PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS PENDIDIKAN


SMA NEGERI 9 YOGYAKARTA


Jln Sagan No . 1 Telp 513434 Yogyakarta



SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK SMA N 9 YOGYAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013



Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :

2. Kelas :

3. NIS :

4. Nama Orang tua :

Dengan sungguh sungguh dan penuh tanggung jawab


MENYATAKAN


bahwa selama menjadi peserta didik saya :

a Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PRAMUKA

b Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)


1. Karate

10. Seni Baca Al-Quran (Qiroah)


2. Futsal

11. THC


3. Bola Basket

12. Kelompok Ilmiah Remaja (KIR)


4. Desain Grafis

13. TEC


5. Bela Diri / Pencak Silat

14. TONTI


6. Web Desain

15. Bola Voli


7. Seni Tari

16. Robotik


8. Paduan Suara

17. PMR


9. Karawitan






Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun
serta diketahui/ disetujui orangtua/wali saya.





.. Juli 2012


Mengetahui / Menyetujui


Orangtua/Wali siswa

Yang membuat pernyataan





()

(.)





Keterangan :

**) Pilih maksimal 2 diantara poin B dengan cara melingkari
nomornya