GERENCIA DE AFILIACION

J UBILADO ACTIVO
Y CONTRIBUCIONES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CDULA DE IDENTIDAD SEXO: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
V M F SOLTERO(A) DIVORCIADO (A) CONCUBINO (A)
E CASADO(A) VIUDO (A)
CONDICIN DEL AFILIADO: DOCENTE ADMINISTRATIVO OBRERO LUGAR DE TRABAJ O:
FECHA DE J UBILACIN O DE INCAPACIDAD RESOLUCIN N N DE CUENTA:
CORREO ELECTRONICO: DIRECCIN DE HABITACIN
MUNICIPIO
CIUDAD ENTIDAD FEDERAL TELFONO HABITACIN TELFONO CELULAR UNIDAD IPASME (ms cercana)
SEXO ESTADO CIVIL
F M SOLT CASD DIV VIU CONC CONY
N
1
2
3
4
5
6
CONSIGN TODOS LOS REQUISITOS:
FIRMA DEL AFILIADO LUGAR Y FECHA SI NO
RECIBIDO POR REVISADO POR OBSERVACIONES
NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA FIRMA
FECHA: FECHA:
OyP/es.
1. DATOS DEL AFILIADO
2. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS
PRIMER Y SEGUNDO
APELLIDO
FECHA NACIMIENTO
PRIMER NOMBRE
E INICIAL DEL
SEGUNDO
CDULA DE
IDENTIDAD
PARENTESCO
PADRES HIJ OS CONCUBINO
DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O
FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIN DEL REGISTRO.
/05/2007
CDULA DE IDENTIDAD
DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO N 36 DEL ESTATUTO ORGNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIN SEA
DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO %
Coord. Registro y Control de
Afiliados