ANAMNESIS PACIENTES NEUROLGICOS ADULTOS

Fecha:
Evaluador:
1. IDENTIFICACIN:
Nombre:....
Fecha Nacimiento: .................. Edad:..
Domicilio: ....
Telfono: Escolaridad: .
Oficio u profesin: ...
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Grupo familiar con el que vive:....
Hobbies y pasatiempos: ...................................................................................................
..
Estado emocional previo: ........
..
Descripcin de la personalidad previa: ................................................................................
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Actividades que realizaba previas al accidente: ......................................
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Dominancia manual: Derecha
Izquierda
Ambidiestra
3. ANTECEDENTES MDICOS:
Patologas enceflicas anteriores:
- AVE:
Isqumico

Hemorrgico

- TEC:

Cerrado

- Tumor cerebral:

Abierto
Benigno

Maligno

- Infecciones: .......................................................................................................................
- Enfermedades neurodegenerativas:
Demencias (Alzheimer, demencia frontotemporal, afasia progresiva primaria)
Parkinson
Esclerosis Mltiple
Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA)
Demencia con cuerpos de Lewy
Otra: ..........................................

Sntomas asociados:
Dficit motor
Dficit sensitivo
Alteraciones en el lenguaje
Vrtigos, mareos.

Compromiso de conciencia
Cefalea
Nuseas y vmitos

Enfermedades concomitantes: .............................................................................................

Ingesta de medicamentos: ....................................................................................................

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4. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES:
(Accidentes vasculares, Trastornos Psiquitricos, del Aprendizaje, de la Comunicacin,
Malformaciones ,etc.)
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5. DESCRIPCION DEL CUADRO:
Comienzo: ............................................................................................................................
Sntoma principal: ...............................................................................................................
Sntomas asociados:
Dficit motor
Compromiso de conciencia
Dficit sensitivo
Cefalea
Alteraciones en el lenguaje
Nuseas y vmitos
Vrtigos, mareos.
Otros sntomas: ....................................................................................................................
Topologa: ............................................................................................................................
Tratamientos mdicos: .........................................................................................................
Tratamiento Kinsico: .........................................................................................................
Tratamiento Psicolgico: .....................................................................................................
Tratamiento Fonoaudiolgico: ............................................................................................
6. ESTADO EMOCIONAL ACTUAL:
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7. COMUNICACIN ACTUAL:
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8. INFORMANTE:

Paciente

Acompaante

9. OBSERVACIONES:
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Firma y timbre
Fonoaudilogo.