Latar belakang. Alergi susu sapi (CMA) diperkirakan mempengaruhi 2-3% dari bayi.

Tanda-tanda dan gejala tidak spesifik dan mungkin sulit untuk merealisasikan, dan sebagai
diagnosis memerlukan susu sapi eliminasi diikuti dengan tantangan, sering, anak-anak
dianggap alergi susu sapi tanpa diagnosis terbukti.
Diagnosa. Karena konsekuensi, diagnosis yang benar dari CMA adalah sangat penting.
Tantangan terbuka cenderung melebih-lebihkan jumlah anak dengan CMA. Satu-satunya cara
yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis CMA adalah dengan double-blind, placebo-
controlled tantangan (DBPCFC).
Terapi. Saat ini, satu-satunya pengobatan yang terbukti terdiri dari penghapusan protein susu
sapi dari diet anak dan pengenalan formula berdasarkan ekstensif dihidrolisis protein whey
atau kasein, susu formula berbasis asam amino jarang ditunjukkan. Mayoritas anak-anak akan
mendapatkan kembali toleransi terhadap susu sapi dalam 5 tahun pertama kehidupan.
Kesimpulan. Tantangan terbuka dapat digunakan untuk menolak CMA, tetapi untuk
diagnosis yang memadai, DBPCFC adalah wajib. Pada kebanyakan anak, CMA dapat diobati
secara memadai dengan luas dihidrolisis protein whey atau kasein formula.
Latar belakang
Prevalensi alergi susu sapi (CMA) diperkirakan antara 2% dan 3% pada bayi dan sedikit lebih
rendah pada anak remaja [1, 2]. Persentase orang tua yang percaya bahwa anak mereka
memiliki CMA (atau alergi makanan lainnya), namun, berjumlah antara 5% dan 20% [2-4].
Tanda dan gejala CMA tidak spesifik dan sering sulit untuk merealisasikan. Karena beban
diagnostik, jumlah anak yang dirawat untuk CMA mungkin dua sampai tiga kali lebih tinggi
daripada dibenarkan [5]. Diagnosis salah CMA tidak hanya mengakibatkan somatisasi tetapi
juga dalam pengobatan topikal cukup eksim, takut untuk atau masalah dengan pengenalan
padatan, dan kekurangan makanan. Selain itu, penghapusan jangka panjang protein susu sapi
(CMP) pada anak peka tanpa CMA dapat menimbulkan efek samping yang parah ketika susu
sapi diperkenalkan kembali [6]. Diagnosis hati-hati CMA, oleh karena itu, adalah sangat
penting.
definisi
Reaksi negatif terhadap CMP dapat hadir sejak lahir, bahkan dalam ASI eksklusif bayi. Tidak
semua reaksi alam alergi. Pada tahun 2001, EAACI menerbitkan laporan tentang terminologi
efek samping [7]. Payung frase, makanan hipersensitivitas, meliputi hipersensitivitas
makanan non-alergi (tradisional bernama 'intoleransi makanan') dan hipersensitivitas
makanan alergi (alergi makanan). Yang terakhir ini membutuhkan mekanisme kekebalan
yang mendasari. Sebagian besar anak dengan CMA memiliki imunoglobulin E (IgE)-
dimediasi alergi sebagai manifestasi dari konstitusi atopik mereka, dengan atau tanpa eksim
atopik, asma, atau alergi rhinitis. Sekelompok kecil memiliki diperantarai sel alergi dengan
gejala gastro-intestinal [8].
Sejarah dan investigasi fisik
Meskipun tanda-tanda dan gejala sendiri (Tabel 1) tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis
CMA, sejarah dapat membantu karena dapat memberikan petunjuk untuk diagnosis lain.
Gejala mungkin mulai setelah substitusi menyusui dengan pemberian susu formula.
Mengulangi terjadinya urtikaria atau ruam sesaat setelah CMP konsumsi adalah sugestif dari
CMA. Secara umum, tanda dan gejala yang terjadi akhir (> 2 jam) setelah konsumsi CMP
tidak disebabkan oleh CMA [9]. Juga tanda dan gejala konsisten dan mereka yang tidak
muncul setelah setiap makan harus memiliki etiologi yang berbeda. kehadiran bersamaan
tanda-tanda atopi, seperti eksim, mengi, dan asma, meningkatkan kemungkinan CMA tetapi
tidak dapat digunakan sebagai bukti diagnostik. Terutama hubungan antara CMA dan eksim
sulit untuk menilai. Meskipun mereka dapat hadir secara bersamaan dan meskipun CMP
tantangan dapat memperburuk sedang hingga parah eksim pada sekitar 30% kasus [10-12],
tidak ada hubungan terbukti dengan eksim ringan, apalagi, tidak ada bukti kuat bahwa eksim
dapat diharapkan untuk meningkat secara signifikan pada diet eliminasi CMP [13]. Eksim
atopik harus diobati secara adekuat dengan obat topikal sebelum CMA dianggap [12].
Umumnya, tanda-tanda fisik lain yang kurang atau tidak spesifik. Pertumbuhan harus
dipantau ketat.
Laboratorium investigasi
Peran tes laboratorium di CMA diagnosis masih bisa diperdebatkan. Tes yang digunakan
dalam praktek klinis hanya mengungkapkan sensitisasi terhadap CMP, yang belum tentu
diikuti oleh alergi klinis yang relevan. Lebih dari 50% anak-anak peka tidak memiliki alergi
makanan [14-16]. Dalam pengalaman kami, tes tusuk kulit positif dan tes alergen-IgE
spesifik cenderung palsu ditafsirkan sebagai bukti CMA. Ini sama sekali tidak berbahaya [6].
Meskipun ada korelasi positif yang kuat antara tingkat alergen-IgE spesifik dan
kesempatan memiliki CMA, tegas tinggi titer IgE spesifik yang langka dan mungkin terjadi
pada anak-anak non-alergi [17-19]. Dalam praktek umum, oleh karena itu, tes laboratorium
jarang membantu. Satu-satunya cara untuk membuktikan CMA adalah melalui eliminasi dan
tantangan.
Tantangan Susu sapi
Setelah penghapusan CMP dari anak atau diet ibu, tanda dan gejala akan hilang dalam
beberapa hari. Eksim atopik, bila disebabkan oleh CMA, mungkin memakan waktu 4 minggu
untuk memperbaiki cukup. Setelah tantangan, baru konfrontasi dengan hasil CMP dalam
kekambuhan dari tanda-tanda dan gejala menyajikan.
Tantangan dapat dilakukan baik terbuka atau double-buta. Dengan tantangan terbuka,
baik staf melakukan tes dan orang tua mengetahui bahwa anak diberi CMP dan dalam jumlah
apa. Tantangan makanan double-blind placebo-controlled (DBPCFC) dirancang untuk
menahan informasi ini baik kepada orang tua dan staf sampai sesudahnya. Mereka tampil
dengan plasebo dan verum dalam urutan acak. CMP yang tersembunyi dengan cara yang baik
disusui uji terlihat dan terasa sama. DBPCFCs lebih unggul untuk membuka tantangan, tetapi
mereka sulit untuk melakukan, membutuhkan persiapan yang luas dan relatif mahal [9].
Buka tantangan
Tantangan terbuka dapat digunakan sebagai langkah diagnostik pertama. Tantangan harus
mengikuti protokol yang disetujui, cocok untuk keadaan. Pada tahun 1995, sebuah protokol
nasional untuk diagnosis dan pengobatan CMA diperkenalkan di klinik baik bayi Belanda,
termasuk tantangan terbuka sederhana, yang masih digunakan [20]. Setelah 2 minggu diet
eliminasi, anak mencerna 10 ml rumus asli ketika sedang diawasi selama 1 jam, pada tiga
hari berikutnya, formula diberikan dalam jumlah yang meningkat [20]. Meskipun awalnya,
protokol dikembangkan untuk menghindari pantas CMA diagnosa, saat ini, diperkirakan
bahwa sebaliknya dapat menyebabkan hasil positif palsu dan harus diikuti oleh DBPCFC.
Keyakinan Preset, apresiasi gejala subyektif dan gejala fluktuasi acak meningkatkan risiko
hasil positif palsu. Antara 27% dan 70% dari open-tantangan CMA diagnosa ditolak setelah
DBPCFC [21, 22].
Selain itu, prosedur tantangan terbuka berlaku umum hanya telah diterbitkan pada
tahun 2007, ketika sekelompok pekerja Eropa merumuskan sebuah protokol untuk CMA
diagnosis dalam praktek umum dimaksudkan untuk anak-anak dengan tanda-tanda dan gejala
yang relatif ringan [23]. Rumus anak itu sendiri diberikan dalam jumlah yang meningkat
lebih dari 3 jam (Tabel 2). Menurut pendapat kami, bagaimanapun, tantangan terbuka
seharusnya hanya digunakan untuk menolak CMA [1, 10, 12].
DBPCFC
Tantangan ganda-buta adalah standar emas. Pada tahun 2007 juga, Dewan Kesehatan
Belanda mengeluarkan laporan meminta pengenalan umum DBPCFCs [1]. Pusat alergi
pediatrik Belanda dan banyak rumah sakit sudah berlatih DBPCFCs [24-26]. Mereka dapat
dilakukan di klinik baik-bayi dan praktek umum juga, asalkan tindakan pencegahan dasar
telah terpenuhi, termasuk pengetahuan mendalam tentang prosedur, hati-hati seleksi pasien
dan peralatan untuk memblokir reaksi yang merugikan. Pentingnya DBPCFCs ditegaskan
oleh fakta bahwa antara 13% dan 30% dari tes plasebo yang memunculkan reaksi yang
merugikan [24, 27]. Belum ada protokol yang berlaku umum untuk DBPCFC. Protokol yang
disajikan di sini digunakan dalam Wilhelmina Rumah Sakit Anak [25].
Persiapan. Diet harus CMP gratis selama minimal 2 minggu. Kondisi pasien harus stabil,
terutama mengenai gejala kulit. Kortikosteroid topikal dapat dilanjutkan, tetapi antihistamin
harus dihentikan setidaknya satu minggu di muka. Persiapan meliputi sejarah menyeluruh
untuk efek samping sebelumnya.
Pengujian. Keselamatan harus dilakukan dalam pengaturan penitipan atau selama masuk.
Tergantung pada keparahan tanda dan gejala sebelumnya, perangkat pemantauan dan akses
intravena mungkin diperlukan. Clemastine dan epinefrin untuk digunakan parenteral harus di
tangan. Personil harus terlatih, juga tentang pengelolaan (jarang) reaksi akut.
Bahan uji. Anak-anak diberi / nya rumus hypoallergenic sendiri atau ASI. Penelitian dapur
menyiapkan botol dikodekan dengan (verum) atau tanpa (plasebo) 5 g Protifar bubuk
(Nutricia / SHS), yang mengandung 4,4 g CMP, per 250 ml susu formula.
Prosedur. Placebo dan verum dikelola di hari yang berbeda, sebaiknya 1 minggu terpisah.
Rumus pengujian diberikan dalam meningkatkan dosis pada interval tetap (Tabel 2) [26].
Reaksi merugikan dicatat. Setelah tes negatif, anak tetap di bawah pengawasan selama 2 jam,
setelah tes positif selama 4 jam. Orang tua diminta untuk melaporkan reaksi terlambat.
Setelah tes kedua, periode follow-up minimal 48 jam diamati sebelum segel rusak [26].
Evaluasi. Tes ini dihentikan ketika anak mengalami reaksi yang merugikan obyektif, reaksi
subyektif yang bertahan selama 30 menit atau lebih lama atau berulang reaksi subjektif
singkat [9]. Reaksi alergi dan non-alergi dinilai secara terpisah dan dalam terang sejarah anak
(Gambar 1). Interpretasi akhir dari tes diberikan dalam Tabel 3. DBPCFC ini dianggap
negatif ketika verum tidak menimbulkan reaksi yang merugikan atau bila reaksi berikut
verum tidak lebih buruk daripada plasebo berikut. Bahkan DBPCFCs, bagaimanapun, tidak
dapat memberikan hasil yang tegas [27, 28].
Penilaian risiko
Meskipun tidak mungkin untuk memprediksi keparahan reaksi selama tantangan makanan
[29], beberapa aturan berlaku. Efek samping yang parah lebih mungkin dengan reaksi parah
sebelumnya, dengan reaksi sebelumnya pada CMP dosis yang sangat rendah, pada anak-anak
yang lebih tua, pada anak-anak yang menderita asma dan setelah eksklusi lama susu sapi [6,
30, 31].
Reaksi berat dengan tantangan CMP, bagaimanapun, adalah langka. Selama lebih dari
12 tahun tantangan terbuka di klinik baik-bayi Belanda [20], tidak ada efek samping yang
parah telah dilaporkan ke panitia pengawas (KI van Drongelen, Belanda Nutrition Centre,
komunikasi pribadi) [20]. Dengan protokol DBPCFC disajikan di sini, lebih dari 500
tantangan telah dilakukan tanpa ada efek samping yang parah. Oleh karena itu, tantangan
CMP dapat dilakukan secara aman dalam praktik umum, disediakan pencegahan dasar
terpenuhi. Tantangan berisiko tinggi harus dilakukan di rumah sakit.
Susu reintroduksi Sapi
Ketika CMA disangkal, rumus standar dan produk susu aman dapat diperkenalkan kembali
dalam diet anak atau ibu menyusui. Kadang-kadang penyakit anak telah menempatkan begitu
banyak tekanan pada orang tua bahwa bantuan ahli gizi yang diperlukan untuk menyelesaikan
transisi ke diet normal. Ketika, bagaimanapun, reaksi yang merugikan berkembang setelah
reintroduksi, ini mungkin disebabkan oleh proses alami dari kondisi yang mendasarinya
(eksim), tetapi sering mengungkapkan keyakinan preset dari orang tua bahwa meskipun hasil
tes, anak mereka menderita CMA. Tanda-tanda atau gejala cenderung menghilang ketika
pengenalan dilanjutkan.

Terapi
Penghapusan CMP dari makanan pada saat ini satu-satunya terapi terbukti.
ASI bayi. Ibu menyusui harus menghilangkan semua produk susu dari diet mereka. Ada
kontroversi mengenai langkah-langkah lain, seperti anak berada pada peningkatan risiko
alergi makanan lainnya, bisa bijaksana baginya untuk menghilangkan alergen seperti kedelai,
telur dan daging sapi serta [8]. Hal ini meningkatkan beban bagi ibu, namun, dan dapat
memicu kegagalan ASI. Sebuah pendekatan praktis akan mulai dengan eliminasi CMP dan
untuk menghilangkan produk lainnya hanya ketika anak masih gejala.
Botol bayi . yang diberi susu Formula digantikan oleh susu formula hipoalergenik
berdasarkan ekstensif dihidrolisis CMP [32]. Ada pengalaman yang terbatas dengan
hidrolisat dari sumber lain, seperti kedelai dan kolagen. Penggunaan formula kedelai pada
bayi <6 bulan tidak disarankan [23, 33]. Satu-satunya formula yang cocok untuk pengobatan
adalah mereka yang memenuhi criterium dari yang ditoleransi (dengan interval kepercayaan
95%) oleh setidaknya 90% pasien dengan terbukti CMA [34]. Sumber protein mungkin
didasarkan pada luas dihidrolisis protein whey (EHW) atau kasein (EHC). Anak-anak yang
tidak mentolerir EHW mungkin dapat mentolerir EHC, dan sebaliknya, meskipun ada
perbedaan dalam produksi dan hasil tes in vitro, tidak ada perbedaan terbukti dalam
kemanjuran klinis antara kedua kelompok subkelompok formulas.
Some, termasuk anak-anak dengan non -IgE-mediated gastrointestinal dan eksim
atopik CMA parah, dapat menunjukkan hasil yang lebih baik dengan formula asam amino
berbasis sebagai lawan EHC atau EHW [35]. Formula asam amino berbasis harus dibatasi
kepada anak-anak yang gagal untuk mentolerir formula ekstensif dihidrolisis.
Padatan. Tidak perlu untuk menunda pengenalan makanan padat atau mengikuti jadwal
pengenalan rinci. Sebagian besar anak dapat mentolerir lain (non-dairy) makanan ketika
diperkenalkan setelah usia 4 bulan. Pada anak-anak yang sangat alergi, padatan terbaik
diperkenalkan bertahap: hanya satu atau dua makanan baru setiap 3 hari. Karena banyak
orang tua cemas untuk melanjutkan dengan pengenalan makanan padat, saran diet dan
bimbingan mungkin diperlukan.
Konseling. Diagnosis CMA memiliki dampak yang besar pada keluarga. Pendidikan yang
tepat dari orang tua dan pengasuh sangat penting. Mereka tidak perlu hanya untuk
mempelajari strategi penghindaran, seperti membaca label makanan dan menghindari situasi
berisiko tinggi, tetapi juga untuk mengenali tanda-tanda dan gejala awal dan untuk mengobati
reaksi akut. Antihistamin diresepkan untuk kondisi kulit ringan tetapi tidak akan cukup untuk
reaksi sistemik berat. Reaksi anafilaksis CMP jarang, orang tua anak-anak dengan riwayat
anafilaksis harus diberikan epinephrine auto-injektor dan rencana perawatan individual ditulis
[36].

toleransi induksi
Dalam dekade terakhir, ada peningkatan minat dalam terapi oral atau sublingual spesifik
kekebalan sebagai pilihan pengobatan untuk CMA pada anak-anak yang lebih tua [37, 38].
Terapi kekebalan dapat menyebabkan peningkatan ambang batas toleransi untuk CMP
dengan bertahan CMA [39] dan bahkan dapat menyebabkan toleransi permanen CMP [37].
Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan sebelum terapi kekebalan dapat ditawarkan sebagai
pilihan terapi bersaing.

prognosa
CMA biasanya adalah kondisi sementara. Hal ini menunjukkan bahwa pada usia 3 tahun,
85% anak-anak telah kembali toleransi terhadap CMP [40]. Studi terbaru, bagaimanapun,
adalah kurang optimis, bertahan IgE-mediated CMA dilaporkan bertahan sampai usia 8 tahun
di 15% [41] bahkan 58% dari anak-anak [42]. Dianjurkan untuk mengulangi tantangan secara
berkala untuk menjaga anak pada diet eliminasi tidak lebih dari yang dibutuhkan. Tidak ada
alasan untuk DBPCFCs kecuali diagnosis tidak pernah telah dibuat dengan benar. Tantangan
dapat dijadwalkan pada usia 12, 18 dan 24 bulan dan setiap tahun kemudian.