1

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CVD HEMORAGIK

DI ICU RSUP FATMAWATI
Nama mahasiswa

: Yeria Allen Friskila

NPM

: 0806387836

Tanggal Pengkajian: 22/11/2010

Ekstensi Pagi 2008

Nama klien

: Ny. TL

Diagnosa medis

: Post op. Craniotomi H+1 ec. CVD Hemoragik

Tanggal masuk RS

: 21/11/2010

1. Pengkajian primer:
a. Airway: kesadaran somnolen (E2M5VOPA+ventilator), klien berbaring pada posisi
terlentang tanpa bantal dengan bagian kepala ditinggikan 15oC, tidak ada sumbatan
jalan napas, terpasang oroparingeal (gudel), terdapat slem yang jika di saction
terlihat berwarna kuning kental.
b. Breathing: P=12x/menit, terdapat pergerakan dada saat inspirasi ekspirasi,
mengunakan ventilator (P-SIMV 12, Pc 12, Ps 12, FiO2 35%, PEEP 5, Saturasi O2
98-100%, TV 400-487), suara napas ronkhi basah bilateral.
c. Circulation: N=94-107x/menit, TD=87-114/58-76 mmHg, terpasang IVFD perifer
Sedakum 15mg/50cc/24jam, Fentanyl 100mg + Ondansentron 8mg/50cc/24jam,
NaCl 0,9% 500cc/24jam, terpasang kateter urine.
2. Keluhan utama SMRS: klien pingsan di kamar mandi pukul 01.30 WIB (21/11/2010),
muntah +, memiliki riwayat hipertensi.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium (22/11/2010):

pH 7,466 (7,370-7,440)
PCO2 36,1 mmHg (35-45 mmHg)
PO2 185,3 (83-108 mmHg)
BE +2,0 mmol/L (-2,5-2,5 mmol/L)
HCO3 25,4 mmol/L (21-28 mmol/L)
Saturasi O2 99,4% (95-99%)

Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

Hb 8,3 g/dL (11,7-15,5 g/dL)

Leukosit 12,2 10^3/L (5-10
10^3/L)
Hematokrit 27% (33-45%)
Eritrosit 3,72 juta/L (3,80-5,20
juta/L)
Trombosit 361 10^3/L (150-440
10^3/L)

Total CO2 26,6 mmol/L (19-24

mmol/L
SGOT 35 u/L (0-34 u/L)
SGPT 15 u/L (0-40 u/L)
GDS 112 mg/dL (70-140 mg/dL)

VER 71,4 fL (80-100 fL)

HER 21,7 pg (26-34 pg)
Na darah 144 mmol/L (135-147
mmol/L)
K darah 3,16 mmol/L (3,10-5,10
mmol/L)
Cl darah 96 mmol/L (95-108
mmol/L)
b. CTscant (20/11/2010): tampak perdarahan luas di temporal kiri meliputi basal
ganglia kiri dan thalamus yang mendesak ventrikel lateral kiri dan ventrikel III dan
mendorong falkx/mitline ke kanan, volume perdarahan +62,5cc mulai setinggi
+6cm dari Omline, diferensiasi white dan gray matter agak kurang baik.
4. Therapi (22/11/2010):
IVFD Sedakum 15mg/50cc/24jam,
Fentanyl 100mg + Ondansentron
8mg/50cc/24jam, NaCl 0,9% 100cc +
3N/24jam, Aminofluid 500cc/24jam,
Triofusin 500cc/24jam,
Manitol 20% (4x125cc)
Transfusi s/d Hb>10g/dL (PRC 500cc)

Ceftriaxone 1x2gr
Transamin 3x500gr
Vitamin K 3x1amp
Ranitidine 2x150gr
Kaltropen 3x1supp
Puasa s/d BU+

5. Diagnosa keperawatan:
a. Pola nafas tidak efektif b/d tidak seimbangnya kadar O2 dan CO2, ditandai dengan:
S: O

Kesadaran somnolen (E2M5VOPA+ventilator)

Klien berbaring pada posisi terlentang tanpa bantal dengan bagian kepala
ditinggikan 15oC
Terpasang oroparingeal (gudel)
Terdapat slem yang jika di saction terlihat berwarna kuning kental
TD=87-114/58-76 mmHg, N=94-107x/menit, P=12x/menit, S=37,337,6oC
Mengunakan ventilator (P-SIMV 12, Pc 12, Ps 12, FiO2 35%, PEEP 5,
Saturasi O2 98-100%, TV 400-487)
Suara napas ronkhi basah bilateral
Pengisian kapiler <3detik

Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

Hb 8,3 g/dL (11,7-15,5 g/dL)

AGD: pH 7,466 (7,370-7,440), PCO2 36,1 mmHg (35-45 mmHg), PO2
185,3 (83-108 mmHg), BE +2,0 mmol/L (-2,5-2,5 mmol/L), HCO3 25,4
mmol/L (21-28 mmol/L), Saturasi O2 99,4% (95-99%).
b. Perfusi jaringan serebral tidak adekuat b/d gangguan aliran darah serebral, ditandai
dengan:
S: O

Kesadaran somnolen (E2M5VOPA+ventilator)

Terdapat slem yang jika di saction terlihat berwarna kuning kental

TD=87-114/58-76 mmHg, N=94-107x/menit, P=12x/menit, S=37,337,6oC
Mengunakan ventilator (P-SIMV 12, Pc 12, Ps 12, FiO2 35%, PEEP 5,
Saturasi O2 98-100%, TV 400-487)
Suara napas ronkhi basah bilateral
Pengisian kapiler <3detik
Mukosa lembab, ekstermitas teraba hangat
I=1.040cc, O=700cc, IWL=100cc (BB 40kg), BC=+240cc/4jam
Hb 8,3 g/dL (11,7-15,5 g/dL)
AGD: pH 7,466 (7,370-7,440), PCO2 36,1 mmHg (35-45 mmHg), PO2
185,3 (83-108 mmHg), BE +2,0 mmol/L (-2,5-2,5 mmol/L), HCO3 25,4
mmol/L (21-28 mmol/L), Saturasi O2 99,4% (95-99%).

c. Resiko terjadi infeksi b/d prosedur invasif, ditandai dengan:

S: O

Terdapat slem yang jika di saction terlihat berwarna kuning kental

TD=87-114/58-76 mmHg, N=94-107x/menit, P=12x/menit, S=37,337,6oC

Mengunakan ventilator (P-SIMV 12, Pc 12, Ps 12, FiO2 35%, PEEP 5,
Saturasi O2 98-100%, TV 400-487)
Suara napas ronkhi basah bilateral
Hb 8,3 g/dL (11,7-15,5 g/dL), Leukosit 12,2 10^3/L (5-10 10^3/L)

Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

Terdapat luka post craniotomi dengan drainase berwarna merah

kehitaman (produksi +50cc)
6. Intervensi:
a. Pola nafas tidak efektif b/d tidak seimbangnya kadar O2 dan CO2
Tujuan: setelah dilakukan tindakan jeperawatan selama 3x24jam, pola napas
adekuat
Mengobservasi TTV setiap jam
Mengobservasi irama, kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu napas
Mengauskultasi suara nafas
Melakukan suction, mencatat warna, bau, jumlah slem
mengecek penggunaan ventilator
Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium
Kolaborasi pemberian obat sedatif, inhalasi, pemeriksaan laboratorium AGD
b. Perfusi jaringan serebral tidak adekuat b/d gangguan aliran darah serebral
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, perfusi jaringan
serebral adekuat
Mengobservasi TTV setiap jam
Memonitor balance cairan, pengisisn kapiler, suhu kulit, tingkat kesadaran,
status mental, TIK, peningkatan vena jugularis
Mengkaji adanya edema serebral
Memberikan posisi kepala lebih tinggi +15-30o
Mengcek penggunaan ventilator
Kolaborasi pemberian obat, pemeriksaan laboratorium
c. Resiko terjadi infeksi b/d prosedur invasif
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam, infeksi tidak
terjadi
Mengobservasi TTV
Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
Mengobservasi daerah penusukan infus (ganti setelah 3x24jam), produksi
drainase (lakukan perawatan)
Profesi Keperawatan Gawat Darurat
Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

Kolaborasi pemberian obat antibiotik, pemeriksaan laboratorium

7. Catatan perkembangan (23/11/2010)

a. Pola nafas tidak efektif b/d tidak seimbangnya kadar O2 dan CO2

Implementasi
Mengobservasi TTV setiap
jam
Mengobservasi irama,
kedalaman pernafasan,
penggunaan otot bantu
napas
Mengauskultasi suara
nafas
Melakukan suction,
mencatat warna, bau,
jumlah slem
mengecek penggunaan
ventilator
Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Kolaborasi pemberian obat
sedatif, inhalasi,
pemeriksaan laboratorium
AGD

Evaluasi
S:
O:

Kesadaran somnolen (E3M5Vventilator)

Klien berbaring pada posisi terlentang
tanpa bantal dengan bagian kepala
ditinggikan 15oC
Terdapat slem yang jika di saction
terlihat berwarna kuning
TD=134-163/84-86 mmHg, N=6978x/menit, P=8-12x/menit, S=36,837,1oC
Mengunakan ventilator (P-SIMV 12,
Pc 13, Ps 12, FiO2 35%, PEEP 5,
Saturasi O2 98%, TV 475-692)
Suara napas ronkhi basah bilateral
Pengisian kapiler <3detik
Hb 9 g/dL (11,7-15,5 g/dL)
AGD: pH 7,418 (7,370-7,440), PCO2
41,1 mmHg (35-45 mmHg), PO2 131,3
(83-108 mmHg), BE +1,3 mmol/L (2,5-2,5 mmol/L), HCO3 25,9 mmol/L
(21-28 mmol/L), Saturasi O2 98,% (9599%).

b. Perfusi jaringan serebral tidak adekuat b/d gangguan aliran darah serebral
Implementasi
Mengobservasi TTV setiap
jam
Memonitor balance cairan,
pengisisn kapiler, suhu
kulit, tingkat kesadaran,
status mental, TIK,
peningkatan vena jugularis
Mengkaji adanya edema
Profesi Keperawatan Gawat Darurat
Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

S:
O:

Evaluasi
Kesadaran somnolen (E2M5Vventilator)
Terdapat slem yang jika di saction
terlihat berwarna kuning
TD=134-163/84-86 mmHg, N=6978x/menit, P=8-12x/menit, S=36,837,1oC
Mengunakan ventilator (P-SIMV 12,

serebral
Memberikan posisi kepala
lebih tinggi +15-30o
Mengcek penggunaan
ventilator
Kolaborasi pemberian
obat, pemeriksaan
laboratorium

Pc 13, Ps 12, FiO2 35%, PEEP 5,

Saturasi O2 98%, TV 475-692)
Suara napas ronkhi basah bilateral
Pengisian kapiler <3detik
Mukosa lembab, ekstermitas teraba
hangat
I=2.749cc, O=1630cc, IWL=400cc
(BB 40kg), BC=+719cc/24jam
Hb 9 g/dL (11,7-15,5 g/dL)
AGD: pH 7,418 (7,370-7,440), PCO2
41,1 mmHg (35-45 mmHg), PO2 131,3
(83-108 mmHg), BE +1,3 mmol/L (2,5-2,5 mmol/L), HCO3 25,9 mmol/L
(21-28 mmol/L), Saturasi O2 98,% (9599%)

c. Resiko terjadi infeksi b/d prosedur invasif

Implementasi
Mengobservasi TTV
Melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan klien
Mengobservasi daerah
penusukan infus (ganti
setelah 3x24jam), produksi
drainase (lakukan
perawatan)
Memonitor hasil
pemeriksaan laboratorium
Kolaborasi pemberian obat
antibiotik, pemeriksaan
laboratorium

Profesi Keperawatan Gawat Darurat

Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia

S:
O:

Evaluasi
Terdapat slem yang jika di saction
terlihat berwarna kuning kental
TD=134-163/84-86 mmHg, N=6978x/menit, P=8-12x/menit, S=36,837,1oC
Mengunakan ventilator (P-SIMV 12,
Pc 13, Ps 12, FiO2 35%, PEEP 5,
Saturasi O2 98%, TV 475-692)
Suara napas ronkhi basah bilateral
Hb 9 g/dL (11,7-15,5 g/dL), Leukosit
10,3 10^3/L (5-10 10^3/L)
Terdapat luka post craniotomi dengan
drainase berwarna merah kehitaman
(produksi +50cc)