rea de Medio Ambiente y

Sostenibilidad

SNTESIS MEDIOAMBIENTAL PARA
ACTIVIDADES / INSTALACIONES SUJETAS A
DECLARACIN RESPONSABLE SEGN LA LEY
12/2012
REGISTRO DE ENTRADA

Plaza del General Torrijos, 2. Edificio Hospital Noble 29016 Mlaga
Tlf. 951927905 Fax 951926545
calificaciones.ambientales@malaga.eu www.malaga.eu
Mlaga, a _____de ___________________ de ________
El/La solicitante El/La representante



Fdo:____________________________________________
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1 Solicitante
Nombre o Razn Social Apellido 1 Apellido 2

Marque el tipo de documento al que hace referencia N de documento de identificacin
DNI Tarjeta de residencia Pasaporte
CIF NIE


Telfono Telfono mvil Fax


2 Representante(rellenar en caso de representacin)
Nombre o Razn Social Apellido 1 Apellido 2

Marque el tipo de documento al que hace referencia N de documento de identificacin
DNI Tarjeta de residencia Pasaporte
CIF NIE

Telfono Telfono mvil Fax


3 Domicilio a efectos de notificacin
Tipo de Va Nombre de la va N Bis Portal Escal Planta Pta Km

Cdigo Postal Municipio Provincia Pas


4 Datos de la actividad / instalacin I
Actividad / Instalacin Superficie total (m2)

Tipo de Va Nombre de la va N Bis Portal Escal Planta Pta Km

Cdigo Postal Municipio Provincia Pas


5 *(Aclaracin del ttulo)
La Sntesis Medioambiental constituye un documento anexo que acompaa a la Declaracin Responsable que debe
presentarse por duplicado en el Servicio de Aperturas, para el caso de actividades; o en la Gerencia Municipal de Urbanismo
para el caso de instalaciones.

Autorizo al Excmo. Ayuntamiento de Mlaga a que compruebe, por medios propios o solicitando a otras Administraciones Pblicas, todos aquellos datos o
informaciones necesarios que resulten exigibles al amparo de esta solicitud











De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, los datos facilitados en este
documento sern incorporados a un fichero inscrito en la Agencia de Proteccin de Datos para el ejercicio de las funciones que corresponden a esta Administracin
Municipal, y podrn ser cedidos a terceros en los casos previstos en la Ley. Podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el
Excmo. Ayuntamiento de Mlaga sito en Avenida de Cervantes 4, 29016 Mlaga


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6 Datos de la actividad / instalacin II
Viviendas colindantes (paredes o techo) S No
Viviendas adyacentes vertical u horizontalmente S No
Viviendas cercanas S No Distancia______________________________
Sala de mquinas o motores S No
En caso afirmativo se deber aportar una memoria tcnica de medidas de prevencin medioambiental que incluya: un estudio acstico* y justificacin del
cumplimiento de la Ordenanza frente a la Contaminacin Atmosfrica acompaado de plano correspondiente.
Equipo de reproduccin sonora o audiovisual o
ambientacin musical
S No Enunciarlos____________________________
En caso afirmativo se deber aportar un estudio acstico*
Instalaciones o Cmaras frigorficas etc. S No Enunciarlos____________________________
En caso afirmativo se deber aportar la documentacin tcnica del/los equipo/os**. En el caso de que la emisin sonora de la instalacin o la cmara frigorfica sea
igual o superior a 70 dBA, se deber aportar la documentacin tcnica indicada para sala de mquinas.
Equipos de acondicionamiento de aire SUPERIOR a
10.000 watios frigorficos
S No Enunciarlos____________________________
En caso de que la potencia del equipo sea inferior a 10.000 watios frigorficos tan solo se deber aportar la documentacin tcnica del equipo. En el caso de que la
potencia total instalada sea superior a 10.000 watios frigorficos, adems de la documentacin tcnica, se deber aportar una memoria tcnica de medidas de
prevencin medioambiental que incluya: un estudio acstico* y justificacin del cumplimiento de la Ordenanza frente a la Contaminacin Atmosfrica acompaado
de plano correspondiente.
Elementos generador de algn tipo de humo, vaho,
vapor, aire caliente u otro efluente
S No

Enunciarlos____________________________
En caso afirmativo se deber aportar una justificacin del cumplimiento de la Ordenanza frente a la Contaminacin Atmosfrica junto con un Plano de planta y
alzado con el trazado hasta la salida.
Produccin de algn residuo peligroso S No Enunciarlos____________________________
En caso afirmativo se deber acreditar, mediante contrato o protocolo de aceptacin, la gestin de los mismos por empresa autorizada.
* El estudio y los ensayos acsticos se ajustarn a lo establecido en el Decreto 6/2012, por el se que aprueba el Reglamento de Proteccin contra la Contaminacin
Acstica en Andaluca y debern ser realizados por tcnico o empresa competente.
** En caso de no disponer de la documentacin tcnica del equipo se aportar un ensayo acstico del nivel de emisin del mismo.

7 Notas
1. Las actividades que tengan viviendas colindantes con paredes o techo con parte de su funcionamiento en el horario nocturno
en las que en su interior se generen niveles de presin sonora superiores a 80 dBA o posean instalaciones de tipo sala de
mquinas o que se encuentren incluidas en la Ley 13/1999, debern aportar adems de un estudio acstico, los ensayos de
mediciones acsticas que acrediten el cumplimiento de la inmisin de ruido al exterior aplicable a actividades, el ruido
transmitido a locales colindantes (vivienda) y el cumplimiento del aislamiento mnimo a ruido areo elaborados conforme a lo
establecido en el artculo 49 del Decreto 6/2012, por el se que aprueba el Reglamento de Proteccin contra la Contaminacin
Acstica en Andaluca .
2. Las instalaciones de telecomunicacin debern aportar una memoria tcnica de medidas de prevencin medioambiental que
incluya: un estudio acstico segn lo establecido en el Reglamento de Proteccin contra la Contaminacin Acstica en
Andaluca que justifique lo dispuesto en el mismo y una justificacin del cumplimiento de la Ordenanza frente a la
Contaminacin Atmosfrica cuando corresponda.

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8 Declaracin
DECLARO bajo mi responsabilidad:
1. Que el establecimiento o instalacin cuyos datos se han consignado, cumple con los requisitos establecidos en la
normativa vigente en materia medioambiental, que dispone de la documentacin que as lo acredita y que me
comprometo a mantener su cumplimiento durante la vigencia de la actividad o instalacin.
2. Que dispone del correspondiente Proyecto Tcnico o Memoria Tcnica descriptiva de carcter ambiental.
3. Compromiso de comunicar al Ayuntamiento cualquier ampliacin o modificacin de la actividad o cambio en la
instalaciones.
4. Compromiso de mantener el cumplimiento de las medidas durante la vigencia de la actividad o instalacin, de facilitar
la inspeccin del local por los servicios municipales, y en su caso, a corregir las deficiencias que indique el
Ayuntamiento de Mlaga.
5. Que se presenta la siguiente documentacin en base a lo sealado en el apartado 6 y 7.
Certificado Tcnico de Medio Ambiente (2 ejemplares)
(1)
, segn modelo normalizado, acompaado de:
Memoria tcnica de medidas de prevencin medioambiental.
Estudio acstico.
Justificacin del cumplimiento de la Ordenanza frente a la Contaminacin Atmosfrica.
Ficha tcnica de los equipos y material grfico (fotografas).
Ensayo acstico.
(1) En caso de que la documentacin tcnica aportada no este visada por su correspondiente Colegio Oficial en aplicacin del RD 1000/2010 se deber aportar:
Documento acreditativo de la Colegiacin profesional, Copia del Seguro de Responsabilidad Civil para el ejercicio profesional y Certificado de no estar inhabilitado.