Declarao de Excluso do Pleito

____________________________________ carteira de identidade n _________

CPFn ___________________ residente ________________________________
________________ Cep.:_______________, declaro (amos) em s conscincia e
para
os
devidos
fins
e
efeitos,
que
a
vtima
_________________________________faleceu no dia ___________ no estado
civil
______________,
deixando
como
seu(s)
herdeiro(s)
_______________________________________________.

Declaro que vivi com a vtima at o dia de seu falecimento na qualidade de

companheira (o), por no possuir prova exigida por lei ME EXCLUO DO
PLEITO INDENIZATORIO.

Esta declarao

expresso

da

verdade,

pela qual me (nos)

responsabilizo (amos) civil e criminalmente sob as penas da Lei artigo 299 do

Cdigo Penal.
_____________________,

de_____________________________de 2013

_____________________________________________
Nome do Declarante com firma reconhecida por autenticidade