Fisiologia Articular

FISIOLOGIA ARTICULAR
minha mulher
.::-.
A. I. KAPAN DJ I
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)
FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA HUMANA
VOLUME 11
5 edio
MEMBRO INFERIOR
I. - O QUADRIL
11. - O JOELHO
111.- O TORNOZELO
IV. - O P
V. - AABBADA PLANTAR
Com 690 desenhos originais do autor
___ ~c.-.._ ;"~'~ __ o(',",~ _
Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote-
cas da UC2.",.~ sr entregue nos pra-
zos prevltil, OJ quandO solkitado O aluno
ser responsavel pelo livro e em caso de
danificao ou perda dever repo-Io.
- EDITORIALMEDICA-
Cpanamericana -=:>
~Tr
MALOINE
Ttulo do original em francs
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Infrieur
ditions MALOINE. 27, Rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
Traduo de
Editorial Mdica Panamericana S.A.
Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0044-0
ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
2000 ditions MALOINE.
27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~
K26f
v.2
00-1624.
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de
mecnica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica
Panamericana S.A. : reviso cientfica e superviso por Soraya
Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 690 il.
Traduo de: Physiologie articulaire, 2 : membre
nfrieur
Inclui bibliografia
Contedo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho -
O tornozelo - O p - A abbada plantar
ISBN 85-303-0044-0
1. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3.
Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo.
CDD 612.75
CDU 612.75
UNIVERSIDADE CAT()IICA
DE BRASil IA
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Impreso en Espana
PREFCIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de que
continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio
e).plicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite lima memorizao e uma compreenso
definitivas. Ofato de que estes liiTos no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor
intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das
articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs
dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
est i'iva e, conseqiientemente, mvel- isto . inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da
Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evo-
lutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes
de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. lima mecnica sem eixo materializado,
mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofcies articulares integram um jogo mecni-
co que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aos
outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ADVERTNCIA DO AUTOR QUINTA EDIO
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este lin'o, inspirado principalmente por
. Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceo
feita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta
edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especiai no que se refere mo. De
fato, o rpido desenvolvimento da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articu-
lao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se es-
clarece afuno da articulao metacarpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos
e, enfim, a funo da articulao inteJfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s
aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies fzlll-
cionais e de imobilizao. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balano fzlllcional rpido da mo.
prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as ,'a-
loraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo, faci-
litam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse.
e substitumos por um modelo da mo que explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio do
poleg([J~
Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
PREF CIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. O fato de que
continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princpio
explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso
definitivas. Ofato de que estes lii'J"OSno tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor
intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das
articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs
dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimellSo, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
est i'iva e, conseqiientemente, mvel- isto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da
Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evo-
lutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado,
mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfcies articulares integram um jogo mecni-
co que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adi-
CIOIICIlS.
Eis aqui o esprito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros mtodos de ensino para o futuro. Este , lia i'erdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
NDICE
o QUADRIL
Movimentos de flexo do quadril
Movimentos de extenso do quadril
Movimentos de abduo do quadril
Movimentos de aduo do quadril
Movimentos de rotao longitudinal do quadril
O movimento de circunduo do quadril
Orientao da cabea femoral e do ctilo
Relaes das superfcies articulares
Arquitetura do fmur e da pelve
A orla cotilide e o ligamento redondo
A cpsula articular do quadril
Os ligamentos do quadril
Funo dos ligamentos na flexo-extenso
Funo dos ligamentos na rotao externa-rotao interna
Funo dos ligamentos na aduo-abduo
Fisiologia do ligamento redondo
Fatores de coaptao da coxo-femoral
Fatores musculares e sseos da estabilidade do quadril
Os msculos flexores do quadril
Os msculos extensores do quadril
Os msculos abdutores do quadril
A abduo
O equilbrio transversal da pelve
Os msculos adutores do quadril
Os msculos rotadores externos do quadril
Os msculos rotadores do quadril
A inverso das aes musculares
Interveno sucessiva dos abdutores
o JOELHO
Os eixos da articulao do joelho
Os deslocamentos laterais do joelho
Os movimentos de flexo-extenso
A rotao axia1 do joelho
Arquitetura geral do membro inferior e orientao das superfcies articulares
As superfcies da flexo-extenso
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8 NDICE
As superfcies em funo da rotao axial
Perfil dos cndilos e .das glenides
Determinismo do perfil cndilo-troc1ear
Os movimentos dos cndilos sobre as glenides na flexo-extenso
Os movimentos dos cndilos sobre as glenides nos movimentos de rotao axial
A cpsula articular
O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular
Os meniscos interarticulares
Os deslocamentos dos meniscos na flexo-extenso
Os deslocamentos dos meniscos na rotao axial. Leses meniscais
Os deslocamentos da patela sobre o fmur
As ligaes fmoro-patelares
Os deslocamentos da patela sobre a tbia
Os ligamentos laterais do joelho
A estabilidade transversal do joelho
A estabilidade ntero-posterior do joelho
As defesas perifricas do joelho
Os ligamentos cruzados do joelho
Ligaes da cpsula e dos ligamentos cruzados
Direo dos ligamentos cruzados
Funo mecnica dos ligamentos cruzados
A estabilidade rotatria do joelho em extenso
Os testes dinmicos em rotao interna
Os testes dinmicos de ruptura do ligamento cruzado ntero-externo
Os testes dinmicos em rotao externa
Os msculos extensores do joelho
Fisiologia do reto anterior
Os msculos tlexores do joelho
Os msculos rOladores do joelho
A rotao automtica do joelho
O equilbrio dinmico do joelho
o TORNOZELO
O complexo articular do p
A flexo-extenso
As superfcies da tbio-tarsiana
Os ligamentos da tbio-tarsiana
Estabilidade ntero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexo-extenso
Estabilidade transversal da tbio-tarsiana
As articulaes tbio- fibulares
Fisiologia das articulaes tbio- fibulares
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OP
Os movimentos de rotao longitudinal e de lateralidade do p
As superfcies articulares da subastragaliana
Congruncia e incongruncia da subastragaliana
O astrgalo, um osso singular
Os ligamentos da articulao subastragaliana
A mdio-tarsiana e os seus ligamentos
Os movimentos na subastragaliana
Os movimentos na subastragaliana e na mdio-tarsiana
Os movimentos na mdio-tarsiana
Funcionamento global das articulaes do tarso posterior
O cardo heterocintico da parte posterior do p
As cadeias ligamentares de inverso e everso
As articulaes cneo-escafides, intercuneiformes e tarso-metatarsianas
Movimentos nas articulaes do tarso anterior e na metatarsiana
A extenso dos dedos do p
Msculos intersseos e lumbricais
Msculos da planta do p
Canais tendinosos do dorso e da planta do p
Os flexores do tornozelo
O trceps sural
Os outros extensores do tornozelo
Os msculos abdutores-pronadores: Os fibulares
Os msculos adutores-supinadores: Os tibiais
A ABBADA PLANTAR
A abbada plantar em conjunto
O arco interno
O arco externo
O arco anterior e a curvatura transversal
Distribuio das cargas e deformaes estticas da abbada plantar
O equilbrio arquitetnico do p
Deformaes dinmicas da abbada plantar durante a marcha
Deformaes dinmicas segundo a inclinao lateral da perna sobre o p
Adaptao da abbada plantar ao terreno
Os ps cavos
Os ps chatos
Os desequilbrios do arco anterior
BIBLIOGRAFIA
MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR
NDICE DE ABREVIATURAS
NDICE 9
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10 FISIOLOGIA ARTICULAR
2. MEMBRO INFERIOR 11
o quadril a articulao proximal do
membro inferior: situada na raiz do membro
inferior, a sua funo orientar-lhe em todas as
direes do espao, por isso possui trs eixos e
trs graus de liberdade (fig. 1-1):
- um eixo transversal XOX', situado no
plano frontal, ao redor do qual se execu-
tam os movimentos de fiexo-extenso;
- um eixo ntero-posterior YOY', situado
no plano sagital, que passa pelo centro
da articulao, ao redor do qual se reali-
zam os movimentos de abduo-aduo;
- um eixo vertical OZ, que se confunde
com o eixo longitudinal OR do membro
inferior quando o quadril est numa po-
sio de alinhamento. Este eixo longitu-
dinal permite os movimentos de rotao
externa e rotao interna.
Os movimentos do quadril so realizados
por uma nica articulao: a articulao coxo-
femoral, em forma de enartrose muito coapta-
da. Esta caracterstica se ope totalmente da
articulao do ombro, que se caracteriza por ser
um verdadeiro complexo articular cuja articula-
o escpulo-umeral uma enartrose com pou-
ca capacidade de coaptao e uma grande mobi-
lidade com detrimento da estabilidade. Conse-
qentemente, a articulao coxofe~oral tem
menos amplitude de movimento - compensa-
da, em certa medida, pela coluna vertebral lom-
bar -; contudo, muito mais estvel e a arti-
culao mais difcil de luxar de todo o corpo.
Todas estas caractersticas prprias do quadril
esto condicionadas pelas funes de suporte do
peso corporal e de locomoo desempenhadas
pelo membro inferior.
Foi justamente por causa da articulao do
quadril que surgiu a era das prteses articulares,
transformando a cirurgia do aparelho locomotor.
Esta articulao, aparentemente a mais simples
de amoldar, devido s suas superfcies articula-
res muito parecidas com as de uma esfera, ainda
hoje provoca muitos problemas: dimenso da
esfera prottica, natureza das superfcies de con-
tato com relao ao coeficiente de atrito, resis-
tncia ao desgaste, eventual toxicidade dos res-
duos do desgaste; mas, principalmente, o pro-
blema mais difcil de abordar a unio com o
osso vivo, sob a controvrsia de incrustao ou
no. Tambm graas ao quadril, a investigao
sobre as prteses se desenvolveu de tal forma
que a quantidade de modelos disponveis au-
mentou bastante.
Fig.1-1
z
X'
MOVIMENTOS DE FLEXO DO QUADRIL
A ftexo do quadril o movimento que pro-
duz o contato da face anterior da coxa com o
tronco, de modo que a coxa e as pores rema-
nescentes do membro inferior ultrapassam o pla-
no frontal da articulao, situando~se por diante
dela.
A amplitude da flexo varia dependendo de
diversos fatores:
No conjunto, a ftexo ativa do quadril no
to ampla como a passiva. A posio do joelho
tambm intervm na amplitude da ftexo: quando
o joelho est estendido (fig. 1-2), a ftexo no
passa dos 90, ao passo que quando o joelho est
fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120.
No que diz respeito flexo passiva, a
sua amplitude sempre ultrapassa os 120, po-
rm a posio do joelho importante: se est
estendido (fig. 1-4), a flexo muito menor
que quando est flexionado (fig. 1-5); neste l-
timo caso, a amplitude ultrapassa os 140 e a
coxa quase toca totalmente o trax. Constata-
remos mais adiante (pg. 150) como a flexo
do joelho, sempre que os squio-tibiais estejam
relaxados, permite uma maior flexo do qua-
dril.
Se ambos os quadris se fiexionam de forma
passiva ao mesmo tempo estando os joelhos
tambm fiexionados (fig. 1-6), a face anterior
das coxas mantm um amplo contato com o
tronco, j que, alm da fiexo das articulaes
coxofemorais, vemos a retroverso da pelve fa-
zendo desaparecer a lordose lombar (seta).
Fig.1-3
Fig.1-4
Fig.1-6
J
Fig. 1-2
Fig.1-5
,--------t
I )
I /900
1-,.' ~
o'
MOVIMENTOS DE EXTENSO DO QUADRIL
A extenso leva o membro inferior para
trs do plano frontal.
A amplitude da extenso do quadril mui-
to menor que a da flexo, estando limitada pela
tenso do ligamento lio-femoral (ver pg. 36).
A extenso ativa de menor amplitude que
a extenso passiva. Quando o joelho est esten-
dido (fig. 1-7), a extenso maior (20) que
quando est tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao
fato de os msculos squio-tibiais perderem to-
talmente a sua eficcia como extensores do qua-
dril, porque utilizam grande parte de sua fora
de contrao na flexo do joelho (ver pg. 150).
A extenso passiva de apenas 20 no
passo para diante (fig, 1-9); alcana os 30
quando o membro inferior se situa bem para
trs (fig. 1-10).
necessrio destacar que a extenso do
quadril aumenta notavelmente devido bscula
de pelve produzida por uma hiperlordose lom-
bar. Esta participao da coluna lombar pode
medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ngulo com-
preendido entre a vertical (traos finos) e a posi-
o de alinhamento normal da coxa (traos gros-
sos). Esta ltima posio se obtm graas ao n-
gulo invarivel que a coxa forma com a linha
que une o centro do quadril e a espinha ilaca n-
tero-superior. Todavia, este ngulo varia depen-
dendo de cada sujeito, visto que depende da es-
ttica da pelve, ou seja, do grau de retroverso
ou anteverso plvica.
As amplitudes citadas aqui se correspon-
dem com indivduos "normais" sem treina-
mento prvio. Estas podem aumentar-se consi-
deravelmente graas ao exerccio e ao treina-
mento apropriados; por exemplo, as bailarinas
podem realizar a abertura de ambas as pernas
sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio
no cho, graas flexibilidade de seu ligamen-
to de Bertin; porm, necessrio destacar que
a escassa extenso relativa da coxa posterior
compensada com uma importante anteverso
da pelve.
Fig.1-9
MOVIMENTOS DE ABDUO DO QUADRIL
A abduo dirige o membro inferior dire-
tamente para fora e o afasta do plano de sime-
tria do corpo.
Se teoricamente possvel realizar a abdu-
o de s um quadril, na prtica a abduo de
um quadril se acompanha de uma abduo
idntica a do outro quadril. Isto acontece a par-
tir dos 30 (fig. 1-12), amplitude em que se ini-
cia uma bscula da pelve pela inclinao da linha
que une as duas fossas laterais e inferiores (que
correspondem projeo cutnea das espinhas
ilacas pstero-superiores). Prolongando-se o
eixo de ambos os membros inferiores, constata-
mos que se cortam no eixo simtrico da pelve:
portanto, podemos deduzir que nesta posio os
quadris esto em abduo de 15.
Quando se completa o movimento de ab-
duo (fig. 1-13), o ngulo formado pelos dois
membros inferiores atinge os 90. A simetria de
abduo de ambos os quadris reaparece, ento
deduzimos que a amplitude mxima de abduo
de um quadril de 45. Observe-se que, neste
preciso instante, a pelve apresenta uma inclina-
o de 45 com respeito horizontal, do lado
que suporta a carga. A coluna vertebral, em con-
junto, compensa est inclinao da pelve com
uma convexidade para o lado que suporta a car-
ga. De novo reaparece a participao da coluna
nos movimentos do quadril.
A abduo est limitada pelo impacto s-
seo do colo do fmur com o rebordo cotilide
(ver pg. 34), porm antes que isto acontea, in-
tervm os msculos adutores e os ligamentos
lio-femorais e pubofemorais (ver pg. 42).
Com exerccio e treinamento adequados,
possvel aumentar a mxima amplitude da abdu-
o, como no caso das bailarinas, que podem
atingir de 120 (fig. 1-14) a 130 (fig. 1-15) de ab-
duo ativa, isto , sem apoio. Na abduo passi-
va, os indivduos que se treinam podem alcanar
os 180 de abduo frontal (fig. 1-16a); na reali-
dade, no se trata de abduo pura, visto que pa-
ra distender os ligamentos de Bertin a pelve bas-
cula para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna
lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo
que o quadril est em abduo-flexo.
Fig.1-16
a
Fig.1-13
MOVIMENTOS DE ADUO DO QUDRIL
A aduo leva o membro inferior para den-
tro e o aproxima do plano de simetria do corpo.
Como na posio de referncia ambos os mem-
bros inferiores esto em contato um com o outro,
no existe movimento de aduo "pura".
Pelo contrrio, existem movimentos de
aduo relativa (fig. 1-17) quando, a partir de
uma posio de abduo, o membro inferior se
dirige para dentro.
Tambm existem movimentos de aduo
combinada com extenso do quadril (fig. 1-
18) e movimentos de aduo combinada com
flexo do quadril (fig. 1-19). -
Finalmente, existem movimentos de adu-
o de um quadril combinada com uma abdu-
o do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados
de uma inclinao da pelve e de um encurvamen-
to da coluna. Destacar que a partir do momento
em que os ps se separam - e isto necessrio
para assegurar o equilbrio do corpo - o ngulo
de aduo de um quadril no exatamente o
mesmo que o ngulo de abduo do outro quadril
(fig. 1-21): a sua diferena igual ao ngulo for-
mado pelos eixos de ambos os membros inferio-
res na posio simtrica de partida.
Em todos estes movimentos de aduo
combinada, a amplitude mxima de aduo
de 30.
Entre todos estes movimentos de aduo
combinada, existe um que realiza uma posio
bastante freqente (fig. 1-22): a posio de senta-
do com as pernas cruzadas. Neste caso, a aduo
associa-se flexo e rotao externas. a posi-
o mais instvel do quadril (ver pg. 46).
Fig.1-19 Fig.1-18 Fig.1-17
Fig.1-20 Fig.1-21 Fig.1-22
MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL DO QUADRIL
Os movimentos de rotao longitudinal do
quadril se realizam ao redor do eixo mecnico
do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na
posio normal de alinhamento, este eixo se
confunde com o eixo vertical da articulao
coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condi-
es, a rotao externa o movimento que le-
va a ponta do p para fora, enquanto a rotao
interna leva a ponta do p para dentro. Quan-
do o joelho est totalmente estendido no exis-
te nenhum movimento de rotao nele (ver
pg. 136), sendo o quadril, neste caso, o nico
responsvel pelos movimentos de rotao.
Contudo, esta no a posio utilizada pa-
ra apreciar a amplitude dos movimentos de rota-
o. prefervel realizar este estudo com o su-
jeito em decbito prono ou ventral, ou sentado
sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado
em ngulo reto.
Em decbito ventral, a posio de refern-
cia (fig. 1-23) se obtm quando o joelho tlexio-
nado em ngulo reto est vertical. A partir desta
posio, quando a perna se dirige para fora, me-
de-se a rotao interna (fig. 1-24), cuja ampli-
tude mxima de 30 a 40. Quando a perna se
dirige para dentro, mede-se a rotao externa
(fig. 1-25), cuja amplitude mxima de 60.
Estando o sujeito sentado no bordo da me-
sa de exame, quadril e joelho tlexionados em
ngulo reto, a rotao externa mede-se da mes-
ma maneira que no caso anterior, quando a per-
na se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa
girando sobre si mesma, e a rotao interna
quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27).
Nesta posio, a amplitude mxima da rotao
externa pode ser maior que na posio de dec-
bito ventral, porque a tlexo do quadril distende
os ligamentos lio-femorais e pubofemorais,
que so os principais fatores limitantes da rota-
o externa (ver pg. 40).
Na posio de sentado com as pernas cru-
zadas (fig. 1-28), a rotao externa se combina
com uma tlexo que ultrapassa os 90 e com
uma abduo. Os adeptos do Yoga chegam a for-
ar a rotao externa at tal ponto que os eixos
de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos
e horizontais (posio denominada de "ltus").
A amplitude das rotaes depende do ngu-
lo de anteverso do colo do fmur. Geralmente,
esta anteverso est bastante acentuada na crian-
a, o que leva a uma rotao interna da pel71a-
a criana caminha com "os ps para dentro" e
apresenta com freqncia um p plano valgo bi-
lateral -. Com o crescimento, o ngulo de ante-
verso volta a ter o seu valor norn1al, fazendo
com que os problemas citados anteriormente de-
sapaream. Contudo, necessrio citar uma cir-
cunstncia na qual a anteverso pode permane-
cer perene e inclusive exagerada: algumas crian-
as adquirem o hbito de sentar-se no cho so-
bre os seus calcanhares com os joelhos tlexio-
nados; isto leva a uma rotao interna do fmur
e a uma anteverso exagerada dos colos femo-
rais, porque a plasticidade do esqueleto ainda
muito grande. Uma forma de remediar esta si-
tuao obrigar a criana a realizar uma atitude
inversa, ou seja, sentar-se com as pel71as cruza-
das, o melhor ainda, na posio de Yoga, que,
com o passar do tempo, amolda o colo do fmur
em retroverso.
At pouco tempo atrs a medida do ngulo
de anteverso dos colos femorais suscita, pelo
menos com o mtodo radiolgico clssico, algu-
mas dificuldades para interpretar os resultados.
Atualmente, graas tomografia computadori-
zada, esta medida se realiza de forma simples e
precisa. Portanto, convm utilizar este mtodo
quando queremos diagnosticar rotaes defei-
tuosas dos membros inferiores, visto que, geral-
mente, ~ molstia "origina-se" no quadril.
Fig.1-24
Fig.1-26
Fig.1-23
Fig.1-25
o MOVIMENTO DE CIRCUNDUO DO QUADRIL
Como no caso de todas as articulaes
com trs graus de liberdade, o movimento de
circunduo do quadril se define como a com-
binao simultnea de movimentos elemen-
tares realizados ao redor de trs eixos. Quan-
do a circunduo atinge a sua amplitude mxi-
ma, o eixo do membro inferior descreve no es-
pao um cone cujo vrtice o centro da articu-
lao coxofemoral: ele o chamado cone de
circunduo (fig. 1-29).
Este cone est longe de ser regular, por-
que as amplitudes mximas no so iguais em
todas as direes do espao; portanto, a traje-
tria descrita pela poro distal do membro in-
ferior no um crculo, mas uma curva sinuo-
sa que percorre diversos setores do espao de-
terminados pela interseco dos trs planos de
referncia:
A) Plano sagital, no qual se realizam os
movimentos de flexo-extenso.
B) Plano frontal, no qual se executam os
movimentos de abduo-aduo.
C) Plano horizontal.
Os oito setores do espao numerados de I a
VIII demonstram que a trajetria atravessa su-
cessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.
* Nota do autor: os setores VI, VII e VII no so vi-
sveis na figura porque esto situados por trs, entre os pla-
nos I e lI. So deduzidos por raciocnio lgico.
Observar como a trajetria contorna o
membro que suporta o peso; se ele se desviasse,
a trajetria sofreria um leve deslocamento para
dentro. A seta R que prolonga o membro inferior
no setor IV para baixo, para diante e para fora
representa o eixo do cone de circunduo, que
corresponde posio funcional e de imobiliza-
o do quadril.
Strasser props projetar esta trajetria so-
bre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O est
ocupado pelo centro da articulao coxofemo-
ral, cujo raio OL est formado pelo fmur e na
qual o eixo dos plos EI horizontal. Nesta es-
fera as amplitudes mximas podem ser localiza-
das graas a um sistema de meridianos e de pa-
ralelas (no ilustrados nesta figura).
Este mesmo sistema foi proposto para a
medida do ombro, embora neste ltimo caso
seja certamente muito mais interessante, visto
que a rotao sobre o eixo longitudinal maior
para o membro superior do que para o inferior.
A partir de uma posio determinada OL do fmur, a
articulao pode realizar movimentos de abduo (seta Ab)
ou de aduo (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal
(MH), movimentos de rotao interna (seta rI) ou de rotao
externa (rE) pela rotao ao redor do eixo OL Quanto aos
movimentos de fiexo-extenso, estes so de dois tipos se-
gundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz ento
que a fiexo FI circumpolar- ou no sentido do crculo
grande C - em cujo caso se diz que a f1exo F2 circun-
central -. Estas distines parecem no ter muita utilidade
prtica.
c
VI
V
--
B
Fig.1-29
E
Fig.1-30
ORIENTAO DA CABEA FEMORAL E DO CTILO
(as legendas so comuns a todas as figuras)
A articulao coxofemoral uma enartro-
se: as suas superfcies articulares so esfricas.
A cabea femoral (fig. 1-31, vista anterior)
est constituda por 2/3 de uma esfera de 40 a 50
mm de dimetro. Pelo seu centro geomtrico O
passam os trs eixos da articulao: eixo horizon-
tal (1), eixo vertical (2), eixo ntero-posterior (3).
O colo femoral serve de suporte para a cabea fe-
moral e assegura a sua unio com a difise. O ei-
xo do colo femoral (seta Cf) oblquo para cima,
para dentro e para diante, formando assim o eixo
diafisrio (D), ngulo denominado "de inclina-
o", de 125 no adulto; ele forma um ngulo com
o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denomi-
nado "de declinao ", de 10 a 30, aberto para
dentro e para diante e tambm denominado ngu-
lo de anteverso. Desta forma (fig. 1-34, vista
pstero-intema), o plano frontal vertical que passa
pelo centro da cabea femoral e pelo eixo dos cn-
dilos (plano P) deixa a difise femoral e a sua ex-
tremidade superior quase totalmente atrs de si;
dito plano P contm o eixo mecnico MM' do
membro inferior, que junto com o eixo diafisrio
(D) forn1a um ngulo de 5 a 7 (ver pg. 76).
A forma da cabea e do colo varia segundo os
indivduos, de maneira que os antroplogos cons-
tataram que ela era o resultado de uma determina-
da adaptao funcional. Portanto, se distinguem
dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue):
- um tipo "longilneo" no qual a cabea
representa mais de 2/3 de uma esfera e
os ngulos crvico-diafisrios so mxi-
mos (I = 125, D = 2SO). A difise femo-
ral fina e a pelve pequena e alta. Uma
morfologia como esta favorece grandes
amplitudes articulares e corresponde a
uma adaptao velocidade da corrida
(esquemas a e c);
- um tipo "brevilneo": a cabea mal ul-
trapassa a semi-esfera, os ngulos so
pequenos (I = 115, D = 10), a difise
mais larga e a pelve macia e larga. A
amplitude articular no to grande, po-
rm o que a articulao perde em velo-
cidade ganha em robustez (b e d). uma
morfologia de "fora".
A cavidade cotilide (fig. 1-32, vista exter-
na) recebe a cabea femoral; ela est situada na
face externa do osso ilaco, na unio das trs
partes que o compem. Ela tem a forma de semi-
esfera limitada no seu contorno pelo rebordo co-
tilide (C). Apenas a periferia do ctilo est re-
coberta de cartilagem: a meia.:lua articular
(Ml), interrompida na sua parte inferior pela
profunda incisura ($quio-pbica. A parte central
do ctilo est situada para trs em relao
meia-lua articular e, portanto, no entra em con-
tato com a cabea femoral: o fundo cotilide
(Tf) que uma fina lmina ssea separa da super-
fcie endoplvica do osso ilaco (fig. 1-33, osso
transparente). Veremos mais adiante (pg. 32)
como a orla acetabular (La) se encaixa no re-
bordo cotilide (Rc).
O ctilo no est orientado diretamente para
fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C'
representa o eixo do ctilo). Sobre um corte ver-
tical (fig. 1-36) esta orientao para baixo pode
ser nitidamente vista: o eixo do ctilo forma um
ngulo de 30 a 40 com a horizontal, isto faz com
que a parte superior do ctilo ultrapasse a cabea
para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ngu-
lo de cobertura W, que geralmente de 30 (n-
gulo de Wiberg). No nvel do teto do ctilo a
presso da cabea maior e a cartilagem dela e da
meia-lua articular mais grossa. Sobre um corte
horizontal (fig. 1-37) aparece a orientao para
diante: o eixo do ctilo (C') forma um ngulo de
30 a 40 com o plano frontal. Distingue-se tam-
bm o fundo (Tf) para trs da meia-lua (Ml) e da
orla encaixado no rebordo cotilide (Rc). O pla-
no tangente ao rebordo cotilide (Pr) oblquo
para diante e para dentro.
Na prtica, para realizar estes dois tipos de corte po-
demos utilizar:
- para o corte vrtico-frontal, a tomorradiogra-
fia, que oferece uma imagem semelhante da fi-
gura 1-36;
- para o corte horizontal, ao exame escanogrfico
do quadril, que nos d uma imagem semelhante a
da figura 1-37 e permite medir o ngulo de ante-
verso do cti10e do colo femoral, que muito til
para o diagnstico das displasias do quadril.
2. MElviBRO I;-";FERlOR 27
Tf
Fig.1-33
Pr
Fig.1-35
Fig.1-31
- uma flexo prxima aos 90 (seta 1);
- uma leve abduo (seta 2);
- uma leve rotao externa (seta 3).
Nesta nova posio (fig. 1-45), o eixo do c-
tilo C' est alinhado em CU com o eixo do colo.
No esqueleto (fig. 1-41), possvel conse-
guir a coincidncia das superfcies articulares
graas aos mesmos movimentos de flexo, ab-
duo e rotao externa: a cabea se encaixa
totalmente no ctilo. Esta posio do quadril
corresponde situao de quadrpede (fig. 1-
42), que , portanto, a autntica posio fisio-
lgica do quadril. A evoluo, que fez o ho-
mem passar da marcha quadrpede para a
marcha bpede, responsvel pela falta de
coincidncia das superfcies articulares da
coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coin-
cidncia das superfcies articulares pode ser
utilizada como argumento a favor da origem
quadrpede do homem.
RELAES DAS SUPERFCIES ARTICULARES
Quando o quadril est em alinhamento totalmente as superfcies articulares da cabea e
(fig. 1-38), o que corresponde posio de p o ctilo: neste caso a meia-lua preta desaparece
tambm denominada posio "ereta" (fig. 1-39)~ totalmente. Graas aos planos de referncia S e
a cabea femoral no est totalmente recoberta 'l\ fcil comprovar que para que as superfcies
pelo ctilo, toda a parte ntero-superior da sua art;iculares coincidam, so necessrios trs mo-
cartilagem est descoberta (seta, figura 1-38). ls- vimentos elementares:
to deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos
trs planos de referncia do quadril direito) ao
fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblquo
para cima, para diante e para dentro no est no
prolongamento do eixo do ctilo (C') oblquo
para baixo, para diante e para fora. Graas a um
modelo da articulao do quadril (fig. 1-40), po-
de-se constatar a seguinte disposio: uma esfe-
ra suportada por uma haste encurvada segundo
os ngulos de inclinao e de declinao, o pla-
no D representa o plano que passa pelos eixos
diafisrio e transversal dos cndilos. Por outro
lado, uma hemi-esfera convenientemente orien-
tada num plano sagital S; um pequeno plano F
representa o plano frontal que passa pelo centro
da hemi-esfera. Na posio ereta, a esfera fica
amplamente descoberta por cima e pela frente: a
meia-lua preta representa a parte da cartilagem
que no est coberta.
Fazendo girar de determinada maneira a
hemi-esfera-ctilo com relao esfera-cabea
femoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir
Cf
Fig.1-44
Fig.1-38
Fig.1-43
C"
Fig.1-45
ARQUITETURA DO FlVIURE DA PELVE
A cabea, o colo e a difise do fmur formam um
conjunto que realiza o que se denomina, em mecnica,
um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai
sobre a cabea femoral se transmite difise femoral
atravs de um brao de alavanca: o colo femoral. Pode-
mos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa
forca (fig. l-50), na qual a fora vertical tem a tendncia
a "cortar" a barra horizontal no ponto de juno com a
haste e fechar o ngulo que formam ambas as peas. Pa-
ra evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar
obliquamente uma perna de fora.
O colo do fmur constitui a barra superior da forca e.
observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8),
se pode constatar que o eixo mecnico (traos grossos) no
qual se alinham as trs articulaes do quadril. joelho e tor-
nozelo, deixa para fora a forca femoral (observar tambm
que o eixo mecnico no coincide com a vertical, represen-
tada na figura por uma linha de traos intercalados de ta-
manhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o
interesse mecnico desta disposio.
Para evitar o corte da base do colo de fmur (fig. 1-
51), a extremidade superior do fmur possui uma es-
trutura bem visvel sobre um corte vertical de osso seco
(fig. 1-46). As lminas do osso esponjoso esto dispostas
em dois sistemas de trabculas que correspondem a linhas
de fora mecnicas.
- um sistema principal formado por dois feixes
de trabculas que se expandem sobre o colo e a
cabea:
- o primeiro (1) origina-se na cortical externa
da difise e termina na parte inferior da cor-
tical ceflica. o feixe arciforme de Gallois
e Bosquette;
- o segundo (2) se expande a partir da cortical
interna da difise e da cortical inferior do co-
lo e se dirige verticalmente para a parte su-
perior da cortical ceflica: o feixe ceflico
ou leque de sustentao.
Culmann demonstrou que carregando excentricamente
um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 1-
49) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de
fora: um oblquo, na convexidade, que corresponderia
aforas de trao e representa o homlogo do feixe ar-
ciforme; e outro vertical, na concavidade. que corres-
ponderia a foras de presso e representa o feixe cef-
lico (haste de fora da forca):
- um sistema acessrio formado por doisfeixes que
se expandem em direo ao trocnter maior:
- o primeiro (3), a partir da cortical interna da
difise: ofeixe trocanteriano:
- o segundo (4), de menor importncia. forma-
do por fibras verticais paralelas cortical ex-
terna do trocnter maior.
necessrio destacar trs pontos:
1. No macio trocanteriano se constitui um sistema
ogival pela convergncia dos feixes arciforme
(1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes dois
pilares forma uma chave de arco mais densa que
desce da conical superior do colo. O pilar inter-
no menos slido e se debilita com a idade, de-
vido osteoporose senil.
2. No colo e na cabea se constitui um outro sistema
ogiral formado desta vez pela convergncia do fei-
xe arciforme (I) e do leque de sustentao (2). Na
interseco destes dois feixes, uma zona mais den-
sa forma o ncleoda cabea. Este sistema crvico-
ceflico se apia 'numa zona extremamente slida,
a cortical inferior do colo, que forma o esporo
cervical inferior de Merkel (Ep). tambm denomi-
nado de Adams ou "Calcar".
3. Entre o sistema ogival do macio trocanteriano e
o sistema de sustentao crvico-ceflico existe
uma zona de menor resistncia (+) que a osteo-
porose senil torna ainda mais vulnervel e mais
frgil: esta a zona onde se localizam as fraturas
crvico-trocanterianas (fig. I-51).
A estrutura da cintura plvica (fig. 1-46) tambm se
pode analisar do mesmo modo. Formando um anel total-
mente fechado, transmite as foras verticais da coluna lom-
bar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais.
Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que
tr:msmitemas foras atravs da faceta auricular, em direo ao
ctilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47).
- As trabculas sacrocotilides se organizam segun-
do dois sistemas:
1. O primeiro (5). procedente da parte superior da
superfcie auricular. condensa-se no bordo poste-
rior da incisura citica - formando o esporo
citica (Ec) - para expandir-se na parte inferior
do ctilo. onde continua com as trabculas de tra-
o do colo femoral (1).
2. O segundo (6), procedente da parte inferior da su-
perfcie auricular. condensa-se no nvel do estrei-
to superior - formando o esporo inominado (Ei)
- para expandir-se na parte superior do ctilo on-
de continua com as trabculas de presso do leque
de sustentao (2).
- As trabculas sacroisquiticas (7) se originam na su-
perfcie auricular com os dois feixes citados antetiormente,
para descer at o squio. Entrecruzam-se com as trabculas
que nascem no rebordo cotilide (8). Este sistema de trabcu-
Ias isquiticas suporta o peso do corpo em posio sentada.
- Finalmente, as trabculas que se originam no esporo
inominado (Ei) e no esporo citico (Ec) se inserem no ramo
horizontal do pbis. completando o anel plvico.
Fig.1-51
Fig.1-46
Fig.1-50
Fig.1-49
Fig.1-47
Fig.1-48
7
8
5
A ORLA COTILIDE E O LIGAMENTO REDONDO
A orla cotilide (Rc) um anel fibro-car-
tilaginoso que se insere no rebordo cotilide
(fig. 1-52), aumentando notavelmente a profun-
didade da cavidade cotilide (ver pg. 44) e
igualando as irregularidades do rebordo (C): se
removemos a palie superior da orla, podemos
ver a incisura flio-pbica (IP). Quanto incisu-
ra squio-pbica (IlP), a mais profunda das trs,
a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamen-
to transverso do acetbulo (LT), fixado por sua
vez nos dois bordos da incisura: no esquema es-
to "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53),
a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamen-
to transverso (ver tambm a figo 1-36).
De fato, no corte pode-se apreciar a forma
triangular da orla alm das trs faces que se
descrevem a continuao: uma face interna que
se insere totalmente no rebordo e ligamento
transverso; uma face central (que est orienta-
da para o centro da articulao) recoberta de
cartilagem, continuao da meia-lua articular
e, portanto, em contato com a cabea femoral,
uma face perifrica na qual se insere a cpsula
articular (Ca), embora esta insero capsular s
ocorra na parte mais interna dessa face, deixan-
do livre o bordo cortante da orla dentro da ca-
vidade articular; desta forma, aparece um re-
cesso circular delimitado entre a orla e a cpsu-
la (fig. l-54, segundo Rouviere), denominado
prega perilmbica (Pp).
O ligamento redondo (LR) uma banda
fibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de
comprimento, que se estende da incisura squio-
pbica (fig. 1-52) at a cabea femoral e se en-
caixa no fundo do ctilo (fig. 1-53). Asua inser-
o na cabea femoral (fig. 1-55) situa-se na
parte superior de uma fosseta localizada um
pouco abaixo e por trs do centro da superfcie
cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga-
mento somente desliza-se sobre ela. A banda se
divide em trs feixes:
- um feixe posterior isquitico (fp), o de
maior comprimento, que sai pela incisu-
ra squio-pbica, passando por baixo do
ligamento transverso (fig: 1-52), para in-
serir-se abaixo e atrs do corno posterior
da meia-lua articular,
- umfeixe anterior pbico (fa) que se fixa
na mesma inisura, por trs do corno an-
terior da meia-lua articular,
- um feixe mdio (fm) mais fino, que se
insere no bordo superior do ligamento
transverso (fig. 1-52).
O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53),
junto com tecido celular adiposo, na cavidade
posterior (CP), onde est recoberto pela sinovial
(fig. 1-54); esta membrana se insere, por uma
parte, no bordo central da meia-lua articular e no
bordo superior do ligamento transverso e, pela
outra, na cabea femoral, no bordo da fosseta de
insero do ligamento redondo. Portanto, a sino-
vial tem uma forma troncocnica, e por isso le-
va o nome de tenda do ligamento redondo (Ts).
O ligamento redondo no desempenha uma
funo mecnica importante, apesar de ser ex-
tremamente resistente (carga de ruptura = 45
kg); contudo, contribui para a vascularizao da
cabea femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior
segundo Rouviere), do ramo posterior da artria
obturatria (1) se desprende uma arterola, a ar-
tria do ligamento redondo (6), que passa por
baixo do ligamento transverso e penetra na es-
pessura do ligamento redondo. Por outro lado, a
cabea e o colo esto vascularizados pelas art-
rias capsulares (5), ramos das artrias circunfle-
xas anterior (3) e posterior (4), colaterais da ar-
tria femoral profunda (2).
I00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U! I
GM
T2
Fig.1-52
Fig.1-57
A CPSULA ARTICULAR DO QUADRIL
A cpsula do quadril tem a forma de bainha
cilndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilaco
at a extremidade superior do fmur. Esta bainha es-
t constituda por quatro tipos de fibras:
- fibras longitudinais (1), de unio, paralelas
ao eixo do cilindro;
- fibras oblquas (2), tambm de unio, po-
rm formando uma espiral, mais ou menos
longa, ao redor do cilindro;
- fibras arciformes (3), cuja nica insero
o osso ilaco, expandidas em forma de
"guirlandas" de um ponto ao outro do re-
bordo cotilide, formam um arco, de com-
primento varivel, cuja parte mais proemi-
nente sobressai do centro da bainha. Estes
arcos fibrosos "envolvem" a cabea femo-
ral como se fossem um n de gravata e aju-
dam a mant-Ia no ctilo;
- fibras circulares (4), sem nenhuma inser-
o ssea. So abundantes no centro da
bainha, ao qual retraem ligeiramente. So-
bressaem-se na face 'profunda da cpsula
formando o anel de Weber ou zona orbicll-
lar, que rodeia e estreita o colo.
Pela sua extremidade interna, a bainha cap-
sular se fixa no rebordo cotilide (5), no ligamento
transverso e na superfcie perifrica da orla (ver
pg. 32), estabelecendo relaes estreitas com o
tendo do reto anterior (RA, figo 1-52).
o seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilaca ntero-
inferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior da
corredeira supracotilide aps haver-se deslizado por um des-
dobramento da insero capsular (fig. l-53) e do ligamento
lio-tendino-pr-trocanteriano (Lit) que refora a parte supe-
rior da cpsula (ver pg. 36); o seu feixe recorrente (T,) refor-
a a parte anterior da cpsula.
A extremidade externa da bainha capsular
no se insere no limite da cartilagem da cabea,
mas na base do colo, seguindo uma linha de inser-
o que passa:
- adiante, ao longo da linha intertrocante-
riana anterior (6);
- atrs (fig. l-59), no na linha intertrocan-
tellana posterior (7), mas na unio do ter-
o externo e dos dois teros internos da fa-
ce posterior do colo (8), por cima da cor-
rede ira (9) do tendo do obturador exter-
no, antes de fixar-se na fossa digital (Fd);
- a linha de insero cruza, obliquamente, os
bordos superior e inferior do colo. Embai-
xo, passa por cima da fosseta pr-trocanti-
niana (10), e 1,5 cm acima e adiante do
trocnter menor (Tme). s fibras mais pro-
fundas sobem pela parte inferior do colo
para fixar-se no limite da cartilagem da ca-
bea. Desta forma elevam as pregas sino-
viais ou frenula capsulae (11), o mais sa-
liente de todos forma a prega pectneo-fo-
veal de Amantini (12).
A utilidade destes fremtla capsulae se toma
evidente nos movimentos de abduo. De fato, se
em aduo (fig. 1-60) a parte inferior da cpsula (1)
se distende enquanto a sua parte superior (2) se con-
trai, durante a abduo (fig. 1-61) a longitude da par-
te inferior da cpsula (1) seria insuficiente e limita-
ria o movimento se as frenula capsulae (3), ao de-
senrolar-se, no acrescentassem uma folga adicio-
nal. Podemos ver de que maneira a cpsula se dobra
para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo
cotilide atravs da orla (4) que se deforma e se
achata: este mecanismo explica que a orla aumente
a profundidade do ctilo sem limitar o movimento.
Nos movimentos de flexo extrema, a por-
o ntero-superior do colo faz impacto contra o
rebordo, o qual em alguns indivduos deixa no co-
lo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilaco (Ri) lo-
calizado abaixo do limite da cartilagem.
Se infiltramos um produto opaco na cavidade articular
podemos obter, radiologicamente, uma artrografia do qua-
dril (fig. 1-62), que pe em evidncia alguns detalhes da cp-
sula e da orla.
O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~
o evidente que divide a cavidade articular em dois compar-
timentos: o compartimento externo (1) e o compartimento in-
terno (2). Ambos constituem os recessos superiores na sua
poro superior (3) e os recessos inferiores na sua poro in-
ferior (4). Na poro superior do compartimento interno se ra-
nfica um esporo, cujo vrtice se orienta em direo ao re-
bordo cotilide: o recesso supralmbico (5) (comparar com a
figo 1-53); de sua poro inferior se desprendem duas "ilhas"
pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo":
so os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do li-
gamento redondo (7). Finalmente, entre a cabea e o ctilo fi-
ca desenhada a interlinha articular (8).
Fig.1-62
Tme
3 352 8
Fig.1-60
5
Fig.1-58
Fig.1-61
OS LIGAMENTOS DO QUADRIL
---(as explicaes so comuns a tods as figuras)
A cpsula da articulao coxofemoral est
reforada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces
anterior e posterior:
Na face anterior (fig. 1-63) se encontram
dois ligamentos:
o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento
'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vrti-
'ce-se insere n-b-ord"ilnterior do Osso
aco abaixo da espinha ilaca ntero-in-
ferior (onde se insere o reto anterior:
RA) e cuja base se adere ao fmur, ao
longde toda a linha intertrocanteriana
anterior. Este leque mais fino na sua
poro m~~a (c), enquanto os seus dois
bordos so espessados por:
- o feixe superior ou z1io-pr-trocante-
riano (fs), o mais forte dos ligamentos
da articulao (8 a 10 mm de espessu-
ra), que termina fora no tubrculo pr-
trocanteriano e na parte superior da
linha intertrocanteriana. Est refora-
do, acima, pelo ligamento tlio-tendino-
trocanteriano (Litt), o qual, segundo
Rouviere, est formado pela unio do
tendo recorrente do reto anterior (Tr)
e de uma lmina fibrosa que sai do re-
bordo cotilide (Lf). A face profunda
do glteo mnimo (Gm) desprende
uma expanso aponeurtica (Exa) que
se funde com a parte externa do liga-
mento lio-pr-trocanteriano;
- o feixe inferior ou lio-pr-trocanti-
niano (fi), cuja origem se confunde
com a do anterior, se insere mais
abaixo, na parte inferior da linha in-
tertrocanteriana anterior.
o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse-
re acima, na parte anterior da eminnCia
lio-pectnea e a orla anterior da corre-
d~ira infrapbica, onde as suas fibras se
en{eIaair1'_c~rn.:li~s:efo dOlfntsculo
pctneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eante-
rigLda fos~a pr~{rocantiniana.
__1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois liga-
mentos formam na face anterior da articuJad~~
um: N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo
trao superior (hs), o feixe lio-pr-trocanteria-
no, quase horizontal, o trao mdio (hi), o fei-
xe lio-pr-trocantiniano, quase vertical e o
trao inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral,
horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o li-
gamento de Bertin (+), a cpsula mais fina cor-
responde bolsa serosa que a separa do tendo
do lio-psoas (PI); s vezes, a cpsula est per-
furada neste nvel, o que faz com que a cavida-
de articular e a bolsa serosa do lio-psoas se co-
mumquem.
.Naface posterior (fig. 1-65) existe um ni-
co ligamento, o ligamento squio-femoral
-tLif): a sua insero interna ocupa a parte pos-
terior do rebordo e da orla cotilides; suas fibras
,sedirigem para cima e para fora, cruzando a fa-
ce posterior do colo (h) para fixar-se na face in-
terna do trocnter maior pela frente da fossa di-
gital; o obturador externo termina nesta fossa e
oseu tendo se desliza (seta branca) por uma
corr.e.deiraque passa ao lado da insero capsu-
lar;! tambm podem-se distinguir (fig. 1-66) al-
gurnas fibras (i) que se dirigem diretamente
zona orbicular (j).
Na passagem da posio quadrpede posi-
o bpede, a pelve se estende sobre o fmur (ver
pg. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mes-
mo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num qua-
dril direito _"isto pela sua face externa, os liga-
mentos giram no'sentido horrio (dirigindo-se do
2ss0 ilaco para o fmur), isto significa que-a ex-
te.nsoenrola os ligamentos ao redor do colo en-
quanto aflexo os desenrolq.-
2. MEMBRO IJfFERIOR 37
Lpf
LB
fi
Fig. 1-67
Fig. 1-65
Fig.1-63
h
j
i
Fig.1-66
RA
PI
~1'1I
// -.r _Tr
fs
fi Lpf
~ ___ ~ - - I'
~.I~.-~ . - - - .. ~,-
Lif
VE
FUNO DOS LIGAMENTOS NA FLEXO-EXTENSO
Na posio de alinhamento normal (re-
presentada na figo 1-68), os ligamentos esto
moderadamente tensos. Isto est esquematizado
sobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa re-
presenta o ctilo e o crculo central representa a
cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, que
aparecem representados por molas, esto dis-
postos entre a coroa e o crculo central e tam-
bm podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o
squio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral
no est representado na figura para no sobre-
canegar o desenho).
Na extenso do quadril (fig. 1-70) todos os
ligamentos entram f!m tenso (fig. 1-71), visto
que se enrolam no colo femoral. Contudo, entre
todos eles, ofeixe lio-pr-trocantiniano do liga-
mento de Bertin o que apresenta mais tenso,
devido sua posio quase vertical (fig. 1-70):
portanto o que limita, essencialmente, a retro-
verso plvica.
Na flexo do quadril (fig. 1-72) produz-se
o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se dis-
tendem, tanto o squio-femoral, quanto o pubo-
femora1 ou o lio-femoral.
Fig. 1-71
Lif
Fig.1-68
Fig.1-69
Fig.1-72
FUNO DOS LIGAMENTOS NA ROTAO EXTERNA-ROTAO INTERNA
Quando o quadril realiza uma rotao ex-
terna (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana ante-
rior se afasta do rebordo cotilide; de maneira
que todos os ligamentos anteriores do quadril
esto tensos, e, portanto, a tenso mxima nos
feixes cuja direo horizontal, isto , o feixe
lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofe-
moral. Esta tenso dos ligamentos anteriores
pode ser observada tanto num corte horizontal
visto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista
pstero-superior dq articulao (fig. 1-76); de-
monstrando que durante a rotao externa o li-
gamento squio-femoral est distendido.
Pelo contrrio, na rotao interna
(fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores se
distendem e em particular o feixe lio-pr-tro-
canteriano e o ligamento pubofemoral, en-
quanto o ligamento squio-femoral entra em
tenso (figs. 1-78 e 1-79).
1- -
Fig.1-74
Fig.1-75
Fig.1-76
Fig.1-79
FUNO DOS LIGAMENTOS NAADUO-ABDUO
Na posio de alinhamento normal
(fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores
esto moderadamente tensos, simples cons-
tatar que:
- durante os movimentos de aduo
(fig. 1-81), o feixe lio-pr-trocante-
riano entra em tenso e o ligamento
pubo-femoral se distende. Quanto ao
feixe lio-pr-trocantiniano, este entra
ligeiramente em tenso;
- durante os. movimentos de abduo
(fig. 1-82) acontece o contrrio: o liga-
mento pubofemoral entra consideravel-
mente em tenso, enquanto o feixe lio-
pr-trocanteriano se distende, assim co-
mo o feixe lio-pr-trocantiniano, po-
rm este ltimo num grau menor.
Quanto ao ligamento squio-femoral, vi-
svel somente numa vista posterior, se disten-
de durante a aduo (fig. 1-83) e entra em
tenso durante a abduo (fig. 1-84).
Fig.1-83
_____ n __ ~ _
Fig.1-82
Fig.1-84
FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO
o ligamento redondo representa uma rel-
quia anatmica e desempenha um papel bastan-
te inadvertido na limitao dos movimentos do
quadril.
Na posio de alinhamento normal
(fig. 1-85, corte vrtico- frontal) est levemente
tenso e a sua insero femoral ocupa na parte
profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilide
profunda com as diferentes posies da fosseta
do ligamento redondo) sua posio mdia (1),
um pouco abaixo e atrs do centro (+).
Durante a flexo do quadril (fig. 1-87), o
ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a
fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante
do centro da parte profunda (2). Por conseguin-
te, o ligamento redondo no intervm na limita-
o da flexo.
Durante a rotao interna (fig. 1-88, corte
horizontal, vista superior), a fosseta se desloca
para a parte posterior e a insero femoral do li-
gamento entra em contato com a parte posterior
da meia-lua articular (3). O ligamento se man-
tm ligeiramente tenso.
Durante a rotao externa (fig. 1-89), a
fosseta se desloca para diante e o ligamento en-
tra em contato com a parte anterior da meia-lua
articular (4). O ligamento, novamente, s apare-
ce ligeiramente tenso. Observar o impacto da
face posterior do colo no rebordo cotilide re-
presentado pela orla deslocada e comprimida.
Na abduo~fig. 1-90), a fosseta desce em
direo incisura squio-pbica (5) e o ligamen-
to est dobrado sobre si mesmo. A orla est
comprimida entre o bordo superior do colo e o
rebordo cotilide.
Finalmente, a aduo (fig. 1-91) desloca a
fosseta para cima (6) at o contato com o limite
superior da parte profunda. Esta a nica posio
onde o ligamento est verdadeiramente tenso. A
parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto
a orla quanto o ligamento transverso.
Assim sendo, parece que a parte cotilide
profunda representa a localizao em todas as
posies possveis da fosseta do ligamento re-
dondo, incluindo as incisuras posterior (7) e an-
terior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta du-
rante os movimentos de aduo-extenso-rota-
o interna (7) e aduo-flexo-rotao externa
(8). Entre ambas as incisuras a parte proeminen-
te e arredondada da cartilagem corresponde
posio na qual a aduo est mais limitada no
plano frontal, pelo obstculo que representa o
outro membro inferior. Portanto, o perfil interno
da meia-lua articular no devido ao acaso, mas
representa a linha das posies extremas da fos-
seta do ligamento redondo.
J Fig.1-85
Fig.1-91
2. MEMBRO INFERIOR 4S
Fig.1-90
FATORES DE COAPTAO DA COXOFEMORAL
Ao contrrio da articulao escpulo-ume-
ral, que pode padecer um deslocamento pela for-
a da gravidade, a articulao do quadril se be-
neficia com esta fora, pelo menos na posio
de alinhamento normal (fig. 1-92): na medida
em que o teto do ctilo recobre a cabea femo-
ral. esta se encaixa no ctilo pela fora de reao
(seta branca ascendente) que se ope ao peso do
corpo (seta branca descendente).
Sabemos que a cavidade cotilide ssea re-
presenta, apenas, uma semi-esfera; portanto, no
existe o que em mecnica se denomina umajun-
ta de encaixe: do ponto de vista mecnico, o c-
tilo sseo no pode reter a cabea femoral devi-
do sua forma semi-esfrica. Porm, a orla co-
tilide prolonga a superfcie do ctilo e lhe pro-
porciona mais profundidade, embora toda a ca-
,'idade cotilide ultrapasse a semi-esfera (setas
pretas), criando um par de encaixe fibroso: a or-
la retm a cabea com ajuda da zona orbicular
da cpsula cujo corte est designado por peque-
nas setas brancas, e que aperta o colo.
A presso atmosfrica um fator impor-
tante na coaptao do quadril, como foi provado
pela experincia dos irmos Weber. De fato, eles
constataram que, seccionando todas as partes
moles que unem o osso ilaco ao fmur (inclu-
da a cpsula), a cabea femoral no saa espon-
taneamente do ctilo, e que, inclusive, precisa-
va-se de uma fora muito grande (fig. 1-93) pa-
ra extrair a cabea do seu encaixe. Contudo (fig.
1-94), realizando um pequeno furo no fundo do
ctilo, a cabea femoral e o membro inferior
caam pelo seu prprio peso. A experincia in-
versa, que consistia em tapar o orifcio aps ter
reintegrado a cabea no ctilo, demonstrava que,
como no princpio, a cabea permanecia no c-
tilo. Esta experincia comparvel com a clssi-
ca experincia dos hemisfrios de Magdebourg,
na qual impossvel separar os hemisfrios aps
se ter feito o vcuo no seu interior (fig. 1-95),
tomando-se muito fcil separ-los quando o ar
entra atravs de uma abertura (fig. 1-96).
Os ligamentos e os msculos desempenham
umpapel essencial na manuteno das superfcies
articulares. necessrio destacar (fig. 1-97, corte
horizontal) que existe um determinado "equil-
brio" entre suas respectivas funes: na face ante-
rior da articulao no existem muitos msculos
(seta branca A), mas os ligamentos so potentes
(seta preta), enquanto na face posterior acontece o
contrrio: predominam os msculos (B).
Tambm necessrio destacar que a ao
dos ligamentos diferente segundo posio
do quadril: em alinhamento normal ou em ex-
tenso (fig. 1-98), os ligamentos esto tensos e
a coaptao ligamentar eficaz; porm, em fle-
xo (fig. 1-99) os ligamentos esto distendidos
(ver pg. 38) e a cabea no est coaptada no
ctilo com a mesma fora. fcil compreender
este mecanismo com um modelo (fig. 1-100):
entre dois crculos de madeira esto estendidos
fios paralelos (a), de forma que quando se faz
girar um dos crculos em relao ao outro (b)
eles se aproximam.
Portanto, a posio de flexo do quadril
uma posio instvel para a articulao, devi-
do ao relaxamento ligamentar. Quando se soma
a aduo, como na posio de sentado com as
pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choque
relativamente pequeno na direo do eixo do
fmur (seta) para provocar uma luxao poste-
rior do quadril com fratura ou no do bordo
posterior do ctilo (choque com o painel nos
acidentes de carro).
2. MEMBRO Th'FERIOR 47
~4'!' , + Fig.1-96
.~~0
o Fig. 1-94 .- -.
I b
a
Fig.1-100
Fig.1-97
Fig.1-101
Fig.1-98
FATORES MUSCULARES E SSEOS DA ESTABILIDADE DO QUADRIL
Os msculos tm uma funo essencial na es-
tabilidade do quadril, porm com a condio de que
tenham uma direo transversal. De fato (fig. 1-102),
os msculos cuja direo semelhante do colo
mantm a cabea no ctilo; isto rigorosamente ver-
dadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui apare-
cem representados o piramidal (Pm) e o obturador
externo (Obe); a mesma coisa acontece com os gl-
teos, principalmente o glteo mnimo e o glteo m-
dio (GM), cujo componente de coaptao (seta pre-
ta) muito importante, e graas sua potncia de-
sempenham uma funo primordial, por isso se de-
nominam msculos suspensores do quadril.
Contudo, os msculos que tm uma direo lon-
gitudinal, como o caso dos adutores (Ad), tm a
tendncia de luxar a cabea femoral para cima do c-
tilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o te-
to do ctilo est achatado; esta malformao do cti-
10 pode-se observar nas luxaes congnitas do qua-
dril e se identifica com facilidade numa radiografia
ntero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente
o ngulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha ho-
rizontal que passa pelas cartilagens em Y (denomina-
da "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do ctilo,
de 25 no recm-nascido e de 15 no final do primei-
ro ano; quando este ngulo ultrapassa os 30 se pode
afirmar que existe uma malformao congnita do
ctilo. A luxao pode ser diagnosticada pela subida
do ncleo ceflico por cima da linha dos Y (signo de
Putti) e pela inverso do ngulo de Wiberg (ver
figo 1-36). Quando existe uma malformao do cti-
10. a ao luxante dos adutores (-I-') est mais acentua-
da quando a perna est em aduo (fig. 1-102), porm
o componente de luxao dos adutores diminui com
a abduo (fig. 1-104) de forma que acabam sendo
coaptadores em abduo mxima.
A orientao do colo femoral intervm, de ma-
neira importante, na estabilidade do quadril, conside-
rando sua orientao tanto no plano frontal quanto no
plano horizontal. J vimos (pg. 24), que no plano
frontal, o eixo do colo do fmur forma um ngulo de
inclinao de 120-125 com o eixo diafisrio (a, figo 1-
105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxao
congnita do quadril existe uma abertura do ngulo de
inclinao (coxa valga) que pode alcanar os 140 (b);
durante a aduo (c), o eixo do colo estar "adianta-
do" 20 com relao sua posio normal: uma adu-
o de 30 no caso de um quadril patolgico (P) corres-
ponde, portanto, a uma aduo de 50 num quadril
normal; contudo, como vimos anteriormente, uma
aduo deste tipo refora o componente de luxao
dos adutores. A coxa valga favorece a luxao pato-
lgica. Pelo contrrio, este quadril malformado estar
estabilizado com uma posio em abduo, o que ex-
plica as posies utilizadas para o tratamento ortop-
dico da luxao congnita do quadril, consistindo a
primeira manobra numa abduo de 90 (fig. 1-106).
No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama do
quadril vista superior), o valor mdio do ngulo de
declinao de 20 (a), devido orientao diver-
gente do colo e d ctilo na posio bpede, tal co-
mo vimos anteriormente (pg. 26), a parte anterior
da cabea femoral n est coberta pelo ctilo; se o
colo est mais orientado para frente por um aumen-
to, por exemplo, de 40 do ngulo de declinao
(b), podemos dizer que existe uma anteverso do
colo e a cabea se encontra mais exposta luxao
anterior. De fato, numa rotao externa de 25 (c),
o eixo de um colo normal ainda "cai" no ctilo (N),
enquanto o eixo do colo em anteverso (P), situado
20 pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebor-
do cotilide: o quadril est prestes a sofrer uma lu-
xao anterior. A ante verso do colo favorece a
luxao patolgica. Pelo contrrio, a retroverso
do colo femoral um fator de estabilidade; assim
como a rotao interna (d); isto explica por que a
posio 3 de reduo ortopdica da luxao cong-
nita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normal
e rotao interna.
Estes fatores arquitetnicos e musculares so
muito importantes na estabilidade das prteses. Na
artroplastia total do quadril, o cirurgio deve cuidar
especificamente:
- a orientao correta do colo: que no tenha
muita anteverso, especialmente se opera
por via anterior e vice-versa;
- a orientao correta do ctilo prottico que,
como o ctilo natural, deve "orientar-se" pa-
ra baixo (fig. 1-106) (inclinao mxima so-
bre a horizontal: 45-50) e ligeiramente para
diante (15);
- o restabelecimento de um "comprimento fi-
siolgico" do colo femoral, isto , um brao
de alavanca normal dos glteos, que desem-
penham uma funo essencial na estabilida-
de das prteses.
Tambm deve-se ter em conta a importncia da
escolha da via de abordagem, para alterar o menos
possvel o equilbrio muscular.
Fig. 1-104
Patolgico
20
.t J
Normal
Fig.1-106
b
oJU
'~P
"Fi9. 1-105 ~ 'p
\
N
~ N
N
~;p
N
~N
p\ 20 d
c
b
a
OS MSCULOS FLEXORES DO QUADRIL
Os msculos flexores do quadril esto si-
tuados pela frente do plano frontal que passa
pelo centro da articulao (fig. 1-108), todos
eles passam adiante do eixo de fiexo-extenso
XX' includo neste plano frontal.
Os msculos flexores do quadril so mui-
tos, porm os mais importantes so (fig. 1-109):
- o psoas (Ps) e o ilaco (I), cujos tendes,
unidos, se fixam no trocanter. Ele o
mais potente de todos os flexores e o
que tem um trajeto mais longo (as fibras
mais superiores do psoas se inserem na
D12). Embora o seu tendo passe por
dentro do eixo ntero-posterior, muitos
autores discutem a sua ao adutora; es-
ta ausncia de aduo poderia ser expli-
cada pelo fato de que o vrtice do tro-
canter menor se projeta sobre o eixo me-
cnico do membro inferior (ver figo 1-
48). Contudo, a favor da sua ao aduto-
ra pode constatar-se, no esqueleto, que
em flexo-aduo-rotao externa a dis-
tncia entre o trocnter menor e a emi-
nncia lio-pectnea menor. O lio-
psoas tambm rotador externo;
- o sartrio (Sa) , principalmente, flexor
do quadril e age como acessrio na abdu-
o e rotao externa (fig. 1-110); tam-
bm participa no joelho (flexo-rotao
interna; ver pg. 152). Sua potncia (2
kg) no deve-se desprezar, visto que as
suas 9/1O partes so utilizadas na flexo;
- o reto anterior (RA) um potente fle-
xor (5 kg), porm a sua ao no quadril
depende do grau de flexo do joelho:
quanto maior seja a flexo deste, maior
a eficcia do reto anterior no quadril
(ver pg. 148). Ele intervm, principal-
mente, nos movimentos que associam a
extenso do joelho com a flexo do qua-
dril, como na fase de oscilao da mar-
cha quando o membro inferior avana
(fig. 1-111);
- o tenso r da fscia lata (TFL), alm da
sua ao estabilizadora da pelve (ver
pg. 58) e sua potente ao de abdu-
o, possui um grande componente de
flexo.
Alguns msculos possuem, acessoriamen-
te, um componente de flexo sobre o quadril,
ao coadjuvante que no deve desprezar-se; so
os seguintes: _
- o pectneo (Pec) principalmente adutor,
e tambm
- o adutor mdio (AM), que flexiona at
um determinado ponto (ver pg. 68),
- o reto interno (VI) e, finalmente,
- os feixes mais anteriores dos glteos
mnimo (Gm) e mdio (GM).
Todos os flexores do quadril tm, como
aes secundrias, componentes de aduo-ab-
duo ou de rotao externa-interna, de tal for-
ma que, sob este ponto de vista, podem classifi-
car-se em dois grupos:
No primeiro grupo se incluem os feixes an-
teriores dos glteos mnimo e mdio (Gm e GM)
e o tensor da fscia lata (TFL): so os fiexores-
abdutores-rotadores internos (perna direita da
figo 1-109), cuja contrao isolada ou predomi-
nante determina o movimento do jogador de fu-
tebol (fig. 1-112).
No segundo grupo se incluem o lio-psoas
(PI), o pectneo (Pec) e o adutor mdio (AM),
que realizam o movimento defiexo-aduo-ro-
tao externa (perna esquerda da figo1-109), co-
mo no jogador de futebol da figura 1-113.
Durante a flexo direta, como acontece na
marcha (fig. 1-111), necessrio que ambos os
grupos realizem uma contrao sinrgica-anta-
gonista equilibrada. A flexo-aduo-rotao
interna (fig. 1-114) necessita de que predomi-
nem os adutores e o tensor da fscia lata, assim
como os glteos mnimo e mdio como rotado-
res internos.
Fig.1-114
Fig.1-108
Fig.1-110
Fig.1-109
Fig.1-111
XI
Fig.1-113
Fig.1-112
OS MSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL
Os msculos extensores do quadril esto si-
tuados atrs do plano frontal que passa pelo
centro da articulao (fig. 1-115), este plano
contm o eixo transversal XX' de fiexo-exten-
so.
Distinguem-se dois grandes grupos de
msculos extensores dependendo se eles se in-
serem na extremidade superior do fmur ou ao
redor do joelho (fig. 1-116).
No primeiro grupo, o mais importante o
glteo mximo (G e G'); o msculo mais po-
tente do corpo (34 kg para um comprimento de
15 cm), tambm o de maior tamanho (66 cm2
de seco) e, naturalmente, o mais forte (238
kg). A sua ao est complementada pelos feixes
mais posteriores dos glteos mdios (GM) e m-
nimo (Om). Estes msculos tambm so rotado-
res externos (ver pg. 64).
No segundo grupo figuram essencialmente
os msculos squio-tibiais: poro longa do b-
ceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semi-
membranoso (SM), cuja potncia total de 22 kg
(isto , 2/3 da do glteo mximo). Trata-se de
msculos biarticulares e a sua eficcia no quadril
depende da posio do joelho: o bloqueio do
joelho em extenso favorece a sua ao de exten-
so sobre o quadril; portanto, existe uma relao
de antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais e
o quadrceps (principalmente o reto anterior).
Uma parte dos adutores deve incluir-se entre es-
tes msculos extensores (ver pg. 62) e em parti-
cular o terceiro adutor (A'), cuja funo acess-
ria a extenso do quadril.
Os msculos extensores do quadril pos-
suem aes secundrias dependendo da sua po-
sio com relao ao eixo ntero-posterior YY'
de abduo-aduo:
- aqueles cujo trajeto passa acima do eixo
YY' determinam uma abduo simult-
nea extenso, como no movimento de
dana da figura 1-117: so os feixes
mais posteriores dos glteos mnimo
(Gm) e mdio (GM) e os feixes mais
elevados do glteo mximo (G');
- aqueles cujo trajeto passa abaixo do ei-
xo YY' so tanto extensores quanto adu-
tores, como ilustra a figura 1-118: so os
squio-tibiais, os adutores {os que esto
situados por trs do plano frontal) e a
maior parte do glteo mximo (G).
Quando queremos obter um movimento de
extenso direta (fig. 1-119), ou seja, sem com-
ponente de abduo nem de aduo, necess-
rio que estes dois grupos musculares entrem em
ao em contrao aptagonista-sinrgica equili-
brada.
Os extensores do quadril tm uma funo
essencial na estabilizao da pelve no sentido
ntero-posterior (fig. 1-120).
- quando a pelve basculada para trs (a),
isto , no sentido da extenso, a estabili-
dade se consegue unicamente atravs da
tenso do ligamento de Bertin (LB) -
que limita a extenso (ver pg. 38) -;
- existe uma posio (b) na qual o centro
de gravidade (C) se localiza exatamente
acima do centro do quadril: nem os fle-
xores nem os extensores intervm, po-
rm o equilbrio instvel;
- quando a pelve bascula para diante (c),
o centro de gravidade (C) passa pela
frente da linha dos quadris e os squio-
tibiais (IT) so os primeiros a iniciar a
ao para endireitar a pelve;
- nos esforos de extenso sobre uma pel-
ve muito basculada (d) o glteo mximo
(G) se contrai energicamente, assim co-
mo os squio-tibiais, cuja eficcia au-
menta se o joelho estiver em extenso
(posio de p, tronco inclinado para
frente, mos tocando os ps).
Durante a marcha normal, os squio-ti-
biais realizam a extenso e o glteo mximo
no intervm. No acontece o mesmo ao correr,
saltar ou caminhar num plano ascendente,
quando o glteo mximo indispensvel e tem
um papel principal.
Fig.1-118
Xl
f)
d
IT
Fig.1-115
....-
c
IT
Fig.1-120
[)
b
VI
Xl
a
Fig.1-116
OS MSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL
So msculos que esto geralmente si-
tuados fora do plano sagital que passa pelo
centro da articulao (fig. 1-121) e cujo tra-
jeto passa por fora e por cima do eixo ntero-
posterior YY' de abduo-aduo contido
neste plano.
O principal msculo abdutor do quadril
o glteo mdio (GM): com seus 40 cm2 de su-
perfcie de seco e 11 cm de longitude, ele
realiza uma potncia de 16 kg. Ele de uma
grande eficcia, visto que a sua direo qua-
se perpendicular ao seu brao de alavanca OT
(fig. 1-122). Podemos constatar tambm que
ele desempenha uma funo essencial junto ao
glteo mnimo, na estabilidade transversal da
pelve (ver pg. 58).
O glteo mnimo (Gm) principalmente
abdutor (fig. 1-123), sua seco de 15 cm2 e seu
comprimento de 9 cm lhe do urna potncia trs
vezes menor que a do glteo mdio (4,9 kg).
O tensor da fscia lata (TFL) um poten-
te abdutor com o quadril em alinhamento nor-
mal; a sua potncia aproximadamente a meta-
de da do glteo mdio (7,6 kg), embora seu bra-
o de alavanca seja muito mais longo. Ele tam-
bm estabiliza a pelve.
O glteo mximo (G) s abdutor atravs
de seus feixes mais superiores (na sua maior
parte, este msculo adutor) e da sua poro
mais superficial, que forma parte do glteo del-
tide (fig. 1-127).
O piramid.l da pelve (Pm) possui uma
ao abdutora inegvel porm difcil de apreciar
experimentalmente .devido sua localizao
profunda.
Dependendo das suas funes secundrias
na flexo-extenso e abduo-aduo, podemos
classificar os msculos abdutores em dois gru-
pos.
No primeiro grupo se incluem todos os
msculos abdutores situados pela frente do pla-
no frontal que passa pelo centro da articulao:
o tensor da fscia lata, quase todos os feixes an-
teriores dos glteos mdio e mnimo. Estes ms-
culos determinam, pela sua contrao isolada ou
predominante, um movimento de abduo-fle-
xo-rotao interna (fig. 1-124).
No segundo grupo se encontram os feixes
posteriores dos glteos mnimo e mdio (os que
esto situados por trs do plano frontal), assim
como os feixes abdutores do glteo mximo. Es-
tes msculos determinam, pela sua contrao
isolada ou predominante, um movimento de ab-
duo-extenso-rotao externa (fig. 1-125).
Para obter urna abduo direta (fig. 1-
126), isto , sem nenhum componente parasita,
necessrio que ambos os grupos entrem em
contrao antagonista-sinrgica equilibrada.
Fig.1-123
Fig.1-121
Fig.1-124
Fig.1-122
AABDUO
(continuao)
o glteo deltide (Farabeuf) forma um
amplo leque muscular (fig. 1-127) na face exter-
na da perna, no nvel do quadril. Sua denomina-
o se deve sua forma triangular com uma
ponta inferior e sua analogia tanto anatmica
quanto funcional com o deltide braquial. Con-
tudo, no est formado por uma camada muscu-
lar contnua, mas por dois corpos musculares
que ocupam os bordos anterior e posterior do
tringulo; pela frente, o tensor da fscia lata
(TFL), que se insere na espinha ilaca anterior e
superior (Eil), se dirige obliquamente para baixo
e para trs; por trs, a poro superficial do gl-
teo mximo (G), que se fixa no tero posterior da
crista ilaca e crista sacra, para dirigir-se para
baixo e adiante. Ambos os msculos finalizam
com um desdobramento do bordo anterior e do
bordo posterior da banda lio-femoral ou banda
de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da
fscia lata (poro externa da aponeurose CfU-
ral); deste modo, a partir da insero do tensor e
do glteo superficial, esta banda se converte no
tendo terminal do glteo deltide (DG) que ir
fixar-se na face externa da tuberosidade tibial
externa, no tubrculo de Gerdy (TG). Entre o
tensor e o glteo mximo, a aponeurose gltea
(AO) recobre o glteo mdio. Naturalmente, as
duas pores musculares do glteo deltide po-
dem contrair-se de forma isolada, porm quando
agem de maneira equilibrada a trao sobre o
tendo se realiza no eixo longitudinal e o glteo
deltide realiza uma abduo pura.
A eficcia dos glteos mdio e mnimo es-
t condicionada pelo comprimento do colo fe-
moral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabe-
a femoral esteja "colocada" diretamente sobre
a difise, a amplitude total da abduo aumenta-
ria consideravelmente, porm o brao de alavan-
ca OT/ do glteo mdio seria quase trs vezes
mais curto, o qual dividiria por trs sua potncia
muscular. Desta forma podemos "explicar" ra-
cionalmente a montagem da cabea femoral no
"postigo" (ver pg. 30), soluo mecnica mais
frgil que limita mais rapidamente a abduo,
porm refora a ao do glteo mdio, indispen-
svel para a estabilidade transversal da pelve.
A ao do glteo mdio (fig. 1-129) sobre
o brao de alavanca do colo femoral varia de
acordo com o grau de abduo:- na posio de
alinhamento normal do quadril (a), a fora do
msculo F no perpendicular ao brao de ala-
vanca OTj; de forma que pode ser decomposta
num vetor fU dirigid<?ao centro da articulao e
portanto centrpeto, componente coaptador do
glteo mdio (fig. 1-102) e num vetor perpendi-
cular f/, e portanto tangencial, que representa a
fora eficaz do msculo no incio da abduo.
Por isso, medida que a abduo aumenta (b), o
vetor fU tem a tendncia a diminuir, enquanto o
vetor f' aumenta. Por conseguinte, o glteo m-
dio cada vez menos coaptador e mais abdutor.
Sua mxima eficcia se desenvolve em abduo
de 35 aproximadamente: neste momento, a di-
reo da sua fora perpendicular ao brao de
alavanca OT2 e r se confunde com F - toda a
fora do msculo se utiliza para realizar a abdu-
o. O msculo encurtou-se numa longitude
TjTZ' que representa aproximadamente um tero
do seu comprimento: porm conserva um sexto
deste.
A ao do tensor da fscia lata (fig. 1-130)
pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua for-
a F aplicada na espinha ilaca CI se decompe
em dois vetores: flu centrpeto e fi' tangencial
que fazem bascular a pelve. medida que a ab-
duo se consolida (b) o componente f2/ aumen-
ta, porm nunca poder ser igual fora global F
do msculo. Por outro lado, fcil ver neste es-
quema que o encurtamento CITz do msculo re-
presenta uma frao mnima do seu comprimento
total, da espinha ao tubrculo: isto explica que o
corpo muscular seja curto com relao ao com-
primento do tendo, visto que sabemos que o
comprimento mximo de um msculo no ultra-
passa a metade do comprimento das suas fibras
contrteis.
Fig.1-128
Eil
AG
eM
G
T TFL
DG
TG
2. 1IEMBRO INFERIOR 57
Fig.1-127
a
b a
Fig.1-130
b
o EQUILBRIO TRANSVERSAL DA PELVE
Quando a pelve est em apoio bilateral
(fig. 1-131), seu equilbrio transversal est asse-
gurado pela ao simultnea e bilateral dos adu-
tores e abdutores. Quando estas aes antago-
nistas esto equilibradas (a), a pelve estvel
numa posio simtrica, como na "posio de
sentido" por exemplo.
Se, por um lado, os abdutores dominam, en-
quanto do outro predominam os adutores (b), a
pelve se deslocar lateralmente para o lado no
qual predominam os adutores; se no se restabele-
ce o equihrio muscular se produz a queda lateral.
Quando a pelve est em apoio unilateral
(fig. 1-132), o equilbrio transversal se assegu-
ra unicamente sob a ao dos abdutores do la-
do do apoio: solicitado pelo peso do corpo P
aplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a
tendncia a bascular em volta do quadril que
suporta o peso. Neste caso podemos considerar
a cintura plvica como um brao de alavanca
de primeiro gnero (fig. 1-133), cujo ponto de
apoio est constitudo pelo quadril que carrega
O, a resistncia pelo peso do corpo P aplicado
ao centro de gravidade G e a potncia pela for-
a do glteo mdio GM aplicada fossa ilaca
ntero-superior. Para que a linha dos quadris
permanea horizontal em apoio unilateral ne-
cessrio que a fora do glteo mdio seja sufi-
ciente para equilibrar o peso do corpo, tendo
em conta a desigualdade dos braos de alavan-
ca OE e OG. Neste equilbrio da pelve, os gl-
teos mdio e mnimo no esto sozinhos, con-
tam com a poderosa ajuda do tensor da fscia
lata TFL (fig. 1-132).
Se um destes msculos se debilitar (fig. 1-
132, b), a ao da gravidade no estar contra-
balanada e veremos como a pelve se "inclina"
do lado oposto, de um ngulo a que aumenta
segundo a importncia da paralisia. O tensor da
fscia lata estabiliza, no somente, a pelve, mas
tambm o joelho: como se demonstrar mais
adiante (ver pg. 118), um verdadeiro liga-
mento lateral externo ativo, portanto a sua de-
bilidade pode, depois de algum tempo, favore-
cer uma abertura externa da interlinha articular
do joelho (ngulo B).
A estabilizao da pelve atravs dos gl-
teos mdio e mnimo e o tensor da fscia lata
indispensvel para uma marcha normal (fig. 1-
134). De fato, durante o apoio unilateral, a linha
da pelve, representada pela linha biilaca, per-
manece horizontal e sensivelmente paralela
linha dos ombros. Quando os msculos do lado
do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), a
pelve bascula para o lado oposto, o qual provo-
caria uma queda se o tronco no se inclinasse
em bloco para o lado do apoio junto com uma
inclinao inversa da linha dos ombros. Esta ati-
tude caracterstica do apoio unilateral, que asso-
cia a basculao da pelve para o lado oposto e a
inclinao da parte superior do tronco, constitui
o sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnstico
de paralisia ou de insuficincia dos glteos m-
nimo e mdio.
Fig.1-135
Fig.1-132 b
a
Fig.1-134
b
Fig.1-131
Fig.1-133
a
OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
Os msculos adutores do quadril se locali-
zam geralmente dentro do plano sagital que
passa pelo centro da articulao (fig. 1-136).
De qualquer modo, a direo destes msculos
passa abaixo e por dentro do eixo ntero-pos-
terior YY' de abduo-aduo, situado no plano
sagital.
Os msculos adutores so particularmen-
te numerosos e potentes. Numa vista poste-
rior (fig. 1-137), formam um amplo leque que
se estende por todo o fmur:
-o msculo grande adutor (A) o mais
potente (13 kg); sua conformao to
especial (fig. 1-138) se deve a suas fi-
bras mais internas do ramo squio-p-
bico se inserirem na poro superior do
fmur e as mais externas no squio, ter-
minando mais abaixo, na linha spera.
Por conseguinte, seus feixes superior
(2) e mdio (1) formam urna corredeira
de concavidade pstero-externa que
pode ser vista graas transparncia do
feixe superior e desarticulao do
quadril com rotao externa do fmur.
Na concavidade de ambos os feixes
(detalhe que representa o corte indica-
do pela seta) se encontra em tenso o
terceiro feixe, o inferior, denominado
tambm terceiro adutor (A'), que forma
um corpo muscular diferente.
Esta disposio das fibras musculares tem como
resultado a reduo do alongamento relativo
que se realiza durante a abduo, portanto per-
mite uma maior amplitude de abduo manten-
do a eficcia do msculo, tal como podemos ver
nafigura 1-139:
do lado A, a direo real das fibras;
do lado B, a direo real das fibras (traos longos)
e a direo. "simplificada" (pontilhado):
as fibras mais internas e mais baixas, as fibras
mais externas (;J mais altas (disposio inversa da
disposio real). Estas duas posies esto repre-
sentadas em aduo (adu) e em abduo (abd). O
alongamento das fibras entre a abduo e a adu-
o, tanto na disposio real (faixa preta) quanto
na disposio "inversa ou simplificada" (faixa
branca), aparece nitidamente.
- O reto interno (Ri) forma o bordo inter-
no do leque muscular;
- o semimembranoso (SM), o semiten-
dinoso (ST) e a poro longa do bceps
femoral (B), embora sejam msculos
squio-tibiais, essencialmente extenso-
res do quadril e flexores do joelho, tm
um importante componente adutor,
- o glteo mximo (G) adutor quase to-
talmente (todos seus feixes passam por
debaixo do eixo YY');
- o quadrado crural (CC) adutor e ro-
tador externo;
- tambm assim com o pectneo (P);
- o obturador interno (Obi) ajudado pe-
los gmeos plvicos (no figurados) e
- o obturador externo (Obe) possuem
um componente de aduo.
Fig.1-136
A
Fig.1-137
Fig.1-139
3
Fig.1-138
OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
(continuao)
o esquema frontal dos adutores (fig. 1-140)
mostra:
- o adutor mdio (AM), cuja potncia (5
kg) alcana apenas a metade da do adutor
malOr;
- o adutor curto (Am), cujos dois feixes
esto recobertos pelo adutor mdio, por
baixo, e o pectneo (P), por cima;
- o reto interno (Ri) limita, por dentro, o
compartimento dos adutares.
Junto sua ao principal, os adutores pos-
suem componentes de flexo-extenso e de rota-
o axial.
Sua funo na flexo-extenso (fig. 1-141,
vista interna) depende da localizao da sua in-
sero superior. Quando esta insero se en-
contra no ramo squio-pbico, atrs do plano
frontal que passa pelo centro da articulao
(linha de pontos e traos), agem como exten-
sares; o caso especfico dos feixes inferiores
do adutor magno, do terceiro adutor e, natural-
mente, dos squio-tibiais. Quando a insero
superior se localiza adiante do plano frontal.
os adutores so tambm flexores, o caso do
pectneo, dos adutores mnimo e mdio, do fei-
xe superior do adutor magno e do reto interno.
Contudo, este componente de flexo-extenso
depende tambm da posio de partida do qua-
dril (ver pg. 68).
Como vimos anteriormente, os adutores
so indispensveis para o equilbrio da pelve
em apoio unilateral; alm disso, desempenham
um papel essencial em certas atitudes ou mo-
vimentos esportivos, como a prtica do esqui
(fig. 1-142) ou a equitao (fig. 1-143).
y
fIJIC.
-----
Fig.1-141
Fig.1-143
OS MSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL
Os rotadores externos do quadril so nu-
merosos e potentes. Seu trajeto cruza por trs
do eixo vertical do quadril. Esta caracterstica
aparece nitidamente num corte horizontal da
pelve que, realizado ligeiramente por cima do
centro da articulao (fig. 1-144, vista supe-
rior), mostra o conjunto dos rotadores externos.
Estes so:
- os pelvitrocanterianos, que desem-
penham o papel principal:
- o piramidal da pelve (Pm), que se fi-
xa no bordo superior do trocnter
maior, se dirige para dentro e atrs,
penetra na incisura citica maior (fig.
1-145, vista pstero-superior) e se in-
sere na face anterior do sacro;
- o obturador interno (Obi), que se-
gue primeiro um trajeto sensivel-
mente paralelo ao piramidal, porm
logo se reflete em ngulo reto no bor-
do posterior do osso ilaco, abaixo da
espinha citica (fig. 1-145). A segun-
da parte do seu trajeto (Obi') endo-
plvica e o conduz at suas inseres
no bordo interno do forame obtura-
dor. Na primeira parte de seu trajeto
est acompanhado pelos dois g-
meos plvicos, pequenos msculos
que se estendem ao largo dos seus
bordos superior e inferior e se inse-
rem (fig. 1-145) nas proximidades da
espinha citica (+) e da tuberosidade
isquitica (+) respectivamente .. Eles
terminam na face interna do trocn-
ter maior atravs de um tendo co-
mum com o do obturador interno.
Sua ao idntica;
- o obturador externo (Obe) se inse-
re no fundo da fosseta digital, na fa-
ce interna do trocnter maior, a se-
guir o seu tendo rodeia a face poste-
rior do colo femoral e a face inferior
da articulao, suas fibras carnosas
se fixam na face externa do contorno
do forame obturador. Em conjunto,
ele se enrola ao redor do colo e para
poder v-Io inteiro necessrio fle-
xionar ao mximo a pelve sobre o f-
mur (fig. 1-146, vista pstero-nfero-
externa' da pelve, com o quadril fle-
xionado). Desta forma podemos en-
tender duas caractersticas da sua
ao: principalmente rotador exter-
no com o quadril flexionado (ver a
pgina seguinte) e ligeiramente fle-
xor do quadril devido sua disposi-
o, enrolado em volta do colo;
- alguns msculos adutores so tambm
rotadores externos:
- o quadrado crural (CC), que se estende
da linha intertrocanteriana posterior (fig.
1-145) at a tuberosidade isquitica.
Alm disso, ele extensor ou flexor se-
gundo a posio do quadril (fig. 1-153);
- o pectneo (Pec), que se expande da linha
mdia de trifurcao da linha spera
(fig. 1-146) at o ramo horizontal do p-
bis, adutor, flexor e rotador externo;
- os feixes mais posteriores do adutor
magno possuem um componente de ro-
tao externa, do mesmo modo que os
squio-tibiais (fig. 1-147);
- os glteos:
- o glteo mximo inteiro, tanto sua por-
o superficial (G) quanto sua poro
profunda (G');
- os feixes posteriores do glteo mnimo
e, principalmente, os do glteo mdio
(Gm) (figs. 1-144 e 1-145).
/
Fig.1-145
Fig.1-144
Fig.1-146
OS MSCULOS ROTADORES DO QUADRIL
o corte horizontal (fig. 1-147) que passa li-
geiramente abaixo da cabea femoral (em pontia-
do) mostra o componente de rotao dos squio-ti-
biais e adutores. A projeo horizontal da poro
longa do bceps femoral (B), do semitendinoso,
do semimembranoso e do terceiro adutor (seta
branca A) e inclusive dos adutores mdio (AM) e
mnimo passa por trs do eixo vertical: portanto
estes msculos so rotadores externos quando o
membro inferior gira ao redor do seu eixo mec-
nico longitudinal (fig. 1-148), isto , com o joelho
estendido, e o quadril e o p servindo como eixo.
Alm disso, necessrio destacar que na rotao
interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores
passa pela frente do eixo vertical e que, por isso,
eles se transformam em rotadores internos.
Os rotadores internos so menos numero-
sos que os externos e sua potncia trs vezes
menor (54 kg para os rotadores internos, em
comparao com os 146 kg dos rotadores exter-
nos). A trajetria destes msculos passa pela
frente do eixo vertical do quadril. O corte hori-
zontal (fig. 1-148) mostra os trs rotadores inter-
nos do quadril:
- o tenso r da fscia lata (TFL), que se di-
rige espinha ilaca ntero-superior
(Eil);
- o glteo mnimo (Gm), rotador interno
quase totalmente;
- o glteo mdio (GM), spmente pelos
seus feixes anteriores.
Na rotao interna de 30 a 40 (fig. 1-149),
o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pect-
neo se projeta exatamente abaixo do centro da
articulao; assim, estes dois msculos no so
rotadores externos. Os glteos mnimo e mdio
continuam sendo rotadores internos.
Contudo, se a rotao interna continua (fig.
1-150), o obturador externo e o pectneo se
transformam em rotadores internos, visto que o
seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, en-
quanto o tensor da fscia lata e os glteos mni-
mo e mdio se transformam em rotadores exter-
nos. Isto s verdade quando a rotao interna
alcana a sua amplitude mxima; este um
exemplo da inverso das aes musculares de-
pendendo da posio da articulao.
Esta inverso das aes musculares devi-
da a uma mudana na orientao das fibras
musculares, cuja vista em perspectiva ntero-s-
pero-externa (fig. 1-151) demonstra que com o
quadril em rotao interna mxima os msculos
obturador externo e pectneo (setas tracejadas)
passam pela frente do eixo vertical (linha em
pontos e traos), enquanto os glteos mnimo e
mdio (setas pretas) tomam uma direo oblqua
para cima e para trs.
Fig.1-150
Fig.1-148
2. .\fEMBRO INFERIOR 67
68 FISIOLOGIAARTICFLAR
A INVERSO DAS AES MUSCULARES
Os msculos motores de uma articulao
com trs graus de liberdade no possuem a
mesma ao, dependendo da posio da articu-
lao; as aes secundrias podem-se modifi-
car e at mesmo se inverter. O exemplo mais
tpico a inverso do componente de flexo
dos adutores (fig. 1-152): a partir de uma po-
sio de alinhamento normal (0), todos os
adutores se transformam em flexores menos os
feixes posteriores do adutor magno e principal-
mente do "terceiro adutor" (A') que , e conti-
nua sendo, extensor at a extenso de -20.
Contudo, o componente de flexo somente
persiste enquanto no se sobrepassa a insero
superior de cada msculo: assim sendo, o adu-
tor mdio (AM) flexor at os +50, mas a par-
tir de +70 se transforma em extensor. Do mes-
mo modo, o adutor menor flexor at os +50,
depois disso se transforma em extensor; quan-
to ao reto interno, o limite da flexo de +40.
Neste esquema se v nitidamente que somente
os flexores podem levar o movimento de fle-
xo at o seu limite: para +120 o tensor da
fscia lata (TFL) esgota o seu comprimento
(encurtando a distncia aa' que igual meta-
de do comprimento das suas fibras); quanto ao
psoas (Ps), ele tambm alcana o limite da sua
eficcia, visto que o seu tendo tem a tendn-
cia a se "descolar" da eminncia lio-pectnea
(o esquema faz compreender "por que" o tro-
cnter est situado to atrs: o tendo do psoas
possui um trajeto suplementar igual espessu-
ra da difise femoral).
Para o quadrado crural, a inverso do
componente de flexo tambm muito ntida (fi-
gura 1-153: o osso ilaco, transparente, deixa ver
o fmur e o trajeto do quadrado crural): na ex-
tenso (E), o quadrado crural flexor, enquanto
na flexo (F) ele se transforma em extensor, o
ponto de transio corresponde posio de
alinhamento normal.
A eficcia dos msculos depende da posi-
o da articulao. A flexo prvia (fig. 1-154)
coloca os msculos extensores do quadril em
tenso: na flexo de 120, o alongamento passivo
do glteo mximo corresponde a um compri-
mento FF' que em algumas fibras alcana os
100%, por sua vez, o alongamento dos squio-ti-
biais corresponde a um comprimento JJ' prxi-
mo dos 50% do seu comprimento em alinhamen-
to normal, mas o joelho deve permanecer em ex-
tenso. Isto explica a posio de partida dos
corredores (fig. 1-155): mxima flexo do qua-
dril, seguida de uma extenso de joelho (um se-
gundo tempo no figurado aqui), que coloca os
extensores de quadril em uma tenso favorvel
poderosa impulso de sada. Esta tenso dos s-
quio-tibiais a que limita a flexo do quadril
quando o joelho est estendido.
O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, que
da posio de alinhamento normal posio de
extenso a -20, a variao do comprimento JJo
dos squio-tibiais relativamente fraca: isto con-
firma a noo de que a mxima eficcia dos s-
quio-tibiais na posio de semiflexo.
Fig.1-152
Fig.1-155
Fig.1-154
Fig.1-153
A INVERSO DAS AES MUSCULARES
(continuao)
Na posio de flexo acentuada do quadril
(fig. 1-156), o piramidal modifica as suas aes
(fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinha-
mento normal rotador externo-flexor-abdutor
(seta branca), na flexo acentuada se transfor-
ma (seta tracejada) em rotador interno-exten-
sor-abdutor, a transio entre estas duas zonas
de ao se situa perto da flexo de 600, onde ele
somente abdutor. Em flexo sempre acentuada
(fig. 1-158: vista pstero-externa do quadril fle-
xionado), no somente o piramidal (Pm) abdu-
tor, mas tambm o obturador interno possui a
mesma ao (Obi), assim como todo o glteo
mximo (G); a ao destes msculos permite as-
sim, com os quadris flexionados a 900, separar os
joelhos um do outro. O glteo mnimo (Gm)
um rotador interno evidente e se transforma em
adutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fscia
lata (TFL); o movimento global realizado uma
flexo-aduo-rotao interna (fig. 1-160).
~---~--~
---------
Fig.1-159
Fig.1-158
Fig.1-160
\
\ I
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I
1
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I
I
I
Fig.1-157
- -'Ir
ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES
Segundo o grau de flexo do quadril, a pel-
ve, em apoio unilateral, est estabilizada por
diferentes msculos abdutores.
Com o quadril em extenso (fig. 1-161), o
centro de gravidade cai por trs da linha dos
quadris e este no pode realizar a bscula poste-
rior da pelve devido tenso do ligamento de
Bertin (ver tambm pgina 38) e contrao do
tensor da fscia lata que, ao mesmo tempo, fle-
xor do quadril: portanto, o tensor corrige a bs-
cula lateral e a bscula posterior da pelve ao
mesmo tempo.
Quando a pelve est menos basculada para
trs (fig. 1-162), o centro de gravidade continua
caindo por trs da linha dos quadris e o glteo
mnimo comea a agir: no devemos esquecer
que este msculo tambm abdutor-flexor, co-
mo o tensor.
Quando a pelve est em equilbrio no plano
ntero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravida-
de cai na linha dos quadris, e neste caso ser o
glteo mdio que estabiliza a pelve lateralmente.
A partir do momento no qual a pelve bas-
cula para frente, o glteo mximo intervm, ao
qual se juntam sucessivamente o piramidal
(fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) e
o quadrado crural (fig. 1-166), medida que a
flexo do tronco aumenta: estes msculos so
simultaneamente abdutores - com o quadril
em flexo - e extensores, o que permite que
se corrija a bscula da pelve, simultaneamente,
nos dois planos.
Fig.1-166
Fig.1-162
Fig.1-164
Fig.1-165
Fig.1-163
Fig.1-161
ojoelho a articulao intermdia do mem-
bro inferior. , principalmente, uma articulao
com s um grau de liberdade - a ftexo-exten-
so -, que lhe pennite aproximar ou afastar,
mais ou menos, a extremidade do membro sua
raiz, ou seja, regular a distncia do corpo com re-
lao ao cho. Ojoelho trabalha, essencialmente,
em compresso, pela ao da gravidade.
De forma acessria, a articulao do joelho
possui um segundo grau de liberdade: a rota-
o sobre o eixo longitudinal da perna, que s
aparece quando o joelho est jlexionado.
Do ponto de vista mecnico, a articulao
do joelho um caso surpreendente, visto que de-
ve conciliar dois imperativos contraditrios:
- possuir uma grande estabilidade em ex-
tenso mxima. Nesta posio o joelho
faz esforos importantes devido ao peso
do corpo e ao comprimento dos braos
de alavanca;
- adquirir uma grande mobilidade a partir
de certo ngulo de ftexo. Esta mobili-
dade necessria na corrida e para a
orientao tima do p com relao s
irregularidades do cho.
O joelho resolve estas contradies graas
a dispositivos mecnicos extremamente sofisti-
cados; porm, como suas superfcies possuem
um encaixe frouxo, condio necessria para
uma boa mobilidade, ele est sujeito a entorses
e luxaes.
Quando est em ftexo, posio de instabi-
lidade, o joelho est sujeito ao mximo a leses
ligamentares e dos meniscos.
Em extenso mais vulnervel a fraturas
articulares e a rupturas ligamentares.
OS EIXOS DA ARTICULAO DO JOELHO
o primeiro grau de liberdade est condi-
cionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vis-
ta interna e 2-2, vista externa do joelho semifie-
xionado), ao redor do qual se realizam os movi-
mentos de fiexo-extenso no plano sagital. Es-
te eixo XX', contido num plano frontal, atraves-
sa horizontalmente os cndilos femorais.
Por causa da forma "em alpendre" do colo
femoral (fig. 2-3), o eixo da difise femoral no
est situado, exatamente, no prolongamento do
eixo do esqueleto da perna, e forma com este um
ngulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175:
se trata do valgo fisiolgico do joelho.
Contudo, os trs centros articulares do qua-
dril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) esto
alinhados numa mesma reta HOC, que represen-
ta o eixo mecnico do membro inferior. Na per-
na, este eixo se confunde com o eixo do esque-
leto; porm, na coxa, o eixo mecnico HO for-
ma um ngulo de 6 com o eixo do fmur.
Por outro lado, o fato de que os quadris
estejam mais separados entre si que os torno-
zelos faz com que o eixo mecnico do membro
inferior seja ligeiramente oblquo para baixo
e para dentro, formando um ngulo de 3 com
a vertical. Este ngulo ser mais aberto quanto
mais larga seja a pelve, como no caso da mu-
lher. Isso explica por que o valgo fisiolgico
do joelho mais marcado na mulher do que no
homem.
O eixo de fiexo-extenso XX' mais ho-
rizontal, assim sendo, no constitui a bissetriz
(Ob) do ngulo de valgo: medem-se 81 entre
XX' e o eixo do fmur e 93 entre XX' e o eixo
da perna. Do qual se deduz que, em mxima fie-
xo, o eixo da perna no se situa, exatamente por
trs do eixo do fmur, mas por trs e um pouco
para dentro, o qual desloca o calcanhar em dire-
o ao plano de' simetria: a fiexo mxima faz
com que o calcanhar entre em contato com a
ndega, no nvel da "tuberosidade isquitica.
O segundo grau de liberdade consiste na
rotao ao redor do eixo longitudinal YY' da per-
na (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexo. A
estrutura do joelho toma esta rotao impossvel
quando a articulao est em mxima extenso;
assim, o eixo da perna se confunde com o eixo
mecnico do membro inferior e a rotao axial
no se localiza no joelho, mas no quadril que o
substitui.
Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ntero-posterior e perpendicular aos dois ei-
xos mencionados. Este eixo no representa um
terceiro grau de liberdade; quando o joelho est
fiexionado, uma certa folga mecnica permite
movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tor-
nozelo; porm, em extenso completa, estes mo-
vimentos de lateralidade desaparecem totalmen-
te: se existissem, deveriam ser considerados pa-
tolgicos.
Contudo, necessrio saber que os movi-
mentos de lateralidade aparecem normalmente
sempre que se flexione minimamente o joelho;
para saber se so patolgicos, indispensvel
compar-Ios com os do lado oposto, com a
condio de que este lado seja normal.
Fig.2-3
Fig.2-2
x
OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
Alm das suas yariaes fisiolgicas de-
pendendo do sexo, o ngulo de valgo sofre va-
riaes patolgicas dependendo de cada indiv-
duo (fig. 2-4).
Quando este ngulo se inverte, se trata de
um genu varo (lado esquerdo da figo2-4): nor-
malmente diz-se que o indivduo est "camba-
do" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado
pela incisura interespinhosa da tbia e a incisura
intercondiliana do fmur, se desloca para fora. O
genu varo pode ser apreciado de duas maneiras:
- medindo o ngulo entre o eixo diafis-
rio do fmur e o da tbia: quando
maior do que o seu valor fisiolgico de
170, por exemplo, 180 ou 185, repre-
senta uma inverso do ngulo obtuso;
- medindo o deslocamento externo
(fig. 2-5) do centro do joelho com re-
lao ao eixo mecnico do membro in-
ferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.E. = 15 mm.
Pelo contrrio, quando o ngulo de valgo se
"fecha", corresponde ao genu valgo (lado direi-
to da figo 2-4): se diz ento que o indivduo
"zambro" (fig. 2-8). Tambm existem dois m-
todos possveis para se detectar o genu valgo:
- medindo o ngulo dos eixos diafisrios,
cujo valor estar menor do que o ngulo
fisiolgico de 170: por exemplo 165.
- medindo o deslocamento interno
(fig. 2-7) do centro do joelho com re-
lao ao eixo mecnico do membro in-
ferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm.
Observa-se D.I = 15 mm.
A medida do deslocamento externo ou in-
terno mais rigorosa do que a do ngulo de val-
go, porm requer excelentes radiografias de to-
do o conjunto dos membros inferiores deno-
minadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esque-
ma da figura, cmulo do azar, o indivduo apre-
senta um genu valgo direita e um genu varo
esquerda. Esta circunstncia estranha, visto
que na maior parte dos casos a deformao se-
melhante e bilateral, porm no obrigatoria-
mente simtrica, j que um joelho pode estar
mais desviado que o outro; todavia, existem ca-
sos muito raros de desvios em "rajada", ou seja,
com os dois joelhos do mesmo lado, como mos-
tra o esquema: esta uma situao muito inc-
moda, que provoca um desequilbrio do lado do
genu valgo; podemos encontrar este caso, quan-
do aps uma osfeotomia, se hipercorrigiu um
genu varo em genu valgo; assim sendo, neces-
srio operar rapidamnte o outro lado para resta-
belecer o equilbrio.
Os desvios laterais dos joelhos no so raros,
visto que com o passar do tempo podem gerar
uma artrose; de fato, as cargas no esto repartidas
com igualdade entre os compartimentos externo e
interno do joelho, provocando um desgaste pre-
maturo do compartimento interno, uma artrose
remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o
mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial
externa no genu valgo; isso pode levar a realizar,
no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou fe-
moral) de valgizao e no segundo caso, uma os-
teotomia tibiaI (ou femoral) de varizao.
Na atualidade, para prevenir estes proble-
mas, se d muita importncia vigilncia dos
desvios laterais dos joelhos nas crianas peque-
nas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral
muito freqente nas crianas, e embora desapa-
rea progressivamente durante o crescimento,
necessrio realizar um seguimento desta evolu-
o favorvel com radiografias do conjunto dos
membros inferiores, visto que no caso de per-
sistir um desvio importante at o final da infn-
cia, seria conveniente avaliar uma interveno
por epifisiodese tbio-femoral interna no caso
de genu valgo, ou externa no caso de genu varo,
que deve ser realizada antes do final do perodo
de crescimento visto que estas intervenes
agem impedindo o crescimento de um lado pro-
vocando um maior crescimento do lado "mais
desviado" .
Fig.2-8
Fig.2-4
Fig.2-6
2. 1'1EMBRO INFERIOR 79
Fig.2-5
OS MOVIMENTOS DE FLEXOEXTENSO
A fiexo-extenso o movimento principal
do joelho. A sua amplitude se mede a partir da
posio de referncia definida da seguinte ma-
neira: o eixo da perna se situa no prolongamen-
to do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De
perfil, o eixo do fmur segue sem nenhuma an-
gulao, com o eixo do esqueleto da perna. Nes-
ta posio de referncia, o membro inferior pos-
sui o seu comprimento mximo.
A extenso se define como o movimento
que afasta a face posterior da perna da face pos-
terior da coxa. Na verdade, no existe uma ex-
tenso absoluta, pois na posio de referncia o
membro inferior est no seu estado de alonga-
mento mximo. Porm, possvel realizar, prin-
cipalmente passivamente, um movimento de ex-
tenso de 5 a 10 a partir da posio de refern-
cia (fig. 2-11); este movimento recebe o nome,
sem dvida errado, de "hiperextenso". Em al-
guns indivduos, esta hiperextenso est mais
marcada por razes patolgicas, provocando um
genu recun1atum.
A extenso ativa, poucas vezes ultrapassa,
e por pouco, a posio de referncia (fig. 2-9) e
esta possibilidade depende essencialmente da
posio do quadril: de fato, a eficcia do reto an-
terior, como extensor do joelho, aumenta com a
extenso do quadril (ver pg. 148). Isto significa
que a extenso prvia do quadril (fig. 2-10, per-
na direita) prepara a extenso do joelho.
A extenso relativa o movimento que
completa a extenso do joelho, a partir de qual-
quer posio de fiexo (fig. 2-10, perna esquer-
da); se trata do movimento que se realiza nor-
malmente durante a marcha, quando o membro
"oscilante" se desloca para frente para entrar em
contato com o cho.
A flexo o movimento que aproxima a fa-
ce posterior da perna face posterior da coxa.
Existem movimentos defiexo absoluta, a partir
da posio de referncia, e movimentos defiexo
relativa, a partir de qualquer posio em fiexo.
A amplitude da flexo do joelho dife-
rente dependendo da posio do quadril e se-
gundo s modalidades do prprio movimento.
Aflexo ativa atinge os 140 se o quadril
estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e
somente chega aos 120 se o quadril estiver em
extenso (fig. 2-13). Esta diferena de ampli-
tude se deve diminuio da eficcia dos s-
quio-tibiais quando o quadril est estendido
(ver pg. 150). Porm, possvel ultrapassar
os 120 de flexo lojoelho com o quadril es-
tendido, graas contrao balstica: os s-
quio-tibiais se contraem potente e bruscamen-
te iniciando a flexo do joelho que termina co-
mo uma flexo passiva.
Afiexo passiva do joelho atinge uma am-
plitude de 160 (fig. 2-14) e permite que o cal-
canhar entre em contato com a ndega. Este
movimento uma prova muito importante para
comprovar a liberdade da fiexo do joelho. Para
apreciar a sua flexo passiva pode medir-se a
distncia que separa o calcanhar da ndega. Em
condies normais, a flexo est limitada apenas
pelo contato elstico das massas musculares da
panturrilha e da coxa. Em condies patolgi-
cas, a flexo passiva do joelho est limitada pe-
la retrao do aparelho extensor -. principal-
mente o quadrceps - ou pelas retraes capsu-
lares (ver pg. 108).
Embora sempre seja vivel detectar um
dficit de flexo diferenciando o grau de fle-
xo atingido e a amplitude da flexo mxima
(160), ou tambm, comprovando a distncia
calcanhar/ndega, o dficit de extenso se de-
termina por um ngulo negativo, por exemplo
- 60: este o que se mede entre a posio de
extenso passiva mxima e a retitude. Desta
forma, na figura 2-13 tambm podemos dizer
que a perna esquerda est flexionada a 120,
ou, se no pode atingir uma extenso maior,
que apresenta um dficit de extenso de
-120.
Fig.2-9
Fig.2-14
Fig.2-10
Fig.2-13
82 FISIOLOGIAARTICULAR
A ROTAO AXIAL DO JOELHO
Rotao da perna ao redor do seu eixo
longitudinal: este movimento s pode ser reali-
zado com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tbia
com o fmur.
Para medir a rotao axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho ex-
clui a rotao do quadril. Na posio de refern-
cia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fo-
ra (ver pg. 84).
A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta
do p para dentro e intervm, de forma importan-
te, no movimento de aduo do p (ver pg. 160).
A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta
do p para fora e tambm intervm no movi-
mento de abduo do p.
Para Fick, a rotao externa de 40 com
relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitu-
de varia com o grau de flexo, visto que, segun-
do este autor, a rotao externa de 32 quando
o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando
est flexionado em ngulo reto.
A medida da rotao axial passiva se rea-
liza com o indivduo em decbito prono, com o
joelho flexionado em ngulo reto: o examina-
dor segura o p com as duas mos e o gira, le-
vando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta
rotao passiva um pouco mais ampla que a
rotao ativa.
Finalmente, existe uma rotao axial de-
nominada "automtica", visto que est, inevi-
tvel e involuntariamente, ligada aos movimen-
tos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente.
nos ltimos graus de extenso ou no incio da
flexo. Quando o joelho se estende, o p leva-
do para a rotao extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotcnica para lembrar
esta associao: EXTenso e rotao EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho est flexio-
nado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao do-
brar as pernas sobre o corpo, a ponta do p le-
vada para dentro. Esta postura tambm corres-
ponde posio fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotao automtica.
A ROTAO AXIAL DO JOELHO
Rotao da perna ao redor do seu eixo
longitudinal: este movimento s pode ser reali-
zado com o joelho flexionado, enquanto com o
joelho estendido o bloqueio articular une a tbia
com o fmur.
Para medir a rotao axial ativa, devemos
flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo
sentado com as pernas penduradas para fora da
mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho ex-
clui a rotao do quadril. Na posio de refern-
cia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fo-
ra (ver pg. 84).
A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta
do p para dentro e intervm, de forma importan-
te, no movimento de aduo do p (ver pg. 160).
A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta
do p para fora e tambm intervm no movi-
mento de abduo do p.
Para Fick, a rotao externa de 40 com
relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitu-
de varia com o grau de flexo, visto que, segun-
do este autor, a rotao externa de 32 quando
o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando
est flexionado em ngulo reto.
A medida da rotao axial passiva se rea-
liza com o indivduo em decbito prono, com o
joelho flexionado em ngulo reto: o examina-
dor segura o p com as duas mos e o gira, le-
vando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para
dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta
rotao passiva um pouco mais ampla que a
rotao ativa.
Finalmente, existe uma rotao axial de-
nominada "automtica", visto que est, inevi-
tvel e involuntariamente, ligada aos movimen-
tos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente.
nos ltimos graus de extenso ou no incio da
flexo. Quando o joelho se estende, o p leva-
do para a rotao extema (fig. 2-20); se indica
uma simples regra mnemotcnica para lembrar
esta associao: EXTenso e rotao EXTerna.
De maneira inversa, quando o joelho est flexio-
nado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21).
O mesmo movimento se realiza quando, ao do-
brar as pernas sobre o corpo, a ponta do p le-
vada para dentro. Esta postura tambm corres-
ponde posio fetal.
Mais adiante vamos estudar o mecanismo
desta rotao automtica.
Fig.2-16
I"
~
Fig.2-21
, (
Fig.2-20
Fig.2-18
Fig.2-17
Fig.2-19
ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR
. E ORIENTAO DAS SUPERFCIES ARTICULARES
A orientao dos cndilos femorais e dos
plats tibiais favorece a flexo do joelho
(fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremida-
des sseas mveis uma com relao outra (a)
modelam rapidamente a sua forma em funo
dos seus movimentos (b) (experincia de Fick).
Todavia, a flexo no pode atingir o ngulo re-
to (c), a menos que no se elimine um fragmen-
to (d) do segmento superior a fim de retardar o
impacto com a superfcie inferior. O ponto fra-
co criado no fmur se compensa pela transpo-
sio para diante (e) da difise, o qual desloca
os cndilos para trs. Simetricamente, a tbia se
torna mais fraca atrs e mais forte adiante (f),
deslocando para trs a superfcie tibial. Desta
forma, na flexo mxima, as importantes mas-
sas musculares podem situar-se entre a tbia e o
fmur.
As curvaturas gerais dos ossos do mem-
bro inferior representam os esforos que agem
sobre eles. Obedecem s leis das "colunas
com carga excntrica" de Euler (Steindler).
Quando uma coluna est articulada pelos seus
dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa
toda a sua altura, este o caso da curvatura de
concavidade posterior da difise femoral (fig.
2-23, b). Se a coluna est fixada embaixo e
mvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas
curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da
coluna: estas correspondem s curvaturas do
fmur no plano frontal. Se a coluna estivesse
fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a),
a curvatura ocuparia as duas quartas partes
centrais, o que corresponde s curvaturas da
tbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano
sagital, a tbia apresenta trs caractersticas
(fig. 2-26, b):
- a retrotoro (T), deslocamento poste-
rior citado anteriormente;
- a retroverso (V), declive de 5-6 dos
plats tibiais para trs;
- a retroflexo (F), curvatura de concavi-
dade posterior de uma coluna mvel em
ambos os extremos (fig. 2-23, a), como
no caso do fmur.
Durante a flexo (fig. 2-27), as curvaturas
cncavas do fmur e da tbia esto face a face,
aumentando, portanto, o espao disponvel para
as massas musculares.
As figuras na margem inferior da pgina
explicam atravs de uma espcie de "lgebra
anatmica" as tores axiais sucessivas dos seg-
mentos do membro inferior, vistos desde cima
no esquema. "
Toro do fmur (fig. 2-28): se a cabea e
o colo (1) com o macio condiliano (2) se unem
(a); sem toro (b), o eixo do colo est no mes-
mo plano que o eixo dos cndilos; porm, na
verdade, o colo forma um ngulo de 30 com o
plano frontal (c), de modo que o eixo dos cndi-
Ias permanece frontal (d) e necessrio introdu-
zir uma toro da difise femoral de -300 por
uma rotao interna que corresponde ao ngulo
de anteverso do colo femora!.
Toro do esqueleto da perna (fig. 2-29):
se a tbio-tarsiana (1) e os plats tibiais (2) se
unem (a); sem toro (b), o eixo dos plats e o
eixo da tbio-tarsiana so frontais; na verdade
(c), a retroposio do malolo externo converte
o eixo da tbio-tarsiana oblquo para fora e para
trs, o qual corresponde a uma toro do esque-
leto da perna de +250 por uma rotao externa.
Se unirmos (fig. 2-30, a) os cndilos (1) e
os plats, parece que os dois eixos deveriam ser
frontais (b). Na realidade, a rotao axial auto-
mtica acrescenta +5 de rotao externa da t-
bia sobre o fmur em extenso mxima.
Estas torses escalonadas ao longo do
membro inferior (-30 +25 +5) se anulam
(fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tbio-
tarsiana est quase na mesma direo do que o
eixo do colo, ou seja, em rotao externa de
30, provocando um deslocamento de 300 para
fora do eixo do p, na posio de p, com os
calcanhares juntos e a pelve simtrica (b). Du-
rante a marcha, o avano do membro oscilante
leva o quadril homlogo para diante (c); se a
pelve gira 30, o eixo do p se dirige diretamen-
te para frente, no sentido da marcha, o que per-
mite um "timo desenvolvimento do passo".
a
b
c
Fig.2-22 e
c
---~ ~+25
+30
a
Fig.2-25
+30
c
Fig.2-31
O
b
a b
Fig.2-26
~30
~;
c
Fig: 2-27
b
~30~30
@ ~+5
b a
Fig.2-23
b
a b
Fig.2-24
1.6-
+
O-
'G-_~
+
-W- Fig. 2-28 b
2
a 1W
+ --.-
Fi9.2-302 -O
~4-
a
Fig.2-29
AS SUPERFCIES DA FLEX-EXTENS
o principal grau de liberdade do joelho o
da flexo-extenso, que corresponde ao eixo
transversal. Ele est condicionado por uma ar-
ticulao de tipo troclear: de fato, as superf-
cies da extremidade inferior do fmur consti-
tuem uma polia ou, mais exatamente, um seg-
mento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma,
lembra um trem de aterrissagem duplo de avio
(fig. 2-33). Os dois cndilos femorais, convexos
em ambos os sentidos, formam as duas faces ar-
ticulares da polia e correspondem s rodas do
trem de aterrissagem; eles se prolongam para
frente (fig. 2-34) pelas duas faces da trclea fe-
moral. Quanto garganta da polia, est repre-
sentada, adiante, pela garganta da trc1ea femo-
ral e, atrs, pela incisura intercondiliana, cujo
significado mecnico ser explicado mais
adiante. Alguns autores descrevem o joelho co-
mo uma articulao bicondiliana; isto verda-
deiro do ponto de vista anatmico, porm do
ponto de vista mecnico , sem nenhuma dvi-
da, uma articulao troclear especfica.
Na parte tibial, as superfcies esto inversa-
mente conformadas e se organizam sobre dois
sulcos paralelos, incurvados e cncavos, sepa-
rados por uma crista romba ntero-posterior
(fig. 2-35): a glenide externa (GE) e a glenide
interna (Gr) se localizam cada uma num sulco
da superfcie (S), alm de estar separadas pela
crista romba ntero-posterior na qual se encaixa
o macio das espinhas tibiais; adiante, no prolon-
gamento desta ~rista, situa-se a crista romba da
face posterior da patela (P) cujas duas vertentes
prolongam a superficie das glenides. Este con-
junto de superfcies dotado de um eixo trans-
versal (1), que coincide com o eixo dos cndilos
(U) quando a articulao est encaixada.
Assim, as glenides correspondem aos cn-
dilos enquanto o macio das espinhas tibiais se
aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmen-
te, este conjunto constitui a articulao fmo-
ro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superf-
cie articular da patela correspondem s duas fa-
ces da trclea femoral, enquanto a crista romba
vertical se encaixa na garganta da trclea, desta
forma se constitui um segundo conjunto funcio-
nal, a articulao fmoro-patelar. As duas ar-
ticulaes funcionais, fmoro-tibial e fmoro-
patelar, esto includas numa nica e mesma ar-
ticulao anatmica, a articulao do joelho.
Considerada somente sob o ngulo de fIe-
xo-extenso e numa primeira aproximao,
podemos imaginar a articulao do joelho co-
mo uma superfcie em forma de polia deslizan-
do-se sobre um sulco duplo, cncavo e parelho
(fig. 2-36). Porm, como poderemos ver mais
adiante, a realidade mais complexa.
p
Fig.2-34
GI
Fig.2-32
~
Fig.2-35
Fig.2-33
AS SUPERFCIES EM FUNO DA ROTAO AXIAL
As superfcies articulares, tal corno esto
descritas na pgina anterior, s permitem um
nico movimento que o da fiexo-extenso.
De fato, a crista romba da superfcie inferior, ao
encaixar-se na garganta da polia em todo o seu
comprimento, impede qualquer movimento de
rotao axial da superfcie inferior sob a super-
fcie superior.
Para que a rotao axial seja factvel, deve-
se modificar a superfcie inferior (fig. 2-37) de tal
forma que a crista romba reduza o seu compri-
mento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38)
as duas extremidades desta crista, de forma que a
parte mdia que permanece forme um piv, en-
caixado na garganta da polia e ao redor do qual a
superfcie inferior pode girar. Este piv o ma-
cio das espinhas tibiais que forma a vertente
externa da glenide interna e a vertente interna
da glenide externa; por este piv central, ou
mais concretamente, pela espinha tibial interna,
passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se rea-
lizam movimentos de rotao longitudinal. Al-
guns autores designam os dois ligamentos cru-
zados, denominando-lhes piv central, conside-
rados o eixo de rotao longitudinal do joelho.
Esta terminologia parece no ser muito apro-
priada, visto que o conceito de piv significa um
ponto de apoio slido, e portanto se deveria re-
servar para a espinha tibial interna, que o ver-
dadeiro piv mecnico do joelho. Quanto ao sis-
--------.-.---
terna dos ligamentos cruzaqos, parece maIS
apropriado o termo unio central.
Esta transformao das superfcies articula-
res mais fcil' de entender quando se utiliza co-
rno exemplo um m!Jdelo mecnico (ver o mode-
lo lU no final do volume).
Se pegarmos duas peas (fig. 2-39), uma
superior que apresenta urna fenda e outra infe-
rior, com uma espiga de tamanho e medidas in-
feriores fenda, as duas peas podem deslizar-
se com facilidade uma sobre a outra, mas no
podem girar uma com relao outra.
Se eliminarmos as duas extremidades da
espiga da pea inferior para que permanea so-
mente a sua parte central, cujos dimetros no
excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se
substitui a espiga por um piv cilndrico, capaz
de ser encaixado na fenda da pea superior.
Ento (fig. 2-41), as duas peas so capazes
de realizar dois tipos de movimento, uma em re-
lao outra:
- um movimento de deslizamento da espi-
ga central ao longo da fenda, que corres-
ponde fiexo-extenso;
- um movimento de rotao da espiga no
interior da fenda (seja qual for a posio
na fenda), que corresponde rotao ao
redor do eixo longitudinal da perna.
Fig.2-39
Fig.2-40
2. MEl\IBRO INFERIOR 89
Fig.2-37 ;
Fig.2-38
Fig.2-41
PERFIL DOS CNDILOS E DAS GLENIDES
Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os
cndilos formam duas proeminncias convexas
em ambas as direes e alongadas de diante para
trs. Os cndilos no so estritamente idnticos:
seus grandes eixos ntero-posteriores no so pa-
ralelos, mas sim divergentes para trs; alm disso,
o cndilo interno (I) diverge mais que o externo
(E) e tambm mais estreito. Entre a trclea e os
cndilos se perfila, de cada lado, afenda cndilo-
trodear (r), a interna normalmente mais marcada
que a externa.
A incisura intercondiliana (e) est no eixo
da garganta trodear (g). A face externa da trclea
mais proeminente do que a interna.
Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a
convexidade dos cndilos em sentido transversal
corresponde concavidade das glenides.
Para analisar as curvaturas dos cndilos e
das glenides no plano sagital, conveniente rea-
lizar um corte vrtico-sagital nas direes aa' e
bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil
exato dos cndilos e das glenides sobre o osso
fresco (figs. 2-45 a 2-48). Ento, torna-se eviden-
te que o raio da curvatura das superfcies condilia-
nas no uniforme, mas sim que sofre variaes
como se fosse uma espiral.
Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig.
2-44) est construda ao redor de um pequeno
ponto denominado centro (C), e cada vez que o
raio R descreve um ngulo igual, aumenta o seu
comprimento na mesma medida.
A espiral dos cndilos muito diferente;
verdade que o raio da curvatura cresce regular-
mente de trs para diante, que varia de 17 a 38 mm
no caso do cndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a
60 mm no caso do cndilo externo (fig. 2-46), po-
rm no existe um centro nico nesta espiral, exis-
te uma srie de centros dispostos, por sua vez, so-
bre outra espiral mm' (cndilo interno) e nn'
(cndilo externo). Portanto, a curvatura dos cndi-
Ias uma espiral de espiral, como demonstrou
Fick que denominou curvatura voluta espiral
dos centros da curvatura.
Por outro lado, a partir de um certo ponto t
do contorno condiliano, o raio da curvatura come-
a a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm
pela frente do cndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a
16 mm pela frente do cndilo externo (fig. 2-46).
Novamente, os centros da curvatura se alinham
numa espiral m'm" (cndilo interno) e n'n" (cn-
dilo externo). No total, as linhas dos centros da
curvaturafonnam duas espirais juntas, cuja cs-
pide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o
cndilo ao ponto t de transio entre dois segmen-
tos do contorno condiliano:
- atrs do ponto t, a parte do cndilo for-
ma parte da articulao fmoro-tibial;
- adiante do 'ponto t, a parte do cndilo e
da trclea formam parte da articulao
fmoro-patelar.
Portanto, o ponto de transio t representa
o ponto mais adiantado do contorno condiliano
que pode entrar diretamente em contato com a su-
perfcie tibial.
O perfil ntero-posterior das glenides
(figs. 2-47 e 2-48) diferente segundo a glenide
de que se trate:
- a glenide interna (fig. 2-47) cncava
para cima (o centro da curvatura O est
situado acima) como um raio de curvatu-
ra de 80 mm;
- a glenide externa (fig. 2-48) convexa
para cima (o centro da curvatura O' est
situado para baixo) como um raio de cur-
vatura de 70 mm.
Enquanto a glenide interna cncava nos
dois sentidos, a externa cncava transversal-
mente e convexa sagitalmente (no osso fresco). O
resultado desta afirmao que se o cndilo femo-
ral interno relativamente estvel na sua glenide,
o cndilo externo est numa posio instvel so-
bre a lombada da glenide externa e a sua estabi-
lidade durante o movimento depende essencial-
mente da integridade do ligamento cruzado nte-
ro-externo (LCAE).
Por outra parte, os raios da curvatura dos
cndilos e das glenides correspondentes no so
iguais, portanto existe uma certa discordncia en-
tre as superfcies articulares: a articulao do
joelho uma verdadeira imagem das articulaes
no concordantes. O restabelecimento da concor-
dncia depende dos meniscos (ver pg. 102).
r
Fig.2-47
Fig.2-42
--.....
"
\
\ .
\ Fig.2-43
Fig.2-44
O"
Fig.2-46
Fig.2-48
DETERMINISMO DO PERFIL CNDILO- TROCLEAR
Utilizando um modelo mecnico (fig. 2-49),
em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o con-
torno da trc1ea e os cndilos femorais esto de-
terminados corno lugares geomtricos que depen-
dem, por uma parte, das relaes estabelecidas en-
tre os ligamentos cruzados e suas bases de inser-
o na tbia e no fmur e, por outra parte, das re-
laes existentes entre o ligamento patelar, a pate-
Ia e as asas patelares (ver modelo li ao final do vo-
lume). Quando movemos um modelo deste tipo
(fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos
cndilos femorais e da trc1ea como se fosse a
parte envolvente das posies sucessivas das gle-
nides tibiais e da patela (fig. 2-51).
A parte pstero-tibial do contorno cndilo-
troclear (fig. 2-51) se determina pelas posies
sucessivas, numeradas de 1 a 5 (alm de todas as
intenndias), do plat tibial, "submetidas" ao f-
mur pelo ligamento cruzado ntero-externo
(LCAE) (traos pequenos) e o ligamento cruza-
do pstero-interno (LCPI) (grandes traos), ca-
da um deles descrevendo um arco de crculo cen-
trado pela sua insero femoral, de raio igual ao
seu comprimento; note-se que numa flexo mxi-
ma, a abertura anterior da interlinha fmoro-tibial
demonstra a "distenso" do LCAE no final da fle-
xo, enquanto o LCPI est contrado.
A parte anterior patelar do contorno cn-
dilo-troc1ear (fig. 2-52) est determinada pelas
posies sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas
as intermdias), da patela, unidas ao fmur pelas
asas patelares e tbia pelo ligamento patelar.
Entre a parte anterior patelar e a parte pos-
terior tibial do perfil cndilo-troc1ear existe um
ponto de transio t (figs. 2-45 e 2-46) que re-
presenta a fronteira entre a articulao fmoro-
patelar e a articulao fmoro-tibial.
Modificando as relaes geomtricas do
sistema dos ligamentos cruzados, possvel tra-
ar uma famlia de curvaturas dos cndilos e da
trclea, a qual demonstra a "personalidade" de
cada joelho: nenhuma se parece com a outra no
plano estritamente geomtrico, da a dificuldade
em se colocarem prteses especificamente adap-
tadas a cada uma delas: elas somente podem ser
uma aproximao relativamente ,fiel.
A mesma dificuldade se apresenta no caso
das pIastias ou das prteses ligamentares, por
exemplo (fig. 2:53), se a insero tibial do
LCAE se desloca para diante, o crculo descrito
pela sua insero feinoral vai deslocar-se tam-
bm para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um
novo perfil condiliano, no interior do que esta-
va antes, determinando por sua vez a apario de
umjogo mecnico que seria um fator de desgas-
te das superfcies cartilaginosas.
Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Vie-
na, realizou a mesma demonstrao com meios
puramente geomtricos.
Evidentemente, toda esta teoria do determi-
nismo geomtrico do perfil cndilo-troc1ear se
baseia na hiptese da isometria, isto , da inva-
riabilidade do comprimento dos ligamentos cru-
zados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo)
que no est confirmada pelos fatos. Isso no
significa que no explique corretamente as COllS-
tataes e possa servir de guia no conceito das
operaes sobre os ligamentos cruzados.
Mais recentemente, P. Frain e cols., utili-
zando um modelo matemtico baseado no estu-
do anatmco de 20 joelhos, confirmaram a no-
o de curvatura-envolvente e de policentrismo
dos movimentos instantneos, insistindo nas
constantes inter-relaes funcionais dos liga-
mentos cruzados e laterais. O traado dos veta-
res de velocidade em cada ponto de contato f-
moro-tibial, feito por computador, reproduz exa-
tamente a envolvente do contorno condiliano.
Fig.2-54
Fig.2-50
Fig.2-52
OS MOVIMENTOS DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES
NA FLEXO-EXTENSO
A forma arredondada dos cndilos poderia fa-
zer pensar que eles rolam sobre as superfcies ti-
biais; esta uma opinio errnea. De fato, quando
uma roda gira sem resvalar no cho (fig. 2-55) a
cada ponto do cho corresponde s um ponto da
roda; a distncia percorrida no cho (OOU) , por-
tanto, exatamente igual parte da circunferncia
"desenvolvida" no cho (compreendida entre a re-
ferncia triangular e o retngulo). Se fosse assim
(fig. 2-56), a partir de certo grau de flexo (posio
II), o cndilo bascularia para trs da glenide -
produzindo uma luxao - ou ento seria neces-
srio que o plat tibial fosse mais longo. A possi-
bilidade de um rolamento puro no seria possvel
dado que o desenvolvimento do cndilo duas ve-
zes maior do que o comprimento da glenide.
Supondo agora que a roda resvale sem rolar
(fig. 2-57): toda uma poro de circunferncia da
roda corresponderia a um s ponto no cho. o
que acontece quando uma roda "derrapa" ao desli-
zar-se sobre uma superfcie gelada. Tal desliza-
mento puro concebvel para ilustrar (fig. 2-58) os
movimentos do cndilo na glenide: todos os pon-
tos do contorno condiliano corresponderiam a um
nico ponto na glenide; porm se pode constatar
que, deste modo, ajlexo ficaria limitada prematu-
ramente, visto que a margem posterior da glenide
(seta) representa um obstculo.
Tambm possvel imaginar que a roda gire
e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derra-
pa, porm avana. Neste caso, distncia-percorri-
da no cho (00') corresponde um maior compri-
mento na roda (entre o losango e o tringulo pre-
tos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no cho
(entre o losango preto e o tringulo branco).
Em 1836 a experincia dos irmos Weber
(fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas
ocorriam da seguinte maneira: em vrias posies
entre a flexo e a extenso mximas, eles marcaram
os pontos de contato entre o cndilo e a glenide na
cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o
ponto de contato na tlia recuava com a jlexo
(tringulo preto: extenso - losango preto: flexo)
e, por outra parte, que a distncia entre os pontos de
contato marcados no cndilo era duas vezes maior
que a que separava os pontos de contato da glenide.
Portanto, esta experincia demonstra, sem dvida
nenhuma, que o cndilo roda e resvala sobre a gle-
nide simultaneamente. De fato, esta a nica ma-
neira de se evitar a luxao posterior do cndilo per-
mitindo simultaneamente uma flexo mxima (160:
comparar a flexo nas figs. 2-58 e 2-60).
(Estas experincias podem ser Feproduzidas
com o modelo m includo no final do volume.)
Experincias mais recentes (Strasse, 1917)
demonstraram que a proporo de rolamento e de
deslizamento no era a mesma durante todo o mo-
vimento de flexo-extenso: a partir de uma exten-
so mxima, o cndilo comea a rolar sem resva-
lar e depois o deslizamento comea progressiva-
mente a predominar sobre o rolamento, de manei-
ra que no fim dajlexo o cndilo resvala sem rolar.
Finalmente, o comprimento do rolamento pu-
ro, no incio da flexo, diferente segundo o cn-
dilo considerado:
- no caso do cndilo interno (fig. 2-61) este
rolamento ocorre apenas nos primeiros 10
a 15 graus de flexo;
- no caso do cndilo externo (fig. 2-62) o ro-
lamento prossegue at os 20 de flexo.
Isto significa que o cndilo externo rola
muito mais que o cndilo interno, o que explica,
em parte, que o caminho que ele percorre sobre a
glenide seja mais longo que o percorrido pelo in-
terno. Voltaremos a esta noo importante para ex-
plicar a rotao automtica (ver pg. 154).
Por outro lado, tambm interessante notar
que estes 15 a 20 de rolamento inicial correspon-
dem amplitude habitual dos movimentos de jlexo-
extenso que se realizam durante a marcha normal.
P. Frain e cols. demonstraram que em cada
ponto da curvatura condiliana pode ser definido,
por uma parte, o centro do crculo basculante, que
representa o centro da curvatura condiliana neste
ponto e, por outra parte, o centro do movimento,
que representa o ponto ao redor do qual o fmur gi-
ra com relao tbia; somente quando estes dois
pontos se confundem existe um rolamento puro, ou
ento a proporo de deslizamento com relao ao
rolamento mais importante quanto mais afastado
o centro instantneo esteja do movimento do cen-
tro da curvatura.
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140-160
Fig.2-57
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Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62
OS MOVIMENTOS DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES
NOS MOVIMENTOS DE ROTAO AXIAL
Mais adiante veremos por que os movi-
mentos de rotao axial s podem ser realizados
quando o joelho est fiexionado. Em posio de
rotao neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a
parte posterior dos cndilos entra em contato
com a parte central das glenides. Este fato
posto em evidncia pelo diagrama (fig. 2-64), no
qual a silhueta dos cndilos se superpe por
transparncia sobre o contorno tracejado das
glenides tibiais. Tambm se pode constatar
neste esquema que a fiexo do joelho separou o
macio das espinhas tibiais do fundo da incisura
intercondiliana, onde est encaixada durante a
extenso (esta uma das causas do bloqueio da
rotao axial em extenso).
Durante a rotao externa da tbia sobre o
fmur (fig. 2-65), o cndilo externo avana so-
bre a glenide externa, enquanto o cndilo inter-
no recua na glenide interna (fig. 2-66).
Durante a rotao interna (fig. 2-67) pro-
duz-se o fenmeno inverso: o cndilo externo
recua na sua glenide, enquanto o interno avan-
a na sua prpria (fig. 2-68).
Os movimentos ntero-posteriores do
cndilos nas suas glenides correspondentes
no so totalmente semelhantes:
- o cndilo interno (fig. 2-69) se desloca
relativamente pouco na concavidade da
glenide interna (1);
- o cndilo externo (fig. 2-70) pelo con-
trrio, possui um trajeto (L) quase duas
vezes maior sobre a convexidade da gle-
nide externa. Durante o seu desloca-
mento na glenide de diante para trs,
"ascende" primeiro na vertente anterior,
at o vrtice da "lombada", e depois
desce novamente sobre a vertente poste-
rior; de forma que muda de "altura" (e).
A diferena de forma entre as duas gleni-
des repercute na forma das espinhas tibiais
(fig. 2-71). Quando se realiza um corte hori-
zontal XX' do macio das espinhas, pode-se
constatar que a face externa da espinha externa
convexa de diante para trs (como a glenide
externa), enquanto a face interna da glenide
interna cncava (como a glenide interna).
Se a isto juntamos que a espinha interna niti-
damente mais alta do que a externa, se pode
compreender que a espinha interna forme uma
espcie de ressalto sobre o qual o cndilo inter-
no vai embater, enquanto o cndilo externo
contorna a espinha externa. Por conseguinte, o
eixo real da rotao axial no passa entre as
duas espinhas tibiais, mas sim, no nvel da
vertente articular da espinha interna que
forma o verdadeiro piv central. Este deslo-
camento para dentro se traduz, justamente, por
um trajeto maior do cndilo externo, como vi-
mos anteriormente.
Fig.2-65
Fig.2-66
Fig.2-69
Fig.2-63
Fig.2-64
Fig.2-71
2. .\IEtvillRO INFERIOR 97
Fig.2-68
e
Fig.2-70
A CPSULA ARTICULAR
A cpsula articular uma bainha fibrosa
que contorna a extremidade inferior do fmur e
a extremidade superior da tbia, mantendo-as em
contato entre si e formando as paredes no s-
seas da cavidade articular. Na sua camada mais
profunda est recoberta pela sinovial.
A forma geral da cpsula do joelho
(fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for
comparada com um cilindro ao qual se deprime
a face posterior segundo uma geratriz (a seta
indica este movimento). Assim se forma um
septo sagital cujas estreitas relaes com os li-
gamentos cruzados sero tratadas mais adiante
(ver pg. 126) e que quase divide a cavidade
articular em duas metades, externa e interna.
Na face anterior deste cilindro se abre umaja-
nela, na qual vai "inserir-se" a patela. As mar-
gens do cilindro se inserem no fmur na parte
de cima e na tbia na parte de baixo.
A insero sobre o plat tibial relativa-
mente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos)
para diante e para os lados externo e interno das
superfcies articulares; a insero retroglenide
interna se une com a insero tibial do LCPI;
quanto linha retroglenide externa, contorna a
glenide externa no nvel da superfcie retroes-
pinhal e se funde de novo com a insero tibial
do LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a
cpsula interrompida e a fenda interligamentar
fica ocupada pela sinovial que recobre os dois li-
gamentos cruzados; portanto, eles podem ser
considerados como espessamentos da cpsula ar-
ticular na incisura intercondiliana.
A insero femoral da cpsula (figs. 2-74 a
2-77) um pouco mais complexa:
- pela frente (fig. 2-74), ela contorna a
fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; nes-
te local a cpsula forma um profundo
fundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), ofun-
do de saco subquadricipital (Fsq), cuja
importncia veremos mais adiante (ver
pg. 108).
- dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a insero
capsular segue ao longo das faces arti-
culares da trc1ea, onde forma osfundos
de saco ltero-patelares (ver pg. 108),
para depois percorrer a certa distncia o
limite cartilaginoso dos cndilos, em
cujas superfcies cutneas desenha as
rampas capsulares de Chevrier (Rch);
no cndilq externo, a insero capsular
passa por cima da fosse ta onde se fixa o
tendo do poplteo (Pop), a insero
deste msculo , assim, intracapsular
(figs. 2-147 e 2-232);
- atrs e em cima (fig. 2-75), a linha de
insero capsular contorna a margem
pstero-superior da cartilagem condi-
liana, justamente debaixo da insero
dos gmeos (Oe); a cpsula recobre a
face profunda destes msculos, sepa-
rando-os dos cndilos, neste nvel tem
maior espessura e forma as calotas con-
dilianas (Cco) (ver pg. 120);
- na incisura intercondiliana (figs. 2-76
e 2-77, com o fmur serrado no plano
sagital), a cpsula se fixa na face axial
dos cndilos em contato com a cartila-
gem, e no fundo da incisura, de modo
que passa de um lado ao outro da carti-
lagem. Na face axial do cndilo interno
(fig. 2-76), a insero capsular passa pe-
la insero femoral do ligamento cruza-
do pstero-interno (LCPI). Na face
axial do cndilo externo (fig. 2-77), a
cpsula se fixa com a insero femoral
do cruzado ntero-externo (LCAE).
Tambm neste caso, a insero dos cruza-
dos se confunde praticamente com a da cpsula,
constituindo os reforos da cpsula.
Rch
Fig.2-74
Fig.2-76
Fig.2-73
Fig.2-75
o LIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR
Entre a superfcie pr-espinhal do plat ti-
bial, a face posterior do ligamento menisco-pate-
lar e a parte inferior da trc1eafemoral existe um
espao morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adi-
poso do joelho equivalente a uma faixa volumosa
de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de
uma pirmide quadrangular, cuja base repousa na
face posterior (2) do ligamento menisco-patelar
(3) e sobressai da parte anterior da superfcie pr-
espinhal. Sua face superior (4) reforada por um
cordo celular adiposo que se estende do pice da
pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs.
2-78 e 2-79): o ligamento adiposo (5). Aos lados
(fig. 2-79, o joelho est aberto pela frente e a pa-
tela est separada), o corpo adiposo se prolonga
para cima ao longo da metade inferior das mar-
gens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as
pregas alares (6). O corpo adiposo age como "ta-
pulho" na parte anterior da articulao; na flexo,
ele fica comprimido pelo ligamento patelar e so-
bressai em cada lado da ponta da pate1a.
O ligamento adiposo o vestgio do septo
mdio, que no embrio divide em dois a articula-
o at a idade de quatro meses. No adulto existe
normalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamen-
to adiposo e o septo mdio formado pelos liga-
mentos cruzados (seta I). As metades externa e in-
terna da articulao se comunicam atravs deste
hiato e tambm por um espao situado acima do
ligamento (seta li) e atrs da pate1a. s vezes, o
septo mdio persiste no adulto e a comunicao s
se estabelece acima do ligamento adiposo.
Esta formao tambm se denomina plica
infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema
das plicae (plural do latim plica) composto (fig.
2-83) de trs pregas sinoviais, inconstantes porm
muito freqentes: segundo Dupont, presentes em
85% dos joelhos. Na atualidade, so bem conheci-
dos graas artroscopia:
- aplica infrapatellaris (Pif), que prolon-
ga o corpo adiposo infrapatelar, existe em
65,5% dos casos;
- aplica suprapatellaris (Psp), em 55%
dos casos; forma um septo transversal
mais ou menos completo, acima da pate-
Ia, podendo separar o fundo de saco
subquadricipital da cavidade articular; ela
s patolgica quando obstrui completa-
mente o fundo de saco, provocando um
quadro de "hidrartrose suspensa".
- aplica mediopatellaris (Pmp) existe em
24% dos casos; pode formar um septo in-
completo, estendido horizontalmente da
margem interna da pate1a at o fmur, co-
mo uma "prateleira" (shelf dos autores
americanos). Ela pode provocar dor
quando a sua margem livre irrita, por atri-
to, a margem interna do cndilo interno.
Os problemas cessam imediatamente
com a resseco artroscpica.
A capacidade articular apresenta variaes
de importncia, tanto normais quanto patolgicas.
Um derrame patolgico - hidrartrose ou hemar-
trose - pode aument-Ia consideravelmente (fig.
2-80), sempre que o derrame seja progressivo; o
lquido se acumula nos fundos de saco sub-quadri-
cipitais (Fsq) e ltero-patelares, assim como atrs
e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sa-
cos retrocondilianos (Frc). Segundo a posio do
joelho, a distribuio do lquido varia: na exten-
so (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilia-
nos esto comprimidos pelos gmeos em tenso e
o lquido se desloca para diante acumulando-se
nos fundos de sacos subquadricipital e ltero-pate-
lares; na flexo (fig. 2-82), so os fundos de sacos
anteriores os que esto comprimidos pelo quadr-
ceps em tenso e o lquido se desloca para trs.
Entre a flexo e a extenso mximas, existe uma
posio denominada "capacidade mxima" (fig.
2-80), na qual a presso do lquido intra-articular
menor: a posio de semiflexo que adotam, de
forma espontnea, os pacientes com derrame arti-
cular, porque ela a menos dolorosa.
Em condies normais, a quantidade de l-
quido sinovial - ou sinvia - escassa (apenas
alguns centmetros cbicos). Contudo, os movi-
mentos de flexo-extenso asseguram a limpeza
permanente das superfcies articulares pela sin-
via, o que contribui para a boa nutrio da cartila-
gem e, principalmente, para a lubrificao das zo-
nas de contato.
-
Frc
LCAE
Fsq
Fig.2-82
Pmp
Psp
Pif
Fig.2-78
5
1
3
2
Fig.2-83
Fig.2-79
OS MENISCOS INTERARTICULARES
A no concordncia das superfcies articula-
res (ver pg. 90) se compensa pela interposio dos
meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja
forma fcil de compreender (fig. 2-84): quando
uma esfera (E) colocada sobre um plano (P), ela
s entra em contato com o plano atravs do ponto
tangencial. Se queremos aumentar a superfcie de
contato entre ambas, suficiente interpor um anel
que represente o volume compreendido entre o pla-
no, a esfera e o cilindro (C) tangencial esfera. Es-
te anel (espao de cor cinza) tem a mesma forma de
um menisco, triangular quando seccionado, com
suas trs faces (fig. 2-85, os meniscos foram des-
locados para cima das glenides):
- superior (1) cncava, em contato com os
cndilos;
- perifrica (2) cilndrica, sobre a qual se fi-
xa a cpsula (representada pelos traos
verticais) pela sua face profunda;
- inferior (3) quase plana, situada na perife-
ria da glenide interna (GI) e da glenide
externa (GE).
Estes anis esto interrompidos ao nvel das
espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua,
com um como anterior e outro posterior. Os cor-
nos do menisco externo esto mais prximos entre
si que os do interno, alm disso, o menisco exter-
no forma um anel quase completo - tem a forma
de O - enquanto o interno se parece mais com
uma meia-lua - tem a forma de C -. Como nor-
ma mnemnica simples usar a palavra CItrOEn,
para lembrar a forma dos meniscos.
Os meniscos no esto livres entre as duas
superfcies articulares, mas mantm conexes mui-
to importantes do ponto de vista funcional:
- j vimos a insero da cpsula (fig. 2-86)
na face perifrica;
- cada um dos cornos se fixa no plat tibial,
no nvel da superfcie pr-espinhal (cor-
nos anteriores) e retroespinhal (cornos
posteriores):
- o como anterior do menisco externo
(4), pela frente da espinha externa;
- o como posterior do mesmo menisco
(5), por trs da espinha externa;
- o como posterior do menisco interno
(7), no ngulo pstero-interno da su-
perfcie retroespinhal;
- o como anterior do mesmo menisco
(6), no ngulo ntero-interno da super-
fcie pr-espinhal;
- os dois cornos anteriores se unem pelo
ligamento jugal (8) ou transverso, fixa-
do pa.tela atravs dos tratos do corpo
adiposo;
- as asas menisco-patelares (9), fibras que
se estendem de ambas as margens da pate-
Ia (P) at as faces laterais dos meniscos;
- o ligamento lateral interno (LU) fixa as
suas fibras mais posteriores na margem in-
terna do menisco interno;
- pelo contrrio, o ligamento lateral externo
(LLE) est separado de seu menisco pelo
tendo do msculo poplteo (Pop), que en-
via uma expanso fibrosa (10) margem
posterior do menisco externo; formando o
que alguns denominam o ponto do ngu-
lo pstero-externo ou PAPE e que des-
creveremos mais adiante quando tratar-
mos das defesas perifricas do joelho;
- o tendo do semimembranoso (11) tam-
bm envia uma expanso fibrosa mar-
gem posterior do menisco (nterno: for-
mando simetricamente o ponto do ngu-
lo pstero-interno ou PAPI;
- finalmente, diferentes fibras do ligamen-
to cruzado pstero-interno se fixam no
como posterior do menisco externo para
formar o ligamento menisco-femoral
(12). Tambm existem fibras do ligamen-
to cruzado ntero-externo que se fixam
no corno anterior do menisco interno
(fig. 2-152).
Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais inter-
nos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram co-
mo os meniscos se interpem entre os cndilos e
as glenides, exceto no centro de cada glenide e
nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam
dois espaos na articulao: o espao supramenis-
cal e o espao submeniscal (fig. 2-86).
p
2
6
4
LU
Fig.2-87
GI
5
7
Fig.2-85
Fig.2-86
Fig.2-84
Fig.2-88
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXO-EXTENSO
Vimos (pg. 94) anteriormente que o ponto de
contato entre os cndilos e as glenides recua sobre
as glenides no caso da fiexo e avana no caso da
extenso; os meniscos seguem este movimento, como
se pode constatar perfeitamente numa preparao
anatmica na qual se conservaram apenas os liga-
mentos e os meniscos. Em extenso (fig. 2-89), apar-
te posterior das glenides est descoberta, principal-
mente a glenide externa (GE). Emflexo (fig. 2-90),
os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da
glenide, principalmente o menisco externo que des-
ce pela vertente posterior da glenide externa.
Uma vista superior dos meniscos sobre as gle-
nides mostra que a partir da posio de extenso
(fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual:
na fiexo (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recua
duas vezes mais do que o interno. De fato, o trajeto
do menisco interno de 6 mm, enquanto o do exter-
no de 12 mm.
Os esquemas mostram, alm disso, que, ao
mesmo tempo que recuam, os meniscos se defor-
mam. Isto se deve a que eles tm dois pontos fixos, os
seus comos, enquanto o remanescente mvel. O
menisco extemo se deforma e se desloca mais do que
o intemo, visto que as inseres de seus comos es-
to mais prximas.
Certamente, os meniscos desempenham umpa-
pel importante como meios de unio elsticos trans-
missores das foras de compresso entre a tbia e o
fmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): necessrio
destacar que, na extenso, os cndilos tm o seu raio
de curvatura maior nas glenides (fig. 2-93) e os me-
niscos esto peifeitamente intercalados entre as su-
perfcies articulares. Estes dois elementos favorecem
a transmisso das foras de compresso durante a
extenso mxima do joelho. Contudo, no caso da fie-
xo, os cndilos tm o seu menor raio de curvatura
nas glenides (fig. 2-96) e os meniscos perdem par-
cialmente o contato com os cndilos (fig. 2-98): es-
tes dois elementos, junto com a distenso dos liga-
mentos laterais (ver pg. 114), favorecem a mobili-
dade em detrimento da estabilidade.
Depois de ter definido os movimentos dos me-
niscos, vo-se expor os fatores que intervm neles.
Podem-se classificar em dois grupos: os fatores pas-
sivos e os ativos.
S existe um fator passivo do movimento de
translao dos meniscos: os cndilos empurram os
meniscos para diante, como um caroo de cereja que
foge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa-
recer muito simples, muito evidente quando se mo-
biliza uma preparao anatmica na qual foram eli-
minadas todas as conexes dos meniscos, exceto as
inseres dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superf-
cies so muito deslizantes e a "esquina" do menisco
expulsa entre a "roda" do cndilo e a "base" da gle-
nide (portanto, se trata de uma cunha completamen-
te ineficaz).
Os fatores ativos so numerosos:
- durante..a extenso (figs. 2-94 e 2-95), os
meniscos se deslocam para diante graas s
asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo as-
censo da patela (ver pg. 112), que arrasta
tambm o ligamento jugal. Alm disso, o
corno posterior do menisco externo (fig. 2-
95) impulsionado para diante devido ten-
so do ligamento menisco-femoral (2), si-
multnea tenso do ligamento cruzado
pstero-interno (ver pg. 134);
- durante a ftexo:
- o menisco intemo (fig. 2-97) impul-
sionado para trs pela expanso do se-
mimembranoso (3), que se insere na sua
margem posterior, enquanto o como ante-
rior impulsionado pelas fibras do liga-
mento cruzado ntero-extemo (4) que se
dirigem at ele;
- o menisco extemo (fig. 2-98) impul-
sionado para trs pela expanso do popl-
teo (5).
A funo de articulao de transmisso de foras
de compresso entre o fmur e a tbia foi subestimada
at que os primeiros pacientes submetidos a uma me-
niscectomia "de princpio" comearam a sofrer artrose
antes da idade habitual, em comparao com os pa-
cientes que no foram operados de meniscectomia. A
chegada da artroscopia supe um grande progresso,
visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor as
leses meniscais duvidosas naartrografia, ou os falso-
positivos, que derivavam numa meniscectomia "-toa"
(na qual se removia o menisco para ver se estava lesa-
do!), e, por outra parte, fez possvel a meniscectomia
" Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada do
menisco que provoca a alterao mecnica e que pode
ser causa de uma leso das superfcies carti1aginosas.
Tambm permite entender que a leso meniscal so-
mente uma parte do diagnstico, visto que com muita
freqncia a leso ligamentar a que produz ao mes-
mo tempo a leso menisca1 e a leso carti1aginosa.
LU
LCAE
MI~\\~
LCAE
LCPI
LLE
I.J I. "J I \/11. ~v
LLE
Me
GE
Fig.2-90
Fig.2-89
Fig.2-93
Mi
Fig.2-91 Fig.2-92
~/
Fig.2-96
1-
Fig.2-97 Fig.2-94 Fig.2-95 Fig.2-98
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAO AXIAL.
LESES MENISCAIS
Durante os movimentos de rotao axial,
os meniscos seguem exatamente os desloca-
mentos dos cndilos sobre as glenides (ver
pg. 96). A partir da sua posio em rotao
neutra (fig. 2-99), se pode observar como se-
guem caminhos opostos sobre as glenides:
- durante a rotao externa (fig. 2-100)
da tbia sobre o fmur, o menisco exter-
no (Me) puxado para frente (1) da gle-
nide externa, enquanto o menisco in-
terno (Mi) se dirige para trs (2);
- durante a rotao interna (fig. 2-101),
o menisco interno (Mi) avana (3), en-
quanto o externo (Me) recua (4).
Tambm neste caso, os meniscos se deslo-
cam ao mesmo tempo que se deformam, em vol-
ta dos seus pontos fixos, as inseres dos cornos.
A amplitude total do deslocamento do menisco
externo duas vezes maior do que a do menisco
interno.
Os deslocamentos meniscais na rotao
axial so, principalmente, passivos - arrastados
pelos cndilos -; contudo, tambm existe um
fator ativo: a tenso da asa menisco-patelar, de-
vido ao deslocamento da patela com relao t-
bia (ver pg. 112); esta trao arrasta um dos
meniscos para frente.
Os movimentos do joelho podem ocasio-
nar leses meniscais quando estes no seguem
os deslocamentos dos cndilos sobre as gleni-
des; assim, eles so "surpreendidos" em posi-
o anormal e terminam "esmagados entre a bi-
gorna e o martelo". o caso, por exemplo, de
um movimento de extenso brusca do joelho
(como um pontap numa bola): no h tempo
para que um dos meniscos se desloque para
frente (fig. 2-102), de forma que, quanto mais
forte se estenda o joelho, mais o menisco ficar
entalado entre o cndilo e a glenide. Este me-
canismo, muito freqente nos jogadores de fu-
tebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transver-
sais (a) ou as desinseres do corno anterior
(b), que se dobra como "um canto de um carto
de visita". O outro mecanismo de leses menis-
cais se deve distoro do joelho associando
(fig. 2-103) um movimento de lateralidade ex-
terna (1) e uma rotao externa (2); desta for-
ma, o menisco interno deslocado para o cen-
tro da articulo, para baixo da convexidade
do cndilo interno, o esforo de endireitamento
lhe surpreende nesta posio e ele fica entalado
entre o cndilo e a glenide, provocando uma
fissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ou
uma desinsero capsular total (fig. 2-105), ou,
inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106).
Em todas as leses longitudinais citadas, a par-
te central livre do menisco pode ficar elevada
dentro da incisura intercondiliana, formando
um menisco em "ala de balde". Este tipo de le-
so meniscal muito freqente nos jogadores
de futebol (durante as quedas sobre uma perna
dobrada) e nos mineiros que so obrigados a
trabalhar de ccoras nas galerias estreitas das
minas de carvo.
Outro mecanismo de leso meniscal a
ruptura de um ligamento cruzado, por exemplo
o LCAE (fig. 2-108). O cndilo interno no fica
forosamente retido na parte posterior, se deslo-
ca "cisalhando" o corno posterior do menisco
interno, provocando uma desinsero capsular
posterior, ou uma fissura horizontal (ver o de-
senho pequeno).
A partir do momento no qual um menisco
se rompe, a parte lesada no segue os movimen-
tos normais e se encaixa entre o cndilo e a gle-
nide; conseqentemente, se produz um blo-
queio do joelho numa posio de flexo mais
acentuada quanto mais posterior seja a leso me-
niscal: a extenso completa torna-se impossvel.
2. 1lEMBRO INFERIOR 107
Fig.2-100 Fig.2-99 Fig. 2-101
Fig.2-108
b
Fig.2-107
a
Fig.2-106 Fig.2-105 Fig.2-104
108 FISIOLOGIA ARTICLLAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FMUR
o aparelho extensor do joelho se desliza
sobre a extremidade inferior do fmur como se
fosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). A
trclea femoral e a incisura intercondiliana
(fig. 2-11O) formam, de fato, um canal vertical
profundo (fig. 2-109, b), por onde a patela des-
liza. Desta forma, a fora do quadrceps, diri-
gida obliquamente para cima e ligeiramente
para fora, se converte numa fora estritamen-
te vertical.
Portanto, o movimento normal da patela
sobre o fmur durante a flexo uma translao
vertical ao longo da garganta da trclea e at a
incisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo ra-
diografias). Assim, o deslocamento da patela
de duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendo
realizado com um giro sobre um eixo transver-
sal; de fato, sua face posterior, dirigida direta-
mente para trs em posio de extenso (A), se
orienta diretamente para cima quando a pate1a,
no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexo
extrema, sob os cndilos. Por conseguinte, se
trata de uma translao circunferencial.
Este deslocamento to importante s pos-
svel porque a patela est unida ao fmur por co-
nexes com comprimento suficiente. A cpsula
articular forma trs fundos de saco profundos ao
redor da patela (fig. 2-111): por cima, ofundo de
saco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, os
fundos de saco ltero-patelares (Lp). Quando a
patela se desliza por baixo dos cndilos de A a
B, os trs fundos de saco se abrem: graas pro-
fundidade do fundos de saco sub-quadricipital, a
distncia XX' pode transformar-se em XX" (ou
seja, quatro vezes mais); e graas profundida-
de dos fundos de saco ltero-patelares, a distn-
cia YY' pode transformar-se em YY" (ou seja,
duas vezes mais).
Quando a inflamao une as duas lminas
dos fundos de saco, estes perdem toda sua pro-
fundidade e a patela fica aderida ao fmur
(XX' e YY' se tornam inextensveis) e no po-
de deslizar-se pelo seu canal: esta retrao
capsular uma das causas da rigidez do joelho
em extenso aps traumatismos ou infeces.
Na sua "descida" a pate1a acompanhada
pelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passa
da posio ZT posio ZZ", modificando 1800
a sua orientao. Quando a pate1a "ascende", o
fundo de saco subquadricipital se encaixaria en-
tre a patela e a trclea, se algumas fibras separa-
das da face profunda do crural no lhe puxassem
para cima, e que fo.rmam o chamado msculo
subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco
subquadricipital.
Normalmente, a patela s se desloca de ci-
ma para baixo e no transversalmente. De fato,
a patela est muito bem encaixada (fig. 2-113)
na sua fenda pelo quadrceps, mais quanto maior
a flexo (a); no fim da extenso (b), esta fora
de coaptao diminui e em hiperextenso (c) in-
clusive tem a tendncia a inverter-se, isto , a
descolar a pate1a da trclea. Neste momento (d),
tem tendncia a deslocar-se para fora, porque o
tendo quadricipital e o ligamento menisco-pa-
telar formam um ngulo obtuso aberto para fo-
ra. O que impede realmente a luxao da patela
para fora (fig. 2-114) a face externa da trclea
muito mais proeminente do que a interna (dife-
rena = e). Se, devido a uma malformao con-
gnita (fig. 2-115), a face externa est menos de-
senvolvida (igualou menos proeminente do que
a interna), a pate1a no est suficientemente fixa-
da e se luxa para fora durante a extenso com-
pleta. Este o mecanismo da luxao recidivan-
te da pate/a.
A toro externa da tbia debaixo do fmur,
assim como o genu valgo, ao fechar o ngulo en-
tre o tendo quadricipital e o ligamento menis-
co-patelar, aumentam o componente dirigido pa-
ra fora e favorecem a instabilidade externa da
pate1a. Estes so fatores de luxao e de sublu-
xao externas, de condromalacia patelar e de
artrose fmoro-patelar externa.
c
_~~IIZ
~.I
~ .. t
~,-.:
Z'
..., -
Fig.2-112
Fig.2-113
d
Fig.2-115
AS LIGAES FMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) es-
t envolvida por uma cartilagem muito espessa
(4 a 5 mm), principalmente no nvel da crista
mdia: a cartilagem de maior espessura de
todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas
considerveis presses (300 kg, sem mencionar
os halterofilistas!) que se exercem neste nvel
durante a contrao do quadrceps sobre o joe-
lho flexionado, por exemplo quando descemos
umas escadas ou quando ficamos de p estando
agachados.
De um lado e do outro da crista mdia exis-
tem duas faces articulares cncavas em ambos
os sentidos:
- a face externa, em contato com a super-
fcie externa abaulada da trclea;
- a face interna, em contato com a super-
fcie abaulada interna;
- esta ltima face se subdivide, por uma
crista oblqua pouco proeminente, numa
face principal e uma face acessria, si-
tuada no ngulo spero-interno e que se
articula com a margem interna da inci-
sura intercondiliana na flexo mxima.
Durante o seu deslocamento vertical ao
longo da trclea quando se realiza uma flexo
(fig. 2-117), a patela entra em contato com a tr-
clea pela sua parte inferior em extenso mxima,
pela sua parte mdia em flexo de 30 e pela sua
parte superior e a face spero-externa em flexo
mxima. Observando a topografia das leses
cartilaginosas, possvel conhecer o ngulo cr-
tico de flexo, e vice-versa, apontando o ngu-
lo de flexo dolorosa para prever o surgimento
de leses.
At agora, as conexes da articulao f-
moro-patelar se constatavam por meio de radio-
grafias denominadas "em incidncia axial da pa-
tela" ou tambm "em incidncia fmoro-pate-
lar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2-
118): se abarcam as duas patelas na mesma pla-
ca, flexionando os joelhos a 30 (A), 60 (B) e
90 (C) sucessivamente, com a finalidade de ex-
plorar a articulao em toda sua extenso.
Estas radiografias em incidncias fmoro-
patelares permitem apreciar:
- o centrado da patela, principalmente na
radiografia com flexo de joelho a 30
(A), por correspondncia entre a crista
patelar e a garganta troclear, e pelo
transbordamento do ngulo externo da
patela com o limite da convexidade ex-
terna; este procedimento permite diag-
nosticar uma subluxao externa.
- a diminuio da espessura da interlinha,
principalmente na sua parte externa, em
comparao com o lado supostamente
sadio e utilizando um compasso de pon-
tas duras; nas artroses j "avanadas",
uma eroso cartilaginosa pode ser ob-
servada;
- a densificao ssea subcondral na face
externa, que representa uma sndrome
de hiperpresso externa;
- um deslocamento para fora da tubero-
sidade tibial anterior com relao
garganta da trclea; este sinal s pode
ser visto nas radiografias com flexo do
joelho de 30 (A) e de 60 (B); repre-
senta uma toro externa da tbia para
baixo do fmur nas subluxaes e nas
hiperpresses externas.
Atualmente, graas ao escaner, cortes da
articulao fmoro-patelar em mxima exten-
so e inclusive em hiperextenso podem ser rea-
lizados, o que era impossvel com a radiografia;
isto permite observar a subluxao externa da
patela no momento em que a fora de coaptao
nula ou negativa, permitindo assim reconhecer
as instabilidades fmoro-patelares menores.
Quanto artroscopia, ela permite diagnos-
ticar as leses cartilaginosas fmoro-patelares
que no aparecem nas radiografias em incidn-
cia axial e os desequilbrios dinmicos.
Fig.2-117
Fig.2-118
Fig.2-116
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TBIA
Pode-se-ia imaginar a patela aderi da tbia
para formar um olcrano (fig. 2-119) como no
cotovelo. Esta disposio impediria qualquer
movimento da pateIa sobre a tbia e limitaria de
modo notvel a sua mobilidade, impedindo
qualquer movimento de rotao axial.
De fato, a patela realiza dois tipos de mo-
vimento sobre a tbia, dependendo se realiza fle-
xo-extenso ou rotao axial.
Nos movimentos de flexo-extenso (fig.
2-120), a patela se desloca no plano sagital. A
partir da sua posio em extenso (A), ela recua
deslocando-se ao longo de um arco de circunfe-
rncia cujo centro se situa na tuberosidade ante-
rior da tbia (O) e cujo raio igual ao compri-
mento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo
tempo, bascula 35 sobre si mesma, de forma
que sua face posterior, orientada para trs, se
orienta para trs e para baixo durante a flexo
mxima (B). De modo que realiza um movimen-
to de translao circunferencial, com relao
tbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fa-
tores: por um lado, o deslocamento para trs (D)
do ponto de contato dos cndilos nas glenides
e, por outro, a reduo da distncia (R) da pate-
Ia ao eixo de flexo-extenso (+).
Nos movimentos de rotao axial (figs.
2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela
com respeito tbia se realizam no plano fron-
tal. Em rotao neutra (fig. 2-121), a direo
do ligamento menisco-patelar ligeiramente
oblqua para baixo e para fora. Durante a rota-
o interna (fig. 2-122), o fmur gira em rota-
o externa com relao tbia, deslocando a
patela para fora: o ligamento menisco-patelar
fica oblquo para baixo e para dentro. Durante a
rotao externa (fig. 2-123), acontece o contr-
rio; o fmur arrasta a patela para dentro, de for-
ma que o ligamento menisco-patelar fica obl-
quo para baixo e para fora, porm mais oblquo
para fora que na rotao neutra.
Conseqentemente, os deslocamentos da
patela com relao tbia so indispensveis
tanto para os, movimentos de fiexo-extenso
quanto para os de rotao axial.
Graas a um'modelo mecnico se demons-
trou (ver modelo II ao final deste volume) que a
patela amolda a trclea e o perfil anterior dos
cndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a pa-
tela est unida tbia pelo ligamento menisco-
patelar e ao fmur pelas asas patelares (ver pgi-
na seguinte). Quando os cndilos realizam seu
movimento sobre as glenides no percurso da
flexo do joelho, a face posterior da patela,
arrastada por suas conexes ligamentares, gera
geometricamente o perfil anterior dos cndilos
representado pela curvatura envolvente das su-
cessivas posies daface posterior da patela. O
perfil anterior dos cndilos depende essencial-
mente das conexes mecnicas da pateIa e da
sua disposio, assim como o seu perfil poste-
rior depende dos ligamentos cruzados.
J citamos anteriormente (pg. 92) de que
maneira o perfil cndilo-troclear est literalmen-
te "fabricado" pela tbia e a patela, unidas ao f-
mur pelo sistema de cruzados por uma parte, e
pelo ligamento e as asas patelares por outra.
Certas intervenes cirrgicas, ao transpor
a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou pa-
ra dentro (Elmslie), modificam as conexes en-
tre a patela e a trclea, e principalmente os com-
ponentes de coaptao e subluxao externa, o
que explica que eles se pratiquem nas sndro-
mes patelares.
Fig.2-122
o
Fig.2-120
Fig.2-121
OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
A estabilidade da articulao do joelho depen-
de de ligamentos poderosos, que so os ligamentos
cruzados e laterais.
Os ligamentos laterais reforam a cpsula ar-
ticular pelo seu lado interno e externo.
Eles asseguram a estabilidade lateral do
joelho em extenso.
O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se
estende da face cutnea do cndilo interno at a ex-
tremidade superior da tbia (LU):
- sua insero superior se situa na parte ps-
tero-superior da face cutnea, atrs e acima
da linha dos centros da curvatura (XX') do
cndi10 (ver pg. 90);
- sua insero inferior se situa atrs da zona
de insero dos msculos da "pata de gan-
so", sobre a face interna da tbia;
- suas fibras anteriores so diferentes da cp-
sula e compem o seu fascculo superficial;
- suas fibras posteriores, que seguem as ante-
riores, se confundem mais ou menos com a
cpsula, formando uma lmina triangular
de vrtice posterior; este feixe profundo
contm inseres muito prximas face
perifrica interna do menisco interno na sua
face profunda, constituindo assim um pon-
to de unio essencial, que alguns autores
denominam o ponto do ngulo pstero-in-
terno ou PAPI;
-. sua direo oblqua para baixo e para
diante; portanto, cruzada no espao com
a direo do ligamento lateral externo
(seta A).
O ligamento lateral externo (fig. 2-125) se
estende da face cutnea do cndilo externo at a ca-
bea da fbula (LLE):
- sua insero superior est localizada acima
e atrs da linha dos centros da curvatura
(yy') do cndilo externo;
- sua insero inferior se localiza na zona an-
terior da cabea da fibula; no interior da
zona de insero do bceps;
- se diferencia da cpsula em todo seu tra-
jeto;
- est separado da face perifrica do menisco
externo pela passagem do tendo do popl-
teo,que participa no que alguns autores de-
nominam o ponto do ngulo pstero-exter-
no ou PAPE;
- oblquo para baixo e para trs; de for-
ma que a sua direo Sy cruza no espao
com a direo do ligamento lateral inter-
no (seta B).
Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) es-
to desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e
as asas patelares (3'e 4) que mantm a patela liga-
da trclea femoral.
Os ligamentos laterais se contraem duran-
te a extenso (figs. 2-126 e 2-128) e se disten-
dem na flexo (figs. 2-127 e 2-129). Nos esque-
mas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferena de
comprimento (d) do ligamento lateral interno en-
tre a extenso e a flexo, alm da obliqidade pa-
ra diante e para baixo que um pouco mais acen-
tuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), tam-
bm se pem em evidncia uma diferena de com-
primento (e) do ligamento lateral externo e urna
mudana de direo: de ser oblquo para baixo e
para trs, ele passa a ser oblquo para baixo e li-
geiramente para diante.
A mudana de tenso dos ligamentos pode ser
facilmente ilustrada por um modelo mecnico (fig.
2-130): uma cunha C se desliza da posio I
2 numa prancha B, esta cunha est encaixada num
"estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha C
se desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente
elstico, se contrai e adquire um novo comprimento
ab', a diferena de comprimento e corresponde di-
ferena de espessura da cunha entre as duas posi-
es 1 e 2.
Quanto ao joelho, medida que a extenso se
completa, o cndilo se interpe, como uma cunha,
entre a glenide e a insero superior do ligamento
lateral. O cndilo desempenha a funo de urna
cunha porque seu raio de curvatura aumenta regu-
larmente, de trs para diante, e porque os ligamen-
tos laterais se fixam na concavidade da linha dos
centros da curvatura. A flexo de 30 que distende
os ligamentos laterais a posio de imobilizao
aps a sutura dos ligamentos laterais.
2. MEMBRO INrERIOR 115
Fig.2-124 Fig.2-125
Fig.2-130
Fig.2-127 Fig.2-126 Fig.2-128 Fig.2-129
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO
o joelho est sujeito a importantes foras
laterais e a estrutura das extremidades sseas
(fig. 2-131) representa estas violncias mecni-
cas. Do mesmo modo que na extremidade supe-
rior do fmur, se encontram sistemas de trabcu-
Ias sseas que constituem as linhas de fora me-
cnica:
- a poro inferior do fmur est estru-
turada por dois sistemas trabeculares:
um deles se inicia na cortical interna e
se expande ao cndilo do mesmo lado
(fibras de compresso) e ao cndilo con-
tralateral (fibras de trao); e o outro sai
da cortical externa e fica numa disposi-
o simtrica; ele um sistema de trab-
culas horizontais que une ambos os cn-
dilos;
- a poro superior da tbia possui uma
estrutura semelhante, com dois sistemas
que se iniciam nas corticais interna e ex-
terna e se expandem para baixo da gle-
nide do mesmo lado (fibras de com-
presso) e da glenide contralateral (fi-
bras de trao); com trabculas horizon-
tais que unem ambas as glenides.
Devido inclinao do eixo femoral para
baixo e para dentro, a fora (F) que vai para a
poro superior da tbia no totalmente verti-
cal (fig. 2-132), o que permite que ela seja de-
composta numa fora vertical (v) e em outra
transversal (t) dirigida horizontalmente para
dentro. Ao deslocar a articulao para dentro,
este componente (t) tem a tendncia a acentuar
o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ngu-
10 (a) aberto para dentro. O sistema ligamentar
interno o que norn1almente se ope a este des-
locamento.
Quanto mais acentuado o valgo (fig.
2-133), mais frte o componente transversal
(t): para uma direo F2 que corresponde a um
valgo de 1600 (genu valgo), o componente
transversal t2 duas vezes maior que no caso
de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Da se
deduz que quanto mais acentuado seja o val-
go, mais ele necessita do sistema ligamentar
interno e maior a tendncia a acentuar-se.
Nos traumatismos das faces laterais do
joelho podem produzir-se fraturas da extremida-
de superior da tbia. Se o traumatismo se loca-
liza na face interna do joelho (fig. 2-134), ele
tem a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico
e determina em primeiro lugar uma fratura com-
pleta do plat tibial interno (1), e tambm uma
ruptura do ligamento lateral externo (2), se a
fora no est esgotada. Quando o ligamento o
primeiro em romper-se, no se produz a fratura
do plat tibial.
Quando o traumatismo se localiza na fa-
ce externa do joelho (fig. 2-135), como no ca-
so de um choque ocasionado por um pra-cho-
ques de um carro, em primeiro lugar, o cndilo
externo se desloca ligeiramente para dentro, pa-
ra introduzir-se depois na glenide externa e fi-
nalmente fazer estalar a cortical externa do pla-
t tibial: desta forma, se produz uma fratura
mista (afundamento-separao) do plat tibial
externo.
Fig.2-132
a
Fig.2-133
Fig.2-135
Fig.2-131
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO
(continuao)
Durante a marcha e a corrida, o joelho est
continuamente submetido a foras laterais. Em al-
guns casos, o corpo est em desequilbrio interno
sobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), o
que provoca um aumento do valgo fisiolgico e
uma abertura da inter1inha para dentro. Se a fora
transversal muito importante, o ligamento lateral
interno se rompe (fig. 2-137): o que se denomi-
na entorse grave do ligamento lateral interno (
necessrio reforar esta,afirmao destacando que
uma entorse grave nunca o resultado de uma sim-
ples posio de desequi1brio, para que isto aconte-
a necessrio um choque violento).
No outro sentido, um desequilbrio externo
sobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tem
a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico e a abrir
a interlinha para fora. Se a face interna do joelho so-
fre um traumatismo violento, o ligamento lateral ex-
terno pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): a en-
torse grave do ligamento lateral externo.
Quando existe uma entorse grave do joelho,
os movimentos de lateralidade que se realizam ao
redor de um eixo ntero-posterior podem aparecer.
A explorao destes movimentos anormais se rea-
liza tanto com o joelho em mxima extenso como
em ligeira flexo e sempre se compara com o lado
supostamente normal.
Estando o joelho em extenso (fig. 2"141),
ou at mesmo em hiperextenso, o peso do mem-
bro o desloca nesta direo:
- um movimento de lateralidade externa,
ou em va1go, representa uma ruptura asso-
ciada do ligamento lateral interno (fig. 2-
137) e das formaes fibroligamentares lo-
calizadas atrs; se trata da convexidade
condiliana interna e do PAPI;
- o movimento de lateralidade interna, ou
em varo, representa uma ruptura associada
do ligamento lateral externo (fig. 2-138)
e das formaes fibro1igamentares poste-
riores, principalmente a convexidade con-
diliana externa.
Com o joelho flexionado 10 (fig. 2-142), os
mesmos movimentos anormais representam uma
ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamen-
te, visto que as convexidades condilianas esto dis-
tendidas pelos primeiros graus de flexo. O fato de
que no se pode estar seguro da posio em que se
realizaram as radiografias faz com que no seja
fidedigno o diagnstico radiolgico da oscilao da
interlinha interna em va1go forado ou da oscilao
externa em varo.
Na verdade, francamente difcil conseguir
um relaxamento muscular total num joelho doloro-
so que propicie uma explorao vlida. Isso indica
o carter quase obrigatrio de uma explorao
com anestesia geral.
A entorse grave do joelho compromete a esta-
bilidade da articulao. De fato, a ruptura de um li-
gamento lateral impede que o joelho possa opor-se
s foras laterais que o solicitam continuamente
(figs. 2-136 e 2-138).
Nas foras laterais bruscas da corrida e da
marcha, os ligamentos laterais no so os nicos
que asseguram a estabilidade do joelho; eles esto
reforados pelos msculos que constituem liga-
mentos ativos autnticos e que so os principais
responsveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140).
O ligamento lateral externo (LLE) est mui-
to reforado pela banda de Maissiat (BM), contra-
da pelo tensor dafscia lata - esta contrao apa-
rece no esquema 2-138.
O ligamento lateral interno (LU) tambm es-
t reforado pelos msculos da "pata de ganso":
sartrio (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri)
- a contrao do sartrio pode ser observada no es-
quema 2-136.
Portanto, os ligamentos laterais esto "prote-
gidos" por tendes consistentes. Eles tambm es-
to reforados pelo quadrceps cujas expanses di-
retas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face an-
terior da articulao, uma camada fibrosa. As ex-
panses diretas se opem oscilao da interlinha
do mesmo lado, e as expanses cruzadas impedem
a oscilao do lado oposto. Cada msculo age so-
bre a estabilidade da articulao em ambos os sen-
tidos graas a estes dois tipos de expanses. De
forma que se pode entender perfeitamente a impor-
tncia da integridade do quadrceps para garan-
tir a estabilidade do joelho e, inversamente, as al-
teraes da esttica ('joelho que se afrouxa") que
so o resultado de uma atrofia do quadrceps.
Ed
Ec
Fig.2-140
Fig.2-136
@
Fig.2-138
~
Fig.2-139
Fig.2-141
Fig.2-142
A ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR DO JOELHO
A estabilidade do joelho totalmente dife-
rente se est ligeiramente flexionado ou se est
em hiperextenso.
Em alinhamento normal com ligeira fie-
xo (fig. 2-143), a fora que representa o peso do
corpo passa por trs do eixo de flexo-extenso
do joelho e a flexo tem a tendncia a aumentar
por si mesma se a contrao esttica do quadr-
ceps no intervm; portanto, nesta posio, o
quadrceps indispensvel para a posio de p.
Pelo contrrio, se o joelho se coloca em hiperex-
tenso (fig. 2-144), a tendncia natural ao aumen-
to da citada hiperextenso fica rapidamente blo-
queada pelos elementos cpsulo-ligamentares
posteriores (em preto), e possvel manter a po-
sio de p sem a interveno do qltadrceps: se
trata do bloqueio. Isto explica por que nas parali-
sias do quadrceps necessrio acentuar o gemi
recurvatum para que o paciente possa estar de p
ou caminhar.
Quando o joelho est em hiperextenso (fig.
2-145), o eixo da coxa oblquo para baixo e pa-
ra trs, e a fora f desenvolvida pode decompor-
se num vetor vertical (v) que transmite o peso do
corpo para o esqueleto da perna, e um vetar ho-
rizontal (h), que se dirige para trs e que tem a
tendncia a acentuar a hiperextenso: quanto mais
-oblqua para trs seja a fora f, mais importante
ser este vetor (h) e mais solicitados estaro os
elementos do plano fibroso posterior; um gelllt re-
curvatum muito acentuado termina distendendo os
ligamentos e se agrava a si mesmo.
Embora no se encontre um obstculo rgido
como o caso do olcrano no cotovelo, a limitao
da hiperextenso dojoelho de uma eficcia extre-
ma (fig. 2-146). Esta limitao depende, essencial-
mente, de elementos cpsulo-ligamentares e de
elementos musculares acessrios.
Os elementos cpsulo-ligamentares contm:
- o plano fibroso posterior da cpsula
(fig.2-147);
- os ligamentos laterais e o cruzado ps-
tero-interno (fig. 2-148).
A parte posterior da cpsula articular
(fig. 2-147) reforada por potentes elementos
fibrosos. A cada lado, da face aos cndilos, um
engrossamento da cpsula forma os capas con-
dilianas (1), na face posterior, onde se inserem
fibras dos gmeos. Partindo da estilide fibular,
se expande um leque fibroso, o ligamento popl-
teo arqueado, no qual dois fascculos podem ser
distinguidos:
- ofascculo externo, ou ligamento lateral
externo curto de Valois, cujas fibras fina-
lizam n capa condiliana externa (2) e no
sesamide do gmeo externo, ou fabela
(3), tambm nesta camada;
- o fascculo interno, que se expande em
forma de leque para dentro e cujas fibras
inferiores (4) constituem o ligamento
poplteo arqueado, arcada onde o popl-
teo se introduz (seta branca) para pene-
trar na articulao; constituindo assim a
margem superior do orifcio de penetra-
o deste msculo atravs da cpsula.
No lado interno, o plano fibroso capsular es-
t reforado pelo ligamento poplteo oblquo (5),
constitudo pelo fascculo recorrente, separado
do lado externo do tendo do semimembranoso
(6); dirigindo-se para cima e para fora para termi-
nar na camada condiliana externa e fabela.
Todas as formaes do plano fibroso poste-
rior entram em tenso na hiperextenso (fig.
2-148), principalmente as capas condilianas (1).
J vimos anteriormente que a extenso provoca a
tenso do ligamento lateral externo (7) e do liga-
mento lateral interno (8). O ligamento cruzado
pstero-interno (9) tambm entra em tenso du-
rante a extenso. De fato, fcil constatar que as
inseres superiores (A, B, C) destes elementos
se projetam para diante durante a hiperextenso,
ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentes
demonstraram que o ligamento mais tenso nesta
posio o cruzado ntero-externo.
Por ltimo, os fiexores (fig. 2-149) so fato-
res ativos de limitao: os msculos da "pata de
ganso" (10) que passam por trs do cndilo inter-
no, o bceps (11) e tambm os gmeos (12) na
medida em que estejam tensos pela flexo dorsal
da articulao tbio-tarsiana.
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Fig.2-145
Fig.2-147
7
9
8
Fig.2-148
Fig.2-144
Fig.2-149
AS DEFESAS PERIFRICAS DO JOELHO
As diferentes estruturas cpsulo-ligamentares, des-
critas at agora de maneira analtica, se organizam em for-
ma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as
defesas perifricas do joelho (fig. 2-150).
Neste corte transversal do joelho, no nvel da inter-
linha, se podem reconhecer:
- por dentro, a glenide interna (1), com o menisco
interno (2);
- por fora, a glenide externa (3), com o menisco
externo (4), unido pela frente com o interno pelo
ligamento jugal (5);
- pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosida-
de tibial anterior (TTA) (7), e a insero anterior
do LCAE (8);
- por trs, a insero posterior do LCPI (9).
Trs formaes principais so responsveis pelas de-
fesas perifricas do joelho: o ligamento lateral interno, o li-
gamento lateral externo e o plano cpsulo-fibroso posterior:
- o ligamento lateral interno (10) apresenta, segun-
do F. Bonnel, um impedimento ruptura de
115 kg/cm' e uma deformao ruptura de 12,5%:
- o ligamento lateral externo (11) apresenta um
impedimento ruptura de 276 kg/cm' e uma de-
formao ruptura de 19%. Portanto, e sur-
preendentemente, mais resistente e mais elsti-
co que o interno;
- o plano cpsulo-fibroso posterior est formado
pela convexidade condiliana interna (12), a convexi-
dade condiliana externa (13) com o seu sesamide
ou fabela (14) e os reforos: o ligamento poplteo
oblquo (15) e o ligamento poplteo arqueado (16).
As formaes acessrias constituem quatro camadas
fibrotendinosas de resistncia e importncia diferentes:
a camada fibrotendinosa pstero-interna a
mais importante. F. Bonnel denomina ncleo fibrotendino-
so, o que sem dvida alguma correto no caso do pstero-
interno, porm de jeito nenhum para as outras. G. Bousquet
destaca um ponto de ngulo pstero-interno, abreviado
PAPI, o que representa um aspecto mais cirrgico que ana-
tmico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa pstero-
interna, situada detrs do LU, constituda por:
- fibras mais posteriores do LU (10 bis),
- margem interna da convexidade condiliana inter-
na (12),
- dois prolongamentos do tendo do sernimembra-
noso (16), o fascculo refletido (17) que percorre
a margem infraglenide interna e a expanso me-
niscal (18), que se fixa na periferia posterior do
menisco interno, da qual constitui um ponto im-
portante de insero.
a camada fibrotendinosa pstero-externa ou PA-
PE, bastante menos potente que a interna, visto que o me-
rusco externo, neste nvel, est separado da cpsula e do
LLE pela passagem do tendo do poplteo (19) que se in-
sere no cndilo externo. Contudo, este tendo tambm tem
uma expanso meniscal (20) que mantm a parte posterior
do menisco externo. O reforo fibroso se completa com o
ligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa da
convexidade condiliana externa.
a camada fibrotendinosa ntero-externa (PAAE)
constituda pela'banda de Maissiat (22), que envia uma
expanso (23) para a margem externa da pateIa, e pelas ex-
panses diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a
parte externa do aparelho extensor.
a camada fibrotendinosa ntero-interna (PAAI)
constituda pelas expanses diretas e cruzadas dos vastos
(25), reforadas pela expanso do tendo do sartrio (26)
que se insere na margem interna da patela.
Os msculos periarticulares tambm partiCIpam
nas defesas perifricas do joelho: com a sua contrao per-
feitamente sincronizada no percurso do esquema motor e
na previso dos possveis problemas que o crtex cerebral
antecipa, eles se opem s distorses articulares, sendo
uma ajuda indispensvel para os ligamentos que s podem
reagir passivamente. Entre estes msculos, o mais impor-
tante o quadrceps, sem o qual no vel nenhuma es-
tabilidade no joelho; pela sua potncia e sua perfeita coor-
dinao, inclusive capaz, em certa medida, de compensar
as claudicaes ligamentares. O seu bom trofismo uma
condio imprescindvel para o sucesso de qualquer inter-
veno cirrgica. Sabemos que ele muito propenso a atro-
fiar-se e difcil de recuperar, ento conclumos que ele me-
rece uma grande considerao por parte dos cirurgies e
dos fisioterapeutas.
No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve con-
siderar-se como o tendo terminal do deltide glteo. No
lado pstero-interno se localizam o semimembranoso (16)
e os msculos da "pata de ganso": o sartrio (27), o reto in-
terno (28) e o sernitendinoso (29).
No lado pstero-externo se situam dois msculos: o
poplteo (19), cuja fisiologia ser analisada mais adiante, e
o bceps (30), cujo potente tendo refora o LLE.
Finalmente, por trs, o espao est ocupado pelos g-
meos que se inserem por cima e nas convexidades condilia-
nas: o gmeo interno (31), cuja lmina tendinosa de inser-
o cruza em forma de X alongada o tendo do semimem-
branoso atravs da bolsa serosa do gmeo interno e do se-
mimembranoso (32), comunica, amide, com a sinovial ar-
ticular; o gmeo externo (33), cuja lmina tendinosa de in-
sero cruza da mesma maneira o tendo do bceps, porm
sem interposio da bolsa serosa.
30
13
14 33 15 19 16
12
29
6
25
~
24 7
26
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22
4
27
~ 19
3
17
11
18
9
28
20
Fig.2-150
OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO
Quando se abre pela frente a articulao do
joelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-se
que os ligamentos cruzados esto situados em
pleno centro da articulao, alojando-se principal-
mente na incisura intercondiliana.
O primeiro que se encontra o ligamento cru-
zado ntero-externo (1), cuja insero tibial (5) se
localiza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superf"
cie pr-espinhal, ao longo da glenide interna, en-
tre a insero do como anterior do menisco interno
(7) pela frente e a do menisco externo (8) por trs
(ver tambm a figo 2-73). O seu trajeto oblquo
para cima, para trs e para fora e sua insero fe-
moral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouvie-
re) sobre a face axial do cndilo externo, no nvel
de uma zona estreita e alongada verticalmente em
contato com a cartilagem, na parte mais posterior
desta face (ver figo 2-77). O ligamento ntero-ex-
temo o mais anterior sobre a tbia e o mais exter-
no sobre ofmur, fazendo jus ao nome que o iden-
tifica, de maneira que prefervel seguir denomi-
nando-o ntero-externo e no simplesmente ante-
rior, como se faz na atualidade.
Descrevem-se trs fascculos:
- o fascculo ntero-interno: o mais longo, o
primeiro que se localiza e o mais exposto
aos traumatismos;
--'-'-o fascculo pstero-externo: oculto pelo an-
terior, o que persiste nas rupturas parciais;
- o fascculo intermdio.
Em conjunto, na sua forma se apresenta torci-
do sobre si mesmo, visto que suas fibras mais ante-
riores sobre a tbia apresentam as inseres mais in-
feriores e mais anteriores no fmur, e suas fibras
mais posteriores sobre a tbia se inserem na parte
mais superior do fmur, embora todas as suas fibras
no tenham o mesmo comprimento.
Segundo F. Bonnel, o comprimento mdio das
fibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim
sendo, existe uma grande diferena dependendo da
localizao das fibras.
O ligamento cruzado pstero-interno (2) apa-
rece no fundo da incisura intercondiliana, por trs do
ligamento cruzado ntero-externo (fig. 2-151). A sua
insero tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na parte
mais posterior da superfcie retroespinhal; inclusive
ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere)
a margem posterior do plat tibial (ver tambm
figo2-73). A insero tibial do cruzado pstero-in-
terno est localizada bem para trs (fig. 2-152) da
insero dos cornos posteriores do menisco exter-
no (9) e do menisco interno (10). O trajeto do ps-
tero-interno oblquo para diante, para dentro e
para cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90).
Sua insero femoral (2) ocupa o fundo da incisu-
ra intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere),
e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) a
face axial do cndilo interno, ao longo da cartila-
gem, no limite inferior desta face, numa zona de
insero alongada horizontalmente (ver tambm
figo 2-76). O ligamento pstero-interno o mais
posterior sobre a tbia e o mais interno sobre of-
mur, por isso merece a sua denominao. De forma
que mais correto denomin-Io pstero-interno.
Descrevem-se quatro fascculos:
- o fascculo pstero-externo: o mais poste-
rior sobre a tbia e o mais externo sobre o
fmur;
- o fascculo ntero-interno: o mais anterior
sobre a tbia e o mais interno sobre o fmur;
- o fascculo anterior de Humphrey, in-
constante;
- o fascculo meniscofemoral de Wrisberg
(3), que se insere no como posterior do me-
nisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a se-
guir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qual
acompanha normalmente na sua face ante-
rior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente com
ele na face axial do cndilo interno. Existe,
s vezes, um equivalente desta mesma dis-
posio para o menisco interno (fig. 2-152):
algumas fibras (12) do LCAE se inserem no
como anterior do menisco interno, prximo
insero do ligamento transverso (11).
Os ligamentos transversos esto em contato
um com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cru-
zados perto da sua insero femoral seccionados)
por sua margem axial, enquanto o ligamento exter-
no passa por fora do interno. Estes ligamentos no
esto livres no interior da cavidade articular, mas es-
to recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im"
portantes conexes com a cpsula, como veremos
na pgina seguinte.
4
2
1
4
Fig.2-151
Fig.2-155
10
2
6
3
2
Fig.2-152
3
2
3
Fig.2-154
8
3
RELAES DA CPSULA E DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Os ligamentos cruzados estabelecem co-
nexes to ntimas com a cpsula articular que
poderia dizer-se que na realidade eles so es-
pessamentos da cpsula articular, e que, co-
mo tais, so parte integrante dela. Na pgina
98 vimos como a cpsula penetra na incisura
intercondiliana para formar um septo duplo no
eixo da articulao. Por comodidade, dizemos
que a insero tibial da cpsula (fig. 2-156)
deixava as inseres dos ligamentos cruzados
fora da articulao, quando na realidade a in-
sero da cpsula passa pela insero dos li-
gamentos cruzados. Simplesmente, a espessu-
ra capsular dos cruzados se "espalhe" pela fa-
ce exterior da cpsula e, portanto, no interior
do septo duplo.
Em vista pstero-interna (fig. 2-157),
aps ter sido removido o cndilo interno e sec-
cionado parte da cpsula, o ligamento cruzado
ntero-externo aparece nitidamente "incrusta-
do" na lmina externa do septo capsular (o li-
gamento cruzado pstero-interno no pode ser
visto no desenho).
Em vista pstero-externa (fig. 2-158) nas
mesmas condies que a anterior, o ligamento
cruzado pstero-interno aparece "incrustado"
na lmina interna do septo capsular.
necessrio destacar que nem todas as fi-
bras cruzadas tm o mesmo comprimento, nem
a mesma orientao (ver tambm figo 2-159):
portanto, durante os movimentos no se con-
traem todas simultaneamente (ver pg. 130).
Alm disso, estes esquemas permitem des-
tacar as capas condilianas, intactas no cndilo
interno (fig. 2-158) e que se ressecaram no cn-
dilo externo (fig. 2-157).
Em corte vrtico-frontal (fig. 2-156), que
passa pela parte posterior dos cndilos, pode-se
observar a diviso da cavidade articular em
compartimentos (o fmur e a tbia se separaram
artificialmente):
- o septo capsular, reforado pelos liga-
mentos cruzados na parte central, e se-
parando a cavidade em duas metades,
externa 0 interna; este septo prolonga-
do adiante pelo corpo adiposo (ver pg.
100);
- cada uma das duas metades da articula-
o est separada, por sua vez, pelos
meniscos em dois espaos, o superior ou
suprameniscal, que corresponde in-
terlinha fmoro-meniscal, e o interior ou
inframeniscal, que corresponde in-
terlinha tbio-meniscal.
A presena dos ligamentos cruzados o
que modifica profundamente a estrutura desta
articulao troc1ear (do ponto de vista mecnico
no tem nenhum sentido denomin-Ia bicondi-
liana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como po-
sio de partida sua posio mdia (1), comea
horizontalizando-se (2) sobre o plat tibial du-
rante a flexo de 45-50, at alcanar a sua posi-
o mais elevada (3) na flexo mxima; quando
desce, se aloja na incisura interespinhosa, como
se o plat das espinhas tibiais estivesse "serra-
do", como quando cortamos po (destaque). O
LCPI (fig. 2-160), no percurso da extenso (A)
flexo mxima (B), varre um setor muito mais
importante (aproximadamente 60) que o LCAE
e, com relao ao fmur "secciona" a incisura
intercondiliana, separando as duas convexidades
da trc1ea fisiolgica constituda pelos dois cn-
dilos.
Fig.2-156
Fig.2-157
Fig.2-160
DIREO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os liga-
mentos cruzados aparecem realmente como cru-
zados no espao, um com relao ao outro. No
plano sagital (fig. 2-162) esto cruzados (fig. 2-
162), o ntero-externo (LCAE) oblquo para
cima e para trs, enquanto o pstero-interno
oblquo para cima e para diante. As suas dire-
es tambm esto cruzadas no plano frontal
(fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas in-
seres tibiais (pontos pretos) esto alinhadas no
eixo ntero-posterior (seta S), enquanto as suas
inseres femorais esto a 1,7 cm de distncia:
conseqentemente, o pstero-interno oblquo
para cima e para dentro e o ntero-externo
oblquo para cima e para fora. Pelo contrrio, no
plano horizontal (ver figo 2-185) eles so para-
lelos e entram em contato entre si atravs da sua
margem axial.
Os ligamentos cruzados no esto somente
cruzados entre si, mas tambm esto cruzados
com o ligamento lateral do lado homlogo. As-
sim sendo, o cruzado ntero-externo se cruza
com o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e o
cruzado pstero-interno com o ligamento lateral
interno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alter-
nncia regular na obliqidade dos quatro liga-
mentos quando eles so considerados por or-
dem, de fora p?fa dentro e vice-versa.
~xiste uma diferena de inclinao entre
os dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com o
joelho em extenso, o ligamento cruzado ntero-
externo (LCAE) mais vertical, enquanto o ps-
tero-interno (LCPI) mais horizontal; acontece
o mesmo com a direo geral das zonas de inser-
o femorais: a do pstero-interno horizontal
(b), enquanto a do ntero-externo vertical (a).
Uma norma mnemotcnica lembra este fato gra-
as ao adgio clssico: "O externo est em p
quando o interno est deitado."
Com o joelho flexionado (fig. 2-164), o
LCPI, horizontalizado durante a extenso, se en-
direita verticalmente, descrevendo um arco de
crculo de mais de 60 com relao tbia, en-
quanto o LCAE se endireita pouco.
A relao de comprimento entre ambos os
ligamentos cruzados varia, dependendo de cada
indivduo, porm, junto com as distncias dos
pontos de insero tibiais e femorais, constitui a
caracterstica prpria de cada joelho, visto que
determina entre outras, como j vimos, o perfil
dos cndilos.
2. MEMBRO mFERIOR 129
LCPI
Fig.2-166
Fig.2-163
LU
LCAE
LCPI
Fig.2-165
a
LLE
~
Fig.2-161
FUNO MECNICA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Existe o costume de considerar os ligamen-
tos cruzados como cordas quase lineares, fixas
por inseres pontudas. Isto s verdadeiro nu-
ma primeira aproximao e tem a vantagem de
esclarecer a ao geral de um ligamento, porm
em nenhum caso permite conhecer as suas rea-
es finas. Por este motivo, necessrio levar
em conta trs fatores:
1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO
A espessura e o volume do ligamento so
diretamente proporcionais sua resistncia e in-
versamente proporcionais s suas possibilidades
de alongamento, podendo-se considerar cada fi-
bra como uma pequena mola elementar.
2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO
Devido extenso das inseres, nem todas
as fibras possuem o mesmo comprimento. Conse-
qncia importante: no se solicita cada fibra ao
mesmo tempo. Como no caso das fibras muscula-
res, se trata de um verdadeiro recrutamento das
fibras ligamentares durante o movimento, o que
faz variar a sua elasticidade e a sua resistncia.
3. A EXTENSO E A DIREO DAS
INSERES
De fato, as fibras no so sempre paralelas
entre si, se organizam muito amide segundo
planos "ladeados", torcidos sobre si mesmos,
porque as linhas de insero no so paralelas
entre si, mas sim, com freqncia, oblquas ou
perpendiculares no espao; alm disso, a direo
relativa das inseres varia durante o movimen-
to, o que contribui para "o recrutamento"; modi-
ficando a direo da ao do movimento, consi-
derado globalmente. Esta variao na ao da
direo do ligamento no se realiza somente no
plano sagital, mas nos trs planos do espao, o
que demonstra suas aes complexas e simult-
neas na estabilidade ntero-posterior, na estabi-
lidade lateral e na estabilidade rotatria.
Assim sendo, a geometria dos ligamentos
cruzados determina o perfil cndilo-troclear no
plano sagital e tambm nos outros dois planos
do espao.
Globalmente, os ligamentos cruzados asse-
guram a estabilidade ntero-posterior do joe-
lho ao mesmo tempo que permitem os movi-
mentos de charneira mantendo as superfcies
articulares em,contato.
A sua funo pode ser ilustrada com um
modelo mecnico' (fig. 2-167) fcil de realizar:
duas tbuas A e B (vistas pelo corte) unidas en-
tre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um
lado de uma delas ao lado oposto da outra, de
forma que podem bascular uma com relao
outra, ao redor de duas chameiras: quando a se
confunde com c, e b se confunde com d, porm
impossvel o deslizamento de uma sobre a outra.
Os ligamentos cruzados do joelho tm uma
montagem e um funcionamento semelhantes,
com a diferena de que no existem apenas dois
pontos de chameira, mas uma srie de pontos
alinhados sobre a curvatura do cndilo. Como
acontece no modelo, o deslizamento ntero-pos-
terior impossvel.
Seguindo com a demonstrao, os liga-
mentos esto representados de forma linear
(LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas;
nas maiores esto representadas as fibras extre-
mas e mdias, assim como as linhas de insero.
Partindo da posio de alinhamento normal
(fig. 2-168), ou de uma flexo mnima de 30
(fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados es-
to contrados igualmente, a flexo faz bascular
a base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPI
cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No
esquema mais completo (fig. 2-171) com flexo
de 60, a tenso das fibras elementares de cada
um dos ligamentos cruzados varia muito pouco.
A
Fig.2-167
Fig.2-168
~t ~d
A
Fig.2-169
/
/
/
/
/
30 /
~/ ~/
I /
I /
I /
I i" /
I // /
~!////
, I \
I
Fig.2-170
(continuao)
A partir do momento em que a flexo au-
menta at 90 (fig. 2-172) e depois at 120
(fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmente
e se contrai proporcionalmente mais que o
LCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) se
pode observar que as fibras mdias e inferiores
do LCAE esto distendidas (-), enquanto as fi-
bras ntero-superiores so as nicas que esto
tensas (+); pelo contrrio, no caso do LCPI as
fibras pstero-superiores esto pouco distendi-
das (-), enquanto as fibras ntero-inferiores es-
to tensas (+). O cruzado pstero-interno es-
t tenso em flexo.
Em extenso e hiperextenso (fig. 2-175),
com relao posio de partida (figs. 2-176 e
2-177), todas as fibras do LCAE esto, pelo con-
trrio, tensas (+), enquanto s as fibras pstero-su-
periores do LCPI esto tensas (+); por outro lado,
em hiperextenso (fig. 2-178), o fundo da incisura
intercondiliana c se apia sobre o LCAE que se
contrai como se fosse um cavalete. O cruzado n-
tero-externo est tenso em extenso e um dos
freios da hiperextenso.
Ento, os trabalhos recentes de F. Bonnel
confirmam o que pensava Strasser (1917); quem,
graas a um modelo mecnico, descobriu que o
LCAE est tenso na extenso e o LCPI na flexo.
Contudo, uma anlise mais minuciosa das con-
dies mecnicas confirmam que Roud (1913)
tambm estava certo, visto que pensava que os
cruzados permanecem sempre tensos em algu-
mas de suas fibras. por causa do seu comprimen-
to diferente. Como acontece amide em biome-
cnica, duas propostas aparentemente contradi-
trias podem ser certas simultaneamente e no
se exc1uirem.
2. :-'JEMBRO INFERIOR 133
d
Fig.2-172
Fig.2-173
\
a
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\ I
~
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I ,
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I
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300 /
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I
I /
I /
I /
I j//
I //
V1//'
I / I
(continuao)
Antes, analisando o movimento dos cndilos
sobre as glenides (ver pg. 94), se pde constatar
que este movimento combina rolamento e desliza-
mento; assim como o rolamento pode ser explica~
do com facilidade, mas, como explicar o desliza-
mento numa articulao to pouco encaixada co-
mo o joelho? Certamente, intervm fatores ati-
vos; os extensores puxam a tbia sobre ofmur pa-
ra diante na extenso (ver pg. 146) e inversamen-
te os tlexores fazem com que o plat tibial se des-
lize para trs na tlexo; porm, quando os movi-
mentos numa amostra anatmica so estudados,
predomina o papel dos fatores passivos e, mais
concretamente, o dos ligamentos cruzados. Os li-
gamentos cruzados solicitam aos cndilos de for-
ma que fazem com que se deslizem sobre as gle-
nides em sentido inverso ao do seu rolamento.
Partindo (fig. 2-179) da extenso (I), se o
cndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar
posio II e a insero femoral b do cruzado nte-
ro-externo ab deveria situar-se em b', descreven-
do o suposto trajeto bb', eventualidade ilustrada
na figura 2-108 (pgina 107), e causa das leses
do como posterior do menisco interno. Contudo, o
ponto b s pode deslocar-se ao longo de uma cir-
cunferncia de centro e e de raio ab (supondo que
o ligamento seja inextensvel), a conseqncia
que o trajeto real de b no bb', mas bb", o que
corresponde posio m do cndilo, mais ante-
rior que a posio II de comprimento e. Durante a
flexo, o cruzado ntero-externo age dirigindo o
cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o li-
gamento cruzado ntero-externo responsvel
pelo deslizamento do cndilo para diante, asso-
ciado ao seu rolamento para trs.
Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig.
2-180) o papel do cruzado pstero-interno durante
a extenso. Passando da posio I posio II por
um rolamento simples, o ligamento pstero-interno
cd desloca o cndilo para trs, a trajetria de sua in-
sero femoral c no cc', mas sim cc" numa cir-
cunferncia de centro d e de raio dc. A conseqn-
cia que o cndilo se desloca a um comprimento f
para trs para situar-se numa posio m. Durante a
extenso, o ligamento cruzado pstero-interno
responsvel pelo deslizamento do cndilo para
trs, associado ao seu rolamento para diante.
Esta demonstrao se pode retomar graas a
um modelo mecnico (ver modelo mno final des-
te volume), que faz reaparecer a tenso alternada
dos ligamentos representados por elsticos.
Os movimentos de gaveta so movimentos
anormais de deslocamento ntero-posterior da t-
bia com respeito ao fmur. Exploram-se em duas
posies: com o joelho tlexionado em ngulo reto
e com o joelho ~m extenso mxima.
Com o joelho fiexionado em ngulo reto
(fig. 183): o paciente em decbito supino sobre um
plano duro, o joelho que vai ser explorado em n-
gulo reto, o p apoiado sobre a mesa de exame; o
examinador bloqueia o p do paciente sentando-se
em cima dele, para a seguir segurar com ambas as
mos a extremidade superior da perna; pluando pa-
ra ele, explora uma gaveta anterior, empurrando
para trs explora uma gaveta posterior; esta explo-
rao deve ser realizada com o p em rotao neu-
tra - gaveta direta -, o p em rotao externa -
gaveta em rotao externa - e o p em rotao in-
terna - gaveta em rotao interna -. prefervel
esta terminologia denominao "gaveta rotatria
externa ou interna", que tem implcita uma idia
de rotao durante o movimento de gaveta.
A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifesta
por um deslocamento da tbia sobre o fmur para
trs; devido a uma ruptura do cruzado pstero-in-
temo. A regra mnemotcnica simples: gaveta
posterior = cruzado posterior.
A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz por
um deslocamento para diante da tbia sobre o f-
mur devido ruptura do cruzado ntero-externo.
Gaveta anterior = cruzado anterior.
Com o joelho em extenso, uma mo segura
a face posterior da coxa, enquanto a mo anterior,
segurando a extremidade superior da perna, tenta
mover a perna de diante para trs e vice-versa: o
teste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamento
para frente pode ser percebido, este "Lachmann
anterior" a prova de uma ruptura do LCAE, as-
sociada por Bousquet a uma ruptura da camada fi-
brotendinosa pstero-externa (PAPE); esta explo-
rao complicada, visto que o movimento de
escassa amplitude e, por conseguinte, difcil de se
afirmar.
Fig.2-183
Fig.2-179
Fig.2-181
Fig.2-180
Fig.2-182
A ESTABILIDADE ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO
Sabemos que os movimentos de rotao
longitudinal do joelho s so viveis quando ele
est flexionado. Contudo, na extenso mxima,
a rotao longitudinal impossvel: ele est im-
pedido pela tenso dos ligamentos cruzados e
laterais.
Em viso anterior do joelho em rotao
neutra (fig. 2-184, as superfcies se ilustram "se-
paradas" devido a uma "elasticidade" anormal
dos ligamentos), os ligamentos cruzados esto
bem cruzados um com relao ao outro, e sua
dupla obliqidade, bem visvel em vista de pla-
no (fig. 2-185), faz com que esbocem um movi-
mento de enrolamento um ao redor do outro.
Durante a rotao interna da tbia sobre o
fmur (fig. 2-186, vista anterior), a direo dos li-
gamentos nitidamente mais cruzada no plano
frontal (detalhe), enquanto no plano horizontal
(fig. 2-187, vista superior) entram em contato en-
tre si atravs da sua margem axial (detalhe); des-
ta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig.
2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) co-
mo as cordas de um "torniquete", conseguindo a
aproximao das supeifes da tiNa e dofmur,
embora a rotao interna se bloqueie rapidamente.
Simultaneamente, como o centro desta ro-
tao - marcado com uma cruz - (fig. 2-187)
no coincide com o centro da articulao (de fa-
to corresponde vertente interna da espinha ti-
bial interna), este movimento distende o LCPI
(-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua ex-
panso para o como anterior do menisco inter-
no, que se desloca para trs.
Durante a rotao externa da tbia sobre o
fmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentos
tm a tendncia a tornar-se paralelos (detalhe),
enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vista
superior) esto mais cruzados, porm perdem o
contato de sua margem axial, distendendo o
"torniquete" e permitindo uma ligeira separa-
o das superfcies articulares (fig. 2-193). Por
conseguinte, a rotao externa no est limitada
pela tenso dos ligamentos cruzados.
Contudo, o fato de que o centro de rota-
o no coincida com o centro da articulao
(fig. 2-191) determina, por razes inversas
rotao interna, uma distenso do LCAE (-) e
uma tenso do LCPI (+) assim como do freio
menisco-femoral (seta branca) que se insere no
corno posterior do menisco interno, deslocan-
do-o para diante.
Os ligamentos cruzados impedem a rota-
o interna do joelho estendido.
A rotao, interna contrai o LCAE e dis-
tende o LCPI.
A rotao externa contrai o LCPI e dis-
tende o LCAE.
Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone and
Joint Surg., maro 68) analisaram a estabilidade rotatria
dojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jo-
gadores de futebol, que quando giram bruscamente para o
lado oposto da perna que suporta o peso solicitam brusca-
mente o seu joelho em rotao externa. Estes autores de-
monstraram a funo relevante que desempenha a parte in-
terna da cpsula:
- o seu tero anterior est excessivamente exposto
ruptura se o traumatismo em valgo-rotao exter-
na ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90;
- o seu tero posterior vulnervel sempre que o
joelho esteja estendido;
- o seu tero mdio, assimilado a um fascculo pro-
fundo do ligamento lateral interno, se rompe
quando o traumatismo ocorre com o joelho em
tlexo de 30 a 90.
Alm disso, se o joelho est tlexionado em 90 ou
mais, o ligamento cruzado ntero-externo comea a disten-
der-se durante os 15-20 primeiros graus de rotao externa,
para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolando-
se na face axial do cndilo externo se a rotao externa
continua.
Finalmente, a metade posterior do menisco interno,
pelas suas conexes capsulares com a tbia, pode impedir,
por si mesma, a rotao externa com o joelho tlexionado.
Em concluso, um traumatismo em valgo-rotao
externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e
seguindo uma fora crescente:
- uma ruptura do tero anterior da cpsula;
- uma ruptura do ligamento lateral interno, come-
ando com a camada profunda primeiro e conti-
nuando com as fibras superficiais;
- uma ruptura do ligamento cruzado ntero-externo;
- uma desinsero do menisco interno.
J
~
Fig.2-192
\ Fig.2-191
Fig.2-190
Fig.2-185
Fig.2-193
Fig.2-188
Fig.2-189
A ESTABILIDADE ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO
(continuao)
A funo dos ligamentos laterais na esta-
bilidade rotatria do joelho pode ser explicada
por razes simtricas.
Em posio de rotao neutra (fig. 2-194,
vista superior, cndilos transparentes), a obli-
qidade do LU para baixo e para diante, e do
LLE para baixo e para trs, faz com que esbo-
cem um movimento de enrolamento ao redor da
poro superior da tbia.
A rotao interna (fig. 2-195) se ope a
este enrolamento, e diminui a obliqidade dos
ligamentos laterais, embora sua tendncia seja a
de converter-se em paralelos (fig. 2-196, vista
pstero-intema: superfcies "separadas"); como
b enrolamento diminui, as superfcies articulares
esto menos coaptadas pelos ligamentos laterais
(fig. 2-197) - enquanto esto mais coaptadas
pelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permi-
te a distenso .dos ligamentos laterais compen-
sado pela tenso dos cruzados.
Ao contrrio; a rotao externa (fig. 2-198)
aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qual
as superfcies articulares se aproximam (fig.
2-200) e se limita o movimento, enquanto os
cruzados se distendem.
Os ligamentos laterais limitam a rotao
externa, os cruzados a rotao interna.
A estabilidade rotatria do joelho em ex-
tenso est assegurada tanto pelos ligamentos
laterais quanto pelos ligamentos cruzados.
Fig.2-197
Fig.2-194
Fig.2199
~
Fig.2-198
Fig.2-200
Fig.2-196
OS TESTES DINMICOS EM ROTAO INTERNA
Junto com os testes estticos de estabilida-
de do joelho, to clssicos como a explorao da
lateralidade ou da gaveta, se elaboraram testes
dinmicos de estabilidade (ou de instabilidade)
que pretendem a apario de um movimento
anormal inclusive no percurso de um movimen-
to de prova. Estes testes dinmicos de instabili-
dade so numerosos (cada escola de cirurgia do
joelho prope mais um em cada congresso!), por
isso necessrio tentar classific-los e, princi-
palmente, destacar os mais significantes.
O mais prtico classificar estes testes di-
nmicos em dois grupos:
- os testes em valgo-rotao interna e
- os testes em valgo-rotao externa.
Em primeiro lugar vamos analisar os testes
dinmicos em valgo-rotao interna.
O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot
Shift Test o mais conhecido e utilizado. Po-
de ser explorado com o paciente em decbito
supino (fig. 2-201) ou em inclinao de 45
(fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), a
mo que segura o p pela planta fora uma ro-
tao interna, enquanto o prprio peso do
membro aumenta um valgo no joelho. No se-
gundo caso (fig. 2-202), a mo segura o p pe-
la face anterior do tornozelo passando por trs
dele e provocando uma rotao interna com a
extenso do punho. A posio de partida do
joelho a extenso (fig. 2-201), a mo livre
empurra o joelho para diante para esboar a
flexo e para baixo para aumentar o valgo. Du-
rante este movimento de flexo (fig. 2-202),
para os 25-30, aps ter experimentado uma
resistncia, se percebe de repente um desblo-
queio, enquanto se aprecia e se observa o cn-
dilo femoral externo pular, literalmente, para
diante do plat tibia1 externo.
A positividade do teste de Mac-Intosh, ou
seja, a existncia de um ressalto externo em rota-
o interna, diagnostica uma ruptura do
LCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotao in-
terna, se o joelho est em extenso e rotao in-
terna (fig. 2-203), o cndilo femoral externo se
subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente
posterior (1) da "lombada" da glenide externa;
mantido nesta situao pelo tensor da fscia la-
ta (TFL) e pelo valgo que coaptam o cndilo so-
bre a glenide. Enquanto a fscia lata passa pela
frente da lombada, o cndilo permanece blo-
queado em subluxao posterior, porm quando
se ultrapassa este ponto devido a uma ftexo
crescente (fig. 2-204), o cndilo supera o vrtice
(S) e se bloqueia para diante (2), sobre a verten-
te anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pe-
lo LCPI. Um fato importante a sensao de res-
salto que o paciente percebe espontaneamente.
Ojerk test de Hughston o inverso do Mac-
Intosh. Explora-se tambm com o paciente em de-
cbito supino simtrico (fig. 2-205) ou em um de-
cbito intermdio (fig. 2-206), com uma inclina-
o de 45, com as mesmas posies das mos. A
diferena est em que a posio de partida defle-
xo de 35-40 para estender de novo o joelho,
mantendo a rotao interna do p e a limitao em
valgo do joelho. O cndilo femoral externo parte,
ento, de sua posio (fig. 2-203) mais "adianta-
da" (em pontilhado) correspondendo a um conta-
to (2) com a vertente anterior da glenide externa,
para "pular" bruscamente (1) em subluxao pos-
terior, sem ficar retido pelo LCAE quando se
aproxima extenso. A positividade do jerk test
tambm indica uma ruptura do LCAE.
Fig.2-201
Fig.2-202
Fig.2-205
Fig.2-206
OS TESTES DINMICOS DE RUPTURA
DO LIGAMENTO CRUZADO NTERO-EXTERNO
(continuao)
Embora os testes de Mac- Intosh e de
Hughston sejam os mais utilizados, os mais f-
ceis de explorar e os mais fidedignos, no so os
nicos que permitem diagnosticar uma ruptura
do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE).
Podem-se utilizar outros trs testes; se trata dos
testes de Losee, de Noyes e de Slocum.
O teste de Losee (fig. 2-207) se explora
com o sujeito em decbito supino, o examinador
segura o calcanhar com uma mo mantendo o
joelho fiexionado em 30, com a outra mo man-
tm o joelho pela sua face anterior, enganchan-
do o seu polegar na cabea da fbula. Simulta-
neamente realiza uma rotao externa com a pri-
meira mo, o que impede qualquer subluxao
posterior do cndilo externo, e um valgo com a
outra mo; conduzindo o joelho em extenso re-
laxando a rotao externa - este ltimo ponto
muito importante, visto que no caso contrrio
seria em todos os casos negativo. Quando a ex-
tenso se completa, o polegar da mo que segu-
ra o joelho desloca a fbula para diante: quando
o teste positivo, se produz um ressalto do pla-
t tibial para diante ao final da extenso.
O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexion
rotation drawer test, se explora tambm com o
paciente em decbito supino, com o joelho fie-
xionado em 20 a 30 e rotao neutra, as mos
do examinador se limitam a segurar a perna, e
unicamente o peso da coxa o que provoca uma
subluxao posterior do cndilo externo (1) e
uma rotao externa do fmur. possvel redu-
zir esta subluxao empurrando a poro supe-
rior da tlia para trs (2), como quando se ex-
pIora uma gaveta posterior, da o nome ingls
deste teste que indica tambm uma ruptura do
LCAE.
O teste de Slocum (fig. 2-109) se explora
com o paciente em decbito supino, semigirado
para o lado oposto e com o membro a explorar
sobre a mesa de exame; desta forma, quando o
joelho est em extenso, o prprio peso da per-
na provoca um valgo automtico - rotao in-
terna; o fato de no ter que segurar o membro
de grande ajuda nos pacientes obesos. As duas
mos do examinador se colocam no nvel do
joelho, a um e outro lado da interlinha, de forma
que se pode flexionar progressivamente, en-
quanto o valgo aumenta. Como no teste de Mac-
Intosh, aparece um ressalto nos 30-40 de flexo,
e como no teste de Hughston, se reproduz em
sentido inverso quando o joelho se estende. Este
teste de Slocum tambm diagnostica uma ruptu-
ra do LCAE.
Embora os cinco testes sejam indicativos
de uma ruptura do LCAE, existem duas circuns-
tncias nas quais no so exatos:
- no caso das adolescentes hiperlaxas:
podem ser positivos sem existir uma
ruptura do ligamento, da a necessidade
de explorar tambm o lado oposto que
pode ser tambm hiperlaxo;
- uma leso importante da camada fibro-
tendinosa pstero-interna impede o blo-
queio do cndilo externo sob a ao do
valgo e pode dificultar a apario de um
ressalto.
Fig.2-208
- __ n_
Fig.2-207
~
Fig.2-209
OS TESTES DINMICOS EM ROTAO EXTERNA
A explorao de um joelho no seria com-
pleta sem os testes dinmicos em rotao externa,
que procuram um ressalto externo em rotao
externa.
O teste em rotao externa, valgo e exten-
so ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) est
constitudo pela mesma manobra que o teste de
Mac-Intosh, no qual a rotao interna se substitui
pela rotao externa da perna realizada pela mo
que segura o p; partindo de uma flexo entre
60-90, a extenso progressiva combinada com
uma presso contnua na face externa do joelho
sempre consegue que a extenso no ultrapasse os
30 (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brus-
co do cndilo femoral externo para a pendente
posterior da glenide tibial externa.
De fato, quando o joelho est fiexionado, em
rotao externa (fig. 2-212), o cndilo externo, que j
no retido pela tenso do LCPI em rotao externa
(RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente
anterior da lombada da glenide externa (seta 1); du-
rante a extenso progressiva (fig. 2-213), o tensor da
fscia lata (TFL) passa para diante do ponto de con-
tato entre o cndilo e a glenide, embora o cndilo
externo esteja deslocado para trs (fig. 2-212) na sua
posio normal (pontilhado), ultrapassando brus-
camente o ponto mais proeminente da lombada e
para entrar em contato (seta 2) com a vertente pos-
terior da glenide. A percepo do ressalto, pelo
prprio paciente em ocasio dos episdios de ins-
tabilidade e pelo examinador quando realiza esta
manobra, se deve reduo brusca da subluxao
anterior do cndilo externo, o que possvel devi-
do ruptura do LCPI.
O teste em rotao externa, valgo e flexo
(fig. 2-214) se explora com a mesma manobra,
porm partindo da mxima extenso: o ressalto
que se percebe quando a flexo atinge os 30
corresponde (fig. 2-212) subluxao anterior
(SLA) do cndilo externo que pula bruscamente
(S) de sua posio normal (seta 2) na pendente
posterior da glenide externa a uma posio anor-
mal (seta 1) na vertente anterior, o que possvel
graas ruptura do LCPI.
Outros trs testes permitem diagnosticar uma
leso da camada fibrotendinosa pstero-externa (o
PAPE) e do LLE em ausncia de ruptura do LCPI.
O teste da gaveta pstero-externo ou pste-
ro-Iateral drawer test de Hughston: os ps se api-
am planos na mesa de exame, os quadris fiexionados
45 e os joelhos 90. Sentando-se sobre o p do pa-
ciente, o examinador pode bloquear a rotao do
joelho sucessivamente em rotao neutra, externa
15 e interna 15. Segurando com ambas as mos a
poro superior da tbia, se procura uma gaveta pos-
terior em suas trs posies. O teste positivo quan-
do se aprecia !lma sublu.xao pstero-externa do
plat tibial externo, enquanto o plat interno no
recua - , portanto, uma verdadeira gaveta rotat-
ria - pela rotao externa do p. Esta gaveta rotat-
ria externa se detm em rotao neutra e desaparece
em rotao interna pela tenso do LCPI intacto.
O teste em hipermobilidade externa de
Bousquet ou HME se explora com o joelho flexio-
nado em 60; ao acrescentar uma presso na por-
o superior da tbia para tentar que se deslize pa-
ra baixo e para trs dos cndilos, se percebe um
ressalto posterior enquanto o p gira em rotao
externa. Portanto, tambm neste caso se. trata de
uma verdadeira gaveta rotatria externa.
O teste de recurvatum e rotao externa se
pode explorar de duas formas, procurando, em am-
bos os casos. um bom relaxamento do quadrceps:
- em extenso: ambos os membros inferio-
res, segurados pela parte anterior do p. se
elevam em extenso, o que comporta, no
membro lesado, um recurvatum e uma ro-
tao externa, representados por um deslo-
camento da tuberosidade tibial anterior
(TTA) para fora; a subluxao pstero-ex-
terna do plat tibial externo conduz a um
genu varo.
- em flexo: enquanto uma mo segura o p
e dirige progressivamente o joelho para a
extenso, a mo que mantm o joelho per-
cebe a subluxao pstero-externa da tbia
representada por um recurvatum, um genu
varo e um deslocamento para fora da tube-
rosidade tibial anterior.
Todos estes testes, com freqncia difceis de
demonstrar em um paciente acordado, com um re-
laxamento muscular imperfeito, aparecem nitida-
mente sob anestesia geral.
Fig.2-211
'--
Fig.2-210
Fig.2-214
Fig.2-213
OS MSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
o quadrceps crural o msculo exten-
sor do joelho. Trata-se de um msculo potente:
sua superfcie de seco fisiolgica de 148
cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere uma
potncia de trabalho de 42 kg. O quadrceps
trs vezes mais potente do que os flexores; o fa-
to da sua luta contra a gravidade o explica. En-
tretanto, vimos que quando o joelho est em hi-
perextenso a ao do quadrceps no necess-
ria para manter a posio de p (ver pg. 120);
porm quando se inicia uma mnima flexo, uma
interveno enrgica do quadrceps necessria
para evitar a queda por flexo do joelho.
O quadrceps (fig. 2-215) constitudo, co-
mo o seu nome o indica, por quatro corpos mus-
culares que se inserem por um aparelho exten-
sor, na tuberosidade tibial anterior (TTA):
- trs msculos monoarticulares: o crural
(Cr), o vasto externo (VE) e o vasto in-
terno (VI);
- um msculo biarticular: o reto anterior
(RA), cuja fisiologia, um tanto especfi-
ca, ser analisada na pgina seguinte.
Os trs msculos monoarticulares so so-
mente extensores do joelho, embora tenham um
componente lateral, no que se refere a ambos os
vastos; necessrio destacar, falando no vasto
interno, que mais potente do que o externo,
desce mais para baixo e que seu relativo predo-
nnio est destinado a opor-se tendncia que a
patela tem para luxar-se para fora. A contrao
de ambos os vastos, geralmente equilibrada, en-
gendra uma fora resultante dirigida para cima,
no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos pre-
dominasse sobre o outro, como seria o caso de
um vasto externo predominante sobre um vasto
interno insuficiente, a patela se "escaparia" para
fora: este um dos mecanismos causadores da
luxao recidivante da patela, que sem dvida
alguma sempre externa. Pelo contrrio, pos-
svel evitar a subluxao externa da patela refor-
ando seletivamente o vasto interno.
A patela um osso sesamide que pertence
ao aparelho extensor do joelho entre o tendo
quadricipital por cima e o ligamento menisco-
patelar por baixo. Sua funo primordial, vis-
to que aumenta a eficcia do quadrceps deslo-
cando para diante a sua fora de trao. Somen-
te devemos traar o esquema das foras com e
sem patela para estar convencido deste fato.
A fora Q do quadrceps efetuada sobre a
patela (fig. 2-216) se pode decompor em dois
vetores: uma ~ora Ql' dirigida para o eixo de
flexo-extenso, que encaixa a patela na trc1ea,
e uma fora Q2' qirigida no prolongamento do
ligamento menisco-patelar. Por sua vez, esta
fora Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior
da tbia pode decompor-se em dois vetores per-
pendiculares entre eles: uma fora Q3 dirigida
para o eixo de flexo-extenso, que encaixa a t-
bia sobre o fmur, e uma fora tangencial Q4'
nico componente eficaz para realizar a exten-
so: faz com que a tbia se deslize para diante
sobre o fmur.
Se a patela extirpada - operao deno-
minada "patelectomia" - e se segue o mesmo
raciocnio (fig. 2-217): a fora Q do quadrceps,
supondo que seja idntica, se dirige tangencial-
mente para a trc1ea e diretamente sobre a tube-
rosidade tibial anterior; se pode decompor em
dois vetores: Q5' fora de coaptao que encaixa
a tbia sobre o fmur, e Q6' fora eficaz para a
extenso; o componente tangencial Q6 diminui
consideravelmente enquanto o componente cen-
trpeto Q5 aumenta.
Se compararmos agora as foras eficazes
em ambas as hipteses (fig. 2-218), se pode
constatar que Q4 50% maior que Q6: a pate/a,
afastando o tendo quadricipital como um cava-
lete, aumenta nitidamente a eficcia do quadr-
ceps. Tambm se pode constatar que na ausncia
de patela a fora de coaptao Q5 aumenta, po-
rm este efeito favorvel contrariado pela per-
da de amplitude da fiexo, devido tanto ao en-
curtamento do aparelho extensor, quanto sua
fragilidade. Assim, a patela muito til, o que
explica a m reputao e a escassa freqncia da
patelectomia.
Fig.2-216 Fig.2-215
Fig.2-217
FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR
o reto anterior somente representa a quinta
parte da fora total do quadrceps e no pode
realizar a extenso mxima sozinho, porm o fa-
to de ser um msculo biarticular lhe confere um
interesse especial.
Graas a seu trajeto para diante do eixo de
flexo-extenso do quadril e do joelho, o reto
anterior tanto flexor do quadril quanto exten-
sor do joelho (fig. 2-220), porm sua eficcia co-
mo extensor de joelho depende da posio do
quadril, assim como a sua ao como flexor do
quadril est relacionada com a posio do joe-
lho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distncia
entre a espinha ilaca ntero-superior (a) e a
margem superior da trclea menor em flexo
(ab) do que em extenso (ab). Esta diferena de
comprimento (e) determina um alongamento re-
lativo do msculo quando o quadril est em fle-
xo e o joelho se flexiona sob o peso da perna
(lI); nestas condies, para obter a extenso do
joelho (lU), os outros trs fascculos do quadr-
ceps so muito mais eficazes que o reto anterior,
j distendido pela flexo do quadril.
Pelo contrrio, se o quadril passa de uma
posio de alinhamento normal (I) extenso
(IV), a distncia entre as duas inseres do re-
to anterior aumenta (ad) um certo comprimen-
to (f) que contrai o reto anterior (encurtamen-
to relati vo), e aumenta outro tanto a sua efic-
cia. Isto o que acontece durante a marcha ou
a corrida, ao distender o membro posterior
(fig. 2-223): pela ao dos glteos o quadril se
estende, enquanto o joelho e o tornozelo tam-
bm se estendem; assim, o quadrceps desen-
volve a sua mxima potncia, graas eficcia
aumentada do reto anterior. O glteo mximo
sinrgico-antagonista do reto anterior: anta-
gonista no que diz respeito ao quadril e sinr-
gico no joelho.
Na fase de apoio unilateral da marcha,
quando o membro oscilante avana (fig. 2-222),
o reto anterior se contrai para realizar a flexo do
quadril e a extenso do joelho ao mesmo tempo.
Ento, constata-se que a condio biarticular do
reto anterior til nos dois tempos da marcha:
na fase de impulso do membro posterior e na fa-
se de avano do merp.bro oscilante.
Durante a ao de ficar de p, partindo da
posio de ccoras, o reto anterior desempenha
um papel muito importante, visto que o nico
dos quatro fascculos do quadrceps que no per-
de sua eficcia durante o movimento. De fato,
enquanto o joelho se estende, o quadril, sob a
ao do glteo mximo, tambm se estende, no-
vamente o reto anterior se contrai na sua inser-
o superior, conservando assim um compri-
mento constante no incio da ao. Neste caso se
constata outra vez a funo exercida como trans-
missor de fora por um msculo potente da raiz
do membro, o glteo mximo, sobre uma articu-
lao mais distal, o joelho, por um msculo bi-
articular, o reto anterior.
Finalmente, ao contrrio, a flexo do joelho
sob a ao dos squio-tibiais favorece a flexo do
quadril pelo reto anterior. Isso pode ser til no
salto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): os
retos anteriores possuem muita eficcia na flexo
dos quadris. outro exemplo da relao antago-
nismo-sinergia entre os squio-tibiais, que so fle-
xores do joelho e extensores do quadril, e o reto
anterior, flexor do quadril e extensor do joelho.
Fig.2-219
Fig.2-223 - Fia. 2-222 Fig.2-221
OS MSCULOS FLEXORES DO JOELHO
Os fiexores do joelho formam parte do
compartimento posterior da coxa (fig. 2-224);
se trata dos msculos squio-tibiais: bceps CfU-
ral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso
(SM), os msculos da "pata de ganso": reto in-
terno (Ri), sartrio (Sa) e o semitendinoso (que
tambm forma parte dos squio-tibiais), o popl-
teo (ver pg. seguinte); os gmeos (Ge) no so
realmente fiexores do joelho, mas sim extenso-
res do tornozelo (ver pg. 218).
Contudo, os gmeos desempenham um pa-
pel importante na estabilizao do joelho: se in-
serem por cima dos cndilos, quando se con-
traem, durante a fase do passo, isto , quando o
joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tem-
po, deslocam os cndilos para frente, de forma
que so antagonistas-sinergistas do quadrceps.
Todos estes msculos, exceto dois, so bi-
articulares: a poro curta do bceps e o popl-
teo que so monoarticulares (ver pgina seguin-
te). Portanto, os fiexores biarticulares possuem
uma ao simultnea de extenso do quadril e
sua ao sobre o joelho depende da posio do
quadril.
O sartrio (Sa) fiexor, abdutor e rotador
externo do quadril, ao mesmo tempo que fiexor
e rotador interno do joelho.
O reto interno (Ri) principalmente adutor e
acessrio da fiexo do quadril, ao mesmo tempo
que fiexor do joelho, de maneira que tambm
forma parte dos ratadores internos (ver pg. 152).
Os squio-tibiais so tanto extensores do
quadril (ver pg. 52) quanto flexores do joelho,
e sua ao no joelho est condicionada pela po-
sio do quadril (fig. 2-225). Quando o quadril
se flexiona, a distncia ab que separa as inser-
es destes msculos aumenta regularmente,
visto que o centro do quadril O, ao redor do
qual o fmur gira, no se confunde com o pon-
to a, ao redor do qual se orientam; deste modo,
quanto mais se flexiona o quadril, maior o en-
curtamento relativo dos squio-tibiais e mais se
contraem. Quando o quadril est flexionado
40 (posio lI), o encurtamento relativo ainda
pode ser compensado pela flexo passiva do
joelho (ab = ab'), porm no caso de uma flexo
de 90 (posio lU) o encurtamento relativo
tal, que emboHl o joelho esteja flexionado em
ngulo reto, ainda persiste um encurtamento
relativo importante (f). Se a flexo do quadril
ultrapassa os 90 (posio IV), muito difcil
manter os dois joelhos (fig. 2-226) em mxima
extenso: a elasticidade dos msculos, que di-
minui bastante com a falta de exerccio, quase
no absorve o encurtamento relativo (g). A en-
trada em tenso dos squio-tibiais pela fIe-
xo do quadril aumenta a sua eficcia como
fIexores do joelho: quando, no percurso de
uma escalada (fig. 2-227), um dos membros in-
feriores avana, a flexo do quadril favorece a
flexo do joelho. Ao contrrio, a extenso do
joelho favorece a ao dos squio-tibiais como
extensores do quadril: o que se produz duran-
te os esforos de endireitamento do tronco a
partir de uma posio de inclinao para frente
(fig. 2-226), e tambm durante a escalada,
quando o membro inferior, situado anterior-
mente, passa a ser posterior.
Se agora (fig. 2-225), o quadril se estende
completamente o quadril (posio V), os squio-
tibiais se alongam relativamente (e), o que ex-
plica que a fiexo do joelho seja menos intensa
(ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos ms-
culos monoarticulares (poplteo e poro curta
do bceps), que conservam a mesma eficcia in-
dependentemente da posio do quadril.
A potncia global dos fiexores do joelho
de 15 kg, ou seja, um pouco mais de um tero da
do quadrceps.
Fig.2-224
Fig.2-226
Fig.2-227
OS MSCULOS ROTADORES DO JOELHO
Os flexores do joelho so, ao mesmo tem-
po, os seus rotadores; se dividem em dois gru-
pos segundo o seu ponto de insero na perna
(fig. 2-228):
- os que se inserem por fora do eixo ver-
tical XX' de rotao do joelho: so os
rotadores externos (RE), representados
(fig. 2-231) pelo bceps (B) e o tensor
da fsca lata (TFL). Quando deslocam
a parte externa do plat tibial para trs
(fig. 2-229), fazem o joelho girar de tal
forma que a ponta do p se dirige direta-
mente para fora. O tensor da fscia lata
s age como flexor-rotador externo
quando o joelho est flexionado; num
joelho totalmente estendido, perde a sua
ao de rotao para transformar-se em
extensor: "bloqueia" a extenso. A por-
o curta do bceps (fig. 2-232, B') o
nico msculo rotador externo monoar-
tiCldar; o que significa que a posio do
quadril no repercute em absoluto sobre
a sua ao.
- os que se inserem por dentro do eixo
vertical XX' de rotao do joelho: so
os rotadores internos (RI), representa-
dos (fig. 2-231) pelo sartrio (Sa), o se-
mitendinoso (ST), o semimembranoso
(SM), o vasto interno (VI) e o poplteo
(fig. 2-232, Pop). Quando deslocam pa-
ra trs a parte interna do plat tibial (fig.
2-230), o joelho gira de tal forma que a
ponta do p se dirige para dentro. Agem
como freios da rotao externa com o
joelho flexionado, de forma que prote-
gem os elementos cpsulo-ligamentares
quando estes so requeridos violenta-
mente durante um giro inesperado para
o lado oposto ao da perna que suporta o
peso. O poplteo (fig. 2-234, vista poste-
rior) a nica exceo desta disposio
geral: se insere na face posterior da por-
o proximal da tbia, para penetrar, a
seguir, na cpsula do joelho debaixo da
ogiva que forma o ligaj1lento poplteo
arqueado (ver tambm figo2-147); antes
de que isso acontea, ele envia uma ex-
panso que se insere na margem poste-
rior do menisco externo; no interior da
cpsula
-porm para fora da sinovial- se desli-
za entre o ligamento lateral externo e o
menisco externo (fig. 2-232) para termi-
nar fixando-se no fundo de uma fosseta
que ocupa a parte inferior da superfcie
cutnea do cndilo externo. o nico
rotador interno monoarticular, de forma
que a sua ao no est influenciada pe-
la posio do quadril. Esta ao pode ser
compreendida com facilidade por uma
vista superior do plat tibial (fig. 2-
233): o poplteo (seta preta) desloca a
parte posterior do plat tibial para fora.
Embora esteja situado por trs da articula-
o, o poplteo extensor do joelho: durante a
flexo, a fosseta de insero do poplteo se des-
loca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendo
o msculo e reforando a sua ao como rotador
interno. Pelo contrrio, quando se contrai com o
joelho flexionado e, especialmente, em rotao
externa, desloca a fosseta para baixo e atrs, pro-
vocando um deslizamento do cndilo externo pa-
ra a extenso. Em resumo, o poplteo tanto ex-
tensor quanto rotador interno do joelho.
Em conjunto, o grupo dos rotadores inter-
nos mais potente (2 kg) do que o grupo dos ro-
tadores externos (1,8 kg); porm, esta diferena
no tem muita importncia.
Fig.2-230 Fig.2-229
Fig.2-232
Fig.2-234
RE
A ROTAO AUTOMTICA DO JOELHO
J vimos (ver pg. 84) que o fim da extenso
se acompanha de uma ligeira rotao externa e
que o incio daflexo no possvel sem uma ligei-
ra rotao interna, e tudo isso de forma automti-
ca, sem interveno de nenhuma ao voluntria.
Esta rotao automtica evidente numa pre-
parao anatmica com a experincia de Round:
- duas varetas transversais e horizontais, para-
lelas entre si quando o joelho est em exten-
so, so introduzidas (fig. 2-235, vista supe-
rior) no plat tibial e no macio condiliano;
- se o fmur se flexiona sobre a tbia
(fig. 2-236), que permanece fixa, se pode
comprovar como o eixo do fmur se in-
clina para trs e para dentro (o desenho
representa um joelho direito); no caso de
uma flexo de 90, pode-se constatar que
ambas as varetas formam, no plano hori-
zontal, um ngulo de 30 aberto para fo-
ra e para trs (Roud prope 45);
- quando o eixo do fmur numa direo sa-
gital se situa outra vez (fig. 2-237) pode-
se observar que a vareta tibial se orienta
nesta situao de dentro para fora e de trs
para diante; o que indica uma rotao in-
terna da tbia sobre o fmur. Esta vareta
forma um ngulo de 20 com a perpendi-
cular ao eixo do fmur. Portanto, a ftexo
do joelho se acompanha de uma rotao
interna automtica de 20. A diferena
de 10 se deve a que a vareta femoral (no
ilustrada aqui), por causa do valgo fisiol-
gico do joelho, no perpendicular ao ei-
xo diafisrio, mas sim que forma com ele
um ngulo de 80 (ver figo 2-3);
- esta experincia tambm pode ser realizada
no sentido inverso: partindo de uma posi-
o de ftexo em ngulo reto, em que as va-
retas divergem (fig. 2-236), para alcanar a
mxima extenso na qual as varetas so pa-
ralelas (fig. 2-235): deste modo se eviden-
cia uma rotao externa automtica con-
tempornea da extenso do joelho.
A rotao interna da tbia aparece porque du-
rante a ftexo do joelho (fig. 2-238) o cndilo ex-
terno recua mais do que o interno: com o joelho
estendido, os pontos de contato a e b esto alinha-
dos sobre uma transversal Ox; a ftexo provoca o
retrocesso do cndilo interno de a para a' (5-6 mm)
e do cndilo externo de b para b' (10-12 mm); os
pontos de contato a' e b' que correspondem fle-
xo esto alinhados sobre Oy que junto com Ox
formam um ngulo xOy de 20. Para que Oy este-
ja transversal, necessrio que a tbia realize uma
rotao interna de 20.
Este retrocesso diferencial dos cndilos se de-
ve a trs fatores:
1) A desigualdade do desenvolvimento do
contorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240).
Quando se desenvolvem as superfcies ar-
ticulares do cndilo interno (fig. 2-239) e
se comparam com o desenvolvimento das
superfcies do cndilo externo (fig. 2-240)
pode-se constatar que o desenvolvimento
bd' da curvatura posterior do cndilo ex-
terno um pouco maior do que o do inter-
no (ac' = bc'). Isso explica, em parte, que o
cndilo externo rode mais do que o interno.
2) A forma das glenides: o cndilo interno
recua pouco, visto que est dentro de uma
glenide cncava (fIg. 2-241), enquanto o
cndilo externo se desliza sobre a verten-
te posterior da glenide externa convexa
(fIg. 2-242).
3) A orientao dos ligamentos laterais:
quando os cndilos recuam sobre as gle-
nides, o ligamento lateral interno entra
em tenso mais rapidamente (fig. 2-241)
que o externo (fig. 2-242); deixando este
ltimo ao cndilo externo mais margem de
retrocesso, devido sua obliqidade.
Alm disso, existem pares de rotao:
- a ao predominante dos msculos ftexo-
res-rotadores internos (fig. 2-243), mscu-
los da "pata de ganso" (seta preta) e popl-
teo (seta branca);
- a tenso do ligamento cruzado ntero-ex-
temo no fim da extenso (fig. 2-244): o li-
gamento passa por fora do eixo, de forma
que a sua tenso provoca uma rotao ex-
terna.
RE
RI
y
x
Fig.2-236
Fig.2-244
Fig.2-238
Fig.2-240
o .------:
Fig.2-237
Fig.2-239
Fig.2-241 Fig.2-242
o EQUILBRIO DINMICO DO JOELHO
Ao final deste captulo, parece que a estabilidade do
joelho, articulao frouxamente encaixada, se mantm
graas a um milagre constante. por este motivo que ten-
tamos expor num esquema sinptico (fig. 2-245) os prin-
cipais testes com relao s estruturas implicadas. A es-
colha destes testes pode gerar discuso, assim como a sua
interpretao, embora se baseie nas publicaes mais re-
centes. De todo modo, devemos ser conscientes de que se
trata de uma classificao provisria.
1) A gaveta anterior em rotao neutra, ou ga-
veta "direta", pode existir, em menor grau, de
forma fisiolgica; portanto, sempre ser neces-
srio comparar com o lado supostamente nor-
mal. Contudo, quando seu sinal claro (+)
diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando ele
muito acentuado, se une uma ruptura do LLI
anterior. Porm, cuidado com uma falsa ga-
veta anterior que corresponderia reduo de
uma subluxao posterior espontnea por rup-
tura do LCPI!
2) A gaveta anterior em rotao interna de
15 constitui um sinal claro de ruptura do
LCAE que pode estar unido com uma leso
da CFTPE (camada fibrotendinosa pstero-
externa ou PAPE).
3) A gaveta anterior em rotao interna de
30 traduz uma ruptura do LCAE associada
do LCPI, e quando se percebe um ressalto se
associa a uma desinsero do corno poste-
rior do menisco externo.
4) O ressalto externo em valgo, rotao interna
e ftexo, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e
o jerk test de Hughston so sinais claros de
ruptura do LCAE.
5) A gaveta anterior em rotao externa,
quando moderado (+) indica uma leso da
CFTPE (PAPE), e se pode-se perceber um
ressalto se associa a uma desinsero do cor-
no posterior do menisco interno.
6) A gaveta posterior em rotao neutra ou ga-
veta posterior direta o sinal infalvel da rup-
tura do LCPl.
7) Oressalto externo em valgo, rotao externa
e extenso ou pivot shift reverse test, assim co-
mo o ressalto externo em valgo, rotao exter-
na e flexo, indicam uma ruptura do LCPI.
8) A gaveta posterior em rotao externa tra-
duz uma leso da CFTPE (PAPE), podendo-se
associar a uma ruptura do LCPI.
9) A gaveta posterior em rotao interna seria
um sinal especfico da ruptura do LCPI asso-
ciada a uma leso da CFTPl (PAP/).
10) Um movimento de lateralidade em extenso,
de forma que provoque um ligeiro valgo (+)
corresponde a uma ruptura do LLI; quando o
valgo mais acentuado (++) indica uma leso
associada da convexidade condiliana intema:
por ltimo, quando muito acentuada (+++)
existe, alm disso, uma ruptura do LCAE.
11) Um movimento de lateralidade externa em
ligeira ftexo (10-30) indica uma ruptura as-
sociada do LU, da convexidade condiliana in-
terna e da CFTPI, assim como uma leso do
corno posterior do menisco interno.
12) Um movimento de lateralidade interna em
extenso indica, quando existe um varo mode-
rado (+), uma ruptura do LLE que pode estar
ou no associada a uma ruptura da banda de
Maissiat, e quando acentuado (++), uma rup-
tura associada da convexidade condiliana ex-
terna e da CFTPE (PAPE).
13) Um movimento de lateralidade interna em
ligeira ftexo (I 0- 30) indica as mesmas leses
que no caso anterior, porm sem que a ruptura
da banda de Maissiat esteja associada.
14) O teste de recurvatum, rotao externa e
valgo ou inclusive o teste de suspenso do de-
do polegar do p indicam uma ruptura associa-
da do LLE e da CFTPE (PAPE).
Para entender a mecnica do joelho necessrio
compreender que o joelho em movimento realiza um
equilbrio dinmico e, principalmente, abandonar a idia
de um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratos
de uma balana. Contudo, uma tbua de vela (fig. 2-246)
muito mais representativa, visto que corresponde a um
equilbrio de trs termos:
- o mar, que segura a tbua, corresponde ao
das supeifcies articulares;
- o vento, que bate na vela, a fora motora, ou
seja, os msculos;
- o indivduo, que dirige o movimento pelas suas
constantes reaes em funo do vento e do mar.
corresponde ao sistema ligamentar.
O funcionamento do joelho est determinado, em
todo momento, pelas reaes mtuas e equilibradas des-
tes trs fatores, superfcies articulares, msculos e liga-
mentos em equilbrio dinmico trilateral.
LAT.INT.
EXT
+-;;@
Y
'@VUREC/RE
(Suspenso)
(j) TA/R0(Direto)
// "" TAlRE
++ + "\ +j
+ +
@ TP/R0 (Direto)
I
Res. VURE/EX (J)
(Pivot Shift Reverse Test)
Res VURE/FL
Res. VURI/FL @
(Lateral Pivot Shift)
Res. VURI/EX
Fig.2-245
DI
Fig.2-246
A articulao do tornozelo, ou tbio-tarsia-
na, a articulao distal do membro inferior. Ela
uma trclea, o que significa que possui s um
grau de liberdade. Ela condiciona os movimen-
tos da perna com relao ao p no plano sagital.
Ela necessria e indispensvel para a marcha,
tanto se esta se desenvolve em terreno plano
quanto em terreno acidentado.
Trata-se de uma articulao muito "fecha-
da", muito encaixada, que tem limitaes impor-
tantes, visto que quando est em apoio monopo-
daI suporta todo o peso do corpo, que pode in-
clusive estar aumentado pela energia cintica
quando o p entra em contato com o cho a cer-
ta velocidade durante a marcha, na corrida ou na
preparao para o salto. fcil imaginar a quan-
tidade de problemas que tm que ser resolvidos
para criar prteses tbio-tarsianas totais, com
certa garantia de longevidade.
o COMPLEXO ARTICULAR DO P
Na realidade, a tbio-tarsiana a articula-
o mais importante - "a rainha" como diria
Farabeuf - de todo o complexo articular da
parte posterior do p. Este conjunto de articu-
laes, auxiliado pela rotao axial do joelho,
tem as mesmas funes que uma articulao
de trs graus de liberdade sozinha, que permi-
te orientar a abbada plantar em todas as dire-
es para que esta se adapte aos acidentes do
terreno. Novamente encontramos um parale-
lismo com o membro superior, no qual as arti-
culaes do punho, auxiliadas pela pronao-
supinao, permitem a orientao da mo em
qualquer plano. Contudo, a amplitude desta
capacidade de orientao muito mais limita-
da no p do que na mo.
Os trs eixos principais deste complexo
articular (fig. 3-1) se interrompem aproxima-
damente na parte posterior do p. Quando o p
est em posio de referncia, estes trs eixos
so perpendiculares entre si; neste esquema a
extenso do tornozelo modifica a orientao
do eixo Z.
O eixo transversal XX' passa pelos dois
malolos e corresp.onde ao eixo da articulao
tbio-tarsiana. De modo geral, ele est com-
preendido no plano frontal e condiciona os mo-
vimentos de flexo-extenso do p (ver pg.
162) que se realizam no plano sagital.
O eixo longitudinal da perna Y vertical
e condiciona os movimentos de aduo-abduo
do p, que se realizam no plano transversal. J
vimos (ver pg. 82) que estes movimentos so
possveis graas rotao axial do joelho flexio-
nado. Em uma medida menor, estes movimentos
de aduo-abduo se localizam nas articula-
es posteriores do tarso, embora sempre este-
jam combinados com movimentos ao redor do
terceiro eixo.
O eixo longitudinal do p Z horizontal e
pertence ao plano sagital. Condiciona a orienta-
o da planta do p permitindo-lhe "orientar-se"
tanto diretamente para baixo quanto para fora ou
para dentro. Por analogia com o membro supe-
rior, estes movimentos se denominam pronao
e supinao.
Fig.3-1
A FLEXO-EXTENSO
A posio de referncia (fig. 3-2) a que a
planta do p est perpendicular ao eixo da perna
(A). A partir desta posio, a flexo do tornozelo
(B) definida por ser o movimento que aproxi-
ma o dorso do p face anterior da perna; tam-
bm se denomina flexo dorsal ou dorsiflexo.
Pelo contrrio, a extenso da articulao
tbio-tarsiana (C) afasta o dorso do p da face
anterior da perna enquanto o p tem a tendncia
a situar-se no prolongamento da perna. Este mo-
vimento tambm se denomina flexo plantar,
embora esta no seja a denominao mais ade-
quada porque a flexo sempre corresponde a um
movimento que aproxima os segmentos dos
membros ao tronco. Nesta figura se pode com-
provar que a amplitude da extenso muito
maior do que a da flexo. Para medir estes ngu-
los melhor avaliar o ngulo entre a planta do
p e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como re-
ferncia o centro da articulao tbio-tarsiana:
- quando este angulo agudo (b), se tra-
ta de uma flexo. Sua amplitude de 20
a 30. A zona assombreada indica a
margem de variaes individuais de
amplitude, isto de 10;
- quando este ngulo obtuso (c), pode-
se afirmar que se trata de uma extenso.
Sua amplitude de 30 a 50. A margem
de variaes individuais maior (200)
que o da flexo.
Nos movimentos extremos no intervm
somente a tbo-tarsiana. mas tambm se associa
a amplitude prpria das articulaes do tarso,
que, sendo menos importante, no desprezvel.
Na fiexo extrema (fig. 3-4) as articulaes do
tarso aumentam alguns graus (+), enquanto a
abbada se aplana. Pelo contrrio. na extenso
mxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+)
provm de uma escavao da abbada.
C'
Fig.3-3
C
Fig.3-2
(~ jJ
)
),
) / I
A
Fig.3-4
c
A
B
A
+
AS SUPERFCIES DA TBIO- TARSIANA
(as legendas so comuns a todas as figuras)
Se compararmos a tbio-tarsiana com um
modelo mecnico (fig. 3-6), ela pode ser descri-
ta da maneira seguinte:
- uma pea inferior (A), o astrgalo ou ta-
lo, que suporta uma superfcie cilndrica
(em primeira aproximao) com um
grande eixo transversal XX';
- uma pea superior (B), a poro inferior
da tbia e a fbula, que formam um blo-
co - aqui supostamente transparente -
cuja superfcie inferior apresenta um
orifcio em forma de segmento cilndri-
co idntico ao anterior.
O cilindro macio, encaixado no segmento
de cilindro oco, e mantido lateralmente entre os
dois flancos da pea superior, pode realizar mo-
vimentos de fiexo (F) e de extenso (E) ao re-
dor do eixo comum XX'.
Na realidade anatmica (fig. 3-7, vista n-
tero-interna da tbio-tarsiana "desmontada" e
figo3-8, idem, vista pstero-externa), o cilindro
macio corresponde polia astragaliana com-
posta de trs partes: uma superfcie superior e
duas superfcies laterais, as faces articulares.
A superfcie superior, a polia propria-
mente dita, convexa de diante para trs, marca-
da longitudinalmente por uma depresso axial,
a "garganta" da polia (1), para a qual conver-
gem a vertente interna (2) e a vertente externa
(3) da trc1ea. Como pode constatar-se em vis-
ta superior (fig. 3-9), esta "garganta" no es-
tritamente sagital, mas sim ligeiramente desvia-
da para diante e para fora (seta Z), na mesma di-
reo do eixo longitudinal do p, enquanto o
colo do astrgalo se dirige para diante e para
dentro (seta T) de forma que o astrgalo est
torcido sobre si mesmo. Esta vista superior tam-
bm mostra que a trc1ea mais larga (L) para
diante que para trs (1). Esta superfcie troc1ear
corresponde a uma superfcie inversamente
conformada, situada na superfcie inferior do
pilo tibial (figs. 3-7 e 3-8): cncava de diante
para trs (fig. 3-12, corte sagital, vista externa),
apresenta uma crista romba sagital (4) que se in-
troduz na "garganta" da trclea (fig. 3-11, corte
frontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco"
interno (5) e outro externo (6) recebem as res-
pectivas vertentes da polia.
A face interna (7), visvel em vista inter-
na do astrgalo (fig. 3-10), praticamente pla-
na - salvo adiante, onde se desvia para dentro
(fig. 3-7) - e sagital (fig. 3-9). Toca a face ar-
ticular (8) da superfcie externa do malolo in-
terno (9), recoberta com uma cartilagem que
prolonga a da superfcie inferior do pilo tibial.
Entre estas duas superfcies, o ngulo diedro
(10) recebe a aresta aguda (11) que separa a
vertente e face articular internas da polia.
A face externa (12) est fortemente desviada
para fora (fig. 3-8), cncava tanto de cima para bai-
xo (fig. 3-11) quanto de diante para trs (fig. 3-9);
seu "plano" ligeiramente oblquo para diante e
para fora. Entra em contato com a face articular
(13) da face interna (fig. 3-7) do malolo fibular
(14). Esta face est separada da superfcie tbial pe-
la interlinha tbio-fibular inferior (15), ocupada por
uma faixa sinovial (16) (ver pg. 174) em contato
com a aresta (17) que separa a vertente e face arti-
cular externas da trclea. Esta aresta est biselada
para diante (18) e para trs (19) (ver pg. 172).
Portanto, as duas faces laterais da polia do
astrgalo esto mantidas pelos malolos, cujas
diferenas so:
- a externa mais volumosa do que a in-
terna;
- desce mais para baixo (m, figo3-11):
- mais posterior (fig. 3-9), o que explica
a ligeira obliqidade (20) para fora e
para trs do eixo XX'.
Tambm se descreve como terceiro malo-
10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior da
superfcie tibial (20) que desce mais abaixo (p)
que a margem anterior.
27
13
21
Fig.3-11
5
Fig.3-10
6
5
14
Fig.3-12
OS LIGAMENTOS DA TBIO- TARSIANA
(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicaes so comuns a todas elas e s da pgina anterior)
Os ligamentos da articulao tbio-tarsiana
se compem de dois sistemas ligamentares prin-
cipais, os ligamentos laterais externo e interno, e
dois sistemas acessrios, os ligamentos anterior
e posterior.
Os ligamentos laterais formam, a cada la-
do da articulao, leques fibrosos potentes cujo
vrtice se fixa no malolo correspondente, perto
do eixo XX', e cuja periferia se expande pelos
dois ossos do tarso posterior:
O ligamento lateral externo (LLE) (fig.
3-13, vista externa) formado por trs fasccu-
los, dois deles se dirigem para o astrgalo e o
outro para o calcneo:
- o fascculo anterior (21), fixado na mar-
gem anterior do malolo fibular (14), se
dirige obliquamente para baixo e para
diante para inserir-se no astrgalo, entre a
face articular externa e a abertura do seio
do tarso;
- o fascculo mdio (22) se inicia nas pro-
ximidades do ponto mais proeminente
do malolo para dirigir-se para baixo e
para trs e inserir-se na face externa do
calcneo. O ligamento astrgalo-calc-
neo externo (32) percorre toda a sua
margem inferior;
- o fascculo posterior (23) se origina na
face interna do malolo (ver figo3-7), de-
trs da face articular, para dirigir-se hori-
zontalmente para dentro e ligeiramente
para trs e inserir-se no tubrculo pstero-
externo do astrgalo (37). Sua posio e
direo fazem com que seja mais visvel
no plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-se
atravs de um pequeno ligamento deno-
minado astrgalo-calcneo posterior (31).
Do malolo externo saem tambm os dois
ligamentos tbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e
3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cuja
funo ser analisada mais adiante.
O ligamento lateral interno (LLI) (fig.
3-16, vista interna) se divide em dois planos,
superficial e profundo.
- O plano profundo formado por dois
fascculos astrgalo-tibiais:
- fascculo anterior (25), oblquo para
baixo e para diante, se' insere no ramo
interno do jugo astragaliano;
- o fasclculo posterior (24), oblquo
para baixo e para trs, se insere numa
fosseta profunda (fig. 3-10) localiza-
da debaixo da face articular interna;
suas fibras mais posteriores se fixam
no tubrculo pstero-interno (39).
- O plano superficial, muito extenso e
triangular, fonna o ligamento deltide
(26). Recobrindo os fascculos profun-
dos, na vista anterior (fig. 3-15), foi ne-
cessrio seccionar e separar o ligamento
deltide para poder ver o fascculo pro-
fundo anterior (25); e na vista interna (fig.
3-16) foi representado transparente. A
partir da sua origem tbial (36), se expan-
de por uma linha de insero inferior con-
tnua sobre o escafide (33), a margem
interna (34) do ligamento glenide e o
processo medial da tuberosidade do cal-
cneo (35). Assim, o ligamento deltide,
como no caso do fascculo mdio do
LLE, no tem insero no astrgalo, da
os clssicos o denominarem tbio-esca-
fo glenosustentacular transastragaliano.
Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista an-
terior) e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da t-
bio-tarsiana so simples espessamentos capsula-
res. O anterior (29) une obliquamente a margem
anterior da superfcie tibia1e o ramo da bifurcao
posterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). Oposte-
rior (30) formado por fibras de origem tbial e fi-
bular que convergem para o tubrculo pstero-in-
temo do astrgalo (39), formando, com o tubrcu-
lo pstero-externo (37), os limites do sulco pro-
fundo do flexor do hlux (38). Pode-se ver como
se prolonga na face inferior do sustentculo.
14
37
23
X
31
22
32
Fig.3-13
39
38
37
Fig.3-14
Fig.3-16
Fig.3-15
27~ I~
36
14 . '/~~IJ .I1tl/klIJJli, , Mil
29
26
9
25
~X'
~lllIn~~~~~, ~~
26
33
26 35
3334
ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO
E FATORES LIMITANTES DAFLEXO-EXTENSO
A amplitude dos movimentos de flexo-ex-
tenso est, principalmente, determinada pelo desen-
volvimento das superfcies articulares (fig. 3-17). Sa-
bendo-se que a superfcie tibial tem um desenvolvi-
mento de 70 de arco e que a polia do astrgalo se
estende de 140 a 150, se pode deduzir, por uma
simples subtrao, que a amplitude global da fie-
xo-extenso de 70 a 80. Tambm se pode cons-
tatar que o desenvolvimento da polia maior para
trs que para diante, o que explica o predomnio da
extenso sobre a fiexo.
A limitao da flexo (fig. 3-18) depende de
fatores sseos, cpsulo-ligamentares e musculares:
- fatores sseos: na fiexo mxima, a face
superior do colo do astrgalo embate (1)
contra a margem anterior da superfcie ti-
bial. Se o movimento muito forado, o
colo pode inclusive sofrer uma fratura. Ao
ser deslocada (2) pela tenso dos fiexores, a
parte anterior da cpsula est protegida do
pinamento, graas s aderncias que ela
contrai com as bainhas dos fiexores;
- fatores cpsulo-ligamentares: a parte
posterior da cpsula se contrai (3), assim
como os fascculos posteriores dos liga-
mentos laterais (4);
- fator muscular: a resistncia tnica do ms-
culo trceps (5) intervm antes que os fatores
anteriores. Portanto, uma retrao muscular
pode limitar prematuramente a fiexo; o tor-
nozelo pode, inclusive, permanecer em ex-
tenso (p eqino); neste caso, se pode recor-
rer a uma interveno cirrgica para o alon-
gamento do tendo de Aquiles.
A limitao da extenso (fig. 3-19) tem a ver
com fatores idnticos:
- fatores sseos: os tubrculos posteriores do
astrgalo, principalmente o externo, entram
em contato (1) com a margem posterior da
superfcie tibial. Apesar de serem raras,
tambm existem fraturas do tubrculo exter-
no por hiperextenso, mas muitas vezes o
tubrculo externo isolado anatomicamen-
te do astrgalo, formando o osso trgono. A
cpsula est protegida do pinamento (2)
por um mecanismo anlogo ao da fiexo;
- fatores cpsulo-ligamentares: a parte ante-
rior da cpsula se contrai (3) assim como os
fascculos anteriores dos ligamentos laterais.
- fator muscular: a resistncia tnica dos
msculos fiexores (5) limita em primeiro
lugar a extenso. A hipertonia dos fiexores
provoca uma fiexo permanente (p talo).
A estabilidade ntero-posterior da tbio-tar-
siana e sua coaptao (fig. 3-20) esto asseguradas
pela ao da gravidade (1) que o astrgalo aplica so-
bre a superfcie tibial cujas margens anterior (2) e
posterior (3) representam barreiras que impedem
que a polia escape para diante ou, com muito maior
freqncia, para trs quando o p estendido entra em
contato com o cho com muita fora. Os ligamentos
laterais (4) asseguram a coaptao passiva e todos
os msculos (no representados aqui) agem como
coaptadores ativos sobre uma articulao intata.
Quando os movimentos de fiexo-extenso ul-
trapassam a amplitude permitida, um dos elementos
deve necessariamente ceder. Assim, a hiperexten-
so pode provocar uma luxao posterior (fig. 3-21)
com uma ruptura cpsulo-ligamentar mais ou menos
completa, ou uma fratura da margem posterior (fig.
3-22), ou terceiro malolo, provocando uma subluxa-
o posterior. A deformao pode reproduzir-se in-
clusive aps uma reduo correta (deformao in-
coercvel) se o fragmento marginal supera em de-
senvolvimento o tero da superfcie tibial. Neste ca-
so, ser necessrio fix-lo cirurgicamente (coloca-
o de um parafuso). A hiperflexo tambm pode
provocar uma luxao anterior (fig. 3-23), ou uma
fratura da margem anterior (fig. 3-24).
Na entorse do ligamento lateral externo, o fas-
cculo anterior (fig. 3-25) o primeiro a entrar em
jogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benig-
na estar simplesmente "alongado", mas se rompe
nas entorses graves. Ento possvel observar uma
gaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, ra-
diologicamente: o astrgalo se desloca para diante
e os dois arcos de crculo da polia do astrgalo e do
teto da mortalha tibial no so concntricos; quan-
do os centros da curvatura esto deslocados mais
de 4-5 mm, existe uma ruptura do fascculo anterior
do LLE.
5
Fig.3-21
Fig.3-17
Fig.3-19
Fig.3-23
Fig.3-25
170 FISIOLOGIA ARTICuLAR
ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TBIO- TARSIANA
A tbio-tarsiana uma articulao com s
um grau de liberdade, visto que sua prpria estm-
tura lhe impede qualquer movimento ao redor de
um dos seus outros dois eixos. Esta estabilidade
se deve a um estreito encaixamento, verdadeira
unio entre espigo e mortalha: o espigo do as-
trgalo est fixado na mortalha tbio-fibular (fig.
3-26). Cada ramo da pina bimaleolar fixa late-
ralmente o astrgalo, com a condio de que a se-
parao entre o malolo externo (A) e o interno
(B) permanea inalterado. Isto supe, alm da in-
tegridade dos malolos, a dos ligamentos tbio-fi-
bulares inferiores (1). Alm disso, os poderosos
ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impe-
dem qualquer movimento de balano do astrga-
10 sobre o seu eixo longitudinal.
Quando um movimento forado de abduo
dirige o p para fora, a face articular externa do as-
trgalo exerce uma presso sobre o malolo fibular.
Podem ocorrer ento vrias possibilidades:
- a pina bimaleolar se desloca (fig. 3-27)
por mptura dos ligamentos tbio-fibulares
inferiores (1): assim aparece a distase
intertbio-fibular. O astrgalo no mais
est mantido e pode realizar movimentos
de lateralidade (oscilao astragaliana);
tambm pode realizar (fig. 3-28) uma ro-
tao sobre o seu eixo longitudinal (incli-
nao ou "alojamento"), favorecida por
uma entorse do LLI (3) - neste caso. o
ligamento sofreu somente um alonga-
mento: se trata de uma entorse benigna
-; por ltimo, pode girar (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Abd), en-
quanto a parte posterior da polia faz sal-
tar a margem posterior (seta 2),
- se o movimento vai mais longe (fig. 3-
32), o LU se rompe (3): se trata da entor-
se grave do LU associada distase in-
tertbio- fibular;
- ou ento o malolo interno (B) cede (fig.
3-30) ao mesmo tempo que o externo (A)
por cima dos ligamentos tbio-fibulares
inferiores (1). Assim se produz uma fra-
tura de Dupuytren "alta". s vezes, a
linha de fratura fibular est situada muito
mais acima, no colo: se trata da fratura de
Maisonneuve, no representada aqui;
- muitas vezes, os ligamentos tbio- fibulares
inferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo me-
nos o anterior. A fratura do malolo inter-
no (B) se associa a uma fratura do malo-
10 externo para baixo ou atravs da arti-
culao tloio-fibular inferior. Fala-se en-
to de uma fratura de Dupuytren "bai-
xa" ou d um dos seus equivalentes quan-
do a ruptura do LU (3) substitui a fratura
do malolo interno (fig. 3-31). As fraturas
"baixas" de Dupuytren se associam ami-
de a uma fratura da margem posterior com
desprendimento de um terceiro fragmento
posterior que pode formar um bloco com
o fragmento maleolar interno.
Junto com estes deslocamentos da pina ma-
leolar produzidas por um movimento de abduo,
podem observar-se fraturas bimaleolares por
aduo (fig. 3-34): a ponta do p, dirigida para
dentro, faz com que o astrgalo gire (fig. 3-33) ao
redor do seu eixo vertical (seta Adu), a face arti-
cular interna faz saltar (seta 3) o malolo interno
(B) e a basculao do astrgalo quebra o malolo
externo (A) no nvel do pilo tibial.
Contudo, muitas vezes o movimento de adu-
o ou de inverso no provoca uma fratura, mas
sim uma entorse do ligamento lateral externo. Fe-
lizmente, na maior parte dos casos, a entorse be-
nigna, visto que o ligamento est distendido, porm
no quebrado. Pelo contrrio, no caso de uma entor-
se grave, com ruptura do ligamento lateral externo,
a estabilidade da tbio-tarsiana est comprometida.
Numa radiografia anterior do tornozelo em inver-
so forada (se necessrio, sob anestesia local) se
pode constatar (fig. 3-35) uma basculao do as-
trgalo: ambas as linhas da interlinha superior, em
vez de estar paralelas, formam um ngulo aberto pa-
ra fora superior aos 10-12. De fato, alguns tornoze-
los so hiperlaxos e necessrio realizar uma radio-
grafia comparativa do tornozelo sadio.
No necessrio afirmar que todas estas le-
ses da pina bimaleolar exigem uma correo
estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade
da articulao e o seu funcionamento normal.
A
Fig.3-28
Adu
Fig.3-32
AS ARTICULAES TBIO-FIBULARES
A tbia e a fbula se articulam pelas suas
duas extremidades no nvel das articulaes t-
bio-fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e infe-
rior (figs. 3-39 a 3-41). Como se poder ver na
pgina seguinte, estas articulaes esto meca-
nicamente comprometidas com a tbio-tarsia-
na: portanto, lgico fazer a sua anlise para
tratar o tornozelo.
A articulao tbio-fibular superior po-
de ver-se claramente (fig. 3-36) quando se des-
loca a fbula aps a seco do seu ligamento
anterior (1) e a expanso anterior (2) do tendo
do bceps (3). Assim sendo, a articulao se
abre ao redor da charneira formada pelo liga-
mento posterior (4): a tbio-fibular superior
uma artrdia que pe em contato duas superf-
cies ovais planas ou ligeiramente convexas. A
face articular tibial (5) se localiza no contorno
pstero-externo do plat tibial; est orientada
obliquamente para trs, para baixo e para fora
(seta). A face articular fibular (6) se localiza na
face superior da cabea da fbula. A sua orien-
tao oposta da face articular tibia!. Ela es-
t localizada por baixo do processo estilide da
fbula (7) no qual se insere o tendo do bceps
crural (3). O ligamento lateral externo do joelho
(8) se insere entre o bceps e a face articular.
Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posio
posterior da cabea da fbula na articulao.
Tambm se pode observar o ligamento anterior
(1) da tbio-fibular, curto e retangular, assim
como a espessa expanso do bceps (2), que se
insere na tuberosidade externa da tbia. Uma
vista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitas
conexes do msculo poplteo (9) com a articu-
lao tbio-fibular superior, enquanto se desliza
sobre seu ligamento posterior (4).
Com a abertura semelhante, a articulao t-
bio-fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausncia
de superfcies cartilaginosas: portanto, se trata de
uma sindesmose. Na tbia, uma superfcie cnca-
va (1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bi-
furcao da margem externa do osso, se ope a
uma superfcie fibular (2) convexa, plana ou inclu-
sive cncava, debixo da qual se localiza a face ar-
ticular fibular (3) da tbio-tarsiana, flanqueada pe-
la insero do fasccuio posterior (4) do LLE. O li-
gamento anterior (5) da tbio-fibular inferior, es-
pesso e nacarado, se dirige obliquamente para bai-
xo e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua mar-
gem inferior ocupa o ngulo externo da mortalha;
de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior da
aresta externa da polia do astrgalo nos movimen-
tos de flexo do tornozelo. O ligamento posterior
(6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista pos-
terior), se expande, muito longe, para o malolo
interno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfra-
dura sobre a parte posterior da mesma aresta du-
rante os movimentos de extenso do tornozelo.
Alm dos ligamentos tbio-fibulares, os
dois ossos da perna esto unidos pelo ligamen-
to intersseo, que se insere na margem externa
da tbia e na face interna da fbula (trao ponti-
lhado grosso nas figs. 3-36 e 3-39).
A tbio-fibular inferior no coloca os dois
ossos em contato direto: permanecem separados
por um tecido celular adiposo e este espao se po-
de ver numa radiografia anterior (frontal) correta-
mente centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normal-
mente, a projeo da fbula (c) penetra mais
(8 mm) no tubrculo tibial anterior (a) do que a
sua separao (2 mm) do tubrculo posterior (b).
Se a distncia cb maior do que a distncia ac,
podemos falar de distase intertibio-fibular.
5
3
5
2
6
Fig.3-39
a c b
Fig.3-42
2. :\1EMBRO INFERIOR 173
3
2
1
Fig.3-37
1
5
6
Fig.3-41
FISIOLOGIA DAS ARTICULAES TBIO-FIBULARES
A flexo-extenso da tbio-tarsiana provoca
automaticamente a entrada em jogo das duas arti-
culaes tbio-fibulares: elas esto mecanicamen-
te unidas.
A articulao tbio-fibular inferior a pri-
meira interessada. O seu funcionamento foi escla-
recido perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primei-
ro lugar, a forma da polia do astrgalo (fig. 3-43,
vista superior) permite deduzir que a face articular
tibial interna (Ti) sagital, enquanto a externa, fi-
bular (Fi), pertence a um plano oblquo para dian-
te e para fora. Por conseguinte, a largura da polia
menor para trs (aa') que para diante (bb'): a dife-
rena de 5 mm. Para manter as duas faces articu-
lares da polia estreitamente ligadas, a separao
intermaleolar deve variar dentro de certos limi-
tes: mnimo na extenso (fig. 3-44, vista inferior),
mximo na flexo (fig. 3-45). No cadver, se pode
determinar a extenso do tornozelo apenas compri-
mindo os malolos com fora e no sentido trans-
versal.
Alm disso, se pode constatar numa prepara-
o anatmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movi-
mento de separao e de aproximao dos malo-
los se acompanha de uma rotao axial do ma-
lolo externo, s vezes fazendo de charneira o li-
gamento tbio-fibular anterior (1). Esta rotao
facilmente posta em evidncia por uma haste que
atravessa o malolo externo em sentido horizon-
tal: entre sua posio na extenso (nn', figo 3-44)
e sua posio na flexo (mm', figo 3-45) existe
uma diferena de 30 em rotao interna. Simul-
taneamente, o ligamento tbio-fibular posterior
(2) se contrai. Contudo, esta rotao axial do ma-
l>loexterno mais limitada no ser vivo, sem dei-
xar de estar presente. Por outra parte, a faixa sino-
vial (f) da articulao se desloca: desce (1) quan-
do os malolos se aproximam na extenso (fig. 3-
46) e sobe (2) na flexo (fig. 3-47).
Finalmente, a fbula realiza movimentos ver-
ticais (figs. 3-48 e 3-49, a fbula aparece representa-
da como uma rgua). De fato, unido tbia pelas fi-
bras oblquas para baixo e para fora da membrana
interssea (para melhor compreenso s aparece o
desenho de uma fibra), a fbula, separando-se da t-
bia (fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto desce
quando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir:
Durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50):
- o malo10 externo se afasta do interno
(seta 1);
- simultaneamente, ele sobe ligeiramente (se-
ta 2), enquanto as fibras dos ligamentos t-
bio-fibulares e da membrana interssea tm
a tendncia a tornar-se horizontais (xx');
- finalmente, ele gira sobre si mesmo no
sentido da.rotao interna (seta 3).
Durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51),
acontece o contrrio ..
- aproximao do malolo externo ao inter-
no (seta 1). Este movimento ativo: a con-
trao do tbial posterior (TP), cujas fibras
se inserem nos dois ossos, fecha a pina
bimaleolar (fig. 3-52, seco do lado direi-
to, fragmento inferior, as setas correspon-
dem contrao das fibras do TP). Assim,
a polia do astrgalo est bem fixa seja qual
for o grau de flexo-extenso do tornozelo;
- descenso do malolo externo (seta 2) com
verticalizao das fibras ligamentares (yy');
-ligeira rotao externa do malolo externo
(seta 3).
A articulao tbio-fibular superior recebe o
contragolpe dos movimentos do malolo externo:
- durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50) a
face articular fibular se desliza para cima e a
interlinha se entreabre para baixo (separao
dos malolos) e para trs (rotao interna);
- durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51)
se podem observar os movimentos inversos.
Estes deslocamentos so muito leves, porm
existem: a melhor prova que, atravs da evoluo,
a articulao tbio-fibular superior ainda no est
soldada.
Assim, pelo jogo das articulaes tbio-fibula-
res, dos ligamentos e do tbial posterior, a pina
bimaleolar se adapta permanentemente s variaes
de largura e de curvatura da polia do astrgalo, asse-
gurando a estabilidade transversal da articulao t-
bio-tarsiana. Entre outras razes, para no compro-
meter esta adaptabilidade se abandonou a fixao
com pregos no tratamento da distase tbio-fibular.
x
Fig.3-50
Fig.3-43
5mm
Fig.3-51
Fig.3-48
Fig.3-49
Fig.3-47
Fig.3-45
As articulaes do p so numerosas e
complexas; elas unem os ossos do tarso entre si
e com os do metatarso. So elas:
- - a articulao astrgalo-ca1cnea, tam-
bm denominada subastragaliana;
- a articulao mdio-tarsiana ou de
Chopart;
--a articulao tarso-metatarsiana ou de
Lisfranc;
- e as articulaes escafocubide e esca-
focuneais.
Estas articulaes tm uma dupla funo:
- Em primeiro lugar, orientam o p com
relao aos outros dois eixos (visto que
a orientao no plano sagital correspon-
de tbio-tarsiana) para que o p possa
orientar-se corretamente no cho, seja
qual for a posio da perna e a inclina-
o do terreno.
- Em segundo lugar, modificam tanto a
forma quanto a curvatura da abbada
plantar para que o p possa adaptar-se s
desigualdades do terreno e, desta manei-
ra, criar entre o cho e a perna, transmi-
tindo o peso do corpo, um sistema amor-
tecedor que concede elasticidade e flexi-
bilidade ao passo.
Portanto, o papel que desempenham estas
articulaes fundamental. Pelo contrrio,
as articulaes dos dedos, metatarsofalangea-
nas e interfalangeanas, so muito menos im-
portantes do que suas equivalentes na mo.
Porm, uma delas desempenha um papel
essencial no desenvolvimento do passo: a arti-
culao metatarsofalangeana do hlux.
OS MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL
E DE LATERALIDADE DO P
Alm dos movimentos de flexo-extenso,
localizados, como j vimos, na tbio-tarsiana, o
p tambm pode realizar movimentos ao redor do
eixo vertical da perna (eixo Y, pg. 160) e do seu
eixo longitudinal e vertical (eixo 2).
Ao redor do eixo vertical Y se realizam os
movimentos de aduo-abduo, no plano hori-
zontal.
- aduo (fig. 4-2): quando a ponta do p
se dirige para dentro, para o plano de si-
metria do corpo;
- abduo (fig. 4-3): quando a ponta do p
se dirige para fora e se afasta do plano de
simetria.
A amplitude total dos movimentos de aduo-
abduo realizados no p apenas de 35 (Roud) a
45. Contudo, estes movimentos da ponta do p no
plano horizontal podem ser produto da rotao ex-
terna-interna da perna Goelho flexionado) ou da ro-
tao de todo o membro inferior a partir do quadril
Goelho estendido). Neste caso, os movimentos de
aduo-abduo so muito mais amplos e podem
atingir at 90, nas bailarinas clssicas.
Ao redor do eixo longitudinal Z, o p gira
de tal forma que a planta se orienta:
- para dentro (fig. 4-4): por analogia com
o membro superior, este movimento se
define como uma supinao;
- para fora (fig. 4-5), e ento se denomina
pronao.
A amplitude da supinao 52 (Biesalski e
Mayer, 1916) maior do que a da pronao 25-30.
Acabamos de definir por abduo-aduo e
pronao-supinao movimentos que, em reali-
dade, no existem em estado puro nas articula-
es do p. De fato, se poder constatar que es-
tas articulaes esto configuradas de tal forma
que um movimento num dos planos se acom-
panha, obrigatoriamente, por mn movimento
nos outros dois planos. Desta forma, a aduo se
acompanha necessariamente (figs. 4-2 e 4-4) de
uma supinao e uma ligeira extenso. Estes
trs componentes caracterizam a posio deno-
minada inverso. Se a extenso se anula por
uma flexo equivalente do tornozelo, se obtm a
atitude denominada varo. Por ltimo, se uma ro-
tao externa do joelho compensa a aduo, en-
to s se pode observar um movimento aparen-
temente puro de supinao.
No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abdu-
o se acompanha necessariamente da prona-
o e da flexo: se trata da posio de everso.
Se a flexo se anula por uma extenso equiva-
lente do tornozelo (nas figuras est hipercom-
pensada em extenso), se obtm a atitude deno-
minada valgo. Por outro lado, se uma rotao
interna do joelho oculta a abduo, se pode ob-
servar um movimento aparentemente puro de
pronao.
Deste modo, salvo compensaes distn-
cia das articulaes do p, a aduo jamais se
poder associar com uma pronao e, vice-ver-
sa, a abduo jamais se poder associar com
uma supinao. Assim, existem combinaes
proibidas pela prpria configurao das articu-
laes do p.
Fig.4-2
V \1
..
Fig.4-4
\
Fig.4-5
180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS SUPERFCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA
(as explicaes so comuns a todas as figuras)
o astrgalo se articula pela sua face inferior
(A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astr-
galo foi deslocado ao redor do eixo XX' de mo-
do que forma uma charneira) com a face supe-
rior do calcneo (B, figo4-6). Estes dois ossos
entram em contato, cada um deles, atravs de
duas superfcies articulares, constituindo o que
se denomina articulao subastragaliana:
- a superfcie posterior do astrgalo (a) se
adapta superfcie maior (a') localizada
na face superior do calcneo: o tlamo
de Destot. Estas duas superfcies esto
unidas entre si por ligamentos e uma
cpsula que fazem delas uma articula-
o anatomicamente autnoma;
- a superfcie menor (b), localizada na face
inferior do colo e da cabea do astrgalo,
descansa na superfcie anterior do calc-
neo (b'), alongada em sentido oblquo e
mantida pelas apfises maior e menor.
Estas superfcies, a astragaliana e a calc-
nea, pertencem anatomicamente a uma
articulao mais ampla que inclui, tam-
bm, a face posterior do escafide (d') e
que constitui com a cabea do astrgalo
(d) a parte interna da articulao mdio-
tarsiana, ou interlinha de Chopart.
Antes de introduzir o funcionamento destas
articulaes, indispensvel compreender a for-
ma das suas superfcies. Trata-se de artrdias:
- o tlamo (a') uma superfcie oval, com
um grande eixo oblquo para diante e
para fora, convexa ao longo de todo o
eixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vista
interna) e retilnea ou ligeiramente cn-
cava em sentido perpendicular. Portan-
to, se pode comparar com um segmento
cilndrico (f) cujo eixo seria oblquo de
trs para diante, de fora para dentro e li-
geiramente de cima para baixo. A super-
fcie astragaliana (a) oposta anterior
tambm possui esta forma cilndrica,
..
com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,po-
rm se trata de um segmento de cilindro
oco (fig. 4-7), enquanto o tlamo um
segmento de cilindro compacto (slido);
- globalmente, a cabea do astrgalo es-
frica e os planos que possui podem ser
considerados como faces articulares ta-
lhadas sobre uma esfera (linha traceja-
da) de centro g (fig. 4-6). De fato, a su-
perfcie anterior do calcneo (b') cn-
cava em ambos os sentidos, enquanto a
superfcie astragaliana (b), que se ope
a ela, convexa nos seus dois sentidos
com os mesmos raios de curvatura. Com
freqncia, a superfcie calcnea est
pinada na sua parte central, como se
fosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6)
e inclusive, s vezes, se subdivide em
duas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8),
uma (b') mantida pelo processo me-
dial da apfise e outra (b') pelo pro-
cesso lateral da apfise do calcneo.
Constatou-se que a estabilidade do cal-
cneo proporcional superfcie desta
ltima face articular. No astrgalo se
pode observar esta subdiviso (b1 e bJ
A superfcie calcnea (b' ou b'l+ b'z) for-
ma parte de uma superfcie esfrica oca mais
ampla que inclui a superfcie posterior (d') do
escafide e a parte superior do ligamento gleni-
de (c'), que se estende entre as duas superfcies.
Estas superfcies formam uma cavidade de re-
cepo esfrica para a cabea do astrgalo, com
o ligamento deltide (5) e a cpsula. Na cabea
do astrgalo se encontram as faces articulares
correspondentes: a maior parte da superfcie (d)
corresponde ao escafide; entre esta superfcie
(d) e a face articular calcnea (b) se interpe um
campo triangular (c) de base interna que corres-
ponde ao ligamento glenide (c').
2
A
x
Fig.4-6
Xl B
Fig.4-7
6
9
1
Fig.4-8
CONGRUNCIA E INCONGRUNCIA DA SUBASTRAGALIANA
A descrio da pgina anterior permite
compreender a disposio e a correspondncia
das superfcies articulares, porm no permite
captar a sua forma to especfica de funcionar.
De forma que para poder entender o seu fun-
cionamento necessrio aprofundar na descri-
o das superfcies da articulao astrgalo-
calcnea anterior representada aberta na figura
(figs. 4-9 e 4-10), o astrgalo, situado como se
fosse as pginas de um livro que passam em
tomo a um eixo ntero-posterior, visto pela sua
face inferior, enquanto a parte anterior do cal-
cneo (fig. 4-10) se observa pela sua face supe-
rior (as explicaes so comuns a todas as figu-
ras desta pgina, porm no se correspondem
com as da pgina anterior).
Sobre a face inferior do colo do astrgalo
(fig. 4-9), a face articular (b) corresponde face
articular (b') localizada na face superior do cal-
cneo (fig. 4-10), no nvel da apfise menor do
ca1cneo. Na cabea do astrgalo (fig. 4-9) se en-
contram de novo o campo escafide (e) e o cam-
po glenide (g). Contudo, a poro cartilaginosa
localizada por fora do campo glenide subdivi-
dida em trs faces articulares: de dentro para fo-
ra (cl' c2 e c3), que correspondem globalmente
face aI1icular situada na face superior da apfise
maior do ca1cneo (fig. 4-10), por sua vez subdi-
vidida em duas faces articulares: de fora para
dentro (C'I e c'J Por trs, se encontram as duas
superfcies da articulao astrgalo-ca1cnea pos-
terior: o tlamo (a') e a superfcie inferior do cor-
po do astrgalo.
Existe apenas uma posio de congrun-
cia da subastragaliana: a posio mdia. O p
alinhado com o astrgalo, isto , sem inverso
nem everso, esta a posio adotada por um p
normal (nem chato, nem cavo) com o indivduo
de p sobre um plano horizontal, em posio de
descanso, com apoio simtrico. Assim, as super-
fcies articulares da subastragaliana posterior
so completamente correspondentes, a face arti-
cular (b) do colo do astrgalo descansa sobre a
face articular (b') da apfise menor do calcneo
e a face articular mdia (cz) da cabea do astr-
galo descansa na face articular horizontal (C'I)
da apfise maior. Esta posio de alinhamento
em que as superfcies se adaptam umas s outras
pela ao da gravidade e no pelos ligamentos,
alm de ser estvel, pode ser mantida durante
muito tempo graas congruncia. Todas as ou-
tras posies so instveis e provocam uma in-
congruncia mais ou menos acentuada.
No movimento de everso, a extremidade
anterior do calcneo (fig. 4-11, vista superior
do lado direito. o astrgalo se supe transparen-
te) se desloca para fora e tem a tendncia a
"deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a sua
face interna. Neste movimento, as duas faces
articulares (b e b') permanecem em contato, de
forma que constituem um piv, enquanto a su-
perfcie subastragaliana (a) se desliza para bai-
xo e para diante sobre o tlamo (a') fazendo im-
pacto com o soalho do seio do tarso; a parte
pstero-superior do tlamo fica "descoberta".
Pela frente, a pequena face articular astragaliana
(c) se desliza at entrar em contato (fig. 4-12)
com a face articular oblqua (c'z) do calcneo.
Por este motivo. estas duas faces articulares (cz>
e (c') podem denominar-se "faces articulares
de everso".
Durante o movimento de inverso, o cal-
cneo se desloca ao inverso: a extremidade an-
terior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendncia
de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 4-
14). As duas faces articulares-piv permane-
cem em contato entre si; a grande superfcie
subastragaliana (a) se desloca sobre o tlamo
(a') deixando descoberta a sua parte ntero-in-
ferior; pela frente, a face articular de inverso
(c) do astrgalo repousa sobre a face articular
horizontal (c') do processo lateral da apfise do
ca1cneo (fig. 4-14).
Portanto, estas duas posies so evidente-
mente instveis, incongruentes, de forma que
solicitam ao mximo os ligamentos. Elas so-
mente podem ser transitrias.
b'
a'
Fig.4-10
a
Fig.4-9
e
a
a'
Fig.4-11
a'
a
Fig.4-13
o ASTRGALO, UM OSSO SINGULAR
Na estrutura da parte posterior do tarso, o
astrgalo um osso singular desde trs pontos
de vista:
Em primeiro lugar, se localiza no ponto
mais proeminente da parte posterior do tarso,
o osso que distribui o peso do corpo e as foras
exercidas sobre o conjunto do p (fig. 4-15):
- pela sua face articular superior, a trclea
do astrgalo recebe (seta 1) o peso do
corpo e as foras transmitidas pela pin-
a bimaleolar e distribui todas estas so-
licitaes em trs direes;
- para trs, o calcanhar (seta 2), isto , a
tuberosidade maior do calcneo, atravs
da articulao astrgalo-calcnea poste-
rior (superfcie talmica do astrgalo);
- para diante e para dentro (seta 3), em di-
reo ao arco interno da abbada plan-
tar, atravs da articulao astrgalo-es-
cafide;
- para diante e para fora (seta 4), em di-
reo ao arco externo da abbada
plantar, atravs da articulao astrga-
lo-calcnea anterior.
Ele "trabalha" em compresso, e sua fun-
o mecnica muito importante.
Alm disso, ele no tem nenhuma inser-
o muscular (fig. 4-16): todos os msculos
que vm da perna passam ao redor dele forman-
do uma ponte, que lhe d o apelido de osso "en-
jaulado". Podem-se distinguir:
1. o extensor comum dos dedos do p,
2. o fibular anterior (inconstante),
3. o fibular lateral curto,
4. o fibular lateral longo,
5. o tendo calcneo ou de Aquiles, que
a terminao do trceps da panturrilha,
6. o tibial posterior,
7. o fiexor prprio do hlux,
8. o fiexor comum dos dedos do p,
9. o extensor prprio do hlux,
10. o tibial anterior.
Finalmente, ele completamente coberto
por superfcies articulares e inseres ligamen-
tares, o que lhe _do apelido de osso relevo. Po-
dem-se distinguir:
1. o ligamento intersseo ou astrgalo-cal-
cneo inferior,
2. o ligamento astrgalo-calcneo externo,
3. o ligamento astrgalo-calcneo posterior,
4. o fascculo anterior do ligamento lateral
externo da tbio-tarsiana,
5. o plano profundo do fascculo anterior
do ligamento lateral interno da tbio-
tarsiana,
6. o fascculo posterior do ligamento late-
ral interno da tbio-tarsiana,
7. o fascculo posterior do ligamento late-
ral externo da tbio-tarsiana,
8. a cpsula anterior da tbio-tarsiana com
o seu reforo,
9. o reforo posterior da cpsula tbio-
tarsiana,
10. o ligamento astrgalo-escafide.
Dado que no possui insero muscular
nenhuma, o astrgalo se "nutre" somente dos
vasos que chegam das inseres ligamentares, o
que constitui um aporte arterial suficiente em
condies normais. No caso de fratura do colo
do astrgalo, principalmente com luxao do
corpo do osso, o seu trofismo pode estar irreme-
diavelmente comprometido, provocando uma
pseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma ne-
crose assptica do corpo do osso.
1
2
9
10
Fig.4-15
3
4
7
6
8
5
3
Fig.4-17
7
6
9
3
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO SUBASTRAGALIANA
(as explicaes so comuns s da pgina anterior)
o calcneo e o astrgalo esto unidos por
potentes ligamentos curtos, visto que devem su-
portar foras importantes durante a marcha, a
corrida e o salto.
O sistema principal est constitudo pelo li-
gamento astrgalo-calcneo intersseo, tam-
bm denominado "fileira interssea", formado
por duas lminas tendinosas fortes e retangula-
res, que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vista
ntero-externa):
-. o fascculo anterior (1) se insere no sul-
co calcneo, que constitui o soalho do
seio do tarso, por trs da superfcie ante-
rior. Suas fibras, espessas e nacaradas, se
dirigem obliquamente para cima, para
diante e para fora, para inserir-se na fen-
da astragaliana, situada na face inferior
do colo do astrgalo e formando o teto
do seio do tarso (fig. 4-6, A), imediata-
mente por trs da superfcie cartilagino-
sa da cabea;
- o fascculo posterior (2) se insere por
trs do anterior, no solo do seio, justo pe-
la frente do tlamo. Suas fibras, igual-
mente espessas, oblquas para cima, para
trs e para fora, se inserem no teto do seio
(fig. 4-6, A), imediatamente pela frente
da superfcie posterior do astrgalo.
A disposio dos fascculos do ligamento
intersseo aparece nitidamente quando o astr-
galo se afasta do calcneo se sup,usermos que os
ligamentos sejam elsticos (fig. 4-19).
Do mesmo modo, o astrgalo est unido ao
calcneo por outros dois ligamentos menos im-
portantes (figs. 4-18 e 4-19):
- o ligamento astrgalo-calcneo externo
(3), que se origina no processo lateral do
astrgalo e, aps um trajeto oblquo para
baixo e para trs, paralelo ao fascculo
mdio do ligamento lateral externo da t-
bio-tarsiana, se insere na face externa do
calcneo;
- o ligamento astrgalo-calcneo poste-
rior (4), banda fina que se expande do
tubrculo pstero-externo do astrgalo
at a face superior do calcneo.
O ligamento intersseo desempenha um pa-
pel essencial na esttica e na dinmica da articu-
lao subastragaliana, visto que, como mostra o
esquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma tr-
clea do astrgalo, supostamente transparente, nas
superfcies calcneas, ocupa uma posio central.
Deste modo, se pode constatar que o peso do cor-
po, que se transmite trclea do astrgalo atravs
do esqueleto da perna, se reparte sobre o tlamo e
sobre as superfcies anteriores do calcneo. Tam-
bm se pode observar que o ligamento astrgalo-
calcneo intersseo est situado exatamente no
prolongamento do eixo da perna (crculo com a
cruz), o que explica o trab"tlho que realiza tanto
em toro quanto em alongamento (ver pg. 190).
4
Fig.4-18
3 2
1
2
Fig.4-19
A MDIO- TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS
(as explicaes so comuns s das duas pginas anteriores)
Com a articulao mediotarsiana aberta, o
cubide e o escafide so deslocados para baixo
(fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulao
aparece composta por duas partes: a interlinha
astrgalo-escafide, cncava para trs, constitui
a parte interna (ver pg. 180), a parte externa
formada pela interlinha ca1cneo-cubide, ligei-
ramente cncava para diante, de modo que, vista
desde cima, a interlinha de Chopart tem a forma
do S itlico. A superfcie anterior (e) do ca1cneo
tem uma forma complexa: no sentido transversal
cncava na sua parte superior e convexa na sua
parte inferior; de cima para baixo cncava em
primeiro lugar e depois convexa. A superfcie pos-
terior (e') do cubide, oposta anterior, tem uma
estrutura inversa, embora com freqncia (fig. 4-
26, vista posterior do escafide e do cubide) se
prolongue por uma face articular (e') para o esca-
fide, que repousa atravs da sua extremidade ex-
terna sobre o cubide: o contato se realiza por
duas faces articulares planas (h e h') e os dois os-
sos esto fortemente unidos por trs ligamentos,
um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e um
intersseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos
os ossos foram separados artificialmente).
Os ligamentos da mediotarsiana so cinco:
- o ligamento glenide (c') ou ca1cneo-
escafide inferior, que une o calcneo
com o escafide (fig. 4-22) e constitui ao
mesmo tempo uma superfcie articular
(ver pg. 180). Sua margem interna (8)
serve de insero para a base do ligamen-
to deltide (ver pg. 166);
- o ligamento astrgalo-escafide supe-
rior (9), que se estende da face dorsal do
colo do astrgalo at a face dorsal do es-
cafide (fig. 4-25);
- o ligamento em Y de Chopart (figs. 4-
22 e 4-25), que constitui a chave da arti-
culao, graas sua posio mdia. Ele
composto por dois fascculos cuja ori-
gem comum (10) na face dorsal da ap-
fise maior do ca1cneo, prximo a sua
margem anterior. O fascculo interno
(11) ou calcneo-escafide externo se es-
tende no plano vertical para inserir-se na
extremidade externa do escafide, en-
quanto sua margem inferior se une, s ve-
zes, com o ligamento calcneo-escafide
inferior, de modo que divide a articulao
mediotarsiana em duas, cavidades sino-
viais diferentes. Ofascculo externo (12)
ou calcneo-cubide interno, menos es-
pesso que o anterior, forma uma lmina
horizontal que se fixa na face dorsal do
cubide. OS'dois fascculos do ligamento
de Chopart constituem assim (fig. 4-24,
vista anterior esquematizada) um ngulo
reto diedro, aberto para cima e para fora;
- o ligamento calcneo-cubide dorsal
(13) uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25)
que se expande para a face spero-exter-
na da ca1cneo-cubide:
- o ligamento calcneo-cubide plantar,
espesso e nacarado, se estende sobre a fa-
ce inferior dos ossos do tarso. constitu-
do por duas camadas diferentes:
- uma camada profunda (14) que une (fig. 4-
23, vista inferior, se seccionou e removeu
a camada superficial) a tuberosidade ante-
rior do ca1cneocom a face inferior do cu-
bide, atrs do sulco por onde se desliza o
tendo do fibular lateral longo (FLL);
- uma camada superficial (15) que se insere
por trs, na face inferior do ca1cneoentre
as tuberosidades posteriores e a tuberosi-
dade anterior; este leque fibroso se adere
face inferior do cubidepela frente do sul-
co do FLL e suas expanses (16) terminam
na base dos quatro ltimos metatarsianos.
Deste modo, o sulco do cubide se trans-
forma num canal steo-fibroso percorrido
pelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25,
17). Uma vista interna (fig. 4-27) com dois
cortes paramdios (fig. 4-28, direo dos
dois planos de seco) mostra o tendo do
FLL quando se desprende do cubide.
O grande ligamento ca1cneo-cubide plan-
tar um dos elementos essenciais de suporte da
abbada plantar (ver pg. 232).
2. :'IEMBRO INFERIOR 189
d'
"
Fig.4-28
TP
5
Fig.4-24
12 11
FLL
Fig.4-25
11
.16
J
12
9
13
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13
Fig. 4-22 ~r
&\\ ~:_ A 1)-1
'\\\\\i\\\\\\\\\,"I"J
Fig.4-23
OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA
Tomadas em separado, cada uma das super-
fcies da subastragaliana pode ser comparada
com uma superfcie geomtrica: o tlamo um
segmento cilndrico e a cabea astragaliana um
segmento de esfera. Contudo, ela deve ser consi-
derada como uma artrdia, porque geometri-
camente impossvel que duas superfcies esfri-
cas e duas superfcies cilndricas pertencentes a
um mesmo conjunto mecnico se deslizem si-
multaneamente uma sobre a outra, sem que apa-
rea uma abertura, pelo menos, num dos pares,
isto . a perda de contato mais ou menos extensa
entre as superfcies que esto de frente. O funcio-
namento desta articulao implica determinado
"jogo" devido sua prpria estrutura. Neste sen-
tido, ela se ope totalmente a uma articulao
muito fechada como no caso do quadril, cujas su-
perfcies so geomtricas e concordantes, e o jo-
go fica reduzido ao mnimo. Contudo, se as su-
perfcies da subastragaliana concordam perfeita-
mente na posio mdia, posio que necessita
da maior superfcie de contato para transmitir o
peso do corpo, nas posies extremas se tomam
muito discordantes, reduzindo assim a superfcie
de contato, embora as foras que se deveriam
transmitir sejam muito menos contundentes.
Partindo da posio mdia (fig. 4-29, vista
anterior do calcneo e do astrgalo, ambos
transparentes), o movimento do calcneo sobre
o astrgalo, supostamente fixo, se realiza simul-
taneamente nos trs planos do espao. No
moyimento de inverso do p (ver pg. 178), a
poro anterior do ca1cneo realiza trs deslo-
camentos elementares (fig. 4-30, posio ini-
cial em linha descontnua):
- ele baixa ligeiramente (t): ligeira ex-
tenso do p;
- deslocamento para dentro (v): aduo;
- inclinao sobre a sua face externa (r):
supinao.
(A mesma demonstrao pode ser feita, em
sentido inverso, no caso da everso.)
Farabeuf descreveu perfeitamente este mo-
vimento complexo, dizendo que "o calcneo os-
cila, vira e roda sabre o astrgalo". A compara-
o com um navio est totalmente justificada
(fig. 4-33):
- oscila: sua proa se submerge nas ondas (a);
- vira (b);
- roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c).
Estes movimentos elementares em tomo
dos eixos de oscilao, de virada e de balano se
associam de maneira automtica quando o navio
desce obliquamente s ondas (e).
Em geometria se pode demonstrar que um
movimento em que se conhecem os componen-
tes elementares com relao a trs eixos pode
reduzir-se a um simples movimento em torno
de um s eixo oblquo com relao aos outros
trs. No caso do ca1cneo, esquematizado no
desenho em forma de paraleleppedo (fig. 4-
31), este eixo mn oblquo de cima para baixo,
de dentro para fora e de diante para trs. A ro-
tao ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca os
deslocamentos descritos anteriormente. Este
eixo, descrito por Henke, penetra pela parte s-
pero-interna do colo do astrgalo, passa pelo
seio do tarso e emerge pela tuberosidade ps te-
ro-externa do ca1cneo (ver pg. 196 e tambm
o modelo do p no final do volume). Como ve-
remos mais adiante, o eixo de Henke no s re-
presenta o eixo da subastragaliana, mas tam-
bm o da mediotarsiana, de modo que condi-
ciona todos os movimentos da poro posterior
do p com relao ao tornozelo.
n
Fig.4-29
m
Fig.4-31
c
n
a
I
Fig.4-30
m
Fig.4-32
e
Fig.4-33
OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA
Os deslocamentos relativos dos ossos do tar-
so posterior so fceis de analisar sobre uma pre-
parao anatmica onde se fazem radiografias em
posio de inverso e de everso. Deve-se tomar
a precauo de atravessar cada um dos ossos com
uma vareta metlica (a: para o astrgalo, b: para o
ca1cneo, c: para o escafide, d: para o clibide);
os ngulos tambm podem ser observados.
Numa radiografia de incidncia vertical
(vista superior), com o astrgalo fixo, a passa-
gem da everso (fig. 4-34) inverso (fig. 4-35)
se produz pelos seguintes deslocamentos:
- - o escafide (c) se desliza para dentro so-
bre a cabea do astrgalo e gira SO,
- o cubide (d) segue o movimento, gira o
mesmo ngulo e se desliza para dentro
com relao ao ca1cneo e ao escafide;
- o ca1cneo (b) avana ligeiramente e gi-
ra tambm 5 sobre o astrgalo.
Estas trs rotaes elementares se realizam
no mesmo sentido, o da aduo.
Uma incidncia frontal (vista ntero-pos-
terior), com o astrgalo sempre fixo, mostra os
seguintes deslocamentos ao passar da everso
(fig. 4-36) inverso (fig. 4-37):
- o escafide (c) gira 25 e quase no ul-
trapassa o astrgalo para dentro;
- o cubide (d) desaparece totalmente de-
trs da sombra do calcneo e gira 18;
- o ca1cneo (b) se desliza para dentro de-
baixo do astrgalo e gira 20.
Estas trs rotaes elementares se realizam
no mesmo sentido, o da supinao, e o escafi-
de gira mais que o calcneo e, principalmente,
mais do que o cubide.
Finalmente, numa incidncia lateral (vista
de perfil), entre a everso (fig. 4-38) e a inverso
(fig. 4-39), se podem constatar os seguintes des-
locamentos:
- o escafide (c) se desliza, literalmente,
debaixo da cabea do astrgalo e gira
sobre si mesmo 45, de tal forma que
sua face anterior tem a tendncia a
orientar-se para baixo;
- o cubide (d) tambm se desliza para
baixo, com relao ao astrgalo e ao
ca1cneo ao mesmo tempo. Esta desci-
da com relao ao astrgalo muito
mais importante que o do escafide
com relao ao astrgalo. Simultanea-
mente, o cubide gira 12;
- por ltimo, o ca1cneo (b) avana com
relao ao astrgalo, cuja margem pos-
terior cobre a superfcie retrotalmica.
Ao mesmo tempo, gira 10 para a exten-
so, como o escafide.
Estes trs movimentos elementares se reali-
zam no mesmo sentido, o da extenso.
b
c
Fig.4-38
Fig.4-34
Fig.4-36
Fig.4-35
Fig.4-37
b'
15 b
<:::/
/
/
I
I
I
OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA
Os movimentos na mediotarsiana esto
condicionados pela forma das superfcies articu-
lares e pela disposio dos ligamentos.
Globalmente (fig. 4-40), as superfcies arti-
culares esto dispostas de acordo com um eixo
XX' oblquo de cima para baixo e de dentro pa-
ra fora, inclinado 45 sobre a horizontal e que
serve de charneira, permitindo os deslocamentos
do escafide e do cubide para baixo e para den-
tro (setas E e C) ou para cima e para fora. A su-
perfcie da cabea do astrgalo, oval, com um
grande eixo yy' inclinado 45 sobre a horizontal
(ngulo "de rotao" do astrgalo), est alonga-
da no sentido do movimento.
Os deslocamentos do escafide sobre a
cabea do astrgalo se realizam para dentro
(fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido tra-
o do tibial posterior (TP), cujo tendo se inse-
re no tubrculo do escafide. A tenso do liga-
mento astrgalo-escafide dorsal (a) limita este
movimento. A mudana de orientao do escafi-
de provoca, por meio dos cuneiformes e dos trs
primeiros metatarsianos, a aduo e a escavao
do arco interno da abbada plantar (ver pg. 230).
Simultaneamente, o escafide se desloca
com relao ao calcneo: na posio de ever-
so (fig. 4-43, vista superior, o astrgalo foi ex-
tirpado) o ligamento glenideo (b), a margem
inferior do ligamento deltide (c) e o fascculo
interno do ligamento de Chopart (d) entram em
tenso; a contrao do TP durante o movimento
de inverso (fig. 4-44) aproxima o escafide ao
calcneo e provoca uma subida do astrgalo so-
bre o tlamo (seta tracejada), de forma que os li-
gamentos antes citados se distendem. Agora po-
demos entender por que as superfcies anterio-
res do ca1cneo no se prolonga~ at o escafi-
de: uma superfcie articular, fixa por uma conso-
la ssea, e portanto rgida, no permitiria estes
deslocamentos relativos do escafide com rela-
o ao calcneo. Pelo contrrio, a ligeira super-
fcie do ligamento glenideo (b) indispensvel,
como se poder comprovar mais adiante (pg.
230), para a elasticidade do arco interno da ab-
bada plantar.
Os movimentos do cubide sobre o calc-
neo esto muito limitados para cima (fig. 4-45,
vista interna) por dois fatores:
- a proeminncia do processo lateral (se-
ta) da apfise do ca1cneo, verdadeiro
esporo constituindo um ressalto na par-
te superior da interlinha;
- a tenso do potente ligamento ca1cneo-
cubide plantar (f), que limita com rapi-
dez a abertura inferior (a) da interlinha.
Pelo contrrio, (fig. 4-46) o cubide se des-
liza para baixo com facilidade pela convexidade
da face articular calcnea. Ele detido somente
pela tenso do fascculo externo (e) do ligamen-
to de Chopart.
No sentido transversal (fig. 4-47, corte ho-
rizontal segundo o nvel AB da figo4-40), o des-
lizamento do cubide mais fcil para dentro,
limitado somente pela tenso do ligamento cal-
cneo-cubide dorsal (g). Em resumo, o deslo-
camento do cubide se realiza preferentemente
para baixo e para dentro.
a
Fig.4-41
Fig.4-45
Fig.4-44
e
~f
Fig.4-46
Fig.4-47
FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAES DO TARSO POSTERIOR
(as explicaes so as mesmas da pg. 188)
Ao observar e manipular uma preparao
anatmica do tarso posterior, h um fato que
evidente: todas estas articulaes constituem um
conjunto funcional indissocivel, o complexo
articular da parte posterior do p, que possui
o papel de adaptar a orientao e a forma total
da abbada plantar. As articulaes subastraga-
liana e mediotarsiana esto mecanicamente uni-
das e equivalem, todas juntas, a uma nica arti-
culao, com um grau de liberdade em tomo
ao eixo de Henke (mn) (ver tambm o modelo
do p no final do volume).
Os esquemas desta pgina mostram os quatro
ossos do tarso posterior desde dois pontos de vis-
ta diferentes: vistas ntero-externas (figs. 4-48 e 4-
50) e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Para
cada um destes pontos de vista, as posies que
correspondem inverso (figs. 4-48 e 4-49) e
everso (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas no
sentido vertical. Deste modo, possvel observar
as mudanas de orientao do escafide e do cu-
bide em relao ao astrgalo que permanece fixo.
Movimento de inverso (figs. 4-48 e 49):
- o tibial posterior desloca o escafide
(esc), que deixa descoberta a parte spe-
ro-externa da cabea do astrgalo (d);
- o escafide desloca o cubide (cub) atra-
vs dos ligamentos cubide-escafides;
- o cubide, por sua vez, desloca o calc-
neo (cale), que se introduz, para diante,
debaixo do astrgalo (astr);
- o seio do tarso se abre ao mximo (fig.
4-48), enquanto os dois fascculos do li-
gamento intersseo (1 e 2) entram em
tenso;
- o t1amo (a') fica descoberto na sua por-
o ntero-inferior, enquanto a interlinha
astrga1o-calcnea se entreabre para ci-
ma e para trs.
En resumo:
- o par do escafide e do cubide (fig. 4-
49) se desloca para dentro (seta Adu.), o
que dirige a parte anterior do p para
diante e para dentro (fig. 4-48: seta I);
- ao mesmo tempo, ele gira em tomo de um
eixo ntero-posterior que passa pelo liga-
mento de Chopart, que deste modo trabal-
ha em alongamento-toro. Esta rotao,
conseqncia da subida do escafide e da
descida da cubide, realiza uma supina-
o (seta Supin.): a planta do p "se orien-
ta" para dentro devido ao descenso do ar-
co externo - a face articular cubide que
corresponde ao 5. metatarsiano (5.om) se
orienta para baixo e para diante - e por as-
censo do arco interno - a face articular
para o primeiro cuneiforme (le) do esca-
fide se orienta para diante.
Movimento de everso (figs. 4-50 e 4-51):
- o fibular lateral curto, que se insere no
processo estilide do 5. metatarsiano,
desloca o cubide para fora e para trs;
- o cubide desloca o escafide que dei-
xa descoberta a poro spero-interna
da cabea do astrgalo;
- igual ao caleneo, que se desloca para
trs, debaixo do astrgalo;
- o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e o
movimento se detm pelo impacto do as-
trgalo contra o soalho do seio do tarso;
- a parte pstero-superior do tlamo (a')
fica descoberta.
Em resumo:
- o par do escafide e do cubide (fig. 4-
51) se desloca para fora (seta Abd.), o
que dirige a parte anterior do p para
diante e para fora (fig. 4-50, seta E);
- ao mesmo tempo, gira sobre si mesmo
no sentido da pronao (seta Pron.)
devido ao descenso do escafide e
abduo do cubide cuja face articular
do 5.om, se orienta para diante e para
fora.
astr
9
d
1
2
a'
cale
Fig.4-48
5m 4m
astr~
9
d
Fig.4-49
esc
Fig.4-51
5Qm 4Qm
1II'c IlIc IIc Ic
d 9
Ic
Ilc
IlIc
Fig.4-50
o CARD HETEROCINTICO DA PARTE POSTERIOR DO P
o eixo de Henke que se acaba de definir,
no , como se poderia imaginar, um eixo fixo e
imutvel; na realidade, um eixo evolutivo, o
que significa que se desloca no percurso do mo-
vimento. Isto se pode deduzir do exame das su-
cessivas radiografias do tarso posterior, obtidas
durante o movimento de inverso-everso:
quando se criam os centros instantneos de rota-
o nos pares de radiografias, eles no coinci-
dem entre si. Pode-se propr a hiptese de um
eixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre uma
posio de partida (1) e uma posio de chegada
(2), descrevendo entre estas duas posies extre-
mas um "plano inclinado" que contenha suas
posies intermdias. Resta fazer a demonstra-
o matemtica por computador.
Portanto, no nvel da parte posterior do p
existem dois eixos sucessivos, no paralelos,
o eixo da tbio-tarsiana e o eixo de Henke, re-
presentando, como se acaba de ver, o eixo glo-
bal da subastragaliana e a mdio-tarsiana. As-
sim, podemos considerar o card como um
modelo mecnico do complexo articular da
parte posterior do p.
Em mecnica industrial, o card se defi-
ne como Llmaarticulao com dois eixos per-
pendiculares entre si, compreendida entre duas
rvores (fig. 4-53); tais articulaes transmi-
tem o movimento de rotao de uma rvore
outra, seja qual for o ngulo formado entre
elas; nos automveis existe uma "trao dian-
teira" entre a rvore motora de cada uma das
rodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se
"articulao homocintica", visto que o par
motor permanece igual a si mesmo indepen-
dentemente das posies relativas.
Em biomecnica se conhecem trs articu-
laes deste tipo:
- a esternocostoclavicular, articulao
"em sela";
- o punho, que um complexo articular
de tipo condilar;
- a trapzio-metacarpiana, segunda articu-
lao em sela, cujo funcionamento foi
exaustivamente analisado (ver volume I).
No que se refere parte posterior do p, a
grande diferena est no fato de que se trata de
um "card heterocintico". Isto significa que o
card no "regular": seus eixos, em vez de ser
perpendiculares entre si no espao - se diz que
so ortogonais -, so oblquos um com relao
ao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54),
se superps sobre um esquema do tornozelo o
modelo mecnico deste card heterocintico, no
qual se podem observar:
- o esqueleto da perna (A) e o da parte an-
terior do p (B);
- o eixo XX' da tbio-tarsiana, transver-
sal, porm ligeiramente oblquo para
diante e para dentro;
- o eixo de Henke. oblquo de trs para
diante, de baixo para cima e de fora
para dentro;
- uma pea intermdia (C), que no tem
equivalente sseo, tetraedro deformado,
cujas duas arestas opostas esto ocupa-
das pelos dois eixos do card.
A falta de "ortogonalidade" destes eixos cria
direes preferenciais nos movimentos do com-
plexo articular da parte posterior do p, os mscu-
los, que se organizam conforme estes dois eixos
(ver pg. 214), s podem realizar dois tipos de
movimentos, ficando "proibidos" os que restam:
- a inverso (fig. 4-55), que dirige o p
para a extenso e orienta a planta para
dentro;
- a everso (fig. 4-56), que flexiona o p
sobre a perna e dirige sua planta de mo-
do que fica orientada para fora.
A compreenso do mecanismo deste "card
heterocintico" fundamental para interpretar
as aes musculares, a orientao da planta do
p, sua esttica e sua dinmica.
Fig.4-53
2
A
Fig.4-54
2
Fig.4-56
AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSO E EVERSO
Os movimentos de inverso e de everso do p es-
to limitados por dois tipos de resistncias:
- os ressaltos sseos,
- as cadeias ligamentares da parte posterior do p.
LIMITAO DO MOVIMENTO DE INVERSO
Como j vimos, durante a inverso, o deslocamen-
to do calcneo para baixo e para dentro provoca um as-
censo do astrgalo para a parte superior da superfcie ta-
lmica onde no encontra nenhum ressalto sseo, en-
quanto a parte ntero-inferior do tlamo permanece des-
coberta; simultaneamente, a cabea do astrgalo fica
descoberta pelo escafide que se desliza para baixo e
para dentro sem ser detido por nenhum ressalto sseo.
Portanto, nenhum ressalto sseo limita o movi-
mento de inverso, salvo o malolo interno que mantm
a trclea do astrgalo para dentro.
A cadeia ligamentar de inverso o nico fa-
tor que limita este movimento no percurso no qual se
pode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindo
duas linhas de tenso:
A linha de tenso principal parte do malolo
externo,
-logo continua o fascculo anterior (1) do LLE
da tbio-tarsiana,
- se desdobra para o calcneo e o cubide pas-
sando por:
- ligamento intersseo (2),
- fascculo calcneo-cubide do ligamento de
Chopart (3), seu ramo externo,
- ligamento calcneo-cubide spero-externo
(4) ou dorsal,
-ligamento calcneo-cubide plantar (sem re-
presentao aqui),
- fascculo escafide do ligamento de Chopart
(5),
- a partir do astrgalo, a tenso se transmite ao
escafide atravs do ligamento astrgalo-es-
cafide dorsal (6).
A linha de tenso acessria se inicia no malolo
interno,
- continua o fascculo posterior do LLI da t-
bio-tarsiana (sem representao aqui),
- e o ligamento astrgalo-calcneo posterior
(sem representao aqui).
Como relevo ligamentar, o astrgalo constitui, du-
rante a inverso, dois pontos de chegada e trs pontos de
partida ligamentares.
LIMITAO DO MOVIMENTO DE EVERSO
Durante o movimento de everso, a superfcie pos-
terior principal da face inferior do astrgalo "desce" pela
pendente do tlamo para bater contra a face superior do
calcneo, no nvel do solo do seio do tarso; a face articu-
lar externa do astrgalo, deslocada para fora, bate contra o
malolo externo, e o fratura se o deslocamento continua.
Portanto, os ressaltas sseos so preponderantes.
A cadeia ligamentar de everso tambm inclui
duas linhas:
A linha de tenso principal se inicia no malolo
interno, utilizando os dois planos do fascculo anterior
do LU da tbio-tarsiana,
- o plano supeificial, o ligamento deltide (1),
o une diretamente com o escafide e o calc-
neo, ambos unidos entre si pelo ligamento
glenide (2);
- o plano profundo o une ao astrgalo pelo fasccu-
lo tbio-astragaliano(sem representao aqui), e
ao calcneo atravs do ligamento intersseo (3),
- por sua vez, o ca1cneo unido ao cubide e ao
escafide pelo ligamento de Chopart (4); se
pode constatar que este ligamento assegura a
coeso entre os trs ossos no percurso da inver-
so tanto quanto da everso,
- a unio plantar assegurada pelo grande li-
gamento calcneo-cubide plantar (sem re-
presentao aqui).
A linha de tenso acessria se origina no malo-
10 externo,
- por um lado, o fascculo posterior do LLE da
tbio-tarsiana (sem representao aqui) para o
astrgalo e, da, para o calcneo graas ao liga-
mento astrgalo-calcneo externo (5);
- por outro lado, atravs do fascculo mdio do
LLE da tbio-tarsiana (6) diretamente para o
calcneo.
Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas che-
gadas e a origem de duas sadas ligamentares.
Globalmente, pode-se deduzir que a inverso rom-
pe os ligamentos e, em particular, o fascculo anterior do
LLE da tbio-tarsiana e que a everso fratura os malo-
los e o externo em primeiro lugar.
2
3
Fig.4-57
2. NfEMBRO INFERIOR 201
4
3
AS ARTICULAES CNEO-ESCAFIDES, INTERCUNEIFORMES
E TARSOMETATARSIANAS
(as explicaes so comuns s das pgs. 188 e 196)
Todas estas articulaes so artrdias que
realizam movimentos de deslizamento e de
abertura de escassa amplitude.
Em vista anterior do par do escafide e do
cubide (fig. 4-59) se podem distinguir trs faces
articulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafi-
de com o primeiro, o segundo e o terceiro cunei-
formes, e outras trs faces articulares que articu-
lam o cubide com o quinto metatarsiano (5m),
quarto metatarsiano (4m) e terceiro cuneiforme
(lI!' c); alm disso, o cubide fixa a extremidade
esquerda do escafide (articulao escafocubi-
de, setas brancas).
Uma vista em perspectiva ntero-extema
(fig. 4-60) permite observar como o bloco dos
trs cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com o
escafide e o cubide: a seta dupla indica como
o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubide,
numa face articular (U!'c) localizada na frente
da face articular da articulao com o escafide
(articulao cubide-cuneal).
As articulaes intercuneiformes com-
preendem (fig. 4-61, vista superior das articula-
es cneo-escafides, intercuneiformes e a de
Lisfranc parcialmente) cada uma faces articula-
res e ligamentos intersseos: entre o primeiro e o
segundo cuneiforme o ligamento intersseo foi
seccionado (19); entre o segundo e o terceiro cu-
neiforme, este ligamento (20) se deixou intacto.
A articulao tarsometatarsiana, ou in-
terlinha de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63,
vista superior), por um lado, os trs cuneiformes
(CI' Cl e C) para dentro e o cubide (cub) para
fora; por outro lado, a base dos cinco metatar-
sianos (Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela constituda
por uma sucesso de artrdias intimamente im-
bricadas. Em vista dorsal da articulao aberta
(fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin-
guir as diferentes faces articulares do tarso e as
faces articulares que correspondem base dos
metatarsianos. A base do segundo metatarsiano
(lvf) se encaixa na mortalha dos trs cuneiformes
composta por: face articular externa (lImC) do
primeiro cuneiforme (C), face articular anterior
(lImC) do segundo cuneiforme (C) e face arti-
cular interna (lImC3) do terceiro cuneiforme
(C). Alm disso, la est mantida por potentes li-
gamentos, fceis de di~tinguir (fig. 4-61), quando
se abre a articulao para cima, se faz girar sobre
o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e se
desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2).
Ento podemos observar:
- por dentro, o potente ligamento de Lis-
franc (18), que se estende da face exter-
na do primeiro cuneiforme face inter-
na da base do segundo metatarsiano. a
chave da desarticulao;
- por fora, um sistema ligamentar que
inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e
(22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23)
entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.
Por outra parte, a solidez da articulao
tarsometatarsiana assegurada por numerosos
ligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64,
vista plantar) que se expandem da base de cada
metatarsiano at o osso correspondente do tarso
e para a base dos metatarsianos vizinhos. Espe-
cialmente, na face dorsal (fig. 4-63) existem li-
gamentos que se expandem da base do segundo
metatarsiano para todos os ossos vizinhos, e pa-
ra a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos es-
tendidos do primeiro cuneiforme aos trs pri-
meiros metatarsianos. No lado plantar da base
do primeiro metatarsiano se fixa o tendo do fi-
bular lateral longo (FLL) aps percorrer o seu
sulco plantar (linha descontnua 25).
1II'c
cub ~-~ .;~\\'\\~;~11I 'v ~, ':!l~ 111m
4m
,. '~\HH\\tI' ._U,ll1ll'_'\.~ .oco,", ~.r __~... '-\II
IIc
'::,. "T-v~ Ic
4m
esc
5m
Illc
IIc
~~~/IJW!fI~~2
IIm(~12~fI!&?ftfI-C1 22 .~ ... 19
23.1
24'
IIlm(C3) __ .. . __ .u ou
TA
M3-1!!1!l111111~1~1l"\ \I\ill, ~~/1.1Ul/J PLC~'m(C1)
~. M2
. - '. 11..
Ms
M1
M4 ,1m:JUM_f'llIBM1\' ;"t~\\ M1
M3
Fig.4-62
esc cub
esc
C3
C3 C2
C2 C1
C1
1I111111~'1":tifiilh~~JI'1J~
Ms
~4 ~_. FLL ~s
3 .' ~ 4
\ M1 M3
M2 .1.lliI .\~t'-iIl_.I*II~"\ , . M1 M2
Fig.4-64
MOVIMENTOS NAS ARTICULAES DO TARSO ANTERIOR
E NA METATARSIANA
As articulaes intercuneiformes (fig.
4-65, corte frontal) permitem ligeiros movi-
mentos verticais que modificam a curvatura
transversal da abbada plantar (ver pg. 236). O
terceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubi-
de (cub), cujo tero interno (tracejado) serve de
apoio ao arco formado pelos cuneiformes.
No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sa-
gital), os ligeiros deslocamentos dos cuneifor-
mes com relao ao escafide (esc) contribuem
para a modificao da curvatura do arco interno
(ver pg. 230).
Os movimentos na articulao tarso-
metatarsiana se podem deduzir segundo a for-
ma da interlinha de Lisfranc e segundo a orien-
tao das superfcies articulares, perfeitamente
descritas na anatomia clssica (fig. 4-67, vista
superior):
- No seu conjunto, a interlinha de Lis-
franc oblqua para dentro e para fora,
de cima para baixo e de diante para
trs: sua poro interna se localiza dois
centmetros para diante da externa. A
obliqidade geral deste eixo de flexo-
extenso dos metatarsianos contribui,
assim como a obliqidade do eixo de
Henke, para os movimentos de everso-
inverso (ver modelo mecnico do p).
- A ultrapassagem dos cuneiformes segue
uma progresso geomtrica:
O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa
2 mm ao cubide (cub);
O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o
segundo (C);
O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa
8 mm o segundo.
Desta forma, entre os trs cuneiformes se
desenha a mortalha na qual se encaixa a base do
segundo metatarsiano. Portanto, este o menos
mvel de todos e constitui a parte superior da
abbada plantar (ver pg. 234).
- Os dois segmentos extremos da interlinha
possuem uma obliqidade oposta:
a interlinha M/CI, oblqua para diante e
para fora, cai, quando se prolonga, no
meio do quinto metatarsiano;
a interlinha M/cub, oblqua para diante
e para dentro, finaliza, aps um prolon-
gamento idneo, perto da cabea do pri-
meiro metatarsiano.
Portanto, o eixo de flexo-extenso dos me-
tatarsianos localizados nos extremos, os mais
mveis, no perpendicular ao eixo longitudi-
nal destes metatarsianos, mas sim oblquo. Con-
seqentemente, estes metatarsianos no se des-
locam no plano sagital, mas numa superfcie c-
nica; quando se flexionam, se deslocam ao mes-
mo tempo no sentido lateral para o eixo do p
(fig. 4-69, vista esquemtica spero-externa da
interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianos
localizados nos extremos):
- o movimento aa' da cabea do primeiro
metatarsiano compreende um compo-
nente de flexo (F) e um componente de
abduo (Abd) de 15 (Fick);
- simetricamente, o movimento bb' da ca-
bea do quinto metatarsiano se compe
de uma flexo (F) associada a uma adu-
o (Adu)
Deste modo, no somente as cabeas destes
metatarsianos descem, mas tambm se aproxi-
mam do eixo do p, o que provoca (fig. 4-70) um
aumento da curvatura do arco anterior e, em
conseqncia, uma escavao da parte anterior
da abbada plantar. Ao contrrio, a extenso dos
metatarsianos se acompanha de seu achatamento
(ver modelo mecnico do p no final do volume).
O movimento de aproximao dos metatar-
sianos localizados nos extremos tambm est fa-
vorecido (fig. 4-68, vista anterior das superfcies
cubides e cuneais) pela obliqidade dos eixos
transversais (xx' e yy') de suas superfcies arti-
culares: o movimento segue a seta espessa nos
dois sentidos.
Em resumo, as modificaes da curvatura
do arco anterior so a conseqncia dos movi-
mentos ocorridos na interlinha de Lisfranc.
Fig.4-67
Fig.4-66
astr
esc
C1.2.3.
E + Adu
Fig.4-68
Fig.4-70
A EXTENSO DOS DEDOS DO P
No vamos descrever as articulaes meta-
tarsofalangeanas e as articulaes interfalangea-
nas dos dedos dos ps, visto que so similares s
dos dedos das mos (ver volume I); as nicas di-
ferenas so de ordem funcional e implicam,
principalmente, as metatarsofalangeanas. De fa-
to, enquanto no caso das metacarpofalangeanas
a flexo supera a extenso, no caso das metatar-
sofalangeanas a extenso supera a flexo:
- a extenso ativa de 50-60 em compa-
rao com os 30-40 da flexo ativa;
- a extenso passiva, imprescindvel na
ltima fase do passo (fig. 4-71), alcana
ou ultrapassa os 90 em comparao
com os 45-50 da flexo passiva.
Os movimentos de lateralidade dos de-
dos do p nas metatarsofalangeanas so de me-
nor amplitude que os dos dedos da mo. Em par-
ticular, o primeiro dedo do p do homem, com
diferena do macaco, perdeu todas as possibili-
dades de oposio, o que traduz a adaptao do
p humano marcha bpede no solo.
A extenso ativa dos dedos do p se de-
ve a trs msculos: dois msculos extrnsecos,
o extensor prprio do hlux e o extensor co-
mum, e um msculo intrnseco, o extensor cur-
to dos dedos.
O msculo extenso r curto dos dedos
(fig. 4-72) se localiza por completo no dorso do
p. Os quatro corpos carnosos que o compem
tm uma insero no soalho calcneo do seio
do tarso, no desdobramento de origem do liga-
mento anular anterior da garganta do p. Os
quatro tendes de pouca espessura que os pro-
longam se unem com o tendo extensor dos
quatro primeiros dedos, salvo no caso do pri-
meiro que se insere diretamente na face dorsal
da primeira falange do hlux. O quinto dedo
carece de extensor curto dos dedos. Portanto,
este msculo extensor da metatarsofalangea-
na dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73).
O extensor comum dos dedos e o extensor
prprio do hlux se localizam no compartimen-
to anterior da perna, seus tendes se inserem nas
falanges de acordo com as modalidades que se-
ro analisadas mais adiante (ver pg. 208).
O tendo do extenso r comum (Ecd) (fig.
4-74) se dirige para a face anterior da garganta
do p pelo feixe externo do ligamento fundi for-
me, se subdivide em quatro tendes que vo in-
serir-se nos quatro ltimos dedos aps ter passa-
do por baixo da lmina inferior do ligamento
anular anterior (ver tambm figo4-89). Portanto,
o quinto dedo s se estende pelo extensor co-
mum. Este msculo, como o seu nome indica,
extensor dos dedos, mas tambm , principal-
mente, flexor do tornozelo (ver pg. 214). Para
que a sua ao nos dedos seja pura, se deve as-
sociar a contrao sinrgica-antagonista dos ex-
tensores do tornozelo (o trceps (T) representa-
do por uma seta).
O tendo do extensor prprio do hlux
(Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lmina supe-
riordo ligamento anular anterior, no feixe inter-
no do ligamento fundiforme, para, a seguir, pas-
sar por baixo da lmina inferior (ver tambm figo
4-89) e terminar nas duas falanges do hlux: nas
margens laterais da primeira e na face dorsal da
base da segunda. Portanto, extensor do hlux,
mas tambm , principalmente, flexor do torno-
zelo. Como no caso do extensor comum, a con-
trao sinrgica-antagonista dos extensores do
tornozelo necessria para que a sua ao sobre
o hlux seja pura.
Para Duchenne de Boulogne, o verdadei-
ro extensor dos dedos do p o msculo exten-
sor curto dos dedos; mas adiante justificare-
mos esta afirmao.
Fig.4-71
Fig.4-74
Fig.4-75
Fig.4-73
MSCULOS INTERSSEOS E LUMBRICAIS
(as explicaes so comuns a todas as figuras)
Os msculos intersseos, como na mo, se
dividem em dorsais e palmares (no caso do p
denominam-se plantares), embora sua disposi-
o seja um pouco diferente (fig. 4-76, corte
frontal, fragmento posterior): os quatro inte-
rsseos dorsais (Isd) esto centrados no segun-
do osso do metatarso (e no no terceiro como no
caso da mo) e se inserem (setas brancas) no se-
gundo dedo (1Q e 2Q intersseos) ou no dedo
mais prximo do segundo: 3Q intersseo no 3Q
dedo, 4Q intersseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Os
trs intersseos plantares (Isp) se inserem na
margem interna dos trs ltimos ossos do meta-
tarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspon-
dente ao metatarsiano de origem.
A forma com que terminam os inters-
seos do p (fig. 4-77, vista dorsal do aparelho
extensor e figo 4-79, vista lateral dos msculos
dos dedos) parecida com a da mo:
- na parte lateral da base da primeira fa-
lange (1) e
- por uma lmina tendinosa (2) na banda
lateral (3) do tendo do extensor.
De fato, o tendo do extensor comum (Ecd)
se insere, como na mo, nas trs falanges, por
meio de:
- algumas fibras (4) nas margens da pri-
meira falange (e no na base);
- uma faixa mdia (5) na base da segunda
falange e
- duas faixas laterais (3) na base da terceira.
Na poro superior da articulao metatar-
sofalangeana (fig. 4-78, vista dorsal), o tendo
extensor do segundo, o terceiro e o quarto dedos
recebe, por sua margem externa, o fino tendo
do extensor curto dos dedos (Ecu).
Como na mo, existem quatro msculos
lumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexos
aos tendes do flexor comum dos dedos do p
(homlogo do FPC dos dedos da mo). O ten-
do de cada lumbrical se dirige para dentro
(fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co-
mo um intersseo: na base da primeira falange
(6) e na banda lateral (7) do extensor.
O tendo do flexor dos dedos (Fd) se
comporta como o FPC dos dedos da mo (figs.
4-79 e 4-88): passa prximo fibrocartilagem
glenide (8) da metatarsofalangeana para, a se-
guir, perfurar o tendo do fiexor plantar curto
(FPC) e finalizar na base da terceira falange.
Portanto, o flexor plantar curto, msculo in-
trnseco do p, o equivalente do FCS dos de-
dos da mo: superfiCial, ele perfurado pelo an-
terior e finaliza nas faces laterais da segunda fa-
lange. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira fa-
lange sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plan-
tar curto fiexiona a segunda falange sobre a pri-
meira. Os intersseos e os lumbricais, como na
mo, so (fig. 4-80) fiexores da primeira falange
e extensores das duas ltimas. Desempenham
um papel fundamental na estabilizao dos de-
dos. Flexionando a primeira falange, proporcio-
nam um ponto de apoio slido aos extensores
dos dedos como fiexores do tornozelo. Quando
os intersseos e os lumbricais so insuficientes,
se produz uma deformao em "martelo" ou em
"garra" dos dedos do p (fig. 4-82): os inters-
seos no estabilizam a primeira falange, de forma
que, devido trao do extensor, se hiperestende
para deslizar-se pela face dorsal da cabea do me-
tatarsiano. Em segundo lugar, esta deformao se
fixa pela luxao dorsal dos intersseos, para ci-
ma do eixo (+) da metatarsofalangeana. Alm dis-
so, as duas primeiras falanges se fiexionam devi-
do ao encurtamento relativo dos fiexores, e esta
deformao fica fixa quando a interfalangeana
proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais do
extensor, cuja ao fica invertida.
Como na mo, a posio dos dedos depen-
de assim do equilbrio entre os diferentes ms-
culos. De forma que, como afirma Duchenne de
Boulogne, s o extensor curto dos dedos real-
mente extensor dos dedos, e se os verdadeiros
extensores fossem os fiexores do tornozelo, es-
tariam fixados diretamente nos ossos do meta-
tarso (Duchenne sempre demonstrou).
Ecd .
-.
Eph
Ecu
Isd Fig.4-76
CFp
'-- ~'-.'-.~'\
Adu.g
""'-.
'\.
~
Fph
"
~
Abd.1+2
Fd+L
FPC
Ecu
Fig.4-78 Fig.4-77
MSCULOS DA PLANTA DO P
(as explicaes so comuns pgina anterior)
Os msculos da planta do p se dispem, da pro-
fundidade at a superfcie, em trs planos.
A. O plano profundo composto pelos inters-
seos e os msculos anexos do 5 dedo e do hlux:
- os intersseos dorsais (fig. 4-83, vista infe-
rior) possuem, alm de sua participao na fte-
xo-extenso, uma ao de abduo dos dedos
com relao ao eixo do p (segundo osso do
metatarso e segundo dedo). A separao do
hlux realizada pelo adutor do hlux (Adu.h)
e a abduo do quinto dedo a realiza o abdutor
do quinto dedo (Abd.5). Estes dois msculos
so os equivalentes dos intersseos dorsais;
- os intersseos plantares (fig. 4-84, vista infe-
rior) aproximam os trs ltimos dedos ao segun-
do. O hlux se aproxima do eixo do p graas ao
seu abdutor, constitudo por duas pores:
- o abdutor oblquo (Abd.l) que se origina
nos ossos do tarso anterior;
- o abdutor transverso (Abd.2) que se adere ao
ligamento glenide da terceira, da quarta e
da quinta articulaes metatarsofalangeanas
e ao ligamento intermetatarsiano profundo.
Desloca diretamente para fora a primeira fa-
lange do hlux e desempenha uma funo de
suporte do arco anterior (ver pg. 234).
- os msculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85,
vista inferior) so trs e se localizam no com-
partimento plantar externo:
- o oponente do 59 dedo (Op.5) o mais
prafundo; se estende do tarso anterior at
o quinto osso do metatarso, tem uma fun-
o anloga, embora em menor grau, do
oponente do 5 dedo: afunda a abbada e
o arco anterior;
os outras dois msculos se inserem am-
bos no tubrculo externo da base da pri-
meira falange. So:
- o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que se
origina no tarso anterior;
- o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado an-
teriormente, cujas inseres posteriores se
localizam (fig. 4-86) na tuberosidade ps-
tera-externa do calcneo e na estilide do
59 osso do metatarso. um dos suportes
do arco externo (ver pg. 232).
- os msculos anexos do hlux (fig. 4-85) so
trs e se localizam no compartimento plantar
interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tu-
brculos laterais da base da primeira falange e
nos dois ossos sesamides anexos metatarso-
falangeana do hlux. Este o motivo pelo qual
tambm se denominam msculos sesamides:
- no lado interno, sesamide e falange re-
cebem a poro interna do flexor curto
(FC.h) e o adutor (Adu:h) que se origina
na tuberosidade pstero-interna do calc-
neo (fig. 4-86) e constitui um dos supor-
tes do arco interno (ver pg. 230);
- no lado externo, sesamide e falange re-
cebem as duas pores do abdutor (Abd.l
e Abd.2) e a poro externa do fiexor cur-
to do hlux (FC.h) que tem origem nos os-
sos do tarso anterior.
Os msculos sesamides so potentes fle-
xores do hlux: desempenham um papel impor-
tante na estabilizao do hlux (insuficincia =
garra do hlux sob ao do extensor curto) e na
primeira fase do passo (ver pg. 240).
B. O plano mdio formado pelos msculos fte-
xores longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruza
debaixo do ftexor prprio do hlux (Fph) na sada do
canal calcneo. Posteriormente, eles intercambiam
uma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexor
comum divide-se em quatro tendes destinados aos
quatro ltimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88)
de dois tendes adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada
tendo perfurante para acabar na terceira falange. A
trao oblqua destes tendes compensada por um
msculo aplainado, expandido pelo eixo da planta,
(fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1cneo
e a margem externa do tendo do 5 osso do metatarso:
se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessrio
do ftexor comum. Sua contrao simultnea corrige os
desvios axiais dos tendes.
O flexor prprio do hlux (Fph, figs. 4-85 e 4-87)
se desliza entre os dois sesamides para inserir-se na se-
gunda falange do hlux a qual ftexiona com fora.
C. O plano superficial representado (fig. 4-86)
por um msculo, includo como flexor comum no
compartimento plantar mdio, o flexor plantar curto
(FPC), fixado atrs sobre as tuberosidades posteriores
do calcneo e destinado aos quatro ltimos dedos. o
equivalente do FCS dos dedos da mo: seus tendes
so perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segunda
falange, a qual ftexionam.
Fph
9
Fig.4-87
Fig.4-85
FPC
Abd.5
Fig.4-86
Isd
I
Fig.4-83
Fd
Fig.4-84
CANAIS TENDINOSOS DO DORSO E DA PLANTA DO P
o ligamento anular anterior do tarso
(fig. 4-89) adere os quatro tendes anteriores no es-
queleto, na concavidade da face anterior do dorso do
p, servindo-Ihes de polia de reflexo, seja qual for
o grau de flexo do tornozelo. Da sua origem no
soalho do seio do tarso, na face superior do proces-
so lateral da apfise do calcneo, este ligamento se
divide imediatamente em duas lminas divergentes:
- uma lmina inferior (a), que se perde na
margem interna do p;
- uma lmina superior (b), que termina na
crista tibial perto do malolo interno:
- por dentro atravessada pelo tendo do
tibial anterior (TA), cuja bainha serosa as-
cende duas travessas de dedo acima de
sua margem supenor,
- por fora reforada em profundidade pe-
lo ligamento fundiforme, cujas fibras se
originam e se terminam no seio do tarso,
de modo que formam duas espirais:
- o ramo interno, que contm o tendo
do extensor prprio do hlux (Eph),
envolvido por uma bainha serosa que
ultrapassa por pouco o ligamento anu-
lar por cima;
- o ramo externo destinado aos tendes
do extensor comum dos dedos (Ecd) e
do fibular anterior (FA) envolvidos nu-
ma bainha serosa comum localizada
um pouco mais acima do que a anterior.
O resto dos tendes passam pelos canais retro-
maleolares.
Por trs do malolo externo (fig. 4-90) se desli-
zam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamen-
to anular externo, os dois tendes paralelos do fibular
lateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fi-
bular lateral longo (FLL) para trs e abaixo. Aps re-
fletir-se no vrtice do malolo ficam fixados face ex-
terna do calcneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4),
apoiados no tubrculo dos fibulares (5). Sua bainha se-
rosa comum se desdobra neste ponto. Ento, o FLC se
fixa na estilide do 5Q osso do metatarso (6) e na base
do 4Q Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para
comprovar quando o tendo do FLL muda de direo
para introduzir-se no canal do cubide. A seguir, apa-
rece de novo na planta do p (fig. 4-90), envolvido por
uma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamente
para diante e para dentro num canal osteofibroso for-
mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras do
fascculo superficial do ligamento calcneo-cubide
plantar (fascculo profundo, 8) estendidas do calcneo
(9) at o cubide e a base de todos os ossos do meta-
tarso (x) e pelas expanses terminais (10) do tendo do
tibial posterior (TP). O tendo do FLL se fixa na base
do 1Q osso do metatarso (11) e envia expanses ao 2Q
osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira qua-
se constante, na entrada no canal, se localiza um sesa-
mide (12) que facilita sua reflexo.
Portanto, a face plantar do tarso coberta por
trs sistemas fibrosos:
- as fibras longitudinais do grande ligamento
calcneo-cubide plantar;
- as fibras oblquas para diante e para dentro
do tendo do fibular lateral longo;
- as fibras oblquas para diante e para fora das
expanses do tendo do tibial posterior, des-
tinadas a todos os ossos do tarso e do meta-
tarso salvo os dois ossos do metatarso loca-
lizados nos extremos.
Por trs do malolo interno (fig. 4-92) se des-
lizam, por canais e bainhas diferentes, emariaes do
ligamento anular interno, trs tendes dispostos de
diante para trs e de dentro para fora:
- o tibial posterior (TP), em contato com o
malolo interno: aps refletir-se no seu canal
(13) sobre o vrtice do malolo, se fixa no
tubrculo do escafide (14) e envia numero-
sas expanses plantares (10);
- o flexor comum dos dedos (Fd) se desliza
com o anterior e junto margem interna do
sustentculo (15, ver tambm figo4-94) antes
de atravessar o tendo do flexor prprio por
baixo (16);
- o flexor prprio do hlux (Fph) passa, em
primeiro lugar, entre os dois tubrculos poste-
riores (17) do astrgalo (ver tambm pg.
166), e em segundo lugar, debaixo do rebordo
do sustentculo (18, ver tambm figo4-94), de
modo que muda de direo duas vezes.
Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, lado
direito), cujo nvel fica especificado pelas setas A e B
nas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as dispo-
sies dos tendes e suas bainhas nos canais retro-
maleolares: o corte A (fig. 4-93) compreende os ma-
lolos; o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localiza
no nvel do sustentculo e do tubrculo dos fibulares.
FLC
5
FLL
8
9
12
6
16
Fig.4-92
FLL
FLC
3
5
4
a
b
Fig.4-89
2Tdd
FLC
FLL
1
Abd.5
TP
Fd
Fph
Adu.h
S
FPC
Fig.4-93
Fig.4-94
OS FLEXORES DO TORNOZELO
A mobilidade do p e da parte posterior do p
se realiza graas aos msculos fiexores e extenso-
res do tornozelo, agindo com relao aos eixos do
complexo articular do tarso posterior, tal como se
definiram no card heterocintico (fig. 4-95); de
fato, parece prefervel abandonar o antigo esque-
ma de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixos
XX' e ZZ' so perpendiculares, visto que no co-
rresponde realidade. Por definio, os eixos XX'
e UU' do card heterocintico no so perpendi-
culares entre si, o que introduz direes preferen-
ciais de movimentos, caracterstica reforada pela
desigual distribuio dos msculos. Os dois eixos
do card determinam quatro quadrantes nos quais
se distribuem dez msculos e treze tendes.
Todos os msculos situados diante do eixo
transversal XX' so fiexores do tornozelo, em-
bora possam ser classificados em dois grupos
com relao ao eixo de Henke DD':
- os dois msculos localizados por den-
tro deste eixo, isto , o extensor prprio
do hlux (Eph) e o tibial anterior (TA).
quanto mais afastados estejam deste ei-
xo mais adutores e supinadores sero ao
mesmo tempo: isso significa que o tibial
mais adutor-supinador do que exten-
sor prprio;
- os dois msculos localizados por fora
deste eixo, a saber, o extensor comum
dos dedos (Ecd) e o fibular anterior
(FA), so abdutores e pronadores ao
mesmo tempo. Pela mesma razo, o fi-
bular mais abdutor-pronador do que o
extensor comum.
Para conseguir uma fiexo pura de tornoze-
lo, sem componente de aduo-supinao ou de
abduo-pronao, necessrio que estes dois
grupos musculares atuem simultnea e equilibra-
damente; so, por conseguinte, antagonistas-si-
nergistas (estas aes podem reproduzir-se no
modelo mecnico do p no final do volume).
Entre os quatro flexores do tornozelo,
dois se inserem diretamente no tarso ou no me-
tatarso:
- o tibial anterior (fig. 4-97) se insere no
primeiro cuneiforme e no primeiro osso
do metatarso; .
- o fibular anterior (fig. 4-98), msculo in-
constant, mas freqente (90% dos ca-
sos), se insere na base do quinto osso do
metatarso.
Portanto, sua ao no p direta sem ne-
cessidade de nenhum auxiliar.
No ocorre o mesmo com os outros dois
msculos fiexores do tornozelo: o extensor co-
mum dos dedos e o extensor prprio do hlux,
que agem nos dedos: se os intersseos (Is) estabi-
lizam os dedos em alinhamento normal ou em fie-
xo (fig. 4-98), o extensor comum flexor do tor-
nozelo, porm se os intersseos so fracos, a fle-
xo do tornozelo se realizar custa da garra dos
dedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fato
de que os msculos sesamides (Ss) estabilizem
o hlux, permite ao extensorprprio flexionar o
tornozelo. Quando os sesamides so fracos, a
ao do extensor prprio sobre o tornozelo vai
acompanhar-se de hlux em garra (fig. 4-100).
Quando os msculos do compartimento an-
terior da perna se paralisam ou enfraquecem,
eventualidade relativamente freqente no caso
de patologia, no possvel levantar a ponta do
p (fig. 4-99): se fala ento de "p eqino" (o ca-
valo, equus em latim, realiza a marcha sobre a
ponta dos dedos). Durante a marcha, o indivduo
forado a levantar a perna para que a ponta do
p no arraste pelo cho: a marcha "em step-
page". Em alguns casos, o extensor comum con-
serva certa eficcia (fig. 4-101): o p, embora
cado, desviado para fora, se trata ento de um
p "eqino- valgo".
j
\
Fig.4-97
Fig.4-101
Fig.4-98
Fig.4-95
Ecd
F1f:
Fph
T
FLEX.
ADU.
SUPIN.
Eph
TA
Fig.4-102
o TRCEPS SURAL
Os msculos extensores do tornozelo pas-
sam todos atrs do eixo XX' de flexo-extenso
(fig. 4-96). Em teoria, existem seis msculos
extensores da tbio-tarsiana (sem contar o plan-
tar delgado, visto que se pode omitir totalmen-
te). Na prtica, somente o trceps eficaz: tam-
bm um dos msculos mais potentes do cor-
po, depois do glteo mximo e do quadrceps.
Por outra parte, sua posio ligeiramente axial
faz dele um extensor.
Como o seu nome indica, o trceps sural
formado por trs corpos musculares (fig.
4-103) que possuem um tendo terminal co-
mum, o tendo de Aquiles (1), que se insere na
face posterior do calcneo (ver pgina seguin-
te). Das trs pores, somente uma monoar-
ticular, o solear (2): que se insere simultanea-
mente na tbia e na fbula e no arco fibroso do
solear (3) que unifica estas duas inseres.
Msculo profundo, representado aqui atravs
dos gmeos, s aparece na parte inferior da
perna, de um lado e outro do tendo calcneo.
As outras duas pores so biarticulares; se
trata dos gmeos. O gmeo externo (3) se in-
sere acima do cndilo externo do fmur e so-
bre a capa condilar externa, que s vezes con-
tm um sesamide. O gmeo interno (5) se in-
sere no nvel do cndilo e da capa condilar in-
ternos. Ambas as pores carnosas convergem
na linha mdia, constituindo o V inferior do
losango poplteo (10). Esto mantidos lateral-
mente pelos tendes dos msculos squio-ti-
biais, cuja divergncia forma o V superior in-
vertido do losango poplteo: o bceps (6) por
fora e os msculos da "pata de ganso" (7) por
dentro; o deslizamento entre os gmeos e os
tendes dos squio-tibiais est facilitado por
uma bolsa serosa interposta no seu ponto de
interseco: a bolsa serosa do semitendinoso e
do gmeo interno (8), constante, a bolsa do b-
ceps e do gmeo externo (9), inconstante; bol-
sas onde se localizam os quistos poplteos. G-
meos e solear finalizam num sistema aponeu-
rtico complexo, descrito na pgina seguinte,
que d origem ao tendo ca1cneo propriamen-
te dito.
O comprimento das diferentes pores
do trceps (fig. 4-104) ligeiramente desigual:
o comprimento do'solear (Ls) de 44 mm, o dos
gmeos (Lg) de 39 ~. Isso explica o fato de
que a eficcia dos gmeos, msculos biarticula-
res, esteja sobreposta ao grau de fiexo do joe-
lho (fig. 4-105): entre a fiexo e a extenso m-
ximas, o deslocamento da insero superior dos
gmeos comporta um alongamento ou um en-
curtamento relativo (e) igualou superior ao seu
comprimento (Lg). Em conseqncia, quando o
joelho estendido (fig. 4-106), os gmeos, es-
tendidos passivamente, podem desenvolver sua
mxima potncia; esta disposio permite trans-
ferir ao tornozelo parte da potncia do quadr-
ceps. Contudo, quando o joelho fiexionado
(fig. 4-108), os gmeos totalmente distendidos
(e maior que Lg) perdem toda a sua eficcia, s
intervm o solear, porm sua potncia seria in-
suficiente para assumir a marcha, a corrida ou o
salto se estas atividades no implicassem neces-
sariamente a extenso do joelho. Portanto, os
gmeos no so fiexores do joelho.
Todos os movimentos que intervm na ex-
tenso do joelho e na do tornozelo ao mesmo
tempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs.
4-109 - 4.110), favorecem a ao dos gmeos.
O trceps sural desenvolve sua mxima po-
tncia quando, a partir de uma posio de fle-
xo do tornozelo e extenso do joelho (fig. 4-
109), se contrai para estender o tornozelo (fig.
4-110) e proporcionar o impulso motor na l-
tima fase do passo.
6
9
4
3
2
Fig.4-103
Fig.4-106
Fig.4-110
o TRCEPS SURAL
(continuao)
o aparelho aponeurtico do trceps sural mui-
to complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tbia foi re-
movida): inclui as aponeuroses de origem e as de ter-
minao que compem, a seguir, o tendo de Aquiles:
- as aponeuroses de origem so trs:
- as duas bandas aponeurticas dos gmeos,
o interno (1) e o externo (2), que se locali-
zam na parte lateral da zona de insero
dos gmeos, acima dos cndi10s femorais;
- a espessa lmina aponeurtica do solear
(3) que se origina na tbia e na fbula, es-
tando separados estes dois pontos de ori-
gem pelo arco do solear; a parte inferior
desta lmina profundamente decotada
"em estandarte", com uma lingeta inter-
na (4) e uma externa (5).
- as aponeuroses de terminao so duas:
- uma espessa lmina comum terminal (6),
paralela lmina do solear, que continua
com o tendo calcneo ou de Aquiles (A)
inserindo-se no calcneo (C);
- uma lmina sagital (7), perpendicular
lmina comum terminal em cuja face an-
terior se adere; a particularidade desta
lmina sagital que se afina e ascende
para a face anterior da lmina do solear,
aps passar pela sua incisura.
De trs para diante se encontram assim, sucessi-
vamente, trs planos aponeurticos: o das bandas dos
gmeos, a seguir, o da lmina comum terminal e, por
ltimo, o da lmina do solear; quanto lmina sagi-
tal, ela cavalga sobre o plano desta ltima.
As fibras musculares do trceps se organi-
zam com relao ao citado sistema aponeurtico
(fig.4-112):
- as fibras dos gmeos (Gin e Gex) partem di-
retamente da superfcie supracondilar em for-
ma de acento circunflexo e da face anterior de
cada uma das bandas; se dirige para baixo e
adiante e para o eixo da perna para inserir-se
na face posterior da lmina terminal.
As fibras musculares do solear se dispem em
duas camadas:
- uma camada posterior (Sp), cujas fibras se
expandem pela face anterior da lmina ter-
minal e tambm um pouco sobre as faces la-
terais da lmina sagital;
- uma camada anterior cujas fibras internas
(Sal) se inserem na face interna da lmina
sagital e cujas fibras externas (SaE) se inse-
rem na face externa da lmina sagital.
Este esquema tambm lembra a estrutura em es-
piral do tendo de Aquiles que lhe proporciona elas-
ticidade.
A fora do tendo de Aquiles se exerce sobre a
extremidade posterior do calcneo (fig. 4-113), numa
direo que forma lm ngulo muito acentuado com
seu brao de alavanca AO. A decomposio desta for-
a T demonstra que o componente eficaz t[ - perpen-
dicular ao brao de alavanca - mais importante que
o componente centrpeto t2 Deste modo, o msculo
trabalha em excelentes condies mecnicas.
O componente eficaz ti predomina sobre t2, inde-
pendentemente do grau de flexo-extenso do tornoze-
lo. Isto se deve ao modo de insero do tendo calc-
neo (fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da fa-
ce posterior do calcneo (ponto K), enquanto uma bol-
sa serosa o separa da parte superior. A fora muscular
no se exerce no ponto de insero (K), mas no ponto
tangente (A) do tendo com a face posterior docalc-
neo. Na flexo (fig. 4-114, a), este ponto A se localiza
relativamente alto na face posterior do calcneo. Na
extenso (fig. 4-114, b), o tendo se "desenrola" e se
descola da face posterior do calcneo, e o ponto de tan-
gnciaA' "desce" com relao ao osso, embora a dire-
o do brao de alavanca A 'O permanea ligeiramen-
te horizontal,jormando um ngulo constante com a di-
reo do tendo. Este modo de insero do tendo cal-
cneo permite assim que este se "desenrole" sobre o
segmento de polia composto pela face posterior do cal-
cneo de forma que aumenta a eficcia do trceps du-
rante a extenso. Ela idntica insero do trceps
braquial no olcrano (ver volume I).
Quando a contrao do trceps alcana seu mxi-
mo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa
extenso um movimento de aduo-supinao que di-
rige a planta do p para trs e para dentro (seta). Este
componente terminal de aduo-supinao se deve a
que o trceps age sobre a tbio-tarsiana atravs da sub-
astragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessiva-
mente estas duas articulaes (fig. 4-117): primeiro a
tzio-tarsiana, estendendo a mesma 30 em tomo do
eixo transversal XX', e a seguir a subastragaliana, pro-
vocando uma basculao do calcneo em tomo do ei-
xo de Henke (mn), o que determina uma aduo de 13
e uma supinao de 12 (Biesalski e Mayer, 1916).
Gex
SaE
Fig.4-114
Fig.4-116
OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO
Todos os msculos que passam detrs
do eixo transversal XX' de flexo-extenso
(fig. 4-118) so extensores do tornozelo. Alm
do trceps sural (T), outros cinco msculos
tm uma ao extensora na tbio-tarsiana, - o
plantar (no descrito aqui) muito fraco para
tom-lo em conta; s interessa como "banco
de tendo"; infelizmente ele inconstante.
Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto
(FLC) e o longo (FLL), localizados por fora do
eixo de Henke UU' (fig. 4-95), so abdutores e
pronadores (ver pgina seguinte).
Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior
(TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor
prprio do hlux (Fph), localizados por dentro
do eixo UU' (fig. 4-95), so adutores e supina-
dores (ver pg. 224).
Portanto, a extenso pura deriva da ao
sinrgica-antagonista dos msculos do grupo
externo e do grupo interno.
Contudo, a ao extensora destes mscu-
los, que se poderiam denominar "extensores
acessrios", muito modesta comparada com a
do trceps sural (fig. 4-121). De fato, a potncia
do trceps de 6,5. kg enquanto a potncia glo-
bal de outros extensores (f) de 0,5 kg, ou seja
a 1/14 da potncia total de extenso. Se a po-
tncia de um msculo proporcional superf-
cie da sua seco fisiolgica e ao seu compri-
mento, ele pode ser esquematizado num volume
cuja base a superfcie de seco e a altura o
comprimento. O solear (Sol), cuja seco de
20 cm2 e comprimento de 44 mm, tem uma
potncia um pouco inferior (8,80) (8,97) dos
gmeos (Ge), cuja seco global de 23 cm2 e o
comprimento de 39 mm. Por outra parte, a po-
tncia dos fibulares (cubo cinza) representa a
metade da potncia global dos extensores aces-
srios. O fibular lateral longo duas vezes mais
potente do que o fibular lateral curto.
Portanto, quando o tendo calcneo se
rompe, os msculos extensores acessrios po-
dem estender ativamente o tornozelo, com o
p livre sem apoio. Porm s o trceps permite
a elevao sobre a ponta do p. A perda da ele-
vao ativa sobre a ponta do p - posio tam-
bm denominada "esprito da Bastilha"- , as-
sim, o teste que permite diagnosticar a ruptura
do tendo calcneo.
2. MEMBRO li"lFERIOR 221
Fig.4-121
222 FISIOLOGIAARTICULAR
OS MSCULOS ABDUTORES-PRONADORES: OS FIBULARES
Os msculos fibulares, que passam detrs
do eixo transversal XX' e para fora do eixo de
Henke UU', so simultaneamente (fig. 4-122):
- extensores (seta 1);
- abdutores (seta 2), desviando para fora
o eixo 22';
- pronadores (seta 3), orientando para fo-
ra o plano geral da planta do p.
O fibular lateral curto (FLC), que se inse-
re (fig. 4-123) no processo estilide do quinto
osso do metatarso , principalmente, abdutor do
p: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele
o nico abdutor direto (ver tambm figo 4-90).
Ele , em todo caso, mais abdutor que o fibular
lateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na prona-
o (seta 3) da parte anterior do p, elevando
(seta a) os raios metatarsianos externos. Nesta
ao, ele est reforado pelo fibular anterior
(FA) e o extensor comum dos dedos (sem repre-
sentao aqui), que tambm so abdutores-pro-
nadores e, ao mesmo tempo, flexores do torno-
zelo. Portanto, a ao abduo-pronao pura
o resultado da ao sinrgica-antagonista dos fi-
bulares laterais por um lado e do fibular anterior
e do extensor comum dos dedos pelo outro.
Ofibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e
4-125) desempenha um papel primordial tanto
nos movimentos do p como na esttica e din-
mica da abbada plantar:
1. Ele abdutor, como o fibular lateral
curto, e sua contrao desloca a parte
anterior do p para fora (fig. 4-127), em
baioneta, enquanto o malolo interno
est proeminente;
2. Ele extensor de forma direta e indireta:
- diretamente (figs. 4-124 e 125), desce
a cabea do primeiro metatarsiano;
- indiretamente: deslocando o primeiro
metatarsiano para fora (fig. 4-125, se-
ta 5), aproxima os ossos do metatarso
internos dos externos. Contudo (fig.
4-126), o trceps s estende direta-
mente os metatarsianos externos (es-
quematizados em forma de viga).
"Engatando" os metatarsianos inter-
nos sobre os externos (seta 5), o fibu-
lar lateral longo permite que a fora
do trceps se reparta por todos os
raios da planta. A confirmao est
clara nas paralisias do fibular lateral
longo, nas que o trceps s estende o
arco externo: o p gira em supinao.
A extenso pura do p , assim, o
resultado da contrao sinrgica-an-
tagonista do trceps e do fibular late-
rallongo: sinrgica na extenso e an-
tagonista na pronao-supinao.
3. Ele pronador (fig. 4-124), de modo que
desce (seta b) a cabea do primeiro me-
tatarsiano quando a parte anterior do p
no est apoiada no cho. A pronao
(seta 3) o resultado da elevao do ar-
co externo (a) associado ao descenso do
interno (b).
Veremos (pg. 234) tambm como o fibu-
lar lateral longo acentua a curvatura dos trs ar-
cos da abbada plantar e constitui seu principal
suporte muscular.
Fig.4-126
Fig.4-127
OS MSCULOS ADUTORES-SUPINADORES: OS TIBIAIS
Os trs msculos retromaleolares internos,
localizados por trs do eixo XX' e pela frente
do eixo UU' (fig. 4-95) so simultaneamente
(fig. 4-128):
- extensores (seta 1);
- adutores (seta 2), desviando para dentro
o eixo longitudinal do p;
- supinadores (seta 3), orientando para
dentro o plano geral do p.
O tibial posterior (TP), o mais importante
dos trs, se insere (fig. 4-129) no tubrculo do
escafide (cor cinza). Atravessando a tbio-tar-
siana, a subastragaliana e a mdio-tarsiana, ele
atua simultaneamente nestas trs articulaes:
- deslocando o escafide para dentro
(fig. 4-130), um potente adutor (para
Duchenne de Boulogne mais adutor do
que supinador). Desta forma, um anta-
gonista direto do fibular lateral curto,
que desloca o tarso anterior para fora
(fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano;
- graas s suas expanses plantares nos
ossos do tarso e do metatarso (ver figo4-
91), supinador e desempenha um pa-
pel primordial no suporte e orientao da
abbada plantar (ver pg. 234). Foi pos-
svel incriminar a ausncia congnita
destas expanses do tibial posterior na
determinao de um p chato valgo. Os
52 de amplitude da supinao se distri-
buem em 340 na subastragaliana e em 180
na mdio-tarsiana (Biesalski e Mayer);
- no s extensor (fig. 4-132) da tbio-
tarsiana (seta a), mas tambm estende a
mdio-tarsiana descendo o escafide
(seta b): o movimento da parte anterior
do p prolonga o do tornozelo (ver pg.
163, figo4-5).
Em suas aes de extenso e de aduo, o
tibial posterior est reforado pelo flexor prprio
do hlux e pelo fiexor comum.
O tibial anterior e o extensor prprio do h-
lux (fig. 4-132) passampelafrente do eixo trans-
versal XX' e por dentro do eixo de Renke UU'
(fig. 4-95). De modo que so jiexores, adutores
e supinadores do tornozelo simultaneamente.
O tibial anterior (fig. 4-128) mais supi-
nador do que adutor. Ele age elevando todos os
elementos do arco interno (fig. 4-132):
- eleva a base do primeiro metatarsiano
sobre o primeiro cuneiforme (seta c),
pelo qual a cabea do primeiro metatar-
siano ascende;
- eleva o cuneiforme sobre o escafide
(seta d) e o escafide sobre o astrgalo
(seta e) antes de flexionar a tbio-tar-
siana (seta f).
Ao aplainar o arco interno durante a supina-
o, antagonista direto dofibular lateral longo:
- a sua ao adutora mais moderada que
a do tibial posterior;
- fiexor do tornozelo e sua contrao si-
nrgica-antagonista com o tibial poste-
rior determina uma aduo-supinao
pura sem flexo nem extenso;
- sua contratura comporta um p astrga-
10varo com flexo de dedos (fig. 4-134),
principalmente do hlux.
O extensor prprio do hlux (fig. 4-133)
um adutor-supinador mais fraco do que o tibial
anterior. Ele pode substituir o tibial anterior na
flexo do tornozelo, porm ento se encontra
com freqncia um hlux em garra.
A potncia dos supinadores (2,82 kg) supe-
ra dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o p
gira espontaneamente em supinao. Este dese-
quilbrio compensa a tendncia natural do p em
apoio a virar em pronao (ver pg. 236) quan-
do o peso do corpo provoca que o p entre em
contato com o cho.
Fig.4-128
Fig.4-134
Fig.4-129
Fig.4-133
Fig.4-130
Fig.4-131
A abbada plantar um conjunto arqui-
tetnico que associa com harmonia todos os
elementos steo-articulares, ligamentares e
musculares do p. Graas s suas modificaes
de curvatura e sua elasticidade, a abbada
capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade
do terreno e transmitir ao cho as foras e o
peso do corpo nas melhores condies mecni-
cas e nas circunstncias mais diversas. Ele de-
sempenha o papel de amortecedor indispen-
svel para a flexibilidade da marcha. As altera-
es que podem acentuar ou diminuir suas cur-
vaturas repercutem gravemente no apoio no
cho, de modo que obrigatoriamente alteram a
corrida e a marcha, ou mesmo o simples fato
de estar de p.
A ABBADA PLANTAR EM CONJUNTO
Considerada no seu conjunto, a estrutura
da planta do p pode definir-se corno urna
abbada sustentada por trs arcos. Os arqui-
tetos e engenheiros realizaram urna abbada
semelhante (fig. 5-1, pavilho do CNIT na La
Dfense): se fixa no cho por trs pontos, A, B
e C, que esto dispostos sobre um plano hori-
zontal (fig. 5-2), nos vrtices de um tringulo
eqiltero. Um arco que delimita os lados late-
rais da abbada foi colocado entre dois apoios
consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abba-
da recai (fig. 5-3) sobre a chave da abbada
(seta) e se reparte atravs dos dois arcobotantes
para os pontos de apoio A e B, tambm deno-
minados "estribos do arco".
Alguns autores posteriores a Lapidus, co-
rno De Doncker e Kowalski, criticam o concei-
to de abbada, que consideram muito esttico, e
opinam, com certas justificativas, que os arcos
externos e anteriores somente so construes
da imaginao. Eles preferem comparar o p
com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4),
parte da armao com duas vigas (SA) e (SB),
articuladas conjuntamente no remate (S), e su-
tentadas na base por um tirante de coberta (AB)
que impede que o tringulo caia debaixo da car-
ga sobre o remate. Portanto, o p somente teria
urna abbada axial com um tirante de coberta
principal composto essencialmente por potentes
ligamentos plantares e msculos plantares e
dois tirantes laterais secundrios, no nvel do
que se denominava, at ento, de arcos interno e
externo. Certamente, este conceito corresponde
melhor realidade anatmica, e particularmen-
te, no que diz respeito aos elementos ligamenta-
res e musculares que formam cordas de arcos e
que, de fato, tambm podem ser comparados
com tirantes de coberta. Contudo, os termos
abbada e arcos esto to expandidos e to acei-
tos na linguagem, que prefervel seguir utili-
zando-Ihes de forma paralela aos termos de ar-
madura de carpintaria e tirantes de coberta. Co-
rno freqente em biomecnica, duas noes
que parecem contraditrias no se excluem e
participam num conceito sinttico. Portanto, se
continuar empregando os termos de abbada
plantar e arcos.
A abbada plantar (fig. 5-5, vista interna,
transparente) no forma um tringulo equiltero,
mas ao ter trs arcos e trs pontos de apoio, sua
estrutura comparvel: seus pontos de apoio
(fig. 5-6, o p visto desde cima, supostamente
transparente) esto includos na zona de contato
com o cho, ou impresso plantar (tracejada).
Correspondem cabea do primeiro osso do
metatarso (A), cabea do quinto osso do me-
tatarso (B) e s tuberosidades posteriores do
calcneo (C). Cada ponto de apoio comum aos
dois arcos contguos.
O arco anterior, o mais curto e baixo, se
localiza entre os dois pontos de apoio anteriores
A e B. O arco externo, de longitude e altura in-
termdias, se localiza entre os dois pontos de
apoio externos B e C. Por ltimo, o arco inter-
no, o mais longo e alto, se localiza entre os dois
pontos de apoio internos C e A. Ele o mais re-
levante dos trs, tanto no plano esttico quanto
no dinmico.
De modo que a forma da abbada plantar
(parte inferior da figo 5-5) semelhante a uma
vela triangular inflada pelo vento. O seu vrti-
ce deslocado para trs e o peso do corpo se
exerce na sua vertente posterior (seta) num
ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro
da garganta do p.
A
c
B
Fig.'5-2
s
,~
A- -B
A
c
Fig.5-3
A B
B
Fig.5-4
Fig.5-5
c
oARCO INTERNU
Entre os seus dois pontos de apoio anterior
(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), in-
clui cinco peas sseas; de diante para trs:
- o primeiro osso do metatarso (M), cujo
nico contato com o cho sua cabea;
- o primeiro cuneiforme (C), sem contato
algum com o cho;
- o escafide (esc), chave da abbada (tra-
cejado) deste arco, localizado a 15-18
mm por cima do cho;
- o astrgalo (astr), que recebe as foras
transmitidas pela perna e as reparte
(ver figo 5-34) pela abbada;
- o calcneo (cale), cujo nico contato com
o cho pela sua extremidade posterior.
A transmiso das foras mecnicas se pode
constatar (fig. 5-8) na disposio das trabcu-
Ias sseas:
- as trabculas originadas na cortical an-
terior da tbia percorrem, oblquas para
baixo e atrs, o arcobotante posterior,
atravessando o corpo do astrgalo para
expandir-se no leque subtalmico para o
arcobotante posterior do arco;
- as trabculas originadas na cortical pos-
terior da tbia se orientam para baixo e
adiante no colo e a cabea do astrgalo,
para atravessar o escafide e o arcobotan-
te anterior: cuneiforme e metatarsiano.
O arco interno conserva sua concavidade
graas aos ligamentos e aos msculos (fig. 5-7).
Numerosos ligamentos plantares unem
as cinco peas sseas: cneo-metatarsiana, c-
neo-escafide, mas especialmente a calcneo-
escafide inferior (1) e a subastragaliana ou
astrgalo-calcnea (3). Eles resistem todas as
foras violentas, embora de curta durao, ao
contrrio dos msculos que se opem s defor-
maes prolongadas.
Os msculos que unem dois pontos mais ou
menos afastados do arco formam cordas parciais
ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores.
O tibial posterior (TP) constitui uma cor-
da parcial (fig. 5-10) situada perto do vrtice
do arco, porm o papel que desempenha pri-
mordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafide
para baixo e atrs, sob a cabea do astrgalo
(crculo tracejado); a um encurtamento relati-
vamente pouco importante (e) corresponde
uma mudana de orientao do escafide que
determina um descenso do arc9botante ante-
rior. Alm disso, as expanses plantares do seu
tendo (fig. 5-7, 3) se entrelaam com os liga-
mentos plantares' de modo que incidem sobre
os trs metatarsianos mdios.
O fibular laterllongo (FLL) tambm in-
flui sobre o arco interno cuja cavidade aumen-
ta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do
metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este
por sua vez sobre o escafide (fig. 5-9) (ver
tambm sua ao sobre a curvatura transversal,
pg.234).
O flexor prprio do hlux (Fph) forma
uma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco inter-
no; portanto, age com potncia em sua concavi-
dade, ajudado pelo flexor comum dos dedos
(Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor
prprio tambm desempenha o papel de estabi-
lizador do astrgalo e do calcneo: passando
entre seus dois tubrculos posteriores, se ope
(fig. 5-14) ao retrocesso do astrga10 (r) pelo es-
cafide que empurra (seta branca): em primeiro
lugar, o ligamento intersseo entra em tenso (2)
de modo que o astrgalo se desloca para dian-
te pelo tendo que o propulsa como se fosse a
corda de um arco que lana a seta. Ao passar por
baixo da proeminncia do sustentculo do astr-
galo (fig. 5-15), o tendo do flexor prprio, pelo
mesmo mecanismo, levanta a extremidade ante-
rior do caleneo que recebe o impulso vertical
(seta branca) da cabea do astrgalo.
O adutor do hlux (Adu.h) constitui a cor-
da total do arco interno (fig. 5-16). Portanto,
um tensor particularmente eficaz: aumenta a
concavidade do arco interno aproximando as
suas duas extremidades.
Contudo (fig. 5-17), o extensor prprio do
hlux (Eph) - em certas condies - e o ti-
bial anterior (TA) diminuem a sua curvatura e
o achatam.
Fig.5-8
Fig.5-10 ~. TP ~ ~
~
Fi9.5.11~ ~
/ FLL
~
-.'
Fig.5-16
Fd
/~Ph ~FPh
- Fig.5-12 -- Fig.5-13
TA
;Z
/~
E:i,. ".17
o ARCO EXTERNO
o arco externo somente contm trs peas
sseas (fig. 5-18):
- o quinto osso do metatarso (5m), cuja
cabea constitui o ponto de apoio ante-
rior (B) do arco anterior;
- o cubide (cub), sem nenhum contato
com o cho;
- o calcneo (cale), cujas tuberosidades
posteriores constituem o ponto de apoio
posterior (C) do arco.
Este arco, ao contrrio do interno que se desco-
la do cho, est pouco distanciado (3-5 mm) e entra
em contato com o cho atravs das partes moles.
A transmisso de foras mecnicas (fig. 5-19)
se realiza atravs do astrgalo, fixado ao calcneo
por dois sistemas trabeculares:
- Originadas na cortical anterior da tbia, as
trabculas posteriores se expandem para
o leque subtalmico;
- Originadas na cortical posterior da tbia,
as trabculas anteriores atravessam em
primeiro lugar o astrgalo, cuja cabea
repousa em parte na apfise maior do cal-
cneo e, em segundo lugar, o cubide,
atravs do qual alcanam o quinto osso
do metatarso e o apoio anterior.
Alm do leque subtalmico, o ca1cneo con-
tm dois sistemas trabeculares principais:
- um sistema arciforme superior, cncavo
para baixo, que se condensa numa lmina
compacta no cho do seio do tarso, suas fi-
bras trabalham em compresso;
- um sistema arciforme inferior, cncavo
para cima, que se condensa na cortical in-
ferior do osso e trabalha em alongamento.
Entre estes dois sistemas se encontra um pon-
to fraco (+).
Enquanto o arco interno todo flexvel, gra-
as mobilidade do astrgalo sobre o calcneo, o
arco externo muito mais rgido para poder trans-
mitir o impulso motor do trceps (fig. 5-125, pg.
223). Esta rigidez se deve potncia do grande li-
gamento calcneo-cubide plantar, cujos feixes
profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura
inferior das articulaes ca1cneo-cubide e cubi-
de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo
(seta). A chave de abbada do arco composta pe-
la apfise maior do calcneo (D) onde se opem
as foras do arcobotante posterior CD e anterior
BD. Quando se exerce verticalmente uma fora
muito violenta sobre o arco, pelo astrgalo - ca-
da sobre os ps desde um lugar elevado - se pro-
duzem duas conseqncias (fig. 5-21):
- o ligamento calcneo-cubide plantar re-
siste, porm o arco se rompe no nvel da
sua chave de abbada e a apfise maior se
descola por um .trao vertical que passa pe-
lo ponto fraco;
- o tlamo se afunda no corpo do ca1cneo:
o ngulo de Boehler (PTD) geralmente ob-
tuso (fig. 5-20) para baixo est anulado e
inclusive invertido em PT'D;
- no lado interno, a apfise menor se desco-
la com freqncia por um trao sagital
(sem representar).
Este tipo de fraturas do ca1cneo so muito
complicadas de reduzir-se, visto que no s ne-
cessrio levantar o tlamo, mas tambm que a ap-
fise maior tem que ser endireitada, sem a qual o ar-
co interno permaneceria afundado.
Trs msculos so os tensores ativos do cita-
do arco:
- o fibular lateral curto (FLC) uma corda
parcial (fig. 5-22) do arco, porm, como o li-
gamento calcneo-cubide, impede a aber-
tura inferior das articulaes (fig. 5-23);
- o fibular lateral longo (FLL), que segue at
o cubide um trajeto paralelo ao anterior,
desempenha o mesmo papel; porm, tam-
bm (fig. 5-24), enganchado ao calcneo pe-
lo tubrculo dos fibulares (6), mantm elas-
ticamente sua extremidade anterior como o
flexor prprio do hlux no lado interno;
- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) cons-
titui a corda total do arco externo (fig. 5-
25); como seu par o adutor do hlux: tem
uma ao anloga.
O fibular anterior (F) e o extensor comum dos
dedos (Ecd) - em certas condies - diminuem
a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua con-
vexidade. O mesmo acontece com o trceps (T).
2. ivIEMBRO INFERIOR 233
Fig.5-25
Fig.5-23
Fig.5-19
FLC
.. ~ ..
/ Fig. 5-22 ~"'"
-
-
B
Fig.5-18
5 6 4 Abd.5
Fig.5-21
Fig.5-20
Fig.5-26
T
c
c
oARCO ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL
o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se esten-
de entre a cabea do primeiro osso do meta-
tarso, que repousa sobre os dois sesamides,
a 6 mm do cho (A), e a cabea do quinto os-
so do metatarso (B), tambm a 6 mm do cho.
Este arco anterior passa pela cabea de outros
metatarsianos: a segunda cabea, a mais eleva-
da (9 mm), constitui a chave da abbada. A ter-
ceira (8,5 mm) e a quarta cabeas (7 mm) esto
em posio intermdia.
A concavidade deste arco pouco acentua-
da e entra em contato com o cho por interm-
dio das partes moles, constituindo o que alguns
denominam "o calcanhar anterior do p". Este
arco est subtenso pelo ligamento intermetatar-
siano, sem uma grande eficcia, e por um s
msculo, o fascculo transverso do abdutor do
hlux (Abd.h), que forma uma srie de cordas
parciais e totais entre a cabea do primeiro me-
tatarsiano e a dos outros quatro. um msculo
relativamente pouco potente e fcil de forar. O
arco anterior "cai" comfreqncia - parte an-
terior do p chato - ou mesmo invertido - par-
te anterior do p convexo -, o que provoca a
formao de calos debaixo das cabeas metatar-
sianas rebaixadas (ver pg. 150).
Os cinco raios metatarsianos finalizam no
arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29)
o mais erguido e forma, segundo Fick, um ngu-
lo de 18 a 25 com o cho. A seguir, este
ngulo metatarsiano/cho diminui regularmen-
te: 15 para o segundo (fig. 5-30), 10 para o ter-
ceiro (fig. 5-31), 8 para o quarto (fig. 5-32) e s
5 para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33),
quase paralelo ao cho.
A curvatura transversal da abbada segue
de diante para trs. No nvel dos cuneiformes
(fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente
contm quatro ossos e entra em contato com o
cho atravs da sua extremidade no nvel do cu-
bide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) est to-
talmente suspenso, sem nenhum contato com o
cho; o segundo cuneiforme (C,) constitui a cha-
ve da abbada (tracejado) e foma, com o segun-
do metatarsiano que o prolonga para diante, o ei-
xo do p, a cspide da abbada. Este arco
subtenso pelo tendo do fibular lateral longo
(FLL), que desta forma age com grande potn-
cia sobre a curvatura transversal.
No nvel do escafide e do cubide
(fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somente
entra em contato com o cho atravs da sua ex-
tremidade externa composta pelo cubide (cub).
O escafide (esc), suspenso acima do cho, des-
cansa "em suport em falso" sobre o cubide pe-
la sua extremidade externa. A curvatura deste ar-
co est mantida pelas' expanses plantares do ti-
bial posterior (TP).
Uma vista inferior do p (esquerdo) supos-
tamente transparente (fig. 5-28) mostra como a
curvatura transversal da abbada est mantida
por trs msculos, sucessivamente de diante
para trs:
- o abdutor do hlux (Abd.h), de direo
transversal;
- o fibular lateral longo (FLL), o mais
importante do ponto de vista dinmico e
que constitui um sistema tensor oblquo
para diante e para dentro, que age sobre
os trs arcos;
- as expanses plantares do tibial poste-
rior (TP), desempenhando um papel
principalmente esttico, e que consti-
tuem um sistema tensor oblquo para
diante e para fora.
A curvatura longitudinal do conjunto da
abbada plantar controlada por:
- o adutor do hlux (Adu.h)* por dentro,
junto com o flexor prprio (sem repre-
sentao);
- o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por
fora.
Entre estes dois tensores extremos, o flexor
comum dos dedos (sem representao) e seu aces-
srio e o flexor plantar curto (FPC) mantm a cur-
vatura dos trs raios mdios igual a do externo.
*Nota do autor: abdutor com relao ao plano sagi-
tal e adutor com relao ao eixo do p.
Fig.5-28
Fig.5-27
11
111
DISTRIBUIO DAS CARGAS E DEFORMAES ESTTICAS
DA ABBADA PLANTAR
o peso do corpo, transmitido pelo membro
inferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 5-
34) no nvel da polia do astrgalo atravs da ar-
ticulao tbio-tarsiana. Da, as foras se distri-
burem em trs direes, para os trs pontos de
apoio da abbada (Seitz, 1901):
- para o apoio anterior e interno (A),
atravs do colo do astrgalo, no arcobo-
tante anterior do arco interno,
- para o apoio anterior e externo (B),
atravs da cabea do astrgalo e da
grande apfise do calcneo, no arcobo-
tante anterior do arco externo.
A direo divergente destas duas linhas de
fora, para A e para B, forma um ngulo agudo
de 35-40, aberto pela frente, que corresponde
ligeiramente ao ngulo compreendido entre o ei-
xo do colo e o eixo do corpo do astrgalo;
- para o apoio posterior (C), atravs do co-
lo do astrgalo, a articulao subastraga-
liana e o corpo do calcneo (leque subta-
lmico), nos arcobotantes posteriores e
unidos com os arcos interno e externo.
A relativa distribuio das foras sobre os
trs pontos de apoio da abbada (fig. 5-35) f-
cil ser lembrada se pensarmos que quando se
aplicam 6 kg sobre o astrgalo UM corresponde
ao apoio ntero-externo (B), DOIS ao apoio n-
tero-interno (A) e TRS ao apoio posterior (C)
(Morton, 1935). Em posio de p, vertical e
imvel, o calcanhar o que suporta a maior for-
a, a metade do peso do corpo. Ento, se pode
entender que, quando esta fora se concentra no
meio centmetro quadrado de salto fino de sapa-
to, este perfure os pisos de plstico.
Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga:
- no arco interno (fig. 5-36): as tuberosi-
dades posteriores do calcneo, distantes
do cho de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a
grande apfise 4 mm; o astrgalo recua
sobre o calcneo; o escafide ascende so-
bre a cabea do astrgalo ao mesmo tem-
po que descende com relao ao cho; as
articulaes cneo-escafides e cneo-
metatarsianas se entreabrem para baixo; o
ngulo de alinhamento do primeiro osso
do metatarso diminui; o calcanhar recua e
os sesamides avanam ligeiramente;
- no arco externo (fig. 5-37): os mesmos
deslocamentos verticais do calcneo;
descenso de 4 mm do cubide, de 3,5
mm da estilide do quinto metatarsiano;
as articulaes ca1cneo-cubide e cu-
bide-metatarsiana entreabrem-se para
baixo; retrocesso do calcanhar e avano
da cabea do quinto metatarsiano;
- no arco anterior (fig. 5-38): o arco se
aplaina e se expande dos dois lados do
segundo osso do metatarso. A abertura
aumenta 5 mm entre o primeiro e o se-
gundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU,
4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V,
de modo que no total, a parte anterior do
p se alarga 12,5 mm sob o apoio. Du-
rante a fase anterior do passo, a curvatu-
ra do arco anterior desaparece e todas as
cabeas metatarsianas entram em contato
com o cho, segundo diversas presses;
- a curvatura transversal tambm diminui
no nvel dos cuneiformes (fig. 5-39) e
no nvel do escafide (fig. 5-40) ao mes-
mo tempo que estes dois arcos tm a
tendncia de bascular em volta do seu
apoio externo um ngulo x proporcional
ao aplainamento do arco interno.
Por outra parte (fig. 5-41), a cabea do as-
trgalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a
grande apfise de 2 a 4 mm. Em conseqncia,
aparece uma rotura-toro do p localizada na
mdio-tarsiana: o eixo da parte posterior do p
se desloca para dentro enquanto o eixo da par-
te anterior do p se desvia para fora, de modo
que formam um ngulo y com o anterior. A
parte posterior do p gira em aduo-pronao
(seta 1) e ligeira extenso, enquanto a parte an-
terior do p realiza um movimento relativo de
flexo-abduo-supinao (seta 2). Este fen-
meno especialmente marcado no p chato
valgo (ver pg. 248).
Fig.5-35
.. +12,5m/m
Fig.5-38
x
Fig.5-39
Fig.5-36
Fig.5-37
Fig.5-40
o EQUILBRIO ARQUITETNICO DO P
o p tem uma estrutura triangular (fig. 5-42)
com:
- um lado inferior (A), a base ou abba-
da, subtensas pelos msculos e os liga-
mentos plantares;
- um lado ntero-superior (B), onde se
localizam os flexores do tornozelo e os
extensores dos dedos;
- um lado posterior (C), que compreen-
de os extensores do tornozelo e os fle-
xores dos dedos.
Uma forma normal da planta do p, que
condiciona sua correta adaptao ao cho, o
resultado de um equilbrio entre as foras pr-
prias de cada um destes trs lados (fig. 5-43),
organizados sobre trs raios esquelticos arti-
culados entre si, no nvel do tornozelo e do
complexo articular do tarso posterior:
- um aumento ~a curvatura plantar, pro-
vocando um p cavo, pode dever-se tan-
to a uma retrao dos ligamentos planta-
res ou uma contratura dos msculos
plantares, quanto a uma insuficincia
dos msculos flexores do tornozelo,
- um aplainamento da curvatura plantar, o
p chato, pode dever-se tanto a uma insu-
ficincia das formaes ligamentares ou
musculares plantares, quanto a um tnus
exagerado dos msculos anteriores ou
posteriores.
Novamente, encontra-se a noo de equil-
brio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tbua de
vela que permite compreender o equilbrio din-
mico do joelho.
Fig.5-43
Fig.5-42
Fig.5-44
DEFORMAES DINMICAS DA ABBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA
Durante a marcha, o desenvolvimento do
passo vai submeter a abbada plantar a foras
e deformaes que demonstram o seu papel de
amortecedor elstico. O desenvolvimento do
passo se realiza em quatro fases.
Primeira fase: tomada de contato com o cho
(fig. 5-45).
Quando o membro oscilante lanado para
diante est a ponto de entrar em contato com o
cho, o tornozelo est alinhado ou em ligeira
flexo (fig. 5-45) devido ao dos flexores da
tbio-tarsiana (Ft). Portanto, o p entra em con-
tato com o cho atravs do calcanhar, ou se-
ja, o ponto de apoio posterior (C) da abbada.
Imediatamente, sob o impulso da perna (seta
branca), o resto do p entra em contato com o
cho (seta 1) enquanto o tornozelo se estende
passi vamente.
Segunda fase: mximo contato (fig. 5-46).
Ento, a planta do p entra em contato
com o cho com toda a sua superfcie de apoio
(fig. 5-46) que representa a impresso plantar.
a corpo, propulsionado pelo outro p, vai
passar por cima e depois para diante do p
em apoio (fase de apoio unilateral). O torno-
zelo passa passivamente da extenso anterior
flexo (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do
corpo (seta branca) incide totalmente sobre a
abbada plantar que se aplaina. Simultanea-
mente, a contrao de todos os tensores plan-
tares (Tp) se ope a este afundamento da ab-
bada (primeiro efeito amortecedor); aplainan-
do-se, a abbada se alonga ligeiramente: ao
incio do movimento, o apoio anterior (A)
avana ligeiramente, porm no final, quando o
apoio anterior entra cada vez mais em contato
com o cho devido ao peso do corpo, o apoio
posterior C, o calcanhar, recua. A superfcie da
impresso plantar mxima quando a perna
passa pela vertical do p.
Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47).
Agora, o peso do corpo se encontra para dian-
te do p em apoio, a contrao dos extensores do
tornozelo (T), e principalmente a do trceps, vai
levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tbio-
tarsiana se estende ativamente, o conjunto da ab-
bada realiza uma rotao em volta do seu apoio
anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para
diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais
importante, visto que pe em jogo msculos mui-
to potentes. Contudo, a- abbada, apanhada entre o
cho pela frente, a fora muscular por trs e o pe-
so do corpo no meio (alavanca de segundo gne-
ro, denominada inter-resistente) teria a tendncia a
aplainar-se se no interviessem uma vez mais os
tensores plantares (Tp): o segundo efeito amor-
tecedor, que permite reservar uma parte da fora
do trceps para restitu-Ia no final do impulso. Por
outra parte, no momento do apoio anterior quan-
do o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte
anterior do p se expande pelo cho (fig. 5-49).
Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).
o impulso fornecido pelo trceps se prolonga
por um segundo impulso (seta 4), devido con-
trao dos flexores dos dedos (Fd), especialmen-
te os msculos sesamides e o flexor prprio do
hlux. O p, deslocado uma vez mais para cima e
para diante, abandona seu apoio sobre o calcanhar
anterior e somente est em contato com os trs pri-
meiros dedos, especialmente o hlux, na fase ter-
minal do apoio (A'). Durante este segundo impul-
so motor, a abbada plantar resiste, uma vez mais,
ao aplainamento graas aos tensores plantares, en-
tre os quais se destacam os flexores dos dedos.
no final desta fase quando a energia reservada an-
teriormente se restitui. O p se levanta do cho en-
quanto o outro comea a desenvolver seu passo:
de modo que ambos os ps esto simultaneamen-
te em contato com o cho, durante um pequeno
instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte,
denominada apoio unilateral, a abbada do p os-
cilante - o que acaba de descolar do cho - re-
cupera a sua posio normal.
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
Fig.5-47 \
I
,
,
I
I
I
I
I
Fig.5-45
\
~
\
~
\
\
\
A
c__
Fig.5-46
\
-
OL--A'
Fig.5-51
DEFORMAES DINMICAS SEGUNDO A INCLINAO
LATERAL DA PERNA SOBRE O P
Nas pginas anteriores, analisamos as mo-
dificaes que ocorrem na abbada plantar du-
rante o passo, isto , as diferentes inclinaes da
perna sobre o p no plano sagital. Contudo, du-
rante a marcha ou a corrida em curvas ou terre-
no acidentado, necessrio que a perna possa
inclinar-se sobre o p no plano frontal, ou seja,
para fora e para dentro da impresso plantar. Es-
tes movimentos de inclinao lateral se locali-
zam na subastragaliana e na mdio-tarsiana e
determinam modificaes da forma da abbada
plantar. Pelo contrrio, a tbio-tarsiana no par-
ticipa: o astrgalo, fixado na pina bimaleolar,
se move com relao aos demais ossos do tarso.
A inclinao da perna para dentro, em
relao ao p considerado fixo (fig. 5-51), tem
quatro conseqncias:
1. Rotao externa da perna sobre o p (se-
ta 1), que s aparece quando a planta do
p entra com firmeza em contato com o
cho. Manifesta-se pelo retrocesso do
malolo externo, nitidamente visvel se
comparado com a posio na qual o p,
perpendicular perna, somente entra em
contato com o cho mais com sua borda
interna (fig. 5-52). Esta rotao externa
da pina bimaleolar provoca o desliza-
mento do astrgalo para fora, principal-
mente da sua cabea no escafide.
2. Abdllo-supinao da parte posterior
do p (fig. 5-53). A abduo se deve a
uma frao de rotao externa sem com-
pensar. Quanto supinao, esta deriva
do movimento do ca1cneo para dentro,
perfeitamente visto por trs (ngulo x) e
em comparao com um p sem apoio
no cho (fig. 5-54): este varo do ca1cneo
se reconhece pela incurvao da borda
interna do tendo de Aquiles.
3. Aduo-pronao da parte anterior do
p (fig. 5-51). Para que o arco anterior
entre em contato com o cho, a parte an-
terior do p deve deslocar-se para dentro:
o eixo da parte anterior do p, que passa
pelo segundo osso do metatarso, e o pla-
no sagital P, que passa por este eixo, se
desviam para dentro um ngulo m (P' re-
presenta a posio final deste plano e P
sua posio inicial) que mede esta adu-
o. Alm disso, a parte anterior do p
realiza uma pronao, porm bastante
evidente que estes movimentos de adu-
o-pronao so movimentos relati-
vos aos da parte posterior do p locali-
zados na rticulao mdio-tarsiana.
4. Escavao do arco interno (fig. 5-51).
Este aumento da curvatura do arco inter-
no (seta 2) a conseqncia dos movi-
mentos relativos da parte posterior e an-
terior do p. Ele se manifesta pela eleva-
o do escafide com relao ao cho,
fenmeno simultaneamente passivo
(deslizamento para fora da cabea do as-
trgalo) e ativo (contrao do tibial pos-
terior). A modificao da curvatura glo-
bal da abbada plantar est clara na im-
presso plantar, cujo golfo se afunda,
como no caso de um p cavo varo.
A inclinao da perna para fora (fig. 5-55)
tem quatro conseqncias simtricas:
1. Rotao interna da perna sobre o p (se-
ta 3): retrocesso do malolo interno
(comparar com a figo5-56, na qual o p
s entra em contato com o cho pela sua
borda externa), deslizamento do astrga-
10 para dentro, cuja cabea sobressai na
margem interna do p.
2. Aduo-pronao da parte posterior do
p (fig. 5-57): aduo por rotao interna
no totalmente compensada, pronao
por valgo (ngulo y) do ca1cneo (com-
parar com a figo5-58).
3. Abdllo-supinao da parte anterior do
p (fig. 5-55): ngulo de abduo (n) en-
tre os planos P e P".
4. Aplainamento do arco interno (seta 4),
com aumento da superfcie da impresso
plantar, como no caso de um p chato
valgo.
Fig.5-51
2. ME\fBRO DlFERIOR 243
Fig.5-56==
Fig.5-57
ADAPTAO DA ABBADA PLANTAR AO TERRENO
o homem da cidade caminha sempre so-
bre um terreno liso e resistente, com os ps
protegidos pelo calado. Suas abbadas plan-
tares devem realizar poucos esforos de adap-
tao e os msculos, que so o seu suporte
principal, acabam por atrofiar-se: o p chato
a conseqncia do progresso e certos antrop-
logos no hesitam em prognosticar tempos que
o homem "caminhar" com uns ps reduzidos
a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos de-
dos e na perda da oposio do hlux, ainda
presente no macaco.
Contudo, ainda no chegou este momento
e o homem, at mesmo o "civilizado", capaz
de andar com os ps nus na areia ou entre as
pedras. Este "retorno ao estado natural" bene-
ficia consideravelmente a abbada plantar (en-
tre outros), que reencontra suas possibilidades
de adaptao.
Adaptao s asperezas do terreno sobre
as quais o p se agarra (fig. 5-59) graas ao
afundamento da abbada.
Adaptao s inclinaes do cho com re-
lao aos ps:
- o apoio anterior mais amplo nas in-
clinaes para fora (fig. 5-60) graas
ao comprimento decrescente de dentro
para fora dos raios metatarsianos;
- de p sobre uma inclinao transversal
(fig. 5-61), o p "de baixo" est em su-
pinao, enquanto o p "de cima" est
em everso ou em astrgalo valgo;
- a escalada (fig. 5-62) necessita da an-
coragem do p de baixo, em posio de
p cavo varo, perpendicular linha de
declive, enquanto o p de cima entra
em contato com o cho em flexo m-
xima e paralelo inclinao;
- a descida (fig. 5-63) s vezes obriga as
atitudes do p em everso para conse-
guir uma aderncia mxima.
Desse modo, como a palma da mo, que
permite a preenso graas s modificaes de
sua curvatura e de sua orientao (ver volume I),
a planta do p pode, com algumas limitaes,
adaptar-se s irregularidades do terreno para as-
segurar o melhor contato possvel com o cho.
Fig.5-60
os PS CAVOS
A curvatura e a orientao da abbada plantar depen-
dem de um equilbrio extremamente delicado entre as dife-
rentes aes musculares, que o modelo de Ombrdanne
(fig. 5-64) permite analisar:
- a abbada est aplainada pelo peso do corpo (se-
ta branca) e pela contratura dos msculos que se in-
serem na sua convexidade: o trceps (1), o tbial e
fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos
e o extensor prprio do hlux (3); no caso dos dois
ltmos, com a condio de que as primeiras falan-
ges fiquem estabilizadas pelos intersseos (7);
- a abbada est escavada pela contratura dos
msculos que se inserem na sua concavidade: o t-
bial posterior (4), os fibulares laterais (5), os ms-
culos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela
tambm pode estar escavada por um relaxamento
dos msculos da convexidade. Pelo contrrio, um
relaxamento dos msculos da concavidade provo-
ca um aplainamento da abbada.
A insuficincia ou a contratura de s um dos
msculos destri todo o equilbrio e provoca uma de-
formao; Duchenne de Boulogne afirma que, deste pon-
to de vista, melhor que a paralisia afete a todos os ms-
culos antes que a um s, porque assim o p conserva uma
forma e uma atitude quase normais. Estes desequilbrios
musculares podem ser estudados no modelo mecnico do
p (no final do volume).
Distinguem-se trs tipos de ps cavos:
1. O p cavo "posterior" (fig. 5-65), denominado
desta maneira porque a alterao se localiza no
arcobotante posterior: insuficincia do trceps
(1). Os msculos da concavidade predominam
(6) determinando o p cavo; os flexores do tor-
nozelo (2) flexionam o p. De modo que apare-
ce um p cavo astrgalo "posterior" (fig. 5-66)
que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmen-
te em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura
dos abdutores (extensor comum, fibulares late-
rais e anterior).
2. O p cavo "mdio" (fig. 5-68), pouco freqente,
devido contratura dos msculos plantares (6)
por palmilhas muito rgidas, por exemplo, ou por
retrao da aponeurose plantar (doena de Led-
derhose).
3. O p cavo "anterior", do qual existem distintas
variedades cujo ponto em comum uma atitude
em equino (fig. 5-69) com duas caractersticas:
- o equino da parte anterior do p (e) por des-
censo dos arcobotantes anteriores,
- o desnivelamento (d) entre os calcanhares an-
terior e posterior, mais ou menos redutvel em
apoio.
Segundo o mecanismo, se define a variedade do p
cavo anterior:
- a contratura do tbial posterior (4) e dos fibulares
laterais (5) origina o descenso da parte anterior do
p (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais
pode ser suficiente por si mesma para provocar
um p cavo (fig. 5-71), que ento se inclina em
valgo: p cavo valgo equino;
- um desequilbrio das metatarsofalangeanas (fig.
5-72) uma causa freqente do p cavo: a insufi-
cincia dos intersseos (7) deixa que os extensores
dos dedos predominem (3) que realizam uma hi-
perextenso da primeira falange; provocando a se-
guir um descenso da cabea dos metatarsianos (b),
que desce por sua vez a parte anterior do p e da
vem o p cavo;
- o descenso das cabeas metatarsianas tambm po-
de ser devido (fig. 5-73) a uma insuficincia do ti-
bial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta
substituir, de modo que bascula as primeiras fa-
langes; os msculos plantares, sem contrabalan-
ar, agravam a curvatura e o trceps determina um
ligeiro eqino: o predomnio do extensor comum
dos dedos origina uma inclinao lateral em valgo
(fig. 5-7'+): p cavo valgo eqiiino;
- uma causa freqente de p cavo o calado mui-
to apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos
tropeam com a ponta do sapato e se hiperesten-
dem (a). fazendo com que as cabeas metatarsia-
nas (b) baixem; sob a intluncia do peso do corpo
(fig. 5-76) o p desliza sobre o plano inclinado e
o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuan-
do a curvatura da abbada.
A anlise da impresso plantar facilita o diagnstico de
p cavo (fig. 5-77): com relao impresso normal (I), o in-
cio do p cavo (lI) se caracteriza por uma proeminncia conve-
xa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do
"golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo"
alcana a borda externa (p) dividindo a impresso em dois; nos
ps cavos inveterados (IV). alm de tudo se soma a desapari-
o da impresso dos dedos (q) devido garra dos dados.
Contudo, convm saber que no p chato valgo das
crianas e adolescentes se pode observar uma impresso de p
cavo com interrupo da banda de apoio externa: o valgo do
calcneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira
"descolagem" do externo, que perde contato com o cho por
sua parte mdia, o que pode induzir a erros. Todavia, fcil re-
conhecer esta causa defalsa impresso do p cavo:
- todos os dedos entram em contato com o cho;
- levantando o arco interno ou, melhor ainda, fa-
zendo girar o esqueleto da perna em rotao ex-
terna, com o p apoiado, se pode observar como
a banda de apoio externo se completa, enquanto
o arco interno se escava novamente.
Fig.5-72
Fig.5-75
.,
_m i
11 Fig.5-77 111 IV
Fig.5-73
Fig.5-70
Fig.5-74
os PS CHATOS
o afundamento da abbada plantar devido
debilidade de seus meios de suporte naturais,
msculos e ligamentos. Os ligamentos so sufi-
cientes para manter a curvatura normal da abba-
da durante um perodo curto de tempo, visto que
a impresso plantar de uma amputao normal
salvo se os ligamentos forem seccionados. Con-
tudo, no ser vivo, se os suportes musculares se
enfraquecem, os ligamentos acabam por disten-
der-se e a abbada se aplaina definitivamente.
Portanto, o p chato se deve, principalmen-
te, a uma insuficincia muscular (fig. 5-78), in-
suficincia do tibial posterior (4) ou, mais fre-
qentemente, do fibular lateral longo (5). Sem
apoio, o p adota uma atitude em varo (fig. 5-
79), posto que o fibular lateral longo abdutor.
Contudo, no momento em que o peso do corpo
se descarrega sobre a abbada, o arco interno se
afunda (fig. 5-80) e o p gira em valgo. Este val-
go se deve a dois fatores:
1. A curvatura transversal da abbada, nor-
malmente mantida pelo tendo do fibular
lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig.
5-82), ao mesmo tempo que o arco inter-
no desce: isto est seguido por uma rota-
o da parte anterior do p (e) sobre seu
eixo longitudinal de modo que a planta
do p entra em contato com o cho em
toda sua amplitude, ao mesmo tempo
que a parte anterior do p se desloca (d)
para fora.
2. O calcneo gira em pronao (fig. 5-83)
sobre seu eixo longitudinal e tem a ten-
dncia a inclinar-se sobre a sua face inter-
na. Este valgo, visvel e mensurvel pelo
ngulo que forma o eixo do calcanhar
com o tendo de Aquiles, ultrapassa os 5
de variao fisiolgica para alcanar os
20 no caso de alguns ps chatos; para
certos autores, isso poderia dever-se a
uma malformao das superfcies da
subastragaliana e a uma lassido anormal
do ligamento intersseo, enquanto para
outros estas leses seriam secundrias.
Em todo caso, este valgo desloca o centro
de presso para a margem interna do p e a ca-
bea do astrgalo se slesloca para baixo e para
dentro. Assim sendo, na margem interna do p,
com maior ou menor nitidez, aparecem trs
proeminncias (fig. 5-82):
- o malolo interno (a) anormalmente
saliente,
- a parte interna da cabea do astrgalo (b),
- o tubrculo do escafide (c).
A proeminncia do tubrculo do escafide
representa o vrtice do ngulo aberto para fora
que formam juntos o eixo da parte posterior do
p e o da parte anterior do p: a aduo-prona-
o da parte posterior do p compensada por
uma abduo-supinao da parte anterior do p,
a seguir desaparece a abbada cujo mecanismo
foi manifestado pelos autores clssicos (Hoh-
mann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur).
Este conjunto de deformaes j foi descri-
to, embora no minuciosamente, quando se
mencionaram as foras estticas exercidas sobre
a abbada (pg. 237, figo5-41). Trata-se de uma
alterao bastante estendida, conhecida com o
nome de p chato valgo doloroso ou tarsalgia
do adolescente.
A anlise da impresso plantar facilita o
diagnstico de p chato (fig. 5-84): com relao
impresso normal (1), se v um enchimento
progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o p
chato acaba tomando-se convexo (IV) nos ps
planos inveterados.
Fig.5-81 Fig.5-82 Fig.5-83
2
Fig.5-78
Fig.5-80
II
Fig.5-84
III IV
Fig.5-79
OS DESEQUILBRIOS DO ARCO ANTERIOR
No decurso das deformaes da abbada plantar, o
arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou
deformar-se em sua curvatura.
Em geral, o desequilbrio secundrio a um p ca-
vo anterior: o eqino da parte anterior do p aumenta as
presses suportadas pelo arco anterior segundo trs pos-
sibilidades:
1. O eqino da parte anterior do p simtrico
(fig. 5-85), sem pronao, nem supinao; a cur-
vatura do arco se conserva; portanto, existe uma
sobrecarga dos dois pontos de apoio, que pro-
voca a formao de um calo debaixo das cabe-
as do primeiro e do quinto ossos do metatarso;
2. O eqino da parte anterior do p acompanha-
se de uma pronao (fig. 5-86) devido ao des-
censo predominante do raio interno (contratura
do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a
curvatura do arco permanece, a sobrecarga se
centra no apoio interno do p, aparecendo um
calo debaixo da cabea do primeiro metatarsia-
no;
3. O eqino da parte anterior do p se acompa-
nha de uma supinao (fig. 5-87); a curvatura
do arco permanece, a sobrecarga se centra no
ponto de apoio externo (calo debaixo da cabe-
a do quinto metatarsiano).
Em alguns ps cavos anteriores, a curvatura nor-
mal do arco anterior se pode deformar:
- simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexis-
tente: se trata de uma parte anterior do p
chato, a sobrecarga se reparte por todas as ca-
beas metatarsianas (calo debaixo de cada ca-
bea);
- totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se
denomina parte anterior do p redonda ou
convexa; a sobrecarga representada pelos calos
se localiza na cabea dos trs metatarsianos
mdios.
A inverso do arco anterior se deve deforma-
o dos dedos em garra ou em martelo; j vimos que a
causa desta deformao poderia ser um desequilbrio
entre intersseos e extensores; muito freqentemente a
conseqncia de calado muito apertado, ou de saltos
altos (o que equivale a um calado apertado): os dedos
tropeam (fig. 5-90) e se dobram; a cabea da primeira
falange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabea
metatarsiana se desloca tambm para baixo (calo) pro-
vocando o afundamento do arco.
A utilizao de calado de ponta fina para alguns
ps de conformao especial tambm favorece este fe-
nmeno: p ancestral (ou Neanderthal foot ou pes an-
ticus), que lembra o p pr-humano com hlux preensor
(fig. 5-91), este fenmeno tambm favorecido por:
~ o primeiro metatarsiano curto, hipermvel e,
especialmente, muito separado do segundo
(metatarso varo ou aduzido), deslocando o h-
lux numa direo oblqua para diante e para
dentro;
- o segundo metatarsiano nitidamente ultrapassa
os outros, o que. provoca um apoio no final do
passo levando a uma sobrecarga, articulao
dolorosa na base e algumas vezes fratura da
marcha (p forado)';
- quinto metatarsiano muito separado para fora
(quinto metatarsiano valgo ou abduzido).
Quando esta parte anterior do p, amplamente ex-
pandido, est aprisionada num calado de ponta fina
(fig. 5-92), o hlux se desloca para fora (a). O desequi-
lbrio se transforma em permanente, fixado pelas retra-
es capsulares, a luxao para fora dos sesamides (c)
e dos tendes, acompanhado por uma exostose (b) da
cabea do metatarsiano, onde aparece uma calosidade:
assim se forma um hallux valgus. O hlux atravessado
desloca os dedos mdios (fig. 5-93) de modo que agra-
va a deformao em martelo dos dedos. O quinto dedo
deforma-se ao contrrio (d): se trata do quintus varus,
que contribui tambm para a garra dos dedos mdios.
Desta maneira o arco se toma convexo.
O tipo morfolgico do p desempenha um papel
importante na apario destas deformaes. Por refern-
cia s artes plsticas e grficas, distinguem-se trs varie-
dades de ps:
- o p grego, como pode ser observado nas est-
tuas da poca clssica: o segundo dedo mais
longo, depois o hlux e o terceiro dedo, quase
iguais, a seguir o quarto dedo e, por ltimo, o
quinto. Este tipo de p o que mais bem repar-
tidas tem as cargas sobre a parte anterior do p;
- o p polinsio, ou p "quadrado", como se po-
de observar nos quadros de Gauguin, cujos de-
dos so quase todos iguais, pelo menos os trs
primeiros. Este tipo de p "no tem histria";
- o p egpcio, visvel nas esttuas dos faras,
cujo hlux o mais longo e os outros se classi-
ficam por tamanho e ordem decrescentes. o
tipo de p mais "exposto": o relativo compri-
mento do hlux o obriga a inclinar-se para fora
no sapato (hallux valgus) e causa tambm uma
sobrecarga na fase anterior do passo, fator de
artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).
Fig.5-93
Fig.5-90 t
Fig.5-86
Fig.5-87 t
Fig.5-92
t t
Fig.5-89
Fig.5-85
Fig.5-91
r -----
---
2. BIBLIOGRAFIA 253
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VANDERVAEL F. Analyse des mouvements du
corps humain. 1956, Maloine. Paris, Frana.
2. :MEMBRO INFERIOR 255
MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR
RECOMENDAES
Para realizar um dos modelos, em primeiro lugar
deve-se sobrepor o desenho em papelo, do tipo grosso.
Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamente
descolada (isso no o mais adequado porque no permite
correes em caso de erro), ou colar uma fotocpia da pgi-
na que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com
papel carbono, sendo esta a melhor soluo, visto que os
incmodos gerados pelo papel colado se podem evitar.
A fabricao destes modelos fcil, com a condio
de seguir atentamente as instrues que acompanham as
lminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se
deve comear a cortar sem ter lido totalmente as
instrues. Se se comete um erro, a pea pode ser trocada
por outro papelo da mesma espessura e comear de novo.
As pregas so claras e regulares sempre que se tenha
cuidado e se pratique antes uma ligeira inciso no papelo,
de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo lado
exterior da prega. Portanto, necessrio ficar muito atento
direo das dobras, indicada sempre da mesma maneira:
- as dobras indicadas com uma linha de traos
descontnuos devem cortar-se pelo anverso e pre-
gar-se pelo verso (lembrar que o anverso a face
impressa e o verso a parte de trs da folha);
- as pregas indicadas com uma linha de cruzes se
devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso.
Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais
cmodo perfurar com uma agulha fina cada
extremidade das linhas.
Para colar os modelos, necessrio uma cola de
celulose de secagem rpida. As superfcies tracejadas
delimitadas por linhas pontilhadas (ateno, no con-
fundir estas linhas pontilhadas com os traos de uma
prega) representam as zonas que se devem colar no anver-
so. As superfcies quadriculadas correspondem s zonas
que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se
indicam as superfcies que se vo colar juntas com a
mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que
uma esteja bem seca para passar seguinte na mesma
pea. Entretanto, se podem ir colando outras peas dife-
rentes. Enquanto estejam secando, melhor colocar as
peas numa tbua de madeira fixadas por elsticos ou
alfinetes que fixam uma prega e mantm uma lingeta.
Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobras
que representam chameiras articulares se devem realizar
sem incises para que mantenham a solidez.
Como material acessrio, precisa-se de:
- papelo grosso (l mm) para reforar algumas peas
(modelos I e III) ou servir de base (modelo III);
- alfinetes com cabea redonda de cores (modelos
IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e
grficos);
- grampos metlicos de pequeno tamanho (no caso
do modelo II), em papelarias;
- elstico de 1 mm de espessura por 4 mm de largu-
ra e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde se
vendem modelos reduzidos de motores de avio;
- borracha elstica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de
2,5 de comprir.nento (idem);
- fio grosso, resistente ou cordo tranado ( o
melhor).
A borracha elstica e os cordes se utilizam nos mo-
delos IV e V para realizar os tendes e os ligamentos; se
fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso
dos elsticos) assinalados com um nmero. Os alfinetes
atravessam o cordo ou o fio por cima do n de suporte.
Modelo I: As peas articuladas. Estabilidade ntero-
posterior do joelho
Este modelo permite compreender como, graas
aos ligamentos cruzados, o deslizamento ntero-posteri-
ar impossvel, sem que isso impea a flexo-extenso
do joelho.
Realizao (Prancha I):
1. recortar as duas peas A e B (Prancha I);
2. num papelo mais resistente, cortar outras duas
peas com as mesmas dimenses;
3. numa folha de papel comum, cortar trs tiras de 1
cm de largura por 14 cm de comprimento;
4. na pea A, colar a extremidade de cada uma das
tiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a pre-
cauo de que elas fiquem paralelas com o lado
maior da pea;
5. colar acima da pea A e das extremidades das trs
tiras, uma das peas de papelo grosso; deve
cobrir exatamente a pea A;
6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelo grosso
del<aixo,e dobrar por cima da pea A as trs tiras
de ppel, que devem ficar paralelas entre si e com
o lado maior da pea;
7. colocar a pea B em cima, com o anverso para
cima, orientando a zona tracejada a' para o lado
da extremidade livre da tira mdia;
8. dobrar a extremidade livre das trs tiras sobre a
pea que vo ser coladas em a, b e c;
9. colar a segunda pea de papelo grosso em cima
e esperar que fique bem seco.
O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) pe o
cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruza-
dos em evidncia, porm na montagem real, a tenso das
tiras deve impedir qualquer separao das peas (se traaram
por separado para que o desenho seja mais cmodo).
Utilizao:
Com este modelo se pode demonstrar que impos-
svel deslizar uma pea sobre a outra no sentido do com-
primento.
Porm, se s a pea superior tomada e inclinada
para um lado, a pea inferior gira ao redor de uma
charneira constituda pelo lado menor e mais baixo, e vice-
versa no caso de urna inclinao oposta. As duas peas
parecem no ter conexo nenhuma entre si, porm esto
articuladas por cada uma de suas extremidades.
Os cndilos e as glenides realizam uma montagem
anloga, embora existe a diferena de que as "tiras" no
sejam iguais entre si, e tambm no sejam fixas nos
extremos numa base de igual comprimento. Em conse-
qncia, o resultado uma rotao. no somente em volta
dos dois eixos, mas tambm em volta de uma sucesso de
eixos alinhados sobre a curva dos cndilos (esse ponto est
indicado no modelo seguinte).
Modelo lI: Determinismo experimental do contorno da
trclea e dos cndilos
Este modelo traa por si mesmo o contorno da tr-
clea e dos cndilos, o que esclarece a funo dos ligamen-
tos no deterrninismo da forma das superfcies articulares.
Realizao (Prancha lI):
1. Cortar as peas do modelo:
A: o plat tibial;
B: uma pea denominada "base femoral" que se
fixa em C;
C: a platina retangular na qual se realizar o traa-
do; com traos espessos a referncia do contorno
articular com a difise femoral;
P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamen-
to patelar;
AR: uma asa patelar;
LCAE: o ligamento cruzado ntero-externo;
LCPI: o ligamento cruzado pstero-interno e as
trs tiras para confeccionar as "arandelas".
2. Realizar a dobragem em acordeo das tiras que
vo constituir as "arandelas", depois fazer um
furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas.
3. Realizar uma prega dupla em cada extremidade
do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4.
Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4,
mas sem cortar o LCPI.
4. Fazer os furos nas outras peas, exatamente nos
lugares indicados.
A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3)
com grampos metlicos de tamanho reduzido. Os furos
coincidem em cada pea e elas devem ser montadas por
ordem numrica sem esquecer de colocar urna arandela
nos furos 5, 6 e 7. Por.ltimo, a base femoral se fixa na
pea C na zona tracejada, atravs dos furos 8 e 9.
Utilizao:
O modelo est pronto para funcionar (fig. 4):
Partindo da posio de extenso - plat tibial
deslocado o mximo possvel para a esquerda - (graas
ao corte da arandela do furo 4), se traa com lpis o contorno
posterior da patela e o contorno superior do plat tbial no
maior nmero possvel de posies de flexo.
medida que a plataforma tibial se desliza para a
direita, se pode observar como a sua face superior
descreve a curva do cndilo ao mesmo tempo que a face
posterior e o ngulo pstero-superior da patela desenham
o contorno da trclea (fig. 5). Se o modelo foi montado
corretamente, essas duas curvas se unem com os dois
traos espessos.
Assim fica demonstrado que os contornos da trclea
e dos cndilos so a curvatura envolvente das respectivas
posies sucessivas dos plats tibiais e da patela num sis-
tema mecnico definido pelo comprimento relativo e a dis-
posio dos ligamentos cruzados e das conexes liga-
mentares da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente
outros contornos modificando um ou vrios elementos
deste conjunto mecnico.
Modelo III: Exposio do papel desempenhado pelos
ligamentos cruzados e laterais
O modelo permite ver a tenso eletiva dos liga"
mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimen-
tos (ver pg. 134). Assim se pode explicar de forma
especfica o papel de "chamada" do cndilo sobre a
glenide que os ligamentos cruzados desempenham
durante a flexo-extenso.
Realizao (Prancha I):
Antes de cortar, reforar as duas peas do modelo
colando-as sobre um papelo grosso (1 rnrn).
1-
Fig.4
Fig.3
Fig.5
I -
A seguir, instalar, tal como a figura no esquema de
montagem, os elsticos que representam os dois ligamen-
tos cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, uti-
lizar elsticos de cores diferentes em forma de pulseira e
cort-los. Fazer um n num extremo e pass-los atravs
dos furos do perfil tibial de trs para diante, de forma que
o n fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial na
metade inferior de um papelo retangular resistente (ver
esquema de montagem, figo2, Prancha I). Se os ns inco-
modam ao colar, escavar um pouco de papelo neste nvel.
Passar ento cada elstico pelo furo correspondente
do perfil femoral, de diante para trs:
- o cruzado ntero-externo, parte de a e se fixa em b;
- o cruzado pstero-interno parte de d e se fixa em c,
- o ligamento lateral interno se origina em f e se
fixa em e.
A tenso destes ligamentos se regula e posterior-
mente se bloqueia com um adesivo na parte posterior.
Utilizao:
Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial
sem que se deslize, se pode comprovar de imediato que:
- o cruzado ntero-externo se alonga durante a
flexo, o que corresponde tenso do elstico.
Para que o ligamento mantenha o mesmo com-
primento, necessrio deslocar o cndilo para
diante: o movimento de "chamada" do cndilo
pelo ligamento cruzado;
- do mesmo modo, a partir da posio de flexo, o
cruzado pstero-interno se estica durante a exten-
so (tenso). Para que recupere o seu compri-
mento inicial, necessrio deslocar o cndilo
para trs ("chamada").
Fazendo que o cndilo femoral rode no lugar (com
deslizamento) sobre a glenide, se pode comprovar que o
ligamento lateral se encontra mais tenso na extenso do
que na flexo.
Modelo IV: Superfcies articulares do joelho e
ligamentos
Este modelo permite compreender por que se afir-
ma que o joelho uma trclea modificada (ver pg. 88).
Tambm se pode observar como os ligamentos intervm
para assegurar a estabilidade rotatria do joelho (ver
pg. 136).
Realizao (Prancha IlI).
Este modelo constitudo por duas peas principais
A e B e duas peas acessrias idnticas C e D. Tambm se
adicionam quatro cordes que representam os ligamentos.
Pea A:
1. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2, Ar
A', e A"" A', e A"" A6 e por ltimo A,. Antes
anotar com lpis as letras que se situam fora do
contorno para facilitar a montagem. Ateno com
as lingetas para colar;
2. Fazer um cilindro com A" colando a lingeta a no
verso da borda oposta. Esperar que seque comple-
tamente (fig. 6).
3. Dobrar as duas bordas das lingetas para o interi-
or e colar o fundo AI nas lingetas da borda infe-
rior (a que contm os pontos 1 e 2). Colar do
mesmo modo a coberta A" na qual no se cortou
nem se colou nenhuma pea. Deixar secar.
4. Fazer um cilindro pequeno com A, e A7(coberta)
e col-lo no centro -deAJ'
5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, em
primeiro lugar colar as zonas tracejadas reser-
vadas para as peas A', e A" . A seguir, colar as
peas A', e A", em cima, de modo que seu lado
retilneo esteja paralelo ao das duas peas ante-
riores e que chegue at o cilindro central
pequeno.
Deste modo, a face superior da pea A comporta
(fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sul-
cos. Ele constitui o plat tibia!.
Pea B:
1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B,.
B, e B,;
2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8).
3. Colar o fundo Bl'
4. Preparar a pea BJ: inciso no verso para dobrar
pelo anverso em ngulo reto. Colar suas duas
extremidades b' e b" nas lingetas correspon-
dentes b' e b" de B2 (partes retilneas da borda
superior). Dobrar as lingetas para colar para o
interior no caso do cilindro e para o exterior no
caso de BJ'
5. Colar por B. e B, por cima, dando-lhes uma
ligeira forma curva.
Desse modo, se realiza uma ranhura profunda que
separa as duas superfcies convexas (fig. 9) que repre-
sentam a trclea femoral com sua garganta e suas duas
faces.
Peas C e D:
1. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as
incisuras para as dobras (esto todas no anverso).
2. Pregar segundo indica o esquema.
Fig.9
Fig.7
Fig.12
Fig.10
3. Colar em primeiro lugar a lingeta a no verso de
a, depois dobrar e colar os lados nas suas
lingetas.
Estas duas peas C e D se encaixam por sua base nos
sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por sua
parte escavada (fig. 11).
Utilizao:
1. O joelho uma trclea modificada.
Colar primeiro a pea A, completada por C e D
(fig. 11). Nesta crista mdia se encaixa a pea B,
que pode realizar sobre A movimentos de roda e
de deslizamento, porm impossvel que B gire
sobre A em volta do eixo dos cilindros: o caso
de uma trclea pura cuja crista mdia impede
qualquer movimento de rotao axial. Se as duas
extremidades da crista forem tiradas, eliminando
as peas C e D, s fica o piv central (fig. 12), ao
redor do qual a trclea pode efetuar os movimen-
tos de f1exo-extenso e tambm os movimentos
de rotao axial. Nesta trclea modificada o piv
central representa o plat das espinhas tibiais.
2. A estabilidade rotatria do joelho est assegurada
pelos ligamentos.
Com um cordo fixo pelos seus extremos com
alfinetes se formaro os ligamentos deste modelo
articular (fig. 13):
- ligamento lateral interno: entre 1 e 2;
- ligamento lateral externo: entre 3 e 4;
- ligamento cruzado ntero-externo: entre 5 e 6;
- ligamento cruzado pstero-interno: entre 7 e 8.
Tomar cuidado para deixar estes ligamentos sufi-
cientemente tensos, ao contrrio da figura, onde esto dis-
tendidos de propsito.
Tentar fazer girar a pea A em rotao externa: os
ligamentos laterais entram em tenso e limitam o movi-
mento. Tambm se pode constatar a tenso dos ligamentos
cruzados que limitam a rotao interna.
Realizando os movimentos de flexo-extenso de
B sobre A se podem evidenciar os movimentos de
rotao automtica (se os ligamentos esto dispostos
corretamente).
Modelo V: O p
Este modelo mecnico dotado das principais articu-
laes e dos tendes principais, de modo que permite anal-
isar a esttica e a dinmica da abbada plantar, as aes
musculares e as atitudes patolgicas. Sua fabricao no
difcil, porm necessita de minuciosidade e pacincia.
Realizao:
1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o cons-
titui como se indica a continuao:
A) perna e tbio-tarsiana;
B) tarso posterior e subastragaliana-mdio-tar-
Slana;
C) parte externa do tarso anterior;
D) parte interna do tarso interior;
E) e F) suportes da articulao de Lisfranc;
I, lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos;
2. Unir todas as peas.
3. Colocar os elsticos - que representam os liga-
mentos e o tnus mlJscular - e os cordes - que
representam os tendes. a parte mais interessante
da construo, visto que permite compreender pela
prtica os equilfbrios musculares e articulares.
L Partes constituintes
A) Cortar a pea A (Prancha IV) e realizar as
incises para dobrar; prestar ateno ao lado da incisura
(ver Recomendaes) e no confundir os traos (inciso
no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas
que se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar no
verso da face AJ as anotaes que a figuram. De fato,
ficaro no interior da pea ao enrolar a face AJ em semi-
cilindro (ver figo 14). Para colar a pea, o verso da linge-
ta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anver-
so da lingeta b de A, coincidir com o verso b de AI' O cr-
culo A4se coloca sobre as lingetas dobradas para o inte-
rior da borda superior de AI_,_, (ver figo 15).
B) Cortar a pea B (Prancha V), porm antes anotar
com lpis nos lados correspondentes as letras que esto
fora do contorno da pea: isto facilita muito a tarefa de
colar. Todas as incises da dobragem esto no anverso.
Dobrar a pea (fig. 16) e colar as lingetas no lado que cor-
responda: desse modo se obtm um volume polidrico
(fig. 17) onde s a face B6est no "cho". A face BI pos-
terior. A aresta B/BJ representa o eixo da tbio-tarsiana. A
aresta B/B, representa o eixo de Henke comum s articu-
laes subastragaliana e mdio-tarsiana. Assim, a pea B
representa, do ponto de vista funcional, todo o astrgalo e
a parte posterior do calcneo (a anterior se move com o
cubide).
C) Cortar a pea C (Prancha V) como em B. Traar
as incises, porm cuidado, no fazer inciso no verso
entre CI e B', (chameira). Colar as lingetas no seu lado
homlogo, prestar ateno lingeta e que se cola no
verso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que represen-
ta o eixo de Henke na pea C. A aresta CIC6 representa o
eixo da articulao entre o tarso ntero-interno e o tarso
ntero-externo, a escafocubide. A pea C representa
a
Fig.14
Fig.16
Fig.17
Fig.15
Fig.18
assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do cal-
cneo e todo o cubide.
D) Cortar a pea D (Prancha V) e traar as incises
da dobragem (salvo D/C'2: charneira). Ao colar, no tem
importncia se a lingeta b no a que se cola no verso
de DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo da
escafocubide. A pea D, que tem a forma de uma
pirmide triangular com uma enorme lingeta (C,) cor-
responde ao escafide e aos trs cuneiformes. -
E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as
peas E, E', F e F' (Prancha IV) que vo constituir os
suportes da articulao de Lisfranc.
I, II, IU, IV, V) Cortar estas peas (Prancha VI)
tendo especial cuidado em seguir com preciso os con-
tornos das bases cuja forma determina a orientao dos
osso do metatarso (ver mais adiante). Ateno, as
lingetas pequenas da base so frgeis, j que se devem
esvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete).
Tambm se esvaziam os outros dois quadrados pretos
situados perto do dedo fazendo um orifcio um pouco
menor do que a borracha (ver mais adiante: colocao
dos elsticos). Cuidado com o sentido das dobras:
incises no verso para as articulaes interfalangeanas e
nenhuma inciso no caso da articulao tarsometatar-
siana. No confundir a zona do verso que deve ser cola-
da (tracejada) com uma lingeta que tem que ser dobra-
da: portanto, nenhuma inciso neste caso. A dobra da
base no deve estar muito marcada, porm deve realizar-
se exatamente, porque determina a orientao do
metatarsiano. Quando comear a colar, no esquecer a
pequena lingeta situada perto da metatarsofalangeana;
porque esta origina uma face para o apoio da cabea do
metatarsiano no cho. As pequenas lingetas esvaziadas
se dobram em ngulo reto sobre o verso de modo que
constituem uma polia para o msculo extensor curto dos
dedos (ver mais adiante).
lI. Encaixe
As partes constituintes j esto secas e prontas para
a montagem.
1. Montagem de A com B (fig. 18):
Passar cola no verso de B'3 da pea A e col-Io
sobre B3 de B fazendo com que coincidam. Deste
modo fica constituda a articulao tbio-tarsiana.
2. Montagem de C com D (fig. 19).
Passar cola no verso de C'2 de D e col-Io na parte
de C2 que corresponde. Desta maneira fica consti-
tuda a articulao escafocubide, prolongada
para diante pela cneo-escafide.
3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD
(fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior).
Passar cola no verso de B'5 de C e colar sobre
toda a face de B5 de B, o que conforma o com-
i---
plexo articular subastragaliana-mdio-tarsiano
(eixo de Henke). Deste modo fica constituda toda
a parte posterior do p e o tornozelo (fig. 22, vista
ntero-inferior).
4. Encaixe dos trs primeiros ossos do metatarso.
Colocar F' ,cujo anverso estar coberto previa-
mente de cola, sobre uma pequena tbua.
Colocar sucessivamente, por cima, o anverso da
base dos trs ossos do metatarso fazendo com
que coincidam exatamente com a zona que cor-
responde em F'. A base de cada um dos metatar-
sianos deve estar em contato com a do adja-
cente. Passar cola no verso de F e cobrir a base
dos metatarsianos j colados sobre F'. Fixar
tudo com alfinetes e deixar secar o tempo sufi-
ciente para que as trs camadas de papelo
formem um conjunto slido. Dessa maneira fica
constituda a parte interna da interlinha de
Lisfranc.
5. Encaixe dos dois ltimos ossos do metatarso.
Fazer o mesmo que no caso anterior com E'
(antes, marcar o losango I no verso), a base dos
VI e V metatarsianos e E. Deste modo fica cons-
tituda a parte externa da interlinha de Lisfranc
6. Encaixe da articulao de Lisfranc.
Passar cola na zona tracejada do anverso de E e
coloc-Ia em C2, na face inferior de C, fixando-
a com fora com alfinetes para evitar qualquer
deslocamento durante a secagem. Realizar o
mesmo com F, que se cola sobre DI na face infe-
rior de D.
m. Instalao dos ligamentos e tendes
Antes de comear com esta instalao, se devem
colar os pontos de insero e os sulcos:
- verso de B'6 sobre B6' a dobra est pouco mar-
cada. Esta pea constitui as inseres posteri-
ores dos msculos plantares (pequenos quadra-
dos perfurados);
- anverso de C'5 (dobrado em ngulo agudo) sobre
a zona tracejada de C5. Esta zona proporciona a
insero ao flexor curto dos dedos (se colocaram
cinco pores em vez de quatro de propsito);
- colar sobre a pea A os canais do tibiaI anterior
(TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior
(TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canais
recortados da prancha IV. Cuidado com o sentido
das dobras;
- colar na pea B os canais do tibial posterior (TP) e
dos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V;
- colar na pea C o canal do fibular lateral longo
(FLL) recortado da prancha V.
Fig.20
Fig.19
2. ~IEMBRO INFERIOR 263
Fig.21
Fig.22
r--
1. Instalao dos elsticos
Estes elsticos -representam os ligamentos e o tnus
muscular de base.
Com a borracha elstica plana se constroem cinco
ligamentos e um msculo da maneira seguinte:
Pregar um alfinete no extremo da borracha e, a
seguir, coloc-Ia no lugar do modelo que a corresponde.
Estendendo-a moderadamente, aproxim-Ia do seu
segundo ponto de insero; cort-Ia deixando 3 ou 4 cm
a mais para poder encaix-Ia depois, e pregar o segundo
alfinete neste ponto atravessando a borracha. Para que
fique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredes
adjacentes da mesma aresta:
a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista nfero-
interna) entre os losangos 1 de E' e 2 de B8;
b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entre
os losangos 3 de D, e 4 de Bg;
c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre os
losangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte mdia do
canal dos fibulares;
d) na borda externa da garganta do p (figs. 23 e 26)
entre os losangos 7 de C3e 8 de A,;
e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre o
ponto 9 de D, que tambm fixa o FLL e o losango
10 de A]; -
f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27)
entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta bor-
racha elstica representa o tnus dos extensores,
especificamente o do trceps cujo tendo no
est includo.
Com a borracha elstica quadrada se fabricaro os
msculos plantares e dorsais:
a) os msculos plantares (figs. 26 e 27): cortar
cinco tiras de 30 cm e fazer um n espesso
numa das extremidades. Passar cada tira por um
furo quadrado de B'6 de cima para baixo de
modo que o n fique na parte superior. A outra
extremidade de cada tira passa para baixo com
um alfinete, pelo furo situado na face plantar do
metatarsiano correspondente. A tenso se regula
mais tarde graas dificuldade da borracha
elstica para deslizar-se pelos furos que, portan-
to, se devem recortar um pouco mais estreitos
do que o calibre dos elsticos;
b) os msculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cinco
tiras de 25 cm e fazer um n espesso numa das
extremidades. Passar cada tira de baixo para
cima por um furo de Cs de modo que o n fique
na parte inferior. Passar a outra extremidade
pela pequena lingeta do metatarsiano correspon-
dente (esse furo, mais amplo, facilita o desliza-
mento) e, a seguir, pass-Ia pelo furo (mais estrei-
to) da face dorsal do mesmo metatarsiano.
Regular a tenso de todos estes elsticos no
uma tarefa fcil e s se consegue com tentativas suces-
sivas que pem em evidncia os fatores de equilbrio da
abbada plantar. Por ltimo, as extremidades livres dos
elsticos se dobram para o interior do metatarsiano cor-
respondente.
2. Instalao dos cordes
Representam os tendes.
A insero de cada tendo se fixa com um alfinete
que atravessa o cordo por' cima do seu n de suporte.
Antes, passar o cordo pelos canais correspondentes:
a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se con-
funde com o extensor prprio do hlux, passa
por dois canais de A] antes de fixar-se em D,
(fig. 27);
b) o fibular anterior (FA), que se confunde com o
extensor comum dos dedos, passa por dois canais
em A3 e se fixa em C3(figs. 23 e 26);
c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, e
por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27);
d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal
de A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23
e 26), tambm pode ser fixado em V, bem perto da
articulao;
e) o fibular lateral longo (FLL) passa tambm por
um canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situ-
ado na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-se
no ponto 9 de D, (fig. 27). Tambm se pode fixar
em I, bem perto da articulao.
Utilizao:
Graas s cordas ligadas nas extremidades livres de
cada tendo, a trao exercida sobre um ou vrios deles
permite a demonstrao de quase todos os movimentos
do p e de todas as orientaes da abbada.
Comprimindo a abbada com a perna sobre um plano
resistente, se obtm um p chato valgo tpico. O achata-
mento do arco anterior determina a separao dos dedos
do p; a flexo plantar dos metatarsianos os aproxima.
Assim, possvel multiplicar os exemplos de aes fisio-
lgicas e distrbios patolgicos suscetveis de serem
reproduzidos por este modelo.
8
Fig.23
Fig.24
2. MHvffiRO INFERIOR 265
FA
J
'I
TA
Fig.26
Fig.27
,-- -~~-- --- -~- -~
- -- ----- ...--- .. --
- --- ----- -~ ----- -
-~ ~ --~- -------
PRANCHA I
-.--.----
Eixo 2
1 Eixo 2
3-$-
-----------
r~
82
III1
4
.--- ..--
_.-.-.~\
\
\
\
\
\
\
\
\
\\\
. 5
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\
\
\
\
\
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-'~
\\ \.
6 \
8\
\
\
\
\
\
\
\
\
PRANCHA I
A
A /
"
.~
Modelo I ~
I
~
~
J
I
\
B
B
I
f .
I
Modelo III
Fig.2
Fig.1
b
c
PRANCHA 11
Tiras de 6 arandelas
c
(..- 1
LCAE
LCPI
~
3~i~1+1
P/al tibial
Base femoral
A
Modelo II
Modelo IV
PRANCHA 11I
Regio de
colagem
ade A2
J
A2 (margem superior)
/
i"
+
T
+
+
+
+
+
+
+
t
+
+
+
8 ~~
~
b" a
o '~,:h~A~
~
v,V
PRANCHA IV
\
Marcar no verso
ant~s <;tecolar
~~\i~mB
--
-- \
\
\
\
\
\ B8
\
\
\
B2 \
\
~
~
\
\
\
c
Colar o reverso
de C'2 sobre C2
PRANCHA V
\
~
J
~
sobre B7
,~j'
FLL
B
B'
5
PRANCHA VI
>
Modelo V
I
I
I I
0
1
I
I
-
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I
I
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I
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I
I
,
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I
I
I
I
I
I I
I
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I
I
I
I
a1
I IV I
I 111 :
I
I1
I
I
I
I
I
I
a
I I
I
I
a
I
I
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I
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I
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I
I
I
I
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1
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I I
I
I
I
I
I
I I
I
I
~{a~~ ~
~1~ ~~(i ~'\/0
Colada sobre E' Coberta por E
NDICE DE ABREVIATURAS
A
Grande adutor (pg. 61, 69) Eph Extensor prprio do hlux (pgs. 207, 209, 213,
A'
Feixe inferior do grande adutor ou terceiro adutor
215,221,231,235)
(pg. 53, 61)
esc Escafide (pgs. 197,203,205,230,231)
Abd
Abduo (pgs. 171, 197,205)
Exa
Expanso aponeurtica (pg. 37)
Abd 1
Abdutor oblquo (pg. 211)
F
Flexo (pgs. 69, 205)
Abd2
Abdutor transverso (pg. 211) Eph Flexor prprio do hlux (pgs. 211, 213, 215,
Abd5
Abdutor do 5. dedo (pgs. 211, 213, 233, 235)
231)
Abdh
Abdutor do hlux (pg. 235)
fa
Feixe anterior pbico (pg. 33) .
Ad
Adutores (pg. 49)
FA
Fibular anterior (pg. 213, 215, 223)
Aduh
Adutor do hlux (pgs. 211, 213, 233, 235)
FC.h
Poro interna do flexor curto (pg. 211)
AG
Aponeurose gltea (pg. 57)
Fd
Flexor dos dedos (pgs. 209, 211, 213, 215, 221,
Am
Adutor curto (pg. 63)
241)
Al\1
Adutor mdio (pgs. 51,63,67,69)
Fd
Fossa digital (pg. ~5)
FG5
Flexor curto do 5. dedo (pg. 211)
astr
Astrgalo (pgs. 197,205,230,231,233)
B
Bceps femoral (pgs. 53, 61,151, 153)
Fi
Faceta articular externa (fibular) (pg. 175)
B'
Poro curta do bceps (pg. 153)
FLC
Fibular lateral curto (pgs-.203, 213, 215, 221,
223, 225, 233) C
Rebordo cotilide (pgs. 27, 29, 33)
FLL
Fibular lateral longo (pgs. 189,203,213,215,
C'
Eixo do ctilo (pgs. 27, 29)
221,223,233,235)
C[
Primeiro cuneiforme (pgs. 203, 205)
fm
Feixe mdio (pg. 33)
C,
Segundo cuneiforme (pgs. 203, 205) fp Feixe posterior isquitico (pg. 33)
C3
Terceiro cuneiforme (pgs. 203, 205)
FPC
Flexor plantar curto (pgs. 209, 211, 213, 235)
Ca
Cpsula articular (pg. 33)
Frc
Fundos de saco retrocondilianos (pg. 101)
cale
Calcneo (pgs. 197,231,233)
fs
Feixe superior ou lio-pr-trocanteriano (pg. 37)
CC
Quadrado crural (pgs. 61, 65)
Fs
Fosseta supratrodear (pg. 99)
Cco
Calotas condilianas (pg. 99) Fsq Fundo de saco subquadricipital (pgs. 99, 101,
Cf
Eixo do colo femoral (pgs. 27, 29)
109)
CM
Banda de Maissiat (pgs. 57,119, 129)
Ft
Flexores da tbio-tarsiana (pg. 241)
CP
Cavidade posterior (pg. 33)
a
Garganta trodear (pg. 91) b
Cr
Crural (pg. 147)
G
Glteo mximo (pgs. 53, 55, 57, 59, 61, 65)
cub
Cubide (pgs. 197,203,205,233,235)
G'
Feixes mais elevados do glteo mximo (pg. 53)
D
Eixo diafisrio (pgs. 27, 29)
Ge
Gmeos (pg. 99, 151)
DG
Glteo deltide (pg. 57)
GE
Glenide externa (pgs. 87, 103, 105)
E
Cndil0 externo (pg. 91)
Gex
Gmeo externo (pg. 219)
E
Extenso (pgs. 69, 205)
Gl
Glenide interna (pgs. 87, 103)
e
Incisura intercondiliana (pg. 91)
Gin
Gmeo interno (pg. 219)
Ec
Esporo citico (pg. 31)
Gm
Glteo mdio (pg. 37, 51, 53, 55, 67, 71)
Ecd
Extensor comum dos dedos (pgs. 207, 209, 213,
GM
Glteo mdio (pgs. 33,49,53,55,59,65,67)
215,233)
Hi
Trilho ilaco (pg. 35)
Ei
Esporo inominado (pg. 31)
I
Cndilo interno (pg. 91)
Eil
Espinha ilaca (pgs. 57, 67)
I
Ilaco (pg. 51)
Ep
Esporo cervical inferior de Merkel (pg. 31)
IIP
lncisura squio-pbica (pg. 33)
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Fisiologia Articular - Membro Inferior

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