Sexo: ( ) M ( ) F

Necessidade de atendimento externo? ( ) No ( ) Sim

A
C
I
D
E
N
T
A
D
O
Unidade:
Nome Acidentado: Matrcula:
Dt Nasc.: Idade: Estado Civil:
Dt Adm.: Funo: Telefone:
Setor: Turno: Supervisor:
Dt. AP: Hora: Dia Semana: Horas trabalhadas:
Tempo na Funo:
M

D
I
C
O
Testemunha(s):
Natureza da leso: Parte do corpo atingida:
Agente da leso/AP: Atendido por:
Dt. Atendimento externo:
D
A
D
O
S

D
O

I
N
C
I
D
E
N
T
E
Tarefa executada:
Por qu?
Local de atendimento:
A
N

L
I
S
E

D
O
S

P
O
R

Q
U

S
?
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
1
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
3
Por qu? Por qu? Por qu?
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
2
4
Descrio do Acidente:
Parecer Mdico do Trabalho;
Causa principal:
P
L
A
N
O

D
E

A

O
Ao corretiva Responsvel Prazo Status
SESMT Colaborador
FOR.026.R01 ATENDIMENTO PRIMRIO - AP (AMBULATRIO)
Legenda:
Legenda: Legenda:
Observao:
LEVANTAMENTO FOTOGRFICO FOR.026.R01
L
E
V
A
N
T
A
M
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N
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F
O
T
O
G
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F
I
C
O
Legenda: Legenda:
Legenda: