos servios de sade em geral e na comunidade. A carga associada aos
transtornos mentais em crianas e adolescentes grande, agravada pelo forte
estigma e pela discriminao que esto associados. Desse modo, essencial dis-
ponibilizar intervenes efetivas e apoio para os 20% de crianas e adolescentes
que, estima-se, sofrem com problemas ou transtornos mentais. (WHO, 2005).
Em muitas situaes, os transtornos mentais so compreendidos de forma
inadequada, e as crianas afetadas so erroneamente encaradas como no se
esforando o suciente ou como criadoras de problemas (WHO, 2005).
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Em recente pesquisa realizada pela ABP (ABP, 2008), estimou-se a preva-
lncia dos transtornos mentais mais comuns na infncia e na adolescncia (6
a 17 anos): mais de 3 milhes (8,7%) tm sinais de hiperatividade ou desa-
teno; 7,8% possuem diculdades com leitura, escrita e contas (sintomas
que correspondem ao transtorno de aprendizagem), 6,7% tm sintomas de
irritabilidade e comportamentos desaadores, 6,4% apresentam diculdade
de compreenso e atraso em relao a outras crianas da mesma idade, 4,2%
apresentam sinais importantes de depresso (ABP, 2008).
Na rea dos transtornos ansiosos, 5,9% relataram ansiedade importante
com a separao da gura de apego; 4,2% em situaes de exposio social e
3,9% em atividades rotineiras, como deveres da escola, o futuro e a sade dos
pais. Em relao questo do uso de substncias psicoativas, vericou-se que
mais de 1 milho das crianas e adolescentes (2,8%) apresentam problemas
signicativos com lcool e outras drogas. Na rea de problemas de conduta,
como mentir, brigar, furtar e desrespeitar, 3,4% das crianas apresentaram
problemas (ABP, 2008).
Outros dois dados obtidos pela pesquisa merecem destaque: 12,6% das
mes entrevistadas relataram ter um lho com sintomas de transtorno mental
importante a ponto de necessitar de tratamento ou auxlio especializado, o
que equivale a cerca de 5 milhes de crianas, e a maior parte das crianas e
adolescentes apresenta sintomas para mais de um transtorno mental.
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A tabela a seguir apresenta os principais achados da pesquisa (ABP, 2008):
Sintomas de trans-
tornos mentais com
signicncia clnica
Revalncia*
No pre-
cisou de
tratamento*
Precisou de tratamento
No
conseguiu
tratamento
% (IC)
Tratamento
SUS % (IC)
Trat.
Convnio/
particular
% (IC)
Hiperatividade/
desateno
a
8,7% 65,8%
(56,6-73,9)
41,9%
(26,9-58,6)
38,7%
(23,3-56,8)
19,4%
(8,6-37,9)
Tristeza/desnimo/
choro
b
4,2% 51,4%
(33,8-68,7)
40,0%
(22,4-60,7)
53,3%
(31,1-74,3)
6,7% (0,8-
37,8)
Ansiedade com
separao da gura de
apego
c
5,9% 61,9%
(49,6-72,9)
33,3%
(16,3-56,2)
47,6%
(24,9-71,4)
19,0%
(6,6-43,8)
Diculdades com
leitura, escrita e contas
d
7,8% 57,3%
(45,3-68,6)
39,3%
(24,6-56,1)
50,0%
(32,9-67,1)
10,7%
(3,3-29,5)
Medos especcos
(insetos, trovo etc)
e
6,4% 74,5%
(65-82,1)
34,8%
(18,1-56,4)
47,8%
(27,9-68,5)
17,4%
(6,9-37,3)
Ansiedade em situaes
sociais
f
4,2% 71,2%
(59,6-80,5)
26,7%
(10,2-53,7)
60,0%
(32,4-82,4)
13,3%
(2,9-43,8)
Ansiedade com coisas
rotineiras (provas, o
futuro etc)
g
3,9% 84,5%
(75,2-90,8)
28,6%
(18,4-41,6)
57,1%
(35,6-76,3)
14,3%
(3,3-44,7)
Comportamentos
desaadores, opositivos/
irritabilidade
h
6,7% 58,7%
(46,1-70,3)
41,7%
(25,9-59,3)
37,5%
(21,0-57,5)
20,8%
(9,0-41,1)
Diculdades de
compreenso/atraso em
relao aos outros da
mesma idade
i
6,4% 52,7%
(39,9-65,2)
39,1%
(23,0-58,0)
52,2%
(32,3-71,4)
8,7% (2,0-
30,7)
Problemas com o uso de
lcool e/ou drogas
j
2,8% 56% (35,2-
74,9)
60,0%
(27,4-85,6)
30,0%
(11,4-58,8)
10,0%
(1,5-44,5)
Mentiras/brigas/furtos/
desrespeito
k
3,4% 62,2%
(44,4-77,2)
33,3%
(18,0-53,2)
50,0%
(27,4-72,6)
16,7%
(4,0-48,8)
Nota: * prevalncia corresponde aqueles que disseram sim para sintomas e que precisam de tratamento.
** no precisou de tratamento = no precisou e no sabe.
a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k
sintomas sugestivos respectivamente dos diagnsticos de tr. dcit de ateno e hiperatividade,
transtorno depressivo, transtorno de ansiedade de separao, transtorno de aprendizagem, fobias especicas,
transtorno de ansiedade social, tr. de ansiedade generalizada, tr. desaador opositivo, retardo mental, transtorno por
uso de substncias, transtorno de conduta
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Os transtornos mentais na infncia e adolescncia podem se manifestar de
diversas formas. Atualmente, o entendimento de que transtornos mentais na
infncia e adolescncia podem continuar na vida adulta j est estabelecido
(WHO, 2005).
Crianas com pais portadores de transtornos mentais ou usurios de
substncias psicoativas representam uma das populaes de maior risco para
problemas psiquitricos. Filhos de pais com depresso tm 50% de risco de
desenvolver um transtorno depressivo antes dos 20 anos (BEARDSLEE et al,
1988 apud WHO, 2004). Essa transferncia transgeracional, principalmente
de depresso e transtornos ansiosos, atribuda ao resultado de interaes
precoces entre fatores de risco genticos, biolgicos, psicolgicos e sociais
(VAN DOESUM, HOSMAN; RIKSEN-WALRAVEN, in press apud WHO, 2004).
O estabelecimento de intervenes precoces voltadas para a ateno em sade
mental de crianas e adolescentes oferece uma excelente oportunidade para a
preveno em sade mental como um todo, uma vez que importante percen-
tual de transtornos mentais em adultos tm o seu incio ou fases pr-mrbidas
na infncia e adolescncia (KIM-COHEN et al, 2003).
Estudo prospectivo longitudinal (2003) acompanhou uma coorte repre-
sentativa de 1.037 indivduos desde o nascimento at os 26 anos de idade e
forneceu dados que sugerem que transtornos mentais em adultos geralmente
so precedidos por seus correspondentes juvenis (por exemplo, ansiedade no
adulto foi precedida por ansiedade juvenil), mas tambm por diferentes trans-
tornos. Especicamente ansiedade em adultos e esquizofrenia foram precedi-
dos por uma ampla gama de transtornos juvenis. Entre os adultos portadores
de transtornos mentais, de 25% a 60% dos casos tinham histria de distrbio
de conduta e/ou desaador ou de oposio na infncia e/ou adolescncia.
Um dos achados mais importantes do referido estudo foi que o distrbio de
conduta e/ou desaador ou de oposio fez parte da histria de desenvolvi-
mento de todos os transtornos diagnosticados na fase adulta, o que refora
a importncia de centrar esforos preventivos numa poca da vida cada vez
mais precoce. (KIM-COHEN et al, 2003).
A proteo aos direitos humanos de crianas e adolescentes considerada
a estratgia mais importante de preveno de transtornos mentais. As con-
dies de vida adversas, como abuso infantil, fsico, psicolgico ou sexual,
violncia, discriminaes, pobreza, guerra, baixa escolaridade etc, tm um
impacto signicativo no desencadeamento de transtornos mentais (WHO,
2004). Desse modo, os prossionais de sade devem estar atentos para detec-
tar esse tipo de desrespeito criana ou adolescente nos servios de sade
para que seja oferecido um encaminhamento cabvel.
Os riscos individuais e familiares, bem como os fatores de proteo aos
transtornos mentais podem ser de ordem biolgica, emocional, cognitiva,
comportamental, interpessoal ou relacionados ao contexto familiar. O abuso
infantil e as condies precrias de vida, por exemplo, predispem depresso,
ansiedade e abuso de drogas. Alm disso, o abuso infantil e pais portadores
de transtornos mentais tambm predispem a depresso e ansiedade na vida
adulta, assim como nas prximas geraes. Por outro lado, famlias com segu-
rana nas relaes afetivas e com bom suporte social podem reduzir os riscos
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para transtornos mentais (HOEFNAGELS, 2005; BEARDSLEE, SOLANTAUS;
VAN DOESUM, 2005 apud WHO, 2004).
O comportamento de risco durante a gravidez e eventos estressores na
infncia e adolescncia podem causar vulnerabilidades neuropsicolgicas
(BROWN; STURGEON, 2005 apud WHO, 2004). Alm disso, os problemas con-
jugais dos pais tambm podem predispor a problemas mentais nas crianas
(SANDLER, AYERS; DAWSON-MCCLURE, 2005; DYER; HALFORD, 1998 apud
WHO, 2004).
Algumas vezes, esses fatores predisponentes podem levar a uma sucesso
de problemas, como dcit de ateno e hiperatividade (TDAH) entre crian-
as pequenas, problemas de comportamento na idade escolar, predispondo
a problemas na adolescncia como uso de lcool e at depresso da vida
adulta. Esses so apenas alguns exemplos do impacto que os fatores de risco e
proteo de transtornos mentais podem ter na trajetria individual e familiar
(WHO, 2004). Assim, a ateno humanizada em todas as fases da infncia
importante para prevenir e/ou tratar os transtornos mentais. Tornam-se
relevantes: a ateno qualicada gestao e ao recm-nascido, a triagem
neonatal e o incentivo ao aleitamento materno; o acompanhamento do cresci-
mento e do desenvolvimento, o estmulo alimentao saudvel, a orientao
imunizao, a ateno a doenas prevalentes e sade bucal, a preveno
de acidentes, maus-tratos, violncia e, por m, de grande importncia a
ateno sade mental propriamente dita (BRASIL, 2005a), contemplando as
seguintes aes:
Acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio, com inter-
corrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a
resposta mais qualicada;
Continuidade da assistncia, agendando retorno de acordo com a
necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assis-
tncia, evitando-se a internao desnecessria;
Orientao individual e em grupo aos familiares;
Realizao de busca ativa de crianas faltosas ao acompanhamento
proposto;
Levantamento do nmero de crianas da carteira que apresenta trans-
tornos mentais;
Captao das crianas com sinais de transtornos mentais, maus-tratos
etc em toda oportunidade, ou seja, consultas, visitas a servios de U/E,
entre outras.
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase adulta,
caracterizada por intensas transformaes biopsicossociais. A Ateno
Sade do Adolescente tambm tem como caractersticas as aes e o enfoque
preventivo e educativo (BRASIL, 2002a).
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Na organizao da ateno sade do adolescente, devem ser levados em
considerao os seguintes aspectos:
Adequao dos servios de sade s necessidades especficas dos
adolescentes;
Respeito s caractersticas socioeconmicas e culturais do adolescente;
Participao ativa dos adolescentes no planejamento, no desenvolvi-
mento, na divulgao e na avaliao das aes;
Respeito privacidade, condencialidade e sigilo (BRASIL, 2002a).
Considerando que nessa fase da vida h maior propenso a estigmas e
discriminaes, os problemas mentais de adolescentes devem ser vistos em
um contexto social mais amplo e, por variarem de acordo com os estgios
de desenvolvimento, as intervenes devem ser sensveis a esses estgios e
devem levar em considerao as diferenas sociais e culturais. As diretrizes
para essa faixa etria devem contemplar, alm da promoo da sade e a
preveno de doenas, o tratamento adequado das patologias.
Segundo as diretrizes do Ministrio da Sade para ateno sade men-
tal da infncia e adolescncia (BRASIL, 2005a), esta deve ser promovida a
partir de uma rede de servios que garanta os princpios preconizados pela
reformulao do modelo de ateno sade mental implementada no Brasil,
expressos na Lei n 10.216/01, assim como os preceitos do Estatuto da Criana
e do Adolescente (ECA). Em relao aos servios de atendimento aos casos
graves, o ponto central do sistema, a partir do qual se articulam as aes de
cuidado, deve ser um servio aberto e de ateno integral que oferea um
conjunto de atividades, tais como acompanhamento teraputico, ocinas e
brinquedotecas infantis, atendimento a familiares, atendimentos teraputicos
individuais e grupais, entre outras. (BRASIL, 2005a).
Na medida em que outros modelos teraputicos mostram sua eccia
(ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia e outros) o ndice de internaes
diminui. Em ltimo caso, quando indicada internao, os pacientes devem ser
acompanhados por um familiar para que seja preservado o vnculo, impor-
tante sob o ponto de vista teraputico. Tal atitude mostra-se de grande impor-
tncia na diminuio do nmero de internaes e reinternaes (ABP, 2006).
O Ministrio da Sade recomenda que as internaes, quando necessrias,
sejam realizadas preferencialmente em hospitais gerais, articulados com a
rede de servios extra-hospitalares.
7.3.6. Sade mental de idosos
A Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) dene envelhecimento
como um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversvel, univer-
sal, no patolgico, de deteriorao de um organismo maduro, prprio a todos
os membros de uma espcie, de maneira que o tempo o torne menos capaz de
fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibili-
dade de morte (OPAS/OMS, 2005). Em todo o mundo, a proporo de pessoas
com 60 anos ou mais est crescendo mais rapidamente que a de qualquer
outra faixa etria. Entre 1970 e 2025, espera-se um crescimento de 223 %,
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ou em torno de 694 milhes, no nmero de pessoas mais velhas. Em 2025,
existir um total de aproximadamente 1,2 bilho de pessoas com mais de 60
anos, sendo 80% nos pases em desenvolvimento. At 2025, o Brasil ser o
sexto pas do mundo em nmero de idosos (OPAS/OMS, 2005). Em todos os
pases, e especialmente nos pases em desenvolvimento, medidas para ajudar
pessoas mais velhas a se manterem saudveis e ativas so uma necessidade,
no um luxo (OPAS/OMS, 2005).
Com o aumento da expectativa de vida e do nmero de pessoas acima de
65 anos de idade no Brasil, o tratamento das condies clnicas e psiquitricas
dos idosos tem adquirido maior importncia e impacta nos gastos com sade.
Os idosos podem apresentar de duas a trs doenas crnico-degenerativas, o
que demonstra que o cuidado em sade deve levar em conta as comorbidades
mais frequentemente observadas, quais sejam: tabagismo, hipertenso arterial,
DPOC, doenas pulmonares, dislipidemia e obesidade (VERAS et al, 2008).
medida que avana a idade, signicativo o aumento da prevalncia
de transtornos degenerativos, mais acentuadamente os transtornos demen-
ciais. Para citar um exemplo, a prevalncia de doena de Alzheimer de
1% aos 65 anos e alcana at 20% a partir de 85 anos. Outro tema de igual
importncia e magnitude a depresso no idoso, to prevalente quanto a
doena de Alzheimer (ABP, 2006). A depresso em idosos tem sido conside-
rada um dos quatro gigantes da geriatria, sendo os outros trs a demncia,
quedas e infeces.
Abaixo, seguem algumas aes importantes na ateno sade mental
de idosos:
Oferta de servios que abordem desde a promoo da sade mental
at o tratamento, reabilitao e reintegrao dos idosos portadores de
transtornos mentais na comunidade;
Ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida devido
perda e ao isolamento social;
Cuidado de qualidade para idosos com demncia e outros problemas
cognitivos e neurolgicos em sua prpria casa e em casas de repouso;
Ateno especial aos idosos com deficincia intelectual de
longo prazo;
Apoio integrado ao indivduo e famlia;
Orientao aos familiares e/ou cuidadores em relao a opes de
habitao para os idosos que eliminem as barreiras fsicas para sua
independncia e interdependncia dos familiares;
Incentivo participao integral do idoso na comunidade e na
vida familiar;
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Estmulo a uma imagem positiva do envelhecimento por meio de infor-
maes educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontamento aos
esteretipos negativos sobre o envelhecimento;
Respeito aos contextos e s inuncias culturais;
Reconhecimento da importncia das diferenas entre gneros;
Estmulo ao fortalecimento do vnculo entre as geraes;
Respeito e compreenso das questes ticas relacionadas sade e ao
bem-estar na velhice.
de suma importncia ressaltar que esse tema foi tratado com maior
profundidade na rea de ateno sade do idoso.
relacionados sade mental:
Nmero de consultas psiquitricas;
Nmero de pacientes em psicoterapia;
Nmero de pacientes atendidos em regime de hospital-dia/ateno diria;
Nmero de pacientes acompanhados pelos programas especcos de
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas;
Nmero de pacientes acompanhados em servios extra-hospitalares
aps internao psiquitrica por psicose ou neurose grave;
Nmero de internaes psiquitricas geral;
Nmero de internaes de psicticos e neurticos graves;
Nmero de internaes psiquitricas em hospital geral.
Poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.
cfm?idtxt=24134&janela=1
Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil, 2005
http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.pdf
Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas - CEBRID
UNIFESP
http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/
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8. Sade bucal
8.1. Introduo
Na sade suplementar, o modelo de ateno em sade bucal caracteriza-se
pelo enfoque curativo do processo sade/doena, desconsiderando seus deter-
minantes sociais e ambientais, hbitos e estilo de vida dos indivduos, valori-
zando apenas as questes biolgicas.
Os conceitos de acolhimento e vnculo no so compreendidos pelos
cirurgies-dentistas, e as aes em sade bucal, geralmente, ocorrem aps a
instalao das doenas, reforando a nfase na execuo de procedimentos
curativos e restauradores (BRASIL, 2005c). Observam-se a descontinuidade da
ateno e a fragmentao do cuidado, na medida em que cada especialista se
encarrega de uma parte do tratamento, sem que haja um prossional respon-
svel pelo acompanhamento do usurio pela linha do cuidado.
A ateno odontolgica atravessa uma crise estrutural devido ao esgo-
tamento do modelo hegemnico, caracterizado pelo enfoque biologicista do
processo sade/doena, centrado na assistncia especializada e no predomnio
do uso de tecnologias duras e leve-duras, constituindo-se em um modelo de
alto custo e baixa ecincia.
Durante muitos anos, a assistncia odontolgica no Brasil deu-se de
forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais servios
de sade. Em 2003, o Ministrio da Sade MS concluiu um amplo projeto
de levantamento epidemiolgico que avaliou os principais agravos em sade
bucal (BRASIL, 2004c). Em 2004, foram formuladas as Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Brasil Sorridente, que alou a sade bucal a um novo
patamar no contexto das polticas pblicas de sade.
Atualmente, observa-se um esforo para promover uma maior integrao
da sade bucal aos servios de sade em geral, a partir da conjugao de sabe-
res e prticas que apontem para a promoo e vigilncia em sade, preveno
de riscos e doenas, e a consequente reviso das prticas assistenciais.
Para se repensar novas modelagens assistenciais, fundamentadas em
diretrizes como a integralidade do cuidado, o vnculo e a responsabilizao,
h que se aprofundar o debate sobre a natureza do processo de trabalho
em sade bucal, particularmente a sua micropoltica e espaos relacionais,
e a sua importncia para a organizao da assistncia. A organizao e o
funcionamento dos servios de sade, em especial suas opes tecnolgicas,
so discusses que tm marcado o campo de formulao dos novos modelos
assistenciais para a sade.
Merhy (1997) focaliza a discusso da formao dos servios de sade e dos
modelos tecnoassistenciais, na organizao do processo de trabalho, tendo
como ncleo os trabalhadores e usurios. Usa como foco de suas anlises a
ao cotidiana dos trabalhadores na construo de determinado modelo. Essa
micropoltica revela o trabalho vivo em ato, a liberdade de ao do traba-
lhador na execuo do seu processo de trabalho, e a possibilidade de criar e
inventar caminhos diferentes.
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Esse pensamento instiga uma anlise crtica das prticas, mediante um
processo de rompimento com um saber esttico imposto nas Faculdades de
Odontologia, onde os currculos de formao do prossional de sade conti-
nuam impregnados pelo estudo de tcnicas e patologias, em detrimento das
aes preventivas e das dimenses humanas e sociais das doenas bucais.
Destaca-se a necessidade da construo de um modelo de ateno em sade
bucal, produtor de sade, centrado no usurio, que opere tecnologias leves,
com enfoque em aes de promoo da sade e preveno de riscos e doenas
e que oferea uma ateno multidisciplinar, onde as prticas e saberes resgatem
o vnculo e a responsabilizao prossional-paciente, aplicando-se o princpio
da integralidade (ANS, 2008).
As prticas de preveno e promoo da sade bucal tm suas efetividades
demonstradas no que tange reduo de custos e diminuio da incidncia
de certos agravos. Entretanto, quando elas ocorrem desarticuladas de prticas
de humanizao e mudanas nos padres relacionais entre prossionais de
sade e usurios, no provocam melhorias no modo de produo do cuidado
e na qualidade do atendimento, prevalecendo o foco em doenas, a fragmen-
tao do cuidado e a incapacidade de lidar com os sofrimentos e expectativas
dos indivduos.
8.2. Principais agravos em sade bucal
8.2.1. Crie dentria
A crie dentria uma doena infecto-contagiosa que resulta na perda
localizada de minerais dos dentes afetados, causada por cidos orgnicos
provenientes do metabolismo microbiano, a partir dos carboidratos da dieta
(BARATIERI et al, 1989).
A atividade metablica das bactrias provoca um contnuo processo de
desmineralizao e remineralizao do tecido dentrio, cujo desequilbrio
poder causar a destruio do dente. O estgio inicial da doena, antes da
formao das cavidades, detectado pela ocorrncia de manchas brancas
rugosas e opacas na superfcie dentria. Portanto, a doena se instala antes
do aparecimento de sua manifestao visvel: as cavidades.
O desenvolvimento da doena inuenciado por vrios fatores, o que a
caracteriza como multifatorial e usualmente crnica. Portanto, a atividade de
crie (risco) deve ser considerada alta quando o indivduo apresentar os fato-
res cariognicos agindo em condies crticas para a ocorrncia da doena.
O or poder atuar como agente preventivo da doena, em adio ao
controle diettico e dos fatores de risco e remoo do biolme dentrio, pro-
movendo o equilbrio do processo de des/remineralizao dentria, e tambm
como agente teraputico estimulando a remineralizao das manchas brancas
ativas, evitando a formao de cavidades (BARATIERI et al, 1989).
Dessa forma, somente o tratamento restaurador das cavidades no garante
o controle da doena, sendo necessrio intervir tambm sobre os seus fatores
condicionantes e determinantes (BRASIL, 2006h).
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8.2.2. Doena periodontal
Dentre os fatores etiolgicos mais comuns das doenas periodontais pode-
mos considerar o fumo, o estresse, a depresso, a higiene bucal inadequada,
hbitos culturais e estilo de vida, condies econmicas e sociais e diculdade
de acesso aos servios de sade. A doena periodontal apontada como a
sexta maior complicao do diabetes mellitus. Complicaes respiratrias e
cardiovasculares, bem como a ocorrncia de partos prematuros e bebs de
baixo peso ao nascer tambm esto associadas inamao periodontal.
A doena periodontal uma doena infecto-inamatria que acomete os
tecidos de proteo (gengiva) e sustentao (cemento, ligamento periodontal e
osso alveolar) dos dentes. Caracteriza-se pela perda de insero do ligamento
periodontal e destruio do tecido sseo adjacente, podendo levar mobili-
dade e perda dentria. Seu desenvolvimento corre em funo do desequi-
lbrio entre as aes da agresso bacteriana sobre esses tecidos e a defesa do
hospedeiro, tendo como principal fator determinante o biolme dentrio.
Essa doena tem o seu desenvolvimento acelerado em pacientes portadores
de doenas metablicas (diabetes, hipertenso e alteraes hormonais), imu-
nossuprimidos e fumantes. A doena periodontal se constitui, atualmente, em
um importante fator de risco para parto prematuro, nascimento de crianas
com baixo peso, doenas vasculares e cardacas (BRASIL, 2006h).
A doena periodontal pode ser prevenida por meio de aes que visem
promoo da sade, o controle dos fatores de risco, acesso aos servios de
sade, remoo de biolme e clculo.
8.2.3. Cncer de boca
O controle do cncer no Brasil representa um dos grandes desaos que
a sade pblica enfrenta e demanda aes intersetoriais e multidiscipli-
nares. O cncer de boca uma denominao que inclui os cnceres de
lbio e da cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua e
assoalho da boca) e est entre as principais causas de bito por neopla-
sias. Mundialmente, os cnceres da cabea e pescoo correspondem a 10%
dos tumores malignos e aproximadamente 40% desses tumores ocorrem na
cavidade bucal (BRASIL, 2002b).
Representa uma causa importante de morbimortalidade uma vez que mais
de 50% dos casos so diagnosticados em estgios avanados da doena. Tende a
acometer indivduos do sexo masculino de forma mais intensa e 70% dos casos
so diagnosticados em indivduos com idade superior a 50 anos. Localiza-se,
preferencialmente, no assoalho da boca e na lngua e o tipo histolgico mais
frequente (90 a 95%) o carcinoma epidermoide (BRASIL, 2006h).
Segundo a Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil, realizada pelo
Instituto Nacional do Cncer Inca, esta neoplasia apresentou cerca de 10.380
novos casos entre homens e 3.780 novos casos entre as mulheres no ano de
2008. Isto representa cerca de 6% e 2%, respectivamente, em relao a todos
os tipos de cncer, exceo do cncer de pele no melanoma (INCA, 2008).
O cncer de boca uma doena que pode ser prevenida de forma relativa-
mente simples, por meio de aes que visem promoo da sade e controle
dos fatores de risco, acesso aos servios de sade e o diagnstico precoce.
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8.2.4. M ocluso
A m ocluso uma deformidade dento-facial que se apresenta como
uma variao clnica signicativa do crescimento normal, devido a um desvio
morfo-funcional de natureza biofsica do aparelho mastigatrio, resultante da
interao de vrios fatores ambientais e congnitos que interferem na forma-
o e no desenvolvimento do esqueleto crnio-facial, alterando sua funo e
forma (BRASIL, 2006h).
A leso primria, segundo a idade e a constituio ssea do indivduo,
pode provocar distintas leses secundrias. Quanto mais tempo durar uma
leso primria, mais graves e em maior nmero sero as secundrias e os
problemas resultantes desse processo de crescimento desarmonioso.
O diagnstico precoce dessas leses, quando acompanhado de um tratamento
adequado, favorece o rompimento do circuito patolgico ou leso em cadeia.
As oclusopatias tm se constitudo em objeto de muitos estudos epide-
miolgicos em nvel internacional, especialmente com relao frequncia e
distribuio desses agravos.
fundamental, epidemiologicamente, a identicao dos indivduos ou
comunidades em que as oclusopatias ou anomalias dento-faciais estejam cau-
sando diculdades funcionais ou impedimento psicossocial, quando estas se
desviam signicativamente dos padres estticos aceitveis pela sociedade.
8.2.5. O edentulismo.
O edentulismo o quadro de perda de todos os dentes na arcada dentria.
As perdas dentrias podem ocorrer por motivos diversos. Entre os mais impor-
tantes esto a crie dentria e a doena periodontal. Quando ocorre a perda de
um ou de vrios dentes, o ideal seria reabilitar com prteses essas perdas. Se
a perda for de alguns dentes, uma opo seria reabilitar com prteses parciais
removveis e, se a perda for de todos os dentes da arcada, uma dentre as opes
de tratamento existentes reabilitar com prteses totais removveis. A reabilita-
o importante, porque devolve funo cavidade oral, tanto na mastigao,
como na fala, respirao e recomposio dos dentes perdidos, contribuindo para
o equilbrio do sistema mastigatrio e sociabilizao do indivduo. Em 2003, os
dados obtidos por meio do Levantamento das Condies de Sade Bucal da
Populao Brasileira - SB Brasil 2003 apontaram a perda dentria como um
grave problema. Tanto na arcada superior quanto na arcada inferior, cerca de
85% da populao adulta, e quase 99% dos idosos, usam ou necessitam de algum
tipo de prtese dentria. Especicamente com relao ao uso e necessidade de
prtese total, mais de 28% dos adultos no possuem nenhum dente funcional
em pelo menos uma arcada. E trs em cada quatro idosos no possuem nenhum
dente funcional. As Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal destacaram
as aes de reabilitao fundamentadas na recuperao parcial ou total das fun-
es perdidas decorrentes da doena, visando reintegrar o usurio sociedade e a
atividades prossionais(MANTINI,2010)
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8.3. Diretrizes para a promoo da sade e preveno de riscos
e doenas bucais
A reorientao do modelo de ateno em sade bucal na sade suplemen-
tar possui algumas diretrizes baseadas na Poltica Nacional de Sade Bucal do
MS (BRASIL, 2004c).
1. Assegurar a integralidade nas aes de sade bucal, articulando o
individual com o coletivo, a promoo e a preveno com o tratamento e a
recuperao da sade, no descuidando da ateno nas situaes de urgncia;
2. Estimular a interdisciplinaridade e o multiprossionalismo, respei-
tando os limites da cobertura contratada;
3. Estimular as aes de promoo e preveno, intervindo positiva-
mente no processo sade/doena/cuidado:
Higiene bucal supervisionada: a remoo do biolme dentrio promo-
vida pela escovao dental e pelo uso do o dental tem participao
importante na preveno das doenas bucais, sendo um procedimento
de baixo custo e universal; porm, realiz-lo adequadamente requer
aprendizado e orientao prossional;
Fluorterapia: alm do incentivo prtica do autocuidado, por meio da
escovao com dentifrcio uoretado e do uso do o dental, a realiza-
o de uorterapia tpica complementar (com solues para bochechos,
gel ou verniz uoretado) indicada, em funo do risco individual do
benecirio. A uorterapia no possui restries no tocante faixa
etria, sendo sua frequncia de aplicao dependente da avaliao da
atividade de doena individual. A uorterapia tem ao otimizada nas
superfcies lisas dos dentes (MARINHO et al, 2006);
Selantes: efetivos na preveno da crie de superfcie oclusal em casos
especcos. So indicados para os dentes que esto presentes na cavi-
dade bucal h menos de 2 (dois) anos, desde que o dente homlogo
apresente crie ou tenha sido atingido pela doena e na presena de
placa clinicamente detectvel, evidenciando higiene bucal precria
(BRASIL 2006h). Sua utilizao faz parte da estratgia da odontologia
minimamente invasiva (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006);
Terapia Bsica Periodontal: um conjunto de procedimentos teraputi-
cos que visam eliminao de todo e qualquer agente etiolgico local
e compreende o estabelecimento de protocolos para o diagnstico,
preveno e acompanhamento das doenas periodontais, assim como
a induo de procedimentos no-cirrgicos, como raspagem supragen-
gival e polimento coronrio, visando ao controle, manuteno e ao
monitoramento permanente da sade periodontal (MCLEOD, 2000).
4. Utilizar aes educativas e preventivas, objetivando a apropriao
do conhecimento sobre o processo sade/doena/cuidado, incluindo fatores
de risco e de proteo sade bucal, estimulando o benecirio a mudar
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seus hbitos, apoiando-o na conquista de sua autonomia e no autocuidado.
Compreende a abordagem dos fatores de risco ou de proteo comuns, para
doenas da cavidade bucal (crie, periodontal e m ocluso) e para outros
agravos (diabetes, hipertenso, obesidade, trauma e cncer), discutindo os
efeitos do tabagismo, sedentarismo e de prticas alimentares inadequadas;
5. Utilizar protocolos para a induo das aes de promoo e preveno.
A variabilidade dos critrios de diagnstico, juntamente com a lgica da pro-
duo centrada em procedimentos, induz a rede de prestadores a restaurarem
dentes, mesmo quando no h indicao. O sobretratamento e o retratamento
de dentes so, infelizmente, uma realidade do setor. Deve ser estimulada a no-
interveno odontolgica na medida em que se utilizem medidas permanentes
de acompanhamento, monitoramento da sade bucal e do controle das doenas
com desmonopolizao do conhecimento para incentivo ao auto-cuidado. A
induo de medidas como a uorterapia (MARINHO et al, 2006), o uso de selan-
tes na dentio decdua (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006) e a interveno
minimamente invasiva fazem parte de um sistema preventivo em sade bucal.
A induo dos procedimentos preventivos tem impacto positivo na reduo de
procedimentos cirrgico-restauradores de mdia e alta complexidades, redu-
zindo custos. Dessa forma, o estabelecimento da periodicidade de consultas
educativas deve estar vinculado s necessidades do usurio, ou seja, o prossio-
nal deve adequar as consultas de acompanhamento de acordo com a atividade
de doenas e a presena de fatores de risco e hbitos individuais. O tratamento
deve priorizar procedimentos conservadores, entendidos como todos aqueles
executados para manuteno dos elementos dentrios, alterando-se a lgica
que leva mutilao e ao ciclo restaurador repetitivo. Quando a perda de den-
tes for inevitvel ou j estabelecida, convem, na medida do possvel, a oferta
de prteses parciais e totais para a reabilitao de edntulos pode signicar a
melhora de qualidade de vida para estes pacientes e a diminuio de riscos de
doenas e complicaes (MANTINI,2010)
6. Utilizar as informaes epidemiolgicas sobre o conjunto de bene-
cirios para o planejamento, acompanhamento e avaliao das aes imple-
mentadas. O conhecimento produzido fornece uma base racional para auxiliar
a escolha das intervenes a serem implementadas, em funo da situao
encontrada (PEREIRA, 1995);
7. Criao de mecanismos de porta de entrada. No acesso ao sistema,
no mbito da ateno bsica, o benecirio dever ser orientado por um cl-
nico geral ou odontopediatra capaz de compreender e explicar os protocolos
de funcionamento da rede de servios contratada. A rede dever possibilitar
e induzir o acesso do benecirio, alm da tradicional consulta inicial, s
consultas voltadas para a educao em sade e procedimentos preventivos,
intervindo, positivamente, no processo sade/doena/cuidado. O prossional
escolhido ser responsvel pela referncia e contrarreferncia do benecirio
nos diferentes estgios de complexidade do sistema (especialidades), devendo
sempre retornar ao mesmo prossional, visando continuidade e manuteno
do cuidado (WEYNE, 2004);
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8. Criar estratgias de busca ativa e identicao dos grupos de risco;
9. Acompanhar o impacto das aes em sade bucal por meio de indi-
cadores conveis e contnuos;
10. Definir uma poltica de educao permanente para a rede de
prestadores, visando uniformidade operacional e prticas centradas
na promoo de sade e preveno de riscos e doenas, pautando-se em
evidncias cientficas.
8.4. Promoo da sade e preveno de doenas bucais nos
ciclos de vida: orientaes especcas
8.4.1. Lactentes (0 a 24 meses)
O cuidado com a sade bucal dos bebs importante desde os primeiros
dias de vida. O trabalho de preveno deve ser direcionado gestante, aos
pais e s pessoas que cuidam da criana. fundamental que os prossio-
nais dos programas de puericultura participem e disseminem as informaes
necessrias promoo da sade e preveno das doenas bucais (BRASIL,
2006h). O acesso de crianas desse grupo etrio aos servios de sade dever
ser estimulado, aproveitando as consultas ao pediatra.
Investir nas atividades educativas e preventivas durante a dentio dec-
dua a melhor estratgia para se evitarem gastos futuros com a realizao
de procedimentos restauradores na dentio permanente. O aparecimento de
leses cariosas, nessa faixa etria, aponta para comportamentos de risco e
sinaliza a necessidade de se priorizar as aes educativas e preventivas.
Orientaes especcas
Higiene bucal: antes da erupo dentria, a limpeza da cavidade bucal
(lngua e gengiva) dever ser realizada com o auxlio de um tecido
limpo ou gaze embebida em gua ltrada/soro. A escovao est indi-
cada a partir da erupo do primeiro dente decduo;
Durante a escovao deve-se evitar o uso de dentifrcio uoretado,
devido possibilidade de ingesto pela criana, o que poder causar
uorose dentria;
importante evitar o uso de acar ou mel para adoar os alimentos.
Deve-se dar ateno especial aos medicamentos aucarados de uso infantil
(xaropes, antibiticos e glbulos de homeopatia) e s mamadas noturnas,
pois podem causar leses cariosas, cavitadas ou no;
Aleitamento materno: a melhor forma de estimular o bom desen-
volvimento dos dentes e da face do beb e constitui um importante
fator de preveno da m ocluso dentria, devendo ser realizado com
exclusividade at os 6 meses de idade, quando ento, dever ser incen-
tivado o uso progressivo de alimentos em colheres e copos;
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No perodo da erupo dentria, comum o aparecimento de alguns
sintomas, tais como: salivao abundante, diarreia, aumento da tem-
peratura e sono agitado.
8.4.2. Crianas (2 a 9 anos)
No trabalho multiprossional, o exame da cavidade bucal das crianas
deve ser uma atividade de rotina. Assim, mdicos, enfermeiros e outros pro-
ssionais, ao observarem a presena de leses nos dentes ou tecidos moles
bucais, devero fazer o encaminhamento formal para o servio odontolgico
(BRASIL, 2006h).
A escovao dentria continua sendo responsabilidade dos pais ou res-
ponsveis. medida que a criana cresce e desenvolve sua motricidade, deve
ser estimulada a realiz-la de forma autnoma; porm, importante que os
pais/responsveis supervisionem a escovao, tendo em vista a necessidade
de uma adequada remoo do biolme dentrio.
Deve-se reforar a importncia de utilizar pequena quantidade de den-
tifrcio, pois a sua ingesto ainda ocorre nessa idade; introduzir o uso do
o dental; orientar quanto frequencia e ingesto excessiva de alimentos
aucarados e aderentes; e atentar para a erupo dos primeiros molares per-
manentes e sua adequada higiene.
8.4.3. Adolescentes (10 a 19 anos)
Na abordagem de adolescentes, importante o uso de uma linguagem
adequada, que considere as mudanas comportamentais tpicas dessa fase e
aborde conceitos de sade e esttica como formas de aceitao pelo grupo.
importante que o adolescente consolide a ideia do autocuidado e da impor-
tncia da sade bucal.
Na adolescncia, mais frequente a ocorrncia de alguns problemas como
a bulimia, que pode levar eroso dentria e ocorrncia de crie na face
lingual dos dentes anteriores, bem como o uso de piercing lingual, que pode
causar complicaes de ordem inamatria e infecciosa (BRASIL, 2006h).
Nessa idade, mais frequente o uso de aparelhos ortodnticos, que
aumentam as zonas de reteno de biolme e ampliam as diculdades na sua
remoo. Assim, importante que se intensique a ateno com o controle
da higiene bucal, ressaltando a necessidade do uso de o dental especco e
a realizao de manutenes educativo-preventivas peridicas. A recomenda-
o para uso de terapia com or (bochechos dirios ou aplicaes tpicas)
deve ser adotada na identicao de leses iniciais de crie visveis em torno
de bandas, brackets ou outras superfcies dentrias.
Os riscos de acidentes e traumatismos dentrios so comuns entre os
adolescentes. Deve-se orient-los quanto ao uso de protetores bucais para a
prtica de esportes e a adoo de comportamentos seguros, como o uso de
cinto de segurana.
Entre os 17 e 21 anos, ocorre a erupo dos terceiros molares, na maio-
ria das vezes em local de difcil acesso, o que exige cuidado especial na
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sua escovao.
A adolescncia uma poca de experimentao. importante a aborda-
gem de fatores de risco como o fumo e o lcool que, alm dos malefcios para
a sade geral, tambm predispem ao mau hlito, cncer bucal, mancha nos
dentes ou doena periodontal.
8.4.4. Adultos (20 a 59 anos)
Em adultos, as manifestaes bucais podem estar associadas s doen-
as crnicas e sistmicas, como Diabetes Mellitus, tuberculose, HIV/AIDS
entre outras.
A doena periodontal um dos principais agravos que acometem o paciente
adulto. As variaes clnicas na severidade e prevalncia da doena podem ser
explicadas pela presena de fatores de risco, tais como: o fumo, as condies
sistmicas e pelo componente gentico da doena (BRASIL, 2006h).
A escovao e o uso de o dental devem ser estimulados visando ao auto-
cuidado. A manuteno da sade periodontal depende da capacidade do con-
trole de placa bacteriana. As consultas para controle e manuteno preventiva
devem ocorrer de acordo com a motivao do paciente, grau de controle de
placa e fatores de risco presentes.
Homens acima de 40 anos de idade, fumantes e portadores de prteses mal
adaptadas so a populao com maior risco para a ocorrncia do cncer de
boca. Devem ser realizados exames peridicos nos grupos de risco, orientao
quanto realizao de autoexame da boca e estmulo responsabilidade
individual pela manuteno da sade bucal.
Orientaes especcas
Fumantes apresentam maior velocidade de progresso da doena
periodontal e maior risco de perda dentria; portanto, deve-se enfa-
tizar a importncia da reduo do fumo para manuteno da sade
geral e bucal.
As manifestaes bucais comuns em diabticos no controlados so
xerostomia, sensibilidade dolorosa na lngua, alterao no paladar,
modicao da ora bucal com tendncia candidase e queilite
angular e doena periodontal. O tratamento odontolgico do diabtico
dever ser priorizado e a higiene bucal, criteriosa, pois as infeces
agudas e condies inamatrias podem aumentar a taxa de glicose.
A abordagem multidisciplinar fundamental, assim como a troca de
informaes entre os prossionais de sade quanto gravidade da
doena, grau de controle, ajuste na dose de medicamentos e recomen-
daes nutricionais.
As manifestaes bucais da tuberculose so leses do tipo verrucoso,
ulcerativo ou nodular e geralmente ocorrem na base da lngua, em
funo de microorganismos presentes no escarro. Pode ser um fator de
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risco para a doena periodontal, em funo da diminuio imunolgica
aos fatores irritantes.
As manifestaes bucais pelo HIV podem representar os primeiros
sinais clnicos da doena. As leses mais comuns so:
A candidase, a leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi que so
considerados marcadores bucais de comprometimento imunolgico
do usurio.
Doena periodontal de evoluo rpida e gengivite ulcerativa
necrosante aguda.
8.4.5. Idosos (60 anos ou mais)
As transies demogrca e epidemiolgica possibilitaram o aumento
da expectativa de vida e o envelhecimento populacional. Com o avano da
Odontologia, cada vez mais possvel envelhecer com sade bucal, evitando
perdas dentrias e diminuindo a necessidade do uso de prteses.
Durante o processo de envelhecimento podem ocorrer algumas alteraes
na cavidade bucal. As manifestaes mais comuns so: crie radicular, xeros-
tomia associada ao uso de medicamentos, leses dos tecidos moles, doena
periodontal, edentulismo, abraso/eroso dentria, halitose, diculdade de
mastigao e deglutio, associados diculdade de higienizao e neces-
sidade do uso de prtese. A perda dentria traz consequncias para a fala,
deglutio e mastigao, comprometendo o processo digestivo, a ingesto
de nutrientes, o apetite, a comunicao e a autoestima, podendo acarretar a
necessidade de uso de dieta pastosa e potencialmente cariognica.
A prevalncia de cncer bucal maior em idosos, por isso deve-se des-
tacar a importncia da realizao do autoexame da boca. Os idosos tambm
devem receber orientao quanto manuteno e adequada higienizao
das prteses.
O conhecimento da situao sistmica, emocional, social e econmica
do idoso importante para a elaborao de um plano preventivo/ terapu-
tico adequado sua realidade. A intensidade das doenas bucais, o estado
de conservao dos dentes e a prevalncia de edentulismo so reexos,
principalmente, das condies de vida e do acesso s aes e servios de
sade bucal, como forte componente social (BRASIL, 2006h). A atividade
educativa nesse contexto deve ser direcionada tambm ao cuidador ou res-
ponsvel pelo idoso.
8.4.6. Gestantes
Os prossionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com
os demais prossionais responsveis pelo acompanhamento da gestante.
Alteraes hormonais e imunolgicas durante a gestao, mudanas na
composio da placa bacteriana, favorecendo a ora periodontopatognica,
acentuam a resposta gengival e periodontal, modicando o quadro clnico na
falta de um controle adequado de placa. A gravidez por si s no determina o
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quadro de doena periodontal.
A diminuio da capacidade siolgica do estmago faz com que a ges-
tante passe a ingerir alimentos em menores quantidades e maior frequncia,
o que pode aumentar o risco crie dentria.
Durante a gestao, a mulher dever ter acesso a orientaes sobre os futuros
cuidados com o beb. A qualidade da sade bucal da me est positivamente
relacionada futura condio de sade bucal do beb.
Considerando que a me tem um papel fundamental nos padres de
comportamento apreendidos durante a primeira infncia, aes educativo-
preventivas com gestantes qualicam sua sade e tornam-se fundamentais
para introduzir bons hbitos desde o incio da vida da criana.
Orientaes especcas
Orientao sobre sade bucal na gestao e melhores perodos
para tratamento;
Exame de tecidos moles e identicao de risco sade bucal;
Diagnstico de leses de crie e necessidade de tratamento preventivo
e/ou curativo;
Diagnstico de gengivite ou doena periodontal crnica e necessidade
de tratamento;
Orientaes sobre hbitos alimentares (ingesto de acares) e
higiene bucal.
8.5. Exemplo de programa de promoo da sade bucal
Na organizao dos programas de promoo da sade bucal sugere-se uma
abordagem que enfatize o controle efetivo da placa bacteriana, principal fator
etiolgico da crie e da doena periodontal; identique precocemente fatores
de risco e alteraes em tecidos moles e mucosas; possibilite o acompanha-
mento sistemtico do usurio por meio de retornos programados, conforme
a presena de fatores de risco e atividade das doenas bucais; e promova o
desenvolvimento da autonomia do usurio para o autocuidado.
fundamental a integrao dos programas de promoo da sade bucal
com programas que abordem a promoo e preveno das doenas cardiovas-
culares e diabetes; promoo da sade da criana, do adolescente e do idoso.
Populao-alvo
Sugerimos que a populao-alvo dos programas para promoo da sade
bucal seja denida por faixa etria, de acordo com os ciclos de vida, contem-
plando todos os benecirios pertencentes a cada grupo especco, indepen-
dentemente da presena ou ausncia de doenas bucais. Dessa forma, as aes
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de promoo, preveno e controle seriam destinadas a todos os componentes
da populao-alvo, limitando a execuo de aes curativas e restauradoras
queles usurios com doena j instalada.
Atividades sugeridas de acordo com a presena de fatores de risco e ati-
vidade das doenas
Consulta odontolgica inicial para a identicao dos fatores de risco
e estabelecimento de plano preventivo-teraputico;
Consulta odontolgica de retorno para reavaliao e controle das con-
dies bucais;
Exame radiogrco (radiograas periapicais; bite-wings);
Atividade educativa multiprossional individual/grupo;
Orientao com Fonoaudilogo;
Orientao com Nutricionista;
Orientao para o autoexame da cavidade bucal;
Distribuio de escova de dentes, dentifrcio uoretado e o dental;
Instruo de Higiene Bucal e escovao supervisionada individual/grupo;
Evidenciao de placa bacteriana;
Prolaxia prossional e polimento coronrio;
Aplicao prossional de or tpico;
Adequao do meio bucal;
Aplicao de cariosttico;
Raspagem supragengival;
Selamento oclusal.
Aes complementares para estmulo e adeso do benecirio ao
programa
Realizao de atividades comemorativas nas principais datas pontuais:
Dia da Sade Bucal: 25 de outubro
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Dia Nacional de Combate ao Cncer: 27 de novembro
Inserir a sade bucal em outras datas comemorativas
Elaborao e distribuio de materiais educativos
Informaes sobre sade bucal, com sensibilizao sobre a importncia
da adequada higiene oral e das consequncias de hbitos nocivos
sade bucal
Incluir no stio informaes sobre sade bucal
Incluir informaes sobre sade bucal no servio de atendimento ao
cliente via telefone
Elaborar e distribuir material educativo sobre sade bucal para os
beneficirios
Dados e indicadores para avaliao e monitoramento
Taxa de Consultas de Retorno (Total de consultas de retorno no perodo
de avaliao/ Total de benecirios inscritos no programa no perodo
de avaliao x 10)
Taxa de Escovao Supervisionada (Total de Escovaes Supervisionadas
no perodo de avaliao/ Total de benecirios inscritos no programa
no perodo de avaliao x 10)
Proporo de benecirios sem atividade de crie na consulta de
retorno (Nmero de benecirios inscritos que no apresentaram leses
de crie e/ou atividade de doena na consulta de retorno no perodo de
avaliao/ Nmero de benecirios inscritos que realizaram consulta
de retorno no perodo de avaliao x 100)
Proporo de benecirios sem atividade de doena periodontal na
consulta de retorno (Nmero de benecirios inscritos que no apre-
sentaram gengivite e/ou atividade de doena periodontal na consulta
de retorno no perodo de avaliao/ Nmero de benecirios inscritos
que realizaram consulta de retorno no perodo de avaliao x 100)
Nmero de consultas ao site da operadora
Nmero de ligaes ao SAC da operadora para buscar informaes
sobre sade bucal
Caderno de Ateno Bsica Sade Bucal (Ministrio da Sade)http://
dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad17.pdf
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Manual de Especialidades em Sade Bucal (Ministrio da Sade)http://
dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/manual_bucal.pdf
Cncer de Boca
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A ANS, considerando as exigncias denidas no Art.2 da
Instruo Normativa Conjunta n 2, da Diretoria de Normas e
Habilitao das Operadoras - DIOPE e Diretoria de Normas e
Habilitao dos Produtos - DIPRO, de 7 de julho de 2010 alterada
pela Instruo Normativa Conjunta N 4, de 24 de fevereiro de
2011 e as instrues de preenchimento do Glossrio disponvel
no stio da ANS, torna pblico os critrios para anlise dos pro-
gramas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas
cadastrados juntos ANS. Esses critrios referem-se analise
do Formulrio de Cadastramento e, conforme deciso da ANS,
podero sofrer alteraes a qualquer tempo.
A Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO/
ANS analisar os Formulrios de Cadastramento dos programas de
promoo da sade e preveno de riscos e doenas conforme os
critrios descritos abaixo e aprovar os programas que atenderem a
todos os requisitos. Desse modo, os programas que no atenderem
a um ou mais desses requisitos sero considerados reprovados.
1. Regularidade do envio dos sistemas
A operadora est regular no que se refere ao envio com-
pleto do SIP?
A operadora est regular no que se refere ao envio com-
pleto do Diops?
2. Pr-requisitos mnimos
A meta de cobertura informada pela operadora de, no
mnimo, 20%?
A operadora possui estratgias de identicao da popu-
lao-alvo para o programa?
A operadora possui estratgias de ingresso da populao-
alvo no programa?
A operadora possui sistema de informao estruturado,
utilizado para registro e acompanhamento dos beneci-
rios inscritos no programa?
O sistema de informao permite realizar o controle de
entrada e sada de inscritos?
A operadora informou o coordenador do programa?
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3. Detalhamento do plano de ao
A operadora descreveu a populao para a qual se destina o programa?
A populao descrita tem correlao com o tema e/ou rea de ateno
do programa?
A operadora apresentou parmetros demogrcos e/ou epidemiolgi-
cos que justiquem a realizao do programa de acordo com o tema ou
rea de ateno selecionados?
Os resultados esperados so alcanveis por meio das estra-
tgias descritas?
O programa possui equipe multiprossional, ou seja, pelo menos trs
prossionais de sade com formao universitria?
A operadora descreveu as atividades programticas, informando a
periodicidade e atuao dos prossionais em tais atividades?
As atividades programticas descritas so sucientes para o alcance
das metas e resultados esperados com o programa?
As atividades programticas descritas so compatveis com a rea de
ateno e/ou temas do programa?
A alocao e a durao do investimento so compatveis com os demais
itens do plano de ao?
A bibliograa descrita compatvel com a rea de ateno e/ou temas
do programa?
4. Indicadores para monitoramento
A operadora descreveu numerador e denominador de ao menos 1 indi-
cador de processo e 1 de resultado?
O indicador de processo proposto permite avaliar as atividades desen-
volvidas e a operao do programa?
O indicador de resultado proposto permite avaliar a efetividade das
aes do programa?
As metas de ao menos 1 indicador de processo e 1 de resultado so
adequadas?
Ao menos 1 dos indicadores de processo e 1 de resultado propostos so
compatveis com a rea de ateno e/ou temas do programa?
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A seguir apresentamos alguns termos ou conceitos de sade
que so de importncia no processo de desenvolvimento de pro-
gramas de promoo da sade e preveno de doenas.
Acessibilidade aos servios de sade - possibilidade eco-
nmica, ou geogrca, ou legal, ou cultural, ou organizativa
que uma populao possui para ser atendida em um servio de
sade. Nota: a acessibilidade econmica a utilizao de um
servio a partir do poder aquisitivo da populao, frente aos
preos dos servios e medicamentos (BRASIL, 2005).
Alocao de recursos em sade - forma como o setor sade
distribui seus recursos, nanceiros ou no, entre as diferentes
alternativas de tecnologias, com vistas a atender s necessidades
de sade da sociedade (BRASIL, 2005).
Anlise da situao de sade forma de avaliao em que
se utiliza o conhecimento epidemiolgico para a identicao,
descrio e anlise dos problemas de sade de uma determinada
populao a partir de informaes demogrcas, epidemiolgi-
cas e sociais que permitam a caracterizao dos determinantes,
riscos e danos sade dos diversos grupos segundo suas condi-
es e estilos de vida. Implica, portanto, a delimitao da popu-
lao a ser analisada, em um territrio especco, seja a rea de
abrangncia de uma unidade de sade, um distrito sanitrio, um
municpio ou uma microrregio assistencial, um estado, uma
regio ou pas (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
Anlise de custo em sade - avaliao econmica parcial,
no mbito da sade, que considera apenas os custos do uso da
tecnologia. Ver Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/
efetividade; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/
utilidade; Avaliao econmica em sade (BRASIL, 2005).
Anlise de custo/benefcio mtodo de avaliao econ-
mica que tem por objetivo identicar, medir e valorizar os cus-
tos e benefcios sociais de determinadas aes. Distingue-se dos
outros mtodos de avaliao econmica por valorizar tanto os
custos como os resultados em termos monetrios (ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 2003). Pode tambm ser considerada como
a avaliao econmica completa de tecnologias, no mbito
da sade, em que tanto os custos das tecnologias comparadas
quanto seus efeitos so valorizados em unidades monetrias
(BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de
custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Anlise de
custo-utilidade; Avaliao econmica em sade.
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Anlise de custo/efetividade mtodo de avaliao econmica teorica-
mente menos ambicioso do que a anlise de custo/benefcio. Distingue-se
dessa ltima pelo fato de os resultados ou consequncias dos programas de
sade serem medidos em unidades fsicas (por exemplo, anos de vida ganhos
ou casos detectados). Esse mtodo justica-se quando os benefcios so di-
cilmente monetarizveis (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Alm disso,
tambm se considera que seja a avaliao econmica completa, no mbito da
sade, que compara distintas intervenes de sade, cujos custos so expres-
sos em unidades monetrias e os efeitos, em unidades clnico-epidemiolgicas
(BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio;
Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econ-
mica em sade.
Anlise de custo/minimizao - avaliao econmica que compara
somente os custos de duas ou mais tecnologias. Nota: os efeitos sobre a
sade que resultam das tecnologias comparadas so considerados simila-
res (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/bene-
fcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/utilidade; Avaliao
econmica em sade.
Anlise de custo/utilidade - avaliao econmica completa que permite
a comparao entre quaisquer tipos de intervenes de sade e os efeitos
dessas, medidos em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (Avaq) (BRASIL,
2005). Nota: os custos de intervenes de sade so expressos em unida-
des monetrias. Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/benefcio;
Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/minimizao; Avaliao eco-
nmica em sade.
Atividade fsica - qualquer movimento corporalmente produzido pela mus-
culatura esqueltica que resulte em gasto energtico (CASPERSEN, POWEL;
CHRISTENSON, 1985). Trata-se de um comportamento humano caracterizado
por determinantes de ordem biolgica e cultural, igualmente signicativos nas
escolhas e nos benefcios derivados desse comportamento (NAHAS, 2006).
Avaliao econmica em sade - anlise comparativa de diferentes tec-
nologias, no mbito da sade, referentes aos seus custos e aos efeitos sobre
o estado de sade. Nota: as principais tcnicas de avaliao econmica com-
pleta so a anlise de custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimizao e
custo-benefcio (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo/efetividade; Anlise de
custo/utilidade; Anlise de custo/minimizao; Anlise custo/benefcio.
Cobertura nmero de pessoas que participam de cada programa em
relao ao total de pessoas que deveriam ser alcanadas, ou seja, de acordo
com a populao-alvo.
Coeciente ou taxa relao entre o nmero de eventos reais e os
que poderiam acontecer multiplicando-se o resultado dessa relao pela
base referencial do denominador, que a potncia de 10. No numerador
colocado o nmero de casos detectados e no denominador, todos os
indivduos sob risco. Utilizado para estimar a probabilidade de ocorrncia
de determinado evento.
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Manual tcnico de promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suplementar
Controle uma srie de atividades destinadas a reduzir a prevalncia de
um agravo at alcanar um determinado nvel que no mais constitua pro-
blema de sade pblica (LAST, 1983 apud ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO,
2003); operaes ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir a
incidncia e/ou prevalncia ou elimin-las (WALDMAN; GOTLIEB, 1992 apud
ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
Controle de custos - estratgia utilizada para o controle dos custos advindos
de qualquer sistema de produo de bens e servios de sade (BRASIL, 2005).
Nota: o controle no signica, necessariamente, o corte ou a reduo dos custos.
Custo em sade - valor dos recursos empregados no uso de uma alter-
nativa teraputica, de um programa ou de um servio de sade durante um
perodo de tempo (BRASIL, 2005).
Despesa em sade - desembolso que se d em virtude da obteno de bens
ou de servios de sade. Nota: o desembolso no implica uma preocupao
com o produto ou servio a ser gerado (BRASIL, 2005).
Diagnstico epidemiolgico compreende o conhecimento adequado do
que ocorreu no passado e somado ao que se observa no presente, o que pos-
sibilita uma perspectiva do futuro. Para tal, formada uma base de dados,
utilizada para gerar indicadores com objetivo de conhecer a situao de sade
de indivduos, guiar programas, reorientar as atividades dos servios ou for-
mular prognsticos. So componentes bsicos de um diagnstico (coletivo)
de sade num determinado territrio: suas caractersticas demogrcas; as
caractersticas do processo sade/doena (padro de morbidade, mortalidade
e distribuio de fatores de risco); as caractersticas dos recursos disponveis
(servios de sade) e seus aspectos ecolgicos e sociopolticos.
Doena desajustamento ou uma falha nos mecanismos de adaptao do
organismo ou uma ausncia de reao aos estmulos a cuja ao est exposto.
O processo conduz a uma perturbao da estrutura ou da funo de um rgo,
ou de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funes vitais (JENICEK;
CLROUX, 1982 apud ROUQUAYROL, et al 1988).
Doenas crnicas no transmissveis (DCNT) - grupo de doenas que se
caracterizam por apresentar, de uma forma geral, um longo perodo de latn-
cia, tempo de evoluo prolongado, etiologia no elucidada totalmente, leses
irreversveis e complicaes que acarretam graus variveis de incapacidade
ou bito. Compreende majoritariamente doenas cardiovasculares, diabetes,
cncer e doenas respiratrias crnicas. Muitas dessas doenas desse grupo
tm fatores de risco comuns e demandam por assistncia continuada dos
servios, envolvendo longos perodos de superviso, observao e cuidado
(OWINGS MILLS, 1987).
Eccia refere-se ao resultado de uma interveno realizada sob con-
dies ideais, bem controladas, como nos ensaios clnicos controlados ou em
centros de excelncia.
Efetividade refere-se ao resultado de uma interveno aplicada sob as
condies habituais da prtica mdica que incluem as imperfeies de imple-
mentao que caracterizam o mundo cotidiano.
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Ecincia refere-se anlise da relao entre custos e consequncias,
podendo ser medida ou sob condies prximas do ideal ou na prtica
diria. Relao entre os recursos utilizados e os resultados obtidos em
determinada atividade.
Equidade em sade - princpio segundo o qual a distribuio de recursos
feita em funo das necessidades de sade de uma determinada populao
(BRASIL, 2005).
Exerccio fsico - atividade fsica planejada, sistemtica e repetitiva que
tem por objetivo a manuteno ou o desenvolvimento de um ou mais compo-
nentes da aptido fsica (CASPERSEN, POWEL; CHRISTENSON, 1985).
Frequncia de utilizao relao entre o nmero de eventos no item de
despesa pelo nmero de expostos no mesmo item de despesa.
Gasto - entidade econmico-contbil que est relacionada com a aquisi-
o de bens e servios durante um perodo de tempo (BRASIL, 2005).
Gesto da enfermidade - ferramenta da gesto em sade que tem como obje-
tivo minimizar o custo global de ateno determinada doena, por meio dos
seguintes procedimentos: i) identicar todos os fatores de gastos que so produ-
zidos durante a histria natural da enfermidade; ii) analisar as relaes entre os
fatores de gasto; e iii) denir as intervenes sanitrias, necessrias para alcanar
os melhores resultados clnicos e uma minimizao nos custos (BRASIL, 2005).
Grupos de autoajuda os self-help, de autogesto, procuram auxiliar
as pessoas a resolverem seus problemas relacionados a eventos traumticos
decorrentes do acometimento de doenas de natureza aguda ou crnica (por
exemplo, transtornos aditivos, Incapacitaes, situaes de causas existen-
ciais, traumas etc). So grupos homogneos no sentido de que seus partici-
pantes passam pelo mesmo problema. Esta modalidade de grupo ampla-
mente difundida e faz parte do Projeto Sade para Todos no ano 2000, da
Organizao Mundial de Sade (OMS).
Grupos operativos um tipo de grupo teraputico, introduzido pelo
psicanalista argentino Pichon Rivire na dcada de 40. Segundo seu criador
o grupo operativo um instrumento de trabalho, um mtodo de investigao
e cumpre, alm disso, uma funo teraputica. Por meio da realizao de
tarefas, os membros do grupo esclarecem suas diculdades individuais, rom-
pem com os Esseretipos, esclarecendo os obstculos que impedem o desen-
volvimento individual. Auxilia os componentes do grupo a encontrarem as
prprias condies de resolver ou enfrentar os seus problemas. Para Rivire, o
indivduo a resultante de um interjogo dinmico estabelecido entre o sujeito
e os objetos internos e externos por meio do vnculo. O indivduo visto no
como um ser isolado, mas includo dentro de um grupo social.
Grupos teraputicos visam fundamentalmente a uma melhoria de
alguma situao de patologia dos indivduos, quer seja estritamente no plano
da sade orgnica, quer no do psiquismo ou em ambos. No h um especco
corpo terico existindo inmeras vertentes, tais como grupo de orientao
psicanaltica, psicodramtico, da teoria sistmica, da corrente cognitivocom-
portamental, de abordagem holstica etc.
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Indicadores de sade so parmetros utilizados internacionalmente com
o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de agregados
humanos, bem como fornecer subsdios aos planejamentos das utuaes e
tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades consi-
deradas mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de
tempo (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 1999).
Inqurito epidemiolgico o estudo epidemiolgico das condies de
morbidade por causas especcas, efetuado em amostra representativa ou no
todo de uma populao denida e localizada no tempo e no espao. Estudo
levado a efeito quando as informaes so inexistentes ou, se existentes,
so inadequadas em virtude de diagnstico deciente, noticao imprpria
ou insuciente, mudana de comportamento epidemiolgico de determina-
das doenas, diculdade na avaliao de cobertura ou eccia vacinais etc
(KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA; RISI JNIOR, 1999).
Investigao de resultados em sade - Atividade multidisciplinar que,
em condies de prtica clnica habitual ou efetividade, utiliza mtodos de
investigaes experimentais ou observacionais para medir os resultados das
intervenes de sade (BRASIL, 2005).
Lazer ativo - conceito que prope a incluso de atividades fsicas prazero-
sas e de livre escolha no tempo em que no se est trabalhando, de preferncia
com familiares e amigos e em contacto com a natureza (NAHAS, 2003).
Linhas de cuidado - constitui-se em modelos de ateno matriciais que
integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia, voltadas
para as especicidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo
no s a conduo oportuna dos pacientes pelas diversas possibilidades de
diagnstico e teraputica, como tambm, uma viso global das condies de
vida (BRASIL, 2006).
Medicina baseada em evidncias pretende ser um novo paradigma,
proposto e desenvolvido por um Grupo de Estudos da Universidade
McMaster, do Canad, na dcada de 80, com nalidades assistenciais e
pedaggicas. Trata-se de um processo sequencial, constitudo pelas etapas:
(1a) levantamento do problema e formulao da questo; (2a) pesquisa
da literatura correspondente; (3a) avaliao e interpretao dos trabalhos
coletados, mediante critrios bem denidos; (4a) utilizao das evidncias
encontradas, em termos assistenciais, de ensino e ou de elaborao cient-
ca. Apia-se no trip epidemiologia clnica, bioestatstica e informtica
mdica, que constitui seu instrumento de pesquisa e anlise, ou seja, o seu
prprio processo, visando obter resultados que orientam suas aes, isto ,
o seu produto (DRUMMOND et al, 1998).
Medicina preventiva a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida
e promover a sade fsica e mental e a ecincia (LEAVELL; CLARK, 1976).
Mtodos de apurao de custos - Ferramentas voltadas para o dimen-
sionamento dos custos de servios ou de programas de sade oferecidos por
instituio ou rgo especco. Nota: os principais mtodos de apurao de
custos podem ser: i) custeio por absoro; ii) custeio direto ou varivel; iii)
custeio por procedimento ou doena; e iv) custeio ABC (BRASIL, 2005).
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Modelo assistencial de sade combinao de tecnologias utilizadas
pela organizao dos servios de sade em determinados espaos-popula-
es, incluindo aes sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos
comunitrios e usurios de diferentes unidades prestadoras de servios de
sade com distinta complexidade (PAIM, 2003).
Modelos assistenciais alternativos modelos que visam integralidade
da ateno sade, atentando fundamentalmente para as necessidades de
sade da populao num dado territrio, e para o impacto sobre elas. Portanto,
proporcionam uma oferta organizada em funo dos principais agravos e
grupos populacionais prioritrios e, consequentemente, uma reorientao da
demanda. o modelo proposto pelo SUS (PAIM, 2003).
Modelo mdico assistencial privatista modelo voltado para demanda
espontnea, isto , tende a atender os indivduos que, na dependncia do seu
grau de conhecimento e/ou sofrimento, procuram por livre iniciativa os ser-
vios de sade. Nesse modelo, as instituies de sade se restringem a manter
em funcionamento uma dada oferta de atendimento. No exclusivo do setor
privado, estando presente nos servios pblicos enquanto no se reorganizam
para atender s necessidades de uma populao denida (PAIM, 2003).
Monitorizao termo que abrange trs campos de atividade
(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003):
Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar
mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade, no
devendo ser confundida com vigilncia. Para alguns, monitorizao
implica interveno luz das mensuraes observadas;
Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de pro-
ssionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com
ou aderem s suas recomendaes;
Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma
atividade como objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os
esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes
necessrias Essejam sendo processados de acordo com o planejado.
Morbidade varivel caracterstica das comunidades de seres vivos, que
se refere ao conjunto dos indivduos que adquiriram doenas num dado inter-
valo de tempo. Denota-se morbidade ao comportamento das doenas e dos
agravos sade em uma populao exposta (KERR-PONTES; ROUQUAYROL,
1999; TEIXEIRA; RISI JNIOR, 1999).
Mortalidade varivel caracterstica das comunidades de seres
vivos, refere-se ao conjunto dos indivduos que morreram num dado
intervalo de tempo (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA;
RISI JNIOR, 1999).
Necessidade - Carncia, falta ou privao de algo estimado como dese-
jvel, associada vontade de supri-la. Nota: as necessidades podem ser dos
seguintes tipos: i) primrias ou bsicas; ii) secundrias ou acidentais; e iii)
coletivas ou sociais. (BRASIL, 2005).
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Necessidades de ateno sade - Situaes em que um indivduo padece,
ou cr que padece, de uma carncia de sade, percebida ou denida por um
prossional de sade, para a qual existe um tratamento efetivo e aceitvel.
(BRASIL, 2005). Ver Necessidade.
Populao-alvo Nmero de benecirios que devem ser alcanados
pelo programa.
Prevalncia casustica do nmero de casos existentes de uma deter-
minada doena que se destaca por seus valores maiores que zero sobre os
eventos de sade ou no-doena, em uma determinada populao e em um
dado momento do tempo.
Preveno termo que, em sade pblica, signica a ao antecipada,
tendo por objetivo interceptar ou anular a evoluo de uma doena. As aes
preventivas tm por m eliminar elos da cadeia patognica, ou no ambiente
fsico ou social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou susceptveis.
Os meios a serem empregados na prolaxia ou na preveno podero ser
aplicados em vrios perodos que constituem a histria natural da doena.
Em outras palavras, podem servir para impedir que o estmulo desenca-
deante atinja o organismo ou, ainda, para modicar-lhe as consequncias
(ROUQUAYROL, 1988).
Preveno primria preveno realizada no perodo pr-patognico e
se compe de dois nveis: promoo sade (ver denio em promoo
sade) e proteo especca. A proteo especca compreende a aplicao de
medidas dirigidas a determinado agravo sade com objetivo de interceptar
suas causas antes mesmo que atinjam o indivduo. So exemplos: imunizao,
quimioprolaxia para certas doenas, proteo contra acidentes, controle de
vetores, aconselhamento gentico (LEAVELL; CLARK, 1976; MORAES, 1985;
ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992).
Preveno secundria preveno realizada no indivduo sob ao do
agente patognico, isto , quando o perodo pr-patognico j foi ultrapas-
sado e o processo mrbido desencadeado. As medidas preventivas nesse
nvel incluem: diagnstico precoce, tratamento imediato e limitao da
incapacidade. O diagnstico precoce pode ser feito por meio de: a) rastre-
amento (screening), ou seja, inqurito especco para descoberta de casos
na populao; b) controle geral (check-up orgnico), que se realiza aps
determinada idade, com m de constatar a possvel presena de doenas
que, pelo seu lento decurso, podem passar despercebidas, durante muito
tempo. As duas primeiras medidas citadas visam evitar a disseminao de
doenas transmissveis, alm de prevenir a morte por meio da reduo da
gravidade da doena e, se possvel, recuperao da sade. J a limitao de
incapacidade, por meio de medidas de ordem teraputica, consiste em evitar
complicaes posteriores e sequelas (MORAES, 1988; ROUQUAYROL, 1988;
FORATTINI, 1992).
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Preveno terciria corresponde s medidas adotadas aps a sobrevida
das consequncias da doena, representadas pela instalao de decincias
funcionais. O objetivo consiste em alcanar a recuperao total ou parcial,
por meio dos processos de reabilitao e de aproveitamento da capacidade
funcional remanescente. A sioterapia, a reeducao, a terapia ocupacional e
a readaptao vida normal so as medidas mais frequentemente utilizadas
nesse nvel (FORATTINI, 1992).
Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas processo poltico
que articula aes sanitrias, sociais, ambientais e econmicas voltadas para
a reduo das situaes de vulnerabilidade e dos riscos sade da populao;
capacitao dos indivduos e comunidades para modicarem os determinantes de
sade em benefcio da prpria qualidade de vida; e participao social na gesto
das polticas de sade. A preveno de riscos e doenas orienta-se por aes de
deteco, controle e enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais de
grupos de enfermidades ou de enfermidade especca. Dessa forma, esse amplo
conceito fundamenta-se nos princpios de intersetorialidade, integralidade, mobi-
lizao e controle social, informao, sustentabilidade, entre outros.
Protocolo clnico padronizao de procedimentos diagnsticos, terapu-
ticos e preventivos, recomendando ou contra-indicando condutas, de forma
a auxiliar o raciocnio e a tomada de deciso do prossional de sade. Os
protocolos clnicos so baseados na fora de evidncia cientca.
Qualidade de vida relacionada sade - condio em que possvel
identicar, de forma subjetiva e global, a satisfao de um indivduo em rela-
o ao seu estado de sade, com base em critrios fundamentais estipulados
no mbito da Sade (BRASIL, 2005). Ver Satisfao do usurio.
Rastreamento (screening) exame das pessoas assintomticas objetivando
identicar aquelas com maiores chances de apresentar uma doena. Presume-se
a identicao da doena ou alterao previamente desconhecida pelo paciente
por meio da aplicao de tEsses que possam separar, dentre pessoas aparen-
temente saudveis, aquelas que provavelmente tm a doena. Essas pessoas
devero ser encaminhadas para investigao epidemiolgica (THULER, 2003).
Satisfao do usurio - condio que se percebe nos pacientes, no mbito
da Sade, consubstanciada em um contentamento advindo da realizao de
suas expectativas em relao ateno sanitria recebida (BRASIL, 2005).
Sade - I) estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no
apenas a ausncia de doena (WHO, 1946);
II) direito de todos e dever do estado, garantido mediante polticas sociais
e econmicas que visem reduo do risco da doena e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios, para sua promoo,
proteo e recuperao (Art. 196 da Constituio Brasileira, 1988);
III) um bem coletivo compartido individualmente por todos os cida-
dos. Comporta duas dimenses a dimenso do indivduo e dimenso da
coletividade. Essas dimenses devem ser respeitadas em suas contradies e
preservadas enquanto formas de expresso das maneiras de viver possveis
num dado momento (TAMBELLINI, 1988).
Utilidade - Conceito empregado para indicar a satisfao obtida pelo indi-
vduo em consequncia do consumo de bens e servios de sade. Nota: esse
conceito utilizado para denominar uma quanticao da qualidade de vida das
pessoas, que pode no estar baseada necessariamente nas preferncias dos consu-
midores, podendo resultar de avaliaes feitas por prossionais (BRASIL, 2005).
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Vigilncia sade viso ampliada de sade e da formulao de modelos
de interpretao dos determinantes, riscos, agravos e danos, luz da moderna
Epidemiologia, articulando-os em um esquema operacional que resgata e
amplia o modelo clssico da Histria Natural das Doenas, incorporando desde
as aes sociais organizadas pelos distintos atores at as aes especcas de
preveno de riscos e agravos, bem como as de recuperao e reabilitao de
doentes (VILASBOAS, 1995).
Vigilncia de doena o levantamento contnuo de todos os aspectos rela-
cionados com a manifestao e a propagao de uma doena, que sejam impor-
tantes para o seu controle ecaz. Inclui a coleta e a avaliao sistemticas de:
informes de morbidade e mortalidade;
informes especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos
individuais;
dados relativos a isolamento e identicao de agentes infecciosos em
laboratrio;
dados relativos disponibilidade, ao uso e a efeitos adversos de
vacinas, toxoides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias
empregadas no controle de doenas;
dados sobre nveis de imunidade em certos grupos da populao;
outros dados epidemiolgicos importantes. Deve ser preparado um
relatrio sumrio contendo os dados acima, o qual deve ser distribudo
a todas as pessoas colaboradoras e outras que precisem conhecer os
resultados das atividades de vigilncia. O procedimento se aplica a
todos os nveis de servios de sade pblica.
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World Health Organization
http://www.who.int/

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