Sexo: ( ) M ( ) F

Tipo de Acidente: ( ) Trajeto ( ) Tipico ( ) Doena Ocupacional

Classificao do Acidente: ( ) Acidente s/ Afastamento ( ) Acidente c/ Afastamento
( ) Sim ( ) No
Necessidade de Afastar pelo INSS? ( ) Sim ( ) No
O Acidentado est habilitado para exercer a funo? ( ) Sim ( ) No
O Acidentado participou de treinamentos? ( ) Sim ( ) No
O Acidentado estava utilizando os EPI corretamente? ( ) Sim ( )
O Acidentado j sofreu acidentes anteriores? ( ) Sim ( ) No
O Acidentado trabalhava sozinho? ( ) Sim ( )
Tarefa executada:
No, por qu?
Assinatura do acidentado Assinatura da testemunha
Horas trabalhadas: Dia Semana:
Supervisor:
Tempo na Funo:
M
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FOR.023.R01
Dt Acidente:
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Dt Nasc: Idade:
Parte do corpo atingida:
Atendimento mdico/CRM:
Nome Acidentado:
Aes imediatas:
Descrio do Acidente (testemunha)
Descrio do Acidente:
O Acidentado voltou ao trabalho no mesmo dia?
D
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Quais?
Agente da Leso/acidente:
Natureza da Leso: DEDO INDICADOR DA MO DIREITA
L
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Quantos?
No, quem?
O Trabalho foi autorizado por: ADRIANO SANTOS DAS NEVES
Exames complementares:
Testemunha(s):
CID:
Local de Atendimento:
Acompanhado por:
Avaliao Medica
Nmero de dias afastados:
Funo:
Dt Registro:
Turno:
RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE - RIA
Unidade:
Setor: SOLDA
Dt Adm.:
Matrcula:
Estado Civil:
Telefone:
outros R$
FOR.023.R00 ANLISE DOS POR QUS?
Assinatura do acidentado Assinatura da testemunha
D
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1
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
2
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
3
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
Por qu?
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
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Acidentado
SESMT
Supervisor
Cipeiro/Testemunha
c
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Hospital R$ Farmcia R$
1
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4
5
4
Por qu? Por qu? Por qu?
5
Ao corretiva
Causa Fundamental:
A

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PLANO DE AO
Status Responsvel Prazo
LEVANTAMENTO FOTOGRFICO FOR.023.R01
Legenda: Legenda:
Observao:
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Legenda:
Legenda:
Legenda:
Legenda:
Observaes
Plano de ao
Ao Proposta Responsvel Prazo Status
Participantes
Assunto: Acidente do
Data Reunio: Tempo durao: Horrios:
RELATRIO REUNIO DE ACIDENTE DE TRABALHO FOR.023.R01
Comentrios & Concluses
Nome Setor Assinatura