DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS

POR VA LAPAROSCPICA
Indicaciones y su relacin con la lesin
quirrgica de la va biliar
Dr. Mariano Palermo
Docente Autorizado de Ciruga, UBA
Mdico de Planta de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Daro Berkowski
Jefe de la Seccin Ciruga Invasiva Mnima, Divisin Ciruga Gastroenterolgica
Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Michel Gagner
Profesor de Ciruga
Jefe de Ciruga Baritrica y Metablica
Presidente y Fundador de Clinique Michel Gagner, MD, Inc. Montreal, Canad
Lic. Rut Grinbaum
Diseo didctico
INTRODUCCIN
Se define anastomosis biliodigestiva a aquella confeccionada intencionalmente por
el cirujano entre el sistema biliar y el tubo digestivo, ya sea ste el duodeno o el
yeyuno.
La ciruga laparoscpica es una tcnica mnimamente invasiva, evita las
grandes incisiones abdominales. Esto posibilita un posoperatorio mucho ms
rpido, confortable, con menor dolor y una recuperacin ms rpida, incluyen-
do una reinsercin laboral ms temprana.
Se utilizan monitores de alta resolucin donde el cirujano y su equipo pue-
den ver las imgenes captadas por una endocmara, y los procedimientos se
realizan mediante la introduccin de las diferentes pinzas a travs de los tro-
cares.
CLNICA QUIRRGICA

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OBJETIVOS
Esperamos que la lectura de esta Unidad didctica le permita:
Definir anastomosis biliodigestiva.
Enumerar sus indicaciones.
Identificar las ventajas de la ciruga laparoscpica.
Analizar el rol de la ciruga laparoscpica en las principales derivaciones
biliodigestivas.
Describir las complicaciones de las derivaciones biliodigestivas.
RED CONCEPTUAL
DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA
LAPAROSCPICA - INDICACIONES Y SU RELACIN
CON LA LESIN QUIRRGICA DE LA VA BILIAR
HISTORIA DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
VENTAJAS
INDICACIONES DE LAS DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS
LAPAROSCOPIA Y LESIN QUIRRGICA DE LA VA BILIAR
TIPOS DE ANASTOMOSIS O DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS
Coledocoduodenoanastomosis
Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux
Papiloesfinteroplastia
Complicaciones de las derivaciones biliodigestivas
HISTORIA DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
En 1929 Heinz Kalk publica las primeras 100 exploraciones realizadas por
laparoscopia. En 1951 ya se haban efectuado ms de 2000 estudios con mor-
talidad cero. En ese ao, pioneros de la ciruga por laparoscopia como
Ruddok, quien introdujo esta tcnica en los Estados Unidos, confirman el
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69 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
inters de lo que l llama peritoneoscopia para los estudios anatomopatolgi-
cos y citolgicos de las biopsias tomadas.
Janos Veress disea y perfecciona la aguja que lleva su nombre, la cual se
aplica para la realizacin del neumoperitoneo en la ciruga actual por laparos-
copia.
Semm, gineclogo alemn, contribuye de una manera determinante en el
desarrollo de la ciruga por laparoscopia en el mundo al resolver algunos pro-
blemas como la presin abdominal del gas. Adems inventa:
Montaje de la luz fra, que es el precursor del cable de fibra ptica en
uso actualmente.
Sistema de irrigacin aspiracin.
Tcnica para el desarrollo y la perfeccin del anudado extracorpreo.
En 1982 realiza la primera apendicetoma por laparoscopia, y comienza a
ensear sus tcnicas en Europa y Estados Unidos.
Hasson disea en 1971 un trocar que lleva su nombre. Este posee una
vaina en forma de tapn que impide la salida del aire del neumoperitoneo.
Actualmente, sigue utilizndose.
El alemn Muhe se interesa por la ciruga de la vescula biliar y disea una
laparoscopia en la que el tubo es de mayor calibre, con visin indirecta y dota-
da de vlvulas que impiden la prdida de aire del neumoperitoneo. En 1985
realiza la primera colecistectoma laparoscpica en el mundo; llega a publicar
la realizacin de casi 100 operaciones con su tcnica.
Los trabajos con ciruga experimental desarrollados por el argentino Aldo
Kleiman fueron los primeros publicados en Amrica Latina sobre ciruga
laparoscpica. Kleiman estudi la aplicabilidad de la colecistectoma laparos-
cpica en animales.
Mouret explora por laparoscopia a pacientes con dolor abdominal y com-
prueba que les puede aplicar gestos teraputicos. En 1972 soluciona una oclu-
sin de intestino delgado, seguido de una apendicetoma asistida por minilapa-
rotoma. En su experiencia con la ciruga por laparoscopia exploradora, descu-
bre que la vescula puede ser extirpada por laparoscopia; realiza su primera
colecistectoma laparoscpica en 1987.
El trabajo en comn con Mouret permite a Dubois desarrollar nuevas tc-
nicas como la vagotoma en el tratamiento del ulcus, en 1989; adems, conti-
na revisando la experiencia de las colecistectomas laparoscpicas en los pri-
meros aos junto con otros cirujanos.
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Perissat ensaya la litotricia de los clculos de vescula, previo a su extrac-
cin. Es de los pioneros en la ciruga por laparoscopia en Francia.
Los autores americanos Jacobs y Plasencia, de origen hispano, publicaron
los primeros casos de reseccin de colon por laparoscopia en 1991.
VENTAJAS
La ciruga laparoscpica se ha convertido en una alternativa a las tcnicas
convencionales o clsicas. Las cirugas del tracto biliar, del reflujo gastroesof-
gico y el manejo del abdomen agudo (diagnstico o teraputico) son aceptadas
de manera generalizada por la comunidad quirrgica.
Su difusin se debe a que ha demostrado disminucin del dolor y de
deformaciones estticas, as como ahorro econmico importante al redu-
cir la estancia hospitalaria y permitir la vuelta rpida al trabajo sin detrimen-
to de la seguridad y la confortabilidad del paciente.
La llamada celioscopia de Kelling permiti la exploracin de la cavidad
abdominal de un perro con un cistoscopio que actuaba como laparoscopio. En
1911, Jacobeus present la experiencia en la laparoscopia en diversas patolo-
gas humanas.
Estas exploraciones laparoscpicas estuvieron condicionadas por deficien-
cias anestsicas y tecnolgicas. Algunas innovaciones y mejoras tecnolgicas
son:
aguja de insuflacin diseada por Veress
mecanismos de insuflacin automtica de Semm
introduccin de la fuente de luz fra
La tcnica de Hasson o laparoscopia abierta se ha difundido para mini-
mizar el riesgo de lesiones de los rganos de la cavidad abdominal.
En 1986, el desarrollo de una cmara de televisin con un chip unido al
laparoscopio inicia la era de la ciruga videoasistida; esto permite que varias
personas participen en la intervencin y que las tcnicas puedan ser ms com-
plejas, con la posibilidad de grabar la operacin para el aprendizaje de otros
cirujanos.
En la actualidad, la videoimagen, las mejoras en la instrumentacin y la
experiencia en el diagnstico y la estadificacin han hecho de la laparoscopia
teraputica en patologa gastrointestinal una realidad en la ltima dcada.
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La aceptacin de esta tecnologa y sus aplicaciones han crecido notoriamente.
Es as como en los ltimos aos la mayora de las intervenciones quirrgicas
abdominales se realizan por va laparoscpica, reservando la ciruga conven-
cional para los casos en los que la ciruga laparoscpica no es factible.
La primera opcin de tratamiento en patologa gastrointestinal es el abordaje lapa-
roscpico.
INDICACIONES DE LAS DERIVACIONES
BILIODIGESTIVAS
En la actualidad, las anastomosis biliodigestivas para la resolucin de litia-
sis de la va biliar principal se realizan con mucha menor frecuencia que hace
algunos aos. En gran parte, esto se debe a los avances en el tratamiento
endoscpico.
Las anastomosis biliodigestivas han quedado para casos complejos de litiasis reci-
divantes de la va biliar, litiasis intraheptica y panlitiasis. En patologa benigna,
quedan reservadas para casos de estenosis biliar y litiasis complejas de la va biliar.
Tienen una indicacin limitada para el tratamiento paliativo de neoplasias
periampulares, ya que el tratamiento de eleccin es el endoscpico o percut-
neo. Ante la imposibilidad de realizar algn tipo de estos procedimientos, esta-
ra indicada la paliacin laparoscpica mediante anastomosis biliodigestiva.
LAPAROSCOPIA Y LESIN QUIRRGICA DE LA VA
BILIAR
Luego del xito de la ciruga laparoscpica en la dcada de 1980 en Europa,
esta tcnica miniinvasiva fue aceptada rpidamente para el tratamiento de la
litiasis vesicular en Estados Unidos y el resto de Amrica. Las ventajas cono-
cidas de la ciruga laparoscpica han favorecido su desarrollo y su expansin
a todo el mundo. Estas son:
reduccin de costos
menor estada hospitalaria
recuperacin ms rpida
creciente grado de satisfaccin del paciente
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Segn las grandes revisiones internacionales, la incidencia de la lesin qui-
rrgica de la va biliar luego de una colecistectoma laparoscpica es entre el
0,2 y 0,4%, es decir que se produce una lesin quirrgica de la va biliar
cada 250 a 500 cirugas.
La colangiografa intraoperatoria (CIO), usada en forma rutinaria, ha logra-
do una mejora en el diagnstico de lesin quirrgica de la va biliar durante la
operacin.
A medida que la colecistectoma laparoscpica iba ganando terreno sobre
la ciruga convencional, comenzaron a observarse ms complicaciones poco
frecuentes en la ciruga abierta, como por ejemplo la lesin quirrgica de la
va biliar. Con el correr de los aos y la curva de aprendizaje, fueron equipa-
rndose las complicaciones entre la ciruga laparoscpica y la ciruga
convencional, sobre todo la lesin quirrgica de la va biliar.
Las complicaciones en ciruga laparoscpica dependen en gran parte de la expe-
riencia del cirujano.
Las complicaciones mayormente observadas son:
sangrado
bilirragia
lesin quirrgica de la va biliar
En un reporte de 8800 colecistectomas laparoscpicas realizadas por 55
cirujanos, se estim que la lesin quirrgica de la va biliar ocurra en los pri-
meros 30 casos, lo cual expresa la importancia de la curva de aprendizaje y
la experiencia del cirujano en ciruga laparoscpica.
La seleccin del paciente es otro punto para tener en cuenta, pues se
observan mayores complicaciones en pacientes que presentan colecistitis
aguda o que han padecido un cuadro de colecistitis y presentan colecistitis cr-
nica con fibrosis. Por lo expuesto, es conveniente que la formacin de un
cirujano en ciruga laparoscpica sea gradual.
Se recomienda practicar al inicio con simuladores, y una vez que se alcanzan las
destrezas adecuadas, comenzar con casos sencillos e incrementar en forma gra-
dual la complejidad de los procedimientos por realizar.
La incidencia de lesin quirrgica de la va biliar ha aumentado desde la
era de la ciruga laparoscpica. Ante una lesin quirrgica de la va biliar, si el
cirujano est capacitado en ciruga hepatobiliopancretica de avanzada, puede
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convertir el procedimiento a ciruga convencional y realizar la reparacin
quirrgica mediante una hepaticoyeyunoanastomosis. Si el cirujano no est
entrenado, se recomienda dejar un drenaje externo de la va biliar para pos-
teriormente derivar al paciente a un especialista entrenado en reparaciones
quirrgicas de lesiones de va biliar.
Las lesiones de va biliar pueden clasificarse en:
Mayores: afectan:
va biliar principal
convergencia
algn conducto intraheptico principal
Menores: afectan:
conducto cstico
algn ramo perifrico
conductos de Luschka
Cuadro 1. Clasificacin de lesin quirrgica de la va biliar
TIPO DESCRIPCIN
A Lesiones que comprenden fugas biliares en el lecho vesicular que provienen de conductos
aberrantes o del conducto cstico con interrupcin de la continuidad del rbol biliar
B Lesiones de la va biliar que comprenden la lesin del conducto heptico derecho. Este es
ocluido mediante clips. En general, el conducto heptico derecho es confundido con el
conducto cstico. El paciente puede permanecer asintomtico por aos y luego presentar
cuadros de colangitis recurrente, fibrosis segmentaria y atrofia del hgado derecho
C Lesiones de la va biliar que comprenden la lesin del conducto heptico derecho. Aqu, el
conducto es seccionado
D Lesiones laterales del coldoco. Usualmente, causan bilirragia
E Lesin de los conductos principales. Por lo general, los pacientes presentan colestasis
semanas despus de la colecistectoma
Otra clasificacin que suele utilizarse para catalogar una lesin quirrgica
de la va biliar es la clasificacin de Bismuth (cuadro 2).
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Cuadro 2. Clasificacin de Bismuth
TIPO DESCRIPCIN
1 A ms de 2 cm de la confluencia heptica
2 A menos de 2 cm de la confluencia heptica
3 Coincide con la confluencia
4 Destruccin de la confluencia
5 Lesin de la rama heptica derecha aislada o asociada con el coldoco
Adems, la severidad de la lesin biliar puede clasificarse de acuerdo con
los criterios de msterdam segn el tipo de lesin (cuadro 3).
Cuadro 3. Criterios de msterdam
TIPO DESCRIPCIN
A Fuga biliar por el conducto cstico o canal de Luschka
B Lesin biliar mayor con fuga, con o sin estenosis biliar
C Estenosis de va biliar sin fuga
D Seccin completa de va biliar, con o sin reseccin
Las bilirragias asintomticas pueden observarse luego de una colecistec-
toma laparoscpica en casi la mitad de los pacientes si se les efecta una eco-
grafa posoperatoria a las 24 horas del procedimiento. Estas bilirragias subcl-
nicas o asintomticas se resuelven espontneamente y son clasificadas como
normales luego de una colecistectoma laparoscpica.
Las lesiones quirrgicas de la va biliar de tipo A y D pueden ser maneja-
das en forma satisfactoria mediante la colocacin de una endoprtesis por
colangiografa retrgrada endoscpica. Este procedimiento logra disminuir
la presin dentro de la va biliar. En algunos casos, puede resolverse la com-
plicacin mediante una papilotoma sin colocacin de stent endoscpico.
Una lesin quirrgica de la va biliar de tipo B, donde se encuentra lesio-
nado el conducto heptico derecho, suele presentar cuadros de colestasis, por
lo que el tratamiento debera ser quirrgico mediante una hepaticoyeyunoa-
nastomosis.
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Los tipos E de lesin quirrgica de la va biliar son los casos ms graves y
los ms parecidos a los realizados durante una colecistectoma abierta. Las
manifestaciones clnicas son variables, y dependen de cmo ha sido la lesin
del coldoco. Este puede ser:
seccionado en forma parcial
seccionado en forma completa
resecado
clipado
En los primeros tipos de lesin, la manifestacin clnica ms frecuente es
la bilirragia. En caso de que el coldoco sea clipado, no va a evidenciarse una
bilirragia pero s una importante colestasis. Si la lesin es advertida durante
el acto operatorio, puede realizarse una reparacin quirrgica mediante la
colocacin de un tubo en T de Kehr o, preferiblemente, mediante una
hepaticoyeyunoanastomosis; esto va a depender del tipo de lesin quirrgi-
ca de la va biliar.
Otro tratamiento que puede ser utilizado en caso de lesin quirrgica de la
va biliar es la colocacin en forma percutnea de un drenaje de la va
biliar. Este se realiza mediante una colangiografa transparietoheptica
utilizando la radioscopia y la ecografa con gua para efectuar el procedimien-
to. Mediante el drenaje percutneo de la va biliar, se logra proteger al pacien-
te de un eventual cuadro de colangitis.
Cuando la obstruccin de la va biliar es completa, se realiza un drenaje
percutneo externo de la va biliar, constatando que las vas biliares dere-
cha e izquierda se encuentren satisfactoriamente drenadas.
La lesin quirrgica de la va biliar presenta una importante tasa de morta-
lidad, calculada en un 5%. La comorbilidad es ms alta an, y se relaciona con
una reestenosis de la reparacin efectuada. De acuerdo con las diferentes
series publicadas, se estima que la tasa de reestenosis oscila entre el 5 y el
28%. Incluso pacientes con lesin quirrgica de la va biliar que llegan a la
insuficiencia heptica pueden ser pasibles de un trasplante de hgado.
El factor pronstico ms importante y de peor evolucin es la deteccin de cirrosis
biliar secundaria.
Slo 25% de las lesiones quirrgicas de la va biliar son detectadas en el
acto operatorio, y su identificacin es ms baja durante la ciruga laparoscpi-
ca cuando se la compara con la ciruga abierta. En caso de advertir la presen-
cia de esta lesin, se recomienda (si se cuenta con un cirujano con experiencia
en ciruga hepatobiliopancretica) la reparacin en el momento.
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En pacientes en los que no fue advertida durante el acto operatorio, el
comienzo de los sntomas es variable y depende del tipo de lesin que se pro-
dujo.
La reparacin estndar de una lesin quirrgica de la va biliar es la con-
feccin de una hepaticoyeyunoanastomosis por va convencional. En
esta Unidad didctica detallaremos la reparacin quirrgica de la va biliar por
va laparoscpica.
Ante la presencia de litiasis primaria o de panlitiasis residual, se indi-
ca confeccionar una derivacin biliodigestiva por va laparoscpica.
En caso de tumores malignos periampulares irresecables, est indicado
en primera instancia el drenaje percutneo de la va biliar con la posterior
colocacin de stents metlicos autoexpansibles.
a. Enumere las principales innovaciones introducidas por la ciruga laparosc-
pica.
b. Explique por qu el abordaje laparoscpico es la primera opcin en el tra-
tamiento de la patologa gastrointestinal.
c. Le proponemos que complete el siguiente cuadro sobre el tratamiento de
las lesiones quirrgicas de la va biliar.
Tipo de lesin quirrgica Manejo
de la va biliar
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?
Actividad 1
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Tipos de anastomosis o derivaciones biliodigestivas
Antiguamente, las derivaciones biliodigestivas se clasificaban en:
Intrahepticas: las colangioyeyunoanastomosis
Extrahepticas:
hepaticoyeyunoanastomosis
coledocoduodenoanastomosis
papiloesfinteroplastia
hepaticoduodenoanastomosis
colecistoyeyunoanastomosis
Con el desarrollo de los mtodos endoscpicos y percutneos que utilizan
stents autoexpansibles, las derivaciones intrahepticas fueron disminuyendo en
lo referente a sus indicaciones, sobre todo en patologa neoplsica.
Se ha demostrado que los procedimientos endoscpicos y percutneos presentan
menor morbimortalidad para la paliacin de estas patologas, con lo cual han des-
plazado a las anastomosis intrahepticas.
Las principales derivaciones biliodigestivas pasibles de ser realizadas por
va laparoscpica, y que describiremos a continuacin, son:
Coledocoduodenoanastomosis.
Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Papiloesfinteroplastia.
Coledocoduodenoanastomosis
La coledocoduodenoanastomosis es la unin entre el coldoco y la primera porcin
del duodeno.
La tcnica ms empleada es la laterolateral, longitudinal de coldoco y lon-
gitudinal de duodeno, bajando en T invertida para la confeccin de la anas-
tomosis, descrita por Floercken.
77 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
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La coledocoduodenoanastomosis es una tcnica en desuso en la actualidad,
ya que presenta alto ndice de colangitis a repeticin con el consecuente
riesgo de colangiocarcinoma. Por lo tanto, est destinada a casos muy seleccio-
nados en pacientes aosos o en mal estado general. Puede indicarse, por ejem-
plo, en una panlitiasis biliar en un paciente aoso. Se calcula que 3-5% de
pacientes con litiasis coledociana presentan cuadros complejos susceptibles de
terminar en una coledocoduodenoanastomosis u otra derivacin biliodigestiva.
Para realizar una coledocoduodenoanastomosis, se necesita que la va biliar
tenga una dilatacin considerable; el dimetro adecuado del coldoco para rea-
lizarla debe ser mayor de 2 cm.
Los pasos por seguir para una coledocoduodenoanastomosis son:
Ingresar en la cavidad abdominal mediante una tcnica abierta para reali-
zar el neumoperitoneo, que se realiza con 12 mm Hg. Se utiliza una pti-
ca de 30 grados. Puede emplearse la tcnica americana o la francesa. Esta
ltima, operando entre las piernas del paciente, puede ser ms til para
una buena diseccin de la va biliar. Los trocares que se utilizan son:
1 trocar de 10 mm umbilical
10 mm en flanco izquierdo
2 trocares ms de 5 mm, uno en flanco derecho y otro en hipocondrio
izquierdo
78 CLNICA QUIRRGICA
Fig. 1
Muestra la colocacin de los trocares para la realizacin de una coledocoduodenoanasto-
mosis.
1
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El primer paso es identificar la va biliar. Para esto, es importante poder
observar bien la unin cstico-coledociana. La coledocoduodenoanastomo-
sis puede realizarse en forma laterolateral o bien terminolateral. Para
exponer adecuadamente la va biliar, se requiere de una maniobra de
Kocher amplia, que puede realizarse utilizando tijera o hook con electro-
cauterio.
Una vez identificado el coldoco, se lo secciona, por lo general en forma
longitudinal, utilizando tijeras. Una vez realizada la coledocotoma, pue-
den colocarse puntos de reparo empleando hilo monofilamento 3-0 o 4-0,
ya sea material reabsorbible o irreabsorbible.
El siguiente paso es la realizacin de la duodenotoma. Mediante una
maniobra amplia de Kocher, puede exponerse adecuadamente el duodeno
para poder realizar la incisin, tambin en forma longitudinal. Tanto en el
duodeno como en el intestino delgado, hay que tener sumo cuidado al
efectuar la incisin, ya que siempre tienden a ampliarse.
Para la confeccin de la anastomosis, puede utilizarse hilo monofilamento
3-0 o 4-0, ya sea material reabsorbible o irreabsorbible. Se comienza por
la cara posterior mediante sutura continua. Una vez terminada esta cara,
se comienza con la anterior. Para ambas caras, los hilos se anudan con
nudos intracorpreos. Finalmente, se drena la cavidad abdominal (figs. 2
a 7).
79 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
Fig. 2
Ejemplo de un caso de lesin quirrgica de la va biliar donde se realiz drenaje percut-
neo de la va biliar y, posteriormente, coledocoduodenoanastomosis.
2
3
4
5
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80 CLNICA QUIRRGICA
Fig. 3
Colangiografa intraoperatoria (CIO).
Fig. 4
Realizacin de la colangiografa intraoperatoria por puncin utilizando una aguja tipo
Butterfly. Esta es una opcin efectiva, sobre todo en reoperaciones laparoscpicas de va
biliar. Vase esta figura en el Apndice en color.
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81 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
Fig. 5
Coledocotoma durante una reoperacin laparoscpica de va biliar.
Vase esta figura en el Apndice en color.
Fig. 6
Confeccin de la coledocoduodenoanastomosis. Vase esta figura
en el Apndice en color.
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Recuerde que las indicaciones de coledocoduodeoanastomosis son:
- panlitiasis coledociana con coldoco mayor a 2 cm
- reoperaciones de la va biliar con litiasis recidivante
- estenosis benignas de la papila no pasibles de tratamiento endoscpico
Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux
La hepaticoyeyunoanastomosis se define como la anastomosis entre el conducto
heptico comn o alguna de sus ramas derechas e izquierdas con un asa yeyunal
en Y de Roux.
Esta anastomosis puede ser tanto terminolateral como laterolateral; se
prefiere la primera.
La hepaticoyeyunoanastomosis debe confeccionarse con una longitud del
asa biliar adecuada (60 cm) para evitar episodios de colangitis como causa
de una obstruccin parcial y transitoria de la anastomosis. Como se dijo ante-
riormente, la coledocoduodenoanastomosis tiene mayor ndice de colangitis.
La posicin del paciente y la colocacin de los trocares se realizan de mane-
ra similar a la descrita para la coledocoduodenoanastomosis (fig. 8).
82 CLNICA QUIRRGICA
Fig. 7
Coledocoduodenoanastomosis una vez finalizadas sus caras posterior y anterior.
Vase esta figura en el Apndice en color.

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La hepaticoyeyunoanastomosis es la tcnica de eleccin ante una lesin quirrgi-
ca de la va biliar y, en general, cuando un paciente requiere una derivacin bilio-
digestiva.
Ante neoplasias periampulares irresecables, en las que va a efectuarse
un tratamiento paliativo, es preferible la paliacin endoscpica o percutnea.
Ante la imposibilidad de realizarlas, estara indicada la hepaticoyeyunoanasto-
mosis laparoscpica.
Por lo tanto, las principales indicaciones de hepaticoyeyunoanastomosis
laparoscpica son:
estenosis benignas bajas
litiasis coledocianas complejas
reparacin de una lesin quirrgica de la va biliar
La reparacin de una lesin quirrgica de la va biliar debe estar reservada para
grupos con amplia experiencia en ciruga biliar compleja.
83 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
Fig. 8
Posicin de los trocares para la realizacin de una hepaticoyeyunoanastomosis
laparoscpica.

*
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Una vez que se ha ingresado en la cavidad, se la explora y se diseca la va
biliar realizando una adecuada maniobra de Kocher.
Veamos los pasos de esta tcnica:
El primer paso para la confeccin de una hepaticoyeyunoanastomosis es
la identificacin de un asa fija. A aproximadamente 60 cm, va a realizar-
se la seccin del yeyuno mediante la utilizacin de sutura mecnica lapa-
roscpica (cartucho azul).
Una vez realizada la seccin del asa yeyunal, a 60 cm hacia distal se pro-
cede a la confeccin del pie de la hepaticoyeyunoanastomosis. Este tam-
bin se realiza con sutura mecnica laparoscpica cartucho azul, o bien
puede efectuarse en forma manual extracorprea exteriorizndola a travs
del trocar umbilical. Cuando se confecciona con sutura mecnica, se colo-
can 2 o 3 puntos de reparo con sutura monofilamento 3-0.
Con tijera y electrocauterio se realizan dos orificios a nivel del intestino
delgado y se confecciona el pie de la hepaticoyeyunoanastomosis con sutu-
ra mecnica cartucho azul de 45 mm.
El defecto se cierra con sutura continua con hilo monofilamento 3-0 o 4-0, ya
sea material reabsorbible o irreabsorbible.
Una vez confeccionado el pie, se procede a la confeccin de la hepatico-
yeyunoanastomosis.
Luego de disecada la va biliar, se asciende en asa ciega.
Se procede a la seccin de la va biliar, y la anastomosis se realiza median-
te sutura continua, comenzando por la cara posterior para luego confec-
cionar la anterior. Puede efectuarse con hilo monofilamento 3-0 o 4-0,
reabsorbible o irreabsorbible. Es conveniente que la hepaticoyeyunoanas-
tomosis sea terminal de la va biliar y lateral de yeyuno.
De rutina, se deja drenada la cavidad abdominal (figs. 9 a 12).
Todos los defectos del mesenterio deben cerrarse para evitar una hernia interna y
posibles complicaciones de obstruccin intestinal.
84 CLNICA QUIRRGICA

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85 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
Fig. 9
Visin laparoscpica de cmo suele verse una reintervencin quirrgica de la
va biliar asociada a lesin quirrgica de la va biliar. Vase esta figura en
el Apndice en color.
Fig. 10
Rehepaticoyeyunoanastomosis por estenosis de esta. Vase esta figura en
el Apndice en color.
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86 CLNICA QUIRRGICA
Fig. 11
Confeccin de la cara posterior de la hepaticoyeyunoanastomosis.
Vase esta figura en el Apndice en color.
Fig. 12
Hepaticoyeyunoanastomosis laparoscpica finalizada.
Vase esta figura en el Apndice en color.
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Papiloesfinteroplastia
La papiloesfinteroplastia laparoscpica en una tcnica dificultosa. Est
reservada para los casos de litiasis enclavada a nivel del coldoco distal
cuando no puede ser extrada por otro mtodo, como por ejemplo la canastilla
de Dormia o el catter baln de tipo Fogarty.
Veamos los pasos por seguir:
Al igual que cualquier derivacin biliodigestiva, la va biliar debe ser
expuesta y debe realizarse una amplia maniobra de Kocher para obtener
una adecuada exposicin del duodeno.
Una vez expuesto, se procede a la colocacin de un punto de reparo trac-
tor a nivel del duodeno, para posteriormente realizar la duodenotoma. Es
recomendable la introduccin transcstica de un catter para poder extraer
el duodeno a travs de la papila.
Identificada la papila, se realiza la papilotoma del mismo modo en que se
hace por va convencional y, posteriormente, se confecciona la plastia con
puntos separados de Vicryl 4-0.
La duodenorrafia se realiza con sutura continua utilizando hilo monofila-
mento 3-0 o 4-0, ya sea material reabsorbible o irreabsorbible.
De rutina, se deja drenada la cavidad abdominal (figs. 13 a 17).
87 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
Fig. 13
Duodenotoma. Vase esta figura en el Apndice en color.
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88 CLNICA QUIRRGICA
Fig. 14
Catter transcstico transpapilar utilizado como gua para realizar la
papilotoma. Vase esta figura en el Apndice en color.
Fig. 15
Plastia de la papilotoma. Vase esta figura en el Apndice en
color.
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89 DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POR VA LAPAROSCPICA
Fig. 16
Papiloesfinteroplastia finalizada. Vase esta figura en el Apndice
en color.
Fig. 17
Una vez finalizada la duodenorrafia. Vase esta figura en el
Apndice en color.
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Complicaciones de las derivaciones biliodigestivas
Bsicamente, hay tres grandes complicaciones luego de la confeccin de
una hepaticoyeyunoanastomosis laparoscpica:
bilirragia
episodios de colangitis aguda
estenosis de la anastomosis
Las bilirragias en una hepaticoyeyunoanastomosis son ms autolimitadas
en comparacin con una coledocoduodenoanastomosis, ya que se encuentra
excluido el trnsito intestinal al confeccionarse en Y de Roux. En general, estas
evolucionan y se autolimitan con el correr de los das del posoperatorio.
Los cuadros de colangitis aguda suelen asociarse con estenosis de la anas-
tomosis. Cuando se genera estenosis, al haber estasis biliar se favorece la for-
macin de litiasis supraanastomosis, lo cual empeora y hace ms frecuentes los
cuadros de colangitis.
Es importante el tratamiento precoz de estos pacientes, que puede realizar-
se en forma percutnea mediante un drenaje percutneo de la va biliar y la
dilatacin con baln de alta presin. En caso de fracaso, puede efectuarse la
dilatacin sostenida de la va biliar por doce meses en forma percut-
nea, descrita por el Gimnez y cols. Si fracasa este ltimo tratamiento, debe
indicarse la colocacin percutnea de stents biodegradables. La rehepati-
coyeyunoanastomosis est indicada ante el fracaso de todos los tratamientos
anteriormente descritos.
Es importante la instauracin de un tratamiento precoz ante episodios de colangi-
tis repetidos con sospecha de estenosis de la va biliar. Las secuelas pueden ser irre-
versibles en caso de que el paciente evolucione con cirrosis biliar secundaria o
colangitis esclerosante.
a. En qu casos est indicada la hepaticoyeyunoanastomosis
laparoscpica?
b. Describa las caractersticas de la anastomosis en la
hepaticoyeyunoanastomosis.
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Actividad 2
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c. En qu situaciones se realiza la papiloesfinteroplastia laparoscpica?
d. Dnde se coloca el punto de reparo tractor en la papiloesfinteroplastia
laparoscpica?
e. Cules son las recomendaciones que deben tenerse en cuenta ante
cuadros de estenosis?
LECTURAS SUGERIDAS
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ACI. Decimotercer ciclo, mdulo 2. Pg. 89-119.
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