Seminario de Actualizacin Profesional:

EXPERIENCIAS DE APLICACIN DE TECNOLOGIAS PARA

CONSTRUCCIN Y MANTENIMIENTO VIAL EN EL PER
Huancayo 17 y 18 de Julio de 2013
FICHA DE INSCRIPCIN
DATOS DEL PARTICIPANTE:
Nombres: _____________________________________ Apellidos:____________________________________
(INDICAR COMO DEBE APARECER EN EL CERTIFICADO)
Empresa/ Centro Laboral
____________________________________________Cargo:__________________________________________
Direccin:_________________________________________: _________________________________________
E- mail:___________________________________________ Telfono: _________________ RPM:___________
Celular:___________________ Documento de Identidad: _______________________ N CIP________________
RPC: ____________________________
CERTIFICACION (Marcar con un aspa )

SI
NO

Solamente a los ingenieros colegiados, se le consignar en el certificado el ttulo de Ingeniero.

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FIRMA