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Reabilitação imediata do maxilar completamente desdentada com próteses fixas por implantes perpendiculares ou inclinados

Reabilitação imediata do maxilar completamente desdentada com próteses fixas por implantes perpendiculares ou inclinados

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1 Reabilitação imediata do maxilar completamente desdentada com próteses fixas por implantes perpendiculares ou inclinados: Um estudo clinico multicêntrico

. Propósito: Os alvos deste estudo foram para avaliar o resultado do tratamento imediato de prótese da arcada-completa carregada de parafusos seguros de suportes de extensões distais por ambos implantes perpendiculares e inclinados para reabilitação de mandíbulas desdentadas e para comparar os resultados dos implantes perpendiculares e inclinados. Materiais e métodos: Em 4 centros de estudos, 342 osseotites NT foram consecutivamente implantas em 65 pacientes (96 implantes foram feitos em 24 mandíbulas e 246 implantes em 41 maxilares). 2 implantes distais foram inclinados em 25 a 35 graus. Restauração temporária da arcada-completa feita com armação de titânio e resina acrílica dentária foram entregues dentro de 48 horas de cirurgia e imediato carregamento. A prótese final foi entregue depois de 3 meses após o tratamento. Resultados: 3 implantes falharam durante o primeiro ano e outros 2 dentro de 18 meses do carregamento do maxilar. A taxa cumulativa de sobrevivência do implante para o maxilar foi de 97.59% ou mais para os 40 meses de acompanhamento. Nenhuma falha de implante foi registrada para a mandíbula. A taxa prostática de sucesso foi de 100%. Perca de ossos marginais ao redor dos implantes perpendiculares e inclinados foi similar. Pacientes ficaram satisfeitos com as suas estéticas, fonéticas e funções. Conclusão: Os resultados preliminares deste estudo sugerem que a imediata reabilitação do maxilar e mandíbula desdentadas por uma prótese hibrida suportaram de 6 a 4 implantes, respectivamente, podem representar uma variável no tratamento alternativo com respeito para maiores demandas cirúrgicas. Os resultados clínicos indicam que imediatamente carregados os implantes inclinados devem alcançar o mesmo resultado como os implantes perpendiculares em ambas mandíbulas. A reabilitação imediata de maxilar e mandíbula desdentadas com a prótese fixa suportada pelos implantes ósseo-integrantes representam um das mais extraordinárias realizações clínicas dentárias. A possibilidade de predição de tal tratamento é documentado para o crescimento literário do corpo. De um ponto de vista, a reabilitação da região posterior desdentada com implantes endósseos é frequentemente complicada por qualidade pobre de ossos e pela limitada quantidade de osso nesta região, especialmente no maxilar. De acordo com o conceito original de colocação de implantes do Sistema de Branemark em uma arcada

2 totalmente desdentada e atrofiada, os implantes devem ser colocados em uma justa posição perpendicular. Consequentemente, é frequentemente necessário fabricar um cantilever bilateral (construção apoiada em um só ponto) por volta de 20mm de comprimento para prover ao paciente uma aceitável capacidade de mastigação na região dos molares. Em quanto à restauração cria bio-mecanicidade em condições desaforáveis: cantilever mais longos que 15mm são associados com maiores números de falhas do que cantilevers mais curtos. Clinicamente documentado a técnica posterior de implantes inclinados foi desenvolvida para melhoria de ancoramento de ossos e suporte de prótese e evitar procedimentos de enxerto de ossos. O uso de implantes inclinados em crista de osso residual deverá ter varias vantagens clinicas: a técnica faz com que seja possível colocar implantes longos, o que deve melhorar a área de contato implante-ósseo como também a estabilidade primária do implante. Inclinando o implante cria-se uma maior distância entre o implante anterior e posterior, o que devera resultar num carregamento melhor da distribuição. A técnica reduz ou elimina a necessidade de cantilevers nas próteses. A técnica pode reduzir ou eliminar a necessidade de procedimentos de acréscimos de ossos como aumento da cavidade ou elevação de crista em regiões atrofiadas. Os objetivos deste estudo clinico foram avaliados para o tratamento de resultados com imediato carregamento da arcada-completa por próteses fixas suportadas por uma combinação de implantes perpendiculares e inclinados em pacientes com mandíbula completamente desdentada acima de 5 anos e para comparar os resultados dos implantes perpendiculares e inclinados. Este relatório preliminar apresenta dados de sobrevivência dos implantes e em perca de osso peri-implantes depois de mais de 3 anos de função. Materiais e Métodos Critério de inclusão e exclusão Pacientes com mandíbula ou maxilar completamente de desdentada foram selecionados com base nos seguintes critérios: - Idade mínima de 18 anos - Severa atrofia do maxilar ou mandíbula tanto que o aumento de osso devera ser necessário para colocar os implantes na região posterior. - Reabilitação com implantes orais considerados eletivas. - Capacidade física para tolerar convencional cirurgia e procedimentos de restauração.

3 - Prontidão para assinar consentimento informado. Pacientes só foram incluídos se os implantes pudessem ser assentados com um torque entre 30 e 50 Ncm. Se 1 ou 2 dos implantes perpendiculares não pudessem alcançar 30Ncm, imediato carregamento ainda foi permitido, desde que estes implantes fossem separados para implantes adjacentes. Se 1 dos implantes adjacentes ou 3 ou mais dos implantes inclinados não puderem ser inseridos com um torque de pelo menos 30 Ncm, carregamento imediato não foi aplicado, e a fase prostética foi adiada para depois do período de cura de pelo menos 2 meses. Critérios de exclusão foram: - Presença de infecção ou inflamação ativa nas áreas de extensão para o desejado implante. - Presença de doenças sistêmicas, como diabete incontrolada. - Irradiação na cabeça ou nas regiões do pescoço nos 12 meses anteriores. - Inegável necessidade para acréscimo de osso no local desejado de implante. - Anterior presença de alo-enxerto não reabsorvível no local do implante. - Hábitos severos de bruxismo ou mordição. - Gravidez - Higiene oral pobre e falta de motivação Pacientes foram recrutados e tratados em 4 clinicas no norte da Itália por equipes de cirurgia e especialistas em implante dentários. Aspectos cirúrgicos Prior de cirurgia, os pacientes foram sedados com Diazepam (Valium, 10 mg: Roche, Milão, Itália) e receberam antibióticos profilaticos (amoxillin e ácido clavulânico; Acréscimo; Roche, Milão, Itália, 2g 1 hora antes da cirurgia). A cirurgia de implante foi realizada usando anestesia local com articaína 1:100,000 (Ubistein; 3M/Espe, Segrate, Milão, Itália). Para ambos, maxilar e mandíbula, a inclusão de crista foi feita do primeiro molar para o primeiro molar contralateral. Duas incisões distais verticais foram feitas para permitir um mais fácil levantar de aba. Uma aba mucoperiostal bucal foi então levantada.

4 Mandíbula Na mandíbula, depois da elevação da aba, a forâmen mental foi identificada. Este ponto de referência anatômica foi avaliado com sonda periodontal para detectar o laço mental anterior. O laço mental anterior foi usado para determinar a angulação do implante anterior. Figuras 1 e 2 apresentam visões pré-operativas do caso mandibular. O implante mais posterior foi colocado na crista do osso em correspondência com o forâmen. Este implante foi inclinado aproximadamente 25 a 35 graus (Fig 3a). Depois da colocação de 2 implantes posteriores bilatérias, 2 implantes foram colocados no espaço anterior entre a forâmen mental (fig 3b). Maxilar A visão pré-operativa do caso maxilar é apresentada na Fig 4. Para pacientes com maxilar totalmente desdentado, a posição anterior da parede da cavidade foi determinada pela observação através da janela menor criada na cavidade lateral da parede (Fig 5a). O implante mais posterior foi colocado 3 a 4 mm da e paralelo a cavidade anterior lateral. Este implante foi inclinado aproximadamente 30 a 35 graus, com o lado posterior de 1 a 2 mm anterior a cavidade medial da parede (Fig 5b). Subconsequentemente, 2 implantes foram colocados no maxilar anterior paralelo a linha mediana. Então, na avaliação de espaço entre os implantes já colocados, 1 mais implante foi colocado ao lado8 (Figs 6 e 7). Todos os implantes (Osseotite NT; Biomet/3i, West Palm Beach, Florida) foram posicionados com 1 procedimento de estágio na crista ou subcrista da posição do pescoço. Abas foram costuradas ao redor do ponto de contato de cura (Figs 8a e 8b). Se a inclinação do implante exceder 30 graus, pontos de contato angulados foram usados. Radiografias panorâmicas foram obtidas no final da fase cirúrgica, e uma marca da posição do implante foi feita. Fig 1. Antes da colocação do implante, os dentes do maxilar anterior forma extraídos, permitindo ao osso a cura por dois meses. Fig 2.Visão da inclusão intra-oral da mandíbula antes da cirurgia. Fig 3a. Visão anterior do pino guia do implante distal, o qual a inclinação foi aproximadamente 25 a 30 graus. Fig 3b. Visão anterior de 4 implantes colocados com 2 implantes inclinados distais.

5 Fig 4. Visão intraoral anterior do maxilar antes da cirurgia. Fig 5a. Depois da elevação da aba, o sinus (cavidade óssea) anterior foi detectado através da janela do osso lateral. Fig. 5b. O implante distal foi inclinado aproximadamente de 25 a 35 graus e foi alocado de 1 a 2 mm mesial a parede do sinus. Fig 6 (Esquerda). O segundo implante foi posicionado paralelo à linha mediana. Linhas foram desenhadas no osso com uma caneta demográfica indicando os comprimentos do implantes mediais e distais. Fig 7 (Direita). Implantes do lado direito antes da costura. Ponto de contato de cura tem se localizado nos implantes mediais e distais. Fig 8a. Quatro implantes mandibulares com pontos de apoio de cura depois de costura. Fig 8b. Visão oclusa dos implantes de maxilar com pontos de apoio depois costura. Tratamento Prostodôntico Próteses temporárias foram entregues dentro de 48 horas depois do fim da cirurgia. As próteses completas da arcada-completa consistiam de estruturas de titânio com resina acrílica dentária. Os parafusos de suporte foram apertados em 10Ncm usando um equipamento de controle de torque. As próteses definitivas foram entregues depois de 3 meses da cura de ambas, mandíbula e maxilar. O As próteses completas da arcada-completa foram fabricadas com estruturas de titânio combinadas com uma nova resina acrílica dentaria composta de 12 elementos (Figs 9a e 9b). O comprimento posterior do cantilever foi estendido para permitir a superfície de mastigação do primeiro molar. A estrutura definitiva prostodôntica foi apertada com parafusos de ouro a 20 Ncm (Goldtite; Biomet/3i). Uma vez em que as próteses foram finalizadas os pacientes completaram um questionário de avaliação de satisfação considerando estética, fonética, facilidade de manutenção, e eficiência funcional. O questionário foi repetido a cada avaliação anual.

6 Critério de sucesso Implantes foram considerados bem sucedidos se estes não exibiam ou foram associados com uma detectável mobilidade quando testados opostamente a instrumento de pressão, evidenciando a radiolucência do peri-implante, recorrente ou resistente a infecção peri-implante, ou queixas de dor, neuropatia, ou parestesia. Perda de crista óssea não poderá exceder 1.5mm no fim do primeiro ano de funcionamento carregado ou 0.2mm/ano nos anos subseqüentes. Acompanhamento Nenhuma dieta especifica foi recomendada aos pacientes. Para estes foram agendados avaliações de acompanhamento em 3,6 e 12 meses pos cirurgia e então anualmente após 5 anos. Para cada visita de acompanhamento vídeos periapicos foram obtidos usando a técnicas paralelas e marginais de avaliação de perca de osso. Perca de crista óssea foi avaliada com a ajuda do computador como previamente descrita. Perca óssea ao redor de implantes perpendiculares e inclinados foram comparados por uma média sem par do teste “t” aluno. O significante nível foi considerado P= .05. Cumulativos implantes sobreviveram além do tempo estimado usando a análise de Kaplan-Meier. Resultados Demográficos Entre 21 de Maio de 2002 e 31 de Maio de 2006, 65 pacientes (43 mulheres e 22 homens) foram alistados neste estudo. Dez dos pacientes inclusos eram fumantes. A média de idade na cirurgia era de 59.2 anos (abrangendo, 28 a 83 anos).Vinte e quatro mandíbulas inferiores (96 implantes) e 41 maxilares (246 implantes) foram reabilitados por imediato carregamento da arcada-completa por próteses fixas suportadas por ambos implantes perpendiculares e inclinados. Todos os implantes foram assentados com torque > 30 Ncm, e todos os pacientes foram reabilitados por imediato carregamento de protocolo como planejado. Um paciente feminino que foi reabilitado no maxilar superior morreu 4 meses após a cirurgia por motivo de acidente de carro e então foi omitida do estudo. 2 implantes perpendiculares de maxilar superior e 1 implante inclinado falharam durante os 12 primeiros meses depois da colocação. 2 falhas a mais foram registradas (1

7 implante de maxilar superior inclinado e 1 implante de maxilar superior perpendicular) durante o segundo ano de função. A taxa acumulativa de sobrevivência de maxilar superior foi de 97.59% acima dos 40 meses (média de acompanhamento, 22,5 meses) do carregamento. Nenhuma falha foi registrada na data da mandíbula inferior, resultando em uma taxa acumulativa de sobrevivência de implantes de 100% com ou acima dos 52 meses do acompanhamento (média de acompanhamento, 29.1 meses). Nenhuma das próteses falharam, promovendo uma taxa de sucesso prostético de 100% para ambos os maxilares. Tabelas 1 e 2 apresentam análises Kaplan-Meier para a mandíbula e maxilar superior, respectivamente. Todos os pacientes estavam satisfeitos com a estética, fonética, aspectos psicológicos e funcionais uma vez que o tratamento foi completo. Aos 12 meses de avaliação, a média da perca da crista óssea do peri-implante foi de 0.95 + 0.44mm para implantes perpendiculares de maxilar superior (n=84 implantes) e 0.88 + 0.59 mm para implantes inclinados de maxilar superior (n=42 implantes). Na mandíbula, a média da perca da crista óssea do peri-implante foi de 0.82 + 0.64mm para implantes perpendiculares (n=30) e 0.75 + 0.55mm para implantes inclinados (n=32) foi encontrado. Nenhuma diferença significativa na perca da crista óssea entre implantes perpendiculares e inclinados foi detectada nos 12 meses de avaliação de acompanhamento em ambas os maxilares. Discussão Os resultados clínicos deste estudo indicam que a reabilitação completa do maxilar e mandíbula desdentada com o imediato carregamento da arcada-completa fixado com ponte ancorada para implantes perpendiculares e inclinados devem ter um resultado previsível. Os presentes dados comparados favoravelmente com resultados publicados por Malo e todas as considerações de protocolos “All-on-4” para a reabilitação de mandíbulas to totalmente desdentadas e outros dados para a arcadacompleta fixados imediatamente no maxilar carregado por reabilitações suportadas por 2 implantes axiais e 2 inclinados. Implantes inclinados devem alcançar o mesmo resultado que implantes colocados na posição perpendicular. Este resultado positivo e associado com vantagens biomecânicas, desde que este protocolo de implantes sejam colocados em posições estratégicas do ponto de vista de carregar-dividir. Posicionamento de 2 implantes inclinados posteriores bem ancorados juntos com o implante perpendicular anterior podem prever um fundação previsível para suporte de implante de próteses. Esta

8 distribuição de implante ao longo do arco do maxilar e mandíbula minimiza o comprimento do cantilever, melhorando a distribuição do carregamento biomecânico. Ainda mais, pode ser mais fácil alcançar um ajuste passivo da prótese com poucos implantes que com um amplo número de implantes. Um protocolo a cada 4 ou 6 implantes é usado, ao contrário do possível número máximo de implantes, para a reabilitação completa de uma arcada desdentada, também é suportado por reportar documentos clínicos de taxas de sucesso similar que tenham alcançado próteses fixas em ambas as mandíbulas usando 4 ou 6 implantes. Então, colocar implantes inclinados em mandíbulas posteriores tem uma potencial vantagem sobre os implantes perpendiculares alinhados. A cabeça do implante deve ser colocado na mais favorável posição com respeito a distribuição de carga, ancorando os implantes em um osso mais denso e permitindo o uso de mais longos implantes com respeito a aqueles usados em protocolos de cirurgias tradicionais envolvendo apenas implantes de alinhamento perpendiculares. Apesar de avanços biomecânicos e biológicos destes procedimentos do ponto de vista cirúrgico, existem um número de aspectos das técnicas que deveriam ser analisadas: (a) implantes inclinados em maxilares posteriores devem ser feitas subseqüente a localização anterior da parede do sinus; (b) detecção de parede de sinus requere adicional habilidade cirúrgica; (c) implante inclinado é limitado pela habilidade do paciente de manter a abertura máxima durante a colocação. Na arcada mandibular, o procedimento para a colocação de implante inclinado e muito mais complicado que a avaliação da extensão da aba do nervo mesial. Em segundo lugar pode ser validado a computorização tomográfica e sonda inserção intraforominal clinica. No presente estudo, apenas 5 pacientes foram tratados com este protocolo no primeiro ano. Como segredo na melhoria do procedimento cirúrgico, mais e mais pacientes foram recrutados nos seguintes anos. Esta técnica e recomendada a ser adaptada apenas pro clínicos especialistas, como procedimentos cirúrgicos requerem habilidades clinicas que podem apenas serem alcançadas com especifico treinamento. Neste estudo clinico, implantes inclinados não afetaram o exemplo de reabsorção do osso marginal. Apenas mínimas diferenças foram não estatisticamente significantes entre o implante perpendicular e o inclinado puderam ser observadas. Este e um acordo com os dados obtidos pelos autores.

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