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INFO RESPIRATION N 65 JANVIER 2005
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es limites, dune part, entre le refus
de soins dans le cadre du respect de
la libert individuelle et la non-
assistance personne en pril et, dautre
part, entre le bnfice pour le malade et le
risque pour le soignant sont souvent diffi-
ciles dfinir. Quelle que soit la situation, il
faut se rappeler que le consentement clair
du patient aux soins quon lui donne est
lun des principes majeurs de la dontologie
mdicale. Par ailleurs, il est de plus en plus
ncessaire dtablir une dcharge de res-
ponsabilit qui, pour tre recevable lors
dun ventuel procs, doit comporter un
certain nombre dinformations. Cet crit
intervient au titre des moyens et des preuves
et ne constitue en aucun cas une cause
dirresponsabilit. Ne seront pas dvelopps
ici les refus de soins de la part du mdecin,
ni ceux intervenant dans le cadre de la fin
de vie (encadr spcifique), ni linjonction
de soins aborde par C. Chouad dans notre
numro doctobre 2004.
Respecter la volont de la personne
aprs lavoir informe
La loi du 4 mars 2002 a plac le patient au
centre de la dcision en matire de soins.
Larticle L 1111-4 du Code de la sant
publique notifie le droit du patient refuser
des soins: Toute personne prend, avec le
professionnel de sant et compte tenu des
informations et des prconisations quil lui
fournit, les dcisions concernant sa sant.
Le mdecin doit respecter la volont de la
personne aprs lavoir informe des cons-
quences de ses choix. Ainsi, aucun acte
mdical ni aucun traitement ne peut tre
pratiqu sans le consentement libre et
clair de la personne, et ce consentement
peut tre retir tout moment . Larticle 36
du Code de dontologie mdicale reconnat
expressment ce droit au patient. Il nonce,
par ailleurs, que le consentement de la
personne examine ou soigne doit tre
recherch dans tous les cas. Lorsque le
malade, en tat dexprimer sa volont, refuse
des investigations ou le traitement propos,
le mdecin doit respecter ce refus aprs avoir
inform le malade de ses consquences .
Nanmoins ce droit au refus de traitement
est enserr dans dtroites limites, puisque,
si le refus ou linterruption de traitement
met sa vie en danger, le mdecin doit tout
mettre en uvre pour le convaincre
daccepter les soins indispensables. Par
ailleurs, le droit au refus de soins connat
deux exceptions lgales dans les hypothses
suivantes:
la personne est hors dtat de manifester sa
volont; ses proches devront tre consul-
ts sauf urgence ou impossibilit;
sil sagit dun mineur ou dun majeur
sous tutelle, et lorsque le refus de soins
risque dentraner pour ce dernier des
consquences graves .
Obligations parfois contradictoires
Ces dispositions en faveur du droit des
patients ne doivent pas carter lobligation
de soins qui pse sur le mdecin. Larticle 9
du Code de dontologie mdicale impose
tout mdecin, qui se trouve en prsence
dun malade ou dun bless en pril ou
inform quun malade ou un bless est en
pril, de lui porter assistance ou sassurer
quil reoit les soins ncessaires .
De plus, le lgislateur laisse persis-
ter le doute concernant lacte
indispensable la survie et
proportionn ltat du patient.
Il y a donc deux obligations
pour le mdecin: dune part,
respecter la volont du malade,
dautre part, porter assistance, et
leur conciliation est parfois diffi-
cile.
La jurisprudence rcente (deux arrts
du Conseil dtat en aot 2002) apporte
quelques lments de rponse, en particu-
lier loccasion de refus de transfusion de
tmoins de Jhovah.
Le Conseil dtat a fait injonction un
centre hospitalier de sabstenir de toute nou-
velle transfusion sur un malade qui y tait
oppos (cette injonction naurait plus cours
si la vie de la patiente tait en jeu). Par
ailleurs, il a interdit lquipe soignante
dun hpital public de procder la trans-
fusion sanguine force (au motif quil ntait
pas allgu par lhpital que le refus de res-
pecter la volont de la patiente tait rendu
ncessaire du fait de la mise en jeu du pro-
nostic vital). A contrario, cela revient dire
quen cas de situation extrme mettant en
jeu le pronostic vital, ltablissement aurait
pu passer outre le refus de transfusion.
Quand la vie du patient
est en danger
Lordonnance du 16 aot 2002 rappelle que
le droit pour le patient de donner son
consentement est une libert fondamentale
laquelle il nest pas port atteinte de nature
grave et illgale, quand les acteurs de sant,
qui ont tout mis en uvre pour le
convaincre, accomplissent un acte indispen-
sable sa survie.
Et, lorsque la vie du patient est en danger, il
convient, pour que le mdecin puisse passer
outre le refus du patient, de pouvoir affir-
mer et argumenterque:
la vie du patient est en danger;
le mdecin a tout fait pour le faire changer
davis;
seuls les soins indispensables ont t
prodigus.
Dans tous les cas, il est fondamental de tout
mettre en uvre pour que le patient accepte
les soins indispensables. Si le refus de soins
persiste, face
une ventuelle
plainte pou-
vant survenir
la suite de
Refus de soins : ce quil faut savoir
Ces dernires annes, lvolution des mentalits, des lois (en particulier la loi Kouchner de mars 2002)
et de la jurisprudence en matire de responsabilit mdicale a conduit des volutions importantes en
matire de refus de soins. Mise au point et conseils dun confrre pneumologue sur cette dlicate question.
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consquences mdicales conscutives au
refus, il est important de se prmunir en fai-
sant signer au patient une attestation de refus
de soins (document ci-joint).
1. Une bonne tenue du dossier patient, gage
de rigueur et de qualit, est un prrequis
indispensable; son dfaut sera interprt
comme un manquement.
2. La rdaction dun certificat de refus de
soins, sign par le patient (et/ou une per-
sonne de confiance et/ou un membre de
sa famille ou de son entourage et/ou le
mdecin et/ou deux tmoins), permet,
mme sil est dnu de valeur juridique, de
laisser une trace attestant de linformation
dlivre au patient et/ou la personne de
confiance.
Se prmunir dune ventuelle plainte
Pour que le consentement soit clair, il faut
tre sr que le patient a compris ce quon lui
proposait (et est capable de le redire avec ses
mots lui). Le mdecin doit fournir une
explication dtaille au patient:
sur la naturedes soins proposs, des risques
volutifs en cas de non-traitement. Ces
explications devront tre rptes si nces-
saire. La date et dure de lentretien, les
schmas ou documents explicatifs raliss
cette occasion devront tre notifis dans le
dossier mdical.
sur la ncessit daccepter les soins indis-
pensables sa survie dans une situation de
risque vital;
sur la possibilit de poursuivre les soins dans
un autre hpital par un autre mdecin.
Il convient de rappeler que cette attitude de
refus de soins, mme si le patient est en pos-
session dun document crit dans lequel il
manifeste son refus de soins et/ou dhospita-
lisation, est rvocable tout moment.
Le mdecin doit sassurer que le patient jouit
de toutes ses facults mentales (tre juridi-
quement capable); et, dans le cas contraire, il
doit consulter la personne de confiance dsi-
gne par le malade ou un membre de la
famille, dfaut un proche. Par ailleurs, en
cas de dsaccord entre un patient et son
entourage familial, il faut toujours prendre en
compte lintrt suprieur du patient. Mais
attention, la lucidit ou la clairvoyance du
patient peut tre mise en doute par la famille
ou un proche.
Il convient de garder prsente lesprit la
ncessit dun dlai de rflexion et dune
nouvelle rflexion/rvaluation, surtout en
cas de risque majeur ou vital.
En conclusion, quelle que soit la situation
dans laquelle se trouve le mdecin, il lui faut
penser se prmunir au cas o une action en
justice serait intente et tre en mesure
dapporter les lments ncessaires dmon-
trer la ralit et la qualit de linformation
dlivre. I
Jean-Michel Berthuin,
Chevilly-Larue
Loi n 2002-303 du 4 mars 2002, relative aux droits des
malades et la qualit du systme de sant.
Loi n 90-527 du 27 juin 1990, relative aux droits des
personnes hospitalises en raison de troubles.
Loi n 94-43 du 18 janvier 1994, relative la sant
publique et la protection sociale.
Dcret n 74-27 du 14 janvier 1974 (article 42), relatif aux
rgles de fonctionnement des centres hospitaliers et des
hpitaux locaux.
Dcret n 95-1000 du 6 septembre 1995, portant code de
dontologie mdicale.
Charte du patient hospitalis, disponible sur le site de
lassurance maladie <www.ameli.fr/> rubrique < Assur,
Hospitalisation >.
1
er
cas Le malade, conscient
nest pas en fin de vie et refuse le traitement
Le texte propose une procdure dans laquelle le
mdecin fait appel un deuxime membre du
corps mdical et prvoit la ritration de la dci-
sion du malade aprs un dlai raisonnable.
2
e
cas Le malade, conscient
est en fin de vie et refuse le traitement
La proposition de loi propose dautoriser le mdecin
limiter ou arrter tout traitement, lorsque le
malade, en phase avance ou terminale dune
affection grave et incurable, le dcide. Le mdecin
devrait respecter la volont du malade de refuser
tout traitement curatif, aprs lavoir inform des
consquences de son choix, mais serait tenu de
dispenser des soins palliatifs.
3
e
cas Le malade est inconscient
Pour dcider de la limitation ou de larrt dun trai-
tement jug inutile ou disproportionn, et dans les
cas o le malade est en phase avance ou termi-
nale dune maladie grave ou incurable, le texte de
loi propose la mise en uvre dune procdure col-
lgiale dfinie ainsi que la consultation de la per-
sonne de confiance, la famille ou un proche.
Sagissant des directives anticipes, elles pour-
raient constituer un lment de la manifestation de
la volont du malade devenu inconscient et
auraient alors une valeur indicative. I
SL
En rsum
Pas durgence vitale: respect du refus de soins avec une information documente du patient
En cas durgence vitale:
possibilit de passer outre le refus sous certaines rserves;
respect du refus mais, l aussi, entour dun maximum de prcautions afin de pouvoir garantir la
qualit de linformation dlivre.
Erreurs ne pas commettre
Examiner ou tenter dexaminer tout patient refusant les soins;
Ne pas dlivrer dordonnances ncessaires aux soins dun patient sous prtexte quil refuse les
soins ou lhospitalisation;
Oublier de rdiger une observation crite.
Le cas particulier de la fin de vie
Le 30 novembre dernier, les dputs franais ont adopt lunanimit et en premire lecture la proposition de loi (faisant suite au rapport Lonetti)
relative aux droits des malades et la fin de vie, dont le Snat dbattra son tour en fvrier ou en mars. Le texte compos de quinze articles a deux
objectifs : renforcer les droits du malade et reconnatre des droits spcifiques au malade en fin de vie, tout en protgeant du risque pnal les profes-
sions de sant. Le renforcement des droits du malade passe par linstitution dun droit au refus de lobstination draisonnable, par la dfinition des
procdures darrt de traitement et par limposition dobligations aux tablissements de sant en matire dorganisation de soins palliatifs. Trois cas
concrets diffrents selon ltat du malade sont ici identifis.
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Proposition dattestation de refus de soins
et sortie contre avis mdical
Lieu (commune) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ce document atteste que M., M
me
, M
elle
(nom, prnom, date de naissance) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
est inform(e) au titre du respect au droit de sa libert individuelle de la possibilit de refuser un traitement, une intervention ou les soins proposs.
Je reconnais avoir t inform de manire claire (information orale et crite) et avoir compris les risques encourus concernant mon tat de sant
rsultant dune sortie contre avis mdical :
RISQUES ENCOURUS (liste non limitative) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
APRS
Un dlai de rflexion observ:
dure: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La proposition dune consultation ventuelle avec un autre mdecin:
accepte date: / / nom du mdecin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
refuse (joindre le refus) date: / / signature du patient : ................................................................................................................................................................
La proposition dtre dirig sur un autre service de pneumologie :
accepte date: / /
refuse (joindre le refus) date: / / signature du patient : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Une information possible de la famille sauf opposition de ma part (joindre le refus) :
Personne contacte (nom, prnom, lien de parent) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date: / / heure: h mode de communication: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tmoin (nom, prnom) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . signature du tmoin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je dclare (nom, prnom) nanmoins vouloir quitter lhpital et refuser les soins et/ou lintervention que me propose le
D
r
Je dgage par ce fait le D
r
et lhpital/clinique
de toutes responsabilits et toutes consquences, y compris vitales, qui pourraient rsulter de ma dcision. Je comprends que, mme si je signe ce document,
cela ne mempchera pas de revenir lhpital si je le dsire et que, au contraire, jy suis vivement encourag, si jai des questions ou le moindre problme.
Je suis inform quun double de ce document sera conserv dans le dossier patient et quun double sera adress au Conseil dpartemental de lOrdre des mde-
cins du Un compte rendu dhospitalisation sera adress mon mdecin traitant ou tout autre mdecin de mon choix.
Mention manuscrite: Lu approuv compris sortie contre avis mdical maintenue
Date: / / signature du patient : signature du responsable hospitalier :
signature de la famille: signature du mdecin:
signature de deux tmoins:
Refus de signature (deux tmoins: nom et signature) :
CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS SORTIE CONTRE AVIS MDICAL
Service de pneumologie D
r
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HPITAL/CLINIQUE......................................................................................................................