A. DEFINISI KANKER PARU Kanker paru adalah pertumbuhan sel yang tidak normal dalam paru yang membelah dan tumbuh tidak terkendali, dan akhirnya menyebar dan tumbuh di luar organ paru. Kanker paru yang pertama tumbuh di paru disebut tumor paru primer dan yang tumbuh di organ lain disebut metastasis Sebagian besar kanker paru-paru berasal dari sel- sel di dalam paru-paru; tetapi kanker paru-paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran nafas. Hood Alsagaff, dkk. 1993, Sedangkan menurut Susan Wilson dan June Thompson, 1990, kanker paru adalah suatu pertumbuhan yang tidak terkontrol dari sel anaplastik dalam sel. merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria maupun wanita Kanker kini banyak ditemukan paling banyak pada mereka yang berusia produktif di atas 40 tahun, dan saat ini kecenderungan meningkat pada usia lebih muda dan pada perempuan B.ETIOLOGI KANKER PARU Penyebab yang pasti belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya fakor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain Belum diketahui secara pasti bagaimana proses berubahnya sel normal menjadi sel ganas dan berkembang dengan cepat dalam tubuh seseorang. ETIOLOGI (FAKTOR RESIKO) 1. Merokok penyebab utama dari sekitar 90% kasus kanker paru-paru pada pria dan sekitar 70% pada wanita 1. Pemajanan terhadap asap rokok (perokok pasif) 2. Polusi udara 3. Pemajanan okupasi (karsinogen industrial: asbes, arsen, nikel, uranium) 4. Masukan Vit.A yang tidak adekuat terkait dengan pengaturan differensiasi sel. 5. Zat kimia lain ; --> hidrokarbon aromatik, bijih radioaktif, radon, bis eter, arsenik anorganik, logam, seperti nikel, perak, kromium, kadmium, berilium, kobalt, selenim, besi 6. Pemajanan terhadap radiasi (zat radioaktif) 7. Riwayat penyakit paru kronis --> tuberkulosis dan fibrosis 9. Genetik -->Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni proto oncogen, tumor supressor gene, gene encoding enzym C.JENIS-JENIS KANKER PARU Lebih dari 90% kanker paru-paru berawal dari bronki (saluran udara besar yang masuk ke paru- paru), kanker ini disebut karsinoma bronkogenik. 1) Berdasar Histopatologi a) SCLC (Small Cell Lung Cancer) b) NSCLC (Non Small Cel Carcinoma) Merupakan Karsinoma sel skuamosa/ karsinoma bronkogenik (1) Adenocarsinoma (2) Karsinoma bronkoalveolar (3) Karsinoma sel besar Tumor paru-paru yang lebih jarang terjadi: Adenoma (bisa ganas atau jinak) Hamartoma kondromatous (jinak) Sarkoma (ganas) 2) Berdasar Stadium dan Metastase Sel Kanker --> Pembagian tingkatan atau stadium kanker paru berdasarkan luas atau penyebarannya adalah: (a) Stadium I :Pertumbuhan kanker masih terbatas pada paru paru dan dikelilingi oleh jaringan paru-paru. (b) Stadium II:Kanker telah menyebar dekat kelenjar getah bening. (c) Stadium III:Kanker telah menyebar keluar paru-paru. (d) Stadium IIIa:Kanker dapat dicabut dengan operasi bedah. (e) Stadium IIIb:Kanker tidak dapat dicabut dengan operasi bedah. (f) Stadium IV: Kanker telah menyebar dari tempat pertumbuhan awal ke bagian tubuh lainnya. Kondisi ini dinamai metastase. Didasarkan pada klasifikasi sistem T.N.M T: ukuran tumor, lokasi dan kemungkinan invasi lokal tumor primer N: tingkat keterlibatan kelenjar sekitar tumor M: gambaran ada tidaknya metastase jauh. Pembagian kanker paru berdasarkan International System for Staging Lung Cancer, yang diterima oleh The American Joint Committe on Cancer dan The Union International Contrele Cancer. T.N.M T: ukuran tumor, lokasi dan kemungkinan invasi lokal tumor primer N: tingkat keterlibatan kelenjar sekitar tumor M: gambaran ada tidaknya metastase jauh. Occult Ca Tx No Mo BARU 1997 TNM Stage 0 Stage I Stage II Stage IIIa Stage IIIb Stage IV Tis T1-2 T1-2 T3 T1-3 T4 T1-3 T1-4 Carcinoma N0 N1 N0-1 N2 N0-3 N3 N1-3 Insitu M0 M0 M0 M0 M0 M0 MO Stage IA Stage IB Stage IIA Stage IIB Stage IIIA Stage IIIB Stage IV T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T1-3N2M0 T3N1M0 T4 Any NM0 Any TN3M0 Any T Any NM1 Keterangan : Tx 1. tumor terbukti ganas didapat dari sekret bronkopulmoner tapi tidak terlihat secara bronkoskopi dan radiologis; 2. tumor tidak bisa dinilai pada staging retreatment Tis carcinoma in situ (pre invasive carcinoma) T 1 tumor diameter <3 cm T 2 tumor diameter >3 cm/tidak atelektasis pada distal hilus T3 tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma, pericardium, < 2 cm dari karina, terdapat atelektasis total T 4 tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura maligna N 0 tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat N 1 metastase KGB bronkopulmoner/ipsilateral hilus N 2 metastase KGB ke mediastinal/sub carina N 3 metastase KGB mediastinal kontra lateral/hilus. KGB scalenus/ supraklavikular M 0 tidak ada metastase jauh M 1 metastase jauh pada organ (otak, hati dan lain-lain) Untuk staging kanker paru, sedikitnya diperlukan pemeriksaan CT-scan dada, USG abdomen (atau CT-scan abdomen), CT-scan otak dan Bone scanning.
Atau berdasarkan Klasifikasi yang lain: 1. Carsinoma insitu: ToNoMo, tapi sitologi sputum (+) sel ganas 2. Stadium I : T1NoMo, T2NoMo 3. Stadium II: T2N1Mo 4. Stadium III : T3 atau N2 atau M1 3. Berdasar Asal Kanker a) Kanker paru primer Kanker paru primer adalah kanker yang berasal dari paru-paru yang dapat bermetastase ke organ lainnya a) Kanker paru sekunder kanker yang bermetastasis ke paru-paru Insiden tumor yang banyak bermetastase ke paru-paru adalah osteosarkoma, kanker ginjal, kanker tiroid, melanoma, kanker mammae, kanker prostat, kanker nasofaring, kanker lambung, koriokarsinoma D. Patofisiologi Kanker Paru --> lihat handout word E. MANIFESTASI KLINIK KANKER PARU Kanker ini sulit ditemukan pada tahap awal karena sering tanpa gejala yang jelas. Gejala-gejalanya hampir sama dengan tuberkulosis. Namun, pada stadium awal, gejala-gejala ini kerap kali tak dirasakan oleh penderita. Akibatnya, ketika penderita pergi ke rumah sakit dan penyakit terdiagnosis, kanker paru itu sudah berada dalam stadium menengah atau akhir MANIFESTASI 1) Lokal (Tumor Tumbuh Setempat) Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronik Hemoptisis Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas Kadang terdapat kavitas seperti abses paru Atelektasis 2) Invasi Lokal Nyeri dada Dispnea karena efusi pleura Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia Sindrom vena cava superior Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis 3) Gejala Penyakit Metastase Pada otak, tulang, hati, adrenal Limpadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis) 4) Sindrom Paraneoplastik Sistemik: penurunan BB, anoreksia, demam Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi Hipertrofi osteoatropati Neurologik: dementia, tremor, neuropati perifer Neuromiopati Endokrin: sekresi berlebihan horman paratiroid (hiperkalsemia) Dermatologik: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh Renal: syndrome of inappropiate andiuretic hormon (SIADH) 5) Asimptomatik dengan Kelainan Radiologis Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/CPOD yang terdeteksi secara radiologis Kelainan berupa nodul soliter PENGELOMPOKAN MANISFESTASI YANG LAIN: 1. Gangguan intra pulmoner batuk kronis, batuk darah,sesak nafas, chestpain 2. Gangguan intrathorax Ekstensi mediastinal: penyempitan syaraf (suara serak), obstruksi vaskuler (syndroma vena capa superior), ekstensi pericard (effusi pericard/tamponade), kompresi esofageal (disfagia) 3. Gangguan ekstra thorax metastatik Metastase ke semua organ otak (CNS), hati, tulang, dst. MANIFESTASI KLINIS BERDASARKAN LETAK TUMOR 1. Sentral: karsinoma epidermoid batuk, sesak nafas, nyeri dada, bising mengi, batuk darah (ruptur kapiler tumor intrabronkial), kadang demam 2. Perifer: adenokarsinoma, large cell ca. Tidak menyebabkan sumbatan paru, kadang tak ada gejala umumnya batuk dan nyeri dada.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. PEMERIKSAAN RADIOLOGI a) Thorax foto b) Pemeriksaan bone scanning c) MRI (magnetik resonansi imaging) d) CT scan paru 2. SITOLOGI SPUTUM 3. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI a) Bronkoskopi b) mediastinoskopi c) Biopsi d) Torakoskopi e) Torakotomi 4. PEMERIKSAAN SEROLOGI/TUMOR MARKER Sampai saai ini belum ada pemeriksaan serologi penanda tumor (tumor-marker) untuk diagnostik kanker paru yang spesifitasnya tinggi. Beberapa tes yang dipakai: CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), NSE (Neuron Spesific Enolase), dan Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragment 19) MODALITAS TERAPI BRONCHOGENIC Ca Berdasarkan: 1. Pato anatomi (jenis histologis/sitologisnya) 2. Stadium 3. Performance status 4. Usia TERAPI/PENGOBATAN 1. PEMBEDAHAN pilihan pertama pada stadium I dan II Survival pasien yang dioperasi pada stadium I mendekati 60%, pada stadium II 26-37% dan IIa 17- 36.3%. 2. RADIOTERAPI Radioterapi diberikan pada pasien dengan stadium III dan IV 3. KEMOTERAPI 4. IMUNOTERAPI TUMOR MEDIASTINUM A. PENGERTIAN Yaitu tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga di antara paru- paru kanan dan kiri B. BATASAN MEDIASTINUM Atas : pintu masuk thorax Lateral : pleura mediastinalis Posterior: tulang belakang Anterior : sternum C. ORGAN DALAM RUANG MEDIASTINUM Jantung aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea kelenjar timus Saraf autonum jaringan ikat kelenjar getah bening
POSTERIOR: neurogenik The most common location for tumors in the mediastinum depends on the age of the patient. In children, tumors are more common in the posterior mediastinum. These tumors often begin in the nerves and are non- cancerous (benign). Most mediastinal tumors in adults occur in the anterior mediastinum and are usually cancerous (malignant) lymphomas or thymomas. These tumors are most common in people ages 30 - 50. 1) Timoma - Stage I : belum invasi ke sekitar - Stage II : invasi s/d pleura mediastinalis - Stage III : invasi s/d pericardium - Stage IV : Limphogen / hematogen 2) Teratoid - Kista dermoid - Teratoma ( mesoderm ) 3) Limfoma - Limfadenopathy, Hepatomegali, Splenomegali 4) Tumor Tiroid - Tumor berlobus, berasal dari Tiroid 5) Kista pericardium - Tumor terletak pada sinus cardiofrenicusdari hasil fluoroskopi: kista berdenyut seirama dengan denyut jantung 6) Tumor neurogenik - Dari saraf tepi: Neurofibroma, Neurolinoma - Dari saraf simpati: Ganglion neurinoma, Neuroblastoma, Simpatikoblastoma - Dari paraganglion: Phaeocromocitoma, Paraganglioma 7) Kista Bronkhogenik - Gejala : Batuk, sesak napas s/d sianosis - Lokasi tumor di Paratracheal, Hilar, Paraesophageus
D. ETIOLOGI Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah :
a. Penyebab kimiawi. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.
b. Faktor genetik (biomolekuler) perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.
C. Faktor fisik Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom. d. Penyebab bioorganisme Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan ditemukannya hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan. Namun ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada manusia.
e. Faktor nutrisi Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor. d. Faktor hormon Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian peranannya belum jelas.
E. PATOFISIOLOGI Sebab-sebab keganasan pada tumor masih belum jelas, tetapi virus, faktor lingkungan, faktor hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan risiko terjadi tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat initiation yang merangsang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memici timbulnya penyakit tumor. Initiati agent biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen genetic (DNA). Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat berlangsung lama, minggu bahkan sampai tahunan. E. GEJALA KLINIS Almost half of mediastinal tumors cause no symptoms and are found on a chest x-ray performed for another reason lebih lazim gejala disebabkan oleh kompresi local atau invasi oleh neoplasma dari struktur mediastinum yang berdekatan. Keluhan yang biasanya dirasakan adalah : Batuk atau stridor--> karena tekanan pada trachea atau bronchi utama. Gangguan menelan--> karena kompresi esophagus. Vena leher yang mengembang pada sindroma vena cava superior. Suara serak--> karena tekanan pada nerves laryngeus inferior. Serangan batuk dan spasme bronchus--> karena tekanan pada nervus vagus. Nyeri dada timbul paling sering pada tumor mediastinum anterosuperior. Nyeri dada yang serupa biasanya disebabkan oleh kompresi atau invasi dinding dada posterior dan nervus interkostalis. Keterlibatan nervus laringeus rekuren, rantai simpatis atau plekus brakhialis masing-masing menimbulkan paralisis plika vokalis, Keterlibatan nervus frenikus bisa menyebabkan paralisis diafragma.
F. EXAMS AND TESTS A medical history and physical examination may show: Fever High-pitched breathing sound (stridor) Swollen or tender lymph nodes (lymphadenopathy) unintentional wigth loss wheezing Dispnoe Chest pain
Batuk produktif tak efektif Serak, paralysis pita suara. tachycardia, disritmia menunjukkan efusi (gesekan pericardial) Anoreksia Disfagia penurunan intake makanan
Further testing may include: chest X-ray CT-guided needle biopsy CT scan of the chest Mediastinocopy with byopsi MRI of the chest USG Germ Cell Mediastinum
G. Treatment Treatment for mediastinal tumors depends on the type of tumor. For thymic cancers, surgery is the treatment of choice. It may be followed by radiation or chemotherapy, depending on the stage of the tumor and the success of the surgery. For lymphomas,chemotherapi followed by radiation is the treatment of choice. For neurogenic tumors of the posterior mediastinum, surgery is the treatment of choice. Immunoterapi Misalnya interleukin 1 dan alpha interferon Pemeriksaan fisik Sistem pernafasan Sesak nafas, nyeri dada Batuk produktif tak efektif Suara nafas: mengi pada inspirasi Serak, paralysis pita suara. Sistem kardiovaskuler tachycardia, disritmia menunjukkan efusi (gesekan pericardial)
Possible Complications Complications of mediastinal tumors include: Spinal cord compression Spread to nearby structures such as the heart, lining around the heart (pericardium), and great vessels (aorta and vena cava) Radiation, surgery, and chemotherapy can all have serious complications. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KANKER PARU Pemeriksaan tergantung pada tipe, lamanya kanker, dan luasnya metastase 1. Aktifitas/istirahat gejala: kelemahan, dispnoe karena aktifitas Tanda: kelesuhan (biasanya tahap lanjut) 2. Sirkulasi Gejala: JVD, Tachicardi/disritmia, jari tabuh. 3. Integritas ego gejala: perasaan takut, menolak keadaan Tanda: kegelisahan, insomnia, pertanyaan yang diulang-ulang. 4. Eleminasi gejala: diare yang hilang timbul (stres, ketidakseimbangan hormonal), penurunan frekuensi/jumlah urine 5. Makanan/cairan gejala: anoreksia, penurunan BB, mual, kesulitan menelan Tanda: kurus, edema wajah, leher, dada, punggung, 6. Nyeri/kenyamanan gejala: nyeri dada, nyeri tulang/sendi (erosi kartilago), dispagia 7. Pernafasan gejala: batuk, nafas pendek, serak, Tanda: Dispnoe, peningkatan fremitus taktil, mengi, hemoptisis 8. Penyuluhan/Pembelajaran Faktor risiko keluarga: kanker (khususnya paru), tuberkulosis. Kegagalan untuk membaik.
PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Mempertahankan/memperbaiki fungsi pernapasan. 2. Mengontrol/menghilangkan nyeri. 3. Mendukung upaya mengatasi diagnosa/situasi. 4. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan. TUJUAN PEMULANGAN 1. Oksigenasi/ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas individu. 2. Nyeri terkontrol. 3. Ansietas/takut menurun sampai tahap dapat ditangani. 4. Bebas komplikasi yang dapat dicegah. 5. Proses penyakit / prognosis dan rencana terapi dipahami. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri dada b/d kompresi syaraf, invasi kanker ke pleura 2. Gangguan pertukaran gas b/d inadekuat ventilasi (hipoventilasi) 3. Inefektif bersihan jalan nafas b/d akomulasi sekret, keterbatasan gerakan dada, kelelahan 4. Anxietas b/d krisis situasi,ancaman kematian 5. Resiko nutrisi kurang b/d anoreksia 6. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit PRINSIP INTERVENSI 1. Berikan posisi semi fowler 2. Berikan oksigen 3. Lakukan teknik manajemen nyeri (non farmakologis) 4. Observasi TTV 5. Observasi status pernafasan 6. Berikan support psikis pada klien dan klg 7. Dorong masukan cairan peroral 8. Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering 9. Suction jika perlu 10. Lakukan HE 11. Kolaborasi: IVFD, analgetik, vitamin (Roboransia), expectoran-mukolitik, bronkodilator, GAMBAR Ca Paru Contoh pneumonektomi yang mengandung karsinoma sel-skuamosa, terlihat sebagai daerah putih di dekat bronkus Tumor paru GAMBAR Ca Paru GAMBAR Ca Paru GAMBAR LUNG CANCER GAMBAR LUNG CANCER GAMBAR LUNG CANCER