Presentasi kasus : stroke

STATUS NEUROLOGI
Nama : Tn. A.
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 40 tahun
Suku : Tiong hoa
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : irasasta
!inan " kidal : !inan
Anamnesis
#iam$il se%ara autoanamnesa
!eluhan utama : kaki kanan dan tangan kanan terasa lemas.
!eluhan tam$ahan : &andangan ti$a-ti$a gela&' sakit ke&ala' $i%ara &elo.
(ia)at Pen)akit Sekarang :
*s datang dengan keluhan kaki dan tangan kanan ti$a-ti$a mendadak lemas' terasa
kesemutan disertai $i%ara )ang tidak jelas+&elo,' mulut men%ong ke kiri. Se$elumn)a os
mengeluh &using' n)eri ke&ala dise$elah kiri )ang meneta& terasa $erden)ut-den)ut dan
tidak $er&utar. *s mengaku ti$a-ti$a &andangann)a gela& &ada kedua mata. Tidak
disertai mual muntah' tidak ada kejang' os tidak &ingsan. *s mengaku &un)a &en)akit
darah tinggi. *s mengaku kurang $erolah raga dan os merokok. Se$elumn)a os tidak
&ernah mengalami sakit se&erti ini. (ia)at trauma &ada ke&ala disangkal. *s di$aa
oleh keluarga ke U-# (S .usada dalam keadaan sadar. Saat ini &asien sudah diraat /
hari di $angsal melati dan saat ini $i%ara &asien tidak &elo lagi.
(ia)at Pen)akit #ahulu :
*s menderita &en)akit darah tinggi )ang tidak terkontrol sejak setengah tahun )ang lalu.
Pen)akit ken%ing manis' jantung disangkal.
/
Presentasi kasus : stroke
(ia)at Pen)akit !eluarga
(ia)at darah tinggi' jantung' ken%ing manis disangkal.
Status -eneralis
-i0i : %uku&
Berat $adan : 12 kg
Tinggi $adan : /12 %m
Nadi : 34 5"menit
Perna&asan : 24 5"menit
Tensi : /60"//0
Suhu : a7e$ris
!ranium
Bentuk : normo%e&hal' tidak tam&ak tanda trauma
8ontanel : tidak ada kelainan
Perkusi : tidak dilakukan
Transiluminasi : tidak dilakukan
9ata : konjungti:a tidak anemis' s%lera tidak ikterik
.idung : tidak tam&ak de7ormitas' tidak ada de:iasi se&tum' tidak ada
kelainan &ada konka' tidak tam&ak se%ret.
Telinga : tidak ada kelainan' intak' tidak tam&ak serumen' tidak ada n)eri
tekan tragus dan tidak n)eri &ada aktu ditarik
Tenggorokan : tidak ada kelainan' tidak hi&eremis' tidak tam&ak &ost nasal dri&'
u:ula di tengah' T/"T/
;eher : tidak ada de:iasi trakea' tidak tera$a &em$esaran kelenjar
A. karotis komunis dekstra : tera$a &ulsasi reguler
A. !arotis komunis sinistra : tera$a &ulsasi reguler
2
Presentasi kasus : stroke
Thora5
Jantung : BJ I-II reguler' tidak ada murmur' tidak ada gallo&
Paru : normo%hest' tam&ak simetris statis dan dinamis' sonor'
:esikuler' tidak ada ron%hi' tidak ada hee0ing.
A$domen : simetris' datar' su&el' NT -' N! -' N; -' Bising usus < normal
.e&ar : tidak tera$a mem$esar
;ien : tidak tera$a mem$esar
Status Neurologi
!esadaran : -=S >4?194
Tanda rangsangan 9eningeal : tes kaku kuduk' tes !ernig' tes Brud0insk) I @ II negati7.
Saraf Otak
!anan !iri
N.I
- Su$)ekti7 : tidak ada keluhan tidak ada keluhan
- *$)ekti7 : normosmia normosmia
N. II
- ?isus : 4"4 4"4
- !am&us : dalam $atas normal dalam $atas normal
- 8undusko&i : tidak dilakukan tidak dilakukan
N.III, IV, VI
- !edudukan $ola mata : di tengah di tengah
- gerakan $ola mata : ke segala arah ke segala arah
- Nistagmus : tidak ada tidak ada
- Ptosis : tidak ada tidak ada
- Pu&il : diameter : A mm A mm
- (e7leks %aha)a : < <
- (e7leks konsensual : < <
A
Presentasi kasus : stroke
- (e7leks kon:ergensi : < <
N.V
- 9otorik : tidak ada kelainan
- Sensi$ilitas : B <
-(e7leks kornea : < <
- (e7leks mandi$ula : < <
N.VII
- Sika& mulut dalam istirahat : tidak simetris
- Cajah aktu gerak : de:iasi ke kiri
- 9engerutkan dahi : < <
- 9enutu& mata : < <
- 9eringis : de:iasi ke kiri
- Bersiul : tidak da&at
- !em$ung &i&i : $o%or ke kanan
- Indera &enge%a& : tidak dilakukan
- =:ostek : - -
N.VIII
- 9endengar suara $isik : < <
- Uji gar&utala (inne : < <
- Uji gar&utala Ce$er : tidak ada lateralisasi tidak ada lateralisasi
- Uji gar&utala Sa$a%h : sama dengan &emeriksa N sama dengan &emeriksa N
N.IX,X,XI,XII
- Palatum : simetris simetris
- 9enelan : < <
- #isartri : - -
- #is7onia : - -
- ;idah :
Tremor : -
Atro7i : -
8asikulasi : -
4
Presentasi kasus : stroke
Ujung lidah aktu istirahat : de:iasi ke kiri
Ujung lidah aktu dijulurkan : de:iasi ke kanan
- 9engangkat $ahu : dalam $atas normal dalam $atas normal
- 9. sterno%leidomastoideus : dalam $atas normal dalam $atas normal
- (e7leks muntah : < <
- U:ula : ditengah
Ekstrimitas atas :
Tro7ik : normotro7ik normotro7ik
Tonus : normotoni normotoni
Tenaga : 4 1
(e7leks Bise&s : <D <
Trise&s : <D <
Sensi$ilitas : (a$a : B <
N)eri : B <
Suhu : tidak dilakukan
Posisi " gerak : tidak dilakukan
?i$rasi : tidak dilakukan
Badan
(e7leks a$domen atas : < <
(e7leks a$domen $aah : < <
(e7leks anus : tidak dilakukan
Ekstrimitas Baa!
Tro7ik : normotro7i normotro7i
Tonus : normotonus normotonus
Tenaga : 4 1
(e7leks ;utut +!P(, : <D <
1
Presentasi kasus : stroke
A%hilles +AP(, : <D <
Refleks "atologis
(e7leks Ba$inski : - -
(e7leks =haddo%k : - -
(e7leks *&&enheim : - -
(e7leks -ordon : - -
(e7leks S%hae7er : - -
(e7leks (ossolimo : - -
Sensi#ilitas : (a$a : B <
N)eri : B <
Suhu : tidak dilakukan
Posisi " gerak : tidak dilakukan
?i$rasi : tidak dilakukan

$oor%inasi
Uji telunjuk-hidung : < <
Uji disdiakokinesia : < <
#ismetri : < <
Uji tumit-lutut : kete&atan kaki kiri kurang
Tes -ait +jalan menurut garis, : tidak dilakukan
Tes (om$erg : tidak dilakukan
Gerakan in&olunter
Tremor : - -
!horea : - -
Balismus : - -
9ioklonus : - -
Atetosis : - -
#istonia : - -
4
Presentasi kasus : stroke
S&asmus : - -
Susunan Saraf Otonom : tidak ada kelainan &ada BA! dan BAB
'ungsi Lu!ur (Status )ental* :
Agnosia : -
-angguan 9emori : -
-angguan Berhitung : -
-angguan A$straksi : -
A7asia : -
"emeriksaan an+uran :
Pemeriksaan darah rutin+.$'.t' leukosit' trom$osit' ;>#' agregasi trom$osit,
Pemeriksaan $iokimia darah:
Pro7il li&id
Asam urat
-lukosa darah
Pemeriksaan >!-">=.*=A(#I*-(A8I
8oto thora5
=T-S=AN otak
Resume :
Pasien laki-laki $erusia 40 tahun' datang dengan keluhan dan tangan kanan ti$a-ti$a
mendadak lemas' terasa kesemutan disertai $i%ara )ang tidak jelas+&elo,' mulut men%ong
ke kiri. Se$elumn)a os mengeluh &using' n)eri ke&ala dise$elah kiri )ang meneta& terasa
$erden)ut-den)ut dan tidak $er&utar. *s mengaku ti$a-ti$a &andangann)a gela& &ada
kedua mata. (ia)at merokok <' ria)at hi&ertensi.
#ari &emeriksaan 7isik dida&atkan :
Status -eneralis : dalam $atas normal
Status Neurologis :
!esadaran : -=S E/1 +>4?194,
Sara7 otak :
N.? : - Sensi$ilitas : B <
F
Presentasi kasus : stroke
N.?II :
- Sika& mulut dalam istirahat : tidak simetris
- Cajah aktu gerak : de:iasi ke kiri
- 9engerutkan dahi : < <
- 9enutu& mata : < <
- 9eringis : de:iasi ke kiri
- Bersiul : tidak da&at
- !em$ung &i&i : $o%or ke kanan
- Indera &enge%a& : tidak dilakukan
- =:ostek : - -
N.GII : - ;idah :
Tremor : -
Atro7i : -
8asikulasi : -
Ujung lidah aktu istirahat : de:iasi ke kiri
Ujung lidah aktu dijulurkan : de:iasi ke kanan.
(e7leks 7isiologis : kanan : $i%e&s' tri%e&s' &atella' a%hiles meningkat.
(e7leks &atologis : kanan :
Sensi$ilitas : hemihi&estesia de5tra.
,iagnosis $linis : .emi&arese de5tra' hemihi&estesia de5tra dengan &arese N.?II' GII
de5tra ti&e sentral
,iagnosis to-ik : .emis7er sere$rum sinistra
,iagnosis Etiologi : Stroke non haemorhragi%.
Tera-i : 7aktor resikon)a : hi&ertensi dengan o$at antihi&ertensi.
Anti%ere$ral edem $ila ada edema otak
Anti &latelet agregasi +as&irin' trental,
Antikoagulan +he&arin,
6
Presentasi kasus : stroke
Neurotro&ik' se&erti &ira%etam.
Su&orti7: in7us dengan ringer laktat
8isiotera&i
"rognosis
Ad :itam : du$ia ad $onam
Ad 7un%tionam: du$ia ad $onam
Ad sanationam: du$ia ad $onam
3
Presentasi kasus : stroke
/0
Presentasi kasus : stroke
//