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Disfona
Dr. Marcelo Contreras Soto
Tipeado por: Mara Paz Ibar Saravia.

Clasificacin: se divide desde el punto de vista clnico en
1. Disfonas funcionales:
a. Musculotensionales. Mximo exponente.
2. Disfona orgnica de base funcional. Gama enorme de lesiones que ya les nombre anteriormente.
a. Plipos
b. Ndulos
c. Edema de Reinike
d. Ulceras de contacto granulomas
e. Laringitis crnica
3. Disfona orgnica
a. Congnitas: hipoplsica, sulcus, membrana intercordales, otras deformidades
b. Inflamatorias: laringitis aguda (infecciosa, irritativa, RGE, polucin, traumticas), laringitis crnicas
(excluyendo las de bases funcionales) , post radiacin cervical, medicamentos, RGE, tabaquismo.
c. Postquirrgicas y traumticas.
d. Tumores benignos (de causas no funcionales), papiloma, laringocele entre otros.
e. Neurolgicas (centrales y perifricas)
f. Endocrinolgicas
g. Involutivas (secundarias a la edad)
h. Farmacolgicas.

Pliegue vocal Musculo vocal:
Es un musculo altamente especializado. Fundamentalmente para la alta velocidad, recuerden ustedes lo que yo
les deca vibra a 350 de ciclos en los nios, 220 ciclos en mujeres, 120 en los hombres, en RN se dice que llega
hasta a los 800. Esto permite entender por qu le ocurren algunos tipos de lesiones.
Musculo esqueltico con gran variabilidad de longitud de fibras.
Est configurado para la alta velocidad y la alta resistencia.
Tienes dos tipos de comportamiento
o Medial: fibras lentas
o Externo: fibras rpidas.

Microanatoma del pliegue vocal:
Epitelio. Escamoso.
o Preparado para la alta velocidad tiene adherencias latamente especializadas y alta velocidad de
recambio. Epitelio escaomo no queratinizado.
Membrana basal. Que lo une a la lmina propia.
Lamina propia. Se divide en tres.
o Responsable de las propiedades viscoelsticas.
o Superficial: elastina y matriz extracelular (MEC). Es lo que se denomina espacio de Renke (pregunta de
prueba).
o Medial: Colgeno
o Profunda: Elastina. Forma el ligamento vocal
o Esto hace que la cuerda vocal tenga unas propiedades que son nicas.
Msculo vocal. Es el tiroaritenoideo.

Pliegue vocal: quiero que le pongan mucha atencin a esto.
El cido hialurnico, es la principal glicoprotena de la membrana basal y lamina que atrae agua y sodio.
Cuando la cuerda vocal est sometida a estrs se edematiza para lograr que el impacto persistente no se tan
daino amortiguacin. El sistema de amortiguacin de la CV es retener agua. Se edematiza cada vez que
sufre trauma. La mxima expresin de elasticidad en el organismo est en las cuerdas vocales. Dato importante.

Fonotrauma: Este concepto suele agrupar conceptos que antes no eran claros. Ms que diagnstico es el concepto que
deben buscar en el paciente para que se entienda. Hay que buscar el fenmeno que rompe el equilibrio.
Es el concepto que agrupa el mal uso, abuso y sobre uso de la voz, es la principal causa de que el equilibrio se
rompa, se pierda la elasticidad y se inicie el trauma a nivel microestructural. Hay lneas bien tenues para hacer

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la diferenciacin, pero se sabe que si sucede algo de lo antes nombrado se pierde el equilibrio que me permita
no tener disfona.
La colisin de las fuerzas y el estrs persiste sobre el delicado tejido subepitelial de las cuerdas vocales, esto
desencadena la injuria vascular y el microtrauma de la membrana basal de las cuerdas vocales. El dao siempre
comienza subepitelial producindose una microhemorragia que desencadena toda la cascada de inflamacin.
Mal uso de la voz
o Aumento de tensin y esfuerzo
Ataque gltico. Nios que son gritones, muy bruscos para hablar.
Posicin larngea alta. Aquellos que hacen falsetes de la voz. Hay gente que tiene a hablar en
frecuencias ms alta.
Acortamiento anteroposterior.
o Inapropiado nivel de tono
Puberfonia. Personas que les gusta hablar como nios siendo grandes.
Falta de variabilidad del tono.
o Hablar excesivo.
o Fonacin ventricular. Las bandas ventriculares no tienen funcin fonatoria, y hay gente que las tiende a
usar.
o Afona y disfona de origen psicolgico
Abuso de la voz: hay ocasiones en que no estamos mal usando sino que nuestra voz la ocupamos ms de lo que
est permitido.
o Hablar tiempo prolongado sobre los niveles de ruido ambiente. Porristas, instructores, dirigentes,
actores, profesores, cantantes, locutores. El profe que trata de mantener la disciplina elevando la voz
por sobre el grupo de curso. Todos los que hacen uso profesional de la voz de forma inapropiada.
o Quienes hablan prolongadamente con una laringitis y mantenerse a pesar del cuadro de base. Una cosa
bastante deletrea para nosotros. No es infrecuente que los pacientes que hacen disfona hacen un vicio
vocal para tratar de mejorar la voz durante los das que estaban sinfnicos.
o Excesiva tos y carraspera. Hay gente que incluso lo tiene como habito.
o Gritones e imitadores.
o Deporte y ejercicio entusiasta.

Si ustedes se fijan todo esto es bastante subjetivo en lo que es el concepto de fonotrauma.

Algunas consideraciones:
o Hay una delgada lnea entre mal uso y abuso de la voz. No siempre es muy claro.
o Muchas veces es un continuo en el comportamiento vocal. Muchas veces un comportamiento
considerado normal, puede volverse anormal con respecto a la voz.
o No todas las personas responden de igual manera.
o Un comportamiento puede ser tolerado adecuadamente durante unos aos y en algn momento causa
dao.
o La tolerancia depende de una circunstancia como el uso de drogas, el estado de la va respiratoria,
tabaco, etc.
o El efecto puede ser acumulativo.

Modelos de vibracin:
La cuerda vocal sometida a vibracin normal, la fuerza se va hacia los tendones de insercin anterior y
posterior y ms hacia la profundidad que hacia la superficie.
En cambio si la cuerda vocal es sometida a hiperfuncin la colisin mayor de las fuerzas se produce a nivel de
medio de la glotis membranosa, zona de asiento de la gran mayora de las lesiones.
Cuando la cuerda vibra normalmente la fuerza de tensin se iban al tendn posterior y anterior. Peor cuando es
sometida a hiperfuncin la mayor fuerza se iba a la parte media de la cuerda vocal. Por eso la mayor cantidad
de lesiones que vemos son en la glotis membranosa, la unin del tercio anterior con el medio de la CV.

Evaluacin perceptual: cuando evaluamos al paciente hay que hacerlo perceptualmente.
El concepto de voz normal con criterios absolutos y objetivos no existe. No hay criterios para decir cul es norma o no,
por lo cual se ha tratado de objetivar.
Escala de GRABS. Esto es clnica las Condes. Desarrollada por Hirano. Va de o a 3. Cero es la ausencia, uno es
leve, dos moderado y tres severo.
Voice hndicap Index-VIH. Esta es una encuesta que se le hace al paciente.

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RASATI. Estamos tratando de implementarla. Evala 6 parmetros. Ya la hablamos en la clase anterior.

Disfona: les vuelvo a insistir en estas clasificaciones porque se las vamos a preguntar.
1. Funcional
2. Orgnica de base funcional.
3. Orgnica como tal.
Cuando yo me enfrento a un paciente en la consulta debo establecer si el paciente tiene o no tiene una lesin.

Disfona funcional: hay un montn de clasificaciones, yo s que mucha gente no va a estar de acuerdo con esta
clasificacin, pero creo que es la que ms sirve y es la ms utilizada.
1. Psicgena o conversiva. Que es probable la que menos importancia tienen por qu no nos llegan a los ORL.
2. Musculotensional.

Disfona psicgena o conversiva: llegan mucho al servicio de urgencia.
Patrn de conversin
Manifestacin fsica de un efecto psicolgico, generalmente ganacial. Inconsciente pero ganacial al fin y al
cabo.
Eventos biogrficos no resueltos agudos.
Personalidad necesitada de estimacin.
Histrinicos.
Voz susurrada, casi inaudible, voz fona. Estoe s muy importante. Es la nica patologa que produce afona.
Existe disociacin de funciones indisociables: risa, tos, carraspeo. Llegan con voz afona pero se ren, pueden
toser, carraspear, etc.
Equipo multidisciplinario.

Disfona musculotensional (DMT). Tiene enorme cantidad de nombres.
Disfona musculo tensional.
Trastorno vocal por uso muscular inadecuado.
Disfona por tensin muscular.
Isometra larngea.
Disfona hipocinetica o hipocinetica.
Se debe diferenciar de la disfona psicgena o conversiva. Pocos elementos objetivos en la diferenciacin. No
hay alteracin estructural, la CV es normal.

DMT:
Definicin: disfona no causada por lesiones estructurales ni alteraciones neuropticas.
Manifestacin de excesiva tensin de la musculatura esqueltica larngea (extrnseca e intrnseca) asociada a
hiperfuncin de bandas ventriculares (pudor larngeo) y/o CV. A esto se le llamaba antes pudor larngeo, el
paciente lo que hace es mover muchos las bandas ventriculares impidiendo ver las CV verdaderas.


Etiopatogenia:
Tensin psquica.
Tensin de musculatura extrnseca.
Tensin musculatura intrnseca.
Contractura simultanea de musculatura aductora y abductora: Hiatus posterior. Estos pacientes cuando fonan
en vez d ehacer Iiii hacen Iihihihihi. Se abre atrs. Ese hiatus posterior es no patognomnico pero es
caracterstico de las disfonas musculotensionales. No hay un buen cierre posterior de la cuerda vocal.

Un sin nmero de pacientes son profesionales de la voz, por alguna extraa razn.

Sntomas:
De leves a severos.
Disminucin de la calidad vocal. La gente que hace uso profesional de la voz desgasta la voz ms rpidamente.
Fatiga vocal
Malestar cuello y mandbula. Debido a esfuerzo compensador que tratan de hacer.

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Disfona de grado variable
Quiebres vocales.
Aclaramiento de la voz.
Reduccin del tiempo fonatorio mximo. Elemento que ocupamos. Es cuanto tiempo yo mantengo una vocal
para medir entre comillas la potencialidad del cierre gltico, el mnimo son 15 segundos en un adulto. Y el
tiempo fonatorio va de 15 a 10 segundos, lo que se evala fcilmente en la consulta.
Pausas fonatorias.

En los trastornos funcionales hay un uso inadecuado de la musculatura larngea intrnseca y extrnseca.

El diagnostico por lo tanto se hace con la apreciacin clnica de la voz, la nasofibroscopia es fundamental para observar
que la laringe no tenga lesiones. El diagnstico es de exclusin, cuando ya se han descartado las otras causas de
disfona.

Este probablemente es lo que maneja el 90% de la patologa larngea. Patologa orgnica de base funcional. Gente que
tienen lesin en la cuerda vocal aparentemente secundaria a lesin funcional.

Evaluacin audioperceptual: Ndulos.
Probablemente por lejos lo ms frecuente. Es una lesin benigna, generalmente superficial son BILATERALES, se ubican
en la zona media de la glotis membranosa. El ndulo aparece por golpeteo en ese punto. Es ms frecuente en las
mujeres y en los cabros chicos gritones. Son gritones, lideres, deportistas y viven haciendo onomatopeyas.

En general se ha descrito de todo, desde la cubierta al espacio de Reike edematosos, se relacionan mucho con reflujo, la
triada: profe, ndulo y reflujo es un clsico. Todo profe con un ndulo debe irse con tratamiento para el reflujo para la
casa.

Histologa de los ndulos:
Patrn acelular.
Con engrosamiento del epitelio sobre la matriz con abundante fibrina y colgeno organizado. Aspecto clsico
de ndulo de las primeras etapas, es inflamatorio, basta en las primeras etapas con tratamiento fonoaudiolgico.
Inmunohistoqumica: engrosamiento membrana basal rica en colgeno tipo IV y fibronectina.

Caracteristicas:
Es la tpica voz velada, incapacidad de frecuencias agudas. Tpica voz ronca con incapacidad de frecuencias
latas, clsico de la voz de lo lolos. Nios de 8 aos bien ronquitos.
Dolor de cuello, carrespera frecuente por la sensacin a cuerpo extrao.
Gran variabilidad de disfona.

Estroboscopa:
Imagen generalmente simtrica. Ya que son bilaterales. Se produce la imagen de reloj de arena.
Insuficiencia gltica es variable dependiendo del tamao y la DMT asociada.
Adecuada periodicidad.
Es muy importante diferenciar quistes de cuerda vocal.
Aparicin de patrones aberrantes asociados.

Tratamiento de los ndulos:
Fonoaudiologa.
o Manejo de fonotrauma. Esto es genrico para todas las disfonas.
o Higiene vocal: tomar lquidos, tomar t de manzanilla, no usar tanto la voz, evitar la carraspera. En
general la hidratacin, recuerden el cido hialurnico y como retiene agua. La cuerda vocal necesita
hidratarse. La carraspera es lo peor para la cuerda vocal.
o Disminuir cierre gltico brusco, aumentar el apoyo respiratorio, disminuir la intensidad de la voz.
o Nios y adultos disminuir el stress emocional.
Ciruga. Para los que nos e mejoran. Nunca en nios, para ellos siempre tratamiento fonoaudiolgico. El
procedimiento es la reseccin de los ndulos. Recuerden que los ndulos estn en la cubierta, no debemos tocar
quirrgicamente el ligamento vocal. Ah el medico coloco el laringoscopio, se pone el microscopio, lo que se
hace es traccionar con un frceps para medializar el ndulo y cortarlo con una tijera. Eso entre comillas se

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llama Recorticacin. Todos los ORL hemos tenido pacientes que a los 6 meses vuelven con un nodulo pue son
hacen nada de lo anterior.

Plipos:
Lesiones generalmente unilaterales, con un gran espectro de apariencia, desde
o Hemorragia a otra edematosa.
o Pediculada a ssil.
o Gelatinosa a hialinizada.
Son el resultado de fonotruama (producto del quiebre de capilares del espacio de Reinike) pero tambin son
producto de un episodio agudo de hemorragia (aspirina y AINES) Generalmente son secundarios a una
mircohemorragia traumtica.
Los plipos se ubican preferentemente en el margen vibratorio de la glotis membranosa pero tambin en los
bordes superior o inferior.

Histopatologa de los plipos:
Patrones variables, algunos marcada vascularidad otros cambios hialinos estromales importantes.
Muchas veces tiene una lesin en la cuerda vocal sana.

Evaluacin audioperceptual:
Variable segn ubicacin del plipo. El otro da les mostr una foto de un paciente mo que tiene un plipo
vocal grande, y canta hermoso. Pero me da la impresin de que su disfona no se debe al plipo.
Sensacin de cuerpo extrao, carraspera frecuente.
Disfona rugosa o soplada.

Estroboscopa plipos:
Asimetra en la zona de plipos. Es bastante obvio al verlo.
Insuficiencia gltica variable dependiendo del tamao y la DMT asociada.
La amplitud onda mucosa vara en la zona de plipos desde disminucin a ausencia.
Aumento en la aperiocidad.
A veces los plipos pediculados se acoplan al movimiento.
Aparicin de patrones aberrantes asociados.

Tratamiento plipo: casi siempre es quirrgico pero con todo el tratamiento mdico que hay que hacerle.
Manejo adecuado hacia los factores del fonotrauma con fonoaudiologa.
Tratamiento de los factores mdicos asociados, RGE y tabaquismo.
Higiene vocal.
Ciruga: conceptos fonoquirrgicos:
o Manejo pedculo arterial (vaporizacin con lser)
o Tcnica de mini microflap
o Reseccin de la lesin por contragolpe.
o Inyeccin intracordal de lesiones asociadas.

Luego de la reseccin se coloca una gasita con epinefrina para evitar que la CV sangre, as evitamos el espasmo post
ciruga.

Edema de Reinicke o degeneracin polipoidea:
Describe una condicin que describe un edema gelatinoso submucoso bilateral. Hay unilaterales, pero
frecuentemente es bilateral.
Frecuentemente asociado a tabaquismo (principal causa de disfona en mujeres mayores de 50 aos).
Asociado a hipotiroidismo RGE fonotruama crnico. En general tiene que ver harto con el tabaco. Se ven
estos edemas gigantes mixioides debajo de la CV, la cuerda es extremadamente redundante, tiene en general
buen cierre por que le sobra tejido para cerrar y una voz bien ronca.

Histopatologa de Edema de Reinicke:
Neovascularizacin, incremento de fibrina y disminucin de depsitos de fibronectina (clsicos edema
gigantes).

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Evaluacin audioperceptual:
Disminucin del tono. (bajo Fo)
Disfona.
Si es muy severo dificultad respiratoria. Yo personalmente nunca eh visto uno que cause dificultad respiratoria.
Agravamiento de la voz y voz forzada.

Estroboscopia de edema de Reinike:
Aumento variable de la masa de las cuerdas. Absolutamente variable por la cantidad de edemas que pueden ser
uni o bilaterales.
Irregularidad del borde libre de los pliegues.
Disminucin onda mucosa con buen cierre gltico.
Simetra dependiendo ubicacin de edema.

El manejo tiene que ver con el manejo del fonotrauma y las medidas para el reflujo. Se les manda a fonoaudiologa y si
hay mejora de la percepcin de la voz se elimina de alguna manera la ciruga. La ciruga depender de los
requerimientos vocales del paciente.

Quistes:
Descrito por New y Erich en 1938, proceso patolgico raro. Se han descrito lesiones esfricas en el margen
vocal.
1956: Ashes Raum, diferenciaron mucosos de epidermoides.
Lesiones esfricas en el margen del pliegue vocal.
Principalmente diferenciar de ndulos de cuerdas vocales
Se divide en quistes de retencin y quistes de inclusin epitelial. Diagnostico histolgico postquirrgica.
Predominantemente unilaterales y pueden coexistir con ndulos, fundamentalmente por el roce.
Ocurren en profesionales de la voz.

Aqu hay una discusin con los quistes, si es que zona alteraciones estructurales de antes o son resultado de un mal
funcionamiento. Hoy en da aun salen en las dos clasificaciones.

Tratamiento:
Quirrgico:
o Hidrodiseccin (se le echa suerito para separar del ligamento) + cordotoma + marsupializacin.

Granulomas:
Chavieler Jackson 1928, relaciono con un martilleo de aritenoides. Encontr estas lesiones y las relaciono al
martilleo del aritenoides.
Delahunty y Cherry ulcera de contacto apof vocal.
Irritacin crnica con produccin de tejido de granulacin en la zona de la glotis cartilaginosa.
A nivel de la apfisis vocal hay un mucoperocondrio ms delgado, poco vascularizado. Apfisis vocal es el
lmite de la glotis membranosa y cartilaginosa, hay mucopericondrio delgado y poco vascularizado, por lo que
es susceptible a hacer lesiones. Siempre estn a esa altura. Estas son las lesiones que se producen en la unin de
la glotis cartilaginosa y membranosa.
Fonotrauma (carraspeo ataque gltico duro).
Lo habitual que estn relacionado con RGE, intubacin prolongada.
Infeccin.

Tipos:
1. Granuloma de contacto secundario a abuso vocal.
2. Granuloma de contacto secundario a intubacin endotraqueal.
3. Granuloma de contacto secundario a reflujo gastrosesofagico.
4. Infecciones: TBC, lepra, sfilis, etc. Personalmente nunca eh visto uno especfico a infeccin.

Clnica:
Sensacin de cuerpo extrao Carraspeo.

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Fatiga. Dolor en el cuello. Voz tensa.
Superficie medial de la apfisis vocal.
Elementos de fonotrauma (carraspeo, ataque gltico)
Reflujo.
Tos persistente
Hombres por fonotrauma
Mujeres por intubacin.

Tratamiento granuloma:
Mdico: fundamentalmente.
o Fonoaudiologa con manejo de fonotrauma.
o Tratamiento agresivo
Quirrgico:
Reseccin laser.
Inyeccin: depomedrol, beryplast y mitoicina.
Tienden a ser recidivantes.

Reflujo Faringolaringeo:
Capitulo bien relevante en ORL.
RGE es la consulta ms frecuente en hombres, caucsicos, mayores de 45 aos.

Etiopatogenia:
El (RGE/RFL): son causados por dao en la mucosa por accin del cido y la pepsina.
El esfago tiene mecanismo de prevencin de dao:
o Produccin de bicarbonato.
o Resistencia de la mucosa.
o Funcin motora del esfago (clearence)
La faringe y laringe no tienen mecanismo de defensa.

Cherry en 1968 primeros reportes de relacin entre granulomas y RGE.
J. Koufman fue el primero en describir RFL en 1988 y adems hizo la diferencia entre RFL-RGE.

RFL: J. Koufmann 1998. Compara pacientes que tienen RGE diagnosticado por gastroenterlogo con pacientes que ellos
determinaron por pHmetra de 24 horas. Se dieron cuenta que siendo muy parecidos, eran clnicamente muy
diferenciados.
RGE RFL
Pirosis 90%
Ronquera 3%
Tos 6%
A. esofgica 100%
Pirosis 35%
Ronquera 85%
Tos 65%
A. esofgica 27%

Muchos pacientes van a gastroenterlogos les hacan endoscopia, no pillan lesin esofgica entonces no tena reflujo.
Actualmente eso ha ido cambiando. Solo el 27 por ciento de los pacientes tiene alteraciones esofgicas teniendo reflujo
demostrable en pHmetra de 24 horas. Yo creo que hay un montn de pacientes que estn metidos entremedio.

El RFL es una entidad etiolgica diferente, eso hay que tenerlo muy claro.

Laringitis posterior por reflujo:
Sntomas: sntomas clsicos de RFL por orden de incidencia.
Disfona crnica de predominio matinal. Yo tena eso, amaneca ronco en las maanas.
Disfona intermitente.
Fatiga vocal.
Quiebres de voz.
Carraspera crnica. Aclara la voz muchas veces, tener la sensacin de cuerpo extrao, secreciones
permanentes en la garganta.

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Mucosidad excesiva en faringe.
Descarga posterior
Tos crnica
Disfagia
Globus farngeo. Es sntomas que junta un montn de sntomas inespecficos de la garganta.
Pirosis.
Regurgitacin.
Obstruccin de va area superior.
Laringoespasmo paroxstico. No s si es frecuente, pero es extremadamente patognomnico, se despiertan
alterados sin poder respirar, por espasmo gltico en cuerdas vocales, corren, patalean, aletean, se van a la
ventana, cuesta mucho convencer a los pacientes que es fisiolgico y que por ms que hagan algo no va a
funcionar.

Imagen clsica: hiperemia en la supraglotis, un engrosamiento mucoso de la comisura posterior.

Hallazgos endoscpicos en pacientes con laringitis posterior y sntomas ORL. (J. Poelmans del 2009)
En 212 pacientes que tenan laringitis posterior y signos de reflujo y sntomas otorrinolaringolgicos.
o 52,3 % esofagitis (+)
o 42,3% endoscopia (-) pacientes que si pasan por el gastroenterlogo les va a decir que no tienen reflujo.
o 4,9% esfago de Barret
o estos pacientes no eran gastroenterolgicos sino que pacientes que consultaban por sntomas en el rea
otorrinolaringolgica.
o La esofagitis fue ms prevalente en pacientes con tos (65,7%) y con globus farngeo (que por mucho
tiempo se pensaba que era de origen funcional) fue un 37,9%

Trastornos ORL relacionados con RGE:
Laringitis posterior o comusiritis posterior o laringitis pptica.
Laringoespasmo. No es tan raro que la gente consulte por esto.
Ulceras o granulomas. De las CV.
Estenosis subgloticas en pacientes que no hayan sido sometidos a ninguna intubacin.
Carcinoma larngeo en no fumadores. Son una rareza, el nico elemento etiopatogenico es el reflujo.
Faringitis crnicas.
Rinosinusitis crnica.
Otitis media por efusin. Hay trabajos que han encontrado pepsina en odo medio.
Reagudizacin de OMC.
Caries por alteracin de esmalte dental.

Hallazgos endoscpicos: los que estn en negrita son los ms importantes y los que hay que aprenderse.
Edema subgltico. Hace que uno vea como que la CV tiene una canaleta. Si existe en forma verdadera se llama
sulcus vocalis. Aqu da la sensacin, pero es por el edema, as que se llama Pseudosulcus vocalis.
Obliteracin ventrculo.
Eritema/hiperemia. Fundamentalmente en supraglotis.
Edema de CV
Edema larngeo difuso.
Hipertrofia comisura posterior. Sper importante. Llega a tanto en algunos pacientes, le llamamos
paquedermizacin, se parece a de los elefantes. Es un clsico de los hallazgos endoscpicos por RFL.
Granuloma/Ulceracin.
Moco endolaringeo espeso.

RFL diagnstico:
Historia.
Hallazgos endoscpicos.
pHmetra de 24 horas. Ya no se hace. Le pusieron un segundo sensor que colocaban en la faringe, entonces
evaluaban las regurgitaciones en esfago y en faringe. Y eso era como la mitad, de 100, 50 llegaban a la
laringe.

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IC gastroenterlogo. Como que se dio vuelta la cosa, los endoscopistas nos estn mandando a nosotros los
pacientes, sobre todo cuando pasan por la faringe y ven el edema.
Prueba teraputica. Se inicia el tratamiento la mayora de las veces.

RFL manejo teraputico:
Elevacin de la cabecera 30. Se sugiere que la cama este en elevacin.
Evitar alimentos irritantes.
Evitar el tabaco.
No comer antes de dormir.
Higiene de voz.
Bloqueadores de la bombas de protones.

AEM: alteraciones estructurales mnimas.
Esto es bastante de otorrino, no quiero que se aprendan las cifras pero si que lo sepan.
El termino AEM fue acuado en 1994, por el profesor Paulo Pontes, brasileo. Se dio cuenta que haban
pacientes con alteraciones estructurales que predisponan a ser lesin vocal.
Utilizados para definir un conjunto de patologas en las CV, que se caracterizan por pequeas variaciones
anatmicas o malformaciones que se encuentran exclusivamente en las CV y que no se acompaan de otras
malformaciones morfolgicas fuera de la Laringe.
El propuso una clasificacin que las diferencias en :
o Asimetras glticas.
o Desproporciones glticas.
o Alteraciones de la cubierta. Estas son lejos las ms importantes que vamos a ver.

Asimetras glticas: se refieren a que la CV con la contralateral tiene imagen especular, deben verse igual, como espejo.
Son aquellas en que las CV no tienen una espectacular de una hemilaringe con respecto a la otra al trazar una
lnea en la lnea media. Se puede confundir con una pareca de CV o dar la impresin de estar con la cmara
chueca. Probablemente vimos muchas veces esta imagen y pensamos que estba amal puesta la camar,a una
cuerda vocal se ve distinta a la otra.
Al no ser simtricas presentan una alteracin en el ciclo vibratorio y disfona.

Desproporciones Glticas: estas son ms raras todava.
Segundo tipo de AEM que existen. Consiste en desproporciones entre la glotis membranosa y la cartilaginosa,
que en el nio es de 1:1y en el adulto es de 2:1. Esta desproporcin genera alteracin en el ciclo vibratorio y
disfona.

Alteraciones de la cubierta:
Este es el grupo ms frecuente, son de diversas caractersticas, pueden ser de bastante profundas,
comprometiendo algunas incluso el musculo vocal.
Pasan desapercibidas en su mayora, ya sea por falta de experiencia o por falta de equipo diagnsticos se buena
calidad.
o Cobertura:
Epitelio + LPS
o Transicin
LPM + LPP
o Cuerpo:
Musculo vocal.
Se han descrito hasta ahora cinco tipos de alteraciones de la cubierta:
o Los sulcus vocales. Son los ms frecuentes, se ven.
o Los quistes submucosos.
o Las disgenesias vasculares o vasculodisgenesias.
o Los puentes de mucosa.
o Los microdiafragmas larngeos.
El diagnostico se basa en: muchas de estas el diagnostico se hace en pabelln.
o Historia clnica.
o Imgenes: videonasofibroscopia, telelaringoscopio, y el ms importante la videoestraboscopia, ya que
estas alteraciones afectan la vibracin de las CV.

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o Laboratorio de la voz.
o Laringoscopia directa: muchas veces el diagnstico definitivo es en pabelln, no siendo raro que
ingresen por diagnsticos de ndulos y al revisarlos, en la ciruga se encuentran una AEM.
Se sospechan por disfona desde la niez. Empez a llorar cuando chiquitito y era ronquito.
Los padres pueden referir disfona desde los primeros llantos.
Patologa larngea recurrente o como laringitis obstructiva.
Lesiones benignas exudativas refractarias a tratamiento fonitrico y quirrgico.
Manejo:
o Tratamiento mdico fonitrico siempre. Siendo muy efectivo en la mayora, siendo el nico tratamiento
en algunos pacientes.
o Tratamiento quirrgico que va a depender del: grado de disfona y del uso vocal. No es lo mismo para
un cantante lirico que para un oficinista. Requieren de instrumental muy fino y mucha experiencia.

AEM sulcus vocalis: canaleta de origen embriolgico que no deja que la cuerda se cierre bien.
Son los ms frecuentes.
La mayora son de origen embriolgico, aunque
algunos pueden ser de carcter atrfico y/o
cicatrizal.
Se observan como una canaleta en el borde libre
de las CV, uni o bilateral, pueden ser asimtricos.
Comprometen solo la cubierta.
En la endoscopia se ve un hiato hemiojival, cuando
es unilateral o en ojal cuando es bilateral. Creando
una incompetencia en el cierre gltico.
Hay que diferenciarlo del pseudo sulcus, que es la
lesin que fisiopatolgicamente ms fuertemente
se asocia a la presencia de reflujo.
Diagnstico definitivo es en pabelln.
Mirano y Bouchayerlos clasifican en I, II y III,
segn su profundidad.
La tcnica quirrgica se puede clasificar en:
o Tcnicas excisionales (sacar la estructura lesionada)
o Tcnicas infiltrativas (agregar masa si carece de ella).
o Tiroplastia de medializacin (ms agresiva), cierran el hiato pero no mejoran la vibracin del borde
libre de la CV.

AEM quistes submucosos: eterna discusin de si son fucnionales o lesiones
estructurales.
Es un quiste de la submucosa, puede ser hereditario o adquirido. Estos ltimos
secundarios a trauma.
Lesin redondeada de bordes netos, perlada, generalmente unilateral.
Su diagnstico diferencial es con plipos o sulcus tipo III. (no existen los
ndulos unilaterales, o muy aimtricos).
El tratamiento es siempre quirrgico.

AEM vasculodisgenesia:
Son relativamente frecuentes. Son lesiones estructurales de la vasculatura
de la CV. Se produce una verdadera varice de la CV, semejante a un
plipo angiomatoso.
El tratamiento de eleccin es el lser, ya que la excisin y la
radiofrecuencia provocan fibrosis.

Lesiones microvasculares:
Varices-ectasias capilares-ectasias papilares.
Lagos capilares y venosos-araas vasculares- vasculodisgenesis.
Asociados a fono trauma.
Frecuentemente en mujeres profesionales de la voz.

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Clnica:
Asintomticas.
Sintomticas:
o Hemorragias recurrentes.
o Edema
o Efecto masa
o Cicatriz fatoga vocal.
o Menor rango de fonacin.
o Mujeres varia con el ciclo menstrual.

AEM Puentes Mucosos.
Son lesiones que pueden tener forma de ojal en la cuerda vocal. Son muy raros con diagnsticos
intraoperatorios.
Estos puentes pueden comprometer solo una parte o toda la extensin de la cuerda vocal.
Producen alteracin vibratoria, muchas veces se asocian a otras AEM como una vasculodisgenesia.
Las tcnicas quirrgicas son:
o Excisionales (si el puente es pequeo).
o Excavacin o reseccin.

Patologa vocal en el nio: la laringe infantil
Tiene forma de embudo, es ms ancha en la parte superior, y tiene su mxima estrechez a nivel del cricoides.
Las CV son cortas y anchas (se ven como edematosas).
El proceso vocal del aritenoides llega a mitad del CV, dividiendo al CV en una mitad membranosa, y la otra
mitad de porcin cartilaginosa.
En deglucin la laringe llega a nivel de C1 y C2 lo que explica que el RN puede mamar acostado.
La epiglotis es ms ata y puede llegar a la rinofaringe.
Tiene mayor cantidad de fibroblastos.