Solicitud de Inscripcin Perodo 2.

015
Nivel Secundario Tcnico Profesional B.S.P.A.
C
Toda documentacin NO declarada en el presente formulario y/o NO presentada NO ser valorada
Ingresante Fecha Orden Inscripcin Esc. Reinscripcin
Reinscripcin
Apellido/s y Nombre/s
Masculino
Femenino

Documento C.U.I.L. N Fecha Nacimien Lugar Nacimiento Nacionalidad Edad
DNI
Domicilio Localidad Telfono Antigedad
docente a
Diciembre/13


Departamento Correo Electrnico


Nmero Nombre de Establecimientos Cdigos Espacios Curriculares / Cargos
1
2
3
4
5
6
Ttulo de Base Aos de carrera Promedio Gral

Estudiante de Carrera con Formacin Docente % materias aprobadas

Mritos Acadmicos Aos de Carrera

N Resolucin Ao Cursos de Capacitacin (2.012, 2.013 y 2.014) Carga Horaria





Fecha Jornadas Institucionales (Julio/13 a Junio/14)



Concepto Profesional - Ao 2.013 Funciones Transitorias Asistencia Perfecta
Establecimiento N Carga Horaria Nota Cargo Desde Hasta Establecimiento N





Concurso de Antecedentes y Oposicin Aprobados Operativo de Evaluacin de Calidad: Mejor Rendimiento
Fecha



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Taln para el aspirante
Nmero de Establecimientos RESERVADO P/ ESTABLECIMIENTO RECEPTOR
Fecha
Firma y sello receptor
Nmero de Documento Ingresante Orden Inscri Esc. Reinsc.
Reingresante
Apellido/s y Nombre/s Cantidad de folios adjuntos

Solicitud de Inscripcin Perodo 2.015
Nivel Secundario Tcnico Profesional B.S.P.A.
C
Fecha Participacin en Simposios, Seminarios, Congresos y Similares Panelista Expositor Asistente




Desempeo como Capacitador (Mximo 9 pts.) Carga Horaria




Conduccin de Alumnos (Concursos, Olimpiadas o similares. Mximo 3 certificados)



Participacin en Proyectos y/o Programas Nacionales y/o Provinciales (Mximo 3 pts.)




Fecha Desempeo como Miembro de Jurado (Mximo 3 concursos)



Distinciones y Premios Oficiales (Provincial, Regional, Nacional e Internacional)



Produccin Intelectual (3 Mximo)



Inscripcin para Cargos Vice Director - Coordinador B.S.P.A.
Adjuntar Conceptos 2.012 y 2.013 de los Establecimientos en los que se inscribe
Instruccin de Sumario
Si No
Establecimiento N



Todos los reclamos, correcciones por error u omisin de datos personales y valoracin solamente podrn ser
expuestos y corregidos durante el Perodo de Tachas. Manifiesto que los datos consignados en esta solicitud son
exactos y revisten el carcter de declaracin jurada.


Cantidad de folios adjuntados al formulario




____________________ ________________
Firma y sello del Receptor Firma del Solicitante

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