POLICA NACIONAL DEL PER

ACTA DE SITUACION DE VEHICULO

QUE SE PONE A DISPOSICION
- - En la ciudad de Arequipa, PJ Independencia a horas
_______________ del da
_________________
presente
el
Instructor
y
como
conductor
Sr.
(a)
_______________________________________________ de _________ aos de edad, natural de
___________________,
estado
civil
_____________________
ocupacin
_________________________________, grado de instruccin ________________________ identificad
con
DNI
________________________
con
domicilio
___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1. PLACA: _________________ CLASE: _____________________ COLOR: ________________________
2. MOTOR: _____________________________ SERIE: ______________________________________
3. ESTADO
DE
CARROCERIA:
______________________________________________________________
4. PARTE EXTERIOR:
PARTE INTERIOR:
FARO GRANDE DELANTERO: _________________
TABLERO: _________________________________
FARO CHICO DELANTERO: __________________
CHAPA CONTACTO: ________________________
FAROS POSTERIORES: ______________________ RADIO: ___________________________________
BISELES: __________________________________ ENCENDEDOR: ____________________________
LIMPIA PARABRISAS: ______________________ PISOS: ___________________________________
LUNAS: __________________________________ MANIJAS: _________________________________
LLANTAS: ________________________________ CENICEROS: ______________________________
VASOS: ___________________________________ PARASOLES: ______________________________
ESPEJO EXTERIOR: _________________________ ESPEJO INTERIOR: _________________________
CHAPAS: _________________________________ CODERAS: ________________________________
ANTENAS: ________________________________ GATA: ___________________________________
PARACHOQUE: ___________________________ LLAVE DE RUEDAS: ________________________
LLANTA DE REPUESTO: _____________________PARLANTES: ______________________________
PARABRISAS: _____________________________ ASIENTOS: _______________________________
5.

MOTOR:

RADIADOR:
BATERIA:
_______________________________
_________________________________
ALTERNADOR:
ARRANCADOR:
____________________________
____________________________
PURIFICADOR:
CARBURADOR:
____________________________
____________________________
BOBINA:
DISTRIBUIDOR:
OTROS: _____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________________________
____________________________
6.

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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EL INSTRUCTOR
ES CONFORME
____________________
CONDUCTOR
RECIBI CONFORME