P. 1
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

5.0

|Views: 4.305|Likes:
Publicado porsteagall

More info:

Published by: steagall on Mar 15, 2008
Direitos Autorais:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/10/2013

pdf

text

original

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR

PADRONIZAÇÃO DA CONDUTA FRENTE AOS CONTACTANTES DE VARICELA

Última revisão: julho 2005 No Instituto de Infectologia “Emílio Ribas” são internados pacientes com diferentes patologias infecciosas, alguns que podem ser propagados por via aérea, outros por contato com material biológico que contenha o agente agressor. Um dos principais agentes de transmissão respiratória em nosso hospital é o vírus da varicela. De janeiro de 1990 a junho de 1999, foram notificados 42 casos de varicela ou zoster hospitalar, sendo 14 casos em adultos (na maioria dos casos, por reativação de processo endógeno) e 28 em crianças (na maioria dos casos, adquiridos no IIER por não adoção das recomendações de isolamento de CCIH). Desde 1999, verificamos 03 casos de varicela entre residentes e estagiários de nosso hospital. Considera-se que grande parte dos casos é evitável. No intuito de minimizar os casos adquiridos no IIER, a CCIH recomenda que todo caso de Varicela/Zoster disseminado seja colocado sob isolamento tipo 3N95 até o desaparecimento completo de todas as vesículas. Alguns casos de zoster localizado em pacientes imunocompetentes poderão ser colocados sob isolamento tipo 2 após discussão com a equipe da CCIH. Em relação aos contactantes recomendamos: 1) Todos os contactantes suscetíveis (sem antecedentes de varicela) farão isolamento respiratório entre o 10o e o 21o dia após contato com o paciente com varicela ou zoster. Os pacientes contactantes deverão ter a sua alta agilizada quando possível. Os casos que evoluírem para varicela seguem as normas anteriores.
2)
Pacientes contactantes suscetíveis que receberam transfusão ou imunoglobulina terão seu período de observação e isolamento prorrogados até 28 dias.

3) <![endif]> VZIG (imunoglobulina antivaricela/zoster) deve ser administrado nos contactantes imunodeprimidos suscetíveis, nas primeiras 96 horas após a exposição. O uso de IVIG (imunoglobulina comum), apesar de poder atenuar o quadro, não substitui VZIG. 4) Aciclovir - pode ser usado na dose de 800 mg (20 mg/Kg), 4x por dia, para os pacientes imunodeprimidos e, a critério médico, para os demais pacientes; deve-se iniciar a droga entre o 7o e 9o dias após o contato e a droga deve ser administrada por sete dias. Referências: 1- Haiduven, D.J.; Hench, C.P.& Stevens, D.A. - “Postexposure Varicella Management of Nonimmune Personnel: An Alternative Approach”. Infect.Control Hosp.Epidemiol., 1994, 15: 329-34. 2- Arvin, A.M.- “Progress in the Treatment and Prevention of Varicella”. Curr.Opinion Infect.Dis., 1993, 6: 553-7. 3- Asano, Y.; Yoshikawa, T.; Suga, S.; Kobayashi, I.; Nakashima, T.; Yazaki, T.; Ozaki, T.; Yamada, A. & Imanishi, J. - “Postexposure Prophylaxis of Varicella in Family Contact by Oral Acyclovir”. Pediatrics, 1993, 92(2): 219-22.

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar- IIER - Abril/2001 Atualizado em Julho/2005

PROPOSTA DE TERAPÊUTICA EMPÍRICA INICIAL PARA PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS EM PACIENTES HIV POSITIVOS NO IIER

Elaboração: Najara Andrade (R3 – 2002) e Núcleo Executivo da CCIH do IIER.

Última revisão: julho de 2005

1.

INTRODUÇÃO

Sabe-se que mais de 70% dos pacientes desenvolvem alguma complicação pulmonar durante a evolução da infecção pelo HIV, sendo o pulmão o órgão mais freqüentemente acometido na AIDS. As manifestações pulmonares variam desde infecções oportunistas (pneumocistose, tuberculose, citomegalovirose, sarcoma de Kaposi, etc) até infecções bacterianas e virais e a sua incidência tem mudado enormemente após introdução da terapia anti-retroviral de alta potência (HAART) (Benito et al., 2001). Desde o início da epidemia da AIDS, a incidência de pneumonias bacterianas entre pacientes infectados pelo HIV tem sido maior que na população em geral, variando de 1,93 a 19,2 por 100 pacientes/ano e está relacionada com elevada morbidade e aumento nos custos de tratamento (Park et al). De acordo com os critérios do CDC, a pneumonia recorrente é, desde 1992, uma doença definidora de AIDS. Convém considerar que o uso do HAART, além de prevenir a ocorrência de todas as demais infecções oportunistas do paciente HIV+, alterou também a incidência de pneumonia comunitária (de 10,7 para 7,7 pessoas/ano – p=0,01) e hospitalar (de 2,4 a 0,8 pessoas/ano – p=0,003) (de Gaetano Donati et al., 2000). Alguns fatores de risco têm sido associados à ocorrência de pneumonia em pacientes HIV positivos. Tumbarello et al (1998), em um estudo caso controle retrospectivo, avaliou 350 episódios de pneumonia em 285 pacientes HIV + e definiu como fatores de risco, na análise multivariada, uso de drogas EV (p<0,001); tabagismo (p<0,001); cirrose hepática (p=0,04); pneumonia anterior (p=0,04) e CD4 < 100 (p<0,05). Neste estudo, a taxa de caso-fatalidade foi 27%; CD4<100 (p=0,02), neutropenia (p=0,04); PaO2<70 (p=0,01) e Karnofsky<50 (p=0,04) foram indicadores independentes para mortalidade. Navin et al (2000), em um estudo prospectivo avaliando 288 pacientes HIV+ com pneumonia identificou, na análise multivariada, os seguintes fatores de risco associados: hospitalização nos últimos 6 meses (OR=6,37); contato com irritantes químicos (OR=3,55); uso de drogas inalatórias (OR=2,12). Neste mesmo estudo o uso profilático de sulfametoxazol-trimetoprim e fluconazol e o uso de HAART mostraram-se fatores protetores para a ocorrência de pneumonia (OR=0,24, 0,28 e 0,50 respectivamente). Apesar de todas as evidências no que diz respeito à incidência e gravidade das pneumonias em pacientes HIV+, os guias atuais para tratamento de pneumonia não abordam pacientes imunocomprometidos. Desta forma, não há nenhuma referência recente que discuta a melhor abordagem terapêutica neste grupo de pacientes, o que faz com que as condutas sejam individualizadas e não padronizadas. No entanto, cada vez mais esta padronização se faz necessária à medida que novos conhecimentos sobre incidência, fatores de risco, gravidade, morbi-mortalidade e etiologia são divulgados em publicações científicas, o que pode contribuir para a melhoria da qualidade da assistência.

GENTES ETIOLÓGICOS MAIS COMUNS Não são muitos os estudos que avaliam os agentes etiológicos mais comuns causadores de pneumonia em pacientes soropositivos. (Tumbarello et al., 1998; Baril e Green, 2000; Afessa, et al; Park et al; Cordero et al., 2002; Rimland et al., 2002). Em todos estes estudos, o diagnóstico etiológico não foi conhecido em cerca de 50% dos casos. Nas situações em que se pôde definir o agente bacteriano causador do quadro broncopneumônico observou-se que o Streptococcus pneumoniae foi o agente mais prevalente com incidência variando de 13 a 46%. Outros principais agentes descritos em ordem de freqüência são o Haemophilus influenzae (4 a 18,2%) e a Pseudomonas aeruginosa (6,2 a 28%). Outros agentes como Staphylococcus aureus, outras bactérias Gram negativas, enterobactérias e vírus ocorrem com menor freqüência e a sua participação como agente causador de pneumonia depende da população estudada. Um dado relevante destes estudos é que a ocorrência das bactérias ditas “atípicas” (Chlamydia, Mycoplasma e Legionella) na etiologia das pneumonias em pacientes HIV positivos não tem se mostrado significativa (aproximadamente 3%), o que não justifica a cobertura destes agentes na terapêutica antimicrobiana empírica inicial destes pacientes. No que diz respeito à gravidade relacionada ao agente etiológico sabese que o pneumococo é o agente mais comumente relacionado à bacteremia

(48,6%) e a Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus os agentes mais associados à mortalidade (20,6 e 18,2% respectivamente). Convém ressaltar que apesar de todos os trabalhos referirem a Pseudomonas aeruginosa como agente freqüente nas pneumonias em pacientes HIV+ existe determinados fatores de riscos associados com a sua ocorrência como neutropenia; internação anterior; uso prévio de ATB de amplo espectro; imunodepressão grave (CD4<100); presença de doença crônica pulmonar, principalmente bronquiectasia; dentre outros. Estes fatores devem ser avaliados antes de se optar pela cobertura antimicrobiana mais adequada para o caso em questão. A cobertura anti-pseudomonas deve ser reservada para casos específicos com a presença de fatores de risco. Benito et al (2001) em um estudo de pneumonia em pacientes HIV+ na era HAART, não encontrou a participação deste agente na etiologia do quadro broncopneumônico, sugerindo que em pacientes em uso de anti-retrovirais de alta potência e, portanto, com menor grau de imunodepressão, a P.aeruginosa possa ter menor participação.

3.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

A.

Diagnóstico clínico

Pneumonia comunitária é definida como infecção aguda do parênquima pulmonar e está associada à presença dos seguintes sinais e sintomas: febre ou hipotermia, tosse seca ou produtiva ou ainda mudança da coloração do escarro em pacientes com tosse crônica, dor torácica, dispnéia, sudorese e presença de infiltrado pulmonar agudo em radiografia de tórax ou ausculta pulmonar com crepitações pulmonares, em pacientes não hospitalizados ou residentes em instituições asilares num período superior a 14 dias (Bartlett et al., 2000). No caso de pacientes com sorologia positiva para HIV, informações como uso de drogas, contagem de linfócitos CD4+, carga viral, uso de antiretrovirais, presença de doenças oportunistas concomitantes e prévias, uso atual de profilaxia para Pneumocystis jiroveci (anteriormente se chamava Pneumocystis carinii) é também muito importante para estabelecimento do tratamento empírico inicial. Pneumonia por P. jiroveci é doença definidora de Aids, ocorrendo com mais freqüência quando as células CD4+ menor que 200 células/mm3 os sintomas mais comuns são dispnéia progressiva, tosse não produtiva, febre baixa, Ao exame físico é observada taquipnéia, taquicardia, ausculta respiratória normal (Thomas, 2004).

B.

Diagnóstico laboratorial

Os exames laboratoriais que devem ser solicitados nesta ocasião são geralmente inespecíficos, entretanto são indicadores de gravidade do quadro de pneumonia. São eles: hemograma, velocidade de hemossedimentação, DHL, bioquímica renal e hepática e gasometria arterial.

C.

Diagnóstico etiológico através de cultura de espécimes

Sempre solicitar: • • HEMOCULTURAS – 2 amostras ESCARRO: pesquisa de bacilo álcool-ácido-resistente (BAAR), Pneumocystis jiroveci, cultura quantitativa de bactérias aeróbias (com quantificação de neutrófilos e células epiteliais). Considera-se uma amostra válida aquele que contém >25 neutrófilos e <10 células epiteliais. Se o paciente for entubado, colher aspirado endotraqueal quantitativo (já padronizado no hospital).

No caso de pneumonia grave (que necessite de ventilação invasiva), solicitar sempre que possível: • LAVADO BRONCOALVEOLAR: a cultura quantitativa do lavado broncoalveolar (LBA) coletado através da realização de broncoscopia é um método com boa especificidade disponível no Instituto. As amostras com > 104 UFC são consideradas significativas.

D.

Diagnóstico radiológico

• •

RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA E PERFIL e/ou TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX

E.

Diagnóstico sorológico e detecção de antígeno

Não são exames úteis para abordagem inicial de pneumonia comunitária, mas podem ser importantes para fornecer dados epidemiológicos. • Mycoplasma pneumoniae - sorologia com titulação de IgG e IgM, tem uma sensibilidade de 30-60%, mas tem baixa especificidade e passam a se tornar positivos apenas após 7 a 10 dias de doença. Chlamydia pneumoniae – sorologia é diagnóstica com aumento de quatro vezes nos títulos de IgG ou IgM entre a fase aguda e convalescença ou única sorologia com IgG ≥ 512 ou IgM ≥16. Legionella pneumophila – pesquisa de antígeno urinário tem sensibilidade de 70% e especificidade de 100%. Sorologia com titulação de IgG e IgM demonstrando título de IgG ≥ 1:128 em único exame ou elevação de quatro vezes entre coleta na fase aguda e convalescença tem sensibilidade de 4060% e especificidade de 96-99%.

F.

Diagnóstico anátomo-patológico

O diagnóstico através de cultura e avaliação histopatológica do tecido pulmonar tem sido considerado um padrão-ouro para diagnóstico de pneumonia. A obtenção da amostra pode ser feita através de biópsia transbrôquica (durante realização de broncoscopia) ou biópsia a céu aberto (solicitar interconsulta com cirurgião torácico). Na amostra de tecido pulmonar devem ser solicitados os seguintes exames: • • • • • Cultura quantitativa para bactérias aeróbias; Pesquisa e cultura de BAAR; Pesquisa e cultura de fungos; Pesquisa de P. jiroveci; Estudo histopatológico (colorações de hematoxilina-eosina, Grocott, Ziehl-Nielsen; imunohistoquímica).

4.

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE BCP E INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO

Para pacientes imunocompetentes têm sido propostos vários algoritmos preditores de maior ou menor gravidade na broncopneumonia. O mais difundido e aceito, porém de difícil aplicabilidade prática, são os critérios de Pneumonia Patient Outcome Research Team (Pneumonia PORT), através do qual os pacientes são estratificados em 5 classes de severidade (Fine et al.,

1997), descrito abaixo e explicitado detalhadamente no guia da American Thoracic Association.
CRITÉRIOS DE FINE (1997)

DEFINIÇÃO DAS CLASSES DE RISCO

Como pode ser observado, o algoritmo acima é complexo e além de predizer sinais clínicos e laboratoriais de gravidade tem o objetivo de auxiliar o profissional médico na decisão de hospitalização do paciente com pneumonia.
Apesar de ter sido desenvolvido para pacientes imunocompetentes, Cordero et al (2000) em um trabalho prospectivo e multicêntrico no qual foram avaliados 355 pacientes HIV+ com pneumonia validou também os critérios de Fine et al., (1997) para esta classe de pacientes imunocomprometidos. No entanto neste estudo o grupo acrescentou como outros dados indicativos de mau prognóstico: • • • CD4< 100 (OR=4,8) Choque séptico (OR=28,6) Progressão radiológica definida como a presença de infiltrado multilobar, cavitação pulmonar e/ou derrame pleural (OR=10,9).

Outros autores já haviam descrito em trabalhos retrospectivos, envolvendo um número menor de pacientes, outros fatores de má evolução, como: Falcó et a (1994): • • Tumbarello et al (1998): • • • • Hipoxemia CD4 < 100 Neutropenia < 1000 Karnofsky < 50 Linfócitos < 1000 Derrame pleural

Desta forma, acreditamos que todos estes dados devem ser avaliados no momento de definir a necessidade de internar ou não um paciente HIV positivo com pneumonia para que a melhor abordagem terapêutica possa ser instituída. Um questionário modificado (anexo) foi construído para avaliar a gravidade da pneumonia nos pacientes HIV positivos que auxilia na decisão de internar ou tratar ambulatorialmente e que antimicrobiano instituir.

5.

PROPOSTAS TERAPÊUTICAS

PACIENTES QUE SERÃO TRATADOS NO AMBULATÓRIO

a) Amoxicilina* 500 mg ou 1000 mg VO 8/8 h ou b) Amoxicilina /clavulanato 500/125 mg VO 8/8 h ou

c) Levofloxacina 500 mg VO 1 x dia

*Usar a dose de 1000 mg de 8/8 h para os pacientes que têm fatores de risco para sensibilidade reduzida de pneumococo à penicilina (p.ex., uso recente de antimicrobianos, extremos de idade, imunossupressão, crianças cuidadas em creches e hospitalizações recentes) (Kellner, 2001). Obs: Se os sintomas respiratórios persistirem por mais de 3 semanas, associados ou não a sintomas gerais como emagrecimento, febre vespertina, sudorese noturna, independente da apresentação radiológica, investigar tuberculose. Se o paciente tiver diagnóstico de tuberculose à entrada na instituição, introduzir somente tuberculostáticos.

PACIENTES QUE SERÃO HOSPITALIZADOS

1. EM ENFERMARIA

 Pacientes sob HAART (uso regular de ARV, estável clinicamente e sem evidências de falência imunológica):

a) Amoxicilina /clavulanato 500/125 g EV 8/8 h (associar azitromicina ou claritromicina se CD4 > 200) ou b) Levofloxacina 500 mg EV 1xdia

Obs.: Se CD4 < 200 ou ignorado e o paciente apresentar insuficiência respiratória e/ou DHL > 450 e/ou hipoxemia (paO2<80): associar sulfametoxazol-trimetoprim (dose: 100mg/kg/dia de SMX; 20 mg/kg/dia de trimetoprim) EV 6/6 h.

 Pacientes sem HAART (pacientes virgens de tratamento ou sem adesão adequada a ARVs e/ou com falência comprovada ao esquema ARV) a) Sulfametoxazol-trimetoprim (dose: 20mg/kg/dia de trimetoprim) EV 6/6 h. 100mg/kg/dia de SMX;

+/b) Amoxicilina /clavulanato 500/125 g EV 8/8 h ou c) Levofloxacina 500 mg EV 1 x dia Obs: 1. Proceder a investigação de tuberculose para todos os quadros pulmonares que necessitarem internação (exceto se tiver ocorrido investigação adequada recentemente). Não introduzir esquema contra tuberculose empiricamente antes de se coletar três amostras de escarro para baciloscopia e cultura para micobactérias. Consultar o serviço de epidemiologia e o prontuário prévio do paciente para buscar informação de tratamento prévio para tuberculose e tipo de alta recebida.

2. Para pacientes que tiverem história de internação prévia recente (< duas semanas), consultar o prontuário da última internação e considerar cobertura para S. aureus resistente a meticilina (MRSA). 3. Para pacientes com CD4 < 100, considerar hipótese de CMV pulmonar; pedir fundo de olho para descartar quadro de CMV de retina e antigenemia.

2. EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA a) Sulfametoxazol-trimetoprim (dose: mg/kg/dia de trimetoprim) EV 6/6 h. + b) Ceftriaxona 1g EV 12/12h 100mg/kg/dia de SMX; 20

Obs: 1. 2. 3. 4.
5. Proceder a investigação de tuberculose para todos os quadros pulmonares que necessitarem internação (exceto se tiver ocorrido investigação adequada recentemente). Não introduzir esquema contra tuberculose empiricamente antes de se coletar três amostras de escarro para baciloscopia e cultura para micobactérias. Considerar uso de drogas anti-pseudomonas (cefepima) se houver choque séptico e/ou CD4 < 50. e/ou neutropenia (neutrófilos < 500) e/ou doença pulmonar estrutural. Para pacientes que tiverem história de internação prévia recente (< duas semanas), consultar o prontuário da última internação e considerar cobertura para Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA). Para pacientes com CD4 < 100, considerar hipótese de CMV pulmonar; pedir fundo de olho para descartar quadro de CMV de retina e antigenemia. Considerar a associação de macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) na dependência da história clínica (quanto maior o CD4 maior a chance de pneumonias atípicas) e exame radiológico.

Considerações gerais:

1. 2. 3.

Readequar o tratamento conforme resultados de exames específicos (baciloscopias, culturas, biópsias etc.). Não tratar pneumonias em pacientes com HIV/AIDS empiricamente com anti-fúngicos, a não ser que se disponha de exames laboratoriais que confirmem o diagnóstico ou em casos de forte correlação epidemiológica. Não tratar pneumonias em pacientes com HIV/AIDS empiricamente com anti-virais, a não ser que se disponha de exames clínicos e/ou laboratoriais que confirmem o diagnóstico.

Referências bibliográficas

Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Practice Guidelines for the management of community-acquired

pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.

Benito N. Pulmonary infiltrates in HIV-infected patients in the highly active antiretroviral therapy era in Spain. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27 (1): 35-43.

Cordero E, Pachón J, Rivero A, Girón JÁ, Gómez-Mateos J, Merino MD, Torres-Tortosa M, Gónzalez-Serrano M, Aliaga L, Collado A, Hernández-Quero J, Nuño E. Community-acquired bacterial pneumonia in human immunodeficiency vírus-infected patients.validation of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2063-68.

Cordero E, Pachón J, Rivero A, Girón JÁ, Gómez-Mateos J, Merino MD, Torres-Tortosa M, Gónzalez-Serrano M, Aliaga L, Collado A, Hernández-Quero J, Nuño E. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21 (5): 362-7.

De Gaetano Donati K, Bertagnolio S, Tumbarello M, Tacconelli E, Cataldo M, Longo B, Cauda R. Effect of highly active antiretroviral therapy on the incidence of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Int J Antimicrobial Agetns 2000; 16 (3) 357-60.

Falcó V, Fernandez de Sevilla T, Alegre J, Ocaña I, Ribera I, Martínez-Vázquez JM. Bacterial pneumonia in HIV-infected patients: a prospective study of 68 episodes. Eur Respir J 1994; 235-239.

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243–50.

Kellner JD. Drug resistant Streptococcus pneumoniae infections: clinical importance, drug treatment and prevention. Semin Respir Infect 2001; 16 (3): 186-195.

Navin TR, Rimland D, Lennox JL, Jernigan J, Cetron M, Hightower A, Roberts JM, Kaplan JE. Risk factors for community-acquired pneumonia among persons infected with humam immunodeficiency virus. J Infect Dis 2000; 181 (1): 158-64.

Park DR, Sherbin VL, Goodman MS, Pacifico AD, Ruberfeld GD, Polissar NL, Root RK. The etiology of community-acquired pneumonia at an urban public hospital: influence of human immunodeficiency virus infection and initial severity of illness. J Infect Dis 2001; 184 (3): 268-77.

Rimland D, Navin TR, Lennox JL, Jernigan JA, Kaplan J, Erdman D, Morrison CJ, Wahlquist SP. Prospective study of etiologic agents of community-acquired pneumonia in patients with HIV infection. AIDS 2002; 16(1): 85-95.

Tumbarello M, Taconelli E, Gaetano K, Ardito F, Pirronti T, Cauda R, Ortona L. Bacterial pneumonia in HIV-infected patients: analysis of risk factors and prognostic indicators. J acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 18: 39-45.

Thomas CF; Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350 (24): 2487-97.

AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA ETIQUETA

DATA DA AVALIAÇÃO: MÉDICO:
Fatores gerais Fatores demográficos Sexo masculino Sexo feminino Residente em unidade de longa permanência Comorbidades associadas Neoplasia Doença hepática ICC Doença cerebrovascular Doença renal Achados de exame físico Alteração do estado mental FR > 30 /min PAS < 90 mmHg T < 35° C ou > 40 ° C FC > 125/min Achados laboratoriais pH < 7,35 Uréia > 30 mg/dL Sódio < 130 mEql/L Glicose > 250 mg/dL Hematócrito < 30% pO2 < 60 Sat < 90% Derrame pleural Total Fatores relacionados ao HIV/Aids CD4+ < 100 Padrão radiológico multilobar Pontos (Idade) (Idade – 10) +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 + 20 +20 +15 +10 +30 + 20 +20 +10 +10 +10 +10 Pontuação do paciente

Recomendação
Situação HIV/Aids Não-HIV/Aids Pontuação dos fatores gerais ≤ 70 Ambulatorial Ambulatorial Pontuação dos fatores gerais entre 71 e 90 pontos, Ambulatorial ou Ambulatorial ou sem fatores relacionados ao HIV/Aids considerar internação considerar internação breve breve Pontuação dos fatores gerais entre 71 e 90 pontos Internar + 1 dos fatores relacionados ao HIV/Aids Pontuação dos fatores gerais entre 91 e 129 pontos Internar Pontuação ≥ 130 pontos e/ou choque séptico Internação sob cuidados intensivos

Conduta:

Tratar ambulatorialmente

Internar

Antimicrobiano utilizado: ______________________________________ Tempo de uso: PROPOSTA DE MANEJO E TERAPÊUTICA DE NEUTROPÊNICO FEBRIL EM PACIENTES INFECTADOS PELO HIV NO IIER

Elaboração: Fernanda Cavallini Fernandes (R3 em 2005) e Daniela de Toledo Gírio (R3 em 2005) e Núcleo Executivo da CCIH do IIER.

Última revisão: julho de 2005 A neutropenia febril sem foco aparente é uma das situações mais comuns nos pacientes imunodeprimidos, onde o uso de antimicrobianos deve ser bem ponderado, para o sucesso no manejo destes pacientes. Define-se como paciente neutropênico febril aquele que apresenta temperatura oral ≥38.3°C em uma única tomada ou ≥38°C durante mais de uma hora. Neutropenia é definida como contagem de neutrófilos inferior a 500cels/mm3 (1). Sabe-se que cerca de 50% dos pacientes neutropênicos febris apresentam uma real infecção, em geral oculta e que pelo menos 20% dos pacientes com contagem de neutrófilos abaixo de 100 cels/mm3 apresentam bacteremia. Os microorganismos mais comuns causadores de bacteremia nesta situação são:

Cocos e bacilos Gram-positivos Staphylococcus spp. Staphylococcus aureus Estafilococo coagulase negativa epidermidis e outros) Streptococcus spp. Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Grupo Viridans Enterococcus faecalis/faecium Corynebacterium spp.
Cocos e bacilos Gram-negativos

(Staphylococcus

Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa
Anaeróbios

Bacteroides spp. Clostridium spp.

Apesar de vários microrganismos poderem estar relacionados a infecções nos pacientes imunodeprimidos, a Pseudomonas aeruginosa é isoladamente o germe mais freqüentemente relacionado à infecção e morte dos pacientes imunodeprimidos (2). Portanto, qualquer que seja o esquema empírico inicial do pacientes com suspeita de infecção e neutropenia é mandatória a cobertura deste agente (3). Diante de quadro de neutropenia febril, a porta de entrada mais provável é o trato gastrintestinal ou alguma quebra de barreira cutânea relacionada em especial ao uso de dispositivos intravasculares. Estudo caso-controle com pacientes HIV+ feito na Bélgica revelou que o risco do paciente apresentar infecção grave bacteriana ou fúngica quando neutropênico foi significativamente maior (p <0.001) do que os pacientes não neutropênicos. O risco de infecção grave foi proporcional ao grau da neutropenia, estágio clínico da doença e nível de hemoglobina (19).

Terapia antimicrobiana empírica inicial

Devido à incapacidade prática de diferenciar nos pacientes neutropênicos febris o quadro realmente infeccioso do não infeccioso e devido à rápida progressão de infecção nestes pacientes é imperioso o início precoce de antimicrobianos. Atualmente, os cocos Gram positivos são responsáveis por 60% das bacteremias documentadas nestes pacientes, porém a importância dos bacilos Gram negativos deve ser considerada devido à sua progressão habitualmente fulminante. Nos casos de infecção por cocos Gram positivos a progressão costuma ser mais indolente. Isto é bem documentado com os estafilococos coagulase-negativa. Já os S.aureus, pneumococos e a maioria dos bacilos Gram negativos são extremamente agressivos, necessitando de pronta ação antimicrobiana (4,5). No caso dos fungos, a candidemia parece ser mais tardia nos pacientes neutropênicos febris, embora possa apresentar-se como infecção primária. De maneira geral, ao escolhermos um esquema antimicrobiano, deve-se evitar a associação de drogas potencialmente tóxicas, como no caso do uso concomitante de anfotericina B, aminoglicosídeo, ciclosporina e vancomicina. O tratamento antimicrobiano a ser instituído no paciente neutropênico febril pode ser oral, especialmente para adultos de baixo risco, ou seja, em pacientes sem sinais ou sintomas de comprometimento sistêmico da infecção, excetuando-se a própria febre. Os candidatos à terapia domiciliar, considerados de baixo risco e com evolução favorável são os seguintes: Idade < 60 anos (exceto crianças) Neoplasia em remissão parcial ou completa Rx de tórax normal Função hepática e renal normais Neutropenia < 7dias e resolução aguardada para <10d Ausência de infecção no sítio de inserção do CVC Pico de temperatura < 39°C Ausência de alteração neurológica Aparência saudável Ausência de dor abdominal Ausência de complicações de comorbidades

A melhor opção terapêutica nestas situações é o uso de ciprofloxacina + amoxicilina, para adequada cobertura de bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa) e para cocos Gram positivos, especialmente espécies de estreptococos e enterococos. Ambas as drogas apresentam

excelente absorção oral, sendo que a ciprofloxacina deve ser tomada longe das refeições, com pH ácido para melhor absorção (1). Nos esquemas empíricos iniciais de uso endovenoso, temos opção de monoterapia, terapia dupla com ou sem associação de glicopeptídeo (6). Nos casos de pacientes imunodeprimidos neutropênicos febris de baixo risco, estudos mostram que não há diferença de sucesso terapêutico entre o uso de mono ou terapia dupla. Para monoterapia a opção seria uso de cefalosporina de 3ª geração ou 4ª geração com ação anti-pseudomonas (ceftazidima ou cefepima) (7,8). De maneira geral, estudos recentes desencorajam o uso de ceftazidima como monoterapia devido a sua capacidade de indução de resistência a todos os ß-lactâmicos, e pela indução de produção de ß-lactamase de espectro estendido, além de várias enterobactérias mostrarem-se resistentes a esta droga. Além disso, a cobertura variável do pneumococo desencoraja esta escolha. Ao contrário da ceftazidima, tanto a cefepima quanto os carbapenêmicos apresentam excelente ação sobre Streptococcus viridans e pneumococos, sendo que a vancomicina é menos necessária como coadjuvante a terapia antimicrobiana nos casos de cefepima quando comparada com ceftazidima na monoterrapia inicial (9). Outras drogas que podem ser utilizadas como monoterapia são os carbapenêmicos (imipenem, meropenem) e a piperacilina-tazobactam (10). Considerando o perfil de sensibilidade dos microrganismos na nossa instituição, damos preferência ao uso de cefepima ou ß-lactâmico com inibidor de ß-lactamase, deixando os carbapenêmicos para uma situação de falha, preservando-os.
Todos os pacientes que iniciam antibioticoterapia empírica devem ser seguidos de perto, enquanto aguardamos os resultados das culturas. Lembrar que este esquema instituído não está dando cobertura inicial para cocos Gram positivos meticilina resistentes. Lembrar que não é recomendado o uso de aminoglicosídeo como monoterapia, mesmo que o microorganismo isolado seja suscetível. O uso de ciprofloxacina como monoterapia endovenosa apresenta resultados conflitantes, não sendo recomendado até o momento (11,12). Para pacientes de alto risco indicamos o uso de monoterapia com cefepima ou piperacilina-tazobactam. A associação com aminoglicosídeos a este esquema, apesar de comum em nosso meio, tem impacto clínico questionável em publicações mais recentes. A desvantagem clara da associação é o maior risco de nefro e otoxicidade, sendo freqüentemente necessário readequar o intervalo de administração do aminoglicosídeo conforme nível sérico da droga. No caso das quinolonas, existem menos estudos que respaldam o uso deste grupo na terapia combinada empírica inicial, lembrando-se que as ditas quinolonas respiratórias (gatifloxacina, levofloxacina e moxifloxacina) apresentam excelente ação contra cocos Gram positivos (pneumococo), porém pior atividade contra bacilos Gram negativos (p.ex. Pseudomonas). Já com a ciprofloxacina ocorre o inverso, sendo a melhor fluoroquinolona contra Pseudomonas spp, porém com pior atividade contra cocos Gram positivos.

O questionamento mais freqüente nas instituições que lidam com pacientes imunodeprimidos com suspeita de quadro infeccioso é se devemos ou não iniciar com terapia antimicrobiana incluindo drogas efetivas contra cocos Gram positivos nosocomiais como os S. aureus meticilina resistente (MRSA) e estafilococos coagulase-negativa meticilinoresistentes. Devemos ponderar que estamos diante de um movimento mundial de preservação e racionalização do uso de vancomicina, frente ao crescente número de germes resistente a este antimicrobiano, provavelmente relacionado a seu uso abusivo. Diante disso, órgãos de referência internacional como o “Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), o “European Organization for Reserarch and Treatment of Cancer (EORTC) e o “National Cancer Institute of Canada” sugerem que o uso da vancomicina ou outro glicopeptídeo (teicoplanina) devem ser reservados para uma segunda etapa no manejo do

paciente imunodeprimido neutropênico febril, não indicando estas drogas na terapia inicial (13,14). Em algumas situações específicas, o uso precoce de vancomicina está indicado, como na suspeita de infecção relacionada a CVC ou colonização prévia conhecida por MRSA. Existem estudos de combinação de vancomicina com vários outros antibióticos com ação contra bacilos Gram negativos, sem presença de interação relevante. Existem ainda outras drogas promissoras com atividade anti-cocos Gram positivos resistentes, como a linezolida (nova oxazolidinona), com a vantagem de terapia sequencial oral fora do hospital e as estreptograminas (quinupristina-dalfopristina) com ação anti-cocos Gram positivos, exceto Enterococcus faecalis. Em relação ao uso de anti-fúngicos devemos considerar que cerca de 20% dos pacientes com patologias onco-hematológicas e neutropenia desenvolvem infecção fúngica e este número aumenta para cerca de 40% se incluirmos resultados de autópsias destes pacientes (15,16). A Candida spp e Aspergillus spp. causador de doença invasiva são os fungos mais comumente encontrados nestes pacientes. A mortalidade global nos pacientes com candidíase invasiva chega a 60%. A droga de escolha para estas infecções é a anfotericina B deoxicolato (0.7 a 1.5mg/kg/d), ou anfotericina B em formulação lipídica (3 – 5mg/kg/d). Não há evidencia de melhor resposta clínica entre as diferentes formas de anfotericina, embora seja evidente o menor risco de eventos adversos com o uso da apresentação lipídica. Nos pacientes com baixo risco de aspergilose invasiva, o uso de fluconazol tem demonstrado bons resultados. Os novos anti-fúngicos como as equinocandinas, sendo a caspofungina a primeira liberada pelo FDA têm boa ação fungicida sobre Candida spp e fungistática sobre a maioria das espécies de Aspergillus (17). Entretanto, não apresenta atividade sobre Cryptococcus spp. Dose habitual de 70mg endovenosa no primeiro dia, seguida de 50mg/d. Dentre os novos triazólicos, o voriconazol (6mg/kg, duas vezes ao dia, seguido de 4mg/kg) é considerado um potente azólico de segunda geração, com excelente ação fungicida sobre espécies de Aspergillus e maioria das espécies de Candida spp (18). Um avanço importante desta droga é a possibilidade de uso oral, domiciliar devido sua excelente biodisponibilidade por esta via. Apresenta como desvantagem, além do alto custo, a possibilidade do paciente apresentar distúrbio visual transitório além da elevação de transaminases. O uso rotineiro de antivirais de forma empírica não é indicado. Considerar seu uso em pacientes neutropênicos que apresentem lesão mucosa compatíveis com vírus herpes simplex. A droga mais utilizada é o aciclovir. Novos antivirais como valaciclovir e famciclovir apresentam vantagens sobre o aciclovir devido a melhor absorção oral e posologia mais confortável. Infecção citomegálica é rara nos pacientes neutropênicos oncológicos, porém bem menos raro nos pacientes submetidos a transplante de medula óssea e portadores do vírus da imunodeficiência adquirida. De maneira prática, as recomendações terapêuticas relacionadas ao neutropênico febril imunodeprimido no IIER devem seguir o algoritmo anexo.

Referências bibliográficas:
1)
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious Diseases 2002;34:730-751

2)

Collioud D, van der Auwera P, Viot M, et al. Prospective multicentric study of the etiology of 1051 bacteremic episodes in 782 cancer patients. Support Care Cancer 1993; 1:34 6. Schimpff SC, Satterlee W, Young VM, Serpick A. Empiric therapy with carbenicillin and gentamicin for febrile patients with cancer and granulocyptopenia. N Engl J Med. 1971;204:1061–1065. Bochud PY, Calandra T, Francioli P. Bacteremia due to viridans streptococci in neutropenic patients: a review. Am J Med 1994; 97:256 64. Pizzo PA, Ladisch S, Robichaud K. Treatment of gram-positive septicemia in cancer patients. Cancer 1980; 45:206 7 Donowitz GR, Maki DG, Crnich CJ et al. Infections in the neutropenic patient-new views of an old problem. Hematology 2001 (1):113. Ramphal R. Is monotherapy for febrile neutropenia still a viable alternative? Clin Infect Dis 1999; 29:508 14 Raad II, Abi-Said D, Rolston KV, et al. How should imipenem-cilastatin be used in the treatment of fever and infection in neutropenic cancer patients? Cancer 1998; 82:2449 58. Owens RC, Owens CA, Holloway WJ. Reduction in vancomycin consumption in patients with fever and neutropenia [abstract 458]. Clin Infect Dis 2000; 31:291

3)

4)

5) 6)

7) 8)

9)

10) Del Favero A, Menichetti F, Martino P, et al. A multicenter, double-blind, placebo-controlled trial comparing piperacillintazobactam with and without amikacin as empiric therapy for febrile neutropenia. Clin Infect Dis 2001; 33:1295 301 11) Johnson PRE, Liu Yin JA, Tooth JA. High dose intravenous ciprofloxacin in febrile neutropenic patients. J Antimicrob Chemother 1990; 26:101 7. 12) Malik IA, Abbas Z, Karim M. Randomized comparison of oral ofloxacin alone with combination of parenteral antibiotics in neutropenic febrile patients. Lancet 1992; 339:1092 6 13) Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44(RR-12):1 13 14) European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) International Antimicrobial Therapy Cooperative Group, National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Vancomycin added to empirical combination antibiotic therapy for fever in granulocytopenic cancer patients. J Infect Dis 1991; 163:951 8. 15) Walsh TJ, Pizzo PA. Fungal infections in granulocytopenic patients: current approaches to classifications, diagnosis. In Holmberg K, Meyer R, eds. Diagnosis and Therapy of Systemic Fungal Infections. New York: Raven; 1989:47-70 16) Bodey GP, Bueltmann B, Duguid W, et al. Fungal infections in cancer patients: an international autopsy survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992;11:99–109. 17) Denning DW. Echinocandins and pneumocandins: a new antifungal class with a novel mode of action. J Antimicrob Chemother. 1997;40:611–614 18) Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF et al. Invasive fungal infections Group of the European organization for research and treatment of cancer and the global aspergillus study group. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15 19) Hermans P e cols. Neutropenia in patients with HIV infection: a case control study in a cohort of 1403 patients between 1982 and 1993. J Hematother Stem Cell Res. 1999;8 Suppl 1:S23-32.

ALGORITMO DO MANEJO ANTIMICROBIANO NA NEUTROPENIA FEBRIL EM HIV

(1) <![endif]> Baixo Risco: Contagem absoluta de neutrófilos ou monócitos >500 células/mm3 Rx de Tórax normal, função hepática e renal normais, duração da neutropenia < 7 dias, resolução da neutropenia em menos de 10 dias, ausência de cateter-venoso, pico de temperatura < 39ºC, ausência de: alterações de estado mental, dor abdominal ou comorbidades.

(2) Alto Risco: exceto os critérios de baixo risco. (3) Considerar possibilidade de tratamento ambulatorial. (4) Paciente internado por mais de 72 horas. (5) Aminoglicosídeos: preferir amicacina. (6) Considerar outros agentes etiológicos. (7) Se hemocultura positiva redirecionar a antibioticoterapia de acordo com perfil de sensibilidade: • • • • S. aureus = tratar por 14 dias SCN = tratar por 10 dias Enterobactérias = tratar por 14 dias P. aeruginosa = tratar por 14 dias

(*) Na falta de Cefepime, usar Piperacilina/Tazobactam. Evitar o uso de Ceftazidima quando suspeita de infecção de trato respiratório, pois essa droga é pouco efetiva contra S. pneumoniae.

PROJETO TSN

Última revisão: março 2005

Na tentativa de minimizar o risco de transmissão nosocomial Emílio Ribas (PS/IIER),

de

tuberculose no Pronto Socorro e demais unidades do Instituto de Infectologia de acordo com a Normatização Relativa às Precauções e Isolamento em Casos de Tuberculose, elaborada pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do IIER, em abril de 1996 e conscientes das dificuldades na sua adequada implementação, vimos por meio desta propor a

otimização do isolamento respiratório em nossa instituição, através de modelo mnemônico TSN, abaixo exemplificado. Uma ficha de identificação deverá ser preenchida, em papel de rascunho, pelo e médico deverá assistente, ser fixada médico na residente de do PS/IIER ou enfermagem maca/leito cada paciente,

independentemente do seu diagnóstico de base, nas primeiras horas após sua admissão ao PS.

T S+ S- N
T = paciente com Tuberculose bacilífera, ou em tratamento para tuberculose, que não possua 3 baciloscopias negativas, realizadas em dias consecutivos, devendo estar obrigatoriamente sob isolamento respiratório;

N = paciente que Não possui tuberculose bacilífera, nem sintomas respiratórios. Neste grupo incluem-se aqueles que estão em tratamento com tuberculostáticos e que possuem 3 baciloscopias negativas.

S = paciente Suspeito de tuberculose bacilífera. Deve-se mantê-lo em isolamento respiratório até que este apresente 3 pesquisas de BAAR em escarro negativas, colhidas em dias consecutivos. Esta categoria subdivide-se em 2 subgrupos: S+ e S -.

S+ : pacientes com forte suspeita de tuberculose bacilífera; S - : pacientes com fraca suspeita de tuberculose bacilífera.

Julgamos necessária esta subdivisão, uma vez que a apresentação atípica da tuberculose vem aumentando e correr-se-ia, por exemplo, o risco de serem isolados no mesmo quarto um paciente bacilífero com um paciente com broncopneumonia, ratificando a necessidade da presença de 3 baciloscopias negativas em escarro, para que estes pacientes possam dividir um mesmo quarto. Para maior agilidade e visualização, sugerimos que seja adicionada à ficha de identificação, o número e a data das baciloscopias negativas realizadas. A coleta de escarro para realização de baciloscopia e cultura para micobactérias deverá ser estimulada e, idealmente, conseguiríamos uma definição da necessidade real de isolamento para cada caso, em três dias. Pacientes classificados como T ou S deverão ser colocados dentro dos quartos, devendo o corredor abrigar, quando necessário, somente pacientes N. As portas dos quartos onde se encontrarem pacientes com tuberculose ou suspeita devem ser mantidas fechadas. Os pacientes devem ser isolados de acordo com sua classificação e não se deve permitir a alocação de pacientes, que não apresentem a mesma classificação, nos mesmos quartos:

• Adequado: T/T, S+/S+, S-/S- e N/N.

Para os pacientes classificados como S (suspeitos), não deverá haver isolamento ‘cruzado', ou seja, S+/S-, uma vez que existe um risco grande de se isolar um paciente bacilífero com outro não bacilífero, como já exemplificado anteriormente.

• Inadequado: T/S, T/N, S/N, S+/S-.

As fichas de identificação deverão ser trocadas toda vez que a situação de risco do paciente se alterar, seja ela com a presença de 3 baciloscopias negativas ou com o surgimento de baciloscopia positiva (ex.: um paciente em S+ que apresente 3 baciloscopias negativas, realizadas em dias consecutivos, deverá ser reclassificado como N). Lembramos ainda, que a ficha deverá ser removida por ocasião da alta do PS/IIER, tomando o cuidado devido para que não sejam esquecidas fichas nestas macas/leitos. Na eventualidade de transporte de pacientes T e S+ para fora dos quartos de isolamento, preconizamos a utilização de máscaras nos referidos pacientes até chegarem ao destino desejado. Tal medida adicional, deverá ser acompanhada de uma priorização no atendimento nos setores envolvidos como, por exemplo, para realização de exames radiológicos. Desta forma, reduziremos o tempo de exposição dos demais pacientes e de funcionários ao risco de contato. Esta série de medidas foram elaboradas no sentido de, dentro da dificuldades vividas hoje, melhorar a qualidade de atendimento aos pacientes e de proporcionar melhores condições a todos que trabalham no PS/IIER, motivo pelo qual estamos abertos à sugestões que possam trazer benefícios a todos.

Núcleo Executivo CCIH/IIER Elaborado em novembro/ 1999 Revisto em março /2005

You're Reading a Free Preview

Descarregar
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->