Manual Tuberculose

Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
2010

Apresentao

A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade
como um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo em sade pblica,
ou seja, grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade.

Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h
perspectiva de obter-se, em futuro prximo, sua eliminao como problema de sade publica, a
no ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm disso, a associao da
tuberculose com a infeco pelo HIV representa um desafio adicional em escala mundial.

Este Manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de preveno,
vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios de
sade do SUS, especialmente aqueles da ateno bsica. Poder tambm ser til para os
movimentos sociais, as organizaes de base comunitria, instituies de pesquisas,
universidades e outras organizaes governamentais e no governamentais.

Estas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo conjunto de todos os
colaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrficos, das revises, da
redao e da reviso dos textos.

Desta forma espera-se que sua utilizao por profissionais de sade que atuam no s no Sistema
nico de Sade, como tambm na assistncia privada, contribuam significativamente para
ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no pas e para a melhora da sade de nossa
populao.

Gerson Penna

2
Sumrio

1. Introduo............................................................................................................................. 14
2. Deteco de casos ................................................................................................................. 17
2.1. Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios (SR)............................................................ 17
2.2. Outras doenas respiratrias e estratgia PAL................................................................. 19
3. Tratamento Diretamente Observado (TDO)........................................................................... 21
3.1. Definio........................................................................................................................ 21
3.2. Justificativa ................................................................................................................... 21
3.3. Estratgia operacional .................................................................................................... 21
4. Diagnstico........................................................................................................................... 24
4.1. Clnico/epidemiolgico .................................................................................................. 24
4.2. Bacteriolgico ................................................................................................................ 26
4.3. Radiolgico.................................................................................................................... 29
4.4. Prova tuberculnica......................................................................................................... 30
4.5. Histopatolgico .............................................................................................................. 33
4.6. Outros mtodos diagnsticos .......................................................................................... 34
4.7. O diagnstico da TB na criana ...................................................................................... 39
5 - Tratamento .......................................................................................................................... 47
5.1 - Princpios do tratamento................................................................................................ 47
5.2. A escolha do melhor esquema de tratamento .................................................................. 48
5.3. Regimes de tratamento ................................................................................................... 50
5.4. Esquemas de tratamento ................................................................................................. 50
5.5. Reaes adversas............................................................................................................ 55
5.6. Condies especiais........................................................................................................ 57
5.7. Controle do tratamento................................................................................................... 60
6. Tuberculose e HIV................................................................................................................ 63
6.1. Diagnstico Clnico/epidemiolgico............................................................................... 63
6.3. Tratamento antirretroviral (TARV)................................................................................. 65
6.4. Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose ................................................................ 73
7. Tuberculose e tabagismo ....................................................................................................... 77
7.1. A associao entre o uso do tabaco e a TB...................................................................... 77
7.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco... 77
7.3. Integrando breves intervenes no controle do tabaco nas atividades do programa de
controle da TB ...................................................................................................................... 78
7.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco .................................. 80
7.5. Fortalecendo o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabaco
no Programa Nacional de Controle da Tuberculose ............................................................... 81
8. Controle dos contatos............................................................................................................ 83
8.1. Definies para proceder ao controle de contatos............................................................ 83
8.2. Processo de avaliao de contatos................................................................................... 83
9. Tratamento preventivo da tuberculose ................................................................................... 87
9.1. Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria ........................................... 87
9.2. Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria ...................................... 87
3
10. Vacinao com BCG........................................................................................................... 91
10.1. Dose e administrao da vacina .................................................................................... 91
10.2. Indicaes .................................................................................................................... 91
10.4. Evoluo da leso vacinal............................................................................................. 93
10.5. Eventos adversos e conduta .......................................................................................... 93
11. Medidas para reduzir a transmisso do M tuberculosis ........................................................ 95
11.1. Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longa
permanncia.......................................................................................................................... 95
11.2.Medidas de controle em instituies de sade................................................................ 96
11.3. Medidas de controle no domiclio e outros ambientes ..................................................100
12. Resistncia aos frmacos antituberculose .......................................................................... 102
12.1 Tratamento da tuberculose resistente: ...........................................................................103
12.2 Acompanhamento do tratamento ..................................................................................115
12.3 Tuberculose extensivamente resistente (TB-XDR)........................................................116
12.4 Tratamento preventivo em contatos ..............................................................................117
13. Populaes especiais ......................................................................................................... 119
13.1. Populao privada de liberdade ...................................................................................119
13.2. Populao em situao de rua ......................................................................................126
13.3. Povos indgenas...........................................................................................................131
13.4. Profissionais de Sade .................................................................................................133
14. Programa Nacional de Controle da Tuberculose ................................................................ 137
14.1. Papel das trs esferas de governo.................................................................................138
14.2. Estrutura da ateno pessoa com Tuberculose...........................................................141
15. Vigilncia epidemiolgica................................................................................................. 156
15.1. Aes de vigilncia .....................................................................................................156
16. Sistemas de Informaes ................................................................................................... 160
16.1. Registro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade ..........................................160
16.2. Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN.......................................161
16.3. Sistema de Informao da tuberculose multirresistente (TBMDR) ...............................166
17. Planejamento, monitoramento e avaliao ......................................................................... 169
17.1. Planejamento...............................................................................................................169
17.2. Monitoramento............................................................................................................171
17.3. Avaliao ....................................................................................................................175
18. Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia............................................... 182
19. PNCT e Pesquisas ............................................................................................................. 185
4
i. Agradecimentos

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contriburam para
o processo de reviso das normas e na elaborao do texto.

Organizadores

Drurio Barreira
Denise Arakaki-Sanchez
Rossana Coimbra Brito

Autores:

Comit Tcnico Assessor do PNCT

Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro
Antonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade
Antonio Ruffino Netto Universidade de So Paulo - USP
Betina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
Clemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de Janeiro
Dinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da Paraba
Drurio Barreira PNCT/DEVEP/SVS/MS
Ezio Tvora Santos Filho Representante dos Afetados pela TB e HIV
Fernando Fiuza de Melo Instituto Clemente Ferreira
Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva
Jos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Leda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DSTAIDS- SES/SP
Marcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tsiologia
Margareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga
Maria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva ABRASCO
Ninarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do Par
Rodolfo Rodrigues OPAS/OMS
Ronaldo Hallal Departamento de DST/AIDS e Hepatites Virais
Susan M. Pereira Universidade Federal da Bahia
Valria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas - FIOCRUZ
Vera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo

5

Grupos Tcnicos e colaboradores na elaborao deste manual

Alexandra Sanchez
Ana Alice Pereira
Anete Trajman
Anna Machado Marques
Antnio Carlos Moreira Lemos
Bernard Larouz
Cludia Montero
Cleocy A Mendes
Denise Arakaki-Sanchez
Erivelton Oliveira Souza
Eunice Atsuko Totumi Cunha
Fbio Moherdaui
Gisele Pinto de Oliveira
Joo Moreira
Joel Keravec
Jorge Luz da Rocha
Lia Selig
Liandro Lindner
Laedi Alves Rodrigues Santos
Luiz Carlos C Alves
Mrcia Adriana Silva Nunes
Maria Alice Silva Telles
Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira
Maria de Fatima B Pombo March
Maria Josefa Penon Rujula
Maria do Socorro Nantua Evangelista
Maria Esther Pinto Daltro
Marta Osrio Ribeiro
Martha Maria Oliveira
Mauro Niskier Sanchez
Moiss Palaci
Mnica Kramer Noronha Andrade
Naomi Kawaoka Komatsu
Paulo Albuquerque
Paulo Csar Basta
Patrcia Werlang
Regiane Aparecida de Paulo
Regina Zuim
Rita Lecco Fioravanti
Rosa Maria Ferreira
Roslia Maia
Rosana Alves
Roselene L de O. Figueiredo
Rossana Coimbra Brito
Rubia Laine de Paula Andrade
6
Grupos Tcnicos e colaboradores na elaborao deste manual

Ruth Glatt
Sabrina Pressman
Selma Suzuki
Sidnei Ferreira
Sidney Bombarda
Silmara Pacheco
Sinaida Teixeira Martins
Solange Cezar Cavalcanti
Solange Goncalves David
Solange Aparecida G. M. Pongelupi
Stefano Barbosa Codenotti
Susana Beatriz Vianna Jardim
Tatiana Silva Estrela
Tereza Cristina Scatena Villa
Terezinha Martire
Thalita Abreu
Vera Costa e Silva
Vernica Ferreira Machado
Vilma Diuana
Zelinda Habib Dantas Santana

7

Parcerias

Centro de Referncia Professor Hlio Fraga (CRPHF) FIOCRUZ
Fundao Ataulfo de Paiva (FAP)
Fundo Global
Management Sciences for Health (MSH) - Brasil
Rede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (Rede TB)
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
8

Siglas e abreviaturas

ACS Agentes comunitrios de sade
AIS Agentes indgenas de sade
AISAN Agentes indgenas de saneamento
BAAR Bacilo lcool-cido resistente
BCG Vacina antiTB, bacilo de Calmette-Guerin
CASAI Casas de Apoio Sade do ndio
CC Centros colaboradores
CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CD4+ Linfcitos com receptor CD4
CDC Centers for Disease Control
DAB Departamento de AtenoBsica
DECIT Departamento de Cincia e Tecnologia
DEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
DIP Doenas infecciosas e parasitrias
DNC Doenas de notificao compulsria
DO Declarao de bito
DOTs Estratgia de tratamento diretamente observado
DSEI Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
E Etambutol
ELISA Ensaio imunoenzimtico (enzyme linked immunosorbent assay)
EPI Equipamento de proteo individual
Et Etionamida
EUA Estados Unidos da Amrica do Norte
ESF Estratgia de Sade da Famlia
FUNASA Fundao Nacional de Sade
H Isoniazida
HEPA Filtro (high efficiency particulate air)
HIV Vrus da imunodeficincia humana
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IEC Informao, educao e comunicao
ILTB Infeco latente pelo M. tuberculosis
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
LACEN Laboratrio Central de Sade Publica
LBA Lavado Broncoalveolar
LF Laboratrios de Fronteira
LL Laboratrios Locais
LRE Laboratrio de Referncia Estadual
LRM Laboratrio de Referncia Municipal
LRN Laboratrio de Referncia Nacional
LRR Laboratrio de Referncia Regional
MB Multibacilar
MNT Micobactrias no tuberculosa
MS Ministrio da Sade
MJ Ministrio da Justia
9
MDR Resistncia simultnea rifampicina e isoniazida
MDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
M. tb Mycobacterium tuberculosis
OMS Organizao Mundial de Sade
ONU Organizao das Naes Unidas
OPAS Organizao Panamericana de Sade
OSC Organizaes da Sociedade Civil
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAVS Programao das Aes de Vigilncia em Sade
PB Paucibacilar
PCR Reao em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction)
PCT Programa de Controle da Tuberculose
PNB cido p-nitrobenzico
PNCH Programa Nacional de Controlde da Hansenase
PNCT Programa Nacional de Controle de Tuberculose
PNI Programa Nacional de Imunizao
PNIS Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua
PPD Derivado protico purificado (do ingls, purified protein derivative)
PPI Programao pactuada integrada
PPL Pessoa privada de liberdade
PS Profissional de sade
PT Prova tuberculnica
R Rifampicina
RFLP Estudo de ADN (restriction fragment length polimorphism)
S Estreptomicina
SAS Secretaria de Ateno Sade
SCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SES Secretaria Estadual de Sade
SIA Sistema de Informao Ambulatorial
SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIASI Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena
SIH Sistema de Informao Hospitalar
SMS Secretaria Municipal de Sade
SNC Sistema nervoso central
SNLSP/ SISLAB Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
SR Sintomtico respiratrio
SRE Sintomticos respiratrios esperados
STOP TB Departamento de Controle da Tuberculose da OMS
SUS Sistema nico de Sade
SVS Secretaria de Vigilncia em Sade
TI Terras indgenas
TA Com tratamento antiTB anterior
TARV Tratamento antirretroviral
TB Tuberculose
TB-HIV Coinfeco por M. tb e HIV
TCH Hidrazida do cido tiofeno-2-carboxlico
TDO Tratamento diretamente observado (do ingls, direct observed therapy)
TFI Tobacco free initiative
UBS Unidade Bsica de Sade
10
UNION International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
UP Unidades prisionais
UPA Unidade de Pronto Atendimento
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VE Vigilncia Epidemiolgica
VT Virgem de tratamento
WHO Word Health Organization
XDR Cepas de M. tuberculosis resistentes R, H, uma fluoroquinolona e a um
aminoglicosdio de segunda linha
Z Pirazinamida
11

ii. Sumrio Executivo

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) conta com um Comit Tcnico
Assessor (CTA) institudo na Portaria da SVS n 62 de 29/04/2008. composto por pessoas de
reconhecido saber nas diversas reas afins ao controle da tuberculose, representantes de vrios
segmentos e instituies parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA
para proceder reviso das recomendaes vigentes no pas para o controle da tuberculose (TB).

Mtodo:

O CTA organizou-se em Grupos Tcnicos (GT) Permanentes, divididos por reas a serem
revisadas: Clnica, Ateno, Sistema de Informaes, Rede de Laboratrios, Pesquisas e
Hospitais. Posteriormente, provisoriamente foram estabelecidos os GT de Pediatria; da populao
privada de liberdade; da populao em situao de rua; dos povos indgenas; dos profissionais de
sade; e do tabagismo. O material de base para a reviso foi o texto do Guia de Vigilncia da
FUNASA, ano 2002. Os temas e textos a serem revisados foram divididos entre os participantes
que, individualmente ou em grupo, procederam revises bibliogrficas em busca das melhores
evidncias sobre os temas identificados. Os resultados das revises foram trazidos para as
reunies dos GT, onde foram discutidos tambm o impacto e viabilidade das recomendaes.
Os textos produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, o
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tomou as decises finais, de acordo com
as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitado aos autores a insero no texto de referncias que
remetessem o leitor a fontes para maior aprofundamento dos temas abordados, ou que
justificassem mudanas propostas, excluindo-se referncias clssicas de temas frequentemente
explorados. As referncias bibliogrficas encontram-se no final de cada captulo para maior
facilidade de consulta.

Descrio dos captulos

No captulo 1, aborda-se o problema da tuberculose, os indicadores nacionais e
internacionais e as diretrizes internacionais, dando nfase estratgia do tratamento diretamente
observado (DOTs) e Stop TB.

O captulo 2 enfatiza uma das principais atividades de controle da tuberculose: a deteco
de casos. O conceito de sintomtico respiratrio manteve-se com o corte de trs semanas, para
fins operacionais, mas o corte de duas semanas pode ser considerado em situaes operacionais
favorveis e/ou em populaes especiais. A operacionalizao e estratgias especiais de busca
ativa so recomendadas, alm da apresentao da estratgia PAL, recomendada pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) desde 2003 que orienta a abordagem de pacientes com doena
respiratria.

O captulo 3 voltado para o componente da observao da tomada dos medicamentos,
parte da estratgia DOTs. A observao da tomada de medicamentos dever ser feita diariamente,
de segunda -feira sexta-feira, mas, para fins operacionais, sero considerados em tratamento
diretamente observado (TDO) queles doentes com 24 doses supervisionadas na primeira fase do
tratamento e 48 doses supervisionadas na segunda fase, o que trar uma diferena da
recomendao anterior. Cabe ressaltar que preferencialmente houve a opo da utilizao do
12
termo tratamento diretamente observado, com sigla TDO (da sigla DOT em ingls, j
consagrada).

O captulo 4 explora o diagnstico clnico, radiolgico e histopatolgico j classicamente
estabelecidos. No diagnstico bacteriolgico, damos nfase baciloscopia e cultura,
estabelecendo novas indicaes para cultura e teste de sensibilidade, em especial para todo
paciente com baciloscopia positiva no segundo ms de tratamento. Outros mtodos diagnsticos
so descritos, mesmo os no preconizados para fins de aes de sade pblica, para
conhecimento das novas perspectivas nesta rea. O diagnstico da TB na criana mereceu um
item diferenciado, por sua especificidade e importncia.

Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT so descritos no
captulo 5, alm das bases e os princpios do tratamento. Mudanas nos esquemas teraputicos
foram introduzidas. Foram extintos os esquemas I, IR e III. Ao esquema bsico para adultos, em
formulao com dose fixa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo esquema teraputico j
vem sendo implantado no pas desde 2009, a partir da publicao da Nota Tcnica de outubro de
2009.. Orientaes para conduo dos efeitos adversos foram acrescentadas, e esquemas
especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos.

O captulo 6 trata, em separado, das especificidades da associao tuberculose e infeco
pelo HIV. Todo produzido de acordo com o Programa Nacional de DST/aids, respeitando e seus
consensos permanentemente revistos.

O captulo 7 uma novidade nos manuais de controle da tuberculose no Brasil. A
associao da doena com o tabagismo mereceu um captulo especial, redigido por profissionais
da Organizao Mundial da Sade, de acordo com o Programa Nacional de Controle do
Tabagismo brasileiro.

Os captulos 8 e 9 tratam de orientaes para o controle de contatos e tratamento
preventivo da tuberculose. Preconiza-se que servios e /ou municpios com indicadores
favorveis para o controle da TB iniciem os procedimentos para a profilaxia dos contatos adultos.
Os grupos especiais com indicao de tratamento preventivo foram expandidos e especial nfase
deve continuar a ser dada nos contatos menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV.

No captulo 10, referente vacinao, foram atualizadas condutas j estabelecidas em
outras publicaes, que suspendem a revacinao com BGG em crianas e estabelecem a no
indicao de vacinao para profissionais de sade.

A crescente preocupao com biossegurana ganhou um captulo especial, o captulo 11,
que preconiza medidas para diminuir o risco de transmisso do M. tuberculosis (M. tb) no
domiclio, na comunidade e em unidades de sade.

O captulo 12 trata da TB com resistncia aos frmacos. Problema crescente
mundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificaes no esquema
padronizado para o tratamento da multirresistncia so propostas alm de preconizao de
condutas para a conduo de monorresistncias e polirresistncias.

13
O captulo 13 fruto do reconhecimento da importncia de estratgias diferenciadas para
populaes especiais. Especificidades para o controlo da doena entre pessoas privadas de
liberdade, vivendo em situao de rua, indgenas e profissionais de sade so abordadas.

A organizao dos servios de fundamental importncia para o controle da doena.
disso que trata o captulo 14. O papel das trs esferas de governo, no que diz respeito ao controle
da tuberculose, esclarecido, mas, alm disso, so estabelecidos trs perfis de unidades
assistenciais que compem o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades de
ateno bsica, as referncias secundrias para casos de maior complexidade na conduta
teraputica e diagnstica e as tercirias, para onde sero referenciados os casos de resistncia aos
frmacos antituberculose. Cabe ressaltar a importncia central das unidades de ateno bsica na
busca de casos, diagnstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos contra-
referenciados de unidades secundrias e tercirias. A rede de laboratrios descrita e nfase
dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose.

Os captulos 15, 16 e 17 descrevem os instrumentos e aes utilizadas em vigilncia
epidemiologia, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento,
monitoramento e avaliao.

Dando relevncia a componentes da estratgia Stop TB, os captulos 18 e 19 tratam da
viso e recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social,
advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.

14
1. Introduo

A TB continua sendo um importante problema de sade mundialmente, exigindo o
desenvolvimento de estratgias para o seu controle considerando aspectos humanitrios,
econmicos e de sade pblica.

A relevncia da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS para o
ano de 2007
1
:

Casos novos no mundo: 9,27 milhes. A maioria destes casos estaria nas regies da sia
(55%) e da frica (31%), enquanto as regies do Mediterrneo Oriental (6%), Europa
(5%) e Amricas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do aumento no nmero de
casos novos, a taxa de incidncia global vem diminuindo lentamente (menos de 1% ao
ano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100.000 hab. Houve declnio em 5 das 6
regies da OMS e somente a Europa manteve a sua taxa estvel.

Casos novos HIV positivos: 1,37 milho, 15% do total de casos estimados, dos quais 79%
estariam na frica.

bitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milho sendo 456 mil nos HIV positivos.

TB multirresistente (TB-MDR) 500 mil casos.

O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS, que representam 80% da carga
mundial de TB. Em 2007, o Brasil notificou 72194 casos novos, correspondendo a um coeficiente
de incidncia de 38/100.000 hab. Destes 41117 casos novos foram bacilferos (casos com
baciloscopia de escarro positiva), apresentando um coeficiente de incidncia de 41/100.000 hab
2.

Estes indicadores colocam o Brasil na 19 posio em relao ao nmero de casos e na 104
posio em relao ao coeficiente de incidncia
1
.

A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5564 municpios do pas,
correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior nmero
absoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia
(SINAN).

importante destacar que anualmente ainda morrem 4500 pessoas por tuberculose,
doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e em
unidades hospitalares. Em 2008 a TB foi a 4 causa de morte por doenas infecciosas e a 1 causa
de morte dos pacientes com AIDS (SIM).

As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos na
perspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no STOP TB Partnership e na
Assemblia Mundial da Sade. Foram consideradas metas de impacto reduzir, at o ano de 2015,
a incidncia para 25,9/100.000 hab e a taxa de prevalncia e de mortalidade metade em relao
a 1990. Alm disso, espera-se que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que
1/1.000.000 habitantes por ano
1
.

15
Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomendar a
estratgia DOTs como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode ser
entendida como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-se em cinco
componentes
1
:

1- Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos
financeiros, elaborao de planos de ao (com definio de atividades, metas, prazos e
responsabilidades) e mobilizao social;

2- Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade;

3- Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio ao
paciente;

4- Fornecimento e gesto eficaz de medicamentos;

5- Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos casos,
desde a notificao at o encerramento do caso.

Em 2006, a estratgia STOP-TB/OMS lanada visando o alcance das metas globais
1
.
Esta estratgia apresenta seis componentes, sendo que a estratgia DOTs continua sendo central,
so eles:

1- Buscar a expanso e o aperfeioamento da qualidade da estratgia DOTs.

2- Tratar a coinfeco TB/HIV, TB-MDR e outros desafios:

Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas.
Prevenir e controlar a TB-MDR.
Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situao de
rua e outras populaes mais vulnerveis.

3 Contribuir para o fortalecimento do Sistema de Sade:

Participar ativamente nos esforos para melhorar as polticas de sade, recursos
humanos, financiamento, gesto, de ateno e sistemas de informao.
Compartilhar inovaes para fortalecer o Sistema de Sade, incluindo a abordagem
integral sade pulmonar.
Adaptar inovaes de outras reas.

4- Envolver todos os provedores da sade:

Abordagens pblico-pblica e pblico-privada.
Padronizaes internacionais de Ateno TB.

5- Empoderar portadores de TB e comunidades:

Advocacia, comunicao e mobilizao social;
Participao comunitria na Ateno TB;
16
Carta de direitos do paciente.

6 Capacitar e Promover a pesquisa:

Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos Programas de
Controle.
Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnsticos, medicamentos e
vacinas.

Referncias Bibliogrficas

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy,
financing. Geneva: World Health Organization; 2009.

17
2. Deteco de casos

Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as principais
medidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de encontrar
precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia de
transmisso da doena.

A tuberculose transmitida por via area em praticamente a totalidade dos casos. A
infeco ocorre a partir da inalao de ncleos secos de gotculas contendo bacilos expelidos pela
tosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar ou
larngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva, so a
principal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo
que tenham resultado positivo cultura, so muito menos eficientes como fontes de transmisso,
embora isto possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena.

2.1. Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios (SR)

2.1.1 Definio

a atividade de sade pblica (conceito programtico) orientada a identificar
precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas - Sintomtico
Respiratrio - consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta dos
casos bacilferos.

A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade
(nvel primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendada
internacionalmente
1, 2, 3, 4
.

2.1.2 Justificativa

Para interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce dos
casos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa na populao de pessoas com tosse prolongada deve
ser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta destes casos. importante
lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e, destes, 60% so
bacilferos.

Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta
precoce por meio da busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de
transmisso, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno.

Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do SR,
necessrio considerar a sensibilidade e especificidade que se deseja obter e o tipo de populao
que ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto de corte de trs
semanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e especificidade
5, 6, 7, 8
.

18
Ao realizar a busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, como por
exemplo, na populao prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivduos com tosse
por tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desde
que seja garantido o suporte laboratorial.

2.1.3 Objetivo

O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos,
interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo.

2.1.4 Definies operacionais

Sintomticos Respiratrios indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trs
semanas.

Sintomticos Respiratrios Esperados (SRE) - o nmero de sintomticos
respiratrios que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para fins
operacionais, o parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou 5% das consultas de
primeira vez dos indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1-2% na Estratgia
Sade da Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8-10% nas urgncias, emergncias e
hospitais). importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdia
de 3 a 4 doentes bacilferos podendo variar de acordo com o coeficiente de incidncia da regio.
Orientaes para o clculo do SER com base populacional so descritas no ANEXO 1.

2.1.5 Estratgia operacional

Interrogar sobre a presena e durao da tosse a clientela dos servios de sade,
independentemente do motivo da procura.
Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (Ver cap 4.2.).
Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificao e a outra no dia
seguinte (ateno na orientao ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o local
apropriado de coleta - rea externa do servio de sade).
Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de Baciloscopia e Livro
do SR ANEXO 2).
Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia.
Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos:
proporo de sintomticos respiratrios examinados, proporo de baciloscopias
positivas e proporo da meta alcanada.

2.1.6 Estratgias especiais de busca ativa

1 - Estratgia de Sade da Famlia (ESF): com a implantao em nosso pas da ESF e
do Programa de Agente Comunitrio de Sade (PACS), a busca ativa deve ser estendida
comunidade com a incluso da identificao do SR na visita mensal para todos os moradores do
domiclio (na populao da rea de abrangncia de cada equipe).

19
2 - Hospitais gerais e emergncias: a busca ativa do SR uma importante medida de
biossegurana para evitar que casos no diagnosticados transitem por esses locais oferecendo
risco para os pacientes e profissionais de sade. Nos setores de urgncia e nas clnicas de
internao, o interrogatrio do SR deve ser implementado na admisso, e os casos suspeitos
devem ser isolados at o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras).

3 - Servios de atendimento de populaes com HIV/aids: fundamental a
identificao dos doentes bacilferos considerando que esta populao a de maior risco
conhecido de adoecer de TB.

4- Sistema prisional: necessrio que a atividade seja implantada, tanto no momento da
incluso, como tambm estabelecida em rotina peridica para o conjunto da populao privada de
liberdade (Ver cap 13.1).

5- Outras instituies fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquitricos, albergues de
moradores em situao de rua): desejvel que a estratgia seja realizada na admisso e
periodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas
na instituio).

6- Populao indgena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca
ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao (Ver cap 13.2 e 13.3).

2.2. Outras doenas respiratrias e estratgia PAL

(do ingls, Practical Approach to Lung Health)

importante salientar que a simples excluso de TB em pacientes SR atravs da
baciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercusso no controle da TB, no deve ser
interpretada como ao exclusiva na abordagem do paciente. Os servios de sade devem se
estruturar para ampliar a investigao do SR no bacilfero localmente ou atravs de referncias
bem estabelecidas. As doenas respiratrias agudas, de grande ocorrncia mundialmente tambm
no devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha de
abordagem do paciente com sintomas respiratrios atravs de uma avaliao prtica ou
sindrmica das doenas respiratrias (Estratgia PAL Practical Approach to Lung Health). O
objetivo da estratgia PAL organizar de forma integrada o manejo das condies respiratrias
em unidades bsicas de sade dos pases em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5
anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regies que renam as seguintes
condies: implantao efetiva da estratgia DOTS, unidades bsicas de sade estruturadas e
compromisso poltico para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem.

Tecnicamente a estratgia PAL baseia-se na abordagem sindrmica das condies
respiratrias, com nfase em tuberculose, infeces respiratrias agudas (incluindo pneumonia) e
doenas respiratrias crnicas (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica) e operacionalmente
est voltada para melhorar o manejo das doenas respiratrias, incluindo a organizao integrada
da rede de ateno a estes agravos.

Adaptaes das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada pas ou
regio. No Brasil, sua implementao est baseada em iniciativas isoladas.
20
Referencias bibliogrficas:

1. Golub JE, Mohan CI, Comstock GW, Chaisson RE. Active case finding of tuberculosis:
historical perspective and future prospects [Review Article]. Int J Tuberc Lung Dis 2005;
9(11): 1183-203.
2. Toman K. Organizacin Panamericana de la Salud. Tuberculosis Deteccion de casos y
quimioterapia. Publicacion Cientfica 1980; 392.
4. American Thoracic Society, CDC, Infectious Disease Society f America. Treatment of
Tuberculosis. MMWR, 2005; 52(RR11):1-77.
5. Baily GVJ, Savic D, Gothi GD, Naidyu VB, Nair SS. Potential yield of pulmonary
tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bull WHO
1967; 37(6): 875-92.
6. Nyunt UT, Ko Gyi U, Kahn G, Than Tin D, Aye UB. Tuberculosis baseline survey in Burma
in 1972. Tubercle 1974; 55: 313-25.
7. Santha T, Garg R, Subramani R, Chandrasekaran V, Selvakumar N, Sisodia RS et al.
Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosis
cases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 61-8.
8. Aluoch, 1984 e Santha T, Garg R, Subramani R, et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks
to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int J
Tuberc Lung Dis 2005; 9: 6168)
9. World Health Organization. Practical Approach to Lung Health (PAL): A primary health care
strategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of age
and over. Geneva: Wolrd Health Organization; 2005

21
3. Tratamento Diretamente Observado (TDO)

O TDO um elemento chave da estratgia DOTS que visa o fortalecimento da
adeso do paciente ao tratamento e a preveno do aparecimento de cepas resistentes aos
medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.

3.1. Definio

O tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de administrar os
medicamentos, sem mudanas no esquema teraputico: o profissional treinado passa a observar a
tomada da medicao do paciente desde o incio do tratamento at a sua cura.

3.2. Justificativa

Taxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5%
demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente
observado no pas.

3.3. Estratgia operacional

Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deve realizar o tratamento diretamente
observado, pois no possvel predizer os casos que iro aderir ao tratamento
1
. O tratamento
diretamente observado mais que ver a deglutio dos medicamentos. necessrio construir um
vnculo entre o doente e o profissional de sade, bem como entre o doente e o servio de sade.
Torna-se tambm necessrio remover as barreiras que impeam a adeso, utilizando estratgias
de reabilitao social, melhora da auto-estima, qualificao profissional e outras demandas
sociais.

A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a
equipe de sade e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno sade existente.
desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda sexta-feira. No entanto, se para o
doente a opo de trs vezes por semana for a nica possvel, deve ser exaustivamente a ele
explicada a necessidade da tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no ser
observado. O uso de incentivos (lanche, auxlio alimentao e outros) e facilitadores (vale-
transporte) est recomendado como motivao para o TDO.

O doente pode ir ao servio para receber a medicao, ou o profissional do servio pode ir
ao domiclio. importante observar que o local de administrao do medicamento ou a opo por
observao no diria deve dizer respeito s dificuldades do doente e nunca do servio. Para fins
operacionais, ao final do tratamento, para a definio se o tratamento foi observado,
convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase de
ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno.

22
Para a implementao do tratamento diretamente observado, devem-se considerar as
seguintes modalidades de superviso:

Domiciliar: observao realizada na residncia do paciente ou em local por ele
solicitado.
Na Unidade de Sade observao em unidades de ESF, UBS, Servio de
atendimento de HIV/aids ou Hospitais.
Prisional: observao no sistema prisional.
Compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica em uma unidade de sade,
e faz o TDO em outra unidade de sade, mais prxima em relao ao seu domiclio
ou trabalho.

Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, a
unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia ou da
comunidade treinada e supervisionada por profissional de sade para realizar este procedimento.
Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para monitorar
o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez que estudos
demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao do
tratamento
2,3
.

Para implantao do TDO deve-se observar as seguintes etapas de organizao dos
servios:

Na unidade de sade:
Identificar e ordenar local na unidade para o acolhimento do paciente e observao da
tomada dos medicamentos com gua potvel e copos descartveis.
Viabilizar incentivos e facilitadores.
Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (ANEXO 2), carto do
paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar adeso ao tratamento a cada
visita do paciente.
Em caso de falta do paciente, proceder contato telefnico e/ou visita domiciliar,
preferencialmente no mesmo dia.

No domiclio:
Estabelecer fluxo de visitas e superviso dos ACS ou outros profissionais de sade
responsveis pelo TDO.
Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (ANEXO 2), carto do
paciente.
Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar adeso ao tratamento a cada
visista.

23
Referncias bibliogrficas:

1. Frieden TR, Sbarbaro JA. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importance
of direct observation. Bull WHO 2007; 85(5).
2. Mathema B, Pande SB, Jochem K, Houston RA, Smith I, Bam DS et al. Tuberculosis
treatment in Nepal: a rapid assessment of government centers using different types of patient
supervision. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 912-9.
3. Pungrassami P, Johnsen SP, Chongsuvivatwong V, Olsen J, Sorensen HT. Practice of directly
observed treatment (DOT) for tuberculosis in southern Thailand: comparison between
different types of DOT observers. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:389-95.

24
4. Diagnstico

A tuberculose, doena causada pelo M tuberculosis, pode acometer uma srie de rgos
e/ou sistemas. A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser mais freqente, tambm a
mais relevante para a sade pblica, pois a forma pulmonar, especialmente a bacilfera, a
responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena. A busca ativa de sintomtico
respiratrio (ver cap 2), a principal estratgia para o controle da TB, uma vez que permite a
deteco precoce das formas pulmonares.

4.1. Clnico/epidemiolgico

No raramente, a tuberculose pode apresentar-se sob diferentes apresentaes clnicas, e
que podem estar relacionadas com o rgo acometido. Dessa forma, outros sinais e sintomas,
alm da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnstica
individualizada.
1,2
.

4.1.1. TB pulmonar:

Pode se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar. Os
sintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com muco e
eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

TB pulmonar primria - mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na maior
parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente se apresenta irritadio, com febre baixa, sudorese
noturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo.

TB pulmonar ps-primria - Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum no
adolescente e adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou produtiva. Em
locais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure a Unidade de Sade
devido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica. A expectorao pode ser
purulenta ou mucide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, no costuma
ultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so comuns. O exame fsico geralmente
mostra fcies de doena crnica e emagrecimento, embora indivduos com bom estado geral e
sem perda do apetite tambm possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal.

TB miliar A denominao vinculada ao aspecto radiolgico pulmonar. uma forma
grave de doena e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em at 10%
dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avanada de imunossupresso. A
apresentao clnica clssica a aguda, mais comum em crianas e adultos jovens. Os sintomas
so febre, astenia e emagrecimento, que em associao com tosse ocorrem em 80% dos casos. O
exame fsico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alteraes do sistema nervoso central (30%
dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritemato-mculo-papulo-vesiculosas.

4.1.2. TB extrapulmonar

25
As apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes dos
rgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids,
especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas
diagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir.

Tuberculose pleural - a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos HIV
soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica. A trade
astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca em 60%.
Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispnia
pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evoluo dos sintomas. A cultura, associada
ao exame histopatolgico do fragmento pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Os
rendimentos da baciloscopia e da cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5%
e 40%.

Empiema pleural tuberculoso - conseqncia da ruptura de uma cavidade tuberculosa
para o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes ocorre tambm
pneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espao
pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural por bactria comum.

Tuberculose ganglionar perifrica - a forma mais frequente de TB extrapulmonar em
pacientes HIV soropositivos e crianas, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com
aumento subagudo, indolor e assimtrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior,
alm da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a ser
bilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame fsico, os gnglios
podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos,
podendo evoluir para flutuao e/ou fistulizao espontnea, com a inflamao da pele adjacente.
O diagnstico obtido por meio de aspirado por agulha e/ou bipsia ganglionar, para realizao
de exames bacteriolgicos e histopatolgicos.

TB meningoenceflica - responsvel por 3% dos casos de TB em pacientes HIV
soronegativos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basal
exsudativa a apresentao clnica mais comum e mais freqente em crianas abaixo dos seis
anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crnica (sinais e sintomas com durao
superior a 4 semanas). Na forma subaguda, cursa com cefalia holocraniana, irritabilidade,
alteraes de comportamento, sonolncia, anorexia, vmitos e dor abdominal associados febre,
fotofobia, vmitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente,
apresenta sinais focais relacionados a sndromes isqumicas locais, ou ao envolvimento de pares
cranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na
forma crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefalia, at que o acometimento de pares
cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar concomitante
em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central a forma localizada
(tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um processo expansivo intracraniano
de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertenso intracraniana. A febre pode no estar
presente.

Tuberculose pericrdica - Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se
associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os principais
sintomas so dor torcica, tosse seca e dispnia. Muitas vezes, a dor no se manifesta como a dor
pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros
26
inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do volume abdominal
(ascite). Raramente provoca clnica de tamponamento cardaco.

Tuberculose ssea - mais comum em crianas (10 a 20% das leses extrapulmonares na
infncia), ou em pessoas entre as 4 e 5 dcadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulaes
coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott)
responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB e por at 50% de todos os casos de TB
ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor palpao e sudorese noturna, e afeta mais
comumente a coluna torcica baixa e a lombar.

4.2. Bacteriolgico

A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental em adultos, tanto para o
diagnstico como para o controle de tratamento
3
, e ser usado na ordem de prioridade abaixo
detalhada:

4.2.1. Exame microscpico direto - baciloscopia direta

Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico de
sade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo lcool-cido
resistente (BAAR) pelo mtodo de Ziehl-Nielsen a tcnica mais utilizada em nosso meio.

A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases,
permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante do ponto
de vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela manuteno da
cadeia de transmisso.

A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
Critrios de definio de sintomtico respiratrio (exame de escarro) (ver cap 2);
Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de
tosse (exame de escarro);
Suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos).

A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma,
por ocasio da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na
manh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indcios
clnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentem
resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.

4.2.2 Cultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade

A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB.
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at
30% o diagnstico bacteriolgico da doena.

Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra em
meios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so meios slidos a
27
base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os de menor custo e
de apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem do meio slido o tempo de
deteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por at 8
semanas.

Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade pelos laboratrios do pas so: o
mtodo das propores que utiliza meio slido, e portanto tem seu resultado aps 42 dias de
incubao e os mtodos que utilizam o meio lquido, com resultados disponveis aps 5 a 13 dias.
Os antimicobacterianos testados em geral so Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina,
Etambutol e Pirazinamida.

A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode ser
analisada por meio de tcnicas moleculares.

A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos:

Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;
Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos);
Suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo crianas);
Suspeitos de TB extrapulmonar;
Casos suspeitos de infeces causadas por Micobactrias No Tuberculosas (MNT);
(nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).

Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado da
baciloscopia est indicada nos seguintes casos:

Contatos de casos de tuberculose resistente;
Pacientes com antecedentes de tratamento prvio independentemente do tempo
decorrido;
Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV;
Paciente com baciloscopia positiva no final do 2 ms de tratamento;
Falncia ao tratamento antiTB (ver cap 5).
Em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M.tuberculosis
resistente (profissionais de sade, populao de rua, privados de liberdade, pacientes
internados em hospitais que no adotam medidas de biossegurana e instituies de
longa permanncia) ou com difcil abordagem subseqente (indgenas) (ver cap 13)

A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassnico e soluo salina
hipertnica (5ml de NaCl 3 a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose
pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica, tanto para a baciloscopia
direta como para a cultura. Para a obteno da soluo a 3% utilizar o seguinte recurso: 5ml de
soro fisiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A induo do escarro deve sempre ser realizada em
condies adequadas de biossegurana (ver cap 11).

28
4.2.3. Coleta, armazenamento e transporte de material biolgico para a realizao de
exames bacteriolgicos

A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, de
responsabilidade da unidade de sade, que dever seguir as seguintes orientaes:

Qualidade e quantidade da amostra - Uma boa amostra de escarro a que provm da
rvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspirao
de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal de 5ml a
10ml.

Recipiente - O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintes
caractersticas: descartveis, com boca larga (50 mm de dimetro), transparente, com tampa de
rosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identificao (nome do paciente e data da
coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fita
crepe ou caneta com tinta indelvel.

Local da coleta - As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao ar
livre ou em sala bem arejada em condies adequadas de biossegurana.

Momento da coleta e nmero de amostras - O diagnstico deve ser feito a partir de,
pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento da
consulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no dia
seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente abundante, porque provm das
secrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite.

Orientao ao paciente - A unidade de sade deve ter pessoal capacitado para fornecer
informaes claras e simples ao paciente quanto coleta do escarro, devendo proceder da
seguinte forma:

a) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est
devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote).
b) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar
bem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps
forar a tosse. Repetir essa operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando que
esse escorra pela parede externa do pote.
c) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa
para cima, cuidando para que permanea nessa posio.
d) Orientar o paciente a lavar as mos.
e) Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade de
sade, esta poder ser conservada em geladeira comum at no mximo 7 dias.

Conservao e transporte - As amostras clnicas devem ser enviadas e processadas no
laboratrio imediatamente aps a coleta. Para aquelas coletadas fora da unidade de sade, esta
dever receb-la a qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conserva-las sob
refrigerao at o seu processamento.
Para o transporte de amostras devem-se considerar trs condies importantes:
a. refrigerao;
b. proteo contra a luz solar;
29
c. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.

Para transportar potes de escarro de uma unidade de sade para outra, recomenda-se a
utilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro de um saco plstico.
As requisies dos exames devem ser enviadas junto com o material, fora do recipiente de
transporte.

4.3. Radiolgico

A radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao da
tuberculose
4,5
. Diferentes achados radiolgicos apontam para suspeita de doena em atividade ou
doena no passado, alm do tipo e extenso do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitada
para todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TB
pulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos.

Nos pacientes com suspeita clnica o exame radiolgico permite a diferenciao de
imagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submet-los a exame
bacteriolgico.

Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa,
deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura para
micobactria.

O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas de
tuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portador
de HIV/aids ou de outras situaes de imunodepresso.

O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal
a excluso de doena pulmonar associada (ex.cncer de pulmo em fumantes com alta carga
tabgica com idade superior a 40 anos), que necessite de tratamento concomitante, alm de
permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondem
ao tratamento antiTB.

As principais alteraes so listadas a seguir:

TB primria - Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um
foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequena
opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores na
infncia e os lobos mdio e inferior nos adultos. Parece haver uma preferncia pelo pulmo
direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos.
mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so hilar
e paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos dois anos de idade. Pode ocorrer
compresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com conseqente atelectasia
(epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores e o
medial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente o foco pulmonar primrio pode
drenar o cseo liquefeito causando uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Pode
ocorrer ainda disseminao broncgena grosseira ocasionando uma consolidao pneumnica
indistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem para um
30
vaso sangneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode ainda se
apresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia).

TB ps-primria - Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou
lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias, so aspectos sugestivos de TB ps
primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica nos segmentos
posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambos
os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio
de 2 cm e que no costuma ultrapassar 5 centmetros muito sugestiva, embora no exclusiva, de
TB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma
nodular (nica ou mltipla) que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente
em lobo inferior simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria,
tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando pneumonia
bacteriana, com broncograma areo. Na TB secundria no h linfonodomegalia hilar satlite.
Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode
ocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associada aids dependem
do grau de imunossupresso e que naqueles com dosagem de linfcitos CD4 abaixo de 200
clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos.

O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB
ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-se
como pequenas opacidades nodulares medindo de 1-3 mm de dimetro, distribudas de forma
simtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at
40% dos casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cerca
de 10% dos adultos.

Seqela de TB - Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou no, podem ser
vistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser acompanhados de cicatriz
fibrtica que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou
bilateral pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum da
seqela de TB, embora inespecfico.

Outros exames de imagem:

Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de SNC - Na TB
meningoenceflica, como o diagnstico precoce associado a menor morbi/mortalidade, o exame
de neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os trs achados mais
comuns na meningite por TB so: hidrocefalia, espessamento menngeo basal e infartos do
parnquima cerebral.

Exames de imagem de estruturas sseas - A osteomielite pode se apresentar
radiologicamente como leses csticas bem definidas, reas de ostelise ou como leses
infiltrativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC, mostram
acometimento de tecidos moles, esclerose ssea e destruio dos elementos posteriores do corpo
vertebral. A ressonncia magntica capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula ssea a
da extenso da leso para os tecidos moles.

4.4. Prova tuberculnica
31

A prova tuberculnica (PT) consiste na inoculao intradrmica de um derivado protico
do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antgenos. utilizada, nas pessoas
(adultos e crianas), para o diagnstico de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na
criana tambm muito importante como mtodo coadjuvante para o diagnstico da TB doena
(vide item 4.7)
6
.

Tuberculina e Tcnica

No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero
mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2 UT (unidades de
tuberculina), e guarda equivalncia biolgica com 5 UT de PPD-S, utilizada em outros pases.

A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no deve
ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado so
padronizados pela OMS
7
.

A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profissionais
treinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve ser
realizada 48 a 72 horas aps a aplicao
8
, podendo este prazo ser estendido para 96 horas
9
caso
o paciente falte leitura na data agendada.

O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com rgua
milimetrada transparente, e o resultado, registrado em milmetros.

Interpretao

O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT
em: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao
do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco de
adoecimento.

Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias
ou vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados (ou re-vacinados) aps o primeiro ano de
vida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras. Entretanto, a reao tende a
diminuir com o passar do tempo, e se a PT for realizada 10 anos ou mais aps a ltima vacinao,
o efeito da BCG sobre ela poder ser mnimo
9,10,11,12,13
. No Brasil, a cobertura pela BCG
universal, e a vacinao com BCG usualmente realizada nos primeiros dias de vida.

A interpretao e conduta diante do resultado da PT depende de
11
:

Probabilidade de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critrio
epidemiolgico
Risco de adoecimento por TB
Tamanho do endurado
Idade

32
A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito das
indicaes do tratamento da ILTB.

Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas
seguintes circunstncias (Quadro 1):

33
Quadro 1. Condies associadas a resultados falso-negativos da PT
12,13

Tcnicas
Tuberculina mal conservada, exposta luz.
Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados,
desnaturao.
Injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas.
Administrao tardia em relao aspirao na seringa.
Leitor inexperiente ou com vcio de leitura.
Biolgicas
Tuberculose grave ou disseminada.
Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas.
Imunodepresso avanada (aids, uso de corticosterides, outros imunossupressores e
quimioterpicos).
Vacinao com vrus vivos.
Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas.
Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies metablicas.
Gravidez.
Crianas com menos de 3 meses de vida.
Idosos (> 65 anos).
Luz ultravioleta.
Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem.
Linfogranulomatose benigna ou maligna.
Desidratao acentuada.

Indicaes

Na investigao de infeco latente no adulto (ver cap 9)

Na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver cap 9 e item 4.7 )

Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm no devem
ser retestados.

4.5. Histopatolgico

um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares, ou nas formas
pulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa como, por exemplo, na TB
miliar, ou em indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopia
do tecido usualmente negativa, e a presena de um granuloma, com necrose de caseificao,
compatvel com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, menos freqente a
presena de granuloma com necrose caseosa, mas mais freqente a positividade da baciloscopia
no material de biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de certeza de TB a cultura
seguida da confirmao da espcie M.tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, por
isso, todo material coletado por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou soro
fisiolgico 0,9% e enviado para cultura em meio especfico.

34
4.6. Outros mtodos diagnsticos

Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistente
pelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos ou
moleculares tm sido descritos na literatura.

Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB, e da TB
resistente
14
e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente
15
, ela reconhece que a
incorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica depende de cada pas e estimula a
realizao de estudos de custo-efetividade e de custo-benefcio para avaliar o impacto no sistema
de sade em que ser utilizado.

]At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico de
TB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada carga de TB
16,17
.

Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares in
house para o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em laboratrios de
pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibilidade e especificidade) nos
locais em que foram desenvolvidos, no foram validados em outros cenrios clnico-
epidemiolgicos e laboratoriais, alm de usualmente apresentarem baixa reprodutibilidade
18, 19
.

De modo sumrio, a seguir sero descritas novas tecnologias promissoras, porm
ainda no recomendadas pelo presente Manual de Recomendaes para o Controle de TB.

A incorporao de tais procedimentos no SUS e ANS devem seguir as recomendaes da
Comisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC) do Ministrio da Sade vinculada
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade, segundo
portaria N 2.587, de 30 de outubro de 2008
20
. Cabe a CITEC recomendar a incorporao ou
retirada de produtos de sade com base no impacto da tecnologia no sistema pblico de sade e
na relevncia tecnolgica estabelecida com base nos resultados obtidos por estudos de avaliao
de tecnologias de sade, tais como pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas, meta-
anlise, estudos econmicos e ensaios clnicos pragmticos.

4.6.1. Escores/sistemas de pontos

O uso de escores clnicos-radiolgicos podem ser teis no diagnstico das formas
paucibacilares (i.e.: paciente HIV positivo) como tambm podem auxiliar na priorizao de
procedimentos diagnstico como cultura e teste de sensibilidade, e na adoo de medidas de
biossegurana
21
. Entretanto, sua interpretao pode variar de acordo com o contexto
epidemiolgico. Em nosso meio, o escore clnico-radiolgico est recomendado, no momento,
como mtodo auxiliar apenas no diagnstico de TB em crianas HIV negativas (ver cap 4).

4.6.2. Exames de imagem

Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), ressonncia magntica (RM) e
tomografia com emisso de psitrons (PET) so tecnologias propostas para o diagnstico de TB
ativa e latente, e podem auxiliar no diagnstico de tuberculose pulmonar atpica ou extra-
35
pulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver cap 6). Exceto nestes casos, no esto
indicados na rotina diagnstica da TB em nosso meio
22, 23
.

4.6.3. Testes Fenotpicos

Diagnstico de TB por meio de:
Deteco de consumo de O2 - Testes no radiomtricos (no produzem resduo
radioativo) manuais e automatizados como o ESP II (Difco Laboratories,

Detroit, Mich.), o
MB/BacT (Biomerieux) e MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube-MGIT, Becton
Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obteno de resultado em torno de 10
dias, mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases em
desenvolvimento
24
. Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960
no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao.

Deteco do fator corda - Mtodo no automatizado em meio lquido a base de gar, a
tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS),
25, 26
permite aps 8
dias a visualizao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio
com lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos at o momento sugerem que a
tcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura tradicionais.
Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de laboratrio com elevado
grau de proficincia e de biossegurana em razo do uso de meio lquido em placas de Petri
27
.

Deteco de TB resistente

MGIT960 - No final da dcada de 90, o MGIT960, mtodo totalmente automatizado e
no radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois alm de demonstrar performance
similar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio de deteco de 7 dias. Em nosso meio,
observou-se elevada concordncia entre a performance do MGIT960 e os trs mtodos at
ento considerados de referncia para o diagnstico de TB resistente: a) Mtodo de Propores,
b) Bactec 460, e c) Razo da resistncia
28
. O MGIT 960 est validado e aprovado pela
ANVISA para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol.

MB/BacT - Tambm tem demonstrado boa concordncia para as cepas sensveis e
resistentes a rifampicina e a isoniazida, e para as cepas sensveis estreptomicina quando
comparados ao mtodo de propores.

Versatrek - um bom mtodo para a deteco da resistncia a rifampicina e a
isoniazida; porm no em relao ao etambutol e estreptomicina, quando comparado aos
mtodos considerados padro ouro (Mtodo de propores e MGIT960).
Tanto o Mtodo MB/BacT como o Versatrek no foram validados pela OMS para
realizao de teste de sensibilidade.

ETEST (AB BIODISK, Solna, Sucia) - um teste de sensibilidade quantitativo cujo
resultado se obtm 5 a 10 dias aps o crescimento de M.tuberculosis no meio de cultura.
ETEST apresenta uma elevada concordncia para a deteco de cepas multirresistentes ao ser
comparado com o Mtodo de propores. Por ser um mtodo de baixo custo, pode ser uma opo
para pases em desenvolvimento para o diagnstico rpido da resistncia micobacteriana.

36
Testes colorimtricos - So classificados como mtodos in house. Destes o Ensaio da
Nitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para possvel
recomendao pela OMS para diagnstico de resistncia em teste de sensibilidade em M.
tuberculosis
29,30
.

4.6.4. Testes imunossorolgicos

At o momento no esto recomendados testes sorolgicos comerciais ou in house para o
diagnstico da tuberculose em virtude da grande variabilidade na performance dos kits
sorolgicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva. A maioria dos testes se
baseia na deteco de anticorpos produzidos contra componentes de M. tuberculosis.
So escassos os estudos sobre a deteco de antgenos. Embora sejam mtodos rpidos,
podem apresentar menor especificidade dos antgenos disponveis, em razo de reaes cruzadas
com outros microrganismos
16,17
.

4.6.5. Testes imunolgicos - Ensaios para deteco de gama interferon (IGRAs)

Estes testes, baseados na estimulao da resposta celular usando peptdeos ausentes no
BCG e em outras micobactrias atpicas, detecta a produo de gama interferon [interferon-
gamma release assays (IGRA)] e utiliza amostras de sangue perifrico. Assim como a prova
tuberculnica, o IGRA no distingue tuberculose infeco de TB doena. Alguns estudos sugerem
que o contexto epidemiolgico influencia sobremaneira o seu desempenho e o seu valor preditivo
em indivduos sob suspeita de tuberculose latente, ainda no foi estabelecido
31, 32
. Alm disso, a
eficcia destes testes em populaes especiais como em indivduos infectados pelo HIV e em
crianas foi tambm pouco avaliada.
Estes testes ainda no so recomendados para uso na rotina diagnstica de TB ativa e/ou
latente, em nosso meio.

4.6.6. Adenosinadeaminase (ADA)

Em amostras clnicas (fluidos), a deteco da ADA, enzima intracelular presente
particularmente no linfcito ativado, pode auxiliar no diagnstico da TB ativa. O teste
colorimtrico baseado na tcnica de Giusti comercializado, de fcil execuo em qualquer
laboratrio que disponha de espectofmetro. A determinao do aumento da atividade da ADA
no lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como idade (<45anos),
predomnio de linfcitos (acima de 80%) e protena alta (exsudato), indicadora de pleurite
tuberculosa
33, 34
. No uso de teste ADA in house, este teste somente pode ser disponibilizado em
laboratrios aprovados em programas de acreditao laboratorial, para minimizar o risco de baixa
confiabilidade nos resultados oferecidos.

4.6.7. Amplificao de bacterifagos

Estes mtodos utilizam micobacterifagos como indicadores da presena de M.
tuberculosis viveis no espcime clnico. No requer equipamento especializado e sua leitura
visual, necessitando apenas conhecimento em tcnicas bsicas de microbiologia.

Entre os testes comercializados, o ensaio FASTPlaque TB (Biotec Laboratories Ltd,
Ipswich, Inglaterra), encontra-se disponvel comercialmente
35,36
. Os bacterifagos protegidos
dentro das bactrias do complexo M. tuberculosis continuam se replicando e formam placas de
37
inibio no crescimento em tapete de micobactria de crescimento rpido utilizada como clula
indicadora M. smegmatis. Estudos de custo-efetividade sobre estes testes em pases em
desenvolvimento so necessrios para avaliar a pertinncia de seu uso na rotina diagnstica de
TB e TB resistente.

4.6.8. Testes moleculares

Os testes moleculares para o diagnstico da TB so baseados na amplificao e deteco
de seqncias especficas de cidos nuclicos do complexo M. tuberculosis em espcimes
clnicos, fornecendo resultados em 24-48 h, chamados testes de amplificao de cidos nuclicos
(TAAN).

A complexidade dos TAAN comerciais existentes tm dificultado o seu uso e avaliao
da sua performance em condies de rotina em pases de elevada carga de TB. Recentemente
novos testes moleculares foram desenvolvidos para deteco da TB e TB resistente rifampicina,
para uso em pases de elevada carga de TB.

Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diagnstico da
TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao a especificidade. Nos locais onde sua
performance e custo efetividade tem sido avaliada em condies de rotina, os TAAN
comercializados:

a) apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam a
possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitir o diagnstico precoce de TB
em cerca de 60% dos casos com BAAR negativo (sensibilidade),

b) podem ser teis na rotina diagnstica em razo da elevada especificidade e valores
preditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia de micobactria no
tuberculosa, sugere em principio o diagnstico de TB ativa, sendo necessrio repetir o teste para
confirmao, e manuteno do tratamento antiTB, caso iniciado como tratamento de prova.

importante salientar que os TAAN foram aprovados em pases industrializados apenas
para uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmonar, em pacientes
adultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser utilizados para o
monitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura para micobactrias.

TAAN comercializados

Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium
Tuberculosis Test (Amplicor) da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ) e Amplified Mycobacterium
Tuberculosis Direct Test (MTD) da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos receberam
aprovao pelo Food and Drug Administration (FDA) nos EUA.

Posteriormente, foi disponibilizado verso automatizada do Amplicor, o COBAS
Amplicor MTB test da Roche Diagnostics, Switzerland, e mais recentemente, foi introduzido o
teste qualitativo COBAS TaqMan MTB que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes devem
ser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao cuidadosa deve ser
feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou aqueles coinfectados pelo HIV
38
uma vez que demonstraram maior ndice de exames falso-positivos em diversas sries estudadas
37,38,39,40
.

Testes moleculares para identificao da espcie M. tuberculosis

O primeiro mtodo molecular comercializado foi AccuProbe (Gen-Probe Inc.), que
identifica o complexo M. tuberculosis e outras micobactrias como: M. avium, M. intracellulare,
M. avium complex, M. kansasii e M. gordonae. Os resultados so disponibilizados em 2 horas em
material positivo cultura e, em diferentes estudos, a sensibilidade e especificidade tem sido
superior a 90%.

Recentemente outros testes foram desenvolvidos e comercializados para o rpido
diagnstico do complexo M tuberculosis: INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 (Innogenetics NV,
Ghent, Belgium), e GenoType MTBC e GenoType Mycobacterium (Hain Lifesciences, Nehren,
Germany), para uso em amostras positivas na cultura
19,38
.

Testes moleculares para o diagnstico de TB multirresistente

Trs ensaios genotpicos rpidos foram desenvolvidos para o diagnstico da tuberculose
multirresistente baseados na presena de mutaes de resistncia para rifampicina e encontram-se
disponveis no comrcio, o kit INNO-LIPA Rif.TB (Innogenetics, Zwijndrecht, Blgica), o
ensaio de GenoType MDRTB e GenoType MDRTBplus (Hain Lifescience, GMBH,
Alemanha).

Os testes moleculares rpidos permitem o diagnstico da TB-MDR em 8 horas ou menos
com tecnologia da amplificao do cido nucleico (GenoType MDRTB ou INNO-LIPA
Rif.TB). Em estudos publicados, a sensibilidade destes testes para a resistncia da rifampicina
variou de 92% a 100% e para a resistncia da isoniazida de 67% a 88%
19,41,42
.

Tcnicas de PCR em tempo real

A maior vantagem do PCR em tempo real reside na rapidez, o resultado liberado em
1hora e meia a 2 horas aps a extrao do DNA e o baixo risco de contaminao pois utiliza
apenas um tubo de ensaio. A maior desvantagem reside na necessidade de equipamentos e
reagentes caros, alm de profissional treinado em biologia molecular.

A sensibilidade do teste em amostras respiratrias negativas baciloscopia e em amostras
no respiratrias varia de 78% a 80%, a especificidade superior a 95%.

Testes moleculares para uso na Rede Primria de Sade (point of care)

O teste LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) (Hain Lifescience, GMBH,
Alemanha), que utiliza amplificao isotrmica, em amostras respiratrias, mostrou sensibilidade
de 48% nas amostras negativas a baciloscopia e especificidade de 94% a 99%. No foram
descritos resultados em amostras no respiratrias. Para a realizao do teste LAMP no
necessrio termociclador e o diagnstico reside na deteco visual do produto amplificado,
permitindo que o teste seja realizado em laboratrios locais
43
.

39
O teste Xpert MTB / Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) reside na purificao,
concentrao, amplificao de cidos nuclicos e identificao de sequncias de rpo. Pode
fornecer resultados num laboratrio local num mesmo equipamento em menos de 2 horas, sem
necessitar de recursos humanos especializados em biologia molecular. Os resultados da fase de
validao, realizada em 5 pases, mostraram que o teste Xpert MTB / Rif avaliado em trs
amostras por paciente, apresentou no diagnstico de TB pulmonar, sensibilidade de 90,0% em
amostras negativas baciloscopia, e especificidade de 97,9%. Nos pacientes suspeitos de TB
resistente, o teste Xpert MTB / Rif apresentou sensibilidade de 96,1% e especificidade de
98,6%
44
.

4.7. O diagnstico da TB na criana

A TB na criana (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem ser
consideradas durante sua investigao diagnstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois
costuma ser abacilfera, isto , negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero de
bacilos nas leses. Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar
45
.

Ao trmino da infncia e ao incio da adolescncia (10 anos ou mais) aparecem formas
semelhantes s encontradas em adultos. As leses passam a ser mais extensas, nos teros
superiores dos pulmes, escavadas, disseminadas bilateralmente. Os pacientes quase sempre tm
sintomas respiratrios e so mais freqentes resultados positivos bacilosocpia. Nesta faixa de
idade fcil realizar o exame de escarro e o diagnstico pode ser comprovado pelos mtodos
bacteriolgicos convencionais (baciloscopia e cultura)
46
.

4.7.1. TB Pulmonar na criana

As manifestaes clnicas podem ser variadas. O achado clnico que chama ateno na
maioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e
frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, s
vezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em crianas
com diagnstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.
H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto , as formas
extra pulmonares
45
.

Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianas so:
adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume);
pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associadas a
adenomegalias mediastnicas, ou que cavitam durante a evoluo; infiltrado nodular difuso
(padro miliar)
47
.
O diagnstico de tuberculose pulmonar, na prtica, segundo o sistema de escore validado
em nosso meio est resumido no Quadro 1. Pelo sistema de pontuao
46,47,48
.
40 pontos - permite iniciar o tratamento do paciente.
30 pontos - pode ser considerado como indicativo de tuberculose e orienta o inicio de
tratamento da criana a critrio clnico.
< 30 pontos - a criana dever continuar a ser investigada. Dever ser feito diagnstico
diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados mtodos
complementares de diagnstico nesse sentido, como lavado gstrico, broncoscopia,
escarro induzido, punes e mtodos rpidos.
40

A prova tuberculnica pode ser interpretada como sugestiva de infeco por M.
tuberculosis quando IGUAL OU superior a 5 mm em crianas no vacinadas com BCG,
CRIANAS vacinadas h mais de 2 anos OU COM QUALQUER CONDIO
IMUNODEPRESSORA.
Em crianas vacinadas h menos de 2 anos consideramos sugestivo de infeco PT
IGUAL OU superior a 10 mm.

41

Quadro 2: Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos baciloscopia

Q Qu ua ad dr ro o c cl l n ni ic co o radiolgico

C Co on nt ta at to o
c co om m a ad du ul lt to o
t tu ub be er rc cu ul lo os so o

T Te es st te e t tu ub be er rc cu ul l n ni ic co o* *
E Es st ta ad do o
n nu ut tr ri ic ci io on na al l

Febre ou sintomas como: tosse,
adinamia, expectorao,
emagrecimento, sudorese > 2
semanas
Adenomegalia hilar ou padro
miliar
Condensao ou infiltrado (com ou
sem escavao) inalterado > 2
semanas
Condensao ou infiltrado (com ou
sem escavao) > 2 semanas
evoluindo com piora ou sem melhora
com antibiticos para germes comuns
Prximo,
nos ltimos
2 anos
5 mm em no
vacinados com
BCG; vacinados
2 anos;
imunossuprimid
os
ou
10 mm em
vacinados <
2anos

Desnutrio
grave

Assintomtico ou com sintomas < 2
semanas
Condensao ou infiltrado de qualquer
tipo < 2 semanas

Infeco respiratria com melhora
aps uso de antibiticos para germes
comuns ou sem antibiticos
Radiografia normal Ocasional
ou negativo

0 - 4 mm

Legenda: pts pontos; Esta interpretao no se aplica a revacinados em BCG

Interpretao: Maior ou igual a 40 pontos
Diagnstico muito provvel
30 a 35 pontos
Diagnstico possvel
Igual ou inferior a 25 pontos
Diagnstico pouco provvel
15
pts
15
pts
10
pts
15
pts
5 pts
0 pts
0 pts 0 pts 0 pts - 5 pts
pts
- 10pts
ts
5 pts
42
O lavado gstrico somente indicado quando for possvel a realizao de cultura para M.
tuberculosis. O exame de escarro (baciloscopia e cultura), em geral, somente possvel a partir
dos 5 ou 6 anos de idade.

4.7.2. TB extrapulmonar na criana

Cerca de 20% dos casos de TB em crianas tem apresentao extrapulmonar. As formas
mais frequentes so: ganglionar perifrica, pleural, ssea e a meningoenceflica
45
.

4.7.3. Tuberculose perinatal

a forma de TB do recm-nascido, cuja transmisso pode ocorrer durante a gravidez (TB
congnita) ou no perodo neonatal. Na TB congnita a transmisso ocorre por disseminao
hematognica da TB materna, da tuberculose genital (endometrite, cervicite) e por aspirao ou
ingesto do lquido amnitico infectado ou das secrees genitais ou do colostro. uma forma
rara. No perodo ps-natal, a transmisso pode ocorrer por meio do contato intra-domiciliar do
recm-nascido com indivduos com TB pulmonar bacilfera
49,50,51
.

Na TB congnita o parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recm-nascido
cursa com quadro de infeco congnita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou irritabilidade,
dificuldade respiratria, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distenso abdominal, otorria,
leses dermatolgicas, anorexia, vmitos, diarria com sangue, ictercia, convulses, cianose,
apnia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia. A letalidade superior a de 50%,
mesmo com o tratamento adequado 52,53.

A TB perinatal pode ser suspeitada em recm nascidos cuja me teve TB ativa grave
durante a gravidez ou, aps o parto, ou esteve em contato com qualquer pessoa da famlia com
TB. Justifica-se o exame da placenta (histopatologia e cultura para M. tuberculosis) no caso de
recm nascido cuja me est com TB em atividade no momento do parto. No recm nascido
aparece o padro miliar radiografia em metade dos casos; a ultrassonografia abdominal pode
mostrar pequenos focos no fgado e bao, macrondulos e dilatao do trato biliar; podem ser
necessrias bipsias de fgado ou medula ssea. O tratamento segue o esquema bsico associado
piridoxina at o final, para reduzir o risco dos efeitos colaterais da isoniazida
54,55
.

43
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46
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47
5 - Tratamento

5.1 - Princpios do tratamento

A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos,
sensveis aos medicamentos anti-TB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia
medicamentosa e a adequada operacionalizao do tratamento

A associao medicamentosa adequada, as doses corretas e o uso por tempo suficiente so
os princpios bsicos para o adequado tratamento evitando a persistncia bacteriana e o
desenvolvimento de resistncia aos frmacos, assegurando, assim, a cura do paciente. A esses
princpios soma-se o TDO como estratgia fundamental para o sucesso do mesmo.

O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose,
uma vez que permite interromper a cadeia de transmisso.

Todos os casos com baciloscopia negativa e suspeita clnica e/ou radiolgica de TB
devem ter cultura solicitada e serem encaminhados para elucidao diagnstica em uma
referncia. O tratamento para caso suspeito de tuberculose sem comprovao bacteriolgica pode
ser iniciado por diagnstico de probabilidade aps tentativa de tratamento inespecfico, com
antimicrobiano de largo espectro (evitar uso de fluoroquinolonas em suspeita de TB por seu
potencial uso em tratamentos especiais), sem melhora dos sintomas e criteriosa avaliao clnica.
Uma vez iniciado o tratamento, ele no deve ser interrompido, salvo aps uma rigorosa reviso
clnica e laboratorial que determine mudanas de diagnstico
1
.

Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que toda a
pessoa com diagnstico de tuberculose venha a ser, sem atraso, adequadamente tratada. A
condio bsica para o xito do tratamento a adeso do paciente e, para tanto, necessrio que
sejam observados:

Acolhimento O acolhimento uma forma de relao entre o servio/usurio com
escuta qualificada para desvelar as necessidades dos que buscam as unidades de sade
para uma produo do cuidado com responsabilidade, solidariedade e compromisso.
Tal entendimento, requer perceber o usurio a partir de suas necessidades pessoais e/ou
familiares, de suas condies de vida, do vnculo entre o servio e os trabalhadores que
produzem o cuidado, da autonomia no seu modo de viver da queixa biolgica que o
levou a procurar o servio de sade e de ser algum singular
2,3
.
Requer uma atitude de mudana no fazer em sade e implica em protagonismo dos
sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; elaborao de projetos
teraputicos individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que
sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado)
e uma postura de escuta e compromisso para dar respostas s necessidades de sade
trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade
de avaliar riscos.
48
O importante buscar acolher os usurios, integrando-os junto s equipes,
minimizando os entraves no decorrer do processo de tratamento e cura da tuberculose,
respeitando a dignidade e a autonomia daqueles que buscam os servios de sade
4
.

Informao adequada A informao ao paciente sobre sua doena, a durao do
tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos medicamentos; as
graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento so
fundamentais para o sucesso teraputico.. Essa uma atividade de educao para o
tratamento que deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais
como subseqentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o
paciente da importncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele e
familiares uma relao de cooperao mtua.

TDO (ver cap 3).

5.1.2. Perodo de transmissibilidade aps incio do tratamento

A transmissibilidade est presente desde os primeiros sintomas respiratrios, caindo
rapidamente aps o incio de tratamento efetivo. Durante muitos anos considerou-se que, aps 15
dias de tratamento, o paciente j no transmitia a doena. Na prtica, quando o paciente no tem
histria de tratamento anterior nem outros riscos conhecidos de resistncia, pode-se considerar
que, aps 15 dias de tratamento e havendo melhora cnica, o paciente pode ser considerado no
infectante. No entanto, com base em evidncias de transmisso da tuberculose resistente s
drogas, recomenda-se que seja tambm considerada a negativao da baciloscopia para que as
precaues com o contgio sejam desmobilizadas, em especial para biossegurana nos servios
de sade (ver cap 11).

5.2. A escolha do melhor esquema de tratamento

Levando-se em considerao o comportamento metablico e localizao do bacilo o
esquema teraputico antituberculose deve atender a trs grandes objetivos
6
:
1. ter atividade bactericida precoce;
2. ser capaz de prevenir a emergncia de bacilos resistentes e
3. ter atividade esterilizante.

1) Atividade bactericida precoce
a capacidade de matar o maior nmero de bacilos o mais rapidamente possvel,
diminuindo a infectividade do caso-ndice no incio do tratamento. Em geral, aps duas a trs
semanas de tratamento com esquema antiTB que inclua frmacos com atividade bactericida
precoce, a maior parte dos doentes deixa de ser bacilfero (ter baciloscopia direta de escarro
positiva), diminuindo assim a possibilidade de transmisso da doena. Os medicamentos com
maior atividade bactericida precoce so a H, S e a R
7
.

2) Preveno a emergncia de resistncia

O nico mecanismo pelo qual emerge a resistncia micobacteriana em um indivduo
portador de TB por meio da seleo de bacilos mutantes primariamente resistentes em uma
49
populao selvagem. Como pode ser visto no quadro abaixo, cada populao micobacteriana tem
diferentes propores de bacilos com resistncia natural aos diferentes medicamentos antiTB.
Assim, a forma de se evitar a seleo de bacilos resistentes a utilizao de esquemas
teraputicos com diferente frmacos antiTB simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente
resistentes a um medicamento podem ser sensveis a outro.

Quadro 3. Freqncia de mutantes resistentes em relao aos principais frmacos
utilizados no tratamento da TB.

Medicamento Concentrao em meio
de Lwenstein-Jensen
(g/ml)
Resistncia natural
Rifampicina 40 1 mutante resistente a cada 10
7-8
bacilos
Isoniazida 0,2 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Etambutol 2 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Estreptomicina 4 1 mutante resistente a cada 10
5-6
bacilos
Etionamida 20 1 mutante resistente a cada 10
3-6
bacilos
Pirazinamida 25 1 mutante resistente a cada 10
2-4
bacilos
Adaptado de Canetti G e cols. Sul WHO 1969; 41(1):21-43

3) Atividade esterilizante
Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma leso.
A adequada esterilizao de uma leso que impede a recidiva da tuberculose aps o tratamento.
Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao final do tratamento so os pacientes que tem recidiva da
doena.

Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades
relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. A H e a R so os
medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares sensveis,
quer intracavitrias, nos granulomas ou intracelulares. A R o medicamento com maior poder
esterilizante. A Z e a S tambm so bactericidas contra algumas populaes de bacilos. A Z ativa
apenas em meio cido (intracelular ou no interior dos granulomas); a S bactericida contra os bacilos
de multiplicao rpida (localizados no interior das cavidades pulmonares). O E bacteriosttico, e
utilizado em associao com medicamentos mais potentes para prevenir a emergncia de bacilos
resistentes
8
.

Quadro 4 - Sntese das caractersticas do M. tuberculosis e a sua ao medicamentosa.

Localizao
Caracterstica
bacilar
Justificativa
Ao
medicamentosa
Intracelular
(macrfagos)
Crescimento
Lento
pH cido
Ao enzimtica celular
Baixa oferta de oxignio
R
Z
H
E
Leso caseosa
(fechada)
Crescimento
intermitente
pH neutro ou pH cido
(necrose tecidual, acmulo de
CO
2
e cido ltico)
R
H
Z
50
Parede da cavidade
pulmonar
Crescimento
geomtrico
pH neutro
Boa oferta de oxignio
Presena de nutrientes
R
H
S
E

5.3. Regimes de tratamento

O tratamento ser desenvolvido sob regime ambulatorial, diretamente observado (TDO)
(ver cap 3).

A hospitalizao recomendada em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades:

Meningoencefalite tuberculosa.

Intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio.

Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio.

Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no TB que necessitem de
tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar.

Casos em situao de vulnerabilidade social, como ausncia de residncia fixa ou
grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de
retratamento, falncia ou multirresistncia.

O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, se limitando ao tempo
suficiente para atender s razes que determinaram sua indicao. As orientaes de
biossegurana devem ser observadas (ver cap 11).

5.4. Esquemas de tratamento

Em 1979, o Brasil preconizou um sistema de tratamento para a TB composto pelo
Esquema I (2RHZ/4RH) para os casos novos; Esquema I reforado (2RHZE/4RHE) para
retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoenceflica; e Esquema III
(3SZEEt/9EEt) para falncia.

Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu
Comit Tcnico Assessor reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Baseado nos resultados
preliminares do II Inqurito Nacional de Resistncia aos medicamentos antiTB, que mostrou
aumento da resistncia primria isoniazida (de 4,4 para 6,0%), introduz o Etambutol como
quarto frmaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do Esquema bsico.

A apresentao farmacolgica deste esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas
combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R 150 mg, H 75 mg, Z
400 mg e E 275 mg.
51

Essa recomendao e apresentao farmacolgica so as preconizadas pela Organizao
Mundial da Sade e utilizadas na maioria dos pases, para adultos e adolescentes. Para as crianas
(abaixo de 10 anos), permanece a recomendao do Esquema RHZ.

Outras mudanas no sistema de tratamento da tuberculose so a extino do Esquema I
reforado e do Esquema III. Para todos os casos de retratamento ser solicitada cultura,
identificao e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento com o Esquema bsico, at o
resultado desses.

Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao
histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao de resistncia aos medicamentos.
Tais casos recebero o Esquema Padronizado para Multirresistncia ou Esquemas Especiais
individualizados segundo a combinao de resistncias apresentadas pelo teste de sensibilidade.

Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma
nica tomada.

Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco para
toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral, alcoolistas,
infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes, e pessoas que
manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais,
devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receberem orientao para utilizar outros
mtodos anticoncepcionais.

Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os
comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso.

Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, consideramos:

Caso novo ou virgens de tratamento (VT) - pacientes que nunca se submeteram ao
tratamento anti-TB, ou o fizeram por at 30 dias.

Retratamento ou com tratamento anterior (TA) - pessoa j tratada para TB por mais de
30 dias, que venha a necessitar de novo tratamento por recidiva aps cura (RC) ou retorno aps
abandono (RA).

O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confirmada por nova
investigao diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e
teste de sensibilidade, antes da reintroduo do tratamento anti-TB bsico.

Falncia - Persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm
classificados como caso de falncia os casos que, no incio do tratamento, so fortemente
positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4 ms, ou aqueles com positividade inicial
seguida de negativao, e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 ms de
tratamento.
52
Quadro 5 Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e unidades de
atendimento.
Situao Esquema Indicado Local de
realizao
Caso novo Esquema Bsico Ateno Bsica
Com tratamento anterior:
Recidiva aps cura (RC)
Retorno aps abandono (RA)
Esquema Bsico at
o resultado da
cultura e TS
Ateno Bsica

Referncia terciria
(dependendo do
resultado do TS)
Tratamentos especiais: hepatopatias, efeitos
colaterais maiores, HIV/aids, uso de
imonossupressores.
Esquemas Especiais Referncia
Secundria
Tuberculose meningoenceflica Esquema para
Meningoencefalite
Hospitais
inicialmente
Falncia por multirresistncia, mono e
polirressistencia ao tratamento antiTB.
Esquema Especiais
para mono/poli e
multirresistncia
Referncia
Terciria

I- Esquema bsico para adultos e adolescentes (EB) (2RHZE/4RH)

Indicao:
Casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no por
HIV;
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio)
ou retorno aps abandono com doena ativa em adultos e adolescentes (> 10 anos) -
(exceto a forma meningoenceflica).

Quadro 6 Esquema bsico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes.

Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
20 a 35 kg 2 comprimidos
2 RHZE
Fase
Intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose fixa
combinada
> 50 kg 4 comprimidos
2
20 a 35 kg 1 comp ou caps
300/200mg
36 a 50 kg 1 compr ou
caps
300/200 mg +
1 comp ou caps
150/100 mg
4RH
Fase de
manuteno
RH
Comprimido ou
cpsula
300/200 ou
150/100
> 50 kg 2 comp ou caps
300/200mg
4

53

II- Esquema bsico 2RHZ/4RH para criana (EB) (2RHZ /4RH)

Indicao:
Casos novos de crianas (<10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e
extrapulmonar (exceto a forma meningoenceflica), infectados ou no pelo HIV;
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio)
ou retorno aps abandono com doena ativa em crianas (<10 anos) (exceto a forma
meningoenceflica).

Quadro 7 Esquema Bsico para o tratamento da TB em crianas (<10 anos)
Peso do doente
At 20kg >20 a 35kg >35 a 45kg > 45kg
Fases do
tratamento
Frmacos
mg/kg/dia mg/kg/dia mg/kg/dia mg/kg/dia
R 10 300 450 600
H 10 200 300 400
2 RHZ
Fase de
ataque Z 35 1000 1500 2000
R 10 300 450 600 4RH
Fase de
manuteno
H 10 200 300 400

Observaes:

a) Os medicamentos devero ser administrados preferencialmente em jejum (1h antes ou
duas horas aps o caf da manh), em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia
digestiva, junto com uma refeio.
b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoenceflica) ter a durao
de seis meses assim como o tratamento dos pacientes co-infectados com HIV,
independentemente da fase de evoluo da infeco viral.

Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, com o
parecer emitido pela referncia, o tratamento poder ser prolongado, na sua segunda fase,
como nos casos a seguir:
Aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro do quinto ou sexto meses,
isoladamente, o que pode no significar falncia do esquema, em especial se
acompanhado de melhora clnico-radiolgica. Neste caso, o paciente ser seguido com
exames bacteriolgicos. O tratamento, se preciso, ser prolongado por mais trs meses,
perodo em que o caso deve ser redefinido ou concludo.

Pacientes com escarro negativo e evoluo clnico-radiolgica insatisfatria - o
prolongamento do tratamento por mais trs meses pode ser uma opo para evitar
mudanas precipitadas para esquemas mais longos e de menor eficcia. Deve-se
consultar uma unidade de referncia antes de se decidir por este prolongamento.

Paciente com formas cavitrias que permaneam com baciloscopia positiva ao final do
segundo ms de tratamento podero ter a segunda fase do seu tratamento prolongada
para 9 meses (observando que a solicitao de cultura e teste de sensibilidade
mandatria nesses casos).
54

Monorresistncia R ou H: A manuteno do Esquema Bsico com prorrogao da
segunda fase do tratamento para 7 meses poder ser considerada quando a
monorresistncia for identificada na fase de manuteno do tratamento. Para tanto,
deve ser realizada criteriosa avaliao da evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica,
adeso e histria de tratamento anterior para tuberculose em unidade de referncia
terciria ou orientada por ela.

HIV/aids

III- Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e
adolescentes (EM)

Indicao:
Casos de TB na forma meningoenceflica em casos novos ou retratamento em adultos
e adolescentes (>10 anos).

Quadro 8 Esquema para o tratamento da TB meningoenceflica em adultos e adolescentes.

Regime Frmacos Faixa de peso Unidade/dose Meses
2 RHZE
Fase
Intensiva
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose fixa
combinada
> 50 kg 4 comprimidos
2
20 a 35 kg 1 comp ou caps
300/200mg
36 a 50 kg 1 compr ou
caps
300/200 mg +
1 comp ou caps
150/100 mg
7RH
Fase de
manuteno
RH
Comprimido ou
cpsula
300/200 ou
150/100
> 50 kg 2 comp ou caps
300/200mg
7

IV- Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em criana

Utilizar o esquema bsico para crianas, prolongando-se a fase de manuteno.

Observaes:

a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra
localizao, usar o Esquema para a forma meningoenceflica.
b) Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema anti-
TB: prednisona oral (1 -2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intra-
venoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4-8 semanas, com reduo gradual
da dose nas quatro semanas subseqentes.
55
c) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo
possvel.

5.5. Reaes adversas

As reaes adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: (1) reaes adversas
menores, em que normalmente no necessria a suspenso do medicamento anti-TB; (2) reaes
adversas maiores, que normalmente causam a suspenso do tratamento.

A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reao adversa relevante. Nesses
casos, no h a necessidade de interrupo ou substituio do Esquema Bsico.

Reaes adversas maiores que determinaram alterao definitiva no esquema teraputico
variam de 3% a 8%. Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos so:

Idade (a partir da quarta dcada)
Dependncia qumica ao lcool (ingesto diria de lcool > 80 g)
Desnutrio (perda de mais de 15% do peso corporal)
Histria de doena heptica prvia.
Co-infeco pelo vrus HIV, em fase avanada de imunosupresso

As reaes adversas mais freqentes ao esquema 1 com RHZ, utilizado por muitos anos no
Brasil, so: mudana da colorao da urina (ocorre universalmente), intolerncia gstrica (40%),
alteraes cutneas (20%), ictercia (15%) e dores articulares (4%). Deve ser ressaltado que quando a
reao adversa corresponde a uma reao de hipersensibilidade grave como por exemplo
plaquetopenia, anemia hemoltica, insuficincia renaletc, o medicamento suspeito no pode ser
reiniciado aps a suspenso, pois na re-introduo a reao adversa ainda mais grave.

Os quadros abaixo apresentam de forma resumida as reaes adversas menores e maiores e os
possveis frmacos do Esquema Bsico a elas associadas e a conduta preconizada.

Quadro 9 - Efeitos adversos menores ao tratamento antiTB
Efeito adverso Provvel (eis)
frmaco (s)
responsvel(eis)
Conduta
Nusea, vmito, dor abdominal Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horrio da
administrao da medicao
(2h aps o caf da manh ou
junto com o caf da manh);
considerar o uso de medicao
sintomtica; e avaliar a funo
heptica
Suor/urina de cor avermelhada Rifampicina Orientar
Prurido ou exantema leve Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamnico
Dor articular Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgsicos ou
anti-inflamatrios no
hormonais
56
Neuropatia perifrica Isoniazida (comum)
Etambutol
(incomum)
Medicar com piridoxina
(vitamina B6) na dosagem de
50 mg/dia
Hiperurecemia sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurnica
Hiperuricemia com artralgia Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurnica e
medicar com alopurinol e
colchicina, se necessrio
Cefalia, ansiedade, euforia,
insnia
Isoniazida Orientar

Quadro 10 - Efeitos adversos maiores ao tratamento antiTB
Efeito adverso Provvel (eis)
frmaco (s)
responsvel(eis)
Conduta
Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os
medicamentos um a um aps a resoluo
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves, por esquemas
especiais sem a medicao causadora do
efeito
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia txica ou coma
Isoniazida Suspender a Isoniazida e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
Neurite ptica Etambutol

Suspender o Etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicao
dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversveis. Raramente
desenvolve toxicidade ocular durante os
dois primeiros meses com as doses
recomendadas.
Hepatotoxicidade Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento; aguardar a
melhora dos sintomas e reduo dos
valores das enzimas hepticas; reintroduzir
um a um aps avaliao da funo
heptica; considerar a continuidade do EB
ou EE substituto conforme o caso (ver
quadro X).
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Estreptomicina Suspender a Estreptomicina e reiniciar
esquema especial sem a referida medicao
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemoltica,
agranulocitose, vasculite
Rifampicina

Suspender a Rifampicina e reiniciar
Nefrite intersticial Rifampicina Suspender a Rifampicina e reiniciar
Rabdomilise com
mioglobinria e insuficincia
renal
Pirazinamida Suspender a Pirazinamida e reiniciar

57
O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da
necessidade de retornar ao servio de sade na presena de algum sintoma que identifique
como possivelmente associados ao uso dos medicamentos. O monitoramento laboratorial
com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve ser realizado mensalmente em
pacientes com sinais/ ou sintomas relacionados e em pacientes com maior risco de
desenvolvimento de efeitos adversos.

Se o Esquema Bsico no puder ser reintroduzido aps a resoluo da reao adversa e
com a relao bem estabelecida entre esta e o medicamento causador, o paciente dever ser
tratado com Esquemas especiais (Quadro 11), composto por outros medicamentos de primeira
linha nas suas apresentaes individualizadas, nas dosagens correspondentes ao peso do paciente
(Quadro 12).

Quadro 11 - Esquemas especiais para substituio dos medicamentos de primeira linha

Intolerncia medicamentosa Esquema
Rifampicina 2HZES/10HE
Isoniazida 2RZES/4RE
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4RH

Quadro 12 - Doses dos medicamentos para a composio dos Esquemas especiais

Doses por faixa de peso Frmaco
20 35kg 36 50kg > 50kg
Rifampicina 300mg 1 cpsula 1 a 2 cpsulas 2 cpsulas
Isoniazida 100mg 2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Rifampicina + isoniazida
150/100 e 300/200 mg
1 comp ou caps
de 300/200 mg
1 comp ou caps de
300/200 mg + 1
comp 150/100 mg
2 comp ou caps
de 300/200 mg
Pirazinamida
500 mg
2 comprimidos 2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Etambutol 400mg 1 a 2
comprimidos
2 a 3 comprimidos 3 comprimidos
Estreptomicina
1000mg
ampola a 1 ampola 1 ampola

5.6. Condies especiais

Gestante

A preveno da tuberculose congnita realizada pelo diagnstico precoce e a
administrao oportuna do tratamento da TB na me grvida, para diminuir o risco de
transmisso ao feto e recm-nato, bem como aos adultos que coabitam a mesma residncia,
diminuindo assim o risco de transmisso ps-natal.
58
No h contra-indicaes amamentao, desde que a me no seja portadora de mastite
tuberculosa. recomendvel, entretanto, que faa uso de mscara cirrgica ao amamentar e
cuidar da criana.
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados acima, mas especial
ateno devem receber no monitoramento de efeitos adversos.
O quadro 13 descreve a segurana dos frmacos de primeira e segunda linha nesta
populao.
Quadro 13 - Segurana dos frmacos antiTB em gestantes e lactantes.
Gravidez
Medicamentos seguros Medicamentos que devem ser evitados
Rifampicina Estreptomicina e outros aminoglicosdeos
Isoniazida Polipeptdeos
Pirazinamida Etionamida e outras tionamidas
Etambutol Quinolonas
Aleitamento materno
Medicamentos seguros Medicamentos com uso criterioso
Rifampicina Etionamida
Isoniazida cido paraminossalisslico (PAS)
Pirazinamida Ofloxacina
Etambutol Capreomicina
Estreptomicina Claritromicina
Cicloserina/Terizidona Clofazimina

Hepatopatias

Os medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose apresentam interaes entre si,
e com outros frmacos, o que aumenta o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos
pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis
sricos das enzimas hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao
clnica e sem necessidade de interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante
considerar o peso do paciente quando na prescrio da dose do medicamento.

O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs
vezes o valor normal, com incio de sintomas, ou logo que a ictercia se manifeste, encaminhando
o doente a uma unidade de referncia secundria para acompanhamento clnico e laboratorial,
alm da adequao do tratamento, caso seja necessrio. Se, aps a interrupo do tratamento,
houver reduo dos nveis sricos das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, indica-se a
reintroduo do Esquema Bsico, da seguinte maneira: Rifampicina + Etambutol, seguida pela
Isoniazida, e por ltimo, a Pirazinamida, com intervalo de trs a sete dias entre elas. A
reintroduo de cada medicamento dever ser precedida da anlise da funo heptica. O tempo
de tratamento ser considerado a partir da data em que foi possvel retomar o esquema
teraputico completo. Se a dosagem das enzimas hepticas no reduzirem para menos de trs
vezes o limite superior normal em quatro semanas, ou em casos graves de tuberculose, iniciar
esquema alternativo conforme descrito no quadro 12.

59
O quadro 14 sintetiza a recomendao teraputica para os pacientes com hepatotoxicidade
e com hepatopatias prvias ao incio do tratamento para tuberculose.

Quadro 14 Conduta frente a hepatopatias.
TGO/TGP
> 3 x LSN
2 SRE / 7RE
2 SHE / 10 HE
3 SEO / 9 EO
Sem cirrose
TGO/TGP
< 3 x LSN
Esquema Bsico
Com doena
heptica prvia:
- hepatite viral
aguda
- hepatopatia
crnica: viral,
autoimune e
criptogncia
- hepatopatia
alcolica: esteatose
heptica, hepatite
alcolica
Com cirrose 3 SEO / 9 EO
TGO/TGP
5 x LSN
(ou 3 x LSN com
sintomas)
Ictercia
Reintroduo
RE H Z
Reintroduo do
Esquema Bsico ou
substituto
Sem doena
heptica prvia
(hepatotoxicidade
aps o incio do
tratamento)
Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN por
quatro semanas ou casos graves de TB
3 SEO / 9 EO

LSN= limite superior da normalidade.

Preferencialmente, utilizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida por serem mais
eficazes;
O esquema com Rifampicina tem menor tempo de durao;
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com o derivado quinolnico pode ser
uma alternativa. Garantir superviso do tratamento para prevenir resistncia ao
medicamento, pois ele fundamental na composio do Esquema de Multirresistncia;
A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina. Para pacientes acima de 50 Kg:
Ofloxacina 800 mg/dia - Levofloxacina 750 mg/dia

Nefropata

Nos pacientes nefropatas necessrio conhecer o clearance de creatinina antes de iniciar
o esquema teraputico, para que seja realizado o ajuste das doses.

Clearance de creatinina = (140 idade) x (peso/kg) p/ homens / p/ mulheres (x 0,85)
72 x creatinina srica (mg%)

60
Quadro 15: Ajuste das doses dos medicamentos em nefropatas
Clearance de creatinina
Medicamento Mtodo
> 50 - 90 10 50 < 10
Rifampicina Nenhum 100% 100% 100%
Isoniazida Dosagem 100% 75 100% 50%
Pirazinamida Tempo 24h 24h 48 a 72h
Etambutol Dosagem 100% 50 100% 25 50%
Estreptomicina Tempo 24h 24 72h 72 96h

5.7. Controle do tratamento

O controle do tratamento consiste na execuo de atividades programticas que permitem
o acompanhamento da evoluo da doena, utilizao correta dos medicamentos e o sucesso
teraputico.

5.7.1. Acompanhamento da evoluo da doena em adultos

1) Realizao mensal da baciloscopia de controle, nos casos de TB pulmonar, sendo
indispensveis as dos 2, 4 e 6 meses, no Esquema Bsico. Em casos de baciloscopia positiva no
final do segundo ms de tratamento, solicitar cultura para micobactrias com identificao e teste
de sensibilidade.

Quando o paciente referir que no tem expectorao, o profissional de sade deve orient-
lo sobre como obter a amostra de escarro e fazer com que ele tente, repetidamente, em sua
presena, fornecer material para exame. Nessa situao, o escarro pode ser induzido pela inalao
de soluo salina a 9% por 15 minutos, seguido por tapotagem, respeitando-se as medidas de
biossegurana recomendadas (ver cap 11).

2) Acompanhamento clnico mensal visando a identificao de queixas e sinais clnicos
que possam avaliar a evoluo da doena aps a introduo dos medicamentos e a deteco de
manifestaes adversas com seu uso. importante que seja realizado monitoramento do peso do
paciente com eventual ajuste de dose dos medicamentos prescritos. Nas unidades com recursos
de exame radiolgico, este pode ser utilizado periodicamente, a partir do segundo ms de
tratamento, para acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da
doena, em especial na ausncia de expectorao.

3) Pacientes inicialmente bacilferos, devero ter pelo menos duas baciloscopias negativas
para comprovar cura, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento.

5.7.2. Controle do tratamento em crianas e adolescentes

O controle do tratamento da tuberculose em crianas e adolescentes assume diversas
especificidades:

1) Similar abordagem teraputica do paciente adulto, nestes casos, a adeso deve ser de
toda a famlia. Em muitos casos, h mais de um indivduo doente em casa, a criana e o adulto
que lhe transmitiu a doena.
61

2) A criana dever ser orientada em seu tratamento medida do seu entendimento; o
adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefcios do abandono.

3) Apesar de infrequente, a famlia deve ser informada sobre os efeitos adversos do
tratamento e orientada sobre o retorno nestes casos.

4) A avaliao dever ser mensal. A criana responde clinicamente em cerca de 1 semana,
com melhora da febre. Logo na consulta de 1 ms de tratamento nota-se o ganho de peso e a
melhora da tosse nos casos pulmonares.

5) O controle do tratamento, alm de clnico, radiolgico. A radiografia de trax deve
ser realizada com um ms de tratamento ambulatorial, para confirmar a melhora com diminuio
dos achados anteriores, ou at, para afastar outras doenas, caso a evoluo no seja favorvel. A
segunda radiografia de controle dever ser feita ao trmino do tratamento ou na solicitao do
mdico assistente a qualquer tempo.

6) Como raramente h a baciloscopia que confirme o diagnstico de tuberculose na
criana, a melhora clnico-radiolgica passa a ser um dos critrios que corroboram o diagnstico.

7) Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero,
confirmando a anulao da fonte de infeco.

8) Analisar criteriosamente os fatores de risco para o abandono: crianas menores de 1
ano, com histria prvia de abandono e aquelas cujo pai est ausente ou usurio de drogas
ilcitas
9
.

62

1. Lopes, AC. Tratado de Clnica Mdica. 2
a
Edio. Editora Roca, So Paulo.
2. Silva, LG, Alves MS. O acolhimento como ferramenta da prticas inclusivas de sade. Rev.
APS 2008; 11(1):74-84.
3 Secretaria de Ateno Sade, Ministrio da Sade.. Acolhimento nas prticas de produo de
sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2006.
4. Campinas LLSL, Almeida MMMB. Agentes Comunitrios de Sade e o acolhimento aos
doentes com tuberculose no Programa Sade da Famlia. Bol Pneumol Sanit 2004; 12(3):145-
54.
6. Caminero Luna JA. Gua de la tuberculosis para Mdicos Especialistas. Paris: Union
Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias; 2003.
7. World Health Organization. Tomans Tuberculosis case detection, treatment and monitoring:
questions and answers. Geneva: World Health Organization; 2004
8. Organizao Mundial da Sade -Tratamento da Tuberculose linhas orientadoras para
programas nacionais OMS, Lisboa 2006.
9. Oliveira VLS, da Cunha AJLA, Alves. Tuberculosis treatment default among Brazilian children. Int
J Tuberc Lung Dis 2006; 10(8):864-9.

63
6. Tuberculose e HIV

O advento da epidemia do HIV/aids nos pases endmicos para tuberculose, tem
acarretado aumento significativo de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa e formas
extrapulmonares. Embora sejam menos infectantes que os pacientes com baciloscopia positiva,
estes pacientes, em geral, so mais imunocomprometidos, apresentam mais reaes adversas aos
medicamentos e tem maiores taxas de mortalidade agravadas pelo diagnstico tardio destas
formas.

freqente a descoberta da soropositividade para HIV durante o diagnstico de
tuberculose. Estima-se no Brasil que, embora a oferta de testagem seja de aproximadamente 70%,
apenas cerca de 50% tem acesso ao seu resultado em momento oportuno, com uma prevalncia
de positividade de 15%. Alm disso, a tuberculose a maior causa de morte entre pessoas que
vivem com HIV, sendo a taxa de bito na coinfeco de 20%.

Portanto, o controle da coinfeco TB/HIV exige a implantao de um programa que
permita reduzir a carga de ambas as doenas e que seja baseado numa rede de ateno integral,
gil e resolutiva. Entre seus objetivos esto:
1. Garantir aos pacientes com tuberculose
Acesso precoce ao diagnstico da infeco pelo HIV por meio da oferta do teste (ver
item 6.4)
Acesso ao tratamento antirretroviral quando pertinente.

2. Garantir s pessoas vivendo com HIV:
Realizao da PT e acesso ao tratamento da infeco latente (quimioprofilaxia) da
tuberculose quando indicado.
Diagnstico precoce da tuberculose ativa nos pacientes com manifestaes clnicas
sugestivas.

6.1. Diagnstico Clnico/epidemiolgico

Em pacientes HIV positivos a apresentao clnica da tuberculose influenciada pelo grau
de imunossupresso e de maneira geral, a investigao diagnstica da tuberculose na coinfeco
semelhante investigao na populao geral.

Devido maior freqncia de formas extrapulmonares e disseminadas em pessoas
infectadas pelo HIV, a investigao adequada requer uma estrutura diagnstica que envolve a
realizao de procedimentos invasivos para coleta de espcimes clnicos como lquido pleural,
lquor ou bipsia de rgos slidos (como por exemplo de linfonodos e pleura).

O diagnstico bacteriolgico ainda mais importante na coinfeco para confirmar a
presena de TB ativa realizar o diagnstico diferencial com outros agravos e conhecer o perfil de
sensibilidade aos medicamentos para TB.

64
A coleta de escarro para baciloscopia, cultura, identificao da espcie e realizao de
Teste de Sensibilidade (TS) deve ser insistentemente realizada como rotina de investigao de
casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessrio, o escarro induzido ou broncoscopia.

A cultura de outras secrees (formas extrapulmonares), as hemoculturas para
micobactrias e fungos, bem como a puno aspirativa e a bipsia de medula ssea, devem ser
realizadas como parte da rotina de investigao, principalmente nos casos de TB disseminada.

Independentemente da hiptese diagnstica, sempre que forem realizadas bipsias de
tecido, devem ser feitos exame direto do fragmento, cultivo para bactrias, fungos e
micobactrias, bem como exame histopatolgico para estabelecer o diagnstico de certeza, com
achados histopatolgicos que variam desde uma inflamao granulomatosa tpica at granulomas
frouxos ou ausentes de acordo com a progresso da imunodeficincia. No incomum a presena
concomitante de outra condio definidora de aids, o que justifica a insistncia para identificar o
M. tuberculosis e excluir outros diagnsticos.

Nas formas pulmonares em pacientes com linfcitos CD4+ > 350 cl/mm
3
a apresentao
clnica semelhante a pacientes no infectados, sendo a tuberculose frequentemente delimitada
aos pulmes e radiografia de trax com infiltrado em lobos superiores com ou sem cavitao
1
ou
derrame pleural, que pode ser mensurado pela ultra-sonografia de trax. Pacientes infectados pelo
HIV com tuberculose pulmonar tendem a apresentar mais comumente perda de peso e febre e
menos tosse e hemoptise quando comparados com pacientes no infectados pelo HIV
2

Apresentao pulmonar atpica frequente na coinfeco e um sinal sugestivo de
imunodeficincia avanada, sendo comum a presena apenas de infiltrado em segmento(s)
inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar. Nesse caso, as leses podem ser mais bem
definidas pela tomografia computadorizada de alta resoluo.

No caso das formas extrapulmonares os exames de imagem, tais como ultrassonografia e
tomografia computadorizada, podem contribuir para a identificao de hepatomegalia,
esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a coleta de materiais e fortalecendo
o diagnstico de TB disseminada.

Nos pacientes que j iniciaram TARV o diagnstico de TB pode ser evidenciado pela
sndrome da reconstituio imune e incluem febre, perda de peso e sinais de intensa reao
inflamatria local tais como linfadenite, consolidao pulmonar, infiltrados e ndulos.

sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial com outras doenas oportunistas,
tais como linfomas, micobacterioses atpicas e micoses (como histoplasmose e criptococose).

6.2. Tratamento da TB em pacientes vivendo com HIV/aids

O tratamento da tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV segue as mesmas
recomendaes para os no infectados tanto nos esquemas quanto na durao total do
tratamento.

Taxas maiores de falncia teraputica e recorrncia da tuberculose tm sido demonstradas
nos coinfectados
3
, o que demanda ateno especial na conduo desses pacientes.

65
As recomendaes para o manejo da falha teraputica, recorrncia e TB multirresistente
so similares para os dois grupos
3
.

Com relao aos efeitos adversos, alguns estudos sugerem que a ocorrncia de eventos
graves seja igual nos co-infectados e nas pessoas com TB e sem infeco pelo HIV
4,5
, contudo
outros estudos encontraram uma incidncia mais elevada com maior prevalncia de interrupes
de tratamento principalmente hepatotoxicidade e neuropatia perifrica no grupo de
coinfectados
4,5
.

Os efeitos adversos e hipersensibilidades tambm devem ser tratados da mesma forma,
porm, o uso concomitante de vitamina B6 na dose de 40 mg/dia recomendado pelo maior risco
de neuropatia perifrica principalmente quando outros frmacos neurotxicos so prescritos para
compor o TARV
5,6
.

A descoberta da soropositividade muito comum durante o diagnstico de tuberculose e,
na grande maioria dos casos, necessrio comear o tratamento antirretroviral. A deciso
teraputica mais complexa quando inici-lo. Se por um lado o TARV resulta numa reduo da
letalidade
4
, seu incio precoce durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos
adversos relacionados as drogas anti-TB e anti-HIV e de reaes paradoxais
5
.

A pronta solicitao do teste anti-HIV e a agilidade de seu resultado em pacientes
com tuberculose fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfeco TB-
HIV.

A deciso sobre o incio da TARV deve ser realizada em unidades de referncia para
HIV, ou sob superviso de um profissional com experincia no manejo clnico do paciente
HIV/ aids.

A integrao entre os Programas de Controle da Tuberculose e Programas de
DST/aids fundamental para o sucesso teraputico do paciente.

6.3. Tratamento antirretroviral (TARV)

A tuberculose, assim como outras infeces, incluindo as no oportunistas e as
imunizaes, levam elevao transitria da carga viral e diminuio da contagem de linfcitos
T CD4+ (transativao heterloga), diminuio essa que pode tambm ocorrer por ao direta do
M. tuberculosis. Estas alteraes dificultam a interpretao destes parmetros, (principalmente da
carga viral) como marcadores para indicar o incio do esquema antirretroviral.

Preconiza-se a realizao da contagem de linfcitos T CD4+ antes do incio de TARV se
possvel em torno do 15
o
dia do tratamento da tuberculose quando o efeito da transativao
heterloga menos evidente, independente da apresentao clnica da TB. Na tuberculose ativa,
independente da forma, indicado o incio da TARV independente do resultado da contagem de
linfcitos T CD4+ devido a grande probabilidade do TARV estar indicado e ao elevado risco de
bito nos trs primeiros meses de tratamento da TB.

66
Na Tuberculose Pulmonar Cavitria a realizao da contagem de linfcitos T CD4 +
pode ser realizada aps os primeiros 30 dias uma vez que as formas tpicas de TB, em geral,
esto associadas com uma imunidade mais preservada e que podem aguardar um perodo
mais longo para comear o TARV
6
.

Como os ARV e os medicamentos para TB tm reconhecida toxicidade e exigncias de
adeso, o incio concomitante dos dois esquemas aumenta o risco de intolerncia medicamentosa,
sobreposio/potencializao de eventos adversos (aumentando assim a dificuldade de se
identificar qual frmaco est associado a uma possvel toxicidade) o que leva na maioria das
vezes a interrupo de todo o esquema
7
.

De forma geral recomenda-se iniciar TARV (nas pessoas com indicao) em torno de 30
dias aps o incio do tratamento para tuberculose. O incio mais tardio est associado a
maior letalidade por TB ou HIV
8
.

A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, j
que esquemas sem esse frmaco tm menor eficcia teraputica, resultam em retardo na
negativao da baciloscopia, prolongam a durao da terapia, e tm maiores taxas de
recidiva, falncia e de letalidade, alm de, em alguns casos, necessitarem de administrao
injetvel como o caso dos aminoglicosdeos
3,9,10

6.3.1. Tratamento antirretroviral e uso da rifampicina:

A rifampicina um potente indutor do citocromo P450 e da glicoproteina P (uma bomba
de efluxo que joga para o espao extracelular muitos medicamentos utilizados no tratamento da
TB e do HIV); por esse motivo, reduz dramaticamente as concentraes plasmticas dos
inibidores da protease (IP) e inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos (ITRNN), uma
vez que esses frmacos utilizam a mesma via de metabolizao
11
.

Os IP e ITRNN, administrados conjuntamente com a rifampicina, no interferem nas
concentraes plasmticas deste frmaco. Por outro lado, a rifabutina pode sofrer oscilao em
seus nveis sricos, determinados pelos IP e ITRNN, aumentando o risco de toxicidade ou
subdosagem dependendo da droga anti-retroviral escolhida
12
. Dessa forma, deve-se ter em conta
esse diferencial no momento de escolher a melhor combinao visto que a adeso aos ARV deve
ser monitorada para que no ocorra a falha do tratamento da TB ou mesmo uma maior incidncia
de eventos adversos.

67
Quadro 16 - Riscos, benefcios e desvantagens da rifampicina e rifabutina.
RIFAMPICINA RIFABUTINA
RISCOS No foi demonstrado na
literatura que a rifampicina
seja mais txica ou menos
eficaz que a rifabutina de
forma que no h riscos
alm dos inerentes ao grupo
de rifamicinas em geral.

Falha do tratamento da
tuberculose em caso de baixa
adeso aos IPs e ITRNN pelo fato
de tambm ser metabolizada pelo
CYP 3A4 (mesma via dessas
drogas o que causaria uma
competio pela via metablica).
Como a dose reduzida quando
associada aos IP e ITRNN, caso
esses sejam interrompidos ou mal
utilizados (irregularmente) a dose
seria insuficiente (IP) ou txica
(ITRNN).
BENEFCIOS Ela uma potente indutora
do CYP 3A4 mas no usa
essa mesma via para seu
metabolismo e portanto no
afetada pelos IP no
comprometendo o
tratamento da tuberculose. O
outro beneficio seria poder
usar as doses fixas
recomendadas pela OMS
com uma melhor adeso ao
tratamento da TB.
Pode ser associada a um maior
numero de esquemas contendo IP,
ao contrario da rifampicina, visto
que seu poder de induo do
citocromo P450 CYP3A4
pequeno o que permite mais
opes teraputicas em caso de
resgate de pacientes em falha.

DESVANTAGENS Reduzir as opes
teraputicas para o HIV,
principalmente para
pacientes que precisam de
resgate com novos IP.
Atualmente s existe
experincia clinica com
NNRTI e ritonavir-
saquinavir. O lopinavir ainda
no foi testado em pacientes
(somente em voluntrios
saudveis), um estudo est
em andamento mas s temos
dados na literatura de reviso
de uma coorte com doses
variadas de lopinavir, apesar
disso a OMS recomenda seu
uso nas doses de 400 mg de
lopinavir e 400 mg de
ritonavir.
Como a OMS e agora o Brasil
usam medicamentos para
tuberculose em doses fixas
combinadas, i. e. os 4 frmacos
esto includas no mesmo
comprimido, usar rifabutina
impediria a utilizao desse tipo
de formulao

68
A opo pelo uso da rifabutina em substituio rifampicina deve ser criteriosa e
individualizada, levando em considerao os benefcios e as desvantagens de cada um dos
frmacos e a melhor opo de TARV para o paciente

Alguns IPs e ITRNN podem alterar a farmacocintica da rifabutina aumentando (como no
caso dos IPs) ou diminuindo (como no caso dos ITRNN)) seus nveis plasmticos. A dosagem da
rifabutina deve portanto ser reduzida para 300 mg /dia duas ou trs vezes por semana quando
associada a IP e 450 a 600 mg dia quando associada ao efavirenz. O tratamento com rifabutina
deve ser monitorado muito freqentemente devido ao risco de falha dos tratamentos do HIV e da
tuberculose ou risco de overdose
13
.

6.3.2. Esquemas para tratamento antirretroviral em pacientes coinfectados

A seleo de um esquema ARV potente com os frmacos atualmente disponveis implica
em poucas opes reais frente oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP provocada pelo uso
de rifampicina. Estudos farmacocinticos e clnicos com dados de resposta virolgica,
imunolgica e clnica, sugerem que o efavirenz, pode ser usado com segurana na dosagem
habitual de 600 mg7,14.

Esquemas antirretrovirais compostos por 2 ITRN + efavirenz, constituem a opo de
primeira escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina.

Nas situaes em que o efavirenz for contra-indicado em pacientes virgens de TARV, por
exemplo, na gravidez, pode se optar por esquemas contendo nevirapina
15
, ou pela associao de 3
ITRN (AZT + 3TC + ABACAVIR ou AZT + 3TC + TDF). Nas mulheres, especialmente
naquelas com CD4 > 250 cels/mm3, pode ocorrer reduo na metabolizao da nevirapina
16

aumentando as concentraes plasmticas do frmaco e o risco de hepatotoxicidade
17,18
. A
combinao de 3 ITRN tem capacidade de supresso viral menos duradoura, particularmente em
pacientes com carga viral elevada, devendo ser modificada, no trmino do tratamento da
tuberculose
6
.

Nos pacientes previamente expostos TARV e que apresentaram falncia ou intolerncia
aos ITRNN, outras opes teraputicas devem ser buscadas. Uma delas o emprego de esquemas
com inibidores da protease. A adio de ritonavir (RTV) potencializando outro IP uma
estratgia que vem sendo utilizada na prtica clnica com bons resultados, uma vez que o
ritonavir inibe o citocromo P450 (CYP3A4) e a glicoprotena P, resultando em um antagonismo
parcial do efeito indutor da rifampicina.

O uso de RTV com e sem saquinavir (SQV) foi explorado em alguns estudos
19
, e nas
doses de 400 mg de RTV associados a 400 mg de SQV
20,21
. Como a populao estudada era
composta de pacientes virgens de tratamento antirretroviral, os resultados apresentados sugerem
que a associao de dois IP no a melhor opo para pacientes com tuberculose infectados pelo
HIV virgens de TARV. Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1000 mg e RTV
100 mg que parece ser menos txico pela menor dosagem de RTV.

Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da associao RTV/SQV no
observada nos pacientes que utilizaram efavirenz
22
em pacientes previamente tratados com ARV.

69
Outra alternativa, ainda com escassas evidncias de seu real risco e benefcio a
associao lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300 mg a cada 12 horas), j explorada
na formulao cpsulas
23
j recomendada pela OMS em 2006. Entretanto, a dose de lopinavir/r
comprimidos vem sendo avaliada em revises de pronturios e a dosagem ideal ainda no foi
definida na literatura
24
.

A utilizao de IP na populao co-infectada deve ser mais amplamente investigada, para
definir sua segurana e efetividade de seu uso concomitante com rifampicina.

Em crianas infectadas pelo HIV, os dados sobre tratamento da coinfeco HIV-TB so
escassos. Recomenda-se, assim como no adulto, que se avaliem as possveis interaes
medicamentosas, a fim de se definir qual o melhor tratamento. Na criana na qual ainda no foi
iniciada TARV, deve-se seguir o estadiamento clnico e imunolgico da infncia e, sempre que
possvel, postergar o incio da TARV.

Se for necessrio iniciar a TARV concomitantemente com o tratamento da tuberculose,
deve-se dar preferncia associao de 2 ITRN + 1 ITRNN. Em crianas menores de 3 anos de
idade utiliza-se a nevirapina (NVP) e naquelas com mais de 3 anos de idade, o efavirenz. Nas
situaes nas quais no possa ser utilizado o ITRNN, a associao de 3 ITRN
(AZT+3TC+Abacavir) pode ser feita, embora seja menos potente, devendo ser revista ao trmino
do tratamento da tuberculose.

Nas crianas que j usam TARV contendo IP, h grande limitao na escolha do melhor
tratamento, devendo a TARV ser definida e individualizada no servio de referncia no qual a
criana faz acompanhamento
25
.
70
Quadro 17. Recomendaes teraputicas para pacientes HIV+ com tuberculose
SITUAO RECOMENDAO
Paciente com TB cavitria
e virgem de tratamento
para tuberculose e para
HIV
Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico
a
. Determinar a
contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para monitoramento
clnico
b,c
.
Iniciar TARVcom um dos seguintes esquemas
d,e
:
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo)
Paciente com TB
pulmonar no cavitria ou
formas extra-pulmonares
(exceto
meningoenceflica) e
virgem de tratamento para
tuberculose e para HIV
Tratar TB com Esquema Bsico
a
e iniciar TARV a partir de 30 dias de
tratamento antituberculose.
Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas
d,e
:
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo)

Pacientes com
Tuberculose (casos novos
i

e retratamento por
recidiva
j
ou retorno aps
abandono
k
, exceto
meningoenceflica,
experimentados em
terapia anti-retroviral,

Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico
a
. Caso necessrio,
adequar TARV, individualizando a avaliao conforme histrico de uso
de ARV e falhas teraputicas anteriores, substituindo drogas
incompatveis com o uso de rifampicina, considerando um dos
seguintes esquemas
d,e,f,g
:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN
h

Meningoencefalite
tuberculosa

Tratar TB por nove meses com Esquema para meningoencefalite +
corticoterapia. Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatveis
com uso concomitante de rifampicina
d,e,f
:
2 ITRN + EFZ
2 ITRN + SQV/RTV
3 ITRN
Suspeita de Tuberculose
multirresistente
l
ou
falncia
m
ao esquema
bsico
Solicitar cultura, identificao e teste de sensibilidade. Manter o
esquema bsico at o recebimento do teste de sensibilidade.
Encaminhar aos servios de referncia em tuberculose, para avaliao
de especialista e avaliao da necessidade do esquema para
multirresistncia ou outros esquemas especiais
Intolerncia a dois ou
mais frmacos anti
tuberculose do esquema

Bsico
Discutir o caso ou encaminhar para unidade de referncia do programa
de tuberculose para avaliar o esquema a ser introduzido

a. Dois meses iniciais com Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + Pirazinamida (Z) +
Etambutol (E), seguidos de quatro meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a dose dos
tuberculostticos conforme o peso de cada paciente

b. A tuberculose freqentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem
71
de clulas T-CD4+ em pacientes HIV+, portanto a recomendao de aguardar 30 dias
para a avaliao imunolgica e virolgica.

c. Indicaes de incio de TARV discutidas anteriormente.

d. A dupla preferencial de ITRN o AZT associado a 3TC. As opes de 3 ITRN so AZT
+ 3TC + TDF ou AZT + 3TC +ABC.

e. Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga anti-retroviral incompatvel
com uso concomitante de rifampicina (intolerncia, resistncia ou outra contra-indicao),
deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina, portanto mantendo 2 meses de
isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de isoniazida e
etambutol

f. Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar
material para teste de sensibilidade aos tuberculostticos antes de iniciar o tratamento anti
tuberculose.

g. A opo por esquemas com EFZ ou SQV/RTV depender da histria de uso prvio e
falha teraputica com estas drogas

h. Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinaes
recomendadas de 3 ITRN sero factveis.

i. Casos novos paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos
antituberculose

j. Recidiva tuberculose em atividade, j tratada e curada anteriormente,
independentemente do tempo decorrido do tratamento anterior

k. Retorno aps abandono doente que retorna, aps iniciado o tratamento para tuberculose
e que deixou de comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos a partir
da data marcada para seu retorno ou da ltima tomada supervisionada

l. Tuberculose multirresistente resistente a pelo menos Rifampicina e Isoniazida

m. Falncia persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente
positivos (++ ou +++) no incio do tratamento, mantendo essa situao at o quarto ms
de tratamento, ou positividade inicial seguida de negativao e nova positividade a partir
do quarto ms de tratamento.

Os esquemas antirretrovirais adequados co-infeco vem sendo permanentemente
discutidos com a produo de consensos e notas tcnicas pelo Programa Nacional de
DST/aids em colaborao com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose. As
recomendaes do consenso devem nortear a prescrio de tratamento antirretroviral em
todo territrio nacional.

72
6.3.3. Sndrome inflamatria da reconstituio imune (SRI) ou reao paradoxal

Embora j tenha sido descrita desde 1955 em pacientes com TB
26
, esse fenmeno tornou-
se extremamente freqente na era da terapia antirretroviral (TARV) altamente ativa. Estima-se
sua prevalncia entre 29 e 36% em pacientes co-infectados que recebem TARV
27
.

A SRI no ocorre somente em pacientes com TB, ela tambm descrita em pacientes com
aids, principalmente naqueles com imunodeficincia avanada que iniciam o TARV e devido a
reconstituio imune exteriorizam infeces subclnicas e mesmo outras doenas como as auto-
imunes (doena de Graves, Sarcoidose) e tumores que devido imunodeficincia eram pouco
sintomticas ou assintomticas
28
.

Quando a resposta imune se torna eficaz o quadro clnico torna-se mais evidente tornando
o diagnstico mais fcil. Essa forma de SRI chamada de incidente porque o diagnstico da
doena associada ainda no tinha sido realizado.

A outra forma de SRI (ou reao paradoxal) ocorre durante o incio do tratamento da
tuberculose quando a resposta Th1 exacerbada, e estimula a formao de granulomas na
maioria das vezes com necrose caseosa, que resulta em agravamento de leses pr-existentes ou
aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiolgicos de novas leses, tais como
linfadenomegalias com sinais flogsticos que podem evoluir para fistulizao e compresso de
estruturas nobres ou levar a perfurao de rgos (por exemplo, intestino).

Esse fenmeno ocorre em resposta a antgenos micobacterianos e no caracteriza falha do
tratamento da TB nem da TARV. Essa forma de SRI chamada de prevalente porque ocorre
durante o tratamento da tuberculose.

A reao paradoxal um diagnstico que pressupe a excluso de resistncia aos
tuberculostticos, de baixa adeso ao tratamento e a ocorrncia de outras doenas associadas.

O diagnstico de SRI realizado atravs de alguns critrios sendo eles em sua maioria
laboratoriais:
Piora dos sintomas inflamatrios com aumento das contagens de CD4> 25 cel/mm3
Relao temporal com o inicio do ARV e bipsia revelando uma inflamao
granulomatosa exuberante
Sintomas no explicados por uma nova IO, e queda da CV > 1 log

Os seguintes fatores esto relacionados a uma maior incidncia:
Soropositividade para o HIV
Imunodeficincia avanada
Pacientes virgens de tratamento ARV
TB extrapulmonar
Presena de adenomegalias ao diagnstico de TB

Ainda no foram realizados estudos randomizados para definir o melhor tratamento desta
reao, incluindo tempo e dosagem dos medicamentos anti-inflamatrios. Bons resultados tm
sido descritos com o uso de antiinfamatrios no hormonais nas formas leves e moderadas e
corticosterides (prednisona) nas formas graves
27
. A dose de prednisona mais freqentemente
73
utilizada de 1 a 2 mg/kg dia (referencia), por um perodo de pelo menos 30 dias; a retirada da
prednisona deve ser lenta e aps melhora significativa das leses. No existe indicao para
interromper o TARV em funo dessa sndrome.

A SRI freqente e os profissionais de sade devem ficar atentos para o seu diagnstico e
tratamento. Esforos devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse quadro e
disponibilizar ferramentas para seu diagnstico.

Em crianas a SRI tambm descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV com
imunodepresso grave e nveis muito elevados de carga viral. So freqentes, alm da
tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativao de toxoplasmose e citomegalovirose. No
caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a necessidade de ajuste na
TARV. O uso de corticoesterides est recomendado nos casos graves, embora a literatura na
infncia seja escassa.

6.4. Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose

Face elevada prevalncia da coinfeco Tuberculose e HIV no Brasil, a segunda dcada
de acesso universal ao tratamento antirretroviral altamente ativo, impe a importncia de ampliar
o acesso da populao, particularmente os portadores de TB, ao diagnstico da infeco pelo
HIV. Pelas caractersticas da resposta nacional s duas patologias, o Brasil possui tecnologia e
profissionais da sade com capacidade de responder ao desafio de controlar a coinfeco. Desta
forma, um grande esforo vem sendo empreendido para ampliar o acesso testagem anti-HIV. A
implantao dessa prtica estabelece vantagens, dentre as quais se destacam o diagnstico
precoce, com potencial impacto na diminuio da transmisso do HIV, sua morbidade e
mortalidade.

6.4.1 Diagnstico da infeco pelo HIV

O diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV no Brasil pode ser feito por meio da
realizao de ensaios denominados ELISA, imunofluorescncia indireta, imunoblot, western blot
e mais recentemente, a partir de julho de 2005, por meio da realizao dos testes rpidos.

A implantao dos testes rpidos para diagnstico da infeco pelo HIV no Brasil compe
o conjunto de estratgias do Departamento de DST/Aids/Hepatites Virais (ver Recomendaes
para Terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV/SVS/MS) que visam qualificao e
ampliao do acesso da populao brasileira ao diagnstico oportuno do HIV.

A realizao do teste rpido bastante simples. Alm disso, reduz o tempo de espera para
obteno do resultado, e no requer que o paciente retorne ao servio de sade para conhecer o
seu estado sorolgico. Por se tratar de atividade recente nos servios de tuberculose, faz-se
necessrio o aprimoramento da prtica do aconselhamento pelos seus profissionais, qualificando-
os para a abordagem e o atendimento das necessidades especficas relacionadas ao HIV das
pessoas diagnosticadas com tuberculose.

6.4.2 Aconselhamento pr e ps teste

Atualmente, o aconselhamento uma prtica que se insere em vrios momentos do
atendimento dos diversos servios de sade no SUS: nas unidades bsicas de sade (UBS), nos
74
servios que desenvolvem aes de tuberculose, nas maternidades, nos Centros de Testagem e
Aconselhamento (CTA), nos servios especializados de referncia para as DST e Aids (SAE)
entre outros.

Os contedos a serem enfatizados durante o processo de aconselhamento devero ser
adequados a cada um destes contextos. No atendimento a pacientes com TB, as informaes mais
relevantes so aquelas relacionadas coinfeco com o HIV.

O aconselhamento entendido como uma abordagem que permite ao usurio expressar o
que sabe, pensa e sente acerca das DST, HIV e aids, ao mesmo tempo em que o profissional de
sade, ao escut-lo, pode contribuir para avaliao de suas vulnerabilidades e para a identificao
de medidas preventivas viveis, segundo as possibilidades e limites de cada pessoa em
atendimento.

Ao se implantar o teste rpido, deve ser disponibilizada a capacitao em aconselhamento
pr e ps teste aos profissionais de sade dos servios de tuberculose e deve contemplar todas as
etapas do aconselhamento conforme descrito no Manual de abordagem da coinfeco TB/HIV
em adultos (PNCT/MS)

75
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21. Rolla VC, da Silva Vieira MA, Pereira Pinto D, Loureno MC, de Jesus Cda S, Gonalves
Morgado M, et al. Safety, Efficacy and Pharmacokinetics of Ritonavir 400mg/Saquinavir
400mg Twice Daily plus Rifampicin Combined Therapy in HIV Patients with Tuberculosis.
Clin Drug Invest 2006; 26 (8):469-79.
22. SantAnna F et al. TB/HIV concomitant therapy with rifampicin: factors associated with a
favorable virologic response. XVI International AIDS Conference 2006; Toronto, Canad.
23. la Porte CJ, Colbers EP, Bertz R, Voncken DS, Wikstrom K, Boeree MJ, et al.
Pharmacokinetics of adjusted dose Lopinavir-Ritonavir combined with rifampicin in healthy
volunteers. Antimycrob Agents Chemotherapy 2004; 48(5):1553-60
24. L'homme RF, Nijland HM, Gras L, Aarnoutse RE, van Crevel R, Boeree M, et al. Clinical
experience with the combined use of lopinavir/ritonavir and rifampicin. AIDS. 2009;
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25. Programa Nacional de DST e Aids, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade.
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HIV. Braslia: Ministrio da Sade; 2009.
26. Choremis CB, Padiatellis C, Zoumboulakis D, Yannakos D. Transitory exacerbation of fever
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27. Narita M, Ashkin D, Hollender E, Pitchenik AE. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral
therapy in patients with AIDS. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 158:157-161,
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28. Shelburne1 SA, Montes M, Hamill RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more
answers, more questions. J Antimicrob Chemother 2006; 57(2):167-70.

77
7. Tuberculose e tabagismo

A TB reconhecida como uma doena cujo controle depende de intervenes sociais,
econmicas e ambientais
1
. Neste sentido, o controle do tabaco deve ser integrado ao controle da
TB para que se alcancem as metas epidemiolgicas globais de longo prazo para o controle da
doena pois a inalao da fumaa do tabaco, passiva ou ativamente um fator de risco para a TB
2
. Foi estimado em 22 paises que sofrem com o alto impacto da doena, incluindo-se entre eles o
Brasil, que mais de 20% da incidncia de TB pode ser atribuda ao tabagismo ativo, o que pode
ser completamente prevenido
1
.

O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso para contra-atacar a epidemia
do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades conjuntas para
controlar a TB e o tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenes para cessar o fumo em
unidades de atendimento para TB foi confirmada em um estudo piloto realizado no Rio de
Janeiro, com apoio da OMS.

7.1. A associao entre o uso do tabaco e a TB

O tabagismo j foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918
3
. Uma
reviso sistemtica (conduzida pela OMS e pela Unio Internacional Contra a Tuberculose e
Doenas Pulmonares, The Union) confirmou a associao entre o uso do tabaco e TB infeco,
TB doena, recidiva da TB e mortalidade pela doena. A reviso concluiu que a exposio
passiva ou ativa fumaa do tabaco est significantemente associada com a recidiva da TB e sua
mortalidade. Esses efeitos parecem independentes dos efeitos causados pelo uso do lcool, status
socio-econmico e um grande nmero de outros fatores potencialmente associados
2
.

Notadamente h um sinergismo negativo entre as duas doenas alm das citadas. O fumo,
alterando todos os mecanismos de defesa da rvore respiratria e reduzindo a concentrao de
oxignio no sangue colabora para a gravidade das leses necrotizantes, alm de prejudicar e
tornar mais lenta a cicatrizao, o que pode gerar sequelas mais extensas.

O uso de tabaco vem sendo amplamente aceito como um fator determinante da TB. A
colaborao entre os programas de controle da TB e do tabaco em nvel nacional pode ser
verdadeiramente benfica e gerar resultados positivos com impacto na sade publica.

7.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco

A associao confirmada entre o uso do tabaco e as manifestaes da TB deve se tornar a
base de esforos conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas TFI
(Tobacco Free Initiative) e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose) da OMS,
juntamente com a Union vem explorando atividades colaborativas para o controle da tuberculose
e do tabagismo, produzindo recomendaes para o controle das duas epidemias globais
2
. Essas
recomendaes propem que os programas de controle da TB considerem as seguintes medidas
para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco:

1) Apoiar medidas gerais de controle do tabaco:
78
Aumento de impostos e preos.
Combate ao comrcio ilegal.
Proteo exposio proveniente da poluio tabgica ambiental (PTA).
Controle de propaganda, promoo e patrocnio de produtos do tabaco.
Regulamentao da etiquetagem e o empacotamento de produtos de tabaco.
Conscientizao do pblico dos riscos oriundos do tabaco.
Tratamento da dependncia do tabagismo.

Estas e outras recomendaes podem ser encontradas na Conveno-Quadro da OMS para
o Controle do Tabaco (CQCT da OMS), um tratado internacional que foi ratificado pelo Brasil
4
.

2) Apoiar o controle do tabaco no ambiente clnico:
Proporcionar o tratamento da dependncia do tabaco para pacientes com TB.
Fazer com que todas as instalaes onde o tratamento da TB seja administrado sejam
livre do fumo do tabaco.
Fortalecer o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do
tabagismo.

Uma parte destas recomendaes foi testada em um projeto piloto no Rio de Janeiro,
demonstrando que perguntar, registrar o uso de tabaco por pacientes com TB e oferecer
breve aconselhamento para deixar de fumar uma prtica possvel em unidades de
atendimento a TB, preferencialmente fornecendo a esses pacientes, tratamento da
dependncia do tabaco.

Uma srie de aes so propostas pelo pacote de assistncia tcnica da OMS - MPOWER,
para implementao de medidas de reduo da demanda da CQCT da OMS. O Brasil tem sido
um lder global no controle do tabaco, e serviu de modelo em polticas preventivas e iniciativas
chave, como a restrio da propaganda, promoo e patrocnio do tabaco, advertncias sanitrias
nos maos de cigarros e na proibio de descritores enganosos (como light, suave e baixos
teores). Os resultados desta abordagem abrangente no controle do tabaco j podem ser vistos. A
prevalncia do uso de tabaco entre a populao adulta caiu significantemente entre 1989 e 2008,
de 34 para 17,2%. Para avanar no programa de controle do tabaco, nfase adicional deve ser
dada a algumas reas importantes. Uma poltica definida de aumento de impostos sobre o tabaco
e medidas legislativas para tornar 100% dos ambientes fechados de uso coletivo livres do tabaco,
beneficiar a sade publica em geral e dar suporte poltica de controle da TB em particular.

7.3. Integrando breves intervenes no controle do tabaco nas atividades do programa de
controle da TB

A todos os pacientes com TB deve ser perguntado se fumam ou no e queles que fumam
devem ser aconselhados parar.

Intervenes breves entre cinco e dez minutos podem aumentar a razo de abandono do
cigarro entre fumantes
5
. Essa breve interveno, se integrada no Programa Nacional de Controle
da TB, pode ter grande impacto na populao. Em 2007, o Brasil tinha 74.757 casos notificados
de TB novos e recadas
6
, se 16% deles fossem fumantes, o PNCT teria o potencial de alcanar
em torno de doze mil fumantes por ano. Existem muitos modelos que podem ajudar os
79
profissionais de sade nos cuidados rotineiros em relao TB a implementar essas breves
intervenes.

7.3.1. Modelos de interveno geral
6
:

Abordagem breve/mnima (PAAP): consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e
preparar o fumante para que deixe de fumar, sem no entanto, acompanh-lo nesse
processo. Pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina,
sobretudo por aqueles que tm dificuldade de fazer um acompanhamento desse tipo de
paciente (exemplo: profissionais que atuam em pronto socorro; pronto atendimento;
triagensetc.). Este tipo de abordagem pode ser realizada em 3 minutos durante o
contato com o paciente. Vale salientar que embora no se constitua na forma ideal de
atendimento, pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessao, pois
permite que um grande nmero de fumantes sejam beneficiados, com baixo custo.

Abordagem bsica (PAAPA): consiste em perguntar, avaliar, aconselhar,
preparar e acompanhar o fumante para que deixe de fumar. Tambm pode ser feita
por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina, com durao, no
mnimo, de 3 minutos e, no mximo, de 5 minutos, em mdia, em cada contato.
Indicada a todos os fumantes. mais recomendada que a anterior (PAAP), porque
prev o retorno do paciente para acompanhamento na fase crtica da abstinncia,
constituindo-se em uma importante estratgia em termos de sade pblica, e tambm
oferece a vantagem do baixo custo.

Estes modelos esto em material educativo do INCA, Ministrio da Sade
(http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/tratamento_consenso.pdf) e consistem em
iniciativas que os profissionais de sade podem oferecer para ajudar fumantes na rede de ateno
bsica de sade. No preciso comear pela abordagem e terminar pelo agendamento toda vez e
com todos os pacientes. Para implementar esse modelo de ateno ao fumante, o profissional de
sade pode comear e parar em qualquer passo porque o comportamento das pessoas podem ter
diferentes no que diz respeito a modos e estgios de mudanas. Se o profissional tem
familiaridade com seus pacientes, pode comear com qualquer passo. O quadro 18 apresenta os 5
passos dessa breve interveno adaptada ao programa da TB. O profissional do Programa de
Controle da Tuberculose deve aproveitar a consulta do paciente e usar poucos minutos desse
tempo para abordar o paciente sobre o tabagismo.

Quadro 18: Modelo PAAPA
Modelo PAAPA
Pergunte a todos pacientes com TB se usam produtos de tabaco (incluindo cigarros, fumo de
palha, tabaco mascado, cachimbo, charuto entre outros) e registre a informao no carto de
tratamento da TB.
Avalie-lhes a disposio em deixar a dependncia. Se o paciente no estiver disposto a parar,
use a abordagem dos 5 R (Quadro 17) para motiv-lo.
Aconselhe-os a parar de fumar. Quanto mais personalizado o conselho maior o impacto no
paciente. Use informaes sobre o que voc j sabe dele para aconselhar; dados de TB e
tabaco, filhos e netos, economia de dinheiro.
Prepare-o para parar de fumar com as informaes necessrias na sua tentativa de parar
e/ou encaminhe-os a servios de cessao.
Acompanhe: Agende-lhes uma consulta de seguimento (no prprio PCT estruturado para tal
80
ou em unidades de referncia para tratamento do tabagismo em seu municpio). Em caso de
encaminh-lo para ser acompanhado em outro setor, no deixar de question-lo sobre o
tabagismo e estimul-lo a cada consulta no PCT.

7.3.2. Modelo de interveno motivacional dos 5 "R"
8

Para aqueles que no esto dispostos a deixar a dependncia, breves intervenes
motivacionais podem ser usadas pelo profissional de sade que atende o paciente com
tuberculose baseadas nos princpios da Entrevista Motivacional (EM). Intervenes de
aconselhamento motivacional podem ser encontradas pelos 5Rs: Relevancia, Riscos,
Recompensas, Resistncias e Repeties (Quadro 19). Os 5 R melhoram tentativas futuras de
abandono da dependncia .

Quadro 19: Os Cinco R da Abordagem e aconsselhamento para pacientes no dispostos a
interromper o tabagismo.
Os Cinco R da Abordagem e aconsselhamento para pacientes no dispostos a
interromper o tabagismo. Diretrizes para profissionais de sade cuidadores de pacientes
com TB.

RELEVNCIA garanta que os pacientes com TB saibam que seu tratamento ser mais
efetivo se pararem de fumar.
RISCOS mostre-lhes todos os riscos de continuar fumando, inclusive os riscos de recada
para os que j abandonaram o fumo.
RECOMPENSAS - Discuta ou apresente aos paciente com TB sobre os outros benefcios de
deixar de fumar como economia financeira, melhora no flego e disposio, no cheiro.
RESISTNCIAS ajude seus pacientes de TB a identificar obstculos para deixar de fumar.
REPETIES Em toda a consulta continue encorajando seus paciente com TB a parar de
fumar.

7.3.3. Modelo dos 4 A dirigindo-se ao fumante passivo

Se o paciente de TB um no fumante, os profissionais de sade podem tambm oferecer
uma breve interveno rotineira para ajudar na reduo da exposio fumaa do cigarro e na
preveno do tabagismo passivo. Podem seguir os seguintes passos:

PASSO 1. Pergunte se o paciente est exposto fumaa do tabaco e registre sua resposta.

PASSO 2. Avise-o sobre os perigos de ser um fumante passivo.

PASSO 3. Converse com o paciente sobre a possibilidade dele no permanecer em um
ambiente interno poludo com fumaa, especialmente em casa.

PASSO 4. Ajude-o a tentar fazer com que o ambiente onde fica habitualmente seja um
ambiente livre do tabaco, especialmente em casa, conversando com membros da sua famlia.

7.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco

81
Trabalhando junto com o Programa Nacional de Controle do Tabagismo, o Programa
Nacional de Controle da TB deve defender a adoo de polticas de ambientes 100% livres de
fumo em todos os lugares onde servios so prestados a pacientes com suspeita de TB e pacientes
com TB comprovada: sala de espera, ambulatrios, salas para observao direta do tratamento,
enfermarias de hospitais, laboratrios de TB, sala de registro de doentes com TB.

7.5. Fortalecendo o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do
tabaco no Programa Nacional de Controle da Tuberculose

A fim de ajudar os prestadores de ateno ao paciente de TB a mudarem seu
comportamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento
breve), pelo menos quatro aes devem ser tomadas para reforar o sistema de sade:

1) Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em pronturos e fichas de acompanhamento
padronizadas - oferecendo um lugar para os prestadores de cuidados ao paciente com TB
registrarem a presena de tabagismo servindo tambm de lembrete para que estes profissionais
considerem ajudar os fumantes a deixar de fumar. Integrar informaes sobre a utilizao de
tabaco por pacientes com TB no sistema de monitoramento da doena pode tambm ajudar a
determinar o impacto da cessao do tabagismo nos resultados do tratamento.

2) Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profissionais
que prestam atendimento ao paciente com TB - Os cursos de formao de prestadores de
cuidados de TB devem incluir um mdulo com os conhecimentos e habilidades necessrios para
implementar atividades em todos os nveis relacionadas com a abordagem da TB e do controle do
tabaco. O Programa Nacional de Controle do Tabaco pode ser um parceiro em definir as
melhores formas de prestar o apoio tcnico necessrio formao de prestadores de cuidados de
TB. O contedo do mdulo deve ser coerente com as diretrizes nacionais para o tratamento da
dependncia ao tabaco.

3) Ajudar os prestadores de cuidados ao paciente de TB que fumam a deixar de fumar
definitivamente - na formao de prestadores de servios de tuberculose, maior nfase deve ser
dada na informao dos benefcios das intervenes de cessao do tabagismo e no importante
papel dos profissionais como modelos de no-fumantes para os seus pacientes. Neste sentido, os
prestadores de cuidados a doentes que fumam devem participar de programas de cessao de
fumar para seu prprio benefcio e para benefcio de seus pacientes.

4) Melhorar o nvel de informao sobre os riscos da associao entre a TB e tabagismo
entre os profissionais de sade e pacientes.

82

1. Lnnroth K, Raviglione M. Global Epidemiology of Tuberculosis: Prospects for Control.
Semin Respir Crit Care Med 2008; 29: 481-91.
2. World Health Organization. A WHO/The Union Monograph on TB and tobacco control:
joining efforts to control two related global epidemics. Geneva, 2007. Report No:
WHO/HTM/TB/2007.390.
3. Webb G. The effect of the inhlation of cigarette smoke on the lungs: A clinical study. Am
Rev Tuberc. 1918; 2(1):25-27.
4. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241591013.pdf (acessado em 18/Dez/ 2009).
5. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane
Database syst rev (online) 2008; Issue 2. Art. No.: CD000165.
6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: epidemiology, strategy, financing:
WHO Report 2009. Geneva: World Health Organization; 2009.
7. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer - INCA.Coordenao de Preveno
e Vigilncia (CONPREV). Abordagem e Tratamento do Fumante - Consenso 2001. Rio de
Janeiro: INCA, 2001
8. U.S Department of Health and Human Services Public Health Service. Treating tobacco use
and dependence: clinical practice guideline 2008 update. 2008.

83
8. Controle dos contatos

A atividade de controle de contatos deve ser considerada como uma ferramenta importante
para prevenir o adoecimento e diagnosticar precocemente casos de doena ativa nesta populao, e
pode ser priorizada pelos programas de controle de TB
1
.

O controle de contato deve ser realizado fundamentalmente pela ateno bsica. Os
servios devem se estruturar para que esta prtica de grande repercusso para o controle da TB
seja otimizada.

Nos servios que j realizam controle de contatos, esforos adicionais devem ser feitos
para ampliao do cuidado entre os assintomticos e tambm a instituio do tratamento da
infeco latente (quimioprofilaxia secundria), quando indicado. Nestes casos, a unidade de
sade deve alm, de garantir o acesso isoniazida criar condies operacionais para o adequado
seguimento destas pessoas, incluindo o manejo dos efeitos adversos, vigilncia sobre faltosos etc.

8.1. Definies para proceder ao controle de contatos

Caso ndice Todo paciente com TB pulmonar ativa, prioritariamente com baciloscopia
positiva.

Contato definido como toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso
ndice no momento do diagnstico da TB. Esse convvio pode se dar em casa e/ou em ambientes
de trabalho, instituies de longa permanncia, escola ou pr-escola. A avaliao do grau de
exposio do contato deve ser individualizada considerando-se a forma da doena, o ambiente e o
tempo de exposio.

Obs. Tendo em vista que crianas com TB em geral desenvolvem a doena aps
transmisso por um contato adulto bacilfero, preconiza-se a investigao de todos os seus
contatos, independentemente da forma clnica da criana, a fim de se identificar no somente os
casos de ILTB, mas principalmente o caso ndice, interrompendo assim a cadeia de transmisso.

Contatos menores de 5 anos, pessoas vivendo com HIV-aids e portadores de condies
consideradas de alto risco devem ser considerados prioritrios no processo de avaliao de
contatos e tratamento de ILTB (ver cap 9).

8.2. Processo de avaliao de contatos

1. O caso ndice deve ser entrevistado o quanto antes para identificao das pessoas que
sero consideradas contatos.
2. Os contatos e suas respectivas idades devem ser listados. O tipo de convvio deve ser
estabelecido (casa, ambiente de trabalho, escola etc) e formas de localizao devem ser
identificadas (endereo e/ou telefone).
3. Sempre que possvel realizar visita domiciliar para um melhor entendimento das
circunstncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso ndice.
4. Todos os contatos sero convidados a comparecer unidade de sade para serem
avaliados. Esta avaliao consiste na realizao de criteriosa anamnese e exame fsico:
84

Sintomticos crianas ou adultos (incluindo pessoas vivendo com HIV/aids) - devero
ter sua investigao diagnstica ampliada com radiografia de trax, baciloscopia de
escarro e/ou outros exames de acordo com cada caso (ver cap 4).
Assintomticos adultos e adolescentes (> 10 anos) - realizar PT e tratar ou no ILTB
conforme orientaes do captulo 9, aps afastada doena ativa por meio de exame
radiolgico. O PNCT recomenda que contatos adultos com PT 5mm devem fazer o
tratamento da infeco latente. Se a PT for < 5mm, deve-se repeti-la entre 5 e 8
semanas aps a primeira PT
2
para verificao de possvel converso por infeco
recente. Ser considerada converso da PT quando houver um incremento de pelo
menos 10 mm em relao a PT anterior (figura 1).
Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da
PT, no devem ser tratados para ILTB.
Contatos coinfectados com HIV (ver cap 9).

Figura 1 Fluxograma para investigao de contatos adultos e adolescentes (>10 anos)

A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos medida de
grande impacto para o controle da doena, entretanto, a operacionalizao desse
procedimento pode ser dificultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se que
essas aes sejam implantadas prioritariamente em:
Adolescentes >10
anos e adultos
Consulta
Assintomtico Sintomtico
Investigar TB
TB
Tratar TB
Excludo TB
prosseguir
investigao
PT
Com PT
5 mm
RX trax
PT< 5 mm
Repetir PT em 8
semanas
Suspeito
Prosseguir
investigao TB
Normal
Tratar ILTB
PT < 5 mm Converso da PT
Alta e orientao RX Trax
Suspeito Normal
Tratar ILTB Prosseguir
investigao e/ou
tratar TB
85

Municpios com taxa de incidncia < 50/100 000 ou

Servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou

Servios com taxa de cura > 85%.

Servios e/ou municpios que no tenham atingido um dos indicadores acima descritos, mas
que estejam em condies operacionais favorveis devero iniciar a ampliao do
tratamento da ILTB para contatos adultos.

Assintomticos crianas realizar PT e radiografia de trax na primeira consulta. Se
PT 5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de 2
anos ou portadora de qualquer condio imunossupressora); ou 10 mm em crianas
vacinadas com BCG h menos de 2 anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios
acima, repeti-la em 8 semanas. Em caso de converso tratar ILTB (figura 2).

Figura 2 Fluxograma para avaliao de contatos crianas (< 10 anos).

Contatos infectados pelo HIV devero tratar ILTB independentemente do resultado da PT
(ver cap 9).

Criana < 10 anos
Consulta
Assintomtico Sintomtico
Investigar TB (*)
TB
Tratar TB
Excludo TB
prosseguir
investigao
RX trax e PT
RX trax normal
PT com critrio
de ILTB**
RX trax suspeito
Prosseguir
investigao TB (*)
PT sem critrio
de ILTB**
Tratar ILTB Repetir PT em
8 semanas
Converso
tratar ILTB

Sem converso-
alta com orientao
(*) Empregar o Quadro de pontuao -
ver captulo 4.
(**) PT 5mm (em crianas no
vacinadas com BCG, vacinadas h
mais de 2 anos ou portadora de
condio imunossupressora); ou 10
mm em crianas vacinadas com BCG
h menos de 2 anos.
86

5. Se os contatos no comparecerem unidade de sade, visita domiciliar deve ser
realizada.
6. O resultado da avaliao do contato deve ser registrado em pronturio ou ficha
especfica. Os contatos registrados e examinados devem ser informados no Livro de
Registro e Acompanhamento de Tratamento de Casos, em campo especfico (ANEXO
3).
7. Aps serem avaliados, no sendo constatada TB ou no existindo indicao de
tratamento da ILTB, devero ser orientados a retornar unidade de sade, em caso de
aparecimento de sinais e sintoma sugestivos de tuberculose, particularmente sintomas
respiratrios.
8. Para conduta em caso de recm-nascidos coabitantes de caso ndice bacilfero ver
captulo 9.


1. World Health Organization. Implementing the WHO Stop TB Strategy: a handbook for
national tuberculosis control programmes. Geneva: World Health Organization; 2008.
2. Menzies R. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and reversion.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1):15-21.

87
9. Tratamento preventivo da tuberculose

A susceptibilidade infeco praticamente universal. A maioria das pessoas resiste ao
adoecimento aps a infeco e desenvolve imunidade parcial doena; no entanto alguns bacilos
permanecem vivos, embora bloqueados pela reao inflamatria do organismo. Cerca de 5% das
pessoas no conseguem impedir a multiplicao dos bacilos e adoecem na sequncia da primo-
infeco. Outros 5%, apesar de bloquearem a infeco nessa fase, adoecem posteriormente por
reativao desses bacilos ou em conseqncia de exposio a uma nova fonte de infeco.
Fatores relacionados competncia do sistema imunolgico podem aumentar o risco de
adoecimento. Entre estes, destaca-se a infeco pelo HIV. Outros fatores de risco: doenas ou
tratamentos imunodepressores; idade menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos;
desnutrio.
O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos aps a primo-
infeco, mas o perodo de incubao pode se estender por muitos anos e mesmo dcadas.

9.1. Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria

Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos coabitantes de
caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H
administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT. Se o resultado da PT for 5 mm,
a quimioprofilaxia (QP) deve ser mantida por mais trs meses; caso contrrio, interrompe-se o
uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

Figura 3- Fluxograma para quimioprofilaxia primria em recm-nascidos.

9.2. Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria

O tratamento da ILTB com H reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento
1
. Esta variao
se deve durao e adeso ao tratamento.
Recm nascido
coabitante de caso ndice bacilfero
Iniciar QP primria
3 meses depois fazer PT
PT 5 mm PT < 5 mm
Manter QP por mais 3 meses Suspender QP e vacinar com BCG
88

9.2.1. Frmaco utilizado:

Isoniazida na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, at a dose mxima de 300 mg/dia.

9.2.2. Tempo de tratamento:

Deve ser realizado por um perodo mnimo de 6 meses.

Observao 1: H evidncias de que o uso por 9 meses protege mais do que o uso por 6
meses
2
principalmente em pacientes com HIV/aids
3
. Embora no haja estudos randomizados
comparando diretamente 6 e 9 meses de tratamento com H, um estudo da Union
4
conduzido em
28.000 pessoas que comparou 3, 6 e 12 meses de tratamento mostrou que o subgrupo do brao de
12 meses que aderiu a pelo menos 80% das doses foi mais protegido do que o grupo que usou por
6 meses. A opo entre 6 e 9 meses de tratamento deve considerar a viabilidade operacional e a
adeso do paciente.

Observao 2: A quantidade de doses tomadas mais importante do que o tempo do
tratamento. Por isso, recomenda-se que esforos sejam feitos para que o paciente complete o total
de doses programadas mesmo com a eventualidade de uso irregular, considerando a possvel
prorrogao do tempo de tratamento com o objetivo de completar as doses previstas, no
excedendo, essa prorrogao, em at 3 meses do tempo inicialmente programado
2
.

9.2.3. Indicaes

Alm do resultado do PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de
trs fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento
5
. Os grupos com
indicao de tratamento so:

1- Crianas contatos de casos bacilferos:

PT igual ou superior a 5 mm - em crianas no vacinadas com BCG, crianas
vacinadas h mais de 2 anos ou qualquer condio imunossupressora;
PT igual ou superior a 10 mm em crianas vacinadas com BCG h menos de 2 anos;

Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para tratamento de ILTB.

2- Em adultos e adolescentes:

Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio do tratamento
com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela
isoniazida
6,7
. Pelo risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento,
recomenda-se o tratamento conforme o quadro 20.

89

Quadro 20 Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado da PT e risco de
adoecimento
5
.

RISCO PT5mm PT10mm CONVERSO*
HIV/aids** Silicose Contatos de TB
bacilfera
Contatos adultos*** e
contatos menores de
10 anos no vacinados
com BCG ou
vacinados h mais de 2
anos ****
Contato com menos
de 10 anos vacinados
com BCG h menos
de 2 anos
Profissional de sade
Uso de inibidores do
TNF-
Neoplasia de cabea e
pescoo
Profissional de
laboratrio de
micobactria
Alteraes
radiolgicas fibrticas
sugestivas de sequela
de TB
Insuficincia renal
em dilise
Trabalhador de sistema
prisional
MAIOR
(Indicado
tratamento em
qualquer idade)
Transplantados em
terapia
imunossupressora
Trabalhadores de
instituies de longa
permanncia
MODERADO
(indicado
tratamento em <65
anos)
Uso de
corticosterides (>15
mg de prednisona por
>1 ms)*
Diabetes mellitus
Baixo peso (<85% do
peso ideal)
Tabagistas (1
mao/dia)
MENOR*****
(indicado
tratamento em <50
anos)

Calcificao isolada
(sem fibrose) na
radiografia

*
Converso do PT - segunda PT com incremento de 10 mm em relao 1 PT.
** Especificidades na conduo do paciente com HIV/aids ver situaes especiais abaixo.
*** Ver captulo de controle de contatos.
**** Estas recomendaes se aplicam s populaes indgenas
***** O PCT deve avaliar a viabilidade operacional para disponibilizar PT a esta
populao, garantindo porm, acesso ao tratamento em casos referenciados.

9.2.4. Notificao - O tratamento da IL deve ser notificado em ficha especfica definida
por alguns estados da federao.

9.2.5. Seguimento do tratamento - O paciente deve ser consultado em intervalos
regulares de 30 dias, onde ser estimulada adeso e ser feito o monitoramento clnico de efeitos
90
adversos. Aps o trmino do tratamento os pacientes devem ser orientados a procurar a unidade
de sade em caso de sintomas sugestivos de TB.

9.2.6.Situaes especiais:

Grvidas - Em grvidas, recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para aps o parto.
Em gestante com infeco pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB aps o 3 ms de gestao.

HIV / aids - Tratar ILTB nos seguintes casos:

Radiografia de trax normal e:
PT 5 mm
Contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilferos
independentemente da PT
PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT 5 mm e no submetido a
tratamento ou quimioprofilaxia na ocasio

Radiografia de trax com presena de cicatriz radiolgica de TB, sem tratamento
anterior para TB (afastada possibilidade de TB ativa atravs de exames de
escarro,radiografias anteriores e se necessrio, TC de trax), independentemente do
resultado da PT.


1. Smieja Marek, Marchetti Catherine, Cook Deborah, Smaill Fiona M. Isoniazid for preventing
tuberculosis in non-HIV infected persons. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD001363.
2. Comstock GW. How much isoniazid is needed for prevention of tuberculosis among
immunocompetent adults? Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(10):847850.
3. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis
infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:S221-S47.
4. Thompson NJ. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy
of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up
in the IUAT trial. Bull Wld Hlth Org 1982; 60(4):555-564.
5. Pai M, Menzies R. Diagnosis of latent tuberculosis infection in adults. Uptodate.
http://www.uptodate.com/online (acessado em 29/jul/2009).
6. Dossing M, Wilcke JT, Askgaard DS, Nybo B. Liver injury during anti-tuberculosis
treatment: an 11-year study. Tuber Lung Dis 1996; 77: 33540.
7. Senaratne WV, Pinidiyapathirage MJ, Perera GA, Wickremasinghe AR. Anti-tuberculosis drug
inducd hepatitis - a Sri Lankan experience. Ceylon Med J 2006;51(1):9-14.

91
10. Vacinao com BCG

No Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de
idade, sendo obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n 452, de 06/12/76, do
Ministrio da Sade e as recomendaes dos manuais e notas tcnicas do Programa Nacional de
Imunizao (PNI), do Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais, do Programa nacional de
Controle da Hansenase (PNCH) e do PNCT. Esta orientao se d em funo da elevada
prevalncia de infeco tuberculosa em nosso meio, e, portanto, as crianas devem ser vacinadas
o quanto antes, se possvel logo aps o nascimento.

A vacinao com o Mycobacterium bovis atenuado, conhecido como bacilo de Calmette e
Gurin (BCG) exerce poder protetor contra as manifestaes graves da primo-infeco, como as
disseminaes hematognicas e a meningoencefalite em menores de cinco anos mas no evita a
infeco tuberculosa. A imunidade se mantm por 10 a 15 anos. A vacina BCG no protege os
indivduos j infectados pelo M. tuberculosis. Nas reas geogrficas com alta prevalncia de
infeco por micobactrias no-tuberculosas, a margem de proteo do BCG contra a tuberculose
reduzida.

10.1. Dose e administrao da vacina

A via de administrao da vacina intradrmica, no brao direito, na altura da insero
inferior do msculo deltide. Cada dose da vacina BCG contm de 200 mil a um milho de
bacilos por dose vacinal (0,1ml). Essa localizao permite a fcil verificao da existncia de
cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares regio axilar. A
vacina BCG pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vrus
vivos.

10.2. Indicaes

1. Recm-nascidos, desde que tenham peso igual ou superior a 2 kg e sem intercorrncias
clnicas, incluindo os recm-nascidos de mes com aids. (assintomticos e/ou sem
imunodepresso) Sempre que possvel, a vacina deve ser aplicada ainda na
maternidade.
2. Crianas com menos de 5 anos de idade que nunca tiverem sido vacinadas.

Os recm-nascidos contatos de pessoas com tuberculose bacilferas NO DEVERO SER
VACINADOS COM BCG faro previamente o Tratamento da Infeco Latente ou
quimioprofilaxia (ver cap 9).

3. Contatos de doentes com hansenase: Recomenda-se a aplicao da vacina BCG para
contatos intradomiciliares de hansenase sem presena de sinais e sintomas de
hansenase no momento da avaliao, independente de serem contatos de casos
paucibacilares (PB) ou multibacilares (MB). O intervalo recomendado para a 2 dose
da vacina BCG no mnimo de 6 meses da 1 dose (considerada a cicatriz por BCG
prvia com 1 dose, independente do tempo de aplicao). A 2 dose de BCG deve ser
92
aplicada 1 a 2 cm acima da cicatriz. A aplicao da vacina BCG depende da histria
vacinal e segue as recomendaes do quadro abaixo:

Quadro 21 Indicao de BCG de acordo com a cicatriz vacinal
Avaliao da cicatriz vacinal Conduta
Sem cicatriz Prescrever uma dose
Com uma cicatriz de BCG Prescrever uma dose
Com duas cicatrizes de BCG No prescrever nenhuma dose
Fonte: Caderno da Ateno Bsica n 21/2008

Notas:
A) Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados,
no necessitam da aplicao de outra dose de BCG;
B) Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados
com a primeira dose, devem seguir as instrues do quadro acima;
C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se
aplicar uma dose, independentemente da idade (Portaria N 125/SVS-SAS, de 26 de
maro de 2009 Instruo Normativa, item 3.3.1. Recomendaes sobre o uso da vacina
BCG (Bacilo Calmette-Gerin) para os contatos intradomiciliares de hansenase, seguindo
recomendao do caderno da Ateno Bsica, n 21/2008 e as notas: A, B e C, bem como
a Nota Tcnica N. 10/DEVEP/SVS/MS, 2010.

4. Populao indgena: A indicao da vacina BCG-ID para os povos indgenas sofreu
alterao, permanecendo a recomendao do Calendrio de Vacinao da Criana, ou
seja, prioritria para crianas de 0 a 4 anos de idade e obrigatria para menores de um
ano (Nota Tcnica N 10/DEVEP/SVS/MS, 2010 - Atualizao da indicao da vacina
BCG-ID).
Recomenda-se revacinar:
1. Lactentes que foram vacinados com BCG ao nascer e no apresentem cicatriz aps 6
meses. Revacinar apenas uma vez, mesmo que no apresente cicatriz novamente.

10.3. Contra- indicaes e precaues

Contra-indicaes relativas
Recm-nascidos com peso inferior a 2 quilos.
Afeces dermatolgicas no local da vacinao ou generalizadas.
Uso de imunodepressores (prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais para crianas,)
ou submetidas a outras teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica,
radioterapiaetc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento
com imunodepressores ou corticosterides em doses elevadas.

Observao: Nesses casos, a vacinao ser adiada at a resoluo das situaes
apontadas.

Contra-indicaes absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas
93
Imunodeficincia congnita.

10.4. Evoluo da leso vacinal

A vacina BCG no provoca reaes gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente,
nos menores de um ano, grupo prioritrio, a reao local da vacina de evoluo lenta e benigna,
variando de indivduo para indivduo de seis a 12 semanas . Desde que a injeo intradrmica
seja corretamente aplicada, a leso vacinal evolui da seguinte forma:
2 semana: palpa-se uma zona endurecida cujas dimenses variam de 3 a 9 mm;
5 - 6 semana: o centro dessa leso amolece, formando uma crosta;
7 semana: queda da crosta, deixando em seu local uma lcera de cerca de 2 a 6 mm de
dimetro;
8 - 13 semana: desaparecimento lento da lcera, deixando como resultado uma cicatriz
plana, com dimetro de 3 a 7 mm.
Em alguns casos, essa cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o quarto
ms e, raramente, alm do sexto ms.

No se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a lcera resultante da leso de
evoluo normal, apenas mant-la limpa, usando gua e sabo.

O enfartamento ganglionar axilar, no supurado, pode ocorrer durante a evoluo normal
da leso vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento
medicamentoso e/ou cirrgico (drenagem).

10.5. Eventos adversos e conduta

As complicaes da vacina BCG, aplicada por via intradrmica, so pouco freqentes e a
maior parte resulta do tipo de cepa, tcnica imperfeita, como aplicao profunda (subcutnea),
inoculao de dose excessiva ou contaminao. Alm disso, as outras complicaes incluem
abscessos no local da aplicao, lcera de tamanho exagerado (>1cm) e gnglios flutuantes e
fistulisados.

O tratamento dessas complicaes feito com a administrao de isoniazida, na dosagem
de 10mg/kg de peso (at, no mximo, 300 mg), diariamente, at a regresso da leso, o que
ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abscessos frios e os gnglios enfartados podem ser
puncionados quando flutuantes, mas no devem ser incisados.

A cicatriz quelide pode ocorrer em indivduos com propenso gentica,
independentemente da tcnica de aplicao. Seu aparecimento mais freqente em pessoas j
infectadas ou naquelas revacinadas.

Outras complicaes, como lupus vulgaris e osteomielite so raras, no havendo registro
de ocorrncia no Brasil. Leses generalizadas so ainda mais raras e, em geral, associadas
deficincia imunolgica.

Nos casos de reao lupide, leses graves ou generalizadas (acometendo mais de um
rgo) a indicao de tratamento deve ser com o Esquema: Isoniazida (10mg/kg/dia);
94
Rifampicina (10mg/kg/dia); Etambutol (25mg/kg/dia) por 2 meses, seguido de Isoniazida
(10mg/kg/dia); Rifampicina (10mg/kg/dia) - 4 meses.

OBS: Outros aspectos relacionados com a aplicao da vacina BCG, como conservao,
material utilizado, tcnicas e procedimentos, constam do Manual de Normas de vacinao do
Programa Nacional de Imunizaes
1
.

Na operacionalizao da vacinao BCG na unidade de sade deve ser considerado:

1. A capacitao permanentemente de vacinadores de BCG, tendo como contedos
obrigatrios:
Cuidados gerais: cuidados com a diluio; tcnica assptica das mos e para corte
do frasco; conservao do diluente e imunobiolgico; dose a ser ministrada;
observao de possveis corpos estranhos na ampola; certificar-se da existncia do
p na parte inferior do frasco antes de cerrar o gargalo; o uso do culos, saco de
plstico para proteo da ampola evitando a entrada do ar e a perda do produto.
Cuidados com a tcnica de aplicao: ajuste da agulha na seringa, adequao do
tamanho da agulha e seringa, o local, assim como o posicionamento do cliente.

2. Em casos de aumento das reaes por BCG deve-se identificar a unidade de sade, a
pessoa responsvel pela vacinao, e, providenciar a insero imediata desse vacinador
para treinamento em servio.

3. A notificao do caso de evento adverso, observando as orientaes contidas no
Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos Ps-vacinao
2
.

4. A oportunidade da vacinao BCG para realizar educao em sade, voltadas
preveno da tuberculose.

5. A anlise peridica dos dados de cobertura vacinal pelo BCG da Unidade de Sade,
criando estratgias para alcance de metas propostas para cada ano.


1- Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade. Manual de Normas de Vacinao.
Braslia: Ministrio da Sade. 2001.
2- Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade,
Ministrio da Sade. Manual de Vigilncia Epidemilgica de Eventos Adversos Ps-
Vacinao. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.

95
11. Medidas para reduzir a transmisso do M tuberculosis

A TB pulmonar e larngea so classificadas como doenas de transmisso area e
requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmisso da doena.

Todo ambiente onde circulam pacientes que produzam aerossis contendo M.
tuberculosis oferece algum risco de transmisso. Destacam-se como foco das medidas de controle
o domiclio do paciente, seu local de trabalho e as unidades de sade onde atendido (em nvel
ambulatorial, emergencial e hospitalar) e instituies de longa permanncia como prises,
albergues, ou casas de apoio. Para diminuir o risco de transmisso da TB preciso ter em conta
alguns pressupostos:
A transmisso da tuberculose se faz por via respiratria, pela inalao de aerossis
produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias
areas, salvo rarssimas excees;
Quanto maior a intensidade da tosse e a concentrao de bacilos no ambiente e, quanto
menor a ventilao do mesmo ambiente, maior ser a probabilidade de infectar os
circunstantes;
Com o incio do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em
pacientes infectados com cepas sensveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em
duas a trs semanas - portanto, a prioridade na instituio das aes preventivas deve
ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que so aqueles no
diagnosticados (sintomtico respiratrio) ou nos primeiros dias de tratamento;
Ocorrendo infeco pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer
so aquelas com a imunidade comprometida.

11.1. Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longa
permanncia

Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tuberculosa em
unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia
1,2,3
. Compete s
coordenaes nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um
plano que inclua:
Preparao dos recursos humanos para este fim;
Adequao fsica da unidade de sade s normas de controle de infeco (adequao
da moblia e reforma/construo na unidade de sade quando necessrias);
Incluso do monitoramento da TB doena e infeco recente na rotina de avaliao de
sade ocupacional para profissionais de sade (PS), do sistema prisional e em
diferentes tipos de unidades de longa permanncia;
Engajamento da sociedade civil por meio de polticas informativas e de mobilizao
social na adoo de medidas de controle de infeco e o monitoramento de tais aes;
96
Elaborao de uma agenda de pesquisas adequada s caractersticas regionais, e
conduo de pesquisas operacionais;
Monitoramento e avaliao da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de
controle de infeco por TB.

11.2.Medidas de controle em instituies de sade

A magnitude do risco de transmisso da tuberculose difere de uma instituio para outra
e, numa mesma instituio, de um ambiente para outro.

Proteger os PS e os pacientes de se infectarem por M.tuberculosis em ambientes de
atendimento a sade deve ser uma atividade que faa parte do controle de infeco da unidade
4,5,6,7
. Toda instituio de sade ou de longa permanncia deve avaliar a presena e a magnitude
do problema da TB, e em caso positivo considerar a instituio de medidas especficas para seu
controle.

O primeiro passo para melhorar a biossegurana institucional em tuberculose designar
uma ou mais pessoas responsveis por elaborar e monitorar um plano de controle de infeco de
TB adaptado s condies da instituio, com auxlio dos responsveis pelo Programa
Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle funcione a
comisso de controle da tuberculose dever trabalhar com alguns objetivos:
Avaliar a incidncia de tuberculose doena entre os PS da instituio;
Avaliar a prevalncia e a incidncia de infeco tuberculosa latente (ILTB) entre os PS
da instituio;
Identificar focos de possveis surtos de ILTB recente;
Avaliar os locais de maior risco de infeco por TB;
Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com
proteo adequada para TB;
Avaliar a disponibilidade e qualidade dos equipamentos de proteo individual (EPI)
contra TB oferecidos aos PS;
Avaliar o perfil de resistncia de M.tb na instituio;
Estabelecer protocolos de diagnstico, isolamento e tratamento para a TB na
instituio;
Acompanhar o cumprimento das recomendaes estabelecidas;
Providenciar efetivo tratamento preventivo anti-TB nos recm infectados.

As medidas de controle de transmisso dividem-se em trs categorias: administrativas,
tambm chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteo
respiratria.

11.2.1 Medidas administrativas

consenso que as medidas administrativas isoladamente so as mais efetivas na
preveno da transmisso da TB. Analisando-se o percurso do bacilfero e o seu tempo de
permanncia nos diferentes locais da unidade deve-se propor mudanas na organizao do
97
servio, treinamento dos profissionais e reorganizao do atendimento. Essas providncias, alm
de serem pouco onerosas, tm grande efeito na reduo do risco de transmisso da doena.

As medidas efetivas que devem ser institudas so:
Diminuio da demora no atendimento e na identificao dos sintomticos
respiratrios (SR). A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre
a presena e durao de tosse oferecendo ao SR mscara cirrgica comum, precedido
de orientao sobre sua necessidade.
Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realizao de exames (coleta
de baciloscopia, exame radiolgico e outros) em todas as Unidades de Sade que
admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa.
Elaborar protocolo para isolamento respiratrio dos suspeitos de tuberculose pulmonar,
bem como os doentes em fase bacilfera, segundo critrios descritos no captulo 14 -
Papel dos Hospitais no controle da TB.
Evitar permanncia ou internao desnecessria na instituio;
Restringir o acesso ao laboratrio, s enfermarias de isolamento respiratrio e aos
locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossis aos funcionrios
responsveis.
Nos servios ambulatoriais reduzir o nmero de pacientes nas salas de espera (por
meio de consulta com hora marcada ou escalonadas); evitar atendimentos de pacientes
sob suspeita de tuberculose em salas contguas com outros pacientes portadores de
imunossupresso, crianas com menos de cinco anos de idade, ou idosos com mais de
60 anos de idade, ou estabelecer horrios diferentes de atendimento.
Nos servios de urgncia/emergncia se aplicam todas as recomendaes anteriores,
com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de
tuberculose pulmonar em isolamento respiratrio e zelando para que seu tempo de
permanncia no setor seja o menor possvel, agilizando sua avaliao e procedendo a
internao em isolamento ou alta o mais rapidamente possvel.
Nos servios de admisso em unidades de longa permanncia como abrigos, asilos,
clnicas psiquitricasetc., a triagem tambm deve ser focada para a possibilidade de TB
ativa com realizao rotineira de radiografia do trax, baciloscopia e cultura para
micobactria para aqueles com sintomas respiratrios e/ou imagens radiolgicas
sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratrio.
Em todos os nveis de assistncia orientar o paciente com o diagnstico de TB ativa e
seus familiares quanto necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado.
Estabelecer indicadores relacionados precocidade da suspeita, do diagnstico e da
instituio das precaues (intervalo entre a admisso do paciente e a suspeita de
tuberculose, intervalo entre a admisso e a instituio das precaues, intervalos
As medidas administrativas visam:
Desenvolver e implementar polticas escritas e protocolos para assegurar a rpida
identificao, isolamento respiratrio, diagnstico e tratamento de indivduos com provvel
TB pulmonar.
Educao permanente dos profissionais de sade para diminuir o retardo no diagnstico de TB
pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.
98
relacionados solicitao da pesquisa de BAAR no escarro, resultado do exame,
conhecimento do resultado pelo mdico assistente e introduo do tratamento
especfico).
Mediante a mensurao dos indicadores, definir medidas que assegurem a melhora dos
mesmos.

11.2.2. Medidas de controle ambiental
8,9

Essas medidas incluem adaptao de mobilirio, adaptao dos espaos de atendimento
com eventuais reformas ou construo de espaos adequados. Incluem:
Escolher ambiente de permanncia de possveis sintomticos respiratrios o mais
ventilado possvel; havendo condies, devem ser designadas reas externas para
espera de consultas.
Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente
contaminados se dirija ao exterior e no aos demais cmodos da instituio,
contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infeco por
M.tuberculosis.
Designar local adequado para coleta de escarro, de preferncia em rea externa do
servio de sade, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. No
utilizar cmodos fechados como, por exemplo, banheiros.
Quando disponvel, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro
induzido.
Em unidades hospitalares e de emergncia considerada de elevada prioridade a
definio de locais de isolamento respiratrio em nmero suficiente para atender a
demanda da unidade. Estes locais devem dispor de renovao do ar de pelo menos seis
vezes por hora e presso negativa em relao aos ambientes contguos. Em geral, a
presso negativa pode ser obtida apenas com exaustores. A descarga do ar exaurido
deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros
pacientes, dos profissionais de sade e de sistemas de captao de ar. Para isso, se
necessrio, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faa
a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso no seja vivel este direcionamento,
uma alternativa a utilizao de filtros de alta eficincia para ar particulado (filtros
HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar,
permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.
A utilizao de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente s aceitvel em
equipamentos em que a lmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela
estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano no pode ser exposto
diretamente a lmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinognicos,
nocivos retina e tambm pele.
Nos laboratrios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a
recomendao da OMS e da Union, no imprescindvel que a manipulao dos
materiais clnicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de
transmisso do M. tuberculosis baixo. Onde forem realizadas baciloscopia e cultura
para micobactria, o escarro e os demais materiais biolgicos devem ser manipulados
em cabines de segurana biolgica, de padro mnimo Classe II
10
.

99

11.2.3. Medidas de proteo individual

O uso de mscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser
feito de forma criteriosa. Muitos profissionais dedicam a esse item dos procedimentos de
biossegurana valor prioritrio, negligenciando em medidas administrativas e de controle
ambiental que certamente teriam maior impacto na sua proteo. Para o uso correto do respirador
necessrio que se estabeleam locais para sua utilizao, o que implica em barreiras fsicas que
identifiquem a partir de onde us-las (salas de atendimento, isolamentosetc).

Em servios ambulatoriais onde baixa a renovao do ar, recomendvel o uso de
mscaras de proteo respiratria (tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europia ou
N95, padro dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados
bacilferos ou potencialmente bacilferos. O uso de mscaras pelos profissionais de
sade somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando
o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por at 9
horas dependendo de sua ventilao e iluminao.
Deve ser dada especial ateno para os servios que atendem grande quantidade de
pacientes bacilferos para incio de tratamento principalmente, no atendimento de
doentes com resistncia medicamentosa, onde o uso de mscaras tipo PFF2 ou N95
altamente recomendvel para os PS. Por outro lado, utilizar mscaras PFF2
indiscriminadamente em ambulatrios com casos bacilferos espordicos (menos de 50
casos por ano) pode no trazer benefcio.
Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratrio
deve utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95.
necessrio treinamento especial para uso das mscaras PFF2 ou N95 uma vez que
devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionrio. Essas mscaras podem ser
reutilizadas, desde que estejam ntegras e secas.
Os profissionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam
procedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (por exemplo:
O uso de mscaras tipo PFF2, padro brasileiro e da Unio Europia ou N95, padro dos
EUA recomendado para profissionais de sade ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem
em reas de alto risco de transmisso (quartos de isolamento respiratrio, ambulatrio para
atendimento referenciado de SR, bacilferos e portadores de TB com suspeita de ou resistncia
comprovada aos frmacos antiTB).
O uso de mscaras cirrgicas recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em
situao de potencial risco de transmisso como por exemplo: falta de estrutura de ventilao
adequada em salas de espera e emergncias enquanto aguarda definio do caso (atendimento,
resultado de exames, internao em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do
isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no
outro setor priorizado).

100
escarro induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou
N95 por ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames.
No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias, os
profissionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem
utilizar mscaras cirrgicas comuns.

11.2.4. Controle da infeco tuberculosa na Ateno Bsica

Muito se tem produzido sobre o controle da TB em hospitais e ambulatrios de referncia,
com uma carncia de recomendaes claras para unidades bsicas de sade. Considera-se que a
Ateno Bsica (AB), e em particular a Estratgia de Sade da Famlia seja hoje, no Brasil, a
grande porta de entrada do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar s aes
de vigilncia em sade deve ser estimulada e priorizada pelos Programas de Controle da
Tuberculose locais. Barreiras que se referem biossegurana so apontadas algumas vezes como
limitadoras dessa integrao. Sobre este aspecto ressaltamos:
As unidades de ateno bsica devem estar adequadas para funcionarem segundo
normas de vigilncia sanitria, incluindo ventilao adequada.
No h necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente de TB
diagnosticados nestas unidades. Com a descentralizao das aes de controle da TB o
nmero de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, no chegar ao limite
previsto acima que justifique ambientes especiais.
O fundamental trabalho do Agente Comunitrio de Sade na identificao do SR no
domiclio, diminui ainda mais a possibilidade do bacilfero circular pela unidade sem a
prvia identificao do mesmo. Atendimento em horrios diferenciados e com o
oferecimento de mscara cirrgica aps identificao do SR ou do paciente com TB
pulmonar, so medidas administrativas que diminuiro ainda mais o risco de
contaminao na unidade de sade.
Lembrar que paciente com boa evoluo clnica e baciloscopias de controle negativas
j no contaminam em geral aps 2 a 3 semanas, e que as medidas de biossegurana
so prioritrias antes do diagnstico (qualquer SR portanto mesmo em unidades que
no tratam TB, o risco j est institudo e deve ser conduzido com medidas
administrativas).
O TDO, em acordo com o paciente, dever ser realizado preferencialmente no
domiclio nas primeiras semanas de tratamento.

11.3. Medidas de controle no domiclio e outros ambientes

A recomendao para a necessidade de ventilao adequada dos ambientes de moradia e
de trabalho, alm dos riscos de aglomerao de pessoas em ambientes pouco ventilados, devem
fazer parte das orientaes gerais de sade e se aplicam tanto na preveno de tuberculose quanto
de outras doenas de transmisso respiratria e por gotculas. Orientaes gerais de levar o brao
ou leno boca e nariz quando tossir e espirrar tambm fazem parte dessas orientaes gerais.

Ambientes pblicos e de trabalho devem seguir regras de ventilao e refrigerao
estabelecidas pela vigilncia sanitria.

Na visita domiciliar realizada por agente comunitrio de sade ou outro profissional de
sade, algumas recomendaes devem ser observadas:
101
Sempre questionar sobre a presena de sintomtico respiratrio no domiclio e, em caso
positivo, proceder conforme preconizado no captulo 2;
Orientar coleta de escarro em local ventilado;
Orientar sobre medidas gerais: o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com o, brao
ou leno ao tossir, manter o ambiente arejado, com luz solar;
Fazer a observao da tomada dos medicamentos (TDO) em local bem ventilado
principalmente no primeiro ms de tratamento (ex. porta da casa, varanda...).
Em casos excepcionais, aps avaliao criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitrio
ou qualquer outro profissional de sade que proceda a visita domiciliar pode usar
mscaras PFF2 ou N95 (o que no dever ser um procedimento de rotina). Essas situaes
seriam: impossibilidade de atendimento do paciente em ambiente externo por dificuldade
de deambulao, ou situaes de moradia que no propiciem a atuao do profissional em
local com ventilao em nenhuma hiptese. Neste caso o uso de mscara se dar na
entrada do profissional no ambiente, que dever com ela permanecer at sua sada do
mesmo. Atentar sempre para a adequada informao do paciente e seus familiares quanto
necessidade desse procedimento evitando constrangimentos e estigmatizao.

1. Granich R, Binkin NJ, Jarvis WR, Simone PM. Guidelines for the prevention of tuberculosis
in health care facilities in resource-limited settings. Geneva: World Health Organization;
1999.
2. World Health Organization. WHO policy on TB infection control in health-care facilities,
congregate settings and households. Geneva: World Health Organization; 2009.
3. Telles MA and Kritski A. Biosafety and Hospital Control. In: Tuberculosis 2007: from Basic
Science to Patient Care. Palomino J, Leo S, Ritacco V, editors.
www.tuberculosistextbook.com. p. 361-400.
4. Fella P, Rivera P, Hale M, Squires K, Sepkowitz K. Dramatic decrease in tuberculin skin test
conversion rate among employees at a hospital in New York City. Am J Infect Control 1995;
23: 352-6.
5. Roth VR, Garrett DO, Laserson KF, Starling CE, Kritski A, Medeiros EA et al. A multicenter
evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in
Brazilian hospitals. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:1335-42.
6. Yanai H, Limpakarnjanarat K, Uthaivoravit W et al. Risk of Mycobacterium tuberculosis
infection and disease among health care workers, Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis
2003; 7:36-45.
7. Costa PA, Trajman A, Mello FCQ, Goudinho S, Garret D, Ruffino-Netto, A et al. Risk of
Mycobacterium tuberculosis infection among health care workers in Teaching Hospital at
Southeast from Brazil. J Hosp Infect 2009; 72(1):57-64.
8. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Ministrio da Sade. Arquitetura e Engenharia em
Sade: normas. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm (acessado em
03/Abr/2010).
9. Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for Preventing the
Transmission of Mycobacterium tuberculosisin Health-Care Settings. MMWR Recomm Rep
2005; 54(RR-17):1-141.
10.Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Manual Nacional de Vigilncia
Laboratorial da Tuberculose e outras Micobactrias. Braslia: Ministrio da Sade; 2008.

102
12. Resistncia aos frmacos antituberculose

Na dcada de 40, com a descoberta da Estreptomicina e o seu uso no tratamento da
tuberculose, o fenmeno da resistncia bacilar foi identificado. Esse fenmeno ocorre
naturalmente pelo mecanismo de mutao gentica do M.tuberculosis, no seu processo de
multiplicao, principalmente em ambientes com condies favorveis de nutrio, oxigenao e
pH, tal qual ocorre no interior da cavidade pulmonar.

A resistncia aos frmacos antiTB classificada em:

Resistncia natural aquela que surge no processo de multiplicao do bacilo
naturalmente (ver cap 5).

Resistncia primria - aquela que se verifica em pacientes nunca tratados para TB,
contaminados por bacilos previamente resistentes.

Resistncia adquirida ou secundria - a que se verifica em pacientes, com tuberculose
inicialmente sensvel, que se torna resistente aps a exposio aos medicamentos. As principais
causas do surgimento da resistncia adquirida so: esquemas inadequados; uso irregular do
esquema teraputico por m adeso ou falta temporria de medicamentos
1,2,3
.

De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de
sensibilidade, classificamos as resistncias em:

Monorresistncia: resistncia a um frmaco antiTB.
Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto
associao Rifampicina e Isoniazida.
Multirresistncia: resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida (MDR).
Resistncia extensiva: resistncia a Rifampicina e Isoniazida acrescida resistncia a
uma fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha (Amicacina, canamicina ou
Capreomicina) (XDR do ingls, extensively drug resistant TB).

A incidncia crescente de tuberculose multirresistente tem sido verificada em todo o
mundo, a partir da introduo da Rifampicina aos esquemas teraputicos, no final da dcada de
70. Tal fato considerado, pela Organizao Mundial da Sade e organizaes parceiras, um dos
grandes desafios para o controle da doena no mundo, pois se trata de resistncia aos dois mais
importantes medicamentos disponveis para o tratamento da TB.

Dados referentes a 116 pases mostram uma proporo de casos novos de TB com
resistncia de 17% a qualquer medicamento, 10,3% Isoniazida, e multirresistncia de 2,9%; e
para casos com tratamentos prvios, resistncia de 35% a qualquer medicamento, 27,7%
Isoniazida, e multirresistncia de 15,3%. A situao mais crtica est no leste europeu
4,5,6
. Um
levantamento realizado em 49 pases que realizam teste de sensibilidade para medicamentos de
segunda linha revelou um achado de 20% de casos com bacilos multirresistentes e 2% com
bacilos extensivamente resistentes
7
.
103

Em 1996 foi realizado no Brasil o I Inqurito de Resistncia aos medicamentos anti-
tuberculose, que revelou propores de 8,5% e 21% de resistncia a qualquer medicamento para
casos novos de TB e para casos com tratamento prvio, respectivamente. A resistncia
Isoniazida para os casos novos de TB e para os casos com tratamento prvio foi de 4,4% e 11,3%,
respectivamente. Para a multirresistncia, as propores para casos novos e com tratamento
prvio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente
8
.

Em fase final de anlise est o II Inqurito Nacional de Resistncia, cujos resultados
preliminares revelam um aumento na taxas de resistncia primria Isoniazida de 4,4 para 6%.

Apesar do Brasil encontrar-se, no cenrio mundial, em situao confortvel com relao
as suas taxas de resistncia e multirresistncia, esforos devem ser constantemente
implementados no sentido de prevenir a emergncia e propagao dessas cepas no pas. Para
tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente monitorado e atualizado pelo
PNCT, quando houver necessidade.

A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos irregulares
e abandono. No Brasil, 96% dos casos de resistncia notificados so adquiridos, sendo que mais
da metade tem um histrico de trs ou mais tratamentos prvios para TB, com leses cavitrias
bilaterais em 65% dos casos, e coinfeco pelo HIV de 7%
9
. Para o tratamento desses casos,
necessrio o uso de medicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24
meses, cuja efetividade de aproximadamente 60%.

Essa questo merece ser melhor avaliada, e deve envolver profissionais de sade
(incluindo a sade mental), sociedade civil, profissionais do judicirio e outros setores do
governo, principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se
aos tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos extensivamente
resistentes. A associao com uso de drogas ilcitas e alcoolismo muitas vezes est presente.
Estratgias diferenciadas devem ser adotadas visto que, esses pacientes colocam em risco a sade
dos seus contatos e da sociedade pela transmisso desses bacilos, que podero causar uma doena
praticamente incurvel, at que novos medicamentos sejam disponibilizados.

12.1 Tratamento da tuberculose resistente:

12.1.1. Monorresistncia e polirresistncia:

Tratamento com Esquema Bsico em pacientes infectados por bacilos que apresentem
mono ou polirresistncia tem sido associado ao aumento do risco de recidiva, falncia e
ampliao do padro de resistncia, incluindo o desenvolvimento de multirresistncia.

No existem evidncias baseadas em ensaios clnicos randomizados e controlados para a
indicao dos melhores esquemas para essas situaes. As recomendaes so baseadas nos
princpios gerais da microbiologia e teraputica para TB, estudos observacionais e opinio de
especialistas.

Quando houver a indicao de mudana de esquema, esta escolha dever ser a melhor
associao com medicamentos mais eficazes e alta probabilidade de cura. A necessidade de
104
mudana de esquema, e a escolha da melhor associao medicamentosa sero avaliadas por
profissionais experientes no manejo de medicamentos de segunda linha. Portanto, as unidades de
referncia terciria (ver cap 14) diretamente, ou atravs de parecer, devem definir a conduta
nesses casos.

Se a monorresistncia Rifampicina ou Isoniazida for identificada durante a fase
intensiva do Esquema Bsico, recomear novo esquema indicado no quadro abaixo. Se for
identificada durante a fase de manuteno, prorrogar o uso de RH na segunda fase para 7 meses,
desde que o paciente tenha tido a adeso ao tratamento comprovada, corroborada pela evoluo
clnica, bacteriolgica e radiolgica satisfatrias. Caso contrrio, ou seja: adeso ao tratamento
duvidosa; persistncia de sinais e sintomas; demora na negativao bacteriolgica ou a sua
persistncia; e imagem radiolgica de doena em atividade; reiniciar novo esquema.

Para os casos portadores de bacilos polirresistentes, independentemente da fase em que o
tratamento com Esquema Bsico se encontre, reiniciar novo esquema conforme as indicaes do
quadro abaixo:

Quadro 22 Conduta frente a mono e polirresistncia.
Padro de resistncia Esquema
indicado
Observaes
Isoniazida 2RZES / 4RE -
Rifampicina 2HZES / 10 HE
A Estreptomicina poder ser substituda por uma
Fluoroquinolona, que ser utilizada nas duas fases
do tratamento.
Isoniazida e
Pirazinamida
2RESO / 7REO A Levofloxacina poder substituir a Ofloxacina
Isoniazida e Etambutol 2RZSO / 7RO A Levofloxacina poder substituir a Ofloxacina
Rifampicina e
Pirazinamida
3HESO / 9HEO
A fase intensiva poder ser prolongada para 6
meses, fortalecendo o esquema para pacientes com
doena bilateral extensiva. A fase de manuteno
pode tambm ser prolongada por 12 meses.
Rifampicina e
Etambutol
3HZSO / 12HO
doena bilateral extensiva.
Isoniazida,
Pirazinamida e
Etambutol
3RSOT /
12ROT
doena bilateral extensiva.

12.1.3. Tratamento da Multirresistncia (MDR)

O Brasil opta, mais uma vez prioritariamente, pela estratgia de tratamento
padronizado, pois existem dificuldades na interpretao dos testes de sensibilidade para alguns
medicamentos de primeira linha e para os de segunda linha. Testes de sensibilidade para
Rifampicina e Isoniazida esto seguramente validados. Resultados dos testes de sensibilidade
para Pirazinamida, Etambutol e para os medicamentos de segunda linha esto validados apenas
quando realizados em meio lquido.Tratamentos individualizados podero ser utilizados em casos
especiais de acordo com a avaliao de profissional experiente no manejo dos esquemas de MDR
.
105

A escolha do esquema de tratamento da multirresistncia

Um esquema para multirresistncia deve ser composto por pelo menos quatro frmacos
com atividades efetivas, preferencialmente no utilizados anteriormente. Quando a efetividade
dos medicamentos imprecisa ou o padro de resistncia duvidoso, mais do que quatro
medicamentos podem ser utilizados.

Os medicamentos disponveis atualmente para o tratamento da tuberculose so
classificados em cinco grupos:

Grupo 1: Medicamentos orais de primeira linha: Isoniazida, Rifampicina, Etambutol e
Pirazinamida

So os mais potentes e mais bem tolerados, podendo ser utilizados na dependncia do
histrico teraputico e do resultado do teste de sensibilidade. Para os casos com resistncia
RH, as outras duas medicaes podero ser utilizadas, mesmo que seu uso anterior seja
comprovado.

Grupo 2: Medicamentos injetveis: Estreptomicina (1 linha), Amicacina, Canamicina e
Capreomicina (2 linha)

So obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR. Pela melhor eficcia,
experincia, disponibilidade e menor preo, o medicamento escolhido a Estreptomicina. No
entanto, se este medicamento tiver sido usado em tratamentos anteriores para TB mesmo com
sensibilidade comprovada, ou se o teste de sensibilidade mostrar resistncia, a Amicacina
dever ser utilizada, nas mesmas doses e freqncia. Para casos com resistncia
Estreptomicina e Amicacina, est indicado o uso de Capreomicina.
O medicamento injetvel deve ser usado, por no mnimo seis meses. A administrao
via intramuscular (IM), ou aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro
fisiolgico correndo por um mnimo de meia hora.
Em pacientes com mais de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de
500 mg/dia.
Se o paciente persistir com baciloscopia positiva ao final do sexto ms de tratamento, o
uso do aminoglicosdeo poder ser prorrogado at completar 120 gramas.
106

Esquema de tratamento para multirresistncia

Indicaes:
Resistncia RH
Resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha
Falncia ao Esquema bsico (verificao cuidadosa da adeso)

Grupo 3: Fluoroquinolonas: Ofloxacina, Levofloxacina e Moxifloxacina

Tambm so medicamentos obrigatrios na composio do esquema para TBMR.
Embora a Ofloxacina seja a mais utilizada e de menor custo, a Levofloxacina e a
Moxifloxacina so mais eficazes. A Levofloxacina a medicao de escolha atual pela maior
experincia conhecida em relao Moxifloxacina.
Por questes operacionais, a Ofloxacina poder temporariamente substituir a
Levofloxacina na composio do esquema. Devem ser usadas em dose nica diria.
No recomendado o uso de Ciprofloxacina para tratar TBMR pela sua ineficcia
comprovada.
Grupo 4: Medicamentos orais de segunda linha: Terizidona ou Cicloserina, Etionamida ou
Protionamida e cido Paraminossalislico (PAS)

Podem fazer parte do esquema, dependendo do potencial de resistncia, do histrico
teraputico, dos efeitos adversos e dos custos. A Etionamida pode apresentar resistncia
cruzada com a Isoniazida e mal tolerada pelos seus efeitos adversos.
A Terizidona o medicamento selecionado pela experincia do seu uso no Brasil, boa
tolerabilidade e baixa freqncia de efeitos adversos.
Grupo 5: Medicamentos de eficcia menor ou no recomendados para uso de rotina:
Clofazimina, Linezolida, Amoxicilina/clavulanato, Tiacetazona, Imipenen, Isoniazida em altas
doses e Claritromicina.
Podem ser utilizados em esquemas especiais e individualizados para casos com
resistncia extensiva, por indicao de profissionais com experincia no manejo de casos
resistentes, e em centros de referncia.

107
Quadro 23 Esquema de tratamento para TB MDR.
Doses por faixa de peso Regime Frmaco
At 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg
Meses
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500mg/dia 750 a 1000 1000
mg/dia
Etambutol 25mg/kg/dia 400 a 800
mg/dia
800 a 1200
mg/dia
1200
mg/dia
Levofloxacina 10mg/kg/dia 250 a 500
mg/dia
500 a 750
mg/dia
750 mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1000
mg/dia
1500
mg/dia
1500
mg/dia
2 S
5
ELZT
Fase
intensiva
1 etapa
Terizidona 20mg/kg/dia 500 mg/dia 750 mg/dia 750 a 1000
mg/dia
2
Estreptomicina 20mg/kg/dia 500 mg/dia 750 a 1000
mg/dia
1000
mg/dia
mg/dia
800 a 1200
mg/dia
1200
mg/dia
mg/dia
500 a 750
mg/dia
750 mg/dia
Pirazinamida 35mg/kg/dia 1000
mg/dia
1500
mg/dia
1500
mg/dia
4 S
3
ELZT
Fase
intensiva
2 etapa
mg/dia
4
mg/dia
800 a 1200
mg/dia
1200
mg/dia
mg/dia
500 a 750
mg/dia
750 mg/dia
12 ELT
Fase de
manuteno
mg/dia
12

Tempo do tratamento

O tratamento da TB-MDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependncia da curva
de negativao bacteriolgica, considerando-se tambm a evoluo clnica e radiolgica.
Pacientes que apresentem baciloscopia e/ou cultura positiva no 6 ms devero completar 24
meses de tratamento.

A primeira fase considerada o perodo de utilizao da medicao injetvel, isto , no
mnimo 6 meses.

Recomendaes adicionais

As doses so determinadas pelas faixas de peso (ver quadro do esquema).
A identificao de efeitos adversos deve ser imediata e as medidas cabveis
prontamente institudas, evitando o risco de interrupo do tratamento, e minimizando
a morbidade e mortalidade relacionadas a esses efeitos.
A administrao de cada medicamento deve ser supervisionada diariamente durante
todo o tratamento. As observaes devem ser registradas pelo profissional responsvel
108
em instrumento apropriado. O envolvimento de familiares no monitoramento do
tratamento deve ser estimulado.
Viabilizar incentivos e transporte com o objetivo de maximizar a adeso.
Os casos de TB-MDR devem ser tratados e acompanhados em centros de referncia,
por profissionais especializados e por equipe multidisciplinar com participao ativa da
unidade de ateno bsica, principalmente no que diz respeito observao da tomada
de medicamentos.
Na medida do possvel, manter o paciente internado na fase intensiva do tratamento,
em hospitais especializados ou gerais com adequada estrutura de biossegurana.
Considerar: suporte nutricional; piridoxina para a preveno de efeitos adversos da
Terizidona e das fluoroquinolonas; uso de corticosteride em situaes de gravidade
(insuficincia respiratria, envolvimento meningoenceflico).

Efeitos adversos e condutas

O quadro abaixo mostra as condutas a serem adotadas em caso de efeitos adversos aos
medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose MDR.

109
Quadro 24 Conduta frente aos efeitos adversos causados pelos frmacos utilizados no tratamento da TB MDR.
Efeitos Medicamentos Conduta Observaes
Anafilaxia

Ofloxacina
Pirazinamida
Usar esterides e anti-histamnico.
O medicamento deve ser suspenso e substitudo pela melhor opo.
Minutos aps a administrao do medicamento, pode ocorrer um quadro de choque e
insuficincia respiratria associada a leses cutneas urticariformes (Sndrome de
Stevens-Johnson). O tratamento suporte bsico de vida e remoo imediata para
hospital.
Dias ou semanas aps o incio da administrao do medicamento, pode ocorrer rash
cutneo, febre, hepatite e outras reaes alrgicas. Reduo da dose ou dessensibilizao
raramente so teis.
Nefrotoxicidade

Amicacina
Estreptomicina
Avaliao e correo dos distrbios do equilbrio hidroeletroltico e
cido-bsico.
Nos casos de insuficincia renal severa, a terapia parenteral deve ser
suspensa e a internao hospitalar considerada.
Ajustar as dosagens dos outros medicamentos considerando o clearance
de creatinina.
Devem ser retirados outros agentes nefrotxicos em uso concomitante e estimulada
ingesto de lquidos para minimizar os riscos.
Para todos os pacientes acima de 60 anos de idade necessria a dosagem rotineira de
creatinina, especialmente para os que recebem medicao parenteral.

Convulso

Terizidona Suspender o medicamento at a resoluo das convulses.
Iniciar terapia anticonvulsivante (fenitona ou acido valprico).
Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200 mg por dia.
Reiniciar o medicamento em dose menor se essencial para o esquema teraputico.
Neuropatia perifrica

Amicacina
Estreptomicina
Ofloxacina
Etambutol
Terizidona
Antiinflamatrios no-esterides podem aliviar os sintomas.
Considerar aumento da piridoxina para dose mxima de 200 mg por dia.
Iniciar terapia com antidepressivo tricclico (aminotriptilina).
Reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o
medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema
teraputico.
Pacientes com comorbidades (diabetes mellitus, HIV, alcoolismo) tm mais chance de
desenvolver este sintoma, entretanto, no so contra indicativos ao uso do medicamento.
Usualmente, o sintoma irreversvel, porm observa-se em alguns pacientes melhora do
quadro com a suspenso do medicamento.
Perda auditiva

Amicacina
Estreptomicina
O medicamento dever ser suspenso, se durante o tratamento houver
qualquer queixa de alterao da acuidade auditiva pelo paciente ou
comprovao da mesma por meio da realizao de audiometria.
Documentar a perda auditiva e comparar com avaliaes anteriores se houver.
O uso prvio de outros agentes aminoglicosdeos pode ter reduzido a acuidade auditiva e,
nestes casos, ser til obter uma audiometria antes do incio do uso do medicamento para
avaliar possveis perdas futuras.
A perda auditiva, em geral, irreversvel.
Sintomas psicticos

Terizidona
Ofloxacina
Suspender o uso do medicamento por uma a quatro semanas at o
controle dos sintomas.
Iniciar terapia com antipsicticos e reiniciar o medicamento.
No havendo controle dos sintomas com estas medidas, reduzir a dose se
no houver prejuzo para o esquema teraputico.
Persistindo os sintomas, suspender o medicamento se no representar
prejuzo para a eficcia do esquema teraputico.
Alguns pacientes vo necessitar de terapia antipsictica at o trmino do tratamento.
Histria prvia de doena psiquitrica no contra indicativo ao uso do medicamento,
porm deve-se ter ateno ao surgimento dos sintomas nestes indivduos.
Os sintomas usualmente so reversveis at o final do tratamento ou com a suspenso do
medicamento.
Nusea e vmito Pirazinamida
Ofloxacina
Amicacina
Estreptomicina
Avaliar desidratao e, se necessrio, iniciar terapia de reposio hdrica.
Iniciar terapia com antiemticos.
Avaliar a funo heptica.
Raramente ser necessrio reduzir a dose ou, caso no haja controle do
sintoma, suspender o medicamento se no representar prejuzo para a
eficcia do esquema teraputico.
Os sinais e sintomas so comuns no incio do uso do medicamento e usualmente
melhoram com a conduta indicada.
Caso os vmitos sejam severos, os eletrlitos devem ser monitorados e repostos.
Entre os medicamentos provveis, a pirazinamida o que usualmente est relacionado a
hepatite medicamentosa.
Artralgia

Pirazinamida
Ofloxacina
Iniciar terapia com antiinflamatrios no esterides.
Recomenda-se acompanhamento fisioterpico.
Reduzir a dose ou, caso no haja controle do sintoma, suspender o
medicamento se no representar prejuzo para a eficcia do esquema
teraputico.
Usualmente o sintoma desaparece mesmo sem interveno.
Cefalia, zumbido e insnia Etambutol
Ofloxacina
Terizidona
Reduzir a dose se no representar prejuzo para a eficcia do esquema
teraputico, com retorno progressivo da dose inicial em uma ou duas
semanas.
Para cefalia podem ser usados analgsicos comuns.
Sem comentrios.
Neurite ptica Etambutol O medicamento deve ser suspenso e substitudo pela melhor opo. Sem comentrios.
110

Tratamento para formas extrapulmonares de TBMDR

As formas extrapulmonares de TBMDR devem ser tratadas com o mesmo esquema e pelo
mesmo tempo de durao. Para a apresentao meningoenceflica, considerar a adequada
penetrao dos medicamentos no Sistema Nervoso Central:
Medicamentos com boa penetrao: Rifampicina. Isoniazida, Pirazinamida,
Etionamida, Protionamida, Terizidona e Cicloserina.
Medicamentos com penetrao durante a fase inflamatria das meninges:
Aminoglicosdeos.
Baixa penetrao: Etambutol e PAS.
Penetrao varivel: Fluoroquinolonas. As geraes mais novas tm melhor
penetrao.

Tratamento Cirrgico

Desde a introduo da terapia medicamentosa, observou-se marcada reduo das
indicaes cirrgicas na tuberculose. Porm, com o recrudescimento de formas resistentes de
difcil controle com o esquema quimioterpico, as resseces cirrgicas com fins teraputicos
associadas ao tratamento quimioterpico, voltaram a ter valor. importante, entretanto, a seleo
rigorosa de casos para os procedimentos de resseco pulmonar parcial ou total, considerando-se:
1- Critrio clnico: falncia teraputica e presena de sintomas relacionados s leses
residuais;
2- Critrio tomogrfico: leses cavitrias unilaterais
3- Critrios funcionais compatveis com o procedimento: espirometria, cintigrafia
pulmonar de ventilao/perfuso e avaliao nutricional.

O tratamento cirrgico adjuvante ao medicamentoso, nunca realizado isoladamente.

Observa-se que na maioria dos casos a possibilidade cirrgica inviabilizada, visto serem
pacientes portadores de doena pulmonar grave e bilateral.

So necessrios estudos multicntricos e bem controlados para avaliar o verdadeiro valor
da teraputica cirrgica no tratamento dos casos de TB-MDR, respondendo a questes como:
custo-efetividade da resseco parcial versus total e o melhor momento para a interveno.

Tratamento em situaes especiais na TBMDR
Criana

Crianas doentes por TB contato de familiares com TBMDR adquirida tm chance de
ter bacilos sensveis RH, portanto devero utilizar o Esquema I (RHZ) at o resultado do teste
de sensibilidade.

Se o caso ndice for comprovadamente um caso de TBMR primria ou se o contato se
deu aps a comprovao da TBMR adquirida, o teste de sensibilidade do caso ndice pode ser
usado para guiar a composio do esquema teraputico para a criana.
111

limitada a experincia, no tratamento prolongado de crianas, com os frmacos
utilizados no esquema para TBMR. sempre importante considerar os riscos e benefcios de
cada um, assim como seu valor para a eficcia do regime.

Todos os medicamentos do esquema padronizado para TB-MDR podem ser utilizados em
crianas desde que ajustadas as doses. Portanto, o monitoramento mensal do peso fundamental
para o ajuste da dose.

Quadro 25 Dose dos medicamentos para TB MDR em crianas.
Dose dos medicamentos para TBMR em crianas
Medicamento Dose (kg/dia) Freqncia
Estreptomicina 15 20 mg Dose nica diria
Amicacina 15 20 mg Dose nica diria
Ofloxacina 15 mg Uma ou duas vezes ao dia
Levofloxacina 10 mg Dose nica diria
Etambutol 15-20 mg Dose nica diria
Terizidona 15 mg Uma ou duas vezes ao dia
Pirazinamida 25 a 35 mg Dose nica diria

Gestao

Todas as mulheres em idade frtil devem ter afastado o diagnstico de gravidez por meio
de testes confiveis, antes do incio do tratamento para TBMR. E recomenda-se evitar a
gestao durante todo o perodo de tratamento.

A presena de gravidez entretanto, no contra-indicao absoluta para o tratamento de
TBMR, pois a doena, se no tratada, representa grande risco para a grvida e para o concepto.
Porm, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se a idade gestacional e a
gravidade da doena.

Como a maioria dos efeitos teratognicos ocorre no primeiro trimestre da gestao, o
incio do tratamento poder ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja risco de
morte.

Informaes sobre os medicamentos em relao gestao
Aminoglicosdeos: no usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII par craniano.
Avaliar a necessidade do seu uso aps o parto.
Terizidona: pode ser usada com segurana. Estudos em animais no documentaram
toxicidade e no h referncia teratogenicidade.
Ofloxacino/Levofloxacino: No apresenta feito teratognico observado em humanos
quando utilizado por curto perodo (2 a 4 semanas, para infeces piognicas). A
112
experincia com uso prolongado limitada, porm por ser bactericida seu benefcio
pode superar os riscos.
Etambutol: pode ser utilizado com segurana.
Pirazinamida: Pode ser utilizada. A experincia nacional de mais de 3 dcadas com uso
do esquema I (RHZ), no revelou risco no seu uso.

Observao: A Etionamida contra-indicada para o uso em gestantes ( altamente
teratogenica)

Lactao

Todos os medicamentos podem ser utilizados pela lactante. Os medicamentos so
eliminados pelo leite materno em pequena proporo, entretanto, nenhum efeito adverso dos
mesmos foi at ento descrito.

Quando possvel, a me bacilfera deve evitar contato prximo com o beb at seu escarro
se tornar negativo. Alternativamente, mscaras N 95 podem ser usadas pelas mes durante a
amamentao, para proteo das crianas.

Insuficincia Renal

O quadro abaixo mostra as recomendaes uso e das dosagens dos medicamentos em
pacientes adultos portadores de Insuficincia Renal com clearance de creatinina menor que 30
ml/min ou pacientes adultos que esto sob hemodilise. Os medicamentos devero ser
administrados aps a hemodilise, na maioria dos casos, 3 vezes por semana.

Quadro 26- Ajuste do tratamento em insuficincia renal.
Uso dos medicamentos em caso de insuficincia renal
Medicamentos Dose Freqncia
Estreptomicina 12 15 mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana
Amicacina 12 15 mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana
Etambutol 15 25 mg/kg/dose Duas a trs vezes por semana
250 mg/dia Diariamente
Terizidona
500 mg/dia Trs vezes por semana
Levofloxacino 750 1000 mg/dia Trs vezes por semana
Ofloxacino 400 800 mg/dia Trs vezes por semana
Pirazinamida 25 35 mg/kg/dose Trs vezes por semana

Hepatopatias

Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano heptico so, por ordem de
toxicidade, Pirazinamida, Isoniazida e Rifampicina. Dentre os medicamentos de segunda linha,
Etionamida, Protionamida, e PAS, podem causar hepatotoxicidade. As Fluoroquinolonas
raramente podem causar dano heptico. Assim sendo, o esquema de multirresistncia poder ser
utilizado sem a Pirazinamida na sua composio.

113
HIV/Aids

Em algumas regies do mundo a associao HIV/Aids e TBMR tem significado um
importante desafio tanto para o diagnstico quanto para o tratamento, levando a um aumento da
mortalidade principalmente nos casos com TB extensivamente resistente. No Brasil a associao
de TB-MDR e HIV/aids no parece ser relevante.

Preconiza-se a otimizao e a integrao das aes de controle no sentido do diagnstico
precoce da comorbidade e o incio da terapia adequada para ambos os agravos.

O tratamento para a TB-MDR o mesmo recomendado para pacientes no infectados
pelo HIV. Ateno dever ser redobrada para a deteco precoce do aparecimento dos efeitos
adversos, mais freqentes nesses pacientes em decorrncia da concomitncia de esquemas
teraputicos.

A introduo da terapia antirretroviral tem um impacto importante na melhora da
sobrevida dos pacientes com aids, sendo indicado seu uso concomitante terapia para TBMR, de
acordo com as recomendaes conforma preconizado pelo consenso de aids.

114
Quadro 27. Principais efeitos adversos associados ao tratamento de TB MDR e antirretroviral .
Sintoma TARV TBMR Observaes
Neuropatia
perifrica
D4T, ddI, ddC Linezolida,
Terizidona, Isoniazida,
Aminoglicosdeos,
Etionamida, Etambutol
Evitar tais associaes ou utiliz-las no
menor nmero possvel; utilizar
Piridoxina at 200 mg/dia; reduo da
dose dos medicamentos, se possvel;
avaliar uso de amitriptilina,
acetaminofem ou antinflamatrios no
esteride.
Confuso mental,
insnia, pesadelos,
tonteiras
EFV Terizidona, Isoniazida,
Etionamida,
Fluoroquinolonas
Sintomas transitrios (2 a 3 semanas; se
no melhorar, considerar substituio de
medicamentos.
Depresso EFV Terizidona,
Fluoroquinolonas,
Isoniazida, Etionamida
Avaliar a influncia de circunstncias
socioeconmicas; antidepressivos;
reduo da dosagem de medicamentos
se possvel; substituir alguns
medicamentos.
Cefalia AZT, EFV Terizidona Diagnstico diferencial com outras
causas, incluindo as infecciosas;
sintomticos; autolimitada.
Nuseas e vmitos RDT, D4T,
NVP, e outros
Etionamida, PAS,
Isoniazida, Etambutol,
Pirazinamida, e outros
Hidratao, sintomticos, troca de
medicamentos sem comprometer o
regime teraputico (raramente
necessrio) avaliar hepatotoxicidade.
Dor abdominal Todos Clofazimina,
Etionamida, PAS
Avaliar pancreatite, hepatotoxicidade e
acidose ltica.
Pancreatite D4T, ddI, ddC Linezolida Evitar a associao; suspender
imediatamente as medicaes.
Hepatotoxicidade NVP, EFV,
todos os
inibidores de
protease, todos
os NRTIs
Pirazinamida,
Isoniazida,
Rifampicina, PAS,
Etionamida,
Fluoroquinolonas
Interrupo imediata at a resoluo;
avaliar e substituir as mais
hepatotxicas.
Rash cutneo ABC, NVP,
EFV, D4T, e
outros
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida, PAS,
Fluoroquinolonas, e
outros
Suspender o esquema; sintomticos;
reintroduo, exceto do ABC; risco de
anafilaxia e Sndrome de Stevens-
Johnosn.
Acidose ltica D4T, ddI,
AZT, 3TC
Linezolida Substituir
Toxicidade renal TDF (raro) Aminoglicosdeos Suspender os medicamentos; ajustar as
dosagens dos demais de acordo com
clearance de creatinina.
Supresso da
medula ssea
AZT Linezolida,
Rifampicina,
Isoniazida
Suspender os medicamentos mais
agressivos (AZT e Linezolida);
monitoramento do hemograma.
Neurite ptica DDI Etambutol, Etionamida
(raro)
Suspender o medicamento e substitu-lo;
parecer do oftalmologista.
Hipotireoidismo D4T Etionamida, PAS Iniciar terapia de reposio hormonal;
suspender as medicaes; reversvel
aps a suspenso.

115
12.2 Acompanhamento do tratamento

O acompanhamento clnico, psicolgico, nutricional, social, e a vigilncia dos efeitos
adversos devem ser constantes, dado que se preconiza o tratamento diretamente observado
durante todo o tratamento.

O acompanhamento por exames complementares e os critrios de cura, falncia e
abandono esto relatados no quadro abaixo.

Quadro 28 Acompanhamento do tratamento de TB MDR.
Baciloscopia mensal durante todo o tratamento
Cultura trimestral, independentemente do resultado da baciloscopia
Acompanhamento
bacteriolgico
Polirresistncia repetir o teste de sensibilidade aps o 3 ms de
tratamento

Evoluo desfavorvel (persistncia dos sintomas ou piora clnica, com
baciloscopia fortemente positiva e/ou aumento das leses radiolgicas):
repetir o teste de sensibilidade aps o 6 ms de tratamento
Acompanhamento
radiolgico
Trimestralmente
Critrio de cura
Trs culturas negativas a partir do 12 ms de tratamento (12, 15 e
18)

Cultura positiva no 12 ms de tratamento, seguida de quatro culturas
negativas, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade,
at o 24 ms de tratamento (15, 18, 21 e 24)
Critrio de falncia
Duas ou mais culturas positivas dentre as trs recomendadas aps o 12
ms de tratamento, ou trs culturas positivas consecutivas aps o 12
ms de tratamento, com intervalo mnimo de 30 dias.

A falncia poder tambm ser considerada de acordo com a avaliao
mdica e deciso de alterar o tratamento precocemente devido piora
clnica e radiolgica. Estes casos devero ser analisados separadamente
dos primeiros.
Critrio de
abandono
No comparecimento do paciente unidade de sade por mais de 30
dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos
em TDO, 30 dias aps a data da ltima tomada das medicaes.

12.1.1. Falncia do tratamento para TB-MDR

Pacientes que no evoluem favoravelmente aps seis meses de tratamento apresentam
risco de falncia. Nesses casos, a adeso do paciente ao tratamento deve ser verificada, e o
esquema teraputico deve ser revisado, de acordo com o histrico de uso de medicamentos e o
teste de sensibilidade. Se houver necessidade, outro esquema dever ser reiniciado.

116
Pacientes que evoluem favoravelmente do ponto de vista clnico e radiolgico, porm
persistindo com baciloscopias e/ou culturas positivas aps o sexto ms de tratamento no
necessariamente evoluiro para falncia. Acompanhar a seqncia dos exames bacteriolgicos
preconizada.

Critrios indicativos de falncia

Persistncia de positividade na baciloscopia e/ou cultura aps o 12 ms de tratamento
Progressiva ampliao das leses radiolgicas bilateralmente
Progressiva ampliao do padro de resistncia (TB extensivamente resistente?)
Deteriorao clnica, incluindo perda de peso e insuficincia respiratria

Conduta teraputica

Utilizar outras associaes medicamentosas com chances de efetividade, se disponveis,
com superviso mxima das tomadas dos medicamentos.

Avaliar a indicao de cirurgia.

12.3 Tuberculose extensivamente resistente (TB-XDR)

Casos com diagnstico de TB extensivamente resistente tm sido relatados em todo o
mundo, na estimativa de 10% dos casos de TBMR.

As dificuldades para o tratamento so ainda pela limitao dos medicamentos disponveis,
incluindo a probabilidade de resistncia cruzada entre eles.

Tratamento:

Principais recomendaes e indicaes para a composio dos esquemas individualizados:
Usar qualquer medicamento do grupo 1 com eficcia comprovada.
Os medicamentos injetveis (grupo 2), se sensveis, devem ser utilizados por 12 meses
ou por todo o tratamento, se possvel. Utilizar a Capreomicina para os casos com
resistncia aos Aminoglicosdeos.
Usar as geraes mais novas dos medicamentos do grupo 3 (Fluoroquinolonas), como
a Moxifloxacina.
Os medicamentos do grupo 4 devem ser utilizados, considerando-se o seu uso prvio
em esquemas anteriores e a sua disponibilidade.
Usar dois ou mais medicamentos do grupo 5, considerando-se o uso da Isoniazida em
altas doses, se o teste de sensibilidade evidenciar nvel baixo de resistncia a este
medicamento.
Considerar o tratamento cirrgico como adjuvante.
Superviso obrigatria.
Suporte para melhorar a adeso.
Controle da transmisso (biossegurana).

117
12.4 Tratamento preventivo em contatos

To logo o diagnstico de TB MDR seja realizado, devem ser seguidas todas as etapas do
processo de avaliao de contatos descritas no captulo 7.

Os contatos de pacientes portadores de bacilos resistentes devem ser submetidos ao
tratamento da ILTB, quando indicado, mas no h consenso a respeito do melhor esquema a ser
utilizado. A deciso sobre o melhor tratamento da IL em contatos de TBMDR deve ser tomada
pela unidade de referncia terciria onde o caso ndice faz o seu acompanhamento clnico.

H apenas dois estudos, ambos observacionais, sobre o tratamento da ILTB em contatos
de TB MDR. O primeiro um estudo retrospectivo conduzido no Brasil onde alguns pacientes
foram tratados com INH 400 mg/dia. Em relao aos contatos no tratados, no houve proteo
pela INH, embora apenas metade dos casos secundrios apresentassem o mesmo perfil de
resistncia
10
. No segundo estudo observacional, prospectivo, conduzido na frica do Sul,
crianas tratadas com 3 ou 4 frmacos conforme o perfil de resistncia do caso ndice
apresentaram reduo do risco de adoecimento quando comparado s crianas no tratadas
11
.
Entretanto, estas evidncias so insuficientes para propor recomendaes. A OMS recomenda ou
observar por 2 anos ou usar H, com base na possibilidade de contaminao na comunidade
(principalmente em adultos) ou antes do desenvolvimento da resistncia, nos casos de resistncia
secundria
5
. Entretanto, tratar de acordo com o perfil de sensibilidade do caso ndice pode ser
considerado.

118
Referncias Bibliogrficas:

1. Dalcolmo MP, Andrade MKN, Picon PD. Tuberculose Multirresistente no Brasil: histrico e
medidas de controle. Rev Sade Pblica 2007; 41(Supl.1):34-42.
2. Mitchinson DA. How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short
course chemiotherapy for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:10-15.
3. Iseman MD. Treatment and implications of multidrug-resistant tuberculosis for the 21
st

century. Chemiotherapy 1999; 45:34-40.
4. World Health Organization. Tomans tuberculosis: case detection, treatment, and monitoring.
Geneva: World Health Organization; 2004.
5. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2006.
6. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global
report. The WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance,
2002-2007. Geneva: World Health Organization; 2008.
7. World Health Organization. The Global MDR-TB and XDR-TB Response Plan 2007-2008.
Geneva: World Health Organization; 2007.
8. Braga JU, Werneck Barreto A, Hijjar MA. Inqurito epidemiolgico de resistncia s drogas
usadas no tratamento da tuberculose no Brasil. Bol Pneumol Sanit 2003; 11(1):76-81.
9. Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade. Tuberculose Multirresistente: guia de
vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga; 2007.
10. Kritski AL, Marques MJ, Rabahi MF, Vieira MA, Werneck-Barroso E, Carvalho CE et al.
Transmission of tuberculosis to close contacts of patients with multidrug-resistant
tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 331-5.
11. Pineiro P, Mellado P, Mendez E, Cilleruelo O, Garcia H, Villota A et al. Exposicin a
tuberculosis multirresistente: estudio y seguimiento de nueve nios, An Pediatr (Barc).
2008;68(5):490-5.

119
13. Populaes especiais

13.1. Populao privada de liberdade

Estas recomendaes contemplam as pessoas privadas de liberdade (PPL) custodiadas nos
sistemas penitencirios do pas, sendo necessria sua adaptao para os contextos das delegacias
de polcia e unidades que abrigam jovens e adolescentes cumprindo medida socioeducativa.

A sade das PPL um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais
1,2
que
definem a responsabilidade do Estado na preservao de sua sade. A garantia do acesso das PPL
s aes e servios de sade constitui uma responsabilidade partilhada pelos Ministrios da
Justia (MJ) e da Sade (MS) e sua concretizao implica na efetiva parceria entre as secretarias
de sade e de justia/administrao penitenciria nos nveis estadual e municipal
3
. Para tanto
fundamental a incluso da problemtica da TB nas prises na agenda das polticas pblicas
conforme recomendao do Frum Stop TB, 2009.

13.1.1. Situao epidemiolgica

A tuberculose (TB) nas prises constitui um importante problema de sade, especialmente
nos pases de alta e mdia endemicidade
4,5
. A freqncia de formas resistentes e multirresistentes
tambm particularmente elevada nas prises
6
e est relacionada ao tratamento irregular e a
deteco tardia de casos de resistncia.

No Brasil a magnitude do problema pouco conhecida. A introduo, em 2007, da
informao sobre a origem prisional do caso na ficha de notificao de TB permitiu uma primeira
avaliao nacional. Assim, a populao prisional, que representa apenas 0,2% da populao do
pas, contribuiu com 5% dos casos notificados em 2008 (SINAN). A prevalncia de TB foi
avaliada atravs de inqurito radiolgico em prises do estado do Rio de Janeiro que mostraram
prevalncias entre 4.6% e 8.6% na populao j encarcerada
7
e 2,7% no momento do ingresso no
Sistema Penitencirio
8
.

13.1.2. Fatores que contribuem para a alta endemicidade da tuberculose na
populao privada de liberdade.

Fatores relacionados aos indivduos e sua condio de vida antes do encarceramento
Populao jovem, predominantemente masculina, de baixa escolaridade, oriunda de
comunidades desfavorecidas com maior ocorrncia de TB.
Uso de drogas, maior prevalncia de infeco pelo HIV.
Maior freqncia de tratamento anterior para TB.
Antecedente freqente de encarceramento.
Dificuldade de acesso aos servios de sade e menor oportunidade de diagnstico e
tratamento da TB.

Fatores relacionados ao encarceramento
Celas superpopulosas, mal ventiladas e com pouca iluminao solar.
Exposio frequente ao M.tuberculosis em ambiente confinado.
120
Falta de informao sobre o problema.
Dificuldade de acesso aos servios de sade na priso.

13.1.3. Controle da TB entre as pessoas privadas de liberdade

Mltiplos obstculos dificultam a implementao de estratgias de controle nas prises
9
:

A subvalorizao dos sintomas num ambiente violento onde a preocupao com a
sobrevivncia prioritria;
O risco de estigmatizao e de segregao considerando a importncia da proteo
gerada pelo pertencimento grupal e a fragilidade que produz o reconhecimento da
doena num ambiente onde a imagem da fora fundamental;
A falta de recursos humanos e financeiros, a inadequao dos servios de sade e a
dificuldade de acesso decorrente da priorizao, pelas autoridades penitencirias, da
segurana em detrimento da sade;
A restrio da autonomia das PPL com baixa participao no tratamento e aes de
preveno;
Pouco acesso informao sobre TB.

O controle da TB nas prises segue as recomendaes gerais nacionais e este captulo
contempla essencialmente os aspectos especficos ao contexto carcerrio.

13.1.4. Deteco de casos

Considerando o ambiente confinado e hiperendmico das prises, prioridade deve ser
dada deteco de casos bacilferos identificados a partir da existncia de tosse por mais de 2
semanas (tempo diferenciado do padro do captulo 2, por especificidades da populao). No
entanto, estudo realizado no Rio de Janeiro
10
mostra que a deteco de casos limitada demanda
espontnea no suficiente para reduzir rapidamente as taxas de TB e deve ser associada a
estratgias de busca ativa como recomendado pelo CDC
11
, OPAS e Sociedade Brasileira de
Tisiologia e Pneumologia.

O estabelecimento de rotinas e fluxos para exames diagnsticos devem ser definidos
conjuntamente com a rea da sade do sistema penitencirio, os programas estaduais e
municipais de controle da tuberculose e rede laboratorial, de forma a garantir o fluxo das
amostras, retorno do resultado da baciloscopia em 24 horas e incio imediato do tratamento.

a) Deteco a partir da demanda espontnea

Considerando o fato de que as PPL subestimam frequentemente o significado dos
sintomas
8,12
(por exemplo, consideram a tosse como normal) ou tm dificuldades para acessar
o servio de sade, esforos devem ser desenvolvidos para:

Sensibilizar as PPL e demais integrantes da comunidade carcerria, especialmente os
guardas, para a importncia da identificao precoce dos casos e da tosse como
principal sintoma da TB.
121
Instituir programa de educao continuada em TB e co-infeco TB/HIV para
profissionais de sade das unidades prisionais.
Estabelecer mecanismos que facilitem a comunicao e o acesso das PPL ao servio de
sade.
Submeter todo caso suspeito de TB baciloscopia de escarro, cultura para BK e, em
caso de negatividade baciloscopia, radiografia de trax.

b) Busca ativa

Dois mtodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemtica,
entre os ingressos ou indivduos j encarcerados (rastreamento de massa), aqueles que sero
submetidos ao teste diagnstico para TB (baciloscopia do escarro e, quando indicado, cultura
para BK e TSA):

Rastreamento baseado na existncia de tosse> 2 semanas realizado atravs de
entrevista individualizada de todas as PPL
4,13
.
Rastreamento radiolgico baseado na existncia de qualquer tipo de anormalidade
radiolgica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado atravs do exame radiolgico
do trax de toda a populao alvo, independe da existncia tosse> 2 semanas
7,8,12
.

Embora apresente maior custo e exija maior infra-estrutura, alguns estudos indicam que o
rastreamento radiolgico apresenta rendimento muito superior
12,14,15
porque permite a
identificao dos casos assintomticos e dos casos no bacilferos, enquanto o rastreamento
baseado na presena de tosse permite identificar apenas uma pequena proporo dos doentes
existentes, frequentemente j bacilferos
12,16
.

Devido alta prevalncia de infeco tuberculosa nas prises brasileiras (cerca de 65%
segundo alguns estudos)
12,17,18
o teste tuberculnico no til como mtodo de triagem, exceto
para pessoas vivendo com HIV (ver cap 9).

Independente do mtodo a ser utilizado, a busca ativa, deve ser realizada em dois
momentos:

No momento do ingresso:

O exame sistemtico para deteco de TB no momento do ingresso no sistema
penitencirio, realizado na maioria dos pases industrializados
19,20
, recomendado no Brasil pela
Resoluo n 11 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio da
Justia
20
. Deve integrar o exame de sade admissional preconizado pela legislao nacional e
internacional
1
, ser realizado no prazo mximo de 7 dias aps o ingresso na unidade prisional e
associar estratgias de informao, educao e comunicao (palestras, grupos de discusso,
projeo de filmes) sobre a TB e a infeco pelo HIV.

O objetivo desta avaliao identificar e tratar os casos de TB, impedindo a introduo de
novos casos e portanto, reduzindo as fontes de infeco.

Por questes operacionais e para otimizao de recursos humanos e materiais, a entrada
no sistema penitencirio deve ser centralizada ao nvel estadual ou regionalizada
20
. No entanto,
122
mesmo nos estados com mltiplas unidades de entrada no Sistema Penitencirio, deve-se incluir
este exame nas rotinas dos ingressos.

Busca ativa peridica

A busca ativa sistemtica de casos de TB na populao j encarcerada deve ser realizada
ao menos uma vez por ano de modo a examinar todas as PPL de uma determinada unidade
prisional num curto perodo de tempo. A fim de garantir o exame de todas as PPL, deve ser
realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administrao da unidade prisional
(UP).

Alm de ser uma estratgia de controle, o rastreamento de massa permite dimensionar o
problema, sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerria, fornece linha de base para a
avaliao das aes de controle e constitui importante mote para a realizao de atividades
educativas com os presos e profissionais.

Busca ativa em contatos

Ocorrendo um caso de tuberculose, necessrio examinar todos os contatos.

Em grandes prises com celas coletivas e/ou naquelas onde h permanncia de grande
nmero de PPL em espaos comuns, todas as PPL de uma mesma cela ou galeria devem ser
considerados como contato.

O principal objetivo da investigao de contatos em ambientes prisionais a procura de
outros casos de tuberculose ativa. Indica-se realizar baciloscopia de escarro para todos os
contatos que tiverem expectorao, independente da durao da tosse, dada alta incidncia da
doena nessa populao. Se possvel, realizar tambm exame radiolgico de trax.

Os contatos coinfectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, devem
realizar tratamento da infecco latente (quimioprofilaxia).

No est indicada prova tuberculnica para os contatos em ambiente prisional, pois em
ambientes onde a probabilidade de ocorrncia de reinfeces em curto espao de tempo muito
alta, a indicao de tratamento da infecco latente duvidosa.

Os familiares dos PPL com TB ativa devem ser orientados a procurar servio de sade
extra-muros para a caracterizao do contato e realizao dos exames necessrios se estabelecido
critrios de contatos recomendados pelo PNCT (ver cap 8).

13.1.5. Indicao de cultura e teste de sensibilidade

A cultura de escarro deve ser realizada sempre que houver alterao radiolgica sugestiva
de TB, independente do resultado da baciloscopia. A deteco de casos com baciloscopia
negativa, cuja contagiosidade est bem estabelecida
21
, particularmente importante neste
ambiente confinado e superpopuloso.

Considerando a frequncia presumidamente elevada de formas resistentes e MDR na
populao carcerria, o TSA deve ser realizado em todos os casos de TB identificados.
123

13.1.6. Diagnstico da coinfeco TB-HIV

O exame para HIV, preferencialmente o teste rpido
22
, deve ser oferecido de forma
sistemtica a todas as PPL no momento de sua admisso na priso e a todas as PPL j
encarceradas que manifestem vontade de realiz-lo. Este exame deve ser sempre acompanhado de
aconselhamento pr e ps-teste.

Para os casos de tuberculose, a realizao do teste visa instituio precoce da profilaxia
para pneumocistose e da terapia ARV quando indicada, objetivando reduzir a morbididade e
letalidade.

Apesar das dificuldades operacionais, nfase deve ser dada instituio da
quimioprofilaxia para TB em PPL vivendo com HIV, aps excluso de TB ativa. Para tanto,
referncia para realizao do exame radiolgico de trax deve ser definida, o teste tuberculnico
deve ser disponibilizado e profissionais de sade capacitados para sua realizao. A tomada da
isoniazida deve ser supervisionada.

13.1.7. O tratamento da TB no sistema penitencirio

a) O tratamento durante o encarceramento

O tratamento para as PPL deve ser, como recomendado para a populao geral,
diretamente observado. Esta superviso no contexto carcerrio, deve ser feita exclusivamente por
profissional de sade e no deve ser delegada a guardas e outras PPL a fim de:

Garantir o acesso ao servio de sade em caso de ocorrncia de efeitos adversos
decorrentes do tratamento, reduzindo a possibilidade de uso irregular.
Favorecer o reconhecimento do preso como doente, cujo cuidado responsabilidade
direta do profissional de sade, e afirmar a independncia da sade em relao
segurana.
Evitar que a medicao seja usada como elemento de troca e de presso.

O acompanhamento do tratamento, assim como para a populao livre, deve constar de
consulta mensal com baciloscopias no 2, 4 e 6 meses, aferio de peso e aconselhamento
visando adeso ao tratamento.

A fim de evitar a interrupo do tratamento, sistema de informao/comunicao gil
entre os servios de sade das diversas unidades prisionais deve ser estabelecido em razo das
freqentes transferncias das PPL. O paciente em tratamento supervisionado deve ser transferido
para unidade prisional que possua aes de controle da tuberculose implantadas. O servio de
sade da UP de origem deve comunicar coordenao de sade do sistema penitencirio e UP
receptora sobre a transferncia do paciente. O servio de sade da UP receptora dever realizar
consulta nos sete primeiros dias aps o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao
tratamento. Como preconizado pela legislao, o pronturio de sade, deve sempre acompanhar o
paciente por ocasio das transferncias entre as unidades prisionais.

124

b) Continuidade do tratamento aps o livramento

Assegurar a continuidade do tratamento aps o livramento se constitui um grande desafio
j que em geral o momento do livramento no conhecido com antecedncia e o local onde o
paciente vai se instalar aps sua libertao incerto.

Assim:
Desde o incio do seu tratamento, o paciente deve ter em seu poder documento de
encaminhamento para continuidade do tratamento em unidade de sade extra-muros,
informando a data de incio e o esquema de tratamento.
Durante o tempo em que permanecer na priso, o mximo de informao possvel deve
ser fornecida ao paciente de forma a conscientiz-lo sobre a importncia da
continuidade do tratamento aps o livramento.
OSC em contato com o paciente durante o encarceramento, podero facilitar a
referncia para estruturas de sade extra-muros depois do livramento.
A UP dever comunicar a transferncia do paciente vigilncia epidemiolgica do
municpio.

c) Isolamento respiratrio dos casos de TB nas prises

Entretanto o isolamento est indicado nas seguintes situaes:
Casos identificados no momento do ingresso na priso, pelo perodo de 15 dias.
Casos confirmados ou suspeitos de resistncia.

Falncia de tratamento

13.1.8. Aes de Informao, Educao e Sensibilizao.

As aes de informao, educao e sensibilizao para o controle da TB em prises so
de grande importncia porque
23
:
Do visibilidade ao problema e promovem o conhecimento de que a busca, diagnstico
e tratamento dos casos o mtodo mais eficaz de proteo de todos contra a TB.
Favorecem a percepo da sade como um bem comum e propiciam a colaborao no
desenvolvimento das aes.
Possibilitam a desconstruo de preconceitos e de valores que sustentam prticas
discriminatrias ao mesmo tempo em que favorecem a integrao intragrupal.
Considerando:
que nas semanas que precedem o diagnstico, as pessoas em contato com os pacientes j foram
largamente expostas ao risco de infeco e,
que a contagiosidade tende a diminuir rapidamente nas primeiras semanas de tratamento,
o isolamento do paciente identificado durante o encarceramento, no traz benefcios. Por outro lado,
contribui para estigmatizao e tende a desestimular a busca pelo diagnstico por parte de outras PPL
pelo temor discriminao e limitao de circulao imposta.
125
Valorizam a contribuio que os diferentes integrantes da comunidade carcerria
podem dar ao controle da TB nas prises.

Atividades de educao e sensibilizao devem estar integradas ao dia a dia do servio de
sade: nas consultas, acompanhamento do tratamento, exame de ingressos, durante as
campanhas de busca ativa. Nestes momentos, os profissionais da sade devem fornecer
informaes, ouvir as dvidas das PPL e buscar junto com elas o encaminhamento para
suas dificuldades.

Dada a importncia da coinfeco TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas aes
educativas.

As aes de IEC devem ser dirigidas s diversas categorias integrantes da comunidade
carcerria como os guardas, profissionais de sade, professores (nas UPs onde existem escola ou
cursos profissionalizantes), PPL e seus familiares, agentes religiosos, alm de OSCs atuantes no
contexto prisional. O envolvimento de grupos considerados como confiveis pela populao
prisional de grande importncia j que podem se constituir em importantes fontes de
informao, sensibilizao e incentivo busca do diagnstico e adeso ao tratamento.

A formao de PPL promotores de sade com nfase em TB importante estratgia de
sustentao das aes. Estes promotores de sade, por terem mais acesso aos demais detentos e
por desfrutarem de sua confiana podem: disseminar informaes, incentivar a busca por
diagnstico, facilitar a comunicao entre o servio de sade e os detentos, apoiar as PPL em
tratamento de TB e participar de atividades de busca ativa de casos em articulao com o pessoal
da sade.

Promotores de sade devem atuar em consonncia com o servio de sade, nunca
substituindo o profissional de sade nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega
de medicao ou outra que possa lhe conferir poderes sobre os demais.

Diversas estratgias interativas de IEC podem ser utilizadas: grupo de informao de
ingressos, grupos de adeso ao tratamento, formao de promotores de sade com nfase em TB,
mobilizao de ex-pacientes para atuarem como multiplicadores, introduo do tema Controle
de Tuberculose nos cursos da escola de gesto penitenciria para guardas recm admitidos e em
reciclagem, grupos de discusso com guardas, capacitaes, treinamentos em servio, superviso
e orientao de profissionais de sadeetc.

13.1.9. Vigilncia epidemiolgica, monitoramento e avaliao

Todos os casos de TB identificados devem ser notificados atravs da ficha do SINAN
mencionando a origem prisional do caso.

Sistema de registro para a gesto dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e ao
nvel da coordenao de sade do sistema penitencirio de cada estado de modo a permitir:

A localizao dos pacientes na prpria UP e por ocasio de transferncias entre
unidades prisionais, a fim de garantir a continuidade do tratamento.
126
O monitoramento da deteco, acompanhamento, superviso e avaliao do
tratamento.
A proviso de medicamentos para o conjunto do sistema penitencirio e para cada UP.

Deve ainda ser organizado fluxo para envio aos municpios, dos boletins de
acompanhamento do SINAN. Quando ocorrerem transferncias entre UP, a unidade de origem
responsvel por informar a unidade de destino dos dados referentes ao diagnstico e tratamento.

As informaes referentes avaliao do desempenho de cada unidade prisional em
relao deteco e desfecho de tratamento dever ser utilizada por ocasio de reunies
peridicas com os profissionais de sade das unidades prisionais e devero servir de base para
definio de indicadores, metas e estratgias de interveno.

13.1.10. Medidas de biossegurana

A principal medida para interromper a cadeia de transmisso da TB a identificao
precoce e tratamento oportuno dos casos existentes.
Os espaos destinados aos servios de sade no interior dos presdios devem ser
adequados s normas vigentes do Ministrio da Sade (ver cap 11)

Alem disso, de fundamental importncia para o controle da tuberculose reduzir a
superlotao dos presdios e contemplar os imperativos sanitrios, especialmente ventilao e
iluminao na construo de novos presdios e na reformas dos atuais.

Nas situaes de transporte de paciente com TB durante os primeiros 15 dias de
tratamento, este dever utilizar mscara cirrgica.

13.1.11. Sade ocupacional

Considerando o elevado risco de TB nas prises, o exame admissional e anual sistemtico
devem ser realizados de modo a contemplar todos os profissionais que atuam junto aos PPL,
como profissionais de sade, guardas, professoresetc. Estes exames devem seguir as
recomendaes descritas neste captulo para profissionais de sade e serem assegurados pela
administrao penitenciria.

13.2. Populao em situao de rua

A presena de pessoas vivendo nas ruas de nosso pas relatada desde o perodo imperial
e sua histria e perfis so marcados por doenas, principalmente hansenase e transtornos
mentais, bem como por fatores econmicos, processos de urbanizao e migrao
24
.

O Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), no perodo de agosto
de 2007 a maro de 2008, realizou a Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua
25
.
A definio de populao em situao de rua, para esta pesquisa, foi todo aquele encontrado
vivendo em logradouros pblicos ou pernoitando em instituies (albergues, abrigos, casas de
passagem, casas de apoio e igrejas). Muitos dos resultados encontrados no diferem de outras
pesquisas, realizadas anteriormente.
127

Nos 71 municpios pesquisados, com excluso dos municpios de So Paulo, Belo
Horizonte, Recife e Porto Alegre, foram identificados um contingente de 31.922 adultos em
situao de rua. Esta predominantemente masculina (82%) e a maioria (52,6%) recebe entre R$
20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5 e 21% do salrio mnimo). Dos entrevistados, 74% sabe ler e
escrever; dentre estes 50% referem ter ensino fundamental. A minoria (15,7%) pede dinheiro para
sobreviver (mendigos e pedintes); e grande parte (70,9%), atua no mercado informal
(catadores de material reciclvel, flanelinhas, empregados de construo civil e limpeza,
estivadores). A maioria dos entrevistados costuma dormir na rua (69,6%), 22,1% costuma dormir
em albergues ou outras instituies e 8,3% costumam alternar
25
.

Na anlise publicada
25
, considera-se que uma parte considervel da populao em
situao de rua originria do mesmo local em que se encontra, ou de locais prximos, no sendo
decorrncia de deslocamentos ou da migrao campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional,
54,6% dos entrevistados sempre viveram no municpio em que moram atualmente. Dos restantes
(13,9%) vieram de municpios do mesmo estado de moradia atual e (29,8%) vieram de outros
estados..

Um dado levantado nesta pesquisa
25
demonstra a discriminao sofrida por esta
populao expressa no fato de serem impedidas de entrar em certos locais, chamando a ateno
que 18,4% so referentes s unidades de sade e 13,9%, s instituies destinadas retirada de
documentao.

13.2.1. Pessoas vivendo em situao de rua

Sero considerados como vivendo em situao de rua as pessoas provenientes, em sua
grande maioria, dos segmentos populares, vivendo em situao de extrema excluso social e
vulnerabilidade, que fizeram da rua sua casa ou uma extenso dela, nela desenvolvendo suas
relaes e nela provendo de diversas maneiras o seu sustento. Como evidenciado na pesquisa
do MDS h uma heterogeneidade entre as pessoas que vivem na rua, no entanto, algumas
caractersticas marcantes devem ser consideradas. A populao de rua constituda em geral por
pessoas que, ao longo da vida, sofreram rupturas fundamentais para a construo de sua
identidade (famlia, trabalho, afetos, cultura e a dimenso de cidadania). No se vem e no so
considerados por grande parte da populao geral como sujeitos de direito. Como fizeram da rua
sua casa, ali que refazem suas relaes familiares e onde procuram seu sustento.

Como parte desta dinmica por vezes so refratrios a relatar suas vidas para aqueles que
no conhecem e com quem no foram criados vnculos de confiana e amizade. So pessoas em
constante migrao, com percepo diferenciada de tempo, frequentemente organizando o dia
com base nos horrios das instituies que lhes garantem a sobrevivncia, que valorizam a
liberdade de fazer seus horrios, enfrentando dificuldades com a rigidez e a disciplina. Assim
como o passar dos dias, tambm tem carter especial a capacidade desenvolvida para o
enfrentamento das adversidades e da dor
26,27
.

13.2.2. A tuberculose em pessoas vivendo em situao de rua

Existem poucos dados disponveis sobre a TB na populao vivendo em situao de rua,
que nos permitam traar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representaes sobre
os processos de sade e doena. Mas, atravs dos estudos j realizados, bem como atravs de
128
depoimentos de pessoas vivendo em situao de rua e de tcnicos que trabalham junto a eles,
estima-se que se trate de um grave problema de sade, sempre com elevada taxa de incidncia e de
abandono do tratamento. Esta populao considerada pelo Ministrio da Sade como um grupo
de elevada vulnerabilidade.

Estudos realizados no Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre demonstraram incidncias
de TB entre 1576 e 2750/100 mil hab e mortalidade de 17.800/100 mil hab de TB nesta
populao. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao tratamento da TB, o que
foi relacionado questo da baixa auto-estima, a alimentao inadequada, ao uso do lcool e
outras drogas e prpria dinmica da rua, que no contribui para que os remdios sejam tomados
com regularidade. Outro fator importante para a interrupo brusca do tratamento, foi relacionado
ao roubo dos pertences individuais e/ou o recolhimento dos mesmos pelos rgos pblicos e,
entre estes, dos medicamentos sob os cuidados do doente
28,29,30
.

Dentre as comorbidades mais comuns, encontradas nestes estudos, esto as doenas
cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependncia qumica e as DST.

13.2.3. O atendimento aos usurios

Existem algumas experincias de atendimento esta populao atravs da Estratgia de
Sade da Famlia, dentro do que se convencionou denominar PSF sem domiclio, recomendada
dentro da Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua (PNIS)
31,32
,
que tem se demonstrado uma importante estratgia para criar vnculos entre os usurios e as
unidades de sade.

Embora, alguns usurios busquem as UBS, inclusive para realizar o tratamento da TB, uma
parte importante dos atendimentos so realizados atravs das urgncias e emergncias.

importante levar em conta que a as regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade e
predominncia da viso do servidor, contraditrios e incompatveis com a dinmica e o tipo de
vida nas ruas, tambm dificulta a adeso ao tratamento da TB, o que causa mais sofrimento,
perpetua a transmisso, eleva a mortalidade e favorece o aparecimento das formas resistentes.
Assim, fixar horrios e dias de atendimento, seguindo a agenda do PCT, bem como no
disponibilizar o atendimento no momento em que os doentes apresentam efeitos colaterais, para
pessoas que como j mencionado, tm noo diferenciada do tempo e uma viso imediatista, so
alguns exemplos do que pode dificultar a adeso ao diagnstico e ao tratamento.

13.2.4. Recomendaes gerais para o controle da TB para as pessoas vivendo em
situao de rua

Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratgias para a abordagem
dessa populao, levando-se em considerao o nmero de pessoas vivendo na rua, sua
distribuio, caractersticas e rede de assistncia e apoio disponvel.

Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da PNIS. A intersetorialidade pr-
requesito bsico para conseguir melhores resultados sem a qual, vrias aes no
podero ser desenvolvidas.
129
Fazer o mapeamento das instituies que configuram a Rede de Atendimento,
incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues,
centros de convivncia, casas de acolhida etc).
Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e
no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e
tratamento. A UBS deve buscar estas parcerias, independente do fato de ter ou no um
profissional de assistncia social.
Definir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo um
fluxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social.
Deve-se buscar o contato com os profissionais de sade que participam do programa,
buscando sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos contedos
programticos, aqueles relacionados s especificidades desta populao.
O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua, deve acontecer nos
equipamentos do SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade,
como est previsto na PNIS, em que a TB considerada como prioridade. Dentre
estes, deve-se considerar:
a- As UBS, atravs de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que
tenham vnculos estabelecidos com o doente;
b- As equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar estes doentes nos
locais onde vivem;
c- Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou
servios de sade;
d- Nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecendo
a possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do
tratamento, conforme o previsto no capitulo 5 deste manual internao por
vulnerabilidade social.

13.2.5. Deteco e diagnstico

O ideal que todos os que apresentem tosse, independente do tempo, possam ser
examinados. Lembrar que se trata de uma populao com dificuldades relacionadas
percepo do tempo, que existe um nmero de pessoas que no chegam a perceber
que esto apresentando tosse e que dormir nas ruas e associar a tosse dependncia
qumica, desvaloriza o sintoma. Tudo isso pode dificultar a utilizao do conceito de
SR clssico como descrito no captulo 2.
Estabelecer rotinas para a identificao dos indivduos com tosse tanto pelos
equipamentos da rede de proteo social, quanto pelas unidades de sade. A busca
ativa de casos deve ser feita em toda a Rede de Atendimento mapeada e parceira.
Na abordagem, tanto para busca ativa de casos, quanto na visita espontnea s unidades
de sade, deve-se explicar a importncia de realizao do exame de escarro por dois
dias consecutivos. importante oferecer a possibilidade de coleta do material na
prpria instituio, no momento da entrevista ou na unidade de sade no momento da
consulta, respeitando-se os procedimentos de biossegurana.
Sempre que possvel, solicitar e/ou realizar no primeiro contato a baciloscopia, cultura,
teste de sensibilidade e RX de Trax, buscando otimizar o encontro. Trata-se de uma
130
populao de risco tanto para a TB resistente como para HIV/AIDS e que pode no
conseguir coletar material para exame bacteriolgico de boa qualidade.
Recomenda-se a realizao da radiografia de trax, no momento de entrada nas centrais
de triagem ou abrigos, atravs da unidade sade de referncia para aquele local.
Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que entrem no
sistema de acolhimento por vrias vezes. Por isto importante, que seu pronturio
registre os desdobramentos dos exames realizados.
No caso de realizao de inquritos, o ideal montar toda a estrutura para que os que
tm indicao de realizarem exames, possam ter os resultados de baciloscopia e RX de
trax no momento das entrevistas.

13.2.6. Tratamento

O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem o
diagnstico de TB, o que poder se dar atravs dos ACS. As instituies governamentais e no
governamentais que acolhem e atendem a esta populao devem ser convidadas a se envolverem
no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar, monitorar, conversar com o doente
sobre a necessidade de tomar os medicamentos regularmente e cuidar para que compaream s
consultas e faam os exames.

Deve-se considerar a possibilidade do abrigo guardar a medicao e entrega-la diariamente
ao doente, no horrio mais adequado para ele.

No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos
abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulnerabilidade social, pelo menos
pelo perodo de 2 meses. A partir da, devero ser encaminhados a uma instituio de abrigamento.
Alternativa interessante para estes indivduos so as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida
ou de cuidado, em que os doentes permanecem durante o perodo de seu tratamento e/ou do
restabelecimento de sua sade.

No caso de recusa da internao, buscar alternativas como apoio alimentar e alojamento
temporrio em local em que no exista risco de transmisso e estabelecer parcerias com os demais
programas de sade, considerando-se co-morbidades frequentemente encontradas nesta populao.

13.2.7. Tratamento da infeco latente

As indicaes de tratamento da IL so as mesmas preconizadas no captulo 8. Entretanto,
por problemas operacionais, no recomendado inqurito tuberculnico nesta populao. No caso
de pessoas que vivem em ambientes abertos (rua), considerar como contato aqueles que convivem
com o doente com baciloscopia (+) por cerca de 200 horas e com cultura + por cerca de 400 hs.

13.2.8. Sistema de Informao

A sistema de notificao e acompanhamento dos casos deve incluir os instrumentos e as
orientaes do captulo 16. Entretanto, no pronturio, algumas especificidades devem ser
abarcadas. A unidade de sade deve registrar no pronturio todos os locais frequentados pelo
usurio, durante o dia e/ou noite, pois estes dados so importantes para localizao e
acompanhamento dos doentes. Respostas s perguntas como -Voc freqenta alguma instituio
131
para fazer as refeies, cuidar da higiene ou para dormir? Onde voc costuma ficar durante o dia?
Onde voc costuma ficar durante a noite? registradas podem ajudar nas estratgias de TDO e
busca de faltosos.

13.3. Povos indgenas

Existem no Brasil 546.949 indgenas, representantes de 210 povos, falantes de mais de
170 lnguas, residentes em 3.751 aldeias, distribudas em 611 Terras Indgenas (TI), presentes em
410 municpios em praticamente todo territrio nacional
33
. Em sua grande maioria as sociedades
indgenas so consideradas de pequena escala, com aproximadamente 50% dos grupos tnicos
sendo compostos por at 500 pessoas, e 40% constitudos de 500 a 5.000 indivduos. Segundo
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
34
, na composio demogrfica das
sociedades indgenas existe um grande contingente de crianas e adolescentes menores de 15
anos (41,8%).

Esses atributos caracterizam essas sociedades como predominantemente jovens e
representantes de identidades socioculturais singulares e distintas entre si.

Grande parte desta populao (60%) vive na Amaznia Legal, e em condies precrias
de habitao. Em linhas gerais, os domiclios costumam ser pouco ventilados e com pouca
iluminao natural. Alm disto, existe um grande nmero de pessoas por domiclio e a presena
de fumaa de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer o domiclio) uma constante. Em
muitas etnias se observa tambm altos ndices de desnutrio e parasitismo intestinal. Essas
particularidades, atuando em conjunto, acabam se configurando como fatores de risco para o
adoecimento por tuberculose.

13.3.1. Ateno Sade dos Povos Indgenas

A partir de 1999, por meio da Lei N 9.836, foi criado o Subsistema de Ateno Sade
Indgena no mbito do SUS. Desde ento, a responsabilidade pelo atendimento aos indgenas da
Fundao Nacional de Sade (FUNASA). Para dar conta desta demanda foram criados 34
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI), presentes em praticamente em todas as unidades
da federao.

O DSEI configura-se como um modelo de organizao de servios, orientado para um
espao etnocultural dinmico, geogrfico, populacional e administrativo bem delimitado.
Contempla um conjunto de atividades tcnicas, visando medidas racionalizadas e qualificadas de
ateno sade, promovendo a reordenao da rede de sade e das prticas sanitrias,
desenvolvendo atividades administrativas e gerenciais necessrias prestao da assistncia, com
controle social
35
.

Os DSEI possuem, em tese, uma rede de servios de ateno bsica instalada dentro das
TI, assim descrita: a) Posto de Sade, nas aldeias; b) Plos-Base, que podem estar situados nas
aldeias ou nas sedes dos municpios de referncia; c) Casas de Apoio Sade do ndio CASAI,
nas sedes dos municpios, e em alguns casos nas capitais de estado. Esta estrutura deve estar
integrada, hierarquizada e articulada com a rede do SUS em todos os nveis (municpio, estado e
unio).

132
Nas reas indgenas, a ateno bsica se d por meio de equipes multidisciplinares de
sade, compostas por mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem, agentes
indgenas de sade (AIS) e agentes indgenas de saneamento (AISAN).

A definio territorial dos DSEI utilizou critrios especficos sendo que seus limites no
necessariamente coincidem com os limites de estados e/ou municpios onde esto localizadas as
TI.

Subsequentemente, em 31 de janeiro de 2002 foi promulgada a Poltica Nacional de
Ateno Sade dos Povos Indgenas
35
que prev, dentre outros pontos, a existncia de uma
atuao coordenada, entre diversos rgos e ministrios, no sentido de viabilizar as medidas
necessrias ao alcance de seu propsito.

Juntamente com o processo de implantao do Subsistema foi desenvolvido o Sistema de
Informao da Ateno Sade Indgena (SIASI). Informaes adicionais sobre tratamentos
anteriores de TB podem ser obtidas junto s equipes dos DSEI por meio de consulta ao SIASI.

13.3.2. Povos Indgenas e TB

Desde a dcada de 1950, tem-se informaes consolidadas e disponveis na forma de
indicadores de sade sobre a presena da tuberculose entre os indgenas no Brasil,
36,37,38,39
.
Recentes estudos, conduzidos em diferentes grupos tnicos e regies do pas revelam altas
incidncias
40,41,42,43,44,45,46,47,48
no deixando dvidas sobre a relevncia sanitria da tuberculose
para os indgenas no Brasil.

Diante das evidncias disponveis e da notada dimenso do problema, a Coordenao de
Controle da Tuberculose e Hansenase do Departamento de Sade Indgena (DESAI) da
FUNASA indicou um conjunto de DSEI como prioritrios para implementao das aes de
controle da TB nas reas indgenas brasileiras.

De acordo com recente levantamento dos registros das notificaes, realizado pelo grupo
tcnico assessor da FUNASA nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a incidncia mdia de
TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007, respectivamente
48
.

A despeito das flutuaes dentro e entre os Distritos, os dados indicam que os DSEI Alto
Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Tapajs, Vilhena e
Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil habitantes nos dois anos
analisados, caracterizando de acordo com Clancy (1991) situaes epidemiolgicas consideradas
de alto risco. A cura variou entre 51,7 e 55,9% com 12,6 a 3,5 % de abandono e5,0% de bitos.
Outra constatao que chama ateno que em 27,3 e 42,0% dos registros no se tinha
informao sobre o desfecho do tratamento nos anos correspondentes
41
.

No que tange s aes de preveno, so escassos os estudos sobre a eficcia da
vacinao BCG e da quimioprofilaxia entre os indgenas no Brasil. No entanto, destaca-se que
recorrente a presena de grandes contingentes de no reatores ao PPD, mesmo entre aquelas
comunidades onde se registram altas coberturas vacinais por BCG
40,48,50,51,52,53
,

13.3.3. Recomendaes especficas

133
Em vista dessas especificidades, para se obter xito nas aes de controle da TB nas reas
indgenas deve-se levar em conta algumas particularidades:

Os Programas de Controle da Tuberculose municipais e estaduais devem integrar-se aos
DSEI no sentido de viabilizar todas as aes de preveno e tratamento desta populao
com a logstica necessria de distribuio de medicamentos e outros insumos; rede
laboratorial e integrao dos sistemas de informao.
A vigilncia dos contatos deve ser ampliada para todos os habitantes de um domiclio,
e em alguns casos estendida para outros ncleos familiares que mantm intensa
interao com o caso de TB identificado. Alm disto, a vigilncia no deve ser
pontual, recomendando-se que a mesma deva ser continuada ao longo do ano.
Recomenda-se o tratamento da ILTB para os contatos recentes de doentes de TB (caso
ndice bacilferos ou no), com PT > 5 mm, independente da idade e do estado
vacinal, aps ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade.
Em decorrncia de diferentes estgios de contato com a sociedade envolvente, alguns
grupos s falam a lngua materna, fato que traz dificuldades adicionais para orientar
uma correta coleta de escarro. Por esse motivo imprescindvel a colaborao do
Agente Indgena de Sade (AIS) em todas as aes de controle.
Recomenda-se a realizao de cultura de escarro com a identificao da cepa e teste
de sensibilidade em todos os casos suspeitos de TB em maiores de 10 anos. Em
crianas o diagnstico deve ser realizado com auxlio do sistema de pontuao para o
diagnstico de TB nas crianas, de acordo com as orientaes contidas neste manual.
Face s dificuldades de acesso maioria das aldeias, o meio de cultura recomendado
deve ser preferencialmente o Ogawa-Kudoh.
Em relao aos exames radiolgicos deve-se ter ateno para no confundir imagens
residuais (seqelas) com leses em atividade. Recomenda-se a realizao de exame
radiolgico no 2 e 6 ms de tratamento para observar a evoluo das leses e evitar o
tratamento inadequado de outras patologias ou seqelas de TB anteriores.
Em determinadas localidades, em particular, comum observar-se alta mobilidade
(nomadismo) entre alguns grupos tnicos, fato que traz dificuldades adicionais
realizao do tratamento supervisionado. Por isso, para xito do tratamento
necessrio que se desenvolvam estratgias adaptadas realidade local.

13.4. Profissionais de Sade

Os profissionais de sade (PS) e estudantes da rea de sade tm maior risco de infeco
e adoecimento por TB. As categorias de profissionais de sade mais vulnerveis quanto ao risco
de infeco tuberculosa em comparao a populao geral so
54,55,56,57
:
equipe de enfermagem, 3 a 20 vezes;
patologistas clnicos, 6 a 11 vezes;
tcnicos de laboratrio de bacteriologia, 2 a 9 vezes;
tisio-pneumologistas, 6 vezes;
estudantes de Medicina/Enfermagem/Fisioterapia, 4 a 8 vezes.
134

O PS portador de alguma condio que afete sua resposta imunolgica tem um risco mais
elevado de desenvolver TB. Algumas destas condies so: infeco por HIV, silicose,
insuficincia renal crnica, receptor de rgo transplantadoetc.

Desde 1991, existe no Brasil legislao que permite incluir a TB como doena
ocupacional (Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991), e, portanto a doena, quando ocorre em PS,
deve ser notificada em formulrio especfico - comunicao de acidente de trabalho - CAT.

Apesar disso, as medidas de biossegurana referentes transmisso da TB so muitas
vezes negligenciadas, o que aumenta a possibilidade de transmisso nosocomial de M.tb. Proteger
o PS e o paciente de se infectarem em unidades de sade, o controle de infeco por M.tb deve
ser considerada parte integrante das ferramentas de controle da TB.

13.4.1 Avaliao da infeco tuberculosa em profissionais de sade

A investigao da infeco latente por TB (ILTB) em PS deve ser realizada nos exames
admissionais e peridicos por meio da prova tuberculnica que dever ter sua avaliao como a
seguir (figura 4):

Caso a PT seja < 10 mm, repeti-la em 1 a 3 semanas para avaliao do efeito booster
58,59
*;
Efeito booster positivo no repetir a PT;
Persistncia de PT < 10mm Repetir a PT a cada 12 meses, quando o PS atuar em
locais de elevado risco de transmisso por Mtb. Ser considerada ILTB recente
quando ocorrer converso da PT, caracterizada por incremento de 10 mm em relao
ao valor encontrado na ltima PT realizada neste caso considerar tratamento de
ILTB (ver cap 9);
Caso a PT seja 10 mm documentar esta informao, afastar TB ativa. Nestes casos
no ser necessria a repetio da PT.

Caso o PS j tenha documentada uma PT 10 mm, no necessrio repeti-la, mas em caso
de dvida ou de uma PT < 10 mm, deve-se avali-lo como se nunca fora testado

135
Figura 4 Fluxograma para avaliao da infeco latente em Profissionais de Sade

No existem evidncias de que a revacinao por BCG traga benefcio para o PS no
sentido de proteo contra TB, alm de dificultar o monitoramento das medidas de controle de
infeco na interpretao de novas provas tuberculnicas.

No realizar vacinao com BCG para o PS independentemente do resultado da PT.

Recomenda-se a repetio da PT tambm quando houver exposio a paciente bacilfero
sem proteo ambiental e individual. Nestes casos recomenda-se como indicador da
monitorizao dos surtos institucionais (ver cap. Papel dos Hospitais no controle da TB). A
definio de exposio do PS pessoa com TB sem proteo ambiental e individual no est bem
estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como perodos de exposio entre 4 a 12h, em
ambientes fechados sem ventilao
60,61
.

As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser
avaliadas individualmente. Tambm deve-se recomendar que estes PS no trabalhem com
pacientes com TB pulmonar ou com suspeita de TB pulmonar.

13.4.2. Preveno da tuberculose em profissionais de sade

Preveno primria consiste na adeso aos procedimentos de controle de infeco em
unidades de sade (vide cap X).

A preveno secundria (tratamento da ILTB) est indicada em PS recm-infectados
diagnosticados por meio da viragem tuberculnica (ver cap trat de ILTB).

O PS com sinais ou sintomas compatveis com TB deve procurar auxlio mdico e ser
submetido aos exames laboratoriais e RX de trax. At que o diagnstico de TB seja excludo ou
at que seja considerado no infectante, em caso de doena pulmonar, o profissional deve
permanecer afastado das suas atividades.

* O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de
memria (BCG ou infeco remota por M.tuberculosis) e est presente em cerca de 6% dos
PS admissional
Realizar PT
PT <10 mm PT10 mm
Descartar doena, orientar e no
repetir
Repetir a PT em
1 a 3 semanas
Caracterizado
efeito booster
Persistncia de
PT<10 mm
Orientar e no repetir Repetir em 12 meses quando PS atua em
locais de risco
136
profissionais de sade, e definido quando a segunda PT 10 mm, com incremento de pelo
menos 6 mm em relao a primeira PT. Nestes indivduos, no h indicao de tratamento da
ILTB pois o risco de adoecimento muito baixo. Esta 2 aplicao da tuberculina utilizada
apenas para excluir uma falsa converso no futuro em indivduos testados de forma seriada. Se o
resultado da 2 aplicao for 10 mm, mesmo sem incremento de 6 mm em relao 1, a PT
no deve ser repetida futuramente.

137
14. Programa Nacional de Controle da Tuberculose

A atuao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose compreende estratgias
inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratgia DOTs, com o enfoque na articulao com
outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose e de outras
comorbidades, como, por exemplo, a aids. Alm disso, privilegia a descentralizao das medidas
de controle para a Ateno Bsica, ampliando o acesso da populao em geral e das populaes
mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose, como as populaes em
situao de rua, pessoas privadas de liberdade e a populao indgena, alm da articulao com
organizaes no governamentais ou da sociedade civil, para fortalecer o controle social e
garantir a sustentabilidade das aes de controle.

A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica faz com que novas
respostas devam ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo o acesso aos
pacientes, visando no apenas o seu atendimento e bem estar, mas, num sentido mais amplo, a
consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) em suas diretrizes. As alternativas passam por
readequao do sistema de sade no atendimento destes pacientes, redefinio de procedimentos
e organogramas, redefinio das misses institucionais de entidades da sociedade civil e pela
busca de alternativas para equacionar o problema, dentre estas a comunicao deve ocupar um
lugar de destaque.

A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, garantida pela Constituio
Federal em seu Artigo 196, que assegura que a sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo
e recuperao. Tambm os artigos 2 e 5, inciso III, da Lei n. 8.080/90, que dispe sobre as
condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a sade um
direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu
pleno exerccio, alm de esclarecer que so tambm objetivos do SUS a assistncia s pessoas
por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao
integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.

Componentes do Programa de Controle da Tuberculose

O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, diagnstico precoce e adequado,
seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e evitar possveis
adoecimentos. Entretanto, a identificao e especificao dos componentes de um programa so
passos importantes para que possamos apreender sua constituio.

Com o objetivo de otimizar o planejamento e a avaliao das aes de controle da
Tuberculose, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) organizou-se nos
seguintes componentes e subcomponentes:
Planejamento e Administrao
Ateno Sade
Preveno
138
Assistncia
Diagnstico
Informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica
Monitoramento e avaliao
Pesquisa
Desenvolvimento Institucional e Humano
Comunicao e Mobilizao Social.

14.1. Papel das trs esferas de governo

O SUS pressupe a hierarquizao das aes de sade com distribuio das competncias
pelas trs esferas da administrao pblica. Deste modo, as responsabilidades de cada nvel
poderiam ser resumidas como se segue.

14.1.1. Competncias das esferas de governo no SUS

Os nveis do Sistema nico de Sade, com competncia administrativa legalmente
instituda, so hierarquicamente: o federal, o estadual e o municipal. Esses nveis correspondem,
respectivamente, ao Ministrio da Sade, s Secretarias Estaduais de Sade (SES) e s
Secretarias Municipais de Sade (SMS) com seus respectivos setores tcnico-administrativos.

A partir desta diviso hierrquica, os trs nveis organizam-se de acordo com a
complexidade exigida pelas diferentes formas de organizao administrativa, poltica e/ou
geogrfica. Por isso, estados e municpios organizam-se segundo sua prpria estrutura, muitas
vezes optando por nveis intermedirios entre a gesto e os servios.

O Ministrio da Sade organizou-se a partir de secretarias, diretorias, coordenaes e
programas. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose encontra-se situado
hierarquicamente dentro do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (DEVEP), que por sua
vez integra a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS).

14.1.2. Atribuies das instncias no controle da tuberculose

Instncia federal

O Ministrio da Sade tem como atribuio estabelecer normas tcnicas e operacionais,
subsdios tcnicos, assim como orientaes para os programas, que devero ser executadas pelos
estados e municpios; abastecimento de medicamentos (pactuados na Comisso Tripartite de
Sade); informaes pblicas; e, subsdios financeiros pelos mecanismos de financiamento do
SUS.

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o Departamento de
Ateno Bsica (DAB), estabelecer estratgias para a descentralizao das aes de controle da
tuberculose na ateno bsica, bem como a proposio de estratgias conjuntas com outros
setores de governo.

139
Tambm compe o elenco de atividades do PNCT oferecer apoio ao sistema de
laboratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao
sociedade sobre a promoo da sade, com informaes sobre a magnitude do problema, alertar
sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; a produo de campanhas
informativas adequadas para os diferentes pblicos, utilizando a mdia em geral para auxiliar na
divulgao de informaes para a populao.

Caber ao PNCT coordenar um sistema de monitoramento e avaliao, assim como
coordenar o sistema de registro e informaes, pactuar juntamente com estados e municpios
indicadores do Pacto pela Vida e da Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS),
alm de monitorar durante o ano a execuo e o alcance de metas.

Nos ltimos anos o PNCT tem incorporado entre as suas atividades, o apoio sociedade
civil, a parceria com as organizaes no governamentais, o apoio a pesquisas e o fortalecimento
do controle social como formas de garantir a execuo das aes de controle da tuberculose.

Instncia estadual

Compete rea tcnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose:

Gerenciar a execuo das medidas de controle na esfera estadual.
Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento das
metas estabelecidas nos diversos pactos por parte dos municpios.
Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao oferecendo
informaes atravs de boletins ou informes alm de utiliz-las para fins de
planejamento, monitoramento e avaliao.
Realizar o controle logstico, calcular a demanda, armazenar e controlar os
medicamentos para tuberculose e insumos para o nvel estadual.
Realizar avaliao operacional e epidemiolgica das aes do programa em mbito
estadual.
Promover e participar da capacitao de recursos humanos na rea de tuberculose,
fomentando a integrao entre instituies de ensino e servio.
Assessorar as coordenadorias regionais na implantao e/ou implementao do
Programa de Controle da Tuberculose nos municpios.
Zelar pelo padro de qualidade e pela credibilidade das aes de controle da
tuberculose no estado.
Manter estreita articulao com o Laboratrio de Referncia Estadual e Regional,
participar do planejamento das aes de diagnstico bacteriolgico e controle de
qualidade.
Manter estreita interao com a esfera tcnico-operacional, especialmente com as
unidades de referncia secundrias e tercirias.
Promover e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas em mbito estadual e
municipal e participar de pesquisas de mbito nacional.
Fortalecer a integrao com os setores responsveis pelo controle das demais doenas
transmissveis, especialmente com a DST/Aids.
Manter intercmbio permanente com o Programa Nacional de Controle da
Tuberculose.
140
Divulgar para todos os profissionais de sade, por meio de boletins ou informes, a
situao epidemiolgica da doena e suas caractersticas de doena transmissvel e de
notificao compulsria.
Apoiar os programas municipais, identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com
aes de controle da TB e unidades de referncia secundria e terciria para o controle
da doena conforme descrita neste captulo a seguir.
Estimular a organizao e a participao da sociedade civil no controle da tuberculose.

Instncia regional

Em determinados estados e municpios a estrutura administrativa inclui um nvel
intermedirio definido como regional de sade. Para estes casos, essa estrutura intermediria
dever promover uma maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando maior
agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculose ou na
resoluo de problemas.

Instncia municipal

Nos municpios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, muitas
vezes no existe um Programa Municipal de Controle da Tuberculose e assim suas funes so
acumuladas pelo responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria (DNC) ou por um
profissional que acumule diferentes programas, muitas vezes o Programa de Hansenase e/ou de
DST/Aids. Independentemente de quem seja o responsvel compete-lhe:

Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento de
metas propostas nos diversos pactos.
Coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios no municpio, bem como
supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de
pacientes bacilferos na comunidade.
Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, bem como
acompanh-lo, atravs do sistema de informao, durante todo o tratamento com a
gerao de boletins de acompanhamento mensal.
Consolidar e analisar os dados gerados pelo sistema de informao oferecendo
informaes atravs de boletins ou informes alm de utiliz-las para fins de
planejamento, monitoramento e avaliao.
Assegurar a realizao dos exames diagnsticos, conforme preconizado nas normas.
Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio
e acompanhar as medidas de controle preventivas e profilticas.
Providenciar, junto ao rgo regional ou estadual, os medicamentos para o tratamento
dos casos descobertos e distribu-los s respectivas unidades de sade.
Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos.
Articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente
comunitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade, visando
aperfeioar as aes de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive com
a participao da sociedade civil na promoo sade e no controle social das aes
realizados pelos trs nveis de governo.
Identificar e organizar a rede de laboratrios locais e suas referncias municipais,
regionais e estaduais.
141
Identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e
unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme
descrita nesse captulo a seguir com o apoio dos estados.

14.2. Estrutura da ateno pessoa com Tuberculose

A pessoa com tuberculose pode apresentar-se em qualquer unidade de sade. Particular
nfase deve ser estabelecida no encontro do sintomtico respiratrio e seu correto
encaminhamento, mesmo em unidades que no incluam em sua rotina de atendimento, pacientes
com a doena. Para isso, referncias para unidades laboratoriais, ambulatoriais e hospitalares,
alm de acesso vigilncia epidemiolgica do municpio devem estar bem estabelecidas em
todas as unidades de sade. Em hospitais, unidades de controle de infeco hospitalar e ncleos
de vigilncia devem ter papel ativo na correta conduo desses casos, mesmo que espordicos.

No que diz respeito ateno especfica ao paciente com tuberculose e a busca de
sintomtico respiratrio identificamos trs nveis de referncia descritos na figura que compem
a rede de ateno tuberculose.

Os Programas de Controle da Tuberculose estabelecidos nos nveis municipais, estaduais
e federal, devem promover a correta implantao e/ou implementao de condies adequadas
(capacitao, acesso a exames, medicamentos e referncias) em unidades de ateno bsica que
compe a rede, alm de mapear as necessidades, identificar e credenciar unidades de referncia
secundria e terciria. Estas unidades podem estar estabelecidas em nvel municipal, regional ou
estadual, de acordo com as demandas especficas de cada regio do pas.

Figura 5 estrutura de ateno tuberculose

Referncia Terciria
Esquema de Multirresistncia,
Esquemas individualizados para
qualquer tipo de resistncia
Unidades de Referncia Terciria
Referncia Secundria
Esquemas Especiais
Efeitos adversos maiores
Comorbidades (HIV e outras)
Policlnica Policlnica

H
O
S
P
I
T
A
I
S

UBS UBS UBS UBS Ateno Bsica
Esquema Bsico
Efeitos adversos menores
ESF ESF ESF ESF ESF ESF

14.2.1. Ateno bsica

142
Os casos suspeitos de tuberculose devem ser captados, atendidos e vinculados ateno
bsica, seja por meio da ESF ou por meio das unidades bsicas de sade.
A ateno bsica deve ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de
tecnologias de sade capazes de resolver os problemas de maior freqncia e relevncia em seu
territrio. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade, coordenao do cuidado,
vnculo e continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, equidade e participao
social (Portaria GM 648 de 2006).

Competncias:

a. Realizar a busca de sintomticos respiratrios - busca ativa permanente na unidade
de sade e/ou no domiclio (por meio da ESF ou PACS), assim como em instituies
fechadas na sua rea de abrangncia.
b. Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultura,
identificao e teste de sensibilidade, cuidando para que o fluxo desses exames seja
oportuno e que o resultado da baciloscopia esteja disponvel para o mdico no
mximo em 24 horas na rede ambulatorial.
c. Solicitar cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, para os casos
de indivduos com sorologia positiva para HIV, retratamentos (recidivas e
retratamentos aps abandono), populao privada de liberdade e pessoas vivendo em
situao de rua;
d. Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente observado e
monitorar todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de
controle at o final do tratamento. Para os casos com forte suspeita clnico-radiolgica
e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possvel, encaminhar para
elucidao diagnstica nas referncias secundrias.
e. Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independente da idade,
realizando o aconselhamento pr e ps-teste.
f. Realizar o controle dirio de faltosos utilizando estratgias como visita domiciliar,
contato telefnico e/ou pelo correio a fim de evitar a ocorrncia de abandono.
g. Realizar a investigao e controle de contatos, tratando quando indicado, a infeco
latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
h. Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos s drogas do esquema de
tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos considerados
menores (ver cap 5).
i. Realizar vacinao BCG Id.
j. Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de
Tuberculose para prova tuberculnica.
k. Solicitar cultura, identificao de espcie de micobactrias e teste de sensibilidade,
para os casos com baciloscopia de controle positiva ao final do 2 ms e garantir o
tratamento diretamente observado. Os casos com evoluo clnica desfavorvel
devero ser encaminhados para a referncia.
l. Preencher de forma adequada e oportuna os instrumentos de vigilncia preconizados
pelo Programa Nacional de Controle da TB (ficha de notificao de caso, livros de
registro de sintomticos respiratrios e de tratamento e acompanhamento dos casos).
(Anexos)
m. Encaminhar para a unidade de referncia os casos nas seguintes situaes:
- difcil diagnstico
- presena de efeitos adversos maiores (ver cap 5)
143
- presena de comorbidades (transplantados, imunodeprimido incluindo infeco pelo
HUV, hepatopata, indivduos com insuficincia renal crnica)
- casos de falncia ao tratamento
- casos que apresentem qualquer tipo de resistncia aos frmacos
n. Receber e acompanhar os casos atendidos e encaminhados pelas referncias
conduzindo o tratamento supervisionado e investigao de contatos (contra-
referncia).
o. Responsabilizar-se pelo bom andamento de todos os casos de sua regio de
abrangncia, acompanhando a evoluo dos casos internados por meio de contacto
peridico com o hospital e/ou famlia do doente.
p. Oferecer apoio aos doentes em relao s questes psicossociais e trabalhistas por
meio de articulao com outros setores, procurando remover obstculos que
dificultem a adeso dos doentes ao tratamento. Portanto, espera-se que a abordagem
ao paciente seja integral, sendo a estratgia de sade da famlia o grande apoio para
realizar estas atividades.

14.2.2. Unidades de referncia

As coordenaes estaduais juntamente com as coordenaes regionais e municipais
devem identificar as unidades de referncia de acordo com a magnitude dos casos, distncias
geogrficas e facilidade de acesso.

Considerando o processo de construo do Pacto pela Sade no pas, a criao e
organizao da rede Ateno Tuberculose deve ser apresentada e pactuada junto aos Colegiados
de Gesto Regional.

Na definio das referncias faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes exames
e ou procedimentos:

Raio X de trax;
Tomografia computadorizada de trax;
Cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que possvel
pelo mtodo automatizado;
Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobacrias. Indicaes: suspeita
de Tuberculose sem confirmao bacteriolgica, suspeita de Tuberculose
endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias;
Biopsia de outras localizaes;
Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase,
bilirrubinas, albumina, e tempo de protrombina-INR);
Anlise adequada do lquido pleural (bioqumico, citolgico e Adenosina deaminase).

Os municpios devero, para fins de planejamento na Programao Pactuada Integrada
(PPI), incluir os exames e procedimentos necessrios de mdia e alta complexidade.

As unidades de referncia para TB devem contar com profissionais capacitados para a
conduo dos casos de maior complexidade, incluindo, se possvel, profissionais da rea de sade
mental e servio social. Essas unidades podem estar instaladas em policlnicas, centros de
referncias ou hospitais, conforme a convenincia dos municpios.

144
O intercmbio entre os profissionais da ateno bsica e da referncia deve ser estimulado
e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo periodicamente
discusso de casos (reunies clnicas).

Ambulatrio de referncia secundria

Competncias

1-Elucidao diagnstica

Estabelecer diagnstico diferencial de Tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do
escarro e de casos com apresentao radiolgica atpica, bem como auxiliar o diagnstico das
formas extrapulmonares em conjunto com os especialistas envolvidos.

2-Intolerncia s drogas

Orientar o correto manejo de efeitos adversos maiores, de acordo com as recomendaes
tratando e acompanhando os casos de mudana de esquema. importante salientar a ocorrncia
rara destes eventos.

3-Tratamento especiais

Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com co-morbidades.
Garantir para todos os casos o tratamento supervisionado, que poder ser feito na
prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada).
Avaliar criteriosamente os casos encaminhados com persistncia de baciloscopia
positiva diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia as drogas.
Realizar o controle dirio de faltosos utilizando estratgias como visita domiciliar,
contato telefnico e/ou por correio a fim de evitar a ocorrncia de abandono.
Realizar a investigao e controle de contatos, tratando quando indicado a infeco
Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de Tuberculose ou
contatos para prova tuberculnica.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos adequando o tratamento
(ver cap 5).
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamenntos especiais e
mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente
(TBMR), encerrando os casos no SINAN.
Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia rifampicina
ou isoniazida mais outro/outros medicamentos de primeira linha) e multirresistncia
(resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida) unidade de referncia terciria.

4- Fluxo entre referncia-unidade bsica

Encaminhar aps avaliao clnica os casos para incio ou continuidade de tratamento,
com a guia de encaminhamento contendo resumo clnico e resultados de exames.

Ambulatrio de referncia terciria

145
Os ambulatrios de referncia terciria devem contar com profissionais com grande
experincia no manejo de casos de tuberculose com elevada complexidade clnica e das drogas
antituberculosas de primeira e segunda linhas.

Competncias

1 - Resistncias s drogas

Diagnosticar e tratar os casos de monorresistnica polirresistentes, TBMDR e TB
XDR (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida, mais qualquer quinolona e
qualquer frmaco injetvel de segunda linha), realizando mensalmente as
baciloscopias at o final de tratamento.
Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos que poder ser feito na
prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado).
Oferecer o teste HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a todos os
doentes referenciados, cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Realizar o controle de faltosos identificando imediatamente o caso faltoso e
contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento.
Realizar a investigao e controle de contatos, tratando quando indicado a infeco
Indicar e realizar, quando necessrio, a para prova tuberculnica para os contatos.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos adequando o tratamento
(ver cap 5).
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia, MDR e
XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose
Multirresistente MDR, encerrando os casos no SINAN se necessrio.

2 - Micobactrias no tuberculosas

Diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doena por micobactrias no tuberculosas
(MNT) e/ou dispensar medicamentos e orientaes para o tratamento de MNT, monitorando-o.

3- Fluxo entre referncia-unidade bsica

Encaminhar os casos de polirresistncia, TBMR e TB XDR para a realizao do
tratamento supervisionado enviando o carto do tratamento supervisionado (a ser registrado pela
unidade bsica) e orientaes que se fizerem necessrias (regime prescrito, efeitos adversos
relacionados ao esquema especial, solicitao de baciloscopiaetc).

14.2.6. Unidades Hospitalares

Embora a porta de entrada de eleio da rede de ateno tuberculose seja a ateno
bsica, sabido que nos mdios e grandes centros urbanos a porta de entrada para diagnstico do
doente de tuberculose muitas vezes a urgncia/emergncia (PS e Hospitais). Os hospitais
constituem importantes componentes da rede de assistncia tuberculose, com seus diferentes
perfis:
Hospitais gerais de referncia para elucidao diagnstica de maior complexidade;
Hospitais gerais com urgncia/emergncia;
146
Hospitais de referncia para doenas pulmonares, incluindo referncia para internao
em tisiologia;
Hospitais de internao de longa permanncia para pacientes com tuberculose, com
indicao de internao social;
Hospitais Penitencirios

As unidades pr hospitalares e de pronto atendimento tambm fazem parte da estrutura da
porta de entrada do SUS e muitas vezes recebem os pacientes com TB, incluem as UPAS
estruturas de complexidade intermediria entre as UBS e as portas de urgncia hospitalares
integrantes do componente pr-hospitalar fixo e implantadas em unidades estratgicas para a
configurao das redes de ateno a urgncia.

O papel dos hospitais no controle da tuberculose

Desde a consolidao do tratamento encurtado para TB, com alta efetividade e a
recomendao de sua realizao prioritria em nvel ambulatorial, a hospitalizao perdeu seu
papel central no tratamento da doena. Nas ltimas dcadas, as aes prioritrias para o controle
da TB se concentram nas unidades bsicas de sade (UBS) e unidades ambulatoriais de
referncia.

Entretanto, mais recentemente, diversos achados tm demonstrado o importante papel dos
hospitais no controle da TB. Quer seja por atenderem pacientes com co-morbidades (em
particular HIV/aids), ou por problemas na porta de entrada prioritria do sistema de sade (Rede
de Ateno Bsica), a proporo de casos de TB notificados e tratados em hospitais muito
maior do que o esperado em vrias regies do pas.

Nos pases em desenvolvimento, o controle da TB em hospitais, albergues e em prises
tornou-se um grande desafio, nos ltimos anos. Um dos objetivos do Plano Global de Resposta
Tuberculose XDR & MDR proposto em 2006 pela OMS e Stop TB, desenvolver e implementar
medidas de controle de infeco, com o objetivo de prevenir a transmisso de MDR-TB &
XDRTB, proteger os doentes, trabalhadores da rea de sade e reas correlatas, alm da
comunidade em geral, especialmente em reas de alta incidncia de HIV
1
.

Em nosso meio, nas ltimas duas dcadas, em grandes metrpoles, ocorreu um aumento
de casos de TB diagnosticados em nvel hospitalar. No Rio de Janeiro no perodo de 1998 a 2004,
28% a 33% destes foram notificados em hospitais enquanto que em So Paulo, em 2005, 42% em
pronto-socorros ou hospitais e considerando o universo de pacientes co-infectados pelo HIV, 52
%
2
. Pacientes notificados em hospitais, apresentam com maior freqncia retardo no diagnstico,
co-morbidades (HIV/aids, outras situaes de imunossupresso, com elevadas taxas de
morbi/mortalidade (3 a 4 vezes superior a observada nos pacientes atendidos nas UBS)
3,4,5
.

Taxas de resistncia aos frmacos anti-TB mostram-se superiores aos inquritos
realizados na ateno bsica
6,7
alm da demonstrao de altas taxas de converso de PT entre
profissionais de sade
8
.

Um estudo piloto realizado em 63 hospitais gerais ou de referncia em diferentes regies
do pas observou grandes deficincias nos principais pilares para o controle da TB em nvel
hospitalar: a) diagnstico tardio dos casos de TB e TBMR; b) ausncia ou sistema deficitrio de
registro dos casos tanto laboratorial como clnico; c) ausncia de monitoramento e avaliao de
147
medidas de biossegurana, quando existentes, d) inexistncia de sistema de referncia e contra-
referncia, f) baixa interao entre os laboratrios dos hospitais e unidades bsicas de sade e os
programas de controle de TB.

Neste cenrio, observa-se, na prtica, uma participao limitada de grandes hospitais
(pblicos, universitrios ou no, e privados) e unidades de urgncia/emergncia nas aes do
Programa Nacional de Controle de TB.

Portanto, torna-se necessrio promover aes integradas para o controle de TB entre as
diferentes esferas de governo, federal, estadual, e municipal, alm de implementar aes de
controle de TB nos hospitais gerais, hospitais de referncia para doenas pulmonares e
infecciosas, e unidades de emergncia, incluindo as unidades de pronto atendimento. Tais aes
devem ser orientadas pelos programas de controle de TB em nvel municipal bem como pelos
Laboratrios de Sade Pblica Municipal e/ou Estadual em parceria com hospitais pblicos e/ou
privados.

A) Desenvolvendo um plano de aes:

Os programas de controle de TB em nvel federal, estadual e municipal devem elaborar
polticas pblicas e monitorar as aes de controle de TB em nvel hospitalar em locais de
maior carga de TB. Os PCT devem anualmente contemplar em seu planejamento tais aes.
Os municpios devem promover nos hospitais, segundo critrios abaixo descritos, a
viabilizao de uma comisso de TB intra-hospitalar composta pelos atores chaves
(Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), Ncleo de Vigilncia Hospitalar
(NVH), Medicina do Trabalho e demais setores envolvidos (Unidades de Emergncia,
Doenas Infecciosas e Parasitrias, Pneumologiaetc).

A comisso de TB intra-hospitalar deve:

interagir de modo gil e eficiente com o Programa de Controle de Tuberculose
Municipal e/ou Estadual e Laboratrios de Referncia no intuito de desenvolver as
aes de vigilncia;
estabelecer protocolos e fluxos de diagnstico de TB, isolamento respiratrio, e
tratamento para a TB na instituio;
priorizar a adoo de medidas administrativas (suspeita de TB pulmonar porta
entrada ver cap 11)
implementar diagnstico rpido de TB, principalmente nas formas paucibacilares, em
imunocomprometidos (i.e.: HIV positivo, transplantadoetc.)
implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das aes.

Para a implementao do plano de aes propostas e para o seu monitoramento
recomendado que haja:

Previso de financiamento (insumos, recursos humanos, engenharia, pesquisa
operacional);
Informao Educao Comunicao /Mobilizao Social.

148
B) O plano de aes para o controle da tuberculose nos hospitais
Gerais/Emergncias e hospitais de referncia para Tuberculose.

Toda unidade hospitalar e de emergncia, mesmo em regies de baixa prevalncia, devem
estar preparadas para a correta conduta na identificao do SR, diagnstico da TB, medidas
relacionadas ao controle da infeco tuberculosa e aes de vigilncia, em sua unidade prpria ou
com referncia estabelecida. Essas medidas devem ser monitoradas prioritariamente pelas CCIH,
existentes, de forma obrigatria, ema todas as unidades hospitalares do pas. Entretanto o plano
de Aes para o Controle de TB Hospitalar dever ser implantado por todos os hospitais que
apresentarem 30 ou mais casos de TB BAAR+ descobertos e notificados por ano, neste caso
recomenda-se:

1. Elaborar um diagnstico situacional que aponte os problemas relacionados a
assistncia, vigilncia e biossegurana relacionada a TB na unidade.
2. Elaborar Plano Operacional anual adequado sua realidade.
3. Criao de Comisso (Ncleo) de TB vinculada Vigilncia Epidemiolgica (VE), ou
na ausncia da VE, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Devero
ser disponibilizados recursos humanos em nmero suficiente para prover efetividade
das aes de acordo com a sua complexidade; a equipe mnima sugerida prev um
profissional de nvel superior e um profissional de nvel mdio para a execuo das
aes.
4. Propor e monitorar medidas administrativas, aquisio e distribuio de insumos,
adequao de qualidade e nmero de isolamentos respiratrios, utilizao dos
instrumentos de vigilncia e integrao com o PCT municipal.

C) Aes de vigilncia epidemiolgica no hospital:

As aes de VE devem ter incio ainda na porta de entrada dos hospitais. A identificao
do sintomtico respiratrio pode ser no momento em que so realizadas avaliaes e
classificaes de risco para fins de seleo de atendimento prioritrio em emergncias ou na
admisso para internao.

Priorizar a identificao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual ou
superior a trs semanas por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado que o
recebeu na instituio ou no setor (esta ao deve ser instituda prioritariamente na
porta de entrada da instituio quer seja em unidade de emergncia, ambulatorial ou
na admisso para internao).
Promover a correta coleta e fluxo do exame de escarro do SR para realizao precoce
de baciloscopia e cultura;
Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro durante
24 horas com resultado em menos de 24h para internados e no mximo em 4h para
pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em escarro e outros
materiais.
Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja
diretamente observado conforma cap 3, inclusive nas unidades de emergncia.
Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de
medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no
laboratrio e identificao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos Hospitais.
149
Zelar pela correta notificao do caso e encaminhamento das fichas de notificao ao
nvel central do municpio.
Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com
consulta previamente agendada, medicamentos suficientes at a consulta na UBS e
ficha de encaminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja
possibilidade de agendar a consulta o ncleo de TB dever contatar a UBS mais
prxima ao domiclio do paciente fornecer dados de identificao e clnicos e ao
paciente o endereo da unidade alm de notificar o caso ao PCT municipal. A
confirmao do atendimento do paciente na unidade de destino uma boa prtica da
vigilncia hospitalar.
Monitorar possveis surtos nosocomiais a partir de comprovada exposio de
pacientes e PS com a determinao do perfil de resistncia da cepa do caso ndice,
investigao de ILTB com instituio de tratamento preventivo quando indicado,
diagnstico precoce da doena nos expostos. Tcnicas de biologia molecular podem
ser utilizadas na investigao do surto.
Promover a divulgao dos indicadores relacionados TB na unidade hospitalar e
educao continuada atravs de cartazes, palestras, cursos e afins.

D) Aes de Biossegurana:

Deve ser elaborado um diagnstico da situao de risco de transmisso por M.
tuberculosis (identificar locais de maior risco de transmisso) na Unidade Hospitalar e uma
proposta de implantao de medidas de biossegurana (ver cap. 11) que dever contemplar
medidas administrativas e de engenharia, entre as quais:

Busca ativa de SR no momento da internao ou ida a servios ambulatoriais e de
emergncia por outras motivaes com otimizao do diagnstico: elevado ndice de
suspeio associado rpida liberao do resultado da para a tomada de deciso e
gerenciamento de entrada e sada do isolamento respiratrio.

Usar escore de risco para TB durante a permanncia do paciente na unidade para
melhor gerenciamento do caso e garantia da instituio de medidas de precauo para
transmisso area. Sugerimos:
T: TB ativa.
S+: elevada probabilidade de TB ativa.
S-: mdia e baixa probabilidade de TB ativa.
N: excluda TB ativa.

Internar somente pacientes que preencham os critrios de internao (ver cap. 5). A
internao ocorre por complicaes provocadas pelo tratamento de TB ou de outras
intercorrncias clnicas que o paciente com TB possa apresentar durante o tratamento
(relacionadas ou no com a TB). A internao deve ser a mais breve possvel (ver cap.
5).

Estabelecimento de leitos de isolamento respiratrio para pacientes com suspeita de
TB Pulmonar, tanto na Urgncia, como nas enfermarias e em Unidade de Terapia
Intensiva (UTI). O nmero de isolamentos deve ser proporcional ao nmero de casos
suspeitos internados por ano e a mdia de dias que cada paciente passa no isolamento,
150
lembrando que isolamento respiratrio no apenas para pacientes que tenham TB
pulmonar, mas tambm, para pacientes que tenham suspeita ou confirmao de outras
doenas de transmisso area (doenas emergentes, varicela-zoster e sarampo). O
local do isolamento deve ser um quarto individual, com a porta fechada e as janelas
abertas. Se possvel com porta dupla e exausto que permita gerao de presso
negativa (podendo ento ter ar condicionado e janelas fechadas). O uso de filtro
HEPA deve ser analisado de acordo com o risco de disperso do ar contaminado do
isolamento para outras reas do hospital podendo ser opcional em algumas
circunstncias.

Isolar casos confirmados de TB de vias areas, com baciloscopia ou cultura positiva
para micobactrias; em casos suspeitos de TB de vias areas e com imagem
radiolgica sugestiva de TB em HIV+ com sintomas respiratrios ou quando houver
qualquer alterao radiolgica;

Disponibilizar equipamento de proteo: mscaras cirrgicas, mscaras especiais
(respiradores N-95 ou PFF2).

Evitar internao conjunta. Dois pacientes no devem ficar no mesmo isolamento,
sobretudo se um deles for um caso suspeito de tuberculose por bacilo resistente aos
frmacos anti-TB. Os pacientes sem suspeita epidemiolgica de resistncia so os
virgens de tratamento e os no contatos de casos de TB resistente a drogas. Em caso
de necessidade, a prioridade de isolamento ser dada aos pacientes com baciloscopia
positiva e menor tempo de tratamento;

Transferncia ou encerramento do isolamento respiratrio dever ocorrer quando
quando a suspeio de TB no se confirmar aps duas baciloscopias negativas de
escarro espontneo ou um escarro induzido ou lavado broncoalveolar (LBA) com
baciloscopia negativa. Em casos confirmados de TB aps duas semanas de tratamento
so usados os mesmos critrios acima. Caso uma ou mais baciloscopias sejam
positivas, aguardar mais uma semana em isolamento e reiniciar nova srie de duas
baciloscopias (caso o paciente ainda precise permanecer internado), e assim
sucessivamente. Pacientes com cultura positiva para M.tuberculosis, mesmo com
baciloscopia negativa devem permanecer em isolamento por duas semanas de
tratamento;

E) Indicadores propostos para monitorar o plano:

Nmero de sintomticos respiratrios examinados por baciloscopia (fonte
laboratrio);
Nmero de pacientes com TB, TB pulmonar, TB pulmonar baciliferos notificados;
Tempo mdio de permanncia no isolamento respiratrio (em dias);
Tempo decorrido entre a admisso e o inicio do tratamento antiTB (em dias);
Percentagem de pacientes com co-infeco TB/HIV;
Proporo de profissionais com viragem tuberculnica no perodo de tempo (ver cap
8);
Nmero de profissionais com tuberculose ativa a cada ano.
151
Percentual de bitos relacionados TB (causa bsica ou associada) notificados no
SINAN - TB

Estes indicadores devem ser pactuados por meio das metas trimestrais ou anuais.

F) Especificidade dos hospitais de longa permanncia

Os hospitais para internao de pacientes com TB por perodos prolongados que, em
geral, recebem pacientes com indicaes sociais de internao devem se adequar aos
procedimentos de biossegurana e de vigilncia expostos acima. Entretanto especificidades
devem ser observadas:

Acolhimento e humanizao do atendimento de uma forma diferenciada e adequada
internao de de longa permanncia;
Garantir assistncia aos agravos associados tais como doena mental, alcoolismo e
droga adio;
Garantir atividades dirias, de lazer, terapia ocupacional, cursos profissionalizantes
que ocupem os doentes que necessitam permanecer por longo tempo internados.

14.2.7. Rede de laboratrios

A rede de laboratrios vinculados ao controle da TB deve possuir profissionais
capacitados e insumos necessrios para a execuo dos exames com fins de diagnstico e de
acompanhamento. Internacionalmente, recomenda-se que o laboratrio de baciloscopia apresente
uma cobertura de 50.000 a 150.000 habitantes, devendo realizar de 2 a 20 baciloscopias por dia.

Organizao da rede nacional de laboratrios

O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SNLSP) foi reestruturado com
uma nova sigla, SISLAB, atravs da Portaria 15, em janeiro de 2002, ratificada pela Portaria
2.031 de setembro de 2004. O SISLAB constitudo por um conjunto de redes nacionais de
laboratrios, organizadas em sub-redes, por agravo ou programas, de forma hierarquizada, por
grau de complexidade das atividades relacionadas vigilncia em sade compreendendo a
vigilncia epidemiolgica e vigilncia em sade ambiental, vigilncia sanitria e assistncia
mdica.

No SISLAB as unidades laboratoriais esto classificadas do seguinte modo:

I. Centros Colaboradores CC - so unidades laboratoriais especializadas e capacitadas
em reas especficas, que apresentam os requisitos necessrios para desenvolver atividades de
maior complexidade e de ensino e pesquisa.

II. Laboratrios de Referncia Nacional LRN - so unidades laboratoriais de excelncia
tcnica altamente especializada, para o controle da Tuberculose o LRN o laboratrio do Centro
de Referncia Professor Hlio Fraga.

III. Laboratrios de Referncia Regional LRR (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste
e Sul) - so unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais complexas,
152
organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades
definidas para sua rea geogrfica de abrangncia. Para Tuberculose os LRR no foram ainda
definidos.

IV. Laboratrios de Referncia Estadual LRE - so os Laboratrios Centrais de
Sade Pblica LACEN, vinculados s secretarias estaduais de sade e com rea geogrfica de
abrangncia estadual.

V. Laboratrios de Referncia Municipal LRM - so unidades laboratoriais vinculadas
s secretarias municipais de sade e com rea geogrfica de abrangncia municipal.
Como nem todos os municpios constituram LRM, apenas algumas capitais ou cidades
com maior densidade demogrfica, o papel de laboratrio de referncia, de um ou mais
municpios, pode tambm ser exercido pelos Laboratrios de Referncia Regional dos Estados
(LRRE).

VI. Laboratrios Locais LL - so unidades laboratoriais muitas vezes inseridas nas
Unidades Bsicas de Sade, Unidades Hospitalares ou Prisionais que integram a rede estadual ou
municipal de laboratrios de sade pblica e realizam exames de baixa e/ou mdia complexidade.

VII. Laboratrios de Fronteira LF - so unidades laboratoriais localizadas em regies de
fronteira para a viabilizao do diagnstico de agentes etiolgicos (inclusive o da Tuberculose),
vetores de doenas transmissveis e outros agravos sade pblica.

Hierarquia na rede nacional de laboratrios de tuberculose

A organizao dos servios de laboratrios deve ser orientada pela diretriz da
hierarquizao, centralizando em laboratrios de referncia procedimentos tais como a cultura, a
identificao e o teste de sensibilidade em funo da necessidade desses procedimentos exigirem
recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados.

Por este mesmo motivo, ao planejar a implantao de mtodos mais sofisticados para
diagnstico e controle da TB, anlises de custo-efetividade de novos testes diagnsticos (mtodos
automatizados, fenotpicos ou moleculares) devem ser realizadas a partir de dados coletados
diretamente junto aos gestores, incluindo-se os custos de transao de incorporao de tecnologia
caracterizada por ser ativo-especfica e de dados coletados na anlise de acesso ao diagnstico de
pacientes suspeitos de TB atendidos nas Unidades de Sade de nvel primrio, secundrio e
tercirio.

O MS vem implementando o processo de descentralizao do exame direto do escarro
Baciloscopia para os laboratrios locais, assim como a realizao do Controle de Qualidade
destes exames pelos LACEN.

Mais recentemente, para que os usurios possam se beneficiar com a cultura para
micobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-financeiro para
implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgicos. Este
mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam realizar cultura e
no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente centrfuga refrigerada) para
os outros mtodos. econmico e suficientemente sensvel para assegurar que a cultura
contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pulmonar, nos casos suspeitos com
153
baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de escarros de pacientes bacilferos que
requerem teste de sensibilidade.

Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico realizados em nosso meio,sugerem
que tambm seja custo efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o
diagnstico de TB e TB resistente em pacientes atendidos em Unidades Hospitalares com elevada
carga de TB e HIV, TB e outras co-morbidades.

Estes mtodos quando realizados em LL, LRM e LRRE podem trazer um grande impacto
no controle da tuberculose ao promover menor morbi-mortalidade, menor transmisso em nvel
intra-hospitalar ou prisional e para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo
resultado da cultura.

No Quadro 29 apresentamos um resumo dos locais para execuo de exames na rede
hierarquizada de laboratrios do SUS para o diagnstico e controle da tuberculose e outras
micobactrias.

154
Quadro 29. Rede hierarquizada de execuo de exames para o diagnstico e controle da Tuberculose e outras micobactrias

Teste de Sensibilidade
Identificao do Complexo
M.tuberculosis
Identificao de
Micobactrias No
Causadoras de Tuberculose
Drogas de
1 Linha
Drogas
de
2 Linha
Laboratrios Baciloscopia
Cultura
(Isolamento
Bacteriano)
Identificao
Fenotpica
Identificao
Molecular
Identificao
Fenotpica
Identificao
Molecular
Mtodo
das
Propores
ou
MGIT960
MGIT960
Lab. de
Universidades
ou
Instituies
de Pesquisa
X X X X X X X X
LRN X X X X X X X X
LRR X X X X X X X X
LRE/LACEN X X X

X

X X
LRM e LRRE X X X X X
LF X X X
LL X X*, **
*Mtodo de Ogawa-Kudoh
** Mtodos automatizados (fenotpicos ou moleculares) a serem utilizados em hospitais e/ou em prises com elevada carga de
TB, TB/HIV ou TB/MDR

155
Referncias Bibliogrficas:

1. World Health Organization. The Stop TB Strategy. Geneva: World Health Organization
2. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof Alexandre Vranjac, Coordenadoria de Controle de
Doenas, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Tuberculose no Estado de So Paulo:
indicadores de morbimortalidade e indicadores de desempenho. Bol Epidemiol Paul, 2006; 3
Suppl 3.
3 de Oliveira HMMG, Brito RC,

Kritski AL, Ruffino-Netto A. Aspectos epidemiolgicos de
pacientes portadores de tuberculose internados no Hospital Estadual Santa Maria, Rio de
Janeiro. J Brs Pneumol 2009; 35(8):780-7.
4. Carvalho ACC, DeRiemer K, Figueira MM, Nunes ZB, Arajo ROC, Comelli, A et al.
Clinical presentation and survival of HIV seropositive and seronegative smear positive
pulmonary tuberculosis patients form a university general hospital in Rio de Janeiro, Brazil.
Mem Int Oswaldo Cruz, 2002; 97 (8): 1225-30
5. Selig L, Kritski A, Lapa e Silva JR, Guedes R, Braga JU, Trajman A. Tuberculosis-death
surveillance in Rio de Janeiro Hospitals. Int J Tuberc Lung Dis, 2009; 13 (8): 982-988.
6. Brito RC, Gounder C, de Lima DB, Siqueira H, Cavalcanti HR, Pereira MM et al. Resistcia
aos mediamentos anti-tuberculose de cepas de Mycobacterium tuberculosis isoladas de
pacientes atendidos em hospital geral de refercia para tratamento de AIDS no Rio de Janeiro.
J Bras Pneumol 2004; 30(4): 335-42.
7. Brito RC, Mello FCQ, Andrade MK, Oliveira H, Costa W, Matos HJ et al. Drug-resistant
tuberculosis in six hospitals of Rio de Janeiro, Brazil, Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(1): 24-
33.
8. Roth VR, Garrett DO, Laserson KF, Starling CE, Kritski AL, Medeiros EA et al. A Multi-
Center Evaluation of Tuberculin Skin Test Positivity and Conversion Among Healthcare
Workers in Brazilian Hospitals. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(11): 1-8.

156
15. Vigilncia epidemiolgica

O objetivo da vigilncia epidemiolgica conhecer a magnitude da doena (dados de
morbidade e mortalidade), sua distribuio e fatores de risco e tendncia no tempo, dando
subsdios para as aes de controle. Aes de vigilncia cujos detalhes so desenvolvidos em
todos os captulos desta publicao so identificadas e listadas a seguir.

15.1. Aes de vigilncia

15.1.1.Definio, investigao do caso e notificao

No Brasil, define-se como caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico
bacteriolgico confirmado - baciloscopia ou cultura positivos - e indivduos com
diagnstico baseado em dados clnico-epidemiolgicos e em resultados de exames
complementares.

Os municpios devem estruturar a busca ativa e confirmao de casos, bem como sua
comunicao imediata, por meio da notificao ao Sistema de Informao de Agravos
de Notificao (Sinan). Cabe ressaltar que, por portaria ministerial, a tuberculose
agravo de notificao compulsria (portaria Gab-MS N
o
5 de 21/02/2006) (ver
cap 16).

Casos de tuberculose notificados ou acompanhados por outros municpios que no o
de residncia devero ser comunicados secretaria de sade do municpio de
residncia em tempo oportuno para investigao dos contatos.

Todo suspeito de tuberculose deve ser examinado para confirmar o diagnstico e
iniciar o tratamento o mais cedo possvel, a fim de minimizar a transmisso da
doena.

Na investigao de suspeitos importante considerar se foram realizados os exames
para confirmao bacteriolgica.

Como a notificao de casos tambm obrigao dos laboratrios, estes, alm de
enviar a lista dos casos com baciloscopia ou cultura positiva para diagnstico
imediatamente ao servio que atendeu o doente, devem no prazo mximo de uma
semana, notificar os casos confirmados bacteriologicamente aos responsveis pela
vigilncia epidemiolgica municipal. Os laboratrios precisam tambm informar aos
responsveis pela vigilncia epidemiolgica municipal sempre que houver resultado
de resistncia a qualquer medicamento.

Os bitos nos quais a tuberculose citada, como causa bsica ou associada, devem ser
comunicados aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica com o objetivo de
validar esse diagnstico e verificar se as aes de vigilncia foram realizadas.

157
Outros sistemas de informao em sade onde possa estar registrada a tuberculose
devem ser monitorados, tais como Sistema de Informao Ambulatorial (SIA),
Sistema de Informao Hospitalar (SIH), Sistema de Informao da Ateno Bsica
(Siab)etc.

Todas estas providncias podem melhorar a sensibilidade do sistema de vigilncia,
alm de garantir que os casos sejam rapidamente colocados sob tratamento e a
investigao dos contatos seja desencadeada.

15.1.2. Visita Domiciliar a caso novo e convocao de faltosos

Os objetivos da visita ao caso novo so vrios: verificar possveis obstculos adeso
procurar solues para super-los, reforar as orientaes, confirmar o endereo, agendar exame
dos contatos. Dessa forma, o servio de sade pode promover a adeso ao tratamento e estreitar
os vnculos com o doente e a famlia. O doente deve ser avisado da visita e assegurado sobre o
sigilo quanto a outras informaes (por exemplo, coinfeco TB/HIV). Indica-se realizar visita
domiciliar para todo caso novo diagnosticado, especialmente aos bacilferos, e a todo caso que
no comparea ao servio de sade quando agendado.

A visita domiciliar ao faltoso tem como objetivo evitar o abandono do tratamento e deve
ser realizada o mais rapidamente possvel aps a verificao do no comparecimento ao TDO na
unidade de sade. O contato telefnico imediato aps a falta pode facilitar o entendimento do
problema e direcionar a visita domiciliar.

15.1.3. Exame de Contatos

Diante de um caso de tuberculose, necessria investigao epidemiolgica das pessoas
que tiveram contato com ele, especialmente os que residem na mesma casa. Outras situaes
como contatos no trabalho, escola, populaes institucionalizadas (presdios, albergues,
asilosetc.) e habitaes coletivas devem ser avaliados quanto ao tipo de contato e tempo de
convivncia.

Estes devem ser investigados quanto presena de tuberculose ativa, verificando se
apresentam sintomas e realizando exame radiolgico quando indicado (ver cap 8). Se houver
tosse realizar tambm a baciloscopia de escarro. No havendo tuberculose ativa, proceder a
investigao do contato conforme preconizado no captulo 8 e instituir, quando indicado, o
tratamento da ILTB como descrito no captulo 9. Crianas e imunocomprometidos so grupos
prioritrios para as aes de controle de contato e tratamento de ILTB. O exame de contatos em
tuberculose infantil deve ser realizado tambm com o objetivo de detectar a fonte de contgio.

15.1.4. Vigilncia em Hospitais

Os hospitais como todos os servios de sade, precisam estar atentos descoberta de
casos de tuberculose, pronta instituio do tratamento e notificao. Sabendo-se que os casos
descobertos em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavorveis, quer pela
gravidade dos casos ou pelo risco de descontinuidade do tratamento aps a alta hospitalar, os
funcionrios dessas instituies devem ser capacitados para busca ativa e manejo adequado dos
casos (ver cap 14). O Hospital deve organizar o fluxo de referncia e contra-referncia como os
158
demais servios de sade e a troca de informaes com os responsveis pela vigilncia
epidemiolgica local.

Por ocasio da alta hospitalar para continuidade do tratamento, o hospital deve informar
ao doente o endereo e horrio da unidade de sade onde ir prosseguir o tratamento, entregando
a ele o relatrio onde constem os resultados de exames laboratoriais e tratamento realizado.
Sempre que possvel, o hospital dever entrar em contato com a unidade e agendar a data de
comparecimento do doente.

A farmcia hospitalar uma fonte importante de informao, pois a lista de pacientes que
retiraram medicamentos especficos de tuberculose deve ser conferida com as notificaes
efetuadas para que seja evitada subnotificao de casos.

15.1.5. Vigilncia em outras instituies

A vigilncia de tuberculose em instituies como presdios, albergues, asilos e outras
instituies de longa permanncia precisa ser organizada de forma a que haja a busca peridica
de casos, investigao diagnstica, exame de contatos quando da ocorrncia do caso bacilfero e
tratamento supervisionado. Cabe aos responsveis pela vigilncia epidemiolgica estadual e
municipal, organizar essas aes junto a essas instituies e instituir fluxo de informaes
integrado aos servios de sade.

15.1.6. Vigilncia de infeco tuberculosa

Indica-se aplicao peridica do teste tuberculnico em populaes de alto risco de
infeco e adoecimento por tuberculose:
Pessoas vivendo com HIV-Aids Indica-se o teste tuberculnico logo que a infeco
pelo HIV for diagnosticada. Se negativo (menor que 5 mm), repetir 6 meses aps a
introduo do tratamento antirretroviral e, depois disso, pelo menos anualmente. Para
indicaes de tratamento de ILTB. (ver cap 9).
Profissionais que trabalham em servios de sade onde a presena de pacientes de
tuberculose frequente e instituies fechadas como prises e albergues Para os
inicialmente positivos ao teste tuberculnico, investigar tuberculose ativa. Afastada
essa hiptese, o funcionrio deve ser orientado quanto aos sintomas da doena. Se o
teste tuberculnico for negativo, o profissional deve ser retestado em duas ou trs
semanas para confirmar a ausncia da resposta tuberculnica (efeito booster). O teste
dever ento ser repetido com periodicidade, no mnimo, anual. Caso haja converso
tuberculnica (aumento de 10 mm ou mais na endurao), avaliar tuberculose ativa e,
uma vez descartada, introduzir quimioprofilaxia.

15.1.7.Acompanhamento e Encerramento dos casos

O responsvel pela vigilncia epidemiolgica deve cuidar para que o tratamento seja
institudo imediatamente para os casos diagnosticados.

Para acompanhar a superviso do tratamento, deve ser preenchida diariamente a Ficha de
Acompanhamento do TDO (ANEXO 1).

159
Todo esforo deve ser feito para que no haja interrupo do tratamento. Caso o doente
falte tomada supervisionada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada, dever ser
convocado imediatamente, por telefone, carta ou qualquer outro meio. Caso ainda assim no
comparea, dever ser feita visita o mais rapidamente possvel, evitando assim descontinuidade
no tratamento.

Em caso de transferncia do doente para outro servio, deve haver contato por telefone ou
outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando a esse servio sobre a
evoluo do tratamento e exames realizados. E responsabilidade do servio de sade de origem
certificar-se de que o doente chegou foi recebido pelo servio de destino.

160
16. Sistemas de Informaes

Os dados da investigao, diagnstico e acompanhamento dos casos de tuberculose so
registrados nas unidades de sade em diversos instrumentos de coleta que so utilizados para
avaliao das aes de controle da tuberculose em nvel local. Livros de registro de sintomticos
respiratrios, de exames laboratoriais para o diagnstico da tuberculose e de casos diagnosticados
e tratados na unidade de sade so alguns instrumentos de coleta de dados usados rotineiramente.
Outros formulrios padronizados contm dados de internaes hospitalares por tuberculose (guia
de internao), declarao de bito (DO), entretanto o principal formulrio de dados de
notificao de casos a ficha de notificao e investigao de tuberculose do Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan).

Dados de tuberculose informatizados esto disponveis em diversos sistemas de
informao: referentes a internaes no SIH/SUS, sobre atendimento ambulatorial no SIA/SUS,
sobre aes da ateno bsica no SIAB, sobre mortalidade no SIM e sobre notificaes no Sinan.

Os laboratrios dispem de dados de interesse da vigilncia como os resultados de
exames para diagnstico e acompanhamento bacteriolgico da tuberculose.

Todos os casos confirmados de tuberculose so notificados por meio do Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (SINAN). Os casos de tuberculose multirresistente so
tambm notificados no sistema de informao da TBMR.

O conjunto de aes relativas coleta, processamento, fluxo de dados e divulgao de
informaes de tuberculose registradas nesses sistemas atendem s normas definidas por portarias
e manuais de normas e rotinas especficos.

imprescindvel que os profissionais envolvidos no controle da tuberculose tenham
conhecimento sobre a base de dados do Sinan, assim como de outros sistemas de informao em
sade, pois neles se baseiam as anlises, quantificando e qualificando os dados epidemiolgicos e
operacionais, fornecendo informaes vitais para anlise da situao do agravo e para as decises
sobre o controle da doena.

16.1. Registro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade

O Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose
(anexo 3) permite acompanhar a evoluo e o resultado do tratamento dos doentes e analisar os
resultados e a qualidade das atividades de controle desenvolvidas nas unidades bsicas de sade.

O Livro de Registro de Sintomtico Respiratrio no Servio de Sade (anexo 4) tem
sua importncia em funo da identificao do sintomtico respiratrio para efetivao do
diagnstico de tuberculose e incio do tratamento, subsidia o alcance de metas anuais de
sintomticos a serem examinados por cada servio de sade. Permite tambm verificar o tempo
decorrido entre a identificao do caso e a realizao do exame pelo paciente, o seguimento do
protocolo que preconiza a coleta de duas amostras de escarro para o diagnstico e ainda o ndice
de positividade em cada servio. Os dados no sistema de registro devero ser preenchidos
161
corretamente e atualizados regularmente, inclusive as informaes em branco, logo que os
resultados dos exames cheguem Unidade de Sade.

Ficha padronizada para o acompanhamento de pacientes em TDO apresentada no anexo
2. Outros instrumentos padronizados para uso local so estimulados e permitem muitas vezes
uma maior organizao dos servios. Pronturios padronizados e ficha para identificao dos
contatos so exemplos desses materiais j utilizados em vrias unidades e municpios.

A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecionar
as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia
tuberculose. Por exemplo, uma baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e uma
alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da
baciloscopia, com demora diagnstica, que resulta em um maior risco de transmisso e maior
gravidade dos casos.

16.2. Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN

A base de registros do Sinan a principal fonte de dados da vigilncia epidemiolgica da
tuberculose nas instncias federal, estadual e municipal.

O Sinan tem por objetivo coletar, transmitir, consolidar dados gerados rotineiramente pela
Vigilncia Epidemiolgica, por uma rede informatizada, possibilitando assim a disseminao de
dados e divulgao de informaes.

Sua regulamentao est na portaria sobre a notificao compulsria de agravos no pas
(portaria n 5 de 21 de fevereiro de 2006) e presente nas Normas Operacionais Bsicas do
Sistema nico de Sade (NOB SUS 01/96 de 06/11/96 e NOAS SUS 01/2002 Portaria n
373/GM/MS, de 27/02/2002; portaria 1172) onde so definidas as atribuies das trs esferas de
governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de informao epidemiolgica
informatizada a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos bancos de base nacional.
A portaria GM/MS n 2.023, de 23 de setembro de 2004 define que a transferncia dos recursos
da parte fixa do PAB, de forma regular e automtica aos municpios e ao Distrito Federal, est
condicionada alimentao regular dos bancos de dados nacionais, inclusive o Sinan.

Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que transferiram
seu tratamento para outra unidade de sade, oficialmente ou no, devem ser notificados
utilizando a ficha de notificao/investigao de tuberculose (anexo 5). A notificao segue fluxo
e periodicidade estabelecidos por portaria nacional, e complementadas por portarias
estaduais/municipais, e divulgada no manual de normas e rotinas disponibilizada no endereo
eletrnico www.saude.gov.br/sinanweb.

A entrada de dados da ficha de notificao/investigao no Sinan dever ser realizada
sempre pelo municpio notificante, independentemente do local de residncia do paciente.
Portanto, o primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio responsvel pela digitao
tanto dos casos residentes no prprio municpio, quanto daqueles residentes em outros municpios
e notificado por ele. As correes/complementaes de dados devero ser efetuadas sempre pelo
primeiro nvel informatizado do Sinan no municpio. Aps a transferncia do registro corrigido
para o prximo nvel do sistema, todos os demais sero atualizados.
162

A coordenao municipal da tuberculose dever verificar se existem registros de
tuberculose includos nas bases municipais do SIM, SIH, SIA, e SIAB e que no constem no
Sinan. Nessa situao, deve-se proceder a investigao e, se confirmados, notificados no Sinan,
assim como executadas as demais aes de vigilncia.

16.2.1. Acompanhamento dos casos de tuberculose: atualizao dos dados

Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de
contatos examinados, a realizao de tratamento supervisionado, a situao do tratamento at o 9
ou 12 ms e no encerramento, bem como a data de encerramento, compem os dados do
acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao de seu resultado. Portanto,
importante que esses dados sejam registrados pela unidade de sade.

O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no
Sinan o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (anexo 6 ). Esse formulrio
dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades de sade
mensalmente. Nesse documento so listados, por unidade de sade responsvel pelo
acompanhamento atual do caso, os pacientes que tm pelo menos 31 dias de diagnstico (data da
emisso do relatrio subtrada a data do diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha
sido registrada. A unidade de sade atualizar os dados de acompanhamento dos pacientes
listados no referido boletim e os enviar, para digitao, ao primeiro nvel informatizado do
Sinan.

O campo Situao at o 9 ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando
for paciente com meningoencefalite, exclusiva ou no.

O campo Situao at o 12 ms deve ser preenchido nos casos de meningoencefalite,
forma exclusiva ou no.

A categoria 12 - Continua em tratamento deve ser utilizada no preenchimento dos campos
citados quando o paciente permanece em tratamento com o esquema bsico, decorrido o prazo
para avaliao do resultado do tratamento (9 ou 12 meses).

O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados,
independente da durao do tratamento. Esse dado utilizado para avaliar a efetividade do
tratamento.

16.2.2. Descrio das Rotinas

Rotina I - mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose
(transferncia)

Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do
municpio de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela
segunda unidade de sade que receber esse paciente (em caso de transferncia oficial ou
espontnea), utilizando um novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao.

163
O nvel informatizado que detectar, pela anlise do relatrio de duplicidade, dois registros
para um mesmo paciente (duas fichas de notificao/ investigao), dever averiguar se a
situao uma transferncia de tratamento (oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois
registros devem ser vinculados (conforme orientado em material especfico do Sinan NET) e
dever ser comunicada primeira unidade que notificou o caso a alta por transferncia e
segunda unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido com a categoria
transferncia. Desta forma, a instncia municipal informatizada dever vincular as notificaes
dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia
intramunicipal).

As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos
transferidos referentes s unidades de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia
intermunicipal), assim como a vinculao intramunicipal dos casos notificados por municpio no
informatizado.

As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes dos casos
transferidos referentes s unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais.
Nas unidades federadas onde no houver regionais de sade ou estas no forem informatizadas, a
SES dever vincular transferncias intermunicipais, independente da regional de notificao.

A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso
com novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. Alm disso, esta nova
notificao dever ter o campo tipo de entrada preenchido com o cdigo 5 - Transferncia. (ver
item Rotina V registros duplicados)

Rotina II - Mudana de diagnstico

Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnstico de tuberculose
descartado devero ter o campo situao at o 9 ms (ou 12 ms, em caso de
meningoencefalite) e Situao de encerramento preenchidos com a categoria Mudana de
diagnstico.

Rotina III - mudana de esquema teraputico devido intolerncia medicamentosa

Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido intolerncia
medicamentosa e continua em tratamento 9 meses aps ter iniciado o esquema bsico, deve ser
registrado no campo situao at o 9 ms (ou no campo situao at o 12 ms quando
continuar o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a categoria 9-Mudana de
esquema por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de acordo com a evoluo do caso,
deve-se classificar o campo situao de encerramento do Sinan para a categoria correspondente
(Cura, Abandono, bito por tuberculose, bito por outras causas, Transferncia, mudana de
diagnstico ou Tb Multirresistente)

Rotina IV - situao de falncia dos pacientes de tuberculose

Caso o paciente apresente falncia ao esquema bsico, este caso no dever ser
notificado novamente no Sinan. Deve-se classificar esse caso como falncia no campo Situao
at o 9 ms. Aps trmino do seu tratamento para a falncia deve ser preenchido o campo
Situao de encerramento do Sinan.
164

Rotina V - Duplicidade

O SINAN emite um relatrio de duplicidade que lista os possveis registros duplicados. O
sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do
paciente, data de nascimento e sexo.

Este relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As
regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de duplicidade com
periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente.

A seguir so descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos
procedimentos:

Homnimos

Conceito: so registros que apresentam os mesmos primeiro e ltimo nomes dos
pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, aps anlise de outros dados e,
se necessrio, investigao, conclui-se que so pessoas diferentes.

Procedimento: esses registros no devem ser listados no relatrio de duplicidade.

Duplicidade verdadeira

Conceito: quando h mais de uma notificao de um mesmo paciente, referente ao mesmo
episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de notificaes diferentes
(ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas
recidivas).

Procedimento: o segundo registro (mais atual) dever ser excludo do Sinan pelo primeiro
nvel informatizado.

Duplo registro

Conceito: situao em que o paciente foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade
de sade em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso aps abandono) ou foi notificado mais
de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo tratamento (transferncia oficial
ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso aps abandono).

Procedimentos: Se houver duas notificaes de um mesmo paciente atendido em unidades
de sade diferentes deve-se avaliar se houve uma transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso
afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser comunicada primeira unidade
que notificou o caso a alta por transferncia. Na segunda unidade de sade, o campo Tipo de
entrada da ficha de notificao/investigao dever ser preenchido com a categoria 5 -
Transferncia. Em caso negativo, investigar se a segunda notificao refere-se a reingresso aps
abandono ou recidiva. Nesses casos os registros no devem ser vinculados e os campos situao
at o 9 ms (ou 12 ms) e situao de encerramento da primeira ficha de
165
notificao/investigao e o campo tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos
com categorias correspondentes situao do caso.

Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da
primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de
sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento, em nico registro. O primeiro nvel
informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia dever efetuar a
vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de tratamento do paciente de
tuberculose transferncia).

Quando o paciente efetuou mais de uma transferncia durante o mesmo tratamento,
devem ser realizadas sucessivas vinculaes das notificaes, mantendo desse modo os dados da
notificao/investigao mais antiga e o acompanhamento pela unidade de sade responsvel
pela concluso do tratamento.

Quando o paciente foi transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, essa unidade
dever notificar este paciente. Aps alta hospitalar, a unidade de sade para a qual o paciente foi
transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial dever notific-lo novamente,
ainda que seja a mesma unidade que o transferiu para o hospital.

A rotina adotada, nessa situao, a mesma adotada quando o paciente efetuou mais de
uma transferncia durante o mesmo tratamento, conforme citado no pargrafo anterior. Dessa
forma possvel acompanhar, no Sinan, as transferncias desse paciente entre as unidades de
sade e solicitar dados sobre a situao de encerramento do caso unidade que ficou responsvel
pela concluso do caso.

Concluindo, os duplos registros devido transferncia de tratamento para outra unidade
de sade devem ser vinculados. J os duplos registros devido recidiva ou reingresso aps
abandono NO devem ser vinculados e no devem ser listados no relatrio de duplicidade.

16.2.3. Anlise de dados do SINAN

Os casos de tuberculose notificados e includos no Sinan geram um banco de dados
especfico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretrio
C:\sinannet\basedbf\tubenet.dbf. Esse arquivo poder ser usado para anlise dos dados de
tuberculose em outros softwares (ex. EpiInfo, TabWinetc). Entretanto, cabe ressaltar que a
comparao de resultados das anlises efetuadas por diferentes aplicativos deve pressupor o
emprego dos mesmos critrios (seleo das mesmas variveis e categorias).

Os dados originados do Sinan permitem o clculo de indicadores operacionais e
epidemiolgicos importantes para anlise do comportamento da endemia e para o monitoramento
e avaliao das aes de controle (anexo 7). No entanto, para que essas informaes se tornem
efetivamente teis, imprescindvel que anlises da qualidade das bases de dados sejam
efetuadas regularmente com o objetivo de identificar e solucionar faltas e inconsistncias no
preenchimento e as duplicidades de registros. No site www.saude.gov.br/sinanweb est
disponvel um roteiro que orienta as SES e SMS como identificar, quantificar, e corrigir registros
incompletos, inconsistentes e/ou duplicados na base de dados do Sinan NET. Esse documento
orienta ainda como calcular os indicadores bsicos de tuberculose, (epidemiolgicos e
operacionais) utilizando o aplicativo Tabwin.
166

Est disponvel um aplicativo que calcula indicadores pactuados entre as trs esferas de
governo (Pacto pela Vida) e cuja fonte de dados o Sinan, que inclui o indicador Proporo de
cura entre casos pulmonares com baciloscopia positiva. Alm disso, possvel analisar tambm
as demais situaes encontradas no encerramento da coorte de casos selecionada (abandono,
bitoetc.).

As variveis essenciais da notificao dos casos de tuberculose da base nacional do Sinan
esto disponveis para tabulao na internet no site www.saude.gov.br /sinanweb por meio do
tabulador desenvolvido pelo DATASUS o Tabnet. Nesse mesmo site encontram-se relatrios
referentes qualidade dos dados (completitude dos campos e duplicidades de registros), que
podem ser emitidos segundo estado, municpio e ano de notificao.

Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu
Documentao no site www.saude.gov.br/sinanweb

16.3. Sistema de Informao da tuberculose multirresistente (TBMDR)

A vigilncia e o controle da TBMDR vm sendo realizados no Brasil desde 1995, a partir
de um protocolo multicntrico para a definio de um esquema padronizado para o tratamento
desses casos, com a participao de importantes centros de referncia para a TB no pas.

Um sistema on line, que est em funcionamento desde 2006, permite que as unidades
de referncia notifiquem, acompanhem e encerrem os casos diagnosticados.

As unidades de referncia so cadastradas no sistema e os profissionais so capacitados
para a sua utilizao, recebendo uma conta e uma senha de acesso.

16.3.1. Notificao dos casos de TBMDR

As unidades de sade solicitam cultura e teste de sensibilidade para os casos com
probabilidade de serem portadores de bacilos resistentes: falncia de tratamento, pacientes em
tratamento irregular, reingresso aps abandono, recidiva, contatos de pacientes portadores de
TBMDR, pacientes vivendo com HIV/Aids, detentos, albergados, asilados, profissionais de sade
que adoecem por TB.

De posse do resultado de tais exames que mostrem resistncias, o caso classificado
como TBMDR (resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida).

Esse caso encaminhado para uma unidade de referncia onde notificado e tratado.
preenchida uma ficha de notificao de casos de TBMR (anexo8), que remetida ao Centro de
Referncia Professor Hlio Fraga (CRPHF), juntamente com a cpia da cultura e do teste de
sensibilidade. O caso notificado diretamente no sistema, ficando na situao aguardando
validao at que um profissional do nvel gerencial valide o caso, mediante avaliao dos dados
informados. O caso validado recebe uma numerao seqencial gerada pelo prprio sistema, que
o seu n de notificao.

167
Antes do acesso ficha de notificao, o nome completo e a data de nascimento do
paciente devem ser registrados, para que o sistema verifique a existncia de notificao anterior.
Se houver uma coincidncia de nome e/ou de data de nascimento, mostrada uma listagem de
pacientes com os respectivos nomes das mes para a diferenciao de homnimos ou para evitar
uma duplicidade de notificaes para o mesmo paciente.

A partir da validao, um quantitativo de medicamentos para trs meses mais um ms de
reserva enviado diretamente unidade de referncia notificador para o tratamento do paciente.

16.3.2. Acompanhamento dos casos de TBMDR

Com periodicidade trimestral, a unidade de referncia preenche a ficha de
acompanhamento trimestral de caso de TBMDR (anexo 9), remetendo-a ao CRPHF ou
preenchendo-a diretamente no sistema on line. Cada ficha de acompanhamento cadastrada
igualmente submetida validao. Uma vez validada, uma nova remessa de medicamentos para
trs meses mais um ms de reserva enviada unidade de referncia que trata e acompanha o
paciente.

Este procedimento repetidamente realizado at o encerramento do caso, que informado
no campo 32 da ficha de acompanhamento.

Em situaes de transferncia de paciente entre unidades de referncia ou de unidades de
referncia para hospitais e vice versa, no h a necessidade de renotificar o paciente. A unidade
de referncia que transfere o paciente seleciona a opo transferncia no campo 32 da ficha de
acompanhamento, e o nome da referncia ou hospital que ir receb-lo. A referncia que recebe o
paciente, ento, preenche uma nova ficha de acompanhamento na sua admisso para dar
seguimento ao seu tratamento.

16.3.3. Acompanhamento do caso de TBMDR aps a cura

preconizado um acompanhamento pelo menos por cinco anos aps a cura do caso, com
o objetivo de detectar precocemente a recidiva. Para cada consulta aps a cura, deve ser
preenchida a ficha de acompanhamento ps cura de caso de TBMDR (anexo 10). A periodicidade
dessas consultas quadrimestral por dois anos e semestral pelos trs anos seguintes.

16.3.4. Recidiva, retorno aps abandono e retratamento aps falncia de TBMDR

O caso que reinicia o esquema para TBMDR ou esquemas individualizados segundo uma
das situaes acima so renotificados no sistema, e automaticamente vinculados ao primeiro
episdio, recebendo o mesmo n de notificao acrescido de um dgito, que corresponde ao n de
retratamentos para TBMDR. Por exemplo, se um caso abandona o primeiro tratamento para
TBMDR e retorna ao sistema, receber o mesmo n da primeira notificao acrescido do dgito 2.

16.3.5. Relatrios epidemiolgicos e operacionais

A partir dos dados registrados na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento
dos casos validados no sistema so disponibilizados indicadores epidemiolgicos na apresentao
de listagem e grficos segundo: casos confirmados, provveis e total; no nvel nacional, estadual,
municipal e unidades de referncia; em perodos selecionados (ms e ano inicial e final).
168

Os indicadores da TBMDR que o sistema disponibiliza so: incidncia, prevalncia,
proporo de casos novos de TBMDR entre o total de casos de TB, caractersticas demogrficas,
perfil de resistncia aos medicamentos, forma clnica e apresentao radiolgica, HIV/Aids,
comorbidades, tratamentos anteriores para TB, local do provvel contgio, avaliao de contatos,
efeitos colaterais e resultado de tratamento. Alm dos citados, possvel construir outros
indicadores mediante a exportao das fichas para um banco Excel.

Alguns relatrios operacionais podem ser emitidos mediante seleo de campos do
mdulo: Pesquisa de casos TBMDR.

16.3.6. Gerenciamentos de medicamentos de segunda linha

O sistema permite o gerenciamento dos medicamentos de segunda linha, calculando o
quantitativo de medicamentos necessrios para trs meses mais um ms de reserva para cada caso
validado. Os casos so agrupados por unidades de referncia, que previamente informam seu
estoque de medicamentos.

medida que o estoque de medicamentos de uma unidade de referncia vai sendo
consumido at restar um quantitativo de medicamentos para um ms, o sistema emite
automaticamente um pedido de medicamentos considerando o n de casos em tratamento, a
posologia dos medicamentos prescritos, o peso do paciente, e a fase do tratamento. Essas
informaes necessitam ser informadas trimestralmente ao sistema para que no ocorra falta de
medicamentos.

16.3.7. Vigilncia da TBMDR

As coordenaes do Programa de Controle da Tuberculose em todos os nveis (nacional,
estadual e municipal), os laboratrios estaduais, e as prprias referncias podem e devem ter
acesso ao sistema para tomar cincia dos casos notificados no seu mbito de atuao, e
acompanharem os seus respectivos indicadores epidemiolgicos e operacionais, contribuindo
para a vigilncia dos casos de TBMDR, sendo parceiros da gerncia do sistema na recuperao
de informaes que por ventura no foram informadas pelas unidades de referncia.

169
17. Planejamento, monitoramento e avaliao

Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade em sade, importante o
planejamento das aes, permitindo obter o mximo de benefcios com os recursos disponveis. A
racionalizao das atividades de controle da tuberculose, seu monitoramento a avaliao, so
funes de todos os nveis de gesto da sade.

17.1. Planejamento

O planejamento e instrumentos resultantes de seu processo, como planos e relatrios
objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e mtodo de
formulao quer como requisitos para fins de repasse de recursos de controle e auditoria. Seu
objetivo principal a sade contribuindo para a melhoria do nvel de sade da populao tanto
quanto seja possvel dado o conhecimento e os recursos disponveis
1
.

Os instrumentos bsicos do Sistema de Planejamento do SUS so: Plano de Sade e suas
respectivas Programaes Anuais de Sade e o Relatrio Anual de Gesto. O Plano de Sade,
mais do que uma exigncia formal, um instrumento fundamental para a consolidao do SUS,
que apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos, expressos
em objetivos, diretrizes e metas.

A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza as intenes
expressas no Plano de Sade. Na Programao, so detalhadas a partir dos objetivos, das
diretrizes e das metas do Plano de Sade as aes, as metas anuais e os recursos financeiros que
operacionalizam o respectivo Plano. importante identificar tambm as reas responsveis e as
parcerias necessrias para a execuo das aes, as quais representam o que se pretende fazer
para o alcance dos objetivos. Cabe assinalar que a Programao Anual de Sade rene o conjunto
das iniciativas a serem implementadas pela respectiva esfera de gesto em determinado ano.

Atualmente, existem no SUS distintos instrumentos e sistemas informatizados de
programao, como a Programao Pactuada Integrada da Assistncia (PPI/Assistncia) e a
Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS). Na PPI esto pactuados os
procedimentos e recursos financeiros relativos assistncia sade e a PAVS um elenco
norteador de aes que subsidiar as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, para o alcance
de metas do Pacto pela Vida.

A programao das atividades contra a tuberculose deve-se iniciar nos municpios, com
sua incluso nos Planos Municipais de Sade na rea das Doenas de Notificao Compulsria
(DNC). Vale lembrar que no Sistema nico de Sade, alm da prestao direta do atendimento
de sade aos seus muncipes, as aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas so
atribuies dos municpios, e devem ser includas nos planos municipais de sade.

importante definir, em cada municpio, um responsvel pelas aes de controle da
tuberculose. Seu papel no controle da doena se inicia por fazer uma avaliao, tanto da situao
epidemiolgica (incidncia, mortalidade, distribuio geogrfica e caractersticas das pessoas
atingidas) como tambm a situao operacional do programa de controle.

170
Nesta etapa, o responsvel precisa fazer um diagnstico sobre a organizao geral do
sistema de sade em sua rea de responsabilidade, levantar a rede de servios existente
unidades bsicas de sade, estratgia de sade da famlia, rede de referncias laboratorial,
hospitalar e ambulatorial e insero do PCT nesse sistema. preciso, tambm, verificar a
existncia de instituies de longa permanncia (presdios, albergues e outras) e a rede de
servios particulares e conveniados. O levantamento deve incluir tambm as interfaces do
programa, como outras secretarias (sistema prisional, assistncia e desenvolvimento social) e
organizaes da sociedade civil.

A partir desse primeiro diagnstico, podem-se detectar pontos fortes e fracos do programa
de controle e os determinantes que emperram seu melhor desempenho. Levando em considerao
essa anlise, deve ser elaborado um plano de aes e atividades para melhorar o controle da
tuberculose, estabelecendo metas a curto, mdio e longo prazo. Essas metas sero avaliadas
periodicamente, de forma a corrigir ou readequar as aes do programa.

A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a
unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. A avaliao, no processo de
planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos
objetivos programados e sua eventual correo.Para avaliar e monitorar um programa so
utilizados indicadores, que so medidas especficas sobre a doena e o desempenho do programa,
que podem ser acompanhadas ao longo do tempo.

Nenhum indicador pode ser avaliado sem que se leve em conta o contexto em que foi
obtido. A multiplicidade de fatores que interferem na doena e no programa de controle faz com
que no se consiga isolar os fatores responsveis por uma determinada situao, motivo pelo qual
a interpretao dos dados deve ser integrada. A tuberculose particularmente sensvel a
mudanas econmico-sociais e no sistema de sade, isso deve ser considerado. Para que um
determinado resultado possa ser atribudo ao emprego das medidas de controle, preciso que os
efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto, especialmente no caso da
tuberculose, pois a gama de fatores socioeconmicos que influi no comportamento da doena
dificulta a separao do que corresponde, especificamente, ao impacto das aes do Programa.
Assim sendo, durante a avaliao deve-se verificar o processo, resultado e impacto das aes do
programa.

Os indicadores so escolhidos com base em sua capacidade de refletir os objetivos do
programa e classificados em:

Indicadores de Processo: so aqueles que medem os efeitos imediatos das atividades e
podem ser monitorados num curto espao de tempo, ou seja, logo que a atividade seja realizada.
Ex: Nmero de profissionais treinados.

Indicadores de Resultado: so aqueles relacionados diretamente aos objetivos
especficos e podem ser avaliados num espao de tempo mediano, logo aps a realizao de todas
as atividades relacionadas quele objetivo.
Ex: Proporo de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado.

Indicadores de Impacto: so aqueles relacionados ao objetivo geral. Podem ser
avaliados aps um longo espao de tempo (mnimo de cinco anos) e geralmente sofre influncia e
outros fatores externos s atividades de controle da tuberculose.
171
Ex: Taxa de Incidncia de tuberculose.

Para que sejam comparveis, preciso que sua obteno seja bem definida e que a
qualidade dos dados utilizados para o clculo seja adequada. A avaliao dos processos de
trabalho e dos resultados deve ser realizada por comparao. Podem-se comparar os indicadores
do local (servio de sade, municpio, regio) com as metas propostas, mas tambm
interessante analisar a evoluo desses indicadores no tempo e comparar os valores obtidos com
outros locais de condies semelhantes.
A forma como o sistema de sade e os fluxos para atendimento da tuberculose esto
organizados em cada regio deve ser analisada para que se possam estabelecer medidas mais
efetivas de controle da doena. Como os principais elementos de sustentao do controle da
tuberculose so a procura de casos, diagnstico correto e oportuno e o tratamento com adeso at
a essas etapas sero objeto de estratgias especficas para o plano de controle da tuberculose em
cada regio.
Em cada um desses tpicos, devem-se avaliar as condies de estrutura para realizao
das atividades, os recursos humanos, insumos e equipamentos disponveis, como as atividades
esto organizadas e o desempenho do programa.

17.1.1. Etapas do Planejamento

1 Anlise Situacional
2 Formulao de Objetivos
3 Formulao de Estratgias
4 Elaborao do Plano de Trabalho com definio clara dos responsveis
5 Definio do mtodo de monitoramento e avaliao

Levando em considerao a anlise situacional, deve ser elaborado um plano de ao e
atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo prioridades de interveno que
devem ser traduzias em objetivos/metas a curto, mdio e longo prazo. As metas devem
especficas, mensurveis, apropriadas, realistas e temporais. Sero avaliadas periodicamente, de
forma a corrigir ou readequar as aes do programa. A avaliao deve ser realizada em todas as
instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central
nacional.

17.2. Monitoramento

O monitoramento consiste no registro, anlise peridica e sistemtica das atividades do
programa com o objetivo checar o progresso das mesmas, o cumprimento do cronograma de
execuo, execuo financeira e, finalmente, os resultados conforme planejados.

Tem como finalidade produzir informaes gerenciais e de referncia sobre os
componentes do programa, bem como dados de retroalimentao de gesto aos responsveis,
tcnicos e usurios no tocante ao cumprimento de metas. Assim, possibilita-se o delineamento
claro de eventuais modificaes no planejamento de atividades futuras.

Compreende-se o monitoramento como um processo abrangente que se inicia por meio da
pactuao entre os atores envolvidos na execuo do programa. Esta pactuao faz-se necessria
172
para que todos os atores responsveis pela execuo das atividades do programa tenham clareza
sobre: coleta, registro, armazenamento, anlise e disseminao das informaes.
- Mensurao sistemtica das operaes e resultados do programa de controle, e
mudanas nos resultados das aes no tempo;
- Retroalimentao do programa de controle para aprimoramento de suas diretrizes e
intervenes nos diversos nveis de atuao.

No desenho do plano de trabalho necessrio especificar as atividades na ordem em que
sero executadas e as pessoas vo executar. Isso ajuda aos monitores a saberem quem deveria
executar o qu, dentro de um determinado perodo de tempo, e a avaliar como as atividades
foram realizadas e se necessitam de orientaes para solues de problemas. conveniente
identificar as atividades mais importantes, com base em metas e indicadores a serem
estabelecidos.

O processo de avaliao e planejamento contnuo, isto , no deve ser realizado somente
em ocasies previamente estabelecidas para tal. Periodicamente, preciso reavaliar os
indicadores e redirecionar aes, detectando obstculos ao bom desenvolvimento do programa de
controle, propondo solues, cronogramas e novas metas.

Sugere-se que haja uma rotina de reavaliao peridica das equipes estaduais e
municipais para reviso das metas e planejamento das aes. importante tambm que os
municpios realizem reunies pelo menos trimestrais para avaliao das atividades do programa
com seus servios de sade.

Como subsdios para avaliao, planejamento e programao das atividades do PNCT so
utilizadas as visitas de monitoramento e a avaliao indireta dos dados. As visitas de superviso
devem ser organizadas e includas nos cronogramas de atividades de todas as instncias de
governo.

Entende-se a visita de monitoramento como uma ao educativa, que possibilita a anlise
e a avaliao da eficcia das estratgias e dos mtodos de trabalho. Quando bem realizada a
superviso proporciona a oportunidade para orientar e motivar os profissionais, visando ao
aperfeioamento de habilidades e de aprendizagem.

So objetivos da visita de monitoramento:
- Identificar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao estratgia
DOTS e as atividades de controle da tuberculose;
- Monitorar a execuo das atividades de controle planejadas em todos os nveis
- Proporcionar um espao de educao continuada;
- Identificar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros que
possam servir de modelo nos treinamentos;

Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis

O monitoramento indireto, realizado em nvel de coordenao, baseia-se em anlise dos
dados, relatrios, fichas de notificao e demais instrumentos enviados pela instncia local.
Permite avaliar os aspectos quantitativos do trabalho, identificar problemas e subsidiar o
planejamento. Tem tambm o objetivo de identificar previamente locais (servios de sade,
distritos, municpios) que devam ser priorizados para realizao de superviso direta.
173

fundamental que a rede de servios seja retroalimentada com as concluses das anlises
efetuadas.

17.2.1. Visita de monitoramento

Consiste na observao in loco e programada da maneira como as atividades so
desenvolvidas. importante que o supervisor tenha competncia tcnica e conhecimento da
realidade, alm de capacidade de comunicao e relacionamento. Cabe a ele saber ouvir,
estimular, questionar e propor solues. A superviso no deve ser encarada como fiscalizao,
mas sim como oportunidade de informaes no sentido de solucionar problemas para melhoria
das aes de controle da doena.

Na superviso direta se observam as atividades prticas desenvolvidas pela equipe local
avalia qualitativamente o desempenho do trabalho individual e coletivo. possvel, ainda,
estabelecer e/ou ampliar a integrao entre as equipes gerenciais dos servios de sade com as
demais instncias do PCT.

A superviso direta envolve basicamente trs etapas: planejamento, execuo e avaliao.

17.2.2. Planejamento da visita

Ao planejar uma visita, deve-se ter em mente que preciso agend-la com os
responsveis pelo servio de sade e as autoridades sanitrias locais, escolhendo dia e hora
convenientes para todos.

Superviso implica planejamento cuidadoso, levantando previamente:
Relatrios das supervises anteriores, as recomendaes e as providncias tomadas.
Situao epidemiolgica da rea onde se encontra o servio de sade a ser
supervisionado.
Conhecer o Plano de Ao Municipal, a Programao Anual e o andamento do
cronograma de atividades do municpio.
Identificar as prioridades para superviso.
Estabelecer previamente contato com os responsveis nos diversos nveis de
coordenao, definindo, em conjunto, os objetivos da superviso.
Elaborar o plano de superviso.

17.2.3. Execuo da visita

Nesta etapa de grande importncia manter satisfatoriamente as relaes profissionais e
pessoais junto equipe a ser supervisionada, facilitando o intercmbio de informaes e
implementao das recomendaes.

Ao chegar unidade de sade, quem supervisiona deve, em primeiro lugar, apresentar-se
ao diretor da unidade de sade e equipe, reiterando os objetivos da superviso.

Observar o desempenho dos profissionais na realizao das tarefas e suas relaes com o
pblico. Identificar dificuldades e necessidades.

174
Principais pontos a serem verificados:
Triagem dos pacientes: Como realizada? Modo de chegada dos pacientes
Procura de sintomticos respiratrios: feita busca ativa? Quem realiza essa tarefa?
Como ela registrada?
Baciloscopia dos sintomticos: Existe um fluxo previsto para o caso de identificar um
sintomtico respiratrio? Onde colhida a baciloscopia? Ela colhida no mesmo dia?
Se o laboratrio no est na prpria Unidade, quanto tempo demora entre a colheita e o
envio ao laboratrio? Qual a periodicidade do envio de amostras?
Quanto tempo demora entre a data de envio do exame e o recebimento do resultado?
Quanto tempo demora entre a identificao do sintomtico e o incio do tratamento?

Observar o livro de registro dos sintomticos respiratrios e se h outros instrumentos utilizados
para registrar os sintomticos examinados. Verificar a demora entre a identificao e a colheita, e
entre esta e a chegada do resultado numa amostra de pacientes. Verificar se os casos bacilferos
detectados entraram em tratamento, e em que data.

Quantos pacientes em tratamento existem na Unidade?
Esses pacientes realizam tratamento supervisionado?
Como feito o acompanhamento bacteriolgico?
Quais os resultados do tratamento desses pacientes?
A Unidade realiza teste HIV para todos os doentes de tuberculose?
Os contatos so examinados?

Observar o livro de registro dos pacientes de tuberculose e como est preenchido. Calcular o
percentual de cura confirmada, tratamentos completados sem confirmao, teste para HIV
realizado.
Observar as fichas de tratamento supervisionado e confrontar com o livro de registro de
pacientes.
Verificar se h outros instrumentos utilizados na Unidade, por exemplo, para registrar os exames
de contatos.
Analisar uma amostra de pronturios e verifique se os dados so convenientemente anotados
(exames, peso, evoluo)

realizada quimioprofilaxia para os casos indicados?
Visitar as reas interligadas ao PCT farmcia, laboratrio, atendimento de DST/Aidsetc.

Confrontar os dados levantados na visita com as informaes levantadas na unidade de
sade e nos nveis distritais e municipais.

Identificar dificuldades e necessidades.

No encerramento da visita, recomendado reunir-se com a equipe e coordenao da
Unidade para um breve relato das concluses da visita e recomendaes, bem como agendar a
prxima superviso de acordo com as necessidades do servio.

Aps cada visita de superviso preciso:
175
1) verificar se os objetivos do plano de superviso foram alcanados, analisando junto s
instncias de deciso os seus resultados;
2) discutir as estratgias de correo necessrias;
3) Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade,
contendo as observaes e recomendaes do supervisor. Esse relatrio deve ser encaminhado
equipe supervisionada, unidade e s instncias decisrias.

17.3. Avaliao

A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a
conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo.

17.3.1. Situao epidemiolgica e tendncia

A anlise dos indicadores de morbi-mortalidade visa conhecer a magnitude da doena, sua
distribuio segundo caractersticas dos casos e fatores de risco, e tendncia no tempo. A
distribuio dos casos por forma clnica, sexo, idade e fatores de risco faz parte da avaliao
preliminar para conhecer como a tuberculose se apresenta em cada regio.

Dada a dificuldade operacional de se obterem dados confiveis de prevalncia da doena e
do risco de infeco, estes indicadores no so utilizados de rotina. A magnitude da tuberculose
medida e acompanhada pelas estatsticas obtidas a partir das notificaes de casos, que d uma
medida aproximada da incidncia da doena e sua distribuio. preciso que se leve em
considerao que os dados rotineiros de incidncia e mortalidade utilizados na vigilncia
epidemiolgica so obtidos, respectivamente, pelo Sinan e pelo SIM. Como cada um desses
sistemas tm fragilidades inerentes a eles, podem induzir a erros de interpretao, subestimando
ou superestimando o valor desses indicadores.

A anlise dos ndices epidemiolgicos e de sua tendncia deve ser feita por unidade
federativa, regio geogrfica, e para o pas como um todo.

Indicadores

Taxa de incidncia
Taxa de incidncia de casos bacilferos
Taxa de mortalidade por tuberculose

A distribuio dos casos segundo forma clnica deve ser analisada e comparada com a
distribuio dos casos notificados no pas e no estado, investigando-se possveis discrepncias.
Estas podem ocorrer por diferenas reais no perfil da tuberculose na regio, mas tambm
podem refletir diferenas no acesso aos meios de diagnstico e no sistema de informao. A
ttulo de comparao, a distribuio dos casos notificados em 2008 no Brasil foi a seguinte:
176
Figura 6 rvore de distribuio dos casos de TB

17.3.2. Busca de casos

Atividades e recursos
Detectar locais prioritrios para procura de sintomticos respiratrios servios de
sade que atendam muitos adultos, instituies fechadas e, havendo agentes
comunitrios, busca nas residncias.
Organizar como ser feito o interrogatrio sobre presena de tosse e durao.
Designar pessoas responsveis por interrogar as pessoas e pela colheita de escarro,
assim como a rotina de monitoramento das atividades de busca ativa.
Organizar o fluxo dos SR identificados para coleta do escarro.
Identificar um local adequado, em rea externa, para colheita de escarro.
Organizar de fluxos para encaminhamento dos exames e recebimento dos resultados.
Treinar e motivar os funcionrios.

Verificar a disponibilidade de exames laboratoriais, potes para coleta de escarro,
impressos adequados, transporte de amostras, e condies de armazenamento. Levantar a
existncia de profissionais treinados para questionar sobre tosse e sua durao, colheita do exame
e encaminhamento.

Indicadores

Proporo de Sintomticos Respiratrios examinados dentre os
estimados.

17.3.3. Diagnstico bacteriolgico

A comprovao bacteriolgica dos casos de TB fundamental para que se consiga
controlar a doena.

Total
de
casos

15 ou +
anos
< 15
anos
Pulm.
Pulm.
Extra-
pulm.
Extra-
pulm.
BK+
BK+
BK sem
confirm.
BK sem
confirm.
95%
5%
80%
85%
15%
65%
35%
20%
80%
20%
177
Todos os servios de sade precisam ter acesso a exames de baciloscopia e cultura.
necessrio, portanto, haver disponibilidade desses exames em cada unidade. O deslocamento do
paciente para coletar exames em outro local pode retardar ou inviabilizar o diagnstico.

Nos locais onde o laboratrio no est fisicamente no prprio local de atendimento, o
envio das amostras deve ocorrer, sempre que possvel, diariamente.

A demora no retorno dos resultados deve tambm ser avaliada, dado que a rapidez no
diagnstico fundamental para o controle da doena.

O controle de qualidade dos exames laboratoriais fundamental para garantia do
diagnstico, sendo responsabilidade dos Estados estabelecerem uma rede de laboratrios de
referncia que o realizem.

Nos casos de laboratrios terceirizados, incluir no contrato de prestao de servios a
necessidade de submeter-se a controle de qualidade e cumprimento de prazos e fornecimento das
informaes necessrias ao programa.

Quando a baciloscopia negativa, a confirmao por cultura deve ser sempre procurada.
preciso, tambm, que haja acesso ao teste de sensibilidade nos casos com indicao,
estruturando-se uma rede de referncias para isso.

Atividades e recursos

Organizar o fluxo de coleta e resultado de baciloscopias nos servios de sade, de
forma a facilitar para o doente o acesso a esses exames.
Organizar, nos laboratrios, a comunicao imediata dos resultados para os servios
solicitantes, especialmente os casos positivos.
Estabelecer onde sero realizados os exames de maior complexidade cultura,
identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, bem como o fluxo de
encaminhamento e de comunicao dos resultados
Definir como e por quem ser realizado o controle de qualidade.

Recursos necessrios: Tal como na atividade anterior, necessrio dispor de exames
laboratoriais, potes para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e
condies adequadas de armazenamento.

tambm preciso verificar se todos os servios tm acesso aos exames e baciloscopia, se
h critrios ou quotas para os mesmos, dias e horrios de recebimento das amostras no
laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento, insumos laboratoriais
suficientes.

Quanto cultura, identificao e teste de sensibilidade, faz-se necessrio levantar quais os
fluxos e critrios utilizados para envio de exames, locais de realizao e efetiva utilizao desses
recursos pela rede de servios de sade.

Em cada laboratrio envolvido, necessrio levantar dados sobre a existncia de pessoal
apto e as condies de realizar os exames.

178
Indicadores

Proporo de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para o diagnstico de
Sintomticos Respiratrios
Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de
escarro
Proporo de casos de tuberculose confirmados bacteriologicamente
Proporo de laboratrios com controle de qualidade
Proporo de casos de retratamento que realizaram o exame de cultura

17.3.4. Tratamento

O fcil acesso do paciente ao tratamento um fator fundamental para o sucesso do
programa de controle da tuberculose. A proximidade da residncia do doente ou de seu local de
trabalho facilita a superviso do tratamento, favorecendo a adeso. No entanto, a descentralizao
do tratamento precisa ser cuidadosamente planejada e executada, garantindo-se a capacitao dos
profissionais, superviso adequada e a qualidade do atendimento.

O responsvel pelo PCT precisa levantar quais os locais onde o tratamento conduzido,
assim como aqueles que somente realizam a superviso da tomada dos medicamentos. Nesses
locais, verificar se a equipe de sade est capacitada.

Caso o tratamento seja efetuado em unidade distante da residncia do doente, o
tratamento supervisionado pela unidade mais prxima da residncia do doente deve ser planejado
e a troca de informaes garantida.

Todos os medicamentos utilizados para tratamento dos casos de tuberculose tm como
fonte o nvel federal, necessitando, portanto, todo um fluxo estabelecido para que nenhum doente
fique sem os medicamentos prescritos para seu tratamento. O clculo da quantidade de
medicamentos necessrios para o prximo ano deve ser baseado na estimativa de casos que sero
atendidos em cada unidade de sade da regio/ municpio no perodo, aliado ao consumo do ano
anterior. A logstica de distribuio mensal/trimestral alm dos tipos de medicao deve
contemplar os diferentes nveis de complexidade dos casos e da demanda da unidade.

necessrio organizar fluxo e periodicidade de solicitao e entrega de medicamentos
para as unidades de sade, a utilizao de medicamentos conforme o prazo de vencimento e, para
evitar subnotificao de casos, comparar a demanda da farmcia com a notificao de casos.

Para obter bons resultados no tratamento, as principais tarefas so:
Sensibilizar/ capacitar funcionrios para o tratamento supervisionado.
Organizar local e fluxo para observao da tomada diria da medicao.
Organizar fluxo de atendimento do doente na unidade: controle do peso, local de
espera da consulta mdica, ps consulta, agendamento, controle de comparecimento,
agendamentos.
Definir quem ser responsvel pela observao direta da ingesto dos medicamentos,
pela orientao, entrega do pote para a coleta de escarro de controle, educao em
sade sobre a doena, os medicamentos e efeitos adversos, controle e convocao de
faltosos e visitas domiciliares.
179
Definir e implantar protocolo para controle dos contatos e visitas domiciliares.
Organizar solicitao de incentivos.
Verificar os meios de transporte para realizao das visitas domiciliares a p, de
nibus, viatura oficialetc., conforme os recursos disponveis e as caractersticas da
regio.

Primeiramente deve-se avaliar se todos os casos diagnosticados tiveram seu tratamento
iniciado. Caso isso no ocorra teremos o que se denomina abandono primrio, nmero que seria
desejvel prximo de zero.

Considerando-se que a durao do tratamento de seis meses, de uma forma geral,
espera-se que findo o prazo os doentes que iniciaram tratamento num determinado ms ou
perodo (coortes) o tenham encerrado. Deve-se, portanto, avaliar periodicamente o encerramento
dos casos por coortes, separando-os por tipo de casos (novos ou retratamentos), pulmonares
bacilferos, tipo de tratamento (auto-administrado ou supervisionado), status sorolgico HIVetc.

Indicadores

Proporo de casos de tuberculose curados
Proporo de casos de tuberculose curados com comprovao bacteriolgica
Proporo de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento
Proporo de casos de tuberculose com encerramento bito
Proporo de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamento observado
Proporo de casos de retramento de tuberculose
Proporo de casos de tuberculose com encerramento informado

17.3.5. Preveno

Incluem-se neste tpico o tratamento da infeco latente e a vacinao BCG.

A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada
pela determinao da cobertura vacinal. O tratamento da infeco latente /quimioprofilaxia deve
ser analisado em especial nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo
HIV.

Para implantao/implementao do tratamento da infeco latente /quimioprofilaxia
devem ser planejadas atividades de divulgao, capacitao e motivao dos profissionais
envolvidos, bem como organizao de fluxos e meios de diagnstico para afastamento da
tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. A elaborao de protocolos de avaliao de
contatos, assim como de aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico nos servios de
atendimento a pessoas infectadas pelo HIV facilitam a incorporao dessas aes na rotina dos
servios de sade.

Recursos necessrios: A existncia de profissionais treinados para aplicao do teste
tuberculnico em local e horrio acessvel um fator de suma importncia a ser considerado.
Evidentemente, h necessidade dos insumos para o teste.

180
Indicadores

Proporo de casos HIV positivos testados para Infeco Latente de Tuberculose
(ILTB)
Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para Infeco
Latente de Tuberculose (ILTB)
Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados

17.3.6. Coinfeco TB/HIV

A relevncia da co-infeco TB/HIV faz com que seja importante analisar a dimenso
deste problema em separado. Para isso, os principais indicadores esto descritos abaixo.

Indicadores

Proporo de casos de tuberculose testados para HIV
Proporo de coinfeco TB/HIV

17.3.7. Sistema de informao

A boa qualidade do sistema de informao imprescindvel para dar subsdios ao
programa de controle. Nesse sentido, o sistema de informao passa pela existncia de pessoas
responsveis e um fluxo estabelecido para as informaes, desde os servios de sade at os
nveis informatizados.

Alm da transmisso dos dados importante haver anlise das informaes em todos os
nveis e um sistema de difuso das mesmas, sendo que tudo isso deve ser contemplado no
planejamento do programa.

Recursos necessrios:

Avaliar a existncia de pessoal qualificado, - impressos fichas de notificao, livros de
registro, - equipamentos de informtica, recursos necessrios para a transmisso das informaes.

Espera-se que os casos descobertos sejam notificados no prazo mximo de uma semana, e
que as informaes sobre os resultados de exames bacteriolgicos, teste HIV sejam
oportunamente registradas. A atualizao da situao de tratamento deve ser mensal.

Como o sistema de informao se inicia nos servios de sade, o preenchimento adequado
dos livros de registro, das fichas de notificao e o cumprimento dos prazos para envio das
notificaes e atualizao mensal da situao devem ser avaliados e monitorados.

Indicadores

Proporo de casos de tuberculose com HIV em andamento
Proporo de casos de tuberculose registrados no Sinan em tempo oportuno
Proporo de notificaes de TB com determinado campo (essencial) da ficha de
notificao/investigao da tuberculose preenchido
181

No ANEXO 7 so listados os principais indicadores utilizados pelo PNCT e como calcul-
los.

Referncia Bibliogrfica

1- Brasil, 2009. Sistema de Planejamento do SUS: uma construo coletiva - trajetria e
orientaes de operacionalizao. Srie B: Textos Bsicos em Sade.

182
18. Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia

A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente n 5 considera fundamental
contar com o apoio dos portadores e das comunidades visando estimular a defesa da causa,
comunicao e mobilizao social. A Organizao Pan-Americana de Sade no seu plano
estratgico regional Uma Amrica Livre da Tuberculose estabelece como um dos seus
objetivos especficos reduzir o estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com
tuberculose a servios DOTs com o apoio de estratgias de promoo da causa, comunicao,
mobilizao social e da participao de pessoas afetadas
1
.

Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comunitria
fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a adeso ao
tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos; e o percentual de
cura dos pacientes alcance pelo menos 85% dos casos
2
.

No Brasil o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda
bastante recente. Em 2002, o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de Janeiro
e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram estratgias
de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente "comunitrio" na luta contra a
TB. Tambm no final desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros atores locais foram
includos no projeto de expanso da estratgia DOTs na comunidade da Rocinha, promovido
pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da Secretaria Municipal de Sade
do Rio de Janeiro
3
.

A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do Rio de
Janeiro e So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do Rio de Janeiro em
agosto de 2003 e mais recentemente da Rede Paulista de Controle Social e do Frum Baiano.
Estas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da tuberculose no pas por meio da
realizao de atividades de sensibilizao da populao para questes relacionadas preveno
da TB, lutam contra o estigma e preconceito que atingem as pessoas afetadas pela doena e
procuram incidir na qualificao das polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da
tuberculose no pas
4
.

Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade foi criada a Parceria Brasileira Contra a
Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT (DEVEP/SVS/MS) em
sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra tuberculose concretizada no
movimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao de uma rede de parceiros. Esse
frum tem como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar os principais objetivos
estabelecidos pelo PNCT, colocando a tuberculose na pauta de discusso de todas as
organizaes sociais envolvidas. Atualmente a Parceria Brasileira conta com mais de 80
Instituies afiliadas distribudas em oito segmentos: Governo, Organizao de Categoria ou de
Classe, Academia, Setor Privado, Organizaes de Cooperao, ONG Ativismo, ONG
Assistncia Tcnica e ou Assistncia e Instituies Confeccionais e ou Religiosas
5
.

A partir de 2007, ano em que se iniciou o Projeto Fundo Global no Brasil que abrange 57
municpios e que concentram 45% dos casos de tuberculose, observouse uma crescente
183
sensibilizao de organizaes da sociedade civil no combate a tuberculose. A estratgia adotada
pelo projeto de fomentar a criao de comits metropolitanos para o acompanhamento das aes
do projeto nas regies onde est sendo executado foi um dos fatores que contribuiu para isso
6
.

O PNCT vem ampliando a participao comunitria no controle da Tuberculose no Brasil.
Nos anos de 2008 e 2009 foram realizados Seminrios Regionais envolvendo Conselheiros
Estaduais e Municipais de Sade, lideranas comunitrias de diferentes movimentos sociais que
se engajaram na luta contra a TB. Esta seqncia de seminrios culminou com a realizao no
final de 2009 de um Seminrio Nacional de Controle Social da Tuberculose que contou com a
presena de representaes de todas as regies do Brasil que discutiram e pactuaram propostas
destinadas s trs esferas de governo relacionadas ao fortalecimento de polticas publicas de
sade destinadas a qualificar a o controle da tuberculose no Brasil .

Os componentes da estratgia CAMS que podem subsidiar a formulao das estratgias de
ao de fortalecimento da participao comunitria em tuberculose no mbito dos estados e
municpios so descritos a seguir:

Comunicao e Sade - Consiste numa estratgia de prover indivduos e a coletividade
de informaes, considerando que a informao no suficiente para gerar mudanas, mas
fundamental dentro de um processo educativo para o compartilhamento dos conhecimentos e
prticas que podem contribuir para melhores condies de vida da populao. Deve-se ressaltar
que o processo de comunicao se baseia em aspectos ticos, de transparncia e de respeito a
aspectos culturais e s diferenas nas populaes que esto envolvidas. A informao de
qualidade difundida no momento oportuno com uma linguagem clara e objetiva um importante
instrumento de promoo da sade
7
.

Advocacia - Este termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de
aes individuais e de grupos organizados que procuram influir sobre as autoridades para que
fiquem sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na sociedade. Atualmente no
Brasil o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais politizados e conta com o maior
presena de grupos da comunidade, participando e pressionando por seus interesses. No entanto,
o direito a sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos direcionam seus
esforos de maneira eficaz. Neste sentido importante o fortalecimento do movimento de
tuberculose visando ampliar sua capacidade de incidncia nas esfera do legislativo e nas
instncias formais de controle social
8
.

Mobilizao Social - relaciona-se a preparar os indivduos, engajar a comunidade para a
realizao de uma ao poltica ou reivindicatria ou para a execuo de projetos ou programas,
Incentivar a participao efetiva das comunidades, buscando solues prximas da realidade e
dos meios que as comunidades e organizaes dispem, expandindo parcerias e ampliando a
capacidade comunitria de resolver seus prprios problemas. Uma comunidade mobilizada pode
organizar-se em prol de uma causa e construir suas prprias estratgias de aes para o
fortalecimento das polticas pblicas em sade, atravs da insero nas instncias formais de
controle social, tais como os Conselhos de Sade no mbito municipal, estadual e federal, bem
como suas respectivas conferncias
7
.

O PNCT considera que o desenvolvimento de aes baseadas na estratgia CAMS
Comunicao, Advocacia e Mobilizao Social so fundamentais e devem estar presentes nos
planos estratgicos dos programas estaduais e municipais de controle da tuberculose no Brasil.
184
Certamente a adoo desta estratgia amplia a capilaridade das aes dos programas,
contribuindo para a realizao do diagnstico precoce, adeso ao tratamento, combate ao
preconceito e discriminao s pessoas com tuberculose e fortalece a participao da
comunidade nas instncias formais de controle social.


1. Pan American Health Organization, . Regional Plan for Tuberculosis Control, 20062015.
Washington: Pan American Health Organization, 2005
2. Ministrio da Sade. Tuberculose: A situao da doena no Brasil.
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31115
(acessado em 15/Mar/2010).
3. Santos Filho ET. Poltica de TB no Brasil: Uma perspectiva da sociedade civil: Tempos de
mudanas no controle da tuberculose no Brasil. Rio de Janeiro: Open Society Institute; 2006.
4. Santos Filho ET, Santos Gomes ZM. Estratgias de controle da tuberculose no Brasil:
articulao e participao da sociedade civil. Rev Sade Publica 2007; 41Suppl 1; 111-6.
5. A Parceria Brasileira Contra a Tuberculose Stop TB Brazil. http://www.parceriatb.org.br
(acessado em 15/Mar/2010)
6. Fundo Global Tuberculose Brasil. http: // www.fundoglobaltb.org.br (acessado em
15/Mar/2010).
7. Moises, M. A Educao em Sade, a Comunicao em Sade e a Mobilizao Social na
Vigilncia e Monitoramento na Qualidade da gua para Consumo Humano. Jornal do
Movimento Popular em Sade, 2003.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/artigo2.pdf (acessado em 15/Mar/2010).
8. Dallari SG, Rarber Madden R, Torres-Fernandes MC, Shuqair NSMSAQ, Watanabe HA.
Advocacia em sade no Brasil contemporneo. Rev Sade Publica 1996; 30(6):592-601.

185
19. PNCT e Pesquisas

A necessidade da incorporao da pesquisa como ferramenta essencial para o controle e a
melhoria dos programas de TB tem sido reconhecida, recomendada e fomentada por por diversas
instituies como a Organizao Mundial da Sade (por meio do Programa Especial de Pesquisa
e Treinamento em Doenas Tropicais), o Fundo Global de Combate Aids, Tuberculose e
Malria, entre outras iniciativas nacionais
1
.

A estratgia Stop TB da OMS foi lanada em 2006 e tem como objetivo principal reduzir
a carga global de tuberculose at 2015, de acordo com os objetivos de desenvolvimento do
milnio e as metas da prpria parceria Stop TB
2
. A estratgia inclui 6 componentes, sendo um
deles o de possibilitar e promover pesquisa para a melhora do desempenho dos programas de
controle da TB e para o desenvolvimento de novas drogas, diagnsticos e vacinas.

Alm disso, os vrios planos de ao que regem as aes de controle da TB no pas, desde
o Plano Global da OMS 2006-2015
3
, passando pelo Plano Regional para as Amricas
4
e
chegando ao Plano Estratgico do PNCT 2007-2015
5
, preconizam o uso de pesquisa como uma
ferramenta essencial para o controle da doena. No plano estratgico do PNCT para 2007-2015,
um dos objetivos o de desenvolver e/ou fortalecer a capacidade de investigao dos Programas
de Controle da Tuberculose com a incluso da pesquisa operacional, clnica e epidemiolgica em
seus planos de ao.

A pesquisa operacional pode ser definida como aquela que identifica e resolve problemas
de sade pblica de forma gil, ajuda os gestores a tomar decises baseadas em evidncia,
melhora a qualidade e desempenho dos programas usando mtodos cientificamente vlidos e
ajuda os gerentes de sade e equipe a entender o funcionamento do prprio programa. Segundo o
Plano Global da OMS 2006-2015, a pesquisa operacional pode auxiliar a determinar os melhores
mtodos para implementar estratgias de controle e de monitorar o seu impacto. Ela envolve a
avaliao da gesto dos programas, direcionada a melhoria na tomada de deciso, melhor
operacionalizao dos sistemas de sade e melhor proviso de servios. Para aumentar a
capacidade local em pesquisa operacional, o PNCT tem apoiado e financiado a pesquisa como
parte da rotina das aes dos programas de controle.

A pesquisa operacional, alm disso, deve ser vista como um componente essencial dos
esforos relativos ao monitoramento e avaliao (M&A) dos programas e quando integrada s
atividades de M&A fortalece a capacidade local de implementar as atividades programadas e
facilita o uso mais efetivo dos recursos disponveis para M&A. Como reconhecimento desta
necessidade, a Union criou o Centro para Informao Estratgica em Sade e Pesquisa
Operacional com o objetivo de apoiar e fortalecer o uso de informao de qualidade para
melhorar a sade da populao em pases de renda baixa e mdia.

No entanto, outras formas de pesquisa devem ser estimuladas em todos os nveis de
atuao do programa de controle da TB. Uma tendncia relativamente recente a de se fortalecer
a capacidade de transformar os avanos da pesquisa bsica em benefcios para os pacientes que
necessitam ter acesso a meios diagnsticos, vacinas e tratamentos mais efetivos. O termo usado
para esse tipo de atividade pesquisa translacional (do ingls translate, que significa traduzir).
Todos os nveis de governo, fundaes de amparo pesquisa, pesquisadores, pessoas afetadas
186
devem estar atentos para que se preencham as potenciais lacunas entre a produo do
conhecimento cientfico e a sua aplicao na prtica dos servios de sade. Em termos de
iniciativas governamentais para estimular a pesquisa translacional, o Departamento de Cincia e
Tecnologia (DECIT) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) do
Ministrio da Sade, tem estado frente deste esforo, j tendo promovido um encontro nacional
em 2008 para traar uma estratgia nacional de pesquisa translacional
6
.


1. World Health Organization, The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria.
Framework for Operations and Implementation Research in Health
and Disease Control Programs. Geneva: The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and
Malaria; 2008.
2. World Health Organization. The Stop TB Strategy - Building on and enhancing DOTS to
meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva: World Health Organization;
2006.
3. World Health Organization. Global Plan to Stop TB 20062015. Geneva: World Health
Organization; 2006.
4. Pan American Health Organization. Regional Plan for Tuberculosis Control, 20062015.
Washington: Pan American Health Organization, 2005
5. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio
da Sade. Plano Estratgico para o Controle da Tuberculose,Brasil 2007-2015. Braslia:
6. Departamento de Cincia e Tecnologia, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos, Ministrio da Sade do Brasil. Boletim Informativo DECIT 2008;3. Braslia:

* Os anexos faro parte do documento final.

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