Comportamentul uman

Tema 1
DEFINI!II
ORIENT"RI TEORETICE
PROCESE PSIHOLOGICE MODULATOARE
Comportamentul uman



Latura cea mai evident! a personalit!"ii
#
Latura cea mai u$or observabil!
#
Latura cea mai susceptibil! evalu!rilor
$i interpret!rilor
Principalele orient#ri teoretice asupra
comportamentului

Rezultat al conflictului dintre instan$ele psihismului
Sinele, Eul, Supraeul


Rezultat al nv#$#rii / model#rii individuale de rol


Rezultat al nv#$#rii sociale

Principalele procese psihologice implicate
n modularea comportamentului
Procese cognitive
Procese afective
Procese motiva$ional voli$ionale
Paradigme ale comportamentului
Biologic! / Neurofiziologic!
Psihologic!
Sociologic!
Antropologic!
Mijloace de investigare a
comportamentului
Observa%ia;
Interviul;
Experimentul;
Anchetele;
Testele psihologice;
Studiile de caz;
Meta-analiza;
Analizele etnografice;
Studiul documentelor (auto)biografice.
Observa%ia
I. Planificarea &i realizarea observ#rii

1.preg!tirea & scop& obiective;
& nr. de caracteristici ale comportamentului
observat;
& realizarea protocolului de observare;
& stabilirea regulilor de observare.

2.realizarea & cu ipoteze de lucru;
& f!r! ipoteze de lucru.

3.interpretarea & Etapa I specula"ii
& Etapa II interpretarea propriu-zis!.
Observa$ia
Avantajele observa%iei:
costuri minime;
ncurajeaz! spontaneitatea subiectului;
permite generarea unor ipoteze valoroase pentru cercet!ri ulterioare.

Dezavantajele observa%iei:

nu asigur! monopolul observatorului;
subiectivitatea - observa%ia nu poate produce singur! relevan%! statistic!;
retrospectivitatea - observa%ia nu poate fi aplicat! n studiul unui
comportament ce poate avea consecin%e ireversibile: suicid, comportament
violent.
Interviul clinic
Etapele interviului clinic

1.Introducerea;
2.Construirea rela"iei;
3.Evaluarea;
4.Stabilirea credibilit!"ii $i autenticit!"ii;
5.Ob"inerea informa"iilor :
- ntreb!ri deschise, nchise $i cu r!spunsuri multiple;
- elaborare $i clarificare;
- ascultare participativ!;
- instrumente adecvate interviului;
6.ncheierea.


Tipuri de interviu
Interviul structurat Interviul semistructurat
Avantaje Dezavantaje Avantaje Dezavantaje
Permite ob"inerea de informa"ii
precise ntr-un timp scurt
Creeaz! aproape invariabil
frustrare (neofe-rind
subiectului posibilitatea de
catharsis emo"ional)
Ofer! posibilitatea
pacientului de a se
elibera de emo"iile sau
temerile sale,
faciliteaz!
autodezv!luirea
Depinde, ntr-o m!sur! mai mare
dect cel structurat, de
abilit!"ile intervievatorului
Este relativ independent de
dispozi"ia sau calit!"ile
intrinseci ale intervie-
vatorului (se desf!$oar!
dup! un protocol bine
stabilit)
Este u$or de deturnat de un
subiect r!u-inten"ionat sau
necooperant
Este mai nuan"at, adaptat
personalit!"ii
subiectului
Furnizeaz! informa"ie dificil de
prelucrat statistic sau de
opera"ionalizat
Poate fi standardizat cu u$urin"!
(r!spunsurile pot fi
codificate $i cuantificate)
Cercet!torul decide apriori care
subiecte sunt importante,
f!r! a "ine seama de
r!spunsurile subiectului $i
f!r! posibilitatea de a
rectifica acest lucru
Previne etichetarea apriori,
de c!tre intervievator,
a unor chestiuni, ca
fiind neimportante
Este cronofag
Este u$or de replicat, f!cnd n
acest fel posibil! analizarea
unor loturi mari de subiec"i
Poate avea validitate redus!
(dac! ntreb!rile nu sunt
cele mai reprezentative)
Faciliteaz! abordarea unor
subiecte mai
complexe
Este mai vulnerabil dect cel
structurat la influen"area
r!spunsurilor de c!tre
intervievator
Subiectul are sentimentul c! poate
controla mai u$or
desf!$urarea interviului
(este n tem!)
Creeaz! o asimetrie n rela"ia
intervievator - intervievat
Creeaz! un raport mai bun
ntre intervievator $i
intervievat
Greu de repetat $i deci de
standardizat (temele
interviului iau na$tere ad-
hoc)
Interviul clinic
Avantajele interviului:

- mai obiectiv dect observa"ia;
- poate fi integrat n anamnez!;
- ofer! date importante despre starea somatic! /psihologic! a pacientului;
- u'or de utilizat pentru aprecierea comportamentului n raport cu toate
coordonatele temporale (trecut, prezent, viitor);
- costuri relativ mici.
Dezavantajele interviului:

- persoana intervievat! poate anticipa r!spunsurile;
- persoana intervievat! poate manipula rezultatele n folosul s!u.
Experimentul




= metoda prin care, n psihologie, un comportament poate fi provocat,
controlat sau manipulat; permite stabilirea unor leg!turi clare ntre
variabilele aflate n studiu.

Experimentul
#
Natural Laborator
Ancheta
Exploreaz! comportamente stabile, uneori ritualizate, derivate
din sentimente sau credin%e puternice

Avantajele anchetei:
- constituirea simpl! a lotului de studiu;
- costuri relativ reduse raportate;
- diagnostice n evaluarea comportamentelor cu risc.

Dezavantajele anchetei:
- rezultatele se exprim! statistic;
- nu permite evalu!ri calitative de fine"e.



Probe standardizate care m!soar! sau descriu un anume comportament
#
Chestionar
#
Proiective

Parametri ai testelor psihologice

Fidelitate

Validitate
Sensibilitate


Testele psihologice
Alte mijloace de investigare a comportamentului
Studiile de caz - descriere calitativ! a unui comportament sau fenomen
psihologic care nu poate fi analizat prin metode cantitative, datorit!
complexit!%ii $i variet!"ii

Meta-analiza - vizeaz! analiza statistic! a unui num!r de cercet!ri realizate
anterior;

Analizele etnografice studiaz! credin%e, mentalit!%i, modalit!%i specifice de
a n%elege 'i explica realitatea;

Studiul documentelor (auto)biografice (jurnale) reprezint! o metod!
utilizat! cu succes n studiile longitudinale.


Tema 2
BAZE BIOLOGICE ALE COMPORTAMENTULUI

Elemente de genetic! a comportamentului

Metodele genetice
utilizate pentru a estima efectul net al factorilor genetici !i de mediu asupra diferen"elor
individuale !i a comportamentului
scopul lor- de a identifica gene specifice responsabile de influen"a genetic#
studiile pot fi realizate pe animale !i pe oameni
Metodele genetice utilizate la om:
! metoda studiului gemenilor monozigo!i (identici n propor"ie de 100%) "i dizigo!i (identici
n propor"ie de 50%)
-aplicabilitate: -dac# tr#s#turile de comportament sunt influen"ate de factori de mediu,
atunci acestea ar trebui s# fie la gemenii dizigo"i la fel de similare ca !i la
gemenii monozigo"i
-dac# tr#s#turile de comportament sunt influen"ate de gene, atunci gemenii
dizigo"i ar trebui s# fie mai pu"in similari ntre ei fa"# de gemenii monozigo"i
-limite: -num#r de subiec"i mic
-nu ofer# o estimare precis# a raportului genetic#-mediu n apari"ia unui comportament
! metoda adop!iei
-se bazeaz# pe adoptarea copiilor mici, departe de familia biologic#,
-rol eviden"ierea comparativ# a efectelor geneticii !i ale mediului
-pot exista mai multe variante:
"varianta adoptorilor (demers retrospectiv) pornind de la copii bolnavi, se
evaluaez# m#sura n care p#rin"ii naturali sau adoptivi au boala
-dac# propor"ia p#rin"ilor naturali care au boala dep#!e!te propor"ia
p#rin"ilor adoptivi care au boala == factorul genetic este mai important
"varianta adopta!ilor (demers prospectiv) pornind de la p#rin"i afecta"i, se
evalueaz# propor"ia n care copiii lor (naturali sau adopta"i) au boala
-dac# propor"ia copiilor naturali care au boala o dep#!e!te pe cea a copiilor
adopta"i == factorul genetic este mai important
"metoda ncruci"#rii (cross-fostering) (=combina"ia celor 2 variante de mai sus)
-se compar# copii adopta"i cu p#rin"i adoptivi s#n#to!i !i p#rin"i naturali bolnavi cu
copii adopta"i cu p#rin"i adoptivi bolnavi !i p#rin"i naturali s#n#to!i
-inciden"a bolii mai mare la primul lot de copii == factorul genetic este mai mare
Ex. riscul de transmitere genetic# a schizofreniei

Implica"iile etice ale studiilor genetice
"no"iunea de eugenie!i orient#ri derivate
-punct de plecare: selec"ia natural# poate fi accelarat# !i mbun#t#"it# prin interven"ia uman#
con!tient#
-eugenismul !tiin"ific viza eliminarea fe"ilor anormali genetic !i p#strarea celor cu constela"ie
genetic# favorabil#
-eugenia negativ# sus"ine necesitatea elimin#rii indivizilor handicapa"i genetic
2
-eugenism pozitiv porne!te de la ideea c" din ncruci!area dirijat" a unor indivizi deosebi#i se
vor na!te copii remarcabili
!sfatul genetic, efectele n plan psihologic ale testelor genetice modul de aplicare a
informa#iilor n selec#ia unor tr"s"turi comportamentale
-consilierea genetic" a cuplurilor cu boli ereditare n vederea planific"rii familiale
!investiga#ii genetice la nivel popula#ional
-ncurajarea acestora cu scopul depist"rii markerilor tipici pentru unele boli versus riscul de
discriminare a unor persoane

Contribu!ia geneticii n bolile psihice -exemplificare: determinismul schizofreniei
-background-ul genetic
-agregarea familial" a bolii
-vulnerabilitate crescut" de apari#ie a bolii, n func#ie de gradul de rudenie cu persoana bolnav"
-teoriile familiale rolul ambiguit"#ii mesajului emo#ional parental
-divor#ul emo#ional (Bowen, 1978) raporturi conven#ionale ntre p"rin#i care se lupt"
pentru suprema#ie, copilul fiind pus n situa#ia de a alege ntre mam" !i
tat" ! copilul evadeaz" ntr-o lume imaginar" n care se simte n siguran#"
-ambivalen#a afectiv" (double bind) (Bateson, 1956) mediu familial cu mesaje
emo#ionale ambigue !i eventual contrare ! evadare ntr-o lume mai sigur"
-atitudine parental" de tip gardul de cauciuc (rubber fence) (Wynne, 1958)
-limitele familie-lume imprecis trasate, influen#nd negativ capacitatea de
individua#ie a adolescentului (ngr"direa libert"#ii n familie !i riscul de a se sim#i
!antajat de propria familie dac" iese din mediul familial)


Influen!ele genetice asupra unor tr"s"turi de comportament sau boli psihice
1. Inteligen!a/ retardul mental
Inteligen#a
-determinismul dublu al inteligen#ei (Leta Hollingworth, 1926): ereditar !i sub ac#iunea factorilor
educa#ionali !i de mediu
-rela#ia ereditate mediu se realizeaz" si pe parcurs (indivizii mai inteligen#i sunt mai activi n
selectarea mediilor n care tr"iesc sau !i desf"!oar" activitatea)
Retardul mental definit ca:
-func#ionare intelectual" general" sub medie
-restric#ii semnificative n func#ia adaptativ" n cel pu#in 2 din domeniile comunicare,
autongrijire, via#" de familie, aptitudini sociale, autoconducere, aptitudini
!colare, ocupa#ie, timp liber, s"n"tate, securitate
-debutul naintea vrstei de 18 ani
Ex de condi#ii genetice asociate cu retardul mental:
-sindrom Down (trisomia 21) deficit intelectual
-sindrom Klinefelter (cr X suplimentar la b"rbat) deficit intelectual, dificult"#i de
nv"#are !i vorbire
-sindrom Turner (absen#a unui cr X la femeie) dificult"#i de nv"#are, tulbur"ri de
comportament
-sindrom Prader-Willi (dele#ii ale unor gene de pe cr. 15) deficit intelectual,
dificult"#i de nv"#are, tulbur"ri de
alimenta#ie, hiperfagie, tulbur"ri de
comportament (crize de nervi, nc"p"#nare)
3
-fenilcetonuria
-sindrom de X fragil tulbur!ri de nv!"are, comunicare, socializare
-hiperactivitate, nelini#te, comportament impulsiv
2. Inteligen!a emo!ional" = capacitatea de a percepe #i exprima emo"ii, de a asimila emo"iile
n gnduri, de a face fa"! emo"iilor #i de a le regla n func"ie de sine #i de ceilal"i
-cuprinde elementele:
-cunoa#terea emo"iilor personale
-gestionarea emo"iilor
-direc"ionarea emo"iilor c!tre scop
-empatia
-capacitatea de a construi rela"ii interpersonale pozitive
-starea de bine personal
3. Agresivitatea
-poate fi nn!scut! #i reactiv!
-exist! o contribu"ie ereditar! s-a eviden"iat o gen! (Pet1-ETS) ce codific! sinteza serotoninei
(deficit Pet1-ETS! func"ionare nesatisf!c!toare a sistemului serotoninergic !
predispozi"ie spre anxietate #i comportament agresiv)
4.Tulburarea bipolar"
-diferite studii au identificat gene ce par a fi implicate n apari"ia tulbur!rii bipolare, unele fiind
comune cu genele implicate n apari"ia schizofreniei
5. Boala Alzheimer
=afec"iune degenerativ! progresiv! a creierului, urma"! de deteriorarea func"iilor de cunoa#tere,
cu pierderea capacit!"ilor intelectuale ale individului #i a valorii sociale a personalit!"ii, asociat!
cu tulbur!ri de comportament
























4
Bazele neuroanatomice !i neurofiziologice ale comportamentului

Exist! o mare diversitate a structurilor anatomice "i a proceselor fiziologice cerebrale implicate
n comportament:
-activitatea neuronilor din SNC cu func#ii motorii
-structuri nervoase cu -rol n afectivitate (sistemul limbic, paleocortex)
-rol integrativ vegetativ (hipotalamus)
-rol volitiv (paleocortex, lob frontal)
Comportamentul alimentar
-hipotalamusul= rol central
- aria hipotalamic! lateral!
-stimulare!senza#ie de foame, apetit crescut, pe termen lung-obezitate
-distrugere !absen#a senza#iei de foame, anorexie, iar pe termen mai lung-
ca"exie, moarte
-nucleul ventromedial din aria hipotalamic! medial! centru al sa#iet!#ii
-stimulat de cre"terea rezervelor metabolice ale organismului !oprirea
ingestiei de alimente
-afectarea (traumatic!/ chirurgical!) a centrului sa#iet!#ii
!supraalimenta#ie ! obezitate
-sistemul limbic septumul !i amigdala conota#iile emo#ionale ale unui aliment
-hipocampul implicat n memorizarea gustului unui aliment
Circuitele hipotalamus- hipocamp ini!iaz" schi!e de comportament pt procurarea hranei #i
discriminarea ntre diverse alimente
Planul comportamental este transmis la neocortex, care n asociere cu paleocortexul, l
definitiveaz" n func!ie de posibilit"!ile de procurare a hranei (n compara!ie cu acte anterioare
de comportament alimentar) sau n func!ie de alte necesit"!i de moment.
Planul motor de realizare a actului comportamental alimentar este ini!iat de neocortex, apoi este
transmis la cerebel #i este influen!at #i de ganglionii bazali (rol n motilitatea voluntar" #i
semivoluntar").
Exist" un feedback permanent transmis cotexului, ganglionilor bazali #i cerebelului, via talamus.

Comportamentul sexual
Are la baz! satisfacerea motiva#iei sexuale (cu origine n sistemul limbic).
Structurile implicate:
- por"iunea septal# a fasciculului median al creierului anterior
-aici este localizat sistemul de recompensare
-este stimulat! de procese psihice senzoriale "i comportamentale declan"ate de
vederea persoanei iubite, mirosul, atingerea, conversa#ia ! creeaz! o
nc!rc!tur! emo#ional! deosebit! ce culmineaz! cu actul sexual
- lobii occipital, frontal, temporal
-amigdala (cu rol "i n comportamentul emo#ional)
-hipotalamusul (unde se realizeaz! integrarea ntre componenta nervoas! "i cea endocrin!)
-m#duva sacrat# (unde se nchide arcul reflex al actului sexual) care prime"te influen#e de la
hipotalamus "i de la centrii scoar#ei cerebrale

Comportamentul n st#ri emo"ionale
-emo#iile ini#iaz! comportamente: -imediate (reac#ia de tip fug! sau lupt!)
-pe termen lung (ex. sindrom de stres post-traumatic)
5
-ariile asociative temporo-occipitale, lobul prefrontal, sistemul limbic, amigdala, hipocampul sunt
implicate n memoria afectiv!, care st! la baza multor reac"ii comportamentale
-emo"iile pot determina:
-comportamente pozitive (stenice) ca emo"ii de pl!cere, bucurie, etc. asociate cu
c!utarea #i men"inerea excitantului respectiv
-comportamente negative (astenice) -ca emo"ii nepl!cute, triste"e, fric!, furie,
agresivitate #i care presupun ndep!rtarea sau evitarea excitantutului respectiv
-comportamente indiferente
- baza neurofiziologic! a emo"iilor
= sistemul limbic
-circuitul Papez cuprinde structuri cu rol n -procesarea emo"iilor,
-reactualizarea emo"iilor
-realizarea comportamentelor generate
de st!rile emo"ionale
-structurile implicate sunt: hipocamp, fornix, corpii mamilari,
fasciculul Vicq-DAzyr, talamus (nucleii anteriori), girus cinguli
- amigdala -localizat! n profunzimea lobului temporal
-rol n -fric!,
-nv!"are, memorare
-interac"iunile sociale
-modularea emo"iilor, copingul emo"ional
-leziuni ale amigdalei nucleul central !preeminen!a unei forme active de coping
-zona bazal" ! efecte inverse
-nucleul lateral !anihileaz" ambele forme de coping
-procesarea emo"iilor primare , al!turi de
- hipocamp -unde se depoziteaz! memoria afectiv! a situa"iei
- hipotalamus (unde are loc traducerea emo"iilor n manifest!ri vegetative: vari"iile frecven"ei cardiace
#i respiratorii, ro#ea"a, paloare, reac"ia sudoral!, stimularea motilit!"ii intestinale)
-lobul frontal rol n interpretarea #i analiza emo"iilor
Complexitatea comportamentului emo"ional explicat! pe baza leg!turilor nervoase bilaterale dintre
sitemul limbic #i lobul frontal

Comportamentul n starea de fric"
-efectul fricii ! 2 comportamente opuse: fuga sau lupta
-frica acut!
-hipotalamus posterior!reac"ii vegetative ce preg!tesc organismul pt lupt! sau fug!
-amigdala-2 roluri stimuleaz! SN somatic #i vegetativ s! declan#eze sistemele de alarm!
-stocheaz! amintirea amenin"!rii
-exist! 2 c!i neuronale:
-calea joas!: semnalele fricii!metatalamus! amigdala !neocortex
- interpretarea incon#tient! #i nn!scut! a pericolului
-st! la baza fricii condi"ionate (a fricii nv!"ate incon#tient)
-calea nalt! : semnalele fricii ! metatalamus !cortex occipital, vizual ! amigdala
-interpretarea con#tient! #i ra"ional! a pericolului

Comportamentul n st"ri emo!ionale complexe
Ex: anxietatea, depresia
6
-localiz!rile cerebrale ale acestora sunt mai pu"in cunoscute (leziuni la nivelul hipocampului #i amigdalei
!anxiety-like behavior)
-amigdala implicat! n geneza anxiet!"ii , depresiei
-amigdala !i hipocampul moduleaz! emo"iile
-lobul frontal rol n procesarea #i con#tientizarea emo"iilor complexe

Comportamentele complexe
-generate de evolu"ia creierului uman, socializare, evolu"ia gndirii, a con#tiin"ei umane
-rolul principal lobul frontal cel mai important rol n gndire
-planul comportamental este elaborat n lobul frontal
- este modulat de structurile subcorticale #i de ariile de asocia"ie cerebrale
-este ajustat la realitate prin feedback-uri primite de la analizatori


Rolul structurilor anatomice cerebrale n diferite comportamente

Cerebel -moduleaz! contrac"iile musculare, punnd n echilibru tonusul postural cu
contrac"iile musculare automate, semiautomate #i voluntare
Talamus - intervine n afectivitate
-releu n c!ile senzitive care merg spre cortex
Hipotalamus -intervine n comportamentele alimentar, hidric, sexual, afectiv
-regleaz! comportamentul afectiv-emo"ional
leziuni la acest nivel! manie, melancolie, delir
tumori la nivelul hipotalamusului la copii sub 2 ani ! comportament vesel
inadecvat
-implicat n r!spusurile la stres de tip fug! (hipotalamus ant) sau lupt! (nc
ventromedial) considerate ca r!spunsuri de autoconservare
-implicat n secre"ia de endorfine

Sistemul limbic:
Hipocamp -rol n memoria afectiv! #i n modularea emo"iilor
-leziuni la acest nivel ! amnezie anterograd! (a evenimentelor recente,
n boala Alzheimer)
Amigdala -n comportamentele alimentar, sexual, n copingul emo"ional #i n st!rile
emo"ionale complexe
-leziuni bilaterale ! scad comportamentul agresiv, de atac
-abla"ia uni/bilateral! a nc amigdalian ! reduce comportam agresiv
Corpii stria"i -adapteaz! mi#c!rile automate #i semiautomate, n strns! rela"ie cu ariile motorii
Lobul frontal - prin intermediul s!u sunt aduse la nivel con#tient comportamentele instinctive #i
emo"iile
-se elaboreaz! schema comportamental! final! n diferite comportamente
-sediul personalit!"ii #i al gndirii
-asigur! integrarea superioar! a emo"iilor #i motiva"iilor
-leziuni la acest nivel ! tulb gndire, memorie, afective, tulb de limbaj (afazia Broca-
dificultate n formularea cuvintelor)
Lobul temporal leziuni la acest nivel ! tulb de memorie, afective, tulb de limbaj (afazia Wernicke
afectarea n"elegerii cuvintelor)
Emisferele cerbrale (EC) lateralizare (o func"ie psihocomport nu e egal distribuit! ntre EC)
7
EC stng! =dominant! controleaz! partea dr a corp
-centrul vorbirii (la maj dreptacilor "i la aprox 70% stngaci)
-asoc cu ra#iunea, ra#ionamentul,
reconstruc#ia ra#ional! a realit
EC dreapt! =non-dominant! artistic!, impresii, amintiri afective
-latura afectiv!
- localiz spa#ial!, abilit muzicale
-ei i se adreseaz! procesele relaxare, psihoterap
(care activeaz! EC dr pt a relaxa EC stg )
-ipoteza complementarit!#ii
-EC interac# "i se completeaz! reciproc n integrarea "i realizarea
unit!#ii de ansamblu a sist comportamental
-scindarea celor 2 EC !destr!marea unit!#ii activit!#ii psihice
-sindr deconectare experimentul Sperry (1968) comisurotomie la
bolnavii epileptici
-postoperator - f!r! crize epilepsie, f!r! modific!ri ale personalit!#ii,
inteligen#ei ! cele 2 EC par s! func#ioneze independent,
ca 2 creiere separate
-postoperator pacien#ii au fost supu"i unor exp citire, scriere
-ob n cmp viz dr !EC stg!Pacientul descrie ob prin vorbire
-ob n cmp viz stg!EC dr! Pacientul nu poate descrie
obiectul v!zut, dar l recunoa"te, l poate alege

Plasticitate
Organizarea cerebral! este stabilit! nc! nainte de na"tere "i nu se modific! substan#ial dup! na"tere, dar
cortexul cerebral cunoa"te o continu! dezvoltare.
Creierul este maleabil "i educabil n timpul primilor ani de via#!. Capacitatea de schimbare este cunoscut!
sub denumirea de plasticitate.
n anumite limite, sistemul nervos poate fi modificat "i perfec#ionat de c!tre experien#a acumulat! pe
parcursul mai multor ani, iar creierul poate fi antrenat pentru a renv!#a "i imita nv!#area anterioar!, care
poate s-a pierdut n urma unui accident sau alt traumatism cerebral.
Modific!rile la nivel cerebral au loc nu numai la organismele tinere, dar "i la cele mb!trnite.
Odat! cu naintarea n vrst!, SNC func#ioneaz! diferit, iar uneori nu chiar att de bine ca pn! atunci.
Se produce sc!derea num!rului de neuroni "i de receptori, iar sarcinile de nv!#are devin mai dificile.
Sunt importante:
-dezvoltarea structurilor neuronale are loc prin extinderea utiliz!rii structurilor respective
-plasarea individului n mediu complex, mbog!#it
-s-au descoperit substan#e (nimodipina) care pot facilita nv!#area la "obolanii n vrst!
-la persoanele cu leziuni cerebrale se poate produce o reorganizare cortical!









8
Bazele neurochimice ale comportamentului

Neuromediatorii
= substan!e care realizeaz" transmiterea informa!iei nervoase ntre neuroni #i de la neuron la fibra
muscular" striat" sau neted" sau la o celul" din structura unei glande
-sunt implica!i n comportament cu rol de a inhiba sau stimula comportamentul sau specifici unui anumit
tip de comportament
Clasificare:- neuromediatori cu molecul" mic" acetilcolin"
-amine biogene (dopamin", (nor)adrenalin",
serotonin", histamin")
-aminoacizi (GABA, glicin", glutamat)
-peptide neuroactive -hormoni secreta!i de hipotalamus (TRH, GnRH, somatostatin", CRH, STH-RH)
-hormonii neurohipofizei (vasopresin", oxitocin")
-peptide pituitare
-peptide gastointestinale
-neuromediatori cardiaci
-al!i neuromediatori (angiotensin" II, bradikinin", peptidele
somnului, calcitonin", neurokinin")
Rolul n comportament
Acetilcolina
la nivel periferic (rol n transmiterea influxului nervos la mu#chi #i n secre!ia glandular")
-deficitul de acetilcolin" ! myastenia gravis (deficit motor #i fatigabilitate a
mu#chilor scheletici
-la nivel cortical implicat" n tulbur!rile de dispozi"ie (<= din dezechilibrul acetilcolin"
noradrenalin" la nivelul sistemului limbic #i al cortexului cerebral):
-raport mare = depresie
-raport mic = manie
(utilizarea antidepresivelor triciclice (anticolinergice) pt
ameliorarea dispozi!iei, dar cu timp mare de laten!" #i efecte secundare)
-implicat" n boala Alzheimer #i n sindromul Down (degradarea neuronilor
acetilcolinergici)
-rol n memorie (receptorii colinergici se g"sesc n cantit"!i mari n hipocamp)
Adrenalina/ Noradrenalina
-Ad #i NAd -rol n -r!spunsul de tip fug! sau lupt! (fight or flight) n fa!a unui pericol
-ac!iune foarte difuz" n toate ariile corticale; considerate modulator de semnal
(codific" raportul semnal/ zgomot n SNC: NAd, Ad crescute =mai mult semnal,
dar mai greu de procesat; NAd, Ad sc"zute= mai pu!in semnal,mai u#or de
procesat ! permite focalizarea aten!iei)
-Ad -reglarea temperaturii corpului
-reglarea tensiunii arteriale #i a frecven"ei respiratorii
-comportamentul alimentar
-NAd ciclul somn-veghe
-st!rile de anxietate
-tulbur!rile de dispozi"ie
(n trat depresiei adm IMAO (inhibitori de monoamoxidaz")
-Ad #i Nad prezente n cantit"!i mari la cei cu tip de personalitate A (indivizi aler!i, concentra!i,
ocupa!i, care din cauza nivelului ridicat de catecolamine sunt expu#i unei inciden!e
m"rite a afec!iunilor cardiovasculare)
9
Dopamina
-se g!se"te n:
-tractul mezostriat (nigrostriat) (face leg!tura ntre substan#a neagr! "i nucleul caudat "i putamen)
-sc!derea dopaminei din aceste structuri este asociat! cu apari#ia bolii Parkinson
(deficit dopamin!! boala Parkinson; trat: L dopa)
-tractul mezolimbocortical (cuprinde sistemul limbic: nc. accumbens, amigdala,
hipocampul, cortexul cingular)
-aceast! structur! este stimulat! n schizofrenie
-la nivel periferic- implicat! n coordonarea motorie
-la nivel central implicat! n etiologia schizofreniei
(argumente: -eficien#a blocan#ilor de receptori DOPA n tratamentul schizofreniei
-prezen#a unui num!r crescut de receptori DOPA n creierul
persoanelor cu schizofrenie)
(exces de dopamin!! schizofrenie)
-asociat! cu modific!ri ale dispozi"iei : -n cantit!#i mari !st!ri maniacale
-n cantit!#i mici ! depresie
-este mediator al dependen#ei de drog (consumul de droguri !cre"terea secre#iei de dopamin! n
sistemul limbic! sus#ine motiva#ia pt consumul de droguri)
Serotonina
-implicat! n inhibi"ia comportamental! (receptorii 5-HT 1A localiza#i n nucleul rafeului median "i
dorsal "i n hipocamp, septum "i unele straturi corticale; medicamentele anxiolitice i stimuleaz!)
-asociat! cu depresia (receptorii 5-HT 1B; medica#ia antidepresiv! i inhib!)
-implicat! n apari#ia migrenei (receptorii 5-HT 1D influen#eaz! vasculariza#ia cerebral!)
-are efecte duale: inhibitorii (cortexul cerebral) "i excitatorii (cortexul limbic)
-rol n mecanismul somnului (al!turi de noradrenalin! "i dopamin!)
-serotonina ! induce somnul lent
-implicat! n transmiterea durerii
GABA (acidul gamma-aminobutiric)
-cel mai important neuromediator inhibitor al SNC
-implicat n mecanismul somnului
-asociat cu tulbur!rile afective (depresie)
-influen#eaz! comportamentele motiva"ionale
Enkefalinele #i endorfinele
-apar#in clasei de neuropeptide denumit! opioide endogene
-rol n modularea durerii (scad senza#ia dureroas!)
-efect imunostimulant
-mediatorii pl!cerii
-implica#i "i n echilbrul hidric, comportamentul alimentar
Al"i neuromediatori
Histamina rol n -ritmul nictemeral
-ciclul foame-sa#ietate
Glutamat, Aspartat, Hemocisteat excitatori ai SNC
-rol n agresivitate, impulsivitate, tulbur!rile schizofrenice
Oxidul nitric (NO) "i Prostaglandine influen#eaz! eliberarea de neurotranmi#!tori
Colecistokinina rol n -atacurile de panic!
-tulbur!rile obsesiv-compulsive
Glicina inhibitor al SNC



"


Tema 3
BAZELE PSIHOSOCIALE ALE COMPORTAMENTULUI
Modelarea social!, de la tipuri psihocomportamentale cu risc (A,C,D), la aprecierea diferit! -
din punct de vedere cultural - a normalit!"ii #i anormalit!"ii psihice

I. Tipurile psihocomportamentale A, C !i D
1. TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL A
Rosenman, Friedman & Jenkins (1974) au pus n leg!tur! apartenen"a la acest tip de
personalitate cu predispozi"ia spre boli cardiovasculare, prin suprasolicitarea compartimentelor
psihice motiva"ional, voli"ional, afectiv #i cognitiv, mai ales dac! aceasta este coroborat! cu
nerespectarea unui regim de via"! sanogenetic sau cu o vulnerabilitate nn!scut! de organ.
1.1. Elemente caracteristice:
Ostilitatea si agresivitatea
Sentimentul urgen"ei si ner!bdarea;
Competitivitatea;
Nevoia puternic! de acumulare (workaholic);
Unele simptome fizice care sunt o consecin"! a stressului acumulat.
Agresivitatea persoanelor care apar"in acestui tip psihocomportamental poate fi de natur!
cognitiv!, verbal!, comportamental!.
Unii cercet!tori au criticat modelul tipului A, din perspectiva a doua direc"ii:
a. Nu s-ar constitui intr-un pattern coerent;
b. Nu este un predictor infailibil al bolilor cardiovasculare (Bates, 2006).
Dup! al"i autori (Williams, 2001), nu toate tr!s!turile tipului A se coreleaz! cu riscul pentru
afec"iunile cardiovasculare, ci n principal ostilitatea.
1.2. Repercusiuni asupra s"n"t"#ii

n plan biologic:
- datorit! ostilit!"ii #i presiunii timpului pe care o resimt persoanele cu tip
psihocomportamental A, sistemul lor nervos este hiperactiv (Friedman et al.,1975);
- exist! o produc"ie constant crescut! de noradrenalin! #i adrenalin!;
- #i al"i hormoni sunt secreta"i n mod excesiv, cum ar fi testosteronul, responsabil de
apari"ia obezit!"ii #i de cresterea anabolismului (Berman, 1993);


"
- de asemenea, nivelul trigliceridelor !i al colesterolului este semnificativ ridicat fa!" de
persoanele care nu au acest tip psihocomportamental.

n plan somatic: pot ap"rea simptome cardiovasculare - HTA (risc mai mare - 84%, fa!" de
persoanele f"r" tipul psihocomportamental A) #i boal" coronarian" (risc de dou" ori mai crescut
la persoanele cu tip A);

n plan psihoindividual: anxietate, depresie, frustrare, suprasolicitarea compartimentelor
psihice, apari!ia unor comportamente patogenetice (fumat, sedentarism, consumul excesiv de
alcool, somn insuficient);

n plan psihosocial: izolare sociala, stressul exacerbat de locul de munc", lipsa suportului
social;

n planul rela!iei cu institu!ia medical": apelarea medicului este amnat", ntrziat", rela!ia cu
medicul este dificil", din cauza comunic"rii deficitare cu acesta, complian!a terapeutic" este
sc"zut", att n ce prive#te medica!ia, dar #i restric!iile igieno-dietetice.

1.3. Strategii de comunicare, op!iuni psihoterapeutice
- Punctualitatea medicului - este dezirabil" atunci cnd are o consulta!ie a pacien!ilor cu tip A
(pacientul este ner"bd"tor, simte ca nu are timp, este iritabil, etc.);
- Schimbarea climatului profesional, stilului de munc" al pacientului cu tip A fac obiectul
consilierii #i psihoterapiei;
- Programe de management al stressului vizeaz" optimizarea inteligen!ei emo!ionale;
- Psihoterapiile cognitiv-comportamentale vizeaz" remodularea gndurilor ira!ionale,
d"un"toare #i a comportamentelor inadecvate (de ex. de suprasolicitare).


2. TIPUL PSIHOCOMPORTAMNETAL C

2.1. Elemente caracteristice

Comparativ cu tipul psihocomportamenal A (care se mnie facil #i nu-#i poate ascunde
emo!iile negative), persoanele care au tipul C #i inhib" tr"irile negative, oferind aparen!a de
calm, ra!ionalitate. n realitate, ele au emo!ii puternice (frustrare, disperare, neputin!") pe care le
refuleaz".
Elementele psihologice esen!iale ale personalit"!ii de tip C sunt:
- evitarea conflictelor;
- negarea si suprimarea emo!iilor (cu prec"dere a furiei);
- inautenticitatea deschiderii sociale;


"
- dezirabilitatea social! exagerat!;
- excesul de obedien"!;
- nivelul elevat de ra"ionalitate;
- reprimarea continu! a emo"iilor (antiemo"ionalitate).
Consecin"ele acestei reprim!ri puternice a emo"iilor negative sunt negative - n plan
social, psihologic #i somatic.
2.2. Repercusiuni asupra s!n!t!"ii
- apari"ia cancerului prin interiorizarea stressului (scad celulele NK si limfocitele T helper);
- diminuarea secre"iei de catecolamine #i hiperfunc"ia axei hipotalamo-corticotrope;
- asocierea de comportamente patogenetice (consum de substan"e nocive);
- risc de boli autoimune (artrita reumatoid!, lupus, scleroza multipl!, fibromialgie).

2.3. Strategii de comunicare, optiuni psihoterapeutice

Rela"ia medic- pacient poate s! releveze rapid elementele psihologice ale tipului C, astfel:
- pare precaut, t!cut, formalist;
- comunicarea lui este lent!, ncearc! s! evite gre#elile;
- are standarde ridicate, cu privire la al"ii, dar #i fa"! de propria persoan!.
Este dezirabil, n plan psihoterapeutic, s! urm!rim, la tipul C, flexibilizarea atitudinii, poten"area
asertivit!"ii, exprimarea emo"iilor negative. Exemple de psihoterapii indicate pentru atingerea
acestor deziderate sunt psihoterapiile cognitiv-comportamentale #i art-terapia.

3. TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL D

3.1. Elemente caracteristice
- Afectivitatea negativ!;
- Inhibi"ia social!.
Persoanele cu tipul D au nivele crescute de anxietate, iritare #i st!ri depresive pe care nu le
exteriorizeaz!, de teama respingerii sociale sau a dezaprob!rii. Au o stima sc!zut! de sine #i
predispozi"ii depresive.
3.2. Repercusiuni asupra s!n!t!"ii
- tipul D reprezint! un element de risc asociat cu prognosticul #i starea de s!n!tate proast! pentru
pacien"ii cardiovasculari, inclusiv cei opera"i.




"
3.3. Strategii de comunicare, op!iuni psihoterapeutice
Consilierea psihologic! la tipul D trebuie s! vizeze obiective precum ameliorarea capacit!"ii de
auto-management, extinderea re"elei de suport, adaptarea optim! la condi"ia de bolnav,
poten"area activit!"ilor sociale. Efectele scontate sunt reprezentate de reducerea stressului
perceput, a anxiet!"ii #i depresiei, mbun!t!"irea calit!"ii vie"ii.
Psihoterapia cognitiv-comportamental!, hipnoza #i terapia centrata pe client sunt exemple de
strategii terapeutice eficiente la ace#ti pacien"i.

II. ELEMENTE DE SOCIOLOGIE "I ANTROPOLOGIE MEDICAL#, IMPORTANTE
N CONTEXTUL S#N#T#$II "I BOLII

1. Rolul sociologiei !i antropologiei n optimizarea n"elegerii comportamentului fa"# de boal#
!i tratament
Antropologia $i sociologia medical! sunt dou! discipline care au ca finalitate perceperea
fenomenului medical dintr-o perspectiv! mai ampl!, oferind domeniului medical o viziune
complex! asupra fiin%ei umane.
Sunt vizate transpunerea #i n"elegerea, din perspectiv! grupal! sau macrosocial!, a unor
fenomene psihologice n care este implicat bolnavul (asumarea rolului de bolnav, consecin%ele
acestuia, aderen%a la grup, persuasiunea $i influen%a n rela%ia medic-pacient, rela%ia dintre
sistemul de valori al pacientului $i cel al institu%iilor medicale).

2. Importan"a apartenen"ei la grup asupra reprezent#rilor s#n#t#"ii !i bolii
Apartenen%a la un grup social are repercusiuni evidente n planul reprezent!rilor asupra
s!n!t!%ii $i bolii, de la viziuni tehniciste (credin%a neclintit! n analize medicale $i
medicamente) la percep%ii mistice ale sfatului medical, echivalente descntecului sau magiei
albe.
Func"ie de apartenen"a la un grup #i de rigiditatea / ofensivitatea normelor de grup, exist!
diferen%e semnificative cu privire la adresabilitatea la medic, dar #i cu privire la interpretarea
unor simptome care sunt reg!site ntre popula%ii care convie%uiesc n acela$i areal dar au o
sorginte cultural! diferit!. Identitatea de grup poate suferi muta"ii n timp, spre exemplu, pot fi
evidente procese de genul acultura!iei (n care un grup preia cu timpul credin%ele $i obiceiurile
altui grup) sau acultura!iei pragmatice (preluarea de la cultura dominant!, f!r! asimilare, a unor
segmente culturale- tehnologii, resurse- exclusiv pentru realizarea unor nevoi pragmatice).
Aceste transform!ri pot viza #i modalitatea de raportare la boal! #i la institu"ia medical!.



"

3. Rela!ia ntre stratificarea social" #i s"n"tate/mboln"vire

3.1.Componente ale stratific"rii sociale

- Statusul ocupa!ional = asumarea unei profesii;
- Statusul educa!ional nivelul de educa!ie poate modela percep!ia asupra s"n"t"!ii,
apelul la medicina profilactic" #i raportarea la tratament;
- Venitul persoanele cu venituri mici pot avea alte priorit"!i legate de costurile nevoilor
primare, iar medicamentele, serviciile medicale calitative vor fi situate ntr-un plan
secund.

3.2.Mecanisme prin care stratificarea social" influen!eaz" p"strarea s"n"t"!ii sau
susceptibilitatea la boal"

- accesul diferen!iat la resursele medicale;
- expunerea diferit" la factorii de risc din mediu;
- asumarea de comportamente salutogenetice/predispozante la boal";
- expunerea diferen!iat" la agen!ii stresori.
Toate aceste mecanisme, dac" le privim n ansamblu, vor releva o diferen!" semnificativ" n
planul prezerv"rii s"n"t"!ii $i recuper"rii din starea de boal", n defavoarea persoanelor de la baza
piramidei sociale.
4. Diferen!e culturale n interpretarea #i exprimarea suferin!ei

Sunt certificate de numeroase, toleran!a la boal" fiind $i ea diferit". Sensul suferin!ei
poate fi radical diferit, n func%ie de cultura de provenien%", de ex. de esen!" religioas", n Orient,
sau de natur" pragmatic", pur biologic", n societ"!ile occidentale.

5. Boli cu specific cultural

Particularit"$i:
- au o extensie care, de#i restrns" la grani%ele unui anumit areal cultural, nu le face mai pu%in
binecunoscute #i recunoscute n acel spa%iu;
- nu sunt nso%ite de anormalit"%i morfologice evidente;
- beneficiaz" de o abordare terapeutic" n cadrul culturii populare locale #i nu n cadrul medicinii
moderne.





"
6. Diferen!e transculturale privind rela!ia medic-pacient. Conceptul de competen!"
cultural" a medicului

Aceste diferen!e au o importan!" deosebit" n cadrul rela!iei medic-pacient, fiind considerate
ca bariere rela!ionale care pot prejudicia comunicarea mai pregnant dect alte diferen!e
(educa!ionale, economice).



1
Tema 4

1. VARIABILE INDIVIDUALE CARE
INFLUEN!EAZ" RISCUL DE MBOLN"VIRE
#I COMPORTAMENTUL FA!" DE BOAL"

2. MODELE TEORETICE PRIVIND ATITUDINILE
FA!" DE BOAL" #I TRATAMENT
2
1. VARIABILE INDIVIDUALE CARE
INFLUEN!EAZ" RISCUL DE
IMBOLN"VIRE SI COMPORTAMENTUL
FA!" DE BOAL"
3
Particularit$%i n func%ie de vrst$
Copilul
Adolescentul
Adultul
Vrstnicul
Particularit$%i n func%ie de sex
4
Particularit$%i n func%ie de vrst$
Copilul
Sugarul (0-1 an)

-rela!ia dintre copil "i mam# o leg#tur# special# de ata"ament =bonding;

Ata"amentul:

=puternic# leg#tur# emo!ional# ; favorizat de apropierea direct#, de
contactul fizic;

-dpdv biologic, este un mod de protec!ie mpotriva unui mediu ce poate fi
periculos (Bowlby,1969);

-poate fi mpiedicat sau ntrziat de diferi!i factori (boala sau un handicap al
copilului, boala fizic# sau psihic# a p#rin!ilor, indiferen!a p#rin!ilor la nevoile
copilului, neglijarea sau abuzul)
5
Copilul mic (1-3 ani)
- devine mai autonom !i independent de p"rin#i;

- aceast" vrst" este caracterizat" de negativism,
nc"p"#nare, momente de furie, de criz" pentru a !i
impune voin#a;

- un grad de negativism este esen#ial pentru dezvoltarea
independen#ei !i individualiz"rii copilului. Atitudinea
p"rin#ilor trebuie s" fie calm", flexibil", s" ignore crizele
!i comportamentele nedorite.
6
Pre!colarul (3-6 ani)
- n plan psihic este o perioad" de stabilizare !i armonie;

- la aceast" vrst" copiii merg la gr"dini#", moment n care poate
apare o regresie temporar" manifestat" prin plns, ag"#atul de
p"rin#i, refuz de a mnca, udatul patului noaptea, tulbur"ri de somn.
- la unii apare anxietatea de separare sau fobia de !coal";
- tot acum pot fi evidente nendemnarea, dificult"#ile de n#elegere,
memoria deficitar", defecte de vorbire, tulburarea de opozi#ie sau
tulburarea hiperkinetic" cu deficit de aten#ie.
7
"colarul (6-12 ani)
- Copilul are abilit"#i cognitive care permit controlul impulsurilor, dar n
condi#ii stresante poate regresa, emo#iile fiind intense !i rapid
modificate;

- Nu mai accept" tutela familiei, dezvoltarea social" este orientat" spre
grup, unde, n general copiii amabili, cu performan#e sportive sau
!colare sunt mai populari dect cei agresivi, hiperactivi.

- Cre!te importan#a grupului, dar nu ntotdeauna influen#a sa este
pozitiv".
8
Adolescentul (12-21 ani)

Din perspectiv" psihosocial", adolescen#a este perioada n care se dezvolt" identitatea
sexual", rela#iile intime, scopurile voca#ionale, standardele morale, comportamentele
sanogenetice / cu risc !i are loc separarea de p"rin#i

Conflicte caracteristice acestei perioade:

- dependen#" versus independen#" fa#" de familie;

- comportamente permise versus control ;

- loialitate fa#" de familie versus grupul de prieteni;

- mp"rt"!irea gndurilor, sentimentelor cu prietenii versus nevoia de intimitate;

- idealizarea versus devalorizarea adul#ilor;

- formarea identit"#ii, caracterului, adoptarea rolului social versus dezangajare,
neimplicare;

- consolidarea rolului sexual !i alegerea unui partener versus ambiguitate, promiscuitate.

9
Particularit!"i n func"ie de vrst!
Adultul
Adultul tn!r (22-44 ani)
La unele persoane, pot exista ntrzieri n ini!ierea sarcinilor de adult
determinate n special de p"r"sirea casei p"rinte#ti #i separarea de p"rin!i.
Formele mai grave de regresie au fost denumite sindromul Peter Pan
persoana este prins" ntr-un t"rm de nic"ieri ntre copil"rie #i vrsta adult"

Al!i tineri se caracterizeaz" printr-o autonomie #i independen!" precoce, ce pot
fi consecin!a unor diferite aspecte precum deprivarea de afec!iunea unor
p"rin!i preocupa!i excesiv de profesie (tipul workaholic), atribuirea rolului
de p"rinte #i delegarea responsabilit"!ilor privind fra!ii mai mici. Ace#ti tineri
sunt incapabili s" se relaxeze, s" se bucure.
n aceast" perioad" se consolideaz" rolul profesional sau ocupa!ional #i se
formeaz" cuplul.
10
Adultul vrstei de mijloc (45-64 ani)

Apar noi realit"!i: semnele mb"trnirii fizice, instalarea menopauzei la unele
femei, diminuarea dorin!ei sexuale la unii b"rba!i, constrngerile
determinate de responsabilitatea simultan" pentru copii #i pentru p"rin!ii
vrstnici, o stare de stagnare profesional".
Nu rareori n aceast" perioad" poate debuta o boal" major" (infarct miocardic)
ceea ce aduce ideea c" moartea este inevitabil", idee ce poate uneori
deveni realitate dac" are loc decesul partenerului de via!".

Este o perioad" n care apar deziluzii privind fanteziile tinere!ii #i posibilit"!ile
nelimitate. Trecutul #i prezentul sunt rea#ezate, fiecare aspect al vie!ii va fi
privit !innd cont de noile limite privind confruntarea cu propria mortalitate.

Uneori termenul de criza vrstei mijlocii este utilizat pentru a desemna
blocarea sau unele r"spunsuri dizadaptative la tranzi!ia c"tre urm"toarea
etap" de vrst". Pierderile, reale #i imaginare, joac" un rol important.
11
Particularit!"i n func"ie de vrst!
Vrstnicul
Aceast" etap" de via!" poate fi privit" din perspectiva
bolii, declinului fizic, dispari!iei celor dragi;
Izolarea reprezint" principala amenin!are pentru
persoanele vrstnice;
Pierderea suportului social (venit mai mic, boala sau
decesul partenerului, schimbarea domiciliului) este unul
din aspectele asupra c"ruia trebuie intervenit prin m"suri
variate: existen!a #i referirea la grupuri de asisten!",
vizite frecvente din partea familiei sau prietenilor.
12
Particularit!"i n func"ie de sex
a) Diferen"ele biologice ntre sexe:

estrogenul ntrzie debutul bolii coronariene prin reducerea tendin!ei
de coagulare #i a nivelului sanguin de colesterol;
testosteronul cre#te agregarea plachetar". Aceasta poate fi #i
explica!ia pentru care se observ" cre#terea inciden!ei bolii
coronariene dup" menopauz";
Exist" diferen!e #i n ceea ce prive#te r"spunsul la stress: b"rba!ii
reac!ioneaz" la stress prin secre!ie crescut" de hormoni #i colesterol
#i tensiune arterial" mai mare comparativ cu femeile Diferen!ele
hormonale (nivelurile ridicate de testosteron) explic" #i
comportamentul cu risc la b"rba!i.
13
b) Procesele culturale !i sociale:

B!rba"ii lucreaz! n condi"ii de munc! mai grele, fiind mai expu#i
incidentelor #i accidentelor; r!spund la solicit!rile profesionale cu
nivele mai mari de stress.
La femei, dubla solicitare acas! #i la serviciu #i modul de
interferen"! dintre acestea se repercuteaz! asupra s!n!t!"ii, mai
dezavantajate fiind femeile cu nivel socio-economic #i suport social
mai sc!zut.
Pentru femei, venitul mare, suportul social, norma ntreag! de lucru,
familia sunt factori predictori pentru s!natate mai buni dect pentru
b!rba"i. Stilul de via"! cu activitate fizic! sc!zut! la femei este mai
pu"in semnificativ comparativ cu consumul de alcool #i fumatul la
b!rba"i.
14
c) Identitatea sexual":

Multe din comportamentele adoptate de b!rba"i pentru a #i demonstra masculinitatea
sunt n mare m!sur! nes!n!toase: fumat, consum de alcool, mod nechibzuit de a
conduce #i f!r! centura de siguran"!, alimenta"ie necorespunz!toare, abuz de
substan"e, activitate sexual! riscant!, violen"!. Unul din pu"inele comportamente
sanogenetice n care se angajeaz! b!rba"ii este efectuarea regulat! de exerci"ii fizice
B!rba"ii i#i arat! masculinitatea nu doar prin angajarea n comportamente
nes!n!toase, dar #i prin nesolicitarea ajutorului medical atunci cnd este nevoie. n
general, b!rba"ii refuz! s! accepte faptul c! au o problem! medical!, considernd
aceasta ca fiind un semn de sl!biciune.
Femeile sunt mai con#tiente de valoarea s!n!t!"ii #i se ngrijesc mai bine, solicit! mai
multe consulta"ii, sunt mai frecvent spitalizate. Se confrunt! cu aspectele fiziologice
ale sarcinii #i #i asum! rolul de ngrijire a copiiilor #i p!rin"ilor.
Femeile sunt preocupate de imaginea corporal!, adoptnd diete neechilibrate, ceea
ce ar putea explica inciden"a bulimiei #i anorexiei ntlnite mai frecvent la
adolescente.
15
2. MODELE TEORETICE PRIVIND
ATITUDINILE FA!" DE BOAL" #I
TRATAMENT
16
Modelul credin#ei cu privire la s"n"tate
(Health Belief Model, HBM)
Factorii care moduleaz! comportamentul sunt:

percep#ia amenin#"rii care cuprinde:
- percep"ia susceptibilit!"ii (convingerea individului c! va suferi mai mult sau mai pu"in
probabil urm!rile unui comportament negativ, de ex. fumatul cre#te riscul de cancer
pulmonar) #i
- percep"ia severit!"ii (reprezent!rile referitoare la consecin"ele bolii, de ex. cancerul
este o boal! grav!);

evaluarea comportamentului s"n"tos care cuprinde dou! seturi de convingeri :
- percep"ia beneficiilor schimb!rii (sau eficacitatea unui comportament s!natos, de
ex. renun"area la fumat m! ajut! la economisirea banilor) #i
- perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adopt!rii unui comportament (de ex.
renun"area la fumat m! va face iritabil);

factorii declan!atori (triggers) care stimuleaz! activarea unui comportament
s!n!tos #i care pot fi:
-interni (de ex. simptomele lipsei de aer);
-externi (de ex. informa"iile cuprinse n pliantele privind educa"ia
pentru s!n!tate).
17
Din punctul de vedere al modelului HBM, complian!a este mai crescut"
dac":
- amenin!area perceput" de pacient ca derivnd din boal" este mai mare;
- pacientul apreciaz" c" beneficiile tratamentului dep"#esc riscurile;
- ar exista anumi!i stimuli favorabili nceperii/ continu"rii tratamentului.

Ace#ti factori pot fi manipula!i (cu succes sau nu) de c"tre medic, n func!ie
de tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind
beneficiile, caracterul subiectiv al simptomelor.
Limitele HBM (care poate explica doar 24% din varian!a complian!ei
terapeutice):
-absolutizarea rolului decisiv al unor variabile punctuale (amenin!area
perceput", balan!a risc-beneficiu, triggerul);
-ignorarea originilor atitudinilor;
-ignorarea factorilor sociali care genereaz" un anumit comportament.
18
Utilizare practic": pentru evaluarea aderen!ei la controalele de tip
screening,
-de exemplu:

- screeningul pentru cancerul colorectal
(persoanele au perceput ntr-o mai mare m!sur! avantajele "i
ntr-o mai mic! m!sur! barierele, respectiv costurile legate
de acest comportament)

- screeningul pentru cancer cervical.
(persoana respectiv! percepe faptul c! este la risc pentru cancer
cervical, c! aceast! boal! este sever!, c! beneficiile examin!rii
periodice sunt semnificative, iar costurile acestora sunt reduse).

- comportamente preventive (autoexaminarea snilor, alimenta!ie
s"n"toas") adoptate n urma modific!rii percep#iilor individului privind
susceptibilitatea, severitatea, beneficiile "i costurile
19
Modelul ac!iunii de bun sim!
(Theory of Reasoned Action, TRA)
comportamentul #i credin!ele care stau la baza form"rii atitudinilor sunt
condi!ionate de factorii socio-culturali (norme "i motive sociale);
plaseaz" individul n context social : astfel individul adopt" un
comportament privitor la s"n"tate, n conformitate cu ceea ce este acceptat
n comunitatea din care face parte;
utilitate cnd pacientul apar!ine unui grup coeziv (minoritate etnic",
religioas", sexual");
norma grupului (sau presiunea exercitat" explicit sau implicit de liderul
grupului) influen!eaz" atitudinea individului care poate s" resping" un gest
medical/ terapeutic sau s" l adopte necritic;
Aplica!ie: n strategia de desf"#urare a unor interven!ii medicale de mas"
(vaccinare, carantin", screening) (rezultate superioare se ob!in cnd
personalul sanitar solict" sprijinul liderului).
20
Teoria comportamentului planificat
(Theory of Planned Behaviour, TPB)
Schimbarea comportamentului presupune existen!a unui plan de ac!iune care se
sprijin" pe:

convingeri sau evalu"ri (pozitive sau negative) ale individului referitoare la
urm#rile unui comportament;

convingerile individului privind modul n care persoanele semnificative din
via!a lui se a"teapt# ca el s# se comporte;

controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini,
abilit"!i) sau extern (obstacole, oportunit"!i));

variabile adi!ionale
-percep!ia oamenilor asupra probabilit"!ii de a regreta n viitor un
comportament adoptat (regretul anticipat)
-rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului
viitor (comportamentul trecut influen!eaz" comportamentul viitor
deoarece comportamentele bine-nv"!ate se pot repeta n contexte
asem"n"toare, fiind automate #i activate/ini!iate incon#tient)
21
O variabil! important!: gradul de control exercitat/ dorit de pacient
asupra simptomului
- m!sura n care o persoan! consider! c! a se comporta ntr-un
anume fel i garanteaz! gradul de control dorit asupra s!n!t!"ii
- gradul de control dorit/ gradul de control oferit de tratament/ gradul de
control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului

Utilitate: - explicarea varia"iilor complian"ei
- explicarea adresabilit!"ii la medic
(un exces de control perceput !subestimarea unor simptome !i
prezentarea tardiv"/ neprezentarea la medic)
(un control perceput sc"zut ! sc"derea adresabilit"#ii la
medic)
22
Aplica"ie:

- pentru a anticipa/prezice comportamente precum consumul de droguri,
activitatea fizic!, comportamente sexuale la risc, comportament alimentar.
-ex. Atitudinile oamenilor, !i ntr-o mai mic" m"sur" controlul perceput
asupra comportamentului !i autoeficacitatea, par a avea influen#e-cheie n
formarea inten#iilor de a participa la activitatea fizic". Interven#iile bazate pe
consolidarea atitudinilor fa#" de activitatea fizic" pot conduce la o cre!tere
concomitent" a comportamentului de efectuare a activit"#ii fizice.

TPB #i TRA pentru a explica varia"iile complian"ei terapeutice n bolile
cronice (HTA, astm), bolile acute (infec"iile urinare), n programele de
exerci"iu fizic #i a programelor dietetice
Limite: -nu ia n considerare starea emo"ional!;
-poate explica 30% din fluctua"iile complian"ei.
23
Teoria motiva!iei pentru protec!ie
(Protection motivation theory, PMT)
- pune accent pe rela"ia dintre experien"a de evocare a
ameni"!rii #i predispozi"ia de a fi motivat pentru m!suri
de autoprotec"ie.
- sus"ine c! n adoptarea unui comportament s!n!tos sunt
implicate 4 componente:
- severitatea perceput" a bolii;
- susceptibilitatea perceput" a bolii;
- eficien!a r"spunsului protector;
- autoeficacitatea.
24
Modelul autoregl"rii
(Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)
- este un model cognitiv-afectiv care eviden"iaz!
existen"a componentei emo"ional-motiva"ionale,
concomitent cu cea cognitiv!, ambele avnd rol (#i
influen"ndu-se reciproc) n percep"ia amenin"!rii bolii;
- pune accent pe rolul activ al pacientului, ac"iunea
concret! a acestuia n direc"ia schimb!rii
comportamentului oferind premizele unor interven"ii
eficiente.
25
Comportamentul pacientului depinde de:

-factorii cognitivi (abilitatea de a identifica boala, ideile personale
privind boala/ tratamentul, durata perceput! a bolii, riscul de
evolu"ie nefavorabil! a bolii, n absen"a tratamentului,
p!rerea altora privind boala/ tratamentul, credin"a privind
posibilitatea controlului asupra bolii);

-dezvoltarea unui plan de a face fa"! amenin"!rii produse de boal!;

-evaluarea rezultatului acestui plan (dac! a fost pus n practic!)

arat! c! abordarea complian!ei nu se face strict n plan cognitiv, ci n plan
cognitiv-comportamental, ceea ce poate avea ca efect cre#terea
complian"ei prin posibilit!"ile de interven"ie ale echipei terapeutice

Aplica"ie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoid!, aderen"a la
tratament n programele de reabilitare cardiac!.
26
Modelul abord!rii ac"iunii s!n!toase
(Health action process approach)
afirm! c! n adoptarea unui comportament sanogenetic exist! dou! stadii:
-1) stadiul motiva"ional care cuprinde componente ca:
- autoeficacitate (AE) ( de ex. am convingerea c! m! pot l!sa de fumat),
-a!tept"rile privind efectele comportamentului (de ex. renun"nd la
fumat s!n!tatea mea va fi mai bun!) #i
-evaluarea amenin#"rii/ percep#ia riscului persisten#ei n vechiul comportament
(convingerile privitoare la severitatea bolii #i la propria vulnerabilitate).

-2) stadiul voli"ional sau ac"ional care depinde de:
- ntocmirea unui plan de ac#iune/ de reac#ie n situa#ii cu risc
( de ex.dac! mi se va oferi o "igar!, iar eu ncerc s! m! las de fumat, m! voi
gndi ct de d!un!tor este fumatul)
-sus#inerea energetic" a ac#iunii, rolul esen"ial avndu-l autoeficacitatea (AE)
AE : -ini"iaz! #i sus"ine schimbarea comportamentului).
-emerge n adoptarea unor strategii eficiente de coping #i n
comportamente care nt!resc convingerea c! individul poate
continua cu schimbarea comportamentului
Exist! factori situa#ionali (suportul social) ce pot contribui la modificarea comportamentului
(de ex. prezen"a prietenilor care sus"in individul n ncercarea de a se l!sa de fumat).
Utilizare: pentru explicarea adopt!rii comportamentelor s!natoase/ preventive precum
autoexaminarea snilor, regimul dietetic, limitarea consumului alcool, activitate fizic!
27
Modelul transteoretic al schimb!rii
comportamentului
(Transtheoretical model of behavior change)
(DiClemente & Prochaska, 1982)

Schimbarea comportamentului este un progres al individului

Sunt descrise 5 stadii ale schimb!rii
-precontemplarea subiectul nu se gnde#te nc! la nocivitatea unui
comportament sau la modific!rile necesare; nu exist! nicio inten"ie de
modificare a comportamentului n urm!toarele 6 luni;
-contemplarea apare inten"ia de a face modific!ri n urm!toarele 6 luni;
aceste schimb!ri sunt necesare pentru a evita efectele negative ale
comportamentului actual #i pentru a m!ri/ maximiza beneficiile legate de
s!n!tate (indivizii devin con#tien"i de factorii de risc asocia"i cu
comportamentul lor);
-prepararea individul #i face un plan de ac"iune s! fac! o schimbare n
urm!toarele 30 zile;
-ac#iunea individul trece la noul comportament, dar schimbarea este nc!
foarte recent! (mai pu"in de 6 luni);
-men#inerea- individul este capabil s! sus"in! modific!rile comportamentale
pentru o perioad! mai mare de 6 luni.
28
O rafinare a modelului (Prochaska #i Velicer, 1997) a inclus nc! 2
stadii:
-ncheierea- individul rezist! tenta"iilor de a restabili
comportamentul nedorit anterior;

-rec"derea/ recidiva- persoana a revenit la un mod anterior /
precedent de a se comporta.

n practic! pot apare ntoarceri/ reveniri la stadiile
anterioare, conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscut!
ca modelul spiral" a stadiilor schimb"rii (the spiral
model of the stages of change) (Prochaska et al.,
1992).
29
Numitorul comun: -stadiile preac!ionale greu de ini!iat;
-stadiile ac!ionale greu de sus!inut.

n derularea acestor stadii sunt utile:
- la nivel individual - interven!ii clinice (ex pt renun!area la
fumat, metode farmacologice (substituen!i de nicotin"),
comportamentale (modificarea secven!elor comportamentale
ce favorizeaz" reflexul de a fuma, g"sirea unor alternative n
cazul situa!iilor ce pot genera acest comportament, consilierea
psihologic" #i tehnici de nv"!are #i aplicare a unor strategii
eficiente de coping, printre predictorii cei mai importan!i ai
sevrajului tabagic fiind controlul perceput asupra
comportamentului #i percep!ia susceptibilit"!ii la boal".

- la nivel de colectivitate -interven!iile de s"n"tate public"
(campanii, politici de stat #i comunitare, legi prohibitive /
stimulative).
Tema 5
Modific!ri comportamentale n
cadrul stressului psihic
Introducere
n pofida tuturor modalit!"ilor organismului de a
contracara efectele devastatoare ale stressului,
- fie ele modalit!"i con#tiente de coping sau
mecanisme incon#tiente de ap!rare ale Eului,
- fie ele tr!s!turi nn!scute sau dobndite de
personalitate,
exist! totu#i o vulnerabilitate psihic! #i somatic! la
stress.
Vulnerabilitatea psihic! la stress
Se manifest! n:

- existen"a unor tr!s!turi disimunogene de personalitate (anxietate,
nevrozism, depresie);
- lipsa sau prezen"a diminuat! a unor tr!s!turi imunogene de personalitate
(stim! de sine, autoeficacitate, optimism, credin"! religioas!, robuste"e,
locus de control intern, sentiment de coeren"!);
- lipsa unui suport social solid #i constant (emo"ional, material, informa"ional);
- manifestarea unor tr!s!turi psihocomportamentale cu risc pentru s!n!tate
(factori cu risc de mboln!vire: consum de alcool, tutun, sedentarism, lipsa
unui somn suficient, etc);
- nemplinirea unor nevoi psihice umane fundamentale sau stagnarea la
nivelele inferioare din piramida trebuin"elor lui Maslow;
- e#ecul n g!sirea unui echilibru optim ntre nivelul de posibilit!"i #i cel de
aspira"ii al individului;
- apartenen"a la un tip psihocomportamental care predispune la anume boli
psihosomatice (ex. tipurile psihocomportamentale A, C #i D);
- fragilizarea individului n urma experiment!rii unor stressuri repetate sau
prelungite: incapacitatea sau capacitatea redus! a individului de adaptare
#i imposibilitatea nv!"!rii din experien"e anterioare.

Variabile modulatoare ale vulnerabilit!$ii psihice %i
somatice la stress
Personalitatea
Afectul negativ
Stilul cognitiv
Factorii psihosociali
Adoptarea de comportamente sanogenetice / patogenetice
Factori de ordin biologic
Poten$ialul cumulativ al unor factori
Personalitatea
Variabil! cheie, care poate explica diversitatea remarcabil! a
reac"iilor la stress;
Dovezi experimentale #i epidemiologice ale leg!turii ntre anumite
tr!s!turi de personalitate #i mboln!vire, via vulnerabilitate crescut!
la stress;
Aceste dovezi sunt oferite mai ales de frecven"a crescut! a bolilor
infec"ioase la persoanele care prezint! un pattern de incorporare
crescut! a conota"iilor emo"ionale ale evenimentelor de via"!
negative:
Studiul Graham, 1986 evenimentele majore de via"! #i problemele
zilnice sunt predictive pentru gravitatea simptomelor de grip!
Studiile Cohen, 2002, 2003 leg!tura ntre stressul perceput #i
susceptibilitatea la infec"ii ale tractului respirator superior, leg!tur! tot
mai puternic! pe m!sur! ce expunerea la agentul stressor era mai mare
Psihoneuroimunologia
Studiaz! influen"a factorilor psihologici asupra
func"ion!rii sistemului imun
Studiile au stabilit o asociere cert! ntre stressorii
psihologici #i modific!rile n func"ia imunitar!
Exemplu, Cohen, 1999 - pentru persoanele expuse
inten$ionat la un virus obi%nuit de r!ceal!, cu ct mai
lung! este durata stresului, cu att cre%te riscul, iar
leg!tura ntre stress %i susceptibilitate poate fi mediat!
de disrup$ia indus! de stres n reglementarea citokinelor
proinflamatorii.
Afectul negativ
Acesta ar reprezenta calea comun! prin care agen"ii stressori ajung s!
produc! mboln!vire.
Diverse studii s-au bucurat de un succes limitat n ncercarea lor de a
explica r!spunsul imunitar al oamenilor la experien$ele de via$! doar pe
baza st!rilor lor emo$ionale (Bower et al, 1998; Miller et al., 1999;
Segerstrom et al., 1998).
Studiile s-au concentrat pe efectele imunitare de valen$! emo$ional! (de
exemplu, vesel vs. trist; Futterman et al., 1994), dar sistemul imunitar ar
putea fi chiar mai strns legat de excitarea emo$ional!, n special n cazul
factorilor de stress acu$i (Cohen et al., 2000).
Ar conta %i alte procese mentale, cum ar fi st!rile motiva$ionale sau
evalu!rile cognitive (Maier et al., 2003).
Asocierea ntre modific!rile cognitive #i emo"ionale secundare confrunt!rii
cu agentul stressor ini"iaz! o serie de evenimente ale sistemului nervos #i
endocrin care au impact asupra sistemului imunitar.
Stilul cognitiv
Unele variabile care "in de stilul cognitiv, de exemplu
robuste"ea, locusul de control intern, optimismul pot
explica, la anumi"i subiec"i, rezisten"a crescut! la agen"ii
stressori, n condi"ii de expunere extrem!.
Mai multe studii au dovedit o corela"ie pozitiv! ntre
optimism #i intensitatea crescut! a r!spunsurilor
neurohormonale adaptative.
Factorii psihosociali
Func!ionarea sistemului imun este mediat" #i de unele variabile de ordin
psihosocial, precum calitatea suportului social #i diversitatea re!elelor de
suport.
Multiplele leg"turi cu prietenii, familia, rela!iile durabile #i fructuoase de la
locul de munc" sau n cadrul comunit"!ii, par s" fie mai avantajoase n
termeni de s"n"tate psihic" (Berkman, 1995, Seeman, 2001).
Totu$i, faptul de a avea o re%ea social" divers" poate s" nu fie ntotdeauna
un factor pozitiv. De exemplu, Hamrick et al.(2002) au relevat efectul
poten!ial stressant al unui mediu social nesatisf"c"tor sau nemotivant;
printre aceia care au experimentat evenimente de via%" mai stressante,
diversitatea re!elei sociale a fost asociat" cu mai multe simptome ale gripei.
Cobb et al. (1996) nu a reu$it s" g"seasc" o baz" pentru un efect protector
al sprijinului social n rela%ia stress-s"n"tate. Acest fapt are sens pentru
bolile infec%ioase, deoarece expunerea la agen%i patogeni este mai posibil"
pentru persoane cu o re%ea social" mai larg" dect pentru persoanele
inhibate social.
Adoptarea de comportamente nocive /
sanogenetice
Nu trebuie omis" influen!a comportamentului nsu#i, ca
poten!ial mecanism mediator al rela!iei stress imunitate
Rela!ia poate s" fie biunivoc"
Perceperea mai accentuat" a stressului poate altera anumite pattern-uri
comportamentale. Ex. indivizii care raportau un nivel mai ridicat de
stress nregistrau comportamente patogenetice mai frecvente (lipsa
unui somn suficient, lipsa unui mic dejun consistent, consum mai ridicat
de alcool #i anxiolitice)
Pattern-urile comportamentale disfunc!ionale, odat" fixate, pot contribui
la cre#terea vulnerabilit"!ii la stress. O serie de cercet"ri arat" c"
anumite variabile comportamentale, precum activitatea fizic" sc"zut",
tulbur"rile de somn, supraalimenta!ia sau fumatul se coreleaz" cu o
vulnerabilitate imunitar" crescut", n condi!ii de stress.
Factori de ordin biologic
Vulnerabilitatea somatic" este de cele mai multe ori, legat" de o vulnerabilitate
genetic".
Fiecare dintre noi mo$tenim o vulnerabilitate somatic", cu alte cuvinte fiecare individ
va reac%iona la ac%iunea distressului psihic n plan organic, n locul care se dovede$te
a fi cel mai fragil.
Acestei fragilit"%i organice genetice i se poate ad"uga o fragilitate dobndit" de-a
lungul vie%ii, prin intermediul numeroaselor comportamente patogenetice, care la
rndul lor pot fi generate de stress.
Mai mult dect att, n cadrul vulnerabilit"%ii somatice putem include efectele instal"rii
reac%iei de distress a organismului la nivel organic $i fiziologic, prin compromiterea
sistemului imunitar.
Experiment - impactul stressului asupra unor #obolani care sufereau de boal"
coronarian" nn"scut". Dac" animalul era stressat la nceputul procesului evolutiv al
bolii, infarctul cardiac nu se instala. n schimb, atunci cnd stressul intervenea n
preajma declan#"rii infarctului miocardic, animalul devenea mai predispus la deces.
Rezultatele experimentului demonstreaz" c" stressul devine un trigger adi!ional la un
animal cu vulnerabilitate nn"scut", astfel nct efectele stresului sunt augmentate de
existen!a unei vulnerabilit"!i biologice anterioare (nn"scut" sau dobndit").
Poten!ialul cumulativ al unor factori
Rolul variabilelor modulatoare n determinismul vulnerabilit"!ii la stress
m"sura n care modific"rile ntmpl"toare induse de stressul psihic asupra
func!ion"rii sistemului imun sunt sau nu cumulative, respectiv dac"
asocierea lor are consecin!e ireversibile n timp, ducnd inevitabil la boal".
R"spunsurile n aceast" privin!" sunt contradictorii, cele radical afirmative
fiind sus!inute numai de prevalen!a infec!iilor de tract respirator superior #i
prognosticul HIV.
Expresiile modificate ale citokinelor reprezint" un exemplu ilustrativ. Se #tie
c" stressul cronic determin" o produc!ie prelungit" de cortizol, ce conduce
la un mecanism de down-regulation a receptorilor de cortizol la nivel
leucocitar, acesta, la rndul s"u, reducnd capacitatea celulelor de a
r"spunde la semnalele antiinflamatoare #i permi!nd proceselor
inflamatoare mediate de citokine s" evolueze
Inflama!ia nespecific" consecutiv" poate juca un rol important n progresia
anumitor boli (ex. scleroz" multipl", artrit" reumatoid", astm, etc.), crescnd
riscul de mortalitate.
Modific!ri psihocomportamentale n
cadrul stressului psihic
Cuprind:

- tulbur!ri afective - de tip activator (de exemplu: fric!, mnie, furie);
- tulbur!ri afective pasive (de exemplu: depresie, paralizie emo"ional!);
- tulbur!ri ale proceselor cognitive, ca de exemplu dezordine ideativ!, blocaj
idea"ional, st!ri confuzionale, sc!derea aten"iei);
- tulbur!ri comportamentale, vizibile n plan somato - motor, mimico - gestual.



Factori de care depinde reac"ia la stress
n sfera comportamental!
Gama tulbur!rilor psiho - comportamentale din cadrul stresului psihic este
mult mai larg! #i nuan"at! $i depinde de:
natura agentului stressor;
particularitatea personalit!"ii individului stressat,
condi"iile concrete conjuncturale n care se instaleaz! stressul psihic.
Reac"ii generale la stress ale organismului
La apari"ia unui agent stressor poten"ial se declan#eaz! o stare de
tensiune emo"ional! generatoare de anxietate;
n cazul n care ac"iunea agentului stresor persist! f!r! un r!spuns
adecvat sau este evaluat! ca devenind #i mai amenin"!toare,
atingnd a#a-numitul "prag de stress" prin perceperea pericolului #i
orientarea subiectului se realizeaz! pe dou! direc"ii:
"spre sarcin!" (c!utnd rezolvarea situa"iei create de agentul stresor) #i
"spre sine" (tinznd s! p!streze echilibrul psihic ini"ial, amenin"at de
eventualul e#ec).
Dincolo de acest prag al stressului psihic, dac! agentul stresor
persist!, se nregistreaz!, ntr-o prim! etap!, o mobilizare cu efect
adaptativ, caracterizat! prin ameliorarea performan"elor.
ntr-o a doua etap!, se nregistreaz! r!spunsuri deteriorate prin
sc!derea performan"elor, rigiditatea actelor adaptative #i
incapacitatea de valorificare a experien"ei anterioare.
Manifest!ri clinice
Modific!rile psiho - comportamentale consecutive unui stress psihic
cronic sau frecvent repetat cu pauze relativ reduse se pot croniciza
sub forma unor tulbur!ri nevrotice, izolate sau sistematizate
(veritabile nevroze), instalndu-se un cerc vicios ntre
simptomatologia nevrotic! #i stresul psihic.
Urmare a acestui cerc vicios, reac%ia la stress poate conduce la o
mul%ime de tipare comportamentale inadecvate, precum:
Agresivitate
Delincven%!
Dependen%! de droguri
Surplus compulsiv de hran!
Manifest!ri isterice
St!ri de anxietate
Reac%ii depresive
Abordarea psihosomatic! a tulbur!rilor
secundare expunerii la stress (I)
n centrul abord!rii psihosomatice se afl! ideea conform c!reia stressul
poate conduce la tulbur!ri psihice "i fizice.
Posibilitatea ca stressul psihologic, combinat cu factori biologici, s! joace un
rol important n etiologia multor boli depinde n foarte mare m!sur! de felul
n care individul percepe situa#ia stressant!.
Este foarte important! o delimitare clar! ntre situa"ia unei vie"i externe
stressante, precum dificult!#ile ntmpinate n rela#iile interpersonale sau
sociale, rezultate din pierderea unei persoane apropiate, boal! sau e"ec la
locul de munc! "i r!spunsul intern la stressul consecutiv acestui tip de
eveniment extern, care depinde de nsemn!tatea pe care evenimentul
respectiv o are pentru acea persoan!.
Abordarea psihosomatic! a tulbur!rilor
secundare expunerii la stres (II)
Acest r!spuns poate lua forma anxiet!#ii, mniei, triste#ii sau depresiei "i
adesea implic! un conflict emo#ional, ca de exemplu cel dintre impulsuri
agresive sociale de neacceptat, asociate cu sentimente de vinov!#ie "i
team! de pierdere a controlului.
Reac#ia la stress cuprinde o mul#ime de tipare comportamentale
neadecvate, inclusiv comportament necontrolat agresiv sau sexual,
delincven#!, dependen#! de droguri, surplus compulsiv de hran!, boal!
psihiatric! evident!, de exemplu isterie conversiv!, st!ri de anxietate, reac#ii
depresive sau ncerc!ri de suicid; sau orice form! de reac#ii psihosomatice
func#ionale sau organice.
Abordarea psihosomatic! a tulbur!rilor
secundare expunerii la stres (III)
Pentru a putea n#elege r!spunsul de stress perceput al persoanei respective la
propria situa#ie, este esen#ial! cunoa"terea sensului evenimentului extern pentru
acea persoan! n momentul respectiv. Acest aspect depinde de ce fel de persoan!
este, care i sunt r!spunsurile la mecanismele de coping "i de ap!rare "i felul n care
acestea au fost modelate de-a lungul dezvolt!rii sale, din copil!rie pn! n prezent.
Totu"i, este nevoie de o biografie detaliat!, pentru o n#elegere aprofundat! a
comportamentului individului.
Comportamentul n cazul unei persoane stressate se poate observa, desigur, cu
u"urin#!, n cazul n care ia forma unei tulbur!ri comportamentale evidente, sau a
unui proces al unei boli, dar multe din schimb!rile psihologice provocate de stress
solicit! observa#ii detaliate, utilizndu-se m!sur!tori psihologice "i biochimice.
Aceste schimb!ri psihologice trebuie corelate cu ntreb!ri simultane despre
experien#a pacientului.
n cazul unei boli, atunci cnd se pune problema dac! stressul a contribuit la
instalarea sa, al!turi de factorii biologici, la debutul sau la agravarea procesului bolii,
rela#ia de timp ntre evenimentul provocator de stress, natura reac#iei pacientului la
acesta "i instalarea bolii trebuie analizat! n detaliu.
Abordarea psihosomatic! a tulbur!rilor
secundare expunerii la stres (IV)
Aceasta este singura modalitate de a da un r!spuns
ntreb!rii de baz!, aceea dac! factorii de stress sunt sau
nu implica#i "i de ce numai la acest pacient s-a instalat
tocmai aceast! boal!, ntr-o anume perioad! din via#a
sa.
Astfel, poate rezulta c! numeroase boli aparent
separate, ce apar la aceea"i persoan!, pot s! nu fie
entit!#i ale bolii totalmente independente, dar pot
reprezenta tipuri diferite ale r!spunsurilor la stress.
Concluzii
Multiplele !i diversele boli psihosomatice s-au dovedit a fi varia"iuni ale
r#spunsului la stress ale unei personalit#"i vulnerabile, forma real# a bolii
fiind determinat# de factori multipli, inclusiv cei de ordin genetic !i dobndi"i
de-a lungul vie"ii, dar !i de un conflict emo"ional bazat pe o mul"ime de
situa"ii cauzatoare de stress.
Trebuie men"ionat rolul stressului n apari"ia unor modific#ri
comportamentale cu rol important n mboln#vire. Este vorba de acele
modific#ri responsabile de adoptarea unor comportamente patogenetice
precum fumatul, consumul de alcool, neglijarea meselor principale ale zilei,
lipsa unui somn suficient !i odihnitor, sedentarismul, etc.
Stresul poate determina modific#ri comportamentale care s# compromit# !i
eventualele eustressuri din via"a individului. Acesta, sub ac"iunea agen"ilor
stressori nu mai reu!e!te s# se relaxeze, s# se bucure !i pierde astfel
!ansa redobndirii echilibrului necesar refacerii sale.


"
Tema 6
COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU S!N!TATE

1. ALCOOLISMUL

1.1. Defini!ii

n cadrul Manualului de Diagnostic !i Statistic al Tulbur"rilor Mentale IV- revizuit (DSM-
IV-TR), exist" dou" defini#ii complementare, care fac referin#" la alcoolism: abuzul de
alcool !i dependen!a de alcool.

Abuzul de alcool se refer" la consumul recurent de b"uturi alcoolice, n ciuda
consecin#elor negative ale acestuia .

A doua accep#iune,dependen!a de alcool, este mai complex" !i const" n observarea
prezen#ei, n intervalul temporal de 12 luni, a trei din cele !apte criterii:
- Toleran!a la alcool (diminuarea progresiv" a efectului scontat, la o doz" constant");
- Sindrom de abstinen!" (dou" sau mai multe din simptomele urm"toare, generate de
ncetarea sau diminuarea consumului, la un consum"tor cronic: poten#area tremorului
extremit"#ilor, hiperactivitatea sistemului vegetativ (transpira#ii profuze, tahicardie), insomnie,
grea#" sau vom", halucina#ii, agita#ie psihomotorie, anxietate, crize convulsive de tip grand mal);
- Consumul de alcool pe durat" mai lung" de timp dect cea dorit";
- Dorin!a persistent", cuplat" cu incapacitatea de a renun!a la consumul de alcool;
- Cheltuirea dispropor!ionat" de resurse materiale, temporale, energetice pentru procurarea
alcoolului sau pentru recuperarea post-consum;
- Prezen!a efectelor negative (sociale, profesionale) ale consumului de alcool;
- Persisten!a consumului, n pofida con#tientiz"rii consecin!elor nocive (somatice #i psihice)
ale consumului de alcool.

1.2. Forme clinice

O clasificare folositoare a categoriilor alcoolismului, mai ales din perspectiva tratamentului ,
este cea conceput" de Jellinek:
! ALFA (alcoolismul nevrotic sau de stress): individul are o dependen!"
psihologic" de alcool, generat" de efectul tranchilizant al acestuia n
situa#ii critice (examene, situa#ii solicitante, etc.). Dependen#a fizic" !i
sindromul de abstinen#" nu sunt instalate n aceast" etap". Consumul de
alcool este relativ neregulat !i circumstan#ial;
! BETA (alcoolismul somatic) : prezint" tr"s"turi similare alcoolismului
alfa, cu unele diferen#e legate de afectarea somatic" datorat" consumului


"
ndelungat: afectare gastric! (esofagit!, gastrit!, reflux gastro-esofagian,
ciroz!) "i neurologic! (polinevrit!), dar nu exist! dependen#! fizic! sau
sindromul de abstinen#!;
! GAMMA: apare afectarea somatic!, dependen#a fizic! "i psihic! de alcool
"i sindromul de abstinen#!. Persoana poate s! reziste cteva zile f!r! s!
consume alcool, dar revine la acesta n pofida faptului c! "i dore"te s!
abandoneze acest comportament patogen. Poate fi catalogat ca
toxicomanie, fiind denumit "i psihiatric;
! DELTA: are aceleea"i tr!s!turi ca "i tipul gamma, diferen#a constnd n
faptul c! nu poate s! reziste mai mult de 24 de ore f!r! s! bea.
Prognosticul, n acest caz, este cel mai nefavorabil din punct de vedere al
recuper!rii somatice "i psihologice.
! EPSILON: este sinonim conceptului de dipsomanie, caracterizat de
nevoia imperioas! de a consuma cantit!#i mari de alcool (uneori 4-8 sticle
de vin/ zi), aceste manifest!ri durnd cu aproxima#ie 7-15 zile sau mai
mult uneori, dar nedep!"ind o lun!. Rec!derile pot fi de 1-2 pe an.

n practica medical!, putem ntlni "i alte forme clinice de alcoolism:

- Be!ia patologic": datorit! unei intoxica#ii cronice sau a unei sensibilit!#i toxice la alcool,
pot s! apar! manifest!ri clinice negative "i ample, chiar la consumul unei cantit!#i
insignifiante: violen#!, halucina#ii, faze excitomotorii, delir. Aceast! etap! este urmat! de
un somn profund "i amnezia episodului. Recidiva poate ap!rea n mod frecvent;

- Delirul acut (delirium tremens): manifestarea cea mai agresiv! a sindromului de
abstinen#! la o persoan! cronic alcoolic! (de tip delta); se caracterizeaz! prin febr! 40-41
grade, transpira#ii, deshidratare, confuzie, manifest!ri psihotice cu delir, halucina#ii (n
special zoomorfe, amenin#!toare), atitudine auto sau hetero-agresiv!, tendin#e suicidare;

- Psihoza Korsakov : se manifest! prin sindrom psihiatric (confuzie oniric!, amnezie "i
confabulare compensatorie) "i prin sindrom neurologic (polinevrit!, abolirea / diminuarea
reflexelor osteo-tendinoase, paralizie, hiperestezii algice "i atrofii musculare). Poate
evolua rapid spre exitus;

- Encefalopata Wernicke: la o persoan! consumatoare de alcool n mod cronic, la vrsta
de 40-60 de ani, poate ap!rea, declan"at! de un factor acut (traumatism, boli infec#ioase,
interven#iii chirurgicale). Manifest!rile debuteaz! cu o faz! prodromal! (anorexie,
tulbur!ri afective, insomnie) urmate de starea encefalopatic! propriu-zis!, cu sindrom
psihiatric (apatie, indiferen#!, confuzie oniric!, agita#ie, sau somnolen#!), sindrom ocular
(fotofobie, diminuarea acuit!#ii vizuale, mioz! cu anizocorie, paralizii ale muschilor


"
oculari), sindrom motor (hipertonie, diskinezii, semne piramidale), sindrom neurologic
(interesarea nervilor cranieni V, VII !i IX). Evolu"ia se poate ameliora sub tratament.

1.3. Modalit!"ile de interven"ie psihoterapeutic! la persoanele alcoolice

1.3.1. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL#

Urm#re!te o schimbare pozitiv# a nivelului cognitiv !i comportamental.
- Palierul cognitiv este abordat prin tehnicile de schimbare a convingerilor !i ideilor
ira"ionale de genul: alcoolul imi d# putere , stressul meu este nvins de alcool,
alcoolul imi genereaz# fericirea, etc.
- Palierul comportamental este modificat prin nlocuirea automatismelor corelate
alcoolului !i a contextelor favorizante consumului cu alternative atitudinale
salutogenetice.
Aceast# modalitate psihoterapeutic# este eficient# dac# o privim sub aspectul raportului
investi"ie-beneficiu (Carroll, 2004): durat# relativ scurt# de timp !i cu efecte pozitive, durabile,
oferindu-i persoanei afectate posibilitatea de a g#si !i experimenta alte modalit#"i de a face fa"#
stressului, de a opta pentru alte surse benefice de pl#cere $i fericire.

1.3.2. HIPNOZA $I RELAXAREA

Cele dou# terapii prezint# avantajul c# pot opera la nivelul incon!tientului schimb#ri care
presupun aversiune legat# de consumul alcoolului, f#r# ca terapeutul s# se confrunte cu
rezisten"ele pacientului. Acest gen de interven"ii se preteaz# n alcoolismul avansat, sau la
persoanele care au un grad redus de con!tientizare a bolii. Dificultatea acestor terapii const# n
efectele reduse n cazul deterior#rii majore a compartimentului cognitiv, deoarece aten"ia
pacientului nu poate fi canalizat# pe mesajele hipnotizatorului !i nu poate intra n trans#.
Alt beneficiu al acestor metode este legat de starea de relaxare !i combaterea stressului (Spiegel,
1993). Pacientul poate apela mai des la aceste tehnici ca o modalitate de coping pozitiv,
ob"inndu-se o diminuare semnificativ# a nivelului de stress, acest fapt influen%nd indirect $i
consumul de alcool.

1.3.3. PSIHOTERAPIA DE GRUP

Popularizat# sub denumirea de Alcoolicii Anonimi, a fost nfiin"at# n anul 1935, avnd ca
obiectiv principal realizarea abstinen"ei de durat# !i a reintegr#rii sociale. Varianta clasic#
propunea 12 pa!i care urm#reau realizarea con!tientiz#rii c# dependen"a de alcool este o
problem# care a sc#pat de sub control !i c# este nevoie de un ajutor calificat. ntre tehnicile
folosite frecvent n aceast# modalitate de interven"ie se situeaz# modelarea, decondi"ionarea.



"

2. FUMATUL

2.1. Prevalen!"

Este n continuare elevat! (20,6%, conform Center for Disease Control, 2007), mai ales n
"!rile industrializate, chiar dac! n ultimii ani s-a nregistrat o tendin#! descresc!toare. n contrast,
n "!rile n curs de dezvoltare are loc o continu! cre$tere a disemin!rii acestui comportament
patogenetic. Cfrele care atest! decesele cauzate de fumat sunt extrem de ngrijor!toare, conform
statisticii OMS: 4 milioane pe an, cu un trend ascendent de 8,4 milioane decese estimate pentru
anul 2020.
Prevalen"a este mai ridicat!:
- n rndul b!rba"ilor;
- la persoanele cu statut socio-economic sc!zut;
- la persoanele tinere.

2.2. Implica!ii clinice
Boli produse direct sau indirect de fumat:
! Cancere (bronhopulmonar -80-90% din totalitatea cazurilor de cancere, renal, faringian,
esofagian, gastric, uterin,cervical, de pncreas, de vezic! urinar!);
! BPOC (bronhopneumopatia cronic! obstructiv!)- risc de 12-13 ori mai crescut
comparativ cu nefum!torii,
! Boal! coronarian!;
! AVC (accidentul vascular cerebral).

Num!rul de decese generate de fumat dep"#e#te num"rul cumulat al mor!ilor produse de
alcool, consum de droguri, sinucideri, crimelor #i accidentelor de circula!ie!

Speran"a de via"! la fum!tori este mai sc!zut! cu 8 ani fa"! de nefum!tori, iar apari"ia de boli
degenerative este mai accelerat! cu 12 ani comparativ cu persoanele nefum!toare.

Mortalitatea "i morbididatea este corelat! direct propor"ional cu num!rul de "ig!ri fumate $i
timpul de expunere, indicatorul relevant n acest sens fiind num!rul de pachete pe an (PA),
calculat prin nmul"irea num!rului de pachete fumate pe zi cu num!rul anilor n care s-a fumat.
Dac! acest nivel este situat peste cifra 20, riscul mboln!virii cre$te sim"itor.


2.3. Modalit"!i de interven!ie terapeutic"

E$ecurile renun"!rii la fumat sunt destul de ridicate (90%) %i impun o abordare
multidisciplinar!, de natur! farmacologic! $i psihologic!, a acestui comportament nociv.


"
Asocierea acestor metode terapeutice dubleaz! posibilitatea de reu"it! a dorin#ei abandon!rii
fumatului.

2.3.1. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
- Tratamentul nicotinic substitutiv (NRT- nicotine replacement theory);
- administrarea de bupropion! "i nortriptilin!.

2.3.2. PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL!
Vizeaz! modificarea palierului cognitiv "i comportamental, prin schimbarea
modalit!#ii de a gndi, a convingerilor negative "i a comportamentelor devenite automatisme
(prima #igara de trezire ,la cafea, la socializare, etc.).
Gndurile negative, ira#ionale de genul : #igara m! face s! ar!t cool, fumatul m! ajut! s!
m! concentrez, etc. sunt nlocuite treptat cu gnduri alternative pozitive, dezirabile.
Eficacitatea acestei interven#ii, de scurt! durat! (dou! ore s!pt!mnal, timp de cinci
s!pt!mni) a fost demonstrat! n multiple studii; rata abstinen#ei s-a situat la 12 luni de 12%, iar
combina#ia cu NRT, a produs o abstinen#! de 28% (Richmond et al., 1997).
Aceast! psihoterapie este eficace, comparativ cu alte terapii, "i n cazul acelor fum!tori cu
un status socio-economic mediocru, grup de persoane cu o prevalen#! crescut! a fumatului "i cu
o rat! a rec!derilor crescut!.

2.3.3. HIPNOZA
nele cercet!ri au relevat faptul c! eficacitatea hipnozei n renun#area la fumat este
deosebit! (36%), comparativ cu media abstinen#ei de 17%, ob#inut! n urma tratamentului
farmacologic.
Hipnoza reu"e"te, n demersul s!u preponderent incon"tient, s! evite mecanismele de
rezisten#! ale fum!torului, prin utilizarea de mesaje aversive fumatului. De asemenea, se
urm!re"te "i optimizarea ncrederii n sine "i poten#area dorin#ei de a reu"i.

2.3.4. PSIHOTERAPIA DE GRUP
Avantajele acestei modalit!#i terapeutice:
Crearea sentimentului de solidaritate;
Facilitarea exprim!rii, desc!rc!rii emo#ionale (catharsis);


"
nsu!irea unor strategii de coping, utilizate cu succes de al"i
participan"i la grup.
Aceast# interven"ie , sub aspectul eficacit#"ii, este superioar# strategiilor educa$ionale sau
counselling-ului, fiind mai pu"in intensiv#.
Comparativ cu terapiile individuale, unii autori sus"in faptul c# efectele pozitive ale
psihoterapiei de grup sunt poten"ate de interven"ia farmacologic# (NRT), cu prec#dere la
fum#torii nvetera"i.

2.3.5. COLABORAREA CU MEDICUL CURANT
n ecua"ia rela"ional# medic-pacient, tehnicile persuasive ale doctorului, abilit#"ile
comunica"ionale sunt elemente-cheie n dorin"a de abandonare a fumatului.
Ini"iativa form#rii de speciali!ti n acest domeniu (smoking cessation specialists) a fost un
deziderat optimist dar neviabil economic. Din aceste considerente la ora actual# se uziteaz#
ac"iunea n echip# a medicului pneumolog (de familie), a psihologului clinician !i altor persoane
de suport, abordndu-se n aceast# modalitate chiar !i cazurile de dependen"# avansat#.
Comportamentul n situa!ii clinice
speciale (bolnavii cronici, chirurgicali,
neoplazici, incurabili "i muribunzi)
Bolile neoplazice
Cancerul fobie social!, a treia cauz! de deces pe plan
interna"ional
Bolnavul prive#te neoplazia drept unul dintre cele mai
traumatice #i ireversibile evenimente din existen"a sa.
Psiho-oncologia subspecialitate a oncologiei
abordeaz! ntr-o manier! interdisciplinar! cele dou!
dimensiuni psihologice principale ale cancerului:
Psihosocial! r!spunsul psihologic al pacien"ilor, familiei, cadrelor
medicale la boala neoplazic!
Psihobiologic! comportamentul psihologic #i factorii sociali care
influen"eaz! detectarea #i supravie"uirea n cazul unei asemenea
afec"iuni.
Impactul n plan psihologic al
diagnosticului de cancer
Diagnostic de tumor! malign! = distress
Palet! larg! de sentimente, aspecte cognitive #i
comportamentale:
Senza"ia de neputin"!
Vulnerabilitate
Team!
Triste"e
Depresie
Anxietate
Izolare social!
Impactul n plan psihologic al
diagnosticului de cancer
Obiectiv al psihooncologiei studierea diferen"elor
atitudinale ale pacien"ilor, mecanismele psihogene aflate
la baza comportamentelor lor #i rezultatele interac"iunii
dintre ele.
Pentru a explica impactul cognitiv #i afectiv al neoplaziei
un termen necesar este acela de coping.
Coping = factor cheie pentru men"inerea stabilit!"ii
intrapsihice a unui individ n perioadele de stres acut.
Coping explic! diversitatea atitudinal! a pacien"ilor n
raport cu o boal! extrem de solicitant! psihic precum
cancerul.
Strategii de coping n cancer
Strategii mai mult sau mai pu!in voluntare de negociere
cu boala "i de acceptare a statusului de bolnav;

Dou# categorii de coping:
Reac!ii ce !in de adaptarea psihologic# pozitiv#
convingerea n abilitatea de face fa!# bolii,
optimismul, dorin!a de confruntare cu provocarea
reprezentat# de boal#
Adaptarea psihologic# negativ# sentimente precum
cele de resemnare, pasivitate, evitare, negare,
pierdere a controlului sau fatalitate.
Copingul cu boala neoplazic! etape
parcurse de pacient
Holland trei faze de coping al unei persoane diagnosticate cu cancer:
Prima faz# aprox. 1 s#pt#mn#, corespunde confirm#rii diagnosticului "i este
dominat# de scepticism "i negare. Impactul diagnosticului declan"eaz#
sentimente haotice; stare ini!ial# de trans#, cu un anumit grad de afectare a
con"tien!ei "i aten!iei, dezorientare, incapacitate de a integra "i identifica stimulii
din mediul extern sau hiperreactivitate, panic#;
A doua faz# debuteaz# la minimum 48 de ore de la diagnostic, dureaz# n medie
1-2 s#pt#mni $i cuprinde st#ri disforice, multiple reac!ii emo!ionale (anxietate,
depresie, lipsa capacit#!ii de concentrare, anorexie, insomnie, incapacitatea
desf#"ur#rii activit#!ilor zilnice. Refuz# diagnosticul "i apeleaz# la o nou# serie
de investiga!ii invocnd eroarea medical#;
Ultima faz# este rezultatul strategiilor de coping de durat# lung# (s#pt#mni,
luni): pacientul se acomodeaz# cu diagnosticul "i cu tratamentul, descoper# (sau
nu) noi resurse de optimism "i este capabil de a construi noi rutine.
Atitudini de respingere a confrunt!rii
cu boala
Incapacitatea de a lua decizii
Refuzul de a ncepe un tratament sau de a evalua periodic evolu!ia bolii
Cauza acestei atitudini senza!ia de moarte iminent#, cancerul fiind perceput drept o
boal# invincibil# "i terminal#.
Boala veritabil# condamnare la moarte:
Noncomplian!#
Insomnii
Co"maruri
Tulbur#ri de alimenta!ie
Lips# de speran!#
Incapacitate de a-"i canaliza gndurile spre lucruri constructive
Sindromul neajutoare-disperare
n unele cazuri, refuzul tratamentului curativ este expresia unei op!iuni bazate pe
logic# "i argumente pertinente.
Factori de ordin socio-demografic care pot modula atitudinea de evitare a confrunt#rii
cu boala:
Nivelul sc#zut de educa!ie "i de informare
Statusul socio-economic mediocru
Implica!iile financiare ale tratamentului
Tendin!a de a !ine secret diagnosticul de boal# neoplazic#
Atitudini de acceptare a confrunt!rii
cu boala
Tentativa unor pacien!i de a atribui apari!iei bolii un sens sau un
scop
Unii pacien!i se concentreaz# nu pe sensul bolii, ci pe cauzalitatea
ei: se pot ap#ra de confruntarea mintal# cu prezen!a bolii n primul
rnd prin documentarea cu privire la elemente precum cauzele,
factorii declan"atori sau favorizan!i ai neoplaziei de care sufer#,
prognosticul maladiei, etc.
Pacientul face diverse asoceiri ntre boal# "i stilul anterior de via!# "i
poate imagina posibile schimb#ri benefice n acest sens.
Atitudine problematizant#:
Anumite circumstan!e exterioare au reprezentat un factor major n dezvoltarea
bolii strategii de deplasare a repnsabilit#!ii n afara lor n"i"i deteriorarea
rela!iilor cu ceilal!i "i tendin!a spre noncomplian!#
Deplasarea responsabilit#!ii pentru boal# spre sine tind s# se autoblameze -
stigmat social autoizolare tulbur#ri afective - noncomplian!#
Impactul psihologic al tratamentului din
neoplazii
Tratamentul antineoplazic unul din principalele cauze de disconfort fizic !i
psihologic, prin complexitate, multidisciplinaritate !i agresivitate.
Terapia chirurgical" cu scop curativ # minimizarea disemin"rii iatrogene limfatice !i
vasculare a celulelor canceroase dar implic" $i pierderea unui segment sau a unei
func%ii # consecin%e dramatice # sentimente de pierdere a integrit"%ii fizice !i
confuzie fa%" de propria identitate.
Terapia antineoplazic" extrem de dificil de tolerat prin multitudinea de efecte
secundare !i reac%ii negative ale organismului, solicitnd la maxim resursele
personale de coping ale bolnavului.
Tratamentul multimodal (chirurgical, chimio, radio, hormono terapie, imunodepresive,
etc.) are efecte redutabile asupra calit"%ii vie%ii.
Chimioterapia semne de toxicitate cutanat" (alopecie, eritem, fotosensibilitate),
gastrointestinal" (grea%", v"rs"turi, constipa%ie, anorexie), hematologic" (neutropenie,
anemie, trombocitopenie), hepatic", pulmonar", cardiac", gonadal", renal",
neurologic" consecin%e psihologice marcate.
Prezen%a psihologului clinician !i asisten%a psihologic" sunt imperios necesare !i pot
atenua disconfortul fizic !i emo%ional secundar tratamentului.
Consecin!e psihiatrice ale bolii
neoplazice
Fie depresia, fie anxietatea reprezint" cel mai prevalent simptom psihiatric n
neoplazii.
Apari%ia depresiei este u!or de n%eles prin deteriorarea progresiv" a st"rii de
s"n"tate.
n ceea ce prive!te originea anxiet"%ii exist" mai multe scenarii:
Teama de interven%ii !i investiga%ii dureroase, repetitive
Anticiparea efectelor secundare ale terapiei
Incertitudinea vindec"rii.
Uneori tratamentul determin" per se o anumit" comorbiditate psihiatric", de exemplu
tulbur"ri disforice, maniacale, st"ri confuzionale, paranoide.
Pentru prevenirea apari%iei tulbur"rilor psihiatrice este necesar" existen%a unei re%ele
de suport, precum !i men%inerea stablit"%ii sociale.
n fazele de remisiune studiile au relevat o accentuat" fragilitate emi%ional", centrat"
pe teama de manifestare a unor efecte secundare tardive !i de lung" durat", cu
instalarea unor defecte iremediabile, de exemplu sterilitatea indus" de medica%ie $i n
special posibilitatea recuren%ei bolii sau dezvolt"rii unei forme secundare de cancer.
Efectele neoplaziei asupra calit"!ii vie!ii
Pe lng" reactivarea cancerului sau apari%ia unor tumori secundare
medica%iei un alt obstacol este reprezentat de sechelele terapiei
antineoplazice.
Efecte secundare de lung" durat" altereaz" semnificativ calitatea vie%ii
Exemplu de organe afectate pe termen lung gonadele.
Un num"r ridicat de tinere se confrunt" cu simptome ale insuficien%ei
gonadale:
Menopauza precoce
Sterilitatea
Osteoporoza accelerat"
Ateroscleroza coronarian"
Infertilitatea
Frigiditate
Impactul psihologic al intr"rii n faza
terminal"
Etapa n care tratamentul devine paleativ ncetinirea evolu%iei bolii,
remediere complica%iiilor sau controlarea simptomelor ce scad
calitatea vie%ii.
Nevoia de aidentifica factorul cauzator al e!ecului
Trecerea de la terapia curativ" la cea paleativ" este extrem de
solicitant" din punct de vedere psihologic
Succesiunea st"rilor emo%ioanle este asem"ntoare cu cu cea din
momentul afl"rii diagnosticului.( negare, ndoial", trguire,
resemnare), cu un mai mare sentiment al pierderii controlului !i al
neajutor"rii.
Pacientul este nevoit s" treac" abrupt de la copingul direct la
copingul centrat pe emo%ie (cuma! putea accepta asta?)
Unii pacien%i reu!esc s" men%in" un oarecare control al emo%iilor iar
al%ii e scufund" n disperare, pasivitate !i demoralizare.
Reac%ii psihologice comune: iritabilitatea, agita%ia, pierderea
perspectivei asupra sunetelor !i identit"%ii obiectelor din jur,
manifest"ri halucinatorii.
Factori de risc pentru suicid
Stadiul terminal
Prognosticul nefavorabil
Durerea intens!
Depresia necontrolat! medicamentos
Delirul
Sentimentul de neajutorare sau de pierdere a demnit!"ii personale
Antecedente de bola! psihiatric!
Istoricul familial de suicid
Fatigabilitatea marcat!
Consumul de alcool #i tutun
Izolarea social!
Abuzul de substan"e
Bolnavul chirurgical
Caracterele de ordin psihologic ale actului
chirurgical
Rela!ie tran"ant#, lipsit! de echivocuri, bolnavul are
perspectiva unei vindec!ri rapide $i, de regul!, definitive
(creeaz! premisele unor a#tept!ri mari iar reac"iile
psihologice consecutive nesatisafcerii acestor a#tept!ri pot fi
majore (depresie, panic!, noncomplian"!).
Este dominat de riscuri, uneori majore amenin!nd
integritatea "i via!a bolnavului
nc#rc#tura emo!ional# este maxim# (transferul este
mare, contratransferul mic sau absent, ceea ce duce la o
serie de nevoi emo$ionale neexprimate/nesatisf#cute din
partea pacientului.
Caractere de ordin psihologic ale
actului chirurgical
Desf!$urarea poart! pecetea unui dramatism
generat de riscul chirurgical percept de c#tre
bolnav
Bolnavul poate avea senza!ii "i sentimente
generate de ideea de prejudiciu corporal n
cadrul unor exereze interesnd segmente sau
organe ale propriului corp
Anxietatea dominant! n plan psihologic - este
extrem# ncepnd din momentul intern!rii.
Manifestat! necontrolat anxeitatea poate avea
consecin"e nefavorabile marcate asupra
prognosticului. Trebuie gestionat! prioritar de c!tre
chirurg att n perioada pre ct #i postoperatorie.
Caractere de ordin psihologic ale
actului chirurgical
Att asupra bolnavului dar $i asupra medicului,
impactul psihologic al bolii chirurgicale este
crescut
Sentimentul responsabilit#!ii la medic nu dispare
odat! cu sfr$itul opera%iei
Reducerea timpului de contact creeaz! n
chirurgie, posibilitatea prelu!rii unei p!r%i din
responsabilitatea rela%iei cu pacientul de c!tre
echipa de asisten%! medical! dar genereaz! adesea
pacien"ilor frustrare #i sentimentul insecurit!"ii. Unii
dintre ei gestioneaz! aceste st!ri prin ra"ionalizare
sau negare.
Caractere de ordin psihologic ale
actului chirurgical
Pierderea contactului de c!tre pacient cu medicul s!u, cel mai
adesea pe parcursul anesteziei generale, este perceput! diferit, in
func"ie de tipul de coping al pacientului:
n copingul direct individul este permeabil la argumente de
ordin ra"ional n perioada preoperatorie, #i domin!
anxietatea prin intelectualism
n copingul indirect pacientul este dominat de anxietate #i
trebuie s! se pun! accent pe mesajele de ncurajare.
Rela"ia medic-bolnav este asimetric!, n sensul pozi"iei
dominante a medicului; se accetueaz! dimensiunea mitic! a
chirurgului.
No#iunea de complian#! poate avea un sens diferit unii pacien$i
tind s! devin! neglijen$i n perioada postoperatorie.
Rela$ia medic-pacient n chirurgia
de urgen$!
Timp de contact foarte sc!zut, mai ales n perioada
preoperatorie
Confruntarea cu %ocul psihologic al rudelor dar %i cu
presiunile acestora
Anxietatea pacientului %i medicului este maxim! $innd
cont de specificul situa$iei (intempestiv! %i imprevizibil!)
Este necesar! o abordare interdisciplinar! ceea ce
aduce un grad suplimentar de stres
Riscul crescut de burn out la medici care lucreaz! n
aceste servicii %i care are adesea consecin$e redutabile
asupra modului de comunicare cu pacien$ii.
Rela$ia medic pacient n chirurgia
estetic!
mp!rt!%irea de c!tre pacient medicului a unor tr!iri foarte personale care l
determin! s!-%i doreasc! interven$ia
Medicul trebuie s! %i cultive abilit!$i psihologice %i trebuie s! atrag! aten$ia
pacientului c! orice interven$ie nu este un panaceu %i c! aduce cu sine %i
unele riscuri
Ambivalen$a afectiv! a pacientului fa$! de medic dac! medicul nu a
moderat suficient a%tept!rile pacientului fa$! de interven$ie
Medicul trebuie s! beneficieze de colaborarea cu psihologul %i psihiatrul,
mai ales dac! pacientul asociaz! tulbur!ri psihice evidente ( ex.
Dismorfofobie).
Contraindica$ii psihiatrice ale interven$iei chirurgicale:
Antecedente psihiatrice semnificative ca gravitate %i frecven$!
Recurgerea repetitiv! la chirurgia estetic! urmat! de nemul$umire
Este un surgeon shopper grad mare de indecizie asupra oportunit!$ii
interven$iei %i asupra celui care ar trebui s! o efectueze
Pacientul %i imagineaz! interven$ia ca pe un panaceu
Pacientul a luat decizia sub imperiul unui impuls de moment sau pentru a etala
rezultatele acesteia.
Rela$ia medic-pacient n chirurgia
de transplant
Anxietatea joac! un rol mult mai important,
att n perioada preoperatorie ct %i
postoperatorie, de aceea securizarea
emo$ional! a pacientului devine o
prioritate.
Prin prisma anxiet!$ii de respingere a
transplantului, men$inerea contactului cu
pacientul de c!tre medic n perioada
postoperatorie poate avea efecte salutare.
Optimizarea comunic!rii medic-
pacient n chirurgie
Preoperator
Formarea "i consolidarea ncrederii, printr-o anamnez! de
calitate "i timp acordat pacientului
Grija acordat! integr!rii "i interpret!rii feedback-ului verbal "i
nonverbal al pacientului
Cultivarea abilit!#ii de a-i pune pacientului ntreb!ri nzestrate
cu sens emo#ional
Preocuparea real! pentru am!nuntele somatice "i
psihologice relevante din antecedente
Recunoa"terea "i adresarea barierelor n comunicare
Luarea n seam! a credin#elor, valorilor "i statusului socio-
economic "i adaptarea rela#iei terapeutice acestora
Acordarea de timp pacientului pentru a se exprima sau
pentru a-"i clarifica nel!muririle.
Postoperator
Men#inerea "i dezvoltarea rela#iei terapeutice
Legitimitatea acordat! reac#iilor emo#ionale ale
pacientului, evitarea atitudinilor cinice, brutale sau
indiferente
ncercarea de a oferi solu#ii competente dar "i
empatice la problemele pacientului
Recunoa"terea "i evitarea surselor de conflict
Recunoa"terea propriilor limite "i c!utarea
asisten#ei n cadrul echipei multidiciplinare.
Preoperator "i postoperator
Consilierea "i negocierea cu pacientul
ncercarea de a umaniza "i simetriza rela#ia medic-
pacient
Feedback nuan#at neagresiv acordat pacientului
asupra comportamentelor care i pot agrava
suferin#a
Considerarea pacientului ca un partener "i nu ca
pe un obiect.
Anxietatea n bolile chirurgicale
Simptomul psihic cel mai frecvent
Este influen#at! de :
Tipul de personalitate al pacientului
Tipul de interven#ie chirugical!
n interven#iile desf!"urate n situa#ii de urgen#!,
anxietatea are, de regul!, o intensitate mare imediat
naintea interven#iei (cauza fiiind expresia zgomotoas! a
simptomului "i mai pu#in anticiparea opera#iei n sine). La
scurt timp dup! opera#ie, pacientul poate tr!i un al doilea
moment de anxietate, dat de evocarea momentelor
dramatice prin care a trecut "i a posibilit!#ii ca acestea
s! se repete n viitor.
n interven!iile chirurgicale anun!ate,
anxietate are de asemenea o component"
preoperatorie semnificativ", tipic cu dou"
vrfuri, unul care apare n momentul anun!"rii
necesit"!ii interven!iei #i un al doilea n
vecin"tatea imediat" a interven!iei.
n acest caz, securizarea emo!ional" a
pacientului nu poate fi niciodat" redundant".
n chirurgia estetic" #i de transpalnt,
anxietatea poate avea valori importante n
perioada postoperatorie tardiv".
Depresia n bolile chirurgicale
Simptom relativ frecvent, mai ales n
perioada postoperatorie, cnd deriv"
direct din e#ecul interven!iei dar #i din
consecin!ele iremediabile ale acesteia
O problem" o constituie depresia
preexistent" interven!iei, simptom corelat
adesea cu un prognostic nefavorabil.
n evaluarea gravit"!ii unei depresii n
chirurgie trebuie s" se !in" seama de:
Contextul obiectiv (ex. specificul #i
prognosticul bolii)
Contextul subiectiv ( ex. a#tept"rile
pacientului, tipul de P, suportul social
perceput)
Recunoa#terea circumstan!elor
predispozante pentru depresie #i
preven!ia/tratamentul depresiei trebuie s"
reprezinte o prioritate pentru chirurg.
Bolnavul cronic
Bolile cronice includ grupuri diverse de
procese patologice care au n comun:
Asisten$a medical" frecvent" %i pe termen lung
Cu speran$e mici de vindecare
Bolile cronice afecteaz" considerabil via$a
pacien$ilor %i necesit":
Modific"ri importante ale stilului de via$" %i uneori
de comportament
Reevaluarea priorit"$ilor
Caracteristici ale bolilor cronice
Cele mai frecvente !i cu mare impact
individual !i social (BCV, cancer, boli
pulmonare, diabet, ACV, artrita,
Alzheimer).
Principalii determinan"i ai bolilor cronice
sunt factorii genetici !i comportamentele
cu risc pentru s#n#tate, dar !i factorii de
mediu, precum !i elemente ce "in de
specificul individual sau raportarea la
situa"ie (tip de coping).
Sunt sistemice, afectnd o gam# larg# de func"ii fizice !i
sociale.
Sunt de lung# durat#
Au un caracter insidios
Sunt caracterizate prin faze relativ lini!tite, ce sunt
ntrerupte de instalarea unor izbucniri episodice severe
sau complica"ii dramatice
Sunt universale
Submineaz# resursele fizice !i psihice
Pot genera un nivel crescut de distress emo"ional
Presupun existen"a unor sensuri culturale specifice, a
unor structuri institu"ionale !i a unor contacte frecvente
cu diferi"i speciali!ti.
Modific#ri comportamentale n
bolile cronice
Evolu$ia cronic# a unei boli plaseaz# bolnavul ntre
spera$# %i resemnare %i genereaz# inerente modific#ri
bio-psiho-sociale ale bolnavului, manifestate mai
pregnant n comportament
GERBER
Modific#ri de personalitate: lentoare psihomotorie, iritabilitate,
ipohondrie, depresie
Modific#ri comportamentale: manipulativitate, tendin$e spre drog
(alcool, fumat, psihotrope sau chiar droguri)
Cre%terea receptivit#$ii (sc#derea pragului) la durere
Afectare psihosomatic#: tulbur#ri de somn, de apetit, obezitate,
constipa$ie
n plan afectiv, simptome majore precum depresia %i anxietatea.
Cercul vicios generat de boala
cronic#
Experien$a vie$ii de bolnav cronic este descris# ca o
interconexiune ntre stres, depresie, durere %i dizabilitate
generate de procesul patologic.
Stresul crescut duce la cre%terea oboselii, la tensiune
muscular# %i senza$ii psihice de genul dep#%it de
situa$ie
Acestea contribuie la rndul lor la cre%terea nivelului
durerii, prin sc#derea pragului de sensibilitate, ceea ce
determin# un declin al activit#$ii zilnice, imobilitate %i
intensificarea procesului patologic
Pacientul devine con%tient de aspectul dizabilitant al
bolii, suferind o sc#dere a stimei de sine pn# la
depresie.
Ciclul bolilor cronice (G.F. Brenner)
Imobiliate
Pierderea respectului
de sine
Pierderea controlului
Tesiune muscular!
DURERE
DIZABILITATE
DEPRESIE
STRES
Pentru pacient, con!tientizarea problemei, f"r" ns" a
avea o idee clar" a extinderii acesteia, este adesea
frustrant.
Medicul poate de asemenea sim#i frustrare "i team! la
gndul c" a omis date ce ar putea duc la stabilirea
diagnosticului.
Majoritatea pacien#ilor cu o boal" cronic" diagnosticat"
parcurg mai multe etape n acceptarea situa#iei lor:
Negarea
Furia
Negocierea
Depresia
Resemnarea
Complian#a bolnavilor cronici este n general,
crescut".( dar depinde de personalitatea pacientului si
de faza n care se afl"). Este mai crescut" la vrstnici
deoarece durerea reprezint" simptomul cel mai frecvent
la ace!ti bolnavi.
Adaptarea la boala cronic" (BC)
BC este perceput" ca agresiune, ca eveniment
stresant major
Persoana este nevoit" s" dezvolte abilit"$i de
realocare a resurselor
Pe fondul resurselor n declin, demersurile
necesare pentru diminuarea impactului sau
controlul bolii cronice pot avea efecte secundare
ce pot fi la fel de invazive fizic ca %i boala n
sine. (ex. chimioterapia n cancer sau schimb"ri
majore ale stilului de via$" n diabet sau boala
coronarian").
Adaptarea la boala cronic" depinde de o
serie de factori:
Reprezent"rile oamenilor referitoare la boal"
Starea emo$ional" generat" de boal"
Particularit"$ile clinice %i evolutive ale bolii
Atitudinea familiei
Contextul socio-cultural
Modele teoretice privind
adaptarea la boala cronic!
Din perspectiva modelului biomedical
Severitatea bolii estedirect responsabil!
pentru diminuarea func"ion!rii fizice #i psihice
(deficite cognitive #i cre#terea distresului
emo"ional sunt direct atribuie compromiterii
func"ion!rii cardiace, extinderii aterosclerozei,
HTAsau cre#terii nivelului glicemiei)
Complian"a terapeutic! este puternic
influen"at! de caracteristiciele bolii
Modelul adapt!rii la stres
Adaptarea la boal! este un proces care se desf!#oar! n
trei etape:
Perceperea unei amenin"!ri la adresa st!rii de
s!n!tate, ceea ce creeaz! motivul #i scopul spre
ac"iune (ex. evitarea unui ACV prin controlul TA)
Alegerea unui r!spuns adpatattiv pentru atingerea
scopului ( ex. evitarea alimentelor s!rate #i
administrarea unui tratament antihipertensiv)
Aprecierea eficien"ei r!spunsului adaptativ n direc"ia
atingerii scopului (valorile TA).
Interpretarea subiectiv! a severit!"ii amenin"!rii
bolii depinde de evaluarea acesteia ca dep!#ind
sau nu resursele de coping ale pacientului
Strategiile de coping presupun trei etape:
Evaluarea cognitiv! a severit!"ii #i
semnifica"iei bolii
Sarcinile adaptative ( legate de boal!
confruntarea cu diferite simptome #i mediul
spitalicesc sau generale echilibru
emo"ional, suport social, redefinirea viitorului
n al"i termeni)
Aptitudinea de face fa"! (stategii de coping
propriu-zise).
Strategii de coping
Centrate pe evaluare
ncerc!rile de a n"elege boala (analizarea logic!, redefinirea
cognitiv!, evitarea cognitiv! #i negarea)
Centrate pe problem!
C!utarea de informa"ii #i suport
nv!"area unor procedee #i comportamente
Identificarea unor modalit!"i de gratificare, prin planificarea unor
evenimente care pot produce satisfac"ie pe termen scurt
Centrate pe emo"ie
Eforturi de men"inere a speran"ei
Desc!rcare emo"ional!
Acceptarea consecin"elor inevitabile ale unei boli.
Nu to!i pacien!ii reac!ioneaz" n acela#i
mod, strategiile de coping fiind influen!ate
de :
Factori demografici #i personali (vrst", sex,
clas" social", religie)
Factori de mediu fizic #i social (accesibilitatea
la suportul social, acceptarea mediului fizic
spitalicesc)
Factori lega!i de boal" (durere, desfigurare,
stigmatizare).
Modelul autoregl"rii
Individul cu BC este o persoan" activ", care ncearc" s" rezolve
problema reprezentat" de boal"
Model dinamic orientat c"tre proces
Ogden (2005) descrie trei etape pe care le parcurge pacientul n
adaptarea la boal":
Interpretarea depinde n larg" m"sur" de reprezent"rile bolii
care sunt influen!ate de :
Abilitatea de recunoa#tere a bolii
Abilitatea de a decela cauzele probabile ale mboln"virii
Abilitatea de a ntrevedea consecin!ele posibile ale bolii
Percep!ia duratei posibile a bolii
Perspectiva asupra controlului #i vindec"rii
Utilizarea strategiilor de coping (activ sau
pasiv). Preferin!a pentru una sau alta este
influen!at" att de variabile de ordin individual
(locus de control, robuste!e), ct #i variabile de
ordin socio-cultural.
Estimarea implic" aprecierea eficien!ei
strategiilor de coping, n raport cu diver#i
parametri ai bolii.
Modelul autoregl"rii arat" cum boala
influen!eaz" dispozi!ia #i func!ionarea
pacientului, respectiv identific" particularit"!ile
contextului cultural #i social care limiteaz" sau
favorizeaz" managementul comportamental.
Atitudini de implicare a medicului n
rela$ia terapeutic"
Considerarea tulbur"rii patologice ca f"cnd
parte din nsu%i pacientul
Implicarea personal" n rela$ia cu bolnavul
cunoa%terea impactului cuvintelor %i atitudinilor
medicului asupra psihicului bolnavului
Deprinderea cu modul de a-l l"sa pe bolnav s"-
%i exprime ideile
Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale
bolnavului
Menajarea regresiunii psiho-comportamentale
Sprijnirea Ego-ului bolnavului.
Bolnavul incurabil
Particularit!"i psihologice ale bolnavului incurabil
Teama fa"! de momentul mor"ii
Degradarea identit!"ii propriei persoane
Constant! con#tientizare a pericolului decompens!rii
A fi diagnosticat cu o boal! terminal! este un eveniment
traumatizant #i se manifest! ini"ial prin negare
Negarea este o etap! tranzitorie, nlocuit! relativ rapid
de alte comportamente:
Ideal, pacientul este dispus s! ncerce un tratament, nu
se las! prad! dezn!dejdii (atitudine combativ-
compliant!)
n cazul lipsei unui suport psihologic #i a unei atitudini
indiferente a medicului curant, pot ap!rea:
Revolta (de ce eu?, atitudine de tip antisocial, mai a
les dac! societatea reac"ioneaz! prin sanc"ionare/
stigmatizare)
Panica/disperarea favorizat! de existen"a tipului de
personalitate anxios dar #i de anturaj sau chiar de
medic.
Depresia/ resemnarea/ abandonul
Regresia n cadrul bolii.
Factori care moduleaz! comportamentul
n situa"ii de incurabilitate
Tipul de P ( ex. tip C)
Antecedente psihologice (personale, heredo-colaterale,
n planul rela"iie medic-pacient)
Cuno#tin"ele medicale
Rolurile sociale #i interac"iunile familiale ale pacientului
Plasarea pe scara social!
Vrsta biologic!
Diferen"ele n privin"a autocunoa#terii #i valorific!rii
propriilor resurse (LCI #i LCE)
Aderen"a la un model preformat de atitudine fa"! de
mboln!vire #i moarte al societ!"ii, familiei, grupului de
apartenen"!.
Particularit!"i comportamentale
ale bolnavului terminal
Aten"ia bolnavului este deviat! tot mai mult
asupra sie#i
Aducerea n discu"ie a consecin"elor care se vor
r!sfrnge asupra celor dragi, odat! cu dispari"ia
propriei persoane.
Centrare a gndurilor asupra iminen"ei mor"ii
Probleme legate de lucrurile neterminate
Dorin"! de a discuta n mod activ #i curent
despre propria moarte
Dificult!"i de a se desp!r"i de familie #i cei
apropia"i.
Speran!a oarb" versus speran!a
realist"
Un element important #i care poate
influen!a decisiv prognosticul vital al unie
boli incurabile este speran!a
Sperana! de via!" relativ ndelungat" a
unor pacien!i incurabili se coreleaz" cu
aceast" latur" concret" a speran!ei.
Nu orice tip de speran!" este benefic".
Speran!a oarb" (nerealist") wishful
thinking
Unii bolnavi terminali au o capacitate semnificativ" de
amen!ine un nivel de speran!" oarb", n ciuda informa!iei c"
se afl" ntr-un satdiu final, irecuperabil al bolii.
Sursele acestui nivel de speran!" sunt miltiple iar numitorul
comun este acela c" imprim" pacien!ilor ncrederea nelimitat"
#i hazardat" n posibilitatea vindec"rii n ciuda aducerii la
cuno#tin!" a prognosticului negativ.
Ea poate juca un rol important n deterioarea interac!iunii
medic-pacient
Pacientul poate ncepe s" suspicioneze o lips" de
profesionalism al medicului
Scade nivelul de credibilitate pe care bolnavul este dispus
s" l acorde medicului non-complian!".
Speran!a realist"
Asociat" cu conceptul de robuste!e, include angajarea #i persisten!a
n vederea ndeplinirii scopului propus.
Persoanle cu robuste!e sau voin!" de a spera au o secre!ie crescut"
de endorfine, fapt ce duce, prin imunostimularea celulelor NK, la
activarea unor resurse latente de rezisten!" a organismului.
Laturi ale speran!ei realiste ar include:
Speran!a de tipul oaz" n de#ert concentrarea pe laturile vie!ii care
nc" mai func!ioneaz"
Speran!a v"zut" ca o punbte ntre dou" st"ri afective o atitudine
centrat" pe ideea de ie#ire din impas exist" o cale ntre situa!ia
disperat" de acum #i o situa!ie pozitiv" n viitor
Speran!a ca inten!ie durabil" gndire pozitiv", centrat" n jurul unui
eveniment pozitiv din viitorul apropiat, pe care pacientul #i poate
propune s" l tr"iasc".
Speran!a ca performan!" zilnic" posibilitatea de a men!ine cotidian
concentrarea pe speran!".
Modalit"$i de
interven$ie psihologic"
n medicina paleativ"
Generalit!"i

Cre!tere a procentului pacien"ilor cu
boli degenerative, cronice !i
incurabile.
End of life care
Asisten"# medical# !i psihologic# de
calitate pentru a men"ine:

Eutanasia discu"ii #i
controverse

Variabile modulatoare ale dorin$ei de
eutanasie sau sinucidere asistat#
medical
Existen$a suportului familial
Nivelul de educa$ie (superior / proeutanasie)
Sex (b#rba$i - proeutanasie)
Credin$a cu privire la utilitatea credin$elor
religioase
Nivelul de calitate al vie$ii
Existen$a disconfortului somatic, dar mai ales
psihic
Costul ridicat al recurgerii la un tratament
paliativ.
Puncte critice n anamneza
bolnavului incurabil
Mijloace de resuscitare
Convingerile pacientului
Incurabilitate
Moarte

Suportul social
Factorii care influen!eaz"
perceperea diagnosticului
de boal" incurabil"
Cuno!tin"ele medicale !i de cultur#
general# ale pacientului !i familiei acestuia
Antecedentele psihologice ale pacientului
Tipul de personalitate a pacientului
Caracteristicele socio-economice ale
pacientului !i familiei
Specificul rolurilor sociale !i interac"iunilor
familiale pe care le are pacientul
Specificul rela"iei doctor-pacient.
Particularit"!i ale asisten!ei
psihologice a bolnavului
incurabil



Prelungirea vie!ii cre!terea
ncrederii n sine !i a autonomiei

O moarte decent" oferirea unui mimim
de confort, inclusiv spiritual.


Alternative terapeutice
modelul tradi!ional
Faza de
diagnostic
Faza de
recuren"#
Faza preterminal# -
deces
Tratament curativ
Tratament
simptomelor
paliativ !i controlul
importante(durerea)
Psihoterapie
suportiv# simpl#
Asisten"#
asumarea
psihologic# pentru
deznod#mntului
Modelul alternativ
Faza de
diagnostic
Faza de
recuren!"
Faza
preterminal"
Faza post-
deces
Tratament
curativ
Tratament
simptomelor
paliativ #i
importante
controlul
Asisten!" psihologic"
Suport familial
Suport
psihologic
adresat familiei

Modelul eclectic
Faza de
diagnostic
Faza de
recuren!"
Faza
preterminal"
Faza post-
deces
Terapii
bolii
propriu-zise adresate
Controlul simptomelor critice
Asisten!" psihologic"
Suport
bolnav #i
psihologic
familia
pentru
bolnavului
Suport
psihologic
adresat familie
1

Tema 8
Modalit!"i psihoterapeutice de modelare a comportamentului
1. Delimit!ri conceptuale
2. Modele psihoterapeutice
3. Eficien"a #i limitele consilierii psihologice #i psihoterapiei
3. Studii de caz
1.Delimit!ri conceptuale
Simpla sf!tuire (SS) interven!ie prin mijloace psihologice de tip comp"timire,
ncuraj"ri, oferirea unor solu!ii viabile n vederea restabilirii echilibrului sufletesc
perturbat al unei persoane afectat" de anumite evenimente de via!".
Consilierea psihologic!(CP) este interven!ia psihologic" n scopul optimiz"rii,
autocunoa#terii #i dezvolt"rii personale #i /sau n scopul preven!iei #i amelior"rii
problemelor emo!ionale , cognitive #i comportamentale. Acest tip de inteven!ie se
adreseaza cu predilectie omului s!n!tos aflat n impas existential reconstruidu-i
confortul psihofizic si moral , celui cu dificult"!i de rela!ionare reconfigurandu-i spatiul si
calitatea relatiilor si nu n ultimul rnd persoanelor suferinde somatic c"rora le ofera
alternative realiste la situa!ia de bolnav .
Indica"ii de elec"ie:
1)asisten!a psiho-medical" a copilului #i adolescentului,adultului
2)asisten!a psihologic" a cuplurilor #i familiilor
3)asisten!a psihologic" a persoanelor aflate in situa!ii de criz"
4)optimizarea #i dezvoltarea personal" a copilului,adolescntului,adultului
5)optimizarea #i ameliorarea problemelor psihoemotionale #i de comportament
2
6) asisten!a psihologic" a bolnavului somatic
Psihoterapia(PT) ,spre deosebire de consilirea psihologic" este o interven!ie implicat" n
egal" masur" n situa!iile de s!natate "i boal!.Ea se adreseaz":
# omului s"n"tos, aflat n dificultate (i confer" confort moral $i o mai bun" s"n"tate)
# celui cu dificult"!i de rela!ionare (l ajut" spre o mai bun" integrare);
# celui suferind soma!ic (i alin" suferin!a);
# celui alienat (i dezvolt" capacitatea de orientare n via!" $i de resocializare)
Indica#ii de elec#ie:
1)asisten!a medico-psihologic" bolnavului psihic(clinica psihiatric")
2)asisten!a medico-psihologica a bolnavului somatic(clinica bolilor somatice:cardiologie,
neurologie,gastroenterologie,dermotologie,endocrinologie,chirurgie,etc.)
2)Modele psihoterapeutice:
Psihoterapia suportiv!- psihoterapie de suprafa#! nu modific" personalitatea
bolnavului;obiectivul=activarea resurselor psihice personale ale pacientului,valorizarea
/dezvoltarea a ceea ce s-a conservat)
Psihoterapiile de orientare psihodinamic! - obiectivul terapei const" n a aduce la nivel
con$tient con!inuturile inco$tiente( insight) n vederea restuctur"rii profunde a
personalita!ii)
Psihoterapiile cognitiv-comportamentale-obiectivul terapiilor cognitiv-
comportamentale const" n identificarea $i nlocuirea schemelor,modelelor ira!ionale de
a gndi,eradicarea comportamentelor problematice $i nlocuirea acestora cu scheme
comportamentale adaptative/sanogenetice)
3
Psihoterapiile experien!iale - obiectivul= s!-l ajute pe client sa-"i descopere libertatea
interioar!,s!-"i con"tientizeze propriile resurse, identificnd factorii frenatori ai propriei
personalita#i
Terapiile de relaxare - obiectivul=realizarea unei decontracturi musculare "i nervoase
avnd drept scop economisirea energiei fizice "i psihice, cre"terea rezisten#ei la stres a
organismului "i diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat; antrenamentul
autogen J.H.Shultz. relaxarea neuromuscular! progresiv! E.Jacobson, biofeedback-ul
4. Eficien!a "i limitele consilierii psihologice "i psihoterapiei
Eficien!a consilierii psihologice "i psihoterapiei
n ultimi ani, Medicina Bazat! pe Eviden#e a devenit un adev!rat arbitru care
evalueaz! pe baza unor indicatori somatici "i psihologici succesele diferitelor forme de
psihoterapie aplicate n diverse TPS "i BPS.
Astfel, metaanaliza unor cercet!ri asupra eficien#ei psihoterapiilor scurte,
ntreprinse de Linden et all (1996) "i Dusseldropp (1999), a eviden#iat la pacien#ii cu
boal! coronarian! trata#i psihoterapeutic normalizarea frecven#ei cardiace, sc!derea
nivelului de colesterol "i diminuarea de 1,7-1,8 ori a mortalit!#ii cardiace.
De asemenea ,s-a demonstrat "tiin#ific c! r!spund foarte bine la interven#ia
psihoterapeutic! depresia "i anxietatea care acompaniaz! bolile in general dar "i
comportamentele patogenetice care produc mboln!viri(ex. fumatul,
sedentarismul,obezitatea,etc.).
Mai mult, o serie de autori germani (Fritzsche, Bauer, Ruegg, Grawe) aduc n
favoarea eficien#ei diferitelor forme de psihoterapie modific!rile eviden#iabile la nivelul
diferitelor structuri neuronale ale pacien#ilor trata#i prin metode psihologice; eficien#a
psihanalizei a fost probat! prin utilizarea tehnicilor de Brain - imaging.
Limite n consilierea psihologic# "i psihoterapie

1)n prezent exist! n lume peste 200 de "coli /orient!ri n consilire "i psihotrapie
"i peste 600 tehnici(D.David 2006),dar apari#ia acestora nu a condus n mod direct la
sc!drea prevalen#ei tulbur!rilor psihice sau la clarificarea mecanismelor etiopatogenetice
4
2) Un segment important din cei diagnosticati cu suferinte psihice sau psihologice
nu au acces la serviciile de consiliere si psihoterapie fiind fie prea scumpe(si nedecontate
de casele de asigurari de s!n!te),fie insuficient promovate informational;
3)Eficienta acestor interventii s-a dovedit a fi mai bine aspectata n tulburarile de
anxietate si mai slab! in tulburarile bipolare.
Cine poate oferi servicii de consilire si psihoterapie?
n conformitate cu Legea 213/2004 cu privirea la reglementarea profesiunii de
psihlog/psihoterapeut servicii de consilire psihologic! nu pot oferi dect licen"ia"ii n
psihologie preg!titi postuniversitar(3-5ani) n domeniul consilirerii psihologice de
orientare:cognitivcomportamental!.experien"ialist!,psihodinamic!,integrativ!,etc.Servicii
le de psihoterapie pot fi practicate n egal! m!sur! de c!tre psiholog,medic, asistent
social,teolog sub rezerva preg!tirii printr-un curs postuniversitar(3-5ani) n domeniul
psihoterapieideorientarecognitivcomportamental!,.experien"ialist!,psihodinamic!,integrat
iv!,etc.
Concluzii:Consilirea si psihoterapia necesit! o preg!tire academic! "i nu poate fi
practicat! dect de profesioni"tii domeniului.
5. Studii de caz
Exemplu de abordare psihodinamic! a unui pacient alcoolic: analizarea motiva"iile #i
conflictelor incon#tiente care stau la baza comportamentului actual (adictiv) prin tehnica
interpret!rilor #i asocia"iilor libere care vor conduce pacientul la iluminarea #i
con#tientizarea motivelor interioare care au determinat consumul cronic de alcool
=restructurare atitudinal!,comportamental! #i de personalitate.
Principalele tehnici utilizate sunt: interpret!rile,asocia"iile libere,analiza viselor,analiza
rezisten"elor #i a trasferului
Exemplu de abordare cognitiv-comportamental! a unui pacient fumator:fumatul este un
comportament problematic care are la baz! scheme de gndire #i comportamentale
condi"ionate n timp care pot a fi decondi"ionate prin tehnica identific!rii #i monitoriz!rii
st!rilor emo"ionale care favorizeaz! comportamentul indezirabil(fumatul);demersul
terapeutic se va focusa pe rezolvarea problemelor emo"ionale ale clientului fum!tor #i
nlocuirea fumatului cu subtitute de genul activitate fizic! ,implicarea n activit!"i
generatoare de satisfac"ii superioare(vizionarea unui film captivant, lecturarea unei c!r"i
5
interesante,etc. )consumarea unor mici cantita!i din alimentele preferate (o mini
amandin",o bomboan" delicioas",etc. ) =scheme comportamentale
adaptative(sanogenetice) capabile s" nlocuiasc" treptat comportamentul problematic.
Strategiile terapeutice utilizate sunt : desensibilizarea,modelarea !i restructurarea
cognitiv" (prin intermediul dialogului socratic de verificare a veridicit"#ii gndurilior !i
convingerilor ira#ionale !i nlocuirii lor cu alternative realiste),monitorizarea st"rilor
emo#ionale !i a comportamentelor,elaborarea unor deprinderi de rezolvare de probleme
!i comunicare asertiv".
Exemplu de abordare experien!ialist" a unui pacient anxios: demersul terapeutic #i
propune s"-l ajute pe client sa-#i descopere libertatea interioar",s"-#i con#tientizeze
propriile resurse, identificnd factorii frenatori ai propriei individualit"!i care i mpiedic"
evolu!ia spontan" #i creativ" a persoanalit"!ii prin ncurajarea pacientului anxios s"-#i
exprime nelini#tile ,ngrijor"rile ,sentimentele f"r" inhibi!ii n manier" simpl" de aici #i
acum
Tehnici de terapie utilizate sunt nprumutate din alte sisteme terapeutice cu accent pe
atitudinea non-evaluativ" a terapeutului pe n#elegere ,empatie !i respect fa#" de client.
Demersul terapeutic folose!te cu prec"dere tehnica ascult"rii active,reflec#ia,ncurajarea
clientului s"-!i tr"iasc" experien#a imediat".