Este documento describe diversas técnicas de kinesiología respiratoria utilizadas en pacientes críticos, incluyendo drenaje bronquial, percusión, vibración, ejercicios respiratorios y uso de resucitador manual. El objetivo es minimizar la retención de secreciones, maximizar la oxigenación y prevenir los efectos de la inmovilización. Las técnicas actúan mejorando el drenaje mucociliar, la ventilación pulmonar, la expansión torácica y la función muscular respiratoria.
Este documento describe diversas técnicas de kinesiología respiratoria utilizadas en pacientes críticos, incluyendo drenaje bronquial, percusión, vibración, ejercicios respiratorios y uso de resucitador manual. El objetivo es minimizar la retención de secreciones, maximizar la oxigenación y prevenir los efectos de la inmovilización. Las técnicas actúan mejorando el drenaje mucociliar, la ventilación pulmonar, la expansión torácica y la función muscular respiratoria.
Este documento describe diversas técnicas de kinesiología respiratoria utilizadas en pacientes críticos, incluyendo drenaje bronquial, percusión, vibración, ejercicios respiratorios y uso de resucitador manual. El objetivo es minimizar la retención de secreciones, maximizar la oxigenación y prevenir los efectos de la inmovilización. Las técnicas actúan mejorando el drenaje mucociliar, la ventilación pulmonar, la expansión torácica y la función muscular respiratoria.
Unidad de Paciente Crticos Hospital Clnico U. de Chile ! Minimizar la retencin de secreciones bronquiales. ! Maximizar la oxigenacin (V/Q) ! Reexpansin pulmonar o de segmentos pulmonares. ! Prevenir los efectos de la inmovilizacin. ! Estimular la readaptacin ortosttica y al esfuerzo fsico. Physical Therapy (1996) 76: 609-625 ! Evidencia de retencin de secreciones bronquiales. ! Evidencia radiolgica de infiltrado o atelectasia. ! Disminucin de PaO2 o SpO2 por retencin de secreciones bronquiales. Physical Therapy Practice (1994); 3: 93. ! Profilctica. ! Patologa neurolgica con compromiso respiratorio. ! Inmovilizacin prolongada. Physical Therapy Practice (1994); 3: 93. ! Incidencia de infeccin pulmonar. ! Mejora de la funcin pulmonar. ! Duracin de la ventilacn mecnica y prevencin de TQT. ! Resolucin atelectasias (efecto inmediato) Physical Therapy (1996);76: 609-625 2 Recuperacin Funcional Entrenamiento Muscular Recuperacin Funcional Expansin Torxica Movilizacin Diafragmtica Postura Gravedad Tcnicas
Ondas de Choque Compresin del gas Vibraciones Percusiones Aumento FE Tos TEF Presiones Espiracin lenta ETGOL ELPR Drenaje Autgeno Permeabilizacin de la va area: ! Drenaje Bronquial o postural. ! Percusin. ! Vibracin. ! Maniobras de asistencia de la tos. ! Succin endotraqueal. ! Tcnica de Espiracin Forzada (TEF). Tcnicas Ventilatorias: ! Bloqueos / desbloqueos. ! Ejercicios Diafragmticos. ! Ejercicios de Expansin Pulmonar. ! Ejercicios Respiratorios. ! Cambios de Posicin. ! Uso de equipos especiales. Kinesiterapia Motora: ! Ejercicios Teraputicos. ! Prevencin vicios posturales. ! Cambios de posicin. ! Estimulacin de la deambulacin. CAMBIOS POSICION: ! Mejora la Oxigenacin (relacin V/Q) ! Disminucin fiebre post-op. - Circulation (1968); 37:214-217 - Chest (1994); 106: 1511-1516 - Crit Care Med (1982); 10: 176-179 >Ppl <Ppl > Distensin > Ventilacin 3 >Ppl <Ppl > Distensin > Ventilacin Shunt Shunt y KTR 1 1 0
m m H g
PaO2 Shunt y KTR 1 1 0
m m H g
PaO2 Mejor V/Q Drenaje Estabilidad Alveolar 4 !"#$%"&'&(") +$%,"+)-&+") KINESIOLOGIA RESPIRATORIA !"#$%$"& !("&" AJRCCM 2000;161:360368 Pediatrics (1977);60:146-152 DRENAJE BRONQUIAL: "Ubicacin del cuerpo en una posicin en la que permite el drenaje del mucus desde la periferia asistido por la fuerza de gravedad" DRENAJE BRONQUIAL 5 DRENAJE BRONQUIAL DRENAJE BRONQUIAL Distensibilidad Toracopulmonar P< 0.01 0 1 2 3 4 5 6 Pre Post Post-30 Post-60 KTR-SET KTR sin DB Rev Chil Med Intensiva(2001) 16 (4): 251 - 255 Klgo. Daniel Arellano DRENAJE BRONQUIAL - Cama Rotatoria ! Acelera el clearance mucociliar general. ! Mejora el clearance mucociliar perifrico. ! Aumenta la Capacidad Residual Funcional (CRF). - Brit Med J (1995);290:1703-1704 - Phys Ther (1992);72:794-799 - Thorax (1981);36:683-687. DRENAJE BRONQUIAL: COMPLICACIONES ! Desaturacin breve (Surgery (1995);117:121-133) ! Aumento demanda metablica ! Volumenes pulmonares bajos. Chest (1984);86:815-818 6 ! Mejora el Clearance Mucociliar. ! Potencia efecto del drenaje bronquial. Brit J Anaest (1990); 64: 621-631 Crit Care (1996): 137-138 PERCUSION Y VIBRACION < tiempo de tratamiento "FLUJO DE DOBLE FASE" Brit J Anaest (1990); 64:621-631 Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus Flujo Turbulento Capa mucosa PERCUSION VIBRACION Vibraciones: Mecanismos de Accin 1. Favorecera la fluidificacin de las secreciones bronquiales por un fenmeno de tixotropa 2. Estimulacin del batimiento ciliar 3. Interaccin aire-secreciones 4. Vibraciones generan Stress Oscilatorio
7 Mecanismos de Accin: Fluidificacin por Tixotropa Tixotropa: transformacin de un gel a un estado ms lquido al ser agitado o sometido a movimiento fsico A frecuencias > 40Hz Vibracin instrumental (60 Hz: ruptura enlaces inicos y reorientacin molecular. Mecanismos de Accin: Estimulacin batimiento ciliar Postiaux, Fisioterapia Respiratoria en el Nio. Ed. MacGaw Hill. Buenos Aires 13 Hz Mecanismos de Accin: Estimulacin batimiento ciliar 10 cuadros en 33 y 23 cuadros en 33,3 0,21 cm/s v/s 0,48 cm/s British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631 Slug Flow: Alto flujo con secreciones semislidas. Burbujas de gas a 60 1000 cm/s por la va area. Annular Flow: Alto flujo y movimiento de capa lquida en la VA. (1000-2500 cm/s ). Mist Flow: Gotitas liquidas suspendidas como aerosol que se mueve con el flujo de gas (>2500 cm/seg). Se desprenden secreciones Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus Mecanismos de Accin: Estimulacin batimiento ciliar Flujo Areo Capa mucosa Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus Flujo Turbulento Capa mucosa 8 Slug flow Annular flow Mist flow Punto de Isopresin British Journal of Anaesthesia 1990; 64: 621-631 Mecanismos de Accin: Interaccin aire-mucus flujos espiratorios mximos entre 1 y 1,5 L/s. Australian Journal of Physiotherapy (2006) 52: 267 271 McCarren et al ! Hidratacin de la VA determinada por el balance entre: ! Absorcin de Na+ ! Secrecin de Cl-
! Canales: ! ENAC ! CFRT ! CaCC J. Biol. Chem. (2005) 280: 3575135759. Mecanismos de Accin: Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area J. Biol. Chem. (2005) 280: 3575135759. Mecanismos de Accin: Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189201. Mecanismos de Accin: Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area Clearance MC y Stress mecnico Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189201. Liberacin de ATP Estimulado por fuerzas fsicas
Deformacin mecnica Shear stress de los fludos (0,45 dyn/cm2) Compresin / elongacin Shock osmtico Cambios del medio celular Mecanismos de Accin: Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area 9 !"#$%$&'# )! * +,%#-- .#'/&0'1 J. Physiol. (2007); 580, 577592. Respiratory Physiology & Neurobiology 163 (2008) 189201 Mecanismos de Accin: Hidratacin de la Superficie Lquida de la Va area Metabolismo Nucletido Liberacin Nucletido Sensor Stress Trasduccin del Stress Flujo Mucus Interaccin Cilios/Mucosa Batido ciliar Interaccin Flujo / Mucus Propulsin Reologa Mucus Regulacin Hidratacin Mucosa Regulacin lquido en Capa Periciliar Transporte de agua Transporte de iones Vas de Liberacin Mucina Feedback Stress Mecnico ESPIRACION FORZADA Respir Med (1991); 85: 45-51 "FLUJO DE DOBLE FASE" Brit J Anaest (1990); 64:621-631 ESPIRACION FORZADA Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287 Flujos y Clearance mucociliar Bias Flow: Tendencia del flujo pick y su duracin a favor de un adireccin de movimiento. 10 Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287 Flujos y Clearance mucociliar Flujo critico para desplazamiento del mucus Flujo unidireccional VC, flujo constante FR 12 rpm VC alto y bajo (750 y 375 mL) Flujo umbral: 15 -20 lpm Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287 Flujos y Clearance mucociliar Flujo critico para desplazamiento del mucus Volpe et al. Respir Care 2008; 53(10):1287 Flujos y Clearance mucociliar Diferencia Fi/Fe: Umbral movimiento mucus Dif. Fi/Fe umbral: 17 lpm
! > 17 lpm: Hacia boca ! < 17 lpM: Hacia alveolo ! Relacin Flow Bias y reologa Respir Care 2011; 56(12):18871892 Flujos y Clearance mucociliar Ntoumenopoulos et al. Respir Care 2011; 56(12):18871892 Flujos y Clearance mucociliar Ntoumenopoulos et al. Respir Care 2011; 56(12):18871892 Flujos y Clearance mucociliar Ntoumenopoulos et al.
20 pacientes CPAP 11 76 lpm 45 lpm 48 lpm TEF EJERCICIOS RESPIRATORIOS ! Ejercicios Diafragmticos. ! Ejercicios de Expansin pulmonar. ! Manejo de flujos espiratorios. ! Entrenamiento msculos respiratorios. ! Uso de incentivadores inspiratorios. Respir Med (1991); 85: 45-51 EJERCICIOS RESPIRATORIOS OBJETIVOS: ! Aumentar el Volumen Pulmonar. ! Aumentar la Movilidad Torxica. ! Aumentar la Capacidad Inspiratoria. ! Mejorar la eficacia de la tos. ! Asistir en la permeabilizacin de la va area. Phys Ther (1992);72:763-769 COMPRESION - DESCOMPRESION: ! Descompresin rpida del trax al iniciar la fase inspiratoria (Previo compresin o bloqueo). ! Redistribucin del volumen pulmonar por cambios locales de la presin intratorxica >Ppl <Ppl >Ppl Ptp = Palv - Ppleural !"#$% '()*+" ,-+""()$ Bloqueos y Desbloqueos ! Los bloqueos y desbloqueos son consideradas tcnicas que buscan lograr mejoras en la ventilacin pulmonar. ! Prcticamente no existen estudios cientficos que avalen su aplicacin. 12 Bloqueos - Desbloqueos: Mecanismos de Accin Manejo del Flujo Espiratorio: Phys Ther (1992);72:763-769 P.I.P. +20 +10 +5 0 +5 +5 Manejo del Flujo Espiratorio Manejo del Flujo Espiratorio: Phys Ther (1992);72:763-769 P.I.P. +20 +15 +5 +3 +5 +5 +10 SIGNO DE HOOVER Klgo. Daniel Arellano MUSCULOS RESPIRATORIOS Diafragma: Inserciones 2 10 cms. Klgo. Daniel Arellano 13 MUSCULOS RESPIRATORIOS Diafragma: Zona Aposicin Lisboa et al. Rev. chil. enferm. Respir. 2004, 20 (1): 9-20. 1/3 Klgo. Daniel Arellano Ejercicios Diafragmticos Ejercicios de Expansin Pulmonar Bloqueos-Desbloqueos >Ppl <Ppl >Ppl Ejercicios de Expansin Pulmonar Ejercicios de Expansin Pulmonar 14 ... )#"/& 000 Uso de Resucitador Manual: ! Previene Colapso alveolar. ! Reexpansin de segmentos colapsados. ! Disminuye el riesgo de hipoxemia. ! Estimula reflejo de tos. Physiotherapy (1992);78:661-666 Uso de Resucitador Manual: Physiotherapy (1992);78:661-666 ! Aumenta el volumen corriente. ! Aumenta el flujo espiratorio. ! Mayor interaccin pared-flujo. "1231456789 "1:;<96=89<8 ! Uso de un equipo especialmente diseado para proporcionar una retroalimentacin cuando el paciente inspirado a un determinado flujo o volumen y sostiene la inspiracin a lo menos por 5 segundos. Incentivador Inspiratorio Indicaciones ! Evaluacin pre-op. de pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones post-op. que comprometan el volumen pulmonar o generacin de flujos ! Riesgo de complicaciones respiratorias post-op. ! Presencia de atelectasias o condiciones que predisponen su aparicin: ! Cx abdominal alta ! Reposo prolongado ! Ciruga en paciente EPOC ! Alteraciones restrictivas y alteracin muscular (CI < 2,5 L) ! By-pass coronario 15 Incentivador Inspiratorio Evaluacin de efectos ! Disminucin de la frecuencia respiratoria ! Ausencia de fiebre ! Normalizacin del pulso o la FC ! Mejora a la auscultacin ! Mejora radiogrfica ! Mejora de la oxigenacin (PaO2, SaO2) ! Disminucin de los requerimientos de Oxgeno
Phys Ther. 1994; 74:3-10. Phys Ther. 1994; 74:3-10. Chest 1985;87; 151-157 AIRx 0.400 0.730 1.095 0.35 0.80 1.14 0.13 0.13 0.15 Triflo 0.600 0.900 0.68 1.05 0.54 0.95 Coach Min flow Max flow 0.21 0.64 0.35 0.66 Voldyne 5000 Min flow Max flow 0.48 1.27 0.33 0.85 Incentive Spirometry Indicated Flow (L/s) PIF (L/s) WOBimp (J/L) "1231456789 "1:;<96=89<8 !"#$%&'()*+%, .%"#&'()*+%, 16 "1231456789 "1:;<96=89<8 !"#$%&'()*+%, .%"#&'()*+%, "1231456789 "1:;<96=89<8 !"#$%&'()*+%, 600 cc/seg. 900 cc/seg. 1200 cc/seg. 2&-30%$'04& 5#" 3$'0#&,# "1231456789 "1:;<96=89<8 "1231456789 "1:;<96=89<8 .%"#&'()*+%, 2&-30%$'04& 5#" 3$'0#&,# 1000 cc 2000 cc 3000 cc 4000 cc 6"781 7.9%$" "1231456789 "1:;<96=89<8 17 "1231456789 "1:;<96=89<8 >81=96<17<262<813: ! Pacientes sin instruccin en su uso o supervisin adecuada. ! Pacientes inestables o que no cooperen ! Compromiso de conciencia o sedados ! Pacientes incapaces de generar una respiracin profunda por dolor, disfuncin diafragmtica o analgesia opicea. ! Pacientes incapaces de generar una adecuada inspiracin: ! Capacidad Vital < 10 mL/kg. ! Capacidad inspiratoria < 33% del terico. Incentivador Inspiratorio Peligros y Complicaciones ! Inefectivo, a menos que sea realizado bajo supervisin o instruccin ! Hiperventilacin / Alcalosis respiratoria ! Hipoxemia por interrupcin de la oxigenoterapia ! Fatiga muscular ! Dolor
Incentivadores Inspiratorios
18 Respir Care 2010;55(6): 719724 Flutter
Bipap - IPPV
Bipap - IPPV
Bipap - IPPV
19 CHEST-VEST Respir Physiol Neurobiol 2005;146(23):291300 EQUIPOS DE IN-EXUFLACION Fase inspiratoria limitada por presin seguido por una fase espiratoria con presin negativa. Permite inflacin mxima y flujo espiratorio eficiente. Produce > PFT que ATM o IM. Asistencia de la Tos ! Slug flow: grandes burbujas (60-100 cm/seg) parcialmente rellenas de secreciones ! Annular flow: vel. de 2000-2500 cm/seg. a travs de tubos con una capa continua de mucus ! Mist flow: vel. > 2500 cm/seg. Desprende secreciones Tos: Patrones de Flujo Fases de la Tos ! FASE IRRITATIVA ! FASE INSPIRATORIA ! FASE COMPRESIVA ! FASE EXPULSIVA ,.*./+)0*( 1+ "( 2$. 20 SUCCION ENDOTRAQUEAL Indicaciones ! Presencia de secreciones bronquiales: ! Ruidos gruesos o respiracin ruidosa. ! PIM (VC) o VC (PC) ! Tos Inefectiva ! Secreciones visibles en va area. ! Cambio en graficas ventilatorias. ! Aumento del trabajo respiratorio. ! Alteracin de GSA y Rx ! Hipertensin Intracraneana refractaria. ! Crisis Hipertensiva. ! Hipotensin grave. ! Trax Volante. ! Dilisis (primeros 15 min.) ! Inestabilidad Hemodinmica extrema. ! Arritmias. ! Hipo/Hipertensin. ! Bradicardia. ! Hipoxemia. ! Alteracin PIC. ! Deshicencia/Evisceracin. ! Broncoespasmo ! Desadaptacin a V.M. ! Tos irritativa. ! Desplazamiento TET. Physical Therapy 76 (6 ) June 1996 Posicin Vertical: ! Mejora el mecanismo de tos. ! Aumento de volmenes pulmonares (CRF) ! Mejora la distensibilidad pulmonar. ! Optimiza el weaning Phys Ther Pr (1994)3:69-80 Interaccin Pulmn/Trax: Curva P/V No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suciente memoria para abrir la imagen o que sta est daada. Reinicie el equipo y, a continuacin, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. C.R.F. REP = RET Sentado Supino > RE in 21 Interaccin Pulmn/Trax: Curva P/V C.R.F. Ulceras por Decbito PRUEBA DE TOLERANCIA ORTOSTATICA ! Variacin del WT6 ! Evaluacin tolerancia ortostatica / verticalizacin. ! Tolerancia del gesto motor. ! Supino-sedente ! Sedente-bipedestacin ! Marcha (WT6) Kinesiologa 62: 16-20 (2001) P.T.O. Tolerancia H.D. Tolerancia Respirat. Control Motor Tolerancia Subjetiva -F.C. - F.C.R. - P.A. -F.R. - SatO2 - Control tronco - Control cuello - C.F.S.-J Escala de Bohr MONITOREO SatO2 FC - FCR - %FRC FR PA SSF Kinesiologa, 49: 4 9 (1997).
22 Monitor Cardio-respiratorio Evaluacin del paciente: oximetra de pulso. FRECUENCIA CARDIACA DE RESERVA: ! Fcil de calcular. ! Fidedigno. ! Relacin directa con VO2max.de Reserva. ! Sanos > 50% ! Paciente VM o dep.O2 < 25% Ann Med Exper Biol Fenn 35:307-315 (1957) FCR = FCMT - FC reposo FCMT = 220 - edad %FCR = FC ejercicio - FC reposo x 100 FCR 23 24 25 Recomendaciones para la evaluacin, monitorizacin y ptimo manejo en 3 reas relevantes:
! Desacondicionamiento fsico y sus complicaciones ! Condicin Respiratoria (secreciones, ATL, neumonia, ALI, post-complicaciones post-op., trauma, weaning y prevencin de intubacin)) ! Problemas emocionales y de comunicacin 1. Evaluacin y Monitorizacin ! Evaluacin pre-tratamiento debe determinar los problemas susceptibles de resolver con KNT con tratamiento adecuado ! El seguimiento adecuado de los signos vitales permite un tratamiento mas seguro y dosificado en el paciente de UCI. 2. Desacondicionamiento Fsico y complicaciones asociadas ! La movilizacin activa o pasiva y el entrenamiento muscular deben ser instituidos tempranamente en el tratamiento del paciente (nivel C). ! El posicionamiento, la movilizacin pasiva y la elongacin muscular debe utilizarse para preservar la movilidad articular y longitud muscular en pacientes incapaz de moverse espontneamente (nivel C). 2. Desacondicionamiento Fsico y complicaciones asociadas ! El fisioterapeuta debe ser responsable de la ejecucin de planes de movilizacin y prescripcin del ejercicio, y formular recomendaciones para su progresin, en conjunto con otros miembros del equipo (nivel D). 3.1. Condiciones Respiratorias: Paciente No Intubado ! Se deben implementar medidas para aumentar el volumen inspiratorio para optimizar la espiracin forzada (nivel B). ! Se deben implementar medidas para aumentar el flujo espiratorio para asisitir la espiracin forzada y el mecanismo de tos (Nivel B) ! MTA y/o in-exuflacin deben ser aplicadas como parte del manejo de pacientes no intubados con retensin de secreciones secundario a debilidad muscular respiratoria (Nivel B)