A prtica baseada em evidncias: consideraes tericas para sua

implementao na enfermagem perioperatria

Cristina Maria Galvo
I
!amie "#ino $a%ada
I
&'dia Aparecida (ossi
II
I
Enfermeira, Professor Doutor, e-mail: crisgalv@eerp.usp.br
II
Enfermeira, Professor Associado. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da niversidade de !o
Paulo, "entro "olaborador da #$! para o desenvolvimento da pes%uisa em enfermagem
()$*M" A pr&tica baseada em evid'ncias possibilita a mel(oria da %ualidade da assist'ncia de
enfermagem prestada ao cliente)paciente. # presente artigo tem como ob*etivo oferecer subs+dios
%ue proporcionem refle,-es no cen&rio da enfermagem perioperat.ria. Assim, fundamentadas na
literatura, tecemos considera/-es acerca da pr&tica baseada em evid'ncias0 conceitos gerais,
import1ncia e barreiras para sua implementa/o na pr&tica profissional com a finalidade de
incentivar o enfermeiro cir2rgico a buscar con(ecimento cient+fico por meio do desenvolvimento de
pes%uisas e utili3a/o de seus resultados.
+escritores: enfermagem perioperat.ria, pes%uisa, plane*amento de assist'ncia do paciente
I!,("+*-."
Em 4556, nos Estados nidos da Am7rica 8EA9, a enfermagem de sala de opera/o 8!#9 foi
considerada uma &rea de especiali3a/o, tornando-se a primeira especialidade na enfermagem. :as
primeiras d7cadas do s7culo ;;, o enfermeiro de !# era respons&vel pelo preparo do ambiente
cir2rgico, au,+lio da e%uipe m7dica e orienta/o de estudantes de enfermagem.
A Association of #perating Room :urses 8A#R:9 foi fundada em 46<6, com os principais ob*etivos de
formar um corpo de con(ecimento para os enfermeiros de !#, promover ao paciente cir2rgico um
.timo cuidado por meio de programas educacionais e constituir uma associa/o para beneficiar todos
profissionais %ue atuam nessa &rea. A partir da d7cada de =>, uma das metas assumidas pela A#R:
foi a mel(oria da %ualidade da assist'ncia prestada ao paciente cir2rgico.
# in+cio da pr&tica de enfermagem em centro cir2rgico, no ?rasil, ocorreu devido @ aus'ncia de
pessoal capacitado para atender @s necessidades da e%uipe m7dica, principalmente em rela/o ao
preparo da sala de opera/o, artigos m7dico-(ospitalares e e%uipamentos
849
.
"om o desenvolvimento da cirurgia, no final da d7cada de => e in+cio dos anos A>, surgiram os
primeiros estudos orientados para a assist'ncia de enfermagem prestada ao paciente na unidade de
centro cir2rgico.
A enfermagem perioperat.ria Binclui os per+odos pr7-operat.rio, intra-operat.rio e p.s-operat.rio da
e,peri'ncia cir2rgica do pacienteB
8C9
. # enfermeiro elabora o levantamento de dados sobre o
paciente0 coleta, organi3a e priori3a os dados do paciente0 estabelece o diagn.stico de enfermagem0
desenvolve e implementa um plano de cuidados de enfermagem0 e avalia a%ueles cuidados em
termos dos resultados alcan/ados pelo paciente
8C9
. Em outras palavras, o enfermeiro utili3a o
processo de enfermagem como metodologia assistencial para o plane*amento e implementa/o dos
cuidados de enfermagem no per+odo perioperat.rio.
Dundamentadas na nossa e,peri'ncia profissional e na literatura, podemos afirmar %ue o
procedimento anest7sico cir2rgico 7 uma situa/o estressante tanto para o paciente como para as
e%uipes m7dica e de enfermagem envolvidas.
# paciente, ao deparar-se com a cirurgia, 7 acometido de medos, tais como: medo da morte, da
anestesia, do descon(ecido, do c1ncer0 al7m disso, apresenta preocupa/-es em rela/o a problemas
financeiros, responsabilidades familiares e compromissos no emprego.
Diante das caracter+sticas espec+ficas do paciente cir2rgico, entendemos %ue a sistemati3a/o da
assist'ncia de enfermagem perioperat.ria possibilita a mel(oria da %ualidade da assist'ncia prestada
ao paciente, pois torna-se um processo individuali3ado, plane*ado, avaliado e, principalmente,
cont+nuo, ou se*a, abrange os per+odos pr7, intra e p.s-operat.rio da e,peri'ncia cir2rgica do
paciente.
A visita pr7-operat.ria de enfermagem ao paciente cir2rgico 7 o in+cio da sistemati3a/o da
assist'ncia de enfermagem perioperat.ria. Esse procedimento 7 indispens&vel para o preparo f+sico e
emocional do paciente
8E9
. "onsiste em uma atividade do enfermeiro %ue possibilita uma intera/o
efetiva, e esse profissional poder& detectar, solucionar e, %uando necess&rio, encamin(ar os
problemas enfrentados pelo paciente.
A fase seguinte da sistemati3a/o da assist'ncia de enfermagem perioperat.ria 7 a assist'ncia ao
paciente no per+odo trans-operat.rio, ou se*a, o per+odo %ue compreende a recep/o do paciente no
centro cir2rgico, at7 o seu encamin(amento para a sala de recupera/o p.s-anest7sica. #
enfermeiro por meio de interven/-es de enfermagem efetivas poder& minimi3ar os riscos decorrentes
do procedimento anest7sico cir2rgico.
A 2ltima fase da sistemati3a/o da assist'ncia de enfermagem perioperat.ria 7 o per+odo p.s-
operat.rio, e a e%uipe de enfermagem necessita estar preparada para poss+veis complica/-es %ue
possam ocorrer ao paciente nesse per+odo. A comple,idade de a/-es e a inter-rela/o das tr's fases
da e,peri'ncia cir2rgica do paciente, a nosso ver, *ustificam a import1ncia da sistemati3a/o da
assist'ncia de enfermagem perioperat.ria e a utili3a/o de con(ecimento cient+fico para esse
embasamento.
:esse cen&rio, entendemos %ue o processo de enfermagem pode ser empregado como metodologia
assistencial pelo enfermeiro para o plane*amento e implementa/o dos cuidados de enfermagem
necess&rios ao paciente cir2rgico.
# processo de enfermagem 7 uma atividade deliberada, l.gica e racional, por meio da %ual a pr&tica
de enfermagem 7 desempen(ada sistematicamente. En%uanto um m7todo para organi3a/o da
assist'ncia, essa metodologia compreende cinco passos inter-relacionados: coleta de dados,
diagn.stico, plane*amento, implementa/o e avalia/o. Assim, o processo de enfermagem 7 um
m7todo sistem&tico e organi3ado para prestar cuidados de enfermagem individuali3ados, enfocando
as respostas (umanas de uma pessoa ou grupos, a problemas de sa2de reais ou potenciais
8<9
. A
reali3a/o de cada etapa dessa metodologia de assist'ncia implica a pr&tica baseada em evid'ncias,
tanto no %ue se refere aos dados coletados pelo enfermeiro 8evid'ncia baseada nas informa/-es e
nas condi/-es cl+nicas do paciente9 %uanto ao *ulgamento cl+nico reali3ado por esse profissional para
estabelecer os diagn.sticos de enfermagem, plane*ar e avaliar as respostas @ assist'ncia
implementada.
A pr&tica baseada em evid'ncias 7 um processo de descoberta, avalia/o e aplica/o de evid'ncias
cient+ficas para o tratamento e gerenciamento da sa2de
8F9
. G o cuidado guiado por meio de resultados
de pes%uisas, consenso de especialistas ou a combina/o de ambos
8=9
.
Procurando oferecer subs+dios %ue proporcionem refle,-es no cen&rio da enfermagem perioperat.ria,
apresentaremos, neste artigo, os conceitos gerais, import1ncia e barreiras para a implementa/o da
pr&tica baseada em evid'ncias.
A /(0,ICA 1A$)A+A )M )2I+3!CIA$
A pr&tica baseada em evid'ncias nasceu no "anad& e tem sido integrada no !istema :acional de
!a2de do Reino nido. A promo/o da pr&tica baseada em evid'ncias no Reino nido no ocorreu no
v&cuo, mas sim, como refle,o da necessidade de aumentar a efici'ncia e %ualidade dos servi/os de
sa2de, bem como diminuir os custos operacionais. Em 4664, o Departamento de !a2de, numa
tentativa de remediar o d7ficit de con(ecimento baseado em pes%uisas, lan/ou um programa
nacional com dois ob*etivos principais: o primeiro era assegurar %ue o cuidado prestado pelo !istema
:acional de !a2de fosse baseado em pes%uisas relevantes para mel(orar a sa2de da na/o, e o
segundo era %ue a utili3a/o de pes%uisas e o seu desenvolvimento deveria tornar-se parte integral
dos servi/os de sa2de e %ue os administradores, e%uipe m7dica, de enfermagem e outros
profissionais deveriam tomar decis-es di&rias baseadas nos resultados de investiga/-es
8A9
.
A origem da enfermagem baseada em evid'ncias pode ser considerada no movimento da medicina
baseada em evid'ncias, a %ual 7 definida como o consciencioso, e,pl+cito e criterioso uso da mel(or
evid'ncia para tomar deciso sobre o cuidado individual do paciente. A pr&tica da medicina baseada
em evid'ncias significa a integra/o da e,peri'ncia cl+nica individual com a mel(or evid'ncia e,terna
avaliada, oriunda de reviso sistem&tica de pes%uisas
859
.
A medicina baseada em evid'ncias consiste em um novo paradigma, desenvolvido por estudiosos da
niversidade $c$aster 8"anad&9, na d7cada de 5>0 Btrata-se de um processo se%Hencial, constitu+do
pelas seguintes etapas: 4I - levantamento do problema e formula/o da %uesto, CI - pes%uisa da
literatura correspondente0 EI - avalia/o e interpreta/o dos trabal(os coletados mediante crit7rios
bem definidos0 <I - utili3a/o das evid'ncias encontradas, em termos assistenciais, de ensino e)ou
de elabora/o cient+ficaB
869
.
A enfermagem baseada em evid'ncias 7 definida como o uso consciencioso, e,pl+cito e criterioso de
informa/-es derivadas de teorias, pes%uisas para a tomada de deciso sobre o cuidado prestado a
indiv+duos ou grupo de pacientes, levando em considera/o as necessidades individuais e
prefer'ncias
84>9
.
A pr&tica baseada em evid'ncias no conta com a intui/o, observa/-es no sistemati3adas ou
princ+pios patol.gicos. Ela enfati3a o uso de pes%uisas para guiar a tomada de deciso cl+nica. Essa
abordagem re%uer o aprendi3ado de novas (abilidades para o uso de diferentes processos para a
tomada de deciso. Essas (abilidades incluem a aplica/o formal das regras da evid'ncia ao avaliar a
literatura. Assim, a pr&tica baseada em evid'ncias combina a pes%uisa com a e,peri'ncia cl+nica e as
prefer'ncias do paciente para reali3ar uma deciso sobre um problema espec+fico
8449
.
A evid'ncia 7 caracteri3ada como alguma coisa %ue fornece provas para a tomada de deciso,
abrange resultados de pes%uisas, bem como consenso de especialistas recon(ecidos0 dentro de uma
organi3a/o deve ser inclu+do fatos ou dados oriundos do trabal(o desenvolvido
84C9
.
A for/a da evid'ncia pode ser categori3ada em cinco n+veis, a saber: n+vel 4, evid'ncia forte de, pelo
menos, uma reviso sistem&tica de m2ltiplos estudos randomi3ados, controlados, bem delineados0
n+vel C, evid'ncia forte de, pelo menos, um estudo randomi3ado, controlado, de delineamento
apropriado e taman(o ade%uado0 n+vel E, evid'ncia de estudos bem delineados sem randomi3a/o,
grupo 2nico pr7 e p.s-coorte, s7ries temporais ou caso-controle pareado0 n+vel <, evid'ncia de
estudos bem delineados no e,perimentais, reali3ados em mais de um centro ou grupo de
pes%uisas0 n+vel F, opini-es de autoridades respeitadas, baseadas em evid'ncias cl+nicas, estudos
descritivos ou relat.rios de comit's de especialistas
84E9
.
A enfermagem, em compara/o com a medicina, ainda no tem pes%uisas suficientes para formar
um corpo cient+fico de con(ecimento necess&rio para sustentar a pr&tica baseada em evid'ncias,
principalmente estudos com evid'ncias n+vel 4
84C,4<9
. Em contrapartida, e,iste uma cultura %ue no
recon(ece a import1ncia de pes%uisas com abordagem %ualitativa, a %ual dificulta o incremento da
enfermagem baseada em evid'ncias
84F9
.
# desenvolvimento de pes%uisas na enfermagem 7 fundamental, pois permite a constru/o de um
corpo de con(ecimento pr.prio, propicia a mel(oria da assist'ncia de enfermagem prestada ao
cliente)paciente, embasada em con(ecimento cient+fico, enri%uecimento do profissional e da sua
pr&tica, bem como possibilita a busca de solu/-es para os problemas vivenciados no cotidiano
84=9
.
Para a implementa/o da enfermagem baseada em evid'ncias, o enfermeiro necessita ter
con(ecimento e compet'ncia para interpretar os resultados oriundos de pes%uisa, os %uais au,iliaro
na tomada de deciso em rela/o @ assist'ncia de enfermagem. Acrescido a esse aspecto, e,iste a
necessidade de uma cultura gerencial e organi3acional %ue favore/a a utili3a/o de pes%uisas
84A9
.
A seguir, apresentaremos alguns estudos encontrados na literatura internacional, os %uais abordam
as barreiras para a utili3a/o de pes%uisas na enfermagem.
Em um estudo cu*o ob*etivo consistia em analisar a atitude dos enfermeiros para com a pes%uisa, os
resultados evidenciaram cinco fatores considerados barreiras para a utili3a/o de pes%uisa, a saber:
fator 1 - barreiras pessoais 8sub*etivas9 dos enfermeiros0 fator 2 - barreiras organi3acionais
8estruturais90 fator 3 - rea/-es dos m7dicos frente @ pes%uisa de enfermagem0 fator 4 - rea/-es de
profissionais da sa2de e fator 5 - impacto da pes%uisa de enfermagem
8459
.
:o fator 1, as vari&veis %ue obtiveram escores maiores foram: a falta de motiva/o, seguida pela
falta de convic/o do valor da pes%uisa, no fator 2, as vari&veis foram a pes%uisa no ser
considerada como atividade do enfermeiro, e a falta de preparo e de tempo foram as %ue obtiveram
escores maiores. Em rela/o ao fator 3, as vari&veis com escores maiores foram: atitude negativa da
e%uipe m7dica frente @ pes%uisa de enfermagem seguida pela fal(a desses profissionais na
implementa/o dos resultados0 no fator 4, ficou evidenciado %ue a falta de confian/a de outros
profissionais da sa2de e o descr7dito dos pr.prios enfermeiros foram as vari&veis com escores mais
relevantes0 e, no fator 5, a defici'ncia de impacto das pes%uisas na pr&tica de enfermagem foi a
vari&vel com maior escore
8459
.
Em uma investiga/o para identificar os fatores incentivadores e desencora*adores para a utili3a/o
de pes%uisas na enfermagem, as atividades de pes%uisa desenvolvidas pelos enfermeiros e %ue
obtiveram maior fre%H'ncia foram a leitura dos estudos, seguida pelo interc1mbio de informa/-es
entre os profissionais, mais do %ue a implementa/o dos resultados de pes%uisas. Juando os
enfermeiros foram indagados sobre o tipo de assist'ncia necess&ria para incentivar a utili3a/o dos
resultados de pes%uisas, esses profissionais opinaram %ue um m7todo ade%uado e maior tempo para
o desenvolvimento de atividades de pes%uisa eram cruciais. !alientaram, ainda, %ue o au,+lio de
profissionais como estaticista e enfermeiro)pes%uisador, bem como acesso f&cil @ literatura e
servi/os informati3ados so estrat7gias fundamentais para a implementa/o dos resultados de
pes%uisa. A falta de tempo e de suporte organi3acional foram os fatores desencora*adores %ue
sobressa+ram no estudo. Em rela/o aos fatores incentivadores, os enfermeiros relataram %ue um
boletim informativo mensal sobre pes%uisas 7 o meio mais estimulador, seguido pelos eventos
cient+ficos, programas de educa/o continuada, informa/-es via computador, softKare e guias de
estudos de pes%uisas
8469
.
ma pes%uisa reali3ada com enfermeiros perioperat.rios, para identificar o interesse, barreiras e
e,peri'ncia com pes%uisa cl+nica em enfermagem, evidenciou %ue F5L dos enfermeiros investigados
relataram um interesse acurado por pes%uisa, FFL nunca tiveram aula sobre pes%uisa, e apenas
<>L t'm lido pes%uisas reali3adas. Em rela/o @s barreiras percebidas pelos participantes do estudo,
a falta de tempo para reali3ar pes%uisa, a falta de suporte organi3acional e a falta de recon(ecimento
dos colegas foram as mais mencionadas
8C>9
.
Em uma investiga/o elaborada para identificar as barreiras para o uso da pes%uisa, os su*eitos
participantes apontaram como as mais significativas: tempo insuficiente para implementar novas
id7ias no trabal(o, tempo insuficiente para a leitura de pes%uisas, a falta da organi3a/o em adotar
estrat7gias para facilitar a utili3a/o de pes%uisas e dificuldades na compreenso da an&lise
estat+stica e,istente nas investiga/-es
8C49
.
#s estudos mencionados at7 agora permitem-nos visuali3ar as dificuldades enfrentadas pelos
enfermeiros, tanto para o desenvolvimento de pes%uisas, como para a utili3a/o de seus resultados,
ou se*a, mostram %ue a implementa/o da pr&tica baseada em evid'ncias ter& %ue percorrer um
longo camin(o.
:o "anad&, medidas esto em andamento para o desenvolvimento da pr&tica baseada em
evid'ncias0 (ospitais e institui/-es de sa2de t'm formalmente definido o v+nculo entre a pes%uisa e a
pr&tica, e estrat7gias importantes esto sendo implementadas, como, por e,emplo, a forma/o de
comiss-es orientadas para a pes%uisa na enfermagem, desenvolvimento de planos estrat7gicos,
articula/o de for/as voltadas, para a pes%uisa e o uso de modelos na pr&tica profissional. Esto
sendo introdu3idos programas %ue identificam id7ias provenientes da pr&tica, promovem diretri3es
baseadas em pes%uisa e encora*em decis-es baseadas na pr&tica em evid'ncias pela e%uipe de
enfermagem. #s (ospitais esto implementando uma variedade de medidas para promover o uso de
pes%uisa na pr&tica, a saber: programas educativos para a e%uipe de enfermagem, desenvolvimento
de pro*etos de pes%uisa nas unidades de trabal(o, clarifica/o do papel de pes%uisador para o
avan/o da pr&tica de enfermagem, por meio da utili3a/o de pes%uisas0 e, em alguns servi/os, o
acesso @ informa/o est& sendo agili3ado atrav7s da inform&tica
8CC9
.
Do enfermeiro perioperat.rio 7 esperado %ue ele se*a competente tecnicamente, demonstre
*ulgamentos independentes e ten(a (abilidade para a tomada de deciso. Assim, esse profissional
deve ser capa3 de analisar dados de pes%uisa e utili3ar os seus resultados para proporcionar
assist'ncia de enfermagem, com resultados positivos para o paciente, ou se*a, necessita de
con(ecimento cient+fico para empregar na pr&tica profissional. Para tanto, esse profissional precisa
compreender o processo de pes%uisa e da investiga/o sistem&tica dos problemas da pr&tica
8CE9
.
Acreditamos %ue a implementa/o da pr&tica baseada em evid'ncias na enfermagem perioperat.ria
poder& contribuir para a mel(oria da %ualidade da assist'ncia prestada ao cliente)paciente e @
redu/o de custos, uma ve3 %ue e,istem atividades desenvolvidas na pr&tica profissional %ue devem
ser %uestionadas, como, por e,emplo, a degerma/o e escova/o das mos, o uso de propr7s e o
preparo da pele do paciente. Ap.s a formula/o de %uest-es, o enfermeiro deve buscar as evid'ncias
dispon+veis, ou se*a, pes%uisas %ue podem responder @s %uest-es levantadas, depois deve reali3ar
uma avalia/o dos resultados oriundos dessas pes%uisas sobre a viabilidade de aplica/o na pr&tica e
implementar as mudan/as necess&rias baseadas nas informa/-es coletadas
8C<9
.
Para a implementa/o da pr&tica baseada em evid'ncias, o enfermeiro perioperat.rio necessita de
um ambiente organi3acional %ue proporcione recursos, para a obten/o das evid'ncias dispon+veis, e
tempo, para as discuss-es necess&rias entre os profissionais envolvidos na assist'ncia sobre a
viabilidade das mudan/as necess&rias. Assim, o enfermeiro, utili3ando sua compet'ncia cl+nica e as
evid'ncias dispon+veis, reali3ar& o plane*amento e implementa/o da assist'ncia de enfermagem
embasada em con(ecimento cient+fico
8C<9
.
Participa/o em pes%uisas, leitura e an&lise das pes%uisas publicadas, aplica/o dos resultados de
pes%uisa na pr&tica profissional, condu/o de pro*eto de pes%uisa so camin(os %ue o enfermeiro
perioperat.rio dever& usar para tornar-se preparado en%uanto pes%uisador e mel(orar suas
(abilidades para a tomada de deciso
8CE9
.
C"!$I+)(A-4)$ 5I!AI$
A pr&tica baseada em evid'ncias vem sendo discutida na literatura e, conforme *& mencionamos,
v&rias so as barreiras para sua implementa/o. Entretanto, essa abordagem poder& contribuir para
a mudan/a da pr&tica de enfermagem baseada em tradi/o, rituais e tarefas para uma pr&tica
refle,iva baseada em con(ecimento cient+fico, promovendo a mel(oria da %ualidade da assist'ncia de
enfermagem
8CC9
.
# plane*amento da assist'ncia de enfermagem no per+odo perioperat.rio proporcionar& uma
assist'ncia integral e individuali3ada para o paciente cir2rgico e sua fam+lia, possibilitando a
implementa/o de interven/-es %ue atendam @s reais necessidades do paciente, minimi3ando sua
ansiedade e os riscos inerentes ao procedimento anest7sico cir2rgico.
:esse cen&rio, entendemos %ue a pr&tica baseada em evid'ncias 7 uma abordagem %ue incentiva o
enfermeiro a buscar con(ecimento cient+fico por meio do desenvolvimento de pes%uisas ou aplica/o
na sua pr&tica profissional dos resultados encontrados na literatura.
()5)(3!CIA$ 1I1&I"G(05ICA$
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21/10/0#