MAY 7 , 1 9 4 9 INSTRUCTION OF MEDICAL STUDENTS IN PAEDIATRICS

B RITISH
8 0 3
f a c t o r s , i n c l u d i n g t h o s e r e l a t e d t o d i s t a n c e a n d t r a n s p o r t ,
m a k e i t i m p o s s i b l e t o a r r a n g e f o r a n y o n e s t u d e n t t o b e
p r e s e n t a t m o r e t h a n o n e s e s s i o n . At t h e t i m e o f h i s v i s i t
t h e s t u d e n t i s e n c o u r a g e d t o d i s c u s s t h e i n d i v i d u a l p r o b l e m s
h e h a s s e e n a n d a n y g e n e r a l c o n s i d e r a t i o n s w h i c h p a r t i c u -
l a r l y i n t e r e s t h i m .
Al l s t u d e n t s h a v e t a k e n a d v a n t a g e o f t h e o p p o r t u n i t i e s
o f f e r e d t h e m . Th e y k n o w t h e y a r e t a k i n g p a r t i n a n e d u c a -
t i o n a l e x p e r i m e n t . No a t t e m p t h a s b e e n m a d e t o i n f l u e n c e
t h e m i n t h e i r v i e w s , a n d p a r t i c u l a r c a r e h a s b e e n t a k e n n o t
t o i n i t i a t e c o m p a r i s o n s c o n c e r n i n g d i f f e r e n t s e r v i c e s f o r t h e
c a r e o f c h i l d l i f e . Th e s t u d e n t s h a v e w i l l i n g l y c o - o p e r a t e d
w h e n a s k e d a f t e r t h e i r v i s i t t o g i v e a w r i t t e n a c c o u n t n o t s o
m u c h o f t h e i r i m p r e s s i o n s c o n c e r n i n g d e t a i l a s o f t h e i r
r e a c t i o n s t o i n c l u s i o n o f t h e v i s i t i n t h e c o u r s e o f t h e i r
t r a i n i n g .
Th e St u d e n t ' s Re a c t i o n
A p o i n t o f p r a c t i c a l i m p o r t a n c e i s t h a t a t n o t i m e h a s
t h e r e b e e n a n y u n f a v o u r a b l e r e a c t i o n t o t h e p r e s e n c e o f
s t u d e n t s o n t h e p a r t o f m o t h e r s a t t e n d i n g t h e c l i n i c . As
t o t h e s t u d e n t s t h e m s e l v e s , w h i l e s o m e f e w w e r e c o n s t r u c -
t i v e l y c r i t i c a l o f c e r t a i n a s p e c t s o f t h e a r r a n g e m e n t s m a d e
f o r t h e m , a l l t e s t i f i e d t o t h e v a l u e o f t h e i r v i s i t s t o t h e c l i n i c .
Ma n y w e r e u n r e s e r v e d l y e n t h u s i a s t i c . Si g n i f i c a n c e a t t a c h e s
t o t h e r e a s o n s g i v e n f o r t h e i r o p i n i o n s .
Al m o s t a l l t h e s t u d e n t s s t r e s s e d t h a t t h e v i s i t s h a d g i v e n
t h e m t h e i r f i r s t o p p o r t u n i t y t o " ' s e e g e n e r a l p r a c t i c e i n
o p e r a t i o n . " Of t h o s e w h o m a d e t h i s c o m m e n t a n u m b e r
w r o t e o f h a v i n g a p p r e c i a t e d f o r t h e f i r s t t i m e t h e p a r t w h i c h
t h e f a m i l y d o c t o r c a n p l a y i n t h e c a r e o f c h i l d l i f e i n h e a l t h
a n d d i s e a s e . Re a d i n g t h e i r r e m a r k s , i t i s e v i d e n t t h a t a
n u m b e r o f s t u d e n t s h a d h a d b o r n e i n o n t h e m h o w m a n y
o f t h e c h i l d r e n t h e y s e e i n t h e h o s p i t a l o u t - p a t i e n t d e p a r t -
m e n t c o u l d b e p r o p e r l y d e a l t w i t h i n t h e m o r e s u i t a b l e
e n v i r o n m e n t o f a f a m i l y d o c t o r ' s c o n s u l t i n g - r o o m . Ot h e r s ,
a g a i n , w e r e i m p r e s s e d b y s e e i n g c o n d i t i o n s w h i c h a r e r a r e l y
e n c o u n t e r e d i n h o s p i t a l b u t w h i c h , a l t h o u g h t h e y m a y h a v e
n o s e r i o u s i m m e d i a t e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e , b u l k m o r e l a r g e l y
i n g e n e r a l p r a c t i c e .
Mo s t o f t h e s t u d e n t s r e m a r k e d u p o n t h e a d v a n t a g e s t o
c h i l d c a r e o f t h e m u t u a l u n d e r s t a n d i n g a n d t r u s t w h i c h i t
i s w i t h i n t h e p o w e r o f t h e g e n e r a l p r a c t i t i o n e r t o e s t a b l i s h
w i t h t h e f a m i l i e s h e a t t e n d s . Ot h e r s t u d e n t s a p p r e c i a t e d
t h e i n i t i a l a d v a n t a g e p o s s e s s e d b y t h e f a m i l y d o c t o r w h o s e
c a r e o f c h i l d r e n s t a r t s i n t h e f o r m o f a n t e n a t a l s u p e r v i s i o n
o f t h e m o t h e r s a n d w h o k n o w s t h e b a c k g r o u n d a n d c a p a -
b i l i t i e s o f f a m i l i e s i n h i s p r a c t i c e . A n u m b e r o f s t u d e n t s ,
m e n a n d w o m e n , s e n s e d t h e b e n e f i t s t o i n f a n t f e e d i n g o f
s u p e r v i s i o n b e i n g u n d e r t a k e n b y a d o c t o r h e r s e l f t h e m o t h e r
o f a f a m i l y . Wo m e n a m o n g t h e s t u d e n t s r e a l i z e d t h a t
m a r r i a g e a n d a f a m i l y d o n o t n e c e s s a r i l y d e b a r a w o m a n
f r o m m a k i n g a v i t a l a n d s p e c i a l c o n t r i b u t i o n t o c h i l d c a r e
i n g e n e r a l p r a c t i c e .
We c o n s i d e r t h a t t h e v a r i o u s v i e w s e x p r e s s e d b y t h o s e
v i s i t i n g t h e c l i n i c s u p p o r t
t h e o p i n i o n
t h a t t h e e x p e r i m e n t
h a s j u s t i f i e d i t s e l f . Ev i d e n c e i n f a v o u r o f t h i s o p i n i o n
i s
t o b e f o u n d f r o m t h e f o l l o w i n g e x t r a c t s f r o m n o t e s s e n t
i n b y t h r e e o f t h e s t u d e n t s w h o h a v e t a k e n p a r t i n t h e
e x p e r i m e n t . Te l l i n g o f h i s o u t l o o k b e f o r e v i s i t i n g t h e c l i n i c ,
o n e s t u d e n t w r o t e : " As a m e d i c a l s t u d e n t o n e o f t h e i m -
p r e s s i o n s I h a d c o n c e i v e d o f g e n e r a l p r a c t i c e w a s t h a t a n y
c a s e w h i c h r e q u i r e d a l i t t l e m o r e t r o u b l e t a k e n o v e r i t t h a n
n o r m a l w a s i m m e d i a t e l y r e f e r r e d , e s p e c i a l l y i n p a e d i a t r i c s ,
t o t h e a l r e a d y o v e r w o r k e d h o s p i t a l . "
An o t h e r s t u d e n t w r o t e : " It [ t h e v i s i t ] h e l p e d m y
s e n s e
o f p r o p o r t i o n i n r e a l i z i n g t h e g r e a t v a l u e o f t h e g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r i n t h e p r o m o t i o n o f c h i l d h e a l t h . " A t h i r d
s t u d e n t s u m m e d u p h i s i m p r e s s i o n s a s f o l l o w s : " Th e v i s i t
m a d e m e r e a l i z e t h a t g e n e r a l p r a c t i c e i s n o t s t a t i c a n d c a n
b e m a d e p r o g r e s s i v e . . . a n d c a n p r o v i d e i n t e l l e c t u a l
s a t i s f a c t i o n . "
Su m m a r y
Me a s u r e s f o r t h e c a r e o f c h i l d l i f e m u s t b e b a s e d u p o n t h e
h o m e . Th e f a m i l y d o c t o r h a s a v i t a l p a r t t o p l a y i n a n y s u c h
m e a s u r e s . If i t i s t o f u l f i l i t s p r i m a r y f u n c t i o n m e d i c a l t r a i n -
i n g o f t h e u n d e r g r a d u a t e m u s t b e d i r e c t e d t o w a r d s p r e p a r a t i o n
f o r f a m i l y p r a c t i c e . Te a c h i n g i n s t r u c t i o n i n t h e c a r e o f c h i l d
i i f e i s h a n d i c a p p e d b y d i f f i c u l t i e s i n t h e w a y o f g i v i n g t h e
m e d i c a l s t u d e n t p r a c t i c a l i n s i g h t i n t o c o n d i t i o n s p r e v a i l i n g i n
f a m i l y p r a c t i c e .
An e d u c a t i o n a l e x p e r i m e n t i s d e s c r i b e d w h i c h i s i n t e n d e d t o
o f f s e t t h e s e d i f f i c u l t i e s i n p a r t a t l e a s t . It i s c o n s i d e r e d t h a t t h e
e x p e r i m e n t h a s b e e n a s u c c e s s , i s c a p a b l e o f f u r t h e r d e v e l o p -
m e n t , a n d m i g h t b e e x t e n d e d t o a w i d e r f i e l d o f m e d i c a l t r a i n -
i n g t h a n t h a t c o n c e r n e d s o l e l y w i t h h e a l t h a n d d i s e a s e i n
c h i l d h o o d .
INTERMENSTRUAL PAIN (TH E " MITTEL-
SCH MERZ " ) AND TH E TIME OF
OVULATION
B Y
P. L. KROH N, B . M. , B . Ch .
(Fr o m 1 t h e De p a r t m e n t o f An a t o m y , t h e Me d i c a l Sc h o o l ,
B i r m i n g h a m Un i v e r s i t y )
Cy c l i c a l l y r e c u r r i h g p a i n i n t h e p e l v i s w h i c h c a n b e r e l a t e d
t o t h e p h a s e s o f t h e m e n s t r u a l c y c l e i s n o t u n c o m m o n i n
w o m e n . Th e c o n d i t i o n w a s d e s c r i b e d b y Pr i e s t l e y a s l o n g
a g o a s 1 8 7 2 , a l t h o u g h i t i s j u s t p o s s i b l e t h a t h i s o b s e r v a t i o n s
w e r e c o n f u s e d b y t h e c o e x i s t e n c e i n h i s p a t i e n t s o f c h r o n i c
a p p e n d i c i t i s , w h i c h a t t h e t i m e h e w r o t e h a d n o t b e e n d e f i n e d
a s a c l i n i c a l e n t i t y . Su b s e q u e n t r e p o r t s , i n w h i c h c o r r e -
s p o n d i n g p e l v i c p a i n s h a v e b e e n r e f e r r e d t o , m a i n l y c o n c e r n
a c u t e c o n d i t i o n s t h a t h a v e c a l l e d f o r o p e r a t i o n , a n d i n m a n y
i n s t a n c e s l a p a r o t o m y a t t h e t i m e o f t h e p a i n h a s d i s c l o s e d
a r e c e n t l y r u p t u r e d o v a r i a n f o l l i c l e .
Th e p e r i o d i c i t y o f i n t e r m e n s t r u a l p e l v i c p a i n i s o n e o f
t h e m a n y s i g n s t h a t h a v e b e e n t a k e n t o i n d i c a t e t h e t i m e
o f o v u l a t i o n i n w o m e n . In v i e w o f t h e v e r y c l e a r - c u t
s y m p t o m s o v e r a l o n g p e r i o d i t i s o f i n t e r e s t t o r e p o r t
t h e
f o l l o w i n g c a s e h i s t o r y .
De s c r i p t i o n o f Pr e s e n t Ca s e
Th e p a t i e n t i s a m a r r i e d w o m a n a g e d 2 8 i n w h o m c y c l i c a l
i n t e r m e n s t r u a l p a i n h a s b e e n r e c o r d e d w i t h o u t i n t e r r u p t i o n
d u r i n g t h e l a s t
4 1
y e a r s . It h a s o c c u r r e d o v e r a t l e a s t
s e v e n y e a r s , b u t a t f i r s t i t w a s i r r e g u l a r . Sh e h a s n o r e c o l l e c -
t i o n o f s i m i l a r p a i n s b e f o r e t h e a g e o f a b o u t 1 6 .
Th e p a i n i s c h a r a c t e r i s t i c a n d e a s i l y r e c o g n i z e d . It l a s t s
f o r n o m o r e t h a n 2 4 h o u r s , a n d v a r i e s s o m e w h a t i n i n t e n s i t y
f r o m t i m e t o t i m e . It i s n e v e r s e v e r e a n d c a n b e c o n t r o l l e d
w i t h s i m p l e a n a l g e s i c s . It b e g i n s s u d d e n l y i n o n e o r o t h e r
i l i a c f o s s a a n d i s g r a d u a l l y r e f e r r e d t o t h e p u b e s , f r o m w h i c h
i t s p r e a d s a s a g e n e r a l i z e d p e l v i c p a i n .
Th e o c c u r r e n c e o f t h e p a i n a n d t h e m e n s t r u a l p e r i o d s
f r o m
Ap r i l , 1 9 4 4 , t o No v e m b e r , 1 9 4 8 , a r e c h a r t e d i n Fi g . 1 . Th e
Ta b l e s h o w s t h e d u r a t i o n o f t h e t w o " p h a s e s " o f t h e c y c l e .
Th e f o l l o w i n g p o i n t s m a y b e n o t e d .
Ta b l e Sh o w i n g Di s t r i b u t i o n z o f Du r a t i o n t o f Ph a s e s o f Me n s t r u a l
Cy c l e
Du r a t i o n i n Da y s
1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 4 2 5
1 s t d a y o f m e n s t r u a t i o n t o
m i t t e l s c h m e r z . . . . 1 6 8 1 3 6 4 2 2 2
Mi t t e l s c h m e r z t o o n s e t o f
m e n s t r u a t i o n . . . . 1 1 0 2 2 7 1 1
8 0 4 MAY 7 , 1 9 4 9 INTERMENSTRUAL PAIN AND TIME OF OVULATION
1 . Th e o n s e t o f t h e p a i n i s r e g u l a r . Th e m e a n i n t e r v a l
f r o m m e n s t r u a t i o n t o t h e o n s e t o f t h e p a i n i s 1 7 . 3 0 . 3 3
d a y s ,
a n d f r o m t h e p a i n t o t h e b e g i n n i n g o f m e n s t r u a t i o n 1 3 . 0 0 . 1 5
d a y s . In a g r e e m e n t w i t h m o s t o t h e r s t a t i s t i c s o n t h e d u r a t i o n
o f t h e p r e - o v u l a t o r y a n d p o s t - o v u l a t o r y p h a s e s o f t h e m e n s t r u a l
c y c l e , t h e s e c o n d p h a s e h a s a s i g n i f i c a n t l y s m a l l e r v a r i a n c e t h a n
t h e f i r s t p r e - o v u l a t o r y p h a s e (s e e Ta b l e ) . Al t h o u g h t h e l e n g t h
RR L
I I I
- - - -
DELIV ERED
o f o n e o f t h e l a t e r c y c l e s
w a s p r o l
s c h m e r z o c c u r r e d a s u s u a l 1 3 d ;
Pr e s u m a b l y t h e e x t r a l e n g t h
o f
i n t e r f e r e n c e w i t h n o r m a l f o l l i c u l a
2 . In J u l y , 1 9 4 4 , t h e p a t i e n t
a n d w a s a d v i s e d t o r e g a r d t h e m i t
i n d i c a t i o n o f t h e t i m e o f o v u l a t i o n
R
Fl i t SH ED t CTATNO I
-
* -- - PREGNANCY
APRIi #9 4 4 MAV J UNE J UY APUi L 1 9 4 d MPAV J UNE J UL
AUG
L L L L L
q
-
. 1 1 X I ~ ~~ ~~ ~ ~ ~~~I l 1 l
4
SEPT. OCT. OO. EC. AN. 1 9 4 6 FEB MAR. APRIL M A' y J UNE
L Ft R R
J ULY AUG. SEPT. OCT NOV. DEC. A4 - 9 4 7 FEB AR AP
i t .
L L Li
MAY J UNE J ULY AUG. SET C O.
DEC. J AN
1 9 4 9
FE&
t g R R L R
MAR. APRIL AY J J ULY
AUG. SEPT. OCT.
l o n g e d t o 3 9 d a y s ,
t h e m i t t e l -
l a y s b e f o r e t h e n e x t p e r i o d .
t h e c y c l e w a s d u e t o s o m e
r d e v e l o p m e n t .
w i s h e d t o b e c o m e p r e g n a n t
t t e l s c h m e r z a s t h e m o s t l i k e l y
n . Te n d a y s a f t e r t h e m i t t e l -
s c h m e r z i n t h a t c y c l e ,
a n d
b e f o r e t h e n e x t p e r i o d
w a s
d u e , t h e p a t i e n t c o r r e c t l y
b e l i e v e d t h a t s h e w a s p r e g -
n a n t . No f u r t h e r p a i n s
w e r e n o t e d d u r i n g e i t h e r
h e r p r e g n a n c y o r h e r l a c t a -
t i o n . Ab o u t t h r e e w e e k s
a f t e r t h e e n d o f l a c t a t i o n
t h e p a i n w a s a g a i n r e -
c o r d e d , a n d w a s f o l l o w e d
t e n d a y s l a t e r b y t h e r e -
t u r n o f m e n s t r u a t i o n .
Si n c e t h e n i t h a s c o n t i n u e d
i t s r e g u l a r r h y t h m w i t h o u t
i n t e r r u p t i o n .
3 . Th e p a i n h a s o c c u r r e d
2 9 t i m e s o n t h e r i g h t s i d e
a n d 1 4 t i m e s o n t h e l e f t .
Th i s p r e d i l e c t i o n f o r t h e
r i g h t s i d e i s s i g n i f i c a n t l y
d i f f e r e n t f r o m a 1 :
1
r a t i o
f o r t h e t w o s i d e s . Si m i l a r
d i f f e r e n c e s , i n f a v o u r o f t h e
r i g h t s i d e h a v e b e e n r e -
p o r t e d f o r o v u l a t i o n i n t h e
s h e e p (Mc Ke n z i e a n d Te r -
r i l l , 1 9 3 7 ) a n d t h e m o n k e y
(Mo r s e a n d v a n Wa g e n e n ,
1 9 3 6 ) , a n d , a s s u m i n g t h a t
t h e p a i n i n d i c a t e s o v u l a -
t i o n , t h e o b s e r v e d r a t i o i n
t h i s c a s e d o e s n o t d i f f e r
s i g n i f i c a n t l y f r o m t h e
f i g u r e s r e p o r t e d b y t h e s e
w o r k e r s . Th e r e d o e s n o t
s e e m t o b e a n y r e g u l a r i t y
o f a l t e r n a t i o n f r o m l e f t t o
r i g h t s i d e . Th e p a i n h a s
n e v e r o c c u r r e d t w i c e i n
o n e c y c l e .
FIG. 1 . - Me n s t r u a l c y c l e s
f r o m 1 9 4 4 t o 1 9 4 8 . Oc c u r -
r e n c e a n d s i d e o f m i t t e l -
s c h m e r z a r e i n d i c a t e d b y t h e
a r r o w a n d R o r L.
FIG. 2 . - Fl u c t u a t i o n i n
d a i l y w a k i n g o r a l t e m p e r a -
t u r e c o r r e l a t e d w i t h m i t t e l -
s c h m e r z , w h i c h i s i n d i c a t e d
b y a r r o w s .
B RITISH
MEDICAL J OURNAL
MAY 7 , 1 9 4 9 INTERMENSTRUAL PAIN AND TIME OF OVULATION B EDISH 8 0 5
Co r r e l a t i o n o f Mi t t e l s c h m e r z w i t h Fl u c t u a t i o n s i n t h e
Wa k i n g Or a l Te m p e r a t u r e
Si n c e f l u c t u a t i o n s i n t h e b o d y t e m p e r a t u r e a r e n o w w i d e l y
u s e d t o i n d i c a t e t h e t i m e o f o v u l a t i o n a r e c o r d o f t h e d a i l y
w a k i n g o r a l t e m p e r a t u r e h a s b e e n k e p t f o r t h e l a s t 1 3 c y c l e s .
Th e r e s u l t s a r e p l o t t e d i n Fi g . 2 , t h e m i t t e l s c h m e r z b e i n g
i n d i c a t e d b y a r r o w s .
Th e t e m p e r a t u r e r e c o r d i n g s c o n f o r m i n g e n e r a l t o t h e u s u a l l y
a c c e p t e d p a t t e r n , t h o u g h t h e y a r e n o t s o c l e a r - c u t a s s o m e
t h a t h a v e b e e n p u b l i s h e d . In t h e m i d d l e o f t h e c y c l e , h o w -
e v e r , t h e r e i s u s u a l l y a s l i g h t f a l l i n t e m p e r a t u r e , f o l l o w e d b y
a s t e e p r i s e t o a p l a t e a u , w h i c h i s m a i n t a i n e d u n t i l n e a r t h e
o n s e t o f t h e s u b s e q u e n t p e r i o d . Oc c a s i o n a l l y t h i s r i s e i s
i n d i s t i n c t .
An i n d e p e n d e n t o b s e r v e r w a s a s k e d t o e s t i m a t e t h e m o s t
l i k e l y t i m e o f o v u l a t i o n f r o m t e m p e r a t u r e c h a r t s a l o n e . In
e i g h t o f t h e 1 4 c y c l e s o v u l a t i o n , a s j u d g e d - i n t h i s w a y , a g r e e d
w i t h t h e d a y o f o n s e t o f t h e m i t t e l s c h m e r z . In t h r e e c y c l e s
t h e e s t i m a t e w a s o n e d a y e a r l y , a n d i n t h r e e i t w a s o n e d a y l a t e .
A c h a n g e i n t h e t e m p e r a t u r e c u r v e , p a r t i c u l a r l y w h e n t h e
w h o l e c h a r t i s a v a i l a b l e a n d w h e n a t t e n t i o n i s d i r e c t e d t o t h e
m i d - c y c l e , i s a t b e s t o n l y i n d i r e c t e v i d e n c e o f o v u l a t i o n , b u t
t h e c l o s e r e l a t i o n b e t w e e n t h e t e m p e r a t u r e c h a n g e a n d t h e
m i t t e l s c h m e r z i s o f i n t e r e s t .
Di s c u s s i o n
Ea r l y w o r k e r s w h o d e s c r i b e d t h e m i t t e l s c h m e r z w e r e i n
d i f f i c u l t i e s i n a s c r i b i n g a c a u s e t o t h e p a i n . Th i s w a s d u e
p r i m a r i l y t o t h e f a c t t h a t o v u l a t i o n w a s t h o u g h t t o b e
c l o s e l y r e l a t e d t e m p o r a l l y t o t h e o n s e t o f m e n s t r u a t i o n . It
i s n o w k n o w n f r o m b o t h d i r e c t a n d i n d i r e c t e v i d e n c e t h a t
o v u l a t i o n o c c u r s a t s o m e m o m e n t i n t h e m i d d l e o f t h e
c y c l e . In t e r m e u s t r u a l p a i n , l i k e c h a n g e s i n h o r m o n e e x c r e -
t i o n i n t h e u r i n e , p h y s i c a l c h a n g e s i n t h e c e r v i c a l m u c u s ,
e l e c t r i c a l p o t e n t i a l c h a n g e s , a n d s o o n , i s o b v i o u s l y a n
i n d i c a t i o n o f s o m e a l t e r a t i o n i n t h e r e p r o d u c t i v e t r a c t , a n d
m a y b e a c c e p t e d a s f u r t h e r e v i d e n c e t h a t o v u l a t i o n o c c u r s
i n t h e m i d d l e o f t h e c y c l e .
Th e c a u s e o f t h e p a i n i s s t i l l o b s c u r e . It i s a b o l i s h e d b y
o v a r i e c t o m y , b u t i s n o t a f f e c t e d b y o p e r a t i o n s t h a t i n t e r f e r e
w i t h n e r v o u s p a t h w a y s f r o m t h e u t e r u s . Pa i n f u l t u b a l
c o n t r a c t i o n s m a y , h o w e v e r , b e a p o s s i b l e e x p l a n a t i o n .
If , a s t h e e v i d e n c e s u g g e s t s , t h e p a i n i s c o n n e c t e d w i t h
o v a r i a n c h a n g e s , t h e i m m e d i a t e c a u s e m a y b e e i t h e r t h e
p r e s s u r e o f a d i s t e n d i n g f o l l i c l e j u s t b e f o r e o v u l a t i o n o r
t h e a c t u a l r u p t u r e o f t h e f o l l i c l e .
It s e e m s p r o b a b l e t h a t t h e p a i n g i v e s a c l o s e r i n d i c a t i o n
o f t h e t i m e o f o v u l a t i o n i n t h o s e w o m e n w h o a r e a w a r e
o f i t t h a n a n y o t h e r m e t h o d . In v i e w o f t h e e x p e r i e n c e o f
Mc Sw e e n y a n d Wo o d (1 9 4 0 ) t h a t 2 1 o u t o f 1 3 4 w o m e n
c o u l d i d e n t i f y s o m e d i s c o m f o r t i n t h e m i d - c y c l e , c a r e f u l
q u e s t i o n i n g a b o u t t h e m i t t e l s c h m e r z o f p a t i e n t s w h o a t t e n d
f e r t i l i t y c l i n i c s w o u l d s e e m t o b e w o r t h w h i l e . Ca s e s h a v e
c e r t a i n l y b e e n r e p o r t e d (Wh a r t o n a n d H e n r i k s e n , 1 9 3 6 ) i n
w h i c h t h e p a i n h a d b e e n s e v e r e e n o u g h t o p r e v e n t i n t e r -
c o u r s e a n d i n w h i c h a d v i c e t o d i s r e g a r d t h e p a i n w a s
i m m e d i a t e l y f o l l o w e d b y c o n c e p t i o n .
Su m m a r y
Th e c y c l i c a l o c c u r r e n c e o f i n t e r m e n s t r u a l p a i n (m i t t e l s c h m e r z )
h a s b e e n f o l l o w e d f o r 4 - y e a r s i n a m a r r i e d w o m a n a g e d 2 8 .
Th e o n s e t o f t h e p a i n i s c l o s e l y c o r r e l a t e d w i t h c h a n g e s i n
t h e w a k i n g o r a l t e m p e r a t u r e , a n d i s t a k e n t o b e a r e l i a b l e
i n d e x o f o v u l a t i o n .
REFERENCES
Mc Ke n z i e , F. F. , a n d Te r r i l l , C. E. (1 9 3 7 ) . Ag r i c . e x p . St a . Un i v .
Mo . r e s . B u l l . , No . 2 6 4 .
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Mo r s e , A. H . - a n d v a n Wa g e n e n , G. (1 9 3 6 ) . Am e r . J . Ob s t e t . Gy n e c . ,
3 2 , 8 2 3 . '
Pr i e s t l e y , W. 0 . (1 8 7 2 ) . B r i t i s h l Me d i c a l J o u r n a l , 2 , 4 3 1 .
Wh a r t o n , L. R. , a n d H e n r i k s e n . E. (1 9 3 6 ) . J . Am ; ^ e r . m e e d . As s . . 1 0 7 ,
1 4 2 5 .
SYNDROME OF DIAPH RAGMATIC
H ERNIA AND ANAEMIA
B Y
A. D. CODOUNIS, M. D.
As s o c i a t e Pr o f e s s o r o f Cl i n i c a l Me d i c i n e , Un i v e r s i t y o f At h e n s ;
Di r e c t o r o f Me d i c a l Cl i n i c III o f t h e Re d Cr o s s H o s p i t a l ,
At h e n s
No m e d i c a l o r s u r g i c a l d i s e a s e p r e s e n t s a c l i n i c a l s y m p t o -
m a t o l o g y s o v a r i e d a n d u n s t a b l e a s t h a t o f c o n g e n i t a l o r
a c q u i r e d d i a p h r a g m a t i c h e r n i a . H a r r i n g t o n (1 9 4 5 ) s t u d i e d
3 2 0 c a s e s o f o e s o p h a g e a l h i a t u s h e r n i a a n d f o u n d t h a t a n
a v e r a g e o f t h r e e p r e v i o u s e r r o n e o u s d i a g n o s e s h a d b e e n
m a d e b e f o r e t h e c o r r e c t d i a g n o s i s w a s e s t a b l i s h e d . In
o r d e r o f f r e q u e n c y t h e m o s t c o m m o n e r r o n e o u s d i a g n o s e s
w e r e : c h o l e c y s t i t i s , c h o l e l i t h i a s i s , g a s t r i c u l c e r , s e c o n d a r y
a n a e m i a , d u o d e n a l u l c e r , h y p e r a c i d i t y , c a r d i a c d i s e a s e ,
c a r c i n o m a o f t h e c a r d i a , s t r i c t u r e o f t h e o e s o p h a g u s , a p p e n -
d i c i t i s , a n d i n t e s t i n a l o b s t r u c t i o n . Ch e v a l l i e r a n d Da n e l
(1 9 4 4 ) r e p o r t e d t h a t d i a p h r a g m a t i c h e r n i a w a s c o m m o n l y
a s s o c i a t e d w i t h a n a e m i a .
Ka t s i g r a s (1 9 4 6 ) r e v i e w e d t h e p u b l i s h e d r e p o r t s o f 9 5 5
c a s e s o f o e s o p h a g e a l h i a t u s h e r n i a a n d o b s e r v e d t h a t
a n a e m i a w a s a s s o c i a t e d w i t h t h e h e r n i a i n 8 0 c a s e s , a
p r o p o r t i o n o f 8 . 3 % .
In m y v i e w (Co d o u n i s , 1 9 4 6 ) d i a p h r a g m a t i c h e r n i a c a n
p r o v o k e t h e a p p e a r a n c e o f m i c r o c y t i c o r h y p o c h r o m i c -
a n a e m i a , o r o f m a c r o c y t i c o r h y p e r c h r o m i c a n a e m i a . Th e
p e r s o n a l c a s e h e r e d e s c r i b e d a p p e a r s t o b e u n i q u e i n m e d i -
c a l l i t e r a t u r e . A s e v e r e a n a e m i a p e r s i s t e d f o r 2 4 y e a r s ,
a s d i d t h e d i a p h r a g m a t i c h e r n i a . At f i r s t t h e r e w a s a
m i c r o c y t i c a n a e m i a a n d l a t e r m a c r o c y t i c a n a e m i a .
Ca s e Re c o r d
J . A. , a m a n o f 6 0 , h a d p r e v i o u s l y s u f f e r e d f r o m m a l a r i a
a n d j a u n d i c e . H e h a d t h r e e c h i l d r e n i n g o o d h e a l t h , t w o
b o r n a f t e r t h e b e g i n n i n g o f t h e a n a e m i a . H i s p r e s e n t i l l -
n e s s s t a r t e d i n Ap r i l , 1 9 2 2 . Af t e r a n e m o t i o n a l d i s t u r -
b a n c e h e h a d b e e n f e e l i n g i n c r e a s i n g l y w e a k , t i r e d , a n d
a n x i o u s . H i s s k i n w a s p a l e a n d h i s e y e s y e l l o w i s h . Th e s e
s y m p t o m s , w i t h a n o r e x i a a n d l o s s o f w e i g h t , b e c a m e m o r e
s e r i o u s , a n d h e c o n s u l t e d Pr o f e s s o r Sc h l e s i n g e r i n Vi e n n a ,
w h o d i a g n o s e d h y p o c h r o m i c a n a e m i a a n d p r e s c r i b e d i r o n
a n d a c h a n g e o f c l i m a t e .
Ph a s e o f Mi c r o c y t i c An a e m n i a . - Af t e r t h r e e m o n t h s ' r e s t a t
Se m m e r i n g J . A. r e t u r n e d f e e l i n g b e t t e r . In De c e m b e r , 1 9 2 2 ,
p a l l o r a n d p r o g r e s s i v e w e a k n e s s r e a p p e a r e d , w i t h v o m i t i n g ,
n a u s e a , a n d e p i g a s t r i c s w e l l i n g a f t e r m e a l s . In Fe b r u a r y , 1 9 2 3 ,
h e w e n t t o Vi e n n a t o c o n s u l t Dr . Ep p i n g e r , w h o d i a g n o s e d
B a n t i ' s d i s e a s e a n d a d v i s e d s p l e n e c t o m y . X - r a y e x a m i n a t i o n
o f t h e g a s t r o - i n t e s t i n a l t r a c t r e v e a l e d n o a b n o r m a l i t y - p r o b a b l y
d u e t o a t e c h n i c a l d e f e c t .
J . A. l a t e r w e n t t o Fr a n c e , w h e r e t h e d i a g n o s i s o f h y p o -
c h r o m i c a n a e m i a w a s c o n f i r m e d . Af t e r f o u r m o n t h s ' r e s t i u
t h e c o u n t r y h e c a m e h o m e i n g o o d h e a l t h a n d n o t i c e d n o
s y m p t o m s d u r i n g t h e y e a r 1 9 2 3 .
In 1 9 2 4 , a f t e r t h e s a m e c l i n i c a l a n d h a e m a t o l o g i c a l s y m p t o m s
a n d s o m e l o s s o f w e i g h t (1 0 0 k g . t o 8 2 k g . ) , h e r e t u r n e d a g a i n
t o Fr a n c e a n d c o n s u l t e d Dr . P. E. We i l l , w h o c o n f i r m e d t h e
d i a g n o s i s o f h y p o c h r o m i c a n a e m i a . Th e p a t i e n t w a s g i v e n i r o n
a n d l i v e r e x t r a c t s , w h i c h i m p r o v e d h i s c o n d i t i o n . H i s r e d
c e l l c o u n t f e l l t o 3 , 0 0 0 , 0 0 0 p e r c . m m . i n 1 9 2 5 , a n d Dr . We i l l
g a v e h i m a b l o o d t r a n s f u s i o n , a f t e r w h i c h t h e i m p r o v e m e n t
w a s n e a r l y c o m p l e t e . B e t w e e n 1 9 2 6 a n d 1 9 3 8 , d u r i n g w h i c h
t w e l v e y e a r s h e h a d i r o n t h e r a p y a n d a c h a n g e o f a i r e a c h
s u m m e r , t h e p a t i e n t w a s f r e e f r o m s y m p t o m s a n d l o s t n o
m o r e w e i g h t . H i s u s u a l w e i g h t w a s 1 0 0 k g . , w h i c h w a s c o n -
s i d e r e d n o r m a l i n r e l a t i o n t o h i s h e i g h t .
Af t e r a n a t t a c k o f i n f l u e n z a i n No v e m b e r , 1 9 3 8 , J . A.
f e l t v e r y w e a k a n d d i z z y . Th e r e w a s m a r k e d ; p a l l o r o f t h e s k i n