Imagenología LEPM BSVR

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I MAGENOLOG A
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La Habana, 2005
IMAGENOLOGA
Luis E. Pedroso Mendoza
Belkis S. Vzquez Ros
d
4
Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez
Diseo: Ac. Luciano O. Snchez Nez
Ilustracin: Hctor Sanabria Horta y DI. Yasmila Valds Muratte
Emplane: Xiomara Segura Surez
Luis E. Pedroso Mendoza y
Belkis S. Vzquez Ros, 2005
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2005
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina Lnea, El Vedado,
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55 3375 / 832 5338
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Pedroso Mendoza Luis E.
Imagenologa/ Luis E. Pedroso
Mendoza, Belkis S. Vzquez Rios.
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2005.
212 p. Figs.
Incluye una tabla de contenido. Incluye 10 captu-
los con sus bibliografas. Incluye 1 anexo de cuestionario
ISBN 959-212-171-0
1.RADIOLOGIA/mtodos 2.RADIOLOGIA/instrumentacin
3.RADIOLOGIA/historia 4.RADIOGRAFIA/mtodos
I.Vzquez Rios Belkis S.
WN18
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AUTORES PRINCIPALES
Dr. Luis Eduardo Pedroso Mendoza. Especialista de II Grado
en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Hospital
Salvador Allende.
Dra. Belkis Sonia Vzquez Ros. Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Radiologa. Profesora Titular y Consultante
de Radiologa. Hospital William Soler.
AUTORES
Dr. Rolando Pereiras Costa. Doctor en Ciencias Mdicas. Espe-
cialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de
Radiologa. Hospital Manuel Fajardo.
Dr. Luis Llerena Rojas. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista
de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de Radiolo-
ga. Instituto de Cardiologa.
Dr. Francisco Conde Otero. Doctor en Ciencias Mdicas. Espe-
cialista de II Grado en Radiologa. Profesor de Mrito del Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. Profesor Titular y
Consultante de Radiologa. Hospital Miguel Enrquez.
Dr. Jos Abraham Blanco Molina.
Doctor en Ciencias Mdicas.

Especialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular de Radiolo-
ga. Hospital Calixto Garca.
Dr. Jess Rabaza Prez. Especialista de II Grado en Radiologa.
Profesor Auxiliar de Radiologa. Hospital Julio Trigo.
Dra. Teresa Menndez Ruiz. Especialista de II Grado en Radiologa.
Profesora Auxiliar de Radiologa. Hospital Militar Carlos J. Finlay.
Dr. Antonio Pita Rodrguez. Doctor en Ciencias Mdicas. Espe-
cialista de II Grado en Radiologa. Profesor Titular y Consultante de
Radiologa. Hospital ClinicoquirrgicoJoaqunAlbarrn.
Dr. Mario Hierro Fuerte. Especialista de II Grado en Radiologa.
Profesor de Mrito del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana. Profesor Titular y Consultante de Radiologa. Clnica de Se-
guridad Personal.
Prof. Orlando Valls Prez. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor
Titular de La Universidad de La Habana.
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Un especial agradecimiento al doctor Isaac Cabrera Daz, Asistente de la
Facultad Salvador Allende, por su ayuda en la revisin de todos los captulos del presente texto
A la memoria del
Profesor Jos Abraham Blanco Molina
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PRLOGO
Aprender a mirar es el ms largo
aprendizaje de todas las artes.
De Concourt
La encomienda de prologar Imagenologa constituye un placer y un honor. Placer, por
ver culminada una obra tan necesaria para el estudiante y el mdico, as como para
los especialistas. Honor, por el reconocimiento de mis colegas que siempre deviene com-
promiso.
Si bien es cierto que el clnico ha adquirido gran capacidad para diagnosticar y el ciru-
jano est dotado de la mgica destreza de sus manos, tambin es una realidad que el
imagenlogo le corresponde la facultad de mirar, pero con la profundidad y las dimen-
siones requeridas para hacer de ese mirar un arte. Su punto culminante como en otras
artes reside en la interpretacin.
Este especialista trabaja entre el blanco y el negro con sus infinitos matices de grises.
La tecnologa moderna ha incorporado otros colores y tambin otras perspectivas, lo
cual indica nuevos avances y mayores desafos.
Este libro es el resultado del esfuerzo conjunto de destacados profesores, que han actua-
lizado cada tema, ofrecen una detallada informacin acerca del mtodo de estudio de
las imgenes de los distintos rganos y sistemas, as como transmiten a los estudiantes
sus experiencias en el cotidiano quehacer de la especialidad.
La publicacin de esta obra es un xito para sus autores, que ven as realizados sus
sueos de contribucin a la docencia de nuestra especialidad, tan necesitada de aportes
que se correspondan con el elevado desarrollo alcanzado y su continuo progreso; pero
principalmente es un xito de la medicina cubana y una recompensa para todos noso-
tros que recibimos una obra enriquecedora de nuestro arsenaldocente.
Tributo notable al gran esfuerzo de nuestra Revolucin en la gran tarea de formar
mdicos cada da ms integrales, que contribuyan a mejorar la salud no solo en nuestro
pas, sino en muchos pueblos de Amrica y el mundo.
Dr. Sc. Francisco Conde Otero
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CONTENIDO
1. Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas / 1
Historia clnica e imgenes diagnsticas / 1
Historia de los rayos X / 1
Rayos X o rayos Roentgen / 1
Propiedades de los rayos X / 2
Pasos para la obtencin de una radiografa / 3
Bibliografa / 3
2. Estudio radiogrfico de los huesos y las articulaciones / 4
Tejido seo / 4
Estructura de los huesos (crecimiento y maduracin) / 5
Maduracin de los huesos / 5
Estructura de una articulacin sinovial / 5
Articulacin / 6
Lesiones seas fundamentales / 6
Osteoporosis / 6
Ostelisis / 6
Osteosclerosis / 7
Osteonecrosis / 7
Fracturas y luxaciones / 7
Artritis y artrosis / 9
Osteomielitis y enfermedad de Paget / 11
Bibliografa / 12
3. Imgenes normales y semiolgicas del sistema respiratorio / 19
Aparato respiratorio / 19
Exmenes que se utilizan / 19
Anatoma radiogrfica del trax normal / 20
Imgenes elementales del pulmn afectado / 23
Imgenes hipertransparentes anormales del sistema respiratorio. Semiologa
radiogrfica / 24
Imgenes opacas anormales del sistema respiratorio / 26
Bibliografa / 28
4. Sistema circulatorio. Estudio del corazn y grandes vasos / 40
Exmenes que se utilizan / 40
Valvulopata mitral / 42
Estenosis mitral / 43
Insuficiencia mitral / 43
Valvulopata artica / 44
Estenosis artica / 44
Insuficiencia artica / 44
Insuficiencia cardaca / 45
Insuficiencia ventricular izquierda crnica / 45
12
Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 45
Imagenologa del pericardio / 45
Derrame pericrdico / 45
Calcificaciones del pericardio / 45
Dilataciones de la aorta / 45
Aneurisma de la aorta / 45
Bibliografa / 46
5. Estudio de las imgenes del sistema digestivo y del abdomen / 56
Valor de la historia clnica / 56
Preparacin del paciente para el estudio del aparato digestivo / 57
Abdomen agudo / 57
Imgenes normales del sistema digestivo y del abdomen / 58
Esquema de la semiologa de las imgenes del sistema digestivo / 58
Afecciones del esfago (neoplasia, divertculos, vrice, acalasia y estenosis) / 58
Semiologa radiogrfica de las afecciones gastroduodenales / 61
Afecciones del estmago (neoplasia, ulcus hernia y sndrome pilrico) / 61
Afecciones del duodeno: nicho ulceroso y divertculos / 65
Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo / 66
Afecciones del hgado, vas biliares y pncreas. Litiasis biliar, hepatomegalia,
neoplasia del hgado y neoplasia de la cabeza del pncreas / 67
Afecciones del colon (neoplasias, divertculos, plipos y colitis ulcerativa / 71
Bibliografa / 79
6. Imgenes normales y semiolgicas del sistema hemolinfopoytico / 102
Tipo y variedad de examen / 102
Anemias / 102
Anemias hemolticas / 103
Anemias mieloptsicas / 103
Leucemias / 104
Leucemias agudas en nios y jvenes / 104
Leucemia mieloide crnica / 104
Mieloma mltiple / 104
Linfomas / 104
Neoplasias malignas / 105
Bibliografa / 105
7. Sistema endocrinometbolico. Imgenes diagnsticas / 108
Glndula hipfisis / 108
Glndula tiroides / 109
Glndulas paratiroides / 110
Glndula pancretica / 110
Glndula suprarrenal / 111
Bibliografa / 112
8. Imgenes normales y semiolgicas del sistema nervioso central / 117
Exmenes ms frecuentes / 117
Anatoma radiogrfica del crneo y de los vasos cerebrales. Sistemtica de estu-
dio del crneo simple / 119
Afecciones frecuentes / 122
Sndrome de hipertensin endocraneana / 122
13
Tumores intracraneales / 122
Afecciones vasculares cerebrales / 123
Traumatismos craneoenceflicos y hematomas / 124
Infecciones del sistema nervioso central / 125
Bibliografa / 125
9. Sistema urogenital / 130
Subsistema renal y de las vas urinarias / 130
Exmenes que se realizan / 132
Otros mtodos diagnsticos / 132
Semiologa ultrasonogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 132
Semiologa radiogrfica de las lesiones ms frecuentes. Diagnstico diferencial / 134
Subsistema genital / 134
Genital femenino / 134
Genital masculino / 134
Resumen / 134
Bibliografa / 135
10. Avances en Imagenologa / 142
Radiologa / 142
Radiologa digital / 142
Mamografa / 143
Ecografa / 143
Tomografa axial computarizada / 143
Resonancia magntica nuclear / 144
Tomografa por emisin de positrones / 144
Angiografa por sustraccin digital / 144
Bibliografa / 145
Cuestionario/ 151
1
CAPTULO 1
Introduccin a la ciencia de las imgenes diagnsticas mdicas
Concepto. La ciencia de las imgenes diagnsticas
mdicas o imagenologa -anteriormente radiologa- es un
campo que experimenta hoy da una extraordinaria expan-
sin, como resultado del desarrollo acelerado de la revolu-
cin cientfico-tcnica, por lo que adquiere importancia as-
cendente en el rea de la salud del pueblo.
No hay especializacin, ni estructura u rgano humano
que permanezca alejada de su exploracin, y por tanto de
sus beneficios.
Se define la imagenologa como la ciencia de las im-
genes mdicas que se ocupa de todas las imgenes norma-
les y anormales de nuestras estructuras, tejidos y rganos
internos.
La humanidad recibi muchos beneficios debido al uso
diagnstico de los rayos X, por lo cual los investigadores se
estimularon para introducir otras energas y otros mtodos
menos agresivos, en su afn por explorar los ms aparta-
dos y escondidos rincones del organismo. De esta manera
fueron sustituidas las peligrosas radiaciones ionizantes, as
surgen las imgenes diagnsticas obtenidas mediante el
ultrasonido, los istopos radiactivos, la termografa, los ra-
yos infrarrojos, la resonancia magntica nuclear; adems
de revolucionar en la dcada de los 70 los mtodos para
lograr imgenes anatmicas con mucha ms informacin,
al utilizar los rayos X en una nueva dimensin: hacerlos
rotar 360
o
alrededor del cuerpo humano para registrar un
plano anatmico transversal, corte o seccin, que hoy se
denomina tomografa axial computarizada o TAC.
Como estos nuevos mtodos para extraer imgenes se
complementan entre s, es necesario estudiarlos en nuestra
disciplina, para saber qu se puede esperar de cada uno de
ellos.
Historia clnica e imgenes diagnsticas
Es fundamental que siempre se vean las imgenes en
el cuadro clnico integral del paciente, no como elemento
esttico inanimado, ajeno al ser humano que nos consulta,
el cual expresa sus problemas por medio de sntomas y
signos independientes del sustractum anatmico particular
que aparece representado en la lmina que estudiamos y
que puede ser la base de la lesin buscada. Se trata de un
verdadero trinomio: paciente-lesin orgnica-imagen; ver-
dadera integracin anatmico-clnico-imagenolgica. De ah
que para entender las imgenes haya que partir del cuadro
clnico del paciente, conocer la anatoma normal de la re-
gin y la lesin anatmica producida, para poder valorar la
imagen como resultado.
Historia de los rayos X
Fueron descubiertos por un alemn, profesor de fsica,
W. Conrad Roentgen, el 8 de noviembre de 1895, cuando
trabajaba con un tubo de rayos catdicos se dio cuenta que
estos chocaban con una superficie metlica y dura
(antictodo), lo cual produca una radiacin que pareca
rayos:
1. En forma de ondas, con longitud de ondas.
2. En forma de pequeos corpsculos o partculas que se
desprendan del antictodo en todas direcciones, invisi-
bles, inodoras, que no se tocan, pero existen en la natu-
raleza.
Rayos X o rayos Roentgen
Se definen como radiaciones ionizantes, de corta lon-
gitud de onda, invisibles al ojo humano, que se transmiten
en lnea recta. Adems, tienen propiedades particulares que
se utilizan en medicina para obtener imgenes en el interior
del cuerpo humano.
Produccin de los rayos X. Para que estos se pro-
duzcan, es necesario tener un equipo que conste de 3 ele-
mentos fundamentales:
1. Tubo de rayos X.
2. Transformadores de alto y bajo voltajes.
3. Control de mandos.
El tubo de rayos X es de cristal al vaco, contiene 2
elementos elctricos: el ctodo (-) y el nodo (+), todo
esto recubierto por una capa de aceite. En la produccin
de los rayos X intervienen 2 transformadores elctricos,
uno de alta y otro de baja intensidad; el transformador de
alta acta cuando pone encandescente un alambrito de
tungsteno en forma de espiral, que ocupa el ctodo, esto
constituye el miliamperaje. Al aplicar el transformador de
baja intensidad, que es el kilovoltaje, se desprenden los
electrodos del ctodo para chocar con el nodo, que al
reflejarse constituyen los rayos X. Para realizar una radio-
grafa se incluye el tiempo de exposicin, miliamperaje y
kilovoltaje.
2
Propiedades de los rayos X
1. Fsica:
-Penetracin.
-Fluorescencia.
-Difusin.
-Ionizacin.
2. Qumica.
3. Biolgicas.
Propiedades fsicas:
Penetracin. Poder de penetracin de los rayos X (hay
absorcin de los rayos X al atravesar los objetos).
Naturaleza del objeto:
1. Nmero atmico (tabla de los elementos peridicos de
Mendeleiev).
2. Espesor del objeto.
3. Longitud de onda de los rayos X.
Difusin. Al atravesar un objeto un haz de rayos X
pierde parte de su energa, no solo por la absorcin sino
tambin por la difusin, a lo cual llamamos radiacin se-
cundaria. Los rayos duros son menos absorbidos que los
blandos, pero su difusin es mayor. Esta radiacin secun-
daria desempea un importante papel en el radiodiagnstico,
porque disminuye la nitidez de las imgenes.
Fluorescencia. Bajo la influencia de los rayos
Roentgen, algunas sustancias como los cristales platino,
cianuro de bario, sulfuro de zinc y tungsteno de calcio emi-
ten una radiacin visible. Estas sustancias se utilizan para
fabricar las pantallas intensificadoras.
Ionizacin. Los rayos X arrancan un electrn perif-
rico a cada tomo, el cual se ioniza.
Propiedades qumicas. Los rayos X actan sobre la
emulsin fotogrfica, en la misma forma que la luz reduce
las sales de plata, por lo que se obtiene un ennegrecimiento
de la pelcula despus de rebelaba y fijada.
Propiedades biolgicas. Las radiaciones ionizantes
(rayos X, radiacin del radium, radioistopos), absorbidas
por nuestro organismo, actan sobre sus tejidos principal-
mente en aquellos de gran actividad celular o aquellos cu-
yas clulas estn poco diferenciadas, los que presentan
mayor sensibilidad: la mdula sea, el tejido linfoide, las
clulas gonadales y la piel.
Todas las clulas vivas sufren modificaciones (gene-
ralmente nocivas) cuando son sometidas a una irradiacin.
Las modificaciones elementales, ocasionadas por la absor-
cin de los rayos X, son de orden qumico y fsico; se pro-
ducen en las clulas al nivel de los tomos y molculas.
Se puede decir que toda radiacin energtica absorbi-
da, por mnima que sea, produce modificaciones en las es-
tructuras celulares; no obstante, los efectos nocivos sobre
el organismo, que pueden resultar de estas alteraciones
elementales, dependern de varios factores:
1. La parte de la clula que ha sido daada puede tratarse
de efectos genticos o efectos funcionales. La degra-
dacin de los genes entraa mutaciones irreversibles.
Las radiaciones repetidas tienen efecto acumulativo.
2. Asimismo, despus de muchos aos se ha llamado la
atencin acerca del peligro de los rayos ionizantes para
las gnadas y acerca de las modificaciones genticas
que pueden ocasionar los exmenes radiogrficos re-
petidos. En general estas modificaciones tienen un ca-
rcter recesivo aunque no existe riesgo de exteriorizar-
se hasta despus de varias generaciones.
3. Naturaleza y cantidad de los rayos absorbidos. Existe
una relacin segura entre la cantidad de los rayos ab-
sorbidos y los efectos nocivos, incluso, pequeas canti-
dades de radiaciones, como las que se emplean en
radiodiagnstico, pueden ejercer a largo plazo un efecto
nocivo si se repiten con frecuencia. Desde hace tiempo
se conocen las lesiones de la piel en los radilogos, as
como la prdida de dedos de las manos y otras enfer-
medades como leucemia, cncer, etc.
4. La distribucin, tiempo y espacio de la energa absorbi-
da. Los efectos dependen de la forma en que la irradia-
cin ha sido realizada. Una dosis importante de radia-
cin, administrada en una sola sesin, puede provocar
intensas lesiones en la piel; esta misma dosis fracciona-
da o administrada en un lapso de tiempo bastante largo
parece no tener efectos biolgicos. Sucede como si en-
tre las sesiones, los tejidos se recuperasen. La accin
de una radiacin nunca se observa de forma inmediata:
existe un perodo de latencia, por lo que despus de
varios das o incluso de varias semanas aparecen modi-
ficaciones titulares, aun despus de una intensa irradia-
cin.
Cada miembro de la poblacin mundial recibe una do-
sis que ha podido ser estimada aproximadamente, la cual
es debida a las irradiaciones naturales (rayos csmicos,
radioactividad solar, del aire). Estas dosis son aumentadas
por el empleo de radiaciones ionizantes en medicina.
Sin duda, cuando se reflexiona acerca del hecho de
que en algunas regiones del globo esta dosis de radiaciones
naturales es muy elevada como causa de la intensa activi-
dad solar, sin que el nmero de anomalas congnitas, de
leucemias o cnceres sea ms frecuente, se est tentado a
creer que el peligro de las pequeas dosis de rayos X qui-
zs haya sido exagerado.
El empleo de los rayos X se difunde cada vez ms, el
nmero de equipos radiolgicos crece da a da y excede a
veces el nmero de personas suficientemente competen-
tes para realizar un uso juicioso.
Numerosos pases se han visto en la necesidad de pu-
blicar normas al respecto, para tomar las medidas de pro-
teccin de los rayos X.
3
Las dosis genricamente significativas (DGS) son una
dosis per cpita que debe estimarse como un valor prome-
dio de dosis recibida en los gametos y que pueden interve-
nir en la reproduccin.
Pasos para la obtencin
de una radiografa
1. Equipo-tubo-distancia-naturaleza-propiedades.
2. Paciente.
3. Chasis.
4. Pantallas intensificadoras.
5. Pelculas.
6. Cuarto oscuro: revelador, fijador, secado, radiografa (ne-
gativo): opacidad, transparencia.
Cuando los rayos X chocan contra cristales de bromuro
de plata, se forma una imagen latente. Esta imagen no es
visible a simple vista, pero cuando se revela la pelcula al
hacerla pasar por el revelador o por la reveladora autom-
tica; las zonas sensibilizadas por los rayos aparecen enne-
grecidas, lo cual es ms intenso cuanto mayor es la canti-
dad de rayos X recibida. Esta cantidad depende de la cuanta
de los rayos X (Ma), de la duracin de las exposiciones
(seg), pero tambin de la penetrabilidad del haz de rayos X
(kV).
De la misma manera que en una radiografa, el hueso
aparece en blanco, una opacidad es blanca; una zona
radiotransparente es negra (distintos matices de gris: esca-
la de Hounsfield de densidades radiolgicas).
Una radiografa es la suma de mltiples matices que
van del blanco al negro: en un extremo el blanco, la mxi-
ma opacidad que produce el hueso del hombre con 20 aos,
y en el otro, el negro que representa el aire de la atmsfe-
ra, oxgeno y nitrgeno.
Proteccin radiogrfica. Es la disciplina encargada
de elaborar los criterios para evaluar las radiaciones
ionizantes, como factor perjudicial al hombre y su medio, y
en consecuencia, establecer las medidas que pueden ase-
gurar que las exposiciones a dichas radiaciones se man-
tengan dentro de los lmites aceptables.
En 1928 se crea la Comisin Latinoamericana de Pro-
teccin Radiolgica, con sede en las Naciones Unidas, es
la encargada de implantar las medidas ms generales que
rigen las normas internacionales de proteccin. En Cuba
existen regulaciones para la proteccin radiolgica desde
1974. En 1981 se pone en vigor la Norma Cubana (NC 69-
01-81).
Segn la OMS, las radiaciones ionizantes no deben ser
utilizadas cuando el diagnstico de las enfermedades pue-
da realizarse mediante otros medios diagnsticos.
Para proteger al paciente y al personal de radiologa,
de las radiaciones ionizantes, se deben cumplir las normas
establecida:
1. En los locales deben existir barras de proteccin prima-
rias y secundarias (plomo o baritina).
2. Condiciones tcnicas ptimas y calibracin adecuada
de los equipos.
Riesgo mayor cuando la exploracin radiolgica se rea-
liza en un paciente ms joven:
1. El tubo debe estar revestido de una coraza protectora,
que impide dispersin, poner lminas de aluminio (filtro
en la ventana). No dejar pasar los rayos de ondas gran-
des o blandos.
2. Diafragma colimador y conos. Limita el rea que reci-
ben los rayos X al rgano que se debe examinar
selectivamente.
3. Proteger las gnadas del paciente con lminas de plo-
mo, que actan como blindaje.
4. Evitar exmenes innecesarios.
5. Reducir al mnimo, el nmero de radiografas en los ni-
os.
Proteccin para el trabajador (radilogos, tcnicos en
rayos X, isotopistas, tcnicos de las centrales nucleares y
laboratorios de investigacin con istopos). Para proteger
es necesario:
1. Delantal y guantes de caucho plomado.
2. Parabn de plomo o cabina emplomada.
3. Uso del dosmetro (compuesto por una pelcula fotogr-
fica sensible a las radiaciones, para vigilar la cantidad
de radiaciones que recibe).
4. Controles hematolgicos, de la piel (peridicamente) y
examen clnico.
5. La dosis permisible anual es de 1 a 2 mFV.
Bibliografa
Cordera A. Metodologa para la planificacin integral de departamentos
de radiodiagnsticos. Publicacin Cientfica No. 370 (OPS), 1978.
Curso. Las radiaciones y la vida. Universidad para Todos, 2005.
Garanta de la calidad en radiodiagnstico. OPS, 1984.
Medical irradiation 34. Session of United Nation Scientifics Committee
of the effects of automatic radiation. Viena, 1985.
Palmer PES. La Radiologa y la Atencin Mdica Primaria. Publicacin
Cientfica No. 357, 1978.
Proteccin contra las radiaciones ionizantes de fuentes externas utiliza-
das en medicina. OPS. Cuaderno Tcnico No. 15, 1988.
Proteccin del paciente en radiodiagnstico. OPS. Cuaderno Tcnico
No. 3, 1987.
Proteccin radiolgica. Parte II. Radiodiagnstico. Ministerio de Salud
y Consumo. Espaa, 1988.
Reglas Bsicas de Seguridad. Normas Cubanas de Proteccin Radiolgica
(NC-69-01-81). Edicin del Comit Estatal de Normalizacin. Ciu-
dad de La Habana, 1981.
4
CAPTULO 2
Estudio radiogrfico de los huesos y las articulaciones
En los ltimos aos se ha producido un desarrollo tec-
nolgico impetuoso en el diagnstico por imgenes, en los
cuales se destacan el ultrasonido (US), la tomografa axial
computarizada (TAC), la resonancia magntica nuclear
(RMN), la sustraccin digitlica (SD), la gammagrafa y
otros. Sin embargo, la radiologa convencional contina sien-
do el mtodo de diagnstico por imgenes que ms valor
tiene en el estudio de las enfermedades del esqueleto.
Para la interpretacin correcta de una imagen
radiogrfica es fundamental poseer conocimiento profun-
do de los antecedentes y la confeccin de una buena histo-
ria clnica, que incluya la confiabilidad de un examen fsico
bien realizado en cada caso. Es importante el conocimien-
to de la anatoma radiogrfica normal y patolgica del es-
queleto, si se tiene presente que casi nunca las imgenes
son patognomnicas, ya que muchas veces una de ellas
puede corresponder con distintas afecciones; esta realidad
favorece la discusin en la enseanza problmica, lo cual
promueve la actividad mental del estudiante, que le permi-
te relacionar los hallazgos radiogrficos con los datos re-
cogidos en la historia clnica.
Las enfermedades de los huesos y las articulaciones
pueden ser originadas en el esqueleto o en otra parte del
organismo. De acuerdo con su extensin son localizadas,
generalizadas o difusas. Se deduce que para detectar la
existencia de una lesin orgnica de los huesos y las arti-
culaciones se comienza por los estudios radiogrficos con-
vencionales, es decir, por la placa simple. A partir de los
hallazgos radiogrficos o resultados obtenidos de los estu-
dios simples, se plantea un problema de diagnstico que en
muchas ocasiones requiere de otros exmenes por imge-
nes, que son necesarios para tratar de llegar a un diagns-
tico ms preciso. Estas indicaciones de nuevos exmenes
deben ser bien razonadas, segn una secuencia lgica, con
una sistemtica de estudios que impidan la liberalidad, abu-
so o uso indebido de otros mtodos ms sofisticados, ms
invasivos, ms costosos y que no brindarn ms datos que
los ya aportados.
Tambin tienen valor en el diagnstico de las afeccio-
nes del esqueleto otros exmenes como la tomografa li-
neal, que es til en las imgenes localizadas, como el se-
cuestro seo en la necrosis, en las esclerosis, la definicin
de las caractersticas y extensin de un tumor seo, etc.
Los estudios vasculares tienen valor en el diagnstico dife-
rencial entre un tumor seo benigno y maligno; la RNM se
utiliza para definir las lesiones articulares, su elevado cos-
to, el reducido nmero de equipos existentes en el pas y la
duracin del examen limitan su realizacin para aquellos
casos que se originen de una discusin y anlisis profundo;
la gammagrafa es de gran utilidad en el diagnstico tem-
prano de las metstasis seas, las que se logran detectar
antes que por los estudios radiogrficos; el US no tiene
utilidad en las enfermedades del esqueleto; la TAC tiene
indicaciones limitadas, que sern estudiadas en otro cap-
tulo.
Tejido seo
El tejido seo como el resto del tejido conjuntivo, est
compuesto por clulas y una sustancia intercelular integra-
da por fibras colgenas, as como por una materia amorfa
abundante en mucopolisacridos. La clula del tejido seo
recibe el nombre de osteocito; la sustancia intercelular est
compuesta en una gran porcin por fosfato clcico en for-
ma de cristales de hidroxiapatita.
La formacin del tejido seo est asegurada a partir
de clulas especiales llamadas osteoblastos. La
mineralizacin del tejido seo al inicio es rpida, luego se
completa de forma ms lenta. La reabsorcin del hueso se
produce tambin por accin de unas clulas especiales lla-
madas osteoclastos. De acuerdo con lo referido, se com-
prende que el tejido seo cambia constantemente, sin ce-
sar se reabsorbe al nivel de zonas determinadas y se repo-
ne en otras.
La formacin y reabsorcin sea dependen de la edad,
la primera sucede en las edades tempranas de la vida. Hay
autores que sostienen el criterio de que el mayor predomi-
nio de la formacin de tejido seo se prolonga hasta los
20 aos, se equilibra entre los 20 y 35 aos; a partir de esta
edad comienzan a ocurrir los fenmenos de reabsorcin,
con mayor frecuencia despus de los 50 aos, en la mujer
posmenopusica son ms evidentes y manifiestos. Aunque
este rango de edades no es absoluto, con respecto a la
formacin y reabsorcin sea, s es bastante representativo.
Numerosos factores inciden sobre el tiempo de vida
del tejido seo; la hormona paratiroidea y posiblemente la
5
tiroidea intervienen en la modificacin sea, sobre todo en
su reabsorcin; los andrgenos y estrgenos moderan la
reabsorcin sea; los corticoides enlentecen la
osteoformacin; la hormona somatotropa estimula la for-
macin de tejido seo y la vitamina D influye sobre el me-
tabolismo del fsforo y el calcio. Otros factores que se
deben sealar es la carencia de calcio en los alimentos y la
hipofosfatemia; la disminucin de la vascularizacin dismi-
nuye la formacin de tejido seo. La actividad mecnica
es necesaria para la integridad sea.
Estructura de los huesos
(crecimiento y maduracin)
El hueso est formado principalmente por un tejido
compacto, cuya distribucin defiere entre un hueso largo,
corto o plano. Las partes que constituyen un hueso largo
es el objetivo esencial de este epgrafe.
En el hueso largo se distinguen tres partes: difisis,
metfisis y epfisis. La difisis por lo general tiene forma
cilndrica, est rodeada de tejido seo compacto, su por-
cin central est rellena de mdula, por lo que recibe el
nombre de cavidad medular, rodeada por la cavidad cortical
y ms afuera por el periostio. La metfisis est situada
entre la difisis y la epfisis; a este nivel, el tejido medular
se ensancha y disminuye la cavidad cortical. En los nios,
durante todo el perodo de crecimiento, la epfisis est se-
parada de la metfisis por un cartlago de crecimiento de
conjuncin que se traduce en las placas radiogrficas como
una banda transparente y que separa dichas porciones en
esta etapa de la vida. La mayora de los autores conside-
ran que la etapa de crecimiento termina despus de los 15
o 16 aos, pero la lnea desaparece ms temprano.
El hueso cuando crece lo hace en longitud y espesor.
El crecimiento longitudinal ocurre principalmente a partir
de un ncleo de osificacin central (diafisiario), crece ha-
cia los extremos de la difisis, es el denominado crecimien-
to encondral; tambin existe un ncleo de osificacin
epifisario, su nivel de desarrollo es menor. El crecimiento
en espesor del hueso se produce a expensas de la activi-
dad osteoblstica del periostio.
Maduracin de los huesos
El crecimiento de un hueso es un aumento en longitud
y espesor; la maduracin es la transformacin del tejido
seo cartilaginosos en hueso, y de las membranas que tam-
bin intervienen en este proceso. De esta forma, para de-
terminar el grado de maduracin de un hueso o lo que se
conoce en la terminologa mdica como edad sea nos
guiamos por su estado (aparicin, forma tamao y densi-
dad) en un momento determinado, los ncleos de osifica-
cin primitivos (huesos del tarso y del carpo) y los secun-
darios (ncleos epifisarios), tambin por el estado de los
cartlagos de conjuncin al nivel de la lnea de crecimiento
provisional del hueso, tanto los proximales como los distales.
Existen muchas referencias sobre este aspecto del cre-
cimiento y maduracin de los huesos, que se muestran en
tablas segn las edades, algunos artculos de autores cuba-
nos.
Debemos sealar que la mayor parte de los ncleos de
osificacin aparecen en los primeros aos de vida, y las
soldaduras diafoepifisarias se producen o muestran su
mayor grado de fusin despus de los 13 aos de edad.
Para determinar la edad sea nos guiamos por los
estudios radiogrficos de las manos y las muecas, as como
por tablas confeccionadas al efecto por los autores Grenlich
y Pyle.
Estructura de una articulacin sinovial
Est constituida por dos extremidades seas revesti-
das con cartlago y una membrana cpsulosinovial; en oca-
siones, las estructuras seas que forman la articulacin estn
separadas por uno o dos meniscos.
Las extremidades seas, que ayudan a formar este
tipo de articulacin, estn formadas por tejido seo espon-
joso y separadas del cartlago articular por una capa sea
subcondral; los meniscos, constituidos por fibrocartlago,
facilitan la adaptacin de los extremos seos entre s, al
situarse entre ambos. La membrana capsular rodea (cu-
bre) la articulacin y se inserta en las estructuras seas
vecinas. El lquido sinovial est contenido en la articula-
cin, desempea una importante funcin sobre el poder
deslizante de los cartlagos y las estructuras seas.
Aspectos radiogrficos del hueso normal. La ima-
gen radiogrfica del hueso muestra la estructura sea cl-
cica del esqueleto; el cartlago normal no se visualiza en las
placas radiogrficas, solo se observa cuando presenta de-
psito de calcio o elementos de osificacin. Es importante
destacar que el periostio tampoco se observa cuando est
normal.
En los estudios radiogrficos de los huesos largos son
visibles a los rayos X las estructuras siguientes:
1. La corteza se dispone hacia la periferia alrededor de la
metfisis, se observa como una lnea opaca que dismi-
nuye de grosor en la medida que avanza hacia las ex-
tremidades, que en el caso de los nios desaparece al
nivel de la lnea del cartlago de crecimiento provisional,
en los lmites con la epfisis.
2. La corteza, como una estructura ms compacta, se ob-
serva en la periferia alrededor de la difisis, banda opa-
ca, con mayor espesor en su porcin medial, contina
hacia sus extremos con la cortical ms afinada.
3. Las trabculas seas, estructuras de sostn, se extien-
den de la superficie al interior y a lo largo del hueso, se
observa en las radiografas como opacidades lineales
6
muy tnues, mucho menos opacas en la periferia del
hueso, por dentro de la cortical.
4. La mdula sea ocupa la porcin central del hueso y su
longitud, esta se representa en las placas por una som-
bra con densidad de las partes blandas, con tonalidad
hacia la transparencia y cruzada por el trabeculado seo.
5. Las epfisis presentan casi siempre una opacidad uni-
forme, con lmites bien definidos y una superficie arti-
cular.
Articulacin
El espacio articular est limitado por las estructuras
seas, las cuales hacen prominencia hacia el espacio y pre-
senta una opacidad homognea, con lmites suaves bien
definido sin irregularidades y uniforme.
El espacio que separa estas estructuras seas, es de-
cir, la llamada hendidura articular, junto con el cartlago y
el lquido sinovial se observan en los estudios radiogrficos,
con una tonalidad o con densidad de las partes blandas.
En los nios y durante el crecimiento es necesario di-
ferenciar lo que corresponde con la hendidura articular y
con la lnea de crecimiento provisional del hueso.
Para poder visualizar los meniscos, la cpsula y otras
estructuras blandas que forman la articulacin es necesa-
rio realizar estudios especiales en los cuales se inyecta una
solucin contraste (aire o yodo) dentro de la articulacin,
estudio que se conoce con el nombre de artrografa.
Lesiones seas fundamentales
En el estudio de las enfermedades del esqueleto, las
imgenes radiogrficas van a estar representadas por au-
mento de la transparencia, de la opacidad o por lesiones
mixtas, que se corresponden con las conocidas como lesio-
nes elementales de los huesos. Esos trminos mdicos se-
rn utilizados en la descripcin, informes y definicin de las
imgenes radiogrficas, los cuales son:
1. Osteoporosis.
2. Ostelisis.
3. Osteosclerosis.
4. Osteonecrosis (o imagen mixta).
Osteoporosis
Es una lesin sea que se caracteriza por presentar
adelgazamiento, rarefaccin y disminucin del trabeculado
seo. En el mayor por ciento de los casos se origina por un
dficit de la actividad osteoblstica. En el menor nmero
de los casos sucede por un aumento de la reabsorcin sea.
En ocasiones se presenta por la incapacidad del calcio para
fijarse en la matriz de los huesos (este se elimina por la
orina), en otras oportunidades el calcio, una vez fijado en la
matriz, se reabsorbe en proporciones anormales y tambin
se elimina por la orina.
La osteoporosis, de acuerdo con su grado de exten-
sin, puede ser localizada y generalizada.
Las causas de osteoporosis son diversas y las ms fre-
cuentes son: idioptica, seniles, provocada por procesos
endocrinos, enfermedades crnicas del aparato digestivo,
en la etapa posmenopusica y enfermedades inmovilizantes
(por desuso).
Signos radiogrficos. El ms frecuente en la osteo-
porosis es el aumento de la radiotransparencia del hueso,
que en ocasiones es tan severo, que solo es visible el dibujo
del trabeculado seo, sin depsito de calcio. En la columna
vertebral, los cuerpos se aplastan con la presencia de frac-
turas y deformidades principalmente en la columna
dorsolumbar.
La corteza est adelgazada en los huesos afectados,
con prdida de su opacidad normal; en los huesos largos la
porcin medular se ensancha, sobre todo en los procesos
de larga evolucin, y se observa con frecuencia fracturas
patolgicas.
Osteoporosis postraumtica aguda o enfermedad
de Sdeck. Esta sucede casi siempre despus de una frac-
tura o luxacin; muchos autores consideran que es provo-
cada por la reduccin o inmovilizacin de los huesos. Se
trata de un sndrome distrfico doloroso, ocasionado por
una perturbacin neurovegetativa, lo que provoca como
resultado trastornos vasomotores. Nos referimos como
ejemplo a la que se produce en las manos y las muecas.
Signos radiogrficos. Las radiografas muestran una
disminucin acentuada de calcio, que se manifiesta por una
osteoporosis difusa, la cual afecta los dedos de las manos,
las muecas y la extremidad distal del antebrazo, adems
presenta una transparencia severa de aparicin rpida, con
un aspecto especial en forma de moteado y poca toma de
la porcin medular que dura meses y a veces aos.
Ostelisis
Es una lesin caracterizada por la prdida de estructu-
ra y forma del tejido seo, o sea, destruccin o desapari-
cin del hueso, con prdida sea que modifica la forma
externa y/o interna; se diferencia de la osteoporosis y hay
prdida de tejido seo calcificado, con conservacin de la
forma total del hueso. La ostelisis se observa en procesos
inflamatorios, tumores primarios y metastsicos, enferme-
dades endocrinas, como el hiperparatiroidismo, enferme-
dades reumticas y en algunas enfermedades
hematopoyticas.
Signos radiogrficos. Pueden ser localizadas y gene-
ralizadas, en las placas radiogrficas se observan en forma
de transparencia total sin estructuras seas, con lmites de
aspectos muy dismiles, aunque con frecuencia irregulares
7
y difusos, tamao y nmero variables segn el proceso que
las ocasiona. Con frecuencia se observan fracturas pato-
lgicas. En ocasiones presentan bordes esclerticos que
hacen pensar en lesiones crnicas benignas.
Osteosclerosis
Se produce por un aumento de la matriz del hueso, por
la formacin osteoblstica o por una falla de la reabsorcin
de calcio o el intercambio del tejido seo.
Se puede observar en afecciones inflamatorias
(osteomielitis), tumores primarios (formadores de huesos),
metstasis, sobre todo en los carcinomas de prstata,
displasias seas e infartos seos. En algunos procesos la
esclerosis del hueso es una reaccin al elemento agresor,
por ejemplo, fracturas, infartos seos y afecciones
inflamatorias de otra localizacin.
Signos radiogrficos. En los estudios radiogrficos se
observa una o varias opacidades de distribucin difusa, por
lo que pueden ser localizadas o generalizadas. Se puede
observar engrosamiento del hueso con borramiento de la
porcin medular por la opacidad. En las metstasis se ob-
servan imgenes opacas redondeadas en forma de motea-
do que confluyen o se mantienen aisladas.
En algunos procesos el periostio reacciona con forma-
cin de esclerosis, por lo que resulta visible en los estudios
radiogrficos, y toma un aspecto en forma de aposiciones
que recuerdan las lminas de una cebolla, otras veces se
observa separado del hueso o formando ngulos.
Osteonecrosis
Se produce por la muerte de las clulas del tejido seo.
Puede ser de naturaleza microbiana o asptica, esta ltima
se deriva casi siempre de una obliteracin vascular.
Se observa con ms frecuencia la osteonecrosis en las
osteomielitis, provocada por cualquier causa, necrosis
asptica epifisiaria (ms frecuente en la cabeza femoral)
tambin puede verse en la sicklemia y el lupus.
Signos radiogrficos. Su localizacin ms frecuente es
en la epfisis, y menos, en la metfisis y difisis.
La osteonecrosis es una lesin opaco-libre, recibe el
nombre de secuestro; presenta mayor opacidad que las
estructuras vecinas; se define mejor en la radiografa con
tomografa lineal, por lo tanto este examen posee mayor
valor en el diagnstico de una osteonecrosis.
Fracturas y luxaciones
La fractura se define como la prdida de la continui-
dad de una estructura sea determinada, se produce casi
siempre por efecto de un traumatismo o por la existencia
de una afeccin sea previa, esta ltima recibe el nombre
de fractura patolgica.
Para el estudio y anlisis de una fractura, una vez de-
tectada y con su correcta definicin radiogrfica, debemos
tener en cuenta una serie de factores, en funcin de una
descripcin sistemtica, como son: cul es el hueso afecta-
do, el sitio o los sitios de localizacin de la fractura, la dis-
posicin de los fragmentos (importante en los huesos lar-
gos), caractersticas de la lesin de acuerdo con su forma,
si presenta ms de un fragmento seo libre (con minuta,
presencia de esquirlas seas), si interesa la superficie arti-
cular y si existe alguna lesin sea vecina o en el foco de la
fractura.
Signos radiogrficos. Despus de realizado el diagns-
tico de la fractura, se precisar cul o cules son los hue-
sos afectados y especificar si corresponde con el lado de-
recho o izquierdo.
Como sistemtica de descripcin o informe se debe
sealar cul es la regin del hueso afectado y su extensin,
de esta forma, si la fractura es de un hueso largo se define
si es epifisaria, metafisaria o diafisaria; si el hueso lesiona-
do es una costilla se localizar en el arco posterior axilar o
anterior; si se localiza en una clavcula se refiere en su
extremo interno, externo o tercio medio, esto justifica la
necesidad de los conocimientos de la anatoma del esque-
leto.
Como consecuencia lgica se describe la posicin en
que han quedado los fragmentos que resultaron de la frac-
tura, los que pueden ser en un hueso largo desde dos hasta
mltiples y de diversos tamaos.
Segn las posiciones de estos fragmentos se definen
como:
1. Afrontados. Al nivel de la fractura, los fragmentos es-
tn unidos y alineados.
2. Mal afrontados. Hay separacin al nivel del foco de
fractura en cualquier sentido.
3. Angulados. A partir del sitio de la fractura, los fragmen-
tos presentan cualquier grado de angulacin.
4. Enclavamiento o penetrados. El sitio radiogrfico al ni-
vel presenta aspecto de que un fragmento ha penetrado
en el otro.
5. Cabalgamiento. A la altura de la fractura, los lmites
fragmentarios se cruzan en sentido de su longitud.
6. Diastasis. Al nivel de una lnea de fractura existe una
separacin muy evidente de los lmites de los fragmen-
tos.
En las fracturas del esqueleto describiremos cuatro,
que por su frecuencia el alumno debe conocer:
1. Fracturas patolgicas o espontneas.
2. Fracturas de Colles.
3. Fractura en tallo verde.
4. Fracturas de la cadera.
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Fractura patolgica o espontnea. Es aquella que
sucede sin antecedente traumtico, o su severidad no justi-
fica la fractura. Para que ocurra es necesario la existencia
de una lesin sea previa, que explique la fractura. Se ob-
serva en aquellas enfermedades que producen osteoporosis
y/o ostelisis, las cuales se visualizan en los estudios
radiogrficos que se practiquen, y cuyos signos fueron ex-
plicados en las lesiones elementales de los huesos. Tam-
bin pueden ocurrir en las osteosclerosis, sobre todo difu-
sas o generalizadas, en que el hueso pierde su elasticidad
normal.
Los procesos en los que con ms frecuencia se obser-
van estas fracturas son las osteoporosis generalizadas de
causas diversas, sin dejar de mencionar la senil en las me-
tstasis seas por tumores de mama en las mujeres, en el
mieloma mltiple o tumor de clulas plasmticas, en el
hiperparatiroidismo con lesiones seas severas, en la en-
fermedad de Paget; no dejaremos de mencionar dos en-
fermedades en las cuales predomina la lesin esclertica:
la enfermedad marmrea de los huesos, llamada tambin
osteopetrosis y en las metstasis de los carcinomas de la
prstata.
Fractura de Colles. Este tipo de fractura fue descri-
to por Abraham Colles de Dubln, en el ao 1814. Casi
siempre sucede como consecuencia de una cada sobre la
mano extendida; la fractura es completa, se localiza en la
porcin distal del radio y se acompaa de un desplaza-
miento posterior y lateral del fragmento distal del radio, lo
que da lugar a una deformidad en dorso de tenedor; con
frecuencia se asocia con arrancamiento de la estiloides del
cbito. Esta fractura sucede en pacientes que ya ha termi-
nado el crecimiento seo, debido a esto, es necesario ha-
cer el diagnstico diferencial de una lesin traumtica que
se observa en los nios, principalmente con pocos aos de
vida, es la llamada epifisilisis, que consiste en un desliza-
miento de la epfisis distal del radio al nivel del cartlago de
crecimiento. En estos casos, siempre se estudiar por ra-
diografas simples comparativas de las regiones homlogas,
en placas frontales y laterales. En las radiografas se ob-
servar el deslizamiento con la separacin de la epfisis del
resto del hueso, lo cual puede ocurrir en sentido
anteroposterior y/o lateral.
La epifisilisis puede observarse en otros ncleos, prin-
cipalmente de los huesos largos. Esta no es una fractura,
aunque puede estar asociada.
Fractura en tallo verde. Esta es una lesin sea
traumtica que se produce en el hueso cuando est cre-
ciendo, sobre todo en nios de pocos aos. Las radiogra-
fas, con frecuencia parecen que son normales o incomple-
tas, muestran solo un ligero abombamiento al nivel del sitio
de la fractura, as como un pequeo escaln seo de la
cortical, mientras que de forma aparente se mantiene su
continuidad en el otro lado. El hecho real es que ambas
superficies corticales estn casi siempre rotas. Tambin es
necesario insistir en la indicacin de estudios radiogrficos
comparativos, en los que casi siempre se observa una pe-
quea curva del lado afectado.
Fracturas de cadera. Se producen con frecuencia en
las proximidades del cuello femoral, ms del 80 % en pa-
cientes mayores de 60 aos. Como signo radiogrfico im-
portante se observa una lnea de fractura completa, por lo
general transversal al cuello del fmur en direccin algo
oblicua, que puede o no estar bien afrontada, con presen-
cia de una osteoporosis vecina, factor posible de la fractu-
ra, y la osteoporosis aumentan con la edad.
Otra fractura de la porcin proximal del fmur (regin
de la cadera) se localiza en las placas radiogrficas, como
una banda transparente continua que se extiende de un
trocnter a otro, a lo largo de la lnea intertrocantrea, y en
ocasiones se asocia con arrancamiento de uno de los dos
trocnteres. Cualquiera de estas fracturas puede ser
conminuta.
Tiene valor cuando se describen los estudios
radiogrficos, al clasificarlos de acuerdo con su localiza-
cin en: pretrocantrea, intertrocantrea y subtrocantrea.
La mayora de las fracturas del cuello femoral deben
considerarse como patolgicas, ya que la osteoporosis se-
nil es una secuela normal del envejecimiento. Se debe in-
sistir en el anlisis de estas fracturas, en la presencia o no
de arrancamiento de los trocnteres.
Luxacin. Se define como la prdida de la relacin
normal en las estructuras seas que forman una articula-
cin, casi siempre sucede debido a traumatismos, aunque
existen luxaciones que se producen espontneamente por
alteraciones de las estructuras blandas que forman la arti-
culacin o ayudan a formarla, en estos casos las ms fre-
cuentes son las que se presentan en los hombros, en la
articulacin tmporomandibular (ATM), y ms rara en el
codo.
Las placas radiogrficas demuestran que en la luxa-
cin del hombro, casi siempre la cabeza del hmero se
desplaza hacia delante y hacia adentro, la cavidad glenoidea
mira hacia delante y afuera. La luxacin posterior de la
cabeza del hmero es rara.
En las placas radiogrficas tambin se detectan, en
ocasiones, fracturas en las estructuras seas vecinas, prin-
cipalmente arrancamiento con separacin del troquiter.
La luxacin en el codo aparece en los estudios
radiogrficos, con la extremidad proximal del cbito des-
plazada hacia atrs en relacin con el hmero. La luxacin
de la cabeza del radio es poco frecuente, se debe descar-
tar por estudios en distintas posiciones, la asociacin de
fracturas.
9
Para la deteccin de las luxaciones de la ATM se re-
curre en ocasiones a la tomografa lineal, en la cual se
observa que el cuello del cndilo permanece siempre fuera de
la cavidad articular, tanto con la boca abierta como cerrada.
En general como consecuencia de traumatismos, pue-
den ocurrir luxaciones en cualquier otra articulacin, sobre
todo en los miembros, pero son menos frecuentes.
Como norma debe buscarse siempre la existencia de
alguna fractura y anotar a qu regin anatmica corres-
ponde.
Indicaciones radiogrficas principales. Cuando se
sospecha por el examen clnico la presencia de una fractu-
ra en un hueso largo, deben indicarse estudios radiogrficos
frontales y laterales, que incluyan en la misma placa las
articulaciones correspondientes. Cuando el paciente es un
nio, se deben practicar estudios comparativos del o de los
huesos correspondientes; en ocasiones es necesario la rea-
lizacin de placas en varias posiciones de la regin
traumatizada. Ante la sospecha de fractura en los dedos
de las manos y los pies, las placas deben incluir, adems de
las frontales y laterales, las vistas oblicuas que son de gran
valor diagnstico.
Al paciente con fractura de cadera se debe colocar en
decbito supino para realizar las placas frontales, se reali-
zarn vistas laterales y oblicuas sin movilizar al paciente,
por lo que las maniobras se deben hacer con el tubo de
rayos X. Hay autores que prefieren hacer placas frontales
de toda la pelvis, con el rayo X en ngulo hacia arriba hasta
45 grados, lo que permite visualizar mejor los huesos de la
pelvis superior.
Cuando se sospecha la existencia de fractura de la
columna vertebral, esta se estudiar por segmentos, con el
paciente en decbito supino; se toman las placas de las
posiciones posteroanterior, lateral y ambas oblicuas, estas
ltimas, con el propsito de visualizar mejor los pedculos
seos.
Las luxaciones adems de las vistas convencionales
(frontales y laterales) existen articulaciones que necesitan
placas para definir la hendidura articular o la posicin de
los fragmentos; as sucede en la luxacin del hombro, en
que la vista lateral se hace mediante la superposicin de la
caja torcica. La ATM se estudia mediante la tomografa
lineal, el paciente con la boca abierta y cerrada, estas dos
posiciones han sido tomadas como ejemplos. El alumno
debe insistir en los cuidados que se deben observar en la
prctica de los estudios radiogrficos, cuando se moviliza a
un paciente con una regin traumatizada.
Artritis y artrosis
Son dos procesos distintos que pueden confundirse, no
obstante, presentan diferencias en su causa, patogenia,
anatoma patolgica, sintomatologa y manifestaciones
radiogrficas.
En el diagnstico de estas afecciones, la radiologa
convencional es de gran valor, ya que permite definir las
alteraciones articulares y seas con bastante confiabilidad
y precisin.
Artritis. Es un proceso inflamatorio y exudativo que
afecta desde sus inicios a la cpsula articular, la sinovial y
los ligamentos articulares. En muchas de ellas, durante su
evolucin, el proceso se extiende al cartlago y a las es-
tructuras seas que forman articulacin.
Las causas de las artritis son mltiples, pueden tener
un origen infeccioso, metablico, endocrino, neurognico,
circulatorio, alrgico y algunas de ellas desconocidas.
Artritis-reumatoide (AR). Dentro del programa de
estudio del alumno de medicina se ha incluido la AR, por
ser una enfermedad frecuente, de evolucin crnica,
invalidante y que le impide al paciente integrarse en oca-
siones a una vida socialmente til.
La AR es una enfermedad inflamatoria, crnica y pro-
gresiva del tejido conjuntivo, que evoluciona por brotes,
produce alteraciones principalmente en las pequeas arti-
culaciones, al nivel de las manos, muecas, tarso y pies.
Afecta a las grandes articulaciones, por lo general despus
de varios aos de su comienzo. Se observa con ms fre-
cuencia en pacientes del sexo femenino, en relacin de
4:1.
Sus causas estn en discusin, se invocan varias: des-
conocida, infecciosa, inmunolgica, endocrino-sexual, fac-
tores genticos, nutricionales, metablicas, psicgenas y
otras.
Para realizar el diagnstico de AR, se determina por
los resultados que aportan numerosos exmenes, uno de
ellos considerado como importante, es el hallazgo de los
estudios radiogrficos representado por lesiones
radiolgicas tpicas, en especial las que se observan en
las manos y las muecas.
Signos radiogrficos. Son mltiples las imgenes
radiogrficas que se observan en las manos y las muecas
en esta enfermedad, por esta razn se describen como re-
presentativas.
De acuerdo con su aparicin y desarrollo se dividen
por perodos, etapas o fases (perodo de comienzo, de es-
tado y tardo).
Es frecuente que las manifestaciones radiogrficas
sean bilaterales y simtricas, aunque esta no es la regla.
Perodo de comienzo. Se observar mediante tcnicas
de partes blandas un aumento de dichas partes blandas
periarticulares o difusas, principalmente en las articulacio-
nes metacarpofalngicas (AMCF) y en las interfalngicas
proximales (AIFP), producido por la inflamacin, edema e
incremento del lquido sinovial. La osteoporosis aparece en
10
esta fase y no abandona la enfermedad durante toda su
evolucin, por lo que se observa en todos los perodos.
Comienzan a observarse discretos estrechamientos de los
espacios articulares, de difcil diagnstico.
Perodo de estado. En esta etapa aumenta la
osteoporosis y el estrechamientos de los espacios articula-
res, aparecen reas de erosin sea marginales y
periarticulares con aumento de la transparencia casi siem-
pre marginales, rodeados de un rodete opaco, estos son los
llamados quistes subcondriales, los cuales son causados
por la compresin crnica de mamelones o prominencias
granulomatosas de la sinovial, llamado pannus, que se in-
sina entre los cartlagos, que comprimen de forma crni-
ca las extremidades seas. Tambin en esta fase se obser-
van subluxaciones de las AMFC y las AIFP, con discreta
desviacin cubital de la mano. En el carpo, los huesos se
van uniendo por anquilosis fibrosa.
Perodo tardo. En esta fase todos los signos
radiogrficos descritos se acentan, con desaparicin del
espacio articular, que dan una imagen que recuerda un hueso
penetrando en otro, y se conoce con el nombre de
telescopamiento; las luxaciones se hacen manifiestas con
desviacin cubital, que le dan a la mano un aspecto en
rfaga; la anquilosis sea y los fenmenos destructivos
con ostelisis se destacan en esta fase.
Estos signos radiogrficos tambin se observan en
aquellas articulaciones que estn afectadas por la enfer-
medad en menor o mayor grado. Las grandes articulacio-
nes se afectan tardamente.
La indicacin principal de estudios radiogrficos es para
las manos y las muecas, lo cual aportan datos de valor
como criterios diagnsticos. Se pueden indicar otros estu-
dios radiogrficos despus de realizado un examen clnico
de cada una de las articulaciones afectadas, como valor
pronstico y conducta para tratamiento medicamentoso,
fisioterapia, quirrgico o asociado.
Las fracturas son frecuentes y en ocasiones se aso-
cian con tumores seos malignos, considerados por la ma-
yora de los autores como una evolucin maligna de la en-
fermedad, que aparece en corto perodo en las placas
radiogrficas, con evidente aumento de la esclerosis.
Tumores seos. Los tumores de los huesos pueden
ser benignos (B), malignos (M), primitivos del tejido seo,
secundarios o metastsicos.
Los tumores benignos pueden tener su origen en el
tejido conjuntivo formador de hueso y el indiferenciado, el
tejido cartilaginoso y en los elementos vasculares.
Los tumores malignos en general poseen tambin este
origen, adems, pueden tener su causa en clulas reticulares
de la notocorda, tejido graso y del mesnquima.
Signos radiogrficos. Tanto los tumores B como M se
presentan en los estudios radiogrficos en forma de lesio-
nes osteolticas, esclerticas o mixtas, pero se van a dife-
renciar especialmente por las imgenes radiogrficas; por
lo cual debemos sealar que los tumores M producen au-
mento de las partes blandas vecinas con infiltracin de es-
tas, la cortical es invadida por el tumor con destruccin,
ostelisis y fracturas en ocasiones. La neoformacin del
tumor ocasiona opacidad hacia las partes blandas, por for-
macin osteoblstica, la cual puede tomar un aspecto y
distribucin irregular o semejar los rayos del sol. En los
tumores M hay infiltracin del periostio con engrosamiento
opaco, lo cual da el aspecto de lminas superpuestas o
toma la forma de un ngulo que se hace perfectamente
visible en las placas radiogrficas. Los tumores M tienen
un crecimiento rpido y hacen metstasis a distancia, prin-
cipalmente en los pulmones.
Estos signos radiogrficos no se observan en los tumo-
res B.
Metstasis sea (tumores secundarios de los hue-
sos). Se observa con frecuencia en el cncer de mama en
la mujer, prstata, riones, pulmones y tiroides. Otras loca-
lizaciones tumorales raramente pueden hacer metstasis.
Signos radiogrficos. Se observan en las radiografas
imgenes nicas o mltiples, osteolticas, esclerticas, pue-
den tambin encontrarse asociadas.
Las metstasis osteolticas se presentan casi siempre
mltiples, con mayor frecuencia habitualmente mltiples.
Se observan en las placas imgenes transparentes sin es-
tructuras seas, mal limitadas en la mayora de los casos,
que originan en ocasiones fracturas patolgicas y
aplastamientos vertebrales. Se observan con frecuencia
en el cncer de mama en la mujer, en la cual es necesario
hacer el diagnstico diferencial con el mieloma mltiple.
Las metstasis osteoblsticas o esclerosantes se com-
prueban casi siempre en los adenocarcinomas de prstata,
y se localiza preferentemente en la columna vertebral y la
pelvis. El diagnstico diferencial es obligado con la enfer-
medad de Paget.
La RMN es importante para evaluar el estudio de la
enfermedad y precisar en detalle las afecciones orgnicas
y funcionales de las partes blandas.
Artrosis. Es tambin llamada osteoartritis. Es un pro-
ceso degenerativo, por lo general asociado a la vejez, aun-
que se puede observar en pacientes jvenes; afecta princi-
palmente a las partes duras de la articulacin, es decir, las
estructuras seas y el cartlago articular. Durante su evo-
lucin, tardamente afecta por extensin a otras regiones.
Las causas son diversas, pero las principales son: se-
nil, traumtica, metablica, esttica y constitucional.
Signos radiogrficos. La artrosis se localiza en cual-
quier articulacin, de forma aislada, en varias de ellas o
generalizadas, puede ser invalidante o limitante. Afecta
principalmente a las grandes articulaciones, es ms fre-
11
cuente en aquellas que soportan peso (rodillas, caderas),
otras de los miembros inferiores, en las de las extremida-
des superiores, interfalngicas distales de los dedos de las
manos y columna vertebral.
En las placas simples frontales, laterales y oblicuas se
puede observar un estrechamiento del espacio articular,
con pinzamiento hacia las regiones marginales, provocada
por la destruccin cartilaginosa. Un signo radiogrfico que
tiene importancia en el diagnstico de la artrosis es la pre-
sencia del llamado osteofito marginal, que son prominen-
cias seas subperisticas en forma de pico o de gancho,
con opacidad sea y que en ocasiones se fusionan para
formar puentes.
En la superficie de contacto del tejido seo se definen
reas opacas, lo cual representa una osteosclerosis. En las
extremidades seas se observan reas transparentes que
pueden estar rodeadas por un halo opaco, en nmero va-
riable que se hacen confluentes y de tamao apreciable en
las grandes articulaciones.
Osteomielitis y enfermedad de Paget
Osteomielitis. Es la invasin del hueso en todas sus
partes por agentes pigenos.
La infeccin afecta los espacios que ocupa la mdula
sea, la cortical, el periostio y las partes blandas vecinas.
El tejido seo es destruido por la accin de fermentos
proteolticos, se produce necrosis por oclusin vascular,
reabsorcin del calcio por la accin de los osteoclastos.
La osteomielitis es ms frecuente en las metfisis de
los huesos largos, casi siempre existen antecedentes de
traumatismos. Los agentes que la ocasionan con mayor
frecuencia son el estafilococo hemoltico y el aureo.
Signos radiogrficos. Se localiza con ms frecuencia
en los huesos largos de las extremidades, en la tibia, fmur
y hmero.
Por lo general, en las dos o tres primeras semanas de
iniciado el proceso se observa en los estudios radiogrficos
un aumento de las partes blandas en la regin afectada.
Ms tarde, se visualiza en las radiografas una osteoporosis
localizada, despus aparecen reas de ostelisis casi siem-
pre pequeas, redondeadas y mltiples. Como norma se
observa una reaccin del periostio que se hace fcilmente
visible en las radiografas simples, ya que es una reaccin
esclertica y est separada de la cortical, se dispone fre-
cuentemente en forma de lminas. Es obligatorio hacer el
diagnstico diferencial con algunos tumores seos malig-
nos; el cuadro clnico es importante y la biopsia se impone.
Con posterioridad o de manera simultnea se puede ver un
rea de opacidad manifiesta, rodeada de tejido
osteoportico que contrasta mejor con el rea clcica, lo
que hace sospechar la presencia de una necrosis (secues-
tro). La tomografa lineal es el estudio indicado para definir
esta lesin y la reaccin peristica.
Cuando el proceso se hace crnico o va hacia la cura-
cin, despus de una larga evolucin predomina la esclero-
sis, que puede extenderse hasta cubrir toda la metstasis.
El secuestro seo puede ser de tamao variable, desde
una pequea espcula hasta cubrir todo el hueso.
Enfermedad de Paget. Se caracteriza por una alte-
racin excesiva de las estructuras seas, que se disponen
de forma anrquica, se acompaan de una fibrosis medular
y se presenta una evidente desorganizacin de tejido seo.
Se puede considerar como una osteopata diseminada.
Los huesos que con mayor frecuencia se afectan son
la pelvis, la columna vertebral, el crneo, la tibia y el f-
mur.
Signos radiogrficos. Ante la sospecha de enferme-
dad de Paget, debe indicarse un estudio completo del es-
queleto. Las manifestaciones radiogrficas de la enferme-
dad pueden ser localizadas en una parte de un hueso, en
todo el hueso o generalizadas en distintas partes del es-
queleto.
Los huesos, principalmente los largos, aumentan en
calibre con un ensanchamiento de la cortical, opacidad,
estrechamiento de la mdula y alargamiento e incurvacin
de estos, se observa sobre todo en la tibia, por lo que en las
radiografas se ve una imagen que ha sido descrita como
tibia en sable.
La arquitectura sea presenta un trabeculado opaco,
dispuesto en forma irregular o entrecruzado en forma de
madeja, es ms ancha, pero menos numerosas que en el
hueso normal.
La esclerosis se mezcla con reas transparentes prin-
cipalmente cuando hay predominio de la absorcin.
En el crneo y la pelvis se comprueban imgenes re-
dondeadas, opacas y de contornos borrosos que dan as-
pecto algodonoso. Es necesario hacer el diagnstico dife-
rencial con las metstasis de los adenocarcinomas de la
prstata.
La bveda craneana se hace opaca con ensancha-
miento hacia la periferia.
Las vrtebras con opacidad difusa en forma cuadra-
da, se aplastan con frecuencia.
Metstasis sea (tumores secundarios de los hue-
sos). Se observan con frecuencia en el cncer de mama
en la mujer, prstata, riones, pulmones, tiroides y rara-
mente en otras localizaciones tumorales pueden hacerlo.
Signos radiogrficos. Se observan en las placas como
imgenes nicas o mltiples, esteolticas (esclerosas), tam-
bin pueden encontrarse asociadas.
12
Las metstasis osteolticas se presentan con ms fre-
cuencia, habitualmente mltiple. Se observan en las pla-
cas como imgenes transparentes sin estructuras seas,
mal limitadas en la mayora de los casos, se produce en
ocasiones fracturas patolgicas y aplastamientos vertebra-
les. Se observan con frecuencia en el cncer de la mama
en la mujer, en la que es necesario hacer el diagnstico
diferencial con el mieloma mltiple.
La metstasis osteoblsticas o esclerosantes se obser-
van casi siempre en los adenocarcinoma de la prstata, se
localizan preferentemente en la columna vertebral y la pel-
vis. El diagnstico diferencial es obligado hacerlo con la
enfermedad de Paget.
Bibliografa
Friedman G, Buchelev E, Tharn P. Tomografa Computarizada del Cuer-
po Humano. Salvat Editores SA, 1986.
Garland JJ. Fundamentals of Orthopaedics. Saunders Company WB,
1965.
Meschan I. Rentgen Sign in Clinical Diagnosis. Saunders Company
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Murria RO, Jacobson HG. Radiologa de los trastornos esquelticos.
Edicin Revolucionaria, 1982.
Paul LW, Jahl JH. Essentials of Rentgen Interpretation. Hoeber Medical
Division, 1965.
Fig. 2.1. Desarrollo del hueso.
Fig. 2.2. Osteoporosis.
Fig. 2.3. Ostelisis.
Fig. 2.4. Esclerosis de la cadera izquierda.
13
Fig. 2.5. Tipos de fracturas. A y B. Fracturas
diafisiarias oblicuas. C. Tallo verde.
Fig. 2.6. Tipos de fracturas. A. Fractura diafisaria
oblicua. B. Fractura transversa. C.Luxacin
tibioastragalina.
14
Fig. 2.8. A. Subluxacin cervical de C5. B. Dislocacin del hombro.
Fig. 2.7. A. Fractura cervical de C5. B. Fractura de
Colles. C. Fractura de la rtula.
15
Fig. 2.10. A y B. Artritis reumatoide de la mano.
Fig. 2.9. A. Artritis crnica infecciosa de la rodilla. B. Artritis de la cadera
izquierda.
16
Fig. 2.11. Espondilitis rizomilica. Columna cer-
vical y dorsal.
Fig. 2.12. A. Tumor seo benigno del fmur. Osteocondroma. B. Tumor benigno. Osteoma osteoide del
hmero y radio. C. Sarcoma osteognico. D. Tumor de clulas gigantes de la tibia.
17
Fig. 2.13. Metstasis esclertica de la columna
dorsolumbar con zonas de ostelisis.
Fig. 2.14. Artrosis cervical.
Fig. 2.15. A. Osteomielitis crnica del radio y
fmur con secuestro seo. B. Osteomielitis de la
columna dorsal.
18
Fig. 2.17. Enfermedad de Paget.
Fig. 2.16. A. Mieloma mltiple. B. Mieloma
mltiple. Lesiones en el fmur.
19
CAPTULO 3
Imgenes normales y semiolgicas del sistema respiratorio
Objetivos. El estudiante cuando alcanza el nivel
reproductivo debe explicar los conceptos bsicos de:
1. La variedad y nomenclatura de los exmenes
imagenolgicos del sistema respiratorio.
2. Las imgenes normales del sistema respiratorio y su
sistemtica de lectura.
3. Las afecciones que ocasionan imgenes de
hipertransparencias anormales del trax: neumotrax,
hidroneumotrax, absceso de pulmn, infiltrado tuber-
culoso cavitado, enfisema pulmonar, quiste solitario de
pulmn, bronquiectasia. Tambin debe identificar los sig-
nos imagenolgicos, describirlos y ofrecer la impresin
diagnstica.
Aparato respiratorio
El valor de la imagenologa de trax es de indiscutible
importancia, ya que puede descubrir lesiones imposibles de
observar por ningn otro medio diagnstico, adems, mani-
fiesta alteraciones sin que existan indicios clnicos y, en
otras, corrobora la sospecha clnica. Puede seguir la evolu-
cin de un proceso inflamatorio desde el principio hasta el
final.
En las lesiones tumorales primitivas, la imagenologa
puede demostrar la existencia de metstasis a distancia, en
un proceso preoperatorio que no debe ser omitido ante la
aplicacin de anestesia general. Su uso posoperatorio en
un paciente febril, descarta o demuestra la presencia de
una neumona. Su valor general se ir demostrando en la
medida que se estudien los signos radiogrficos de nume-
rosas enfermedades respiratorias, muy frecuentes en la
actualidad y en nuestro medio.
Exmenes que se utilizan
El examen de rutina de trax es una toma radiogrfica
en posicin posteroanterior (PA), con el paciente de pie, el
tubo radiogrfico se coloca a unos seis pies del chassis
que contiene la pelcula radiogrfica, enfocando el rayo
central a la altura de las primeras vrtebras dorsales del
paciente, en posicin de espalda. A este nivel se minimiza
la magnificacin y distancia de las estructuras intratorcicas,
como el rea cardaca.
Los factores radiogrficos que se emplean son varia-
bles, con diferentes equipos y segn sus capacidades
(miliamperaje, tiempo y kilovoltaje). Existen tablas que se-
alan los factores radiogrficos que se deben utilizar. Se
considera la radiografa de trax penetrada, en la cual se
usa un elevado kilovoltaje que permite reduccin en los
contrastes blanco y negro, lo que proporciona una mayor
escala de grises y suministra ms informacin o diferen-
ciacin de las estructuras retrocardacas y mediastinales.
Independientemente de la vista frontal del trax (PA), se
utilizan en la prctica diaria las vistas laterales derecha e
izquierda y las oblicuoanterior derecha, apoyando el
hemitrax derecho al chassis, en un ngulo de 45
o
entre
este y el lado izquierdo del otro hemitrax (OAD) y la vista
oblicuoanterior izquierda que sera en posicin inversa, uti-
lizando un ngulo de 60
o
.
Otras vistas son tambin de uso muy frecuente, como
las vrtices, en las que se logra estudiar con ms detalles
los vrtices pulmonares, desplazando las estructuras seas;
se obtiene con el paciente acostado en decbito supino so-
bre la mesa de radiografa y el ngulo del tubo radiogrfico
en sentido caudocraneal. Esto tambin puede lograrse con
el enfermo en posicin vertical de frente al tubo de rayos
X, pero en posicin lordtica. De suma importancia es la
vista denominada de Pancoast, empleada fundamentalmente
para estudiar desplazamientos lquidos, en la cual se coloca
al paciente en decbito lateral izquierdo o derecho, de ma-
nera que el rayo central incida de forma horizontal sobre el
paciente y el chassis.
La tomografa lineal o radiografa por secciones
(planigrafas, laminografas) es un mtodo radiogrfico por
el que se hace posible examinar un estrato aislado de teji-
do, borrando las estructuras que se encuentran en otros
niveles del mismo; esto se logra con movimientos simult-
neos del tubo y del chassis en direcciones opuestas. El
lugar del corte es elegido por el mdico o el tcnico en las
instalaciones adecuadas para estos fines.
La tomografa lineal constituye, como veremos ms
adelante, un arma radiogrfica de gran valor para la aten-
cin de mltiples afecciones torcicas.
En el campo de las opacificaciones nos referimos a las
broncografas y las opacificaciones vasculares.
Broncografa. Es el estudio del rbol bronquial, con la
introduccin de un material opaco en su interior, general-
mente bajo control fluoroscpico, por lo que la radioscopia
es el mtodo por el cual se pueden estudiar las estructuras
20
torcicas en movimiento, a travs de la pantalla
fluoroscpica o la televisin.
Hasta ahora, en los exmenes estudiados no se reque-
ra preparacin previa del paciente, con la broncografa es
necesario practicar ayunos, premedicacin o a partir de
seconal o nembutal con codena unas horas antes, adems,
el paciente no puede ingerir lquidos o comidas hasta cua-
tro horas despus de la broncografa, debido a que para
realizar la prueba, el anestesilogo introduce una sonda o
catter endrotraqueal, para administrar anestsicos tpi-
cos hasta el bronquio del pulmn o lbulo deseado, guiado
por la visin fluoroscpica. Una vez logrado esto, se prosi-
gue con la inyeccin de contraste yodado adecuado, que
rellena las ramificaciones bronquiales elegidas, despus se
hacen las tomas radiogrficas de distintas posiciones. La
alergia al yodo sera una contraindicacin formal a este
examen.
Opacificaciones vasculares. Estas requerirn que
el paciente est en ayuno, ya que la alergia al yodo consti-
tuye una contraindicacin.
En la actualidad, con el advenimiento de otras tcni-
cas, se ha reducido su uso, an se emplean las
opacificaciones del corazn, los grandes vasos y las ramas
intraparenquimatosas de las arterias pulmonares. Se reali-
zan con la ayuda de contrastes yodados adecuados, por va
intravenosa o intraarterial, ya sea por direccin o mediante
tcnicas percutneas (mtodo de Seldinger).
El uso de las llamadas bombas inyectoras permite in-
yectar gran cantidad de medios de contrastes en unidades
muy pequeas de tiempo, auxiliadas por equipos
seriogrficos que facilitan la toma de muchas radiografas
en corto tiempo, principios que son fundamentales para estas
exploraciones.
Se han desarrollado tcnicas de caracterizaciones se-
lectivas y superselectivas para fines teraputicos, que lo-
gran estudiar las arterias mamarias internas, bronquiales,
intercostales y otras, as como aplicar en ellas medicamen-
tos (citostticos, vasopresores, anticoagulantes, etc.) y
mbolos (Gelfoam, Ivaln, etc.) en presencia de afeccio-
nes tumorales, tromboemblicas y sangrantes.
Nuevas tcnicas. Hacemos referencia a la tomografa
axial computarizada, la resonancia magntica nuclear y el
ultrasonido diagnstico, fundamentalmente la ecografa,
constituyen diferentes medios radiogrficos ms
sofisticados, que han proporcionado imgenes de un eleva-
do valor diagnstico; en muchas ocasiones, ponen en evi-
dencia alteraciones que se escapan a los medios conven-
cionales, los cuales son insustituibles de tal manera que,
junto con ellos y utilizados de forma racional, constituyen
un fuerte baluarte diagnstico en las pesquisas de muchas
enfermedades respiratorias.
Anatoma radiogrfica del trax normal
El trax debe explorarse en distintas posiciones:
posteroanterior, lateral y oblicuas; la posicin ms demos-
trativa para la visualizacin del aparato respiratorio es la
posteroanterior.
Debe emplearse una sistemtica en el estudio de la
radiografa frontal (PA) del trax, ya que los campos
pulmonares estn cruzados por sombras extrapulmonares,
que dependen de la caja torcica (primordialmente sea),
pero tambin se proyectan sobre estos, sombras de la pa-
red no sea, debidas a las partes blandas representadas
por el tejido celular subcutneo, msculos, mamas, etc.
Las cuatro densidades radiogrficas bsicas son de
menor a mayor: gas, grasa, agua y metal; en el trax la
densidad del gas es el parnquima pulmonar, cuyo elemen-
to predominante es el aire; la densidad grasa puede verse
alrededor de los msculos, a su vez es la propia del cora-
zn, vasos, hgado, msculos y todos los procesos
condensantes del pulmn y la densidad metal es propia de
los huesos, las lesiones calcificadas, las sustancias de con-
trastes y cuerpos extraos metlicos.
Con estos conocimientos que consideramos fundamen-
tales para interpretar la radiografa posteroanterior del t-
rax, debemos comenzar de la periferia hacia el centro, es
decir, por las partes blandas marginales. La piel es causa
del pliegue cutneo supraclavicular que se aprecia por en-
cima de la clavcula y recorre su borde superior, de unos
milmetros de alto; este que se contina con la sombra del
msculo esternocleidomastoideo, el cual se hace visible en
forma de lnea vertical que cruza el vrtice pulmonar y se
prolonga hacia arriba por encima del vrtice, y abajo termi-
na la clavcula. Las inserciones musculares del pectoral
mayor producen una opacidad en la parte externa del cam-
po pulmonar medio, as como el msculo dorsal ancho algo
por encima. Las mamas dan lugar a sombras de extensin
variable, segn su tamao y grosor; en ocasiones, dificul-
tan la exploracin de las bases pulmonares. El pezn se
muestra como sombras redondeadas que pueden confun-
dirse con lesiones parenquimatosas, aunque su localizacin
y bilateralidad nos hacen pensar en ellos. Desde el punto
de vista seo, vemos en la radiografa PA de trax, la co-
lumna dorsal, las costillas, las clavculas, los omplatos y el
esternn.
En la radiografa, con tcnica convencional adecuada,
solo deben verse las primeras vrtebras dorsales, las costi-
llas -sin embargo- forman un enrejado que cubre los cam-
pos pulmonares desde el vrtice hasta la base y se distin-
gue su arco anterior que sigue un trayecto oblicuo de fuera
hacia dentro y de arriba hacia abajo, separadas del ester-
nn por los cartlagos costales, que en condiciones fisiol-
gicas no dan imagen radiogrfica.
21
Los arcos costales posteriores se visualizan como im-
genes radiodensas oblicuas de dentro hacia afuera y de
arriba hacia abajo.
La presencia de anomalas costales es en realidad fre-
cuente, y debemos conocerlas:
1. Costillas cervicales, pueden ser uni o bilaterales.
2. Anomalas de primera y segunda costillas pueden coin-
cidir con anomalas cervicodorsales, entre ellas, la
hipoplasia, la costilla en ojal que simula una cavidad.
Se describen anomalas costales asociadas a
dextrocardia. En los estudios adecuados las escpulas
deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.
Pueden existir deformidades esquelticas importantes
como cifosis, escoliosis, trax excavado en quilla, etc.
Estas alteraciones son capaces de modificar la morfo-
loga torcica, y dificultar la interpretacin de las lesiones
pulmonares.
En el anlisis de los campos pulmonares es convenien-
te para su lectura dividirlos en varias partes: regiones hiliares
y perifricas (estas ltimas en vrtice pulmonar), regin
infraclavicular, campo medio y base; esta divisin es es-
quemtica y de lmites no precisos. Estas regiones estn
enmarcadas dentro por el mediastino, por fuera y arriba
por la parrilla costal y por debajo por el diafragma.
Hilios pulmonares. De gran importancia radiogrfica
es la zona de proyeccin de los pedculos vasculares de
cada pulmn. Aparecen constituidos por bandas opacas
que se dividen y entrecruzan, adems, se mezclan con espa-
cios claros irregulares y manchas de distintas densidades.
Las sombras hiliares normales son fundamentalmente
vasculares y arteriales; las ramas de la arteria pulmonar
son las bandas opacas que se dirigen hacia la periferia divi-
dindose en arborizaciones. Los bronquios normales no dan
imgenes opacas, pues sus paredes son finas, en cambio,
contribuyen a la imagen hiliar con la claridad de su conteni-
do areo.
Las venas pulmonares tambin contribuyen a la ima-
gen del hilio, es ms fcil su diferenciacin con las arterias
en los lbulos inferiores, ya que forman unos cordones en
direccin horizontal que cruzan las arterias verticalmente,
se dirigen hacia abajo, por lo que su densidad es algo me-
nor y de contornos menos ntidos, que aumenta su grosor
en la medida que se aproximan al mediastino.
En el ngulo que forman la trquea y el bronquio tron-
co derecho puede verse una imagen densa, que se ha com-
parado con una coma invertida o nota musical, esta viene
dada por la gran vena cigos. Existen diferencias anatmi-
cas entre ambos hilios, adems, debe considerarse que en
el hilio del adulto hay elementos cicatriciales, adenopticos
y pleuropulmonares que modifican las imgenes tpicas.
Campos pulmonares perifricos. A partir del hilio,
los campos pulmonares son ms claros por estar ms ai-
reados, aportan un dibujo caracterstico llamado trama,
debido a las divisiones y arborizaciones de las ramas de la
arteria pulmonar, estas van disminuyendo de calibre hacia
la periferia.
Adems de las arborizaciones vasculares de la densi-
dad de los campos pulmonares, intervienen el tejido
pulmonar intersticial, la sangre contenida en los capilares
de la pared torcica y principalmente el aire en el interior
de los alvolos, elementos que confirman en los pulmones
la claridad radiogrfica caracterstica.
Se comprende que cualquier variacin en estos ele-
mentos (aire, sangre y tejido) modificar la densidad
radiogrfica del pulmn.
En el anciano, la red pulmonar es ms visible que en
los nios y jvenes, ya que a la esclerosis senil del tejido
insterticial (tejido perivascular, peribronquial y perilobulillar)
se aaden las imgenes puramente vasculares y le confie-
re a la trama del trax unas caractersticas radiogrficas
propias.
Vrtice pulmonar. El vrtice pulmonar radiogrfico
es la parte del pulmn que est por encima de la clavcula,
es una regin importante por ser lugar selectivo de locali-
zacin para diferentes procesos tuberculosos; tiene la difi-
cultad de hallarse cubierto por numerosos elementos seos
y blandos que entorpecen la exploracin, en ocasiones es
necesario las vistas especiales del vrtice.
Bases pulmonares. Son las regiones de los campos
pulmonares situadas sobre las cpsulas diafragmticas, la
izquierda es ms pequea que la derecha por la presencia
del corazn. Debe considerarse el ngulo costodiafragmtico
(diafragma y parrilla costal), as como el cardiofrnico (bor-
de derecho del corazn y el diafragma). La trama vascular
es gruesa y densa, especialmente en su parte interna don-
de se ven las arborizaciones hiliobasales. En las explora-
ciones de las bases pulmonares es necesario conceder
importancia a las modificaciones de las cpulas
diafragmticas, el hemidiafragma derecho generalmente
un poco ms elevado que el contralateral por la presencia
del hgado.
Trax lateral. La radiografa lateral del trax es im-
prescindible en los procesos quirrgicos, en las enferme-
dades del mediastino y del corazn, as como cuando inte-
resa explorar el rbol bronquial, las cisuras pleurales, y siem-
pre que nos interese la localizacin de procesos en profun-
didad.
En la radiografa lateral se observa el esternn por
delante, la columna dorsal por detrs y el diafragma por
debajo en forma de doble cpula. El espacio entre el borde
anterior de la silueta cardaca y el esternn se denomina
retrosternal, y el espacio entre el borde posterior del rea
cardaca y la columna se denomina retrocardaco.
22
En la atencin de algunas enfermedades pulmonares y
cardiovasculares es necesario recurrir a las vistas oblicuas
anterior derecha e izquierda, as como la posicin de
Pancoast, ya sealadas, al referirnos a los distintos exme-
nes que se utilizan.
Lbulos y segmentos pulmonares. Los pulmones
estn divididos por lbulos y estos en segmentos que cons-
tituyen verdaderas unidades anatmicas y funcionales.
En la radiografa de trax de un individuo normal, no se
observa la separacin entre los lbulos y segmentos. Sin
embargo, en condiciones anormales, es necesario en mu-
chas ocasiones hacer el diagnstico topogrfico, es decir,
saber qu lbulo y segmento estn afectados, por ello, es
indispensable conocer la anatoma pulmonar y su segmen-
tacin radiogrfica.
El pulmn derecho se divide en tres lbulos (superior,
medio e inferior). El pulmn izquierdo solo en dos (superior
e inferior), los lmites de los lbulos se forman por las cisu-
ras pleurales.
El pulmn derecho tiene dos cisuras: la gran cisura y la
pequea o cisura media. La gran cisura comienza en la
parte posterosuperior del pulmn, al nivel de la tercera vr-
tebra dorsal, se dirige hacia abajo y afuera hasta alcanzar
la lnea axilar, luego hacia abajo y adelante para terminar
en el borde inferior del pulmn, al nivel de la sexta costilla
con su unin con el cartlago.
La pequea cisura comienza en la gran cisura, un poco
por detrs de la lnea, se dirige hacia adelante y hacia adentro
hasta alcanzar el borde anterior del pulmn al nivel del ter-
cer espacio intercostal aproximadamente. Estas cisuras
logran la divisin del pulmn derecho en sus tres lbulos:
superior, medio e inferior.
En el pulmn izquierdo existe una sola cisura, que se
corresponde con la gran cisura del pulmn derecho, la cual
divide a este en dos lbulos: superior e inferior.
Los lbulos pulmonares se dividen en segmentos o zo-
nas. Los segmentos son territorios pulmonares ventilados
por bronquios segmentarios, que son ramas de los bron-
quios lobares; estos tienen personalidad anatmica,
anatomicopatolgica y quirrgica; son regiones con bron-
quios y vasos propios, que estn separados de las zonas
vecinas mediante tabiques de tejido conjuntivo, que en oca-
siones, algunas enfermedades torcicas quedan limitadas
a segmentos; en la ciruga torcica hoy da es habitual la
prctica de segmentectomas.
La representacin radiogrfica de estos segmentos es
difcil, ya que por su forma y situacin se proyectan super-
ponindose unos a otros, por lo tanto es necesario para su
localizacin y clasificacin conocer la anatoma radiogrfica
de los segmentos, y lo ms importante an, realizar dife-
rentes vistas del trax principalmente la vista lateral.
La terminologa empleada para designar los segmen-
tos pulmonares no es la misma en las distintas escuelas,
aqu se utiliza la ms empleada.
1. Pulmn derecho
- Lbulo superior:
Apical.
Anterior.
Posterior.
- Lbulo medio:
Lateral o externo.
Medial o interno.
- Lbulo inferior:
Apical del lbulo inferior.
Basal anterior.
Basal lateral o externo.
Basal posterior.
Paracardaco o basal interno.
2. Pulmn izquierdo:
- Lbulo superior:
Apicoposterior
Anterior.
Lingular superior.
Lingular inferior.
- Lbulo inferior:
Apical del lbulo inferior.
Basal anterointerno.
Basal lateral o externo.
Basal posterior.
Todos estos segmentos pueden ser representados por
sus ramas bronquiales, con el uso de la broncografa.
Lbulos accesorios o supernumerarios. Con rela-
tiva frecuencia aparecen en el pulmn lbulos accesorios o
supernumerarios como manifestacin de una anomala ana-
tmica.
Desde el punto de vista radiogrfico, los lbulos acce-
sorios ms importantes son: el lbulo cardaco y el cigos,
el lbulo cardaco y el posterior de Deve o vrtice de Fowler.
El lbulo cardaco y el posterior representan la individuali-
zacin de un segmento pulmonar, con zonas o segmentos
pulmonares que se transforman en lbulos con su cisura
propia.
Lbulos cigos. Es consecuencia de una posicin an-
mala de la vena cigos.
La vena cigos asciende por el trax a la derecha de la
columna y al nivel de la tercera o cuarta vrtebra dorsal, se
inclina hacia delante formando un cayado, y va a desem-
bocar en la vena cava superior. La anomala de posicin
consiste en que la vena cigos, en vez de estar situada en
el mediastino, tiene una posicin ms externa, y cabalga
sobre el lbulo pulmonar superior derecho, que al desarro-
23
llarse este y crecer hacia arriba, la vena queda atravesan-
do dicho lbulo y con un meso o cisura pleural propia con
sus dos hojas parietal y visceral. Esta cisura es la que se-
para un fragmento superointerno del lbulo superior, que
es el pseudolbulo de la vena cigos. Esta cisura se expre-
sa en la radiografa como una fina lnea curva, convexa
hacia afuera y termina en una dilatacin ampulosa muy
prxima al mediastino, como una gota que pende.
Lbulo cardaco. Viene expresado radiogrficamente
como una fina lnea capilar que nace en la cpula
diafragmtica y se dirige hacia arriba y adentro hasta des-
aparecer en este las sombras vasculares del polo inferior
del hilio, generalmente en el pulmn derecho.
Lbulo posterior de Deve. Se corresponde con el
segmento apical del lbulo inferior independizado, en for-
ma de lbulo con su cisura propia. Diferente a los dos an-
teriores, no se identifica en las radiografas, salvo que exis-
tan alteraciones en l.
Es necesario sealar que los lbulos accesorios con
frecuencia son asiento de lesiones neumnicas, abscesos,
cabernas tuberculosas, etc.
Mediastino. Es el espacio de localizacin central, com-
prendida entre ambas cavidades pleurales. Se extiende
desde la parte posterior del esternn hacia la superficie de
las vrtebras dorsales, y contiene todas las vsceras torcicas
excepto el pulmn.
Est dividido en cuatro partes: superior, anterior, media
y posterior.
El mediastino superior podra ser representado por el
espacio que existe a partir de una lnea que une el manu-
brio del esternn y la cuarta vrtebra dorsal hasta la regin
del vrtice, contiene el arco artico, los troncos venosos
branquioceflicos, la mitad superior de la cava, la trquea,
el esfago, el conducto torcico, el timo, los ganglios
linfticos y varios nervios.
El mediastino anterior est enmarcado entre el
mediastino superior por arriba, lateralmente por las pleuras,
el esternn por la parte anterior y el pericardio por la pos-
terior.
Contiene algunos ganglios y vasos linfticos que as-
cienden de la superficie convexa del hgado. El mediastino
medio contiene el corazn y el pericardio, la porcin as-
cendente de la aorta, la mitad inferior de la vena cava su-
perior, la vena cigos, el tronco y las ramas de la arteria
pulmonar y los ganglios linfticos bronquiales, sus lmites
vienen dados por el mediastino anterior y el mediastino
posterior, ste ltimo ocupa el espacio comprendido entre
el corazn y el pericardio, por detrs por la columna dorsal
entre el cuarto y el dcimo segundo cuerpo vertebral.
El mediastino posterior contiene la porcin torcica de
la aorta descendente, el esfago, el conducto torcico, la
vena cigos, la cigo menor, ganglios linfticos y numero-
sos nervios.
Variaciones normales del trax en relacin con la
edad. En el recin nacido, el trax es mayor en su dime-
tro anteroposterior, comparado con su dimetro lateral y el
diafragma es ms elevado, lo cual hace que el dimetro
vertical torcico sea menor que en el adulto. Con el creci-
miento disminuye el espesor torcico en su dimetro
anteroposterior y aumenta en el vertical y lateral.
Las costillas, que al principio son prcticamente hori-
zontales, de manera progresiva van formando ngulo hasta
alcanzar la posicin oblicua, que se observa en el adulto.
La calcificacin del esternn es incompleta en el nacimiento
y progresivamente se produce la unin de dichos centros
primarios, que se pueden observar en la radiografa como
densidades redondeadas, que en las vistas oblicuas o
semioblicuas pueden ser interpretadas, si se desconoce esto,
como afecciones parenquimatosas pulmonares. La gln-
dula tmica es de gran tamao al nacimiento y en el recin
nacido, en edades tempranas produce un ensanchamiento
del mediastino superior.
El aspecto del corazn en el recin nacido es globuloso
en sus contornos y relativamente grande en comparacin
con el dimetro torcico, distinto al trax del adulto. El
ventrculo izquierdo se hace ms prominente con el au-
mento de la edad, debido a un desplazamiento de la punta
aproximadamente hacia abajo, lo cual hace disminuir gra-
dualmente las dimensiones del rea cardaca.
La transparencia pulmonar est ligeramente aumenta-
da en el adulto joven y el infante, debido a la menor promi-
nencia del tejido intersticial en estos, aunque en el aspecto
vascular es semejante.
Se ha sealado que en edad muy temprana ambos
hemidiafragmas eran elevados al establecer la compara-
cin, aunque se debe agregar que el izquierdo es ligera-
mente ms elevado que el derecho, debido a que con fre-
cuencia, la cmara gaseosa gstrica distendida lo eleva.
En el anlisis e interpretacin de la radiografa torcica
deben tenerse en cuenta elementos de su realizacin, como
seran: la adecuada colocacin del paciente (rotacin), tiem-
po respiratorio (inspiracin y espiracin) en el que la inspi-
racin es de suma importancia en radiologa pulmonar
peditrica, mal centraje del tubo radiogrfico, as como
posibles artefactos dados por manchas del chasis, del fija-
dor en el procesamiento final de la radiografa, estudios
movidos y respirados, etc., hechos en muchas ocasiones
fciles de detectar segn la experiencia del observador.
Imgenes elementales del pulmn
afectado
Para la correcta interpretacin de la radiografa de t-
rax es fundamental el conocimiento de las alteraciones
radiogrficas bsicas elementales, que aparecen en los pro-
24
cesos broncopulmonares; estas lesiones se dividen en:
opacidades y transparencias.
Las opacidades anormales pueden ser de dos clases:
1. Opacidades redondeadas o ndulos. Segn su tamao,
los ndulos se clasifican en miliares, de pequeo y me-
diano tamao, y ndulos de gran tamao.
2. Opacidades no redondeadas:
- Opacidades extensas bien delimitadas.
- Opacidades extensas mal delimitadas.
- Opacidades lineales.
Las transparencias anormales pueden ser:
1. Difusas.
2. Circunscritas.
En las circunscritas se incluyen todas las cavidades
pulmonares, aunque muchas de ellas son imgenes mixtas
de opacidad e hipertransparencia.
Imgenes hipertransparentes anormales
del sistema respiratorio. Semiologa
radiogrfica
Dentro de este gran grupo, nos interesa estudiar algu-
nas alteraciones pulmonares como: neumotrax,
hidroneumotrax, absceso del pulmn, infiltrado precoz tu-
berculoso, enfisema difuso generalizado bilateral y enfise-
ma pulmonar obstructivo por cuerpo extrao en el nio.
Neumotrax. La presencia de aire o gas en la cavi-
dad pleural se denomina neumotrax.
La cavidad pleural en condiciones normales es virtual,
su presin es menor que la presin atmosfrica, por dife-
rentes razones puede penetrar el aire en dicha cavidad:
traumatismos, de manera espontnea y por fstula
broncopleural. Los signos radiogrficos seran: aumento
marcado de la transparencia pulmonar hacia su periferia,
lo cual depende del porcentaje del pulmn colapsado; en
esta hipertransparencia podemos comprobar la ausencia
de retculo parenquimatoso, a su vez una fina lnea que
contornea el pulmn retrado, constituida por la lnea de
pleura visceral.
Puede observarse desplazamiento del mediastino ha-
cia el lado opuesto y descenso del hemidiafragma en los
neumotrax a tensin. El principal diagnstico diferencial
son las bullas enfisematosas, en las cuales no se aprecia la
lnea de pleura visceral y puede observarse algo del retcu-
lo pulmonar en el interior de estas.
El signo clnico ms frecuente que acompaa esta afec-
cin es el dolor torcico sbito con disnea progresiva, en la
auscultacin de ese hemitrax existe ausencia de las vi-
braciones vocales, y en la percusin se acenta el
timpanismo.
La asociacin de lquido de cualquier naturaleza en la
cavidad pleural constituye el hidroneumotrax, en las ra-
diografas tomadas con el paciente de pie o en posicin de
Pancoast se observa un nivel hidroareo, es decir, una l-
nea horizontal que separa el lquido del aire, esta depende
de la cuanta y localizacin del proceso.
El neumotrax y el hidroneumotrax quedan comprendi-
dos entre las transparencias difusas, el primero; el
segundo es mixta, ya que el modo radiogrfico de expre-
sarse, el lquido viene dado por una opacidad patolgica
dentro del hemitrax.
Absceso pulmonar. Muy diversas pueden ser las
causas que determinen la existencia de un absceso
pulmonar; por ejemplo, las hematgenas o broncognicas,
debido a la presencia de estafilococo o estreptococo, como
complicacin de una neumona por el bacilo de Friedlander
adquirido al aspirar materiales extraos en las operaciones
dentales, etc.
Las manifestaciones radiogrficas iniciales vienen da-
das por consolidacin (opacidad), casi siempre localizada
en un segmento; de manera caracterstica la lesin presen-
ta un centro ms denso con los bordes bien definidos y
aspecto circular; cuando se establece la comunicacin bron-
quial, el lquido contenido en la cavidad es reemplazado por
aire, la cual aparece de manera ntida. El drenaje del abs-
ceso vara, contiene en determinados momentos mayor o
menor cantidad de lquido; en las radiografas con el trax
en posicin vertical se observa el nivel hidroareo e
intracavitario.
La localizacin ms frecuente de los abscesos es el
segmento apical del lbulo inferior, no obstante, puede
presentarse en cualquier segmento o lbulo pulmonar.
Los sntomas clnicos suelen ser similares a los de cual-
quier proceso inflamatorio agudo del pulmn (malestar,
anorexia, fiebre, dolor torcico); los signos de exploracin
son los de una pequea rea de condensacin neumnica,
cuando se perfora en un bronquio aparece la llamada
vmica, que es la expulsin de una gran cantidad de esputo
purulento y ftido.
El diagnstico diferencial radiogrfico debe estable-
cerse con:
1. El absceso pulmonar, que puede aparecer durante la
evolucin del carcinoma broncognico.
2. Cavidades tuberculosas.
3. Cavidades micticas.
4. Quiste areo infectado.
5. Bronquiectasias.
El cuadro clnico es de gran valor en estas diferencia-
ciones, as como el esputo citolgico.
La tomografa lineal aporta datos tambin importan-
tes; las cavidades neoplsicas muestran paredes gruesas e
25
irregulares, a diferencia del absceso simple que son ms
delgadas y regulares.
Las cavidades tuberculosas con sntomas clnicos como
fiebres vespertinas, prdida de peso, anorexia y localiza-
cin muy frecuente infraclaviclar, proporciona elementos
diferenciales importantes.
La broncografa puede a su vez suministrar datos dife-
renciales.
Infiltrado precoz tuberculoso cavitado. Cuando el
bacilo tuberculoso ataca el tejido pulmonar se crea un exu-
dado alveolar que determina por radiografa la llamada neu-
mona tuberculosa. La enfermedad avanza rpido, crean-
do una radiopacidad de mediano tamao y densidad. Si el
proceso se resuelve con el uso de antibiticos, antes que la
necrosis caseosa hstica ocurra, llega a desaparecer de
manera total esta imagen; cuando esto no ocurre, la lesin
avanza, se produce la necrosis y su liquefaccin, por lo que
es expulsada por la va bronquial y se crea la cavidad
tuberculosa o caverna con mltiples variaciones en sus di-
mensiones.
En el infiltrado tuberculoso precoz, el lbulo superior
es el sitio de localizacin ms frecuente para la infestacin,
toma los segmentos apical y posterior, por lo cual el pulmn
derecho es el ms afectado. La enfermedad es asintomtica
en los primeros estadios, y la radiografa muestra la lesin
antes que aparezcan los sntomas subjetivos. Por esta ra-
zn las pesquisas masivas en la poblacin efectuadas con
radiografas de microfilm, son capaces de descubrir pa-
cientes asintomticos. Esta lesin se presenta como una
opacidad difusa, de extensin variable en la regin
infraclavicular. Ya se ha estudiado esta lesin ms avanza-
da, asociada con la tpica caverna tuberculosa y la disemi-
nacin broncgena hacia el otro pulmn o al lbulo inferior
del mismo pulmn. En la pared de las cavernas, que se
encuentran alojadas durante largo tiempo, pueden apare-
cer dilataciones vasculares (aneurismas de Ramssen), que
a veces ocasionan grandes hemoptisis.
Enfisema pulmonar. Este trmino es utilizado para
designar de manera general un cmulo anormal de aire,
esto puede tomar el pulmn y otros tejidos.
El enfisema pulmonar se clasifica en dos tipos o cate-
goras principales, de acuerdo con su causa obstructiva o
no:
1. El enfisema obstructivo presenta tres tipos:
- Obstructivo agudo. Generalmente debido a cuerpos
extraos intrabronquiales, muy frecuente en el nio.
- Crnico. El ms comn del tipo obstructivo.
- Enfisema bulloso.
2. El enfisema no obstructivo est dividido en dos formas
generales:
- Enfisema compensatorio. En el que la dilatacin alveolar
es condicionada por la prdida de la funcin respirato-
ria de una parte del mismo pulmn o el pulmn
contralateral.
- Enfisema senil. En este caso la dilatacin alveolar se
debe a las alteraciones en el tamao de la caja torcica.
Existen deformidades torcicas en las que aumenta el
dimetro anteroposterior torcico, lo cual determina un
aumento de volumen del tejido pulmonar.
Las manifestaciones radiogrficas del enfermo estn
dadas por un aumento en el tamao y la aeracin del pul-
mn afectado, ya sea su totalidad (en lbulo e incluso en
segmento); los cambios intersticiales se crean cuando apa-
recen alteraciones vasculares propias de la hipertensin
pulmonar. El aumento de la aeracin pulmonar se mani-
fiesta en una mayor transparencia de la zona afectada,
esta puede ser asimtrica. Segn el mayor o menor grado
de repercusin parenquimatosa, pueden aparecer reas
donde exista ruptura de mltiples alvolos que se unen y
dan lugar a la formacin de las llamadas bullas. El aumento
de tamao del pulmn o lbulo en el enfisema generalizado
crea modificaciones diafragmticas ocasionadas por el
descenso de ambos hemidiafragmas; existe aumento de
tamao y transparencia del espacio mediastnico anterior
en la vista lateral. Las costillas se hacen ms horizontales,
el rea cardaca debido al marcado descenso de los
hemidiafragmas rota sobre su eje vertical, aparece en me-
nores dimensiones, lo cual constituye el llamado corazn
"en gota".
El dimetro anteroposterior del trax est aumentado.
Los cambios vasculares e intersticiales, por dilatacin del
alvolo, consisten en una disminucin del nmero de vasos
por unidad de rea parenquimatosa y un aumento en el
tejido intersticial. Cuando se desarrolla hipertensin
pulmonar, el tamao de la arteria pulmonar y su tracto de
salida aumentan, con lo que se comprueba mediante el elec-
trocardiograma el crecimiento de cmaras derechas.
Bronquiectasias. Se refiere a la dilatacin del bron-
quio, que vara en amplitud y extensin. Esta dilatacin es
el resultado de la destruccin de los tejidos elsticos y mus-
culares de la pared bronquial; pueden ser cilndricas,
tubulares, fusiformes, saculares e incluso qusticas. La cau-
sa de este proceso es generalmente la obstruccin e infec-
cin bronquial, pero es probable un factor congnito, de
esta manera se presenta conjuntamente con dextrocardia,
sinusitis, constituyendo el llamado sndrome o trada de
Kartageners. Los sntomas de la bronquiectasia son tos
productiva crnica con episodios de neumonitis aguda y
hemoptisis.
En la placa simple de trax puede hacerse el diagns-
tico presuntivo de dilataciones bronquiales, pero si esta es
negativa, no descarta su existencia. El hallazgo radiogrfico
que nos hace sospechar, est dado por una acentuacin de
26
la trama en esta zona pulmonar, donde tambin se obser-
van densidades lineales o circulares radiotransparentes.
En ocasiones, es posible observar la pared gruesa del
bronquio dilatado en su trayecto hacia la periferia, cuando
es importante la inflamacin peribronquial; incluso, en las
bronquiectasias saculares pueden verse niveles hidroareos.
Tambin se utiliza la broncografa, examen que tiene
gran valor cuando se plantea el tratamiento quirrgico.
La existencia de bronquiectasias junto con la tubercu-
losis pulmonar es de apariencia algo distinta, ya que las
bronquiectasias simples son casi siempre perifricas y en
estos pacientes, las porciones perifricas de los bronquios
tomados estn obstruidas; por lo que se observan las dila-
taciones bronquiales de localizacin ms proximales, ms
cerca de los hilios pulmonares. En la tuberculosis fibrosa
del lbulo superior las bronquiectasias son secas y provo-
can hemoptisis alarmantes (Bezancon y Azulay).
Imgenes opacas anormales del sistema
respiratorio
Entre las imgenes anormales opacas del sistema
respiratorio, se estudiarn las inflamatorias, neumona y
bronconeumona, las opacidades pleurales, la atelectasia,
las opacidades por neoformacin (cncer pulmonar).
Neumona. La neumona lobar es una infeccin
pulmonar, casi siempre causada por el neumococo, ocurre
en individuos de buena salud y muy frecuente en los ado-
lescentes; los sntomas clnicos son dolor en punta de cos-
tado, fiebre, esputo con aspecto herrumbroso y dolor de
cabeza, de inicio sbito; los cambios hsticos pulmonares
aparecen de 6 a 12 horas del comienzo de la enfermedad.
Desde el punto de vista radiogrfico, la consolidacin
parenquimatosa (opacidad) se presenta con densidad ho-
mognea y puede ocupar un segmento o un lbulo que ge-
neralmente respeta las cisuras interlobares. Todos estos
elementos hsticos se afectan en el sitio de asiento de la
lesin, salvo los bronquios de mediano calibre, lo que pro-
duce en ocasiones que sean identificados dentro del bloque
de condensacin como trayectos lineales radiotransparentes
y constituyan el llamado broncograma areo. El volumen
del lbulo o segmento en cuestin no se modifica de mane-
ra significativa, por lo tanto este elemento puede utilizarse
como diagnstico diferencial con la atelectasia, en la cual
s disminuye el volumen pulmonar, lo que puede crear mo-
dificaciones del mediastino, el cual es atrado hacia el sitio
de la lesin, as como elevacin del hemidiafragma corres-
pondiente.
La respiracin es rpida, las densidades se hacen irre-
gulares y en parches durante la resolucin en contraste
con el carcter homogneo de los estadios iniciales.
Bronconeumona. La bronconeumona clsica es una
infeccin pulmonar aguda bacteriana, que ocurre como
complicacin de variadas enfermedades energizantes en
etapas avanzadas de la vida, adems, se encuentra en pa-
cientes muy jvenes y muy viejos, afectados con otras en-
fermedades.
Los signos radiogrficos son variados, en ocasiones
son localizados en un solo lbulo o segmento y en otra,
compromete todos los lbulos. La consolidacin neumnica
crea densidades en parches de variadas dimensiones y
pobre definicin. La localizacin ms frecuente son las
bases pulmonares, pero pueden asentar en cualquier sitio
de los campos pulmonares.
Derrame pleural. Puede ser de causa inflamatoria,
tumoral (primaria o secundaria) y traumtica.
La pleuritis aguda es consecuencia de una infeccin
de la pleura, que produce una reaccin serofibrinosa con
engrosamiento y edema; esto es acompaado con dolor
considerable. Su expresin radiogrfica est dada por opa-
cidad que compromete un hemitrax, y primero oblitera al
ngulo costofrnico y asciende de manera progresiva por
el margen del hemitrax. Estos derrames, independiente-
mente de su causa, pueden ser de pequea, mediana y de
gran cuanta; la radiografa frontal en los de pequeo y
mediano tamao puede observarse el lmite superior del
mismo, cncavo hacia arriba y adentro, con diferentes den-
sidades desde su porcin basal a su lmite superior. En los
derrames de gran cuanta que son capaces de obliterar la
totalidad de un hemitrax, podemos apreciar desplazamiento
del mediastino hacia el lado opuesto, descenso del
hemidiafragma y una mayor abertura de los espacios
intercostales; estas ltimas manifestaciones se ven bien en
el adulto joven, ya que en el paciente de edad avanzada la
fibrosis fisiolgica del mediastino y la relativa rigidez de la
jaula torcica impiden o desempean una funcin de fuer-
za oponente al aumento de presin del hemitrax afectado
por el derrame.
Existe una variedad de derrame pleural de localizacin
infrapulmonar, que simula una elevacin diafragmtica;
cuando se sospecha, se indica la vista de Pancoast, apo-
yando el hemitrax afectado, y puede descubrirse como
este se desplaza por el margen del hemitrax. Los derra-
mes pleurales pueden dejar como secuela un engrosamiento
residual de la pleura, persistiendo la opacidad, la cual no se
modifica aunque tomemos vistas en diferentes incidencias.
Como consecuencias a intervenciones quirrgicas,
neumotrax o hidroneumotrax con mala evolucin, pun-
ciones pleurales diagnsticas, pleuresas serofibrinosas,
pleuresas purulentas, etc., puede producirse el
enquistamiento del derrame, ya sea de gran cavidad en
pleura diafragmtica mediastnica e interlobar. Las pleure-
27
sas enquistadas suelen ser incluso causas primarias en
enfermos con snfisis pleurales antiguas, las que al man-
tenerse el derrame, quedan enquistadas. Estas en gran
cavidad pueden ser de localizacin axilar (las ms frecuen-
tes) y dorsal.
Las axilares son de localizacin anterior o posterior,
con prolongaciones interlobares y diafragmticas; las dor-
sales son de localizacin posterior y se identifican mejor en
la vista lateral, en la que se ve opacidad fusiforme, adosada
a la pared costal posterior, con prominencia hacia delante
en la claridad pulmonar. Las pleuresas enquistadas apicales
son excepcionales, tambin pueden reconocerse las varie-
dades mediastnicas y subdiafragmticas ya mencionadas.
Las formas purulentas tienen tendencia rpida al
enquistamiento, con imgenes densas y niveles hidroareos,
consecutivos a punciones evacuadoras o diagnsticas y otras
por el desarrollo de grmenes anaerobios o por perfora-
cin pleuropulmonar.
El principal diagnstico diferencial de la pleuresa o
derrame de gran cuanta debe hacerse con la atelectasia,
en la cual al existir retraccin del pulmn afectado, las
manifestaciones radiogrficas acompaantes son diame-
tralmente opuestas a la del derrame.
En ocasiones, puede manifestarse un gran derrame
pleural sin los desplazamientos reportados, y esto puede
ser debido a que concomitan los dos procesos, es decir,
abundante lquido en la cavidad pleural y atelectasia masi-
va, como puede verse en el carcinoma broncognico. La
causa ms frecuente del derrame pleural serofibrinoso es
la tuberculosis pulmonar. El lquido libre en la cavidad pleural
puede verse de manera bilateral en la insuficiencia carda-
ca. La imagen radiogrfica no puede establecer la natura-
leza del lquido existente en la cavidad pleural.
Atelectasia. El sndrome radiogrfico de la atelectasia
pulmonar es opacidad retrctil, ya que existe desaparicin
del contenido areo de los alvolos pulmonares y
plegamientos de estos, lo que sucede cuando se obstruye
un bronquio, no obstante, mediante diferentes mecanismos
se confirma su presencia, sin que exista obstruccin bron-
quial. La causa ms frecuente de obstruccin bronquial
viene dada por los cuerpos extraos y los tumores. El cua-
dro clnico es el caracterstico del proceso causal.
Los signos radiogrficos se manifiestan por la opaci-
dad homognea que puede tomar todo el pulmn, un lbulo
o incluso un segmento.
En las atelectasias extensas se puede recoger la re-
traccin del mediastino hacia el lado afectado, la elevacin
diafragmtica y el estrechamiento de los espacios
intercostales, signos opuestos a los sealados en los derra-
mes. En ocasiones, en las atelectasias totales todo el
mediastino se introduce en un hemitrax y aparece en la
radiografa la columna dorsal descubierta, desnuda y un
hemitrax opaco.
Cncer de pulmn. El cncer broncopulmonar es un
carcinoma desarrollado a expensas del epitelio bronquial.
Otros tumores malignos menos frecuentes son: el carcino-
ma alveolar y algunos adenomas bronquiales.
Sus manifestaciones clnicas pueden ser variadas, in-
cluso asintomtico durante mucho tiempo, sin embargo, en
su perodo de estado, existen sntomas subjetivos y objeti-
vos importantes que son: tos, expectoracin, dolor torcico
y hemoptisis. Se encuentran manifestaciones extrapulmonares
con metstasis demostrables y numerosas, las ms impor-
tantes que se deben destacar son la osteoartropata
neumnica hipertrfica, las neuropatas perifricas y la
ginecomastia. Se presenta generalmente entre la quinta y
la sexta dcada de la vida, en el hombre es mucho ms
frecuente que en la mujer. En la actualidad se le da un
papel preponderante al hbito de fumar como causa que lo
produce.
Signos radiogrficos:
Atelectasia. Es el signo ms frecuente de esta enti-
dad. Puede ser segmentaria, lobar o total del hemitrax, y
a veces est asociada con la masa tumoral. Cuando asien-
ta cerca de un plano cisural, principalmente hacia el lbulo
superior derecho, la atrae (cisura interlobar superior).
Enfisema local. En ocasiones, el proceso tumoral pro-
voca una obstruccin parcial del bronquio y acta como un
elemento de vlvula, que impide la salida del aire, por lo
que se crea un enfisema local. Esto constituye un signo
precoz muy importante que nos obliga a utilizar otros pro-
cederes radiogrficos como la broncografa y la tomografa.
Ensanchamiento mediastinal. Cuando el mediastino est
ensanchado como resultado de un carcinoma broncgeno,
que es una caracterstica del tipo anaplsico, el carcinoma
asienta en un bronquio principal, que a veces no puede
diferenciarse de un linfoma y puede ser inoperable en este
estadio. Su presentacin radiogrfica es un engrosamiento
hiliar unilateral.
Opacidad apical con destruccin costal o sin ella. Es
caracterstica del tumor de Pancoast, y se manifiesta por
cuatro signos:
1. Tumor en el vrtice pulmonar.
2. Destruccin de las costillas o vrtebras prximas.
3. Sndrome de Horner.
4. Dolor del hombro y brazo correspondientes. Se trata
del carcinoma ya avanzado, con invasin sea.
Cavidad solitaria o absceso. Cuando una cavidad soli-
taria es encontrada en pacientes de edad avanzada, con
pobres signos de infeccin, debe pensarse en el carcinoma
broncognico. Estas cavidades tienen las caractersticas
de estar constituidas por paredes muy gruesas e irregula-
res, con verdaderos mamelones en su interior, que se po-
nen en evidencia por los cortes tomogrficos, lo que cons-
28
tituye el llamado signo del pen de Ceballos. La variedad
histolgica que con ms frecuencia aparece es el carcino-
ma epidermoide.
Neumonitis rebelde. Se observa en un foco o proceso
inflamatorio de manera recidivante, en un mismo lbulo o
segmento, lo que nos puede hacer pensar que existe un
factor broncgeno obstructivo que lo favorezca. Esta es
una forma de diagnstico precoz del carcinoma bronquial.
En otras ocasiones se trata de un foco inflamatorio, rebel-
de al tratamiento, que va hacia la tumoracin bronquial.
Grandes masas parenquimatosas. El carcinoma
broncognico puede presentarse como una gran masa
parenquimatosa, de 4, 10 a 12 cm, de localizacin perifrica,
lejos del hilio. En los cortes tomogrficos se demuestran en
su interior zonas radiotransparentes cavitadas e irregu-
lares.
Ndulo solitario de pulmn. Constituye un verdadero
problema diagnstico y teraputico, ya que puede ser iden-
tificado en los rayos X simple de trax, en un paciente
asintomtico.
Estos ndulos pueden ser de escasos milmetros o al-
gunos centmetros. Los mayores de 4 cm, sin contenido
clcico, pueden ser un carcinoma broncognico.
Existen algunos hechos que se deben sealar ante un
ndulo solitario pulmonar:
1. Si no se encontraba en una radiografa anterior (de 1 a
2 aos), en un paciente con ms de 40 aos y del sexo
masculino, suele tratarse de un carcinoma bronquial que
debe ser intervenido quirrgicamente.
2. Si el ndulo en cuestin, al revisarse los estudios ante-
riores de meses o aos, ha crecido, debe tratarse de un
carcinoma bronquial.
3. Mediante la tomografa puede descubrirse en su inte-
rior la presencia de calcio, que es frecuente en las
tumoraciones benignas, pero si esta calcificacin no es
central o en lminas concntricas, propias de los proce-
sos inflamatorios, no le damos valor excluyente de car-
cinoma bronquial.
4. Si la lesin contiene calcio pero contina creciendo, se
impone la toracotoma y extraccin de este.
5. La presencia de lobulacin o escotadura de un ndulo
pulmonar es un signo de malignidad (Leo Rigler).
Signos radiogrficos de metstasis o invasin
local:
Derrame pleural. La presencia de un derrame pleural
generalmente hemtico asociado con un carcinoma
broncgeno es un signo de invasin local del proceso.
Metstasis linfgenas y hematgenas. La disemina-
cin linfgena es la ms frecuente en el cncer pulmonar.
Los vasos linfticos pulmonares, excepto los muy
perifricos, drenan hacia los hilios pulmonares; pueden a
su vez identificarse lneas o bandas finas, que se extienden
de la periferia del tumor a los hilios, en relacin con la
invasin de los vasos linfticos bronquiales.
Las metstasis hematgenas son menos frecuentes y
estn representadas por masas redondeadas, ovales, de
diferentes tamaos, menores que la lesin primaria que
asientan en el mismo pulmn, e incluso en el contralateral.
Puede ocurrir tambin propagacin hemtica costal y
con reas osteolticas de las mismas.
Elevacin diafragmtica. Elevacin con evidencia de
paresia o parlisis del hemidiafragma del pulmn afectado,
es otro signo tardo que indica toma del nervio frnico. La
fluoroscopia se utiliza para demostrar la parlisis
diafragmtica.
Bibliografa
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ed. St. Lowis: Mosby, 1995.
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29
Fig. 3.1. Proyeccin de las cisuras interlobares
(lbulos pulmonares). Hemitrax derecho: 1.
Lbulo superior. 2. Lbulo medio. 3. Lbulo
inferior. Hemitrax izquierdo: 1. Lbulo supe-
rior. 2. Lbulo inferior.
Fig. 3.4. Mediastino. 1. Superior. 2. Anterior.
3. Medio. 4. Posterior.
Fig. 3.5. Vista especial del vrtice normal.
Fig. 3.2. Radiografa lateral izquierda (segmen-
tacin pulmonar). 1. Segmento anterior del l-
bulo superior izquierdo. 2. Segmento
apicoposterior del lbulo superior izquierdo.
3. Segmento superior de la lngula. 4. Segmento
inferior de la lngula. 5. Segmento anteromedio
basal del lbulo inferior. 6. Segmento lateral
basal del lbulo inferior. 7. Segmento posterior
basal del lbulo inferior. 8. Segmento superior
o apical del lbulo inferior. A. Cisura mayor.
Fig. 3.3. Radiografa lateral derecha (segmenta-
cin pulmonar). 1. Segmento anterior del lbu-
lo superior derecho 2. Segmento apical del l-
bulo superior derecho. 3. Segmento posterior
del lbulo superior derecho. 4. Segmento lateral
del lbulo medio. 5. Segmento medial del lbulo
medio. 6. Segmento basal anterior del lbulo
inferior. 7. Segmento basal medial del lbulo
inferior. 8. Segmento basal lateral del lbulo in-
ferior. 9. Segmento basal posterior del lbulo
inferior. 10. Segmento superior o apical del l-
bulo inferior. A. Cisura mayor.
30
Fig. 3.6. Trax frontal normal de un nio
con 6 aos de edad.
Fig. 3.7. Broncografa normal (vista frontal).
Fig. 3.8. Broncografa normal (vista lateral).
Fig. 3.9. Broncografa normal (vista oblicua iz-
quierda).
Fig. 3.10. Tomografa lineal normal.
Fig. 3.11. Arteriografa pulmonar (vista fron-
tal).
31
Fig. 3.16. Cavidad gruesa abscedada del lbulo infe-
rior derecho con nivel hidroareo (vista lateral).
Fig. 3.12. Cavografa superior normal.
Fig. 3.13. Neumotrax. 1. Camiseta pleural (pleura
visceral).
Fig. 3.14. Formacin qustica pulmonar en la base
izquierda.
Fig. 3.15. Cavidad gruesa abscedada del lbulo infe-
rior derecho con nivel hidroareo (vista frontal).
32
Fig. 3.17. Infiltrado precoz tuberculosos cavitado
en la regin infraclavicular izquierda.
Fig. 3.18. Corte tomogrfico lineal del caso anterior.
Aspecto de la cavidad tuberculosa con reaccin
inflamatoria circundante.
Fig. 3.19. Trax normal.
Fig. 3.20. Acentuado enfisema pulmonar. Comparar
con el estudio anterior.
33
Fig. 3.21. Enfisema pulmonar (vista lateral).
Fig. 3.22. Enfisema pulmonar acentuado. Presencia
de bulas en ambos campos pulmonares con mayo-
res dimensiones en el hemitrax izquierdo. No hay
camiseta pleural. Se debe hacer diagnstico diferen-
cial con el neumotrax.
Fig. 3.23. Bronquietasias cilndricas del hemitrax
derecho (vista frontal).
Fig. 3.24. Vista lateral del caso anterior.
34
Fig. 3.25. Neumona. Opa-
cidad por condensacin
inflamatoria en la base
pulmonar derecha.
Fig. 3.26. Bronconeumona. Densidades
moteadas opacas diseminadas en ambos cam-
pos pulmonares.
Fig. 3.27. Derrame pleural. Opacidad total
del hemotrax derecho con desplazamiento
contra lateral del mediastino. 1. Trquea.
2. Bronquio izquierdo. 3. rea cardaca.
Fig. 3.28. Derrame pleural
de mediana cuanta. Opa-
cidad que ocupa los dos
tercio inferiores del
hemotrax derecho con l-
mite superior cncavo ha-
cia arriba y adentro.
Fig. 3.29. Derrame pleural infrapulmonar.
1. Falsa elevacin diafragmtica derecha.
2. Lquido intercisural.
Fig. 3.30. Derrame pleural infrapulmonar.
Vista lateral del caso anterior.
35
Fig. 3.31. Derrame pleural infrapulmonar. Vista de
Pancoast. 1. Coleccin lquida desplazada por el
margen del hemotrax. 2. Plano cisural.
Fig. 3.32. Tomografa axial computarizada. Paciente en decbito supino. 1. Topograma.
2 y 3. Cortes axiales que demuestran la presencia de abundante lquido en la cavidad
pleural. 4. Plano posterior.
Fig. 3.33. Signo de la columna desnuda. Acentuado
signo de atelectasia del pulmn izquierdo.
Fig. 3.34. Atelectasia del lbulo superior iz-
quierdo.
36
Fig. 3.35. Atelectasia. Corte tomogrfico del
caso anterior. Oclusin tumoral del bronquio
del lbulo superior izquierdo.
Fig. 3.36. Hidroneumotrax derecho. 1. Nivel
lquido horizontal. 2. Pulmn colapsado.
Fig. 3.37. Signos de alerta de cncer de pulmn.
1. Enfisema localizado y obstructivo. 2.
Atelectasia. 3. Engrosamiento hiliar unilateral.
4. Ensanchamiento policclico mediastinal. 5.
Ndulo pulmonar. 6. Masa de aspecto tumoral.
7. Imagen nodular absedada de gruesas pare-
des. 8. Neumonitis rebelde. 9. Opacidad del
vrtice con erosin costal.
Fig. 3.38. Neoplasias pulmonares, signos de inva-
sin o metastsicos. 1. Derrame pleural. 2. Linfangitis
carcinomatosa. 3. Erosin costal. 4. Elevacin
diafragmtica. 5. Diseminacin hematgena.
Fig. 3.39. Cncer de pulmn. Atelectasia del
lbulo superior del pulmn derecho.
37
Fig. 3.40. Cncer de pulmn. Engrosamiento
hiliar unilateral. Hilio izquierdo.
Fig. 3.41. Cncer de pulmn. Engrosamiento
policclico del contorno superior y derecho del
mediastino.
Fig. 3.42. Cncer de pulmn. Ndulo de la base
pulmonar derecha.
Fig. 3.43. Cncer de pulmn. Ndulo pulmonar
de la regin infraclavicular izquierda, que pre-
senta umbilicacin en su margen inferior.
38
Fig. 3.44. Cncer de pulmn. Gran masa tumoral
del hemotrax izquierdo.
Fig. 3.45. Cncer de pulmn. Imagen nodular
cavitada en la regin infraclavicular izquierda.
Se indica tomografa lineal.
Fig. 3.46. Cncer de pulmn. Corte tomogrfico
lineal del caso anterior. Lesin cavitada con
paredes gruesas irregulares. Signo del pen
de Leo Riglen.
Fig. 3.47. Cncer de pulmn. Opacidad del
vrtice derecho. 1. Erosin costal.
39
Fig. 3.48. Cncer de pulmn. Gran ndulo de la
regin infraclavicular izquierda con ostelisis
costal.
Fig. 3.49. Cncer de pulmn. Caso anterior.
Cortes tomogrficos lineales. Ostelisis del
cuarto y quinto arcos costales posteriores.
Fig. 3.50. Cncer de pulmn. Extensas lesio-
nes metastsicas nodulares de mediano y pe-
queo tamao en ambos campos pulmonares.
40
CAPTULO 4
Sistema circulatorio. Estudio del corazn y los grandes vasos
La imagenologa del corazn y los grandes vasos in-
cluye las exploraciones siguientes:
1. Telecardiograma.
2. Fluoroscopia.
3. Angiocardiograma.
4. Ecocardiograma.
5. Otros estudios.
Telecardiogramas. El objetivo de este estudio es la
obtencin de una imagen radiogrfica del corazn y los
grandes vasos, que permita al mdico conocer las estruc-
turas anatmicas que forman su silueta, y determina si existe
aumento del corazn en su conjunto y/o de alguna cmara
o vaso en particular. Utiliza como fuente de energa los
rayos X. No necesita preparacin previa.
Se trata de un estudio simple, que no requiere de sus-
tancia de contraste excepto una de sus proyecciones (ver
ms adelante).
Factores tcnicos. El estudio se realiza con el pacien-
te de pie, de espaldas al tubo de rayos X. Es fundamental
que la distancia del tubo de rayos X a la pelcula radiogrfica
sea de 1,80 m (su equivalente en otras unidades a 6 pies o
72 pulgadas).
Debe realizarse con parrilla antidifusora (Bucky), para
eliminar radiacin secundaria y obtener mejores imgenes.
Proyecciones fundamentales:
1. Posteroanterior (PA).
2. Oblicua anterior-izquierda (OAI).
3. Oblicua anterior-derecha (OAD).
4. Lateral izquierda.
Proyeccin PA. Similar a la radiografa de trax. La
pared anterior del trax debe estar lo ms cerca posible del
chassis que contiene la pelcula radiogrfica. Las escpulas
deben proyectarse fuera de los campos pulmonares. Du-
rante la exposicin, el paciente debe realizar una inspira-
cin y mantenerse inmvil.
Proyeccin OAI. La pared anterior derecha del trax
debe estar ms cerca de la pelcula radiogrfica. El pa-
ciente y el chassis deben formar un ngulo de 60
o
, tambin
durante la inspiracin.
Proyeccin OAD. La pared anterior derecha del trax
debe permanecer ms cerca de la pelcula formando un
ngulo de 45 grado con el chassis. Al realizar esta vista, el
paciente debe ingerir una suspensin de sulfato de bario
para opacificar el esfago. No es necesario ordenar al pa-
ciente que no respire, basta con realizar la exposicin mien-
tras l ingiere el bario.
Tambin puede incluirse la posicin lateral, preferible-
mente con el lado izquierdo ms cerca de la pelcula. Algu-
nos autores administran bario tambin en las proyecciones
frontal, lateral y OAI.
Anatoma radiogrfica. Su conocimiento es funda-
mental para precisar si existe agrandamiento de sus cma-
ras cardacas o grandes vasos o las mismas estn
anormalmente dispuestas.
Debe identificarse la estructura anatmica que forma
la silueta cardiovascular en cada proyeccin.
Proyeccin PA:
1. Contorno derecho. Consta de dos arcos: el superior
formado por la vena cava superior (VCS) y a veces
tambin por la aorta ascendente (AoA), esta ltima en
adultos, generalmente mayores de 40 aos. El arco in-
ferior ms prominente lo forma la aurcula derecha (AD).
2. El contorno izquierdo consta de tres arcos: el superior
es poco prominente, formado por la porcin horizontal
del cayado de la aorta (Ao), tambin llamado botn
artico. Un arco medio al que contribuyen a formar el
tronco de la arteria pulmonar (TAP) y por debajo en
una porcin menos extensa, la orejuela de la aurcula
izquierda (AI). El arco inferior ms prominente y exter-
no, lo forma el ventrculo izquierdo (VI).
Proyeccin OAI. Las proyecciones oblicuas tienen un
contorno anterior y otro posterior. El primero est ms cer-
ca de la pared anterior y el posterior se acerca a la colum-
na vertebral.
El arco superior del contorno anterior lo forma la AD.
El arco inferior del contorno anterior lo forma la VD,
por encima de la cual debemos identificar la bifurcacin de
la trquea y el bronquio izquierdo, que por contener aire
aparecen como estructuras cilndricas radiotransparentes.
El arco inferior del contorno posterior lo forma el VI.
Si la radiografa est hecha con una angulacin correcta y
no hay asimetra torcica, el borde del VI no debe contac-
tar con la columna vertebral.
41
Proyeccin OAD (es en la que habitualmente se utili-
za bario). El contorno anterior consta de tres arcos: el su-
perior, lo forma la aorta (Ao); el medio, el TAP y el VD. El
arco inferior tambin est constituido por el VD. Su borde
no debe contactar con la pared costal. Si la radiografa
est hecha en un ngulo menor que 45
o
, el arco inferior del
contorno anterior corresponde al VI.
En el contorno posterior, cuando se opacifica el esfa-
go, este aparece comprimido por la aorta. En su parte me-
dia e inferior, el esfago est en ntimo contacto con la AI,
la cmara cardaca ms posterior, que normalmente no
comprime el esfago o lo hace de manera casi impercepti-
ble. Ms abajo est la AD, pero en la prctica esto carece
de importancia para determinar aumento de esta cmara,
pues cuando la AD crece lo hace hacia adelante y jams
comprime el esfago.
Tamao global del corazn. Lo que interesa saber
es si existe cardiomegalia o no, o sea, aumento de tamao
del corazn.
Existen varios procedimientos, el ms generalizado es
la determinacin del ndice cardiotorcico (ICT), que es el
resultado de la divisin del dimetro transverso cardaco
(DTC) entre el dimetro transverso torcico (DTT).
DTC
ICT:
DTT
Si el ICT es menor que 0,5, se dice que no hay
cardiomegalia. Si es igual o mayor que 0,5, hay
cardiomegalia. En el nio pequeo se acepta hasta 0,56 co-
mo un ICT normal. Se debe tener presente que el corazn
puede estar seriamente afectado sin que exista
cardiomegalia, es decir, un ICT normal no excluye una car-
diopata.
Determinacin del ICT. Se utiliza la proyeccin PA;
primero se determina el DTC para lo cual se traza una
vertical por la lnea media del trax, se toman como refe-
rencia las apfisis espinosas de las ltimas vrtebras cervi-
cales, visibles a travs de la trquea y los extremos inter-
nos de las clavculas, de las cuales la lnea vertical que se
traza debe equidistar. Despus se identifica el punto ms
prominente del contorno derecho de la silueta cardaca,
que casi siempre corresponde con la AD, y se traza una
perpendicular de este punto a la lnea media. Se hace lo
mismo desde el punto ms prominente del contorno izquier-
do, que casi siempre corresponde con el VI. La suma de
ambas lneas corresponde con el DTC.
Seguidamente, se buscan los puntos ms prominentes
del trax en ambos lados (por dentro de los arcos costales)
y se unen mediante una lnea, la cual representa al DTT. A
continuacin se aplica la frmula ya descrita.
Posibles causas de error en la determinacin del ICT:
1. Confundir la punta del VI con un pequeo tringulo de
tejido con grasa que es menos radiopaco que el cora-
zn.
2. Estudios realizados en espiracin.
3. Pacientes rotados.
4. Colocacin defectuosa del tubo de rayos X.
5. Distancia foco-pelcula menor que 1,80 m.
El ICT no se puede determinar si existe deformidad
del trax o si hay derrame pleural, condensacin pulmonar
o tumoracin del mediastino, pues en estas circunstancias
no podemos precisar los contornos del corazn y/o del t-
rax.
Fluoroscopia. Es la observacin directa del paciente
sometido a una fuente de rayos X, a travs de una pantalla
fluorescente o con la ayuda de un intensificador de ima-
gen.
Permite observar los latidos del corazn y de los va-
sos, los movimientos del diafragma, etc.; muy utilizada aos
atrs con los mismos objetivos que el telecardiograma, fue
cayendo en desuso por la gran cantidad de radiaciones que
reciban tanto el mdico como el paciente.
Hoy contamos con equipos de intensificacin de im-
genes y monitores de televisin que han reducido el riesgo
de las radiaciones.
En la actualidad este procedimiento se utiliza funda-
mentalmente para precisar la existencia de calcificaciones
de las vlvulas cardacas. Si estas se encuentran
calcificadas, se aprecian con relatividad facilidad gracias a
sus movimientos caractersticos.
Angiocardiograma. Se trata de un estudio
radiogrfico invasivo que requiere la introduccin, en el
torrente sanguneo, de una sustancia de contrastes (SC)
radiopaca que se mezcle con la sangre, de forma tal, que
permita obtener imgenes radiogrficas del corazn y los
vasos sanguneos.
En un estudio radiogrfico simple como el
telecardiograma podemos distinguir las cavidades carda-
cas, ya que el msculo cardaco o miocardio y la sangre
tienen el mismo coeficiente de absorcin de los rayos X y
no es posible delimitar estas estructuras. Se hace necesa-
rio el estudio contrastado; la sustancia ms utilizada en la
actualidad es el mismo compuesto hidrosoluble empleado
para el urograma descendente, que contiene elevada can-
tidad de iodo, elemento de elevado nmero atmico que en
concentracin adecuada absorbe radiaciones y se com-
porta como radiopaco.
Las SC pueden causar reacciones adversas que van
desde manifestaciones banales como sensacin de calor,
rubicundez, rash cutneo, hasta otras de mayor gravedad
como broncospasmo, shock anafilctico y muerte. Esta
42
ltima se presenta aproximadamente en un paciente de cada
40 000 estudios.
No existen pruebas que puedan predecir con certeza
la ocurrencia de estas reacciones, aunque se conocen que
son ms frecuentes en pacientes asmticos, alrgicos y
con antecedentes de reacciones adversas a estas sustan-
cias. A estos pacientes se les deben administrar
antihistamnicos y corticosteroides horas antes de la inves-
tigacin.
Para este estudio es indispensable un serigrafo que
cambie automticamente las pelculas radiogrficas, para
poder observar el curso de la SC a travs del corazn y los
vasos. Actualmente los serigrafos se han visto superados
por las cmaras de cine que pueden obtener 24, 48 imge-
nes y an ms por segundo.
Se trata de una exploracin durante la cual pueden
presentarse complicaciones, por lo que debe ser realizada
con una serie de equipos, instrumental y medicamentos
adecuados, as como por un colectivo con experiencia. El
paciente debe estar en ayunas.
Esta exploracin est indicada solo en aquellos casos
en los que no puede llegarse a un diagnstico mediante
procedimientos no invasivos, y siempre que su realizacin
se derive de alguna conducta teraputica que represente
un beneficio sustancial para el paciente.
El angiocardiograma puede ser perifrico o selectivo.
El primero se obtiene mediante inyeccin de SC por venas
perifricas; es poco utilizado en la actualidad. El selectivo
requiere la puncin, o preferentemente, cateterizacin de
la cavidad o vaso que se desea opacificar; es muy utilizado
en la actualidad, pues permite la extraccin de muestras de
sangre para determinar su saturacin de oxgeno, y con la
ayuda de un polgrafo obtener grficas y mediciones direc-
tas de la presin sangunea de la cmara o vaso
cateterizado.
Ecocardiograma. Permite la obtencin de imgenes
mediante la emisin de un haz de sonidos, que se reflejan
en las estructuras cardacas en movimiento.
Se trata de un procedimiento de diagnstico no invasivo
que no utiliza rayos X y no requiere preparacin del pa-
ciente.
Permite observar las paredes del corazn y los vasos
sanguneos, los tabiques y vlvulas cardacas que reflejan
el haz ultrasnico y forman imgenes con la sangre circu-
lante.
Los pulmones y los huesos representan un serio obst-
culo para la obtencin de imgenes, por lo que el transductor
que emite y recibe el haz ultrasnico reflejado debe colo-
carse en ventanas acsticas que eviten estas estructuras.
La colocacin del transductor en diferentes posiciones
y ngulos permite dividir el corazn en diferentes pro-
yecciones y arribar a diagnsticos que en ocasiones pue-
den evitar la realizacin de un estudio invasivo.
Los equipos modernos de ecocardiografa a color permi-
ten combinar el modo M, el bidimensional y el efecto
Doppler en un mismo paciente, con grandes ventajas para
el diagnstico.
Otros estudios. La angiografa por sustraccin digital
que combina mtodos radiogrficos, electrnicos y de com-
putacin, para lograr imgenes cardiovasculares con can-
tidades mnimas de SC sin la superposicin de estructuras
anatmicas vecinas.
La tomografa lineal que se utiliza cuando se sospecha
tumoracin del mediastino.
La tomografa axial computarizada que tambin utiliza
radiaciones Roentgen.
La resonancia nuclear magntica que no utiliza radia-
ciones Roentgen.
La angiocardiografa nuclear que requiere la introduc-
cin en el organismo de sustancias radioactivas.
Estos procedimientos aisladamente o combinados en-
tre s y con otros estudios como el electrocardiograma,
permiten no solo la obtencin de imgenes para conocer la
estructura cardiovascular, tambin conocer la funcin car-
daca.
Por ltimo, un nuevo horizonte se ha abierto en el cam-
po de la imagenologa cardiovascular, la llamada radiolo-
ga intervencionista que proporciona el tratamiento de
algunas afecciones por procedimientos que pueden apli-
carse con la ayuda de un equipo de rayos X, o sea, que el
radilogo o imagenlogo, no solo contribuye al diagnstico,
tambin interviene en el tratamiento de algunas afecciones
como la obstruccin del conducto arterioso persistente, la
angioplastia transluminal percutnea de una arteria
perifrica renal o de las coronarias, con colocacin o sin
ella de prtesis endovasculares o stents, las embolizaciones
vasculares y la lisis de cogulos intravasculares.
Se debe enfatizar, que a pesar de todos los procedi-
mientos sealados, lo principal para el diagnstico de una
afeccin cardiovascular es el juicio clnico que se obtiene
mediante la confeccin de una buena historia clnica al pa-
ciente. Tanto la anamnesis como el examen fsico, orientan
la adecuada indicacin de los estudios que conforman nues-
tro arsenal diagnstico y teraputico, estos deben ir siem-
pre desde los ms sencillos e inocuos hasta los invasivos,
que pueden resultar riesgosos.
Siempre que nos enfrentamos a un paciente con re-
querimientos de estudios, que puede ocasionarle molestias
o poner en peligro su vida, se deben equilibrar los riesgos
del estudio con los beneficios esperados, para decidir o no
su realizacin.
Valvulopata mitral
Se estudiarn la estenosis mitral pura (EM), la insufi-
ciencia mitral pura (IM) y la enfermedad mitral o doble
lesin mitral (DLM).
43
Estenosis mitral
La EM puede ser congnita o adquirida. Estudiaremos
la adquirida que casi siempre es secuela de una valvulitis
reumtica con engrosamiento, rigidez y soldadura de las
comisuras de sus dos valvas.
Las cuerdas tambin suelen estar engrosadas y retra-
das.
La reduccin del rea de orificio mitral ocasiona una
dificultad para el vaciamiento de la AI, con aumento de la
presin intraauricular que se transmite de manera retr-
grada a las venas pulmonares, desprovistas de vlvulas, y
tambin a los capilares pulmonares. La hipertensin
venocapilar induce al aumento de la resistencia arterial
pulmonar, as como a la hipertrofia y dilatacin del VD.
MANIFESTACIONES RADIOGRFICAS
Telecardiograma. Se altera la silueta cardiovascular
por crecimiento de la AI y, si la afeccin es algo avanzada,
tambin del VD.
Signo de crecimiento de la AI:
Proyeccin PA. Prominencia de la porcin inferior del
arco medio por abombamiento de la orejuela de la AI. Ima-
gen de doble contorno en el borde derecho de la silueta
cardaca: un contorno externo dado por la AD, y otro inter-
no constituido por la AI, que al estar dilatada, contiene ms
sangre de lo habitual y aparece con ms densidad. Si la AI
est dilatada, lo cual es raro en la EM, puede sobrepasar el
contorno de la AD y se altera el doble contorno que ahora
se invierte: el externo lo forma la AI y el interno la AD.
Proyeccin OAI. Opacidad por debajo del bronquio
izquierdo. Si el agrandamiento es mayor, dicho bronquio
estar comprimido y desplazado hacia arriba con apertura
del ngulo traqueobronquial.
Proyeccin OAD. Compresin y desplazamiento cir-
cunscrito del esfago por la AI que crece hacia atrs.
Signos de crecimiento del VD:
Proyeccin PA. El VD no contribuye a formar ningn
contorno de la silueta cardiovascular en esta proyeccin,
sin embargo, su aumento de volumen desplaza el TAP, por
lo que se observa una prominencia del componente supe-
rior del arco medio. El TAP tambin puede estar dilatado
junto con el VD, si existe hipertensin arterial pulmonar.
Si el VD es muy voluminoso, lo que no suele suceder
en la EM, el VD desplaza y comprime el VI, y la punta del
corazn se eleva.
Proyeccin OAI. Prominencia del arco inferior del
contorno anterior.
Proyeccin OAD. Prominencia de los arcos medio e
inferior del contorno anterior. El VD puede llegar a con-
tactar con la pared costal.
La aorta y el VI se mantienen con tamao normal o
aun pueden estar disminuidos, por lo que el botn artico
es poco prominente, puede confundirse con el TAP. El ICT
es normal.
En la EM existe crecimiento de la AI y del VD, que se
traduce en la vista PA, en su contorno izquierdo por promi-
nencia del arco medio: TAP desplazada por el VD y la
orejuela de la AI; puede existir una doble giba. En el borde
derecho observamos el signo de doble contorno. En la OAI
se aprecia opacidad por debajo del bronquio izquierdo, as
como desplazamiento y comprensin del mismo debido al
crecimiento de la AI. Tambin se observa prominencia del
arco inferior del contorno anterior por crecimiento del VD.
En la OAD hay desplazamiento circunscrito del esfa-
go por la AI, y prominencia de los arcos medio e inferior
del contorno anterior debido al crecimiento del VD.
Fluoroscopia. Pueden detectarse, si existen, calcifi-
caciones valvulares.
Insuficiencia mitral
La IM puede ser congnita o adquirida y de origen
reumatismal, que es nuestro objeto de estudio; tambin
puede deberse a la ruptura de una cuerda papilar y funcio-
nal por dilatacin del anillo mitral. Se produce por la
coaptacin incompleta de las valvas durante la sstole
ventricular, con regurgitacin de la sangre hacia la AI.
por crecimiento de la AI y del VI.
Signos de crecimiento de la AI. Ver estenosis mitral.
Signos de crecimiento del VI:
Proyeccin PA. Aumento del arco inferior del contor-
no izquierdo. La punta del corazn se desplaza hacia abajo
y a veces se encuentra por debajo del hemidiafragma iz-
quierdo; se debe buscarla a travs de la cmara gstrica.
Proyeccin OAI. Prominencia del arco inferior del
contorno posterior que se superpone a la columna verte-
bral.
Proyeccin OAD. El VI puede desplazar al VD y ha-
cer prominente el arco inferior del contorno anterior.
En la IM, la AI suele estar ms dilatada que en la EM,
ya que a esta le llega la sangre de las venas pulmonares
ms la que regurgita del VI, por lo que la compresin sobre
el esfago, a lo que tambin contribuye el VI dilatado, no
es circunscrita como en la EM, sino ms amplia.
En la IM hay aumento del ICT.
En la DLM se combinan la EM y la IM.
Encontraremos crecimiento de la AI, el VD y el VI
(ver EM e IM).
En casos avanzados puede existir adems crecimiento
de la AD por insuficiencia tricuspdea funcional (dilatacin
del anillo tricuspdeo por crecimiento del VD).
44
Signos de crecimiento de la AD. En la proyeccin
PA del telecardiograma se aprecia prominencia del arco
inferior del contorno derecho, a lo que tambin contribuye
el desplazamiento de la AD por el VD. En la vista OAI se
observa prominencia del arco superior del contorno ante-
rior. La proyeccin OAD no aporta datos de importancia
en el crecimiento de la AD.
MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES DE LA EM
De acuerdo con su grado de severidad y tiempo de
evolucin se observa (en la vista PA del telecardiograma):
1. Dilatacin de las venas pulmonares en ambos lbulos
superiores (fenmeno llamado de redistribucin. Nor-
malmente las venas pulmonares en los lbulos inferio-
res son de mayor calibre).
2. Edema pulmonar intersticial que se traduce
radiogrficamente por:
a) Opacidad parahiliar difusa.
b) Lneas B de Kerley, llamadas as a unas opacidades
lineales, de corta extensin en las bases pulmonares,
sobre todo en el lado derecho debida al cmulo de
lquido en los tabiques interalveolares.
c) Edema subpleural: Ligera opacidad marginal de los
senos costofrnicos.
3. Derrame pleural. Puede ser bilateral o unilateral, en este
caso es ms frecuente en el lado derecho.
4. Edema alveolar. Se presenta cuando la presin
venocapilar supera la presin onctica de las protenas
del plasma. Se traduce por un moteado parahiliar, casi
siempre bilateral con extensin hacia los lbulos supe-
riores y a las bases, dando una imagen que se asemeja
en algunos casos a las alas de una mariposa. Si no co-
nocemos el cuadro clnico y el moteado no se asemeja a
las alas de una mariposa, puede ser difcil de distinguir
de una bronconeumona.
5. Moteado micronodular difuso por hemosiderosis. Ima-
gen de una granulia pulmonar semejante a la que se
puede observar en la tuberculosis y en muchas entidades.
6. En raros casos se han descrito osificaciones intrapul-
monares.
7. En la EM no es raro el tromboembolismo pulmonar, por
lo que pueden observarse sus imgenes o de sus se-
cuelas.
Valvulopata artica
Estudiaremos la estenosis artica pura (EA), insufi-
ciencia artica pura (IA) y la enfermedad artica o doble
lesin artica (DLA).
Estenosis artica
La EA puede ser congnita y adquirida, de causa
reumatismal en la que las valvas sigmoideas estn engro-
sadas, retradas, a veces calcificadas y las comisuras fu-
sionadas, lo que reduce el orificio valvular y crea un obst-
culo a la salida de la sangre del VI, el cual presenta una
hipertrofia concntrica y rara vez se dilata.
por dilatacin de la aorta ascendente y en menor grado por
la hipertrofia concntrica del VI.
La dilatacin de la aorta ascendente se observa en la
proyeccin PA, debido a la prominencia del arco superior
del contorno derecho que sobrepasa el de la vena cava
superior.
Resulta muy importante la vista OAI en la que la aorta
ascendente se detecta abombada en el sitio correspondiente
a la AD, es decir, se observa la prominencia del arco supe-
rior del contorno anterior, pero no la AD, que es la respon-
sable de este en casos normales.
La hipertrofia concntrica del VI apenas aumenta esta
cmara, la punta puede verse algo redondeada, lo cual es
posible confundirse con un crecimiento del VD.
El ICT es normal o est ligeramente aumentado.
Ecocardiograma. Es til, pues permite apreciar la di-
latacin de la aorta, la disminucin de la apertura valvular,
el aumento de los ecos por las valvas engrosadas, el engro-
samiento del tabique interventricular y de las paredes del
VI, su funcionamiento y, mediante el Doppler, se aprecia
turbulencia sistlica en la aorta ascendente principalmente
a travs de la ventana suprasternal.
Insuficiencia artica
La IA se produce por la falta de coaptacin de las
valvas sigmoideas articas durante la distole ventricular,
lo que produce regurgitacin de la sangre de la aorta hacia
el VI. Puede ser de causa reumatismal y lutica.
En la IA existe dilatacin de la aorta ascendente, el
botn artico tambin suele estar dilatado y se aprecia di-
latacin del VI por sobrecarga de volumen.
Telecardiograma. Se observa dilatacin de la aorta
ascendente (ver EA), generalmente ms pronunciada, y
crecimiento del VI (ver IM). En la IA la dilatacin del VI
tambin es ms pronunciada.
El ICT est aumentando.
Electrocardiograma. Adems de las dilataciones de
la aorta y del VI, as como de su funcionamiento, se obser-
va en el Doppler turbulencia diastlica en el VI.
En la DLA se combinan la EA y la IA. En estos casos
el corazn puede alcanzar grandes dimensiones, por lo que
se ha denominado corazn bovino.
45
Insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardaca es la incapacidad del cora-
zn para asegurar un gasto cardaco adecuado.
Puede originarse por claudicacin del ventrculo dere-
cho o del ventrculo izquierdo. En ambos casos se aloja en
forma aguda o crnica.
La insuficiencia ventricular derecha aguda sucede casi
siempre por un embolismo pulmonar, tambin se llama cor
pulmonale agudo. La insuficiencia crnica por hipertensin
pulmonar, de establecimiento paulatino, es el llamado cor
pulmonale crnico.
Estudiaremos la insuficiencia ventricular izquierda agu-
da y crnica que se presenta en las valvulopatas por insu-
ficiencias mitral, valvulopatas articas, hipertensin arterial,
cardiopata isqumica, etc.
Insuficiencia ventricular izquierda crnica
En las manifestaciones radiogrficas, generalmente el
ICT est aumentado, pero puede ser normal.
En la etapa de descompensacin slo debe realizarse
la vista PA, y reservar las proyecciones oblicuas para la
etapa en que el paciente est compensado.
Los signos radiogrficos de la insuficiencia cardaca
crnica deben buscarse en el pulmn y la pleura. (ver ma-
nifestaciones pleuropulmonares de la EM; los signos 1,2,3
y 4). Son los mismos que los sealados en la EM aunque su
fisiolopatologa es diferente.
La dilatacin de las venas pulmonares y la presencia del
edema pulmonar intersticial son afecciones muy importantes,
pues aparecen en el estudio radiogrfico antes de que se
ausculten los estertores crepitantes en las bases, ya que estos
ltimos traducen el edema alveolar que se observa en esta-
dios ms avanzados.
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
Es el llamado edema agudo del pulmn. Si el diagnstico
clnico se hace correctamente y se aplican las medidas tera-
puticas adecuadas, no es necesario recurrir al estudio
radiogrfico, y si este se realiza, debe hacerse con un equipo
porttil para no movilizar al paciente.
Las manifestaciones radiogrficas son las mismas que
aparecen en el signo 4 de las manifestaciones
pleuropulmonares de la EM.
Imagenologa del pericardio
Desde el punto de vista imagenolgico tiene importancia
el derrame pericrdico y las calcificaciones.
Derrame pericrdico
En la proyeccin PA se observa el aumento de la sombra
cardaca en la base, que adopta un aspecto triangular en
los derrames pequeos y un aspecto caracterstico en los
grandes derrames, que se ha descrito como una imagen en
copa invertida. Los arcos descritos en el estudio normal
del telecardiograma se borran, y los contornos son lisos.
En los grandes derrames, los hilios pulmonares quedan ocul-
tos por la sombra cardaca agrandada. Tienen mucho valor
los estudios evolutivos que demuestran cambios sbitos en
el tamao de la sombra cardaca, ya que ninguna
cardiomegalia aumenta o disminuye en forma considerable
durante cortos perodos.
Tambin tiene valor la vista en Trendelemburg con
modificaciones de la silueta.
Ecocardiograma. Tiene un gran valor, es superior a
la radiografa, pues permite el diagnstico en etapas ms
tempranas, al detectar la ausencia de ecos interpuesta en-
tre las hojas del pericardio, primero en la pared posterior, y
en los casos de grandes derrames, tambin en la pared
anterior.
Calcificaciones del pericardio
Casi siempre son debidas a la snfisis pericrdica como
secuela de una pericarditis, la mayora de las veces de causa
tuberculosa, con impregnacin de sales calcreas en el
pericardio, que ocasiona un cuadro clnico conocido como
pericarditis constrictivas.
Puede detectarse en el telecardiograma; a veces se
observa mejor en alguna de sus proyecciones. Son tiles
las radiografas con tcnica penetrada; en ocasiones se
recurre a la tomografa lineal.
Dilataciones de la aorta
La aorta puede estar dilatada de forma cilndrica y
conservar el paralelismo de sus paredes o perder este; cuan-
do sucede este ltimo caso, se le denomina aneurisma.
La dilatacin cilndrica de la aorta torcica puede ser
universal o de toda la aorta: ascendente, horizontal o des-
cendente. A veces solo se circunscribe a uno de estos seg-
mentos, principalmente a la porcin descendente.
El diagnstico se realiza por el telecardiograma, se
observa la dilatacin y aumento en la densidad de la aorta,
casi siempre con impregnacin de sales calcreas. Si hay
dudas, se recurre a las tres vistas del telecardiograma. El
esfago suele estar comprimido y desplazado; la vista late-
ral tambin resulta de utilidad; a veces hay que recurrir a la
tomografa, y en raras ocasiones es necesario realizar
aortografa.
En los casos de dilatacin de la aorta descendente no
debe confundirse el contorno de la aorta con el de la silueta
cardaca.
Aneurisma de la aorta
Puede estar localizado en el trax o en el abdomen. A
veces son toracoabdominales.
46
Por su causa pueden clasificarse en arteriosclerticos
y luticos, estos ltimos casi siempre son torcicos.
Segn su forma pueden ser saculares, cuando solo una
de las paredes est dilatada adoptando un aspecto redon-
deado. Puede confundirse con un tumor del mediastino.
El aneurisma fusiforme toma aspecto de huso; si es
muy extenso se denomina cilindroideo o tubular.
En el telecardiograma se traduce como una opacidad
que a veces puede confundirse con un tumor mediastnico.
Si hay duda en el diagnstico o se considera necesaria la
intervencin quirrgica, se recurre a las vistas oblicuas del
telecardiograma -la lateral, el estudio fluoroscpico, la
tomografa lineal, la tomografa axial computarizada y la
aortografa. En la actualidad resulta muy valiosa la
angiografa por sustraccin digital, que no requiere el
cateterismo arterial. Para esta exploracin se realiza un
cateterismo venoso y se inyecta una sustancia de contras-
te en la aurcula derecha o en su vecindad; puede hacerse
en forma ambulatoria y con menor cantidad de contraste
que la aortografa clsica.
El aneurisma de la aorta abdominal casi siempre es de
causa arteriosclertica. Es importante saber antes de la
intervencin quirrgica si estn comprometidas las arterias
renales, para lo cual es til el ultrasonido abdominal; si no
resulta concluyente y existe duda a la aortografa abdomi-
nal percutnea, se recurre a la angiografa por sustraccin
digital.
El llamado aneurisma disecante merece un prrafo
aparte; fue denominado as por Laennec, aunque no se
trata de un verdadero aneurisma, ya que generalmente no
hay prdida del paralelismo de sus paredes y no estn inte-
resadas todas las capas de la aorta. Comienza por una
efraccin de la ntima y puede extenderse a ramas de la
aorta. Casi siempre ocasiona un cuadro clnico grave; es
frecuente en hipertensos y en pacientes con necrosis
medioqustica de la aorta, que padecen la enfermedad de
Marfn.
Los estudios radiogrficos simples y el ecocardiograma
son tiles, pero casi siempre se recurre a la aortografa
para llegar al diagnstico exacto y a su clasificacin, con
vistas al tratamiento quirrgico.
La sustraccin digital, la tomografa axial computarizada
y principalmente la resonancia magntica nuclear aportan
datos de inestimable valor diagnstico.
Bibliografa
Cooley RN, Schreiber MH. Radiologa del corazn y grandes vasos. 3ra.
edicin. La Habana:Editorial Cientfico-Tcnica, 1980.
De Witte F, Van E Aparato Circulatorio en Radiodiagnstico fundamen-
tal. La Habana:Instituto Cubano del Libro, 1968:185.
Steiner RM, Levin DC. Radiology of the heart. En Braunwald E. Heart
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Philadelphia:Saunders WB, 1997:24.
Topol E, Nissen S. Cardiovascular Medicine. Enshaced Multimedia
CD-ROM. Lippincott-Ravert, 1998. Section III. Cardiovascular
Imaging.
.
Fig. 4.2. Angiocardiograma perifrico normal en pro-
yeccin frontal en fase inicial. El contraste se inyec-
ta por venas de ambos miembros superiores. Apa-
recen opacificados los troncos venosos
braquioceflicos, la vena cava superior y la aurcula
derecha.
Fig. 4.1. Telecardiograma normal. Proyeccin
posteroanterior.
46
47
Fig. 4.3. Angiocardiograma. El mismo paciente de la
figura 4.2. Opacificacin de AD, ventrculo derecho,
tronco de arteria pulmonar (TAP) y sus ramas.
Fig. 4.4. Fase de levocardiograma inicial.
Opacificacin de venas pulmonares, aurcula izquier-
da, ventrculo izquierdo y aorta.
Fig. 4.5. Levocardiograma ms tardo. Opacificacin
de AI, VI y aorta.
Fig. 4.6. Telecardiograma normal en proyeccin obli-
cua anterior izquierda (OAI).
48
Fig. 4.7. Telecardiograma normal en proyeccin obli-
cua anterior derecha (OAD) con opacificacin del
esfago.
Fig. 4.8. Telecardiograma. Proyeccin lateral.
Fig.4.9. Paciente con estenosis mitral. Ligera pro-
minencia del TAP y de la orejuela de AI.
Fig. 4.10. Ligera compresin del esfago por la AI.
49
Fig. 4.11. Ligera elevacin del bronquio izquierdo
por la AI.
Fig. 4.12. Gran desplazamiento del esfago por la
AI dilatada.
Fig. 4.13. La dilatacin de la
AI es mayor que en la figura
4.12, por lo que el desplaza-
miento del esfago es ms
acentuado.
Fig. 4.14. Vista selectiva de la
base del hemitrax derecho. Pa-
ciente con edema pulmonar
intersticial. Presencia de lneas B
de Kerley.
Fig. 4.15. Paciente con doble
lesin mitral e insuficiencia
tricuspde. Gran cardiomegalia.
Aumento de tamao de todas
las cavidades.
50
Fig. 4.16. Paciente con estenosis mitral. Edema pulmonar
intersticial. Moteado micronodular por hemosiderosis.
Fig. 4.17. Vista selectiva del caso anterior.
Fig. 4.18. Vista selectiva. Ndulos pulmonares
calcificados.
Fig. 4.19. Ventriculografa izquierda en proyec-
cin PA.
Fig. 4.20. Ventriculografa izquierda en proyec-
cin lateral. Estenosis mitral.
51
Fig. 4.21. Ventriculografa PA. Insuficiencia
mitral. Gran dilatacin de la AI.
Fig. 4.22. Aortografa torcica normal. Proyec-
cin lateral.
Fig. 4.23. Paciente con estenosis artica. Lige-
ra dilatacin de la aorta ascendente. Ligero
aumento de tamao del VI.
Fig. 4.24. Estenosis artica. Proyeccin late-
ral. Aorta ascendente dilatada.
52
Fig. 4.25. Doble lesin artica. Regurgitacin
de contraste al VI.
Fig. 4.26. Doble lesin artica. Aorta ascenden-
te y VI muy dilatados.
Fig. 4.27. Aortografa en proyeccin frontal
del caso anterior.
Fig. 4.28. Doble lesin artica. Proyeccin OAI.
Aorta ascendente dilatada. El VI aumentado de
tamao se superpone a la columna vertebral.
53
Fig. 4.29. Gran cardiomegalia global. Signos de in-
suficiencia cardaca.
Fig. 4.30. Insuficiencia cardaca. Congestin hiliar.
Dilatacin de las venas pulmonares en ambos lbu-
los superiores por redistribucin vascular pulmonar.
Fig. 4.31. Paciente con doble lesin mitral e insufi-
ciencia cardaca.
Fig. 4. 32. Redistribucin vascular pulmonar. Pre-
sencia del lbulo supernumerario de la cigos (ha-
llazgo normal).
54
Fig. 4.33. Edema alveolar bilateral.
Fig. 4.34. Paciente con estenosis mitral. Edema agu-
do del pulmn. Opacidad pulmonar bilateral con as-
pecto caracterstico en alas de mariposa.
Fig. 4. 35. Paciente con
coartacin de la aorta.
Aorta ascendente dilata-
da. Erosiones costales
(signo de Roessler).
Fig. 4.36. Aortografa en
proyeccin lateral del
mismo caso de la figura
4.35. Se visualiza muy
bien la coartacin des-
pus del origen de la ar-
teria subclavia izquierda.
Fig. 4.37. Angiocardiograma
selectivo en VD normal.
Proyeccin lateral inicial. Se
visualiza el VD, el TAP y
ambas ramas pulmonares
superpuestas.
55
Fig. 4.41. Tomografa lineal. Proyeccin frontal. Cal-
cificaciones pericrdicas. Paciente con pericarditis
crnica constrictiva.
Fig. 4.38. El mismo caso de la figura 4.37. Fase de
levocardiograma. Opacificacin de venas
pulmonares, AI, VI y aorta.
Fig. 4.39. Paciente con hidroneumopericardio. Se
visualiza el nivel hidroareo y la hoja parietal del
pericardio.
Fig. 4.40. Paciente con derrame pericrdico. Imagen
en copa invertida. Hilios pulmonares ocultos.
56
CAPTULO 5
Estudio de las imgenes del sistema digestivo y del abdomen
El diagnstico radiogrfico de las afecciones del siste-
ma digestivo constituye un captulo muy interesante de la
ciencia de las imgenes mdicas. Sus vsceras huecas o
tubo digestivo, que se extiende desde la boca hasta el rec-
to, se estudian mediante la introduccin de las sustancias
de contraste: el bario radiopaco, que en la radiografa es
blanco, debido a su elevado nmero atmico que lo hace
absorber las radiaciones, y el aire radiotransparente, gris-
ceo negruzco de bajo nmero atmico, que le impide la
absorcin de los rayos X. Para realizar diagnsticos co-
rrectos de las afecciones de este tubo, se exige una tcni-
ca radiogrfica depurada y el trabajo personal del mdico
radilogo, con lo cual se obtiene un elevado porcentaje de
eficiencia diagnstica.
Valor de la historia clnica
Igual que en otros aparatos y sistemas, en el digestivo
los datos clnicos y de laboratorio, as como los exmenes
radiogrficos anteriores adquieren importancia para inter-
pretar las imgenes que se obtienen en las distintas vistas
fluoroscpicas y radiogrficas (signos radiogrficos). Los
sntomas y signos que ofrece el paciente son muy
orientadores para la bsqueda y diagnstico de la lesin
anatmica. Los mdicos radilogos acostumbran a realizar
microhistorias a los pacientes, como complemento para la
informacin ofrecida por los clnicos de asistencia.
En la preparacin previa de los pacientes que debe-
mos estudiar con urgencia, es decir, despus que son vistos
por el mdico de asistencia, y que por su gravedad o por
los riesgos a que se someten, si se toman medidas prepara-
torias, deben llevarse al examen radiogrfico como se pre-
sentan o llegan ante el clnico, cirujano u obstetra (abdo-
men agudo, sangramiento digestivo masivo, traumatismo,
etctera).
Nomenclatura de los exmenes convencionales
y especiales. Los pacientes que necesitan exmenes
radiogrficos del tracto digestivo pueden ser clasificados
en varios grupos. Se hace un esquema de lo que puede y
debe hacerse desde el punto de vista radiogrfico, segn
los criterios de la sistematizacin.
Grupo 1. Personas con sntomas y signos evidentes de
una afeccin del tracto digestivo. Se estudia el segmento
afectado con previa preparacin del enfermo.
Cuadro clnico:
1. Del tracto digestivo superior.Bario: tracto digestivo su-
perior con vaciamiento a las 2 y 4 horas (esfago, est-
mago, duodeno y yeyuno-leon).
2. Del tracto digestivo inferior. Colon por enema que
visualiza al leon terminal.
3. De las vas biliares:
a) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen, pelvis).
b) Colangiografa intravenosa, si no hay ctero o alergia
al iodo.
4. Del pncreas y regiones subfrnicas:
a) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pel-
vis).
b) Los dems exmenes contrastados (bario, yodo y
aire).
Siempre debe aadirse una radiografa frontal de t-
rax, aunque no haya sntomas ni signos torcicos. Al con-
cluir, si es posible, se debe valorar la utilizacin de la TAC,
gammagrafa y RMN.
Grupo 2. Personas que llegan a la consulta de urgencia
debido a un abdomen agudo o traumatismo abdominal:
1. Abdomen simple (acostado: frontal y lateral) de pie o
en decbito lateral-Pancoast.
2. Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pelvis).
3. Colon por enema, se visualiza el leon terminal.
De acuerdo con el cuadro clnico se debe aadir vistas
selectivas, estudio del esqueleto, uso de la TAC, RMN y
siempre el examen simple frontal de trax.
Grupo 3. Personas que llegan a la consulta con gran-
des hemorragias digestivas y que en el hospital no existe el
servicio inmediato de panendoscopia del tubo digestivo:
1. Si se sospecha tracto digestivo superior:
a) Trax y abdomen simple, frontales.
b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a
las 2 y 4 h, para yeyuno-leon.
c) Arteriografa selectiva para descartar angiodisplasia.
2. Si se sospecha tracto digestivo inferior:
a) Colon por enema, se visualiza el leon terminal.
b) Bario: tracto digestivo superior con vaciamiento a
las 2 y 4 h para yeyuno-leon.
c) Arteriografa selectiva para descartar angiodisplasia.
57
Grupo 4. Personas que tienen un tumor abdominal.
Grupo 5. Personas con cuadro clnico dudoso de neo-
plasia digestiva enmascarada o poco sintomtica.
Grupo 6. Personas con anemia, al parecer de origen
digestivo.
Grupo 7. Personas que estn afectadas de enferme-
dad sistmica y se quiere descartar afeccin de alguna
vscera digestiva.
Grupo 8. Personas que deseen un chequeo preventivo
por tener sntomas digestivos discretos y fugaces.
Con los grupos del 4 al 8 se puede desarrollar la se-
cuencia de exmenes siguientes:
1. Primera etapa:
a) Trax.
b) Abdomen simple.
c) Ultrasonido diagnstico (diafragma, abdomen y pel-
vis).
d) Esqueleto, si se sospecha afeccin sistmica.
Todos en la misma maana, con preparacin de colon
por enema; importancia de la Roentgentelevisin; para
obtener vista de todas las incidencias; para practicar
lectura inmediata por el radilogo que dirige los ex-
menes y corrige las tcnicas (control de calidad).
2. Segunda etapa: bario por va oral (a las 48 horas de los
exmenes anteriores):
a) Tracto digestivo superior con vaciamiento a las 2 y 4 horas
(esfago, estmago, duodeno y yeyuno-leon). Im-
portancia de la Roentgentelevisin; para obtener vis-
tas de todas las incidencias, de pie y acostado; para
practicar lectura inmediata por el radilogo que diri-
ge los exmenes y corrige las tcnicas (control y
calidad).
3. Tercera etapa: otros estudios radiogrficos a criterio del
radilogo:
a) Un reexamen selectivo con Roentgentelevisin de
un segmento dado del tubo digestivo (repetir ante la
duda). Se puede usar bario y aire, tambin el ultraso-
nido, TAC y RMN.
Principios que se deben seguir al solicitar y ejecu-
tar los exmenes radiogrficos en el sistema digestivos
despus de la discusin clnica exhaustiva:
1. Trabajar en equipo. Establecer una buena coordinacin
entre el clnico y el radilogo; la interconsulta perma-
nente es fundamental para realizar una correcta estra-
tegia en la bsqueda del diagnstico.
2. Mantener constantemente el propsito de no ser agre-
sivo en la bsqueda diagnstica o en la teraputica. El
uso indiscriminado del instrumental radiogrfico puede
causar dao; se debe comenzar por los exmenes ms
inocuos, de manera gradual se debe ir de los ms sim-
ples a los ms complejos, y no dudar de detener el pro-
grama de exmenes cuando se haya acumulado la sufi-
ciente informacin para actuar en forma eficaz.
3. Evitar en lo posible la iatrogenia con el paciente y pre-
ver situaciones que puedan poner en peligro su equili-
brio biolgico, antes de haber decidido el tratamiento
que se debe seguir.
4. Obtener solo los exmenes necesarios.
5. Ahorrar tiempo.
Preparacin del paciente para el estudio
del aparato digestivo
Para el estudio del esfago, estmago y duodeno, el
paciente debe estar en ayunas. Tampoco debe fumar el da
del examen. Este debe ingerir aproximadamente uno o dos
vasos de sulfato de bario (polvo coloidal de color blanco
que se diluye en agua) e inmediatamente se toman las ra-
diografas seriadas de esfago, estmago y duodeno.
Preparacin del paciente (colon por enema). El
rgano debe estar lo ms limpio posible para eliminar todos
los restos de materia fecal y de gases, que pueda enmas-
carar los pequeos plipos o cnceres. Se administra a los
adultos 3 cucharadas de aceite ricino en la tarde anterior al
da del enema; est contraindicada en los casos con
inflamaciones agudas y recientes hemorragias digestivas;
como sustituto se usa el bisacodyl. Para ayudar a limpiar el
colon se acostumbra ponerle al paciente dos o tres enemas
de 2 L de agua con una cucharada de sal de cocina.
En la colitis ulcerativa idioptica el enema debe ser
con agua tibia. El sulfato de bario se prepara bien batido,
con agua y un agente suspensor como la dextrana; el pa-
ciente debe asistir en ayunas.
Exploraciones radiogrficas. Con respecto a la
exploracin radiogrfica contamos con los exmenes si-
guientes:
1. Radiografa simple de abdomen.
2. Colon por enema con bario.
3. Colon por ingestin.
4. Doble contraste de colon.
5. Angiografa selectiva de las arterias mesentricas su-
perior e inferior.
6. Ultrasonido diagnstico.
7. Tomografa axial computarizada.
8. Trax con un examen complementario.
Abdomen agudo
Estudios radiogrficos. Una vez conocido el cuadro
clnico del paciente, se procede inmediatamente a su ex-
ploracin radiogrfica, que debe consumir el menor tiempo
posible debido a las condiciones de gravedad del enfermo;
adems, esta exploracin es sistematizada, o sea, se reali-
zan tcnicas y posiciones (normadas) para pasar con ur-
58
gencia a la lectura e interpretacin de las imgenes y sig-
nos registrados en las investigaciones, siempre confronta-
dos con los datos clnicos. Contamos con los siguientes
tipos de exmenes:
1. Exmenes radiogrficos simples:
a) Radiografa AP de abdomen, en decbito supino.
b) Radiografa AP de abdomen, de pie o en posicin
vertical.
c) Radiografa de abdomen, acostado el paciente en
posicin lateral.
d) Radiografa de abdomen, con el paciente acostado
sobre el lado izquierdo, con el rayo horizontal y el
chassis colocado detrs del mismo (posicin de
Pancoast.
e) Radiografa de trax.
Debe exigirse que la posicin de pie se tome rigurosa-
mente con el paciente vertical, no inclinado 45 grados,
como a veces se hace, pues, si el paciente no puede
pararse sobre sus pies, la vista en Pancoast es la que
resuelve esta dificultad.
2. Exmenes radiogrficos contrastados:
a) Con el bario o yodo por va oral, estmago, duodeno
y trnsito intestinal (estenosis pilrica, oclusiones me-
cnicas altas).
b) Con bario por va rectal, colon por enema (oclusin
mecnica baja, invaginacin intestinal, vlvulo,
megacolon congnito).
c) Con yodo intravenoso o local (urograma, cistografa,
pielografa).
d) Con yodo intraarterial (arteriografa Seldinger).
3. Examen dinmico por Rontgentelevisin (fluoroscopia).
4. Las tecnologas ms novedosas:
a) Ultrasonido diagnstico.
b) Tomografa axial computarizada.
5. El valor del seguimiento radiogrfico. En estos cuadros
abdominales agudos tienen gran importancia los ex-
menes radiogrficos evolutivos, o sea, la repeticin de
estos cada 6 u 8 horas, para vigilar desde el punto de
vista clnico y radiogrfico a los pacientes, principal-
mente en los casos de comienzo dudoso.
6. En resumen, ante un paciente con sospecha de sndro-
me abdominal agudo, se hace necesario proceder al
estudio sistemtico de:
a) Los pulmones y diafragmas.
b) Los espacios subfrnicos.
c) Los rganos parenquimatosos.
d) El tubo gastrointestinal completo.
e) Los vasos sanguneos.
f) El peritoneo y la cavidad peritoneal.
g) Las paredes abdominales.
Imgenes normales del sistema digestivo
y del abdomen
El anlisis de estas imgenes supone un conocimiento
preciso de la topografa, forma y densidad de los elemen-
tos normales que constituyen el abdomen.
Se deben estudiar:
1.El esqueleto (columna, las ltimas costillas y la pelvis).
2. Las paredes musculares.
3. El diafragma.
4. El contenido del abdomen, junto con las vsceras
retroperitoneales (los riones, cuyo eje mayor es pa-
ralelo al del psoas, los urteres y la vejiga) y las
intraperitoneales. El pncreas no es visible en condi-
ciones normales, se extiende entre la segunda vrtebra
lumbar y el hipocondrio izquierdo hacia el hilio del bazo.
5. El tero, cuya opacidad puede verse en la pelvis.
6. Las vsceras intrabdominales como el hgado, que es
un rgano denso y habitualmente solo es visible su l-
bulo derecho.
7. El bazo, cuya opacidad puede ser observada mediante
la cmara de aire gstrica.
8. El estmago es un rgano hueco, solo visible debido al
aire que contiene, localizado en el fundus, en posicin
de pie y en el antro pilrico, en decbito dorsal.
9. El intestino delgado es poco visible en el adulto normal,
porque solo contiene un poco de gas.
10.El colon, dispuesto en la periferia del intestino delgado,
contiene a la vez materia fecal y gas.
Esquema de la semiologa
de las imgenes del sistema digestivo
Al aplicar el esquema de semiologa radiogrfica
del rgano tubular o cavitario a las afecciones ms fre-
cuentes del sistema digestivo, se sigue la agrupacin si-
guiente:
1. Imagen de adicin de contorno o mancha suspendida
(divertculo y lcera).
2. Imagen de defecto de llenado (vrices esofgicas y
neoformacin).
3. Imagen de estenosis con dilatacin proximal (acalasia,
espasmo y esofagitis).
4. Otras imgenes (compresin extrnseca).
Afecciones del esfago (neoplasia, divertculos,
vrices acalasia y estenosis)
Los divertculos del tracto digestivo son estructuras
anatmicas de forma sacular o de pera, que se originan en
las paredes de los distintos segmentos de este sistema, y se
observan con ms frecuencia en colon, intestino delgado y
59
esfago. Los divertculos del esfago pueden ser de dos
tipos: de pulsin o de traccin.
Divertculo faringoesofgico o de Zenker. Se de-
sarrolla en la unin de la faringe con el esfago, por debili-
dad anatmica de la pared muscular posterior (tringulo de
Laimer).
Es de pulsin, pues la presin intraluminal provoca la
formacin y crecimiento del divertculo; retiene los alimen-
tos y la saliva, produce halitosis y disfagia alta por compre-
sin extrnseca del esfago cervical, segn va aumentando
de tamao.
Divertculo de la porcin intratorcica del esfa-
go. La mayora son de traccin, por adherencias fibrosas
de estructuras vecinas (ganglios, aorta, pleura), que tiran
de la pared del esfago, para formar el saliente o bolsa
diverticular. Son secuelas de infecciones mediastinales an-
tiguas. Generalmente no presentan sntomas.
Divertculo del extremo distal del esfago. Se ori-
ginan por encima del diafragma (epifrnicos). De pulsin o
de pulsin-traccin, y pueden asociarse con el fenmeno
de Curling. Si crece mucho y retiene alimentos puede oca-
sionar sntomas como disfagia y halitosis.
Descripcin radiogrfica. Se observa como una ima-
gen de adicin por fuera del contorno del rgano, en forma
de saco, que comunica con la luz del esfago por un cuello
ms o menos ancho; su tamao ser variable, puede alcan-
zar los de tipo Zenker (10 cm o ms). Su contorno es nti-
do, liso y redondeado. Los de gran tamao, en las vistas de
pie, se observarn niveles hidroareos; pueden retener el
bario muchas horas despus de ingerido. En ocasiones son
tan pequeos, y de cuello tan ancho, que pasan inadvertidos
a los rayos X.
Vrices esofgicas. El plexo venoso de la porcin
inferior del esfago se ingurgita y congestiona en aquellas
afecciones que obstruyen el sistema venoso portal del ab-
domen, como consecuencia de la circulacin colateral que
se establece a partir de dicho sistema en direccin de la
vena cava superior (cirrosis heptica, trombosis venosa).
Al aumentar el calibre de las venas del polo superior del
estmago y de los plexos periesofgicos y esofgicos, es-
tas se hacen tortuosas y varicosas. Las venas ms cerca-
nas a la luz de dichos rganos se vuelven prominentes,
levantan la copa mucosa y se dejan ver como eminencias
de color violceo, redondeadas u ovaladas, cuando inspec-
cionamos el interior del esfago o el tercio superior del
estmago, mediante un endoscopio. Estas venas dilatadas
y abultadas son conocidas como vrices gastroesofgicas
(en Cuba se denominan vrices); pueden sangrar poco o
mucho y producir melena o hematemesis. En la autopsia, a
veces se hace difcil ponerlas en evidencia, porque se va-
can o colapsan.
Desde el punto de vista radiogrfico, se han utilizado
dos mtodos para comprobar su existencia:
1. Mediante la prctica de un estudio con bario en esfago
y estmago (capa delgada, doble contraste, acechos y
maniobra de Valsalva), con un ndice de efectividad
diagnstica entre 75 y 80 %.
2. Hasta hace poco se realizaba la opacificacin venosa
del sistema portal, que deriva en direccin a la vena
cava superior, mediante una inyeccin con yodo, direc-
tamente en el bazo (esplenoportografa) o la introduc-
cin de yodo a travs de catteres dentro del sistema
arterial (arteriografa selectiva del tronco celaco de la
aorta, bajo control del televisor y uso de serigrafo) o
dentro del sistema venoso portal, que adems de usarse
para opacificar las venas portales dilatadas (como la
coronarioestomquica y el plexo del polo superior del
estmago), permite pasar a travs de dicho catter sus-
tancias embolizantes como el gelfoam, que pueden obs-
truir las vrices y eliminar su sangramiento en pacien-
tes muy graves. Se debe recordar que el estudio com-
pleto del paciente incluye la prctica de la panendoscopia,
con instrumento flexible de fibra ptica para examinar
todo el tracto digestivo, comprobar la lesin y tambin
las afecciones asociadas.
Descripcin radiogrfica. Al examen con bario por
va oral: las vrices provocan defectos de llenado, mlti-
ples, redondeados u ovales, como cristales de perlas; o li-
neales tortuosos, a lo largo del tercio inferior del esfago.
Se acompaan cuando son numerosas de dilatacin e
hipotona del rgano, con enlentecimiento del trnsito del
bario a travs del segmento afectado. Se debe observar
con cuidado el polo superior del estmago, donde se po-
drn apreciar los pliegues mucosos y gruesos, que adoptan
en ocasiones la forma de masas vegetantes que cuelgan
dentro de la cmara gaseosa gstrica, con el paciente de
pie o en decbito prono; tambin pueden simular o confun-
dirse con el carcinoma de la regin, que con frecuente oca-
siona disfagia, anemia, dolor y prdida de peso.
Opacificaciones vasculares. Por cualquiera de las vas
que se usan para introducir el yodo en la circulacin venosa
portal, las venas dilatadas y opacificadas se vern en las
vistas seriadas, en su transcurso de abajo hacia arriba, como
vasos dilatados y tortuosos, que rodean el fundus gstrico
y el esfago inferior, con algn parecido a un paquete de
grandes gusanos blancos. Es til saber que existen vrices
en el fundus gstrico, cuando se aplica una sonda de
Sengstaken en el caso de sangramiento masivo de vrices
esofagogstricas, sin otra lesin asociada.
Carcinoma del esfago. La neoplasia del esfago
ms frecuente se origina en la capa mucosa, y es el carci-
noma o cncer esofgico. El paciente acude al mdico por
sntomas de disfagia, que aparece generalmente cuando el
cncer ha crecido mucho y se encuentra en estadios muy
60
avanzados, por lo que en estos casos puede hacerse muy po-
co. En pases donde se observa mucho el cncer
gastroesfagico -Japn, por ejemplo- se descubre tempra-
no, antes de dar sntomas, en personas supuestamente sa-
nas que estn sometidas a factores de riesgo. Para ello
existen programas de pesquisas o bsqueda de cnceres
digestivos asintomticos, que descansan en los exmenes
masivos con Rentgentelevisin y estudios sucesivos con
endoscopias y biopsias. Una reseccin quirrgica rpida
puede ofrecer posibilidades de sobrevivencia de varios aos.
El examen radiogrfico y endoscpico directo del es-
fago permite descubrir la neoplasia, la cual puede presen-
tarse como una masa vegetante y llegar a ulcerarse; al
mismo tiempo que se extiende alrededor del rgano, lo in-
filtra y estrecha su luz, como si fuera un anillo constrictor.
Tambin puede extenderse hacia fuera, e invadir las es-
tructuras mediastinales vecinas (pleura, pulmn y trquea).
En ocasiones, las radiografas de trax simple frontal y
lateral de pie podrn mostrar una opacidad mediastinal por
detrs de la trquea o del corazn, con nivel hidroareo
horizontal, cuando el tumor adquiere determinadas dimen-
siones y hay disfagia severa.
Desde el punto de vista radiogrfico se pueden em-
plear procedimientos como: el examen con bario por va
oral, el trax simple en doble vista, la tomografa axial
computarizada y, en ocasiones, la broncografa si se produ-
ce la invasin al aparato respiratorio.
Descripcin radiogrfica. Al examen con bario por
va oral, en la fase incipiente, antes de aparecer la disfagia,
las vistas en acecho durante la Rentgentelevisin y el
doble contraste con glucagn, muestran una rigidez
segmentaria muy limitada de un borde de la pared: a veces,
un pequeo defecto de llenado de contornos irregulares.
Al crecer y extenderse la neoplasia, y aparecer la dis-
fagia, se observar como traduccin de su morfologa una
imagen de defecto de llenado, de bordes irregulares (au-
sencia de pliegues mucosos), de algunos centmetros de
longitud, en cualquier nivel del esfago, con un trayecto
anfractuoso del bario central o excntrico y con sus extre-
mos superior e inferior cortados de manera brusca (signo
del escaln: paso sbito del borde normal al patolgico, en
ngulo de 90 grados), as como ligera dilatacin del rgano
por encima de la lesin.
Al continuar su crecimiento, la neoplasia terminar por
cerrar la luz del esfago e impedir el paso del bario hacia el
estmago. Se ver el esfago dilatado, con bordes irregu-
lares en su porcin distal, confundindose con la acalasia si
la neoplasia asienta en su extremo inferior. La neoplasia
tambin presentar bordes irregulares, terminando por en-
cima del diafragma, por lo que el esfago no se abrir con
los frmacos, adems de los sntomas y signos clnicos. Si
an puede pasar poca cantidad de bario, ser de trayecto
sinuoso e irregular, por la parte central de una masa
radiopaca.
Cuando existe lcera en la neoplasia, se observa el
defecto de llenado con una imagen de adicin en su centro
(nicho inscripto), parecido a un volcn con su crter en la
cima, visto desde lejos. En los cnceres originados en el
tercio superior, puede verse que el bario y los alimentos
entran por la laringe y trquea, por lo que provoca aspira-
cin mantenida de los alimentos.
En las neoplasias avanzadas que penetran la trquea,
se producen trayectos fistulosos con el consiguiente paso
de alimentos y bario.
Raras veces, el cncer del extremo distal adopta un
crecimiento que penetra en la circunferencia esofgica,
provocando un estrechamiento en embudo, fusiforme,
que puede confundirse con los procesos benignos (esofagitis
por ingestin de custicos o por reflujo gstrico o acalasia);
la clnica del paciente y la endoscopia ayudarn al diag-
nstico.
Las masas tumorales de la unin esofagogstrica oca-
sionan una disfagia progresiva, severa e irreversible. Se
discute el origen de estos carcinomas, si nacen del esfago
e invaden el estmago, o comienzan en la mucosa gstrica
y despus penetran el esfago; esto ltimo, es lo ms fre-
cuente. Son neoplasias del polo superior del estmago que
tuvieron un perodo silencioso y terminan englobando el
esfago.
El paso del bario a travs del tumor del cardias se ve
en la Rentgentelevisin de pie, como una columna opaca
irregular, bifurcada o trifurcada, y no como el salto homo-
gneo, constante y uniforme que se observa en la persona
normal. En estos pacientes, la radiografa frontal simple de
trax, de pie, mostrar en el interior de la cmara gaseosa
del estmago una masa opaca prominente que evidencia la
existencia del tumor, en 50 % de los casos (signo de
Kirklin).
Los dems exmenes radiogrficos anunciados (trax
simple penetrado, tomografa convencional y la axial
computarizada, cavografa superior bilateral, resonancia
magntica nuclear y el ultrasonido abdominal), permiten
estudiar la extensin y el tamao del tumor, ms all del
esfago.
Acalasia del esfago. La acalasia del esfago es un
trastorno crnico de la motilidad, que origina obstruccin al
nivel del cardias, el cual deja de relajarse normalmente al
producirse la deglucin. El peristaltismo no progresa de
manera normal a lo largo de los dos tercios inferiores del
rgano (aperistaltismo).
La lesin fundamental en el aperistaltismo es la dege-
neracin de las clulas ganglionares del plexo mientrico
de Auerbach o de los ncleos motores del vago. Desde el
punto de vista histolgico puede llegar a la atrofia comple-
61
ta, o no existir lesin estructural de los ganglios. Al no
relajarse el vestbulo con la deglucin, se acumulan los ali-
mentos en el esfago, hasta que la presin hidrosttica,
favorecida por la gravedad, vence la resistencia del cardias
y el alimento pasa al estmago. El esfago tiende a dila-
tarse y alargarse, con tendencia al engrosamiento de su
pared. Cuando la retencin de alimentos se mantienen du-
rante varios das, estos pasan por aspiracin a los pulmo-
nes, lo cual ocasiona neumona aguda o crnica. Los prin-
cipales sntomas son la disfagia (que puede aliviarse con la
administracin de lquidos), dolor retrosternal despus de
comer, prdida de peso y neumona aspirativa.
Descripcin radiogrfica. Cuando se realiza exa-
men simple de trax, de pie, frontal y lateral se observa,
con el esfago dilatado, una radiopacidad no muy homog-
nea (restos de alimentos), que rebasa el borde derecho de
la sombra mediana del trax frontal, de contornos muy
ntidos, terminada por arriba por un nivel ms o menos
horizontal. En la vista lateral esta opacidad ocupa todo el
mediastino posterior, que rechaza hacia delante la trquea.
Por encima del nivel se comprobar la radiotransparencia
del aire intraesofgico. En caso de neumona aspirativa o
absceso, se debe confirmar en los campos pulmonares las
opacidades caractersticas.
En el examen con Rentgentelevisin se observar un
defecto de la onda peristltica primaria, si an existe poca
dilatacin del esfago, con el enfermo acostado, as como
dificultad al paso del bario por el cardias.
En las grandes dilataciones se comprobar un rgano
de gran calibre, alargado y con trayecto tortuoso, que re-
cuerda al colon, por encima del diafragma y hacia el
hemitrax derecho; se forma un ngulo en su extremo distal,
al descansar sobre el diafragma derecho; la porcin distal
termina por debajo del diafragma izquierdo, se estrecha en
forma de embudo progresivamente; de contornos lisos,
hasta finalizar en punta de lpiz al nivel del cardias o
unin esofagogstrica.
Durante el examen pasa muy poco bario, por lo que se
retendr por horas o das dentro del esfago dilatado. Se
debe diferenciar del cncer del cardias (masa tumoral por
encima del diafragma, no se altera con frmacos, valor de
la endoscopia y cuadro clnico distinto).
Semiologa radiogrfica
de las afecciones gastroduodenales
Al aplicar el esquema de semiologa radiogrfica
del rgano tubular o cavitario a las afecciones ms fre-
cuentes del estmago y duodeno, para su clasificacin y
estudio, seguiremos la agrupacin siguiente:
1. Imagen de adicin del contorno o mancha suspendida:
lcera pptica y gastroduodenal.
2. Imagen de defecto de llenado: neoplasia gstrica.
3. Imagen de estenosis con dilatacin proximal: sndrome
pilrico.
4. Otras imgenes: compresin extrnseca.
Afecciones del estmago (neoplasia, ulcus, hernia
y sndrome pilrico)
Neoplasia gstrica. En el estmago se pueden desa-
rrollar varios tipos de procesos neoformativos, benignos y
malignos, a partir de las distintas capas y estructuras que lo
integran. Existen tumores benignos como los adenomas,
que nacen de la mucosa; los leiomiomas, que se originan
en la capa de fibra muscular lisa y los lipomas, que surgen
de las clulas adiposas. Hay otras afecciones que no son
neoformativas, como el pncreas aberrantes, que se estu-
dian en el mismo epgrafe. Desde el punto de vista
radiogrfico se comportan como defectos de llenado, pue-
den ulcerarse o no, sangrar y provocar anemia, ya que
mediante el examen histolgico se clasifican. Insistimos
que cualquier tumor gstrico con caractersticas benignas,
como el plipo adenomatoso de la mucosa, debe ser
estirpado mediante tratamiento quirrgico, dada su poten-
cialidad maligna.
La neoplasia maligna del estmago puede originarse
en la mucosa. Los carcinomas o adenocarcinomas y los
leiomiosarcomas surgen de la fibra muscular lisa, as como
otros procesos malignos de origen sistmico que hacen lo-
calizaciones gstricas y por tanto, penetran en el estmago
(linfomas, leucosis). Estudiaremos detalladamente el car-
cinoma del estmago.
El carcinoma del estmago se localiza con mayor fre-
cuencia (70 %) en el antro pilrico, menos del 20 % en la
porcin vertical o cuerpo gstrico y muy poco (10 %) en el
polo superior del estmago. Esta ltima localizacin, ade-
ms de poco frecuente, favorece que pase inadvertido para
el radilogo y el endoscopista, salvo que piense en ella, y
haga una exploracin sistemtica.
Diagnstico temprano. Como vimos en el esfago,
en los pases como Japn, donde la ocurrencia de cncer
gstrico es ms elevada, el personal mdico se especializa
e identifica la neoplasia cuando an tiene un tamao pe-
queo. Lo buscan en las personas que pertenecen a los
grupos de mayor riesgo, sin sntomas clnicos, sometindo-
las a estudios combinados sistemticos (Rntgentelevisin,
endoscopia, biopsia y citologa). Con toda la informacin
recogida, se procede rpido a la reseccin quirrgica del
estmago y al examen exhaustivo de la pieza (mapeando),
as como realizar docenas de cortes histolgicos. El exa-
men radiogrfico con bario lo realizan mediante la ayuda
de frmacos relajantes de la fibra muscular lisa y con la
tcnica de doble contraste (bario y aire), con polvos efer-
vescentes que liberan burburjas gaseosas, se toman vistas
del rgano en variadas incidencias. De esta manera se
62
detectan alteraciones de algunos milmetros que resultan
cnceres incipientes (ulceraciones, pliegues engrosados,
pequeas zonas rgidas).
Clasificacin anatomorradiogrfica del carcinoma del
estmago; se mencionan cuatro formas:
1. Vegetante.
2. Infiltrante.
3. Ulcerada.
4. Mixta.
Signos radiogrficos comunes a todas las formas. Cuan-
do el carcinoma presenta sntomas clnicos, ya ha alcanza-
do un tamao moderado, al examen con bario se compro-
bar:
1. Rigidez de la pared donde asienta.
2. Prdida de la flexibilidad cuando se palpa con la mano
enguantada, durante la Rntgentelevisin.
3. No existe desplazamiento de las ondas peristlticas so-
bre el rea de la lesin (signo de la balsa en alta mar
cuando pasan las olas).
4. Destruccin o alteracin manifiesta de los pliegues
mucosos normales que pasan sobre la superficie de la
lesin.
Forma vegetante, mamelonante o en coliflor. Este
carcinoma crece fundamentalmente hacia la luz del est-
mago, como una masa prominente, se infiltra y pone rgida
su base, as como estrecha el dimetro transversal del r-
gano. Desde el punto de vista radiogrfico ocurre un de-
fecto de llenado, de bordes irregulares, de algunos cent-
metros de longitud, con trayecto anfractuoso del bario y
signo del escaln (paso brusco, en ngulo recto, del contor-
no normal al patolgico). Este defecto es constante y se
repite en todas las vistas tomadas en el examen. En su
crecimiento puede alcanzar toda la circunsferencia del r-
gano, cerrando la luz, hasta llegar a la obstruccin comple-
ta. Puede cerrar e infiltrar el cardias (dilatacin del esfa-
go) o el canal pilrico (sndrome pilrico).
Forma infiltrante. El carcinoma puede extenderse y
penetrar la pared del estmago, sin hacer prominencia ha-
cia la luz. Hay varios tipos de carcinoma infiltrante:
1. El escirro carcinoma. Presenta gran respuesta fibrosa
(estroma), en medio de la cual se observan aisladas las
clulas neoplsicas; la pared se encuentra muy engro-
sada y rgida, aperistltica, as como los pliegues de la
mucosa se obliteran. Si se desarrolla en la mitad supe-
rior del estmago, debido a que no produce un defecto
de llenado vegetante ni el signo del escaln, se hace
difcil descubrirlo en sus estadios iniciales. Si comienza
en la regin prepilrica y se extiende a todo lo largo del
estmago, este se acorta, estrecha y se pone rgido como
una bota de vino o linitis plstica. El alimento o el
bario pasarn rpidamente del esfago al duodeno, pues
el cardias y el ploro estn abiertos. Otras veces se ve
limitado en la regin prepilrica, ofreciendo una imagen
de estrechez anular que pronto provocar la obstruc-
cin del rgano.
2. El carcinoma de extensin superficial es una infiltracin
que se ulcera, no crece hacia la luz del rgano y le da
gran rigidez a la pared, sin engrosarla.
Forma ulcerada. La ulceracin o prdida de sustancia
est presente en cualquier variedad de carcinoma. Puede
tratarse de la forma vegetante, donde el nicho ulceroso se
observa dentro del defecto de llenado (nicho inscripto), por
dentro del contorno normal del estmago, cuando se ve de
perfil, aparecer en forma de menisco y rodeado de un
halo grueso nodular. Se trata de la forma infiltrante cuan-
do el crter de la lcera, al no existir masa vegetante
intraluminal, se proyecta por fuera del contorno normal del
estmago, con lo que se comprueba rigidez de la pared
donde se desarrolla la lcera y destruccin de los pliegues
mucosos en la zona infiltrada.
Forma mixta. Cualquier carcinoma gstrico puede pre-
sentar una combinacin de las formas anteriormente des-
critas: vegetante, infiltrante y ulcerada, principalmente en
los cnceres avanzados.
Sndrome de obstruccin pilrica. La obstruccin
de salida del contenido gstrico puede presentarse con fre-
cuencia durante la evolucin de una lcera duodenal, aun-
que tambin en la lcera gstrica prepilrica y en el carci-
noma vecino al ploro. Desde el punto de vista radiogrfico,
cuando se establece el sndrome de obstruccin pilrica,
se observar aumento de la peristalsis gstrica, en la
Rntgentelevisin. En la medida que aumenta la obstruc-
cin, aparece retardo en la evacuacin gstrica; el esfn-
ter pilrico demora en abrirse; segn pasan los das se
establece y progresa la hipotona de la musculatura gstrica,
por ltimo, aparece la atona del estmago y, finalmente,
se cierra el canal pilrico. El estmago se transforma en
una palangana, cuando se examina de pie al paciente,
con nivel hidroareo. La actividad muscular cesa y el es-
tmago se sita en la pelvis. El estmago aumenta de ta-
mao con gran retencin de lquidos, secreciones en ayu-
nas y restos de alimentos. Si se somete al paciente a lava-
dos gstricos repetidos y aspiracin del contenido estoma-
cal, mejorar en pocos das el cuadro clnico y radiogrfico,
por lo que se reduce el tamao del estmago y se podr
realizar estudios con bario en el canal pilrico y el bulbo
duodenal; se aclaran la lesin causal (nicho ulceroso, neo-
plasia), el lugar exacto de obstruccin (estmago, duode-
no) y la magnitud de la estenosis. Generalmente la neopla-
sia no produce grandes dilataciones del estmago.
lcera pptica del estmago. La mayora de las
lceras se presentan en el tercio medio de la curvatura
63
menor del estmago, aunque suelen encontrarse en cual-
quier otro lugar de la pared gstrica. Este tipo de lcera es
cinco veces menos frecuente que la lcera duodenal; su
tamao vara desde pocos milmetros hasta 8 o 10 cm de
dimetro; su profundidad va desde la ms superficiales o
exulceraciones, muy sangrantes y mltiples (gastritis
erosiva), hasta la lcera crnica y profunda, que atraviesa
la submucosa, la capa muscular y la serosa, por lo que
puede penetrar en un rgano o estructura vecina (pncreas,
hgado, transcavidad de los epiplones). Las ms pequeas
y superficiales casi nunca pueden verse mediante los ra-
yos X, pues el bario no se deposita en el interior del crter,
excepto que se usen tcnicas muy refinadas de doble con-
traste. Estas ulceraciones pequeas o superficiales se diag-
nostican fcilmente por endoscopia.
El nicho radiogrfico en el estmago se muestra como
una imagen-lesin, que siempre debe poner en alerta al
radilogo y al mdico de asistencia, debido a la posibilidad
de que esta corresponda a un cncer gstrico; no as en el
esfago o en el duodeno, donde casi siempre es de natura-
leza inflamatoria. Se recomienda enfocar de manera inte-
gral la conducta que se debe seguir con esta entidad; el
clnico, el radilogo, el endoscopista y el cirujano deben
pensar que existe un rango de 5 a 10 % de posibilidades
para que el nicho sea maligno, cualquiera que sea su tama-
o. Si se decide aplicar un tratamiento mdico, hay que
hacer un seguimiento radiogrfico a los 20 das de comen-
zado, y proceder al examen endoscpico con una biopsia
de la lesin y ante la duda, repetir esta. Adems de lo sea-
lado, en relacin con su posible naturaleza neoplsica, las
lceras pueden perforarse en la cavidad peritoneal o en la
transcavidad de los epiplones; suelen extenderse hacia fuera
del rgano, erosionando y penetrando en una estructura
anatmica vecina, como el pncreas o el hgado; pueden
sangrar poco o mucho, produciendo sangre oculta, ane-
mia o abundante hemorragia, si se afecta un vaso de regu-
lar calibre; pueden provocar estenosis y obstruccin
completa del tubo digestivo, principalmente si asienta en
segmentos de pequeo calibre o en la vecindad de los ori-
ficios comunicantes (cardias, tercio medio del estmago,
ploro y vrtice del bulbo duodenal).
Descripcin radiogrfica:
1. Nicho ulceroso. Es la imagen radiogrfica que se pro-
duce cuando se llena de bario el crter, excavacin o
cavidad que constituye la lcera pptica. Es el nico
signo radiogrfico que permite afirmar la existencia de
la enfermedad, por lo cual se considera un signo direc-
to. La imagen es conocida desde hace muchos aos
como el nicho de Haudek. Cuando se ve de perfil, se
presenta como una imagen de adicin de contorno, sa-
liente, por fuera del borde normal del rgano y fcil de
identificar si est situada en una curvatura. Si se locali-
za en una cara, anterior o posterior, el nicho puede pa-
sar inadvertido cuando el estmago se rellena mucho
de bario. Se debe recurrir a la tcnica de acechos con
compresin o mucosografa en decbito prono y supino.
Se ver el nicho de frente como una mancha suspendi-
da en capa delgada de bario, pues el bario se mete en
el crter y queda retenido all, permitiendo reconocerlo.
Visto el nicho ulceroso de perfil se comprueba en su
extremo ms interno, en relacin con la luz del estma-
go, un halo radiotransparente y grisceo producido por
los bordes inflamados; ms hacia fuera se estrecha li-
geramente, para formar el cuello, por ltimo, se ensan-
cha por fuera en la base o fondo del nicho que aparece
redondeado o plano. El crter con el tiempo va profun-
dizando desde la capa interna o mucosa hasta la serosa,
para atravesar las estructuras o niveles existentes
(mucosa, submucosa, msculo liso y serosa).
Si el nicho ulceroso se estudia de frente, se observarn
los pliegues de la mucosa que convergen hacia l, para
formar una imagen conocida como la estrella radiada
de Eisler (radios de una rueda).
Si el nicho es muy pequeo y sus bordes estn muy
inflamados y edematosos, que impiden la entrada de
bario en la cavidad, aparecer en las radiografas como
un defecto de llenado, difcil de diferenciar de una neo-
plasia. Ser la endoscopia o el tratamiento durante va-
rios das, los que identifiquen un nicho ulceroso.
Anteriormente describimos la posibilidad de que un ni-
cho ulceroso crnico se extienda a un rgano vecino
como el pncreas (nicho penetrante) con distintos nive-
les horizontales en las vistas tomadas con el paciente de
pie.
2. La incisura permanente. La capa muscular puede con-
traerse de forma continua a la altura o frente al sitio
donde se encuentra un nicho ulceroso, debido a un es-
pasmo de esta. Cuando se observa de frente el estma-
go repleto de bario, se ver en la curvatura mayor una
entrada muy pronunciada, como una onda peristltica
profunda, proyectada en la direccin del sitio donde est
el nicho ulceroso, sealando hacia l, lo que se conoce
como signo del dedo que apunta. Este espasmo, man-
tenido durante meses y aos, acaba por organizarse y
fijarse por la fibrosis que sobreviene, aun si la lcera se
cura, podr persistir siempre como un anillo fibroso que
deforma el estmago, lo que le dar el aspecto de B
labial o de un reloj de arena (estmago biloculado que
requiere intervencin quirrgica).
3. Espasmo tubular del antro pilrico. Adems de la inci-
sura descrita, la musculatura del estmago puede reac-
64
cionar, irritarse frente a la lcera que lo molesta y con-
traerse al nivel de la regin prepilrica. Si persiste mu-
cho tiempo, se hipertrofiarn estas fibras musculares,
hay engrosamiento del esfnter pilrico y prolapso en la
base del bulbo duodenal.
Se comprobar el estrechamiento de la regin con los
pliegues mucosos, conservados en su interior; se puede
confundir con una neoplasia gstrica que bajo la accin
de los frmacos relajantes no sufre modificaciones como
el espasmo, y adems, no son normales los pliegues
mucosos.
4. Cambio en los pliegues mucosos. Se ha referido la dis-
posicin en forma de estrella radiada, que converge
hacia el crter, y que adoptan los pliegues mucosos de
la vecindad del nicho. A su vez se comprobar que es-
tos pliegues mucosos se hacen ms gruesos, debido a
su inflamacin.
5. Retencin gstrica. En algunos pacientes, la lcera
pptica del estmago puede ocasionar determinado grado
de retencin del contenido gstrico, que ser mayor si
el nicho se encuentra situado en el canal pilrico o cer-
ca de l; si est ubicado lejos del ploro, podr verse un
espasmo reflejo de su musculatura u ondas peristlticas
irregulares. Esta obstruccin pilrica a veces no se pre-
senta.
6. Ulcus pptico y carcinoma gstrico. El nicho gstrico
siempre crea incertidumbre en el mdico que debe indi-
car el tratamiento, debido a la posibilidad de que se trate
de un cncer. Mucho se ha discutido sobre este tpico,
por lo que existen diversas posiciones en el enfoque del
problema.
Una neoplasia vegetante de crecimiento hacia la luz del
estmago (radiogrficamente: un defecto de llenado)
puede ulcerarse, produciendo la imagen de un nicho ins-
crito dentro de un defecto de llenado; desde su origen
siempre ha sido una neoplasia, pero el resto de los ni-
chos gstricos plantean dudas acerca de su naturaleza,
aunque podemos ofrecer algunas caractersticas que
orienten su diagnstico radiogrfico presuntivo.
Puede ser maligno:
a) Un nicho de bordes irregulares en cuanto a forma y
profundidad.
b) Un nicho que no sobresale el contorno normal del
rgano, visto de perfil (nicho inscrito).
c) Un nicho que de perfil tiene un halo ancho y nodular.
d) Un nicho que presenta de perfil el signo del menis-
co de Carman, que es la combinacin de los dos
ltimos caracteres (el halo que rodea el crter, ms
el crter lleno de bario, visto de perfil, da un aspecto
que recuerda un lente en media luna.
e) En cualesquiera localizacin y tamao puede haber
un nicho neoplsico.
f) En relacin con su respuesta al tratamiento mdico
antiulceroso se puede sealar lo siguiente: si no se
realiza endoscopia y biopsia, es obligado practicar
un nuevo examen con bario, con Rntgentelevisin y
acechos con compresin, a los 20 das de un trata-
miento completo. Si se comprueba disminucin del
tamao del nicho y de la rigidez de su alrededor, se
debe hacer seguimiento radiogrfico con igual tcni-
ca cada 5 o 6 semanas, hasta comprobar la desapa-
ricin total de la imagen patolgica. Estar curada la
lcera si vemos reestablecimiento de las ondas
peristlticas y buena distensibilidad de las paredes
gstricas al distender con gas el interior del rgano.
Si el proceso no regresa o disminuye muy poco se
debe contemplar la va quirrgica, pues se impone el
estudio hstico seriado de la lesin, ante la posibilidad
de neoplasia.
Un crter canceroso puede disminuir porque mejore
el componente inflamatorio perilesional o se oblitere
la cavidad por un cogulo de sangre, alimentos o te-
jido neoplsico. Recordar que el 5 o 10 % de estos
nichos pueden ocultar un cncer gstrico; y que una
ciruga a tiempo probablemente prolongue la vida del
paciente,
7. Otras caractersticas que inclinan a favor de cncer.
Que los pliegues mucosos no irradien convergentes des-
de el borde del crter, o se interrumpan a distancia del
mismo; que no haya incisura permanente, ni espasmo
pilrico, ni retraccin de la curvatura mayor.
Hernia hiatal. Las aberturas anormales en el diafragma
que son consecuencia de defectos congnitos, relajacin
de los tejidos de sostn o traumatismo, pueden facilitar que
el estmago, colon u otros rganos abdominales penetren
en el trax y ocasionen lo que se denomina hernia
diafragmtica. Lo ms importante y frecuente es la hernia
a travs del hiato esofgico, que es una abertura en forma
de hendidura, rodeada por haces musculares del pilar del
diafragma, donde se localiza el vestbulo del esfago, unido
a su vez a la superficie inferior del diafragma por el liga-
mento frenoesofgico. Con frecuencia en los pacientes
ancianos se observa ligero grado de protrusin del fundus
gstrico a travs del hiato esofgico, lo que algunos consi-
deran un hecho normal para la edad y lo denominan insu-
ficiencia hiatal.
Las hernias hiatales se demuestran bien cuando se
examina al paciente en decbito supino o lateral derecha, o
poniendo la cabeza ms baja que los pies (Trendelemburg)
y al practicar la maniobra de Valsalva, despus que se ha
ingerido suficiente cantidad de bario.
En las personas que tienen hernias moderadas o gran-
des, fijas en el mediastino posterior e inferior, el examen
simple de trax, frontal y lateral de pie permitir descubrir-
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las, aun en fase asintomtica, como una opacidad
retrocardaca a veces con nivel hidroareo horizontal.
Se acostumbra a clasificar la hernia hiatal en:
1. Hernia por deslizamiento. Es la ms frecuente; se ob-
serva el polo superior del estmago situado dentro del
trax, con la unin esofagogstrica por encima del hiato
diafragmtico. El esfago se aprecia flexuoso y el
cardias lateral al fundus gstrico; el hiato se agranda (3
o 4 cm); puede llegar a quedarse fijo en el trax. Es
comn comprobar en estos pacientes el reflujo del con-
tenido gstrico, y su asociacin con la esofagitis, el ulcus
pptico o las estenosis esofgicas.
2. Hernia paraesofgica. Es mucho menos frecuente que
la hernia por deslizamiento; con el cardias por debajo
del diafragma; el fundus se hernia a travs del hiato, y
a su lado el esfago que lo rodea. El esfago no sufre
alteraciones, se comprueba reflujo gstrico hacia el es-
fago.
3. Esfago corto. Se parece a la hernia por deslizamiento,
pero el esfago est acortado e implantado en el vrtice
superior del fundus gstrico herniado. De este tipo de
hernias, algunas son congnitas, pero otras son el resul-
tado de una hernia por deslizamiento con esofagitis, es-
pasmo y fibrosis.
4. Estmago torcico. A veces el estmago o parte de l
est situado por encima del diafragma, adoptando di-
versas formas para acomodarse.
5. Insuficiencia hiatal. Es un ligero deslizamiento del fundus
o de su mucosa a travs del hiato. Los pliegues mucosos
y el cardias aparecen por debajo del diafragma; el
mpula frnica del extremo distal del esfago suele con-
fundirse con la insuficiencia hiatal, pero sus pliegues
son paralelos y no se rellenan a partir del estmago.
Complicaciones de la hernia del hiato. Puede ocurrir
sangramiento por ulcus pptico de la hernia, por
hiperemia y gastritis erosiva. Tambin puede presentar-
se obstruccin en el vlvulo o torsin del estmago.
Afecciones del duodeno: nicho ulceroso
y divertculos
La lcera duodenal es la lesin ms frecuente del tracto
digestivo superior; casi todas asientan en el tubo duodenal,
en la cara posterior o curvatura menor, por lo que la tcni-
ca de Hampton (decbito supino, en oblicua derecha) po-
see mucho valor desde el punto de vista radiogrfico. Pue-
den originarse en raras ocasiones ms all del bulbo, al
final de la primera porcin del duodeno o al inicio de la
segunda.
Descripcin radiogrfica:
Nicho ulceroso. Es el nico signo evidente de que hay
una lcera. El radilogo debe agotar los recursos de la tc-
nica radiogrfica para demostrar su existencia; recurre a
la endoscopia ante la duda. En la vista de perfil se muestra
como una imagen de adicin de contorno, generalmente
ms pequea que el nicho del estmago. En la vista de
frente o cara (acechas con compresin y posicin de
Hampton) aparece como una mancha suspendida con plie-
gues mucosos convergentes (estrella radiada). Su tamao
es variable, por lo general menor que 1 cm de dimetro,
aunque puede llegar a 3 cm; aparece como una gran man-
cha suspendida, que por error se piensa en un bulbo
duodenal. Si el bulbo se deforma por el espasmo y la fibrosis
acompaante, el nicho se pierde y pasa inadvertido en los
exmenes habituales sin Rntgentelevisin (compresin y
acechos).
En su estadio inicial, en fase de inflamacin aguda,
puede ser tan pequeo y superficial que no haya todava
deformidad apreciable del bulbo, aunque s existe alguna
irritabilidad; tambin puede observarse el nicho, si se hace
compresin o se acecha en la OAI, donde se ver de perfil
la cara anterior y posterior.
Por ltimo, existe la posibilidad de que la lcera pene-
tre en el pncreas, hgado y transcavidad de los epiplones.
Pueden presentarse dos nichos en el bulbo duodenal,
uno frente al otro, lo que ha hecho que se llamen lceras
que se besan.
Deformidad del bulbo duodenal. Debido al menor cali-
bre que tiene el duodeno, si se compara con el estmago, la
lcera del mismo tiende con ms rapidez a producir defor-
midad (irritabilidad, incisura, espasmo). El bulbo enseguida
pierde la forma triangular que lo identifica.
A las pocas semanas se inicia la fibrosis perilesional
que organiza el proceso: se pierden los contornos normales
y aparece una imagen que es irreversible. Esta deformidad
puede adoptar una imagen que recuerda la hoja de trbol o
aletas de hlices, se ven tres aletas que convergen en un
punto central donde se localiza el nicho ulceroso; una de
estas aletas -la inferior- puede dilatarse y adoptar la forma
de una bolsa que pende hacia abajo, de paredes gruesas
por la fibrosis y que se conoce como el divertculo
preestentico. Al progresar la fibrosis se estrechar ms el
conducto central y aparecer el sndrome pilrico u obs-
truccin total.
Peristalsis. En la lcera duodenal es muy frecuente
comprobar aumento de las ondas peristlticas por meca-
nismos reflejos.
lcera posbulbar. El nicho puede asentar en el borde
pancretico de la primera porcin del duodeno, ms all
del bulbo o en el tercio superior de la segunda. Se acompa-
a casi siempre de una incisura enfrente, al principio por
espasmo, que termina por hacerse fija y permanente, debi-
do a la fibrosis que se sobreaade.
Otros signos radiogrficos indirectos:
1. Deformidad en hoja de trbol (tres lbulos).
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2. Espasmo mantenido del bulbo.
3. Excentricidad del canal pilrico.
4. Incisura persistente que atraviesa el bulbo.
5. Desaparicin del receso superior o inferior del bulbo.
6. Distorsin y engrosamiento de los pliegues mucosos,
a veces en forma radiada. Es til sealar que una neo-
plasia maligna del pncreas en ocasiones se extiende
al duodeno y lo deforma, as como confunde al radi-
logo con una lcera pptica duodenal.
7. Sangramiento: es una de las causas ms frecuentes
de la lcera duodenal; puede sangrar poco, producir
sangre oculta en heces fecales, anemia y melena o
enterorragia, segn el calibre del vaso erosionado.
8. La lcera del duodeno es la causa ms frecuente del
sndrome pilrico, y provoca una obstruccin.
9. Perforacin: produce un neumoperitoneo o gas libre
en la cavidad peritoneal o en la transcavidad de los
epiplones.
10. Curacin de la lcera duodenal: se recomienda el se-
guimiento radiogrfico cada 6 u 8 semanas, bajo trata-
miento intensivo e integral de la lcera duodenal. Cuan-
do esta cura, desaparece el nicho, aunque persiste la
deformidad fibrosa de los bordes (deformidad
cicatrizal).
Divertculos duodenales. Son congnitos, se locali-
zan con mayor frecuencia en la segunda y tercera porcin
del duodeno; su tamao vara desde uno hasta 10 cm, si-
tuados preferentemente hacia la parte interna del duodeno.
Pueden ocasionar complicaciones tales como hemo-
rragia por ulceracin, retencin de restos de alimentos,
perforacin (rara) y degeneracin carcinomatosa.
A los rayos X se observan como imgenes de adicin
del contorno del rgano, en forma de saco, se comunica
con la luz del duodeno por un cuello ms o menos ancho.
Su contorno es ntido, liso y redondeado. Muchas veces
estas imgenes diverticulares se superponen al estmago,
por lo que pueden confundirse con imgenes de nicho
ulceroso.
Agrandamiento de la cabeza del pncreas. Se pre-
senta por inflamacin o neoplasia. En algunas ocasiones es
difcil definir su causa. En los exmenes de esfago, est-
mago y duodeno podemos observar:
1. Agrandamiento del marco duodenal. Debido a la
interrelacin de la cabeza del pncreas con el duodeno,
el marco puede abrirse en los casos de agrandamien-
to de la cabeza. El marco duodenal se redondea. Los
pequeos agrandamientos son difciles de reconocer. En
personas sanas (obesos, pcnicos) se puede mal inter-
pretar el marco duodenal como afeccin pancratica
que no existe.
2. Desplazamiento anterior del estmago. Es difcil de eva-
luar debido a las variantes normales. La ascitis, el colon
distendido y los grandes quistes del ovario tambin au-
mentan el espacio retrogstrico. Se debe aplicar la tc-
nica de Poppel con el paciente en decbito supino y el
rayo horizontal. Placa lateral estricta.
3. Cambios en el patrn mucoso del duodeno. Este signo
es mucho ms valioso que los anteriores. Tambin se
observan los pliegues gruesos y rgidos en un sector
determinado, sobre el borde interno del marco, veci-
no al pncreas. Puede existir infiltracin de la pared
abdominal por el proceso neoplsico, con formacin de
pequeas irregularidades de tipo nodular. En los casos
avanzados puede aparecer estenosis con dilatacin
proximal. Se debe revisar todo el marco duodenal y el
ngulo duodeno-yeyunal, as como en algunas ocasio-
nes, las primeras asas yeyunales (neoplasia del cuerpo
del pncreas).
4. Signo del tres invertido de Frostberg. Se observa en
el borde interno de la segunda porcin del duodeno. Suele
presentarse en las inflamaciones y neoplasias.
5. Dilatacin del coldoco. Debido a la interrelacin entre
el coldoco y la porcin superior del duodeno, la dilata-
cin del coldoco causar una compresin extrnseca
del duodeno. Se observa en la radiografa lateral dere-
cha estricta. Se comprueban obstrucciones del coldoco
distal (clculos, odditis, pancreatitis crnica, ampulomas
y neoplasia de la cabeza).
6. Signo de la almohadilla. Es una compresin extrnseca
del borde inferior del antro pilrico, que recuerda la que
se produce por la palpacin manual fluorocpica; en
ocasiones, se ve en el borde superior del bulbo duodenal
(signo de Pad).
Afecciones del abdomen superior: neumoperitoneo
Tcnica. El examen de abdomen debe incluir al
diafragma por arriba y los canales femorales por debajo.
Se analizarn las reas renales, la lnea de los psoas y los
planos de las paredes abdominales laterales.
Es necesario realizar radiografas con el paciente en
posicin de pie; cuando las condiciones del enfermo no lo
permiten, se har en posicin de decbito lateral con el
rayo horizontal.
1. Aire peritoneal libre. Se observa mejor como sombra
area del diafragma con el paciente en posicin de pie.
Tambin en la radiografa en decbito supino, con rayo
horizontal aparecer como sombra de aire debajo de la
pared abdominal anterior.
2. Aire peritoneal tabicado:
a) En el borde inferior del hgado, en ulcus duodenal
perforado.
b) En la transcavidad de los epiplones, doble burbuja
area, semejante a dos fundus gstricos.
3. Aire retroperitoneal. Mltiples transparencias pequeas
que pueden estar asociadas con aire perirrenal, que ofre-
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ce una imagen similar a la insuflacin retroperitoneal
de aire.
4. Aire en la cadera, especialmente el lado izquierdo; casi
siempre debido a perforacin del colon sigmoides
(divertculos, carcinoma).
Afecciones del hgado, vas biliares y pncreas.
Litiasis biliar, hepatomegalia, neoplasia del hgado
y neoplasia de la cabeza del pncreas
El estudio radiogrfico de la vescula y conductos biliares
excretores es obligado, cuando estamos ante un enfermo
que presenta sintomatologa digestiva sospechosa de ori-
gen hepatobiliar.
El aparato biliar puede ser estudiado mediante la
imagenologa de seis formas muy distintas, que reunidas,
brindan notable informacin mediante:
1. Los rayos X (radiografa simple del hipocondrio dere-
cho).
2. Los contrastes iodados que permiten opacificar el inte-
rior de la vescula y los conductos biliares.
3. El ultrasonido diagnstico abdominal.
4. Exmenes radiogrficos convencionales de otras vs-
ceras vecinas, para completar las anteriores.
5. Los rayos X en la nueva dimensin de la tomografa
axial computarizada.
6. La resonancia magntica nuclear con computadora
digital.
Revisaremos los aspectos ms importantes de estos
procedimientos de exploracin, con el propsito de tener
idea del alcance y utilidad de cada uno de ellos:
Estudio radiogrfico simple del hipocondrio de-
recho. La regin del hipocondrio derecho debe ser estu-
diada por medio de la radiografa simple, como paso previo
a cualquier otro examen, es una buena limpieza del colon
transverso obtenida mediante enemas. El examen es de
utilidad para diagnosticar:
1. Clculos vesiculares.
2. Vescula con paredes parcial o totalmente calcificadas,
la llamada vescula de porcelana.
3. Bilis vesicular por estasis o bilis clcica; la bilis se
encuentra cargada de carbonato de calcio, debido a que
se estanca por un bloqueo con permanencia de largo
tiempo.
4. Ganglios calcificados.
5. Quistes calcificados.
6. En los casos de fstulas biliares internas, leo biliar o
incompetencia del esfnter de Oddi pueden visualizarse
las vas biliares y la vescula debido a la entrada de aire.
7. Lo mismo sucede con los enfisemas vesiculares, las in-
fecciones anaerobias, con el aire en la vena porta.
8. Otras posibilidades: el tamao del hgado y los riones.
Se debe esclarecer que en ocasiones tiene valor agre-
gar a la radiografa simple del cuadrante superior dere-
cho en decbito, la vista frontal de pie y la lateral dere-
cha en decbito, sobre todo para situar la localizacin
exacta de los clculos (rin, vescula, vas biliares y
pncreas) o diferenciar la bilis clcica de nivel horizon-
tal en la vista de pie, de la vescula en porcelana, que
no cambia.
Exmenes iodados del aparato biliar. Todos los r-
ganos que constituyen el aparato biliar, conducto y vescula
biliar se hacen visibles a los rayos X, si la bilis que circula
concentra y almacena en ellos se carga de sustancia iodada,
es lo que se denomina examen contrastado del rbol biliar;
el interior de los conductos y de la vescula biliar se hacen
radiopacos en la radiografa.
De acuerdo con la va que se usa para llevar el iodo al
aparato biliar, tenemos los siguientes exmenes
radiogrficos:
1. Procedimientos no invasivos o mdicos: va oral
(colecistografa oral) y va intravenosa (colecisto-
colangiografa intravenosa).
2. Procedimientos invasivos o quirrgicos: va laparoscpica
(colangiografa percutnea transheptica), va operatoria
(colangiografa operatoria) y va endoscpica
(colangiopancreatografa retrgrada endoscpica).
Colecistografa oral. Es el examen radiogrfico de
la vescula biliar, que se obtiene opacificando su estructura
con un medio de contraste iodado por va oral (tabletas o
granulados). Estos medios de contraste se excretan por el
rin o el hgado; los de mayor peso molecular se eliminan
por la bilis. Cuando llegan al intestino delgado, despus de
ingeridas, el 60 % es absorbido por difusin pasiva a travs
de las mucosas, por ser liposolubles, ya en la sangre se
unen a la seroalbmina.
Las clulas hepticas normales actan sobre esta unin,
concentran el colorante y lo excretan por la bilis. A las 12 o
15 horas de ingerido se concentrar en la vescula biliar,
con lo que se obtiene una imagen radiopaca del interior de
esta estructura, que aparecer en la radiografa como una
zona circunscripta de color blanco, en forma de pera, junto
al borde inferior del hgado. Con 3 g de medio de contraste
(6 tabletas) como promedio, la mayora de las vesculas
biliares se opacifican bastante bien, si se tie dbilmente,
se puede repetir el examen con doble dosis.
Preparacin del paciente. La tarde anterior al examen
se deben tomar las pastillas iodadas y no ingerir alimentos
que contengan grasa, despus tomar las pastillas. Al acos-
tarse y al levantarse se debe practicar el enema con 2 L de
agua y sal comn, en los adultos, con el fin de limpiar el
colon transverso de heces fecales y gases que puedan in-
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terferir la visin correcta del rea de los conductos biliares
y de la vescula biliar.
La colecistografa oral se indica cuando el mdico sos-
pecha la posibilidad de afeccin del rbol hepatobiliar. Es
importante no realizarla en los pacientes que tienen ante-
cedentes de alergia, ni los que padecen sndrome ictrico,
dado que la clula heptica es incapaz de procesar el paso
del iodo hacia los conductos biliares y la vescula.
En relacin con la tcnica radiogrfica, usualmente se
practica con el paciente en posicin de decbito prono fron-
tal y oblicua, agregndole a este la posicin de pie o en
decbito lateral derecho (Kirklin) con el rayo horizontal;
algunos radilogos toman vistas de acecho con compre-
sin. Tambin es til practicar radiografas en fase de va-
ciamiento; se acostumbra a tomar varias vistas de la ves-
cula de esta fase, adems, sirve para aclarar imgenes
pequeas de clculos, contractilidad de la pared y otras
alteraciones, que incluye la bilis clcica.
Con la llegada del ultrasonido diagnstico a los depar-
tamentos de radiologa, la colecistografa oral ha perdido
parte de su vigencia; si se dispone del USD, se prefiere
comenzar por l para explorar el hgado y las vas biliares,
de manera simultnea, con una radiografa simple del
hipocondrio derecho, y el radilogo solicitar la
colecistografa oral o la colangiografa intravenosa, si las
cree indispensables para esclarecer dudas.
Litiasis biliar. Los clculos opacos, o sea, con alto
contenido de calcio, se observan fcilmente en la radiogra-
fa simple de hipocondrio derecho; que del 10 al 15 % de
los clculos se ubica en esta categora. La vista lateral nos
esclarece que la imagen es de las vas biliares (posicin
anterior) o es del aparato urinario (posicin posterior). Del
85 al 90 % de los clculos biliares son de colesterina, sin
calcio o muy poco, y solo pueden identificarse en medio de
una bilis opacificada por el yodo, por lo que en esto consis-
te el gran valor de la colecistografa. Los clculos apare-
cen como defecto de llenado, grises, radiotransparentes y
dentro de las estructuras opacificadas; su tamao va des-
de pocos milmetros hasta grandes piedras que ocupan toda
la vescula. La forma puede ser esfrica o irregular, pero
cuando son mltiples, se unen entre s, adoptando formas
tetragonales o exagonales (clculos facetados). Los pe-
queos clculos de colesterina pueden pasar inadvertidos
o enmascarados por una bilis muy opaca; de ah la impor-
tancia de practicar el vaciamiento posgrasa seriado y las
posiciones de pie y lateral derecha en el paciente, para
verlos agrupados en estratos horizontales o franjas
radiotransparentes, pues tienden a juntarse en un nivel de-
terminado de acuerdo con su peso especfico (nivel de flo-
tacin).
En las inflamaciones de la vescula biliar, si se trata de
una colecistitis crnica que afecta mucho la mucosa, su
opacidad ser dbil. Cuando los sntomas son muy severos
se recomienda con urgencia la va intravenosa y el USD.
Las anomalas del aparato biliar son muy bien estudia-
das mediante la colecistografa oral.
Los escasos pacientes con colecistosis hiperplstica
se estudian bien por este mtodo. Adems, se muestran las
vesculas con mucosa que tienen aspecto de fresa y los
pequeos plipos de la colesterolosis de la pared, que per-
manecen fijos en las distintas posiciones. Tambin se po-
nen de manifiesto los pequeos divertculos, que rodean el
contorno perivesicular de los senos de Aschoff- Rokitansky;
la adenomatosis del fondo vesicular, que produce un de-
fecto irregular separado y la adenomiomatosis anular del
centro de la vescula biliar con deformidad en reloj de
arena.
Colecistocolangiografa intravenosa (CIV). El con-
traste se administra en la vena, de manera directa o por
medio de una venoclisis con suero glucosado, y a los pocos
minutos se comienzan a tomar radiografas, que mostrarn
el contraste cuando baja con la bilis por los conductos he-
pticos, el heptico comn y el coldoco. Durante la pri-
mera hora se estudia el hepatocoldoco y sus ramas.
A las 3 horas se estudia la vescula biliar completa-
mente llena de constraste, como en la colecistografa oral.
Vaciamiento. Este se puede realizar. El interior de la
vescula biliar se evala a las 3 horas, porque se homogeniza
la opacidad de las bilis en ese momento, con lo que se
evitan los falsos diagnsticos de litiasis vesicular. La
tomografa del hepatocoldoco es muy valiosa. La CIV
tiene el inconveniente de que ante un ligero dao heptico
subclnico se excreta por va renal y nos ofrece un exce-
lente urograma, con poca informacin del aparato biliar.
Indicaciones:
1. Ha sido muy til para el estudio de los pacientes
colecistectomizados, cuando presentan dolor sin ctero
(sndrome de poscolecistectoma), para buscar clculos
olvidados o neoformados en el hepatocoldoco, dilata-
ciones del mun cstico, estenosis o acodadura y la
fibrosis de Oddi; en esta ltima se ver una opacidad
uniforme mantenida por 2 o 3 horas del hepatocoldoco
con dilatacin variable (ms de 8 mm).
2. En aquellos pacientes en los cuales la colecistografa
oral mostr una vescula biliar excluida, con el fin de
estudiar el coldoco y el conducto cstico.
3. En las urgencias inflamatorias (impacto del conducto
cstico, colecistitis aguda) para diferenciarla de la
pancreatitis aguda, pues nos permitir ver rpidamente
un hepatocoldoco normal, sin que se opacifique la ve-
scula.
4. En los pacientes con sndrome pilrico, cuando se nece-
site una informacin sobre las vas biliares y la vescula.
69
Antes de realizar la CIV se debe pensar que no es un
mtodo totalmente inocuo, ya que se han reportado algu-
nas reacciones fatales. Se deben tener muy en cuenta los
antecedentes alrgicos al yodo y los asmticos. Tampoco
se practicar en los casos de sndromes ictricos.
Colangiografa laparoscpica. Durante la realiza-
cin de una laparoscopia se pueden hacer estudios
radiogrficos de las vas biliares, siempre que el paciente
conserve su vescula biliar; es de valor en aquellos casos
con cteros provocados por tumor del conducto, litiasis
coledociana, neoplasia del pncreas, pancreatitis crnica y
en la fibrosis de Oddi. La radiografa mostrar opacificados
los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos, as
como el paso del iodo al duodeno de acuerdo con el nivel
de la afeccin.
Colangiografa percutnea transheptica. En los
casos con cteros obstructivos de causa no explicada se
pueden estudiar las vas biliares, si se inyecta directamente
el contraste iodado en el interior del hgado. Recientemen-
te, se utiliza el USD para orientar la puncin heptica.
Colangiografa operatoria. Se realiza mediante una
inyeccin de contraste iodado hidrosoluble diluido, directa-
mente a travs de aguja o catter en los conductos biliares
o vescula, se toman inmediatamente dos o tres radiogra-
fas de la zona.
La prctica de esta tcnica ha contribuido a reducir el
sndrome de poscolecistectoma, adems, ha sido de gran
ayuda a los cirujanos, ya que informa acerca de la morfo-
loga, calibre, permeabilidad, defecto de llenado, estenosis,
dilataciones de los conductos biliares y de su relacin con
las estructuras vecinas (pncreas, duodeno e hgado).
Colangiografa posoperatoria. Siempre que se deje
una sonda en T comunicando las vas biliares con el ex-
terior o se realice una colecistectoma, se impone la reali-
zacin de una colangiografa 10 o 12 das despus.
Con radiografas de alta calidad se podr hacer la eva-
luacin final antes de retirar la sonda de drenaje (no som-
bras de clculos, buena definicin de los conductos y buen
pase del contraste al duodeno).
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE). En los ltimos aos, con el desarrollo de los equi-
pos endoscopios de fibra ptica, se est practicando este
examen radiogrfico que permite estudiar no solo los con-
ductos excretores del pncreas, tambin se informa el es-
tado de las vas biliares (hepatocoldoco).
Se le atribuye valor para diagnosticar las afecciones
del coldoco distal, vecino con el pncreas, que se mani-
fiestan como obstruccin biliar extraheptica, pero est
contraindicado durante la evolucin de algunas hepatitis y
en los gastrectomizados. Tambin por esta va se alivian o
resuelven determinados cteros por litiasis coledociana que
no pueden intervenirse por las condiciones del paciente.
Ultrasonido diagnstico abdominal. Indicaciones.
El USD se utiliza como primer examen exploratorio de la
vescula y conductos biliares, despus, si fuera necesario,
se puede recurrir a la colecistografa oral. Este es el pro-
cedimiento de eleccin inicial en la exploracin del aparato
hepatobiliar, en la mujer embarazada, los casos de sndromes
ictricos, las personas alrgicas al iodo y en los que pade-
cen colecistitis aguda.
El examen se realizar con el paciente en ayunas, para
que la vescula biliar est bien distendida y no se cometan
errores al observar una estructura plegada que hace pen-
sar en litiasis. Se har con calma, y ante las dudas, repetir
el examen en otra oportunidad, para no emitir diagnsticos
dudosos. La vescula biliar se examinar con el paciente
en dos posiciones: decbito supino y a veces en posicin
semisentada. Se practicarn cortes longitudinales, oblicuos,
coronal y sagital. Las imgenes dinmicas observadas en
pantalla pueden registrarse para posterior estudio, como
vistas fijas, en fotografas o pelculas radiogrficas. La ve-
scula biliar se observa como una estructura ecolcida (de
color negro), con paredes finas y de variadas formas, se-
gn la vista o corte que se est proyectando; su tamao
vara desde 1,5 a 4 cm de ancho hasta 4 a 11 cm de largo.
Cuando el coldoco est normal es difcil de ver debi-
do a los gases. Su calibre oscila entre 2 y 5 mm. Los cana-
les intrahepticos no se observan normalmente, solo resal-
tan las venas portales como canales ecolcidos dentro del
hgado.
Se entiende por estructura ecolcida, cuando: los me-
dios homogneos sin interfase, como la bilis contenida en
la vescula biliar, son ecolcidos (de color negro) y produ-
cen un reforzamiento de la transmisin posterior o infe-
rior del sonido (color blanco en la imagen sonogrfica).
Clculo biliar. Aparece como un rea circunscripta
de ecos densos, con gran ecogenicidad dentro de la ves-
cula biliar o del hepatocoldoco, que se identifica bien, y
donde se origina la llamada sombra acstica homognea
(de color negro), con bordes ntidos, que se proyecta como
tal: distal, posterior o vertical de arriba hacia abajo, a partir
del clculo.
En los casos con cteros, que presentan conductos
biliares intrahepticos dilatados, estos se observarn como
estructuras tubulares ecolcidas en la vecindad de la cabe-
za del pncreas.
Cuando existe inflamacin de la vescula biliar y
colecistitis aguda o crnica, al examen se observar muy
engrosada la pared de la vescula, por lo que no se puede
hacer una valoracin correcta, aunque el paciente est en
ayuna y la vescula bien distendida. La vescula estar au-
mentada de tamao, en ocasiones sin sombras acsticas,
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debido a que la bilis est mezclada con fibrina y exudado
purulento.
En el cncer de la vescula biliar, este aparece como
rea ecodensa sin sombra acstica, que puede infiltrar y
engrosar la pared o proyectarse hacia la luz del rgano.
Casi siempre est asociado con clculos biliares presentes
hace mucho tiempo.
Exmenes radiogrficos convencionales. Al reali-
zar estudios radiogrficos a un paciente con supuesta afec-
cin del aparato hepatobiliar, no deben olvidarse las vsce-
ras vecinas como: estmago, duodeno, colon transverso,
rin derecho, base pulmonar derecha y diafragma. A ve-
ces afecciones de unas se expresan con sntomas o signos
de las otras, en ocasiones concomitan lesiones asociadas
en dos o tres de ellas, por ejemplo, disfagias que se expli-
can por litiasis biliar; hernias diafragmticas con divertculos
duodenales y yeyunoileales, con litiasis vesicular; neoplasias
gstricas o del colon que indican signos de colecistopatas
y viceversa. Para concluir un diagnstico exacto es nece-
sario estar seguro de que los rganos vecinos son norma-
les. El USD facilita mucha informacin, pero no debemos
olvidar el bario por va oral y rectal, ni tampoco el examen
de trax. El epigastrio y el hipocondrio derecho siguen siendo
zonas de convergencia, en cuanto a sntomas y signos cl-
nicos, con los que ms de una vez pueden sorprendernos
en relacin con la etiologa. Escuelas de gran prestigio rea-
lizan al mismo tiempo los estudios vesiculares y
gastroduodenales, con resultados satisfactorios.
Tomografa axial computarizada. Cuando otros m-
todos ms fciles y econmicos fallan, esta pueden escla-
recer el diagnstico de una colecistopata y ofrecernos
amplia informacin de los rganos vecinos. Para la realiza-
cin de este examen se utilizan radiaciones ionizantes, por
lo que es costoso y exige un equipo de elevada inversin
econmica; solo se debe realizar en algunos casos, en lo
que a vas biliares se refiere, principalmente en los sndromes
ictricos y en enfermedades heptica.
La interpretacin de las imgenes en cuanto a su color
(opacidad, transparencia), es igual que la radiografa sim-
ple del hipocondrio derecho: el calcio es opaco y el gas y la
grasa son transparentes. El densitmetro nos ayudar a
diferenciar algunos tumores primitivos o metastsicos del
tejido normal que los rodea.
Resonancia magntica nuclear. Los primeros traba-
jos de RMN en hgado y aparato biliar son estimulantes.
Esperamos que esta tcnica tomogrfica aporte nuevos
signos al diagnstico de las enfermedades hepatobiliares
Hepatomegalia. El aumento de tamao de la glndu-
la heptica se determina mejor mediante la palpacin, as
como el examen imagenolgico lo confirma.
La compresin del estmago, del ngulo heptico del
colon y la elevacin del diafragma derecho se observarn
en una radiografa de abdomen simple. Se han utilizado
diferentes mtodos para la evaluacin de los trastornos
hepticos.
El USD, la TAC y la gammagrafa son mtodos que
permiten estudiar el hgado como glndula.
La TAC y el USD pueden utilizarse como procedi-
mientos que ayudan a precisar las caractersticas de las
anormalidades hepticas encontradas en la gammagrafa.
La mayora de los autores estn de acuerdo en que esta
prueba ocupa el primer lugar en el estudio de las enferme-
dades heptica; no obstante, se seala un elevado porcen-
taje de falsos positivos con esta tcnica, por lo que se hace
necesario complementar los resultados de la gammagrafa
heptica con los hallazgos del USD. La TAC, aunque muy
til, requiere la utilizacin de medios de contraste
intravenoso, es costosa y se emplean radiaciones ionizantes.
La angiografa heptica se usa para delimitar la anato-
ma vascular de los tumores y tambin en las embolizaciones
teraputicas.
AFECCIONES DEL PNCREAS
El pncreas no puede ser identificado en la placa sim-
ple de abdomen; sus bordes no se definen, por lo que pue-
den confundirse con las partes blandas de la pared poste-
rior del abdomen.
Desde hace varios aos han surgido diversas tcnicas
para su exploracin:
1. Examen de estmago y duodeno.
2. Gammagrafa.
3. Arteriografa.
4. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
5. TAC.
6. Ultrasonografa.
7. RMN.
La gammagrafa es de gran utilidad.
La angiografa se utiliza en aquellos casos con sospe-
cha de cncer de pncreas y cuando el resultado de las
dems exploraciones es negativo.
La colangiopancreatografa es til para el diagnstico
de las enfermedades pancreticas, requiere experiencia por
parte del personal tcnico, ya que es una prueba invasiva y
no est exenta de riesgo.
La TAC proporciona buenos resultados diagnsticos.
El USD es la primera exploracin que se debe reali-
zar en todo enfermo con sospecha de pancreatopata. En
este se representa como un tejido slido (igual ecogenicidad
que el hgado o un poco mayor, menor que los tejidos que
rodean al pncreas), con aspecto empedrado, contornos
mal definidos y convexidad hacia el hgado. Se sita por
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delante de la columna vertebral y los grandes vasos abdo-
minales (aorta y vena cava inferior).
El pncreas normal se visualiza entre el 70 y 80 % de
los casos, la cola y la cabeza son las zonas ms difciles de
explorar, debido a la interposicin del estmago y duodeno,
respectivamente.
La cola se examina a travs del rin izquierdo, con el
paciente en decbito prono y la cabeza en decbito lateral
izquierdo.
Carcinoma del pncreas. Los signos radiogrficos
en el examen del tracto digestivo superior son:
1. Agrandamiento del pncreas.
2. Tumor de la regin periampular.
a) Signo del 3 invertido.
b) Coldoco dilatado.
c) Invasin de la pared duodenal. Defecto de llenado
irregular con destruccin de los pliegues mucosos
vecino. Puede llegar a producir obstruccin.
d) Otros signos.
- Agrandamiento del marco duodenal.
- Rigidez de los pliegues mucosos del borde interno
de la segunda porcin del duodeno.
- Signo de la almohadilla.
3. Otros signos radiogrficos:
a) Invasin directa del duodeno o del antro pilrico, lo
que puede causar errores de diagnstico. Defecto
de llenado irregular, distorsin de pliegues mucosos;
rigidez de las paredes invadidas y algunas veces ni-
chos. En ocasiones, se produce una obstruccin com-
pleta.
b) La presencia de litiasis pancretica puede indicar
hacia un diagnstico de pancreatitis crnica en caso
de agrandamiento del pncreas, pero muchas veces
se inserta un carcinoma.
c) La abundancia de signos estar condicionada por la
localizacin y el tiempo de evolucin del cncer.
USD. Permite explorar de manera directa el rgano,
por lo que ofrece para el diagnstico elevada positividad,
como:
1. Se localiza una masa slida circunscripta, que atena
los ecos. En ocasiones es difcil delimitar la pared pos-
terior del pncreas por los ecos escasos, debido a la
estructura celular muy densa. Si se necrosa: fuertes
ecos.
2. Imgenes irregulares con formaciones marginales como
seudpodos (infiltracin maligna del tejido vecino).
TAC. Los signos indirectos en el carcinoma de pncreas
son:
1. Masa localizada con contorno irregular que posee zo-
nas de menor densidad (por necrosis y pseudoquistes),
acompaadas con reas de mayor densidad por calcifi-
caciones.
2. Aumento difuso del rea pancretica con configuracin
normal.
3. Invasin de estructuras vecinas y planos grasos adya-
centes (que lo hace inoperable).
4. Dilatacin de la vescula y vas biliares.
5. Metstasis hepticas (zona de densidad atenuada.).
6. Adenopatas vecinas.
7. Compromiso arterial (arteria mesentrica superior).
Ventajas de la TAC:
- Brinda imgenes muy uniformes.
- Ofrece elevada seguridad diagnstica.
- Proporciona bajos ndice de errores.
Inconvenientes de la TAC:
- Los pacientes graves no soportan perodos de apnea
prolongada.
- Arroja imgenes difusas.
- Mientras ms vistas se hagan, el paciente recibe ms
radiaciones ionizantes.
- No diferencia absceso de neoplasia (en caso de masa
slida).
- Elevado costo, si se usa indiscriminadamente.
Preparacin del paciente. Para realizar los exmenes
del tracto digestivo superior (esfago, estmago y duode-
no), as como el USD del hemiabdomen superior, el pa-
ciente debe estar en ayunas. Si el enfermo es muy consti-
pado, toma subcarbonato de bismuto o recientemente ingi-
ri bario, la preparacin es similar a la de colon por enema.
Afecciones del colon (neoplasias,
divertculos, plipos y colitis ulcerativa)
Carcinoma de colon. El cncer de colon y recto cada
da adquiere ms importancia debido a que su frecuencia
ha aumentado, principalmente en los pases de elevado
desarrollo industrial, por ejemplo, en los Estados Unidos, el
15 % de las muertes por neoplasia del adulto son debidas a
esta entidad; sin embargo, en las naciones en vas de desa-
rrollo no constituyen gran preocupacin; aunque no se co-
noce el origen, parece que algunos factores ambientales
como la dieta deben influir en su aparicin. En los pases
subdesarrollados se ingiere gran cantidad de plantas
fibrosas que producen materias fecales de mucho volu-
men; lo contrario sucede en los pases desarrollados, el
poco contenido fibroso y los carbohidratos refinados de la
dieta proporcionan residuos escasos de trnsito muy lento
a travs del colon, lo cual facilita que los bacteroides
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anaerobios transformen los cidos biliares en compuestos
cancergenos, que actan mucho tiempo sobre el epitelio
del colon.
Existen otros factores hereditarios como la poliposis
familiar y los adenomas polipoideos, en sus distintos
sndromes, y algunas enfermedades predisponentes como
la colitis ulcerativa idioptica, que tambin contribuye, en
los pases desarrollados, al aumento de su frecuencia, que
hacen del cncer de colon el primer problema neoplsico
maligno del tracto digestivo.
Sin embargo, la prctica nos ha demostrado que el cn-
cer de colon, excepto el del segmento rectal, cuando se
estirpa a tiempo debido a un diagnstico temprano, no re-
sulta tan agresivo como el de otras localizaciones, lo que
permite ofrecer al paciente largos aos de sobrevivencia.
Esto comporta gran responsabilidad para el mdico que
basado en un examen radiogrfico deficiente, al interpre-
tarlo como normal, de esta forma priva a una persona que
tiene una pequea neoplasia de colon, de vivir muchos aos;
por lo que no se aprovecha el buen diagnstico de interve-
nir a tiempo, para asistir meses o aos ms tarde un cncer
inoperable que termina rpidamente con la vida del pacien-
te. Decimos examen radiogrfico porque es el medio diag-
nstico ms empleado -aunque no es el nico- para descu-
brir a tiempo este cncer. Tambin se seala el examen
deficiente, porque es mejor no practicarlo, si el mdico ra-
dilogo no garantiza la calidad tcnica requerida para que
sea til como herramienta de diagnstico. Con este criterio
mdico es posible luchar con relativo xito frente al cncer
de colon, hasta tanto no se descubra la forma de prevenirlo.
Este tipo de cncer puede manifestarse de muy varia-
das formas. Es posible que los primeros sntomas y signos
pasen inadvertidos al paciente, o los atribuya a otras cau-
sas, y no vaya al mdico. Tambin ocurre que el mdico, al
no pensar en este diagnstico, crea en una supuesta dis-
pepsia, y un ao ms tarde, el enfermo regrese con un
ctero y hepatomegalia producidos por la metstasis del
cncer no descubierto a tiempo. Como regla general todas
las anemias inexplicables deben obligarnos a pensar en esta
entidad, por lo que se debe proceder de inmediato a:
1. La palpacin abdominal.
2. El tacto rectal.
3. La endoscopia rgida con biopsia.
4. La inspeccin de la piel en busca de pigmentacin
mucocutnea.
5. La realizacin de los distintos exmenes radiogrficos.
6. La endoscopia flexible con fibra ptica (colonoscopia
con biopsia). No se debe subvalorar cualquier
sangramiento rectal que se suponga sea debido a he-
morroides, pues ms de una vez esto ha engaado al
mdico; si se trata de un paciente con ms de 40 aos,
no vacilar en llegar a la endoscopia y a la radiografa
para descartar el cncer. Se deben valorar atentamente
las dems manifestaciones clnicas que presente el pa-
ciente, como consejo prctico que ayudar a luchar con
xito contra esta neoformacin.
A continuacin se muestran algunas caractersticas
clnicas, que son peculiares del cncer de colon y estn
relacionadas con su localizacin en el rgano y su frecuen-
cia habitual; adems para su mejor comprensin, se pue-
den considerar cinco regiones del colon:
1. Cecoascendente.
2. Transverso.
3. Descendente.
4. Sigmoides.
5. Recto.
Cecoascendente. Se asientan el 15 % del total de los
cnceres de colon. La neoplasia del ciego crece bastante
sin que llegue a obstruir el trnsito y adopta una morfologa
vegetante, mamelonante y polipoidea. Al principio no se
manifiesta su desarrollo, produciendo sangre oculta que pasa
inadvertida para el paciente; se establece de manera pro-
gresiva la anemia, que llega a ser intensa con los meses y a
veces con los aos, as como suele acompaarse de prdi-
da de peso. Estos sntomas deben alertar a los mdicos de
asistencia. Muchas veces se deja avanzar hasta producir
metstasis hepticas (ictericia dolor en hipocondrio dere-
cho que descubre el USD o la laparoscopia). La palpacin
abdominal pone en evidencia tardamente un tumor de gran
tamao.
Transverso. El 10 % de los cnceres de colon se ori-
ginan en este segmento. El enfermo se queja durante mu-
cho tiempo de dispepsias no especficas, dolores, clicos
difusos, prdida de peso y sangre oculta, que algunas ve-
ces no despiertan la atencin del mdico.
Descendente. Es la localizacin menos frecuentes del
cncer de colon (5 % del total).
Sigmoides. El 25 % del total de los cnceres de colon
se localizan en este segmento.
Recto. La mayora de los cnceres de colon (45 %)
aparecen en la porcin distal del rgano, adems, son los
que peor pronstico presentan.
Estas tres ltimas localizaciones agrupan la mayora
de los cnceres de colon (3 de cada 4), tienen en comn la
neoplasia, debido a que surge en una parte estrecha del
rgano se extiende en forma circunsferencial y produce
casi siempre el cierre de la luz intestinal (obstruccin). El
paciente cambia los hbitos intestinales (defecaba normal,
y ltimamente se constipa, o tiene diarreas con frecuen-
cias), presenta dolores clicos bajos y cuando se ulcera
refiere heces fecales manchadas con sangre roja. Al cre-
cer se va obstruye la luz del colon, lo cual provoca estre-
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imiento severo y resistente a los tratamientos habituales;
el paciente presenta tenesmo, heces con sangre y escbalos,
que termina por obstruir el trnsito intestinal, e implica ci-
ruga de urgencia.
Se pueden considerar cinco tipos anatomopatolgicos
de cncer de colon:
1. Infiltrativo local pequeo.
2. Infiltrativo anular.
3. Vegetante o polipoideo.
4. Invaginante.
5. Obstructivo.
Cncer infiltrativo local pequeo. Es la forma ms
pequea y temprana del cncer de colon. Algunas veces
es un hallazgo de autopsia. O un segundo cncer es una
pieza resecada por otra neoplasia ms grande, que fue la
que produjo los sntomas y llev a la intervencin quirrgi-
ca. Esta infiltracin puede pasar por inadvertida; aparece
como una irregularidad en el contorno de los pliegues
mucosos, o imagen de muelle en espiral en la placa de
vaciamiento (imgenes de alerta) por lo que se debe pro-
ceder a:
1. Repetir el examen con excelente preparacin y tcni-
ca.
2. Realizar doble contraste de colon.
3. Rectosigmoidoscopia o colonoscopia flexible con fibra
ptica y biopsia. Si pasa inadvertido y sigue creciendo,
rodea y estrecha la luz intestinal, o puede crecer y ha-
cer prominencia en forma vegetante. Se har manifies-
to en la medida que aparezcan ms sntomas clnicos, y
mientras mayor sea su tamao, sern ms ostensibles
los signos radiogrficos.
Infiltrativo anular. En esta fase, desde el punto de
vista clnico y radiogrfico, la neoplasia se ha extendido y
ha infiltrado de forma circular todas las paredes del rga-
no; adems, rodea y envuelve un segmento localizado del
colon a partir de la lesin inicial. Generalmente se estudia
cuando llega a una longitud de 4 a 6 cm (constriccin
concntrica); es un segmento rgido, estrecho, por el que la
materia semislida pasa con dificultad, y la zona proximal
realiza mayor trabajo con dilatacin subsecuente. Esta neo-
plasia llegar un momento en que cierra la luz, cuando se
solidifica la materia fecal o el bario oral, y se produce en-
tonces una obstruccin. El canal del segmento neoplsico
estrecho es de trayecto anfractuoso, irregular y con los
pliegues mucosos destruidos.
En el colon por enema se observa un defecto de llena-
do concntrico, con bordes irregulares, de variable longi-
tud, con un canal estrecho de trayecto anfractuoso, pre-
sencia del signo del escaln (paso brusco en ngulo rec-
to de lo normal a lo patolgico) que ofrece una imagen en
forma de anillo de servilleta y con mayor o menor grado
de dilatacin del segmento proximal del colon a la lesin.
En el colon izquierdo es la causa ms frecuente de
oclusin intestinal mecnica baja por neoplasia, y casi siem-
pre se descubre porque origina sntomas y signos
suboclusivos o definitivamente oclusivos.
Vegetante o polipoideo. La lesin inicial puede desa-
rrollarse en forma vegetante, mamelonante o en coliflor
hacia la luz del colon, haciendo prominencia como una masa
que, adems de infiltrar y poner rgida su base, crece mu-
cho y sobresale la superficie mucosa, para penetrar la ca-
vidad tubular. La base del tumor en la pared es ancha, con
aspecto de plipo ssil, sin pednculo; en la superficie de la
neoplasia vegetante se pierde el patrn mucoso.
Estos casos llegan al mdico muchas veces cuando el
tumor tiene gran tamao (de 10 a 15 cm), sobre todo el
cecoascendente, sin ocasionar obstrucciones, pero con
antecedentes de sangramiento digestivo oculto o evidente,
anemia no tratada, sndrome febril y prdida de peso.
En el colon por enema se comprueba un defecto de
llenado, de contornos irregulares (mamelonantes o en co-
liflor) implantado en una pared rgida de dimetro variable
y con el signo del escaln; en ocasiones se necrosa o
ulcera, por lo que se observa una imagen de nicho inscripto,
no tan claro como el que ocurre en el estmago. Cuando
este tipo de cncer se estudia en etapa ms temprana y
con menor tamao, se hace difcil con el bario diferenciarlo
del plipo adenomatoso benigno ssil, por lo que siempre
se estirpa para realizar histologa seriada correspondiente.
Desde el punto de vista radiogrfico se describe como masa
polipoidea (semejante a plipo), sin determinar su natu-
raleza benigna o maligna.
Invaginante. Es un tumor de cualquier naturaleza (car-
cinoma, lipoma, leiomioma o plipo adenomatoso), que pue-
de arrastrar su base de implantacin en direccin distal, e
impulsado por las ondas peristlticas, avanzar por dentro
del segmento vecino y producir la invaginacin del in-
testino.
El tumor puede ser de base ancha (ssil) o pediculado.
En el colon por enema se observar que el bario se
detiene cuando toca la cabeza del segmento invaginado (el
tumor) y trata de envolverlo, deslizndose entre dicha es-
tructura y el colon que lo rodea por fuera. Aparece una
imagen cncava que rodea la cabeza invaginante (en copa
o en cliz), dibujando el bario deslizado una imagen lla-
mada en muelle de espiral, que rodea el segmento
invaginado y que es muy caracterstica. Se puede ver en
cualquier parte del intestino delgado o del coln, ms fre-
cuentemente en el lado derecho. Bajo la presin hidrosttica
del bario que entra, la invaginacin puede reducirse o reti-
rarse retrgradamente hacia la derecha, pero si ya es cr-
nica, es difcil desinvaginarla. En los adultos, casi siempre
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es producida por un tumor; en los nios se presenta ge-
neralmente sin tumor; y el colon por enema llevado hasta
el leon terminal es el recurso teraputico de eleccin para
su reduccin.
La peristalsis del colon, al vaciar el contenido de bario,
hace que el segmento proximal, donde se implanta el tu-
mor, sea tirado distalmente, y se invagine, por lo que re-
sulta til estudiar cuidadosamente estas placas.
Obstructivo. El carcinoma ha crecido tanto que la luz
del colon se estrecha notablemente y no permite el paso de
la columna de bario durante el examen radiogrfico. Se
observa la imagen de corte o terminacin brusca (stop)
al nivel de la neoplasia. En ocasiones puede dibujarse un
trayecto filiforme que atraviesa el propio tumor (canal an-
fractuoso, parcialmente opacificado). En el tumor
cecoascendente se puede producir una interrupcin sbita
de la columna opaca, que le da un aspecto de puo boxea-
dor, cuando se observa todo el conjunto de transverso y
cecoascendente.
A pesar de existir una obstruccin completa al paso
del bario en sentido retrgrado, el paciente no presenta
sntomas manifiestos de oclusin intestinal, debido a que
las materias lquidas y semislidas pasan por el conducto
angosto que an persiste en la neoplasia, bajo la accin de
la peristalsis del colon que la empuja hacia la parte distal
del recto, franqueando el obstculo neoplsico. En la ra-
diografa simple del abdomen se observarn signos impor-
tantes como:
1. El colon retiene mucha materia fecal por encima de la
lesin, a pesar de buena preparacin previa (los enemas
de limpieza slo han lavado el recto y el sigmoides).
2. Abundantes gases que distiende la porcin del colon
prxima a la lesin.
Resumen de los signos radiogrficos:
En lneas generales los principales signos radiogrficos
de la neoplasia de colon son:
1. Defecto de llenado de contornos irregulares.
2. Rigidez de la pared donde asienta.
3. Destruccin del patrn mucoso que cubre la neoplasia.
4. Estrechamiento de la luz intestinal, que lleva a la obs-
truccin total, sobre todo en el colon izquierdo.
Comentarios adicionales
Trayecto fistuloso. Algunas neoplasias de colon se
extienden a los rganos vecinos, por lo que se establecen
comunicaciones entre ellos, que inicialmente es difcil de-
terminar el lugar de origen del cncer.
Cambios inflamatorios. En ocasiones se sobreaade
un proceso inflamatorio tumoral, que implica la modifica-
cin de la imagen radiogrfica.
Valor de las radiografas en vistas oblicuas. Hay
que enfatizar las proyecciones oblicuas para los trayectos
redundantes, el sigmoides, as como los ngulos hepticos
y esplnicos (el ngulo de 25 grados a los pies y en dec-
bito prono para el sigmoides).
Colon por enema posoperatorio. Despus de la re-
seccin de una neoplasia de colon, con anastomosis trmi-
no-terminal (4 o 6 semanas), se debe realizar un examen
de colon por enema, con toma de vista selectiva del sitio de
la anastomosis, con el fin de registrar la imagen
posoperatoria normal que se conservar para comparar
con otro examen que se haga, en caso de sospecha de
recidiva de la neoplasia.
Diagnsticos diferenciales:
1. Procesos inflamatorios del colon:
a) Diverticulitis con absceso de la pared o sin l.
b) Tuberculosis del ciego.
c) Ameboma.
d) Colitis granulomatosa.
e) Granuloma inflamatorio no especfico.
2. Tumores extrnsecos de colon. Desde el punto de vista
radiogrfico habr compresin extrnseca, con bordes
lisos que cambian en las distintas posiciones del pacien-
te, y la mucosa del colon permanecer intacta. El USD
y la TAC ayudarn a estudiar el tumor vecino.
3. Tumores parietales de colon. Dentro de estos tumores
se encuentran los originados en la fibra muscular lisa
(leiomiomas y leiomiosarcoma).
4. El lipoma, si es grande, da una imagen radiotransparente
por su contenido graso.
5. Esfnteres fisiolgicos del colon. Se han descrito por
diversos autores formaciones anatomofisiolgicas a lo
largo del colon, que se comportan como tabiques engro-
sados transitorios de naturaleza espstica, y que pare-
cen corresponderse con vlvulas clicas o verdaderos
esfnteres; estos se acentan en algunos procesos
inflamatorios o dolorosos del abdomen, como la
pancreatitis o colecistitis aguda, en el clico nefrtico, y
provocan que la columna de bario se detenga brusca-
mente a su nivel y confunda al radilogo, lo que hace
pensar en el tipo obstructivo de la neoplasia de colon.
6. Plipos del colon. Se acepta como plipo una
neoformacin de naturaleza benigna, que se origina en
la capa mucosa de un rgano tubular cavitario, como es
el caso del colon; sin embargo, la palabra plipo ms
bien significa forma y no histologa ni naturaleza. Los
plipos pueden ser:
a) Inflamatorios.
b) Neoformacin benigna (adenoma).
c) Neoformacin maligna (carcinoma, linfoma),
adenoma velloso potencialmente maligno.
El plipo adenomatoso asienta con mayor frecuencia
(70 %) en el rectosigmoides, puede existir uno solo, pero
comnmente son mltiples, repartidos por todo el colon, el
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intestino delgado, el duodeno o el estmago. El sntoma
fundamental es el sangramiento rectal sin dolor.
Pueden tener una base amplia (plipo ssil) o
pediculado, lo que le permite gran movilidad. La mayora
de los plipos son benignos, pero como su verdadera natu-
raleza histolgica solo puede ser determinada despus de
un estudio sistemtico, por mltiples cortes de todas sus
partes, se recomienda extirparlo, pues los caracteres
endoscpicos y radiogrficos de benignidad o malignidad
son muy discutidos en las distintas estadsticas. Desde el
punto de vista radiogrfico se considera:
1. Preparacin del paciente.
2. El bario no debe estar muy concentrado, es decir, que
no tenga elevada opacidad.
3. Colon por enema. Se ver el plipo como un defecto de
llenado, redondeado, con bordes lisos, fijo o movible si
tiene un pedculo; en ocasiones, presenta una muesca o
entrante en el borde del colon en el lugar donde se im-
planta el pedculo.
4. Doble contraste del colon como examen independiente
en un segundo tiempo. Es la indicacin principal para su
estudio; se vern como arbustos pintados de blanco,
rodeados de aire grisceo o transparente.
Cuando se sospecha la presencia de plipo, desde el
punto de vista endoscpico y radiogrfico, se debe buscar
en:
1. Los sangramientos digestivos.
2. Las anemias inexplicables.
3. El colon por enema con abundantes heces, cuando hay
antecedentes de expulsin de una carnosidad, se debe
llevar a la consulta mdica.
4. Cuando se observa un plipo en la rectosigmoidoscopia,
se debe sospechar que hay ms.
5. Las invaginaciones.
6. Las muescas marginales observadas en el colon.
7. Familias con antecedentes de plipos o cncer de co-
lon, donde se sospechen factores genticos y heredita-
rios.
8. Pacientes que refieren masas que asoman por el ano.
9. La rectosigmoidoscopia donde se vea mucosa rectal
en empedrado.
10. La pigmentacin mucocutnea peribucal y en los
sndromes donde se asocian plipos digestivos.
11. Cuando est el diagnstico de cncer de colon y antes
de operarlo, debemos estar seguros que no existen otras
lesiones asociadas.
Se deben investigar los hermanos de los pacientes con
poliposis familiar hereditaria de colon, que es autosmica
dominante, pues tienen el 50 % de probabilidades de estar
afectados.
Existen entidades en las cuales los plipos digestivos
se asocian con otras lesiones y los factores hereditarios
estn presentes:
1. La poliposis familiar hereditaria.
2. El sndrome Gardner.
3. El sndrome de Peutz-Jeghers.
4. El sndrome de Turcot.
5. El sndrome de Cronkhite, Canad.
Las masas slidas intraintestinales que son causadas
por neoplasias o inflamaciones (amebiasis o scaris), tie-
nen forma arrionada. Cuando se realiza USD, muestra
pared engrosada y contornos irregulares, inflamados y mal
definidos.
La masa puede estar fija por tumor o infeccin. Tam-
bin permite observar si existe metstasis hepticas y
adenopatas mesentricas anecognicas.
Las masas extraintestinales mltiples, confluentes,
hipoecognicas hacen pensar en linfoma de Burkitt, que
obliga a examinar riones y ovarios, para descartar tumo-
res anlogos. Difcil distinguir linfoma de adenitis
tuberculosa.
Otras masas complejas son los abscesos (dolorosos a
la presin, mal delimitados, febriles), absceso apendicular,
divertculos del colon perforados, amebiasis con perfora-
cin, neoplasia perforada, absceso tuberculoso, leitis regio-
nal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa idioptica (CUI),
fiebre tifoidea, perforacin por parsitos y hematomas.
Tambin se observan: masas rellenas de lquido;
duplicaciones intestinales, quistes linfticos (mesentricos),
isquemias del intestino, quistes hidatdicos abdominales, del
hgado y del trax.
Divertculos del colon. El divertculo de la pared del
colon es una pequea bolsa, cuyo fondo tiene de 3 a 25 mm
de dimetro, situada por debajo de la serosa y unida por un
cuello estrecho a la luz del rgano. Su frecuencia aumenta
con la edad, y en algunos pases llega a observarse en el
20 % de las personas mayores de 50 aos; sin embargo, en
poblaciones cuya dieta es abundante en contenido vegetal
fibroso, no se ven tantos divertculos del colon. Penetran
generalmente por los puntos dbiles de la pared, por donde
los vasos perforan la capa muscular del colon, y vacan
muy poco su contenido, se ven con ms frecuencia agru-
pados en el asa sigmoidea, aunque tambin pueden locali-
zarse en el resto del marco clico.
El 20 % de los pacientes con diverticulosis del colon
pueden quejarse de algunos sntomas leves de inflamacin,
pero no presentan fiebre. Es la llamada enfermedad
diverticular del colon. Solo se desarrollan complicaciones
inflamatorias severas en el 1 % de los pacientes.
La diverticulitis se define como un divertculo con
microperforacin o macroperforacin. El paciente presen-
76
ta fiebre y dolor en la fosa ilaca izquierda; dolor, adems,
se puede acompaar de disuria, piuria y neumaturia, cuan-
do el proceso se extiende al aparato urinario. Si se perfora
el divertculo en cavidad se producirn signos de peritonitis
y neumoperitoneo, lo que se observar en la placa simple
de pie o en Pancoast. La inflamacin selectiva de un
divertculo del cecoascendente puede simular un proceso
de apendicitis.
Descripcin radiogrfica. El divertculo se observa
como una imagen de adicin de contorno, cuando se ve el
mismo perfil y est lleno de bario, aunque la materia fecal
puede impedir la entrada de contraste. Se comprobar su
forma redondeada, de saco, con un cuello estrecho por
donde pasan dos o tres pliegues mucosos. Si se sita en
una cara, hay que comprimirlo para verlo como mancha
suspendida. En el examen de doble contraste, los de cara
aparecen en forma de anillo.
Cuando pasan varios das de haber realizado un colon
por enema, o de haber tomado bario por va oral, se ven los
divertculos como manchas blancas y redondeadas de dis-
tintos tamaos, a lo largo del intestino delgado y del marco
clico, en caso de ser mltiples. Puede ocurrir que, aunque
no haya un cuadro clnico de diverticulitis, un sigmoides
con algunos divertculos (enfermedad diverticular del co-
lon), el paciente presente determinada irritabilidad y un perfil
con tendencia a la imagen en diente de sierra.
Colitis ulcerativa idioptica. La colitis ulcerativa es
una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, que
afecta la mucosa del colon, principalmente el colon izquier-
do, y en algunos pacientes est limitada solo al recto, aun-
que en otros puede extenderse hacia todo el intestino grueso.
Es una entidad que en algunos pases, con desarrollo
industrial elevado, tiene relativa frecuencia, como en los
Estados Unidos de Amrica, donde hay ms de 300 mil
personas con CUI.
Su comienzo puede ser agudo y fulminante, la evolucin
crnico, intermitente o continuo. Aunque puede resolverse
e involucionar, presenta con frecuencia recidivas.
Anatoma patolgica. Para poder entender los signos
radiogrficos, es necesario describir someramente algunas
lesiones de esta afeccin. Comienza por presentar infiltra-
cin de leucocitos en la base de las criptas de Lieberkhn,
ms tarde aparecen los microabscesos de las criptas que
separan la mucosa de la lmina propia, los cuales originan
lceras en la superficie mucosa. Los abscesos y las lce-
ras se extienden por la superficie del colon, forman islotes
de mucosa, que no se desprenden, se inflaman e
hipertrofian; estos son los seudoplipos. De manera simul-
tnea aparece la fibrosis, por lo que se originan nuevos
abscesos y seudoplipos; de esta manera, el colon se acor-
ta, estrecha y se endurece, pierde sus haustras y se for-
man reas de estenosis debido a la fibrosis. En el megacolon
txico la necrosis inflamatoria se extiende, hay dilatacin
del colon y las lceras profundizan y atraviesan la pared
hasta perforarla. En la CUI observamos la mucosa muy
friable y mltiples lceras profundas.
Desde el punto de vista clnico, lo ms llamativo son
las diarreas y las hemorragias; en ocasiones, dolores inten-
sos del abdomen, fiebre alta y anorexia, que dependen de
su forma y comienzo. El cuadro ms expectacular y dra-
mtico es el megacolon txico, es una dilatacin del colon
grave y fulminante que tienen comienzo brusco, con fiebre
alta, gran hemorragia, diarreas acuosas, dolores y postra-
cin.
Para el diagnstico de la CUI se utiliza:
1. La endoscopia, mediante la cual se ven la lesiones ana-
tmicas ya descritas, permite la biopsia que confirmar
el diagnstico histolgico.
2. El laboratorio comprueba leucocitosis alta y anemia por
deficiencia de hierro.
3. Los exmenes radiogrficos (simple de abdomen y co-
lon por enema).
Descripcin radiogrfica. La radiografa diagnstica
clsica puede ayudar al clnico en varios aspectos:
1. Para determinar la extensin de la enfermedad, si no se
dispone de un colonoscopio flexible.
2. Para estudiar en exmenes repetidos el progreso, re-
gresin y evolucin de la enfermedad.
3. Para identificar la aparicin de una complicacin.
4. Para alertar o descubrir la existencia de una afeccin,
en una forma clnica insidiosa.
5. Puede ser negativa en la radiografa, y existir pequeas
lesiones endoscpicas.
Es necesario atender con cuidado estos pacientes, si
sabemos que su mucosa es muy friable, principalmente en
los casos graves. Se debe evitar la administracin de pur-
gantes fuertes, y recurrir a las dietas sin residuos y repeti-
dos enemas tibios para la limpieza. La preparacin psicol-
gica para el examen adquiere gran importancia en esta
entidad; al practicar el enema de bario se extremarn los
cuidados. El vaciamiento se har in sito, a travs de la
misma sonda rectal. Si se considera necesario inyectar aire
para el doble contraste, este se realizar bajo la pantalla de
televisin.
Colon por enema. En los estadios iniciales se obser-
var marcada irritabilidad y espasmo del segmento afecta-
do, el paciente se queja con la entrada del bario.
En las vistas de vaciamiento se comprueban dos o tres
pliegues mucosos gruesos, paralelos a lo largo del colon
77
descendente, y desaparece la red de pliegues finos que
normalmente se ve.
En todas las radiografas se observar un borde afec-
tado, formado por espculas muy finas (contorno de es-
tampilla o sello de correo) que son las microlceras llenas
de bario. Esta imagen puede verse normalmente, sin snto-
mas clnicos, debido a que existen en la mucosa del colon
unos pequeos surcos que tambin se manifiestan cuando
el rgano se rellena de bario, como pequeas espculas que
simulan microlceras, son los llamados surcos innominados,
que por error hacen que el mdico no los conozca y diag-
nostique una CUI.
En el vaciamiento, las microlceras llenas de bario dan
la imagen de una superficie granular (granos opacos).
En estadio muy avanzado y crnico aparecen los fo-
cos de fibrosis submucosa, las haustras se borran, el colon
adopta forma de cinta con bordes paralelos (colon acintado,
imagen que tambin conduce a errores de interpretacin
en el colon descendente, pues se puede ver normalmente
en personas sanas). El marco clico progresivamente se
estrecha, acorta y se pone rgido (aspecto de tubera de
plomo que se llena de bario muy rpido), el recto tambin
se estrecha. El contorno del colon cuando est repleto de
contraste mostrar las pequeas espculas ya descritas, por
microlceras; o salientes mayores, mltiples, que recuer-
dan a los dientes de una sierra, pues las pequeas lceras
confluyen y se agrandan, hacindose ms ostensibles (con-
torno cerrado o doble contorno). Tambin podrn obser-
varse en este aumento muchos defectos de llenado, redon-
deados u ovales, que se originan por los seudoplipos de la
mucosa.
En el vaciamiento y en el doble contraste resaltan ms
los seudoplipos de la CUI, muy parecidos a la imagen que
dan los plipos adenomatosos (aspecto de empedrado),
adems el doble contorno puede estar presente. En esta
etapa se comprueban:
1. Algn segmento estrecho y rgido, de bordes lisos, don-
de existe la posibilidad de un injerto de carcinoma en el
colon.
2. leon terminal dilatado, rgido, con defectos de llenado
pequeos, debido a que la enfermedad se ha extendido
al intestino delgado (ileitis de reflujo); en ocasiones pue-
den ocurrir cambios bruscos de un segmento afectado
hacia otro vecino, aparentemente indemne (reas pato-
lgicas salteadas o skip reas).
Complicaciones de la CUI:
1. Megacolon txico agudo. El examen radiogrfico de
urgencia recomendado es el abdomen simple, se obser-
va todo el colon transverso muy distendido por el gas,
de pared gruesa, con numerosas imgenes nodulares
que salen de la pared y hacen prominencia en el colon
distendido (seudoplipos), adems se comprueba la au-
sencia de haustras. Puede llegar a perforarse; se reco-
mienda el seguimiento de esta distensin mediante ex-
menes peridicos de abdomen simple cada 24 horas,
para seguir su evolucin.
2. Carcinoma injertado. Segn pasan los aos, el paciente
con CUI aumenta el riesgo de cncer de colon; si tiene
todo el rgano afectado y con una colitis de ms de 25
aos, las posibilidades de contraer neoplasia de colon es
del 40 %, su localizacin ms frecuente es el recto
sigmoides, por lo que se recomienda a estos enfermos,
con ms de 10 aos de tener la afeccin, que se reali-
cen exmenes endoscpicos y radiogrficos anuales,
para buscar lesiones precancerosas.
3. Fstulas o abscesos pericolnicos, hemorragias agudas,
estenosis fibrosas manifiesta, artritis, espondilitis
anquilosantes, sacroileitis y clculos renales despus de
la ileostoma. La periproctitis se manifiesta en la radio-
grafa lateral del recto por aumento del espacio que hay
entre el mpula rectal y la cara anterior del sacro (ma-
yor que 1,5 cm); esta es una informacin valiosa para
los cirujanos, cuando se plantea en los casos con CUI
una intervencin quirrgica.
Obstruccin intestinal. Es la distensin ms o me-
nos brusca del trnsito del contenido intestinal, como con-
secuencia de una obstruccin mecnica o bloqueo, que pue-
de producirse en cualquier nivel, desde el estmago hasta
el recto. Esta se caracteriza fundamentalmente por una
distensin intestinal provocada por aire o lquido cerca de
la lesin obstructiva y la vecindad o plegamiento del intes-
tino distal. Se acostumbra a medir las obstrucciones intes-
tinales mecnicas y agudas en dos grandes grupos:
1. Las altas u obstrucciones del intestino delgado.
2. Las bajas u obstrucciones del colon, segn el nivel ana-
tmico de las lesiones orgnicas que originan el cuadro
obstructivo.
Veamos a continuacin las principales caractersticas
de las obstrucciones intestinales.
Obstruccin alta del intestino delgado. Cuando se
examinan las radiografas de la oclusin mecnica alta, se
observan las imgenes siguientes:
1. En la posicin decbito supino, las asas del intestino
delgado estn distendidas por gas, situadas en la parte
central del abdomen, que siguen el eje del hipocondrio
izquierdo a la fosa ilaca derecha, de esta manera se
evidencian las vlvulas conniventes paralelas, entre s
transversales, como aros finos (pliegues circulares en
espiral), muy abundantes en el yeyuno y escasas en el
leon. Dichas asas distendidas se pueden seguir en al-
gunos tramos, ms o menos largos, por lo que se ven
situarse horizontalmente unas sobre otras, adosadas
entre s. Si existe lquido entre las asas (peritonitis), au-
78
menta el espacio opaco que las separa o el engrosa-
miento de dicho tabique, en este caso las vlvulas con-
niventes pueden tambin engrosarse por inflamacin o
edema valvular.
2. En la posicin de pie o en decbito lateral (Pancoast),
las asas del intestino delgado distendidas se vern en
forma de horquilla cerrada o letra U invertida (tubo
de rgano). En esta posicin, hacia abajo o porcin
declive de la horquilla, se comprueba la opacidad del
lquido y encima el gas radiotransparente intraluminar,
que forma dos niveles hidroareos a distintas alturas, lo
que indica peristalsis activa del asa.
En la placa de pie todos los niveles a distintas alturas
se disponen como los de una escalera. Como el lquido
tiende a predominar sobre el gas, estos niveles van subien-
do y el espacio del gas atrapado arriba, en la cpula del asa
distendida, se reduce. El gas atrapado entre las vlvulas
conniventes se fracciona, formando unas burbujas grisceas
dispuestas en fila (signo de cuentas de rosario). En los
perodos de lucha activa o hiperperistalsis, hay movilidad
de los niveles hidroareos (signo del asa dinmica), pues
el intestino lucha contra el obstculo distal. Se observar
en la fluoroscopia un movimiento de ascenso y descenso.
Debido a la fuerte peristalsis intestinal, el marco clico apa-
rece vaco de gases y materia fecal, por lo que se hace
difcil distinguirlo en la periferia del abdomen. Si se ve mu-
cho gas en el colon, se infiere que:
a) La obstruccin es reciente.
b) Sea incompleta.
c) Existan daos severos de tipo vascular en el intesti-
no delgado. El estmago puede aparecer vaco tam-
bin como causa de los vmitos.
Dentro de las causas ms frecuentes de obstruccin
mecnica del intestino delgado estn:
1. La adherencia fibrosa o brida posoperatoria.
2. La hernia inguinal o crural.
3. Cuando se sospecha un tumor en la regin
cecoascendente, se observa una masa opaca en la fosa
ilaca derecha; en los nios esto har pensar en una
invaginacin ileocecal.
4. En el hilio biliar se observar la distensin de las asas
intestinales delgadas, puede encontrarse aire en el rbol
biliar, debido a la fstula enterobiliar por donde pas el
clculo de la vescula al intestino, y a veces se puede
distinguir el clculo radiopaco atascado en el leon, pro-
vocando la obstruccin mecnica.
Obstruccin baja o del colon. Desde el punto de
vista radiogrfico, en la posicin de decbito supino se com-
probar gran cmulo de gases en la periferia del abdomen,
con predominio de los grises intensos arriba, a la izquierda
y sobre todo en la parte derecha del abdomen; se trata de
un rgano tubular, el colon muy aumentado de calibre, que
presenta en algunos trechos unas bandas opacas transver-
sales que se identifican como haustras.
El lado derecho tiene mayor calibre por corresponder
a la regin ileocecal. Toda la distensin es proximal a la
lesin que produce la obstruccin (colon descendente,
sigmoides y recto). Si la vlvula ileocecal es competente,
el colon puede llegar a perforarse; si cede por incompeten-
cia, el gas y el lquido penetran en el intestino delgado, lo
cual simula una obstruccin mecnica alta, si la lesin es
del cecoascendente.
En la posicin de pie o Pancoast se comprobarn va-
rios niveles hidroereos muy largos, que corresponden al
colon y ocupan las reas perifricas del abdomen. Si el
paciente tiene un sigmoides muy largo y distendido (vlvu-
lo o torsin) se ver en el centro del abdomen, subiendo
verticalmente desde la pelvis hacia arriba, una imagen
tubular doble que recuerda la cmara de un neumtico do-
blada y adosada sobre s, con doble nivel hidroereo. Si el
vlvulo es del ciego, no habr gas en la fosa ilaca derecha,
y el ciego como un gran baln gaseoso se observar en el
hemiabdomen izquierdo con su nivel hidroareo.
Para hacer el diagnstico causal de la obstruccin baja,
se indica el examen de colon por enema con urgencia, que
nos ofrece el nivel exacto de la lesin y muchas veces su
naturaleza. De acuerdo con la imagen que ofrece el bario,
podemos plantear lo siguiente:
1. Neoplasia. Si se observa un defecto de llenado, de con-
tornos irregulares o una obstruccin completa.
2. Vlvulo del sigmoides o ciego. Al ver la figura de una
llama de vela afinada hacia el lugar de la torsin.
3. Invaginacin intestinal. Imagen en muelle de espiral,
que puede desplazarse en los nios hasta franquear la
vlvula ileocecal (colon por enema diagnstico y tera-
putico).
4. Otras posibilidades. El defecto de llenado por fecaloma,
cncavo arriba, y los falsos defectos de llenado o stop
que producen los esfnteres fisiolgicos del colon, que a
veces se confunden con neoplasias estenosantes.
Otras entidades que simulan obstrucciones bajas son:
1. El megacolon txico de la colitis ulcerativa idioptica.
2. El megacolon aganglinico, con su segmento de transi-
cin.
3. La oclusin vascular segmentaria y la pancreatitis agu-
da con el colon transverso distendido.
Obstruccin intestinal por estrangulacin o com-
promiso vascular. Cuando se realiza el diagnstico de
oclusin mecnica aguda del intestino delgado o colon, se
debe determinar si hay compromiso de la irrigacin vascular
de las asas intestinales, implicada en el proceso.
79
1. El seudotumor es una opacidad circunscripta, de con-
tornos mal definidos, de tamao variable y rodeado de
asas intestinales dilatadas que pueden comprimir la opa-
cidad.
2. El grano de caf es una radiotransparencia llamativa
que dibuja un asa intestinal muy distendido y se encurva
sobre s en forma de U, con una banda opaca en su
centro entre los dos segmentos distendidos.
3. La fijacin del asa intestinal. Cuando hay compromiso
vascular se observa que el asa afectada y distendida
permanece fija, o sea, no cambia de lugar; esto se ve al
comparar las radiografas tomadas en distintas posicio-
nes y diferentes tiempos.
4. La lisura del asa intestinal. Cuando se pierden las vl-
vulas conniventes por edema.
5. Engrosamiento de la pared intestinal.
leo paraltico generalizado. Participan el estma-
go, el intestino delgado y el grueso. Todas las asas sufren
una parlisis o inhibicin de la actividad motora, en las cua-
les se acumulan cantidades anormales de gas en su inte-
rior. Las causas son mltiples: neumonas, peritonitis,
posoperatorio, meningitis, infarto del miocardio, clico bi-
liar y renal, hematoma retroperitoneal, lesiones de columna
vertebral, diarreas, sepsis graves, fiebre tifoidea,
traumatismos, fracturas costales, invaginacin, absceso
apendicular, gastroenteritis severa, etc.
Descripcin radiogrfica. Cuando se examinan las
radiografas de un paciente con leo paraltico generaliza-
do, se observa una serie de imgenes cuyas caractersti-
cas son las siguientes:
1. En cuanto a la extensin del proceso: hay distensin
gaseosa uniforme de las asas del intestino delgado y
grueso, que estn desordenadas y difusas. Todos los
segmentos intestinales, incluso el recto, principalmente
en los nios, estn implicados en el proceso. No se ob-
serva la continuidad en largo trecho de un asa determi-
nada, sino pequeos segmentos distendidos.
2. En relacin con la cantidad de lquido intraluminal, exis-
te predominio del gas y poco o ningn lquido dentro de
la luz intestinal; en la posicin de pie o Pancoast, no se
observan niveles hidroareos o estos son muy escasos.
Dentro de las asas el lquido tiene poca altura, al com-
parar con el gas que se sita por encima y en grandes
cantidades. Los niveles tienen la misma altura dentro
de un asa y no hay movilidad que refleje lucha contra un
obstculo (ausencia de peristaltismo).
3. En cuanto al aspecto de las vlvulas conniventes del
yeyuno-ileon, no resaltan en el interior de las asas y hay
un escaso dibujo de pliegues circulares. Las paredes de
las asas son lisas y aplanadas. Las asas distendidas por
el gas estn ntimamente adosadas unas a otras y a las
paredes del abdomen, estas ltimas aparecen delgadas;
el punto de repliegue o superficie de adosamiento adop-
ta la forma de un ngulo muy agudo.
4. El seguimiento o estudio radiogrfico evolutivo debe ser
cada 6 u 8 horas: los signos radiogrficos descritos per-
manecern estticos, sin cambios aparentes, o habrn
regresado parcial o totalmente.
leo paraltico localizado. Es una distensin gaseosa
de un segmento del intestino delgado o colon, o de ambos,
en una regin localizada del abdomen, lo cual constituye la
llamada asa centinela, debido a paresia muscular, como
respuesta refleja a una inflamacin local vecina. Podemos
observarlo en:
1. Pancreatitis aguda.
2. Apendicitis aguda.
3. Colecistitis aguda.
4. Abscesos abdominales.
5. Clicos nefrticos y hepticos, etc.
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Fig. 5.1. Esquema. Semiologa de las imgenes del sistema di-
gestivo. A. Vista de perfil en replecin (adicin de contorno).
B. Defecto de llenado de contornos irregulares. C. Vista de
perfil. Sustraccin adicin. D. Imagen de estenosis (bordes
lisos y regulares). Dilatacin por encima. E. Estenosis (obs-
truccin total). Dilatacin por encima.
81
Fig. 5.5. Esfago. Vrices esofgicas. De-
fecto de llenado, redondeado u ovalado en
todo el esfago.
Fig. 5.4. Esfago normal (vista OAD).
Fig. 5.3. Esfago. Ondas terciarias. Curling.
Fig. 5.2. Esfago normal en replecin (vista frontal).
82
Fig.5.6. Esfago. Vrices
esofgicas (vista OAD).
Fig. 5.9. Divertculo del esfago (por traccin). Imagen de
adicin de contorno en el tercio medio del esfago, de forma
ovalada, de contornos regulares y definidos, de 2 cm de dime-
tros y con un cuello que lo une al esfago.
Fig. 5.8. Divertculo de Zenker. Imagen de adicin de
contorno, de forma sacular, de 5 cm de dimetro, con
bordes ntidos, que desde la unin faringoesofgica
se extiende hacia abajo comprimiendo el esfago, con
un cuello estrecho.
Fig. 5.7. Estenosis custica. Estrechamiento de bordes lisos y regulares en la
porcin media y distal del esfago.
83
Fig. 5.10. A. Trax (vista frontal). Radioopacidad que rebasa el borde derecho de la
silueta cardaca. B. Vista lateral del trax. La radioopacidad ocupa el plano posterior,
y rechaza la trquea hacia delante. C. El esfago est dilatado, el bario se observa
moteado por la presencia de secreciones residuales y alimentos, se afina en forma de
punta de lpiz en la unin esofagogstrica (bordes lisos y regulares).
84
Fig. 5.11. Acalasia. Dilatacin uniforme del
esfago en toda su extensin, el que se es-
trecha en forma de embudo o de punta de
lpiz al llegar al cardias.
Fig. 5. 12. Neoplasia del tercio medio del esfago.
Fig. 5.13. Carcinoma del esfago.
Defecto de llenado, contornos irregu-
lares en el tercio medio del esfago,
de 6 cm de extensin, con cambio brus-
co de normal a patolgico (signo del
escaln). El bario pasa sin dificultad
al resto del rgano.
Fig. 5.14. Carcinoma del tercio distal del esfago.
Defecto de llenado, de contornos irregulares en la
porcin distal del esfago, que se extiende a la regin
del cardias.
85
Fig. 5.15. Carcinoma del esfago. Irre-
gularidad de los pliegues mucosos en
la parte media del esfago, con dep-
sitos de contraste por ulceraciones.
Fig. 5.16. Estmago y duodeno (vista frontal). Nor-
males.
Fig. 5.17. Estmago y duodeno. Tcnica de Hampton
(vista OAD). Visualizacin del aire en el antro pilrico
y bulbo duodenal.
Fig. 5.18. Estmago y duodeno normales. Los plie-
gues mucosos del estmago se visualizan como im-
genes lineales, transparentes en el fundus gstrico.
86
Fig. 5.19. Estmago y duodeno. Hernia hiatal. Her-
nia del polo superior del estmago a travs del hia-
to diafragmtico.
Fig. 5.20. lcera gstrica. Imagen por adicin de con-
tornos por fuera del borde normal del estmago de
medio centmetro de base por medio de profundidad,
pliegues mucosos convergentes.
Fig. 5.21. lcera gstrica. Nicho ulceroso en la por-
cin media de la curvatura menor del estmago.
Fig. 5.22. lcera gstrica. Nicho ulceroso en el tercio
medio de la curvatura menor del estmago, con plie-
gues mucosos convergentes, y presencia de una
contractura o hendidura en el frente, en la curvatura
mayor dedo que apunta.
87
Fig. 5.23. Estmago y duodeno. Nicho ulceroso en la curvatura
menor. Incisura permanente en la curvatura mayor dedo que
apunta.
Fig. 5.24. Estmago y duodeno. Estmago en
bolsa de seora.
Fig. 5.25. Estmago y duodeno. Nicho ulceroso
de la cara del bulbo duodenal. Mancha suspen-
dida de bario en la parte media del bulbo, rodea-
da por un halo transparente por engrosamiento
de la mucosa.
Fig. 5.26. lcera duodenal. Estmago normal.
Deformidad ulcerosa del bulbo duodenal con
nicho de cara.
Fig. 5.27. Estmago y duodeno. Hiperperistalsis
gstrica. Nicho ulceroso en regin posbulbar
del duodeno.
88
Fig. 5.28. Divertculo duodenal. Estmago y bulbo
duodenal normales. Imagen de adicin de contornos
al nivel del ngulo duodenoyeyunal, en forma sacular,
de 5 cm de dimetro, de contornos lisos y definidos
con un cuello.
Fig. 5.29. Estmago y duodeno. Divertculos
duodenales. Estmago normal. Se observan dos
imgenes saculares en la porcin interna de la
segunda parte del duodeno.
Fig. 5.30. Neoplasia gstrica. Defecto de llenado de
contornos irregulares en la regin del antro pilrico
de 4 cm de longitud.
Fig. 5.31. Radiografa de trax (vista frontal). No
hay alteraciones pleuropulmonares. En el fundus
gstrico se observa una radioopacidad (signo de
Kirklin). Se realza el estmago y el duodeno.
89
Fig. 5.32. Neoplasia del polo
superior del estmago que
infiltra al esfago.
Fig. 5.33. Carcinoma
infiltrante del estmago.
Linitis gstrica. Estmago
pequeo. Infiltracin del r-
gano en toda su extensin.
Rigidez de sus paredes.
Paso rpido del contraste
hacia el duodeno.
Fig. 5.34. Neoplasia ulcera-
da del estmago. Defecto de
llenado en la regin del an-
tro pilrico, de contornos
irregulares, con una mancha
suspendida de bario por
ulceracin.
Fig. 5.35.Estmago y
duodeno. Carcinoma ul-
cerado del estmago. Ima-
gen de sustraccin adi-
cin en el tercio medio de
la curvatura mayor del
estmago
Fig. 5.36. Neoplasia del
antro pilrico (obstruc-
cin total).
Fig. 5.37. Carcinoma gs-
trico. Se observa destruc-
cin delos pliegues
mucosos en el antro
pilrico. Estmago dila-
tado. No pasa contraste
al duodeno.
90
Fig. 5.39. Sndrome pilrico.
Fig. 5.38. Estmago y duodeno. Sndrome
pilrico. Estmago dilatado con restos de ali-
mentos y secreciones en su interior. No pasa
sustancia de contraste al duodeno.
Fig. 5.40. Divertculos del colon. Imagen de
adicin de contorno en todo el marco clico.
Signos inflamatorios de la mucosa en el
sigmoides.
Fig. 5.41. Colon por enema (vaciamiento). Nu-
merosas imgenes de divertculos llenos de con-
traste.
91
Fig. 5.42. Colon por ene-
ma. Divertculos en el
sigmoides.
ma. Defecto de llenado, de
forma redondeada en el n-
gulo esplnico del colon.
ma (doble contraste). Se
define la imagen de plipo
en la zona sealada (caso
de la figura 5.43).
Fig. 5.45. Plipo del co-
lon (doble contraste).
Posicin de Pancoast so-
bre el lado derecho. Se
observa una opacidad re-
dondeada de 2 cm de di-
metro en el ngulo
esplnico del colon.
ma. Poliposis mltiple.
Fig. 5.47. Doble con-
traste del colon. Plipo
en el sigmoides.
92
Fig. 5.48. Colon por enema
de doble contraste.
Poliposis mltiple.
Fig. 5.49. Colon por enema
(doble contraste). Imgenes
de plipos en el colon de-
recho.
Fig. 5.50.Colon por enema.
Carcinoma del
rectosigmoides.
Fig. 5.51. Neoplasia del colon ascendente. De-
fecto de llenado de 3 cm de longitud que obstru-
ye la luz del colon.
Fig. 5.52. Colon por enema. Neoplasia del co-
lon. Obstruccin total del colon en la vecindad
del ngulo heptico del colon.
93
Fig. 5.54. Colon por enema. Neoplasia del colon
descendente. Estenosis en el colon descendente,
se observa dificultad para el paso del contraste.
Dilatacin del sigmoides y recto.
Fig. 5.55. Colon por enema. Carcinoma en el
colon transverso.
Fig. 5.53. A. Colon por enema. Carcinoma del
recto. B. Pieza anatmica que muestra la masa
tumoral.
94
Fig. 5.56. Colon por enema. Obstruccin total
del colon en la unin rectosigmoides por proce-
so neoplsico.
Fig. 5.57. Colitis ulcerativa idioptica de larga
evolucin con seudoplipos. El colon se en-
cuentra acortado, estrecho y rgido.
Fig. 5.58. Colon sigmoides. Colitis ulcerativa
idioptica. Patrn punteado de la mucosa, contorno
espiculado.
Fig. 5.59. Colitis ulcerativa. Colon izquierdo.
95
Fig. 5.62. Acercamiento de un
segmento del colon (colitis
ulcerativa idioptica). Los
seudoplipos se hacen ms
evidentes.
Fig. 5.63. Colecistografa oral.
Clculo de colesterina en el
interior de la vescula biliar.
Fig.5.64. Colangiografa
intravenosa. Varias imgenes
radiotransparentes en el in-
terior de la vescula biliar.
Fig. 5.60. Colitis ulcerativa (abdomen simple).
Megacolon txico agudo. Distensin gaseosa de todo
el colon, es ms evidente en el transverso. Las
haustras han desaparecido y los seudoplipos pue-
den observarse como opacidades que se extienden
desde la pared del colon hacia la luz, llena de aire.
Fig. 5.61. Colitis ulcerativa idioptica. Pieza
anatmica. Se observa el acortamiento del co-
lon y los seudoplipos.
96
Fig. 5.65. Colangiografa intravenosa. Clculo
mixto en la vescula biliar. Hepatocoldoco
normal.
Fig. 5.66. Colangiografa intravenosa. Hepatocoldoco ligeramente
dilatado, con clculos en su interior.
Fig. 5.67. Ultrasonido diagnstico (corte sagital). Imagen ecognica
en el interior de la vescula biliar, con sombra acstica posterior.
97
Fig. 5.71. Colangiografa transheptica. Carci-
noma del coldoco. Dilatacin de las vas
biliares.
Fig. 5.72. Colangiografa transheptica.
Adenocarcinoma en la unin del heptico co-
mn con el heptico izquierdo. Dilatacin de
vas biliares.
Fig. 5.68. Ultrasonido diagnstico. Ligera dilatacin del coldoco
con imagen ecognica en su interior debido a litiasis.
Fig. 5.69. Colangiografa posoperatoria. Sonda
de drenaje. Litiasis residual en el
Fig. 5.70. Colangiografa posoperatoria.
Hepatocoldoco dilatado con clculos.
98
Fig. 5.73. Estmago y duodeno. Neoplasia de
la cabeza del pncreas. Marco duodenal au-
mentado de tamao.
Fig. 5.74. Estmago y duodeno. Carcinoma en la
segunda porcin del duodeno.
Fig. 5.75. Estmago y duodeno con trnsito intesti-
nal. Aspecto normal.
Fig. 5.76. Trnsito intestinal. Masa tumoral que
comprime e infiltra las asas yeyunales.
Fig. 5.77. Trnsito intestinal. Neoplasia en las
asas yeyunales. Defecto de llenado en las asas
yeyunales, con dilatacin en la porcin proximal.
99
Fig. 5.79. Trnsito intestinal.
Irregularidad de contorno en
un segmento del leon termi-
nal, debido a proceso
neoplsico.
Fig. 5.80. Abdomen simple. Posicin de Pancoast.
Acostado sobre el lado izquierdo. Neumoperitoneo.
Se observa gas libre en la cavidad peritoneal hacia el
flanco derecho.
Fig. 5.78. Trnsito intestinal.
Signos de mala absorcin.
Fig. 5.81. Radiografa de trax (vista frontal).
Neumoperitoneo. Se observa gas libre por debajo
de ambos hemidiafragmas.
Fig. 5.82. Abdomen simple (posicin en dec-
bito supino). Oclusin mecnica alta. Dilata-
cin de las asas delgadas en la parte central del
abdomen.
100
Fig. 5.86. Abdomen simple (posicin supina).
Peritonitis. Asas delgadas dilatadas. Opacidad
entre las asas y en la porcin inferior del abdo-
men.
Fig. 5.85. Abdomen simple (posicin supina).
Oclusin mecnica alta con compromiso
vascular.
Fig. 5.84. Abdomen simple (posicin de pie).
Oclusin mecnica. Dilatacin de las asas del-
gadas con niveles hidroareos en su interior.
Fig. 5.83. Abdomen simple (posicin en dec-
bito supino). Oclusin mecnica alta. Asas del-
gadas distendidas, las que se sitan desde el
hipocondrio izquierdo a la fosa iliaca derecha.
Vlvulas conniventes acentuadas. Disposicin
en escalera.
101
Fig. 5.87. A. Abdomen simple (posicin supina). Oclu-
sin intestinal baja. Dilatacin del marco clico. B.
Colon por enema de urgencia. Vlvulo del sigmoides.
El enema de bario se detiene al nivel de la regin
rectosigmoidea, donde se visualiza una imagen afinada
en forma de llama de vela (lugar de la torsin).
Fig. 5.88. Colon por enema. Oclusin intes-
tinal baja por invaginacin.
Fig. 5.89. Colon por enema de urgencia. Oclu-
sin mecnica baja. Vlvulo del ciego. El con-
traste se detiene en el colon ascendente, se
observa el ciego dilatado y situado en el cua-
drante superior izquierdo.
Fig. 5.90. Abdomen simple (posicin en de-
cbito supino). leo paraltico. Cmulo de
gas en el colon y asas delgadas.
102
CAPTULO 6
Imgenes normales y semiolgicas del sistema hemolinfopoytico
Las enfermedades del sistema hemolinfopoytico son
mltiples y variadas, se relacionan con los trastornos que
afectan primariamente los glbulos rojos, leucocitos, clu-
las del sistema retculo endotelial, plaquetas, el mecanismo
de la coagulacin y rganos hematopoyticos como la m-
dula sea, el hgado, los vasos y ganglios linfticos.
Muchas de estas enfermedades pueden crear imge-
nes anormales al nivel del esqueleto y las vsceras, las cua-
les son recogidas por los distintos equipos o exmenes
modernos con los que hoy contamos:
1. Los rayos X.
2. El ultrasonido (US) diagnstico.
3. La linfografa y la tomografa axial computarizada
(TAC).
4. Resonancia nuclear magntica (RMN) y medicina nu-
clear (istopos radioactivos).
En este captulo se estudiarn las principales imgenes
anormales que ocasionan las anemias, las leucemias, el
linfoma, el mieloma y de las neoplasias digestivas que cau-
san el sndrome anmico. Adems, se expondrn tcnicas
especiales que se utilizan en cada entidad, sus indicacio-
nes, contraindicaciones y limitaciones.
Tipo y variedad de exmenes
Estudios radiogrficos simples:
1. Trax.
2. Abdomen y US.
3. Esqueleto (survey seo).
Estudios contrastados:
1. Tracto digestivo superior e inferior.
2. Urograma descendente o pielografa (contraste yodado
e hidrosoluble).
Estudios especiales:
1. Linfografa.
2. US diagnstico, que incluye la tcnica Doppler.
3. Tomografa axial computarizada.
4. Resonancia nuclear magntica.
5. Gammagrafa (istopos radioactivos).
Linfoadenografa. Un colorante vital (azul patente V),
absorbido de manera selectiva por el sistema linftico, se
inyecta en la dermis del primer espacio interdigital, en el
dorso del pie y en la base de los dedos.
El vaso linftico inyectado se visualiza bajo la piel: se
aborda, se diseca y cateteriza. Esta tcnica se realiza de
forma simultnea en ambos pies. Con poca presin a cada
lado se inyectan alrededor de 6 mL de un contraste
liposoluble (lipiodol ultrafluido); la inyeccin debe durar como
trmino medio 45 min.
Se practican radiografas de los miembros inferiores y
del abdomen, el da de la inyeccin (la sustancia de con-
traste asciende por los vasos linfticos en la fase inicial
linfogrfica). Al segundo da, el contraste est retenido en
los ganglios, fase adenogrfica. El contraste permanece
en los ganglios durante varios meses, lo que permite vigilar
su evolucin en placas sucesivas.
Indicaciones. Se indica principalmente en el estudio
de la extensin de las enfermedades hematolgicas malig-
nas (enfermedad de Hodgkin, sarcoma ganglionar) y can-
cerosas (extensin ganglionar de los cnceres
genitourinarios y pelvianos). Este estudio ha sido sustituido
por TAC y RMN.
Anemias
La anemia es el trastorno hematolgico ms frecuen-
te, y se define como la disminucin de la hemoglobina por
debajo de los niveles aceptados como normales para la
edad y el sexo.
La comprobacin de una anemia obliga a un completo
examen clnico.
Junto con las anemias llamadas esenciales, existen con
mayor frecuencia las anemias sintomticas de enfermeda-
des diversas; estas pueden ponerse en evidencia cuando
se descubren: adenopatas, esplenomegalia, prpura o bien
anemias causadas por trastornos extrahematopoyticos
como cnceres viscerales diversos de los que se sospecha
por adelgazamiento, astenia y hemorragias digestivas. Otros
trastornos como la insuficiencia renal (que se acompaa
muchas veces de hipertensin arterial), la insuficiencia he-
ptica y desrdenes endocrinos, tambin pueden producir
un sndrome anmico.
De todas las anemias las que produces mayores tras-
tornos seos y viscerales son: el grupo de las anemias
hemolticas y el grupo de las anemias mieloptsicas.
103
Estas enfermedades pueden ponerse en evidencia por
diferentes tcnicas de rayos X y US diagnstico.
Anemias hemolticas
Las anemias hemolticas crnicas que estn determi-
nadas genticamente son: drepanocitosis, talasemia,
esferocitosis o enfermedad de Minkowski-Chauffar. En este
tipo de anemia las lesiones seas ocurren debido a una
hiperplasia compensatoria de la mdula sea por una
eritropoyesis acelerada, isquemia e infartos seos, que son
frecuentes en la Sicklemia.
DREPANOCITOSIS
Drepanocitosis o anemia de hemates falciformes
(sickle cell, anemia o sicklemia).
Las lesiones ms sobresalientes suceden en el esque-
leto, principalmente cuando el hueso est creciendo. Esta
enfermedad obedece a un trastorno hereditario de la he-
moglobina en los sujetos de la raza negra.
Signos radiogrficos. En el esqueleto ocurre
desmineralizacion sea (osteoporosis). Adems, se presenta
ensanchamiento de la difisis de los huesos largos, los
metatarsianos, metacarpianos y falanges, los cuales toman
un aspecto rectangular y pierden su concavidad normal; la
cortical estn adelgazadas por reabsorcin endostal; los
canales medulares tienen un aspecto esponjoso y motea-
do. El trabeculado es grosero.
En ocasiones se observan bandas de densidad aumen-
tada, las llamadas lneas de crecimiento, que atraviesan las
difisis. En casos severos hay retardo del crecimiento seo.
Los senos perinasales estn poco desarrollados. Los
infartos seos son comunes, debidos a isquemia y trom-
bosis.
Durante la infancia puede afectar los huesos peque-
os de las manos y pies, provocan una dactilitis (sndrome
mano-pie), que aparece como rea de destruccin irregu-
lar con calcificaciones peristicas suprayacentes, parecido
en algo a un proceso inflamatorio.
La osteomielitis tambin es una complicacin de la
sicklemia, puede desarrollarse en cualquier hueso. La ms
frecuente es por Salmonella, debido a infartos intestinales
durante las crisis sicklmicas provocadas por este germen.
En los nios mayores y en los adultos, el canal medular
se estrecha con engrosamiento de la corteza y formacin
de hueso endostal. Los infartos seos se ven en los adultos
y en la adolescencia; tienden a localizarse en los extremos
de los huesos largos, en un segmento de la mdula sea.
En los nios todas las metfisis se afectan, con severa re-
accin del periostio.
La zona de necrosis asptica es cerca de una articula-
cin, principalmente la cabeza del hmero y del fmur, que
se visualizan mediante radiografas de trax y abdomen
simple; puede estar afectada cuando existe sicklemia.
En la fase aguda de los infartos seos se pueden ver
reas de ostelisis, rodeadas de esclerosis, y ya en fase de
curacin, osteosclerosis en toda su extensin.
En los adultos pueden presentarse reas de reaccin
del periostio en la tibia y el peron, debido a lceras vecinas.
En el crneo se observa un ensanchamiento del diploe
con trabeculado grueso, en particular, hacia las regiones
parietales y frontales; la tabla externa del diploe es fina y
su contorno no est bien delimitado; la tabla interna no se
modifica.
Con frecuencia dentro del diploe se observan espculas
verticales, que toman el aspecto semejante a las cerdas de
un cepillo crneo en cepillo.
En las vrtebras, la osteoporosis puede ser bastante
severa y ocasionar deformidades por comprensin. Hay
concavidad de las superficies articulares de los cuerpos
vertebrales (vrtebras en lente bicncava). En los adultos
con enfermedad de larga evolucin, puede observarse es-
clerosis en los huesos, parecida a la mielofibrosis.
El corazn toma un aspecto globuloso con agranda-
miento de todas sus cavidades e ingurgitacin vascular, que
da a los pulmones un aspecto pletrico. Las complicacio-
nes ms frecuentes son: infarto y edema pulmonares, insu-
ficiencia cardaca congestiva y neumona.
En el bazo se observa esplenomegalia, que desapare-
ce alrededor de los 8 aos de edad, debido a los infartos
esplnicos repetidos, que llevan a la fibrosis. Asimismo,
pueden verse depsitos puntiformes de calcio.
La colelitiasis es bastante frecuente. Puede verse
hepatomegalia y fibrosis del hgado.
Los riones suelen ser normales, se seala que, segn
avanza la enfermedad y se presenta el infarto y la necrosis,
aparece la fibrosis, cambio en el tamao y los contornos de
los riones, lesiones de pielonefritis, as como deformida-
des caliciales.
Los sicklmicos pueden presentar crisis vasooclusales
en el sistema nervioso central, que a veces ocasionan la
muerte, o dejan secuelas graves como la hemipleja. Tam-
bin se observan hemorragia subaracnoidea y hematoma
subdural.
Estas crisis en el abdomen suelen estar acompaadas
de vmitos y distensin abdominal, que deben diferenciar-
se del abdomen agudo o de otra naturaleza.
Anemias mieloptsicas
En este tipo de anemias, la funcin hematopoytica
est comprometida porque la mdula sea es sustituida,
desplazada o invadida por otros tipos de tejidos, como ocu-
rre en las metstasis neoplsicas, leucemias o mieloma
mltiple. Estas lesiones pueden ser osteolticas (mieloma,
metstasis osteolticas) u osteosclerticas (neoplasia de
prstata, enfermedad marmrea, metstasis-osteoblsticas).
104
Leucemias
Leucemias agudas en nios y jvenes
Ocurren lesiones al nivel del esqueleto donde se ob-
servan zonas transversas de densidad disminuida que atra-
viesan las difisis de los huesos largos, vecinas a las
metfisis, finas reas de destruccin sea, apolilladas, en
forma de parches en los huesos largos, de distribucin si-
mtrica, as como ligeras calcificaciones peristicas que a
menudo estn presentes de manera especial sobre reas
de rarefaccin sea. No es usual encontrar calcificaciones
extensas.
Leucemia mieloide crnica
OSTEOPOROSIS NO ESPECFICA
Aunque la osteoporosis ha sido descrita en esta enfer-
medad, parece probable que la mayora de los casos
diagnosticados son, en realidad, ejemplos de mielofibrosis
que terminan como cuadro hematolgico leucemoide.
La afeccin renal en pacientes con leucemia crnica
puede ocurrir de manera tarda. En los nios con leucemia
aguda la afeccin renal es ms comn que en la forma
crnica.
En placa simple de abdomen, el infiltrado leucmico,
que mayormente se localiza en la cortical del rin, se ob-
serva agrandamiento renal bilateral. En el urograma des-
cendente se aprecia agrandamiento de la pelvis renal,
elongacin de los infundbulos y clices; todo esto sin sig-
nos de dilatacin por obstruccin y tambin irregularidad
del contorno renal. La leucemia puede infiltrar en forma
difusa el rin y simular la enfermedad poliqustica, algu-
nas veces suele haber infiltracin y destruccin de clices.
Todos los trastornos sealados pueden ser causados
por infiltracin leucmica o por edema y hemorragias que
provoca la enfermedad.
En los pulmones se observarn bandas densas que irra-
dian hacia afuera desde el hilio, en uno o ambos lados,
acompaado usualmente de adenomegalia hiliar reconoci-
ble. Estos signos radiogrficos no son caractersticas y
deben ser correlacionados con los datos clnicos y de labo-
ratorio.
Las infecciones son comunes en la leucemia, casi siem-
pre son responsable de la afeccin pulmonar, que puede
acompaarse con derrame pleural. La esplenomegalia pue-
de ser muy marcada.
Mieloma mltiple
Es un tumor que se origina en las clulas hemticas de
la mdula sea, se desarrolla ocasionalmente en lugares
extraesquelticos.
La mayora de los autores opinan que el tumor surge a
partir de clulas plasmticas de la mdula, y es casi siem-
pre de origen multicntrico.
Se manifiesta por destruccin difusa del esqueleto,
acompaada de anemia, hipercalcemia, trastornos de la
funcin renal y aumento de la sensibilidad a las infeccio-
nes.
Precedida por un perodo asintomtico importante, pue-
de demostrarse su presencia por proteinuria de Bence-
Jones y las protenas en el suero sanguneo aumentan
(gammaglobulina).
En el perodo sistemtico, los sntomas principales son
dolores seos difusos, agudizados en alguna parte del es-
queleto, por fractura patolgica.
El grupo etreo ms frecuente es entre los 40 y 60
aos, con predominio en el sexo masculino.
Los huesos afectados por el mieloma son los mismos
comprometidos por las metstasis carcinomatosas (colum-
na vertebral, costillas, pelvis, crneo y extremidades
proximales de los hmeros y fmures).
Signos radiogrficos. Las lesiones de mieloma son
tpicas, mltiples reas osteolticas redondeadas, de bordes
ntidos, como ponches y sin contornos esclerticos. En los
huesos largos pueden coalescer y provocar fracturas pato-
lgicas, lo cual es frecuente en las costillas.
En ocasiones, una lesin mielomatosa puede causar
expansin de la cortical, por lo que esta aparece trabeculada
o en forma de panal de abejas.
La extensin hacia las partes blandas vecinas es fre-
cuente; y en las costillas, estas masas tumorales hacen
protusin hacia el campo pulmonar, dando una sombra de
las partes blandas.
Alrededor del 25 % en los casos con mieloma mltiple,
las ostelisis tpicas suelen estar ausentes durante la fase
temprana de la enfermedad. En algunos pacientes, los hue-
sos son normales; en otros hay solo una decalcificacin
generalizada, la cual en la columna vertebral, provoca
aplastamientos vertebrales, similares a los que se observan
en la osteoporosis senil.
Con frecuencia, el mieloma ocurre de manera aparen-
te como una lesin solitaria durante aos. En la mayora de
los casos, sin embargo, la lesin se disemina por todo el
esqueleto.
Los sitios favoritos del mieloma solitario son la colum-
na vertebral, extremidad proximal del fmur, pelvis y parte
proximal del hmero.
Linfomas
Son procesos que afectan de manera permanente los
ganglios linfticos.
105
Neoplasias malignas
Se manifiestan por tumoraciones slidas que se origi-
nan en los rganos del sistema linfoide (ganglios, timo, ani-
llo de Waldenyer, placas de Peyer y el bazo). En casos
muy raros son primarios de sitios distintos de ellos, como
las gnadas, los huesos, la piel y otros rganos extralinfticos.
Imagenologa. En el estudio de los linfomas se utili-
zan las placas simples de Trax Ap y lateral, la tomografa
lineal y la TAC, si el linfoma est localizado al nivel del
trax y mediastino. Si el linfoma se encuentra principal-
mente en las vas digestivas, ganglios retroperitoneales y
riones, estarn indicados los estudios contrastados del
tracto digestivo superior y trnsito intestinal, as como la
pielografa intravenosa (PIV), el ultrasonido diagnstico y
la TAC, que pueden visualizar los ganglios periarticos al
nivel del rea pancretica, el bazo y el hgado.
Signos radiogrficos. En el mediastino se observan
masas de ganglios aumentados de tamao, que dan una
imagen de ensanchamiento de la parte superior, en forma
unilateral o bilateral y de contorno nodular o policclico. En
algunos pacientes pueden individualizarse algunos de los
ganglios en hilios pulmonares en vista PA.
En la vista lateral tambin se ve el ensanchamiento del
mediastino superior; cuando este es unilateral, puede ob-
servarse desplazamiento de la trquea, aunque no es co-
mn (es ms frecuente en el bocio retrosternal).
Se pueden observar densidades lineales que se extien-
den hacia el parnquima pulmonar, lo cual indica compro-
miso del pulmn, que da como resultados el borramiento de
los contornos de los hilios y el ensanchamiento del
mediastino.
El diagnstico diferencial debe hacerse con las mets-
tasis ganglionares de neoplasia del pulmn.
En los riones puede ocurrir infiltracin difusa que causa
aumento de estos, con distorsin, elongacin y compresin
de los clices. Tambin la enfermedad puede manifestarse
por ndulos aislados o mltiples, o por masas perirrenales,
lo cual provoca distorsin o desplazamiento del rin.
Los ndulos tumorales solitarios se asemejan a masas
producidas por tumor renal primario y no puede diferen-
ciarse basado en la radiografa solamente. Los ndulos
mltiples sugieren la presencia de linfoma maligno.
Estmago. En ocasiones, el linfoma maligno afecta al
estmago. Los signos radiogrficos son extremadamente
variables; algunas lesiones en la radiografa semejan a
carcinomas indiferenciado, en otros casos, se parece a una
lesin ulcerativa similar a una lcera gstrica. A veces ex-
tensas zonas de pared gstrica pueden estar infiltradas por
el tumor, lo que causa engrosamiento grosero de los plie-
gues mucosos, semejante a una gastritis hipertrfica o en-
fermedad de Menetrier.
Intestino delgado. Al nivel del intestino delgado las
lesiones pueden presentar varios aspectos:
Defectos de llenado nodulares, principalmente en el
leon; engrosamiento por infiltracin de la submucosa con
estenosis de la luz. Puede haber dilatacin localizada en el
leon y, en ocasiones, la produccin de fstulas. Tambin
adoptan las caractersticas de un sprue (dilatacin) de la
luz intestinal, hipersecrecin y segmentacin de la columna
de bario. Adems, hay invasin del mesenterio con gran-
des masas extraluminales, que provocan compresin sobre
las asas intestinales.
Lesiones seas. Pueden aparecer lesiones en crneo,
columna vertebral, plvis y huesos proximales de las extre-
midades. Estas se clasifican en osteolticas, esclerticas o
mixtas.
Ultrasonido diagnstico. Las adenopatas se hacen
muy evidentes a travs del USD; se presentan como im-
genes nodulares de baja ecogenicidad en la zona periartica
al nivel del hipogastrio, ganglios celacos e inguinales, cuando
estn aumentados.
El aumento de tamao y el estado del parnquima de
las vsceras abdominales slidas, como el hgado, bazo,
pncreas y riones tambin pueden ser evaluado por el
USD. Cuando en un proceso linfomatoso se afectan las
vsceras, las imgenes obtenidas suelen ser complejas
(ecognicas y ecolcidas).
Bibliografa
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106
Fig. 6.1. Linfografa en fase linftica y
adnica en un paciente con linfoma.
Fig. 6.6. Rayos X frontal de trax. Paciente
sicklmico hospitalizado en la sala de terapia
intensiva. Presenta una cardiomegalia con in-
farto pulmonar en la base derecha.
Fig. 6.2. Linfografa en fase adnica. 1. Ganglios
normales. 2. Ganglios patolgicos.
Fig. 6.3. Crneo en cepillo en un paciente
sicklmico. Vista lateral del crneo.
Fig.6.4. Rayos X frontal del fmur
izquierdo. Se aprecia un rea de
osteomielitis hacia el tercio medio
del fmur, en un paciente
sicklmico.
Fig. 6.5. Rayos X frontal de la cadera. Necrosis
asptica de ambas cabezas femorales en un
paciente sicklmico.
107
Fig. 6.7. Colecistografa oral. Vista obli-
cua. Se observa la vescula de tamao
normal, con mltiples imgenes de cl-
culos radiotransparentes en su interior
(sicklemia).
Fig. 6.12. Caso de la figura 6.11
donde se identifican las asas
ileales infiltradas y desplazadas
por la presencia de
adenomegalias tumorales.
Fig. 6.9. Trax seo (vista frontal). Imgenes
osteolticas mltiples costales y en los hue-
sos de la cintura escapular (mieloma mltiple).
Fig. 6.8. Vista lateral del crneo. Imgenes
osteolticas mltiples en un paciente con
mieloma mltiple.
Fig. 6.11. Trnsito intestinal, asas
yeyunales normales. Paciente con
linfosarcoma intestinal.
Fig. 6.10. Rayos X de trax fron-
tal. Ensanchamiento policclico
del hilio derecho por ganglio,
en un paciente con linfoma.
108
CAPTULO 7
Sistema endocrinometablico. Imgenes diagnsticas
Los trastornos funcionales de las glndulas endocrinas,
ya sean por exceso, defecto o produccin inadecuada, pro-
vocan trastornos o enfermedades en el organismo huma-
no, que tienen sus categoras y afectan diferentes rganos,
ocasionando cambios funcionales y estructurales. Cuando
estos cambios son estudiados por medios radiogrficos,
arrojan una serie de imgenes caractersticas que contri-
buyen con una de las funciones mdico-sociales ms im-
portantes, la del diagnstico correcto.
Las imgenes de las glndulas endocrinas son impor-
tantes, principalmente cuando se piensa en el tratamiento
quirrgico. La elevada sensibilidad y precisin de la
tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia
magntica nuclear (RMN), permiten detectar tumores
endocrinos incluso muy pequeos, como los de la hipfisis,
paratiroides y adenomas suprarrenales; las tcnicas
sonogrficas tambin son tiles para obtener imgenes de
la glndula tiroides, ovarios, testculos y pncreas; adems,
las imgenes con radionclidos son de gran inters. Se uti-
lizan istopos radioactivos de yodo (I
123,
I
131
) o compues-
tos que son concentrados por la glndula tiroides de mane-
ra similar al yodo, como
99
Tc (tecnesio), para valorar la
anatoma y deducir la funcin tiroidea.
Glndula hipfisis
Modalidades diagnsticas:
1. Radiografas convencionales o simples (RC):
a) Crneo AP (vista anteroposterior).
b) Crneo PA (vista posteroanterior).
c) Crneo lateral (derecho e izquierdo).
d) Selectiva de silla turca.
El examen del crneo es de gran utilidad en la valora-
cin de las calcificaciones intracraneales, la hipertensin
endocraneana y los procesos expansivos intraselar, que
aumentan el volumen de la silla turca.
2. TAC. Exmen de eleccin para el estudio de las enfer-
medades de la silla turca (simple o contrastada con sus-
tancia yodada).
3. Medicina nuclear, SPECT, PET. Exmenes de eleccin
para el estudio y bsqueda de las metstasis.
4. RMN. Exmen de eleccin para el estudio de las lesio-
nes de la silla turca (simple o contrastada con gadolineo).
Semiologa radiogrfica. Las caractersticas radio-
grficas se corresponden con las anormalidades clnicas y
en el esqueleto se relacionan con el crneo, columna ver-
tebral, trax y los huesos perifricos:
1. Acromegalia (exceso de hormonas de crecimiento en
adultos).
2. Gigantismo (exceso de hormonas de crecimiento en ni-
os).
3. Enanismo pituitario (defecto de hormonas de crecimien-
to en nios y adolescentes).
Acromegalia/gigantismo:
1. Aumento del grosor y densidad de la tabla interna de
la bveda craneal con hiperostosis frontal (signo in-
constante) o difusa.
2. Gran desarrollo del volumen de senos paranasales (tres
cuartas partes de los casos) con separacin de los
dientes.
3. Prognatismo del maxilar inferior (presente en pocos
casos).
4. Protuberancia occipital externa voluminosa (signo in-
constante).
5. Aspecto festoneado de la cara posterior de los cuer-
pos vertebrales (signo inconstante).
6. Aumento de volumen y alteracin del contorno de la
silla turca con posible destruccin de las clinoides (sig-
no constante en el 80 % de los casos).
7. Aumento excesivo de las partes blandas en volumen
periarticular de manos y pies (signo constante).
8. Aumento de espesor (mayor que 25 mm) en almoha-
dillas del taln (signo frecuente y til).
9. Hipertrofia cartilaginosa que ensancha los espacios
discales intervertebrales y articulares perifricos (sig-
no frecuente).
10. Aumento del dimetro AP y transverso de cuerpos
vertebrales, sugerente de la platispondilia (signo fre-
cuente) de la regin dorsal.
11. Incremento de la cifosis dorsal y lordosis lumbar (sig-
no frecuente).
12. Aumento del calibre de las falanges distales con for-
mas de lanceta (se observa en casos bien desarrollados).
13. Aumento del dimetro anteroposterior del trax (t-
rax tonel).
14. Deformidad en penacho de falanges distales.
109
15. Agrandamiento de las cabezas de los metacarpianos y
metartasianos.
16. Agrandamiento de los sesamoideos.
17. Es frecuente observar signos radiogrficos del
agrandamiento de otros rganos, como el corazn, la
lengua y el aparato digestivo.
Enanismo pituitario:retardo significativo de la madu-
racin esqueltica.
Glndula tiroides
1. Radiografa convencional o simple:
a) Trax AP (anteroposterior).
b) Trax PA (posteroanterior).
c) Trax lateral (derecha e izquierda).
El examen de trax se indica en la evaluacin inicial del
paciente cuando existe sospecha o evidencia de enfer-
medad del tiroides, para seguir su evolucin o aparicin
de metstasis.
2. Fluoroscopia con intensificador de imgenes (F). Solo
de utilidad en la evaluacin de los movimientos de la
deglucin.
3. Ultrasonografa (US), ecografa general y ultrasonografa
compleja (USC). Examen de eleccin para iniciar la
evaluacin de la enfermedad endocrinolgica, impor-
tante para definir la vascularizacin de las lesiones.
4. TAC. Eleccin para la valoracin de masas mediastinales,
ndulos pulmonares, de las lesiones circundantes de la
trquea; como gua de los procederes intervencionista
(BAAF); como complemento en la bsqueda de mets-
tasis en el soma, de eleccin para la bsqueda de me-
tstasis cerebrales.
5. Esofagograma. Se emplea ante la sospecha de masas
intraluminales y extrnsecas.
6. Medicina nuclear general, SPECT y PET. Eleccin para
la valoracin de diferentes lesiones tiroideas y metstasis.
7. Angiografas (cavografa superior). Se emplea para de-
finir los compromisos vasculares en los procesos
tumorales.
Semiologa radiogrfica:
Hipertiroidismo/tirotoxicosis/bocio difuso:
1. Aumento de volumen del cuello con densidad homog-
nea simtrica y bilateral extratorcica (trax simple).
2. Aumento de volumen del cuello con similares caracte-
rsticas y con parte superior del trax, con desplaza-
miento lateral (derecho e izquierdo) de la trquea (t-
rax simple) y del esfago (esofagograma).
3. Ensanchamiento del mediastino superior al nivel de su
borde derecho (por compresin mecnica de la vena
cava superior y del sistema cigos) (trax simple).
4. Ensanchamiento bilateral del mediastino superior con
bordes definidos, densidad homognea, calcificado o
no calcificado y con desplazamiento lateral de la tr-
quea (trax simple).
5. Opacidad retrosternal con densidad homognea (trax
lateral) y con desplazamiento posterior del esfago
(esofagograma) en su tercio superior (imagen de com-
presin-desplazamiento).
6. Ligero aumento de tamao del rea cardaca, con el
segmento de la arteria pulmonar principal prominente
y un ligero aumento del flujo pulmonar, que fcilmente
pasan inadvertido (trax simple).
7. Ausencia de los desplazamientos habituales de la tr-
quea a la deglucin (fluoroscopia y radioscopia).
8. Osteoporosis ligera u osteomalasia del sistema esque-
ltico (seo simple).
9. Acropaqua de los dedos de las manos y los pies (de-
formidad de los dedos en palillos de tambor) (seo
simple).
10. Reaccin peristica espicular diafisaria e irregular en
falanges y metacarpianos del 1ro al 5to dedo (seo
simple).
11. Agrandamiento difuso del tiroides, de contornos defi-
nidos y textura del tejido, no homognea y de poca
movilidad (ultrasonido).
12. Imagen isodensa o hiperdensa con determinadas uni-
dades Hounsfield, homognea o heterognea,
calcificada o no calcificada, que desplaza la trquea al
nivel del mediastino superior, subesternal (TAC).
Hipotiroidismo/mixedema/cretinismo:
1. Aumento del rea cardaca de forma global, con flujo
pulmonar normal (trax simple) y derrame pleural oca-
sional (trax simple).
2. Cifosis dorsal con aplanamiento de cuerpos vertebrales
(lente bicncava) y ensanchamiento de los espacios
intervertebrales discales (trax lateral).
3. Cierre retardado de la fontanela, las suturas craneales
(pediatra) y las lneas epifisarias plvicas (adultos) (cr-
neo/pelvis sea). Huesos wormianos.
4. Silla turca grande y redonda (lactante).
5. Retardo en la aparicin de ncleos de osificacin (pe-
diatra) y de la denticin.
6. Osificacin epifisaria puntiforme e irregular retardada
(disgenesia epifisaria) de huesos largos (pediatra) (seo
simple).
7. Mineralizacin irregular de la metfisis sea (adulto) de
huesos largos y costillas. Engrosamiento cortical de los
huesos tubulares (pediatra) (seo simple).
8. Aplanamiento de la epfisis proximal del fmur, con en-
sanchamiento del cuello femoral (adultos) (seo sim-
ple).
110
Adenomas solitarios/bocio multinodular:
1. Aumento de volumen del cuello con densidad homog-
nea, unilateral o bilateral asimtrico, que desplaza la tr-
quea (trax simple).
2. Agrandamiento nodular solitario o multinodular del
tiroides, de textura hstica heterognea nodular bien de-
finida, slido (ecognico), qustico (ecolcido),
calcificado o no calcificado, o complejo (con reas de
degeneracin qustica), predominantemente slido o
qustico, de bordes gruesos e irregulares (cncer
tiroideo).
Glndulas paratiroides
1. Radiografas convencionales o simples:
Crneo AP (anteroposterior).
Crneo PA (posteroanterior).
Crneo lateral (derecho e izquierdo).
Crneo towne.
Exmen de gran utilidad en la valoracin de las calcifi-
caciones intracraneales, as como de las alteraciones
de los huesos de la bveda.
El trax se indica en la evaluacin inicial de cualquier
paciente con sospecha o evidencia de enfermedad de la
paratiroides y para continuar su evolucin.
En el sistema osteomioarticular es el que nos sirve para
obtener la primera orientacin diagnstica de las altera-
ciones que producen las afecciones de la paratiroides.
Las vistas que ms se emplean son:
AP (anteroposterior)
PA (posteroanterior)
lateral (derecho e izquierdo)
OB (Oblicuas)
Siempre es recomendable realizar dos vistas perpendi-
culares entre s y de ser posible comparativas. En el
soma, el examen simple del rea de inters es siempre
el primero de los procedimientos que se deben realizar.
tiles para demostrar las imgenes que caracterizan
las endocrinopatas.
El examen de la columna vertebral es til para el diag-
nstico de las endocrinopatas y las lesiones seas que
se producen en:
El abdomen simple AP (anteroposterior) y LAT (lateral).
Examen de gran utilidad en la valoracin del abdomen
agudo, y en el estudio de las calcificaciones abdomina-
les e leo-paraltico.
El tracto urinario simple se usa en la valoracin de las
enfermedades clcicas renales (nefrocalcinosis, litiasis);
las vistas ms empleadas son:
AP (anteroposterior)
PA (posteroanterior)
laterales (derecho e izquierdo).
2. Ortopantomografa. Es el examen de eleccin para va-
lorar la mandbula y el maxilar superior en los procesos
seos y dentarios, que caracterizan las endocrinopatas.
3. Ultrasonografa. Es el examen de eleccin para iniciar
la evaluacin de las enfermedades pancreticas, rela-
cionadas con los procesos paratiroideos. til tambin
en la valoracin de las grandes y pequeas articulacio-
nes, con buenos resultados. Con programa de imagen
extendida pueden estudiarse los huesos y las articula-
ciones en toda su extensin.
Hiperparatiroidismo primario (adenoma paratiroi-
deo). Exmenes simples seos:
1. Erosiones subperisticas en la cara radial de las falan-
ges medias del segundo y tercer dedos de las manos
(caracterstico).
2. Reabsorcin sea de las falanges distales de las manos.
Sesamoides de las manos y los pies anormalmente pe-
queos, con bordes poco ntidos.
3. Deformaciones seas extensas de los huesos largos y
planos.
4. Deformidades estructurales de la pelvis, similares a las
de la osteomalacia. Deformidades del cartlago articu-
lar.
5. Fracturas por compresin de los campos vertebrales.
6. Defectos radiotransparentes en el aspecto de la lesin
qustica subcorticales de los huesos largos y de los ter-
cios proximales del IV metacarpiano derecho (caracte-
rstico), llamados tumores pardos. En ocasiones son
evidentes en los huesos planos, pelvis y trax.
7. Cuerpos vertebrales bicncavos (vrtebra en pesca-
do).
8. Borramiento de la lmina dura de los dientes (caracte-
rstico).
9. Nefrocalcinosis y nefrolitiasis.
Glndula pancretica
1. Radiografa convencional o simple. Es importante cono-
cer sus variedades de proyecciones que se deben em-
plear:
a) Vista anteroposterior.
b) Vista lateral.
En las afecciones del pncreas se utiliza el examen sim-
ple, como parte del estudio de las calcificaciones abdo-
minales o de abdomen agudo. Tambin puede dar una
idea en el diagnstico y localizacin de procesos
expansivos intraabdominales, ascitis, etc.
La radiografa ordinaria del abdomen puede mostrar cal-
cificaciones pancreticas en casos de pancreatitis o li-
tiasis crnica; sin embargo, no permite distinguir una de
111
otra. Se pueden ver clculos en el sistema biliar. Una
pequea asa persistente con el intestino delgado lleno
de gas, en la parte superior del abdomen y situada por
encima del pncreas, puede indicar pancreatitis (es un
indicador til pero no fiable para el diagnstico). Una
radiografa normal no descarta la posibilidad de enfer-
medad del pncreas. La radiografa simple del trax
mostrar una efusin pleural del lado izquierdo en el
30 % de los pacientes con pancreatitis aguda. La radio-
grafa normal de trax no permite descartar la posibili-
dad de pancreatitis. El examen del tracto gastrointestinal
superior, aunque poco especfico, demuestra la existen-
cia de pancreatomegalias.
2. Ultrasonografa, ecografa general y ultrasonografa com-
pleja. Es el examen de eleccin para iniciar la evalua-
cin de las afecciones del pncreas. Tambin es de gran
importancia en la evaluacin de las lesiones vasculares
del pncreas utilizando el doppler color y el power
doppler. El US no siempre es satisfactorio, debido a la
presencia de gas en el intestino que oculta el pncreas.
Es un medio diagnstico que puede emplearse para diag-
nosticar quistes y pseudoquistes pancreticos (sin posi-
bilidades de distinguirlos siempre), clculos biliares re-
lacionados con pancreatitis y dilatacin de los conduc-
tos biliares. Raras veces es posible distinguir entre
pancreatitis y cncer del pncreas.
3. Tomografa axial computarizada. Se emplea fundamen-
talmente en las lesiones tumorales del pncreas y para
definir su relacin con estructuras vecinas, ya que es de
gran utilidad, incluso aventaja al USD para definir rela-
cin o invasin a estructuras vecinas.
4. Radiografas complejas. La colangiopancreatografa re-
trgrada endoscpica (CPRE) se realiza junto al
endoscopista, para la valoracin de las vas biliares y el
conducto pancretico; sobre todo si se sospecha que
existe alguna anomala congnita. Tambin en casos de
pancreatitis crnica dolorosa y en algunos casos de ma-
lignidad, que otros procedimientos del diagnstico por
imgenes han dado resultados no concluyentes.
Diabetes mellitus. Signos inespecficos que represen-
tan complicaciones secundarias:
1. Calcificaciones pancreticas ocasionales (pacientes con
pancreatitis crnica) en exmenes simples.
2. Signos de osteomielitis de los huesos distales de los pies
(osteoporosis, reaccin peristica, reas de rarefaccin
sea, ostelisis pequeas mltiples, cavidades seas con
fragmentos necrticos internos conocidos como secues-
tros) en exmenes simples.
3. Defectos seos yuxtaarticulares, cortical y endostio,
deformidades, fragmentacin e incluso desaparicin apa-
rente de un hueso (cuando concomitan la neuropata, el
traumatismo y la infeccin) en exmenes simples.
Glndula suprarrenal
1. Radiografa simple o convencional.
2. El tracto urinario simple es de gran utilidad en la eva-
luacin de los procesos expansivos de las suprarrenales
y del tracto urinario en general.
3. En el sistema osteomioarticular el examen simple nos
puede proporcionar lesiones tpicas de endocrinopatas
o de metstasis.
4. El examen del crneo es de gran utilidad para el estu-
dio de metstasis.
5. Fluoroscopias con intensificador de imagen. Solo de
utilidad para guiar punciones diagnsticas (BAAF). Esta
puede combinarse con urograma descendente
(nefrotomografa) para la evaluacin de las
suprarrenales.
6. Ultrasonografa, ecografa general y ultrasonografa
compleja. En este sistema es el examen de eleccin
para iniciar la evaluacin de las enfermedades
endocrinolgica de las suprarrenales; el doppler a co-
lor nos permite evaluar la vascularizacin de los tumo-
res. En el tracto urinario es de gran ayuda para el estu-
dio de las masas renales y suprarrenales. En el siste-
ma osteomioarticular fundamentalmente se usan como
complemento del examen simple de los huesos y las
partes blandas, en la bsqueda de metstasis.
7. Tracto urinario y urograma descendente. Se emplea
para el estudio de las suprarrenales, en el cual puede
verse la imagen tumoral calcificada y los signos de
compresin sobre el rin.
8. Medicina nuclear, general, SPECT y PET. Exmenes
de eleccin para la bsqueda de la lesin primitiva o
metstasis.
9. Angiografas.
10. Arteriografas en los procesos expansivos de las
suprarrenales.
11. Procederes intervencionistas:
a) No vasculares: biopsia percutnea (lesiones tumorales
primitivas o metastsicas).
b) Vasculares: toma de muestras de venas renales para
estudio de renina en pacientes hipertensos o con tu-
mores suprarrenales.
12. Procedimientos teraputicos:
a) No vasculares: puncin y evacuacin de lesiones
qusticas.
b) Vasculares:
-Cateterismo (administracin de quimioterpicos por
tiempo prolongado).
112
- Embolizaciones (preoperatorios o paleativos, fstulas
AU en cualquier nivel).
Sndrome de Cushing:
1. Osteoporosis, fracturas patolgicas (raquis y costillas),
necrosis asptica (fmur y hmero), callos seos exu-
berantes (costillas y pelvis principalmente) (exmenes
simples).
2. Bandas esclerosis horizontales, paralelas a las placas
terminales (examen simple).
3. Ensanchamiento de los extremos costales anteriores
(rarefacciones por esfuerzo) (examen simple).
4. Ensanchamiento del mediastino con aumento de tama-
o del rea cardaca (trax simple).
5. Calcificaciones suprarrenales, puntiformes (abdomen
simple).
6. Opacidad de densidad media, redondeada, que despla-
za la sombra renal, unilateral o bilateral. (tracto urinario
simple, pielograma).
7. Vascularidad aumentada en reas suprarrenales
(angiogramas).
8. Masas ecodensas o complejas redondeadas, calcificadas
o no (US).
Feocromocitomas:
1. Cierre prematuro de las epfisis de los huesos (examen
simple).
2. Pequeas zonas de lisis metafisarias de los huesos (si-
mulan infartos seos) (examen simple).
3. Vascularidad aumentada en reas suprarrenales
(angiografas) o de localizacin atpica.
4. Calcificaciones suprarrenales (raro), curvilnea o en
cscara de huevo (examen simple).
5. Desplazamiento o rotacin del rin sin deformidad ni
invasin del sistema de colectores (pielografas) (solo
cuando la masa suprarrenal es voluminosa).
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Fig. 7.1. A. Silla turca normal. Fig. 7.2. Silla turca ensanchada.
113
Fig. 7.8. Rayos X de cadera en posicin de rana
en un nio hipotiroideo. Disgenesia epifisaria
de la cadera izquierda.
Fig. 7.3. Tomografa axial computarizada. Tumor de la
hipfisis.
Fig. 7.5. Rayos X frontal de crneo
en un paciente acromeglico. Se
observa hiperplasia de los senos
frontales.
Fig. 7.4. Perfilograma de un paciente
acromeglico. Se realiza dibujando el perfil del
paciente con contraste baritado. Se observa
prognatismo, crecimiento del cartlago de la
nariz e hiperplasia de los senos frontales.
Fig. 7.6. Rayos X frontal y oblicuos de la mano
izquierda de un paciente acromeglico. Aumen-
to de grosor de las falanges y de las partes
blandas de la mano.
Fig. 7.7. Rayos X frontal de trax de un pa-
ciente hipotiroideo. Se observa cardiomegalia.
114
Fig. 7.9. Rayos X frontal de ambas manos de un
paciente peditrico con hipotiroidismo cong-
nito, en el que se aprecia retardo de la edad
sea (edad cronolgica: 16 aos; edad sea: 11
aos, aproximadamente).
Fig. 7.15. Rayos X frontal de
trax. Se observa aumento de
las partes blandas del cuello
debido al bocio.
Fig. 7.14. Urograma descendente en fase
eliminatoria. Se observan clculos
coraliformes y uretrales bilaterales, en un
paciente con hiperparatiroidismo.
Fig. 7.11. Rayos X central del crneo del pa-
ciente de la figura 7.10.
Fig. 7.10. Rayos X frontal del crneo. Se
observa osteoporosis granular de los
huesos de la bveda del crneo en un
Fig. 7.12. Rayos X frontal del antebrazo izquierdo. Se
observa la osteoporosis de los huesos del carpo.
Fig. 7.13. Rayos X de ambas manos. Se aprecia
la osteoporosis de las falanges distales en un
115
Fig. 7.16. rayos X frontal de
trax. Gruesa calcificacin
semilunar del lbulo derecho
del tiroides con crecimiento
intratorcico.
Fig. 7.21. Rayos X frontal del pie derecho. Se
observa enfisema subcutneo del primer dedo
en un paciente diabtico caseosa del diabti-
co).
Fig. 7.19. Tomografa lineal del
trax (vista frontal). Se observa
gruesa cavidad hacia la regin
infraclavicular izquierda en un
paciente diabtico, con diagns-
tico de tuberculosis pulmonar
comprobada.
Fig. 7.18. Arteriografa
transfemoral renal (fase
nefrogrfica). Hiperplasia
de la glndula suprarrenal
derecha.
Fig. 7.17. Arteriografa
transfemoral renal (fase
arterial). Se observa au-
mento de volumen
suprarrenal derecha de
aspecto tumoral
feocromocitoma.
Fig. 7.20. Rayos X frontal del pie izquier-
do. Se observa destruccin y afinamien-
to de las falanges distales en un pacien-
te diabtico (neuropata diabtica).
116
Fig. 7.23. Rayos X frontal y oblicuo del ante-
brazo derecho. Se observan signos de
osteomielitis de los dos tercios superiores del
cbito derecho.
Fig. 7.22. Rayos X frontal de ambos pies. Se
observa la amputacin del antejo en ambos
pies, asociada a calcificaciones vasculares
en un paciente diabtico.
117
CAPTULO 8
Imgenes normales y semiolgicas del sistema nervioso central
La finalidad del mdico es llegar al diagnstico me-
diante anlisis preciso de los datos clnicos, con la ayuda
del menor nmero posible de procedimientos de laborato-
rios. La historia clnica y el examen fsico resultan sufi-
cientes para el diagnstico en la inmensa mayora de los
casos, sin embargo, cuando la naturaleza de la enfermedad
no pueda discernirse por la clnica o se requiera la certeza
diagnstica para imponer tratamiento, se recurre a los ex-
menes complementarios.
Las afecciones del sistema nervioso son muy varia-
bles y complejas en sus manifestaciones clnicas, algunas
de las cuales por frecuencia, importancia o valor de la
imagenologa en su diagnstico, sern tratadas en este ca-
ptulo.
Las manifestaciones de estas afecciones pueden ex-
presarse en variadas modificaciones de la estructura sea
del crneo en la radiografa simple, o pueden ser detecta-
das mediante exmenes imagenolgicos especiales, como
son: los exmenes vasculares contrastados, la
neumoventriculografa (NVG), la tomografa axial
computarizada (TAC), el ultrasonido diagnstico (USD), la
resonancia magntica nuclear (RMN), etc, por lo que se
hace imprescindible para el mdico general, los recursos
como el conocimiento de los aspectos anatmicos, las tc-
nicas ms utilizadas, las indicaciones y contraindicaciones,
as como la semiologa radiogrfica de las enfermedades
ms frecuentes.
Exmenes ms frecuentes
Crneo simple. Se conoce con esta denominacin el
estudio no contrastado del crneo, que incluye dos proyec-
ciones: frontal y lateral, que en la mayora de los pacientes
se complementa con una vista semiaxial o posicin de
Towne. Para realizar este examen no se requiere ninguna
preparacin previa y se realiza con el paciente acostado
sobre la mesa de rayos X. Est indicado prcticamente en
todas las afecciones del sistema nervioso central y es til,
en particular, para demostrar fracturas, cambios en el con-
torno del crneo, erosiones seas (ostelisis) e hiperostosis
(osteosclerosis), calcificaciones endocraneales, cambios en
los agujeros de la base del crneo, as como opacidades de
los senos perinasales o de las mastoides.
Arteriografa carotdea. Se trata de un examen con-
trastado de los vasos carotdeos derecho o izquierdo, pre-
viamente puncionados o cateterizados por diferentes vas
o medios, con una sustancia de contraste yodada
hidrosoluble que opacifica los vasos cerebrales. Est indi-
cado en afecciones cerebrales vasculares (aneurismas,
malformaciones arteriovenosas, oclusiones, etc.), en los
procesos expansivos supratentoriales y en todas aquellas
afecciones en que existen sntomas de localizacin en el
crneo o su contenido.
La contraindicacin para efectuar esta prueba sera la
manifiesta alergia al yodo y se pueden presentar complica-
ciones como son: reacciones alrgicas, hematomas en el
sitio de la puncin, espasmos y en algunos casos hasta la
muerte (del 0,5 al 2 % de los casos). Para realizar este
examen el paciente debe estar en ayunas.
Arteriografa vertebrobasilar. Est indicada en las
afecciones de localizacin infratentorial y es ms riesgosa
que la carotdea.
Desde el advenimiento de la TAC y la RMN, el em-
pleo de la arteriografa se ha limitado prcticamente al diag-
nstico de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y
oclusiones vasculares. Desde hace algunos aos se utiliza
la arteriografa por sustraccin digital (ASD), con la venta-
ja de poder visualizar los vasos cerebrales con cantidades
relativamente pequeas de contrastes, as como la utiliza-
cin de catteres ms finos, y de forma ms selectiva que
en la arteriografa ordinaria. Ms novedosa an es la
arteriografa por resonancia magntica nuclear (angio-
RMN) y la angiografa por tomografa computarizada
helicoidal (angio-TC), que permite estudiar los vasos
intracraneales principales y la porcin extracraneal de las
cartidas.
Ventriculografa. Comprende el neumoencefalograma
(NEG), la NVG y la iodoventriculografa (IVG).
El NEG es la opacificacin por medio del aire o el
oxgeno del sistema ventricular y subaracnoideo. Est indi-
cada en todas aquellas afecciones en que no haya una lo-
calizacin precisa del sitio de la lesin. Se contraindica en
los casos de hipertensiones endocraneanas.
La NVG es la inyeccin de aire mediante puncin
ventricular y la IVG es el empleo de contraste yodado por
puncin ventricular.
118
En la actualidad, la TAC y la RMN han sustituido la
ventriculografa por completo.
TAC. Ha cambiado de manera radical el diagnstico
de las enfermedades del cerebro si se considera no solo el
diagnstico precoz, sino tambin la sensibilidad y especifi-
cidad en el diagnstico y en la disminucin de otros proce-
dimientos ms invasivos, como la arteriografa y la
ventriculografa, lo cual resulta adems menos costo hos-
pitalario.
La inmensa mayora de los pacientes solo requiere TAC
simple, es decir, sin ningn medio de contraste yodado
intravenoso, lo cual disminuye el riesgo.
La TAC utiliza haces de rayos X para mostrar, a tra-
vs de la pantalla de una computadora, las imgenes del
crneo y su contenido en cortes axiales, que permite medir
las diferentes densidades del hueso, el lquido
cefalorraqudeo (LCR), la sangre, la sustancia gris y la sus-
tancia blanca, por lo tanto nos deja ver: hemorragias
intracraneales, edema cerebral, tumores, abscesos, as como
el tamao, posicin de los ventrculos y los elementos de la
lnea media; adems, en el estuche seo, las fracturas, las
ostelisis, las osteosclerosis, etc. Particularmente es el
mtodo idneo para ver con claridad las imgenes de la
sangre desde el momento mismo en que se derrama. Otra
ventaja es la ptima visualizacin del calcio; con esta tc-
nica no solo se realizan cortes axiales, sino tambin pueden
hacerse cortes coronales, y mediante un programa, hacer
reconstrucciones en las tres dimensiones del espacio. El
tiempo del examen es mnimo y su disponibilidad es ade-
cuada, ya que prcticamente existe un equipo o ms en
cada provincia.
No requiere preparacin del paciente, salvo que se uti-
lice contraste intravenoso, es decir, TAC contrastado, en
cuyo caso el paciente tiene que estar en ayunas.
Un mtodo ms novedoso an es la tomografa de
emisin de positrones (TEP), que mide la concentracin
cerebral de trazadores radioactivos; mediante su uso se
puede medir el flujo sanguneo cerebral, la captacin de
oxgeno y la utilizacin de glucosa; se emplea tambin para
establecer el grado de los tumores cerebrales primarios,
distinguir el tejido tumoral de la necrosis, localizar focos
epilpticos y distinguir tipos de enfermedades demenciales.
Existen pocos centros que disponen de esta tecnologa al
nivel mundial.
RMN. Abarca actualmente todas las reas de la ima-
gen, ofrece de un modo no cruento un excelente detalle de
la anatoma humana (morfologa) y de las modificaciones
que se producen en algunos estados afectados; permite as
mismo realizar exmenes dinmicos (flujos) y funcionales
(actividad cerebral).
No emplea radiaciones ionizantes, se efecta cuando
se coloca al paciente dentro de un campo magntico pode-
roso cuyo resultado se somete al anlisis de computadoras,
a partir de la cual se elabora la imagen de las estructuras
del crneo y su contenido, con mejor resolucin que la TAC.
Supera la visin de la TAC en las lesiones profundas del
lbulo temporal, fosa posterior y unin crneo cervical. Con
este mtodo se manifiestan con mayor claridad las lesio-
nes desmielinizantes y los infartos cerebrales en etapas
incipientes.
No requiere preparacin del paciente, aunque presen-
ta limitaciones como: requiere la colaboracin del paciente,
y el tiempo de realizacin del estudio es prolongado, por lo
que su uso en nios pequeos, dementes o excitados es
limitado. Est contraindicado en pacientes con marcapasos
cardacos y en aquellos pacientes con clip metlicos
intracraneales.
El equipamiento es muy costoso y por tanto, su dispo-
nibilidad es menor que la TAC.
Las ventajas de la RMN sobre la TAC son: no utiliza
radiaciones ionizantes; las imgenes tienen mejor resolu-
cin; reproduce fcilmente cualquier plano y es superior
en la visualizacin de los tumores temporales profundos,
los de la fosa posterior y la base del crneo, as como dis-
tingue mucho mejor el tumor del edema peritumoral.
USD. Se ha convertido en el principal mtodo para el
estudio del encfalo fetal y del recin nacido. Como se
sabe, es un mtodo idneo por no ser invasivo, es inocuo,
fcil de realizar al lado del enfermo, econmico y disponi-
ble, ya que tiene una amplia cobertura en todo el pas.
El dplex extracraneal utiliza el modo B del ultrasonido
y se ha convertido en la manera ms comn de estudiar la
bifurcacin carotdea, por ser un mtodo seguro, eficaz, no
invasivo y de bajo costo.
El doppler transcraneal es un mtodo ultrasonogrfico,
para apreciar la vascularizacin intracraneal a travs de la
bveda sea del crneo en determinadas reas (ventanas
acsticas). Actualmente se utiliza el dplex a color
transcraneal, que permite un estudio anatmico y
hemodinmico de los vasos cerebrales, sin riesgo de radia-
cin ni de medios de contraste. No necesita preparacin y
sus indicaciones son las afecciones de los vasos cerebra-
les, evaluacin de la circulacin colateral y en el transcur-
so del tratamiento quirrgico o intervencionista del vaso
afectado.
Radiologa intervencionista. Es el perfil teraputi-
co de la imagenologa que utiliza varios mtodos, dentro de
los ms frecuentes est la embolizacin, que permite me-
diante la arteriografa cerebral la supresin temporal o de-
finitiva de la circulacin sangunea de una lesin, con lo
cual logra contener una hemorragia. Sus indicaciones ms
frecuentes son prequirrgicas, en aquellos tumores muy
vascularizados, para evitar grandes sangramientos durante
el acto quirrgico de tumores nasofarngeos y meningiomas,
entre otros.
119
Otro mtodo intervencionista es el utilizado en el trata-
miento definitivo de las fstulas cartido-cavernosa, por
medio de un baln inflable que ocluye la fstula. Los
aneurismas gigantes de la cartida interna tambin son tra-
tados por mtodo intervencionista.
Esta tcnica tiene los riesgos propios de una arterio-
grafa con catteres, ms la posibilidad de embolizar regio-
nes sanas, lo cual deja secuelas.
Anatoma radiogrfica del crneo
y de los vasos cerebrales. Sistemtica
de estudio del crneo simple
ANATOMA RADIOGRFICA DEL CRNEO
Desde el punto de vista anatmico, el crneo puede
dividirse para su estudio en dos regiones diferentes: la b-
veda o calota craneana y la base del crneo. Comenzare-
mos por el estudio de la base del crneo.
Base del crneo. Se divide para su estudio en las
reas o compartimentos siguientes: fosa anterior, fosa me-
dia y fosa posterior.
Fosa anterior. Alberga los lbulos frontales y en su
superficie basal corren los bulbos olfatorios. Est constitui-
da a cada lado por estructuras pares y simtricas: las lmi-
nas horizontales del hueso frontal, que forman parte del
techo de las rbitas y que en su parte posterior se conti-
nan a travs de una sincondrosis con las alas menores del
esfenoides, delicadas estructuras laminares en forma de
coma, que en su extremo posterior e interno forman las
clinoides anteriores de la silla turca. En la lnea media, la
fosa anterior est formada de delante hacia atrs por es-
tructuras nicas: la cresta galli, la lmina cribosa del
etmoides y el yunque o yugum esfenoidal, cuya prominen-
cia ms distal, denominada tubrculo selar, marca el lmite
entre el piso anterior y el medio de la base del crneo.
Fosa media. La fosa media en la lnea media est
constituida por la silla turca, desde la sincondrosis
frontoesfenoidal hasta la esfenooccipital. Se trata de una
estructura esfenoidal muy delicada, visible en la radiogra-
fa frontal y particularmente en la proyeccin lateral. Consta
de una pared anterior, suelo, dorso, clinoides posteriores y
lmina cuadriltera, que se contina con el clivus a travs
de la sincrondosis esfenooccipital. Las clinoides anteriores
que como sabemos son el extremo distal de las alas meno-
res del esfenoides en la vista lateral, parecen emerger del
tubrculo selar y se dirigen hacia atrs y algo arriba. La
silla turca mide como promedio 11 mm en sentido
anteroposterior y 13 mm de profundidad. A cada lado la
fosa media est representada por las tambin llamadas fo-
sas temporales, ya que se alojan los lbulos temporales y
estn constituidas de delante hacia atrs por las alas ma-
yores del esfenoides y la cara anterosuperior de los peas-
cos.
Fosa posterior. Est formada en la lnea media por el
clivus, que se extiende desde la sincondrosis esfenooccipital
al basin, el agujero occipital y la escama occipital, donde
se fija la tienda del cerebelo. Aloja el tallo cerebral que se
dispone detrs del clivus, formando la pared anterior del
cuarto ventrculo y por detrs de este, el cerebelo (vermis
y hemisferios).
En la radiografa de crneo frontal las tres fosas se
superponen. Se pueden identificar los techos orbitarios, la
cresta galli, y el yugum esfenoidal de la fosa anterior; as
como las alas menores separadas de las alas mayores de
la fosa media, por las hendiduras esfenoidales.
La fosa posterior muestra los peascos superpuestos
al macizo facial.
En la radiografa lateral se identifican la fosa anterior,
los techos orbitarios y las clinoides anteriores superpues-
tas, y ms abajo el yugum esfenoidal. La fosa media mues-
tra como hemos sealado el contorno de la silla turca y
debajo de esta, el seno esfenoidal. Por delante y debajo
estn las alas mayores del esfenoides, que se contina atrs
con los peascos. De la fosa posterior se identifica el clivus,
las caras posteriores de los peascos y el occipital hasta la
protuberancia occipital interna.
En la radiografa semiaxial o posicin de Towne se
observan los elementos de la fosa posterior: escama
occipital, el agujero occipital donde se proyecta el dorso de
la silla turca y la sutura lambdoidea, as como el contorno
superior de los peascos donde se distingue el conducto
auditivo interno.
Bveda craneana. Tambin llamada calota craneana,
est constituida por la unin de los huesos temporales,
parietales, el occipital y el frontal. Los puntos en contacto
de estos huesos se llevan a cabo mediante superficies den-
tadas o festoneadas denominadas suturas. Las suturas son
las siguientes:
1. Frontal, coronal o bregmtica.
2. Sagital o interparietal.
3. Parietoccipital o lambdoidea.
4. Temporoparietales.
En el crneo de los nios (hasta los dos aos de edad)
pueden observarse zonas de mayor amplitud de las suturas
denominadas fontanelas, que se van cerrando progresiva-
mente en el proceso de osificacin. La amplitud mxima
visible de una sutura en el adulto es de 0,5 mm, por lo que
una mayor amplitud se considera como patolgica.
La calota o bveda permite reconocer dos lminas de
hueso compacto, entre las cuales se encuentra una lmina
de hueso esponjoso trabecular conocida como diploe.
120
Accidentes anatmicos de importancia en la b-
veda craneana:
Impresiones digitiformes. El crneo crece y se desa-
rrolla a expensas del estmulo de empuje que el encfalo
en su crecimiento efecta sobre el hueso, de suerte tal, que
se producen huellas o seales de este empuje o estmulo en
la tabla interna del crneo, denominadas digitiformes por el
parecido a las huellas de los dedos sobre una superficie
pulida o recin pintada. Estas impresiones digitiformes al-
canzan su mximo desarrollo hacia los 8 aos de edad,
despus de la cual comienzan a desaparecer de manera
progresiva hasta la pubertad, en la que casi no son aparen-
tes, y en la adultez ya no existen. Su reaparicin o un au-
mento mayor de lo normal significa tambin un hecho pa-
tolgico.
Surcos vasculares. Gran parte del drenaje venoso del
encfalo se verifica hacia los senos de la duramadre y a
travs de elementos venosos que comunican con el diploe.
Las venas diploicas dejan su huella vermiforme en el diploe,
y se comunican con el pericrneo y los senos mediante
venas emisarias que dejan imgenes de orificios en el hue-
so. Las dilataciones saculares de las venas diploicas en el
hueso forman los lagos venosos; algunas de estas estruc-
turas alcanzan un desarrollo mayor y un comportamiento
anatmico constante, como el seno esfenoparietal que si-
gue la direccin de la sutura coronal desde las inmediacio-
nes de la fosa temporal y de la silla turca. Las arterias que
corren superficialmente en posicin yuxtadural, tambin
dejan una seal en la tabla interna, como es el caso de las
arterias menngeas media y anterior, que son ramas de la
cartida externa.
En algunos casos son muy evidentes unas formacio-
nes redondeadas de bordes esclerticos muy pequeas y
numerosas en la regin parietal, estas son las impresiones
seas de los corpsculos o granulaciones de Pacchioni,
estructura vascular que forma parte de las vellosidades
subaracnoideas, que al penetrar profundamente en el hue-
so, realizan la reabsorcin de lquido cefalorraqudeo.
Calcificaciones intracraneales. Los depsitos de
sales de calcio en las estructuras craneales (enceflicas)
suele ocurrir de forma normal o significar un hecho anor-
mal en otras circunstancias, por lo que se dividen en calci-
ficaciones fisiolgicas y calcificaciones patolgicas. Estas
ltimas son complejas y numerosas, que responde a varia-
dos mecanismos de produccin. Las calcificaciones fisio-
lgicas son:
1. Calcificaciones durales:
a) De la hoz del cerebro.
b) De las paredes del seno longitudinal superior.
c) Del diafragma de la silla turca.
2. Otras calcificaciones:
a) De la glndula pineal o epfisis.
b) De los glomus en los plexos coroides.
c) De la comisura habenular.
La glndula pineal suele calcificarse en condiciones
normales en un alto por ciento de los casos (50 % de los
adultos), con la forma de un pequeo guisante, localizado
en la lnea media y en proyeccin lateral por encima y de-
trs de la silla turca.
La hoz del cerebro y las paredes del seno longitudinal
superior son tambin calcificaciones de la lnea media; la
primera, de forma alargada visible en proyeccin frontal, y
la segunda, triangular en la parte alta frontal.
Las calcificaciones de los glomus en los plexos coroides
son pares y simtricas, granulosas, redondeadas a ambos
lados de la lnea media.
La comisura habenular se encuentra por delante de la
pineal y su calcificacin suele confundirse con la de esta;
la diferencia es en cuanto a la forma de pequea semiluna
abierta hacia delante.
Las calcificaciones fisiolgicas tienen el valor
semiolgico de su posicin constante, cuya modificacin
puede relacionarse con un proceso patolgico intracraneano,
como es el caso de la pineal calcificada, cuyo desplaza-
miento plantea el diagnstico de un proceso expansivo
contralateral.
Las calcificaciones patolgicas pueden estar en rela-
cin con:
1. Tumores: gliomas, meningiomas, osteomas y
craneofaringiomas.
2. Vasculares: aneurismas y malformacin arteriovenosa.
3. Hemticas: hematoma subdural.
4. Infecciosas: encefalitis, absceso cerebral y otros pro-
cesos menos frecuentes.
ANATOMA RADIOGRFICA DE LOS VASOS CEREBRALES
Sistema carotdeo:
Troncos supraarticos. La configuracin habitual de
un cayado artico con tres ramas principales (tronco arterial
braqueoceflico, cartida primitiva izquierda y subclavia
izquierda) se encuentra aproximadamente entre el 60 y 70 %
de la poblacin. Las configuraciones distintas a este patrn
normal son numerosas y variadas. El tronco arterial
braquioceflico da dos ramas terminales: la cartida primi-
tiva derecha y la subclavia derecha.
Las cartidas primitivas nacen directamente de la
aorta, la izquierda y la derecha del tronco arterial
braquioceflico. La bifurcacin de las cartidas primitivas
est situada generalmente al nivel del borde superior del
cartlago tiroides; es frecuente, sobre todo en los ancianos,
que presenten en su extremo distal una dilatacin, el bulbo
o seno carotdeo.
121
Las cartidas externas son ramas de la cartida pri-
mitiva. Estos vasos tienen un especial inters angiogrfico,
debido a sus ramas colaterales y a sus ramas terminales
menngeas, que constituyen una importante va de circula-
cin colateral en los casos de oclusiones vasculares
carotdeas y vertebrales. Durante su trayecto la cartida
externa emite ramas, entre ellas la facial, cuyos vasos ter-
minales al nivel del ngulo del ojo se anastomosan con la
arteria nasal, rama terminal de la oftlmica; otra rama de
importancia es la arteria occipital que se anastomosa con
ramas de las arterias vertebrales, para formar sistemas
importantes de circulacin colateral en casos de oclusin.
Al nivel del cndilo del maxilar inferior la cartida externa
se bifurca en sus ramas terminales: la temporal superficial
y la maxilar interna. La maxilar interna da 14 ramas cola-
terales y una rama terminal; de ellas nos interesa particu-
larmente la arteria menngea media, cuyos vasos termina-
les estn destinados a la duramadre.
Las cartidas internas y sus ramas son ramas de la
cartida primitiva e irrigan gran parte del cerebro, el globo
ocular y sus anexos. Para su estudio, Taveras propone di-
vidirlas en cuatro segmentos: cervical, intrapetroso,
intracavernoso y supraclinoideo. El segmento cervical com-
prende la porcin extracraneal de la arteria, el cual no da
colaterales. Cuando llega a la base del crneo penetra por
el agujero carotdeo y entra al conducto carotdeo, excavado
en el espesor del peasco (porcin intrapetrosa). En la vis-
ta lateral de la arteriografa carotdea, esta porcin del vaso
se ve relativamente mal, debido a que est proyectada so-
bre ambos peascos. En la vista frontal este segmento se
reconoce porque es horizontal; al entrar en la cavidad cra-
neal se desliza por el canal cavernoso (porcin
intracavernosa), siguiendo exactamente su doble curva en
forma de S itlica. En la vista lateral este segmento es
horizontal y se proyecta justamente sobre el piso de la silla
turca. En la vista frontal la porcin intracavernosa se su-
perpone sobre s misma y se ve como una imagen redon-
deada. Para los fines prcticos, este segmento termina en
las clinoides anteriores. Despus de su emergencia del seno
cavernoso la cartida interna atraviesa la duramadre y pe-
netra en el espacio subaracnoideo, para cambiar su direc-
cin hacia atrs y arriba, y bifurcarse en sus ramas termi-
nales: la cerebral anterior y la cerebral media. La bifurca-
cin de la cartida interna se ve bien en las vistas frontales,
no as en las laterales, debido a que en esa zona se proyec-
tan superpuestas las porciones horizontales de las arterias
cerebrales anterior y media. La porcin intracraneal de la
cartida interna (intracavernosa y supraclinoidea) fue de-
nominada por Egas Moniz como sifn carotdeo.
En las radiografas, las ramas de la cartida interna
son todas visibles en la porcin supraclinoidea. La arteria
oftlmica es la nica rama anterior de la cartida; emerge
a la altura de las clinoides anteriores para penetrar por el
agujero ptico. La comunicante posterior, rama posterior
de la cartida emerge en el mismo plano horizontal que la
oftlmica; por su extremo posterior se une a la cerebral
posterior; en las vistas laterales este vaso presenta una
suave curva cncava hacia arriba. La arteria coroidea an-
terior se origina un poco por encima de la comunicante
posterior; en la vista lateral se ve como un fino vaso que se
dirige hacia atrs y arriba, en forma de una S abierta; en
la vista frontal tambin presenta forma de S que cruza la
cerebral posterior.
Las ramas terminales de la cartida interna son las
arterias cerebrales anterior y media.
La arteria cerebral anterior se dirige de manera hori-
zontal hacia dentro, hasta alcanzar la cisura interhemisfrica;
en esta regin normalmente se une con la cerebral anterior
del lado opuesto por medio de la comunicante anterior. Al
llegar a la cisura interhemisfrica cambia su trayecto diri-
gindose hacia arriba y adelante, sigue por la cara interna
del lbulo frontal, rodea la rodilla del cuerpo calloso y se
dirige hacia atrs. La porcin ascendente de esta arteria
se denomina arteria pericallosa, la que es visible tanto en la
vista frontal como en la lateral, mientras que la cerebral
anterior solo se ve en las vistas frontales. En la angiografa,
las ramas visibles de la pericallosa son la frontopolar y la
callosomarginal. Uniendo ambas cerebrales anteriores est
la arteria comunicante anterior, que constituye la va de
comunicacin ms importante entre los dos sistemas
carotdeos; no es visible en la angiografa, pero sabemos
de su existencia por que muchas veces se llenan ambas
pericallosas a expensas de una sola de las cartidas.
La cerebral media es la otra rama terminal de la
cartida interna, desde su origen se dirige horizontalmente
hacia fuera para insinuarse en la cisura de Silvio; aqu cam-
bia su curso, hacia atrs y algo hacia arriba para seguir un
trayecto ascendente en dicha cisura. El segmento proximal
horizontal de la cerebral media solo se ve en las vistas
frontales. En este segmento se origina un grupo de finas
ramas, las arterias lentculoestriadas que pueden no ser
visibles en la angiografa. Despus aparecen las arterias
frontoparietales ascendentes con aspecto de candelabro.
La arteria cerebral media a unos 3 cm de su origen en la
cisura de Silvio se divide en sus tres ramas terminales que
se denominan: parietal posterior, arteria de la circunvolu-
cin angular y temporal posterior. Estas ramas terminales
de la cerebral media son denominadas como arterias del
grupo Silviano y forman un verdadero eje arterial del
cerebro, cuya posicin es constante y muy importante,
sobre todo en el anlisis de las masas expansivas
intracraneales.
Sistema vertebrobasilar:
Arteria vertebral. Se origina en el cuello y es la pri-
mera rama de la subclavia en cada lado. Desde su origen
122
se dirige hacia arriba y adentro, pasa por los agujeros
transversos cervicales desde la sexta a la segunda vrte-
bra, de ah se dirige hacia fuera para entrar al foramen
transverso del atlas, y penetra en el foramen magno hacia
adentro y adelante para llegar a la superficie posterior del
clivus, donde se une con la arteria del lado opuesto para
formar la basilar. Las ramas colaterales ms importantes
son las arterias cerebelosas posteroinferiores.
El tronco basilar est separado del clivus por una
distancia de unos 3 mm; a la altura de las clinoides poste-
riores de la silla turca se bifurca en sus ramas terminales:
las arterias cerebrales posteriores. En las vistas frontales
asciende por el plano sagital y medio del clivus. El tronco
basilar da varias colaterales antes de emitir sus ramas ter-
minales; la mayor parte de ellas no son visibles en la
angiografa; las visibles son las arterias cerebelosas
anteroinferiores y las arterias cerebelosas anterosuperiores.
Estas ltimas se superponen a las cerebrales posteriores
en la vista lateral.
Las arterias cerebrales posteriores aparecen en la
vista lateral con un tramo ligeramente ascendente hacia
atrs; emiten ramas colaterales como son las coroideas
posteriores y despus da sus ramas terminales: la temporal
anterior, la temporal posterior, la occipital posterior y la
calcarina. En la vista frontal se observa la unin de ambas
vertebrales para formar el tronco de la basilar, que ascien-
de por la lnea media hasta la altura de los pednculos ce-
rebrales, donde se bifurca dando las cerebrales posterio-
res, estas ltimas se dirigen hasta fuera, rodean los
pednculos cerebrales y vuelven a aproximarse a la lnea
media emitiendo sus ramas terminales.
El sistema arterial vertebrobasilar tiene una importan-
te anastomosis con el sistema arterial carotdeo, a travs
de las comunicantes posteriores.
SISTEMTICA DE LECTURA DEL CRNEO SIMPLE
Cada mdico hace con la prctica diaria su sistema
para leer las radiografas, lo importante es utilizar siem-
pre la sistemtica asumida, que puede ser:
1. Estructura de la calota y la base (diploe).
2. Suturas, impresiones digitiformes, surcos vasculares, l-
neas y fontanelas.
3. Calcificaciones normales y patolgicas.
4. Silla turca.
5. Orbitas, hendiduras esfenoidales, senos perinasales,
peascos, huesos faciales y partes blandas.
Afecciones frecuentes
Sndrome de hipertensin endocraneana (HEC)
Los signos radiogrficos se presentan progresivamen-
te en el transcurso de la enfermedad. Al inicio es posible
que no se observen alteraciones, por lo que el examen
radiogrfico puede confirmar la impresin clnica, pero no
es capaz de negarla. En los nios, los signos de HEC son
muy evidentes y suelen desarrollarse de manera rpida.
En el adulto pueden tardar entre 8 y 10 semanas.
Los signos ms relevantes aparecen en las radiogra-
fas simples del crneo, ellos son:
1. Ensanchamiento de las suturas. Se presentan en los ni-
os y adultos jvenes, principalmente en los casos de
tumores de la fosa posterior que obstruyen el acueduc-
to de Silvio o el cuarto ventrculo, y que ocasiona
hidrocefalea obstructiva. El ensanchamiento es mayor
que 0,5 mm en dependencia del grado de hipertensin
existente.
2. Alteraciones de la silla turca. Las alteraciones ocurren
en la mayora de los casos varios meses despus del
inicio de la enfermedad, aunque puede ser de un mes y
a veces antes. Comienzan por la prdida de densidad y
nitidez del dorso y de las clinoides posteriores de la silla
turca, que llegarn a desaparecer, despus aparece de-
limitacin del contorno del piso de la silla, ms tarde se
afectan las clinoides anteriores y finalmente, la descal-
cificacin es casi completa. Las dimensiones de la silla
turca casi nunca se modifican; este elemento es impor-
tante para diferenciar las alteraciones secundarias que
se producen cuando existe hipertensin intracraneal, de
las lesiones expansivas intraselares.
3. Aumento de las impresiones digitiformes: El aumento
de estas impresiones constituye un signo tardo en la
hipertensin endocraneana, en ocasiones aparece has-
ta ocho meses despus de su comienzo y es difcil de
evaluar porque normalmente existen en el nio.
Tumores intracraneales
Los tumores intracraneales ocasionan, en un porcen-
taje de pacientes, alteraciones demostrables en la radio-
grafa simple de crneo; los dems signos aparecen en los
estudios contrastados, como la NEG, la IVG, las arterio-
grafas cerebrales (carotdea y vertebral) o por otros m-
todos de imgenes como la TAC y la RMN.
En las radiografas simples pueden encontrarse los
signos de hipertensin endocraneana, adems, suele ob-
servarse el desplazamiento de calcificaciones fisiolgicas
como la calcificacion de la pineal, que indica la existencia
de una masa expansiva en el hemisferio contralateral. Le-
siones expansivas no neoplsicas como los hematomas ce-
rebrales, los abscesos cerebrales y las atrofias modifican
tambin la posicin de la pineal. El desplazamiento de los
glomus calcificados en los plexos coroides tiene menor
significacin que la pineal.
Las calcificaciones tumorales ocurren en el 15 % de
los tumores intracraneales, su frecuencia difiere en los dis-
123
tintos tipos y son ms frecuentes en los oligodendrogliomas,
astrocitomas, meningiomas, crneo-faringiomas y epen-
dimomas.
Tambin se observan las modificaciones locales que
provocan los tumores en los huesos vecinos por compre-
sin o infiltracin, con lo que aparecen reas de osteoporosis
circunscritas, lesiones osteolticas u osteosclerticas. El
aumento de la vascularidad se visualiza como un aumento
del dimetro y de la tortuosidad de los surcos vasculares,
as como ensanchamiento de los orificios que son atrave-
sados por los vasos dilatados.
En la arteriografa carotdea y vertebrobasilar se ob-
servan los desplazamientos vasculares por la masa
expansiva y la irrigacin del tumor: las arterias que irrigan
al tumor estn algo dilatadas; se aprecian los vasos de
neoformacin intratumorales, las comunicaciones anorma-
les, las venas de drenaje y la opacificacin del tumor du-
rante la fase capilar.
En la TAC se observa un signo directo de tumor y dos
indirectos. Los signos indirectos son el efecto de masa y el
edema peritumoral; el efecto de masa se manifiesta con
desplazamiento de las estructuras de la lnea media y afec-
taciones del sistema ventricular, lo que provoca su despla-
zamiento y compresin. El edema peritumoral es hipodenso
en relacin con el tumor y el tejido cerebral normal, no se
modifica con la administracin de contraste. El signo di-
recto es la lesin con una densidad diferente al tejido cere-
bral normal. Una lesin tumoral puede ser hipo, iso o
hiperdensa, en relacin con el resto del parnquima cere-
bral; puede ser mixta o compleja si presenta diferentes
densidades en la misma lesin.
Como regla general los tumores captan contraste para
reforzar su imagen.
En la RMN se observa la lesin tumoral de forma ms
ntida, puede ser reproducida en cualquier plano y adems
se define fcilmente el tejido tumoral del edema que lo
rodea. En particular los tumores de la fosa posterior y de la
base del crneo se hacen ms evidentes en la RMN que
en la TAC.
Afecciones vasculares cerebrales
Constituyen la tercera causa de muerte en todos los
pases desarrollados y en nuestro pas. De todas las enfer-
medades neurolgicas del adulto ocupan el primer lugar en
frecuencia e importancia.
En estas afecciones estn comprendidas las enferme-
dades oclusivas de los vasos cerebrales, los aneurismas y
las malformaciones arteriovenosas entre otras.
La mxima frecuencia en este grupo lo ocupan las
enfermedades vasculares cerebrales oclusivas, con un cua-
dro clnico caracterstico.
Oclusiones vasculares. Desde el punto de vista
radiogrfico su diagnstico positivo se realiza mediante una
angiografa cerebral de la regin supuestamente afectada,
donde se demuestre el sitio de la oclusin o estenosis del
vaso. Los sitios de mayor frecuencia de estas oclusiones
vasculares son el origen de la cartida interna en el cuello
y en la cerebral media. El diagnstico radiogrfico se rea-
liza por la detencin brusca del contraste y la ausencia de
vasos en la zona irrigada por dicha arteria, o en el caso de
las estenosis por un defecto de llenado de la luz del vaso
afectado.
En la actualidad la arteriografa se utiliza con ms fre-
cuencia que en aos anteriores, en aquellos pacientes que
presentan accidente vascular enceflico isqumico, gra-
cias al avance tecnolgico de la imagenologa y de la
microciruga, lo cual permite mejor calidad y ms aos de
vida.
En los ltimos aos la comprensin de los procesos
fisiopatolgicos que conducen a la isquemia cerebral ha
avanzado mucho. La posibilidad quirrgica o de una
fibrinlisis ha estimulado el desarrollo de nuevas tcnicas
diagnsticas no invasivas, que permiten estudiar no solo la
morfologa del vaso cerebral, sino tambin la hemodinamia
del flujo sanguneo, lo cual proporciona la evaluacin
preoperatoria sin riesgo.
Un ejemplo de esto sera la siguiente evaluacin
preoperatoria para una endarterectoma carotdea: el dplex
carotdeo permite identificar la bifurcacin distal carotdea,
la extensin de la placa de ateroma con sus caractersticas
y el curso tortuoso de la arteria, elementos necesarios para
el cirujano; asimismo predice la presencia de lesiones en la
cartida primitiva. A continuacin se utiliza conjuntamente
la angiorresonancia intracraneal y extracraneal, as como
el doppler transcraneal para confirmar el grado de este-
nosis por el dplex, y excluir la posibilidad de estenosis
intracraneal.
El doppler transcraneal permite evaluar la presencia
de estenosis intracraneales distales a la estenosis
extracraneal, lo cual puede aumentar el riesgo quirrgico.
Cuando el dplex muestra una oclusin carotdea, se
procede a realizar la angiografa convencional para confir-
mar este hallazgo. Se espera que la angiografa por
tomografa helicoidal (angio-TC) pueda sustituir la
angiografa convencional.
Los mtodos no invasivos son particularmente tiles
en el estudio de pacientes con estenosis carotdeas
asintomticas. Sin embargo, la arteriografa por catter es
tambin empleada como mtodo teraputico en la
angioplastia transluminal, as como en aquellos casos en
que se realiza la fibrinlisis del cogulo. Estos procedimientos
forman parte de la radiografa intervencionista.
124
La TAC nos muestra el parnquima cerebral lesiona-
do, ya que la lesin inicial es una anoxia del parnquima,
que evolucionar hacia la necrosis. Los infartos pueden
ser isqumicos o hemorrgicos en la mayora de los casos,
y la TAC constituye el mejor mtodo diagnstico para este
ltimo caso.
En la TAC se observan los primeros cambios que ocu-
rren en el infarto isqumico, entre las 4 y 48 horas de pre-
sentarse el ictus, como una zona de hipodensidad que co-
incide con la zona vascular afectada (vaso ocluido); algu-
nos das despus, sus bordes se hacen ms ntidos y apare-
ce el efecto de masa expansiva debido al edema cerebral.
Este efecto de masa ser mximo a las 72 horas y desapa-
recer a los 25 das aproximadamente.
En la fase subaguda, despus de la tercera o cuarta
semana, la zona hipodensa inicial se har isodensa y des-
aparece el efecto de masa. En la fase crnica, despus del
primer mes, habr de nuevo una zona hipodensa; al final la
evolucin se completa con la reabsorcin del tejido
necrtico, por lo que deja una imagen hipodensa que suele
retraer el ventrculo, el cual puede estar ligeramente dilatado.
Si el infarto es hemorrgico se observan signos simila-
res, pero con una zona hiperdensa caracterstica de la pre-
sencia de sangre extravasada, cosa que modifica de ma-
nera sustancial la teraputica.
Aneurismas. Los aneurismas son afecciones de los
vasos cerebrales que se diagnostican por angiografa con
dilataciones o imgenes por adicin, casi siempre sacular,
estas se localizan frecuentemente en la arteria comunican-
te posterior, anterior y en el sifn carotdeo, por lo que es
necesario estudiar el sistema carotdeo (ambas cartidas)
y el sistema vertebrobasilar, ya que el 10 % de la veces son
mltiples.
La TAC identifica la presencia de sangre en el espacio
subaracnoideo, dentro de los ventrculos o localizado don-
de se encuentra el aneurisma. La RMN y la angiografa
por RMN pueden identificar la mayora de los aneurismas.
Malformaciones arteriovenosas. Las malformacio-
nes arteriovenosas cerebrales son afecciones congnitas
poco frecuentes, cuyo diagnstico angiogrfico se realiza
por la presencia de un ovillo vascular anmalo y al mismo
tiempo de vasos arteriales, venosos y capilares dilatados.
En el estudio de la TAC contrastada se pueden descu-
brir hasta el 95 % de las malformaciones arteriovenosas
cerebrales, aunque mejores resultados se obtienen con la
RMN.
El doppler transcraneal diagnostica y evala las mal-
formaciones arteriovenosas y aporta informacin fisiolgi-
ca inaccesible mediante otros mtodos.
Traumatismos craneoenceflicos y hematomas
Los traumatismos craneoenceflicos competen al cl-
nico y no solo al neurocirujano. Cerca del 80 % de los
pacientes se atienden con el clnico y solo el 20 % requiere
tratamiento quirrgico.
Fracturas. Las contusiones directas sobre la regin
craneana, principalmente con objetos duros y cortantes,
afilados o metlicos, suelen provocar fracturas en los hue-
sos de la bveda, con relativa frecuencia en accidentes
laborales, del trnsito y en tiempo de guerra (mucha fre-
cuencia). Las fracturas se dividen en:
1. Lineales.
2. Estrelladas.
3. Deprimidas o hundidas.
4. Continuas o fragmentadas.
5. Por decalotamiento.
En general las fracturas de crneo son lesiones graves
que pueden causar daos severos el encfalo, sobre todo
las deprimidas y las de estallamiento traumtico del cr-
neo.
En las radiografas simples de crneo las fracturas li-
neales con frecuencia se confunden con los surcos
vasculares normales. Las fracturas son trazos rectilneos
de lmites precisos e irregulares en sus bordes, convergen-
tes y dirigidos hacia una de las suturas, mientras que los
surcos vasculares se dirigen hacia un seno venoso, de lmi-
tes suaves, delicados y paralelos.
La fractura estrellada significa la convergencia de va-
rias lneas de fracturas en un punto.
Las deprimidas son fciles de reconocer por el clsico
hundimiento focal del estuche seo craneano, causado por
la contusin contra un objeto de superficie dura, como un
martillo o tacn de zapato de mujer.
El decalotamiento son grandes fracturas de bordes
separados por el mecanismo de las lneas expansivas, pro-
yectil de arma de fuego o en graves accidentes con exten-
sas contusiones directas sobre el crneo.
Hematomas y otras complicaciones. El hematoma
subdural (HSD) se produce por el sangramiento al espacio
subdural que se origina como resultado de un traumatismo
craneal; la fractura puede estar presente o no. Los HSD
agudos presentan los sntomas y signos clnicos y
radiogrficos de una hipertensin intracraneal debido a una
lesin expansiva. En los HSD crnicos asociados con una
atrofia cerebral, la atrofia compensa el espacio ocupado
por el hematoma.
En dependencia de su localizacin se pueden ver los
desplazamientos vasculares en la arteriografa carotdea,
la separacin de las ramas dependientes de la cerebral
media de la tabla interna, y hacia el lado contralateral, la
arteria pericallosa. Los vasos Silvianos se desplazarn ale-
jndose de la lesin hacia abajo cuando el HSD es parietal,
hacia arriba cuando es temporal o basal, hacia atrs cuan-
do es frontal, y hacia delante cuando es occipital. En los
125
casos que el HSD es bilateral es posible que no se modifi-
que la posicin de la arteria pericallosa, ni tampoco de la
pineal calcificada.
La TAC es el mejor examen para hacer el diagnstico
del dao cerebral, as como se debe elegir el tratamiento,
seguir la evolucin y diagnosticar a tiempo las posibles com-
plicaciones del paciente traumatizado craneoenceflico.
En la TAC, la imagen tpica del HSD es hiperdensa, en
forma de media luna que se sita entre la tabla interna del
crneo y la superficie externa del cerebro. Se acompaa
de un desplazamiento de la lnea media. En la fase subaguda
y crnica la imagen hiperdensa se hace isodensa y luego
se hace hipodensa (aproximadamente tres semanas des-
pus del traumatismo inicial).
El hematoma epidural (HEP) es una coleccin de san-
gre que se sita entre la tabla interna del crneo y la
duramadre. En el 20 % de los casos se asocia con una
fractura temporal que lesiona la arteria menngea media.
La imagen es de forma biconvexa e hiperdensa con bordes
muy bien definidos.
La hemorragia subaracnoidea, otra complicacin del
traumatismo, es muy frecuente y ocurre cuando hay ruptu-
ra de los vasos corticales cerebrales. Cuando la lesin es
en la base del crneo y afecta vasos importantes, es in-
compatible con la vida. El diagnstico se realiza mediante
la TAC, que muestra la sangre en el lugar, as como la
cisterna, la cisuras, etc., como imagen hiperdensa.
Las lesiones del parnquima cerebral se acompaan
con edema, que se traduce en la TAC por imagen hipodensa
con efecto de masa, y cuando hay ruptura de los vasos
intracerebrales se acompaa con un hematoma
parenquimatoso que arroja imagen hiperdensa.
Infecciones del sistema nervioso central
Los grmenes ms frecuentes que causan las infec-
ciones del sistema nervioso central varan con la edad del
paciente; en el recin nacido y nios pequeos son el
Haemophillus influenzae y la Escherichia coli, en ado-
lescentes y adultos son el meningococo y el neumococo.
Las vas de entrada son la hematgena y por contigidad o
extensin de un foco como otitis media, mastoiditis, sinusi-
tis, osteomielitis o una fractura penetrante, ya que median-
te los estudios radiogrficos simple de crneo, senos
perinasales, mastoides, etc., nos puede mostrar el origen
de la infeccin. La radiografa simple de trax es obligada
en estos casos, pues una neumona o absceso pulmonar
silente, por va hematgena, puede causar una meningitis.
La TAC es normal al inicio y se mantendr, si la tera-
putica es apropiada. Si la infeccin se extiende, se obser-
va un aumento de la densidad en las cisternas basales, la
cisura interhemisfrica y los plexos coroides. Aparece el
edema cerebral difuso comprimiendo el sistema ventricular,
y puede haber edema focal que ocasiona reas de
hipodensidad localizada. La TAC tiene mucho valor en la
deteccin precoz de las complicaciones de una infeccin
en el sistema nervioso central, como pueden ser trombosis
venosas o arteriales con infarto, las hidrocefalias, el em-
piema subdural y el absceso cerebral.
El absceso cerebral en su primer estadio se presenta
como una zona de baja densidad con bordes mal definidos,
pero con efecto de masa expansiva; ms tarde aparece la
necrosis y la liquefaccin, que en la TAC contrastada se
manifiesta como una imagen compleja, oval o circular que
capta contraste con un contenido hipodenso en su interior.
La pared del absceso es de un grosor uniforme aunque
puede presentar irregularidades y engrosamientos, por lo
que simula un tumor maligno.
Los abscesos en ocasiones son mltiples y de diferen-
tes tamaos, lo cual sugiere que la infeccin es por va
hematgena. Todo absceso mayor que un centmetro pue-
de ser visto en la TAC o la RMN, si estos estudios son
negativos, el diagnstico es improbable.
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Fig. 8.1. Radiografa de crneo en vista
frontal. Observe la superposicin de las
tres fosas.
Fig. 8.4. Radiografa
simple de crneo en
vista frontal. Observe
una imagen de conden-
sacin (osteosclerosis)
de forma ms o menos
redondeada con bordes
ntidos, protectada en la
regin frontal a 1 cm de
la lnea media. ID
osteoma frontal.
Fig. 8.3. Radiografa de crneo en vista
semiaxial o posicin de Towne. Ob-
serve los elementos de la fosa poste-
rior.
Fig. 8.2. Radiografa de crneo en vista lateral.
Se pueden identificar las tres fosas: anterior,
media y posterior.
127
Fig. 8.5. Radiografa de
crneo en vista lateral.
Adulto mayor con un
sndrome de HEC. En la
radiografa se observa
evidente afinamiento del
dorso de la silla turca. ID
h i p e r t e n s i n
endocraneana.
Fig. 8.6. Radiografa de
crneo en posicin de
Towne. Obsrve el des-
plazamiento de la gln-
dula pineal calcificada
hacia la izquierda. ID
masa expansiva del he-
misferio derecho.
Se trata de un nio que presenta un cuadro
clnico de HEC. En la radiografa se diastasis de
las suturas, Evidente osteoporosis de la silla
turca y proyectada en la fosa media, as como
encima de la silla turca una calcificacin pato-
lgica. ID hipertensin endocraneana por
craneofaringioma.
Fig. 8.8. Tomografa de crneo simple. Imagen hiperdensa
en la regin frontoparietal derecha con un centro
hipodenso que mide 3 cm de dimetro, rodeada de ede-
ma cerebral, con efecto de masa expansiva y desplaza-
miento de las estructuras de la lnea media. ID tumor
frontoparietal izquierdo.
Fig. 8.9. Resonancia magntica nuclear de crneo con
cortes en T1 y T2 que muestra una lesin tumoral
cerebelosa izquierda. Note que al variar las tcnicas de
imgenes, varan las caractersticas del tumor. ID tumor
del hemisferio cerebeloso izquierdo.
128
Fig. 8.10. Arteriografa carotdea derecha
en vista lateral (fase arterial). Se opacifican
la cartida primitiva y la cartida externa.
Al nivel del origen de la cartida interna
se observa la deteccin brusca del con-
traste en forma de pico y no hay
opacificacin de sus ramas intracraneales.
ID oclusin total de la cartida derecha en
su origen.
Fig. 8.14. Radiografa sim-
ple de crneo en posicin
de Towne. Se observa una
extensa lnea de fractura en
la escama del occipital que
cruza la sutura bregmtica.
ID fractura occipital.
Fig. 8.12. Arteriografa cartida derecha
en vista lateral. Se opacific la cartida
interna y sus ramas intracraneales. Al
nivel de la emergencia de la arteria co-
municante posterior se observa una
imagen por adicin sacular, bilobulada,
con 1,5 cm de longitud por 0,5 cm de
ancho, unida al vaso por un pequeo
cuello corto. ID aneurisma en la regin
de la comunicante posterior.
Fig. 8.11. Tomografa contrastada de crneo. Extensa
imagen hipodensa de bordes bien delimitados, en la re-
gin de la cerebral media derecha. No hay desplazamien-
to de las estructuras de la lnea media. ID infarto
izqumico.
Fig. 8.13. Arteriografa de la cartida
interna derecha en vista lateral. Se
observa ovillo vascular anmalo en
la regin parietal derecha que reci-
be ramas de la arteria pericallosa y
del grupo silviano, con una vena
gruesa de desage hacia el seno
longitudinal superior. ID malforma-
cin arteriovenosa parietal derecha.
129
Fig. 8.15. Radiografa de crneo en vista late-
ral. Muestra una fractura deprimida en la re-
gin frontal. Se observa aire en el espacio
subaragnoideo y en el sistema ventricular.
ID fractura frontal deprimida con
neumoencefalograma traumtico.
Fig. 8.17. Arteriografa carotdea izquierda
en vista frontal (fase arterial). Se observa
el llenado de las ramas intracraneanas de
la cartida izquierda, que evidencia una
zona avascular semilunar el la regin
parietal izquierda donde los vasos
silvianos no llegan a la tabla interna del
crneo. No existe desplazamiento de la
pericallosa. Masa expansiva del lado
opuesto? ID hematoma subdural parietal
izquierdo. Hematoma contralateral?
Adulto joven con un traumatismo craneal. Frac-
tura lineal extensa en la regin temporoparietal
que se acompaa de signos de HEC, aumento
de las impresiones digitiformes, osteoporosis
del dorso de la silla turca y diastasis de la sutu-
ra occipital. ID fractura lineal de crneo con
signo de HEC.
Fig. 8.18. Tomografa simple de crneo. Se observa en la
regin frontoparietal derecha una imagen semilunar con
diferentes densidades, hiperdensidad hacia la parte e
hipodensa hacia la parte anterior, que separa la tabla
interna del crneo del parnquima cerebral, y desplaza
al ventrculo lateral y las estructura de la lnea media
hacia la izquierda. ID hematoma subdural crnico parietal
derecho en la fase resolutiva.
130
CAPTULO 9
Sistema urogenital
El sistema urogenital est constituido por los riones,
las vas urinarias y los rganos genitales, debido a las rela-
ciones embriolgicas entre ellos.
Estudiaremos primeramente el rin y las vas urina-
rias y despus los rganos genitales masculinos y femeni-
nos, al final se har el resumen con algunos consejos sobre
la conducta que debe seguir el mdico consultante, ya sea
un mdico de la familia, especialista en Medicina General
Integral o en cualquier otra rama cuyas relaciones con la
Imagenologa deben ser ntimas y constantes.
Subsistema renal y de las vas urinarias
Las ntimas relaciones entre el rin y las vas urina-
rias hacen imposible su separacin anatomopatolgica, aun-
que desde el punto de vista prctico existen exmenes que
parecen selectivos para cada uno, los que vamos a descri-
bir por separado.
Ultrasonido diagnstico. Se indica en el estudio de
los riones, vas urinarias superiores, vejiga y prstata; no
requiere que el paciente est en ayunas; para estudiar la
vejiga y la prstata, el paciente debe venir con la vejiga
bien distendida por la orina. No tiene contraindicaciones ni
se usan sustancias de contraste.
En el examen del rin se debe visualizar el seno renal
donde se hallan los clices y la pelvis, adems de los vasos
y grasa del hilio renal. Las pirmides y la cortical rodean el
seno. Las diferentes estructuras de los tejidos del rin
permiten diferenciar distintas ecogenicidades por las
interfases entre ellas, que dan como resultado una imagen
que se debe interpretar. El seno renal y la cpsula son los
ms ecognicos, le siguen la cortical y por ltimo, las pir-
mides, de menor ecogenicidad.
En la hidronefrosis, la ecogenicidad del seno puede dis-
minuir hasta desaparecer, debido a la sustitucin por
ecolucidez, provocada por la retencin de orina en las ca-
vidades pielocaliciales. En los quistes hay ecolucidez re-
dondeada, que sustituye zonas de estructura renal normal.
En la litiasis se observan imgenes muy ecognicas
debido a la densidad de los clculos, con sombras acsti-
cas asociadas o no con la hidronefrosis.
En la pionefrosis y los tumores, las imgenes son com-
plejas con distintos grados de ecogenicidad y hasta
ecolucidez, cuando hay necrosis e hidronefrosis. No siem-
pre es posible diferenciar en las estructuras complejas las
distintas alteraciones. Con frecuencia en los tumores se
ven imgenes de distintos grados de ecogenicidad que se
diferencian del tejido normal.
Cuando el obstculo que causa la hidronefrosis est en
el urter, es posible, si se encuentra muy dilatado, seguirlo
mediante el ultrasonido y localizar el sitio de la obstruccin.
En la mayora de los casos esto no es posible, debido a
los gases superpuestos del abdomen, que reflejan las on-
das ultrasnicas y no dejan ver los rganos.
Para realizar el ultrasonido de vejiga y de prstata, el
paciente debe venir con la vejiga distendida por la orina o
en casos difciles, con la vejiga llena de agua por sondaje.
El contenido lquido permite ver las paredes vesicales, su
grosor, su regularidad y la presencia de tumoraciones,
divertculos y clculos. Al aumentar el volumen la prstata
comprime la cara inferior de la vejiga y permite valorar su
tamao, grado de ecogenicidad, alteraciones localizadas de
su estructura y litiasis. Es necesario que el mdico expli-
que al paciente la importancia de venir con la vejiga bien
llena de orina el da del examen.
Tracto urinario simple (TUS). Este examen
radiogrfico puede hacerse sin preparacin previa cuando
se indica con urgencia, para buscar un clculo radiopaco
en las vas urinarias, o en los traumatismos para hallar frac-
tura de pelvis que haya producido ruptura vesical o uretral,
adems de la ruptura renal que borre la lnea del psoas.
Si se realiza para seguir la evolucin de un clculo, el
paciente debe venir preparado: haber ingerido 30 mL de
aceite ricino, la vspera del examen; un enema evacuante
de 2 L de agua hervida con una cucharadita de sal esa
misma noche y repetirse el enema la maana del exa-
men. Esta preparacin puede variar de acuerdo con la
institucin.
El TUS es tambin la primera radiografa del urograma,
por tanto utiliza la misma preparacin. No debe indicarse
en embarazada o dudosa de estarlo, por lo cual es obligato-
rio que el mdico interrogue a la paciente antes de indicarlo.
En los nios debe indicarse con mesura, no abusar de
los medios diagnstico que utilizan radiaciones ionizantes,
131
las cuales pueden lesionar la mdula sea y los genitales.
Tambin se debe procurar no emplearlo para seguimiento
y sustituirlo por el ultrasonido en los casos posibles.
El TUS se emplea como nico examen radiogrfico en
los pacientes alrgicos al yodo, para visualizar los riones y
la litiasis radiopaca.
Urograma descendente. Tambin llamado urograma
endovenoso (UEV), pielografa descendente (PD) o sim-
plemente urograma. Este examen radiogrfico tiene como
finalidad estudiar las vas urinarias superiores (clices, pel-
vis, urteres) y la vejiga. Adems permite valorar
cualitativamente la funcin renal, el tamao, la forma y la
situacin de los riones, y de manera indirecta los procesos
expansivos intraparenquimatosos por la comprensin y des-
plazamiento de las cavidades.
En el estudio de los clices, pelvis y urteres se cono-
cern las hidronefrosis y sus causas, los clculos radiopacos
y los radiotransparentes, o los tumores intracavitario, as
como los procesos inflamatorios y cicatriciales, adems de
las alteraciones congnitas.
La preparacin del paciente es la misma que para el
TUS, del que casi siempre consta un negativo de 7 min
despus de inyectado el contraste, otro de 15 min y otro
ms de 25 min, con compresin abdominal hasta los
15 min, para finalizar el estudio con la vejiga llena y vaca
despus de la miccin.
El consultante, adems del interrogatorio por el posible
embarazo, debe indagar con el paciente o sus familiares si
hay antecedentes alrgicos al yodo, pues es una contrain-
dicacin absoluta la reaccin alrgica grave al yodo; las
dems manifestaciones son pequeas y relativas, que pue-
den controlarse con el suministro de corticosteroides en los
das previos al examen, lo que debe anotarse en la indica-
cin del examen, adems de los datos clnicos que justifi-
can esta investigacin no exenta de riesgos.
La indicacin de un urograma casi siempre est pre-
cedida de un ultrasonido patolgico que lo justifique.
Uretrocistografa retrgrada y miccional. La veji-
ga, adems de ser visible y estudiarse en el urograma, cuan-
do se quiere distender ms para visualizar mejor sus pare-
des, se requiere visualizar la uretra y en los casos de aler-
gia al yodo que contraindique el urograma, se realiza la
uretrocistografa retrgrada; con la finalidad de estudiar
mejor la funcin y alteraciones de la uretra, se realiza la
fase miccional. Como la pared vesical no absorbe el con-
traste, no hay problemas de reaccin alrgica, salvo que se
lesione la uretra en la maniobra.
Ureteropielografa ascendente. Tambin llamada
pielografa ascendente, en este examen se introduce un
catter en el urter del lado que se debe estudiar, lo cual
realiza el urlogo y en el saln de operaciones.
Angiografa renal. Se conoce tambin como
arteriografa renal, en ella se introduce el contraste a tra-
vs de un catter que se sita en la aorta entre L
1
y L
2
, y
tambin en una de las arterias renales (arteriografa selec-
tiva). Este examen se realiza por puncin de la arteria
femoral, mediante el mtodo de Seldinger e introduccin
del catter por va ascendente bajo circuito de TV acopla-
do al equipo de rayos X, se lleva hasta el sitio de inyeccin
del contraste iodado. El examen requiere una preparacin
previa igual que con el urograma, la intensidad de las radia-
ciones es mayor que en los exmenes anteriores, por utili-
zarse mayor nmero de placas en un tiempo corto y ade-
ms, est contraindicado en los casos de alergia al yodo.
Con el uso de la imagenologa digital se disminuye la
dosis de radiacin y del contraste.
En este examen se visualiza el rbol arterial del rin,
la fase nefrogrfica (fase arteriolar, capilar y
excretoratubular) y la fase venenosa; su utilidad es funda-
mentalmente en los procesos expansivos tumorales del ri-
n, para su diagnstico preciso y en la hipertensin arterial
nefrgena, buscando alteraciones vasculares. Tambin
pueden utilizarse los frmacos vasodilatadores y
vasoconstrictores que ayuden a un diagnstico dudoso.
Puncin renal. Este mtodo diagnstico, apoyado por
el ultrasonido o los rayos X, se utiliza para el estudio y
evacuacin de los quistes renales; se descartan los tumo-
res pseudoqusticos, y se enva el lquido al laboratorio para
realizar citologa. Tambin se emplea en la pionefrosis para
determinar el tipo de germen por microbiologa, as como
en la hidronefrosis, para inyectar contraste y determinar el
sitio y caractersticas del obstculo. Se realiza mediante la
puncin percutnea, con trocar largo, que bajo la supervi-
sin del ultrasonido en algunos casos y del circuito del TV
en todos, puede llegarse al sitio de la lesin e introducir
contraste, aspirando previamente el contenido para la
citologa. Tiene las mismas limitaciones de irradiacin y de
alergia cuando se utilizan los rayos X.
Embolizacin. Es la obstruccin de una o varias ra-
mas arteriales del rin con la finalidad de obstruir el flujo
sanguneo, lo cual provoca un infarto. Su objetivo es termi-
nar una hematuria importante mediante fstula
arteriovenosa, aneurisma fisurado o tumor; para lograrlo,
se introducen dentro de la zona que se debe infartar, me-
diante cateterismo selectivo, elementos slidos (gelfoam,
cogulo de sangre o cuerpo metlico) o elemento lquido,
como el alcohol absoluto; aun en manos expertas este m-
todo implica riesgos que a veces son imprevisibles.
Angioplastia. Es la dilatacin de la arteria renal prin-
cipal o algunas de sus ramas segmentarias que se encon-
traba estenosada por displasia arterial, placas de ateroma
o fibrosis posquirrgica. Se realiza con un catter de baln,
previo cateterismo selectivo de la zona; aun en manos ex-
pertas tiene el riesgo de ruptura vascular, lo que es una
urgencia quirrgica.
132
Otros mtodos diagnsticos
Existen otros mtodos selectivos que estn en varias
instalaciones hospitalarias y por lo tanto, su uso tiene las
limitaciones naturales del volumen de trabajo que pueden
realizar. Estos mtodos son:
Tomografa axial computarizada (TAC). Este es un
mtodo que utilizan las radiaciones ionizantes procesadas
por computacin. Su uso es de valor en el estudio de las
masas ecognicas o radiopacas, que se quieren precisar
sus lmites, caractersticas, invasin de los tejidos vecinos y
metstasis a distancia. Pueden usarse contrastes iodados
en la mayora de los casos o no en pacientes alrgicos,
pero esto lo limita. Como usa las radiaciones ionizantes
debe evitarse su uso frecuente y est prohibido en la mujer
embarazada.
Resonancia magntica nuclear (RMN). Este m-
todo se basa en la energa captada y procesada mediante
computadoras, despus de hacer vibrar los tomos de hi-
drgeno previamente orientados en un campo magntico;
no produce radiaciones ionizantes; este sistema tiene mu-
chas posibilidades que estn an por investigar, lo que cons-
tituir en el futuro un mtodo de diagnstico muy valorable
por sus posibilidades bioqumicas.
Radiofrmacos diagnsticos. Su uso est limitado a
instituciones que tienen servicio de medicina nuclear, ade-
ms, posee un gran valor diagnstico, pero utiliza energa
radiante corpuscular y yodo, aunque no siempre, ya que
emplea otros radiofrmacos.
Anatoma radiolgica normal (urograma). Los ri-
ones son ovalados y retroperitoneales, con la zona media
del borde interno cncava (debido al hilio) y donde se
visualiza la pelvis opacificada por el contraste. Su eje ma-
yor va desde arriba hacia abajo, desde dentro hacia fuera y
desde atrs hacia delante; se sita su polo superior al nivel
de D
11
y el inferior en el L
3
, el derecho est unos 2 cm ms
bajo que el izquierdo. Su borde interno es paralelo al msculo
psoas, por lo que su relacin con este rgano es de gran
valor para los procesos expansivos y los traumatismos con
ruptura renal. Los urteres se sitan en la regin cercana a
la columna vertebral lumbar, y paralelos a esta, forman un
arco cncavo hacia la columna sacrococcgea, antes de
entrar en la vejiga.
La vejiga es ovalada o redondeada, de acuerdo con la
cantidad de orina contrastada, y su polo inferior est de 5 a
10 mm sobre la snfisis del pubis. En la mujer, el tero pro-
duce compresin normal de su polo superior o cpula, cuan-
do no est muy distendida. Normalmente la prstata no
comprime su polo inferior o base.
Los clices son muy variables en tamao, forma y n-
mero; estn formados casi siempre por clices mayores,
en grupos de tres en cada rin, lo cual da lugar a la forma-
cin de los clices menores, constituyendo grupos superior,
medio e inferior, aunque esto es muy variable.
La pelvis tiene forma triangular, aunque puede ser va-
riable, puede adoptar una posicin dentro del hilio renal o
ser extrarrenal.
Semiologa ultrasonogrfica
de las lesiones ms frecuentes.
Diagnstico diferencial
Litiasis renal. Se presenta como una imagen
ecognica visible cuando tiene ms de 5 mm, con una som-
bra acstica por absorcin posterior de la onda
ultrasonogrfica, que puede o no estar acompaada por
hidronefrosis, segn el sitio de obstruccin. Los clculos
no radiopacos son visibles al ultrasonido por su alta densi-
dad. En el clico nefrtico es posible, durante los primeros
das, no visualizar la hidronefrosis asociada, aunque no lo
descarta.
Hidronefrosis. Se observa la dilatacin del seno re-
nal que se transforma de ecognico en ecolcido, con
reforzamiento posterior del sonido, caracterstico de las le-
siones ecolcidas debido al lquido. Cuando la hidronefrosis
es evidente, el parnquima se adelgaza de manera consi-
derable y el rin est aumentado de tamao. No se debe
confundir con un quiste parapilico, que es de contornos
ms redondeados, que a veces pueden ocasionar ligera o
moderada hidronefrosis asociada; en caso de dudas, el
urograma debe indicarse.
Pionefrosis. La infeccin hace compleja la imagen
del seno y se asocian elementos ecognicos (pus) ms
ecolucidez debido al lquido.
Tumores. El hipernefroma es una imagen ecognica
de estructura irregular, en ocasiones con elementos
concntricos diferenciable del tejido normal del rin. En
algunos casos ha sido posible visualizar estenosis en la vena
cava debido a una trombosis metastsica, sobre todo del
lado derecho. Otros tumores como el lipoma y el
liposarcoma son imgenes muy ecognicas, este ltimo con
toma ganglionar.
Quistes. Los quistes simples son imgenes ecolcidas
redondeadas que casi siempre estn situados en uno de los
polos del rin, crecen hacia fuera y pueden ser nicos o
mltiples; tienen reforzamiento posterior del sonido y se
debe evitar confundir con la hidronefrosis, principalmente
con los quistes parapilicos.
Riones poliqusticos. Son riones grandes, sin
parnquima visible, que est sustituido por mltiples for-
maciones qusticas de distinto tamao, lo cual deforman el
contorno del rgano.
Ectopia. Cuando el rin no est visible en la fosa
lumbar, a pesar de situarse al paciente en varias posicio-
133
nes, queda el planteamiento de agenesia renal o ectopia;
en esta ltima, en ocasiones, es posible localizar al rin en
la excavacin pelviana, previa distensin vesical. En los
casos de dudas se debe indicar el urograma.
Alteraciones del tamao. En los casos de
hipertensin arterial juvenil se indica el ultrasonido para
buscar diferencias de tamao entre ambos riones; se valora
en un rin pequeo la posible causa de hipertensin
nefrgena, la cual debe estudiarse tambin por otros medios.
En la diabetes juvenil el ultrasonido puede encontrar
aumento de tamao de ambos riones y alteraciones de la
ecogenicidad de la cortical en la nefropata diabtica.
En la insuficiencia renal crnica ambos riones pue-
den estar uniformemente disminuidos de tamao, con au-
mento de la ecogenicidad de la cortical y disminucin de la
ecogenicidad del seno, que desde el punto de vista cualita-
tivo se pueden establecer grados, no siempre correspon-
dientes.
Cuando est alterado el grosor de la cortical en los
riones, con zonas muy estrechas e irregularidad, puede
hablarse de nefritis intersticial o de pielonefritis.
Litiasis vesical. Dentro de la ecolucidez de la vejiga
llena de agua u orina se observa la imagen ecognica con
sombra acstica debido al clculo.
Tumor vesical. Ofrece una imagen similar al clculo
sin sombra acstica.
Divertculos vesicales. Son imgenes ecolcidas de
adicin al contorno vesical.
Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis cr-
nica existen alteraciones del grosor e irregularidad, que son
ms evidentes en la vejiga de lucha.
Prstata. El tamao de la prstata puede valorarse
mediante el mtodo, en el que se observan los aumentos
selectivos del lbulo medio. Las alteraciones de su estruc-
tura se pueden analizar por el mtodo suprapbico, en los
equipos lineales o sectoriales de uso frecuente en los hos-
pitales. Para valorar bien las alteraciones de la prstata se
requiere el uso del transductor transrectal, que permite el
diagnstico de las lesiones nodulares pequeas.
Semiologa radiogrfica de las lesiones
ms frecuentes. Diagnstico diferencial
Litiasis renal. Cuando el clculo es radiopaco se
visualiza en el TUS, pero cualquier calcificacin de la ex-
cavacin pelviana, puede confundirse con un clculo, por
lo que el TUS no es examen de eleccin en los casos de
clico nefrtico reciente, sino el ultrasonido en primer lugar
y despus el urograma. El TUS sirve muy bien para seguir
la evolucin de un clculo diagnosticado.
El urograma es til para diagnosticar el sitio del
obstculo y la dilatacin del urter, as como en los clcu-
los radiotransparentes para determinar su localizacin.
Hidronefrosis. Al igual que en la litiasis, el urograma
localiza el sitio del obstculo si el rin es an funcional y
elimina el contraste, por lo cual se requiere en muchos ca-
sos las placas tardas de 12 y 24 horas.
Procesos spticos agudos. No se utilizan normal-
mente los exmenes radiogrficos, salvo que exista aso-
ciacin de litiasis o hidronefrosis.
Procesos spticos crnicos. La pionefrosis arroja
un rin silente que no tiene diagnstico mediante los
rayos X. La pielonefritis xantogranulomatosa produce una
masa tumoral asociada con litiasis, que rechaza los grupos
caliciales cercanos a ella.
En los procesos spticos crnicos con insuficiencia
renal grado III-IV no es til el urograma, porque la funcin
renal est muy deteriorada y la eliminacin es escasa o
nula; lo mismo sucede con la insuficiencia renal terminal
de otras afecciones.
Tumores y quistes. Los procesos expansivos rena-
les originan compresin y desplazamiento de los clices,
cuando son malignos pueden causar infiltracin, que es
secuencia lgica en los tumores malignos intracavitarios y
en el hipernefroma. Tambin aumenta el volumen localiza-
do del rgano, por lo que debe completarse el examen con
ultrasonido si no se realiz previamente; en caso de des-
cartarse el quiste debe valorarse la TAC. Los quistes que
compriman las cavidades pielocaliciales o molesten por su
volumen al paciente, deben ser puncionados para su vacia-
miento y citologa.
Alteraciones del tamao. Cuando se sospecha por
ultrasonido que uno de los riones es menor que lo normal,
y el paciente es joven e hipertenso, debe descartarse una
hipertensin de causa renovascular.
Ectopia renal. El urograma permite localizar el sitio
del rin ectpico. Este examen debe constar para su bs-
queda, pues a veces puede pasar inadvertido si no se usan
placas del tamao adecuado.
Litiasis vesical. La radiopaca se visualiza en el TUS
y debe confirmarse con el urograma.
Tumor vesical. En el urograma o la cistografa retr-
grada de la vejiga puede valorarse muy bien la presencia
de los defectos de llenado, debido a la tumoracin.
Divertculos vesicales. En el urograma o la
cistografa, Se visualizan bien en la vejiga contrastada como
imgenes por adicin al contorno vesical.
Alteraciones de la pared vesical. En la cistitis cr-
nica y en la vejiga de lucha pueden verse las irregularida-
des del contorno vesical.
En los aumentos de volumen de la prstata, el borde
inferior de la vejiga se eleva y se hace convexo hacia la luz
vesical y en los casos de aumento de tamao del tero,
este comprime el borde superior si la vejiga est bien llena,
pues cuando tiene poca orina es normal esta compresin.
134
Subsistema genital
Las relaciones embriolgicas y de contigidad entre
las vas urinarias y los genitales hacen difcil su separacin,
sobre todo en el hombre. No obstante, haremos las dife-
renciaciones lgicas.
Genital femenino
Utrasonido diagnstico. La aparicin del ultrasoni-
do diagnstico ha incrementado las posibilidades
diagnsticas sin las grandes molestias que se le producan
antes a la paciente y sin el uso de las radiaciones ionizantes
peligrosas para la salud.
En los casos en que la paciente tiene alteraciones de la
frmula menstrual, hipermenorrea, polimenorrea, dolor en
bajo vientre e infertilidad, el ultrasonido diagnstico puede
aportar mltiples datos con solo estar llena la vejiga. Tam-
bin es muy til en los casos de sospecha de embarazo
cuando a la paciente no le interesa tener la criatura.
El ultrasonido permite determinar el tamao del tero,
si hay aumento de volumen generalizado o por ndulos
fibromatosos.
Permite valorar el aumento de volumen de las trompas
en el sactosalpinx y la presencia de masas qusticas de los
ovarios, as como tumoraciones complejas como el
cistoadenoma o cistoadenocarcinoma. En los casos muy
frecuentes de dolores en el bajo vientre, el consultante debe
valorar si la paciente es constipada, si la frmula leucocitaria
se corresponde en los casos agudos con una posible
apendicitis, y una vez descartadas estas y otras posibilida-
des como son las infecciones ginecolgicas, enviarlas al
estudio ultrasonogrfico, pues es frecuente la negatividad
de este examen cuando el consultante no valora ntegra-
mente la paciente, lo que crea angustia en esta al no tener
un examen patolgico por el ultrasonido. En los casos de
constipacin, la indicacin de enemas evacuantes ha re-
suelto muchos dolores hipogstricos.
En las mujeres embarazadas es muy til para determi-
nar entre las 16 y 20 semanas alteraciones fetales y la
edad del feto, as como entre las 30 y 36 semanas determi-
nar la posicin del feto, de la placenta, caractersticas del
lquido amitico, la vitalidad y la edad fetal.
Hay un transductor transvaginal que tiene buena sen-
sibilidad para estudiar las lesiones genitales.
Radiografa. El examen radiogrfico fundamental es
la ginecografa o histerosalpingografa, que permite valorar
las obstrucciones tubricas en la infertilidad, y adems las
lesiones intracavitarias del tero: fibromas y carcinomas.
Este examen hace uso de las radiaciones ionizantes y del
constraste iodado, por lo que debe descartarse el embara-
zo y la alergia al yodo por el consultante.
En los casos de obstruccin tubrica el contraste no
pasa a la cavidad abdominal.
En las lesiones intracavitarias del tero se producen
defectos de llenado regulares en el fibroma e irregulares
en los carcinomas.
Mamas. El ultrasonido permite estudiar las lesiones
qusticas y slidas de las mamas, realizar una clasificacin
patolgica inicial y puncionarlo para estudio citolgico.
La mamografa, que debe realizarse normalmente en
mujeres de ms de 45 aos, es el mtodo ideal para el
diagnstico de la patologa tumoral de la mama, pero usa
radiaciones ionizantes y no debe indicarse en mujeres j-
venes, salvo en las pacientes con antecedentes familiares
de lesiones tumorales malignas.
Genital masculino
Ultrasonido diagnstico. El hidrocele de la vaginal
y las alteraciones de la estructura testicular en el hombre,
as como el engrosamiento del cordn espermtico, son lesio-
nes que requieren el uso del ultrasonido.
En el hidrocele se comprobar la presencia del lquido
rodeando al testculo.
Las alteraciones de la estructura testicular son posi-
bles de estudiar por este mtodo, al mostrar que el tejido no
es uniforme, teniendo zonas con alteraciones de la
ecogenicidad por procesos inflamatorios tumorales.
El cordn espermtico engrosado puede tambin estu-
diarse.
Radiografa. Fundamentalmente se usa la uretrografa
retrgrada para valorar fstulas en la uretra posterior o
peneana y el estado de las glndulas prostticas y las lesio-
nes estenosantes de la uretra que dificulten la miccin e
impidan la fertilizacin al pasar el semen retrgradamente
a la vejiga.
Resumen
El imagenlogo, como ser llamado el radilogo, tiene
actualmente medios diagnstico de avanzada tecnologa que
hace 10 aos no se conceban en nuestro pas.
La introduccin de los equipos de ultrasonido en 1979,
la TAC en 1980 y la RNM en 1986 permiten profundizar
en las patologas renales y de las vas urinarias que con la
radiologa convencional eran difciles de completar.
La radiografa, el ultrasonido, la TAC y la RNM han
completado el arsenal de equipos que hacen de la
imagenologa un mtodo no solo diagnstico, sino tambin
teraputico, y hoy podemos dilatar vasos obstruidos y obs-
truir vasos patolgicos, as como vaciar quistes que alteran
la funcin renal y lograr mejorar o curar lesiones que antes
requeran de la intervencin quirrgica. Hoy el radilogo o
imagenlogo no solo diagnostica, tambin trata y alivia o
135
cura, dndole un campo de accin tan vasto, que ya dentro
de la propia especialidad tendremos ramas de dedicacin
selectiva y habr imagenlogos especializados en ultraso-
nido, en TAC, en RNM, en radiologa invasiva, etc., pues el
arsenal de equipos sigue aumentando y en el futuro tendre-
mos la termografa y la tomografa por positrones, hacien-
do de estas ramas subespecialidades a escoger.
Queremos sealar que el mdico consultante debe co-
nocer correctamente las indicaciones de los distintos ex-
menes que el solicita, para evitar el uso inadecuado de los
medios diagnsticos que pueden perjudicar al paciente o
hacerle perder su tiempo. Esto forma parte obligatoria de
su cultura mdica y de su calificacin cientfico-tcnica.
Una indicacin correcta, bien llena en cada una de las par-
tes, con datos clnicos orientadores, sabiendo qu es lo que
quiere que se le diagnostique o excluya, hacen del mdico
un profesional capaz, respetado con calidad humana y cien-
tfica y esto es en el estudio del sistema urogenital una
constante que no se puede olvidar.
Bibliografa
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Fig. 9.1. Rin normal.
Fig. 9.3. A y B. Quistes renales. Fig. 9.2. Rin hidronefrtico.
136
Fig. 9.4. A. Rin con litiasis. B. Rin con litiasis e
hidronefrosis.
Fig. 9.5. Rin pionefrtico.
Fig. 9.6. Rin con tumor.
Fig. 9.7. Urter dilatado por la obstruccin distal.
Fig. 9.8. Vejiga normal.
137
Fig. 9.9. Vejiga con tumor.
Fig. 9.10. Vejiga con divertculos.
Fig. 9.12. Prstata aumentada de tamao.
Fig. 9.14. UD normal.
Fig. 9.13. TUS con li-
tiasis.
Fig. 9.11. Vejiga con litiasis.
138
Fig. 9.15. A y B. Uretrocistografa miccional
normal en la mujer.
Fig. 9.17. Angiografa renal en fase arterial.
Fig. 9.16. Uretropielografa ascendente
normal.
Fig. 9.18. Angiografa renal selectiva en
fase arterial.
139
Fig. 9.19. Angiografa renal con
hipernefroma.
Fig. 9.20. Angiografa renal con estenosis de la
arteria principal derecha.
Fig. 9.22. Tomografa axial computarizada con un corte
al nivel del tercio medio de ambos riones.
Fig. 9.23. Resonancia magntica nuclear de ambos ri-
ones.
Fig. 9.24. Ectopia renal derecha y directa.
La izquierda es cruzada.
Fig. 9.21. Quiste renal puncionado con un
trocar en su interior.
140
Fig. 9.25. Ultrasonografa. Vejiga neurognica en la in-
suficiencia renal.
Fig. 9.26. Embarazo con el tero fibromatoso.
Fig. 9.27. Ultrasonografa. Cistoadenoma ovrico.
Fig. 9.28. Embarazo uterino de 4 semanas.
Fig. 9.29. Embarazo uterino de 8 a 10 semanas.
Fig. 9.30. Embarazo gemelar.
141
Fig. 9.31. Ginecografa o histerosalpingografa.
Fig. 9.32. Ginecografa con tumor.
Fig. 9.33. Ultrasonografa de mama derecha con quiste.
Fig. 9.34. Ultrasonografa del testculo derecho normal.
Fig. 9.35. Uretrocistografa retrgrada en el hombre
142
CAPTULO 10
Avances en imagenologa
Radiologa
En 1885 W Conrad Roentgen, profesor de Fsica de la
Universidad de Wurtzburg, descubri una nueva gama de
radiaciones que denomin rayos X. Casi siempre se piensa
que este descubrimiento fue fruto del azar, en realidad era
inminente. En esa poca muchos fsicos estudiaban el efecto
del paso de una corriente de alta tensin a travs de tubos
de vidrio, en los cuales se haba conseguido el vaco en un
grado ms o menos elevado; as sucesivamente se conoci
el tubo de Geissler y la ampolla de Crookes.
Roentgen sospechaba la existencia de una radiacin
desconocida, de la cual adquiri la certeza cuando obtuvo
la imagen de una llave sobre una placa fotogrfica. La
tarde del 8 de noviembre de ese mismo ao, al hacer fun-
cionar el tubo de Crookes, rodeado con papel negro, vio
iluminarse de manera brillante un frasco que contena cris-
tales de platino -cianuro de bario.
Cuando puso el aparato fuera de la red del circuito, los
cristales dejaron de iluminarse, desde entonces Roentgen
inici una serie de experiencias y el 22 de diciembre de ese
mismo ao obtuvo la primera radiografia conocida: la mano
de su esposa.
Las experiencias de Roentgen marcaron el comienzo
de una serie de investigaciones que condujeron al descu-
brimiento de la radioactividad natural por Becquerel, del
radio por Pierre y Marie Curie, y ms tarde el descubri-
miento de la radioactividad artificial.
Despus de este gran descubrimiento comenz una
etapa de desarrollo y perfeccionamiento de nuevos tubos
de rayos X, generadores ms potentes, mesas radiogrficas
ms verstiles y cambiadores de placas con varios formatos;
se acopla el intensificador de imgenes a la cmara de TV,
que permite realizar estudios a la luz del da. Se instalan
cmaras de cine de 16, 35, 70 y 100 mm que permiten
realizar imgenes a gran velocidad. Aparecen los serigrafos
y equipos de video-tape que facilitan almacenar imgenes
de un examen realizado. Se incorporan potentes equipos
de telecomandos, angigrafos, equipos para urologa,
gastroenterologa y neurologa, mamgrafos, equipos m-
viles con TV para salones de operaciones y salas de cuida-
dos intensivos.
Se perfeccionan las pantallas intensificadoras de con-
siderable calidad, chasis y pelculas de gran sensibilidad,
cmaras lser para fotografas, as como se incorpora la
angiografa por sustraccin digital y radiografa digital de
alta calidad y ahorro de pelculas.
Se desarrolla la radiografa intervencionista, de gran
ayuda en los sistemas nerviosos, digestivo y circulatorio.
Se perfeccionaron los contrastes radiogrficos y se
ofrecen los no inicos con gran seguridad para los pacien-
tes que presentan alergia al yodo. Se puso en prctica el
uso del ozono como contraste radiogrfico en los estudios
de la aorta abdominal y de los miembros inferiores, para
ser utilizado principalmente en pacientes alrgicos al yodo
y en los trasplantes renales (contraste descubierto en Cuba).
Aparecieron mquinas automticas de revelar con gran
calidad.
Todo esto ha ayudado en la actualidad a que la radiolo-
ga alcance un nivel muy superior, comparado con otras
especialidades que se apoyan en el trabajo que puede ofre-
cer un servicio de radiologa.
El examen radiogrfico convencional con el uso de
pelculas se ha considerado desde hace mucho tiempo un
arte superior, lo cual ha resuelto problemas diagnsticos,
as como la formacin de personal especializado.
Una placa de rayos X es simplemente un registro de
sombras; el contorno borroso de un hgado o de un rin no
revela ms acerca de lo que ocurre dentro de los mismos,
y lo podemos comparar a la sombra que proyecta un edifi-
cio de apartamentos en igual sentido.
Visto desde el ngulo errneo, un tumor puede no ver-
se detrs de una costilla, como un francotirador que se
oculta detrs de un parapeto. Durante aos los mdicos
han vivido con estas limitaciones, con el consuelo de pen-
sar en nuevos equipos que permitan definir mejor el estu-
dio interior de los rganos para realizar diagnsticos ms
correctos y no tener que depender tanto de la ciruga, lo
cual va en favor del paciente.
Radiologa digital
Una vez que la computacin se introdujo en los siste-
mas de imgenes, la radiologa pas a ser otra especialidad
beneficiada por estas tcnicas. En la actualidad se han
desarrollado sistemas que han sido capaces de sustituir de
manera impactante los resultados obtenidos con tcnicas
convencionales, como la fluoroscopia y radiografa estndar.
143
La gran ventaja de los nuevos sistemas radica en el
alto grado diagnstico de las imgenes, su calidad, resolu-
cin y otros parmetros que pueden ser variados por el
especialista, as como la facilidad para documentar esta
informacin, ya sea en soporte magntico, ptico o me-
diante redes de imgenes. Cobra gran importancia tam-
bin la facilidad de medicin de distancias, dimetros, n-
gulos, etc. Durante el anlisis, con diferentes tipos de soft-
ware para clculos especficos dentro de investigaciones
realizadas en distintas zonas del cuerpo humano, ha permi-
tido a la vez reducir en gran medida, el tiempo de examen.
Mamografa
Dentro del estudio radiogrfico la obtencin de imge-
nes mamogrficas ocupa un lugar especial; durante estos
exmenes se obtienen imgenes con gran densidad, a par-
tir de radiaciones poco penetrantes, que ayudan no solo a
localizar afecciones en las mamas, sino a realizar biopsias
y tratamientos inherentes a estas. Se destacan en este sen-
tido el aditamento de estereotaxia, que a partir del clculo
de dos imgenes radiogrficas, en pelculas tomadas en
diferentes ngulos, nos proporcionan los parmetros espa-
ciales de un punto dentro de las mamas para aplicar estos
tratamientos. Tambin pueden obtenerse imgenes
mamogrficas con las ventajas ya expuestas.
Ecografa
Es un mtodo diagnstico-teraputico, pero en radiolo-
ga solo se utiliza la fase diagnstica, ya que por las carac-
tersticas y tipo de onda mecnica empleada no est de-
mostrado que cause dao ntimo, por lo que se considera
un mtodo diagnstico no invasivo.
Tambin han ocurrido avances significativos en las for-
mas ms tradicionales de proyectar imgenes del interior
del cuerpo, como es el caso de la tcnica basada en la
lectura de los reflejos producidos por ondas sonoras de alta
frecuencia, que lograr mostrar imgenes en una pantalla
al instante, es decir sin ninguna demora al procesamiento
de la informacin.
Este mtodo tiene una amplia utilizacin en exmenes
prenatales, especialmente en el estudio del feto y la placenta,
para poder tomar una muestra de lquido amnitico con
seguridad.
Tambin estudia el abdomen en general, corazn, ce-
rebro y sistema osteomioarticular, as como para realizar
estudios endocavitarios de rganos ginecolgicos, prsta-
ta, ojos, cuello, y para la toma de las muestras que se rea-
liza por las biopsias por aspiracin con aguja fina.
Tambin en el acto quirrgico ayuda en el trabajo del
cirujano. La salida al mercado de equipos tridimensionales
volumtricos con doppler a color, video-recorder y
printer han revolucionado esta tcnica, por lo que cada da
es ms seguro en el diagnstico. Esta tcnica no invasiva
permite que el paciente evolucione sin ningn riesgo y con
seguridad, y tambin examinarlos en las salas de ingreso,
sin necesidad de trasladarlos al departamento de rayos X,
cuando sus condiciones no lo permitan.
Si el examen es de urgencia no necesita preparacin
previa y no hay contraindicaciones en la aplicacin de
estas.
Se puede utilizar contrastes especiales para realzar los
tejidos y tener ms calidad.
Tomografa axial computarizada
En la dcada del 70 y con el nfasis centrado en tcni-
cas de investigacin no invasivas, el examen de la TAC ha
atrado la atencin de la profesin mdica.
Rondn, matemtico australiano, inici en el ao 1917
el rastreo que mostr matemticamente que un objeto
tridimensional poda ser reconstruido a partir del clculo
infinito de todas sus proyecciones. Qu hubiera sucedido
a los creadores de la tomografia lineal Bocage Ziedses,
Desplantes y Vallebona si hubieran conocido el tratado de
Rondn, visto que tenan un problema en comn?
A pesar de los trabajos de Clendor, Cormack, Jul y
Edwards Gordon, Bender Herman y otros investigadores,
dedicaron sus esfuerzos, pero ninguno consigui el gran
descubrimiento.
Fue Godfred N Hounsfield, ingeniero electrnico, de-
dicado a la investigacin en la industria electromusical, quien
dise el primer equipo de TAC y la computacin de un
gran scan que dur 9 das debido a la baja intensidad del
haz de rayos X.
El proceso computarizado necesit dos horas y media
y la alimentacin con la cinta perforada dur mucho ms, y
se obtuvo una imagen reconocible.
En agosto de 1970 Hounsfield haba diseado el apa-
rato.
En 1971 se instal el equipo usando una computadora
ICL1905 durante el proceso de 80 min, con una matriz de
160 x 160, ms tarde se redujo el tiempo a 20 min con una
matriz de 80 x 80.
La TAC es un mtodo radiogrfico capaz de objetivizar
grficamente tejidos blandos de diversas densidades, como
tejidos seos o cavidades llenas de aire o lquido, y propor-
ciona informacin sobre el grado de atenuacin de los ra-
yos X en los tejidos atravesados.
El paciente es examinado sin riesgo y sin dolor. La
calidad de la informacin que se obtiene es excelente, ade-
ms es posible demostrar la anatoma normal, como los
cambios patolgicos en ella.
Es un equipo que emite radiaciones ionizantes y los
pacientes deben estar en ayunas si se van a utilizar con-
trastes por va oral o intravenosa.
144
El desarrollo actual de estos equipos, a los cuales se
les ha incorporado hasta 16, 32 y 64 bits, presentan una
alta velocidad y calidad en su trabajo, lo que facilita reali-
zar los exmenes en un tiempo mnimo por debajo de 20 s,
y se pueden usar en el estudio cardiovascular.
Tiene gran valor en la toma de muestras por la biopsia
por aspiracin con aguja fina (BAAF), y en la tcnica de
TAC multi-slice en colonografa y en la modalidad dual
asociada con TEP en la clnica oncolgica.
Resonancia magntica nuclear
En el ao 1946 Purcell, Torres y Ponard en la Univer-
sidad de Harvard, as como Beoch Hanser y Pochard de la
universidad de Stanford descubrieron la RMN.
Se ha dicho que la RMN es tan importante como el
descubrimiento original de los rayos X; eso puede ser una
exageracin, pero no est muy lejos de la verdad. Algunos
cientficos son menos apasionados.
La RMN trabaja con la ayuda de ondas de radio y
campos magnticos controlados por computadoras muy
potentes.
De manera especfica la mquina mide la distribucin
y vnculos qumicos de los abundantes tomos de hidrge-
no del cuerpo, o ms preciso, los protones individuales en
los ncleos de hidrgeno. Estas mediciones se traducen en
imgenes tridimensionales de los tejidos en el cuerpo, ade-
ms son superiores en calidad y detalle a las que propor-
cionan las mquinas de rayos X y TAC. Los investigado-
res sealan que en el campo magntico pueden producirse
destellos de leva llamados fosfenos magnticos, y las per-
sonas con injertos de metal ferroso, en particular los
marcapasos, se deben mantener lejos de los poderosos
campos exploradores.
Con este equipo se pueden utilizar contraste como el
gadolinio.
El examen de difusin-perfusin ayuda a realizar una
evaluacin de los vasos cerebrales sin la administracin de
contraste, tcnica conocida como angiorresonancia, la cual
es tambin de valor en el diagnstico de malformaciones
vasculares cerebrales.
Tomografa por emisin de positrones
Otra tcnica que despus de haber sido aplicada en la
investigacin, se abri paso en la prctica clnica y en la
actualidad ocupa un lugar importante en el campo diagns-
tico, por lo que muestra los cambios secuenciales de la
actividad metablica de cualquier seccin transversal de
nuestro organismo; es como si furamos capaces de reco-
rrer el cuerpo humano y examinar sus procesos qumicos.
La exploracin TEP se basa en una inyeccin de com-
puestos radioactivos afines con la glucosa, este compuesto
emite positrones, los cuales interactan con los electrones
ms cercanos y producen rayos gamma.
El explorador TEP es un conjunto de detectores de
rayos gamma conectados a una computadora, que analiza
sus seales y muestra las reas de alta concentracin de
glucosa en una pantalla a color.
Los investigadores emplean los exploradores TEP para
estudiar el metabolismo en rganos como el cerebro,
pncreas, hgado, pulmones y especialmente el corazn, en
el que la informacin acerca de la actividad metablica
puede ayudar a responder las preguntas ms importantes
despus de un ataque al corazn. Cunto tejido ha sido
daado?
Los problemas mentales, pero las aplicaciones ms
prometedoras de la aplicacin TEP es el diagnstico de los
trastornos del cerebro, incluyendo las enfermedades men-
tales. Las alucinaciones y el delirio de la esquizofrenia pue-
den identificarse fcilmente por medio de una exploracin
TEP. Los pacientes que la sufren muestran una disminu-
cin de la concentracin de la glucosa en la corteza frontal,
una parte del cerebro de la que se piensa que desempea
una funcin fundamental en las emociones.
El ms dramtico de los problemas mentales, el ataque
de epilepsia, se muestra de manera clara en esta tcnica,
ya que la glucosa aumenta sbitamente, y sirve como com-
bustible para la frentica actividad neurolgica. Es como si
uno pudiera permanecer dentro del cerebro y observar la
corteza en el momento en que explota y se pone en activi-
dad.
Esta tcnica tiene un importante valor en el diagnsti-
co de estas enfermedades, pero el costo para su adquisi-
cin es muy grande y pocos pases en desarrollo tienen
posibilidades de adquirirlas, pues va asociada con un equi-
po ciclotrn.
Angiografa por sustraccin digital
Unos de los logros ms importantes en los ltimos aos
ha sido la tcnica de computacin, que asla las arterias del
cuerpo para ser estudiadas. Este mtodo llamado ASD se
basa en la comparacin de dos imgenes de rayos X, to-
madas en la misma regin antes y despus de que el sujeto
reciba la inyeccin intravenosa de la sustancia de contras-
te. Se puede borrar o sustraer de la segunda imagen todo
el tejido extrao que aparezca en la primera, y deja una
imagen de la arteria sin ninguna superposicin, muy impor-
tante para realizar las angioplastias transluminal percutnea.
Es necesario que antes de la aplicacin de estas im-
portantes tecnologas descritas, el paciente sea examinado
e interrogado, con una buena historia clnica y que al solici-
tar un estudio radiogrfico se aporten los datos clnicos
145
necesarios para realizar un diagnstico correcto. Siempre
se debe ir de lo sencillo a lo complejo y no solicitar estudios
de alta tecnologa sin agotar los estudios convencionales,
por ejemplo: un dolor abdominal se debe estudiar primero
con rayos X, luego con ultrasonido y ms tarde si es nece-
sario con TAC y RMN. Se debe recordar que los rayos X
mal utilizados pueden ocasionar lesiones en los tejidos, por
eso estn limitados en las mujeres embarazadas y en los
nios.
Por todo lo antes dicho debemos recordar que hay que
utilizar las radiaciones ionizantes siempre que espere reci-
bir de ellas un beneficio.
Para muchos estudiantes y especialistas mdicos cons-
tituye una ficcin el concierto de viejas y nuevas tcnicas
dedicadas al diagnstico por imagen, as las radiaciones
ionizantes que permiten obtener con precisin las vistas
por cortes del cuerpo humano, las ondas sonoras que dibu-
jan con sus ecos nuestros rganos, los istopos radioacti-
vos y el espectro trmico del color, la copia xerox del selenio,
la resonancia de ondas magnticas y la tomografa por
emisin de positrones, todas ellas con la bondad de sus
imgenes crean un estado de confusa, pero hermosa abun-
dancia, que merecen el orden y aprovechamiento para el
bien de la humanidad.
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Fig. 10.1. Ileitis de Crohn. Fig. 10.2. Colon doble contraste.
146
Fig. 10.3. Colon doble contraste.
Fig. 10.4. Mucosografa del esfago.
Fig. 10.5. Estmago doble contraste.
Fig. 10.6. Mucosografa del estmago.
Fig. 10.7. Ndulos pulmonares.
Fig. 10.8. Radiologa digital. Senos perinasales
normales.
147
Fig. 10.9. Cavidad del LSD.
Fig. 11.11. Radiologa digital. Fractura de un cuerpo vertebral.
Fig. 10.12. Radiologa digital. Rodilla derecha.
Fig. 10.10. Radiologa digital.
148
Fig. 10.14. Ecografa abdominal.
Fig. 10.13. Mamografa.
Fig. 10.15. Ecografa. Tumor de la prstata.
Fig. 10.16. Doppler. Sistema porta.
Fig. 10.17. Doppler. Pncreas.
Fig. 10.18. TAC helicoidal volumtrico.
Fig. 10.19. TAC helicoidal. Tumor de la cabeza del pncreas.
Fig. 10.20. TAC helicoidal. Tumor de la cola del pncreas.
149
Fig. 10.22. TAC helicoidal. Crneo.
Fig. 10.23. TAC helicoidal. Infarto.
Fig. 10.24. TAC helicoidal. Senos perinasales. Sinusitis
derecha.
Fig. 10.25. TAC helicoidal. Peascos y
mastoides.
Fig. 10.26. Angiorresonancia de crneo.
Fig. 10.21. Estudio del abdomen con TAC helicoidal.
Reconstruccin coronal.
150
Fig. 10.27. Resonancia magntica craneocervical.
Fig. 10.28. Combinacin de TAC y TEP.
Fig. 10.29. Combinacin de TAP y TEP.
Fig. 10.30. TAC helicoidal. Reconstruccin
volumtrica. Estenosis de la arteria ilaca dere-
cha.
151
Fundamentacin. De las tareas encomendadas por
la Revolucin, una de las ms difciles ha sido la prepara-
cin de un personal mdico especializado para atender el
equipamiento instalado en los centros de diagnstico del
hermano pas de Venezuela. En este empeo se una la
docencia del alumno de medicina y del residente en Ra-
diologa, todo en un perodo muy corto de 8 semanas; por
supuesto, no exista ningn texto dedicado a esta especia-
lidad que abordara la temtica, por lo que nos dimos a la
tarea de crear nuestro propio material docente, de ah sur-
gi, entre otros tpicos El cuestionario de preguntas y
respuestas, que abarca de una manera muy somera los
principales aspectos de la imagenologa actual.
Al consultarlo con otros profesores de Radiologa que
trabajan para el Programa Haciendo Futuro, nos plan-
tearon que este sera muy til en la enseanza para los
alumnos de medicina y residentes en Radiologa.
De ah su inclusin, como un captulo adicional dentro
del esfuerzo que significa este nuevo texto para la asigna-
tura de Radiologa.
Profesor Orlando Valls Prez.
Jefe de Imagenologa del HHA
Generalidades de la Radiologa
Principios de la formacin
de las radiografas
Cmo se produce una radiografa?
Los rayos X (radiacin electromagntica) que ema-
nan de una pequea fuente (tubo de rayos X) atraviesan
una porcin del organismo y llegan en forma de imagen a
un detector (portapelculas), que registra los rayos X.
Se originan en el tubo de rayos X que contiene al nodo
y al ctodo, el cual est rodeado por plomo y deja solo una
pequea puerta para la salida de las radiaciones.
Qu es un receptor de imgenes y cmo se re-
gistran las imgenes radiogrficas?
El receptor de imgenes es un dispositivo que se colo-
ca detrs del paciente en el lado opuesto del tubo de rayos
1
Nota: El material de este cuestionario fue obtenido parcialmente del libro Secretos de la Radiologa de Douglas S, Katz y col.
X, y se conoce con el nombre genrico de chasis o
portapelculas. Estos chasis tienen una cubierta interna que
se conoce como pantalla intensificadora o fluorescente, que
absorbe los rayos X y emite una luz visible (azul o verde),
la cual permite clasificar a estas pantallas con diferentes
velocidades; estas se utilizan para obtener imgenes ms
rpidas o con ms detalles, que dependen del color (azul o
verde) que emitan las pantallas. Las pelculas hay que pro-
cesarlas en una reveladora manual o automtica.
Cmo funciona la combinacin entre la pantalla
intensificadora y la pelcula radiogrfica?
La pelcula registra la imagen de luz visible que emiten
las pantallas intensificadoras, como respuesta a la irradia-
cin de los rayos X. La funcin de las pantallas es intensi-
ficar la energa producida por los rayos X. En la mayora
de los casos se utilizan dos pantallas, excepto en los estu-
dios de mamografa, en que es primordial un mayor grado
de nitidez.
Existe algn otro sistema de almacenamiento
de las imgenes con los rayos X?
S. Se trata de la tecnologa del fsforo almacenado
para obtener imgenes digitales que pueden almacenarse
y procesarse en una computadora. En el mercado se cono-
ce con las siglas CR.
Adems de las pantallas intensificadoras y chasis
qu otros elementos se requieren para generar una
radiografa diagnstica de calidad?
Tcnica radiogrfica apropiada.
Control de la calidad.
Control de la dispersin.
Qu hechos contribuyen a una tcnica
radiolgica apropiada?
Depende de que el tcnico seleccione las variables
apropiadas Kilovoltaje (Kv), miliamperaje (Ma), tiempo (T),
tipo de pantalla, estado de los lquidos de la reveladora, etc.
Existen equipos con control automtico o semiautomtico
de las exposiciones que manejan los factores anteriores de
manera muy precisa.
CUESTIONARIO
1
152
Cules son los componentes de un programa
tcnico de calidad?
Incluye: vigilancia continua de la estabilidad del
procesador de las pelculas (mquina reveladora), la valo-
racin del rendimiento diario del equipo de rayos X y la
vigilancia de la dosis de radiacin a que se expone a los
pacientes y al personal profesional. Siempre debe incluir el
anlisis de la calidad de la radiografa por uno de los
radilogos del servicio o licenciado especializado en
imagenologa, adems, la realizacin del informe y la en-
trega de los resultados con una impresin diagnstica.
Cmo se puede controlar la dispersin?
Esto se logra con las rejillas (por lo general incorpora-
das en el bucky) que estn compuestas por lminas de
plomo fino y que funcionan absorbiendo las radiaciones no
tiles (dispersas) y dejan pasar las radiaciones efectivas,
con lo que se logra mejorar la calidad de la imagen.
Qu es la fluoroscopia?
La fluoroscopia es una radiografa en tiempo real. Los
sistemas modernos de fluoroscopia utilizan un equipo que
intensifica la imagen de rayos X, el cual multiplica la ener-
ga y la convierte en luz visible, que se acopla ptimamente
a una cmara de televisin. La imagen que ha sido obteni-
da se observa en un monitor de TV, situado junto al enfer-
mo o a distancia (telecomando). No requiere disminucin
de la iluminacin del cuarto de fluoroscopia, y las radiacio-
nes que se emiten son inferiores a las que se producen con
los equipos de fluoroscopia convencional, fundamentalmente
cuando se emplea la tcnica de telecomando.
Cules son los requisitos tcnicos para obtener
una mamografa?
La necesidad de obtener detalles finos y disminuir la
dosis de radiacin obliga a la utilizacin de: un tubo de ra-
yos X de foco muy fino, el empleo de chasis con una sola
pantalla y a realizar compresin uniforme de la mama.
Qu es la tomografa computarizada (TC o
TAC)?
Es una tcnica que permite obtener imgenes en cor-
tes transversales o axiales de las diferentes estructuras del
organismo, con el uso de los rayos X. Para ello se requiere
un tubo de rayos X de alta potencia y gran capacidad, as
como mltiples detectores que permiten conocer el grado
de absorcin (densidad) de los tejidos, con programas avan-
zados de reconstruccin y procesamiento de imgenes y
computadoras de gran velocidad.
Qu es la angiografa por sustraccin digital
(ASD)?
Es el estudio contrastado de los vasos sanguneos, y se
llama as porque las imgenes de un mismo segmento del
cuerpo se adquieren en negativo y en positivo, al superpo-
ner estas imgenes por mtodos computarizados; con lo
que se borran todas las estructuras de la regin examinada
y en ese momento se administra el contraste yodado, por lo
que solo se muestran los vasos examinados.
Qu se conoce como contraste en la imagen
radiogrfica?
Es la diferencia de seales entre dos regiones de una
imagen en escala de grises. El alto contraste significa que
dos objetos de diferente composicin aparecen uno muy
oscuro y otro muy claro.
Hay que diferenciar el contraste del sujeto y el con-
traste de la pelcula. El contraste del sujeto es la diferencia
inherente a la seal entre dos objetos, mientras que el con-
traste de la pelcula es la capacidad que esta tiene para
registrar el contraste del sujeto y poderlo ver en un
negatoscopio.
Proteccin radiolgica
Es daina la radiacin que se utiliza en la radio-
loga diagnstica?
Potencialmente s, aunque son bien raros los efectos
adversos.
Cmo se clasifican los posibles daos de la ra-
diacin ionizante?
En dos grupos:
- Efectos estocsticos. Son los llamados efectos
genticos y carcinognicos, en los cuales los efectos
guardan relacin con la dosis de radiacin.
- Efectos determinsticos. Estn relacionados con una
dosis de radiacin por debajo de la cual no se observa
ningn efecto y su gravedad aumenta con la dosis (eri-
tema, depilacin, catarata, etc.).
Cuntas radiografas torcicas se necesitan para
alcanzar el umbral de dosis capaz de provocar un eri-
tema?
Alrededor de 10 mil radiografas torcicas, o 100 estu-
dios de TC o ms de 30 min de fluoroscopia.
Estos datos no deben ser extrapolados a los nios pe-
queos.
Qu significa la sigla ALARA?
Es la traduccin de utilizar una dosis de radiacin lo
ms bajo que sea razonablemente posible, y se aplica
tanto para los pacientes como para los trabajadores de la
salud y pblico en general.
153
Cules son los principios fundamentales en la
proteccin contra la radiacin?
Son tres:
- Tiempo. Disminuir al mximo el tiempo de exposicin
a las radiaciones.
- Distancia. Alejarse lo ms posible de la fuente de ra-
diacin.
- Proteccin. Aprovechar los escudos protectores o uti-
lizar prendas de plomo (delantales, protectores de
tiroides, etc.).
Qu grado de proteccin brindan los delantales
emplomados?
Reducen en el 95 % la exposicin a las radiaciones.
Cules son las consecuencias de la exposicin
a la radiacin para el embrin de una embarazada?
Se pierde el embrin o no hay ningn efecto. Los ma-
yores problemas ocurren entre las 8 y 15 semanas despus
de la concepcin, y siempre hay mayor riesgo cuando exis-
te una gran exposicin sobre todo en relacin con la
leucemia y otros cnceres en el nio.
Qu pasos se deben tomar para limitar las ra-
diaciones en las pacientes embarazadas?
Utilizar mtodos de diagnstico que no empleen radia-
ciones (US o IRM).
Si es necesario utilizar las radiaciones, debe limitarse
lo ms posible la zona de examen y el nmero de vistas.
Recordar el principio de ALARA.
Estudio de los medios de contraste
Medios de contraste por va oral o rectal
Cules son los dos principales agentes de con-
traste que se utilizan para opacificar el intestino?
El bario y el contraste yodado hidrosoluble
(Gastrografin).
Cules ventajas tiene cada uno de estos con-
trastes?
El bario puede prepararse de diferente manera, diluido
o en pasta y es ms visible que el contraste yodado
hidrosoluble. No obstante, el bario no puede utilizarse en
determinadas condiciones: oclusin o perforacin.
Qu significa un estudio de contraste simple y
de doble contraste?
El primero se aplica cuando solo se utiliza un medio de
contraste (por lo general el bario), mientras que el segundo
se realiza con aire y bario.
En que caso est contraindicado el bario y en
cul el contraste yodado hidrosoluble?
El bario est contraindicado en las perforaciones y
oclusiones, mientras que el contraste hidrosoluble lo est
en los pacientes con alergia muy importante al yodo y en
aquellos pacientes con trastornos de la deglucin, en los
que la aspiracin de yodo puede originar un edema pulmonar.
Por qu el paciente debe estar en ayunas cuan-
do se realiza un estudio del tracto gastrointestinal
(TGI) superior?
Para que el contenido del estmago no se mezcle con
el contraste, lo que dificulta la visualizacin de la mucosa o
provoca falsas imgenes. Es aconsejable que el paciente
concurra sin fumar, ya que se produce un aumento consi-
derable del contenido lquido en el estmago.
Cules son las principales indicaciones de una
esofagografa o esofagograma?
Paciente con disfagia.
Bsqueda de reflujo gastroesfagico.
Sospecha de estenosis, vrices o tumores.
Cules estructuras se examinan durante un es-
tudio del TGI superior o serie gastroduodenal?
El esfago, el estmago y el duodeno.
Cules son las principales indicaciones de una
serie gastroduodenal?
Sospecha de lcera gstrica o duodenal.
Sospecha de un sndrome pilrico.
Sospecha de un tumor gstrico.
Prdida de peso inexplicable o anorexia marcada.
Sospecha de una hernia hiatal.
Cules son las indicaciones principales de un
estudio del trnsito intestinal?
Estudio de una diarrea de causa desconocida.
Sndrome de malabsorcin intestinal.
Hemorragia o melena.
Obstruccin parcial del intestino delgado.
Cul medio de contraste se prefiere para reali-
zar un estudio de trnsito intestinal?
Es preferible el bario sobre todo con la tcnica de
enteroclisis o doble contrate, salvo cuando hay una oclu-
sin avanzada del intestino delgado.
Seale algunas de las principales indicaciones
del colon por enema?
Sospecha de cncer, plipo o diverticulitis.
Valoracin de una hemorragia intestinal baja.
Descartar una enteritis con participacin del colon.
154
Sospecha de lesin obstructiva del colon.
Cuando el examen endoscpico previo fue incom-
pleto.
Cundo est contraindicado un colon por ene-
ma?
Cuando hay signos de perforacin o peritonitis.
Cmo se realiza un colon por enema en un pa-
ciente con una colostoma?
Este estudio se realiza por un radilogo con experien-
cia y se deben estudiar ambos cabos de la colostoma bajo
control TV. El paciente debe ser preparado con enemas y
laxantes, igual que en los que no tienen colostoma.
En que circunstancia el colon por enema con
bario es diagnstico y a la vez teraputico?
Los nios en los que se sospecha una invaginacin, y
siempre debe ir precedido de una valoracin clnica e
imagenolgica (placa simple de abdomen), para evitar com-
plicaciones. Actualmente se emplea el agua con el US o el
aire con la fluoroscopia, para tratar de lograr la
desinvaginacin.
Otros medios de contraste
Por qu se inyecta contraste por va endovenosa
para algunos exmenes radiogrficos?
Por dos razones:
- Los tejidos anormales se intensifican diferente a los
tejidos normales, lo que permite identificar y caracteri-
zar a los primeros.
- Los medios de contraste opacifican algunas estructu-
ras hsticas, lo que permite detectar alteraciones en
ellos.
Cules son los dos tipos principales de medios
de contraste yodado?
Contraste inico de gran osmolaridad (cinco veces
mayor que la del suero).
Contraste no inico o de baja osmolaridad (solo tienen
el doble de la osmolaridad del suero).
Cules son las ventajas y desventajas de estos
medios de contraste?
Los medios de contraste de baja osmolaridad tienen
menos efectos secundarios y se pueden utilizar en pacien-
tes con insuficiencia renal, pero tienen alto costo.
Cules son las principales reacciones a los me-
dios de contraste yodado?
Reacciones anafilactoides. Se desconoce el mecanis-
mo de las reacciones que incluyen urticaria, edema facial y
larngeo, broncospasmo e hipotensin.
Reacciones no anafilactoides. Incluye el efecto direc-
to del contraste sobre un rgano y las reacciones
vasovagales.
Reaccin local. Se produce cuando hay extravasacin
del contraste (flebitis, necrosis).
Cmo se clasifican las reacciones a los medios
de contraste y cmo se tratan?
Leves (urticaria). No se tratan.
Moderadas. Requieren tratamiento, pero no ponen en
peligro la vida del paciente.
Graves. A veces son letales y requieren tratamiento
inmediato.
Cules medicamentos deben utilizarse en algu-
na de estas reacciones y qu condiciones aumentan
el riesgo de una reaccin a estos?
Trastorno del ritmo cardaco. Si hay taquicardia es pro-
bable que se trate de una reaccin anafilactoide, mientras
que si hay bradicardia puede ser una reaccin vasovagal.
Esta ltima se trata con atropina y dextrosa por va
intravenosa.
Entre las condiciones que favorecen una reaccin a
los contrastes estn: antecedentes marcados de alergia,
asma, reaccin previa a medios de contraste, diabetes, in-
suficiencia renal, cardiopata o neumopata grave, lupus,
mieloma, hipotiroidismo, etc.
En qu casos deben utilizarse los medios de baja
osmolaridad (no inicos)?
En aquellos pacientes con altos factores de riesgo, so-
bre todo con reaccin adversa severa previa a los contras-
tes inicos.
Tiene valor la premedicacin con esteroides?
No hay resultados concretos, pero se recomienda en
aquellos pacientes que han tenido reaccin a los contrastes
de alta osmolaridad y en los que se van a emplear medios
de contraste de baja osmolaridad. Se aconseja administrar
50 mg de prednisona por va oral 12, 5 y 1 hora antes del
examen, as como un antihistamnico (50 mg) una hora an-
tes de administrarse el contraste.
Qu tipo de contraste debe utilizarse para la
mielografa?
Solo los contrastes no inicos (entre 5 y 10 mL).
Qu contraste se utiliza en la resonancia mag-
ntica?
El gadolinio, que es una tierra rara que produce muy
pocas reacciones y en una dosis de 0,1 mmol/kg por va
155
intravenosa. Produce un aumento de intensidad de las se-
ales en las imgenes con tcnica de T1 y no siempre es
necesario.
Ultrasonido
Qu es el ultrasonido (US)?
Es un mtodo para obtener imgenes del cuerpo que
utiliza ondas de sonido de alta frecuencia, ms all de la
capacidad auditiva del ser humano. Los tejidos transmiten
el sonido de diferente manera: cuando una onda de sonido
encuentra un cambio en el tejido, una parte del sonido se
transmite y la otra se refleja al transductor y se convierte
en imagen.
Cmo se realiza un examen de US?
Se coloca una capa delgada de gel en la piel, que sirve
como un medio acoplador y que permite transmitir las on-
das de sonido, del transductor al paciente, sin la interferen-
cia del aire.
Cmo se representan las imgenes del US?
Actualmente solo se emplea el modo B, con el cual las
estructuras que no tienen ecos internos aparecen de color
negro (anecoicas), mientras que las estructuras que tienen
ecos internos aparecen como una zona con tonos de grises
(ecognicas o hipoecognicas). Existen tcnicas especiali-
zadas como son el Doppler duplex, Doppler color,
Angiopoder, imgenes en 3D, armnicos, tcnica extendi-
da, etc. Adems, el US se utiliza como gua para obtener
materiales de estudio citolgico, bioqumico y realizar dre-
naje de colecciones.
De cules estructuras del cuerpo no es posible
obtener imgenes con el US?
Las ondas de US se propagan fcilmente por los lqui-
dos y tejidos blandos, pero no se puede obtener imgenes
de los pulmones ni del hueso.
Cundo se dice que una lesin es qustica en el
US?
Se tratan de estructuras llenas de lquido que permiten
una transmisin completa del sonido, por lo que se logra
ver la pared posterior de estas estructuras, y para ello se
utiliza el trmino de anecoica.
Qu es una sombra acstica?
Es lo que ocurre cuando las ondas de sonido que cur-
san por una estructura con densidad lquida chocan con
una superficie calcificada, lo que evita que penetren las
ondas ms all de las calcificaciones (muy frecuente en
los clculos). La falta de eco por detrs del clculo se le
conoce como sombra acstica.
Cules son las ventajas y desventajas del US?
Ventajas. Es un mtodo relativamente econmico, est
disponible en la mayora de las instituciones hospitalarias,
no es invasivo, no utiliza radiaciones y tiene alta sensibili-
dad y especificidad.
Desventajas. Es muy dependiente del operador, no
permite estudiar las estructuras con aire o hueso y se difi-
culta en los pacientes obesos.
Tomografa axial computarizada
Qu es una TC?
Es una tecnologa que utiliza a los rayos X, capaz de
generar imgenes en el plano transversal (axial), con cor-
tes muy finos y de cualquier parte del organismo humano.
Cmo se visualiza en la TC las estructuras con
diferentes densidades?
Las estructuras densas como el hueso se representan
de color blanco; las estructuras menos densas, con dife-
rentes tonalidades de grises, mientras que las lesiones de
muy baja densidad (gas o grasa) se representan en color
negro.
Qu cosa es una unidad Hounsfield (UH)?
Es una medida de la densidad relativa de una estructu-
ra en la TC. Su descubridor defini al agua con una densi-
dad cercana al 0; las densidades muy bajas (por debajo de
1 000) corresponden al aire, las densidades menores que
40 UH corresponden a la grasa, los rganos slidos del
abdomen y los tejidos blandos entre 40 y 80 UH (se inten-
sifican en 20 UH con el contraste). Ms de 400 UH son
debidas al calcio y cuando tienen ms de 1 000 UH corres-
ponden con el metal.
Qu se entiende por ventanas en la TC?
La TC es capaz de originar diferentes contrastes de
grises en la imagen, pero el ojo humano solo puede apre-
ciar un nmero limitado de porcentaje de grises. Para com-
pensar este problema se han creado ventanas que permi-
ten visualizar las estructuras del cuerpo, con diferentes
densidades. As, en el trax, podemos utilizar una ventana
que oscurece las estructuras esquelticas y mediastnicas,
y permite visualizar solo el pulmn. Tambin existe otra
ventana que deja ver al mediastino y al esqueleto torcico,
pero ennegrece al pulmn y no permite su visualizacin.
Estas diferentes ventanas se obtienen maniobrando un
pequeo botn o el mouse de la computadora del equipo.
Cules son las ventajas de la TC sobre la placa
simple?
La TC realiza cortes transversales del cuerpo con una
informacin tridimensional, lo que aclara las imgenes com-
156
plejas. Adems, es mucho ms sensible a diferencias en
las densidades, lo que no se logra con los estudios simples.
La mayora de los exmenes se obtienen con el paciente
en decbito supino en cortes axiales, que permiten realizar
reconstrucciones coronales, sagitales y oblicuas.
Qu significa la imagen de reconocimiento o
topograma?
Es la imagen digitlica que se obtiene al inicio del exa-
men, parecida a una placa simple y que permite al especia-
lista seleccionar el nivel de los cortes.
Qu pasa con los medios de contraste y la TC?
Si el paciente se ha realizado un examen baritado pre-
vio del TGI, y tiene restos de contraste en el intestino, se
producen artefactos y por tanto hay que esperar unos das
antes de realizar la TC.
Los contrastes yodados o del tipo del Gastrografn se
utilizan en los estudios de TC del abdomen y pelvis para
reconocer las asas intestinales, y por lo general se combi-
nan con el contraste intravenoso. Siempre es aconsejable
en la mayora de estos exmenes, excepto cuando hay una
alergia marcada al yodo o insuficiencia renal.
Qu nuevas tecnologas se han empleado en la
TC?
TC espiral o helicoidal de mltiples canales (hasta 64).
Ellos permiten un estudio de alta velocidad con visualiza-
cin de los vasos y reconstrucciones en todos los planos
(de alta calidad).
TC combinada con otras tcnicas de imgenes. En
especial con la tomografa de emisin de positrones (TEP),
lo que permite una informacin simultnea: anatmica y
funcional.
Resonancia magntica (IRM)
Cul es la diferencia entre las imgenes de la
resonancia magntica y las imgenes de la resonan-
cia magntica nuclear?
No hay diferencia, es lo mismo. Se elimin el trmino
de nuclear por la posible preocupacin del pblico.
Cmo se forma una imagen de resonancia mag-
ntica?
Consta de cinco pasos:
- Se coloca al paciente dentro del imn (resistivo,
superconductivo o permanente).
- Se selecciona el plano del corte con una bobina de
gradiente.
- Se aplica una onda de radiofrecuencia.
- Se suspende la onda de radiofrecuencia.
- El paciente emite una seal.
- La seal es analizada por una bobina o antena y la
imagen se muestra en un televisor.
Durante el examen se produce mucho ruido que obliga
a utilizar tapones en los odos o audfonos.
Qu significan imanes de RM de alto y bajo cam-
po?
La tesla (T) es la unidad de medicin de fuerza de un
campo magntico y los fabricantes producen imanes con
diferente fuerza, que depende en gran medida del material
de construccin: los imanes resistivos y permanentes son
de baja fuerza y bajo campo (por debajo 1 T), mientras que
los superconductivos casi siempre son mayores de 1 T y
por tanto de alto campo.
Qu quiere decir intensidad de seal y que sig-
nifican los trminos T1 y T2?
El paciente dentro del imn produce seales como res-
puesta a la aplicacin de los pulsos de radiofrecuencia, cuya
intensidad se refiere a la brillantez generada por cada teji-
do: los tejidos ms blancos o ms brillantez se dicen que
son hiperintensos, en tanto que los tejidos de seal baja u
oscura son hipointensos. Los tejidos de intensidad media
son isointensos en relacin con el tejido vecino. En la IRM
se utiliza el trmino de intensidad y en la TC el de densi-
dad.
En relacin con los trminos de T1 y T2 se refiere a
las propiedades fsicas de los tejidos dentro del imn, como
una respuesta de sus ncleos de hidrgeno a los pulsos de
radiofrecuencia. Para explorar estas propiedades se ajus-
tan algunas variables de los equipos, especialmente el tiempo
de repeticin (TR) y el tiempo de eco (TE), que aparecen
en el extremos de las imgenes que muestra el televisor
del equipo o en la pelcula radiogrfica obtenida, cuya in-
terpretacin correcta permite conocer el tipo de examen
que se est realizando. As tenemos que un examen con un
TR corto y con un TE corto obtiene una imagen en T1; un
examen con TR largo y TE largo obtiene una imagen en
T2 y por ltimo un estudio realizado con TR largo y un TE
corto obtiene una imagen que no es, ni en T1 ni en T2, y
que se conoce como de densidad protnica (DP).
Los equipos modernos cuentan con diferentes tcni-
cas, muchas de ellas muy especializadas, propias de las
compaas, que permiten obtener imgenes muy rpidas a
veces con supresin de muchos tejidos (grasa), as como
realizar estudios vasculares contrastados (utilizando el
gadolinio).
De una manera general y aplicada al crneo, los
ventrculos aparecen negros con la tcnica de T1 y blan-
cos con la tcnica de T2.
157
Cules son las ventajas, desventajas y contra-
indicaciones de la IRM?
Ventajas. No usa radiaciones, se pueden obtener im-
genes directas multiplanares, mejor detalle anatmico, ma-
yor sensibilidad para detectar alteraciones, capacidad de
caracterizar algunos tejidos o lquidos y un mejor contraste
que la TC.
Desventajas. Ofrece menos informacin que la TC en
las lesiones calcificadas u osificadas, la TC es superior en
las lesiones del trax y abdomen y es menos costosa. En la
IRM el examen es ms demorado y difcil de realizar en
pacientes poco cooperativos, y est limitado en los casos
de claustrofobia.
Contraindicaciones. Pacientes con marcapasos carda-
cos, implantes cocleares, algunas vlvulas cardacas
protsicas, clips o espirales en aneurismas cerebrales, frag-
mentos metlicos periorbitarios y algunas prtesis del pene.
Qu es un equipo de IRM abierto?
Estos equipos tienen un imn abierto en forma de letra
C en lugar del tnel estrecho y cerrado de los equipos
convencionales, lo que facilita el examen de los pacientes
obesos y de los nios, as como los pacientes con claustro-
fobia. Tienen como desventaja su bajo campo actual (por
debajo de 1 T), y parece que van a ser muy tiles para el
intervencionismo con IRM.
Imgenes nucleares
Qu diferencia hay entre las imgenes nuclea-
res y las obtenidas por el US, la TC y la IRM?
La TC, el US y la IRM dan informacin anatmica y
estructural, mientas que la MN proporciona informacin
funcional.
Cmo se generan las imgenes nucleares?
Las imgenes nucleares procedentes de los rayos
gamma se originan en el interior del paciente, despus de
administrarse un radiofrmaco, el cual se utiliza para for-
mar imgenes en una cmara gamma.
Cmo funciona una cmara gamma?
La cmara gamma est integrada por un colimador
situado en la porcin central de la cmara, que elimina las
emisiones radioactivas indeseables, as como por un cristal
de yoduro de sodio que emite un pequesimo destello de
luz (centelleo), cuando recibe el impacto de un fotn (rayo
gamma) y de tubos fotomultiplicadores que se amplifican
con la exposicin en una pelcula radiogrfica. La suma de
cientos de miles de estos centelleos crea una imagen que
representa la distribucin de la radioactividad en un rgano
o sistema.
Qu es la SPECT?
La tomografa computarizada por emisin de un solo
fotn o SPETC utiliza los radioncleos que emiten un solo
fotn, los cuales se transmiten a travs del paciente hasta
los detectores; est combinada con una computadora que
genera cortes a travs del cuerpo. Poder realizar cortes
transversales le permite al mdico obtener informacin
detallada del cuerpo. Esta tcnica casi siempre se indica
previa consulta con el radilogo.
Qu utilidad tiene la gammagrafa sea?
Esta es la tcnica de aplicacin ms frecuente en MN
y revela zonas con aumento en el flujo sanguneo del hue-
so, en forma de puntos calientes o focos, es decir focos
de aumento en la captacin del radiofrmaco. Se usa mu-
cho en las metstasis seas, artritis, osteomielitis, trauma-
tismo y necrosis avascular. Es muy sensible pero poco es-
pecfica, no obstante, reconoce las lesiones seas mucho
antes que la placa simple.
Cules son las indicaciones de una gammagrafa
renal?
Valorar la funcin renal diferencial de cada rin, de
gran valor en la insuficiencia renal.
Esclarecer en algunos pacientes la duda del grado de
obstruccin renal.
Estudio de la hipertensin vasculorrenal.
Estudio evolutivo de un rin trasplantado.
Que ventajas tiene la gammagrafa pulmonar?
Conocer la ventilacin diferencial de cada pulmn,
inhalando gas radioactivo o partculas radioactivas y cono-
cer el grado de insuficiencia respiratoria.
En el diagnstico de la perfusin pulmonar, previa in-
yeccin intravenosa de partculas de albminas radiactivas.
Cul es el valor de la ventriculografa cardaca?
Se le conoce tambin como MUGA (multigated
adquisition) y permite obtener imgenes del pase sangu-
neo intracardaco durante el ciclo cardaco, utilizando
eritrocitos marcados con sustancias radioactivas. Permite
una valoracin funcional del corazn y las imgenes se
pueden obtener durante el reposo y despus de un esfuer-
zo fsico.
Para qu se utiliza la gammagrafa con galio?
El galio se utiliza para localizar zonas de infeccin ac-
tiva o abscesos (actualmente suplantado por los leucocitos
radiomarcados) y para los estudios de los linfomas no HDG.
158
Para qu sirve la gammagrafa tiroidea?
Sirve para revelar zonas hiperfuncionales,
hipofuncionales o ambas a la vez, como ndulos o masas.
Se han utilizado los trminos de ndulos calientes o fros
en las lesiones palpables de la tiroides, considerando que
los ndulos calientes casi siempre son benignos. Actual-
mente se ha visto sustituida por el ultrasonido y la biopsia
con aguja fina.
Si la dosis de radiacin que recibe un paciente en
un estudio de MN es inferior a la que recibe en los
estudios radiogrficos, por qu ella no predomina
entre las imgenes mdicas?
Hay tres razones: resolucin espacial, resolucin es-
pacial y resolucin espacial.
Radiologa torcica
Principios generales y reconocimiento de
patrones
Cules factores tcnicos deben verificarse en
el momento de interpretar un rayo X de trax fron-
tal?
Son cuatro:
Que la radiografa se tome en inspiracin, lo que se
comprueba cuando se pueden contar en la placa entre 5 y
6 arcos costales anteriores.
Posicin del paciente. Confirmar que se realiz en po-
sicin vertical, lo que es importante para reconocer el ta-
mao y distribucin de los vasos pulmonares y el tamao
de la silueta cardaca y para identificar la presencia de aire
o lquido en la cavidad pleural.
Penetracin adecuada. Se dice que es adecuada cuando
se pueden identificar las estructuras broncovasculares a
travs del corazn, y adems los discos intervertebrales
hasta la porcin media de la columna dorsal.
Que no exista rotacin del paciente, lo que se com-
prueba al trazar una lnea vertical que conecta las apfisis
espinosas de las vrtebras dorsales altas y que cursa per-
pendicular a una lnea horizontal trazada al nivel de la ca-
beza de las clavculas.
Qu ventajas tienen las radiografas de trax PA
en comparacin con las AP?
En la vista PA, el corazn queda ms cercano a la
pelcula de rayos X y por tanto la imagen sufre menor dis-
torsin (tamao ms real).
Se pueden alterar las tcnicas radiogrficas para
mejorar la utilidad diagnstica de una radiografa de
trax?
S. Los neumotrax pequeos se visualizan mejor en
una radiografa obtenida al final de la espiracin. Del mis-
mo modo las vistas apicales del trax ponen al descubierto
lesiones ocultas por el esqueleto torcico, y las proyeccio-
nes en decbito lateral permiten un mejor diagnstico de
los derrames pleurales pequeos.
Por qu son importantes las radiografas
torcicas laterales?
Cerca del 10 % de las lesiones pulmonares solo se
visualizan en esta vista.
Las lesiones pueden localizarse en las tres dimensio-
nes.
Permiten confirmar una lesin visualizada en la radio-
grafa frontal.
A qu se debe que existen lesiones pulmonares
las cuales slo se visualizan en la vista lateral?
Es debido a que en el trax existen los llamados pun-
tos ciegos especialmente por detrs del corazn y en los
segmentos basales posteriores (por detrs del diafragma).
Cules limitaciones tienen los rayos X portti-
les de trax?
Hay limitaciones tcnicas y por parte de los pacientes,
que dificultan la interpretacin de los resultados.
Cules son las caractersticas radiogrficas de
la enfermedad intersticial y de la alveolar?
La lesin intersticial se caracteriza por: engrosamiento
peribronquial, lneas de Kerley, engrosamiento de las cisu-
ras interlobulillares y borramiento perihiliar.
Las lesiones patolgicas del alvolo producen:
opacidades no homogneas, asimtricas y mal delimitadas
y por lo general se acompaan de broncograma areo (bron-
quios llenos de aire rodeados por alvolos radiopacos).
Cules enfermedades se presentan con un pa-
trn alveolar y cules con un patrn intersticial?
Patrn alveolar: neumona bacteriana, edema pulmonar
(cardiognico y no cardiognico), broncoaspiracin y he-
morragia pulmonar.
Patrn intersticial: fibrosis pulmonar, sarcoidosis,
linfangitis carcinomatosa, neumona aspirativa crnica
(asbestosis y silicosis).
159
En que pacientes est indicada la realizacin de
un rayo X de trax inmediato?
Pacientes con problemas cardiovasculares agudos o que
reciben respiracin mecnica.
Pacientes con tubo endotraqueal.
Pacientes en los que se acaba de realizar un cateterismo
venoso central o la colocacin de un catter de Swanz-
Ganz en la aorta.
Pacientes en que se ha colocado un tubo nasogstrico
y hay sospecha de una intubacin incorrecta.
En los pacientes en que se ha colocado un catter de
drenaje pleural.
Si una neumona no regresa con el tratamiento,
a qu se debe?
No se ha utilizado el antibitico correcto.
El paciente no hace el tratamiento de acuerdo con la
indicacin del mdico.
Hay alteraciones en el mecanismo de defensa del pa-
ciente.
No se trata de una neumona.
Qu hacer en estos casos?
Una TC que puede aclarar el diagnstico.
Una broncoscopia para descartar un cuerpo extrao
aspirado o un tumor y tomar biopsia.
Cundo se debe sospechar la aspiracin de un
cuerpo extrao en un nio?
Cuando el cuadro clnico (sobre todo de tos persistente
y disnea) est acompaado de la visualizacin de un cuerpo
extrao radiopaco, de un enfisema obstructivo o de una
atelectasia pulmonar mantenida.
Cules son los mejores mtodos para estable-
cer o descartar el diagnstico de embolia pulmonar?
MN.
Angiografa pulmonar con catter.
AngioTAC.
AngioRM.
Cundo se sospecha el diagnstico de un DRA?
En un paciente con antecedentes de una afeccin gra-
ve (quemaduras, traumas, broncoaspiracin, pancreatitis
aguda, coagulacin intravascular diseminada) con instala-
cin aguda de un DR severo.
Cul es la evolucin clinicorradiolgica habitual
de un DRA?
Entre las 12 y 24 horas de iniciada la disnea, la radio-
grafa del trax se hace patolgica con aparicin de
opacidades perifricas bilaterales y presencia de
broncograma areo. Se corresponde con la fase exudativa.
A partir del sexto da ocurre una hiperplasia de los
neumocitos tipo II, con exudado de polimorfos nucleares y
macrfagos que rodean los espacios areos, cubiertos por
membrana hialina y asociados a fibroblastos. Con los ra-
yos X de trax puede haber una aparente mejora en los
pacientes que presentan respiracin asistida, pero despus
predomina la fase proliferativa con fibrosis pulmonar y
empeoramiento de las lesiones que son bilaterales.
Cul es la mejor manera de diagnosticar un
neumotrax en un traumatismo torcico?
Con la TC helicoidal.
Cul es el mejor mtodo para diagnosticar una
ruptura traumtica de la aorta?
La TC helicoidal por va intravenosa.
Neumona
Cundo estara indicado una radiografa de trax en
un paciente con una enfermedad respiratoria aguda?
En las siguientes condiciones: edad mayor que 40 aos
o demencia con hallazgos patolgicos al examen fsico,
hemoptisis, leucocitosis, hipoxemia, afeccin de las
coronarias, ICC o sospecha de neumona.
Es posible el diagnstico radiogrfico especfi-
co de las diferentes formas de neumonas?
Si bien los datos radiogrficos pueden sugerir un diag-
nstico especfico, siempre se requiere del examen micro-
biolgico o inmunolgico del esputo, del anlisis de la san-
gre o de una muestra del tejido pulmonar.
Cul es la diferencia entre neumona y
neumonitis?
No hay diferencia. A veces se utiliza el trmino de
neumonitis cuando no se est seguro que se trata de una
infeccin.
Por qu es importante la presencia de
neutropenia en la evolucin radiogrfica de una neu-
mona?
Los pacientes con neutropenia pueden presentar un
cuadro clnico de neumona sin manifestacin radiogr-
fica.
Es diferente la neumona de los nios pequeos
de la de los adultos?
S. En los nios pequeos casi siempre es de origen
viral, por lo que son muy raras las reas de consolidacin
pulmonar.
160
Hay algunas formas atpicas de neumonas?
S:
- La neumona redondeada, por lo general debida a un
neumococo.
- Los ndulos pulmonares mltiples, que acompaan a
la neumona por sarampin.
Qu otras enfermedades simulan una neumona?
El cncer pulmonar puede provocar una neumona
obstructiva, mientras que el cncer bronquioalveolar se
asemeja a una neumona, debido a que las clulas
neoplsicas llenan los alvolos. El linfoma pulmonar tam-
bin puede producir un patrn de neumona alveolar.
Cul es el aspecto radiogrfico de la neumona
por Neumocisti carinii en el SIDA?
Produce opacidades simtricas y bilaterales, aunque
puede provocar otros patrones: adenopatas hiliares o
mediastinales, derrame pleural, cavidades en los lbulos
superiores, etc.
Cul es el aspecto de la tuberculosis en el SIDA?
Predominan las opacidades del espacio areo y los
ganglios, es rara la cavitacin, que es expresin de una
inmunidad celular relativamente intacta, la cual est perdi-
da en estos pacientes.
En qu paciente con hemoptisis estn indica-
dos los estudios radiogrficos?
Frente a una hemoptisis severa o aguda, principalmen-
te con factores de riesgo de malignidad (antecedentes de
fumador).
Derrame pleural
Cules variedades de derrame pleural existen
y seale si es posible diferenciarlas por los rayos X?
El derrame pleural puede originarse a partir del plas-
ma, pus, sangre, quilo, orina, lquido asctico o bilis. Todos
los lquidos pleurales tienen el mismo aspecto en los rayos
X y solo la TC ayuda a diferenciar la composicin de un
derrame pleural.
Qu cantidad de lquido debe existir en el espa-
cio pleural para que pueda identificarse en la radio-
grafa del trax y cmo es posible diagnosticar una
pequea cantidad de lquido pleural?
Debe haber entre 150 y 300 mL y en caso de duda, se
puede utilizar la tcnica de Pancoast.
Cul es la diferencia entre derrame libre, tabi-
cado y subpulmonar?
Derrame libre. El lquido se modifica con los cambios
de posicin del paciente.
Derrame tabicado. Hay bandas fibrosas que dividen el
espacio pleural en compartimentos que no se comunican.
Derrame subpulmonar. El lquido ocupa el espacio en-
tre la base del pulmn y el diafragma; se identifica en el
lado izquierdo por un aumento de la distancia entre la parte
superior de la burbuja gstrica y el pseudodiafragma; en el
lado derecho, porque produce una aparente elevacin del
hemidiafragma.
Qu es un pseudotumor pleural y cules son las
causas ms frecuentes?
El pseudotumor pleural es un derrame que se acumula
en las cisuras; se acompaa con frecuencia por la insufi-
ciencia cardaca repetida con derrame pleural encapsulado.
La masa pseudotumoral se modifica con las diferentes po-
siciones del paciente.
Cules son los signos radiogrficos de un de-
rrame pleural libre?
Borramiento del seno costofrnico, que describe un
arco de concavidad superointerna.
Prdida de la definicin del hemidiafragma.
Aumento en la densidad del hemitrax.
Cuando el derrame es grande hay desplazamiento del
mediastino.
Neumotrax
Qu es el neumotrax espontneo y cules
enfermedades se acompaan de un neumotrax es-
pontneo secundario?
El neumotrax espontneo se presenta sin una causa
aparente. Puede ser primario cuando no hay ningn tras-
torno pleuropulmonar subyacente o secundario, que acom-
paa con frecuencia a la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, a la fibrosis pulmonar y algunos tumores primarios
o secundarios.
Con qu se ha implicado la patognesis del
neumotrax espontneo primario?
Acompaa con frecuencia a las bullas apicales y no es
raro su repeticin.
Qu es un neumotrax a tensin?
Es un neumotrax en que la presin intrapleural es
mayor que la de la atmsfera, casi siempre es voluminoso,
lo que obliga a evacuarlo. Ocurren con frecuencia en los
pacientes con ventilacin mecnica a presin positiva.
Se debe esperar para realizar una radiografa de
trax frente a la sospecha clnica de un neumotrax a
tensin?
No, porque debe realizarse una pleurotoma de urgen-
cia con sonda de drenaje.
161
Cmo se hace el diagnstico de neumotrax?
Se prefiere utilizar la tcnica de espiracin forzada,
para tratar de visualizar la pleura visceral y el pulmn sub-
yacente colapsado, que est asociado con la presencia de
un rea hipertransparente sin trama broncovascular.
Cundo deber drenarse un neumotrax?
Siempre que haya peligro para la vida del paciente.
Embolia pulmonar
Qu diferencia hay entre embolia e infarto
pulmonar?
El infarto se produce cuando el mbolo se aloja en una
rama de la arteria pulmonar y la obstruye, lo que causa
necrosis del tejido pulmonar por una pobre irrigacin san-
gunea. Solo el 10 % de las embolias pulmonares se acom-
paan de un infarto y la mayora de los mbolos se originan
en las venas profundas de la pelvis y las piernas.
Qu datos en la placa simple de trax hacen sos-
pechar un tromboembolismo pulmonar (TEP)?
Cardiomegalia con predominio derecho.
Agrandamiento de las arterias pulmonares centrales.
Oligohemia localizada (signo de Westermark).
Atelectasias lineales en las bases con elevacin del
hemidiafragma.
Opacidad en cua, de base perifrica y vrtice in-
terno truncado (signo de la giba de Hampton).
Qu valor tiene la gammagrafa nuclear de ven-
tilacin-perfusin en el diagnstico de embolia
pulmonar?
Esta tcnica muestra fcilmente las zonas donde hay
dficit de perfusin arterial pulmonar, as como las porcio-
nes de los pulmones que tienen una ventilacin inadecua-
da.
Cundo se puede descartar con una gammagrafa
el diagnstico de una embolia pulmonar?
Cuando la gammagrafa de ventilacin-perfusin es
normal.
Cules son algunos de los factores de riesgo de
un TEP?
Aproximadamente entre el 80 y 90 % se asocian con
trombosis venosa profunda en los miembros inferiores.
Es complicacin frecuente de una ciruga mayor, in-
movilizacin prolongada, cardiopata, enfermedad pulmonar
obstructiva, edema paraneoplsico, embarazo, puerperio,
anticonceptivos orales, obesidad, edad avanzada, etc.
Cncer pulmonar
Cul es el concepto de ndulo pulmonar solitario?
Ndulo nico, menor que 4 cm.
Rodeado por aire pulmonar en su mayor extensin.
Puede tener cavitacin o calcificacin. La calcifica-
cin orienta hacia la benignidad sobre todo si es difusa,
central, en anillo o en palomitas de maz, de bordes ntidos.
El ndulo benigno no se intensifica con el contraste y es de
crecimiento lento.
Existe correlacin entre el aspecto
imagenolgico y la variedad histolgica de cncer
pulmonar?
S:
La cavitacin es frecuente en el tumor de clulas
escamosas y muy rara en el de clulas pequeas.
El carcinoma de clulas pequeas se acompaa con
frecuencia de adenopatas mediastinales y pocas lesiones
parenquimatosas.
El tumor de Pancoast ocurre con mayor frecuencia en
el carcinoma de clulas escamosas y en el adenocarcinoma.
El carcinoma de clulas escamosas produce con fre-
cuencia una masa central asociada con atelectasia o con
neumona obstructiva y cavitacin en el 30 % de los casos.
El adenocarcinoma suele presentarse como un ndulo
o masa en la periferia. Su variedad de clulas
bronquioalveolares suele presentarse como una
bronconeumona que no resuelve con el tratamiento.
El carcinoma de clulas pequeas se presenta como
una masa central con adenopatas mediastnicas y mets-
tasis a distancia.
El carcinoma de clulas grandes suele manifestarse
como una masa perifrica de gran tamao.
Las neoplasias neuroendocrinas constituyen cerca del
85 % de los tumores pulmonares benignos y suelen
clasificarse en tpicos o atpicos, de acuerdo con su aspec-
to histolgico.
Insuficiencia cardaca congestiva
y edema pulmonar
Cmo se calcula el tamao del corazn en un
rayo X del trax?
Se puede hacer de manera subjetiva cuando hay gran
experiencia, aunque la mejor manera es medir la distancia
entre el extremo del borde cardaco derecho y la lnea media
y sumarla a la distancia entre el extremo del borde carda-
co izquierdo y la lnea media; la suma no debe exceder la
mitad del dimetro torcico transverso mayor, lo que se
conoce como ndice cardiotorcico. Se considera normal
entre 25 y 50 %, indeterminado entre 50 y 60 % y anormal
cuando es mayor que el 60 %.
162
Cules cavidades se alteran en las siguientes
afecciones cardacas?
Estenosis mitral: AI y VI.
Insuficiencia mitral: AI y VI.
Estenosis artica o insuficiencia artica: VI.
Es lo mismo ICC que edema pulmonar?
No. El edema pulmonar es el aumento de lquido en el
espacio extravascular del pulmn, mientras que la ICC se
refiere a una descompensacin cardaca, que se acompa-
a de edema perifrico o pulmonar.
Qu es un edema pulmonar atpico? Cules son
sus causas ms frecuentes?
El edema pulmonar cardiognico tpico casi siempre
produce opacidades simtricas y no homogneas en el es-
pacio areo, por lo general dispuestas en alas de maripo-
sa. En ocasiones es atpico, casi siempre unilateral, lo que
depende de diferentes factores.
Entre sus causas ms frecuentes se citan: el cmulo
posterior o francamente unilateral del edema pulmonar por
posicin en la cama; el edema pulmonar unilateral por una
anomala vascular (hipoplasia) o por una embolia; el ede-
ma unilateral que acompaa a la evacuacin rpida de un
derrame pleural extenso y el que se asocia al enfisema
pulmonar.
Cules son los signos radiogrficos que diferen-
cian a un edema cardiognico de uno no cardiognico?
Puede el tamao del corazn hacer el diagnstico
diferencial?
La prominencia de los vasos pulmonares en los lbulos
superiores y el ensanchamiento del mediastino superior
permiten esta diferenciacin. El edema pulmonar alveolar
cardiognico afecta de manera simtrica a los dos pulmo-
nes con predominio basal, no as el edema pulmonar no
cardiognico.
El tamao del corazn no permite esta distincin en
todos los casos.
A que se deben las llamadas lneas de Kerley
de la ICC?
Es la expresin de edema pulmonar en las estructuras
intersticiales subpleural y perifrica, y preceden a las ma-
nifestaciones clsicas del edema agudo del pulmn (ima-
gen en alas de mariposa).
Cules tcnicas permiten obtener informacin
de una afeccin de las coronarias?
La arteriografa coronaria, previo cateterismo carda-
co, que debe mostrar un estrechamiento del 70 % o ms en
el corte transversal de una arteria coronaria.
La gammagrafa con galio y tecnecio que dan infor-
macin secundaria de la irrigacin miocrdica.
La ecocardiografa de reposo y esfuerzo.
La angioTAC coronaria.
Los estudios de perfusin miocrdica por IRM.
Cules son las causas ms frecuentes de un de-
rrame pericrdico?
Infecciones.
Reacciones inmunolgicas.
Hemopericardio traumtico.
Tumores primitivos y metastsicos del pericardio.
Pericarditis urmica o posradioterapia.
Qu estudios imagenolgicos son tiles en el
derrame pericrdico?
Rayos X de trax, que en los derrames grandes produ-
ce modificacin de la silueta cardaca.
Fluoroscopia cardaca.
Ecocardiografa TT y TE (diagnstica y teraputica).
TAC.
IRM.
Qu se entiende por taponamiento cardaco?
Se trata de un derrame pericrdico a tensin que com-
promete el llenado diastlico ventricular, por aumento de la
presin intrapericrdica. La ecocardiografa confirma la
sospecha clnica y facilita la evacuacin del derrame.
Qu datos aporta la TC helicoidal de mltiples
canales en las afecciones coronarias agudas?
Permite identificar un dolor de origen extracardaco.
Se puede realizar un estudio contrastado de las
coronarias, con contraste por va intravenosa.
Permite un estudio funcional del corazn.
Puede identificar las calcificaciones coronarias en los
programas de deteccin precoz del infarto.
Cul es el proceder imagenolgico de un pa-
ciente con un infarto miocrdico agudo?
Rayos X de trax.
Medicina nuclear (SPECT).
TAC helicoidal de mltiples canales.
Ecocardiografa
Arteriografa coronaria.
Cul es la regla de oro en el diagnstico de una
coronariopata aguda?
La coronariografa con cateterismo arterial, que tiene
finalidades diagnstica y teraputica. Hay que recordar que
solo un tercio de los infartos del miocardio son provocados
por una estenosis significativa de una de las arterias
163
coronarias (ms del 75 %) y que las placas no estenticas
causan aproximadamente el 80 % de los infartos cardacos.
Cules son las complicaciones ms frecuentes
de un infarto del miocardio?
Shock cardiognico. Se asocia con hipotensin severa
y edema agudo del pulmn.
Ruptura del msculo cardaco. Se asocia con derrame
pericrdico de rpida aparicin.
Ruptura de un msculo papilar. Provoca insuficiencia
cardaca con aparicin de un soplo.
Aneurisma y pseudoaneurisma del ventrculo.
Alteraciones mediastnicas e hiliares
Cmo se reconocen en las radiografas torcicas
las alteraciones mediastnicas e hiliares?
Por los cambios en la forma, tamao, densidad y posi-
cin de las estructuras mediastnicas e hiliares normales y
por el compartimiento en que se localizan.
En qu momento el timo alcanza su mximo ta-
mao y peso?
El timo puede verse desde el recin nacido hasta los
12 a 19 aos de edad; a partir de esta edad empieza a
disminuir, por lo que su visualizacin hasta antes de los 19
aos no constituye una patologa.
Qu tamao debe tener un ganglio mediastinal
para que se considere patolgico?
Los que miden ms de 2 cm de dimetro se consideran
anormales.
Cul es el mejor mtodo imagenolgico para el
diagnstico de un ganglio metastsico mediastinal?
La TEP.
Cul es el mtodo imagenolgico ms til para
el diagnstico de una adenomegalia mediastinal?
La TC. Una adenomegalia puede ser producida tanto
por un proceso infeccioso como tumoral. Cuando se iden-
tifica una calcificacin debe ser de naturaleza benigna.
Cules tumoraciones son ms frecuentes en el
mediastino anterior?
Las lesiones del timo, el bocio intratorcico, los
teratomas (calcificados), los quistes del pericardio y la di-
latacin de la aorta ascendente.
Cules lesiones tumorales predominan en el
mediastino medio?
Las afecciones ganglionares inflamatorias o tumorales.
Cules lesiones tumorales son ms frecuentes
en el mediastino posterior?
Las lesiones derivadas del tejido nervioso: neurofibroma,
ganglioneurofibroma, neuroblastoma torcico (calcificacin),
algunas afecciones del esfago y de la columna y su con-
tenido.
Aorta. Aneurisma. Diseccin y ruptura
artica torcica
Qu es un aneurisma y qu es una diseccin
artica?
El aneurisma daa todas las capas de la aorta e intere-
sa toda la circunferencia del segmento artico afectado.
La diseccin es un desgarro de la ntima, que permite
que la sangre penetre hacia la capa media de la aorta, por
lo cual crea un segundo conducto para el flujo sanguneo.
Qu entidades se incluyen bajo el trmino de
sndrome artico agudo (SAA)?
Se refiere a un grupo de enfermedades que afectan la
pared de la aorta y en cuyo cuadro clnico predomina el
dolor torcico, con un riesgo elevado de muerte. Incluye
tres lesiones bsicas:
- Diseccin artica.
- Hematoma intramural.
- lcera ateromatosa penetrante.
Cules son los signos radiogrficos que obligan
a la ciruga urgente de un aneurisma o diseccin de
la aorta?
Aumento de tamao evolutivo de la aorta.
Aumento de tamao evolutivo de la silueta cardaca,
por derrame pericrdico o dilatacin de cavidades cardacas.
Ensanchamiento del mediastino por hemorragia
mediastinal.
Aumento de un derrame pleural presente.
Cules mtodos imagenolgicos son tiles en
el diagnstico de una diseccin artica?
Placa simple del trax evolutiva. Hay crecimiento pro-
gresivo de la aorta y desplazamiento de la calcificacin de
la ntima.
Aortografa. Es la regla de oro para el diagnstico.
Angio-TAC y angio-IRM. Tienden a sustituir a la
aortografa convencional.
En qu consiste la clasificacin de Stanford de
la diseccin artica?
Esta clasificacin se basa en el sitio de ruptura de la
ntima y en la extensin del hematoma disecante:
Tipo A. Incluye todas las disecciones que se inician en
la aorta ascendente, y el sitio de recanalizacin se localiza
164
en cualquier lugar del trayecto de la aorta; ocurre en el 60 %
de los casos y requiere tratamiento quirrgico. Es de muy
mal pronstico.
Tipo B. La diseccin se inicia ms all de la arteria
subclavia izquierda; comprende el 40 % restante y requie-
re de observacin clnica,as como de control de la tensin
arterial.
Cmo se puede sospechar el diagnstico
imagenolgico de una ruptura traumtica de la aor-
ta?
Placa simple de trax. Buscar alteraciones del
mediastino superior, del contorno de la aorta, fracturas de
las primeras costillas y lesin pulmonar traumtica.
Ecocardiografa transesofgica. Requiere gran expe-
riencia.
TC helicoidal de mltiples canales. Buscar hemorragia
mediastinal, extravasacin del contraste y visualizacin del
flap de la ntima disecada o ruptura de la aorta.
AngioIRM. Pocas veces usada.
Aortografa torcica. Es la regla de oro, que puede
tener tambin fines teraputicos.
Radiologa del sistema
gastrointestinal
Generalidades
En qu se diferencian los pliegues transversa-
les o vlvulas conniventes del yeyuno de las del leon?
Que son ms prominentes en el yeyuno.
Qu son las haustras?
Son los pliegues transversos del colon, que a diferen-
cia de las vlvulas conniventes del ID no son
circunferenciales.
Cules son las compresiones normales del es-
fago torcico?
Son dos: la del botn artico y la del bronquio tronco
izquierdo.
Cules aspectos hay que identificar en un US
del hgado?
Ecotextura del parnquima.
Bsqueda de una masa.
Visualizacin de las estructuras del hilio.
Anlisis del eje esplenoportal.
Cul es la anatoma ultrasonogrfica lobular del
hgado?
Una lnea que pasa por el lecho vesicular y la vena
heptica media lo divide en lbulo derecho e izquierdo. El
lbulo heptico izquierdo est dividido en un segmento
medial y otro lateral (no relacionado con la lnea media),
por la cisura del ligamento redondo y la vena heptica iz-
quierda. El lbulo caudado se encuentra separado del lbu-
lo heptico izquierdo por la cisura del ligamento venoso, y
para algunos constituye un lbulo independiente.
Cules porciones del pncreas pueden
visualizarse en el US?
Todas las porciones, aunque a veces es difcil ver la
cola. Se puede ayudar con la ingestin de agua.
Radiologa del esfago
Seale los estudios radiogrficos que se usan para
visualizar el esfago.
Esofagograma con bario.
TAC con contraste oral.
US endoscpico.
Qu ventaja tiene la endoscopia sobre los estu-
dios radiogrficos del esfago?
Permite obtener de modo simultneo una biopsia.
Seale las causas ms frecuentes de disfagia in-
trnseca y extrnseca?
Disfagia intrnseca: estenosis, anillo de Schatzki,
diafragma esofgico, tumores benignos y cncer.
Disfagia extrnseca: neoplasia mediastinal,
adenomegalias, masas mediastinales benignas, anomalas
vasculares y osteofitos de la columna cervical.
Cmo se hace el diagnstico de una acalasia del
esfago?
Por la presencia de una estenosis apretada y simtri-
ca, en pico de ave, en la porcin distal del esfago, con
dilatacin por encima, durante un esofagograma.
Cul es una de las infecciones ms frecuente
del esfago y seale si hay algn aspecto radiogrfico
sugestivo?
La Candida albicans, frecuente en los pacientes
inmunodeprimidos (SIDA); la infeccin provoca un aspec-
to velloso, a menudo con ulceraciones.
Cul es el aspecto radiogrfico de las vrices
esofgicas?
En el esofagograma provoca defectos de llenado de la
submucosa, en forma de serpentina, que disminuyen su
165
calibre cuando el esfago se distiende con el bario, lo que
lo diferencia de la variedad varicosa del cncer esofgico,
en que el defecto es permanente.
Cul es el aspecto radiogrfico del cncer
esofgico?
Se trata de un cncer de clulas escamosas que pro-
voca una masa intraluminal, irregular, ssil, polipoidea o
ulcerosa. Otras veces es infiltrante y se puede confundir
con una acalasia o un ulcus pptico estenosante.
Qu es un divertculo de Zenker?
Es un divertculo verdadero, situado al nivel del esfn-
ter esofgico superior que puede provocar una masa
mediastinal superior, con un nivel hidroareo en su interior.
Hemorragia gastrointestinal
Cules son las causas ms frecuente de una he-
morragia gastrointestinal?
lcera pptica.
Gastritis hemorrgica aguda.
Vrices esofgicas.
Esofagitis.
Neoplasias.
Qu es la diverticulosis del esfago?
Se trata de un trastorno adquirido en el que se produce
una herniacin de la mucosa y la submucosa en las capas
musculares, para formar un sculo o divertculo. Sus com-
plicaciones ms frecuentes son: la hemorragia y las infec-
ciones.
lcera pptica
Cules son las causas ms frecuentes de un en-
grosamiento de los pliegues gstricos?
Gastritis.
Linfoma.
Adenocarcinoma.
Vrices.
Enfermedad de Menetrier.
Cmo diferenciar entre lcera gstrica benigna
y maligna?
lcera benigna. Proyeccin del nicho por fuera del
sitio esperado en la pared gstrica, presencia de una lnea
delgada y bien delimitada con bordes rectos en la base del
nicho (lnea de Hampton) y un anillo lcido que separa al
nicho de la mucosa gstrica.
lcera maligna. Los pliegues gstricos no llegan a la
base de la lcera, son irregulares o amputados; el nicho no
se proyecta ms all del lugar esperado en la pared gstrica,
reconocimiento de los signos de Carman y del complejo de
Kirklin.
Dnde se localiza con ms frecuencia la lcera
duodenal?
La mayora, en la primera porcin del duodeno. La
deformidad crnica del bulbo duodenal debido a la cicatri-
zacin puede provocar una imagen en hoja de trbol, que
es permanente y no se modifica con el tratamiento.
Enfermedad inflamatoria del intestino
grueso
Seale algunos signos de apendicitis en la placa
simple?
Presencia de un apendicolito (10 %).
leo paraltico segmentario.
Masa en FID (plastrn o absceso).
Cules son los mtodos de imagen que se utili-
zan para el diagnstico de apendicitis?
En el nio y en los adultos delgados tiene gran valor el
US, en el que se puede ver un apndice de dimetro trans-
versal mayor que 6mm, que no se deja comprimir con el
transductor. Se puede visualizar la sombra del clculo den-
tro del apndice.
La TC es de mayor valor en los adultos obesos y pue-
de mostrar un apndice engrosado, con ms de 6mm de
dimetro en un corte transversal, que se intensifica con el
contraste y se asocia con cambios inflamatorios en la gra-
sa vecina; es la tcnica ideal para el diagnstico de sus
complicaciones (perforacin y absceso).
Cul es la diferencia entre diverticulitis y
diverticulosis?
Solo del 10 al 20 % de los pacientes con una
diverticulosis conocida, desarrollan una diverticulitis, y los
mejores mtodos para su estudio son: el colon por enema y
la TAC, que pueden mostrar los divertculos, estrechamiento
de la luz del colon por espasmo, signos de compresin ex-
trnseca por engrosamiento de la pared o absceso, fijacin
del colon y presencia de trayectos fistulosos (diverticulitis).
Hay que diferenciar la diverticulitis de un carcinoma, sobre
todo cuando este ltimo ha sufrido una perforacin.
Obstruccin intestinal
Ser estudiado en el acpite de urgencias
Enfermedades pancreticas
Cules son los mejores estudios no invasivos
para determinar el estado de un cncer pancretico?
La TC por va intravenosa y el US endoscpico.
166
Cules son los signos que hacen sospechar que
un tumor pancretico es irresecable?
Tamao mayor que 3 cm.
Englobamiento tumoral de las arterias y venas mayo-
res vecinas.
Invasin de rganos vecinos (que excluye al duodeno).
Presencia de metstasis a otros rganos.
Enfermedades hepticas
Qu significado tiene en el US el llamado cielo
estrellado del hgado?
Es lo que ocurre en algunos pacientes con hepatitis
aguda, lo que es provocado por disminucin de la
ecogenicidad del hgado por el edema y donde la trada
portal resalta de modo brillante.
Seale los signos US en las hepatitis?
Puede ser normal.
Engrosamiento de la pared vesicular y dilatacin de la
vescula.
Evolutivamente puede progresar hacia una cirrosis.
Qu aspecto tiene el cncer hepatocelular en
los estudios con imgenes?
Aparece como una masa focal que invade las venas
vecinas.
Puede ser multifocal o difuso.
En la TC o IRM el tumor se intensifica con el contras-
te, sobre todo en la fase venosa.
Cules son las lesiones hepticas benignas ms
frecuentes?
Hemangioma.
Adenoma.
Hiperplasia nodular focal.
Quistes.
Cules tumores producen con ms frecuencia
metstasis hepticas?
Los del TGI, mama y pulmn.
Tumores del estmago, intestino delgado
y colon
Qu factores predisponen al cncer gstrico?
Plipos.
Enfermedad de Menetrier.
Gastritis atrfica.
Cmo se manifiestan en los rayos X un cncer
gstrico?
Masa polipoidea con ulceracin o sin ella.
Cncer superficial y difuso.
Carcinoma escirrtico (linitis plstica).
Cmo se manifiesta en los rayos X el linfoma
gstrico?
Engrosamiento e infiltracin de los pliegues gstricos
de forma focal o difusa.
Masas polipoideas nodulares o ulceradas.
Ndulos mltiples.
Cul es el tumor primario del intestino delgado
que produce rubor y diarrea?
El carcinoide, que predomina en la porcin distal del
leon.
Cul es el aspecto del linfoma del intestino del-
gado?
Predomina en el leon terminal.
Provoca borramiento de la mucosa con
estrechamientos segmentarios.
Masa con cmulo amorfo de bario, que comunica con
la luz de un asa delgada anormal.
Dilatacin aneurismtica del intestino.
Cul es la lesin precursora ms frecuente del
cncer del colon?
Los adenomas que pueden ser tubulares (75 %), tbulo-
vellosos (15 %) y vellosos (10 %) son los ms malignos.
Cules son las formas radiogrficas ms frecuen-
tes del cncer de colon?
Estrechamiento circunferencial, en mordida de man-
zana.
Lesiones planas.
Forma de infiltracin difusa (linitis plstica).
Enfermedades de la vescula y vas
biliares
Cul es el mejor mtodo para estudiar los cl-
culos de la vescula y vas biliares?
El ultrasonido.
Qu entidades pueden provocar un engrosa-
miento de la pared vesicular?
Colecistitis, cirrosis, ascitis, hipoproteinemia, hepatitis,
adenomiomatosis y el cncer de la vescula.
Cul es el mejor mtodo para visualizar los con-
ductos biliares dilatados y cules son los diagnsti-
cos diferenciales?
El US es el mejor mtodo.
Diagnstico diferencial: estenosis biliar, tumores
pancreticos y tumores biliares primitivos y metastsicos.
167
Adems del US Qu otros mtodos se pueden
utilizar para diagnosticar una obstruccin de las vas
biliares?
La TAC.
La colangiografa con IRM.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
La colangiografa percutnea o laparoscpica.
Enfermedades inflamatorias del intestino
Cules son las manifestaciones de los rayos X
en la enfermedad de Crohn?
Predomina en el leon terminal.
Lesiones segmentarias con inflamacin difusa
intramural del intestino, separado por segmentos norma-
les.
lceras longitudinales y transversales con aspecto en
empedrado.
Rigidez y fibrosis con estenosis (signo de la cuerda)
y formacin de fstulas.
Qu es el megacolon txico y a qu se debe?
Es una marcada distensin gaseosa del colon, que pue-
de progresar a la perforacin y muchas veces es la mani-
festacin inicial de una colitis ulcerativa.
Calcificaciones abdominales
Qu porcentaje de los clculos biliares son
radiotransparentes?
Alrededor del 80 %.
Qu se conoce como vescula en porcelana?
Es una calcificacin de la pared vesicular en cscara
de huevo y se asocia con frecuencia al cncer de la ves-
cula.
Qu porcentaje de los clculos urinarios es vi-
sible en un TUS?
Alrededor del 80 %.
Cules son las causas ms frecuentes de una
calcificacin en el hgado?
Infecciones granulomatosa o parasitarias.
Hematoma antiguo.
Algunas variedades de metstasis.
Algunos tumores benignos y malignos del hgado.
calcificacin esplnica?
Infecciones.
Hematoma traumtico antiguo.
Tumores primitivos o metastsicos.
calcificacin en la GSR?
Hematoma antiguo.
Infecciones.
Tumores malignos.
Si el US es la tcnica habitual para el diagnstico
de una colecistitis aguda en qu casos se hace ne-
cesario utilizar la TC?
Colecistitis alitisica con un cuadro clnico no bien de-
finido.
En algunas de las complicaciones principales de la
colecistitis aguda: colecistitis gangrenosa, perforacin
vesicular, colecistitis enfisematosa, colangiitis ascendente.
En los pacientes obesos con un leo paraltico aso-
ciado.
Radiologa del sistema
genitourinario
Generalidades. Sistema urinario
Con qu frecuencia se visualizan los clculos
radiopacos del tracto urinario en el TUS?
Aproximadamente el 80 % de los pacientes y se acon-
seja complementarlo con la ecografa.
Qu valor tiene el urograma descendente (UD)
en un paciente que presenta clico nefrtico?
El UD an conserva su valor para demostrar los cl-
culos en el interior del sistema excretor, tanto radiopacos
como radiotransparentes y puede mostrar dilatacin por
encima, o ausencia de eliminacin precoz con nefrograma
mantenido.
Qu valor tiene hoy da la TC helicoidal en el
control diagnstico de un clico nefrtico?
Es capaz de identificar cualquier tipo de clculo, inde-
pendiente de su tamao y densidad. Permite diferenciarlo
de un flebolito, as como mostrar las alteraciones
perirrenales y periureterales que acompaan al perodo in-
mediato despus de la expulsin del clculo.
Cundo una hematuria requiere un examen
imagenolgico?
Los exmenes imagenolgicos estn indicados en las
hematurias asociadas con traumas, litiasis o tumor.
Las hematurias aisladas, frecuentes en mujeres jve-
nes con antecedentes de sepsis urinaria baja o en pacien-
168
tes con una afeccin mdica renal, casi nunca requieren
un estudio imagenolgico.
Qu examen imagenolgico deben indicarse en
una mujer con cistitis recidivante?
El US, la uretrocistografa miccional y en casos ex-
cepcionales la TC o la IRM
Cules son las ventajas del US renal?
Es una tcnica econmica, segura y permite fcil iden-
tificacin del rin.
Se pueden diferenciar entre quiste y masa slida.
Permite el diagnstico de hidronefrosis.
La tcnica Doppler facilita el estudio de la
vascularizacin renal (de especial valor en la hipertensin
arterial y trasplante renal).
Cmo se realiza una pielografa intravenosa?
Se inicia con la placa simple (TUS), se inyecta el con-
traste yodado y se obtienen vistas en diferentes tiempos, lo
que depende de los hallazgos encontrados. Se aconseja
realizarlo con compresin en el hipogastrio, para obtener
mejor visualizacin del sistema excretor, excepto en los
pacientes con aneurisma abdominal, obstruccin de las vas
urinarias o ciruga abdominal reciente, en que no se debe
realizar la compresin.
El hallazgo de un solo rin en el US o en la TC
qu nos obliga a pensar?
Rin nico congnito.
Extirpacin previa de un rin.
Rin ectpico.
Hipoplasia o atrofia renal.
Qu es un rin en herradura?
Es una anomala de fusin en que los riones aparecen
unidos por sus polos inferiores, y que se complica con fre-
cuencia con hidronefrosis o litiasis.
Qu otras anomalas son frecuentes en los riones?
Rin en dromedario. Producido por una impresin
en la porcin externa y superior del rin por el bazo.
Duplicacin del sistema excretor. Puede tratarse de la
duplicacin de una parte o todo el sistema excretor con un
urter nico o doble, y llegar a la vejiga.
Ureterocele. Es una estenosis con dilatacin de la por-
cin terminal del urter, que puede ser uni o bilateral y con
frecuencia acompaa al sistema excretor superior de un
doble sistema pielocalicial.
Qu es la cistografa y para qu sirve?
Es el estudio contrastado de la vejiga, que se puede
obtener al final de una pielografa o cuando se inyecta
contraste yodado en la uretra bajo control fluoroscpico.
En el hombre debe estudiarse la uretra en la fase retrgra-
da y tambin miccional. Sus principales indicaciones son el
estudio de los traumas de la vejiga y la incontinencia urina-
ria en la mujer.
Cul es el valor del US escrotal?
Es el mejor mtodo diagnstico de la afeccin del es-
croto, principalmente cuando se utiliza la tcnica de Doppler
color.
Cules son las causas ms frecuentes de un es-
croto aumentado de volumen y doloroso?
Epididimitis aguda.
Orquiepididimitis.
Torsin del testculo.
Torsin de los apndices del testculo o epiddimo.
Trauma.
Hidrocele.
Varicocele.
Espermatocele.
Cmo se clasifican los grados de insuficiencia
renal aguda (IRA) de acuerdo con el volumen de ori-
na?
La IRA es un sndrome secundario a una prdida o
disminucin brusca de la funcin renal. El 66 % de los
casos evolucionan con oliguria (gasto diario menor que 500
mL) o de anuria cuando es menor que 50 mL. De ah la
clasificacin en IRA oligrica y no oligrica.
En qu casos se requieren los mtodos
imagenolgicos para establecer una diferenciacin
entre fallo renal agudo y la insuficiencia renal crni-
ca?
En la mayora de los casos es suficiente el cuadro cl-
nico pero a veces resulta difcil identificar una IRC agudizada
sobre todo con riones normales o incluso agrandados.
Es en estos casos donde tienen gran valor los mtodos
imagenolgicos especialmente la ecografa Doppler.
Cules son los mtodos imagenolgicos para
visualizar el tero y los ovarios?
Tanto el US transabdominal como el transvaginal es el
mtodo fundamental para la obtencin de imgenes del sis-
tema reproductor en la mujer.
La histerosalpingografa que requiere colocar una c-
nula en el orificio cervical para inyectar el contraste yodado
en el tero y las trompas, es el mtodo ideal para el estudio
de la infertilidad.
La TC y la RM son las tcnicas ideales para el estudio
de las lesiones tumorales.
169
La angiografa tiene en la actualidad un valor en el
tratamiento de algunas afecciones vasculares y en los
fibromas complicados que no tienen opcin quirrgica.
Litiasis de las vas urinarias
Cul es el estudio imagenolgico inicial para
detectar clculos en las vas urinarias?
Placa simple (TUS).
En la actualidad se prefiere la TC helicoidal y el US,
para identificar el clculo y conocer el estado funcional del
rin.
Cmo sospechar la presencia de un clculo
ureteral en una pielografa intravenosa?
Visualizacin de un clculo radiopaco en el trayecto
del tracto urinario.
Dilatacin del sistema excretor hasta el sitio donde se
localiza el clculo.
Otras veces se ve un nefrograma obstructivo con una
imagen calcificada en el trayecto del urter.
Todos estos datos se pueden confirmar mejor con la
realizacin de una TC helicoidal, luego de la inyeccin del
contraste intravenoso.
Qu es un clculo coraliforme?
Es un clculo, por lo general de gran tamao, que dibu-
ja gran parte del sistema excretor y casi nunca se acompa-
a de su dilatacin.
Cules pacientes desarrollan con frecuencia
clculos vesicales?
Paciente con obstruccin del cuello vesical.
Paciente cuadripljico con obstruccin funcional.
Hidronefrosis
Qu debemos hacer cuando en el US se diag-
nostica una hidronefrosis?
Tratar de identificar la causa, lo que se logra con una
pielografa, TC o IRM.
El hallazgo de un US renal normal descarta una
obstruccin?
No. En las obstrucciones muy tempranas no hay tiem-
po para que se produzca la dilatacin, y tambin hay lesio-
nes como la tuberculosis que causan fibrosis del urter con
obstruccin y sin dilatacin.
Insuficiencia renal
En la insuficiencia renal de causa obstructiva Cul es
el mejor mtodo imagenolgico de diagnstico?
Menos del 10 % de los casos de insuficiencia renal se
deben a obstruccin de las vas urinarias, por lo que es
importante su identificacin y el US, el mejor mtodo.
Cul es el mejor mtodo imagenolgico para el
estudio de la funcin renal individual?
La gammagrafa renal con el uso del tecnecio 99m.
Cul es el mejor mtodo para el control de una
biopsia renal y cules son las complicaciones ms fre-
cuentes?
El US permite seleccionar el sitio de la biopsia, casi
siempre en el polo inferior.
Las complicaciones son raras: hematoma perirrenal y
la fstula arteriovenosa, ambas fcilmente detectadas con
el US evolutivo a las 24 h.
Cmo estudiar un paciente con insuficiencia re-
nal mediante los mtodos imagenolgicos?
Utilizar el US, la TC, la IRM y en contadas ocasiones
la angiografa. En el caso de la IRM se puede combinar
con el gadolinio intravenoso, que no est contraindicado en
la insuficiencia renal.
Hipertensin renovascular
Qu es la hipertensin renovascular?
Es la hipertensin que resulta de una alteracin vascular
en el sistema arterial renal, que se acompaa de un trastor-
no en la perfusin del rin. Su frecuencia en los hipertensos
se ha estimado del 5 %.
En qu pacientes hipertensos se debe investi-
gar su causa renovascular?
Paciente con un soplo en el rea renal.
Hipertensin acelerada o incontrolable.
Hallazgo de un rin pequeo.
Hipertensin en nios o adultos jvenes.
Cules son los estudios diagnsticos que hacen
sospechar una hipertensin renovascular?
Algunos hallazgos especficos con los mtodos
imagenolgicos.
Alteraciones de la renina en el plasma o en la vena
renal.
Cules son los mtodos imagenolgicos que
permiten estudiar una hipertensin reno-vascular?
Doppler duplex y color (requiere de gran experiencia).
TC e IRM. La angioTC y la angioIRM permiten
visualizar las arterias renales.
Centellografa renal.
Arteriografa renal.
Cul es el papel de la angiografa cuando hay
sospecha de una hipertensin vasculorrenal?
Permite establecer la causa.
Permite realizar el tratamiento (angioplastia y stent).
170
Infeccin de las vas urinarias
Con qu frecuencia se demuestran alteraciones
radiogrficas en los pacientes con infeccin urinaria?
Con poca frecuencia y casi siempre se deben a absce-
sos, sobretodo en aquellos pacientes con factores de ries-
go (diabetes) y anomalas estructurales.
Cul es el aspecto imagenolgico de un absce-
so renal?
En el US como en la TC y la angiografa, se comporta
como una lesin expansiva.
Tumores de las vas urinarias
Cul es la masa renal ms frecuente y cmo se
diagnstica de modo ms seguro?
El quiste renal simple.
El US en que aparece como una masa redondeada u
oval de paredes finas, sin ecos en su interior.
Cundo debe realizarse una TC frente a un quis-
te renal diagnosticado por US?
Quiste tabicado.
Quiste con alta densidad en su interior.
Quiste en un hipertenso.
Calcificaciones en el quiste.
Quiste con una masa slida en su interior.
Quiste con hematuria.
Cmo se manifiesta en los estudios imagenol-
gicos el hipernefroma?
Masa renal slida que deforma el contorno renal y com-
prime o amputa los clices con calcificaciones frecuentes.
Masa renal compleja (necrosis) vascularizada.
Masa qustica (excepcional).
Dnde producen con mayor frecuencia mets-
tasis los tumores renales?
Ganglios del hilio renal.
Extensin a la suprarrenal.
Metstasis hacia los pulmones y huesos.
Metstasis al rin contralateral.
Cmo se manifiesta en los estudios imagenol-
gicos un cncer de clulas transicionales (tumor de
las cavidades renales)?
Si no hay dilatacin asociada del sistema excretor, el
diagnstico es muy difcil.
Si se produce hidronefrosis, se puede ver una masa
polipoidea muchas veces con calcificaciones, que puede
extenderse al parnquima renal vecino o a travs del urter
y la vejiga, en ocasiones es difcil diferenciar del cogulo.
Cul es el tumor maligno del rin ms frecuente
en el nio?
Es el tumor de Wilms, muchas veces es difcil diferen-
ciarlo de un neuroblastoma, cuando este ltimo se origina
en la glndula suprarrenal.
Estudio radiogrfico de las glndulas
suprarrenales
Cules son las indicaciones principales de un
estudio imagenolgico de la GSR?
Valoracin de enfermos cuyos datos sugieren una masa
productora de hormonas.
Deteccin de metstasis a la GSR en pacientes con
neoplasia primitiva conocida (en especial en el cncer de
pulmn).
Diagnstico causal de una masa suprarrenal como ha-
llazgo accidental.
Cul es el mtodo imagenolgico inicial para
valorar una afeccin de la GSR?
La TC (seguida del US en los nios) y la IRM. Puede
complementarse con los estudios de medicina nuclear y la
arteriografa.
Qu estructuras vecinas pueden simular una
lesin de la GSR?
En el lado izquierdo: un vaso esplnico tortuoso, tumo-
res de la cola del pncreas, o un asa intestinal llena de lquido.
En el lado derecho: vasos renales tortuosos y las
neoplasias renales o hepticas.
Cules son las causas ms frecuentes y menos
comunes de un sndrome de Cushing?
Causa ms frecuente: en el 80 % se trata de una
hiperplasia suprarrenal bilateral por un adenoma hipofisiario
(enfermedad de Cushing).
Causas menos comunes: adenoma benigno (15 %) o
un cncer de pulmn de clulas pequeas.
Qu es el sndrome de Conn y cules son sus
principales causas?
Es un sndrome que consiste en un hiperaldosteronismo
primario con hipercalcemia, hipertensin, elevacin de la
aldosterona y baja concentracin de renina.
Su forma primaria se debe a un adenoma de la
suprarrenal y solo el 20 % es provocado por una hiperplasia
de la suprarrenal.
Dnde se origina el carcinoma y dnde el
feocromocitoma en la GSR? Qu cuadro clnico pro-
vocan?
El carcinoma de la GSR se origina de la porcin cortical
y provoca un sndrome de Cushing, virilizacin o
171
feminizacin. Casi siempre el tumor es grande con necrosis
central y calcificaciones frecuentes.
El feocromocitoma se origina de la porcin medular de
la suprarrenal y produce hipertensin, sudacin y palpita-
cin paroxstica. Ellos cumplen la llamada regla del 10: son
bilaterales, extraadrenales, malignos y familiares en el 10 %.
Cul es el aspecto imagenolgico de un
neuroblastoma abdominal?
Por lo general es un tumor grande de bordes irregula-
res con calcificaciones frecuentes y que crece en la lnea
media o expensas de la GSR.
Cules neoplasias primarias provocan con ma-
yor frecuencia metstasis a la GSR?
Pulmn, mama, tiroides, colon y melanoma.
Imagenologa del escroto
Cules son los mtodos imagenolgicos ms uti-
lizados en la afeccin escrotal?
El US (DD y DC), la medicina nuclear y la IRM.
Cules son las indicaciones principales para rea-
lizar un estudio imagenolgico del escroto?
Dolor agudo.
Aumento de volumen.
Masa palpable.
Traumatismo.
Torsin.
Metstasis de un tumor desconocido.
Cules son los signos imagenolgicos de una
torsin aguda del testculo?
El Doppler color permite un diagnstico precoz de las
alteraciones del flujo.
En la medicina nuclear se ve disminucin del flujo.
Cules son las causas ms frecuentes de un au-
mento de volumen del escroto?
Hidrocele, fcilmente diagnosticado con el US.
Hematocele o linfocele, casi siempre traumtico.
Hernia inguinal.
Tumor del testculo.
Qu es un varicocele?
Por lo general se debe a una dilatacin de las venas
situadas por detrs o dentro del testculo y se asocia con
frecuencia a infertilidad.
Cules tumores primarios se encuentran con
mayor frecuencia en los testculos?
Los tumores de las clulas germinales son los ms fre-
cuentes: seminomas, tumores de clulas embrionarias,
teratomas, coriocarcinoma, etc, entre los ms malignos est
el carcinoma de clulas embrionarias, bien diagnosticable
con el US y la IRM.
Cul es el papel de la imagenologa en el trau-
matismo escrotal?
Es el reconocimiento de un hematoma que puede estar
localizado en la tnica vaginalis (hematocele), en el tes-
tculo o en el epiddimo. Si hay rotura testicular, se debe
operar. El US y la IRM son los mtodos de eleccin.
Estudio radiogrfico de la prstata
Cul es la clasificacin moderna de las zonas ana-
tmicas de la prstata y cules son las tcnicas
imagenolgicas de eleccin para su estudio?
Son tres: zona perifrica, central y transicional. Se ex-
cluyen los trminos de lbulos prostticos medio y latera-
les. En los hombres jvenes la zona perifrica es la mayor
(70 %), la zona central ocupa el 25 % y la transicional
el 5 %.Estos porcentajes se modifican con la edad.
Estas zonas anatmicas de la prstata slo se pueden
identificar con el US transrectal o la IRM con una bobina
rectal.
Cul es la causa ms comn de calcificacin en
la prstata?
Se debe al depsito de calcio en los cuerpos amilceos
y carece de significado patolgico.
En qu zona de la prstata se origina con mayor
frecuencia la hiperplasia prosttica benigna y en cul
el cncer?
La hiperplasia se origina casi siempre (95 %) en la
zona transicional.
El cncer predomina en la zona perifrica (70 %) se-
guido de la zona transicional (20 %) y por ltimo en la zona
central (10 %).
Cmo se vigila mejor la recidiva de un cncer
de la prstata?
Con la determinacin seriada del antgeno prosttico
especfico, que tambin puede estar elevado en la prostatitis
y en la hiperplasia benigna.
Cules son los sitios ms frecuentes de mets-
tasis del cncer de la prstata y cules son los mto-
dos imagenolgicos de eleccin?
Las metstasis hacia la pelvis y la columna.
Son mejor detectados con lamedicina nuclear, la TC, la
IRM y menos sensibles en la placa simple.
172
Qu valor tiene el US transabdominal para de-
tectar un cncer prosttico?
Tiene muy poco valor. Se recomienda el US transrectal
que adems facilita la toma de biopsia.
Estudio radiogrfico en ginecologa y
obstetricia
Cmo se evala con los mtodos imagenolgicos
las pacientes con un sangramiento vaginal?
En las mujeres premenopusicas raras veces se usan,
ya que se relacionan mucho con trastornos hormonales o
el embarazo. En la mujer peri o posmenopusica hay que
descartar una lesin orgnica: atrofia del endometrio,
hiperplasia endometrial, plipo endometrial, endometritis y
carcinoma endometrial o del cuello.
En la mayora de estas afecciones el US transvaginal
es la tcnica de eleccin.
Cules son las causas ms frecuentes de
sangramiento vaginal durante el primer trimestre del
embarazo?
La mayora carecen de importancia y ocurren durante
la implantacin del embrin. Otras veces obedecen a un
hecho patolgico: aborto espontneo, amenaza de aborto,
aborto incompleto o retenido, embarazo anembrinico,
embarazo ectpico, hemorragia subcorinica y la enfer-
medad trofoblstica gestacional. El US transvaginal es la
tcnica de eleccin en estos casos, complementado en oca-
siones por el US transabdominal.
Cules son las causas principales de
sangramiento vaginal durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo y cmo se estudian?
Placenta previa, desprendimiento placentario,
corioangioma e incompetencia cervical.
El US, TA o TV son las tcnicas ideales de estudio,
sobre todo utilizando el DC.
Cmo se clasifican y cul es el pronstico del
embarazo gemelar?
Embarazo gemelar dicorinico-diamnitico. Solo im-
plica el 10 % de riesgo de uno o ambos fetos para no lograr
su supervivencia.
Embarazo monocorinico-diamnitico, con una sola
placenta. El riesgo aumenta en el 25 %.
Embarazo gemelar monocorinico- monoamnitico. El
riesgo aumenta hasta el 50 %.
Qu se entiende por el retardo en el crecimien-
to intratero, cmo se clasifica y cules son los ries-
gos?
El retardo de crecimiento intratero conocido como
CIUR se aplica cuando un feto se considera como peque-
o para su edad gestacional (por debajo del 10 percentil), y
comprende tantos a los fetos constitucionalmente peque-
os (simtricos) como a los fetos con verdadero retardo en
el crecimiento. Se asocia con un elevado riesgo de morbi-
mortalidad perinatal, y en los que sobreviven hay elevada
morbilidad.
Qu hacer en presencia de sospecha de un
CIUR?
Hay que descartar que se trate de un clculo errneo
en la fecha del embarazo, o que sea debido a una insufi-
ciencia tero-placentaria. La presencia de un feto peque-
o y simtrico para la edad, obliga a descartar la posibili-
dad de trastorno gentico.
Estos casos se consideran como verdaderas urgencias
y se aconseja observacin continuada del embarazo con el
US para valorar el bienestar fetal, lo que incluye la medi-
cin de diferentes parmetros del crecimiento (DBP, CA,
etc.), valoracin del volumen del lquido amnitico, la reali-
zacin de tests biofsicos y el estudio con DC del cordn
umbilical.
Imagenologa del sistema
osteomioarticular
Traumatismos
Cules caractersticas radiogrficas de las frac-
turas deben valorarse de forma sistemtica?
Trazo de la fractura: completas e incompletas. Las
completas se subdividen en transversas, oblicuas o espira-
les, y las incompletas (propias de los nios) en: tallo ver-
de (la fractura atraviesa una de las corticales), elevada
(una cortical est abombada) y arqueadas (no hay lnea de
fractura, pero el hueso est abombado).
Grado de desplazamiento.
Angulacin.
nica o mltiple (conminuta).
Qu normas generales deben tenerse en cuen-
ta en el anlisis de una fractura?
Tener siempre un alto ndice de sospecha e incluso,
realizar un examen fsico del paciente.
173
Realizar por lo menos dos vistas con 90 de angulacin.
En los jvenes y en los nios, hacer examen comparativo
contralateral.
Cuando se identifique una fractura debe examinarse el
resto de la radiografa en busca de una lesin no sospechada.
Cmo se pueden clasificar las fracturas?
- De acuerdo con su extensin se clasifican en: comple-
tas e incompletas.
- Segn su causa en: traumticas agudas, fracturas por
estrs y fracturas patolgicas.
Qu dificultades tiene la identificacin de las frac-
turas en los nios?
Las lneas epifisiarias de crecimiento pueden confun-
dirse con una fractura.
Son frecuentes las fracturas incompletas, completas
en tallo verde, las fracturas epifisiarias y las fracturas
por avulsin, todas difciles de identificar.
Qu es una fractura oculta?
Son aquellas que no son visibles en los rayos X y son
ms frecuentes en la mueca, sacro y cuello del fmur. En
estos casos es aconsejable repetir el examen dentro de los
10 das siguientes.
Es suficiente una sola vista cuando se sospecha
de fractura incipiente?
No. Son indispensables por lo menos dos proyecciones
en ngulo recto.
Qu es el hueso trigonal?
Es un huesecillo accesorio localizado en la parte pos-
terior del astrgalo, mejor visualizado en la vista lateral. No
produce sntomas excepto en las bailarinas de ballet.
Cul es el mejor estudio imagenolgico para el
anlisis de una fractura plvica compleja?
La TC.
Qu dificultad tiene la identificacin de la frac-
tura de la clavcula y con qu se asocia?
Lo frecuente que ocurre en los nios pequeos e inclu-
so en el recin nacido. Se asocia con ruptura de los liga-
mentos vecinos.
Cmo se estudia radiogrficamente una fractu-
ra de la escpula?
Con una proyeccin tangencial que desplaza la escpula
fuera de la pared torcica.
Qu es la fractura de Galeazzi?
Es la fractura de la unin del tercio medio con el tercio
distal del radio, asociada con luxacin o subluxacin dorsal
de la articulacin radiocubital distal.
Qu es la fractura de Essex-Lopresti?
Es una fractura conminuta y desplazada de la cabeza
del radio con una luxacin del cbito.
Cules son las fracturas ms frecuentes en el
hmero?
- La fractura del cuello, que predomina en las ancianas
con osteoporosis.
- La fractura del tercio medio de la difisis, transversal
u oblicua.
Qu dificultades entraa la identificacin de las
fracturas del codo?
- En los nios, los diferentes centros de osificacin de
esta regin, presentes hasta los 12 aos de edad, crean
dificultades diagnsticas.
- Algunas veces el diagnstico se sospecha por las alte-
raciones que produce el cmulo de sangre, que despla-
za al paquete graso posterior.
- La fractura de la cabeza radial, frecuente en el adulto
joven, es por lo general en tallo verde, difcil de iden-
tificar en las vistas convencionales.
- La fractura del olcranon puede provocar un despla-
zamiento por la accin del trceps, que es mejor visible
en el US.
Qu es la fractura de Monteggia?
Es una fractura del tercio proximal del cbito, asocia-
da con una luxacin anterior (80 %) o posterior (20 %) de
la cabeza del radio.
Qu es la fractura de Colles?
Es una fractura completa de la porcin distal del radio
con desplazamiento del fragmento distal, asociada con fre-
cuencia con una fractura en tallo verde de la porcin
distal del cbito.
Cul es el hueso del carpo que se fractura con
ms frecuencia y cules son sus complicaciones?
El escafoides, de difcil diagnstico en la placa simple,
por lo que en casos de dudas se deben utilizar otros mto-
dos imagenolgicos o repetir un nuevo examen dentro de
los 10 das siguientes. Sus complicaciones son la falta de
unin y la necrosis avascular.
174
Cules son los huesos del carpo que se fractu-
ran con mayor frecuencia?
- El escafoides en su porcin media.
- El piramidal.
- El semilunar.
Qu es la fractura y pseudofractura de Bennett?
Es una fractura de la base del primer metacarpiano,
que cuando es transversal oblicua y no interesa la articula-
cin se dice que es estable (pseudofractura de Bennett) y
cuando el trazo es oblicuo y se extiende a la superficie
articular se conoce como fractura de Bennett; esta ltima
requiere tratamiento quirrgico.
Qu es la fractura de Rolando?
Es una fractura intraarticular, conminuta, de la base
del primer metacarpiano.
Cmo se clasifican las fracturas de la pelvis?
- Fractura tipo I. Afecta a un solo hueso de la pelvis y
se mantiene la continuidad del reborde pelviano.
- Fractura tipo II. Se trata de fracturas estables del ani-
llo pelviano y no existe desplazamiento de los frag-
mentos. Si afecta a las dos ramas del pubis del mismo
lado es frecuente que se lesione la articulacin
sacroilaca ipsilateral, y se asocia con frecuencia a trau-
ma vesical. Si la fractura es cercana a la articulacin
sacroilaca no debe haber desplazamiento.
- Fractura tipo III. Son lesiones graves e inestables con
rotura doble del anillo pelviano. Cuando hay fractura-
luxacin de una hemipelvis se conoce como fractura
de Malgaigne.
- Fractura tipo IV. Son las que afectan al acetbulo.
Cules son las fracturas-luxaciones ms frecuen-
tes en la cadera?
- Fractura de la extremidad proximal del fmur (intra o
extracapsular), la diafoepifisilisis proximal y las frac-
turas por avulsin.
- Las fracturas-luxaciones se clasifican en: luxacin
posterior, fractura central con luxacin y luxacin an-
terior.
Cul es la clasificacin ms usada de las fractu-
ras de tobillo?
Es la propuesta por Weber, que consiste en la localiza-
cin de la fractura peronea durante la evolucin de una
fractura bimaleolar.
Qu es la fractura trimaleolar del tobillo?
Es una fractura-luxacin del tobillo que interesa am-
bos malolos laterales asociada con una fractura del malolo
posterior.
Cules huesos del tarso se fracturan con mayor
frecuencia?
El calcneo y el astrgalo.
Cmo se distingue una luxacin de una
subluxacin?
En la luxacin hay una prdida completa de la alinea-
cin de las superficies articulares, mientras que la
subluxacin implica un contacto parcial al nivel de la misma.
Cul es la articulacin que se luxa con ms fre-
cuencia?
La articulacin del hombro, casi siempre en direccin
anterior y con frecuencia se acompaa de fractura del
troquter.
Cmo se estudian mejor las luxaciones de la ar-
ticulacin esternoclavicular y acromioclavicular?
- La luxacin de la articulacin esternoclavicular se ve
mejor en la vista AP del hombro con angulacin cra-
neal de 40.
- La luxacin de la articulacin acromioclavicular requie-
re la realizacin de una serie de mediciones o de la
prctica de una ecografa.
Cmo se clasifican las luxaciones del hombro?
En anterior (95 %) y posterior (4 %). No es raro que
se asocie con fractura del trocnter mayor o de la porcin
anterior de la glenoides. En el 40 % la luxacin es recidivante.
En los traumas de rodilla Qu vistas se requie-
re para el anlisis de las lesiones de la rtula y plati-
llos tibiales?
Una vista axial de la rodilla.
Qu es la fractura de Segond?
Es una pequea fractura vertical en la porcin externa
y superior de la tibia, por debajo del platillo tibial externo,
que se asocia con frecuencia a lesin del LCA y del me-
nisco lateral.
Qu es la seudosubluxacin inferior de la cabe-
za del hmero?
Es una complicacin de las fracturas agudas del
hmero, que sufren una subluxacin transitoria de la arti-
culacin del hombro por hemartrosis y prdida del tono
muscular, la cual desaparece despus de algunos meses.
Qu es una fractura por esfuerzo?
Incluye la fractura por fatiga, debido a realizar una
fuerza anormal en un hueso normal, y la fractura por in-
175
suficiencia, que ocurre cuando se aplican fuerzas norma-
les en un hueso debilitado. Estas fracturas son frecuentes
en los ancianos, al nivel del sacro y la pelvis, estas predo-
minan en los miembros inferiores en los que aparece una
banda de esclerosis o un engrosamiento localizado de la
cortical.
Qu es la fractura de marcha?
Es una fractura transversal de bordes irregulares que
predomina en el cuello del segundo o tercer metatarsiano.
Cules son las principales complicaciones de las
fracturas?
- Complicaciones intrnsecas. Demora en la consolida-
cin, mala consolidacin y acortamiento, necrosis
avascular, infeccin y trastornos degenerativos articu-
lares vecinos.
- Complicaciones extrnsecas. Lesiones en los vasos,
nervios y tendones vecinos, lesiones viscerales, embolia
grasa pulmonar y atrofia de Sudek.
Cules son los signos radiogrficos de una
seudoartrosis en las fracturas?
- Ausencia de callo endostal.
- Presencia de abundante callo periostal.
- Esclerosis y afinamiento de los bordes de la fractura.
- Formacin de una seudoarticulacin.
Qu es la osteocondritis disecante y cules son
las localizaciones ms frecuentes?
- Es un tipo de fractura osteocondral que produce frag-
mentacin de la superficie articular del hueso afecta-
do.
- La rodilla, el astrgalo y el codo son los sitios predomi-
nantes.
Qu es la miositis osificante postraumtica?
Se trata de una masa osificada o calcificada en los
tejidos blandos, frecuente en los grandes traumatismos
musculosquelticos, de aparicin tarda y que muchas ve-
ces simula un tumor maligno.
Estudio radiogrfico
de las artropatas
Cul es el mejor mtodo para el diagnstico y
control de las artropatas?
- La radiografa simple.
- La IRM y la TC se prefieren para el estudio de sus
complicaciones.
Cules caractersticas radiogrficas deben va-
lorarse al clasificar una artropata?
- Afeccin monoarticular o poliarticular. La afeccin
monoarticular se relaciona con un proceso localizado y
suele ser traumtica, degenerativa o infecciosa, mien-
tras que la afeccin poliarticular ocurre en enfermeda-
des como la AR, psoriasis y gota.
- Distribucin de la afeccin articular. Algunas tienen
predileccin por las manos y pies, mientras que otras
predominan en la columna y articulaciones proximales.
- Simetra. La AR es por lo general bilateral y simtrica,
mientras que la artritis degenerativa es unilateral o bi-
lateral y asimtrica.
- Erosiones. Favorece el proceso inflamatorio y no
degenerativo.
- Estrechamiento del espacio articular. Es la expresin
de una prdida del cartlago articular. En las artritis
inflamatorias se produce un estrechamiento difuso y
uniforme, mientras que en la degenerativa el estrecha-
miento es localizado e irregular.
- Osteoporosis. La osteoporosis predomina en la AR y
en la artritis sptica, y es rara en las artritis
degenerativas.
- Alineacin sea. Es ms frecuente que existan altera-
ciones en la AR y en la artropata lpica.
- Alteraciones de los tejidos blandos. Depende del tipo
de afeccin: edema periarticular en la AR, cambios en
la piel y en las uas, y calcificaciones distales en la
esclerodermia.
Cul es la diferencia entre una artropata
degenerativa y una osteoartritis?
No hay diferencia, es la misma identidad.
las enfermedades articulares degenerativas?
- Estrechamiento asimtrico del espacio articular.
- Formacin de osteofitos.
- Esclerosis y quistes subcondrales.
- No hay osteoporosis ni erosiones.
- Presencia de cuerpos libres intraarticulares.
Cules son las localizaciones ms frecuentes en
la osteoartritis?
- En la rodilla. Se toma de modo preferencial el compar-
timiento medial, la articulacin patelofemoral y tarda-
mente el compartimiento lateral.
- En la cadera. El estrechamiento predomina en la por-
cin superolateral del espacio articular.
- En las manos. Las alteraciones predominan en la pri-
mera articulacin carpometacarpiana, seguido de las
176
articulaciones interfalngicas distales, y por ltimo de
las proximales.
- Pies. Predominan en la articulacin metatarsofalngica
del primer dedo.
- Hombro. Las articulaciones glenohumerales y
acromioclaviculares son las ms afectadas.
Dnde se localizan y a qu se deben los ndulos
Heberden y los de Bouchard?
Los primeros se localizan en las articulaciones
interfalngicas distales de la mano, y los de Bouchard en
las articulaciones interfalngicas proximales. Se correspon-
den con la formacin de osteofitos y edema de los tejidos
blandos.
una AR?
- Estrechamiento uniforme del espacio articular.
- Distribucin bilateral y simtrica.
- Erosiones marginales.
- Osteoporosis yuxtaarticular.
- Subluxaciones.
- Edema periarticular.
- Quistes sinoviales (Baker).
Qu son las deformidades en cuello de cisne
y en ojal?
Se tratan de deformidades en los dedos que ocurren
en la AR. El cuello de cisne implica una hiperextensin
de las articulaciones interfalngicas proximales, con flexin
de las distales. En la deformidad en ojal hay deformidad
en flexin de las articulaciones interfalngicas proximales
e hiperextensin de las articulaciones distales.
A qu nivel de la columna es ms frecuente la
lesin por AR?
Predomina en la columna cervical, principalmente la
subluxacin entre el atlas y el axis, presente en el 25 % de
estos pacientes.
Qu diferencia existe entre la AR juvenil y la
del adulto?
La AR juvenil suele ser monoarticular o afectar a po-
cas articulaciones, se resuelve de modo espontneo en la
mitad de los casos, suele estar limitada a las grandes arti-
culaciones centrales y se acompaa de trastorno en el creci-
miento seo. Todo lo contrario ocurre en la AR del adulto.
Cules complicaciones del SOMA se deben sos-
pechar en un paciente con AR y cul es el estudio
imagenolgico de preferencia?
- Masa popltea palpable. Se trata de un quiste poplteo
fcilmente diagnosticado con el US.
- Aparicin brusca de un pie plano doloroso. Se debe
sospechar un desgarro del tendn del tibial posterior
que se diagnostica mejor con el US o la IRM.
- Deformidad del hombro que permanece elevado. Se
debe sospechar un desgarro crnico del manguito
rotador, bien diagnosticado con la placa simple, el US o
la IRM.
- Dolor intenso en la cadera al subir varios niveles de
escalones.
- Fracturas por estrs del cuello femoral, mejor diag-
nosticada por la IRM o la gammagrafa sea.
Cules son las espondiloartropatas serone-
gativas?
Incluyen la artritis psorisica, enfermedad de Reiter,
espondilitis anquilosante y la artritis enteroptica. Todas
ellas se caracterizan por ser negativas para el factor
reumatoideo.
Cules son las caractersticas principales de la
artritis psorisica?
- Su poca frecuencia (5 %).
- Su aparicin articular previa a las lesiones de la piel
(20 %).
- Las deformidades en punta de lapicero en las ma-
nos y los pies.
Cules caractersticas radiogrficas distinguen
a las artropatas seronegativas de la AR?
- Presencia de neoformacin sea en las artritis
seronegativas, principalmente en las inserciones de ten-
dones y ligamentos, as como por la presencia de
osteofitos.
- Los cambios erosivos y productivos en el hueso suelen
presentarse al mismo tiempo en las articulaciones afec-
tadas.
- La proliferacin sea es ms marcada y los cambios
erosivos menos evidentes en la espondiloartropatas ne-
gativas.
- Es frecuente la participacin de la columna y de las
articulaciones sacroilacas en las artropatas
seronegativas.
- La osteoporosis es rara en las artropatas seronegativas.
- La AR es ms frecuente en las mujeres y aumenta su
frecuencia con la edad.
Cules articulaciones estn alteradas con alta
frecuencia en la espondilitis anquilosante?
- Las articulaciones sacroilacas, por lo general bilateral
y simtricas.
- La afeccin de la columna en direccin ascendente.
- Es raro que se afecten las manos y los pies.
177
Qu es un sindesmofito y qu es una columna
en caa de bamb?
- Los sindesmofitos son osificaciones verticales que unen
los bordes de los cuerpos vertebrales vecinos.
- La deformidad en caa de bamb ocurre en la
espondilitis anquilosante avanzada; la vrtebra adopta
un aspecto cuadrado, asociado con sindesmofitos fi-
nos y a veces con anquilosis de las facetas articulares.
Tambin puede haber osificacin de los ligamentos
longitudinal e interespinoso.
Cules son las caractersticas principales de la
artritis gotosa?
- Se trata de un trastorno metablico por depsito de
urato.
- Es ms frecuente en los hombres.
- El dedo gordo se afecta con mayor frecuencia.
- Las alteraciones seas aparecen tardamente y con-
sisten en: tofos, erosiones bien definidas, ausencia de
osteoporosis y predominan en los pies, los tobillos, las
rodillas y las manos.
Qu es una articulacin de Charcot?
Es artropata neuroptica (no dolorosa), frecuente en
la sfilis y en la diabetes, produce destruccin, luxacin,
restos seos, aumento de la densidad y gran desorganiza-
cin de la articulacin.
Radiologa en las prtesis
Seale tres procesos patolgicos que con fre-
cuencia requieren una artroplastia articular?
- Artritis grave.
- Fracturas complicadas (por lo general subcapital del
fmur).
- Tumores seos.
Cules son los mtodos ms comunes de fija-
cin de las prtesis articulares?
- Casi todos usan como base los derivados del cemento.
- Hay otras prtesis modernas que utilizan una malla o
rejilla que requieren una adaptacin ms firme, para
permitir el depsito del hueso.
Cules son las causas ms frecuentes de fracaso
en una prtesis articular?
- Las infecciones.
- El aflojamiento de los componentes y el desgaste del
polietileno.
- Fracturas de la prtesis o del hueso vecino.
- Formacin de hueso heterotpico.
- Luxacin u ostelisis.
Cules ventajas tiene la IRM en el sistema
msculo-esqueltico?
- Permite valorar las alteraciones de la mdula sea.
- Detecta fracturas ocultas y reas de contusin sea.
- Visualiza tendones, ligamentos y cartlagos
- Ayuda a estadiar los tumores.
Qu sensibilidad tiene la IRM en el diagnstico
de los desgarros del menisco y en la lesin de los
ligamentos cruzados de la rodilla?
Mayor que el 90 %.
Dnde se insertan los tendones del manguito
rotador y cul es el que se lesiona con mayor fre-
cuencia?
Por delante de la articulacin est el tendn del
subescapular, que se inserta en el trocnter menor, y por
detrs se sitan el supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor, que se insertan en la tuberosidad mayor.
El tendn del supraespinoso es el que con mayor fre-
cuencia se lesiona.
Seale los tres tendones flexores que se locali-
zan en la superficie interna del tobillo, y cul de los
tendones flexores del tobillo se desgarra con ms
frecuencia?
- Los tendones flexores de la superficie interna del tobi-
llo se conocen con el trmino de: Tom, Dick y Harris
(tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo
del dedo gordo).
- El tendn del tibial posterior es el que cin mayor fre-
cuencia se lesiona.
Cules son los tres ligamentos de soporte late-
ral del tobillo y cul se desgarra primero?
Los ligamentos peroneoastragalino anterior,
peroneoastragalino posterior y peroneocalcneo.
El ligamento peroneoastragalino anterior es el que con
ms frecuencia se lesiona.
Cul es el valor de la IRM para el diagnstico
del sndrome del tnel carpiano?
- Este es un sndrome clnico y electromiogrfico que
raras veces requiere de la IRM.
- Se puede ver el nervio mediano engrosado con altera-
ciones en sus seales.
178
Radiologa en las lesiones seas
tumorales
Cules caractersticas radiogrficas sirven para
diferenciar entre tumor seo benigno y maligno?
- Anlisis de la zona de transicin entre el hueso normal
y patolgico. Las lesiones benignas tienen un lmite n-
tido.
- Destruccin de la cortical. Es sugestiva de maligni-
dad.
- Borde esclertico y bien definido. Es comn en las
lesiones benignas.
- Reaccin peristica. En las lesiones benignas la reac-
cin del periostio es gruesa y uniforme, mientras que
en las lesiones malignas las lesiones del periostio son
amorfas, en lminas, en piel de cebolla o en rayos
de sol.
- Masa en los tejidos blandos vecinos. Ocurre en las
lesiones malignas.
Adems de las caractersticas radiogrficas de una
lesin sea Qu otros hechos son importantes?
- Edad y sexo del paciente.
- Hueso afectado (largo o plano).
- Localizacin en el hueso (epfisis, difisis o metfisis).
- Su posicin, central o excntrica.
Cules son los mtodos de imagen ms tiles
para diferenciar entre tumor seo benigno y malig-
no?
- Placa simple.
- TC e IRM.
- Ecografa para el estudio de las alteraciones de las
partes blandas, sobre todo con el Doppler color.
- Arteriografa.
Cules son los dos tumores seos primarios que
afectan con ms frecuencia a las epfisis?
El condroblastoma, que predomina antes del cierre del
crecimiento seo y el tumor de clulas gigantes que predo-
mina en el adulto, despus de terminar el crecimiento seo.
Cules son los tumores seos malignos ms fre-
cuentes en el adulto?
Las metstasis y el mieloma.
Cules tumores primarios producen con mayor
frecuencia metstasis osteoblsticas?
El cncer de la prstata en el hombre y el de la mama
en la mujer (casi siempre son mixtas).
Qu es un islote seo?
Es una porcin de hueso cortical denso, situado en el
tejido trabecular. Por lo general son hallazgos incidentales,
miden menos de 1 cm y no tienen importancia clnica.
Cul es el diagnstico diferencial de una vrte-
bra en marfil?
Metstasis, Paget, linfoma e infecciones crnicas.
Qu huesos se afectan con mayor frecuencia en
las metstasis?
Predominan en el esqueleto axial, y son bien raras por
debajo de las rodillas y los codos.
Cul mtodo imagenolgico detecta mejor las
metstasis seas: los estudios simples o la
gammagrafa?
- Los estudios simples requieren que la lesin afecte a
ms del 50 % de la estructura sea.
- La gammagrafa es mucho ms sensible, excepto en
el mieloma mltiple.
Qu dos lesiones seas presentan un aspecto
clnico e imagenolgico bastante similar?
El sarcoma de Ewing y la osteomielitis en el nio.
Cul es la lesin sea benigna ms frecuente y
como se puede sospechar su trasformacin maligna?
El osteocondroma que es una lesin de crecimiento
lento, por lo que un crecimiento rpido y un aumento de
grosor de su cartlago perifrico deben hacer sospechar su
malignidad, mejor demostrado en la IRM o con el US.
Radiologa de las infecciones
del SOMA
Cules son los signos radiogrficos ms
tempranos de la osteomielitis y qu tiempo tardan
en visualizarse en una placa simple?
- El edema de los tejidos blandos y los signos de
periostitis.
- Tardan entre 7 y 10 das.
Cul estudio de medicina nuclear permite el diag-
nstico precoz de la osteomielitis?
La gammagrafa sea de tres fases, con el uso de
tecnecio 99 m.
179
Cul de los cuerpos extraos localizados en los
tejidos blandos que se sealan a continuacin son
radiopacos? Seale con una R
- Las lminas de metal R
- Algunos tipos de vidrios R
- Madera -
- Plstico -
- Aluminio R
Nota: algunos de ellos pueden visualizarse por el US.
Cules articulaciones se afectan ms en la artri-
tis sptica?
La rodilla y la cadera.
Qu es la enfermedad de Pott?
Es la espondilitis tuberculosa de la columna vertebral y
se presenta en el 60 % de los casos de tuberculosis
esqueltica.
Radiologa de la osteonecrosis
Cules son los signos radiogrficos de la
osteonecrosis?
- Aumento de la densidad sea.
- Colapso de la superficie articular.
- Fractura subcondral.
- Signos degenerativos secundarios.
Cul es el sitio ms frecuente de la necrosis
avascular y cul es la localizacin ms frecuente de la
fractura causal?
La cabeza del fmur por fractura subcapital en el an-
ciano.
Cules son los mtodos para el diagnstico pre-
coz de la necrosis avascular?
- La IRM, que permite una informacin acerca de la
localizacin precisa y magnitud.
- La gammagrafa sea que tiene gran sensibilidad, pero
pobre especificidad.
Cul es el aspecto radiogrfico de un infarto seo
medular?
Es una lesin diafometafisaria en un hueso largo, que
provoca una calcificacin irregular de trayecto serpiginoso
que envuelve al hueso medular infartado.
Radiologa en la enfermedad
de Paget
Cules son los signos radiogrficos de la enfer-
medad de Paget?
Engrosamiento de la cortical, trabculas seas grose-
ras y crecimiento del hueso afectado.
Cules zonas esquelticas se interesan con ma-
yor frecuencia en la enfermedad de Paget?
- Columna lumbar. Produce la llamada vrtebra en
marfil.
- Crneo. Se producen lesiones osteolticas o de densi-
dad aumentada.
- Pelvis. Hay engrosamiento de la lnea iliopectnea.
- Tibia. Existe engrosamiento de la cortical, prominen-
cia de las trabculas y aumento de la densidad sea
con incurvacin del hueso (tibia en sable).
Qu otras lesiones esquelticas son sugestivas
de una enfermedad de Paget?
Lesiones osteolticas de gran tamao en el crneo
(osteoporosis circunscrita).
Fracturas diafisaria incompleta (en banana).
Qu tumor se asocia con la enfermedad de
Paget?
El tumor de clulas gigantes y la transformacin
sarcomatosa (por lo general muy agresivo).
Radiologa de la columna
vertebral
Columna cervical
Qu son las articulaciones de Luschka?
Son las articulaciones uncusvertebrales y estn limita-
das de C3 a C7. Son frecuentes los osteofitos que pueden
originar estrechamiento del foramen neural.
Qu es el espacio atlantoaxoideo?
Es el espacio entre la superficie posterior del arco an-
terior de C1 y la superficie anterior de la apfisis odontoides.
Debe medir menos de 3 mm en el adulto y hasta 5 mm en
los nios, y no se modifica con los movimientos de flexin y
extensin del cuello.
180
Cules son las causas de una subluxacin a este
nivel?
AR, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, abs-
cesos retrofarngeos y sndrome de Down.
Qu es una seudosubluxacin y cmo se dife-
rencia de una luxacin verdadera?
La seudosubluxacin anterior entre C2-C3 y C3-C4 es
un hecho fisiolgico en los nios menores de 8 aos, y se
debe a la laxitud de los ligamentos.
Para diferenciarlos de una luxacin verdadera se debe
trazar una lnea que va desde la lnea espinolaminar de C1
hasta la espinolaminar de C3. La lnea que pasa por C2 no
debe desplazarse ms de 1mm.
Que significado tiene el aumento de volumen
de las partes blandas prevertebrales en una vista la-
teral de la columna cervical?
El anlisis de este espacio es muy importante y por lo
general nunca es mayor que 7 mm. Aumenta su espesor
en la medida que se desciende en la columna cervical, por
lo que puede medir hasta 22 mm en los adultos y hasta
14 mm en los nios. De manera general no debe exceder
el 50 % del dimetro AP de un cuerpo vertebral al mismo
nivel.
Las alteraciones en los tejidos blandos prevertebrales
son secundarias a una lesin sea o ligamentosa en los
elementos anteriores de la vrtebra.
Cul es el significado de espondilosis cervical?
Se trata de una discopata degenerativa que se carac-
teriza por:
- Disminucin del espacio discal.
- Osteofitos.
- Esclerosis de las superficies intervertebrales.
- Fenmeno de vacum.
Cul estudio debe realizarse cuando se sospe-
cha una compresin cervical medular?
La IRM. Si no es posible, debe realizarse mielografa
cervical combinada con la TC, que permite definir el nivel
de la compresin medular.
Dnde se localiza con mayor frecuencia la
discopata cervical y cul es el papel de la TC y de la
IRM?
Lo ms frecuente es entre C5-C6, seguido de C6-C7 y
por ltimo de C4-C5, lo que se relaciona con la mayor
movilidad de estos segmentos.
La IRM es el mtodo ideal, ya que permite valorar con
exactitud el disco, conducto, formenes, mdula espinal y
mdula sea. La TC permite valorar mejor las calcifica-
ciones o fragmentos seos y por tanto es mejor para el
anlisis de las fracturas.
Columna lumbar
Cules son los signos radiogrficos de una
discopata degenerativa?
Estrechamiento del espacio articular.
Esclerosis de las superficies articulares.
Formacin de osteofitos.
Fenmeno de vacum.
Cules son los segmentos de la columna lum-
bar que se afectan con mayor frecuencia?
Los espacios L4-L5, L5-S1 y L3-L4.
Qu es una vrtebra en limbo y con qu se debe
hacer un diagnstico diferencial?
Es una herniacin discal en el ngulo anterosuperior
del cuerpo vertebral donde produce una separacin del
ngulo de la vrtebra. Se puede confundir con una fractu-
ra.
Qu es una vrtebra transicional y cules snto-
mas puede producir?
Algunos individuos tienen cuatro o seis vrtebras
lumbares, y se utilizan trminos confusos, por lo que es
aconsejable emplear el de vrtebra de transicin. En oca-
siones puede producir sntomas.
Tiene valor diagnstico la placa simple en la
hernia discal?
No, aunque con frecuencia se indica para descartar
otra afeccin.
Qu significado tienen los trminos de
protrusin de disco, extrusin de disco y secuestro
de un disco?
- Un disco prominente es una protrusin generalizada y
uniforme que rebasa los bordes del cuerpo vertebral.
- En una herniacin del disco hay una porcin del ncleo
pulposo que se extiende a travs de un desgarro del
anillo fibroso, y ocasiona una protusin focal en el bor-
de del disco.
- Cuando el material del disco herniado se mantiene uni-
do al disco principal se denomina extruido, y cuando se
desprende o desplaza en el conducto raqudeo se co-
noce como secuestrado.
Por qu la mayor parte de los discos tienden a
herniarse hacia la parte posterior?
El ncleo pulposo tiene una localizacin excntrica, ms
cercana a la superficie posterior del disco y adems las
181
fibras del anillo fibroso son ms delgadas y menos numero-
sas en la parte posterior.
Qu es la mielografa?
Es una tcnica que permite valorar el contenido del
conducto raqudeo y los discos, luego de la inyeccin de un
contraste radioopaco reabsorbible en el espacio
subaracnoideo. Solo se utiliza en los casos de dudas en un
estudio previo con IRM.
Qu es la espndilolistesis y cmo se diagnos-
tica?
Se define como la subluxacin de un cuerpo vertebral
sobre el vecino, casi siempre provocado por una
espondillisis o por una enfermedad degenerativa de las
facetas articulares. Se diagnostica con las placas simples y
principalmente en la TC.
Escoliosis
Cmo se clasifican y cul es la causa ms fre-
cuente de una escoliosis?
Se clasifican en idioptica o de causa conocida. Tam-
bin se han clasificado en infantil, juvenil o del adolescen-
te.
La escoliosis es idioptica en casi el 70 % de los ca-
sos. Otras veces obedece a causas congnitas o enferme-
dad neuromuscular.
En qu consiste el sistema de clasificacin en
grados de la escoliosis segn Risser y qu papel des-
empea en el tratamiento de la escoliosis?
- El sistema de Risser para evaluar la progresin de la
escoliosis, clasifica el grado de osificacin de la cresta
ilaca en cuatro grados. Cuando es mayor que 75-100
% de osificacin, existe poco progreso de la curva
escolitica.
- Un grado 5 de la clasificacin de Risser corresponde
con la madurez esqueltica, y por tanto no hay progre-
sin de la escoliosis.
Cmo se estudia radiogrficamente a un paciente
con sospecha de escoliosis?
Con radiografas AP y lateral de toda la columna en
posicin de pie, que incluya la cresta ilaca, as como vistas
AP con inclinacin lateral a cada lado, para determinar si
la curva es flexible o no y diferenciar las curvas estructu-
rales (deformidades fijas) de las no estructurales.
En qu consiste el ngulo de Cobb y para qu
sirve?
El ngulo de Cobb se mide cuando se realiza un trazo
de una horizontal por la superficie vertebral superior de la
escoliosis y por la superficie vertebral inferior de la misma.
Se trazan lneas tangentes y se mide el ngulo de intersec-
cin. Para facilitar la medicin del ngulo se trazan lneas
en ngulos rectos a las lneas trazadas por la superficie
vertebral.
Este ngulo sirve para valorar la evolucin de la
escoliosis.
Enfermedades neoplsicas de la columna
Cmo se clasifican radiogrficamente las lesio-
nes ocupativas de la columna?
- Intramedular.
- Extramedular intradural.
- Extramedular extradural (epidural).
Cules son las lesiones epidurales ms comu-
nes?
Metstasis vertebrales, mieloma mltiple, linfoma, tu-
mores primarios de la columna vertebral.
Lesiones epidurales no tumorales: hematoma y absce-
so epidural.
Cules tumores primarios producen con mayor
frecuencia metstasis en las vrtebras?
Cncer de pulmn, prstata, mamas, tumores malig-
nos del TGI, hipernefroma y melanoma.
Cul es mejor estudio imagenolgico para valo-
rar una compresin medular?
La IRM, que identifica el nivel de compresin, as como
su grado.
Cules son los tumores intradurales extrame-
dulares ms frecuentes?
Meningioma, neurinoma, linfoma intradural y
carcinomatosis leptomenngea.
Cules son los tumores intramedulares ms fre-
cuentes?
- Ependimoma. Predomina en la columna lumbar.
- Astrocitoma. Ms frecuente en la columna cervical.
- Hemangioblastoma.
- Metstasis hacia la mdula.
182
Radiologa del sistema nervioso
central
Enfermedad cerebrovascular
Cules son los diferentes tipos de lesin
cerebrovascular?
Infartos, hemorragia parenquimatosa y hemorragia
subaracnoidea.
Por qu la TC se prefiere para el estudio inicial
de un ictus?
Esta tcnica permite reconocer de manera fcil la pre-
sencia de sangre, as como muchas veces detectar su cau-
sa. La IRM tiene mayor sensibilidad y por tanto permite un
diagnstico ms precoz, aunque es menos sensible en la
hemorragia aguda.
Por qu es importante diagnosticar una esteno-
sis de la cartida y qu mtodos imagenolgicos se
prefieren?
Se ha demostrado que la estenosis aterosclertica de
la cartida es la causa principal de los trastornos
tromboemblicos, que gran nmero de casos se benefician
con el tratamiento cuando la estenosis es mayor que el
70 %.
Si bien la arteriografa carotdea es la regla de oro,
existen otras tcnicas menos invasivas como el doppler, la
angioTAC y la angioRM, que cada da desempean mayor
funcin en la deteccin y planificacin del tratamiento.
Cundo es indispensable la arteriografa
carotdea?
Cuando se requiere una documentacin precisa
preoperatoria de la placa de ateroma, para definir si hay
ulceracin, medir el grado de estenosis, detectar causas no
arteriosclerticas de las estenosis, y valorar la existencia y
grado de circulacin colateral.
Cul es el papel de la TC en el diagnstico de la
HSA?
Es muy sensible y sirve adems para su diagnstico
causal.
Cmo se hace el diagnstico de un aneurisma
roto?
El mejor mtodo es la angiografa, que permite ade-
ms conocer su direccin, tamao del cuello, caractersti-
cas de las paredes y complicaciones (hematomas).
Cul es el papel de la IRM en los pacientes con
ictus?
La IRM es ms sensible que la TC para detectar un
infarto agudo, pero es poco sensible en la hemorragia agu-
da.
Qu son los infartos lacunares?
Se tratan de pequeos infartos profundos que afectan
las ramas perforantes largas y es una complicacin fre-
cuente de la hipertensin. Hay que diferenciarlo de los es-
pacios de Virchow que carecen de significado patolgico.
Cules son los sitios ms frecuentes de una he-
morragia en la hipertensin?
Los ncleos basales, el tlamo, la protuberancia, el
cerebelo y la sustancia blanca subcortical. En el 50 %, la
sangre penetra en el sistema ventricular, con un pronstico
desfavorable. En los ancianos son frecuentes las hemorra-
gias recurrentes con hematomas mltiples, que predomi-
nan en la unin crtico-medular, sobre todo en la mitad
posterior de los hemisferios.
HSA?
- Rotura de un aneurisma.
- Traumatismo.
- Hipertensin.
- Trastorno de la coagulacin.
- MAV.
Cules son las localizaciones ms frecuentes de
los aneurismas cerebrales?
Al nivel de la bifurcacin de los vasos, en el origen de
la arteria cerebral media, comunicante anterior y posterior.
Por qu es til el estudio de una TC de control
en la valoracin de los aneurismas rotos?
Para el diagnstico de sus complicaciones. El riesgo
de una hemorragia recurrente va desde el 20 al 50 %, y es
mayor durante la primera semana. Otras complicaciones
son: la hidrocefalia y el vasospasmo.
Qu diferencia existe entre un cuadro de ATI y
un ictus establecido?
El cuadro de ATI dura menos de 24 h, con recupera-
cin completa.
El ictus dura ms de 24 horas. Cuando hay recupera-
cin completa por debajo del mes se conoce como ictus
menor.
Por qu se debe indicar la TC simple en la fase
precoz de un ictus cerebral?
Para descartar una hemorragia cerebral u otros diag-
nsticos alternativos.
183
Qu datos ofrece la TC que permiten sospe-
char el diagnstico precoz de ictus?
Se requiere un programa especial (TC de perfusin
EV) que permite sospechar el diagnstico dentro de las
primeras 3 horas del ictus. Lo mismo se logra con la IRM
de perfusin.
Cul es el papel del DC en el diagnstico de un
ictus cerebral?
Puede utilizarse como prueba nica de imagen
preoperatoria, al demostrar una lesin causante del ictus
en el sistema vascular del cuello.
Complementa otros estudios, al mostrar estenosis de
la luz, turbulencia, alteracin en la direccin del flujo, ca-
ractersticas de las placas de ateroma y el anlisis espec-
tral para cuantificar el porcentaje de estenosis.
HSA?
Ms del 80 % se deben a la rotura de un aneurisma,
principalmente en la porcin anterior del polgono, y el por
ciento restante se debe al sangrado de una malformacin.
Tambin puede ocurrir por transformacin hemorrgica de
un infarto, de modo espontneo o asociado con el trata-
miento con anticoagulante.
Cul es la diferencia entre el hematoma epidural
y el subdural?
El hematoma epidural es casi siempre de origen arterial,
por ruptura de la arteria menngea media, con predominio
en la regin parietotemporal. En la TC aparece como una
coleccin extracerebral hiperdensa, de aspecto lenticular y
con compresin del sistema ventricular vecino.
El hematoma subdural, casi siempre de origen venoso
por ruptura de una vena de la cortical o de ramas arteriales
penetrantes, aparece en la TC como una coleccin
extracraneal, hiperdensa, en media luna, asociado con ede-
ma, que presenta mayor efecto de masa sobre el sistema
ventricular.
Cul es el origen ms frecuente de los absce-
sos cerebrales?
- Por va hematgena. Como complicacin de una car-
diopata congnita o endocarditis bacteriana.
- Por extensin local. A partir de un foco infeccioso del
hueso vecino o como complicacin de un trauma (pre-
dominan en el lbulo temporal y en el cerebelo).
Qu datos aportan la TC y la IRM en el diag-
nstico de un absceso cerebral?
La TC EV ofrece informacin valiosa pero tarda, solo
cuando ya se ha formado el absceso.
La IRM con Gd. permite un diagnstico precoz en la
fase de cerebritis.
Se requieren los estudios imagenolgicos para
el diagnstico de una meningitis?
No. Los mtodos imagenolgicos solo se utilizan para
el estudio de sus complicaciones.
Qu valor tienen los mtodos imagenolgicos
para el diagnstico de algunas encefalitis?
- En las infecciones virales la TC y la IRM permiten
confirmar el diagnstico de una encefalitis herptica,
que predomina en los lbulos temporales.
- En las infecciones parasitarias por cisticercos, la TC
permite ver las calcificaciones.
- En el SIDA la infeccin puede deberse al propio virus
(60 %) o por infecciones oportunistas. La TC, sobre-
todo la IRM, ofrecen gran informacin.
Neoplasias primarias y metastsicas del
encfalo
Cul es la clasificacin radiolgica habitual de
los tumores cerebrales?
Se clasifican en: originados dentro del parnquima ce-
rebral (intraaxiales) y fuera del parnquima cerebral
(extraaxiales).
Cules tumores cerebrales son ms frecuentes:
los primarios o metastsicos?
Para algunos los dos tercios de los tumores
intracraneales son primarios, para otros las metstasis son
ms frecuentes, principalmente en los hallazgos de autopsia.
Es siempre seal de afeccin la intensificacin
con el Gd de cualquier estructura enceflica?
No. Hay estructuras normales que se intensifican con
el contraste: plexos coroides, glndula pineal e hipfisis.
Cules son los tumores gliales ms frecuentes
y cmo se subdividen?
Los astrocitomas: que comprenden el 70 % de los tu-
mores gliales. Se han clasificado en: fibrilares (bien dife-
renciados), anaplsicos (de agresividad intermedia) y los
muy agresivos (anaplsicos y glioblastoma multiforme).
Existen algunas subvariedades: astrocitoma simple
subependimario de clulas gigantes (asociado con esclero-
sis tuberosa), astrocitoma piloctico juvenil (asociado con
la neurofibromatosis), la gliomatosis cerebral difusa (con
poco efecto de masa), el oligodendroglioma (de localiza-
cin superficial y con calcificaciones groseras), el
184
meduloblastoma (que predomina en la fosa posterior) y el
ependimoma (que en los nios predomina en la fosa poste-
rior, e intraventricular en el adulto).
Cul es el tumor congnito no glial ms frecuente?
El tumor neuroectodrmico primario, de localizacin
supratentorial, por lo general de gran tamao y asociado
con hidrocefalia obstructiva.
Despus de los gliomas qu tumor le sigue en
frecuencia?
El meningioma asociado con frecuencia a la
neurofibromatosis.
Cules tumores afectan con mayor frecuencia al
V y VIII par craneal?
Los neurofibromas y schwannomas. Pueden ser bila-
terales durante la evolucin de una neurofibromatosis.
Cules son las masas selares y periselares ms
frecuentes?
- Adenoma hipofisiario. Se clasifican en microadenoma
(menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de 10
mm).
- Craneofaringeoma y quistes de la bolsa de Rathke.
Producen alteraciones selares frecuentes y calcifica-
ciones vecinas.
- Meningiomas y las metstasis.
Cul es el aspecto habitual de las metstasis ce-
rebrales en la TC o en la IRM?
- Mltiples en ms del 80 %.
- Predominan en la unin de la sustancia gris con la
blanca.
- Pueden ser slidas o qusticas.
- El edema es prominente.
- Se intensifican con el contraste.
Dnde predominan las metstasis cerebrales?
La mayora (85 %) son supratentoriales, excepto las
que ocurren en los hipernefromas. La mayora son mlti-
ples aunque el 30 % puede ser solitarias.
Cules tumores malignos primarios producen
metstasis calcificadas y cules qusticas?
- Metstasis calcificadas. Adenocarcinomas producto-
res de mucina, sobre todo los originados en el tubo
digestivo, mama y ovario. La metstasis puede apare-
cer osificada en los osteosarcomas.
- Metstasis qusticas. Los adenocarcinomas del tubo
intestinal, pncreas, ovario y mama.
Cules tumores primarios del SNC suelen pro-
ducir metstasis dentro del sistema nervioso?
Meduloblastoma, ependimoma, tumores neuroectodr-
micos primitivos, tumores pineales y gliomas malignos.
Qu caracteriza a las lesiones enceflicas en los
linfomas primarios del SNC?
Son multifocales con extensin al hemisferio opuesto y
casi siempre se trata de un linfoma no HDG, frecuente en
el SIDA.
Cules son los tumores extraaxiales ms fre-
cuentes?
Los originados en las meninges, pares craneales,
hipfisis, glndula pineal y hueso vecino.
Cules tumores intraaxiales se localizan predo-
minantemente en la fosa posterior?
En los nios, los gliomas y los hemangioblastomas, y
en los adultos las metstasis.
Radiologa de las enfermedades infeccio-
sas y desmielinizantes
Cmo se clasifican las infecciones del encfalo?
- Cerebritis. Casi siempre por infeccin bacteriana.
- Encefalitis. Por lo general debido a infeccin viral.
- Absceso.
- Meningitis
Cules son las infecciones intracraneales ms
frecuentes en el SIDA?
- Encefalopata por el virus del SIDA.
- Infecciones oportunistas: por hongos y la
leucoencefalopata multifocal progresiva debido al vi-
rus JC.
Cules son las manifestaciones radiogrficas de
una meningitis?
En la mayora de los casos la TC y la IRM no dan
informacin. Se describen algunos signos en la IRM con
gadolinio.
Cul es la diferencia entre la desmielinizacin y
la dismielinizacin?
Los trastornos desmielinizantes afectan la mielina nor-
mal (esclerosis mltiple), mientras que la dismielinizacin
se trata de un trastorno en la formacin de mielina
(leucodistrofia).
185
Radiologa en el traumatismo
crneo-facial
Cundo debe realizarse la TC durante la evolu-
cin de un traumatismo crneo-facial?
Cuando los estudios simples sugieran una fractura fa-
cial compleja o complicada y sobre todo cuando se sospe-
cha una lesin intracraneal complicante.
Cmo se clasifican las fracturas de la zona me-
dia de la cara segn el sistema propuesto por Le Fort?
- Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso
alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes
en el fragmento desprendido.
- Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del
cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento
desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La
fractura puede extenderse por el suelo de la orbita y
dentro del paladar duro, que interesa a veces la cavi-
dad nasal.
- Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los hue-
sos de la cara estn completamente desprendidos del
esqueleto crneo-facial.
Por qu la TC es el mtodo ideal para el estudio
de los traumatismos del crneo?
La TC demuestra con rapidez y precisin las lesiones
que requieren una operacin inmediata, por lo cual se acon-
seja empezar siempre con un estudio simple.
Qu casos de cefalea aguda justifican un estu-
dio imagenolgico de TC o IRM?
- Cefalea no migraosa severa y sbita.
- Cefalea de aparicin tarda en pacientes mayores de
50 aos.
- Cefalea en un paciente con SIDA o que padece cn-
cer.
Radiologa en otras entidades del SNC
Cul es la diferencia entre mareo y vrtigo?
El vrtigo es una forma de mareo en el cul hay una
ilusin de movimiento, casi siempre debido a un trastorno
del sistema vestibular, que puede ser perifrico o central.
En cul paciente que consulta por mareo o vr-
tigo est indicado un estudio imagenolgico?
Se trata de un pequeo grupo de pacientes con altera-
ciones vestibulares que asientan en las estructuras seas
del peasco (mejor estudiados con la TC de alta resolu-
cin), mientras que en otros las lesiones asientan en las
estructuras blandas de las cavidades del peasco o en el
SNC (mejor estudiados con la IRM).
Cul es la diferencia entre proptosis y exoftalmo?
La proptosis es una protusin anormal del ojo y el
exoftalmo una prominencia del globo ocular.
Qu hechos deben evaluarse ante a una convul-
sin aguda inicial?
- Que se trate de una convulsin verdadera.
- Que se pueda diagnosticar el tipo de convulsin.
- Que el examen fsico pueda sugerir el diagnstico.
- Que existan posibles complicaciones que merezcan ser
evaluadas.
- Que se haga necesaria la utilizacin de algn medio
imagenolgico de diagnstico.
Radiologa en las lesiones
traumticas generales
Traumatismo abdominal y plvico
Cules son los estudios imagenolgicos que se
deben utilizar en un paciente con traumatismo abdo-
minal cerrado?
- Si el paciente est inestable, se debe estabilizar y pa-
sarlo al quirfano.
- Si el paciente est estable, se pueden obtener radio-
grafas simples y con preferencia la TC helicoidal.
- En los pacientes con traumatismo penetrante se puede
intentar una ecografa junto al lecho del enfermo, que
es muy superior al lavado peritoneal.
Qu valor tienen los mtodos imagenolgicos
en los traumatismos heptico y esplnico?
Permiten posponer un tratamiento quirrgico y muchas
veces evitarlo.
Qu datos aportan los mtodos imagenolgicos
en el traumatismo renal?
- Permiten conocer la existencia de los dos riones.
- Algunas de las tcnicas imagenolgicas permiten va-
lorar la funcin renal y otras constituyen verdaderas
tcnicas teraputicas.
Cmo se descarta una perforacin de vejiga?
Mediante una cistografa retrgrada o con una TC EV
tarda y cistografa de excrecin.
186
Qu debe hacerse cuando se sospecha un trau-
matismo uretral en el hombre?
Debe realizarse una uretrografa retrgrada, preferen-
temente bajo control fluoroscpico.
Cmo debe estudiarse un traumatismo cerrado
del escroto?
Con el ultrasonido, preferentemente mediante la tcni-
ca de doppler.
Radiologa en el traumatismo craneal
Qu es un higroma subdural y cmo se diferen-
cia de un hematoma subdural crnico?
El higroma es una acumulacin de lquido extracerebral
que tiene la misma densidad del LCR y tiene un aspecto
similar al hematoma subdural crnico.
Radiologa en las fracturas de la columna
Cules son los mtodos imagenolgicos ms uti-
lizados en el diagnstico de una fractura por estrs?
De modo tradicional se han utilizado los rayos X con-
vencionales y el Scan seo, pero en los ltimos aos se ha
utilizado el ultrasonido de alta resolucin, principalmente la
TC y la IRM, aunque con frecuencia el diagnstico se hace
tardo, por lo que se confunde con una lesin inflamatoria o
tumoral.
Con qu frecuencia ocurren las fracturas verte-
brales en los traumatismos de columna y qu impor-
tancia tienen?
Son lesiones frecuentes en los pacientes que acuden a
los servicios de urgencia, y sus lesiones pueden compro-
meter la vida o provocar ms tarde parapleja o tetrapleja.
El estudio de la columna cervical en los politraumatizados
es parte del examen sistemtico de estos pacientes y en
los cuales se utiliza el recurso nemotcnico de: A, I, C, P
que consisten en buscar las alteraciones en:
A. Anatoma y alineacin.
I. Integridad sea.
C. Cartlago o espacio articular.
P. Alteraciones de las partes blandas con desplaza-
miento de la columna area laringotraqueal.
Cundo est indicado el estudio simple de la co-
lumna lumbosacra en un paciente con lumbalgia agu-
da y cules son sus causas ms frecuentes?
- Entre las causas de lumbalgia aguda estn: hernia
discal, espondiloartrosis, fracturas, espondillisis y
espondilolistesis y los procesos tumorales.
- Los estudios imagenolgicos en estos pacientes tienen
como finalidad identificar los casos ms severos y di-
ferenciarlos de las lesiones degenerativas. La placa
simple est indicada en los pacientes con anteceden-
tes de traumatismos recientes, de cncer, drogadictos,
uso prolongado de esteroides, antecedente de
osteoporosis y en los mayores de 70 aos.
Qu datos adicionales aportan la TC y la IRM en
los pacientes con lumbalgia aguda?
- Identifican las hernias discales.
- Determinan el dimetro del canal.
- Muestran alteraciones seas intervertebrales,
traumticas o posoperatorias.
Radiologa en las lesiones
vasculares agudas
de las extremidades
Qu debemos pensar ante un paciente que asis-
te a consulta por una pierna fra y dolorosa y cul
debe ser nuestra conducta?
La causa ms comn es una obstruccin arterial agu-
da o raramente una obstruccin venosa severa o exposi-
cin prolongada al fro.
En estos pacientes se debe tratar de definir la causa
(trombtica o emblica) de la afeccin, la extensin de la
obstruccin vascular y el grado de circulacin colateral;
para lo cual hay que definir la viabilidad de la extremidad y
determinar el pulso en los miembros inferiores, seguido de
el US doppler (arterial o venoso) y la arteriografa o
flebografa, que permiten al radilogo intervencionista es-
tablecer un tratamiento inmediato.
Qu afecciones pueden provocar un aumento
de volumen doloroso en los miembros superiores y
cmo podemos estudiarlos con los mtodos
imagenolgicos?
Es una forma de presentacin habitual de trombosis
venosa en las extremidades superiores, lo cual se debe di-
ferenciar de las obstrucciones linfticas, compresiones de
las venas mediastinales por tumores, etc. La trombosis
venosa profunda central es una complicacin frecuente en
los pacientes con cateterismo venoso prolongado, despus
de un trauma una trombosis de esfuerzo o de causa
idioptica.
Para el diagnstico de una obstruccin venosa se pue-
de emplear el doppler, la TC EV, la angioIRM y la
flebografa, para poder realizar un tratamiento local espe-
cfico. La linfografa puede ser til en los pacientes trata-
dos con ciruga axilar previa o posradioterapia.
187
Estudio imagenolgico
de las mamas
Qu es una mamografa (Mx) de deteccin?
Es la que se utiliza en las mujeres asintomticas para
detectar un cncer de mama clnicamente oculto.
Cuntas vistas lleva una Mx convencional y cun-
tas una de deteccin?
- La Mx de deteccin solo lleva vistas AP y oblicua de
cada mama.
- La Mx convencional lleva adems una vista medio la-
teral.
Cundo se debe realizar una Mx de deteccin?
Cuando existe coincidencia de varios factores de ries-
go: edad mayor que 50 aos, menarqua temprana, meno-
pausia tarda, nuliparidad, antecedentes familiares o perso-
nales de cncer de mama, etc.
Cmo pueden los mdicos de atencin primaria
incrementar el nmero de Mx de deteccin?
Con la educacin continuada, explicndoles que el es-
tudio no es doloroso, que es seguro, que no produce daos
y que puede evitar una operacin radical.
Tiene valor el US para la deteccin precoz del
cncer de mama?
No.
Porqu a veces se requieren proyecciones adi-
cionales en un estudio de Mx?
Para esclarecer algunas lesiones que solo se visualizan
en una de las vistas, definir mejor una lesin muy pequea
o para caracterizar mejor las microcalcificaciones.
Cmo se debe estudiar a una mujer con una masa
en la mama?
- Por debajo de los 30 aos: con el US.
- Ms de 35 aos: con la Mx y luego el US (si es nece-
sario).
- Entre 30 y 35 aos: siempre con ambos mtodos.
Qu pasa si la paciente tiene una masa en la
mama y la Mx y el US son negativos?
Se aconseja repetir estos exmenes en breve tiempo o
realizar una puncin aspirativa con aguja fina para estudio
citolgico.
Cmo se trata a una paciente que tiene secre-
cin por los pezones?
Por lo general se trata de una afeccin benigna, pero si
es sanguinolenta debe realizarse un estudio citolgico o una
galactografa, que consiste en inyectar contraste yodado
por el pezn para opacificar los conductos y buscar defec-
tos de llenado, estenosis o irregularidad de los conductos.
Qu mtodo se aconseja para el estudio de una
paciente que tiene dolor en las mamas?
El US.
Cmo se puede estudiar a una mujer que asiste
a consulta por un trastorno mamario y tiene un im-
plante en la mama?
Con el US o preferentemente con la IRM.
Cmo realizar una biopsia en una lesin mamaria
no palpable y qu se detecta en la Mx?
Auxiliada del US o con el mamgrafo mediante la tc-
nica de estereotaxia.
Radiologa de urgencia
Traumatismo de trax y mediastino
Cul es la funcin del radilogo en la atencin
imagenolgica de los pacientes politraumatizados?
Seleccionar de forma racional y econmica los mto-
dos imagenolgicos y utilizarlos sin interferir con la aten-
cin integral del paciente.
Qu valor tienen la TC y la arteriografa en las
lesiones traumticas abiertas del cuello?
Hay que clasificarlas en tres zonas anatmicas:
- Nivel I. Por debajo de la escotadura esternal.
- Nivel II. Entre la escotadura esternal y el ngulo de
la mandbula.
- Nivel III. Por encima del ngulo de la mandbula.
El nivel II requiere observacin y tratamiento sinto-
mtico; el nivel I siempre requiere una TC helicoidal EV o
arteriografa, mientras que en los pacientes con heridas al
nivel de la zona III, la conducta es variable.
Cmo se clasifican las lesiones traumticas del
trax?
En contusas y penetrantes.
188
Qu debe hacerse cuando se analiza una radio-
grafa simple patolgica en un traumatismo torcico?
En los pacientes inestables se debe consultar con ur-
gencia al cirujano.
En los pacientes estables deben utilizarse otros mto-
dos imagenolgicos ms especializados.
Qu valor tiene la identificacin de fracturas cos-
tales en las radiografas de trax en un traumatismo?
Por lo general tienen poco valor, excepto cuando se
asocian con lesiones pulmonares, pleurales o mediastinales.
Qu importancia tiene en los traumatismos ce-
rrados del trax las lesiones de la pared torcica?
- Los hallazgos radiogrficos deben dirigirse a identi
ficar lesiones en la clavcula, hmero, deteccin de
cuerpos extraos, enfisema subcutneo, etc.
- Las fracturas costales aisladas son muy frecuentes
y predominan en el ngulo posterior, desde la cuarta
hasta la novena costilla, por lo que se debe velar su
posible desplazamiento.
- Las fracturas del esternn se asocian con una ele
vada tasa de mortalidad por lesin cardaca.
Cules son las lesiones traumticas pleurales
ms frecuentes?
- Neumotrax. Ocurre entre el 15 y 50 % de los pa
cientes con traumatismo cerrado del trax, asocia
do con fractura costal. Se clasifican en neumotrax
simple, comunicante y a tensin.
- Hemotrax.
- Neumomediastino.
Cules son las lesiones pulmonares ms fre-
cuentes en los traumatismos torcicos cerrados?
La contusin y la laceracin pulmonar.
Urgencias del TGI y del TGU
Cules son las causas principales de disfagia
aguda y cules estudios imagenolgicos son ms ti-
les?
Con frecuencia en los nios y en los ancianos ocurren,
debido a cuerpo extrao o el bolo alimenticio voluminoso.
El estudio simple del esfago y el esofagograma
crvico-torcico se deben realizar para descartar afeccin
subyacente causante de la disfagia.
Cules son las tcnicas de diagnstico ms usa-
das en los pacientes con hematemesis aguda?
Endoscopia, angiografa y medicina nuclear. Los estu-
dios radiogrficos contrastados con bario tienen menos valor
en estos enfermos, y tanto la endoscopia como la angiografa
pueden tener finalidades diagnsticas y teraputicas.
Cules son las complicaciones ms frecuentes
del ulcus pptico?
Las complicaciones ms frecuentes son: penetracin
en rganos vecinos, perforacin y formacin de un absce-
so o bien un evidente cuadro de peritonitis por perforacin
libre.
Qu mtodos imagenolgicos tienen valor en
el ulcus pptico complicado?
La placa simple de abdomen en posicin de pie, para
buscar neumoperitoneo, la TC cuando el paciente no pue-
da ponerse de pie y en casos excepcionales la ecografa,
para tratar de detectar aire por delante del hgado.
El US es el mtodo inicial de estudio de una
apendicitis aguda. En qu casos se hace necesario
realizar una TC?
- Pacientes obesos asociados con leo paraltico.
- Presencia de un plastrn apendicular, muchas veces
asociado con oclusin intestinal.
- Apndices localizados en posicin ectpica con un cua-
dro inflamatorio agudo.
Cules son los signos en el US y en la TC de
una pancreatitis aguda?
En el US el pncreas est aumentado de tamao e
hipoecoico, pero en ocasiones es completamente normal.
En la TC el pncreas aparece engrosado y edematoso
con disminucin de su densidad, aunque puede estar nor-
mal.
En qu se basa el diagnstico de pancreatitis
aguda y qu funcin desempean los mtodos
imagenolgicos en su diagnstico?
El diagnstico de pancreatitis se basa en criterios clni-
cos y humorales y deben seguirse los criterios de Ranson,
que se evalan en el momento del ingreso y a las 48 horas.
En los casos de dudas o cuando se sospechan compli-
caciones se emplean los mtodos imagenolgicos. La ma-
yora de los autores prefieren la TC para el diagnstico de
las diferentes variedades de pancreatitis, principalmente
de sus complicaciones ms frecuentes. El US tiene menos
valor, excepto para la puncin y drenaje de los pseudoquistes
189
y abscesos del pncreas, as como para identificar los
pseudoaneurisma de la arteria mesentrica, mediante la
tcnica de DC.
Cules son las causas ms frecuentes de un do-
lor agudo en el CSD?
- Colecistitis aguda.
- Lesiones inflamatorias hepticas (abscesos).
- Algunos tumores hepticos complicados.
Cules son los signos ultrasonogrficos de una
colecistitis aguda?
- Presencia de clculo.
- Engrosamiento de la pared vesicular mayor que 3 mm.
- Signo ultrasonogrfico de Murphy positivo (dolor a la
compresin de la vescula con el transductor).
Cmo se diagnostica la colecistitis alitisica?
Por el cuadro clnico y los hallazgos en el US.
Seale algunas de las complicaciones de la
colecistectoma laparoscpica?
- Lesin del coldoco.
- Abscesos.
- Hematomas.
- Infarto heptico (muy raro).
Cundo se utilizan y qu mtodos image-
nolgicos son tiles para el diagnstico de una
diverticulitis aguda?
Para responder a dos problemas clnicos principales:
existe una inflamacin diverticular con perforacin y abs-
ceso intramural, o el proceso se ha extendido a las reas
vecinas del colon.
De todos los mtodos imagenolgicos la TC con con-
traste es la de mayor valor diagnstico en este proceso,
sobretodo cuando hay antecedentes de una diverticulosis
previa, que permite diferenciarla de un tumor, de una coli-
tis ulcerativa aguda, colitis pseudomembranosa y colitis
isqumica.
Cmo atender a un paciente sospechoso de abs-
ceso abdominal mediante los mtodos image-
nolgicos?
Cuando se duda de la localizacin intraperitoneal o
retroperitoneal, el examen inicial debe de ser la scintigrafa
con leucocitos marcados.
En los abscesos intraperitoneales puede utilizarse el
US o la TC, mientras que en los abscesos retroperitoneales
se prefiere la TC.
obstruccin del intestino delgado?
La obstruccin del intestino delgado constituye aproxi-
madamente el 20 % de los ingresos quirrgicos por un do-
lor abdominal agudo, y el 80 % de todas las obstrucciones
del intestino. La mayora (64-70 %) son debidas a adhe-
rencia posquirrgicas, el 15-25 % a hernias atascadas. Como
causas ms raras estn: enteritis, hematomas y tumores
primarios del intestino delgado.
Cules son los exmenes imagenolgicos ms
tiles para atender la obstruccin del intestino del-
gado?
- Los estudios simples de trax y abdomen (en posicin
de pie y acostado).
- La TC con contraste acuoso.
- El colon por enema cuando existe duda del nivel de
obstruccin.
Cules son los estudios imagenolgicos inicia-
les ante la sospecha de obstruccin intestinal?
Incluye la radiografa del trax PA y las de abdomen
en posicin acostado y de pie.
Seale los signos de rayos X ms frecuentes de
la obstruccin del intestino delgado.
- Pobre visualizacin del colon.
- Distensin asimtrica de asas delgadas, mayores de
3 cm, con las asas distales normales.
- Presencia de varios niveles hidroareos por encima de
la obstruccin.
- Aspecto escalonado de las asas delgadas con niveles
hidroareos a diferentes alturas.
- Cmulo de aire entre los pliegues dilatados de las asas
intestinales delgadas llenas de lquido, que toman el
aspecto de un collar de perlas.
Cules son algunas de las limitaciones de la pla-
ca simple del abdomen en el diagnstico de una obs-
truccin simple?
- En la obstruccin muy proximal, como ocurre en las
atresias del intestino delgado en el recin nacido, no se
logra ver bien la distensin proximal del intestino o es-
tmago debido a los vmitos.
- Basado en la placa simple es muy difcil precisar el
sitio de obstruccin.
- La presencia de una sonda nasogstrica previa dificul-
ta localizar el sitio de la obstruccin.
190
Cules son las ventajas y desventajas cuando
se utiliza bario en vez de usar el gastrografn en la
obstruccin del intestino delgado? Cul es la ven-
taja de la TC?
El gastrografin avanza con rapidez por el intestino del-
gado, pero limita la visualizacin de la porcin distal, ade-
ms puede ocasionar calambres y vmitos, su
broncoaspiracin es grave. El bario es inerte y por tanto, si
se produce broncoaspiracin, es menos grave.
La TC con enteroclisis permite confirmar el diagnsti-
co de obstruccin, determinar su nivel, establecer su causa
y diagnosticar complicaciones como estrangulacin y per-
foracin.
Cul es la patogenia de la estrangulacin del in-
testino delgado y qu datos radiogrficos aporta la
placa simple?
Se produce por trastorno en la irrigacin sangunea del
intestino, al inicio provoca engrosamiento de las vlvulas
conniventes y despus borramiento de estas.
Cmo se realiza el colon por enema de urgencia
cuando se sospecha obstruccin del intestino grue-
so?
Se debe realizar colon por enema con contraste nico
(bario) y siempre bajo pantalla fluoroscpica. Este examen
est contraindicado cuando se sospecha perforacin intes-
tinal o megacolon txico.
Cundo se sospecha que existe oclusin del in-
testino con compromiso vascular?
Hay una serie de signos identificables en la placa sim-
ple, pero mejor vistos en la TC.
- Engrosamiento circunferencial de la pared intestinal
mayor que 3 mm. Imagen de tiro al blanco por ede-
ma de la pared.
- Ausencia de intensificacin de la pared intestinal en la
TC EV, con obliteracin de los vasos mesentricos e
infiltracin del mesenterio por lquido o hemorragia.
- En los casos de vlvulo del intestino delgado las asas
adoptan una disposicin en forma de letra U o C. Pue-
de identificarse el llamado signo del pico de pjaro por
afinamiento fusiforme del asa distendida, asociada con
edema del mesenterio y de la pared; en los nios pue-
de identificarse la presencia de aire en la pared intesti-
nal (neumatosis qustica intestinal).
obstruccin del intestino grueso y cmo se atiende
con los mtodos imagenolgicos?
Las obstrucciones del intestino grueso constituyen
aproximadamente el 20 % de las obstrucciones del intesti-
no y las causas ms frecuentes son: el Ca de colon (50-60 %),
seguido de las metstasis plvica, diverticulitis, vlvulos,
impacto fecal, etctera.
La placa simple de abdomen en posicin acostado y de
pie, as como la placa de trax orientan hacia este diagns-
tico, por lo que se muestra dilatacin del colon desde el
ciego hasta la obstruccin, con ausencia distal de gas. El
colon por enema permite confirmar el diagnstico de oclu-
sin y en la mayora de los casos conocer su causa. La TC
con contraste hidrosoluble se puede utilizar en aquellos pa-
cientes que no pueden retener el enema de bario.
Cmo se debe atender a los pacientes con un
traumatismo abdominal?
- Pacientes estables que necesitan de laparotoma y que
incluyen a los heridos por arma de fuego.
- Pacientes en estado de alerta sin otra lesin, con un
examen fsico normal, que permite observarlos por va-
rias horas y darles el alta.
- Pacientes con exploracin dudosa o hallazgos equvo-
cos, o pacientes que no cooperan y en quienes es muy
importante la atencin imagenolgica.
Con qu frecuencia y cmo se atiende image-
nolgicamente los traumatismos hepticos penetran-
tes y cerrados?
Los traumatismos penetrantes provocan lesiones he-
pticas en el 37 % y ocurren entre el 35 y 45 % del total de
los traumatismos abdominales cerrados.
La clasificacin de las rupturas hepticas se prefiere
realizar mediante el US o la TC helicoidal EV, que los divi-
de en cinco grados; la mayora llevan un tratamiento con-
servador y solo requieren tratamiento quirrgico las lesio-
nes extensas bilobares o aquellas en que hay gran compro-
miso vascular del hgado.
Cul es el mejor mtodo de estudio image-
nolgico en los traumatismos esplnicos?
En primer lugar la TC, seguida del US, que orientan
hacia la conducta teraputica que por lo general es conser-
vadora o con la radiologa intervencionista (embolizacin).
Cul es la frecuencia de la ruptura traumtica
del diafragma y cundo se puede sospechar en los
estudios imagenolgicos?
Ocurre en cerca del 8 % de los traumatismos abdomi-
nales cerrados, en el 15 % de las heridas por arma blanca
y en el 46 % de las heridas por arma de fuego en la unin
tracoabdominal.
La placa simple de trax que muestra elevacin del
hemidiafragma, derrame pleural y fracturas costales infe-
riores, la ecografa que permite estudiar la movilidad del
diafragma, la TC helicoidal que puede mostrar mejor las
191
alteraciones reportadas en la placa simple y la presencia
de asas intestinales en el hemitrax ipsilateral, son los m-
todos de eleccin.
Cules estudios imagenolgicos deben realizar-
se en un paciente con traumatismo plvico y sospe-
cha de lesin vascular?
- Placa simple de abdomen y pelvis para identificar
las fracturas.
- US abdominal especialmente con el DC para el es-
tudio de los vasos ilacos.
- TC EV que complementa a las anteriores.
- La angiografa con fines diagnstico y teraputico.
Cun frecuente ocurren las lesiones vasculares
en los traumatismos cerrados de la pelvis?
Son pocos frecuentes, pero con pronstico sombro y
han aumentado considerablemente en la ltima dcada,
debido a la frecuencia de accidentes en vehculo de motor,
asociados con fracturas de la pelvis.
Cul es la conducta general en los traumatismos
renales cerrados?
- En los traumatismos leves: observacin.
- En los traumatismos con lesiones menores o de grave-
dad intermedia debe tomarse una actitud expectante,
segn el cuadro clnico, los exmenes de laboratorio y
los hallazgos imagenolgicos, en especial del US y la
TAC.
- En las lesiones graves, casi siempre con el paciente en
estado crtico, se requiere una actitud ms agresiva.
Cmo se debe estudiar un paciente con sospe-
cha de traumatismo ureteral?
Casi siempre se trata de traumatismos quirrgicos o
iatrognicos y solo por excepcin a traumatismos por ar-
mas de fuego. Los exmenes contrastados del sistema
excretor antergrados o retrgrados son los mtodos idea-
les y en ocasiones se requiere del radilogo intervencionista.
Cmo se pueden clasificar los traumatismos
vesicales y cules son sus dos formas ms frecuen-
tes?
Los traumatismos de la vejiga pueden ser de tipo: ce-
rrado, penetrante o iatrognico.
Las rupturas vesicales ms frecuentes son: la ruptura
intraperitoneal, casi siempre con la vejiga llena, y la ruptura
extraperitoneal (75-80 %) que es ms grave y se asocia
frecuentemente con fractura de la pelvis.
Cules son las causas ms frecuentes del ha-
llazgo de una masa abdominal pulstil?
El aneurisma de la aorta abdominal, la dilatacin difusa
de la aorta y la palpacin de una aorta erctil, especial-
mente en los pacientes delgados.
Cules son las causas ms frecuentes de un
aneurisma de la aorta abdominal?
- Aneurisma aterosclertico. Pueden ser saculares o
fusiformes, tienden a crecer entre 2 y 4 mm por ao y
es frecuente su extensin hacia las arterias ilacas. Se
ha sealado una relacin estrecha entre su tamao y la
frecuencia de la ruptura: los menores de 5 cm de di-
metro tienen una frecuencia de rotura de 0 a 5 %;
aquellos entre 5 y 6 cm, de una ruptura entre 20 y 25 % y
cuando son mayores que 7 cm la ruptura ocurre entre
40 y 80 %.
- Aneurisma inflamatorio. Representan el 10 % y pue-
den englobar a las estructuras vecinas.
- Aneurisma mictico. Por lo general son de crecimien-
to rpido.
Cul es el mtodo inicial de estudio de un pa-
ciente con sospecha de tumor abdominal pulstil?
El US preferentemente con la tcnica de DC.
Si se plantea tratamiento quirrgico es recomendable
la angioTC o la angioIRM.
En los casos de rotura del aneurisma se requiere de
una intervencin quirrgica de urgencia, o de una de las
tcnicas de la radiologa intervencionista.
Cundo se sospecha de torsin testicular y qu
importancia tiene el perodo de inicio del cuadro agu-
do. Cules son las tcnicas ideales de estudio?
Es ms frecuente en los nios y adolescentes, lo cual
es rara despus de la pubertad.
Cuando la torsin es total se requiere su correccin
quirrgica dentro de las 3 horas de iniciado el cuadro clni-
co, y si el diagnstico se retrasa ms de 12 horas solo se
logra salvar el 20 % de los testculos.
El US con tcnica de doppler color y la scintigrafa con
tecnecio 99m son los mtodos ideales para el diagnstico.
Radiologa en las urgencias del sistema
nervioso
Cundo debe realizarse la TC durante la evolu-
cin del traumatismo crneo-facial?
Cuando los estudios simples sugieran una fractura fa-
cial compleja o complicada y cuando se sospecha una le-
sin intracraneal complicante.
192
Cmo se clasifican las fracturas de la zona me-
dia de la cara segn el sistema propuesto por Le Fort?
- Le Fort I. Existe una fractura horizontal del proceso
alveolar del maxilar superior, que contiene los dientes
en el fragmento desprendido.
- Le Fort II. Hay una fractura unilateral o bilateral del
cuerpo del maxilar superior y en la cual el fragmento
desprendido del maxilar toma un aspecto piramidal. La
fractura puede extenderse por el piso de la rbita y
dentro del paladar duro, que en ocasiones interesa la
cavidad nasal.
- Le Fort III. Todo el maxilar y uno o varios de los hue-
sos de la cara estn completamente desprendidos del
esqueleto crneo-facial.
Por qu la TC es el mtodo ideal para el estudio
de los traumatismos del crneo?
La TC demuestra con rapidez y precisin las lesiones
que requieren una operacin inmediata, por lo que se acon-
seja empezar siempre con un estudio simple.
Cul es el aspecto ms frecuente del hematoma
subdural en la TC?
Cuando el hematoma es agudo se ve una masa
hiperdensa, semilunar, con borde interno cncavo y lateral
convexo, que evoluciona en los das siguientes, con la mo-
dificacin de su densidad. El hematoma epidural tiene la
misma densidad pero es biconvexo y casi siempre requiere
tratamiento quirrgico.
Se debe emplear la IRM para valorar un paciente
por herida de arma de fuego en el crneo?
No.
Cul es el valor de la TC en los traumatismos
de la columna y qu ventaja tiene la IRM?
La TC puede detectar los fragmentos de una fractura
desplazada y las fracturas de los arcos posteriores no
detectables en los estudios simples.
La IRM permite visualizar tanto las estructuras seas
como los tejidos blandos.
Cules son las posibles causas de fallo en el tra-
tamiento de las hernias?
- Infeccin.
- Hematoma.
- Fuga de lquido.
- Aracnoiditis.
- Fibrosis epidural.
- Inestabilidad mecnica.
- Osteofitos.
Cmo proceder ante la sospecha clnica de una
lesin compresiva de la mdula espinal?
Debe realizarse una consulta inmediata con el
neurorradilogo que debe proceder de una forma rpida,
coordinada y eficiente y en la cual la TC y sobretodo la
IRM tienen un papel decisivo, lo que permite localizar el
compartimiento de la lesin y en muchas ocasiones sugerir
su causa.
Por qu la vista lateral es la ms importante en
los traumatismos de columna cervical?
Porque ella permite el anlisis de las fracturas de los
cuerpos vertebrales, de las luxaciones y de las lesiones de
los tejidos blandos.
Qu significado tiene en los traumatismos del
cuello un ensanchamiento de los tejidos blandos
prevertebrales?
Debe hacernos sospechar una fractura, aunque no se
vea en la radiografa simple.
Qu es el huesecillo odontoideo?
Es una estructura normal originada por la falta de unin
congnita u osificacin incompleta de la apfisis odontoides.
Para otros, es resultado de un traumatismo previo no con-
solidado.
Qu posibilidad existe de que una fractura cer-
vical ocurra en un paciente asintomtico? Si la ra-
diografa es normal y hay signos neurolgicos qu
debemos hacer?
- Bsicamente nula.
- Una IRM.
Qu casos de cefalea aguda justifican un estu-
dio imagenolgico de TC o IRM?
- Cefalea no migraosa severa y sbita.
- Cefalea de aparicin tarda en pacientes mayores de
50 aos.
- Cefalea en un paciente con SIDA o que presenta cn-
cer.
Qu funcin desempean los mtodos image-
nolgicos en el diagnstico de una sordera aguda?
La TC de alta resolucin y la IRM con Gd permiten
clasificar las sorderas en cocleares y retrococleares.
Cules son los mtodos imagenolgicos ms
empleados en el estudio de una proptosis?
El US orbitario y en especial el US del globo ocular
con transductores de 14 MHz o ms.
193
La TC y la IRM que se prefieren para el estudio de las
lesiones expansivas de esta regin.
Cules son las causas ms frecuentes del coma?
Si se excluyen a los provocados por un traumatismo o
intoxicacin por drogas, el 20 % se deben a lesiones del
SNC, la mayora por procesos corticales difusos de origen
metablico o infeccioso.
Cul es el valor principal para realizar una TC
en un paciente en coma?
La ausencia de lesin es confirmatoria de que no exis-
te una lesin neuropatolgica responsable del coma. El
reconocimiento de los hallazgos patolgicos comprende la
identificacin del desplazamiento de las estructuras de la
lnea media, modificacin en el volumen de los ventrculos,
compresin de las cisternas, hallazgo de masas y la pre-
sencia de herniaciones del encfalo.
Con qu frecuencia se requiere un estudio
imagenolgico en un paciente con dolor crvico-
torcico agudo?
El dolor crvico-torcico agudo es consulta frecuente en
los servicios de urgencia, y la causa habitual es un proceso
mecnico benigno que no necesita de estudios diagnsticos
complejos, que por lo general mejora a las pocas semanas de
tratamiento conservador.
En los casos complejos, por una posible enfermedad gra-
ve, la TC y sobre todo la IRM constituyen las exploraciones
de eleccin en la afeccin de la columna y la mdula.
Pediatra
Radiologa del SNC en el nio
Qu factores hay que tener en cuenta al valorar
la convulsin en un nio y qu mtodos imageno-
lgicos pueden emplearse?
Hay que tener en cuenta el momento de su inicio, sus
caractersticas, los factores precipitantes y realizar una va-
loracin neurolgica completa. Las convulsiones del pre-
maturo casi siempre obedecen a una encefalopata hipxica
por isquemia o hemorragia intracraneal. Otras veces obe-
decen a infecciones o anomalas congnitas.
En los prematuros se puede utilizar el US
transfontanelar. La TC y la IRM son tiles en los nios
mayores y en las convulsiones refractarias.
Qu nios con convulsiones febriles requieren
los estudios imagenolgicos?
Cuando se sospecha de infeccin intracraneal.
Qu tumor enceflico en el nio produce altera-
cin de varios nervios craneales y pocos signos de
hipertensin endocraneana?
Los gliomas del tallo que crecen de modo infiltrativo.
Qu localizacin ms frecuente tienen los tu-
mores cerebrales en la infancia?
En general los tumores supratentoriales son ms fre-
cuentes durante los tres primeros aos de vida, mientras
que los infratentoriales predominan entre 4 y 11 aos de
edad. Casi el 50 % de los tumores cerebrales en los nios
son astrocitomas y el 60 % de ellos se localizan en la fosa
posterior.
Cules son los tumores de la fosa posterior ms
frecuentes en los nios?
Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma y glioma
del tallo.
Cules tumores supratentoriales se localizan en
la lnea media?
Los tumores de la regin pineal y los supraselares.
Cul es la afeccin cerebral ms frecuente aso-
ciada con el mielomeningocele?
La hidrocefalia por estenosis del acueducto.
Cul es el tumor especfico que sufren los nios
en el cerebro cuando tienen esclerosis tuberosa?
El astrocitoma de clulas gigantes que se relaciona con
hamartomas periventriculares y crece bloqueando el agu-
jero de Monro.
Radiologa del trax en el nio
Cundo estara indicada la realizacin de una
placa de trax en un nio con fiebre de origen desco-
nocido?
Slo se justifica cuando presentan sntomas evidentes
de un proceso respiratorio agudo y no de manera rutinaria.
La excepcin lo constituyen los nios que presentan
cncer con neutropenia y los recin nacidos con sepsis.
Qu parmetros imagenolgicos se emplean en
el diagnstico diferencial de un distrs respiratorio
agudo (DRA) en un nio pequeo?
En la placa simple de trax hay que diferenciar los
nios:
1. Que muestran un aumento de la aereacin pulmonar,
que se deben subdividir en tres patrones imagenolgicos:
- Con aumento unilateral de la aereacin (con hemitrax
distendido o no).
194
- Con aumento localizado de la aereacin.
- Con aumento bilateral de la aereacin.
2. Que muestran una disminucin de la aereacin pulmonar.
Qu entidades se incluyen en el grupo de los
nios cuya placa de trax muestra un aumento unila-
teral de la aereacin sin hemitrax distendido?
Hipoplasia pulmonar congnita, sndrome de la cimita-
rra y sndrome de Swyer-James.
nios que muestran un aumento unilateral de la
aereacin con hemitrax distendido?
Enfisema lobar congnito, aspiracin de cuerpo extra-
o, tapn mucoso en el asma, lesin granulomatosa
endobronquial y compresin extrnseca.
nios que muestran un aumento localizado de la
aereacin?
Neumatocele, quistes pulmonares congnitos, mal-
formacin qustica adenomatoidea y hernia diafragmtica
congnita.
Qu entidades se incluyen en los nios que
muestran un aumento bilateral de la aereacin?
- Nios con obstruccin de las vas areas pequeas
(bronquitis, bronquiolitis, asma y fibrosis qustica)
- Nios con obstruccin de la va area central (cuerpo
extrao en la trquea, neoplasia, granuloma, masa
mediastinal o anomala vascular congnita).
Qu entidades se incluyen en los nios que
muestran una disminucin de la aereacin pulmonar
en la radiografa simple de trax?
- Obstruccin respiratoria del recin nacido por exceso
de lquido.
- Aspiracin de meconio.
- Membrana hialina.
- Displasia broncopulmonar.
- Linfangiectasia pulmonar.
- Hemorragia pulmonar idioptica.
Qu es el distrs respiratorio transitorio del
recin nacido?
Es un distrs respiratorio que se presenta en las prime-
ras 6 horas del nacimiento, que desaparece a los 3 das y
se cree debido a retencin de lquido en los pulmones del
feto, y en la placa de trax hace recordar la membrana
hialina.
Qu es el sndrome de la membrana hialina?
Es un distrs respiratorio severo que muchas veces
lleva a la muerte y en los que hay una reduccin de la tensin
superficial de los alvolos, que le da un aspecto granular a
los pulmones y presencia de broncograma areo.
Si se sospecha un cuerpo extrao y las radiogra-
fas iniciales no son concluyentes, Qu otros estu-
dios imagenolgicos se pueden realizar?
- Fluoroscopia de trax para demostrar un atrapamiento
areo por el cuerpo extrao intrabronquial.
- Rayos X de trax en espiracin, que provoca un colap-
so pulmonar asimtrico, con atrapamiento areo en el
rea del cuerpo extrao.
Radiologa del corazn en el nio
Qu factores se tienen en cuenta para un diag-
nstico orientador en una cardiopata congnita?
- Clnica. Presencia o no de cianosis.
- Rayos X de trax. Tamao del corazn y estado de la
circulacin pulmonar.
Cules cardiopatas congnitas no cianticas
evolucionan con el corazn de tamao normal o lige-
ramente agrandado y flujo pulmonar normal o ligera-
mente aumentado?
CIA, CIV, PCA, estenosis o coartacin ligera de los
grandes vasos.
Cules cardiopatas congnitas no cianticas se
acompaan con el corazn de tamao normal y flujo
pulmonar disminuido?
Estenosis valvular pulmonar.
Cules cardiopatas no cianticas se acompaan
del corazn agrandado y flujo pulmonar prominente?
- Los defectos septales grandes (CIA, CIV y PCA).
- Drenaje anmalo parcial de venas pulmonares (se aso-
cia con frecuencia a la CIA).
- Ostium primum.
- Ostium comunis.
Cules cardiopatas cianticas se acompaan del
corazn aumentado de tamao y flujo pulmonar au-
mentado?
- Transposicin completa de los grandes vasos.
- Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo.
- Drenaje anmalo total de venas pulmonares.
- Tronco nico y ventrculo comn.
Cules cardiopatas cianticas se acompaan de
flujo pulmonar muy disminuido?
- Tetraloga de Fallot.
- Atresia tricuspdea.
- Tronco nico (con pobre circulacin pulmonar).
195
Cules cardiopatas cianticas suelen llegar a la
edad adulta?
Cualquiera de las cardiopatas severas que hayan reci-
bido el beneficio de un tratamiento quirrgico exitoso.
El sndrome de Eisenmenger (se trata de cardiopatas
con flujo de izquierda a derecha que se complican con
hipertensin pulmonar y flujo bidireccional).
Radiologa de las masas abdominales en
el nio
Cmo atender a un nio en cual se descubre
una masa abdominal?
Se considera una emergencia mdica, aunque la ma-
yora de las masas abdominales neonatales son benignas;
las masas renales representan la mayora de las lesiones.
Qu ventajas ofrece el US como mtodo inicial
de estudio de una masa abdominal en un nio?
El US permite diferenciar entre una masa qustica y
una slida.
Cules son las masas abdominales neonatales
renales ms frecuentes?
- Hidronefrosis.
- Rin multiqustico.
- Enfermedad renal poliqustica.
- Nefroma mesoblstico.
- Ectopia renal.
- Trombosis de la vena renal.
- Tumor de Wilms.
Cules son las masas gastrointestinales ms fre-
cuentes en un neonato?
- Duplicidad intestinal.
- Quiste mesentrico.
- Tumor heptico.
- Quiste heptico.
- Quiste esplnico.
- Hematoma esplnico.
- Quiste del coldoco.
Cules son las masas abdominales ms frecuen-
tes en los lactantes mayores y adolescentes?
- Tumor de Wilms.
- Hidronefrosis.
- Quistes.
- Malformaciones renales congnitas.
- Neuroblastoma.
- Teratoma.
Radiologa de las afecciones
gastrointestinales en el nio
Cules son las causas ms frecuentes de los
vmitos biliosos en el recin nacido?
Se debe descartar una obstruccin de naturaleza con-
gnita o raramente una infeccin.
Cules son las causas ms frecuentes de vmi-
tos intermitentes en los nios menores de 4 sema-
nas?
Reflujo gastroesfagico, estenosis pilrica hipertrfica,
plorospasmo, sobrealimentacin y alergia a la leche.
Cules afecciones provocan vmitos en pro-
yectil en nios que son normales hasta las 6 sema-
nas?
Reflujo gastroesfagico, gastroenteritis, plorospasmo
y estenosis pilrica hipertrfica.
Cmo estudiar con los mtodos imagenolgicos
a los nios de los tres grupos anteriores?
Los estudios de abdomen simple acostado y de pie, as
como el colon por enema se usan ms en las afecciones
graves (estenosis severa o atresia). En las obstrucciones
parciales se puede utilizar el US y los estudios baritados
del TGI superior.
Cules son las causas ms frecuentes de un pro-
ceso obstructivo del TGI superior?
- De causa esofgica: atresia esofgica y fstula
traqueoesofgica.
- De causa gstrica: estenosis pilrica hipertrfica,
plorospasmo, atresia gstrica, vlvulo gstrico y ulcus
pptico.
- De causa obstructiva en el duodeno posbulbar: atresia
duodenal, pncreas anular, malrotacin del intestino del-
gado, diafragma duodenal y hematoma duodenal.
- De causa obstructiva por debajo del duodeno: atresia
yeyunal, atresia ileal e leo meconial.
- De causa obstructiva al nivel del colon: sndrome del
hemicolon izquierdo pequeo, enfermedad de
Hirschsprung, hernia estrangulada, invaginacin, plas-
trn apendicular y ano imperforado.
Cmo estudiar con los mtodos imagenolgicos
a los nios del grupo anterior?
La mayora de estos nios consultan por vmitos y dis-
tensin abdominal. En los nios pequeos, la placa simple
de trax que incluye el hemiabdomen superior permite sos-
pechar el diagnstico que puede complementarse con un
196
estudio contrastado del TGI. El US, se utiliza con frecuen-
cia en los nios con sospecha de estenosis pilrica
hipertrfica, invaginacin intestinal o apendicitis aguda. La
TC helicoidal de mltiples cortes permite un estudio com-
pleto y muy rpido en los nios que cooperan poco.
Qu es la invaginacin, cmo se diagnostica y
se trata?
- Es la protrusin de un segmento proximal del intestino
que se invagina hacia la porcin distal vecina y se obs-
truye.
- La invaginacin es ms frecuente en el segmento
ileocecal y puede ser idioptica o secundaria a una
lesin.
- El diagnstico se sospecha en la placa simple de abdo-
men y se confirma en colon por enema de bario, con
aire o mediante el US y opacificando al colon con agua.
- Siempre debe tratarse de obtener una desinvaginacin
con cualquier mtodo no quirrgico.
Radiologa en la patologa urinaria en el
nio
En el nio pequeo Cul es la causa ms fre-
cuente de infeccin urinaria y cmo se diagnostica?
- Por lo general se trata de un reflujo vsicoureteral.
- Se diagnostica con la cistografa miccional para de-
mostrar el reflujo, lo que tambin se logra con el US y
la MN.
Qu es un reflujo vsicoureteral primario y se-
cundario?
El reflujo primario se debe a inmadurez de la unin
urterovesical, que permite el reflujo de orina hacia los
urteres durante el llenado de la vejiga o la miccin.
El reflujo secundario es debido a una afeccin en la
unin urterovesical o como resultado de una obstruccin
en el cuello de la vejiga o en la uretra.
Qu valor tiene una hematuria en un nio y cmo
se atiende con los mtodos imagenolgicos?
Una hematuria microscpica no requiere de ningn
examen imagenolgico de urgencia.
Ante una hematuria marcada en los nios deben utili-
zarse los mtodos imagenolgicos con el fin de detectar
una lesin estructural.
La presencia de sangre en la uretra con fractura en la
pelvis obliga a realizar la uretrocistografa retrgrada.
Las hematurias de causas mdicas deben estudiarse
preferentemente con el US, que adems sirve de gua para
la puncin bipsica.
Cules son las causas ms frecuentes de
hipertensin renovascular en un nio?
- Displasia fibromuscular.
- Neurofibromatosis.
- Arteritis.
Qu valor tiene el US en el diagnstico de la
pielonefritis?
En la pielonefritis aguda tiene poco valor.
En la pielonefritis crnica puede mostrar alteraciones
en el tamao, contorno del rin y en su ecogenicidad.
Cul es la masa renal slida ms frecuente en
los lactantes?
El nefroma mesoblstico, compuesto por clulas
fusiformes que ocupan casi todo el rin. Tambin se pue-
den observar la nefroblastomatosis y el tumor rabdoide
maligno.
Qu diferencia hay entre nefroblastomatosis y
tumor de Wilms?
Para algunos la nefroblastomatosis es una forma pre-
cursora del tumor de Wilms, frecuentemente bilateral.
Cul es la masa escrotal ms frecuente en el
nio?
El hidrocele.
Cules son las principales lesiones en el diag-
nstico diferencial del dolor escrotal agudo en un
nio?
- Torsin testicular.
- Epididimitis.
- Orquitis.
Cules son los tumores testiculares ms fre-
cuentes en los nios pequeos y adolescentes?
Los tumores del saco vitelino y los teratomas en los
nios pequeos.
Los tumores de las clulas germinales en los adoles-
centes.
Radiologa en las afecciones
ginecolgicas en el nio
Qu afecciones son ms frecuentes en las nias
con dolor en la fosa ilaca o en la excavacin plvica?
Lo ms frecuente es que se traten de variantes fisiol-
gicas relacionadas con la maduracin sexual y algunas de
sus complicaciones. Raras veces puede tratarse de un
197
embarazo normal o ectpico o la torsin de un quiste de
ovario. La apendicitis aguda y las infecciones ginecolgicas
tambin son responsables de dolor en bajo vientre. El US
es la tcnica ideal en estos casos.
Radiologa en las afecciones del SOMA
en el nio
Qu se conoce como fractura del preescolar?
Es una fractura oblicua en la porcin distal de la tibia,
frecuente en el nio que comienza a caminar.
Qu es la enfermedad de Perthes y cmo se
diagnostica?
Es una necrosis avascular idioptica de la cabeza
femoral, bilateral en el 10 % de los casos y que se diagnos-
tica con la placa simple y la TAC.
Qu es el raquitismo y cules son sus datos
radiogrficos?
El raquitismo es la falta de mineralizacin de los hue-
sos en crecimiento.
Las alteraciones predominan en las extremidades de
los huesos de crecimiento rpido (rodilla y mueca). Pro-
ducen osteoporosis distal, ensanchamiento de la placa de
crecimiento irregularidad de la metfisis y trastorno de la
mineralizacin.
En un nio, cules son las causas ms comunes
de claudicacin aguda a la marcha y cmo se estu-
dia?
Si bien las reas de diagnstico se extienden desde la
columna vertebral hasta el pie, la mayora de las cojeras en
el nio obedecen a una lesin de la articulacin coxofemoral.
El US permite el diagnstico de displasia, enfermedad de
Perthes y epifisilisis, mientras que la TC y la IRM se uti-
lizan ante la sospecha de fractura, infeccin o tumor.
Cul debe ser la atencin imagenolgica de un
nio con sospecha de abuso fsico?
- Si el nio tiene menos de 2 aos de edad y no tiene
sntomas ni signos focales, debe realizarse un survey
seo completo, as como radiografas de trax y abdo-
men.
- Si el nio tiene menos de 2 aos, con antecedentes de
traumatismo craneal sin alteraciones neurolgicas, se
puede aadir la TC de crneo.
- Si el nio tiene ms de 5 aos y muestra signos
neurolgicos se puede realizar la TC del crneo, y si
esta es negativa y an existen dudas, se aconseja rea-
lizar la IRM de crneo.
- En los nios de cualquier edad y en los que se sospe-
che una lesin abdominal es aconsejable realizar un
US abdominal.
Cules son los dos tumores seos malignos pri-
marios ms frecuente en los nios?
El osteosarcoma, que predomina en los huesos largos
y el sarcoma de Swing, que puede ocurrir en los huesos
planos.
Cul tumor seo en pediatra produce con fre-
cuencia metstasis en otros huesos?
El sarcoma de Ewing.

Imagenología LEPM BSVR

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