Pr ef ei t ur a do Campus/PRC

Di r et or i a de admi ni st r ao e Logst i ca/DAL

SADA DE FERRAMENTA/EQUIPAMENTO

TERMO DE RESPONSABILIDADE

DADOS DO USURIO
Nome Completo:
Matrcula: Telefone(s) p/ contato:
Setor: Empresa:

DADOS DA FERRAMENTA/EQUIPAMENTO
Ferramenta/Equipamento ou KIT:

Patrimnio: Marca/Modelo:
Nmero de srie: Quantidade:
Data da sada: Data prevista para devoluo:
Ordem de Servio n:
Local de uso:

Declaro ter recebido os equipamentos/ferramentas relacionados neste documento, os
quais acham-se em perfeito estado de conservao e uso , comprometendo-me a devolve-los at na
data preestabelecida da mesma forma de como foram retirados, ou seja, em bom estado e pleno
funcionamento.
Declaro ainda, conhecer e aceitar as condies para retiradas das
ferramentas/equipamentos, saber:
1) Responsabilizar por eventuais extravios ou danos que porventura venham ocorrer,
culposa ou dolosamente, aps a retirada do equipamento/ferramenta. Neste caso,
providenciarei o reparo ou reposio por outros da mesma marca e modelo no prazo de
30 dias a contar da data de devoluo;
2) Em caso de extravio, comunicar o setor responsvel para que sejam tomadas
providencias quanto ao desaparecimento do bem;
3) O usurio s estar desincumbido das responsabilidades aps a comprovao, por meio
da rea tcnica do CME, da integridade e funcionamento dos equipamentos.
Braslia, _______ de ______________________ de ________.
___________________
Assinatura do usurio
____________________
Assinatura do responsvel
pela Ferramentaria
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RECEBIMENTO

Devoluo ocorrida em _____/_____/_______. Estado: BOM ( ) RUIM ( )
Observaes______________________________________________________________________
___________________
Assinatura do Usurio
____________________
Assinatura do Responsvel
pela Ferramentaria/Carimbo