Es una afeccin por la cual las personas tienen un sentido exagerado de egocentrismo, una extrema preocupacin por s mismas y una falta de empata con otras personas.
Etiologa Pueden desarrollarse a partir de dos ambientes muy diferentes. 1. Nios que han sido adulados constantemente por sus padres hasta hacerles creer que verdaderamente son especiales y con ms derechos que los dems. 2. Crtica, infravaloracin, exclusin y rechazo. En este ltimo caso se da un sentimiento de inferioridad, envidia, carcter fantasioso y un deseo de asociarse a personas que considera poderosas. El entorno en el que vive niega la posibilidad de que estas ideas se vengan abajo. Por ejemplo, los padres pueden negar o distorsionar cualquier crtica o evaluacin negativa (o positiva, segn el caso) procedente del exterior.
Otros trastornos por los que el narcisista puede buscar ayuda son la fobia social, la hipocondra o el abuso de sustancias. El miedo que siente a la evaluacin negativa por parte de los dems, unido al deseo de llamar la atencin y ser admirado, le lleva a temer a los dems, que tanto dao pueden hacer a su autoestima y esto puede, a su vez, dar lugar a la aparicin de una fobia social.
Evaluacin Cualitativa Criterios del DSM V Cuantitativa Escala de Narcisismo Hipersensible. Escala de Personalidad Narcisista (EPN). 16 PF Etc Criterios diagnsticos 301.81 (F60.81)
Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
(1) Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados)
(2) Est preocupado por fantasas de xito limitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios
(3) Cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status
(4) Exige una admiracin excesiva
(5) Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas
(6) Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems para alcanzar sus propias metas
(7) Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los dems
(8) Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l
(9) Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios
Caractersticas diagnsticas La caracterstica esencial del trastorno narcisista de la personalidad es un patrn general de grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata que empieza al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos. Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia Es habitual en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresin de ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben las alabanzas que esperan y que creen merecer. Es frecuente que de forma implcita en la exageracin de sus logros se d una infravaloracin (devaluacin) de la contribucin de los dems. A menudo estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios Pueden entregarse a rumiaciones sobre la admiracin y los privilegios que hace tiempo que les deben y compararse favorablemente con gente famosa o privilegiada. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad creen que son superiores, especiales o nicos y esperan que los dems les reconozcan como tales Piensan que slo les pueden comprender o slo pueden relacionarse con otras personas que son especiales o de alto status y atribuyen a aquellos con quienes tienen relacin las cualidades de ser nicos, perfectos o de tener talento. Los sujetos con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y fuera del alcance de la gente corriente. Su propia autoestima est aumentada (por reflejo) por el valor idealizado que asignan a aquellos con quienes se relacionan. Es probable que insistan en que slo quieren a la persona ms importante (mdico, abogado, peluquero, profesor) o pertenecer a las mejores instituciones, pero pueden devaluar las credenciales de quienes les contraran.
Generalmente, los sujetos con este trastorno demandan una admiracin excesiva Su autoestima es casi siempre muy frgil. Pueden estar preocupados por si estn haciendo las cosas suficientemente bien y por cmo son vistos por los dems. Intentan recibir halagos constantemente, desplegando un gran encanto. Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial Esperan ser atendidos y estn confundidos o furiosos si esto no sucede. Esta pretenciosidad, combinada con la falta de sensibilidad para los deseos y necesidades de los dems, puede acarrear la explotacin consciente o inconsciente del prjimo Tienden a hacer amistades o a tener relaciones romnticas slo si la otra persona parece dispuesta a plegarse a sus designios o a hacerle mejorar de alguna forma su autoestima. Con frecuencia usurpan privilegios especiales y recursos extras que piensan que merecen por ser tan especiales. Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad carecen de empata y tienen dificultades para reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los sentimientos de los dems Pueden asumir que los otros estn totalmente interesados en su bienestar. Tienden a hablar de sus propios intereses con una extensin y un detalle inadecuados, en tanto que no consiguen darse cuenta de que los dems tienen sentimientos y necesidades. A menudo son desdeosos e impacientes con los dems cuando stos se refieren a sus propios problemas y preocupaciones. Estos individuos pueden ser ajenos al dao que pueden hacer sus comentarios Cuando se reconocen las necesidades, los deseos o los sentimientos de los dems, es probable que sean vistos con menosprecio como signos de debilidad o vulnerabilidad. Quienes se relacionan con sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad es tpico que lleguen a una frialdad emocional y una falta de inters recproco. Estos sujetos suelen envidiar a los dems o creen que los dems les envidian a ellos Pueden envidiar los xitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son ms merecedores de aquellos logros, admiracin o privilegios. Pueden devaluar con acritud las aportaciones de los dems, en especial cuando aquellos sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas por sus mritos. Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas. Frecuentemente presentan actitudes snobs, desdeosas o altivas Sntomas dependientes de la edad y el sexo
Los rasgos narcisistas son especialmente frecuentes en adolescentes y no indican necesariamente que el sujeto vaya a presentar en el futuro trastorno narcisista de la personalidad. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden tener dificultades especiales para adaptarse cuando se producen las limitaciones fsicas y laborales inherentes al proceso de envejecimiento. El 50-70 % de los sujetos que reciben el diagnstico de trastorno narcisista de la personalidad son varones. Sntomas y trastornos asociados
La vulnerabilidad de la autoestima hace al sujeto con trastorno narcisista de la personalidad muy sensible al ultraje de la crtica o la frustracin. Aunque tal vez no lo demuestren abiertamente, las crticas pueden obsesionar a estos sujetos y hacer que se sientan humillados, degradados, hundidos y vacos. Pueden reaccionar con desdn, rabia o contraatacando de forma desafiante. Estas experiencias suelen conducir al retraimiento social o a una apariencia de humildad que puede enmascarar y proteger la grandiosidad. Las relaciones interpersonales estn tpicamente deterioradas debido a los problemas derivados de su pretenciosidad, necesidad de admiracin y de la relativa falta de inters por la sensibilidad de los dems. Aunque la ambicin y la confianza en ocasiones dan lugar a logros importantes, el rendimiento puede estar trastornado por la intolerancia a las crticas y las frustraciones. Sentimientos persistentes de vergenza o humillacin y la autocrtica inherente pueden estar asociados a retraimiento social, estado de nimo depresivo y trastorno depresivo mayor o distmico. Por el contrario, los perodos persistentes de grandiosidad pueden ir asociados a un estado de nimo hipomanaco. El trastorno narcisista de la personalidad se asocia tambin con la anorexia nerviosa y los trastornos relacionados con sustancias (especialmente los relacionados con la cocana). Los trastornos de la personalidad histrinico, lmite, antisocial y paranoide pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.
Sntomas dependientes de la edad y el sexo
Los rasgos narcisistas son especialmente frecuentes en adolescentes y no indican necesariamente que el sujeto vaya a presentar en el futuro trastorno narcisista de la personalidad. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden tener dificultades especiales para adaptarse cuando se producen las limitaciones fsicas y laborales inherentes al proceso de envejecimiento. El 50-70 % de los sujetos que reciben el diagnstico de trastorno narcisista de la personalidad son varones.
Diagnstico diferencial
La caracterstica ms til para discriminar entre el trastorno narcisista de la personalidad y los trastornos de la personalidad histrinico, antisocial y lmite es la grandiosidad tpica del trastorno narcisista de la personalidad. La estabilidad relativa de la autoimagen, as como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abandono. El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocionales y el desdn por las sensibilidades ajenas. Aunque los sujetos con trastornos de la personalidad lmite, histrinico y narcisista pueden exigir mucha atencin, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad necesitan que la atencin sea especficamente del tipo de la admiracin. El trastorno narcisista de la personalidad no incluye necesariamente las caractersticas de impulsividad, agresin y engao. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiracin y envidiada en los dems, y las personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen tener una historia de trastorno disocial en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta. Tanto en el trastorno narcisista de la personalidad como en el trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad, el individuo puede entregarse al perfeccionismo y creer que los dems no pueden hacer bien las cosas.
En contraste con la autocrtica que acompaa a los que presentan trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad son ms propensos a creer que han alcanzado la perfeccin. La suspicacia y el retraimiento social acostumbran a diferenciar a los sujetos con trastorno esquizotpico o paranoide de la personalidad de los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad. Cuando estas cualidades aparecen en un sujeto con trastorno narcisista de la personalidad, derivan primariamente del temor a que se demuestren sus imperfecciones o defectos. La grandiosidad puede surgir como parte de un episodio manaco o hipomanaco, pero esta asociacin con el cambio del estado de nimo o el deterioro funcional ayuda a distinguir estos episodios del trastorno narcisista de la personalidad. El trastorno narcisista de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad mdica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin se tiene que distinguir de los sntomas que pueden aparecer en asociacin con el consumo crnico de sustancias (p. ej., el trastorno relacionado con la cocana no especificado). Muchos individuos que han conseguido xito y prosperidad demuestran rasgos de personalidad que pueden considerarse narcisistas. Estos rasgos slo constituyen un trastorno narcisista de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
Caso Clnico (Berna Whitlow)
"Dra. Whithlow, usted es mi respaldo en la clnica de urgencias esta tarde. Necesito su ayuda!" Eleanor Bondurak, una trabajadora social en la clnica de la salud mental, tena la cara enrojecida por la ira y la frustracin. No era la primera vez que tena problemas para trabajar con la psicloga. A sus 50 aos, Berna Whitlow haba trabajado en casi todas las clnicas de salud mental del rea metropolitana. Tena un entrenamiento de buena calidad y era inteligente, y lea con voracidad sobre temas de especialidad. Aquellas eran las cualidades que le haban permitido tener empleo tras empleo durante muchos aos. Las cualidades que la hacan mantenerse movindose de un empleo a otro eran mejor conocidas por quienes haban colaborado con ella que por aquellos que la haban contratado. Era famosa entre sus colaboradores por ser presuntuosa y centrada en si. "Dijo que no iba a aceptar ordenes que vinieran de mi. Y su actitud habl por ella: Usted no es ms que una trabajadora social". Eleanor refera parte de una discusin acalorada con el director clnico. "Dijo que hablara con mi jefe o con usted. Le seale que ninguno de ustedes estaba en el edificio ene l momento, y que el paciente traa un arma en sus portafolios. As es que dijo que yo deba "escribirlo y entregarlo", y que ella "decidira que accin tomar". "En ese momento decid vocearlo". Resuelta la crisis (el arma descargada y resuelta la peligrosidad del paciente), el Director Clnico haba ido a hablar con la Dra. Withlow. "Mire, Berna, es cierto que de ordinario la trabajadora social ve al paciente y hace un escrito antes de que se cite al psiclogo. Sin embargo, no se trataba precisamente de un caso ordinario!. El personal debe trabajar en equipo, en especial en condiciones de urgencia". Berna Withlow era alta, tena nariz recta y una barbilla sobresaliente que pareca irradiar autoridad. Su pelo largo era abundante y rubio. Elev la barbilla un poco ms. "No es necesario que me d lecciones sobre trabajo en equipo. He sido lder en casi todas las clnicas del pueblo. Soy una lder excelente. Puede preguntarle a cualquier persona". Mientras hablaba, tallaba todos los anillos de oro que adornaban casi cada uno de sus dedos. "Pero ser lder de un equipo implica mucho ms que solo dar rdenes. Tambin implica recopilar informacin, establecer consensos y preocuparse por los sentimientos de ot..." "Escuche", interrumpi Berna, "es trabajo de ella estar en mi equipo. Mi trabajo es dotarlo de liderazgo y tomar decisiones".
Tratamiento
Terapia CC:
Objetivos iniciales: -Desarrollo de una relacin de cooperacin -Hacerle comprender el modelo cognitivo sobre su trastorno y su tratamiento -Lograr acuerdo sobre la conceptualizacin de su problema y la forma de abordarlo.
En esta primera etapa, se pone el nfasis en ayudarle a manejar los problemas por los que busca ayuda (emocionales, de relacin, etc.), aunque explicndole la relacin que tienen con su problema de personalidad.
A largo plazo se trata de corregir: -Su autoimagen grandiosa -La exageracin de la importancia que da a su evaluacin por parte de los dems -Autocontrol emocional ante las evaluaciones y otras situaciones problemticas -Mayor empata hacia los dems, con la correspondiente reduccin de conductas abusivas hacia ellos Tratamiento de su autoimagen grandiosa: -Explicar el pensamiento dicotmico y la imagen dual de s mismo (Beck 1985) -Detectar y discutir distorsiones y creencias desadaptativas, mediante tcnicas estndar -Hacer lista de actitudes sencillas y gratificantes (Tabla 11-2) -Utilizar las tcnicas de manipular imgenes (Beck, 1985), para visualizar y experimentar las actitudes deseables. Tratamiento de su hipersensibilidad a la evaluacin: Objetivo: mantener una concepcin positiva (no grandiosa) de s mismo, sin necesidad de basarla constantemente en las reacciones positivas de los dems.
Tcnicas: exposicin gradual primero en la imaginacin y despus en vivo (ej. pidiendo feedback sobre su conducta a otras personas, primero a las que se prevn positivas y despus incluyendo a las crticas) Simultneamente se analiza el pensamiento catastrofista y el razonamiento dicotmico Tratamiento para aumentar la empata y reducir conductas abusivas: -Interrogacin socrtica -Formular creencias ms empticas y programar comportamientos acordes con ellas -Ensayo en la imaginacin -Inversin de roles -Prevencin de respuestas inadecuadas -Manejo de contingencias A veces es til, aadir terapia de pareja o de familia para obtener informacin ms fiable y para el manejo de refuerzos